AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM … · 2014-05-05 · processamento auditivo central entre o GE e o GC foram estatisticamente significantes para o teste de memória

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

Marilene Danieli Simões Dutra

AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM ADOLESCENTES

EXPOSTOS AO MERCÚRIO METÁLICO

Rio de Janeiro

2008




Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em

Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Orientadores:

Profº. Dr. Volney de Magalhães Câmara

Profª. Dra. Marcia Cavadas Monteiro

Rio de Janeiro

2008

Dutra, Marilene Danieli Simões

Avaliação do processamento auditivo central em adolescentes expostos ao mercúrio metálico / Marilene Danieli Simões Dutra. -- Rio de Janeiro: UFRJ / IESC, 2008.

100 f. : il. ; 31 cm. Orientadores: Volney de Magalhães Câmara e Marcia Cavadas

Monteiro Dissertação (mestrado) – UFRJ / Programa de Pós-Graduação

em Saúde Coletiva - IESC, 2008. Referências bibliográficas: f. 83-91 1. Percepção auditiva. 2. Intoxicação por mercúrio. 3. Adolescente.

4. Saúde Coletiva - Tese. I. Câmara, Volney de Magalhães. II. Cavadas, Marcia Monteiro. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, IESC. IV. Título.




Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Saúde Coletiva do Instituto de Estudos em

Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, como parte dos requisitos necessários à

obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Aprovada em 19/05/2008.

Banca Examinadora: Prof. Dr. Volney de Magalhães Câmara, IESC/UFRJ Profª. Drª. Heloisa Pacheco Ferreira, IESC/ UFRJ Profª. Drª.Liliane Desgualdo Pereira, UNIFESP Profª. Drª Marcia Cavadas Monteiro, FM/UFRJ

Dedico este trabalho aos dois grandes amores da minha vida:

Meu marido, Rafael, e Bruna, a princesinha da mamãe.

AGRADECIMENTOS

Ao meu marido Rafael, com quem tenho a felicidade de compartilhar

minha vida, por ser verdadeiramente companheiro, por impedir que meus

momentos de fraqueza sejam mais fortes que meus sonhos e por ser exemplo

de profissional, filho, marido e pai. Agradeço ainda pelo apoio, suporte na

análise estatística e pelas incansáveis revisões, indispensáveis para a

realização desse trabalho.

À minha querida filha Bruna, por ter, mesmo que involuntariamente,

dividido o precioso tempo de brincadeiras com a mamãe com as intermináveis

horas no computador e por renovar minha energia a cada gesto de carinho.

Você é a nossa mais perfeita obra.

Aos meus irmãos, cunhados, sobrinhos, a minha avó, aos demais

membros da família e aos meus amigos que de alguma forma contribuíram

e continuam participando para meu desenvolvimento enquanto pessoa e

profissional.

Ao meu orientador, Professor Doutor Volney Câmara, pessoa que alia

conhecimento científico incomparável à humildade e generosidade, pelo

privilégio de ter sido sua orientanda, por tudo que me ensinou, pela confiança

e paciência, pelas palavras de incentivo e pela prontidão com que sempre me

atendeu.

À minha orientadora, Professora Doutora Marcia Cavadas, pela forma

dedicada, cuidadosa e carinhosa com que conduziu a co-orientação,

contribuindo com conhecimento científico e também com empréstimo de

materiais, por fazer parte da minha formação profissional desde a graduação,

e por ser essa profissional e pessoa impecável em quem posso me espelhar.

À Professora Doutora Liliane Desgualdo Pereira, pelo o que representa

para a Fonoaudiologia, por dividir sua sabedoria sempre de forma tão

delicada e pela contribuição nesse trabalho.

À Professora Doutora Heloísa Pacheco-Ferreira, pela contribuição nesse

trabalho.

Aos professores da Pós-graduação do IESC/UFRJ e em especial ao

Professor Armando Méier e Professora Marisa Palácios, com quem tive

contato mais próximo e a oportunidade de aprender muito.

Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico

(CNPq), por ter financiado este projeto.

Aos moradores de Poconé, e em especial, aos diretores e professores

das escolas, pela forma acolhedora e carinhosa com que me receberam.

E final e principalmente, aos adolescentes e seus familiares que se

dispuseram a participar dessa pesquisa.

RESUMO

Dutra, Marilene Danieli Simões. Avaliação do Processamento Auditivo Central em adolescentes expostos ao mercúrio metálico. Dissertação de Mestrado em Saúde Coletiva. Rio de Janeiro. Instituto de Estudos em Saúde Coletiva/UFRJ, 2008.

Tema: processamento auditivo central e exposição ao mercúrio metálico. Objetivo: avaliar o desempenho nos testes de processamento auditivo central de adolescentes expostos ao mercúrio metálico. Método: foram avaliados 52 adolescentes de ambos os sexos, que constituíram dois grupos. O grupo de estudo (GE) foi composto por 21 adolescentes, sendo classificados como expostos àqueles que referiram trabalhar na queima dos amálgamas de ouro-mercúrio, re-queimar ouro em lojas que comercializam este metal ou residir próximos às áreas de garimpos e às lojas que comercializam ouro. E, como grupo de comparação (GC), foram selecionados 31 adolescentes que não apresentaram história de exposição ao mercúrio. Todos estavam matriculados no 9º ano do ensino fundamental de escolas Municipais e Estaduais e residentes do Município de Poconé/MT. Os adolescentes avaliados apresentaram idade entre 13 e 16 anos e limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade. Os procedimentos realizados incluíram um questionário sobre a história clinica, laboral e da exposição ao mercúrio, audiometria tonal liminar, e bateria de testes para avaliação do processamento auditivo central. Resultados: Os dois grupos apresentaram limiares auditivos normais, mas o GE apresentou um limiar auditivo inferiores aos do GC. As diferenças de desempenho na avaliação do processamento auditivo central entre o GE e o GC foram estatisticamente significantes para o teste de memória seqüencial para sons não verbais (p=0,001), para os testes de padrão de freqüência (p=0,000) e de duração (p=0,000) e para o SSW em português (p=0,006). Conclusão: adolescentes expostos ao mercúrio metálico apresentaram desempenho significativamente inferior aos não expostos para a maioria dos testes do processamento auditivo central e a principal alteração encontrada nessa população foi no processamento de sons breves e sucessivos.

Palavras-Chaves: percepção auditiva, audição, intoxicação por mercúrio, adolescente, Saúde Coletiva.

ABSTRACT Dutra, Marilene Danieli Simões. Evaluation of Central Auditory Processing in adolescents exposed to metallic mercury. Master's degree in Public Health. Rio de Janeiro. Instituto de Estudos em Saúde Coletiva/UFRJ, 2008. Background: central auditory processing and exposure to metallic mercury. Aim: to evaluate the performance on tests of central auditory processing in adolescents exposed to metallic mercury. Method: 52 adolescents were assessed divided into two groups. The study group (GE) was composed by 21 teenagers who reported working on the burning of gold-mercury amalgams, re-burning gold in stores that sell this metal or living next to areas of garimpos or gold shops. For the comparison group (CG) were selected 31 adolescents who had no history of exposure to mercury. All were registered in last year of Primary Education in Municipal and State Schools located in the City of Poconé/MT. The adolescents who participated in this study were between 13 and 16 years old and presented mean normal hearing thresholds. Investigation of the clinical, occupational and mercury exposure history carried out by the completion of a questionnaire and the subjects completed a basic audiometric assessment as well as central auditory processing tests. Results: Both groups presented mean normal hearing thresholds, however GE had worse hearing thresholds than GC. Significant differences between GE and GC were found at non-verbal sound sequence memory test (p=0,001), frequency pattern test (p=0,000), duration pattern test (p=0,000) and SSW test in Portuguese (p=0,006). Conclusion: adolescents exposed to metallic mercury presented performance significant worse than non-exposed at most auditory processing tests and the main problem of them was the difficulty in distinguishing successive brief sounds.

Key Words: auditory perception, hearing, mercury poisoning, adolescents, Public Health.

LISTA DE FIGURAS

PG.

Figura 1 – Distribuição dos adolescentes, por grupo GE e GC, quanto à idade cronológica em anos. Poconé, Brasil, 2007.......................................... 59 Figura 2 – Distribuição dos adolescentes, por grupo GE e GC, quanto ao sexo. Poconé, Brasil, 2007.............................................................................. 59 Figura 3 – Valores médios da audiometria tonal liminar nas freqüências de 250 a 8000Hz, nas orelhas direita e esquerda para o grupo de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007................................................. 60 Figura 4 – Resultados do teste de índice percentual de reconhecimento de fala da orelha direita (IPRF_D) e da orelha esquerda (IPRF_E) e teste de fala com ruído da orelha direita (FR_D) e da orelha esquerda (FR_E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007...................................................................................................... 66 Figura 5 - Resultados do teste de padrão de freqüência da orelha direita (TPF_D) e da esquerda (TPF_E) e do teste de padrão de duração da orelha direita (TPD_D) e da orelha esquerda (TPD_E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007....... 67 Figura 6 – Histograma para os resultados do teste SSW da orelha direita (D) e da orelha esquerda (E) em percentual de acertos e o número de inversões no teste SSW, para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007......................................................... 68

LISTA DE TABELAS

PG.

Tabela 1. Caracterização dos adolescentes dos grupos de estudo (GE) e de comparação (GC), segundo idade, sexo, teor de mercúrio na urina e média em dB dos limiares das freqüências de 500, 1000 e 2000Hz na audiometria tonal liminar (ATL). Poconé, Brasil, 2007.................................... 58 Tabela 2 – Valores individuais dos acertos, média, desvio padrão, valores mínimo e máximo e p-valor, observados nos testes de memória seqüencial verbal (MSV) e não verbal (MSNV) e no testes de localização sonora (LS) para os grupos de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007................................................................................................................. 62 Tabela 3 – Média, desvio padrão (DP), valores mínimo e máximo e p-valor para os testes especiais comportamentais, por orelha direita (D) e esquerda (E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007........................................................................................ 63 Tabela 4 – Observações individuais das categorias MB, B, R, F e MF em cada teste de processamento auditivo central para os grupos de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007........................................ 65 Tabela 5 – Resultados da avaliação do processamento auditivo central de acordo com o grupo de estudo dois – Hg maior ou igual a 0,5 µg/l (GE2) e o de comparação dois – Hg menor que 0,5 µg/l (GC2). Poconé, Brasil, 2007... 69 Tabela 6 – Resultados da avaliação do processamento auditivo central de acordo com o grupo de estudo três – o pai trabalha no garimpo (GE3) e o grupo de comparação três – pai não trabalha no garimpo (GC3). Poconé, Brasil, 2007...................................................................................................... 70

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AAG Agudo Agudo Grave

AGA Agudo Grave Agudo

AGG Agudo Grave Grave

ATL Audiometria tonal liminar

B Bom

BERA Potencial Auditivo Evocado de Tronco Encefálico

C Curto

CCL Curto Curto Longo

CD Compact Disc

CLC Curto Longo Curto

CLL Curto Longo Longo

D Orelha Direita

dB Decibel

dBNA Decibel Nível de Audição

dBNPS Decibel Nível de Pressão Sonora

dBNS Decibel Nível de Sensação

DC Orelha Direita Competitiva

DNC Orelha Direita Não Competitiva

DP Desvio-padrão

E Orelha Esquerda

EC Orelha Esquerda Competitiva

ENC Orelha Esquerda Não Competitiva

F Fraco

FR Fala com ruído branco

FR_D Fala com ruído branco – orelha direita

FR_E Fala com ruído branco – orelha esquerda

G Grave

GAA Grave Agudo Agudo

GAG Grave Agudo Grave

GC Grupo de comparação

GC2 Grupo de comparação dois

GC3 Grupo de comparação três

GE Grupo de estudo

GE2 Grupo de estudo dois

GE3 Grupo de estudo três

GGA Grave Grave Agudo

Hg Mercúrio

Hz Hertz

Inv Inversões

IPRF Índice Percentual de Reconhecimento de Fala

L Longo

LCC Longo Curto Curto

LCL Longo Curto Longo

LLC Longo Longo Curto

LS Teste de localização sonora

MB Muito bom

MF Muito fraco

MSNV Teste de memória seqüencial para sons não verbais

MSV Teste de memória seqüencial para sons verbais

PAC Processamento auditivo central

R Regular

SNAC Sistema nervoso auditivo central

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

SRT Speech Reception Threshold

SRT Speech reception threshold (Limiares de recepção de fala)

SSI Synthetic Sentence Indentification (Identificação de Sentenças Sintéticas)

SSW Staggered Spondaic Word Test (Teste de dissílabos alternados em português)

SSW_D SSW – condição direita competitiva

SSW_E SSW – condição esquerda competitiva

TPD Teste de padrão de duração

TPD_D Teste de padrão de duração – orelha direita

TPD_E Teste de padrão de duração – orelha esquerda

TPF Teste de padrão de freqüência

TPF_D Teste de padrão de freqüência – orelha direita

TPF_E Teste de padrão de freqüência – orelha esquerda

SUMÁRIO

PG. 1. INTRODUÇÃO

16

2. OBJETIVOS

19

3. REVISÃO DE LITERATURA

21

3.1. O Mercúrio na Amazônia

21

3.2. População exposta ao Mercúrio pela Produção de Ouro

24

3.3. Os Efeitos do Mercúrio

26

3.4. Processamento Auditivo Central

28

3.5. Mercúrio e alterações auditivas e/ou vestibulares

32

3.6. Outras substâncias químicas e alterações auditivas e/ou vestibulares

35

4. MÉTODOS

39

4.1. População alvo e população de estudo

40

4.2. A avaliação dos Níveis de Exposição ao Mercúrio

41

4.3. A avaliação do Processamento Auditivo Central

43

4.4. Aspectos Éticos

53

4.5. Análise dos dados

55

5. RESULTADOS

57

6. DISCUSSÃO

72

7. CONCLUSÃO

81

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

83

ANEXOS

93

Introdução

Introdução 16

1. INTRODUÇÃO

Atualmente mais de cinqüenta países possuem áreas de mineração artesanal

de ouro (Bose-O’Reilly et al, 2008). No Brasil, a utilização do mercúrio nos processos

produtivos de ouro tem sido tema central em estudos de inúmeros pesquisadores

(Câmara et al, 1996 e 2000; Gochfeld, 2003; Hacon et al, 1997; Jesus et al, 2001)

que apontam a relevância deste tema para a Saúde Coletiva. A exposição ao

mercúrio metálico pode causar efeitos adversos de elevada gravidade à saúde, seja

através da exposição direta dos trabalhadores ao mercúrio metálico nos ambientes

de trabalho ou da exposição indireta da população em geral.

O mercúrio é utilizado para formar um amálgama com o ouro que se encontra

sob a forma de pó, facilitando sua identificação e extração, geralmente na proporção

de um quilo de ouro para um quilo de mercúrio (Câmara e Corey, 1992). Esse

amalgama, ouro-mercúrio, é posteriormente queimado, purificando o ouro e

liberando mercúrio para a atmosfera (Câmara et al, 2000). Numa etapa posterior, é

novamente queimado ao ser comercializado nas lojas situadas em centros urbanos,

liberando também mercúrio para a atmosfera (Jesus et al, 2001; Gochfeld, 2003),

sendo este procedimento utilizado para “purificar” o ouro, ou seja, eliminação de

mercúrio residual (Câmara et al, 2000).

As evidências sobre a exposição ocupacional ao mercúrio são indiscutíveis,

entretanto seus efeitos sobre a população geral ainda são pouco explorados

(Câmara et al, 1996), pois, geralmente, a intoxicação por poluentes químicos se dá

de forma crônica, não existindo um quadro clínico clássico para a maioria das

substâncias e também pelo fato da exposição ocorrer a múltiplos agentes (Câmara

et al, 2003). Além desses fatores, Félix (2005) discute ainda que as relações de

causa-efeito são difíceis de estabelecer, pois a exposição pode não ser lembrada

Introdução 17

pela pessoa exposta ou estar mascarada por outras doenças ou fatores de

confundimento, ressaltando assim, a importância da realização de estudos sobre

exposição na infância, como um instrumento eficaz na vigilância de grupos de risco.

Entre os principais efeitos crônicos do mercúrio metálico no organismo

destacam-se danos no sistema nervoso central (lobos occipitais, temporais e

substância negra; diminuição da memória; concentração; irritabilidade; nervosismo;

labilidade emocional, etc) (ATSDR, 1999; WHO, 1991). Necropsia realizada em

cérebros de indivíduos intoxicados mostrou desmielinização no lobo temporal e

deposição de metais no giro temporal transverso (Rybak, 1992).

Considerando a neurotoxicidade do mercúrio, indivíduos expostos a essa

substância podem apresentar não só danos periféricos como também danos centrais

ao sistema auditivo. Dessa forma, para a seleção do método de avaliação

audiológica desses indivíduos, deve-se considerar a audiometria tonal e vocal como

um ponto de partida, sendo necessária a aplicação de testes que avaliem toda a

extensão do sistema auditivo, como testes eletrofisiológicos e testes do

processamento auditivo central (Morata, 2003).

O processamento auditivo central (PAC) é definido como uma série de

processos que envolvem predominantemente as estruturas do sistema nervoso

central (vias auditivas e córtex) e a desordem do processamento como um distúrbio

auditivo onde ocorre um impedimento da habilidade de analisar e/ou interpretar

padrões sonoros (Pereira e Cavadas, 2003). Estes processos acontecem no sistema

auditivo periférico e no sistema auditivo central, envolvendo tronco cerebral, vias

subcorticais, córtex auditivo/lobo temporal e corpo caloso, podendo ainda envolver

áreas não auditivas centrais, como lobo frontal, conexão temporal-parietal-occipital

(Musiek e Lamb 1999).

Objetivos

Objetivos 19

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo Geral

Avaliar o processamento auditivo central em adolescentes expostos ao

mercúrio metálico matriculados em Escolas Municipais e Estaduais localizadas no

Município de Poconé/MT.

2.2. Objetivos específicos

• Identificar o perfil da população alvo;

• Avaliar o nível de exposição ao mercúrio dessa população;

• Avaliar o processamento auditivo central;

• Comparar o resultado do processamento auditivo central com o tipo de

exposição.

Revisão de Literatura

Revisão de Literatura 21

3. REVISÃO DE LITERATURA

3.1. O Mercúrio na Amazônia

São significativos para a Saúde Coletiva os estudos sobre exposição, efeitos e

medidas de prevenção e controle relacionados com a utilização passada, ainda

presente e futura do mercúrio (Hg) na produção do ouro. Este processo produtivo

envolve situações de risco para as populações da Amazônia, trabalhadoras ou não,

seja na extração do ouro, na sua comercialização ou nos resíduos de todas as fases

deste processo.

Na Região Amazônica o tipo de garimpo artesanal predominou no Brasil a

partir da segunda metade do século XX (Pfeiffer et al, 1989; Malm, 1998). O

denominado boom da produção de ouro no Brasil ocorreu no final da década de 80.

Embora esta produção tenha decrescido nos últimos quinze anos, os seus resíduos

e a ainda relevante produção de ouro em alguns municípios do Brasil, como por

exemplo, Poconé, Estado de Mato Grosso, além de localidades de outros países da

América Latina como Venezuela, Colômbia, Peru, Equador e Suriname, colocam o

uso do mercúrio na agenda de prioridades para desenvolvimento de estudos nas

Américas. Especificamente no Suriname, parte considerável da população do país é

formada por garimpeiros brasileiros, situação que tem gerado preocupações das

autoridades governamentais dos dois países (Kom et al, 2002).

Atualmente a produção do ouro no Brasil é intermitente e menor que aquela

ocorrida durante o citado boom da década de 80 e depende, entre outros, do preço

deste metal nos mercados nacional e internacional. Como exemplo, segundo dados

de importação de mercúrio pelo Brasil da Secretaria de Comércio Exterior, ocorreu

um aumento de 49.730 toneladas importadas deste metal em 1999 para 62.545

toneladas em 2001 (Juliani, 2002). Este Hg é proveniente de países como Espanha


(67%); Finlândia (16,5%); Países Baixos (5,7%); Rússia: (5,5%) e Outros (5,3%). O

uso do Hg importado segundo dados oficiais é para revendedores (83%);

odontologia (10,4%); indústria de termômetros (0,9%); fábrica de lâmpadas: 0,2% e

outros: 5,5% (Juliani, 2002). Seus principais resíduos incluem, além dos garimpos de

ouro, aqueles da odontologia, laboratórios, instalações de gás natural, e indústrias,

tais como: termômetros, lâmpadas, instrumentos de medição, pilhas e baterias,

medicamentos, brinquedos, materiais elétricos, máquinas de solda, resíduos da

produção de cloro-soda, tintas, vestuário, luvas, calçados, além de equipamentos de

proteção individual utilizados por trabalhadores expostos a riscos ocupacionais.

A exposição ao mercúrio na produção de ouro na Amazônia pode ocorrer

através do mercúrio inorgânico na forma de mercúrio metálico durante os processos

de produção nos garimpos ou metilmercúrio como resultado do consumo de

alimentos poluídos por mercúrio. Este último é de elevada importância devido a sua

maior neurotoxicidade (Harada, 1993; Pacheco-Ferreira, 1994; Akagi et al, 1995;

Skerfving et al,1999), sendo agravado pelo fato de muitas populações - como os

índios e os ribeirinhos - dependerem quase que exclusivamente do peixe na sua

dieta (Santos, 1997). Também deve ser levada em consideração a possibilidade de

exposição ao mercúrio dos fetos pela via placentária e das crianças através da

ingestão de leite materno no período de amamentação (Dorea et al, 2004; Barbosa

et al, 1995 e 2001). Em estudo envolvendo 1.510 mulheres e seus recém-nascidos,

Santos et al (2007) observaram correlação entre a concentração de mercúrio nas

mães e no cordão umbilical dos recém-nascidos altamente significativa (r=0.8019;

p=0.000), evidenciando possível acumulação intra-uterina deste metal.

Apesar do conhecimento de longa data dos possíveis danos decorrentes da

utilização do mercúrio, a preocupação com seu uso e seus efeitos no ambiente se


tornaram visíveis na agenda internacional de pesquisas depois dos acidentes nas

cidades Minamata e Niigata no Japão nos anos 50. Em 1953, vários habitantes de

Minamata, especialmente pescadores, começaram a padecer de uma doença

neurológica chamada de Doença de Minamata (Igata, 1986).

No Brasil, em vários rios da Amazônia já foi evidenciada a poluição de

organismos aquáticos, particularmente dos peixes. Pesquisas em populações

ribeirinhas que utilizam o pescado como principal fonte alimentar demonstraram

índices significativos de metilmercúrio no cabelo, sendo fortes os indicadores de que

estas populações em estudo possam estar ameaçadas (Boishio et al, 1995; Hacon,

2005; Malm, 1998; Santos, 1997; Silva et al, 1997; Yallouz et al, 2001).

Quanto ao mercúrio metálico, o conhecimento existente é caracterizado por

estudos sobre proporção de trabalhadores expostos, incluindo ocupacionalmente

expostos em garimpos e indústrias (Faria, 2003; Pacheco-Ferreira, 1994) e estudos

sobre a prevalência de sinais e sintomas em áreas de garimpo e lojas que

comercializam ouro (Santos et al, 1997; Couto, 1991; Gonçalves, 1993; Câmara et

al, 2000; Jesus et al, 2001; Tavares 1997). Estudos mostraram a possibilidade de

ocorrência da exposição de populações urbanas próximas às lojas que

comercializam ouro, como, entre outros o de Câmara et al (1997) no Município de

Poconé-MT que realizaram uma pesquisa que deu origem a um documento sobre

vigilância ambiental do mercúrio metálico e outro de Hacon (1996) no Município de

Alta Floresta-MT.

A possibilidade da existência de exposição natural ao mercúrio na Amazônia

também não pode ser descartada. Pesquisadores observaram que a média dos

teores de mercúrio no cabelo de residentes em comunidades ribeirinhas de áreas

não impactadas por mercúrio do Estado do Pará, como Lago Grande, Santana do


Ituqui, Vila de Tabatinga e Caxiuanã variavam de 5 a 10 µg/g, enquanto em estudos

da Europa estes teores variaram de 1 a 5 µg/g (Santos et al, 2002). Estes estudos

enfatizam que Caxiuanã é uma reserva de proteção ambiental. Entre as diversas

hipóteses para estes resultados pode-se citar a existência na Amazônia Brasileira de

um valor background elevado de exposição ao mercúrio, sem, evidentemente

menosprezar a relevância das fontes antropogênicas representadas pela produção

de ouro, a poluição atmosférica por queima de biomassa e a remobilização de Hg

dos rios.

3.2. População exposta ao Mercúrio pela Produção de Ouro

São diversos os grupos populacionais expostos, isto porque o ouro

encontrado sob a forma de pó exige o uso do mercúrio para formar um amálgama

que facilita a sua identificação, geralmente na proporção de um quilo de ouro para

um quilo de mercúrio (Câmara e Corey, 1992). O amálgama ouro-mercúrio é

posteriormente queimado, liberando mercúrio para a atmosfera. O ouro produzido no

garimpo é comercializado em lojas de centros urbanos, onde é novamente queimado

para purificação, liberando também mercúrio para a atmosfera. Portanto, existe a

poluição direta ao mercúrio metálico nos ambientes de trabalho e a exposição

indireta da população em geral que esteja próxima às áreas garimpeiras e as lojas

que comercializam ouro (Câmara et al, 2000).

Por outro lado, este mercúrio metálico, como citado anteriormente, pode

também sofrer um processo de metilação em sedimentos dos rios (em determinadas

situações), poluindo os peixes e causando um perigo potencial de exposição ao

metilmercúrio para toda a população (Câmara e Corey, 1992). Assim, para o


desenvolvimento dos estudos sobre este tema não existe apenas um mercúrio, e

sim, dois: o mercúrio metálico e o metilmercúrio.

Neste sentido os grupos populacionais potencialmente expostos ao mercúrio

em áreas de produção de ouro incluem (Câmara e Corey, 1992):

a) População trabalhadora exposta ao mercúrio metálico

• Aqueles que queimam os amálgamas de ouro-mercúrio.

• Aqueles que re-queimam ouro em lojas que comercializam este metal.

• Outros trabalhadores da produção de ouro próximos a estes locais.

b) População geral exposta ao mercúrio metálico

• Residentes próximos às áreas de garimpos.

• Residentes próximos às lojas que comercializam ouro.

c) População trabalhadora, ou não, exposta ao metilmercúrio.

• Todas as pessoas que se alimentam de peixes poluídos por mercúrio,

principalmente comunidades ribeirinhas e indígenas da Amazônia.

Entre estas populações destaca-se novamente a criança, devido à

susceptibilidade deste grupo populacional aos efeitos adversos da exposição aos

metais pesados. Os períodos da infância e da adolescência podem ser considerados

como especiais para o desenvolvimento de pesquisas e programas que visem a

identificação e prevenção dos acidentes e das doenças relacionadas com as

atividades produtivas. As crianças são mais susceptíveis às situações de risco à

saúde decorrentes dos processos de produção porque estão numa fase que se

caracteriza por um rápido crescimento e desenvolvimento do corpo (Herzstan, 1994).

Quando ocupacionalmente expostos às substâncias químicas podem ser mais

prontamente afetadas do que os adultos para as mesmas concentrações devido aos


maiores níveis de absorção por peso corporal para as mesmas concentrações dos

tóxicos e o desenvolvimento incompleto dos mecanismos desintoxicantes (Asmus e

Ruzany, 1996; WHO, 1987). Entre os possíveis fatores causais estão uma absorção

elevada por unidade de peso (gastrointestinal, dérmica e respiratória) e a

imaturidade da barreira hematoencefálica favorecendo a lesão do sistema nervoso

central (Herzstan, 1994).

Embora a exposição a níveis tóxicos de metais como chumbo e mercúrio

resulte em efeitos adversos a saúde dos adultos, os efeitos toxicológicos desses

metais são mais devastadores para desenvolvimento do sistema nervoso central e o

sistema fisiológico geral das crianças (Counter e Buchanan, 2004).

3.3. Os Efeitos do Mercúrio

O mercúrio é um metal de alta toxicidade. É absorvido principalmente pela via

respiratória, no caso do mercúrio metálico, ou via digestiva, se for o metilmercúrio.

Parte é depositada em tecidos, onde se conjuga com grupamentos sulfidrilas de

proteínas (Pacheco-Ferreira, 1994; ATSDR, 1999).

O mercúrio metálico pode causar intoxicação aguda onde predominam os

sinais e sintomas respiratórios e, em ambas as formas, intoxicações sub-agudas e

crônicas, onde se destacam os efeitos no sistema nervoso (WHO, 1990; WHO,

1991). Nas áreas garimpeiras também estão presentes outros efeitos adversos à

saúde causados pelas endemias prevalentes na Amazônia e riscos associados ao

processo e organização de trabalho (Câmara e Corey, 1992; Santos et al, 1997). O

diagnóstico diferencial com estas doenças não pode ser negligenciado. Entre estas

doenças que são características também dos processos produtivos do ouro na

Amazônia, pode-se citar aquelas causadas pela exposição a vírus de diversas


origens; malária; leishmaniose; doenças sexualmente transmissíveis; verminoses;

lesões osteo-articulares; surdez; exposição excessiva ao sol; dependência de drogas

e violência. Vale enfatizar que embora indicadores biológicos investigados na

Amazônia indiquem índices elevados de exposição, estudos epidemiológicos e

relatos de casos de intoxicação por mercúrio não diagnosticaram, pelo menos ainda,

casos de Doença de Minamata (Santos et al, 2007).

Em resumo, a exposição ao mercúrio metálico pode causar efeitos agudos

(ATSDR, 1999; WHO, 1991), tais como:

• Respiratórios - Edema pulmonar.

• Cardíacos – Taquicardia.

• Gastrointestinais – Hemorragias.

• Neurológicos - letargia e agitação.

Os efeitos crônicos principais são:

• Sistema Nervoso - Danos cerebrais (lobos occipital, temporal e substância

negra; diminuição da memória; concentração; irritabilidade; nervosismo;

labilidade emocional, etc).

• Rins - Disfunção glomerular e síndrome nefrótica.

• Outros efeitos - Neuropatia periférica; imunológicos (diminuição de IgA e

IgG); hepáticos; hematológicos; etc.

Quanto ao metilmercúrio seus efeitos (ATSDR, 1999; WHO, 1990) são

principalmente crônicos e incluem:

• Sistema Nervoso - Danos cerebrais (região calcarina, giro pré-central e

pós central, giro temporal transverso, sistema piramidal, extrato sagital


interno, porção central do cerebelo, substância branca); diminuição da

coordenação motora com alteração da fala, andar, tremores e equilíbrio;

diminuição do campo visual; cegueira.

• Teratogênicos - Retardamento mental; microcefalia; danos mentais e

motores.

• Outros Efeitos - Neuropatia periférica; incontinência urinária; etc.

Para Risher e Amler (2005), o mercúrio metálico pode causar uma série de

alterações, e seu efeito no organismo dependerá da magnitude e duração da

exposição, da idade e do estado geral de saúde do indivíduo exposto.

Ainda sobre os estudos dos efeitos à saúde causados pelo Hg na Amazônia,

alguns pesquisadores, notadamente do Canadá, vêm desenvolvendo testes para

diagnósticos de efeitos precoces da exposição ao mercúrio que poderiam fornecer

indícios de um estágio inicial da doença (Lebel et al, 1998). Todavia, é necessária

uma validação dos testes para estas populações, uma vez que aspectos culturais

dos ribeirinhos podem influir na resposta a estes testes, principalmente por crianças

(Tavares et al, 2005).

A exposição em longo prazo ao vapor do mercúrio afeta primeiramente o

sistema nervoso central e é eliminado muito lentamente (Goldmar, 2001).

3.4. Processamento Auditivo Central

O sistema auditivo é classificado como periférico (orelha externa, orelha

média, orelha interna e VIII par craniano) e central (tronco encefálico, vias

subcorticais, córtex auditivo/lobo temporal-parietal-occipital) e segundo Bonaldi

(2004) o processamento da informação auditiva envolve tanto estruturas do sistema


nervoso periférico como o sistema nervoso central. Pereira e Cavadas (2003)

descreveram dois tipos de distúrbios de audição: a perda auditiva, que se refere a

um impedimento da capacidade de detectar energia sonora; e a desordem ou

disfunção do processamento auditivo central, definida como distúrbio da audição em

que há um impedimento da habilidade de analisar e/ou interpretar padrões sonoros.

Atualmente discute-se muito a adequação ou não do termo “central” junto ao

“processamento auditivo”, uma vez que o processamento auditivo engloba tanto o

sistema auditivo periférico quanto o central. No presente estudo adotou-se o termo

processamento auditivo central (PAC) por ser consagrado pela literatura

especializada e amplamente utilizado mesmo nas publicações mais recentes.

De acordo com Boothroyd (1986), o sistema auditivo detecta e interpreta as

vibrações sonoras por meio de três componentes: condutivo, sensorial e neural. Os

componentes condutivo e sensorial encontram-se desenvolvidos e com

funcionalidade ao nascimento enquanto o componente neural passa por um

processo de maturação ao longo dos primeiros anos de vida. O autor definiu

processamento auditivo como percepção auditiva via sentido da audição, e descreve

a detecção do som, a sensação, o reconhecimento, a atenção, a localização sonora

a compreensão e a memória como etapas desse processamento.

Cavadas, Pereira e Mattos (2007) citam que o processamento auditivo central

constitui uma série de processos envolvidos na detecção e interpretação de eventos

sonoros. O PAC é caracterizado por um conjunto de habilidades auditivas

específicas, incluindo atenção, memória, detecção do som, localização, figura-fundo,

entre outras (ASHA, 1996, 2005; Pereira, 1997).

A principal manifestação comportamental de indivíduos com desordem de

processamento auditivo central é a dificuldade em escutar e compreender em


ambiente ruidoso (Dawes et al, 2008). Esses indivíduos podem apresentar uma ou

mais manifestações comportamentais, entre elas, atenção ao som prejudicada,

dificuldade em escutar e compreender em ambiente ruidoso, problemas na produção

de fala envolvendo os fonemas /r/ e /l/ principalmente, problemas de linguagem

expressiva envolvendo regras da língua, dificuldade de compreender palavras de

duplo sentido, problemas de escrita quanto a inversões de letras e orientação

direita/esquerda, disgrafias, dificuldade em compreender o que lê, são tidos como

distraídos, agitados, hiperativos ou muito quietos, desajustados, tendência ao

isolamento, desempenho escolar inferior em leitura, gramática, ortografia e

matemática e o desempenho escolar pode ser melhorado ou agravado dependendo

da posição do aluno na sala de aula, do tamanho da classe, do nível de ruído

ambiental, do nível de intensidade da voz e clareza da fala do professor (Pereira e

Cavadas, 2003).

Entre as manifestações clínicas de alteração do processamento auditivo estão

a dificuldade de localização sonora, memória auditiva para sons em seqüência,

identificação de palavras decompostas acusticamente, identificação de sons verbais

na presença de uma mensagem competitiva e prejuízo de um canal auditivo em

relação ao outro (Pereira e Cavadas, 2003; Bamiou, Musiek e Luxon, 2001; ASHA,

2005).

Bamiou, Musiek e Luxon (2001) publicaram um artigo de revisão sobre as

etiologias das alterações de processamento auditivo central e as principais

manifestações clínicas. Segundo esses autores, as alterações do processamento

auditivo central podem ser resultado de uma ruptura de processos auditivos

específicos, ou apresentar-se como uma manifestação de déficits mais globais.

Essas alterações podem ocorrer na presença de condições neurológicas, como


tumores do sistema nervoso auditivo central, prematuridade e baixo peso ao

nascimento, alterações cérebro-vasculares, alterações metabólicas, atraso na

maturação de vias auditivas centrais e distúrbios de desenvolvimento e, finalmente,

por doenças adquiridas como meningite bacteriana, herpes simples e exposição a

baixos níveis de exposição a metais pesados na infância. Os autores destacam a

necessidade de mais estudos que correlacionem as alterações do processamento

auditivo central a diversas condições neurológicas e do desenvolvimento.

A avaliação do processamento auditivo, com testes comportamentais

padronizados, tem sido realizada no Brasil desde 1993, e trazido contribuições

importantes para a terapia fonoaudiológica (Cavadas, Pereira e Mattos, 2007),

direcionando a terapia fonoaudiológica para o desenvolvimento da inabilidade

auditiva. Além disso, o conhecimento aprofundado do problema poderá contribuir

para a elaboração de estratégias preventivas.

Pereira e Schochat (1997) publicaram um manual de avaliação do

processamento auditivo central. Nesse manual são apresentados os procedimentos

para a realização diversos testes que avaliam o processamento auditivo central,

assim como os resultados esperados, a classificação quanto ao grau de severidade

e tipo de alteração.

Shinn (2003) define processamento auditivo temporal como a percepção do

som dentro de um período restrito e definido de tempo e destaca que

processamento temporal é um componente fundamental na maioria das habilidades

do processamento auditivo. O processamento temporal é dividido em quatro

categorias: ordenação ou seqüencialização temporal; integração ou somação

temporal; mascaramento temporal e resolução temporal, mas os testes para

investigar esses componentes do processamento temporal ainda são limitados. Na


prática clínica, os mais utilizados são os testes de padrão de freqüência e duração,

que avaliam apenas a ordenação temporal.

Musiek (2002) descreveu um guia com dez etapas para a realização do teste

de padrão de freqüência e apresentou a referência de normalidade utilizada de

acordo com a idade, para pessoas com 11 anos ou mais, a porcentagem de acertos

esperada é de 75%.

Schochat e Musiek (2006), em estudo sobre o efeito da maturação no

comportamento dos testes de padrão de freqüência e duração, avaliaram 150

indivíduos entre 7 e 16 anos e observaram melhora significativa de performance nos

testes até 12 anos, as diferenças entre os percentuais obtidos nas idades de 12 a 16

anos não foram significativas. Os percentuais encontrados para maiores de 14 anos

no teste de padrão de freqüência foram 76,67% para orelha direita e 76,41% para a

esquerda, e no teste de padrão de duração foram 73,15% para orelha direita e

72,74% para a orelha esquerda.

3.5. Mercúrio e alterações auditivas e/ou vestibulares

A disacusia é um sintoma freqüente em indivíduos expostos ao mercúrio,

podendo apresentar também sintomas vestibulares e auditivos de origem central e

periférica. A lesão ocorre inicialmente na cóclea e em estados mais avançados pode

atingir inclusive o lobo temporal (Mizukoshi, 2002).

seminário sobre os efeitos de substâncias químicas e ruído na audição, promovido

pelo National Institute for Occupacional Safety and Health e pelo National Hearing

Conservation Association em 2002, discorre sobre a interação entre a exposição a

ruído e a substâncias químicas no comprometimento das funções auditivas e


ressalta os aspectos essenciais dos procedimentos que podem auxiliar na avaliação

das alterações auditivas induzidas por substâncias químicas.

Como resultado desse seminário, foi apresentada uma lista de substâncias

químicas prioritárias para realização de pesquisas e identificação de formas de

prevenção de alterações auditivas, sendo utilizado como critério para a elaboração

desta lista a magnitude da população exposta e as evidências da ototoxicidade e da

toxicidade geral, assim como a nefro e neurotoxicidade. Compõem essa lista os

solventes, asfixiantes, pesticidas e metais, destacando-se o chumbo e mercúrio.

Ainda nesse evento, foram discutidos os métodos utilizados para avaliar

indivíduos expostos a substâncias químicas, destacando que, diferentemente do

ruído, que acomete principalmente a cóclea, essas substâncias afetam

essencialmente o sistema auditivo central. Recomenda além da avaliação

audiológica básica a realização de audiometria tonal liminar incluindo altas

freqüências, teste do reflexo acústico, emissões otoacústicas, potencias auditivos

evocados de tronco encefálico e testes que avaliam habilidades do processamento

auditivo central, como, por exemplo, teste de fala com ruído e teste de padrão de

freqüência e duração. A ASHA (2006) sugere uma bateria de teste semelhante para

o monitoramento do sistema auditivo e vestibular antes, durante ou após a

exposição a agentes tóxicos como os metais pesados.

Souza e Bernardini (2001), a partir de levantamento bibliográfico sobre

ototoxicidade dos produtos químicos com enfoque ocupacional, descreveram que

podem ocorrer alterações centrais no sistema auditivo e sugere a realização de

testes audiológicos capazes de detectar não só danos periféricos como também os

danos centrais. Relata também a evidência de perda auditiva periférica em


trabalhadores expostos ao mercúrio, mas que não foram encontrados ainda relatos

sobre seu efeito no processamento auditivo central.

Não foram encontradas na literatura pesquisas que avaliassem o

processamento auditivo central em pessoas expostas ao mercúrio metálico,

entretanto, foram encontrados, e serão relatados a seguir, estudos sobre os efeitos

da exposição ao mercúrio metálico no sistema auditivo utilizando outros métodos de

avaliação, e estudos correlacionando outras formas do mercúrio e as alterações do

sistema auditivo periférico e central.

Counter (2003) realizou um estudo com o objetivo de avaliar os efeitos

neurofisiológicos da exposição ao Hg através do potencial auditivo evocado de

tronco encefálico. Foram avaliadas 31 crianças residentes em uma mineração de

ouro na Nambija, Equador e 21 crianças moradoras de outra cidade foram

selecionadas para formar o grupo de comparação. A análise estatística sugere

associação entre a exposição ao Hg e o atraso ou prolongamento do tempo de

condução neural no potencial auditivo evocado de tronco encefálico nas crianças do

grupo de estudo.

Bamiou, Musiek e Luxon (2001) citam que baixos níveis de exposição a

metais pesados em crianças podem afetar regiões do sistema nervoso auditivo

central e descreve a correlação entre níveis de mercúrio no sangue e alteração

potencial auditivo evocado de tronco encefálico e alterações em habilidades do

processamento auditivo central.

Mizukoshi (2002) realizou um estudo longitudinal sobre a influência da

intoxicação por metilmercúrio nos achados audiológicos e do equilíbrio após

acompanhamento de 36 pacientes, entre os períodos de 1980-1987 e 1991-2000 no

Japão. Dentre os indivíduos acompanhados, 33% apresentou leve deterioração da


audição e 47% apresentou deterioração na prova calórica na avaliação vestibular.

Embora esse resultado possa também ser atribuído ao processo de envelhecimento,

os resultados foram expressivos, o que sugere possível efeito da intoxicação.

Arruda et al (2002) estudaram a correlação entre a exposição a metilmercúrio

pela dieta a níveis moderados e alterações vestibulares. Foi realizada avaliação

otoneurológica em 42 crianças e adolescentes. Embora tenham observado

prevalência significativa de vestibulopatias centrais, os autores sugerem a realização

de novos estudos para melhor elucidar os riscos deste tipo de exposição.

Murata et al (2004) realizaram estudo longitudinal em 878 crianças expostas a

metilmercúrio. A concentração de mercúrio foi determinada pelo cordão umbilical e

cabelo da mãe e pelo cabelo das crianças nas idades de 7 e 14 anos. Foram

realizados a audiometria tonal liminar e potencial auditivo evocado de tronco

encefálico das crianças também nas idades de 7 e 14 anos. Os limiares auditivos

observados na audiometria estavam dentro do padrão de normalidade e foi

observada alteração no potencial auditivo evocado de tronco encefálico, com

aumento de latência entre os picos das ondas III e V nas duas avaliações, indicando

que o efeito neurotóxico do mercúrio é irreversível.

3.6. Outras substâncias químicas e alterações auditivas e/ou vestibulares

Os mecanismos da ação de cada agente químico sobre o sistema auditivo

ainda não são bem definidos (Souza e Bernardini, 2001), no entanto, apesar disso, e

das substâncias químicas possuírem características específicas, a alteração do

sistema auditivo central tem sido descrita na literatura como efeito adverso comum.

Jacob (2000) investigou os efeitos da exposição ao chumbo e ao ruído sobre

o sistema nervoso auditivo central. Foram avaliados 43 trabalhadores de uma fábrica


de bateria no Brasil, 17 estavam expostos a ruído e 26 expostos a ruído e a chumbo,

entre os procedimentos realizados estão a medida do nível de chumbo no sangue,

audiometria tonal, testes como dicótico de dígitos, identificação de sentenças

competitivas (SSI), dissílabos alternados (SSW) e fala filtrada. A prevalência de

alteração nos testes que avaliaram as habilidades auditivas de fechamento, figura-

fundo e memória seqüencial foi maior entre os trabalhadores expostos aos dois

agentes.

Pesquisa sobre os efeitos nocivos do chumbo, arsênico, tricloroetileno e

dissufeto de carbono descreve prejuízos tanto na porção periférica quanto na porção

central do sistema auditivo (Guedes et al, 1988).

Fernandes (2000) investigou as alterações auditivas periféricas e centrais em

indivíduos expostos ocupacionalmente a inseticidas organofosforados e piretroides,

e um grupo de indivíduos não expostos a essa substância foi avaliado para

comparação. Foram realizadas a audiometria tonal, imitanciometria e testes de

padrão de freqüência e duração. O estudo demonstrou correlação estatisticamente

significante entre a exposição ocupacional a inseticidas organofosforados e

alterações auditivas no nível central.

Hoshino (2006) observou alterações nos sistemas auditivo e vestibular de

indivíduos expostos ocupacionalmente a organofosforado.

Fuente e McPherson (2007) realizaram uma pesquisa semelhante ao

presente estudo, avaliando o processamento auditivo central em indivíduos expostos

a agentes químicos. Os autores tiveram como objetivo estudar as possíveis

alterações do sistema auditivo central induzido por uma mistura de solventes

orgânicos. Foram realizadas avaliação auditiva periférica e avaliação do

processamento auditivo central em 50 indivíduos expostos a solventes e 50 não


expostos. Os dois grupos apresentaram limiares auditivos dentro dos padrões de

normalidade, e embora não tenham sido encontradas diferenças significativas entre

os dois grupos, os limiares auditivos do grupo exposto foram piores que os do grupo

de comparação, e diferenças significativas foram encontradas nos testes que

avaliam o processamento auditivo central, o que sugere que a exposição a solventes

pode causar alteração do processamento auditivo central e que a avaliação auditiva

periférica é insuficiente para avaliar a audição de populações expostas a solventes.

Métodos

Métodos 39

4. MÉTODOS

Este estudo é parte do projeto de pesquisa intitulado “Confiabilidade de um

instrumento para avaliar o impacto de programas de prevenção da exposição ao

mercúrio metálico na produção de ouro”, cujo objetivo principal é avaliar a

confiabilidade de um questionário utilizado em escolas do ensino fundamental para

análise do impacto de programas de prevenção e controle da exposição e dos

efeitos adversos à saúde causados pelo mercúrio metálico em processos de

produção de ouro, e, mais especificamente, estudar as preocupações da

comunidade relacionadas à exposição ao mercúrio, caracterizar o nível de exposição

de segmentos da população através de indicadores biológicos de exposição e

avaliar a aplicabilidade do instrumento testado.

Foi realizado um estudo seccional descritivo em 57 adolescentes, entre 12 e

17 anos, matriculados no 9º ano, em escolas Municipais e Estaduais do ensino

fundamental.

O número de adolescentes avaliados foi determinado por uma sub amostra do

estudo citado acima do qual esse projeto faz parte. As bases para o desenho do

plano amostral foram um cadastro fornecido pelas Secretarias Municipal e Estadual

de Educação que indicava 10 escolas com 367 estudantes matriculados no 9º ano

do Ensino Fundamental no ano de 2007 no Município de Poconé, a prevalência de

exposição ao mercúrio entre os estudantes de 4,5% (Câmara et al., 2000) e o nível

de confiança de 95%.

Os principais procedimentos realizados incluíram inicialmente a avaliação dos

indicadores de exposição biológica para caracterizar o nível de exposição e

posteriormente a formação de grupos de exposição, bem como a avaliação

audiológica e avaliação do processamento auditivo central.

Métodos 40

4.1. População alvo e população de estudo

Para avaliar o processamento auditivo central em adolescentes expostos ao

mercúrio metálico entre estudantes do ensino fundamental foi escolhido o Município

de Poconé, localizado no Estado de Mato Grosso.

O Município de Poconé fica situado na Baixada Cuiabana, área rebaixada

limitada à oeste, noroeste e norte pela Província Serrana, à leste pelo Planalto dos

Guimarães e ao sul pelo Pantanal Mato-grossense. Segundo o IBGE (2007), possui

uma população de 31.118 habitantes, apresentando uma área geográfica de 17.319

Km2. Em 2000, possuía um Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) de 0,679,

estando abaixo do Estado de Mato Grosso que era de 0,773 e do Brasil 0,766

(PNUD, 2003).

A base da economia do Município de Poconé é a pecuária de corte e de leite,

a monocultura de cana-de-açúcar e a extração mineral e, embora parte dos

garimpos tenha sido fechada em 1990, empresas ainda exploram essa atividade,

gerando um processo violento de degradação ambiental, sendo a extração do ouro

considerada a atividade mais impactante para o Município (Covezzi, 2004).

Câmara et al (2000) em estudos desenvolvidos no Município de Poconé-MT,

comprovaram que a exposição ao mercúrio metálico durante o momento da queima

do amálgama ouro-mercúrio não ocorre somente no local do garimpo, mas, também,

no interior das casas.

Além de ser um local onde a equipe de pesquisadores já desenvolveu outras

pesquisas anteriormente, esta escolha também teve como critério o fato deste

Município estar situado em uma área de preservação ambiental, o Pantanal Mato-

grossense, e apresentar uma produção de ouro que pode ser caracterizada como

estável ou até em ascensão. Quando ocorreu um decréscimo da produção de ouro

Métodos 41

no Brasil a partir da década de 90, segundo dados oficiais do Banco Central do

Brasil, analisados pela METAMAT (1995), a quantidade de ouro produzida em

Poconé cresceu de 1.855,1 para 2.539,6 quilogramas (kg), entre os anos de 1990 e

1994, enquanto decresceu a produção total do Estado de Mato Grosso (de 25.230,4

para 17.304,1 kg).

4.2. A Avaliação dos Níveis de Exposição ao Mercúrio

A equipe do projeto citado anteriormente realizou inicialmente a avaliação da

exposição ao mercúrio através da análise dos teores de mercúrio na urina dos

adolescentes. Para essa análise foi solicitada a coleta da primeira urina da manhã.

O material (até 250 ml) foi condicionado em frasco de polipropileno de boca larga e

armazenado em freezer, a menos de 20 graus Celsius. A técnica analítica de

escolha é a da determinação de mercúrio total através da espectrofotometria por

absorção atômica pela técnica do vapor frio (Akagi et al, 1995). Estas análises foram

realizadas pelo Instituto de Ciências Exatas e da Terra, Departamento de Química,

Laboratório de análise de metais pesados da Universidade Federal de Mato Grosso,

que mantém sistema de controle de qualidade e participa de programas de

intercalibração.

No projeto inicial, o critério para a formação dos grupos de estudo e de

comparação era o resultado da análise dos teores de mercúrio na urina. Após a

conclusão da análise dos teores de mercúrio observou-se que os indicadores de

exposição biológica estavam abaixo do esperado. Algumas hipóteses foram

levantadas para justificar tal resultado, entre elas: (I) o fato desse indicador só ser

sensível para exposições recentes; (II) ser reflexo do trabalho de prevenção

realizado há dez anos no local ou (III) um viés de seleção dos sujeitos.

Métodos 42

Retornando às escolas onde foram coletadas as amostras para a realização

da etapa seguinte do estudo, foi possível observar que a terceira hipótese era a mais

provável. Alguns dos adolescentes que concordaram em participar da avaliação do

processamento auditivo central confessaram ter se recusado ou não ter tido

autorização do responsável para realizar o exame de urina, e eram, em sua maioria,

aqueles que tinham maior contato com o mercúrio. Segue abaixo trechos dos relatos

de adolescentes que trabalhavam e/ou moravam no garimpo.

“...Meu pai não deixou fazer esse exame de urina porque ele ficou com medo de ter problemas com o pessoal da fiscalização do trabalho”. “...essa coisa de laboratório é complicada”. “...minha mãe achou melhor não fazer porque eu podia perder o emprego”.

Assim, o critério estabelecido para constituir os grupos de estudo e de

comparação foi a exposição referida na anamnese, sendo considerados para o

grupo de estudo aqueles que relataram trabalhar na queima dos amálgamas de

ouro-mercúrio; re-queimar ouro em lojas que comercializam este metal ou residir

próximos às áreas de garimpos e às lojas que comercializam ouro, e para o grupo de

comparação os que não se encaixaram no perfil acima.

Embora a análise dos teores de Hg na urina não tenha sido utilizada para

caracterizar a exposição, foi realizado um estudo exploratório dos dados obtidos,

considerando, para essa análise, somente os adolescentes que realizaram o exame

de urina, sendo reagrupados e classificados como grupo de estudo dois (GE2) os

adolescentes que obtiveram resultado maior ou igual a 0,5 µg/l e de grupo

comparação dois (GC2) menor que 0,5µg/l.

Métodos 43

E, finalmente, um terceiro cruzamento de dados foi realizado, utilizando todos

os participantes do estudo levando-se em consideração a profissão do pai, sendo

classificado como grupo de estudo três (GE3) os adolescentes cujos pais trabalham

no garimpo e de comparação três (GC3) cujos pais não trabalham no garimpo.

4.3. Avaliação do Processamento Auditivo Central

Como critério de inclusão neste estudo, os indivíduos deveriam apresentar

sensibilidade auditiva dentro dos padrões de normalidade e ausência de

enfermidade otológica.

O equipamento utilizado para a realização das avaliações auditivas foi o

audiômetro da marca Interacoustic, modelo AC 33, com fone TDH - 39 e coxim MX-

41, calibrado segundo o padrão ANSI – 69 acoplado a um CD player. Os estímulos

utilizados para avaliação de PAC foram os gravados nos CDs volumes 1 e 2 do

manual de avaliação de processamento auditivo central de Pereira e Schochat,

1997. Os exames foram realizados em ambientes silenciosos.

Inicialmente, os adolescentes selecionados e seus pais e/ou responsáveis

foram submetidos a um questionário (Anexo A) com questões estruturadas, semi-

estruturadas e abertas, relativas ao desenvolvimento de fala, audição e linguagem,

dificuldades na alfabetização, rendimento escolar e características comportamentais

de tais indivíduos e questões específicas sobre exposição a mercúrio e atividades

laborais.

Com o objetivo de determinar o limiar mínimo de audibilidade e descartar

enfermidades otológicas, foi realizada a avaliação audiológica básica, por meio da

audiometria tonal liminar por via aérea e detecção do limiar de reconhecimento de

fala (SRT – Speech reception treshold).

Métodos 44

A pesquisa dos limiares tonais por via aérea foi obtida nas freqüências de 250,

500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 e 8.000Hz, considerando-se limiares normais

até 25 dBNA (padrão ANSI-69). O procedimento da audiometria tonal liminar seguiu

o método descendente descrito por Frota (2003).

A pesquisa dos limiares de recepção de fala (SRT) foi realizada por meio da

técnica descendente utilizando palavras trissílabas (Frota e Sampaio, 2003).

Para avaliar o PAC os indivíduos foram submetidos a uma avaliação das

habilidades auditivas por meio de testes especiais comportamentais. Apresenta-se a

seguir cada um dos procedimentos e os protocolos dos testes encontram-se no

Anexo B.

4.3.1. Teste de localização sonora (LS)

O objetivo deste teste é avaliar a capacidade do indivíduo em localizar a fonte

sonora (Pereira, 1997). O mecanismo fisiológico avaliado é denominado de

discriminação da direção da fonte sonora.

O estímulo usado para o teste de localização sonora foi o guizo, percutido sem

pista visual, em cinco direções em relação à cabeça do adolescente: à frente, atrás,

acima, à esquerda e à direita. Cada direção foi considerada como um acerto,

podendo ter pontuação máxima de cinco acertos. Foi solicitado como resposta que o

adolescente indicasse a direção da qual acredite provir o som.

4.3.2. Teste de memória seqüencial para sons verbais (MSV)

O objetivo deste teste é avaliar a capacidade do indivíduo em ordenar

temporalmente sons verbais (Pereira, 1997; Corona, 2000). Os processos acústicos

envolvidos nessa habilidade são discriminação de diferentes estímulos auditivos e

Métodos 45

memória em seqüência. A habilidade auditiva testada é a de memória seqüencial

simples para sons verbais e o mecanismo fisiológico auditivo avaliado é denominado

de discriminação de sons verbais em seqüência simples.

Anteriormente à aplicação do procedimento, foi verificada a produção

articulatória de cada uma das sílabas utilizadas no teste, com o indivíduo sentado

cinqüenta centímetros à frente do examinador, sem oferecer pista visual.

Para a pesquisa dos sons verbais foram utilizadas as sílabas "PA" "TA" "CA" e

“FA” em três ordens diferentes: PA FA TA CA; TA CA PA FA e FA TA CA PA.

Inicialmente o adolescente foi orientado a repetir oralmente as seqüências verbais

na ordem apresentada pelo examinador, que buscou manter o mesmo ritmo e

entonação da fala para cada sílaba.

A pontuação de acertos nesse teste foi determinada pelo número de

seqüências reproduzidas corretamente pelo adolescente avaliado. A pontuação

máxima nesse teste é três.

4.3.3. Teste de memória seqüencial para sons não verbais (MSNV)

O objetivo deste teste é avaliar a capacidade do indivíduo em ordenar

temporalmente os sons não-verbais (Pereira, 1997). Os processos acústicos

envolvidos nessa habilidade são discriminação de diferentes estímulos auditivos e

memória em seqüência simples para sons não-verbais. O mecanismo fisiológico

testado é denominado de discriminação de sons não verbais em seqüência.

Para a pesquisa dos sons não-verbais foram utilizados quatro objetos sonoros

apresentados em três ordens diferentes. O adolescente foi orientado a apontar os

objetos na ordem em que foram percutidos.

Métodos 46

A pontuação de acertos nesse teste foi determinada pelo número de

seqüências reproduzidas corretamente pelo adolescente avaliado. A pontuação

máxima nesse teste é três.

4.3.4. Teste de fala com ruído branco (FR)

O objetivo deste teste é verificar os mecanismos de atenção seletiva por meio

de uma tarefa de atenção monoaural (Schochat e Pereira, 1997). Diversos

processos acústicos contribuem para que seja possível reconhecer sons

incompletos, incluindo o fechamento e a atenção seletiva.

Neste procedimento a habilidade auditiva testada é a de fechamento e o

mecanismo fisiológico avaliado é denominado de discriminação de sons verbais

fisicamente distorcidos.

Como estímulos verbais foi utilizada a lista de 25 monossílabos proposta por

Pen e Albernaz (1973). O teste foi realizado utilizando o CD número 1, faixa 2

(Pereira e Schochat, 1997).

As palavras monossilábicas foram apresentadas simultaneamente ao ruído

branco, de forma ipsilateral, ou seja, na mesma orelha, numa relação fala/ruído de

+5dB, isto é, o nível de apresentação do estímulo, em dB NPS, foi fixado

supraliminarmente e o nível de apresentação do ruído foi posicionado em 5dB NPS

mais baixo do que o anterior. A instrução dada foi a de repetir as palavras ouvidas.

Neste teste, faz parte da interpretação comparar os acertos obtidos na

presença de ruído com aqueles obtidos na ausência de ruído. Sendo assim, foi

pesquisado também o Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF) com

gravação, que utiliza a mesma lista de palavras do teste de fala com ruído branco

(FR), em outra ordem de apresentação.

Métodos 47

A pontuação de acertos nos testes FR e IPRF foram determinadas pelo número

de palavras reproduzidas corretamente. O número de acertos foi multiplicado por 4%

para a obtenção da porcentagem de acertos, podendo chegar ao resultado máximo

de 100%.

4.3.5. Testes de Padrões Temporais

O objetivo dos testes de padrões temporais - teste de padrão de freqüência e

teste de padrão de duração – é avaliar a habilidade auditiva de ordenação temporal,

ou seja, o processamento de vários estímulos auditivos em ordem de ocorrência

(Shinn, 2003). O mecanismo fisiológico auditivo avaliado é o de reconhecimento de

padrão de sons, que também é denominado de processamento temporal. Trata-se

de uma tarefa complexa em que estão envolvidas as capacidades de discriminação

de sons quanto à freqüência e quanto à duração e de ordenação e sons.

O Teste de Padrão de Freqüência (TPF) consiste na apresentação de uma

seqüência de três tons que diferem quanto à freqüência: tons baixos ou graves (G)

de 880Hz e altos ou agudos (A) de 1122Hz (Musiek, 2002). Cada tom apresenta

duração de 150ms, tempo de subida e queda de 10ms e intervalos de 200ms entre

os tons. Os tons foram combinados em seis diferentes padrões de freqüência

possíveis (AAG, AGA, AGG, GAA, GAG e GGA). Os estímulos foram apresentados

monoauralmente, em um nível de intensidade de 50 dBNS, com base na média

aritmética dos limiares de audibilidade obtidos para as freqüências sonoras de 500,

1000 e 2000Hz. O adolescente foi instruído, a verbalizar a seqüência exata dos sons

que ouviu, utilizando os termos “fino” ou “agudo” para sons de freqüência alta

(1122Hz) e “grosso” ou “grave” para sons de freqüência baixa (880Hz). Exemplo:

“fino, fino, grosso”. Os números de acertos foram computados e o resultado deste

teste foi apresentado em porcentagem de acertos em cada orelha.

Métodos 48

Teste de Padrão de Duração (TPD), descrito em Musiek et al (1994), consta

da apresentação de três tons que diferem quanto à duração: tons puros longos (L)

de 500ms e curtos (C) de 250ms com intervalo de 300ms entre os tons, sendo que a

freqüência é mantida constante em 1000 Hz. Foram apresentadas trinta seqüências

de três tons em seis possibilidades distintas (LLC, LCL, LCC, CLL, CLC e CCL). Os

estímulos foram apresentados monoauralmente a uma intensidade de 50 dB NS. O

indivíduo foi solicitado a nomear a seqüência exata dos sons que ouviu, utilizando os

termos “longo” ou “grande” para estímulos longos (500ms) e o termo “curto” ou

“pequeno” para estímulos curtos (250ms). Exemplo: “longo, curto, longo”. Os

números de acertos foram registrados e o resultado do teste foi apresentado em

porcentagem de acertos em cada orelha.

4.3.6. Teste de dissílabos alternados – SSW (Staggered Spondaic Word Test)

O teste dicótico de dissílabos alternados SSW (Staggered Spondaic Word Test)

foi desenvolvido nos Estados Unidos por Katz, em 1962, e sua versão em português

foi proposta por Borges, Rejtman e Schneider supervisionada pelo próprio autor do

teste (Borges, 1997). Para a realização deste teste foi utilizado o CD número 2, faixa

6 (Pereira e Schochat, 1997). O teste SSW em português utiliza como estímulos

sonoros palavras dissilábicas paroxítonas do português brasileiro. Estas são

apresentadas ao paciente a 50 dBNS, isto é, 50 dBNA acima da média aritmética

dos limiares de audibilidade das freqüências de 500, 1.000 e 2.000Hz das orelhas

direita e esquerda. São quarenta itens formados por quatro palavras, cada um,

totalizando 160 estímulos. Cada uma das duas orelhas é estimulada por duas

palavras. O estímulo é iniciado ora pela orelha direita, ora pela orelha esquerda,

ocorrendo, portanto, uma alternância das orelhas. A primeira e a quarta palavras são

Métodos 49

apresentadas isolada e separadamente a cada uma das orelhas do indivíduo, isto é,

sem competição, e a segunda e a terceira palavras são apresentadas dicoticamente,

uma em cada orelha, simultaneamente. Assim, temos as seguintes etapas no teste

SSW:

• DNC – orelha direita não competitiva (colunas A e H): a palavra é

apresentada na orelha direita sem mensagem competitiva.

• DC – orelha direita competitiva (colunas B e G): a palavra é apresentada na

orelha direita com competição simultânea na orelha esquerda.

• EC – orelha esquerda competitiva (colunas C e F): a palavra é apresentada

na orelha esquerda com competição simultânea na orelha direita.

• ENC – orelha esquerda não competitiva (colunas D e E): a palavra é

apresentada na orelha esquerda sem mensagem competitiva.

Os itens de números ímpares se iniciam pela orelha direita, e os pares, pela

orelha esquerda. Há uma demonstração de alguns itens para que o adolescente

compreenda a tarefa prevista no teste, e, antes da apresentação de cada item, tem-

se a frase: “Preste atenção!”, que fornece a pista em qual orelha se iniciará o teste.

Analisando a resposta para cada uma das 160 palavras testadas, foi

considerada individualmente cada uma como certa ou errada.

No final de cada coluna do protocolo utilizado têm-se os totais de erros

cometidos em cada situação do teste. Estes oito signos – A, B, C, D, E, F, G, H –

representam o total parcial de erros para cada uma das condições. Foi calculado o

total de erros por condição competitiva (B + G = DC) para a orelha direita e (C + F =

EC) para a orelha esquerda. Esse número foi multiplicado por 2,5 para se obter a

Métodos 50

porcentagem de erros, e este valor foi então subtraído de 100% para se obter a

porcentagem de acertos.

Além da avaliação quantitativa do teste SSW, foi realizada também uma

análise qualitativa quanto às tendências de inversões (Inv), ou seja, quando as

palavras de um mesmo item são repetidas fora da ordem estipulada, isto é, repetir

as duas palavras que ouviu na orelha em que foi iniciado o teste antes das duas

palavras ouvidas na segunda orelha, desde que não haja mais de um erro no item.

Este comportamento auditivo é denominado de ordenação temporal complexa de

sons verbais. Foram, ainda analisados os erros do tipo efeito de ordem baixo-alto;

efeito de ordem alto-baixo, isto é, se ocorrerão mais erros nas duas palavras iniciais

do item do que nas duas finais, independentemente da orelha em foi iniciado o teste.

Outra tendência de erro analisada foi o efeito auditivo alto-baixo; efeito auditivo

baixo-alto, isto é, comparação dos erros das colunas de quando o teste for iniciado

pela orelha direita com aqueles de quando o teste for iniciado pela orelha esquerda.

Foi verificada a ocorrência de um pico de erros na coluna F ou B, tendência de erros

denominada de tipo A, comportamento denominado de associação som-símbolo.

No procedimento utilizado, as habilidades auditivas avaliadas são figura-

fundo; memória; associação som-símbolo e ordenação temporal complexa de sons

verbais. Os mecanismos fisiológicos auditivos avaliados são denominados de

discriminação de sons verbais sobrepostos em escuta dicótica isolada ou associada

a dificuldade de memória e/ou associada a dificuldade de associação som-símbolo e

de discriminação de sons verbais em seqüência.

Para a avaliação qualitativa dos testes de processamento auditivo central, os

resultados foram categorizados, estabelecendo-se valores de referência para

Métodos 51

indivíduos normais para a classificação bom, conforme utilizado em Cavadas (2004)

e Zillioto (2005).

Os Testes de Memória Seqüencial Verbal (MSV) e Não-Verbal (MSNV), foram

analisados e categorizados conforme a distribuição a seguir:

Muito Bom (MB) – 3 acertos

Bom (B) – 2 acertos

Regular (R) – 1 acerto

Fraco (F) – 0 acerto

O Teste de Localização Sonora (LS) foi analisado e categorizado conforme a

distribuição a seguir:

Muito Bom (MB) – 5 acertos

Bom (B) – 4 acertos

Regular (R) – 3 acertos

Fraco (F) – 2 acertos

Muito Fraco (MF) – 1 acerto

A pesquisa do Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF) foi

analisada e categorizada conforme a distribuição a seguir:

Muito Bom (MB) – 96% a 100% de acertos

Bom (B) – 88% a 95% de acertos

Regular (R) – 80% a 87% de acertos

Fraco (F) – 70% a 79% de acertos

Muito Fraco (MF) – 0 a 69% de acertos

Métodos 52

O Teste de Fala com Ruído Branco (FR) foi analisado e categorizado conforme

a distribuição a seguir:





Muito Fraco (MF) – 0% a 49% de acertos

Os Testes de Padrão de Freqüência (TPF) e Duração (TPD) foram analisados

e categorizados conforme a distribuição a seguir:






O Teste Dicótico de Dissílabos Alterados (SSW) foi analisado e categorizado

conforme a distribuição a seguir:






Métodos 53

Posteriormente foi realizada análise do comportamento auditivo, com base nos

testes realizados e os resultados foram comparados com a exposição.

Os participantes classificados como fraco ou muito fraco na avaliação do

processamento auditivo central receberam orientações fonoaudiológicas, a fim de

minimizar o problema.

4.4. Aspectos Éticos

Os procedimentos nesta pesquisa respeitaram os procedimentos éticos da

Declaração de Helsinque e da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde

sobre Pesquisa Envolvendo Seres Humanos que exige aprovação do projeto por um

Comitê de Ética em Pesquisa institucionalmente formalizado e que incorpore um

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido a ser assinado pelos sujeitos da

pesquisa.

O projeto de pesquisa do qual o presente estudo é parte, intitulado

“Confiabilidade de um instrumento para avaliar o impacto de programas de

prevenção da exposição ao mercúrio metálico na produção de ouro”, foi aprovado

pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da

Universidade Federal do Rio de Janeiro em 18 de dezembro de 2006 (Anexo C). Em

outubro de 2007, esse mesmo Comitê aprovou a emenda apresentada em abril de

2007 do presente estudo, parecer 88/2007 (Anexo D).

Os participantes do estudo e seus responsáveis foram informados oralmente

e por meio de material escrito a respeito dos objetivos da pesquisa e dos

procedimentos e serem realizados e assinaram termo de consentimento livre e

esclarecido antes do início do estudo (Anexo E).

Métodos 54

No tocante à análise crítica dos riscos e benefícios, trata-se de uma área em

que as pessoas estão expostas ao mercúrio de forma direta ou indireta, existindo ainda

a possibilidade de ocorrência de mal formação congênita pela condição de passagem

via placentária da substancia química incluída no composto. Cabe ressaltar que o

projeto visou conhecer os efeitos adversos do mercúrio sem apresentar atividades que

poderiam levar a danos à dimensão física, psíquica, moral, intelectual, social, cultural

ou espiritual destas pessoas.

Ainda em respeito ao princípio ético da beneficência, como na cidade onde foi

realizado o estudo não havia Fonoaudiólogo para que fossem encaminhados os

adolescentes que apresentassem algum tipo de alteração no testes, após cada dia de

avaliação dos adolescentes, foram realizadas palestras nas escolas com o objetivo de

orientar os professores quanto à identificação do aluno com dificuldade no

processamento auditivo e quanto ao desenvolvimento de estratégias de fácil execução

que podem minimizar as dificuldades do adolescente.

As propriedades das informações geradas foram de uso exclusivo do

pesquisador, que garantiu que nenhuma pessoa estranha tivesse acesso aos dados,

para que fosse preservada a confidencialidade das informações.

Finalmente, no que se refere à transferência dos resultados da pesquisa, foi

endereçada, em primeiro lugar, individualmente aos sujeitos da pesquisa logo após a

realização de cada procedimento, e os resultados coletivos serão divulgados através

de artigos científicos em revista especializada e/ou encontros científicos e congressos,

sem tornar possível sua identificação.

Métodos 55

4.5. Análise dos dados

Para a análise estatística dos dados, foi utilizado o programa computacional

Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 14.

A estatística descritiva foi utilizada para caracterizar o perfil da amostra

segundo as diversas variáveis em estudo, com cálculo da média aritmética e desvio-

padrão das variáveis contínuas.

O nível de significância adotado foi de p<0,05 e assinalou-se com asterisco o

valor estatisticamente significativo.

Resultados

Resultados 57

5. RESULTADOS

Nesta seção serão apresentadas as caracterizações dos adolescentes quanto

à história clínica, destacando os critérios para inclusão no estudo, quanto à

avaliação do processamento auditivo central e as possíveis correlações entre o

grupo de estudo e o de comparação.

Dos 57 adolescentes avaliados, 52 foram incluídos no estudo, dois foram

excluídos por apresentarem enfermidade otológica no momento da avaliação, um

apresentou obstrução do meato acústico externo e dois se recusaram a fazer a

avaliação do processamento auditivo central.

Na tabela 1, apresenta-se a caracterização dos adolescentes por grupo de

estudo, de acordo com a idade cronológica em anos, sexo, teor de mercúrio na urina

e a média da audiometria tonal liminar para as freqüências de 500, 1000 e 2000Hz.

O GE foi composto por 21 adolescentes, 11 do sexo feminino e 10 do sexo

masculino, a idade média foi 14 anos. Conforme discutido na metodologia, alguns

adolescentes se recusaram a fazer o exame de urina, por isso, observa-se na tabela

1 o número de perdas (N - Missing) nessa variável. Dos que realizaram o exame, a

média do teor de mercúrio na urina foi de 2,42µg/l, a média dos limiares tonais das

freqüências de 500, 1000 e 2000Hz na audiometria tonal foi 17,38dB para orelha

direita e 16,59dB para a esquerda. O GC foi composto por 31 adolescentes, 17 do

sexo feminino e 14 do sexo masculino, a idade média foi 14 anos. Dos que fizeram o

exame de urina, a média do teor de mercúrio na urina foi de 0,22µg/l, a média das

freqüências de 500, 1000 e 2000Hz na audiometria tonal foi 16,99dB para orelha

direita e 15,75dB para a esquerda (tabela 1).

Resultados 58

Tabela 1. Caracterização dos adolescentes dos grupos de estudo (GE) e de comparação (GC), segundo idade, sexo, teor de mercúrio na urina e média em dB dos limiares das freqüências de 500, 1000 e 2000Hz na audiometria tonal liminar (ATL). Poconé, Brasil, 2007.

ATL (média 500Hz, 1kHz e 2kHz)

Grupo Nº Idade sexo teor Hg µ/l

OD [dB]

OE [dB]

1 13 M - 20 13,3 2 13 M 0,9 15 15 3 14 F 0,1 16,7 15 4 14 F 1,2 15 16,7 5 14 F 0,1 20 13,3 6 14 F - 20 20 7 14 F - 13,3 13,3 8 14 F - 13,3 13,3 9 14 F 0,7 16,7 16,7

10 14 F 0,5 16,7 18,3 11 14 M 0,1 18,3 16,7 12 14 M 0,9 18,3 18,3 13 14 M - 20 20 14 14 M 17,3 20 18,3 15 14 M - 15 15 16 15 F - 15 15 17 15 F - 18,3 18,3 18 15 F - 18,3 20 19 15 M - 15 15 20 16 M - 20 18,3

GE

21 16 M - 20 18,3 Média 14,29 2,42 17,38 16,59

Desvio Padrão 0,78 5,59 2,39 2,33 Mínimo 13 0,1 13,3 13,3 Máximo 16

11 – F 10 – M

17,3 20,0 20,0 N - Missing 21 – 0 21 – 0 21 – 13 21 – 0 21 – 0

22 13 M 0,1 18,3 18,3 23 13 F - 21,7 18,3 24 14 M 0,5 21,7 18,3 25 14 F 0,3 16,7 13,3 26 14 M 0,2 18,3 18,3 27 14 F 0,3 15 15 28 14 M - 15 15 29 14 F - 11,7 13,3 30 14 F 0,3 16,7 16,7 31 14 F 0,1 15 16,7 32 14 M 0,3 20 16,7 33 14 M - 18,3 18,3 34 14 F 0,2 18,3 18,3 35 14 M 0,2 21,7 18,3 36 14 M 0,1 16,7 16,7 37 14 M - 18,3 20 38 14 F - 16,7 11,7 39 14 M 0,1 15 11,7 40 14 F 0,1 18,3 18,3 41 14 F 0,9 13,3 8,3 42 14 F 0,1 13,3 13,3 43 14 F - 20 13,3 44 14 F 0,1 16,7 16,7 45 14 M 0,1 16,7 16,7 46 14 M - 16,7 15 47 14 F - 15 16,7 48 15 M - 16,7 15 49 15 M 0,1 18,3 18,3 50 15 F - 13,3 13,3 51 15 F 0,1 13,3 11,7

GC

52 16 F - 20 16,7 Média 14,13 0,22 16,99 15,75


17 – F 14 – M

0,9 21,7 20,0 N - Missing 31 – 0 31 – 0 31 – 12 31 – 0 31 – 0

Média 14,19 0,93 17,15 16,09


28 – F 24 – M

17,3 21,67 20,00

GE GC

N - Missing 52 – 0 52 – 0 52 – 25 52 – 0 52 – 0

Resultados 59

A seguir são apresentadas duas figuras para ilustrar a distribuição dos adolescentes por grupo de estudo e de comparação, de acordo com a idade cronológica em anos (figura 1) e com o sexo (figura 2). Figura 1 – Distribuição dos adolescentes, por grupo GE e GC, quanto à idade cronológica em anos. Poconé, Brasil, 2007.

GE

Fr

eqüê

ncia

[%]

GC

G

rupo

Idade [anos]

Figura 2 – Distribuição dos adolescentes, por grupo GE e GC, quanto ao sexo. Poconé, Brasil, 2007.

GE

Q

uant

idad

e [n

]

GC

G

rupo

Gênero

Resultados 60

Na figura 3, são apresentados os resultados da audiometria tonal liminar entre

as freqüências de 250 a 8000Hz nas orelhas direita e esquerda, para o grupo de

estudo e de comparação. Observa-se que todos os adolescentes estavam dentro do

padrão de normalidade, de 25dBNA, para todas as freqüências em ambas orelhas, e

que as respostas do grupo de comparação foi um pouco melhor que as do grupo de

estudo.

Figura 3 – Valores médios da audiometria tonal liminar nas freqüências de 250 a 8000Hz, nas orelhas direita e esquerda para o grupo de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007.

Audiometria Tonal OE

0

5

10

15

20

25

250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000

Freqüência [Hz]

Lim

iar A

uditi

vo [d

B]

GE GC

Audiometria Tonal OD

0

5

10

15

20

25

250 500 1.000 2.000 3.000 4.000 6.000 8.000

Freqüência [Hz]

Lim

iar A

uditi

vo [d

B]

GE GC

São apresentados a seguir, os resultados de cada teste da avaliação do

processamento auditivo, dos grupos de estudo e de comparação.

Na tabela 2 são descritos os valores individuais, as médias, desvio padrão,

valores mínimo e máximo e o p-valor nos testes de memória verbal e não verbal

para sons em seqüência e no teste de localização sonora para o grupo de estudo e

Resultados 61

de comparação. A média de acertos no teste de memória seqüencial não verbal foi

de 2,19 para o grupo de estudo e 2,81 para o grupo de comparação. A média de

acertos no teste de memória seqüencial verbal foi de 2,57 para o grupo de estudo e

2,77 para o grupo de comparação. No teste de localização sonora, os dois grupos

apresentaram média superior a 4 acertos. Embora tenha sido observado melhor

desempenho do grupo de comparação nos três testes, foram observadas diferenças

significantes entre os dois grupos apenas no teste de memória seqüencial não

verbal (p=0,001).

Resultados 62

Tabela 2 – Valores individuais dos acertos, média, desvio padrão, valores mínimo e máximo e p-valor, observados nos testes de memória seqüencial verbal (MSV) e não verbal (MSNV) e no testes de localização sonora (LS) para os grupos de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007.

Grupo Nº MSV MSNV LS

1 3 2 5 2 3 2 4 3 2 2 5 4 3 3 5 5 3 2 5 6 2 1 5 7 2 1 4 8 2 2 3 9 3 2 5

10 3 3 5 11 3 2 4 12 3 3 5 13 3 2 5 14 3 3 5 15 3 1 5 16 1 3 4 17 2 2 5 18 2 3 5 19 3 2 5 20 2 2 5

GE

21 3 3 3 Média 2,57 2,19 4,62

Desvio Padrão 0,60 0,68 0,67 Mínimo 1 1 3 Máximo 3 3 5

N 21 21 21 22 3 3 5 23 3 3 5 24 3 3 5 25 3 3 5 26 2 3 4 27 3 3 5 28 2 3 4 29 2 3 5 30 3 3 5 31 3 3 5 32 2 2 5 33 3 2 5 34 2 2 5 35 3 2 5 36 3 3 5 37 3 3 5 38 3 3 5 39 2 2 5 40 3 3 5 41 2 3 5 42 3 3 5 43 3 3 5 44 3 3 5 45 3 3 5 46 3 3 5 47 3 3 5 48 3 3 5 49 3 3 5 50 3 2 5 51 3 3 5

GC

52 3 3 5 Média 2,77 2,81 4,94

Desvio Padrão 0,43 0,40 0,25 Mínimo 2 2 4 Máximo 3 3 5

N 31 31 31

Média 2,69 2,56 4,81 Desvio Padrão 0,51 0,61 0,49

Mínimo 1 1 3 Máximo 3 3 5

N 52 52 52

GE GC

p-valor 0,296 0,001* 0,067

Resultados 63

Na tabela 3 são apresentados resultados dos testes especiais

comportamentais para avaliação do processamento auditivo central para os grupos

de estudo e de comparação. Nos testes de índice percentual de reconhecimento de

fala (IPRF) e teste de fala com ruído (FR) não foram encontradas diferenças entre os

dos grupos. Nos testes de padrão de freqüência (TPF) e duração (TPD), e no teste

de dissílabos alternados (SSW), tanto no percentual quanto na análise qualitativa,

foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, considerando p<0,05.

Tabela 3 – Média, desvio padrão (DP), valores mínimo e máximo e p-valor para os testes especiais comportamentais, por orelha direita (D) e esquerda (E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007.

Teste Grupo N Média DP Mínimo Máximo p-valor IPRF_D GE 21 94,10 3,49 88 100 0,609 GC 31 95,10 3,22 92 100 IPRF_E GE 21 93,33 3,18 88 100 0,191 GC 31 95,48 3,22 92 100 FR_D GE 21 87,24 4,12 80 92 0,228 GC 31 90,45 3,95 84 100 FR_E GE 21 88,19 3,89 84 96 0,613 GC 31 89,81 4,48 84 100 TPF_D GE 21 52,14 9,37 40 80 0,000* GC 31 74,94 8,14 50 87 TPF_E GE 21 49,05 9,70 33 74 0,000* GC 31 75,42 9,76 50 94 TPD_D GE 21 49,38 9,15 39 65 0,000* GC 31 77,55 8,71 56 91 TPD_E GE 21 50,38 11,44 27 76 0,000* GC 31 76,87 8,48 56 91 SSW_D GE 21 88,57 8,82 70,0 100,0 0,006* GC 31 95,25 4,34 77,5 100,0 SSW_E GE 21 88,93 7,77 72,5 100,0 0,005* GC 31 95,07 5,26 75,0 100,0 Inversões GE 21 2,90 3,51 0 11 0,000* GC 31 0,26 0,51 0 2

Resultados 64

Na tabela 4 apresenta-se a análise qualitativa das respostas categorizadas.

Observa-se que no teste de índice percentual de fala e no teste de fala com ruído

(FR) todos os adolescentes apresentaram como resposta bom (B) e muito bom

(MB), no teste de dissílabos alternados (SSW), houve um predomínio de respostas

muito bom no grupo de comparação e no grupo de estudo as respostas variaram de

fraco (F) a muito bom (MB) e nos testes de padrão de freqüência e duração

predominou as categorias fraco (F) e muito fraco (MF) na análise do grupo de estudo

e regular e bom para o grupo de comparação, reforçando os resultados que

apresentaram significância na tabela 3.

Resultados 65

Tabela 4 – Observações individuais das categorias MB, B, R, F e MF em cada teste de processamento auditivo central para os grupos de estudo (GE) e de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007.

Grupo Nº IPRF_D IPRF_E FR_D FR_E TPF_D TPF_E TPD_D TPD_E SSW_D SSW_E

1 B MB MB MB R R R R MB B 2 MB MB B MB F F F F F F 3 B B B B MF MF MF MF MB R 4 MB B B B B R R B MB MB 5 MB MB MB MB F F R R MB MB 6 B B B B MF MF MF MF MB MB 7 B B B B F MF MF MF F R 8 B B B B MF MF MF MF R B 9 B B B B MF MF MF MF R R

10 MB MB MB MB F F R F MB MB 11 B B B B MF MF MF MF R R 12 B B B B F F F F R R 13 MB B B MB MF MF F MF B R 14 MB B MB B F MF MF MF R R 15 MB MB B B MF F MF F B R 16 B B B B MF MF MF MF R B 17 B B B MB F F MF F F R 18 B MB MB MB F F MF MF B MB 19 MB MB MB B F F R R B MB 20 MB MB B B R F F F B R

GE

21 MB MB B MB F F F F B MB 22 B B B B F F R F R R 23 B MB B MB R R MB B MB MB 24 MB MB MB MB B MB B B MB B 25 MB B MB B B B B MB B B 26 B B B MB R B B B MB MB 27 B B B B F F F F MB R 28 B B B B B B B B MB MB 29 B B MB B R R R R B B 30 B B B B B R R B B MB 31 B MB MB B B B MB MB MB MB 32 MB MB MB MB R R R R F F 33 MB MB MB B B B B B B MB 34 B MB B B B R B B B B 35 B B B B B B R R B B 36 MB MB MB MB B MB B B MB MB 37 MB MB MB MB B B B B MB MB 38 B B B B R R B B MB MB 39 B B B B R B R R B MB 40 B B B B B B B B MB MB 41 MB MB MB MB R R R B MB MB 42 MB MB B MB R R B B MB MB 43 MB MB MB MB B R R R MB MB 44 MB MB B B B B B B MB MB 45 MB MB MB MB R R B R MB MB 46 MB MB B MB R R B B MB MB 47 MB MB B B R R B R MB MB 48 B B B B R R R R MB MB 49 MB MB MB MB B B B B MB MB 50 MB MB MB MB R B B B MB MB 51 MB MB MB MB B B MB B MB MB

GC

52 MB MB B B B B B R MB B MB-Muito Bom, B-Bom, R-Regular, F-Fraco, MF-Muito Fraco

Resultados 66

A seguir, são apresentadas figuras para melhor ilustrar a distribuição das

respostas e as diferenças encontradas entre os dois grupos nos testes descritos na

tabela 3.

Observa-se na figura 4 que a distribuição dos acertos para os testes de índice

percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e o teste de fala com ruído (FR) é

semelhante entre os dois grupos.

Figura 4 – Resultados do teste de índice percentual de reconhecimento de fala da orelha direita (IPRF_D) e da orelha esquerda (IPRF_E) e teste de fala com ruído da orelha direita (FR_D) e da orelha esquerda (FR_E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007.

IPRF_D IPRF_E

FR_D FR_E

Resultados 67

Nas figuras 5 e 6 observa-se que as distribuições das porcentagens de

acertos do grupo de comparação estão concentradas próximos aos valores de

referência sugeridos na literatura para a normalidade, enquanto as porcentagens de

acertos do grupo de estudo estão mais espalhadas e com a maioria de valores

abaixo dos de referência.

Figura 5 - Resultados do teste de padrão de freqüência da orelha direita (TPF_D) e da esquerda (TPF_E) e do teste de padrão de duração da orelha direita (TPD_D) e da orelha esquerda (TPD_E) para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007.

TPF_D TPF_E

TPD_D TPD_E

Resultados 68

Figura 6 – Histograma para os resultados do teste SSW da orelha direita (D) e da orelha esquerda (E) em percentual de acertos e o número de inversões no teste SSW, para o grupo de estudo (GE) e para o grupo de comparação (GC). Poconé, Brasil, 2007.

SSW_D SSW_E

Inversões

Como a proposta metodológica inicial era a comparação do exame

laboratorial de urina para verificar exposição ao mercúrio com a avaliação do

processamento auditivo central, apresenta-se a seguir um estudo exploratório dos

dados, utilizando-se como critério para formação do grupo o indicador de exposição

biológica, sendo classificado como grupo de estudo dois (GE2) os adolescentes que

tiveram resultado maior ou igual a 0,5 µg/l e de comparação dois (GC2) menor que

0,5µg/l. Os resultados da avaliação do processamento auditivo central foram

Resultados 69

comparados entre esses dois grupos. Observa-se que os resultados são

semelhantes aos encontrados quando o critério para constituição do grupo de

estudo foi a exposição referida (tabela 5).

Tabela 5 – Resultados da avaliação do processamento auditivo central de acordo com o grupo de estudo dois – Hg maior ou igual a 0,5 µg/l (GE2) e o de comparação dois – Hg menor que 0,5 µg/l (GC2). Poconé, Brasil, 2007.

Teste Grupo N Média DP Mínimo Máximo p-valor IPRF_D GE2 8 94,00 2,138 92 96 1,000 GC2 20 95,20 3,58 92 100 IPRF_E GE2 8 94,00 3,703 88 100 0,463 GC2 20 96,00 3,43 92 100 FR_D GE2 8 87,50 4,99 80 96 0,227 GC2 20 90,80 4,21 84 100 FR_E GE2 8 87,50 3,96 84 92 0,549 GC2 20 90,60 4,90 84 100 TPF_D GE2 8 57,88 11,92 40 80 0,023* GC2 20 73,95 11,00 40 87 TPF_E GE2 8 54,00 12,82 33 74 0,012* GC2 20 74,45 13,24 40 94 TPD_D GE2 8 54,50 13,55 39 79 0,055 GC2 20 74,90 12,29 44 91 TPD_E GE2 8 52,88 15,80 27 76 0,017* GC2 20 75,75 11,51 47 91 SSW_D GE2 8 90,63 9,23 70,0 100,0 0,235 GC2 20 94,89 5,34 75,0 100,0 SSW_E GE2 8 91,25 6,55 80,0 97,5 0,005* GC2 20 95,00 6,02 72,5 100,0 Inversões GE2 8 2,63 2,93 0 7 0,005* GC2 20 0,25 0,55 0 2

Resultados 70

Um terceiro cruzamento de dados realizado foi levando em consideração a

profissão do pai, sendo classificado como grupo de estudo três (GE3) os

adolescentes cujo pai trabalha no garimpo e grupo de comparação três (GC3) cujo

pai não trabalha no garimpo. Os resultados da avaliação do processamento auditivo

central foram comparados entre esses dois grupos, e também nessa forma de

análise, foi possível observar diferenças entre os dois grupos em alguns testes,

como pode ser observado na tabela 6.

Tabela 6 – Resultados da avaliação do processamento auditivo central de acordo com o grupo de estudo três – o pai trabalha no garimpo (GE3) e o grupo de comparação três – pai não trabalha no garimpo (GC3). Poconé, Brasil, 2007.

Teste Grupo N Média DP Mínimo Máximo p-valor IPRF_D GE3 8 93,00 4,14 88 100 0,375 GC3 44 95,00 3,13 92 100 IPRF_E GE3 8 93,00 4,66 88 100 0,812 GC3 44 94,91 3,03 92 100 FR_D GE3 8 85,00 4,66 80 92 0,101 GC3 44 89,91 3,81 84 100 FR_E GE3 8 87,50 4,50 84 96 0,281 GC3 44 89,45 4,23 84 100 TPF_D GE3 8 52,50 8,50 40 67 0,015* GC3 44 68,14 13,71 40 87 TPF_E GE3 8 48,63 10,42 33 67 0,033* GC3 44 67,70 15,42 39 94 TPD_D GE3 8 46,75 8,78 39 61 0,008* GC3 44 69,70 15,08 39 91 TPD_E GE3 8 46,50 11,49 27 64 0,025* GC3 44 69,75 14,45 39 91 SSW_D GE3 8 86,56 8,44 70,0 97,5 0,047* GC3 44 93,64 6,55 72,5 100,0 SSW_E GE3 8 88,44 5,16 80,0 95,0 0,021* GC3 44 93,34 7,09 72,5 100,0 Inversões GE3 8 4,88 3,91 0 11 0,000* GC3 44 0,68 1,64 0 8

Discussão

Discussão 72

6. DISCUSSÃO

Nessa sessão são apresentadas a descrição e a análise crítica dos resultados

encontrados no presente estudo, buscando estabelecer comparações com os dados

revisados na literatura especializada.

Antes disso, vale retomar alguns estudos apresentados na revisão de

literatura que merecem destaque.

Ressalta-se que a alta toxicidade do mercúrio e seus efeitos no sistema

nervoso central após exposição crônica são bem descritos na literatura e enfatizados

por diversos autores (Rybak, 1992; ATSDR, 1999; WHO, 1991; Goldmar, 2001;

Risher e Amler, 2005).

No entanto, estudos sobre o efeito do mercúrio no sistema nervoso auditivo

central (SNAC) ainda são pouco explorados, e os existentes, em sua maioria,

utilizam apenas testes eletrofisiológicos, como potenciais auditivos evocados de

tronco encefálico, como forma de avaliar essas estruturas, exemplos disso são os

estudos realizados por Counter (2003) e Murata et al (2004). Embora tenham sua

importância, e tragam dados relevantes para o conhecimento dos efeitos do

mercúrio e outras substâncias tóxicas no SNAC, esses testes não avaliam toda a

extensão do SNAC e não revelam como o indivíduo lida com as informações

auditivas por ele detectadas.

Nesse sentido, pesquisas utilizando testes que avaliem as habilidades do

processamento auditivo central são necessárias para que se possa aprofundar o

conhecimento dos efeitos adversos causados pelo mercúrio ao sistema nervoso

auditivo central e foi esse o objetivo principal do presente estudo.

Discussão 73

Outra consideração teórica que norteou o presente este estudo, na

delimitação da população a ser estudada, foi o destaque dado na literatura à

exposição a substâncias químicas durante a infância e adolescência.

Embora a exposição a níveis tóxicos de metais como chumbo e mercúrio

resulte em efeitos adversos a saúde dos adultos, os efeitos toxicológicos desses

metais são mais devastadores para desenvolvimento do sistema nervoso central e o

sistema fisiológico geral das crianças (Counter e Buchanan, 2004).

Dessa forma, os períodos da infância e da adolescência podem ser

considerados como especiais para o desenvolvimento de pesquisas e programas

que visem a identificação e prevenção dos acidentes e das doenças relacionadas

com as atividades produtivas. As crianças são mais susceptíveis às situações de

risco à saúde decorrentes dos processos de produção porque estão numa fase que

se caracteriza por um rápido crescimento e desenvolvimento do corpo (Herzstan,

1994). Quando ocupacionalmente expostos às substâncias químicas podem ser

mais prontamente afetadas do que os adultos para as mesmas concentrações

devido aos maiores níveis de absorção por peso corporal para as mesmas

concentrações dos tóxicos e o desenvolvimento incompleto dos mecanismos

desintoxicantes (Asmus e Ruzany, 1996; WHO, 1987). Entre os possíveis fatores

causais estão uma absorção elevada por unidade de peso (gastrointestinal, dérmica

e respiratória) e a imaturidade da barreira hematoencefálica favorecendo a lesão do

sistema nervoso central (Herzstan, 1994).

Por outro lado, diversos estudos demonstram que a idade cronológica é um

fator importantíssimo quando se está avaliando o processamento auditivo central,

pois os resultados dos testes variam de acordo com a idade. A melhora nas

respostas ocorre até aproximadamente os 12 anos de idade, e a partir daí o

Discussão 74

processamento auditivo é similar ao dos adultos (Shochat, Rabelo e Sanfins, 2000;

Schochat e Musiek, 2006). Estudo sobre o efeito da maturação no comportamento

nos testes de padrão de freqüência e duração, em indivíduos entre 7 e 16 anos,

demonstrou melhora de performance nos testes até 12 anos (Schochat e Musiek,

2006).

Assim, na delimitação dos critérios de inclusão no estudo, estabeleceu-se a

idade mínima de 12 anos de idade. A idade máxima de 17 anos foi estabelecida

para se evitar a interferência de outros fatores não relacionados à exposição como

questões envolvendo riscos ocupacionais. A idade média dos indivíduos avaliados

foi de 14 anos com um desvio padrão de 0,66 anos, o que demonstra a

homogeneidade da amostra (tabela 1).

Em relação aos resultados observados na audiometria tonal liminar, todos os

adolescentes participantes do estudo apresentaram limiares auditivos dentro dos

padrões de normalidade, considerando o critério de 25dBNA proposto por Silman e

Silverman (1991), para as freqüências de 250 a 8000Hz. Essa avaliação foi critério

de inclusão no estudo, pois os testes utilizados para avaliar o processamento

auditivo central podem ser influenciados por perdas auditivas periféricas (Chermak e

Musiek, 1997; ASHA, 2005).

Esse resultado está de acordo com o encontrado por Murata et al (2004), que

observou limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade e alteração no

potencial auditivo evocado, com aumento de latência entre os picos das ondas III e

V, indicando que o efeito neurotóxico do mercúrio no sistema nervoso auditivo

central é mais significativo que no nível periférico.

No entanto, embora no presente estudo os resultados da audiometria tonal

liminar estejam dentro da normalidade e não tenham apresentado diferenças

Discussão 75

significativas entre os dois grupos, observou-se desempenho um pouco melhor do

GC quando comparado ao GE (figura 3).

Resultado semelhante foi observado por Fuente e McPherson (2007) que

avaliaram o efeito da exposição a solvente no processamento auditivo central.

Foram realizadas avaliação auditiva periférica e avaliação do processamento

auditivo central em 50 indivíduos expostos a solventes e 50 não expostos. Os dois

grupos apresentaram limiares auditivos dentro dos padrões de normalidade, e

embora não tenham sido encontradas diferenças significativas entre os dois grupos,

os limiares auditivos do grupo exposto foram piores que os do grupo de comparação.

Para discutir os resultados observados na avaliação comportamental do

processamento auditivo central optou-se por apresentar primeiro os testes que não

mostraram significância estatística quando comparados os GE e GC, posteriormente

serão comentados os resultados que mostraram diferenças estatisticamente

significantes.

Nesta pesquisa, a análise dos dados referente à comparação entre os

adolescentes do GE e GC quanto ao desempenho nos testes de processamento

auditivo revelou tendência de desempenho inferior no GE em relação ao GC em

todos os testes realizados, no entanto, não foram observadas diferenças

estatisticamente significantes nos resultados obtidos para os testes de memória

verbal para sons em seqüência (MSV), no teste de localização sonora (LS) (tabela

2), no índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e no teste de fala com

ruído (FR) (figura 4 e tabelas 3 e 4).

Para o teste de localização sonora, as medidas descritivas calculadas

demonstraram desempenhos muito semelhantes entre os dois grupos e todos os

adolescentes avaliados nessa pesquisa apresentaram um número de quatro ou

Discussão 76

cinco acertos (tabela 2), estando de acordo com a classificação de respostas

corretas esperados propostas por Pereira (1997).

No teste de memória seqüencial para som verbal (MSV), com exceção de um

indivíduo, todos os adolescentes avaliados nessa pesquisa apresentaram um

número de dois ou três acertos. A média de acertos nesse teste foi de 2,57 para o

grupo de estudo e 2,77 para o grupo de comparação (tabela 2). Os valores obtidos

pelos dois grupos, GE e GC, corroboram com a classificação de resposta correta

esperada apresentada por Pereira (1997).

No índice percentual de reconhecimento de fala (IPRF) e no teste de fala com

ruído (FR) os resultados foram muito semelhantes entre os GE e GC (figura 4 e

tabelas 3 e 4). O teste de fala com ruído branco foi utilizado para avaliar a habilidade

de fechamento auditivo e no presente estudo não foram observadas diferenças entre

o desempenho dos GE e GC nessa habilidade. Resultado diferente do encontrado

por Jacob (2000) que relata maior prevalência de alteração na habilidade auditiva de

fechamento em indivíduos expostos a chumbo.

Foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os dois

grupos, GE e GC, para os testes MSNV, TPF, TPD, SSW e no número de inversões

apresentadas no teste SSW.

Para o teste de memória seqüencial não verbal (MSNV) foram observadas

diferenças estatisticamente significantes (p=0,001) entre os dois grupos, GC e GE. A

média de acertos nesses testes foi de 2,19 para o grupo de estudo e 2,81 para o

grupo de comparação (tabela 2). Analisando os valores individuais, observa-se que

no GC todos os adolescentes apresentaram resultado entre dois e três acertos e no

GE três adolescentes apresentaram como resposta apenas um acerto, o que indica

que o desempenho na habilidade auditiva de ordenação temporal no GE foi pior que

Discussão 77

no GC. Não foram encontrados na literatura estudos que avaliassem essa habilidade

em indivíduos expostos a mercúrio metálico, mas resultado semelhante foi

encontrado por Jacob (2000), ao avaliar o processamento auditivo central de

trabalhadores expostos a chumbo e ruído.

No que diz respeito ao teste de padrão de freqüência e duração, Schochat e

Musiek (2006), em estudo sobre o efeito da maturação no comportamento nesses

testes, avaliaram 150 indivíduos entre 7 e 16 anos. Os percentuais encontrados para

maiores de 14 anos no teste de padrão de freqüência foram 76,67% para orelha

direita e 76,41% para a esquerda, e no teste de padrão de duração foram 73,15%

para orelha direita e 72,74% para a orelha esquerda.

Esses valores são próximos a média encontrada no presente estudo para o

grupo de comparação, sendo observado no teste de padrão de freqüência 74,94%

de acertos na orelha direita (TPF_D) e 75,42% na esquerda (TPF_E), e no teste de

padrão de duração, 77,55% de acertos na orelha direita (TPD_D) e 76,87% na

esquerda (TPD_E) (tabela 3).

Quando comparamos os valores encontrados no grupo de estudo com os

observados por Schochat e Musiek (2006) e com os obtidos no grupo de

comparação, observa-se que o desempenho foi significativamente pior no grupo de

estudo, apresentando, no teste de padrão de freqüência, 52,14% de acertos na

orelha direita (TPF_D) e 49,05% na esquerda (TPF_E) e, no teste de padrão de

duração, 49,38% de acertos na orelha direita (TPD_D) e 50,38% na esquerda

(TPD_E) (tabela 3). Esse resultado é ainda melhor visualizado na figura 5, onde

podemos observar que a freqüência da porcentagem de acertos do GE se concentra

abaixo dos valores encontrados por Schochat e Musiek (2006) e que a freqüência da

porcentagem de acertos do GC estão distribuídos acima desses valores.

Discussão 78

Quando categorizado, observa-se que o desempenho do GE foi mais

freqüentemente classificado como muito fraco e do GC como bom (tabela 4). Vale

lembrar que a habilidade auditiva avaliada nesse teste é a ordenação temporal. Esse

resultado corrobora com o observado por Fernandes (2000) que encontrou

correlação estatisticamente significante entre a exposição ocupacional a inseticidas

e alterações no teste de padrão de freqüência e duração e por Fuente e McPherson

(2007) que encontraram o mesmo resultado em indivíduos expostos a solventes.

No que diz respeito aos resultados do SSW, os indivíduos do GE obtiveram,

em média, 88,57% de acertos na orelha direita (SSW_D) e 88,93% de acertos na

orelha esquerda (SSW_E), sendo categorizados como bom (B), enquanto os

indivíduos do GC obtiveram, em média, 95,25% de acertos na orelha direita

(SSW_D) e 95,07% de acertos na orelha esquerda (SSW_E) que correspondem à

categoria muito bom (MB), dessa forma, destaca-se que o desempenho do GE foi

inferior ao do GC (tabelas 3 e 4). Esse teste avalia a habilidade de figura-fundo.

Fuente e McPherson (2007) observaram alteração nessa habilidade em indivíduos

expostos a solventes.

Analisando os aspectos qualitativos do SSW, observou-se diferença

estatisticamente significante no número de inversões observadas entre o GE e o GC

(p=0,000). Observando os valores absolutos, chama a atenção que o máximo de

erros cometido pelo GC foi 2 e pelo GE foi de 11 erros (tabela 3). Apesar de não ter

sido encontrado nenhum texto na literatura que descrevesse os resultados dessa

análise, é importante ressaltar que a habilidade auditiva que envolve essa tarefa é a

de ordenação temporal, e outros testes que avaliam essa habilidade realizados

nesse estudo também mostraram resultados estatisticamente significativos.

Discussão 79

Bamiou, Musiek e Luxon (2001) citam que a exposição a metais pesados

pode estar relacionada a habilidades no processamento auditivo.

Enfim, embora não tenham sido encontrados na literatura estudos que

correlacionassem processamento auditivo central com a exposição ao mercúrio

metálico, estudos realizados envolvendo outros agentes químicos como solventes,

chumbo e inseticidas encontraram resultados semelhantes aos do presente estudo

(Fuente e McPherson, 2007; Jacob, 2000; Teixeira, 2000). Os achados do presente

estudo e dos estudos citados são consistentes com a afirmação de Morata (2003) de

que a exposição a substâncias químicas afeta principalmente o sistema nervoso

auditivo central.

Importante ressaltar que, quando tomados como referência para constituir o

grupo de estudo o teor de mercúrio na urina, os resultados foram semelhantes aos

encontrados quando o critério foi à exposição referida. Podemos fazer algumas

reflexões com relação a esse dado: (I) esse resultado reforça o critério de exposição

referida; (II) mesmo o número de indivíduos sendo pequeno e os níveis de mercúrio

baixos, foi possível observar diferenças entre os dois grupos; (III) nos leva a

questionar sobre quais seriam então os níveis seguros de exposição ao mercúrio

para o processamento auditivo central; (IV) e, finalmente, destaca-se a relevância de

se realizar estudos sobre a exposição na infância, que poderiam, além de dar

confiabilidade aos estudos realizados, corroborando com o discutido por Félix

(2005), servir como um instrumento na vigilância epidemiológica de grupos de risco.

Conclusão

Conclusão 81

7. CONCLUSÃO

Após a análise dos resultados da avaliação do processamento auditivo

central, pudemos concluir que:

Os adolescentes expostos ao mercúrio metálico apresentaram desempenho

inferior aos não expostos para a maioria dos testes realizados, essa diferença entre

os desempenhos foi estatisticamente significante para os testes de padrão de

freqüência e duração e para o teste SSW em português.

A principal alteração encontrada no processamento auditivo dessa população

foi na percepção de sons breves e sucessivos.

O principal efeito adverso do mercúrio metálico no organismo é sobre o

sistema nervoso central, assim, a avaliação audiológica periférica é insuficiente para

avaliar a audição dessa população.

Ainda são incipientes os estudos sobre os efeitos da exposição a substâncias

tóxicas, sobretudo do mercúrio metálico, no sistema auditivo central, sendo

necessários outros estudos para avaliar melhor os efeitos dessa substância no

sistema auditivo central de pessoas expostas aos impactos da produção de ouro no

Brasil.

Referências Bibliográficas


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Anexos

Anexos

93

ANEXO A

ANAMNESE PROPOSTA POR PEREIRA & SCHOCHAT (1997), ACRESCIDA DE

QUESTÕES SOBRE EXPOSIÇÃO AO MERCÚRIO E QUESTÕES LABORAIS.

Poconé, ___/11/2007 Nome: Idade: Data de nascimento: Escolaridade: Escola: Escuta bem em ambiente silencioso?

Sim( ) Não( ) Tem boa memória?

Escuta bem em ambiente ruidoso?

Sim( ) Não( ) Para nomes: Sim( ) Não( )

Localiza o som ? Sim( ) Não( ) Para lugares:

Sim( ) Não( )

Desatento? Sim( ) Não( ) Para situações: Sim( ) Não( )Agitado? Sim( ) Não( ) Muito quieto? Sim( ) Não( ) Compreende bem a conversação? Sim( ) Não( )

Em que situação a conversa é mais difícil: Ambiente silencioso: com um interlocutor? ( ) Em grupo? ( ) Ambiente ruidoso: com um interlocutor? ( ) Em grupo? ( ) Oscila independente do ambiente? ( ) Apresenta alguma dificuldade em: Fala? Sim( ) Não( ) Qual? Escrita? Sim( ) Não( ) Qual? Leitura? Sim( ) Não( ) Qual? Outras? Sim( ) Não( ) Qual? Demorou a aprender a fala? Sim( ) Não( ) iniciou com: Demorou a aprender a andar? Sim( ) Não( ) iniciou com: Teve dificuldade para aprender a ler? Sim( ) Não( ) Teve dificuldade para aprender a escrever? Sim( ) Não( ) Teve outras dificuldades escolares? Sim( ) Não( ) Quais? Apresentou repetência escolar? Sim( ) Não( ) Quantas vezes e em que série? Está sendo medicado? Sim ( ) Não ( ) Qual e para que? Teve episódios de otite, dor de ouvido, principalmente nos primeiros anos de vida? Sim ( ) Não ( ) Teve ou tem outras doenças? Trabalha? Sim ( ) Não ( ) Qual a ocupação? Há quanto tempo? Carga horária/dia? Já teve a contato com mercúrio? Sim ( ) Não ( ) Como ? Mora próximo ao garimpo? Sim ( ) Não ( ) Ocupação Pai: Ocupação mãe: Lazer Observações:

Anexos

94

ANEXO B

PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL

AUDIOMETRIA TONAL AUDIOMETRIA VOCAL Hz/ dB 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 OD OE OD - VA SRT (dB) OD - VO IPRF (%) OE - VA OE - VO

TESTE DE MEMÓRIA SEQUENCIAL NÃO VERBAL SINO AGOGÔ COCO GUIZO DEMONSTRAÇÃO GUIZO COCO SINO AGOGÔ SIM ( ) NÃO ( ) COCO GUIZO SINO AGOGÔ SIM ( ) NÃO ( ) SINO GUIZO AGOGÔ COCO SIM ( ) NÃO ( ) NÚMERO DE ACERTOS? 0/3 ( ) 1/3 ( ) 2/3 ( ) 3/3 ( )

TESTE DE MEMÓRIA SEQUENCIAL VERBAL PRODUÇÃO FONOARTICULATÓRIA DA SÍLABA ISOLADA: PA ( )SIM ( )NÃO TA ( )SIM ( )NÃO CA ( )SIM ( )NÃO FA( )SIM ( )NÃO PA TA CA FA SIM ( ) NÃO ( ) TA FA PA CA SIM ( ) NÃO ( ) FA CA TA PA SIM ( ) NÃO ( ) NÚMERO DE ACERTOS? 0/3 ( ) 1/3 ( ) 2/3 ( ) 3/3 ( ) TESTE DE LOCALIZAÇÃO SONORA (UTILIZANDO GUIZO) À DIREITA SIM ( ) NÃO ( ) QUAL APRESENTOU?______________ À ESQUERDA SIM ( ) NÃO ( ) QUAL APRESENTOU?______________ ATRÁS SIM ( ) NÃO ( ) QUAL APRESENTOU?______________ À FRENTE SIM ( ) NÃO ( ) QUAL APRESENTOU?______________ ACIMA DA CABEÇA SIM ( ) NÃO ( ) QUAL APRESENTOU?______________ NÚMERO DE ACERTOS? 1/5 ( ) 2/5 ( ) 3/5 ( ) 4/5 ( ) 5/5 ( ) PESQUISA DO REFLEXO CÓCLEO PALPEBRAL PRESENTE ( ) AUSENTE ( )

Anexos

95

ANEXO B

PROTOCOLOS DE AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL

TESTE DE PADÃO DE DURAÇÃO OD %________ OE %________

1. LCL 17. LCC 1. CCL 17. LCL 2. LLC 18. CLC 2. CLC 18. LCC 3. CLL 19. LLC 3. LCL 19. LCL 4. LLC 20. LLC 4. CLL 20. CLC 5. CCL 21. CCL 5. LCC 21. CLC 6. CLL 22. CLL 6. LLC 22. CCL 7. LLC 23. CLC 7. LCL 23. CCL 8. LCC 24. LLC 8. LLC 24. CLC 9. CCL 25. LLC 9. CLL 25. LCL

10. CLL 26. LCL 10. LCC 26. LCL 11. CCL 27. CCL 11. CLL 27. CLC 12. LCC 28. LCC 12. CLC 28. LLC 13. CLL 29. CLC 13. CCL 29. LCC 14. LCL 30. LCL 14. LCC 30. LCL 15. LCC 31. CLC 15. LLC 31. LCC 16. LLC 32. CCL 16. CLL 32. CLL

33. CLC 33. CLL

TESTE DE PADÃO DE FREQUÊNCIA OD %________ OE %________

1. AAG 16. GAG 1. GGA 16. GAA 2. AGG 17. GAA 2. GGA 17. GGA 3. GAG 18. GGA 3. AAG 18. AGG 4. GAA 19. AGA 4. GAG 19. AGG 5. GAA 20. GGA 5. GAA 20. GAG 6. GGA 21. AGA 6. AGA 21. AAG 7. GGA 22. GGA 7. AGA 22. AGG 8. AGA 23. AAG 8. AGG 23. GGA 9. AAG 24. AGA 9. AAG 24. GAG

10. GAA 25. AAG 10. GAA 25. GAG 11. AGG 26. AGA 11. GGA 26. AGG 12. GAG 27. AGA 12. AGG 27. AGG 13. AAG 28. GAG 13. AGG 28. GAA 14. AAG 29. GAA 14. GAG 29. GAA 15. AGA 30. AAG 15. AGA 30. GAG

Anexos

96

ANEXO B

TESTE DE INDICE PERCENTUAL DE RECONHECIMENTO DE FALA E TESTE

DE FALA COM RUÍDO

Lista de Palavras de PEN & MANGABEIRA ALBERNAZ

D1 D2 D3 D4 1. TIL CHÁ DOR JAZ 2. JAZ DOR BOI CÃO 3. ROL MIL TIL CAL 4. PUS TOM ROL BOI 5. FAZ ZUM GIM NÚ 6. GIM MEL CAL FAZ 7. RIR TIL NHÁ GIM 8. BOI GIM CHÁ PUS 9. VAI DIL TOM SEIS

10. MEL NÚ SUL NHÁ 11. NÚ PUS TEM MIL 12. LHE NHÁ PUS TEM 13. CAL SUL NÚ ZUM 14. MIL JAZ CÃO TIL 15. TEM ROL VAI LHE 16. DIL TEM MEL SUL 17. DOR FAZ RIR CHÁ 18. CHÁ LHE JAZ ROL 19. ZUM BOI ZUM MEL 20. NHÁ CAL MIL DOR 21. CÃO RIR LHE VAI 22. TOM CÃO LER DIL 23. SEIS LER FAZ TOM 24. LER VAI SEIS RIR 25. SUL SEIS DIL LER

IPRF não sensibilizada: OD:_______ % OE:_______% Teste de Fala com Ruído Branco: OD:_______% OE:_______%

Anexos

97

ANEXO B TESTE SSW EM PORTUGUÊS A B C D E F G H DNC DC EC ENC ERRO ENC EC DC DNC ERRO 1 Bota Fora Pega Fogo 2 Noite Negra Sala Clara 3 Cara Vela Roupa Suja 4 Minha Nora Nossa Filha 5 Água Limpa Tarde Fresca 6 Vaga Lume Mori Bundo 7 Joga Fora Chuta Bola 8 Cerca Viva Milho Verde 9 Ponto Morto Vento Fraco 10 Bola Grande Rosa Murcha

11 Porta Lápis Bela Jóia 12 Ovo Mole Peixe Fresco 13 Rapa Tudo Cara Dura 14 Caixa Alta Braço Forte 15 Malha Grossa Caldo Quente 16 Queijo Podre Figo Seco 17 Boa Pinta Muito Prosa 18 Grande Venda Outra Coisa 19 Faixa Branca Pele Preta 20 Porta Mala Uma Luva 21 Vila Rica Ama Velha 22 Lua Nova Taça Cheia 23 Gente Grande Vida Boa 24 Entre Logo Bela Vista 25 Contra Bando Homem Baixo 26 Auto Móvel Não me Peça 27 Poço Raso Prato Fundo 28 Sono Calmo Pena Leve 29 Pêra Dura Coco Doce 30 Folha Verde Mosca Morta 31 Padre Nosso Dia Santo 32 Meio A meio Lindo Dia 33 Leite Branco Sopa Quente 34 Cala Frio Bate Boca 35 Quinze Dias Oito Anos 36 Sobre Tudo Nosso Nome 37 Queda Livre Copo D’água 38 Desde Quando Hoje Cedo 39 Lava Louça Guarda Roupa

40 Vira Volta Meia Lata 1- Número total de erros

Início do Teste DNC DC EC ENC

OD a b c d

OE h g f e

TOTAL

2- Porcentagem de acertos

DC: _____%

EC: _____%

3- Efeito Auditivo OD OE Diferença

Total de Erros

4- Efeito de Ordem 1ªs pals. 2ªs pals. Diferença

Total de Erros 5- Inversões

6- Padrão de Resposta Tipo A

Legenda: DNC – Direito Não-competitivo DC – Direita Competitiva

ENC – Esquerdo Não-competitivo EC – Esquerda Competitiva

Anexos

98

ANEXO C

APROVAÇÃO PELO CEP DO PROJETO “CONFIABILIDADE DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAR O IMPACTO DE PROGRAMAS DE

PREVENÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO MERCÚRIO METÁLICO NA PRODUÇÃO DE OURO”

Anexos

99

ANEXO D

APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA

Anexos

100

ANEXO E

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, Marilene Danieli Simões Dutra, através do Instituto de Estudos de Saúde Coletiva da

Universidade Federal do Rio de Janeiro e com o apoio da Prefeitura de Poconé estou realizando um estudo intitulado “AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM ADOLESCENTES EXPOSTOS AO MERCÚRIO METÁLICO”. Esse projeto é parte de um projeto maior intitulado “CONFIABILIDADE DE UM INSTRUMENTO PARA AVALIAR O IMPACTO DE PROGRAMAS DE PREVENÇÃO DA EXPOSIÇÃO AO MERCÚRIO METÁLICO NA PRODUÇÃO DE OURO”, já aprovado pelo CEP.

O mercúrio utilizado nos garimpos de ouro é um metal muito tóxico para a saúde em geral, podendo afetar a saúde auditiva. Neste sentido, o objetivo deste estudo é avaliar se a habilidade de analisar e interpretar sons (processamento auditivo central) está alterada e se existe relação com a exposição ao mercúrio metálico, o que contribuirá para maior conhecimento dos efeitos desse metal na saúde e poderá auxiliar no desenvolvimento de medidas preventivas.

Os procedimentos realizados incluem questionário, contendo informações a respeito do desenvolvimento de fala, audição, linguagem e rendimento escolar, características comportamentais e questões específicas da exposição ao mercúrio e do trabalho; a meatoscopia, que é a inspeção do meato acústico externo; audiometria tonal e vocal e a avaliação do processamento auditivo central, que é composto por um conjunto de testes especiais e entre os selecionados para essa pesquisa estão o teste de localização sonora, teste de memória seqüencial verbal e não-verbal, teste de fala com ruído branco, teste de dissílabos alternados e teste de padrão de freqüência e duração . Além disso, esses resultados serão comparados com os dados obtidos na pesquisa citada acima, onde foi realizada a análise da concentração de mercúrio na urina destes estudantes para avaliar se os níveis de mercúrio estão acima dos padrões de normalidade.

A participação nesta pesquisa é voluntária. A qualquer momento você ou seu responsável pode recusar participação na pesquisa ou entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do IESC através do telefone: (21) 2598-9328 ou com a pesquisadora pelo celular (21) 8872-2713, através de chamada a cobrar.

Todos os dados da pesquisa serão confidenciais e de restrito caráter científico. Os participantes têm o direito de serem mantidos atualizados sobre os seus resultados parciais da pesquisa e após a conclusão será marcada uma reunião para transferência dos resultados aos participantes da pesquisa.

Eu me comprometo a utilizar os dados coletados somente para pesquisa e os resultados serão veiculados através de artigos científicos em revistas especializadas e/ou em encontros científicos e congressos, sem nunca tornar possível sua identificação.

Atenciosamente, _______________________________ Marilene Danieli Simões Dutra (Pesquisadora) Eu, _________________________________________ RG no__________, autorizo meu filho a participar da pesquisa. O nome do meu filho é: ____________________________________________________

Poconé, ____ de _____________________ de 2007.

___________________________________________

Assinatura _________________________________

Assinatura do estudante

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AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL EM … · 2014-05-05 · processamento auditivo central entre o GE e o GC foram estatisticamente significantes para o teste de memória