AVALIAÇÃO DAS EXODONTIAS REALIZADAS

ANTES, DURANTE E APÓS RADIOTERAPIA

PARA NEOPLASIAS NA REGIÃO DE CABEÇA E

PESCOÇO

DANIEL HENRIQUE KOGA

Dissertação apresentada à Fundação Antônio

Prudente para obtenção do título de Mestre em

Ciências

Área de concentração: Oncologia

Orientador: Prof. Dr. Fábio de Abreu Alves

Co-Orientador: Dr. João Victor Salvajoli

São Paulo

2006

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FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca do Centro de Tratamento e Pesquisa

Hospital do Câncer A.C. Camargo

Koga, Daniel Henrique Avaliação das exodontias realizadas antes, durante e após radioterapia para neoplasias na região de cabeça e pescoço / Daniel Henrique Koga – São Paulo, 2006. 60p. Dissertação (mestrado)-Fundação Antônio Prudente. Curso de Pós-Graduação em Ciências-Área de concentração: Oncologia. Orientador: Fábio de Abreu Alves Descritores: 1. EXODONTIA. 2. RADIOTERAPIA. 3. CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO. 4. OSTEORRADIONECROSE/etiologia. 5. OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA.

DEDICATÓRIA

Aos meus pais RITA e JÚLIO, pelo exemplo de dedicação familiar e apoio

incondicional;

Ao meu irmão RAFAEL, pela grande amizade;

Aos meus avós MARIA e JOSÉ (in memoriam) pelo amor;

A JOYCE, por todo carinho e incentivo.

AGRADECIMENTOS

Meus sinceros agradecimentos ao Prof. Dr. FÁBIO DE ABREU ALVES,

Diretor do Departamento de Estomatologia do Hospital do Câncer, meu orientador,

por me propiciar a oportunidade de desenvolver este trabalho, conselhos,

ensinamentos, paciência e incentivos constantes;

Ao Prof. Dr. JOÃO VICTOR SALVAJOLI, Diretor do Departamento de

Radioterapia do Hospital do Câncer, pelo auxílio na realização deste projeto;

Ao Prof. Dr. RICARDO RENZO BRENTANI, Presidente da Fundação

Antonio Prudente, pelo incentivo à pesquisa científica;

Ao Prof. Dr. LUIZ FERNANDO LIMA REIS, Diretor da Pós-graduação

da Fundação Antonio Prudente, pela possibilidade da execução deste trabalho;

Aos membros da banca de qualificação, os Profs. Drs. ANDRÉ

CARVALHO LOPES, MÁRCIO AJUDARTE LOPES e MAURO KAZUO

IKEDA, pelas críticas e sugestões emitidas durante a execução deste projeto;

À Profª. Dra. INÊS NOBUKO NISHIMOTO, pelas orientações e

instruções na análise estatística;

Aos meus amigos e companheiros de profissão Prof. Dr. MARCOS

MARTINS CURI e Dr. GIULIANO SARACENI ISSA COSSOLIN, pelos

ensinamentos que tanto colaboraram para a minha formação e por todas as

oportunidades oferecidas;

À ANA MARIA ALVES KUNINARI e à LUCIANA COSTA

PITOMBEIRA, da pós-graduação, pelo competente trabalho;

À Sra. HIRDE CONTENSINI e demais funcionários do Serviço de Arquivo

Médico e Estatístico (SAME) do Hospital do Câncer, pela colaboração durante a

revisão dos prontuários;

À SUELY FRANCISCO, bibliotecária do Hospital do Câncer, pela

elaboração da ficha catalográfica, e a todos os funcionários da biblioteca, pela

colaboração durante o levantamento bibliográfico;

Aos colegas residentes e ex-residentes do Departamento de Estomatologia,

em especial o Dr. RICARDO HIROYUKI SUZUKI e a Dra. MARIANA

CURADO PINHEIRO, pelas amizades e ensinamentos;

À Dra. VIVIANE UMEDA SOARES, por todo o apoio profissional;

À FUNDAÇÃO DE AMPARO À PESQUISA DO ESTADO DE SÃO

PAULO (FAPESP), pelo auxílio durante a execução do trabalho;

Ao CENTRO DE TRATAMENTO E PESQUISA HOSPITAL DO

CÂNCER e seus PACIENTES, pela grande contribuição na minha formação

profissional e elaboração deste trabalho;

Finalmente, a todos que contribuíram direta ou indiretamente para a execução

deste trabalho.

RESUMO

Koga DH. Avaliação das exodontias realizadas antes, durante e após

radioterapia para neoplasias na região de cabeça e pescoço. São Paulo; 2006.

[Dissertação de Mestrado-Fundação Antônio Prudente].

O manejo dos pacientes irradiados para tratamento do câncer de cabeça e pescoço

representa um desafio para as equipes multidisciplinares. Abordagens cirúrgicas nos

tecidos irradiados apresentam índices elevados de complicações devido à baixa

resposta na reparação decorrente de alterações celulares e vasculares subseqüentes à

terapia com radiação. A osteorradionecrose é o efeito secundário mais severo da

radioterapia para tratamento dos cânceres da região de cabeça e pescoço, estando

associada a exodontias prévias ou principalmente às realizadas posteriormente ao

tratamento com radiação. A osteorradionecrose é de difícil manejo, podendo alterar

sensivelmente a qualidade de vida dos pacientes. Dessa forma, é essencial que se

estabeleçam critérios para exodontias antes e após a radioterapia. Objetivos: O

estudo tem como objetivos analisar a freqüência das complicações e seqüelas das

exodontias realizadas pré e pós-radioterapia nos pacientes portadores de tumores de

cabeça e pescoço, verificar a eficácia de adjuvantes nas exodontias após a

radioterapia e possivelmente identificar o melhor tempo para extrações dentárias

antes e após a irradiação. Pacientes e métodos: Foram avaliados retrospectivamente

os prontuários de 2.677 pacientes com histórico de radioterapia na região de cabeça e

pescoço entre 1992 e 2002 no Hospital do Câncer A. C. Camargo. Destes, 405 foram

submetidos a exodontias pelo Departamento de Estomatologia e compuseram a

amostra. Resultados: Em 343 pacientes foram realizadas exodontias antes da

radioterapia, em cinco no transcorrer, em 37 após e em 20 pacientes foram extraídos

dentes antes e depois da irradiação, sendo estes últimos colocados tanto nos grupos

pré como pós-radioterapia. Dessa forma, 363 pacientes compuseram o grupo de

extrações pré-radioterapia, sendo que em 316 foram removidos 1.647 dentes e em 47

não foi possível determinar a quantidade de dentes removidos. Em cinco pacientes

foram extraídos 33 dentes durante a irradiação e 57 pacientes compuseram o grupo

de exodontias posteriores à terapia com radiação, nos quais 55 pacientes tiveram 290

dentes removidos e em dois não foi possível a avaliação do número de dentes

removidos. Foram encontrados 17 casos de osteorradionecroses dentre os 405

pacientes (4,2%), sendo apenas três (0,7%) associados a exodontias, dois

desencadeados por extrações dentárias prévias à radioterapia e um por exodontias

após a irradiação. Conclusões: O trabalho demonstrou baixa prevalência de

osteorradionecrose associada as exodontias nos pacientes irradiados na região de

cabeça e pescoço. O baixo índice de osteorradionecrose associado a exodontias após

a radioterapia aponta para a possibilidade de execução das mesmas desde que

executadas por equipes especializadas com a adoção de cuidados adicionais quanto à

técnica cirúrgica.

SUMMARY

Koga DH. [Evaluation of dental extractions performed before during and after

radiotherapy in head and neck neoplasias]. São Paulo; 2006. [Dissertação de

Mestrado-Fundação Antônio Prudente].

Management of irradiated patients for treatment of head and neck cancer represents a

challenge for the multidisciplinary teams. Surgical approaches in irradiated tissues

presents high complication rates because low response in healing subsequent to

cellular and vascular alterations following radiation therapy. Among the sequelae

caused by radiotherapy for head and neck tumors the most severe is

osteoradionecrosis, which is associated with previous or post-radiotherapy dental

extractions. The management of the osteoradionecrosis is difficult and this condition

can affect the quality of life. So, it is essential that criteria be established for dental

extractions before and after head and neck radiotherapy. Objectives: The study aims

to analyze frequency of sequelae and complications following pre and post-

radiotherapy dental extractions in head and neck cancer patients, to verify the

efficacy of adjunctive therapies in these extractions and possibly to identify the best

time to realize extractions before and after irradiation therapy. Patients and

methods: The medical charts of 2.677 patients with medical history of head and

neck radiotherapy performed between 1992 and 2002 at A. C. Camargo Cancer

Hospital were reviewed. Of these, 405 patients were submitted to dental extractions

at Stomatology Department and compounded the sample. Results: In 343 patients,

dental extractions were performed before radiotherapy, in five during, in 37 after and

in 20 patients the dental extractions were realized both before and after irradiation. A

total of 363 patients compounded the group of dental extractions before radiotherapy,

316 out 363 patients had 1.647 teeth extracted and in 47 out 363 the number of teeth

removed could not be determined. In five patients, 33 teeth were extracted during

irradiation and a total of 57 patients compounded the group of dental extractions after

radiation therapy, in which 55 out 57 patients had 290 teeth extracted and in two out

57 cases, the number of teeth removed was indeterminate. There were 17 cases of

osteoradionecrosis in 405 patients (4,2%). Of these, only three (0,7%) were related to

dental extractions, being two associated to dental extractions performed pre-

radiotherapy and one related to dental extractions realized post-radiation therapy.

Conclusions: This work showed low prevalence of osteoradionecrosis associated to

dental extractions in irradiated patients due to head and neck neoplasms. Lower

osteoradionecrosis rates points to the possibility of performing dental extractions

after radiation therapy, since that executed by specialized teams and additional care

about surgical techniques be adopted.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Topografia dos tumores dos pacientes submetidos à radioterapia na

região de cabeça e pescoço e a exodontias no Hospital do Câncer

entre 1992 e 2002. 33

Tabela 2 Tratamento oncológico dos pacientes submetidos à radioterapia na

região de cabeça e pescoço e a exodontias no Hospital do Câncer

entre 1992 e 2002. 34

Tabela 3 Modalidades de reconstrução empregadas nos pacientes submetidos

à radioterapia na região de cabeça e pescoço e a exodontias no

Hospital do Câncer entre 1992 e 2002. 35

Tabela 4 Dose da teleterapia nos campos cérvico-faciais dos pacientes

submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço e a exodontias

no Hospital do Câncer entre 1992 e 2002. 35

Tabela 5 Doses da braquiterapia dos pacientes submetidos à radioterapia na

região de cabeça e pescoço e a exodontias no Hospital do Câncer entre

1992 e 2002. 36

Tabela 6 Dentes removidos antes da radioterapia (do total avaliável) nos

pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço

no Hospital do Câncer entre 1992 e 2002. 37

Tabela 7 Dentes removidos durante a radioterapia nos pacientes submetidos à

radioterapia na região de cabeça e pescoço no Hospital do Câncer entre

1992 e 2002 38

Tabela 8 Dentes removidos após a radioterapia (do total avaliável) nospacientes

submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço no Hospital

do Câncer entre 1992 e 2002. 39

Tabela 9 Protocolos de OHB empregados nos pacientes submetidos à

radioterapia na região de cabeça e pescoço e a exodontias pós-

radioterapia no Hospital do Câncer entre 1992 e 2002. 39

Tabela 10 Fatores causais das osteorradionecroses dos pacientes submetidos

à radioterapia na região de cabeça e pescoço e a exodontias no

Hospital do Câncer entre 1992 e 2002. 40

ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO 1

1.1 Efeitos teciduais da radiação 1

1.2 Osteorradionecrose 7

1.3 Exodontias e radioterapia 12

1.4 Exodontias e terapias adjuvantes 21

2 OBJETIVOS 29

3 MATERIAIS E MÉTODOS 30

3.1 Critérios de inclusão 30

3.2 Critérios de exclusão 30

3.3 Característica do estudo 30

4 RESULTADOS 33

4.1 Grupo das extrações realizadas antes da radioterapia 36

4.2 Grupo das extrações realizadas durante a radioterapia 37

4.3 Grupo das extrações realizadas durante a radioterapia 38

4.4 Análise dos casos de osteorradionecroses 40

5 DISCUSSÃO 43

6 CONCLUSÕES 54

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 55

ANEXO

Anexo 1 Exodontias em Pacientes Irradiados

1

1 INTRODUÇÃO

1.1 EFEITOS TECIDUAIS DA RADIAÇÃO

A radioterapia é amplamente empregada no tratamento dos tumores malignos

de cabeça e pescoço, seja como terapia primária, adjuvante à cirurgia ou de forma

paliativa em tumores avançados ou irressecáveis, ou ainda, associada ou não à

quimioterapia (SULAIMAN et al. 2003). Apesar dos crescentes índices de cura, os

efeitos secundários do tratamento permanecem um desafio para os profissionais

envolvidos no manejo dos pacientes irradiados. A morbidade decorrente da terapia

com radiação para o câncer de cabeça e pescoço é variável, depende da área e região

irradiadas, da quantidade de radiação absorvida e da resposta individual de cada

paciente (REGEZI et al. 1976). Os efeitos adversos possíveis incluem mucosite,

xerostomia, alteração do paladar, desceratinização da mucosa, redução da

microvascularização, fibrose muscular, trismo, cáries, doença periodontal

progressiva, necrose de tecidos moles e osteorradionecrose (ORN) (REGEZI et al.

1976; SULAIMAN et al. 2003).

As lesões celulares decorrentes da radioterapia ocorrem em variados graus de

intensidade em todos os tecidos irradiados, podendo levar à sua inviabilidade total ou

parcial. Os efeitos teciduais da radiação ionizante representam a soma das lesões

celulares, assim como estas refletem os efeitos cumulativos da radiação nas suas

moléculas, com a integridade funcional dos tecidos dependendo não apenas da

viabilidade das suas células, mas também da capacidade desses tecidos em

2

restabelecer e manter a organização do parênquima celular e seu estroma (MARX e

JOHNSON 1987). A resposta biológica à radiação está diretamente relacionada a

radio-sensibilidade celular, que por sua vez, depende de fatores como ciclo celular,

oxigenação, capacidade de reparo do DNA e tempo de duplicação celular. Como

estas são características intrínsecas de cada população celular, as repostas de

diferentes tecidos são distintas entre si (SALVAJOLI e SANTOS 2002).

Fundamentalmente, o efeito biológico das radiações deve-se ao dano no

DNA, que pode ocorrer de formas direta ou indireta. Na ação direta, a partícula

resultante da absorção da radiação interage diretamente com a molécula de DNA

modificando sua estrutura. Este é o modo predominante para as radiações

densamente ionizantes, ou de alta transferência linear de energia, representadas pelos

prótons, nêutrons e partículas alfa. Já a ação indireta é caracterizada pela interação

das partículas da absorção da radiação com moléculas de água, resultando na

produção de radicais livres que provocam dano ao DNA. É o principal processo para

as radiações esparsamente ionizantes, também chamadas de radiações de baixa taxa

de transferência linear de energia, representadas por fótons de raios-x e elétrons,

sendo estas as radiações de maior aplicabilidade clínica em radioterapia (LEHNERT

1999; SALVAJOLI e SANTOS 2002).

A interação da radiação ionizante com o meio biológico inicia-se como um

processo físico, onde a deposição de energia promove excitação ou ionização de

átomos e moléculas. A seguir, num estágio físico-químico, a transferência de energia

produz espécimes reativos e culmina num estado biológico, onde há a manifestação

dos efeitos da radiação através da morte celular e da perda funcional de um órgão.

Para a compreensão desses efeitos é necessário o conhecimento do ciclo celular,

3

ciclo este que se divide em quatro estágios, sendo a mitose (M) considerada como

sua fase inicial. A fase seguinte é a G1 (Gap 1), período em que a célula dedica-se a

atividades metabólicas para as quais é especializada. Para células que raramente se

dividem, a fase G1 é chamada de G0, com estas células permanecendo neste estágio

indefinidamente, porém, se a célula está destinada à divisão, entra na fase S, quando

ocorre a síntese do DNA. A seguir, a célula entra na fase G2 (Gap 2), sendo esta de

curta duração, onde ocorrem processos metabólicos necessários para a divisão. O

período compreendido entre as mitoses é chamado de interfase. Após estas etapas, a

célula entra novamente na fase M, quando são formadas duas células filhas e inicia-

se novamente o ciclo. Em geral, a sensibilidade à radiação é maior durante G2, fase

final de G1, início de S e na fase M, enquanto que maior resistência é observada no

início de G1 e no final da fase S. A morte celular através da radiação pode ser

dividida em interfásica e reprodutiva. A morte interfásica ocorre após altas doses de

radiação, sendo importante nas células onde a reprodução é menos ativa, como por

exemplo, nos tecidos ósseo, conjuntivo e muscular, já a morte reprodutiva é

observada apenas nas células em divisão e resulta da injúria celular que leva a falha e

morte na mitose, podendo ocorrer imediatamente após a fase M ou anos após.

Entretanto, algumas células ainda são capazes de completar um número de divisões

após a radiação, enquanto outras permanecem viáveis, porém, sem capacidade

funcional e proliferativa. A morte reprodutiva geralmente ocorre após doses de

radiação muito menores do que as necessárias para a morte celular interfásica, sendo

este fato importante nas diferenças entre a radio-sensibilidade dos tecidos normais e

dos neoplásicos (MARX e JOHNSON 1987). De uma forma geral, quanto maior o

potencial de proliferação de uma célula, maior será sua sensibilidade à radiação

4

(PAPPAS 1969; MARX e JOHNSON 1987). As células que apresentam divisão

regular são bastante sensíveis à radiação e comumente apresentam morte reprodutiva

imediatamente após a irradiação. Clinicamente este fato pode ser notado nos tecidos

epiteliais pelos quadros de mucosite e dermite radioinduzidas. No entanto, nos

tecidos conjuntivos as células se dividem com menor freqüência, apresentando alto

grau de resistência à radiação. Dessa forma, a expressão ou a intensidade das lesões

decorrentes de morte reprodutiva nesses tecidos requer períodos mais longos e doses

de radiação mais altas. Em contrapartida, a morte interfásica ou a incapacidade

funcional são mais comuns, podendo não se expressar por anos. Assim, as alterações

estruturais e funcionais da microvascularização dos tecidos irradiados ocorrem de

maneira lenta e progressiva com o risco do desenvolvimento da ORN progredindo ao

longo do tempo (MARX e JOHNSON 1987).

Os efeitos diretos da irradiação produzem reduções da celularidade,

vascularização e vitalidade. Ocorrem danos à medula óssea e ao periósteo, com

diminuição dos números de osteoblastos e osteócitos, preenchimento das lacunas

medulares por tecido fibroso, alterações estruturais e funcionais da

microvascularização, como endoarterite, trombose e fibrose, com conseqüente

enfraquecimento dos mecanismos de regeneração e/ou reparação tecidual

(GREENWOOD e GILCHRIST 1973; KING et al. 1979; MURRAY et al. 1980;

KRAUT 1985; MAKKONEN et al. 1987; MARX e JOHNSON 1987; MAEDA et al.

1988; COSTANTINO et al. 1995; LAMBERT et al. 1997; REUTHER et al. 2003;

ASSAEL 2004; AL-NAWAS et al. 2004; TENG e FUTRAN 2005).

RISSANEN et al. (1969) estudaram os efeitos da irradiação com cobalto-60

no tecido ósseo de cães. As amostras foram submetidas a doses radioterápicas de

5

500, 1000 e 4000 cGy e avaliadas em períodos de quatro dias, duas semanas e dois

meses. Observaram após a dose total acelularidade nos espaços ósseos e após dois

meses notaram que o osso esponjoso apresentou alterações degenerativas,

abundância de tecido gorduroso e vasos trombosados.

KING et al. (1979) num modelo experimental utilizando tíbias traseiras de

coelhos não-irradiados, irradiados com 1756 cGy em única aplicação e submetidos a

4650 cGy em regime fracionado de três semanas observaram predomínio da

reabsorção sobre a formação óssea nos três primeiros meses e diminuição do aporte

vascular e do remodelamento ósseo nos 12 meses subseqüentes à radioterapia. Os

autores hipoteticamente deduziram que os danos ao tecido ósseo maduro decorrentes

da radioterapia devem-se primariamente a alterações na microvasculatura.

ROHRER et al. (1979) avaliaram os efeitos da irradiação com cobalto-60 em

mandíbulas de macacos. Empregando 4500 cGy em 10 frações (12 dias) observaram

num período de uma semana a seis meses após a irradiação diminuição da

celularidade, vascularidade e da aderência do periósteo ao osso, fibrose e diminuição

da hematopoiese da medula óssea, estreitamento e obliteração de vasos sangüíneos

dos canais de Havers, formação de osteóide no interior de alguns canais e diminuição

do número de osteócitos das corticais e medulares ósseas, demonstrando assim a

predisposição do osso irradiado para a ORN.

MARX e JOHNSON (1987) analisaram histologicamente em diferentes

etapas durante e após a radioterapia amostras teciduais de 64 pacientes que

receberam 7200 cGy ou mais através de irradiação externa. Observaram seis

processos histopatológicos subseqüentes: Hiperemia, inflamação (endoarterite),

trombose, hipocelularidade, hipovascularização e fibrose. Notaram que ao longo do

6

tempo, os trombos apresentaram-se mais fibrosos, houve crescente hipocelularidade

e hipovascularização e aumento da fibrose intramedular. Concluíram que quanto

maior o tempo decorrente da radioterapia, maior a fibrose, menor a vascularização e

menor a difusão de oxigênio, sendo assim, maior o risco para o desenvolvimento da

ORN.

MAEDA et al. (1988) num estudo em fêmures de ratos submetidos a 3500

cGy (acelerador linear 4 MeV) em uma única dose observaram que em duas semanas

após a radioterapia houve diminuição do número de osteócitos da medula óssea e dos

espaços vasculares intra-ósseos e que em 18 semanas ocorreu aumento da porosidade

e acúmulo de gordura no interior do tecido ósseo dos espécimes irradiados quando

comparados a grupo controle não-irradiado. Em contrapartida, o periósteo recuperou

as atividades de neoformação óssea inicialmente inibida. Os autores concluíram que

a irradiação seqüencial pode criar eventos cronologicamente distintos que podem

afetar a capacidade de reparação dos tecidos.

SUGIMOTO et al. (1991) estudaram morfometricamente e histologicamente

em períodos de quatro, 12, 24 e 52 semanas osso cortical de tíbias de coelhos

irradiadas com 5000 cGy (acelerador linear 14 MeV – Betatron) em dose-única, com

controle realizado com as tíbias contralaterais. Observaram aumento significativo da

porosidade em 12 semanas, com pico em 24 semanas e supressão quase completa da

formação óssea no mesmo período no grupo irradiado. Houve marcante decréscimo

dos elementos hematopoiéticos da medula óssea em todos os períodos e nenhuma

alteração aparente no número de osteócitos. Concluíram que o tecido ósseo irradiado

apresenta menor capacidade de reparação em decorrência da diminuição do número

de células progenitoras medulares.

7

Há grande variedade de modelos de estudos experimentais e clínicos sobre os

efeitos da radiação com resultados dependentes de vários parâmetros. No entanto, a

maior parte desses estudos aponta para uma influência negativa da radiação no

processo de reparo tecidual. Conclui-se que os tecidos conjuntivos irradiados

apresentam alterações estruturais e funcionais lentas, dose-dependentes e

progressivas. Dessa maneira, a manipulação cirúrgica dos tecidos irradiados

constitui-se num fator de risco para o desenvolvimento da ORN.

1.2 OSTEORRADIONECROSE

Nas últimas décadas a radioterapia avançou significativamente com a

adequação das técnicas e desenvolvimento de novos aparelhos. Estes avanços em

parte se refletiram na sobrevida dos pacientes tratados do câncer de cabeça e

pescoço, mas não eliminaram a possibilidade de seqüelas. Dentre as complicações

advindas da radioterapia para câncer em cabeça e pescoço a ORN constitui-se na

mais severa (ROHRER et al. 1979; LAMBERT et al. 1997; THORN et al. 2000;

KANATAS et al. 2002; SULAIMAN et al. 2003; TENG e FUTRAN 2005). Os

principais fatores desencadeantes da ORN são patologias de origem dentária,

biópsias que incluam tecido ósseo, cirurgias de resgate, traumas por próteses e

exodontias antes e após o tratamento com radiação (MURRAY et al. 1980;

MORRISH et al. 1981; BEUMER et al. 1983; EPSTEIN et al. 1987a e b;

CLAYMAN 1997; LAMBERT et al. 1997; VUDINIABOLA et al. 1999; OH et al.

2004; TENG e FUTRAN 2005).

8

Durante muito tempo a ORN foi considerada uma osteomielite decorrente da

irradiação do tecido ósseo seguida por trauma e infecção secundária. Diversos termos

foram utilizados na nomenclatura, como por exemplo, osteíte de radiação,

osteonecrose de radiação, osteodisplasia de radiação, radio-osteonecrose e radio-

mielite (PAPPAS 1969). MARX (1983) redefiniu a patogênese como uma seqüência

de radiação, formação de tecido hipocelular, hipovascular e hipóxico com

conseqüente rompimento da barreira protetora da mucosa da boca desencadeado de

forma espontânea ou traumática, resultando num processo de não-cicatrização. O

mesmo autor demonstrou que os microorganismos não participam da gênese, mas

apenas contaminam secundariamente o tecido ósseo exposto. Contudo, a visão da

ORN como uma lesão hipovascular, estática e inativa contrasta com estudos que

demonstram metabolismo ativo das áreas necróticas, onde o número de vasos não é

significativamente alterado. HUTCHISON et al. (1990) observaram aumento da

concentração de Tc-99m em áreas de ORN através de tomografias com emissão de

fótons. Os autores demonstraram alta atividade metabólica nas lesões de ORN

correlacionada à existência de microvascularização significativa. STORE e

GRANSTRÖM (1999) num estudo microrradiográfico comparando osso cortical

radionecrótico a osso cortical irradiado sem ORN observaram aumento do número de

canais vasculares, áreas de absorção e de regeneração no osso acometido pela ORN.

AL-NAWAS et al. (2003) e ASSAEL (2004) relataram que as alterações ósseas

ocorrem anteriormente às alterações vasculares. Os autores demonstraram evidências

da diminuição do “turnover” ósseo devido à supressão seletiva de osteoclastos e a

morte de osteócitos, sendo tais eventos elementos cruciais na ocorrência da ORN. A

perda da vitalidade dos osteócitos tem sido observada em tecido ósseo de espécimes

9

humanos submetidos a baixas doses de radiação (3.600 cGy) (AL-NAWAS et al.

2003), num estágio em que não são observadas anormalidades vasculares.

Recentemente, tem sido sugerido um processo de fibrose e atrofia na patogênese da

ORN. Reações celulares endoteliais à radiação que variam desde apoptose até

mudanças fenotípicas contribuem para o desenvolvimento de fibrose vascular com

conseqüente déficit do metabolismo das células ósseas. Correlaciona-se a essa

definição o conceito de alterações estromais fibroblásticas resultantes de mudanças

do metabolismo e da proliferação dos fibroblastos como reação a espécimes

oxidantes (TENG e FUTRAN 2005). Dessa forma, podemos observar que a

patogênese da ORN é complexa e ainda não está totalmente elucidada, sendo

necessários estudos focados nas bases celulares da condição, para que tratamentos

mais efetivos sejam alcançados.

Clinicamente, a ORN caracteriza-se pela perda da mucosa de revestimento e

exposição de osso necrótico por um período maior que três meses. O comportamento

varia desde quadros crônicos assintomáticos caracterizados por exposições ósseas

pequenas e estáveis até quadros agudos, com exposições ósseas extensas,

progressivas, sintomáticas, freqüentemente refratárias, que não apresentam tendência

à resolução espontânea e que estão geralmente acompanhadas de outros sinais e

sintomas, como por exemplos, impactação alimentar, fratura patológica, seqüestros

ósseos, trismo, odor fétido, fístulas cutâneas, alterações na alimentação e na fala e

conseqüente queda na qualidade de vida (MURRAY et al. 1980; EPSTEIN et al.

1987b; VUDINIABOLA et al. 1999; REUTHER et al. 2003; TENG e FUTRAN

2005). Radiograficamente, comumente apresenta-se como imagem radiolúcida

destrutiva e irregular, por vezes associadas a radiopacidades indicativas de seqüestros

10

ósseos. No entanto, as evidências radiográficas normalmente não expressam o grau

de envolvimento clínico, uma vez que alteração na imagem requer alteração

substancial do conteúdo mineral e extenso envolvimento do osso (EPSTEIN et al.

1987b). A variabilidade da apresentação reflete a diversidade da intensidade das

lesões teciduais em conseqüência da radiação.

O diagnóstico baseia-se na história médica pregressa associada aos aspectos

clínico-radiográficos, com exame histopatológico indicado nos casos onde existir

dúvida no diagnóstico diferencial de recorrências tumorais, metástases e processos

inflamatórios crônicos (COSTANTINO et al. 1995). A ocorrência e a evolução

clínica da ORN estão intimamente relacionadas à quantidade de radiação recebida

pelos tecidos, ao volume tumoral tratado, às modalidades de radioterapia e

fracionamentos (BEDWINEK et al. 1976; MURRAY et al. 1980; MORRISH et al.

1981; EPSTEIN et al. 1987a; MARX e JOHNSON 1987; COSTANTINO et al.

1995; CLAYMAN 1997; KANATAS et al. 2002; REUTHER et al. 2003), sendo a

quimioterapia, a associação de radioterapia externa e braquiterapia, a radioterapia

com ortovoltagem, idade, estado nutricional, tabagismo e alcoolismo apontados

como fatores de risco (KRAUT 1985; THORN et al. 2000; TENG e FUTRAN 2005).

Baseado em diversos relatos da literatura, CLAYMAN (1997) observou

índices médios de ORN de 11,8% em trabalhos publicados antes de 1968, período

em que a ortovoltagem era utilizadada e de 5,4% em publicações posteriores, após o

advento da megavoltagem. Podemos observar variação entre 0% e 22% nos índices

de acordo com várias séries e instituições (BEDWINEK et al. 1976; STARCKE e

SHANNON 1977; MURRAY et al. 1980; HORIOT et al. 1981; MORRISH et al.

1981; BEUMER et al. 1983; EPSTEIN et al. 1987a; MAKKONEN et al. 1987;

11

BROWN et al. 1990; CLAYMAN 1997; TONG et al. 1999; VUDINIABOLA et al.

1999; REUTHER et al. 2003; SULAIMAN et al. 2003), com a mandíbula mais

comumente afetada do que a maxila, provavelmente devido à relativa escassez de

suprimento sangüíneo, maior densidade do tecido ósseo (PAPPAS 1969;

MAKKONEN et al. 1987; THORN et al. 2000; REUTHER et al. 2003) e a alterações

fisiológicas da artéria alveolar inferior decorrentes da idade (COSTANTINO et al.

1995). Estudos ainda mais atuais apontam para um novo declínio dos índices de

complicações, em especial da ORN com o advento da radioterapia de intensidade

modulada. Nesta modalidade terapêutica, a radiação é direcionada de modo mais

preciso aos tecidos-alvos do que nas técnicas convencionais, sendo liberadas altas

doses no tumor, com os tecidos sadios poupados. Dessa forma, menores porções da

mandíbula são expostas a altas doses de radiação, sendo obtidos bons resultados no

controle tumoral associados a menores índices de efeitos adversos (PURI et al. 2005;

STUDER et al. 2006). No entanto, o emprego da radioterapia de intensidade

modulada é relativamente recente, sendo necessário o seguimento de longo prazo

para a confirmação destes resultados.

Não existe um padrão universal para tratamento da ORN, com cada caso

devendo ser avaliado individualmente. Na prática, o tratamento é determinado pela

extensão da necrose, sinais e sintomas e pelo desarranjo cosmético e funcional

provocado pela condição (TONG et al. 1999). Variadas abordagens estão descritas na

literatura, desde manejos não-cirúrgicos até amplas ressecções, associados ou não a

terapias adjuvantes. O tratamento conservador consiste de irrigações, decortificações

e sequestrectomias, estando indicado para pequenas exposições crônicas que podem

apresentar cicatrização após o manejo. Já as ressecções associadas ou não a retalhos

12

para reconstrução estão reservadas para casos agudos e refratários (EPSTEIN et al.

1987b; COSTANTINO et al. 1995; REUTHER at al. 2003). Outra modalidade

terapêutica empregada no manejo da ORN é a oxigenação hiperbárica (OHB), apesar

das apesar das recentes discussões pertinentes. Com novos conceitos de patogênese

focados num mecanismo fibroatrófico e de alterações ósseas metabólicas, diferentes

tratamentos têm sido propostos, como o uso de pentoxifilina, antioxidantes e

bisfosfonados (TENG e FUTRAN 2005). Entretanto, tais modalidades terapêuticas

ainda necessitam da real confirmação de sua eficácia.

Assim, podemos observar que a ORN constitui-se numa condição de manejo

complexo e custoso, sendo a prevenção mandatória. A evolução das técnicas de

radioterapia e a maior interação entre as diversas equipes envolvidas no tratamento

do câncer de cabeça e pescoço podem contribuir na diminuição dos índices de

complicações associadas à radioterapia. Dentre as medidas preventivas destaca-se a

avaliação odontológica anterior ao tratamento oncológico.

1.3 EXODONTIAS E RADIOTERAPIA

Alguns dos efeitos secundários da radioterapia para o câncer em cabeça e

pescoço são inevitáveis, como alterações microvasculares e graus variados de

mucosite e xerostomia, entretanto, outros podem ser controlados ou evitados

(REGEZI et al. 1976), como os efeitos relacionados a dentes. Dessa maneira,

destaca-se nas equipes multidisciplinares o papel do cirurgião-dentista,

principalmente na prevenção de possíveis seqüelas do tratamento.

13

De um modo geral, a decisão de exodontias pré ou pós-radioterapia tem-se

baseado tradicionalmente em protocolos empíricos, sem estudos com bases em

evidências (SULAIMAN et al. 2003), com a literatura a respeito da avaliação da

dentição e das exodontias antes ou após a irradiação dos tumores em cabeça e

pescoço indeterminada e confusa (STARCKE e SHANNON 1977; BEUMER e

SETO 1981; BEUMER et al. 1983, CLAYMAN 1997). Entretanto, é fundamental

que anteriormente à radioterapia todos os casos sejam submetidos à avaliação e

tratamento odontológico e que no transcorrer e após a terapia com radiação exista um

rigoroso seguimento (HORIOT et al. 1981; MORRISH et al. 1981; EPSTEIN et al.

1987a e b; MAKKONEN et al. 1987; MARX e JOHNSON 1987; BROWN et al.

1990; LAMBERT et al. 1997; TONG et al. 1999; VUDINIABOLA et al. 1999;

REUTHER et al. 2003).

Dentes em más-condições, apresentando patologia periodontal ou lesões

periapicais podem levar à infecção crônica do osso alveolar, podendo até mesmo

originar diretamente a ORN, devido à deficiência nos mecanismos de reparo e defesa

do tecido ósseo irradiado decorrente da escassez de aporte vascular (COSTANTINO

et al. 1995; OH et al. 2004). Dessa maneira, dentes cariados sem possibilidade de

restauração, com doença periapical ativa ou extensa, doença periodontal, sem

antagonistas, que estejam parcialmente erupcionados ou impactados ou ainda

pacientes que apresentem má-higiene oral devem ser manejados de forma menos

conservadora pré-radioterapia, uma vez que as condições mencionadas têm sido

associadas a maior risco de desenvolvimento da ORN. Também devem ser avaliados

no planejamento das exodontias, a urgência do tratamento oncológico o estado geral,

14

o prognóstico e as condições sócio-econômicas dos pacientes (BEUMER e SETO

1981; SULAIMAN et al. 2003).

Os pacientes irradiados apresentam alterações quantitativas e qualitativas da

saliva, e da estrutura dentária, o que os predispõe a doença periodontal, cáries

rampantes, infecções fúngicas e bacterianas. Em alguns casos também apresentam

fibrose muscular que resulta em limitação da abertura de boca e conseqüente

dificuldade de higiene oral adequada (CHAVEZ e ADKINSON 2001). Estes fatores

também devem ser considerados na viabilidade da dentição nos pacientes que serão

submetidos à radioterapia para neoplasias na região de cabeça e pescoço.

Muitas vezes tornam-se inevitáveis exodontias pós-irradiação, pois os

pacientes apresentam quadros de infecção aguda ou crônica com risco importante

para a ocorrência da ORN. As extrações após a radioterapia resultam da falha na

avaliação prévia, no controle ou na falta de motivação e colaboração do paciente

após o tratamento oncológico. O trauma decorrente de uma exodontia produz uma

demanda por proteínas, o que requer atividade de elementos celulares envolvidos na

síntese das mesmas e de uma rede vascular que possibilite a nutrição necessária para

a cicatrização (MARX et al. 1985; MAXYMIW et al. 1991). No entanto, tendo em

vista a baixa resposta reparativa dos tecidos irradiados, espera-se que o risco de

complicações associadas à manipulação cirúrgica em campos irradiados seja maior

em relação a cirurgias prévias à radioterapia. Porém, a literatura mostra resultados

conflitantes quando comparadas as exodontias pré-radioterapia e pós-radioterapia e

as complicações associadas a ambas.

É de consenso que a técnica cirúrgica para as exodontias em pacientes que

foram ou serão submetidos à radioterapia para o câncer de cabeça e pescoço seja

15

refinada. A maior parte das publicações recomenda cirurgia menos traumática

possível, com remoção de espículas ou qualquer outra irregularidade óssea, retalhos

cirúrgicos conservadores para que não haja comprometimento do suprimento

sangüíneo e fechamento primário dos alvéolos dentais sempre que possível

(STARCKE e SHANNON 1977; BEUMER e SETO 1981; HORIOT et al. 1981;

BEUMER et al. 1983; MARX et al. 1985; EPSTEIN et al. 1987a; MAKKONEN et

al. 1987; MAXYMIW et al. 1991; CLAYMAN 1997; LAMBERT et al. 1997;

TONG et al. 1999; SULAIMAN et al. 2003; OH et al. 2004).

Outro ponto de debate nas exodontias associadas à radioterapia é sobre o

tempo necessário de cicatrização entre as extrações dentárias e o início da

radioterapia. Esse tempo deve ser suficiente para a reparação tecidual, de forma que

haja condições desses tecidos suportarem a radiação a que serão submetidos, porém,

não deve ser estendido por um longo período para que não haja atraso no início da

irradiação e conseqüente piora no prognóstico do paciente (STARCKE e SHANNON

1977; BEUMER e SETO 1981; HORIOT et al. 1981; BEUMER et al. 1983;

EPSTEIN et al. 1987a; MARX e JOHNSON 1987; MAXYMIW et al. 1991;

COSTANTINO et al. 1995; CLAYMAN 1997; TONG et al. 1999; REUTHER et al.

2003).

BEDWINEK et al. (1976) avaliaram 381 pacientes tratados de carcinomas

espino-celulares de boca, nasofaringe e orofaringe com irradiação exclusiva. Destes,

203 indivíduos foram submetidos a uma política agressiva de abordagem

odontológica, onde todos os dentes que não estavam em boas condições foram

removidos e os 178 demais manejados de forma mais conservadora, onde apenas os

dentes considerados condenados foram extraídos. Os autores encontraram 54 casos

16

de ORN, com 28 desencadeados pelas exodontias, sendo 24 associados ao primeiro

grupo e quatro ao segundo. Os autores destacaram a necessidade de critérios para a

escolha dos dentes a serem removidos antes da radioterapia, uma vez que exodontias

eletivas prévias a irradiação apresentaram maior risco para a ORN devido à urgência

do início da radioterapia e o curto período para a reparação alveolar.

REGEZI et al. (1976) na análise de 130 pacientes irradiados com dose média

de 6500 cGy, dos quais 49 foram submetidos a 311 exodontias pré-radioterapia e 10

a 23 extrações após a irradiação encontraram apenas um caso de ORN, estando este

associado a extrações pré-irradiação. O tempo para cicatrização antes da radioterapia

variou entre 10 e 14 dias. Destacaram a possibilidade do controle de complicações

nos pacientes avaliados antes do tratamento com radiação.

STARCKE e SHANNON (1977) afirmaram que pacientes submetidos a

extrações dentárias previamente à radioterapia não apresentaram aumento do risco de

seqüelas após a radiação. Num estudo com 62 pacientes submetidos a 515 exodontias

em campos posteriormente irradiados com doses que variaram entre 4050 cGy e

7000 cGy (média de 6000 cGy) encontraram apenas um caso de ORN, ainda assim,

não relacionado as exodontias, tendo ocorrido de forma espontânea. O intervalo

médio entre as extrações e o início da radioterapia foi de 25,3 dias, variando entre

cinco e 72 dias. Os autores concluíram que as exodontias isoladamente não

constituíram fator de risco para a ORN, assim como o tempo decorrente entre as

extrações prévias e o início da irradiação. Ainda assim, consideraram desejável

período mínimo de cicatrização de 14 dias e ressaltaram a necessidade de

fechamento primário das feridas operatórias com a eliminação de irregularidades ou

espículas ósseas.

17

MORRISH et al. (1981) avaliaram 100 pacientes tratados de tumores de boca,

nasofaringe e orofaringe com radioterapia exclusiva, com 22 casos evoluindo com

ORN, sendo 11 associados a exodontias pós-radioterapia e três a extrações antes da

irradiação. Todos os casos receberam doses acima de 6500 cGy. Destacaram a

necessidade de manejo odontológico prévio ao tratamento com radiação, com

avaliação minuciosa dos dentes a serem mantidos, técnica cirúrgica refinada e

período suficiente para a cicatrização nos casos anteriores à radioterapia. Concluíram

que pacientes submetidos a exodontias pós-radioterapia apresentam elevado risco em

oposição aos casos pré-irradiação, que apresentam índices comparáveis aos de

pacientes edêntulos e que o fator de risco mais importante para a ORN foi a dose de

radiação recebida pelos tecidos, em especial pela mandíbula.

BEUMER et al. (1983) estudaram 120 pacientes submetidos a extrações

dentárias prévias à radioterapia e encontraram em 17 (14,1%), 18 episódios de ORN

(17 na mandíbula), 13 associados diretamente a exodontias, 11 destes controlados

com medidas conservadoras. De 113 pacientes não submetidos a extrações, 16

desenvolveram ORN, sendo 12 diretamente associados a patologias dentais, sendo

que seis necessitaram de ressecções mandibulares para controle. As doses recebidas

pelos pacientes que desenvolveram ORN variaram entre 6000 cGy e 8890 cGy. Os

autores recomendam para exodontias de molares mandibulares um período de 10 a

14 dias para cicatrização antes do início da radioterapia, técnica cirúrgica menos

traumática possível e fechamento primário dos retalhos. Destacaram que exodontias

seletivas e avaliação odontológica criteriosa prévia a radioterapia minimizam o risco

de ORN e associaram a severidade da ORN aos casos que apresentaram patologias

de origem dentária.

18

Já EPSTEIN et al. (1987a) encontraram risco dobrado para o

desenvolvimento da ORN em pacientes submetidos a exodontias pós-radioterapia

comparados àqueles submetidos a exodontias prévias. Esses autores avaliaram 146

pacientes, 92 dos quais foram submetidos a 454 exodontias antes, 12 a 36 extrações

durante e 42 a 137 exodontias após a radioterapia. Observaram oito casos (5,5%) de

ORN, sendo cinco relacionados a dentes removidos previamente e três a exodontias

após a radioterapia. O tempo médio para cicatrização entre as exodontias e o início

da radioterapia foi de 26 dias, não sendo considerado como fator de risco. Para todos

os pacientes utilizaram antibióticos profiláticos, técnica menos traumática possível e

fechamento primário das feridas cirúrgicas.

MAKKONEN et al. (1987) avaliaram 224 pacientes dos quais 90 foram

seguidos por cinco anos. Nestes, 45 dentes foram removidos antes, 88 após e seis

durante a radioterapia, com nenhum dos casos evoluindo com ORN. As doses de

radiação variaram entre 2400 cGy e 6600 cGy (média de 6100 cGy para carcinomas

e 4300 cGy para linfomas). Recomendaram técnica cirúrgica com mínimo trauma e

fechamento primário dos alvéolos sem tensão aos retalhos. Os autores destacaram a

necessidade do planejamento odontológico prévio associado a cuidados preventivos

após a irradiação, entretanto, consideraram que exodontias eletivas após a

radioterapia devem ser evitadas sempre que possível.

MARX e JOHNSON (1987) analisaram 536 casos de ORN, com 327 (61%)

associados a trauma e 209 (39%) espontâneos. Dos casos relacionados a trauma, 274

(84%) foram desencadeados por exodontias, sendo 207 posteriores, 57 prévias e 10

durante a irradiação. Nos casos de ORN decorrentes de exodontias pré-radioterapia,

o tempo para cicatrização foi menor do que 21 dias. Correlacionaram a severidade da

19

ORN a altas doses de radiação, fracionamentos iguais ou maiores que 200 cGy ao

dia, braquiterapia, quimioterapia concomitante e cirurgia. Os autores destacaram a

aceitação nos casos pré-radioterapia da escassez de tempo para cicatrização em troca

de melhor controle tumoral, mesmo com a grande incidência de ORN sob tal

condição.

THORN et al. (2000) na avaliação de 80 casos de ORN atribuíram 36 (45%) a

exodontias pós-radioterapia e oito (10%) a exodontias pré-radioterapia. Em 93% dos

casos de ORN, os pacientes haviam sido submetidos a doses radioterápicas de 6400

cGy ou mais através de acelerador linear 4 MeV ou cobalto-60. Os autores destacam

a necessidade de abordagens agressivas de patologias de origem dental antes da

radioterapia.

REUTHER et al. (2003) num estudo com 830 pacientes irradiados com doses

médias de 6000 cGy (variando entre 4000 cGy e 9000 cGy) relataram 68 (8,2%)

casos de ORN, dos quais 34 associados a exodontias. Dezesseis casos de ORN (24%)

foram desencadeados por exodontias pré-radioterapia e 18 (26%) a exodontias pós-

terapia com radiação. Os autores destacaram a necessidade do planejamento

odontológico prévio e do controle rigoroso após a irradiação. Nos casos de extrações

prévias à radioterapia, recomendaram tempo suficiente para a cicatrização alveolar e

nos casos posteriores a utilização de adjuvantes, como antibióticos e oxigenação

hiperbárica.

SULAIMAN et al. (2003) avaliaram 1194 pacientes com histórico de

irradiação para neoplasmas em cabeça e pescoço dos quais 187 necessitaram de

exodontias. Setenta e sete indivíduos foram submetidos a 300 extrações pré-

radioterapia, com 197 dentes diretamente nos campos posteriormente irradiados, 107

20

pacientes tiveram 647 dentes removidos após a radioterapia, dos quais 330 dentes

encontravam-se em campos irradiados e três pacientes foram submetidos a quatro

exodontias durante o tratamento com radiação, onde apenas um dente estava nos

campos irradiados. Vinte pacientes tiveram dentes removidos antes e após a

radioterapia. Encontraram apenas quatro casos (2,14%) de ORN, todos em

mandíbula, dois decorrentes de exodontias antes e dois de extrações posteriores à

radioterapia. O tempo médio entre as exodontias e o início da radioterapia foi de 26,2

dias, fechamento primário das lojas cirúrgicas não foi possível em 54,6% dos casos,

90,1% não precisaram de elevação muco-periostal e 88,5% do total não necessitou de

alveolectomia. Nos casos posteriores à irradiação, apenas sete pacientes (3,7%)

foram submetidos à OHB adjuvante. Oitenta e um casos (23,5%) receberam

antibioticoterapia terapêutica e 36 (10,5%) profilática. Os autores consideraram

avaliação prévia criteriosa, exodontias com técnica cirúrgica menos traumáticas

possíveis e seguimento como responsáveis pelos baixos índices de ORN.

OH et al. (2004) estudaram 81 pacientes irradiados com doses médias de

5440 cGy na maxila e 5260 cGy na mandíbula (variando entre 80 e 7800 cGy) e

submetidos a exodontias de 154 terceiros molares impactados. Cinqüenta e cinco

indivíduos tiveram 99 dentes removidos antes da radioterapia, e em 26 pacientes

foram mantidos 55 terceiros molares. Cinco pacientes necessitaram das extrações de

sete dentes após a irradiação. Todos receberam antibióticos profiláticos, foram

submetidos a fechamento primário das lojas cirúrgicas e o período médio de

cicatrização dos alvéolos antes do início da terapia com radiação foi de 32,4 dias.

Ocorreram dois episódios de ORN mandibular em cada grupo. Um dos casos

decorreu de pericoronarite, outros dois ocorreram fora das regiões onde os dentes

21

haviam sido removidos e apenas um estava associado às extrações. Em três casos as

doses foram acima de 7000 cGy.

A indicação e o tempo ideal para realização de procedimentos exodontias

antes ou após radioterapia para tumores malignos de cabeça e pescoço ainda é

motivo para discussão. É consensual que as extrações dentárias em campos

irradiados constituam um dos principais fatores desencadeantes da ORN, contudo,

alguns poucos estudos apontam para maior risco quando são realizadas exodontias

pré-radioterapia. Fatores individuais dos pacientes, do tumor e do tratamento

oncológico devem ser considerados na viabilidade ou não da dentição e é

imprescindível o seguimento rigoroso dessa população após o tratamento oncológico.

1.4 EXODONTIAS E TERAPIAS ADJUVANTES

A radioterapia resulta em danos celulares e vasculares reversíveis ou

irreversíveis, com a formação de tecido deficiente na capacidade de cicatrização.

Visando o incremento da reparação tecidual, terapias adjuvantes têm sido utilizadas

no manejo cirúrgico dos pacientes irradiados, como a OHB e a antibioticoterapia

profilática.

A OHB foi introduzida na radioterapia por GRAY et al. em 1953, num estudo

no qual após administração de oxigênio a três atmosferas absolutas (ATA), os

autores demonstraram a possibilidade de tornar células hipóxicas sensíveis aos

efeitos da radiação. Na década de 70, dois estudos clínicos apontaram o benefício da

OHB no manejo da ORN (GREENWOOD e GILCHRIST 1973; HART e

MAINOUS 1975) e desde então, o oxigênio hiperbárico tem sido empregado no

22

tratamento e prevenção da ORN, em especial como adjuvante nas exodontias pós-

radioterapia (KRAUT 1985; MARX et al. 1985; COSTANTINO et al. 1995; TONG

et al. 1999; VUDINIABOLA et al. 1999; CHAVEZ e ADKINSON 2001;

KANATAS et al. 2005). A adjuvância com OHB aumenta a tensão e a difusão do

oxigênio nos tecidos, promove incremento da vascularização, da síntese de colágeno

e do metabolismo ósseo, conseqüentemente aumentando a capacidade de cicatrização

(KRAUT 1985; MARX et al. 1985; LAMBERT et al. 1997; CHAVEZ e

ADKINSON 2001). O oxigênio é administrado através de câmaras pressurizadas que

podem ser monoplace, para terapia individual ou multiplace, onde vários pacientes

inspiram oxigênio puro. Os protocolos empregados para exodontias pós-radioterapia

normalmente são constituídos de 20 a 30 sessões pré-cirúrgicas e 10 pós-operatórias,

com oxigênio administrado a 2.4 atmosferas absolutas (ATA) por 90 a 120 minutos

uma vez ao dia (MARX et al. 1985; LAMBERT et al. 1997; THORN et al. 1997;

VUDINIABOLA et al. 1999; CHAVEZ e ADKINSON 2001; SULAIMAN et al.

2003; REUTHER et al. 2003; KANATAS et al. 2005).

Apesar de trabalhos apresentando bons resultados com a utilização do

oxigênio hiperbárico, recentemente, podem ser observadas contestações no papel da

OHB em especial no manejo da ORN uma vez que novas concepções acerca da

patogênese dessa condição têm sido descobertas (CLAYMAN, 1997; ANNANE et

al., 2004; KANATAS et al., 2005). Em um trabalho multicêntrico prospectivo e

randomizado, ANNANE et al. (2004) não observaram benefícios do emprego da

OHB para tratamento da ORN, contestando seu papel como auxiliar na reparação dos

tecidos irradiados. Além das críticas a respeito da utilização da OHB, existem

também limitações e contra-indicações para seu emprego. Dentre as limitações

23

destaca-se o fato de que poucos serviços disponibilizam câmaras hiperbáricas, além

disso, também são restrições ao seu uso o alto custo do serviço e condições como

claustrofobia, barotrauma e dor sinusal. Toxicidade ao oxigênio, pneumotórax agudo,

ou concomitância com determinados fármacos são contra-indicações absolutas para a

OHB (VUDINIABOLA et al. 1999; KANATAS et al. 2005).

Outro adjuvante bastante utilizado nas exodontias em campos irradiados é a

antibioticoterapia, entretanto, não há consenso sobre seu emprego (BEUMER e

SETO 1981; MAKKONEN et al. 1987; COSTANTINO et al. 1995). A literatura

geralmente dá suporte ao uso de antibióticos peri-exodontias, para pacientes que

apresentam risco de ORN, entretanto, há falta de detalhes a respeito de tipo, dose e

tempo da antibioticoterapia. No geral, os autores tecem breves comentários a respeito

da aplicabilidade (KANATAS et al. 2002).

HORIOT et al. (1981) estudaram 528 pacientes submetidos a um regime de

preservação dentária, onde apenas os dentes fraturados, com cáries extensas e/ou

problemas periodontais severos foram extraídos antes da radioterapia. Vinte e dois

indivíduos submetidos a doses radioterápicas entre 5000 cGy e 7000 cGy

necessitaram de exodontias, com um caso (4,5%) de ORN. Todos receberam

antibióticos de dois dias antes das extrações até oito dias após, sendo que houve

apenas um episódio de ORN. A técnica cirúrgica empregada foi a mais refinada

possível, consistindo de alveolectomia, suturas sem tensão e fechamento primário

dos alvéolos. Para os casos prévios ao tratamento com radiação, os autores

recomendaram entre 10 e 21 dias para a cicatrização e concluíram que as seqüelas

dentais decorrentes da radioterapia podem ser virtualmente eliminadas com cuidados

odontológicos.

24

MARX et al. (1985) em um estudo prospectivo randomizado compararam

137 exodontias sob antibioticoterapia profilática em 37 pacientes a 156 extrações

dentárias com OHB adjuvante em outros 37 pacientes, todos após radioterapia com

doses acima de 6000 cGy. ORN ocorreu em 11 pacientes (29,9%) do grupo da

profilaxia com antibiótico e em dois casos (5,4%) do grupo submetido a OHB. O

protocolo de OHB consistiu de 20 sessões prévias e 10 pós-cirúrgicas com num

ambiente 100% oxigênio a 2.4 ATA, com cada sessão durando 90 minutos. A

antibioticoterapia consistiu da administração de 1.000.000 de unidades de penicilina

G aquosa intravenosa momentos antes das exodontias e 500 mg de

fenoximetilpenicilina quatro vezes ao dia durante 10 dias após as cirurgias. Além de

menor risco, os pacientes submetidos a OHB apresentaram menor severidade da

ORN. Os autores concluíram que a OHB quando empregada de forma profilática nos

procedimentos cirúrgicos pós-radioterapia diminui o risco do desenvolvimento da

ORN. Além dos menores índices, os pacientes submetidos à oxigenação hiperbárica

apresentaram menor severidade da ORN.

MARX e JOHNSON (1987) aferiram em diferentes períodos as tensões de

oxigênio em campos irradiados e não-irradiados de 112 pacientes que não haviam

desenvolvido ORN. Observaram a perda de capilares e diminuição da perfusão de

oxigênio ao longo do tempo e nenhuma evidência de micro-revascularização. No

mesmo estudo analisaram histologicamente amostras de 50 pacientes submetidos a

aferição de oxigênio e a 20 sessões de OHB a 2.4 ATA por 90 minutas cada sessão a

fim de avaliar o impacto da OHB nos tecidos irradiados. Após exposição ao oxigênio

hiperbárico, os tecidos apresentaram aumento dos números de fibroblastos e

capilares aparentemente funcionais. Concluíram que os tecidos irradiados apresentam

25

risco progressivo para a ORN e recomendaram uso de OHB para aumento da

capacidade de reparo desses tecidos.

KRAUT (1985) utilizou o mesmo protocolo de OHB em 49 exodontias

realizadas em três pacientes com campos irradiados com doses que variaram entre

5000 cGy e 6500 cGy. Não houve casos de ORN, reforçando a indicação da OHB

como profilaxia nas exodontias em campos irradiados.

Em 1991, MAXYMIW et al. realizaram um estudo com 72 pacientes

submetidos à radioterapia em campos cérvico-faciais com dose média de 5000 cGy

(variando entre 2500 cGy e 8400 cGy) e que foram submetidos a 449 exodontias

após a radioterapia sem adjuvância com OHB, sendo que 196 dentes estavam em

zonas ósseas diretamente irradiadas, 123 mandibulares e 73 maxilares. Os autores

utilizaram antibioticoterapia que consistiu de dois gramas de penicilina V potássica

por via oral uma hora antes dos procedimentos e 600 miligramas quatro vezes ao dia

por uma semana e procedimentos atraumáticos sem elevação mucoperiostal. Nos

pacientes que necessitaram de exodontias múltiplas, apenas um ou dois dentes foram

removidos em um mesmo quadrante por vez, com extrações subseqüentes realizadas

em quadrantes alternados e emprego de anestésico local com baixa concentração de

vasoconstritor. Não houve casos de ORN.

LAMBERT et al. (1997) empregaram o mesmo protocolo descrito por

MARX et al. (1985) em 75 pacientes submetidos a exodontias em campos irradiados

com doses que variaram entre 4500 cGy e 7440 cGy. No seguimento de 47 destes

pacientes, não observaram episódios de ORN. Os números de exodontias foram de

uma a 26 em um mesmo indivíduo. Os autores empregaram técnica menos

traumática possível, alveoloplastia e fechamento primário da ferida cirúrgica.

26

Concluíram que a profilaxia com OHB deve ser empregada nos casos de exodontias

em campos irradiados.

THORN et al. (1997) compararam as tensões transmucosas de 10 pacientes

irradiados com doses entre 6400 cGy e 6600 cGy que desenvolveram ORN e de

cinco pacientes não-irradiados como controle, sendo realizadas avaliações antes e

após a OHB. Os indivíduos do grupo controle apresentaram tensão de oxigênio

média de 40,5 mmHg (variando entre 39,8 mmHg e 41,2 mmHg), já os pacientes

irradiados apresentaram média de 20,4 mmHg (variando entre 16,6 mmHg e 23,2

mmHg) antes da OHB. Após a utilização do mesmo protocolo de OHB descrito por

MARX et al. (1985), os pacientes apresentaram nível médio de tensão de oxigênio de

34,7 mmHg (variando entre 27,8 mmHg e 40,0 mmHg), demonstrando o incremento

nas tensões de oxigênio nos tecidos irradiados promovido pela OHB e

conseqüentemente a maior capacidade reparativa desses tecidos.

TONG et al. (1999) avaliaram retrospectivamente 237 exodontias em campos

irradiados com doses que variaram entre 6000 cGy e 11250 cGy de 43 pacientes

tratados de carcinomas de nasofaringe. Empregaram técnica menos traumática

possível, com fechamento primário das feridas cirúrgicas quando realizadas

exodontias múltiplas e antibioticoterapia profilática e terapêutica por uma semana ou

enquanto o alvéolo ainda estivesse em epitelização. Encontraram atraso na

cicatrização em nove pacientes (21% ou 6,3% dos dentes extraídos – 15 de 237). O

índice geral de ORN foi de 9,3 % (quatro casos) sendo que as exodontias de molares

maxilares cujos alvéolos receberam as maiores doses de radiação representaram

metade dos casos. Os autores afirmaram que a antibioticoterapia profilática não é

27

suficiente para reduzir o risco de ORN, em especial nas exodontias em campos

submetidos a altas doses de radiação.

VUDINIABOLA et al. (1999) na avaliação de 29 pacientes submetidos a

OHB e sete controles que não receberam OHB submetidos a procedimentos

cirúrgicos em campos irradiados com doses entre 5000 cGy e 6600 cGy observaram

desenvolvimento de ORN em 4% do grupo da OHB contra 15% do grupo controle.

Apesar da casuística limitada, recomendaram OHB profilática para procedimentos

cirúrgicos em ossos gnáticos irradiados.

CHAVEZ e ADKINSON (2001) estudaram 40 pacientes tratados com OHB

antes e após 371 exodontias em campos irradiados. A dose média de radiação foi de

6200 cGy, variando entre 3500 cGy e 8500 cGy. No seguimento de 35 pacientes

observaram cicatrização completa em 98,5% dos sítios das extrações no período de

um ano. Reforçaram a indicação da OHB como adjuvante visando diminuir o risco

de ORN após exodontias em campos irradiados.

KANATAS et al. (2002) realizaram um estudo no qual enviaram

questionários a 109 chefes de departamentos de cirurgia oral e bucomaxilofacial a

respeito do emprego e indicação de antibióticos em exodontias em campos

irradiados. Setenta e nove questionários foram respondidos, onde 86% dos

profissionais recomendaram antibiótico profilático para remoção de raízes

mandibulares em campos irradiados, 89% indicaram antibióticos para uso terapêutico

na mesma situação, e 34% recomendaram OHB. Numa situação hipotética com

necessidade de exodontias de três incisivos inferiores com doença periodontal

avançada e mobilidade, 63% dos consultados indicaram profilaxia, 71% o uso

terapêutico de antibióticos e 15% OHB. Concluíram recomendando a utilização

28

profilática de antibioticoterapia e se possível extensão de seu emprego por pelo

menos cinco após as exodontias em campos irradiados e OHB nos casos irradiados

com doses acima de 5000 cGy .

De uma forma geral, há falta de estudos retrospectivos e randomizados que

apresentem resultados consistentes quanto ao uso de terapias adjuvantes para

exodontias em campos irradiados.

29

2 OBJETIVOS

A. Avaliar freqüência, seqüelas e complicações das exodontias realizadas pré e

pós-radioterapia nos pacientes tratados ou em tratamento para tumores

malignos de cabeça e pescoço no Hospital do Câncer A. C. Camargo;

B. Identificar possivelmente o melhor tempo para a realização de exodontias em

pacientes que foram submetidos à radioterapia em cabeça e pescoço;

C. Verificar a eficácia de terapias adjuvantes nas exodontias após a radioterapia,

como profilaxia com antibiótico e oxigenação hiperbárica.

30

3 MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Pacientes irradiados para tratamento de tumores da região de cabeça e

pescoço com doses iguais ou superiores a 4.000 cGy em campos cérvico-faciais;

Submetidos a exodontias prévias, no transcorrer e/ ou posteriores à

radioterapia pelo Departamento de Estomatologia do Hospital de Câncer A. C.

Camargo entre 1992 e 2002;

Dentes removidos contidos nos campos irradiados;

Radioterapia realizada na Instituição.

3.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Pacientes que receberam doses radioterápicas abaixo de 4.000 cGy nos

campos cérvico-faciais;

Radioterapia e/ ou exodontias realizadas fora da Instituição;

Dentes removidos fora dos campos de irradiação ou do período do estudo.

3.3 CARACTERÍSTICA DO ESTUDO

Para este estudo de caráter descritivo, foram revisados do serviço de arquivo

médico do Hospital do Câncer A. C. Camargo um total de 2.677 prontuários de

31

pacientes com histórico de radioterapia para tumores de cabeça e pescoço realizada

entre janeiro de 1992 e dezembro de 2002. Enquadraram-se nos critérios de inclusão

e compuseram a amostra 405 pacientes. Destes, foram coletados dados demográficos,

tipo histológico, estadiamento, topografia, modalidade de tratamento oncológico.

Foram também coletadas informações específicas da radioterapia como: Técnicas,

modalidades e doses em campos cérvico-faciais.

Com relação as exodontias foram avaliados o número de dentes removidos e

a data de realização das extrações dentárias em relação à radioterapia e suas possíveis

complicações. Trezentos e quarenta e três pacientes tiveram dentes removidos antes

da radioterapia, em cinco pacientes foram realizadas exodontias no transcorrer da

irradiação, em 37 as extrações foram realizadas após e em 20 pacientes foram

extraídos dentes antes e após a radioterapia.

Para a análise das exodontias, os pacientes foram divididos em três categorias

de acordo com o momento da realização das mesmas em: Antes, durante ou após a

irradiação. Dessa forma, pacientes que tiveram dentes removidos antes e após a

radioterapia na análise das extrações dentárias foram classificados nos grupos pré e

pós-radioterapia.

Para calcular o tempo transcorrido entre a remoção dos dentes e a

radioterapia, inicialmente calculamos a mediana de dias entre a remoção dos dentes e

o início da irradiação (ou o término da radioterapia e as exodontias para o grupo pós-

irradiação) e a partir destas calculamos a média de tempo. Para os pacientes do grupo

de exodontias pré-radioterapia o tempo foi calculado em dias e para os pacientes

cujos dentes foram removidos após a terapia com radiação em meses. Os dados

foram coletados através de ficha especificamente elaborada (Anexo 1).

32

As variáveis numéricas (idade, dose da radioterapia, número de dentes

extraídos, número de pacientes submetidos a antibioticoterapia e a oxigenação

hiperbárica e osteorradionecroses) foram descritas através de medidas de tendência

central e de variabilidade. As variáveis categóricas (sexo, diagnóstico, localização,

estadiamento, modalidades dos tratamentos e fatores causais das

osteorradionecroses) foram representadas pela distribuição de freqüências e o tempo

de ocorrência das ORN relacionadas à exodontias foi descrito individualmente.

33

4 RESULTADOS

Com relação ao sexo, 356 pacientes (87,9%) eram masculinos e 49 (12,1%)

femininos com idade média de 53,0 anos (variação 7 – 91; mediana 54,0; ± 13,5). Os

tumores mais freqüentes foram os carcinomas espinocelulares com 349 casos

(86,1%) seguido dos linfoepiteliomas em 22 pacientes (5,4%), tumores de glândulas

salivares em 13 casos (3,2%), sarcomas (sete casos – 1,5%) e outros tumores (14

casos – 3,5%). Quanto à localização topográfica, a cavidade oral foi o sítio

acometido com maior freqüência, seguida da orofaringe e outras localizações como

apresentado na Tabela 1.

Tabela 1 – Topografia dos tumores dos pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço e a exodontias no Hospital do Câncer entre 1992 e 2002.

Topografia dos tumores Número %

Cavidade oral 116 28,5

Orofaringe/ Base da língua 103 25,4

Laringe 58 14,3

Hipofaringe 56 13,8

Nasofaringe/ Seio Maxilar/ Fossa Nasal 50 12,3

Região cervical 16 3,9

Parótida 3 0,7

Lábio inferior 2 0,5

Face 1 0,2

Total 405 100,0

Quanto ao estadiamento clínico, 52 pacientes apresentavam tumores em

estádios I e II, representando 3,2% e 9,6%, respectivamente e 321 portavam doença

em estádios avançados III e IV, correspondentes a 23,7% e 55,5%, seqüencialmente.

34

Apresentaram sítio do tumor primário desconhecido e/ ou tumores sem extensão

avaliável 31 pacientes (7,6%), além de um paciente (0,2%) que foi irradiado por

apresentar mieloma múltiplo mandibular.

A modalidade de tratamento mais empregada foi associação de cirurgia e

radioterapia adjuvante (201 casos – 49,6%), seguida de radioterapia exclusiva (74

pacientes – 18,3%) e de radioterapia e quimioterapia concomitantes (72 casos –

17,8%). Nos demais pacientes foram utilizadas radioterapia, cirurgia e quimioterapia

em variadas combinações (Tabela 2).

Tabela 2 – Tratamento oncológico dos pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço e a exodontias no Hospital do Câncer entre 1992 e 2002.

Tratamento oncológico Número %

Cirurgia/ Radioterapia 201 49,6

Radioterapia 74 18,3

Radioterapia + Quimioterapia 72 17,8

Cirurgia/ Radioterapia + Quimioterapia 26 6,4

Radioterapia + Quimioterapia/ Cirurgia 18 4,4

Radioterapia/ Cirurgia 13 3,2

Radioterapia/ Cirurgia/ Quimioterapia 1 0,2

Total 405 100,0

Em 233 pacientes (57,5%) foi realizado esvaziamento cervical, este, bilateral

em 102 (25,2%), à esquerda em 77 (19,0%) e à direita em 54 (13,3%). Setenta e oito

pacientes tiveram ressecções mandibulares como parte do tratamento cirúrgico,

sendo mandibulectomia seccional em 41 (10,1%), mandibulotomia em 30 (7,4%) e

mandibulectomia marginal em sete (1,7%). Em 120 casos houve a necessidade de

reconstruções, distribuídas de acordo com a Tabela 3.

35

Tabela 3 – Modalidades de reconstrução empregadas nos pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço e a exodontias no Hospital do Câncer entre 1992 e 2002.

Modalidades de reconstrução Número %

Retalho miocutâneo 65 16,0

Placa + Parafusos + Retalho miocutâneo 13 3,2

Placa + Parafusos + Retalho microcirúrgico 11 2,7

Placa + Parafusos 9 2,2

Retalho microcirúrgico 8 2,0

Outras 14 3,5

Total 120 29,4

A irradiação por teleterapia foi empregada em 385 pacientes (95,1%) e sua

associação com braquiterapia em 20 (4,9%). A técnica com fracionamentos

convencionais consistindo de 180 ou 200 cGy diários foi aplicada em 98,3% dos

pacientes (398 casos) e o hiperfracionamento foi empregado em 1,7% (sete casos).

Quase na totalidade da amostra (404 pacientes – 99,7%) foi utilizado acelerador

linear e apenas em um paciente (0,2%) foram usados acelerador linear e cobalto–60.

As doses da teleterapia nos campos cérvico-faciais variaram entre 4.000 e 7.520 cGy

(média 6.304,4 cGy; mediana 6.480,0 cGy; ± 725,1) com a distribuição conforme a

Tabela 4.

Tabela 4 – Dose da teleterapia nos campos cérvico-faciais dos pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço e a exodontias no Hospital do Câncer entre 1992 e 2002.

Doses da teleterapia nos campos cérvico-faciais (cGy) Número %

4.000 ≤ 5.000 30 7,4

5.001 ≤ 6.000 71 17,5

6.001 ≤ 7.000 226 55,8

> 7.001 78 19,3

Total 405 100,0

36

A braquiterapia foi realizada com irídio 192 em altas taxas de dose em 15

pacientes (4,2%), e em baixas taxas de dose em dois (0,5%). Além destes, em três

(0,7%) foram colocadas sementes de ouro-198. As doses da braquiterapia variaram

entre 800 e 4.500 cGy.

Tabela 5 – Doses da braquiterapia dos pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço e a exodontias no Hospital do Câncer entre 1992 e 2002.

Doses da braquiterapia (cGy) Número %

800 ≤ 2.000 12 60,0

2.001 ≤ 3.000 4 20,0

3.001 ≤ 4.000 1 5,0

> 4.000 3 15,0

Total 20 100,0

4.1 GRUPO DAS EXODONTIAS REALIZADAS ANTES DA

RADIOTERAPIA

Foram removidos 1.647 dentes em 316 pacientes antes da irradiação (variação

1 – 32; média 5,2; mediana 4,0; ± 4,7). Outros 47 pacientes foram submetidos a

exodontias múltiplas onde não foi possível avaliar quantos e quais dentes foram

extraídos pela falta das informações nos prontuários. A média de dias transcorridos

entre as exodontias e o início da radioterapia foi de 30,7 dias (mediana 24,0). Os

dentes removidos estão listados na tabela 6.

37

Tabela 6 – Dentes removidos antes da radioterapia (do total avaliável) nos pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço no Hospital do Câncer entre 1992 e 2002.

Dentes Superiores % Inferiores %

Incisivos 61 3,7 274 16,6

Caninos 61 3,7 187 11,3

Pré-molares 136 8,3 298 18,1

Molares 304 18,5 326 19,8

Total 562 34,2 1085 65,8

Duzentos e noventa e dois pacientes (80,4%) não receberam antibióticos para

as extrações. Em 15 pacientes (4,2%) foram prescritos antibióticos anteriormente, em

46 (12,7%) após e em 10 pacientes (2,7%) ministrados antes e depois das exodontias.

O tempo médio de seguimento dos pacientes após as exodontias neste grupo

foi de 44,8 meses (variação 1 – 160; mediana 29,8; ± 41,9), sendo que 97 pacientes

(26,7%) foram seguidos por até um ano, 55 casos (15,1%) acompanhados de um a

dois anos, 55 outros (15,1%) seguidos entre dois e três anos, 6,9% ou 25 pacientes

acompanhados entre três e quatro anos e 36,1% (131 pacientes) tiveram seguimento

por cinco anos ou mais. Foram observados apenas dois casos de ORN (0,5%)

associados às extrações dentárias neste grupo de pacientes.

4.2 GRUPO DAS EXODONTIAS REALIZADAS DURANTE A

RADIOTERAPIA

Em cinco pacientes foram extraídos 33 dentes (tabela 7) no transcorrer da

radioterapia (variação 1 – 16; média 6,6; mediana 5,0; ± 6,1), sendo as exodontias

realizadas em média 7,2 dias após o início da irradiação (mediana 3,0). Quatro

38

pacientes (80,0%) tiveram a radioterapia interrompida para a remoção dos dentes,

sendo o tempo médio de interrupção de 10,5 dias. Não foi empregada OHB para as

extrações e os prontuários destes pacientes não apresentavam informações sobre

antibióticos. Não foram observados casos de ORN neste grupo de pacientes.

O seguimento médio destes pacientes após a execução das exodontias foi de

53,7 meses (variação 4,2 – 129,5; mediana 38,6; ± 40,8), sendo que um paciente

(20,0%) teve acompanhamento inferior a um ano, dois (40,0%) foram seguidos entre

dois e três anos e os dois demais (40,0%) foram acompanhados por cinco ou mais

anos.

Tabela 7 – Dentes removidos durante a radioterapia nos pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço no Hospital do Câncer entre 1992 e 2002.

Dentes Superiores % Inferiores %

Incisivos 6 18,2 3 9,0

Caninos 2 6,1 2 6,1

Pré-molares 1 3,0 9 27,3

Molares 6 18,2 4 12,1

Total 15 45,5 18 54,5

4.3 GRUPO DAS EXODONTIAS REALIZADAS APÓS A

RADIOTERAPIA

Foram removidos 290 dentes (tabela 8) em 55 pacientes após a radioterapia

(variação 1 – 19; média 5,3; mediana 4,0; ± 4,4) e em dois pacientes não foi possível

avaliação de quantos e quais dentes foram extraídos. As exodontias foram realizadas

39

em média 42,6 meses após o término da irradiação (mediana 31,1), sendo observado

um caso de ORN (1,7%) associado a exodontias neste grupo de pacientes.

Tabela 8 – Dentes removidos após a radioterapia (do total avaliável) nos pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço no Hospital do Câncer entre 1992 e 2002.

Dentes Superiores % Inferiores %

Incisivos 14 4,8 55 19,0

Caninos 11 3,8 27 9,3

Pré-molares 23 7,9 47 16,2

Molares 70 24,1 43 14,8

Total 118 40,6 172 59,3

Em 49 pacientes (86,0%) foram utilizados antibióticos, sendo que 26 (45,6%)

receberam anteriormente as exodontias, três (5,3%) posteriormente e 20 (35,1%)

antes e após as extrações.

A OHB foi empregada em 10 pacientes (17,5%), com variados protocolos

(tabela 9). Nestes, foram extraídos em média 9,7 dentes (variação 1 – 19; mediana

8,0; ± 5,7), enquanto que os pacientes que não receberam OHB adjuvante tiveram em

média 4,4 dentes removidos (variação 1 – 18; mediana 3,0; ± 3,5).

Tabela 9 – Protocolos de OHB empregados nos pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço e a exodontias pós-radioterapia no Hospital do Câncer entre 1992 e 2002.

Protocolos de OHB Número %

20 sessões pré e 10 pós-exodontias 7 12,3

20 sessões pré-exodontias 2 3,5

10 sessões pré e 10 pós-exodontias 1 1,7

Total 10 17,5

40

Nos 55 pacientes onde foi possível a determinação da quantidade de dentes

removidos, 114 consultas foram necessárias para os procedimentos (média de 2,5

dentes por procedimento). Os pacientes que não receberam OHB tiveram 203 dentes

extraídos em 101 sessões (média de 2,0 dentes por procedimento) e aqueles que

receberam OHB adjuvante foram submetidos a 87 exodontias em 13 sessões (média

de 6,7 dentes removidos a cada procedimento).

O tempo médio de acompanhamento destes pacientes foi de 42,8 meses após

as exodontias (variação 2 – 131,1; mediana 31,3; ± 35,0), sendo que oito pacientes

(14,0%) foram seguidos por até um ano, 16 casos (28,1%) tiveram acompanhamento

entre um e dois anos, seis casos (10,5%) foram seguidos entre dois e três anos, sete

entre quatro e cinco anos e 20 pacientes (35,0%) foram acompanhados por cinco

anos ou mais.

4.4 ANÁLISE DOS CASOS DE OSTEORRADIONECROSES

Dos 405 pacientes, 17 apresentaram ORN, sendo 16 (94,1%) na mandíbula

(14 na região posterior e dois na anterior) e um na maxila (5,9%). Apenas três casos

(17,7%) do total das ORNs foram desencadeados pelas exodontias, sendo dois

devido a exodontias prévias à radioterapia e um a exodontias posteriores à irradiação.

Os demais fatores causais das ORNs são apresentados na Tabela 10.

41

Tabela 10 – Fatores causais das osteorradionecroses dos pacientes submetidos à radioterapia na região de cabeça e pescoço e a exodontias no Hospital do Câncer entre 1992 e 2002.

Fatores causais das ORNs Número %

Sem causa definida 5 29,4

Cirurgia oncológica 4 23,5

Exodontia 3 17,7

Cirurgia de resgate 2 11,8

Trauma por prótese 1 5,9

Placa de reconstrução 1 5,9

Doença periapical 1 5,9

Total 17 100,0

O manejo da ORN foi conservador em 13 pacientes (76,4%) e cirúrgico em

quatro (23,6%). Em 14 episódios (82,3%) foi obtida resolução e em três (17,7%) os

pacientes foram a óbito com a condição.

Um dos casos de ORN desencadeado por exodontias antes da irradiação

ocorreu num paciente de 69 anos tratado de um carcinoma espinocelular de

orofaringe T3N3M0 com cirurgia e radioterapia adjuvante com dose de 5040 cGy em

campos cérvico-faciais e fossas supra-claviculares, com 28 frações de 180 cGy.

Treze dias antes da radioterapia foram realizadas as exodontias dos dentes 43 a 45

sem administração de antibióticos. O paciente evoluiu com ORN na região

mandibular correspondente aos sítios das extrações, com resolução de quadro 13,8

meses mais tarde após tratamento cirúrgico.

O segundo caso de ORN associado às extrações antes da radioterapia ocorreu

num paciente de 46 anos tratado de um carcinoma espinocelular de lábio inferior

T2N0M0 através de cirurgia e radioterapia adjuvante que consistiu de 6440 cGy em

campos cérvico-faciais e 5040 cGy em fossas supra-claviculares (28 x 180 cGy nos

dois campos + 7 x 200 cGy no leito tumoral). Foram removidos os dentes 31 a 37

42

sem administração de antibióticos 26 dias antes do início da radioterapia. Após

tentativas de controle clínico da condição, o paciente foi a óbito 23 meses após o

desenvolvimento da ORN sem resolução do quadro.

A ORN desencadeada por exodontias realizadas após a radioterapia ocorreu

numa paciente de 73 anos, submetida à cirurgia e radioterapia adjuvante consistindo

de 6480 cGy em campos cérvico-faciais e 4680 cGy em fossas supra-claviculares,

fracionados em 26 sessões de 180 cGy em campos cérvico-faciais e fossas e “boost”

com nove sessões de 200 cGy no leito tumoral para um carcinoma espinocelular de

língua T2N0M0. Foram extraídos os dentes de 31 a 36 sob cobertura com

antibióticos, 72,6 meses após o término da irradiação (dois gramas de cefalexina

ministrados uma hora antes do procedimento), sem adjuvância com OHB. O manejo

da ORN consistiu de sessões de oxigênio hiperbárico, ressecção e reconstrução

microcirúrgica da mandíbula com a resolução completa do quadro 10 meses após.

43

5 DISCUSSÃO

As alterações decorrentes da radiação ionizante promovem diminuição da

celularidade, vascularização e oxigenação dos tecidos, comprometendo a reparação

tecidual (GREENWOOD e GILCHRIST 1973; KING et al. 1979; MURRAY et al.

1980; KRAUT 1985; MAKKONEN et al. 1987; MARX e JOHNSON 1987;

MAEDA et al. 1988; COSTANTINO et al. 1995; LAMBERT et al. 1997; ASSAEL

2004; REUTHER et al. 2003; AL-NAWAS et al. 2004). Portanto, as complicações

pós-cirúrgicas são mais freqüentes nas áreas irradiadas em comparação às áreas não-

irradiadas. A relação entre as exodontias e a ORN merece séria consideração, uma

vez que as extrações dentárias são apontadas como o principal fator desencadeante.

Alguns trabalhos apontam para elevados índices de ORN relacionadas às extrações

dentárias realizadas prévias à irradiação (REGEZI et al. 1976; BEUMER et al. 1983

OH et al. 2004), enquanto outros autores apontam para maiores riscos do

desenvolvimento de ORN associados a exodontias após a radioterapia (MORRISH et

al. 1981; EPSTEIN et al. 1987a; MARX e JOHNSON 1987; THORN et al. 2000;

REUTHER et al. 2003; SULAIMAN et al. 2003). Ainda assim, a literatura é carente

de estudos com bases em evidências a respeito da remoção de dentes anterior ou

posteriormente à radioterapia (STARCKE e SHANNON 1977; BEUMER e SETO

1981; BEUMER et al. 1983; SULAIMAN et al. 2003).

Entre 1992 e 2002, foram submetidos à radioterapia para tumores de cabeça e

pescoço no Hospital do Câncer, 2.677 pacientes, sendo que destes, 405 (15,1%)

necessitaram de exodontias. Neste estudo retrospectivo foram observados 17 casos

44

(4,2%) de ORN em 405 pacientes submetidos a exodontias, sendo três (0,7%)

associados a extrações prévias ou posteriores à irradiação, índices abaixo daqueles

tipicamente reportados na literatura (BEDWINEK et al. 1976; MURRAY et al. 1980;

MORRISH et al. 1981; BEUMER et al. 1983; EPSTEIN et al. 1987a; TONG et al.

1999; VUDINIABOLA et al. 1999; REUTHER et al. 2003; SULAIMAN et al.

2003). Dos 363 pacientes submetidos a exodontias anteriormente à radioterapia,

foram observados dois casos de ORN (0,5%), índice abaixo dos 6,3% descritos por

BEDWINEK et al. (1976), dos 2% encontrados por REGEZI et al. (1976), dos 5,4%

de EPSTEIN et al. (1987), dos 2,6% observados pelo estudo de SULAIMAN et al.

(2003) e dos 1,8% da casuística de OH et al. (2004). Entretanto, outros trabalhos não

observaram a ocorrência de ORN após exodontias pré-radioterapia. STARCKE e

SHANNON (1977), BEUMER at al. (1983) e MAKKONEN et al. (1987) avaliaram,

respectivamente, 62, 120 e 10 pacientes submetidos a exodontias anteriormente à

irradiação e não encontraram ORN associada às mesmas.

Nos cinco pacientes deste trabalho em que foram removidos dentes durante a

radioterapia não houve ORN, dados idênticos aos encontrados por EPSTEIN et al.

(1987a) que após exodontias em 12 pacientes realizadas no período da radioterapia

não observaram a ocorrência de ORN.

Dentre os 57 pacientes da amostra em que foram realizadas exodontias após a

irradiação apenas um evoluiu com ORN (1,7%), índice inferior aos 9,1%

encontrados por HORIOT et al. (1981), dos 7,1% notados por EPSTEIN et al.

(1987a), dos 1,8% do estudo conduzido por SULAIMAN et al. (2003) e dos 20,0%

observados por OH et al. (2004). Por outro lado, a prevalência de ORN associada às

extrações dentárias realizadas posteriores à irradiação na nossa casuística foi maior

45

do que aquelas dos trabalhos de REGEZI et al. (1976), MAKKONEN et al. (1987) e

MAXYMIW et al. (1991), que na avaliação de 10, 25 e 72 pacientes,

respectivamente, não observaram a ocorrência de ORN desencadeada por exodontias

pós-radioterapia.

A Oncologia é uma das especialidades médicas que mais apresenta inter-

relações entre diferentes áreas de atuação, sendo que neste sentido, a odontologia

desempenha importante papel para diminuição dos índices de complicações. Apesar

das controvérsias e dúvidas em torno das extrações dentárias antes ou após a terapia

com radiação, é consenso que a avaliação prévia é fator determinante para a

diminuição dos índices de ORN e que durante e depois da radioterapia os pacientes

sejam rigorosamente seguidos (HORIOT et al. 1981; MORRISH et al. 1981;

EPSTEIN et al. 1987a e b; MAKKONEN et al. 1987; MARX e JOHNSON 1987;

BROWN et al. 1990; LAMBERT et al. 1997; TONG et al. 1999; VUDINIABOLA et

al. 1999; REUTHER et al. 2003).

BROWN et al. (1990) destacaram a importância da avaliação odontológica

prévia à radioterapia. Em avaliação pré-radioterápica de 92 pacientes portadores de

cânceres de cabeça e pescoço observaram que 48 necessitaram de ao menos uma

exodontia e para a totalidade da amostra foram necessários procedimentos

odontológicos. Dos pacientes submetidos a extrações dentárias, nenhum evoluiu com

ORN. Ressaltaram que a avaliação prévia, além de minimizar os índices de

complicações decorrentes da radioterapia, é o passo mais importante na prevenção da

ORN. No Hospital do Câncer, todos os pacientes que são submetidos ao tratamento

com radiação na região de cabeça e pescoço são avaliados previamente e

acompanhados durante e após a irradiação pelo Departamento de Estomatologia.

46

Essa conduta bem estabelecida junto ao Departamento de Radioterapia favorece o

planejamento das extrações dentárias pré-irradiação, diminui a freqüência das

exodontias após a radioterapia e assim contribui para a diminuição do risco do

desenvolvimento da ORN. Dos 405 pacientes avaliados retrospectivamente, 363

(89,6%) tiveram dentes removidos antes da irradiação, sendo que 5,5% destes (20

pacientes) necessitaram de extrações após a terapia com radiação. Apenas dois

pacientes (0,5%) evoluíram com ORN nos sítios das extrações prévias a radioterapia,

nenhum destes com dentes removidos em momentos distintos (antes e após a

irradiação). Em cinco pacientes (1,2%) foram necessárias exodontias durante a

radioterapia. Devido à urgência do tratamento oncológico, não houve tempo para que

os dentes fossem removidos anteriormente, dessa forma, mesmo com o possível risco

de evolução para a ORN caso fossem necessárias extrações dentárias durante ou após

a radioterapia, optou-se pelo início da irradiação a fim de melhor controle tumoral.

Ainda assim, nenhum desses casos evoluiu com ORN nos sítios das extrações.

Na avaliação odontológica anterior a radioterapia, devem ser avaliados a

condição bucal e fatores que predispõem à cárie e à perda de dentes, como higiene e

o nível de cooperação. Pacientes não colaborativos, que apresentam má-higiene oral

ou má condição periodontal, em especial quadros com perda óssea avançada e/ ou

mobilidade, infecções ou cáries sem possibilidade de restauração têm a indicação de

exodontias antes da irradiação (BEDWINEK et al. 1976; REGEZI et al. 1976;

BEUMER e SETO 1981; HORIOT et al. 1981; MORRISH et al. 1981; BEUMER et

al. 1983; EPSTEIN et al. 1987a e b; MAKKONEN et al. 1987; BROWN et al. 1990;

TONG et al. 1999; THORN et al. 2000; SULAIMAN et al. 2003; OH et al. 2004).

Não realizamos extrações dentárias “preventivas” antes da irradiação, sendo

47

removidos apenas os dentes questionáveis ou em pacientes com má-higiene, como

preconizado por BEDWINEK et al. (1976) e SULAIMAN et al. (2003), que

demonstraram menor risco de desenvolvimento de ORN associado a exodontias

seletivas nos pacientes irradiados.

Uma vez indicadas as exodontias, devem ser considerados os campos, doses

da radioterapia e o prognóstico oncológico, sendo o último, subjetivamente

prioritário para a remoção de dentes nesta população. Não preconizamos exodontias

em pacientes com quadros dentais assintomáticos que apresentam tumores avançados

ou doença em estágio terminal (SULAIMAN et al. 2003). No entanto, nossa

casuística mostrou que 79,2% dos pacientes nos quais foram extraídos dentes

apresentavam tumores em estádios clínicos III e IV. Por outro lado, índices de

sobrevida em cinco anos de 32,2%, demonstrados por CARVALHO et al. (2004)

para pacientes com tumores em estádios avançados admitidos no Hospital do Câncer

na década de 1990 apontam para a decisão da realização das exodontias nessa

população. Em relação à quantidade de radiação recebida pelos pacientes, aqueles

submetidos a altas doses devem ser manejados de forma menos conservadora, uma

vez que a ocorrência e a severidade da ORN estão associadas à dosagem da

radioterapia (BEDWINEK et al. 1976; MURRAY et al. 1980; MORRISH et al.

1981; EPSTEIN et al. 1987a; MARX e JOHNSON 1987; COSTANTINO et al.

1995; KANATAS et al. 2002; REUTHER et al. 2003). A média de radiação recebida

pelos pacientes no presente estudo foi de 6304,4 cGy, sendo que 74,1% receberam

doses acima de 6000 cGy, dosagens compatíveis com as empregadas para tratamento

dos carcinomas espinocelulares, que com 86,1% constituíram a maior parte da nossa

amostra. Já a análise dos campos e volume irradiados é importante uma vez que a

48

extração de dentes situados fora das áreas da irradiação não constitui um fator de

risco para a ORN, como observado por SULAIMAN et al. (2003), que encontraram

diferença estatística significativa na freqüência da ocorrência de ORN quando

comparados dentes extraídos no interior e fora dos campos da radioterapia.

A avaliação odontológica prévia à irradiação também possibilita a realização

de extrações dentárias de forma que o tempo para a cicatrização dos alvéolos seja

suficiente para que os tecidos suportem os danos durante o curso da radioterapia, não

haja interferência no cronograma do tratamento oncológico e piora do prognóstico do

paciente (STARCKE e SHANNON 1977; BEUMER e SETO 1981; HORIOT et al.

1981; BEUMER et al. 1983; EPSTEIN et al. 1987a; MARX e JOHNSON 1987;

MAXYMIW et al. 1991; COSTANTINO et al. 1995; TONG et al. 1999; REUTHER

et al. 2003). No geral, o tempo para cicatrização entre as exodontias e o início da

radioterapia adotado pelo departamento de Estomatologia do Hospital do Câncer é de

14 a 21 dias. Entretanto, o tempo médio encontrado no estudo retrospectivo foi de

30,7 dias (mediano de 24,0), acima dos 10 a 14 dias preconizados por REGEZI et al.

(1976) e BEUMER et al. (1983), do período de 21 dias recomendado por LAMBERT

et al. (1997) e MARX e JOHNSON (1987), dos tempos observados por EPSTEIN et

al. (1987a) e SULAIMAN et al. (2003) (26,0 dias e 26,2 dias, respectivamente) e

abaixo do encontrado por OH et al. (2004) (32,4 dias). No entanto, a elevação da

média de tempo comparada às de determinados autores não adiou o início da

radioterapia e em parte se justifica pela integração entre os Departamentos de

Estomatologia e de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia, que já

prevendo no plano do tratamento oncológico que o paciente necessitará de

radioterapia adjuvante, solicita a execução das exodontias, quando necessárias, no

49

momento da ressecção tumoral, que é realizada cerca de quatro a seis semanas antes

da irradiação. Também contribuíram, para o aumento do tempo entre as exodontias e

o início da radioterapia os pacientes que apresentavam contra-indicações sistêmicas

ou comorbidades como aumento da pressão cardíaca ou que utilizavam

anticoagulantes, que rotineiramente, foram avaliados anteriormente às extrações

dentárias pelo serviço de Clínica Médica.

A ausência ou falha da avaliação odontológica prévia à radioterapia e/ ou no

controle dos pacientes somados a alterações decorrentes da irradiação, como trismo e

xerostomia, que predispõem à doença periodontal e às cáries de irradiação, levam à

necessidade de exodontias pós-irradiação. Quando da realização de extrações

dentárias nos campos da irradiação, alguns cuidados devem ser observados em

relação à técnica cirúrgica. Procedimentos atraumáticos, com fechamento primário

dos alvéolos contribuem para a eliminação de complicações pós-operatórias e estão

associados a menores índices de ORN (STARCKE e SHANNON 1977; BEUMER e

SETO 1981; HORIOT et al. 1981; BEUMER et al. 1983; MARX et al. 1985;

EPSTEIN et al. 1987a; MAKKONEN et al. 1987; MAXYMIW et al. 1991;

LAMBERT et al. 1997; TONG et al. 1999; SULAIMAN et al. 2003; OH et al. 2004).

Para exodontias antes da radioterapia, não há a necessidade de cuidados específicos.

Antibióticos somente são prescritos quando os pacientes apresentam quadro

infeccioso agudo ou condição sistêmica que indique a sua utilização. Já para

extrações dentárias após a radioterapia a técnica cirúrgica visa não traumatizar em

demasia os tecidos, as espículas ósseas são removidas, os alvéolos preferencialmente

são suturados para cicatrização por primeira intenção, os dentes no geral, são

50

removidos em número reduzido, exceto nos casos que recebem OHB, ou em

diferentes quadrantes a cada sessão e a antibioticoterapia é rotineiramente utilizada.

Não há consenso literário a respeito do uso de antibióticos para extrações

dentárias em campos da radioterapia. De uma forma geral, os trabalhos mencionam o

uso sem informações sobre tipo e posologia e citam outras variáveis como técnica

cirúrgica (HORIOT et al. 1981), emprego de anestésico local com baixa

concentração de vasoconstritor (MAXYMIW et al. 1991) e doses da radioterapia

(TONG et al. 1999) como determinantes para o risco de desenvolvimento de ORN.

HORIOT et al. (1981) encontraram um caso de ORN em 22 pacientes submetidos a

exodontias após a radioterapia e a antibioticoterapia anterior aos procedimentos.

MAXYMIW et al. (1991) utilizaram dois gramas de penicilina V potássica por via

oral uma hora antes dos procedimentos e 600 miligramas quatro vezes ao dia por

uma semana em 72 pacientes, sem a ocorrência de ORN. TONG et al. (1999)

realizaram antibioticoterapia profilática e terapêutica por uma semana para 237

exodontias em 43 pacientes, com 9,3 % de ORN. Apesar da miscelânea em torno de

seu emprego, preconizamos a cobertura com antibióticos para as exodontias em

campos irradiados, sendo que no nosso trabalho, 86% dos pacientes do grupo de

exodontias após a radioterapia receberam antibióticos para a execução das extrações

e em 40,4% foi empregada antibioticoterapia após as exodontias.

A OHB visa aumentar a capacidade de reparação tecidual, baseando-se na

cascata de angiogênese descrita nas décadas de 1970 e 1980, cujo mecanismo era

pouco compreendido. Sua indicação como preventiva para a ORN nos casos de

manejo cirúrgico nos campos irradiados é controversa, principalmente com a atual

concepção de patogênese da ORN. MARX et al. (1985) conduziu o principal estudo

51

com a indicação rotineira do emprego da OHB para exodontias em campos

irradiados. Os autores observaram a ocorrência de ORN em 29,9% dos pacientes de

um grupo que recebeu antibióticos e em 5,4% de um grupo submetido a OHB.

Apesar dos resultados favoráveis, o trabalho apresenta metodologia discutível, com

ausência de informações pertinentes e relevantes, como o grau de dificuldade das

extrações dentárias, randomização dos pacientes, tempos médios/ medianos

transcorridos entre o término da radioterapia e as exodontias e seguimento. Os

autores utilizaram penicilina em um dos braços do estudo baseados em publicações

das décadas de 1970 e 1980, que por sua vez estavam apoiadas em práticas da década

de 1960, quando provavelmente a ortovoltagem era empregada para irradiação.

CLAYMAN (1997) numa revisão crítica da literatura contestou os benefícios do

emprego da OHB para exodontias em campos irradiados. O autor considerou os

baixos índices de ORN desencadeados por exodontias e o alto custo do tratamento

como limitantes à utilização, além de destacar que a técnica cirúrgica e a

antibióticoterapia são fatores determinantes para a ocorrência de ORN. Em 2005,

KANATAS et al. realizaram um trabalho a respeito da indicação de OHB por

cirurgiões orais e maxilofaciais e observaram que dos 91 profissionais consultados

respondentes ao questionário, 33 (30%) não indicavam OHB previamente para a

exodontia hipotética de um molar mandibular, 41 cirurgiões (37%) indicavam uso

apenas esporádico, 18 (17%) indicavam utilização freqüente e apenas oito (7%)

prescreviam a OHB sempre que a situação ocorresse. Concluíram que apesar dos

altos índices de ORN desencadeadas por trauma estarem associadas às exodontias, os

profissionais não indicam rotineiramente OHB para as extrações em áreas irradiadas

52

e que as limitações para a utilização foram custo, desnecessidade e a

indisponibilidade de câmaras hiperbáricas.

Por outro lado, alguns estudos demonstram bons resultados com a OHB

empregada de forma adjuvante nas exodontias após a radioterapia. KRAUT (1985)

utilizou o mesmo protocolo de OHB descrito por MARX et al. (1985) em 49

exodontias realizadas em três pacientes, sem a ocorrência de ORN. Apesar da

casuística pobre, os autores reforçaram a indicação da OHB para extrações dentárias

nos campos irradiados. LAMBERT et al. (1997) no seguimento de 47 pacientes

submetidos a OHB, não observaram episódios de ORN. VUDINIABOLA et al.

(1999) numa avaliação de 29 pacientes que receberam OHB e sete controles sem

adjuvância com oxigênio hiperbárico observaram desenvolvimento de ORN em 4%

do grupo da OHB contra 15% do grupo controle. CHAVEZ e ADKINSON (2001) no

seguimento de 35 pacientes submetidos a exodontias e OHB observaram cicatrização

completa em 98,5% dos sítios das extrações no período de um ano. Reforçaram a

indicação do oxigênio hiperbárico para minimizar o risco de ORN após exodontias.

No presente trabalho, 10 de 57 pacientes receberam oxigênio hiperbárico de

forma adjuvante as exodontias após a radioterapia e nenhum evoluiu com ORN.

Nestes pacientes foram removidos em média 9,7 dentes (média 6,7 dentes por

sessão), enquanto que os pacientes que não receberam OHB tiveram em média 4,4

dentes extraídos (média de 2,0 dentes removidos a cada procedimento).

Consideramos a OHB como adjuvante e não “standart of care”, em parte porque

além das contra-indicações inerentes à toxicidade do oxigênio hiperbárico, a

indisponibilidade e o alto custo limitam a sua utilização. O fato do Hospital do

Câncer não possuir câmara hiperbárica talvez tenha sido fator determinante para a

53

não utilização da OHB na maior parte dos pacientes do grupo de exodontias após a

radioterapia neste estudo retrospectivo. Muitos dos pacientes que tiveram dentes

removidos após a irradiação pertenciam ao sistema único de saúde mantido pelo

governo, que não disponibiliza as câmaras hiperbáricas nem mesmo em outros

hospitais. Dessa forma, o emprego da OHB foi limitado apenas aos filiados a

convênios médicos ou para pacientes particulares que puderam arcar com os custos

desta modalidade de tratamento. Apesar do fato de nenhum dos pacientes que

recebeu OHB ter desenvolvido ORN, a escassez da amostragem e o fato da baixa

prevalência da ORN nos demais pacientes submetidos a exodontias após a irradiação

não nos permitem avaliar a eficácia deste adjuvante.

Apesar das várias publicações a respeito da utilização de antibióticos e OHB

de forma adjuvante nas exodontias após a radioterapia, são necessários estudos

multicêntricos prospectivos e randomizados para determinação de sua real eficácia

no manejo desses pacientes.

54

6 CONCLUSÕES

No estudo retrospectivo houve baixa prevalência de ORN associada as

exodontias nos pacientes irradiados na região de cabeça e pescoço. Dentre 405

pacientes avaliados, foram encontrados 17 casos de osteorradionecroses (4,2%),

sendo três (0,7%) associados a exodontias;

Nos 363 pacientes submetidos a exodontias antes da radioterapia foram

observados dois casos de osteorradionecroses (0,5%) e nos 57 pacientes nos quais

foram removidos dentes após a irradiação houve apenas um caso de

osteorradionecrose (1,7%);

O baixo índice de ORN associado a exodontias após a radioterapia aponta

para a possibilidade de execução das mesmas desde que cuidados adicionais quanto à

técnica cirúrgica sejam adotados e que preferencialmente os procedimentos sejam

realizados sob cobertura por antibióticos.

55

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Anexo 1 - Exodontias em Pacientes Irradiados

HOSPITAL DO CÂNCER - Departamento de Estomatologia

Exodontias em pacientes irradiados

Daniel Koga/ Prof. Dr. Fábio de Abreu Alves/ Prof. Dr. João Victor Salvajoli

1- I.D_____________________________________________________________ 2- Registro Hospitalar.......................................................|__||__||__||__||__||__||__||__| 3- Idade (anos)...................................................................................................|__||__| 4- Sexo: (1) Masc (2) Fem.......................................................................................|__| 5- Diagnóstico: (1) CEC

(2) Sarcoma (3) Linfoma (4) Tu gl salivar (5) Outro (6) Linfoepitelioma........................................................................|__|

6- Localização do tumor________________________________________________ 7- Estadiamento: (1) T1 (2) T2 (3) T3 (4) T4 (5) TX..............................................|__| (1) N0 (2) N1 (3) N2 (4) N3 (5) NX...........................................|__| (1) M0 (2) M1(3) Outro..............................................................|__| 8- Seqüência do tratamento: (1) Cirurgia

(2) Radioterapia (3) Quimioterapia (4) Outro..........................................................|__||__||__|

9- Data da cirurgia......................................................................................|__|/|__|/|__| 10- Esvaziamento cervical à esquerda: (0) Não

(1) ESOH (2) ECR (3) ECRM (4) ECJC......................................................|__|

11 Esvaziamento cervical à direita: (0) Não (1) ESOH (2) ECR

(3) ECRM (4) ECJC..........................................................|__|

11- Mandibulotomia: (0) Não (1) Sim.......................................................................|__| 12- Mandibulectomia seccional: (0) Não (1) Sim.....................................................|__| 13- Mandibulectomia marginal: (0) Não (1) Sim......................................................|__| 14- Reconstrução: (0) Não

(1) Placa de titânio (2) Retalho miocutâneo (3) Retalho microcirúrgico (4) Outro...........................................................................|__||__||__|

15- Modalidade de radioterapia: (1) Teleterapia (2) Braquiterapia.....................|__||__| 16- Técnica de teleterapia: (1) Convencional

(2) Hiperfracionada (3) Outra....................................................................|__||__|

17- Caso teleterapia: (0) Não (1) Acelerador linear (2) Co 60 (3) Ortovoltagem (4) Outro..................................................................................|__|

18- Caso braquiterapia: (0) Não (1) Irídio 192 alta taxa (2) Irídio 192 baixa taxa (3) Outro..............................................................................|__|

19- Dose da braquiterapia____________________________________________cGy 20- Data do início da braquiterapia..............................................................|__|/|__|/|__| 21- Data do término da braquiterapia...........................................................|__|/|__|/|__| 22- Dose da teleterapia em campo cérvico-facial__________________________cGy 23- Dose da teleterapia em fossas______________________________________cGy 24- Data do início da teleterapia..................................................................|__|/|__|/|__| 25- Data do término da teleterapia...............................................................|__|/|__|/|__| 26- Fracionamentos_________________________________________________cGy 27- Data do início da quimioterapia............................................................ |__|/|__|/|__| 28- Protocolo de quimioterapia___________________________________________ 29- Data do término da quimioterapia..........................................................|__|/|__|/|__| 30- Exodontias pós-radioterapia, datas e tempo para cicatrização

(dias)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

31- Exodontias pré-radioterapia em campos posteriormente irradiados, datas e tempo para cicatrização (dias)____________________________________________ ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 32- Exodontias pré-radioterapia em campos não irradiados, datas e tempo para

cicatrização (dias) __________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 33- Antibiótico Profilático: (0) Não (1) Sim.............................................................|__| 34- Qual (is) /Posologia (s)______________________________________________ ____________________________________________________________________ 35- Antibiótico terapêutico: (0) Não (1) Sim............................................................|__| 36- Qual (is) /Posologia (s)______________________________________________ ____________________________________________________________________ 37- OHB: (0) Não (1) Sim.........................................................................................|__| 38- Protocolo de oxigenação_____________________________________________ 39- Osteorradionecrose: (0) Não (1) Sim..................................................................|__| 40- Local da osteorradionecrose: (1) Maxila anterior

(2) Maxila posterior direita (3) Maxila posterior esquerda (4) Mandíbula anterior (5) Mandíbula posterior direita (6) Mandíbula posterior esquerda.............|__||__||__|

41- Data da osteorradionecrose....................................................................|__|/|__|/|__| 42- Fator desencadeante: (1) Espontânea

(2) Exodontia (3) Trauma por prótese (4) Cirurgia oncológica (5) Cirurgia de resgate (6) Placa de reconstrução (7) Patologia periodontal (8) Outro............................................................................|__|

43- Tratamento da osteorradionecrose: (0) Não (1) Irrigações (2) Decorticação (3) Sequestrectomia (4) Ressecção (5) OHB (6) Enxerto (7) Outro..........................................|__||__||__|

44- Resolução: (0) Não (1) Sim...............................................................................................|__|

45- Data de controle da osteorradionecrose.................................................|__|/|__|/|__| 46- Outras complicações:________________________________________________

_________________________________________________________________ 48-Data da última informação.....................................................................|__|/|__|/|__|

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