IMPORTANTE: A EXTRAMED NÃO COBRA TAXA DE ADESÃO. PORTANTO É EXPRESSAMENTE PROIBIDA A COBRANÇA DE QUALQUER VALOR NA ASSINATURA DA PROPOSTA.

US

O IN

TE

RN

O

BAHIA

20/07/2018

OS VALORES SERÃO REAJUSTADOS POR FÓRMULA CONTRATUAL EM 01/09/2015 INDEPENDENTE DA DATA DE CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL.

30

30

EXEMPLOS DE REEMBOLSO

PLANOS

CONSULTA MEDICA

APENDICECTOMIA

CESÁREA

HISTERECTOMIA TOTAL

PRÓSTATA RADICAL

REFERÊNCIA

1,1xTAB(*)

0,6xTAB(*)

PLANOS

CONSULTAS MÉDICAS

DIAGNOSE E TERAPIA

1,1xTAB(*)

0,6xTAB(*)

2,4xTAB(*)

1,0xTAB(*)

2,9xTAB(*)

1,0xTAB(*)

3,4xTAB(*)

1,0xTAB(*)

5,1xTAB(*)

3,0xTAB(*)

6,5xTAB(*)

3,0xTAB(*)

8,0xTAB(*)

3,0xTAB(*)

11,0xTAB(*)

4,0xTAB(*)

0,6xTAB(*)

0,6xTAB(*)

0,6xTAB(*)

HONORÁRIOS MÉDICOS

DIÁRIAS E DESPESAS HOSPITALARES

SERVIÇOS AUXILIARES DE DIAGNOSE E TERAPIA

0,6xTAB(*)

0,6xTAB(*)

0,6xTAB(*)

2,0xTAB(*)

1,0xTAB(*)

1,0xTAB(*)

2,0xTAB(*)

1,0xTAB(*)

1,0xTAB(*)

3,6xTAB(*)

1,0xTAB(*)

1,0xTAB(*)

5,3xTAB(*)

1,0xTAB(*)

3,0xTAB(*)

4,0xTAB(*)

4,0xTAB(*)

3,0xTAB(*)

8,0xTAB(*)

4,0xTAB(*)

3,0xTAB(*)

9,5xTAB(*)

4,0xTAB(*)

4,0xTAB(*)

OS VALORES SERÃO REAJUSTADOS POR FÓRMULA CONTRATUAL EM 01/09/2018 INDEPENDENTE DA DATA DE CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL.

TABELA DE VALORES - SEM COPARTICIPAÇÃO

VALORES DE COPARTICIPAÇÃO POR PROCEDIMENTO

PLANOS

CONSULTA ELETIVA

PS

EXAMES SIMPLES

EXAMES COMPLEXOS

FISIOTERAPIA

FONOAUDIOLOGIA

DEMAIS PROCEDIMENTOS

PSICOTERAPIA

INTERNAÇÕES

25,0050,003,0025,003,503,503,503,50

250,00

25,0050,003,00

25,003,503,503,503,50

350,00

35,0075,005,0040,005,005,005,005,00

500,00

35,0075,005,0040,005,005,005,005,00

500,00

35,0075,005,0040,005,005,005,005,00

500,00

35,0075,005,0040,005,005,005,005,00

500,00

35,0075,005,00

40,005,005,005,005,00

500,00

35,0075,005,00

40,005,005,005,005,00

500,00

OS VALORES SERÃO REAJUSTADOS POR FÓRMULA CONTRATUAL EM 01/09/2018 INDEPENDENTE DA DATA DE CONTRATAÇÃO INDIVIDUAL.

TABELA DE VALORES - COM COPARTICIPAÇÃO

/

REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO

MÚTIPLOS DE REEMBOLSO

Valor da USR R$0,689502

Valor da USR R$0,689502

CARÊNCIAS

246,02338,82368,03436,70476,43527,36602,61741,16922,81

1.475,98

295,77407,33442,44524,99572,77633,99724,47891,03

1.109,431.774,47

363,91501,19544,39645,97704,75780,09891,41

1.096,341.365,052.183,34

380,14523,53568,65674,76736,16814,86931,14

1.145,211.425,902.280,66

438,92604,48656,58779,10850,01940,87

1.075,141.322,311.646,412.633,35

728,651.003,501.089,991.293,381.411,081.561,931.784,822.195,152.733,184.371,59

873,951.203,611.307,361.551,311.692,481.873,402.140,732.632,893.278,215.243,35

956,791.317,701.431,291.698,371.852,922.051,002.343,692.882,503.588,995.740,42

388,31534,79580,89689,28752,01832,40951,19

1.169,871.456,602.329,75

289,44398,61432,98513,77560,53620,45708,99871,99

1.085,711.736,54

347,96479,21520,51617,65673,85745,89852,34

1.048,291.305,232.087,65

428,13589,62640,44759,94829,10917,73

1.048,691.289,781.605,902.568,57

447,23615,93669,02793,86866,10958,69

1.095,491.347,341.677,562.683,18

516,37711,15772,45916,58999,99

1.106,891.264,851.555,641.936,933.098,01

857,241.180,591.282,351.521,641.660,101.837,572.099,792.582,533.215,515.143,05

1.028,171.415,991.538,061.825,061.991,132.203,982.518,493.097,503.856,696.168,59

1.125,641.550,221.683,861.998,062.179,892.412,912.757,243.391,134.222,306.753,35

210,992.308,464.393,514.418,338.489,16

13.900,38

316,483.398,566.468,236.504,77

12.497,9320.464,45

403,362.564,954.881,684.909,269.432,40

15.444,87

496,445.129,909.763,369.818,52

18.864,8030.889,73

682,616.091,76

11.593,9911.659,4922.401,9536.681,56

179,961.282,482.440,842.454,634.716,207.722,43

148,931.282,482.440,842.454,634.716,207.722,43

68,26384,74732,25736,39

1.414,862.316,73

68,26384,74732,25736,39

1.414,862.316,73

Nº REGISTRO NA ANS

Nº REGISTRO NA ANS

PADRÃO DE ACOMODAÇÃO Quarto Coletivo Quarto Coletivo Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento

PADRÃO DE ACOMODAÇÃO Quarto Coletivo Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento Apartamento

Não possui

466.057/11-9 476.927/16-9 476.916/16-3 476.937/16-6 476.937/16-6 476.937/16-6 476.934/16-1 476.934/16-1 476.934/16-1

476.942/16-2 476.914/16-7 476.936/16-8 476.936/16-8 476.936/16-8 476.932/16-5 476.932/16-5 476.932/16-5

TA

B. S

ULA

MÉ

RIC

A B

A 0

2/2

017

HOSP ISRAELITA ALBERT EINSTEIN

HOSPITAL SIRIO LIBANES

Certidão de Nascimento

dos a partir de 2010) ou cópia (obrigatória para filhos nasci‐

do RG e CPF, cópia da tutela ou termo de guarda.

Cópia CNH, Holerite, Comprovante de residência, Cópia da ficha asso‐ciativa e declaração que comprove que esta ativo junto a entidade

Cópia do RG, CPF e Certidãode Casamento e/ou

Declaração de União Estável.

Certidão de nascimento (obrigatória para filhos

nascidos a partir de 2010), Cópia do RG e CPF.

Certidão de nascimento (obrigatória para filhos nascidos a partir de 2010), Cópia do RG e CPF, Comprovação de

vínculo financeiro com o titular e certidão de casamento ou união estável.

Certidão de invalidezemitida pelo INSS,

Cópia RG e CPF.

VITORIA DA CONQUISTA

HOSP DAS CLINICAS DE ALAGOINHAS LTD

CASA DE SAUDE SAO JOAO

CENTRO HOSPITALAR DE BARREIRAS

SOMEPE SOCORRO MEDICO PERMANENTE

FUNDACAO HOSPITALAR SENHORA SANTANA

SEMED

SISTEMA DE SAUDE SANTA HELENA

UNIDADE MEDICA INTEGRADA UMI CMH

HOSPITAL AGNUS DEI

PROMATER POLI E MATERNIDADE

ALAGOINHAS SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

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SIM

SIM

SIM

SIM

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SIM

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SIM

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SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

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SIM

SIM

SIM

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SIM

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NÃO

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

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SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SAO PAULO

BARREIRAS

BRUMADO

CAETITE

CAMACARI

CANDEIAS

CATU

DIAS D AVILA

FEIRA DE SANTANA

GUANAMBI

IRECE

ITABERABA

JACOBINA

JEQUIE

JUAZEIRO

LAURO DE FREITAS

SALVADOR

SANTO AMARO

STO ANTONIO DE JESUS

TEIXEIRA DE FREITAS

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

SIM

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SIM

SIM

SIM

SIM

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SIM

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NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

NÃO

SIM

SIM

BAHIA

TA

B. S

ULA

MÉ

RIC

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A 0

1/2

017

TIPO DE ATENDIMENTO

HOSPITAL, MAT, E P.S (*)

HOSPITAL, MAT, E P.S (*)

HOSPITAL E MATERNIDADE (*)

HOSPITAL, MAT, E P.S (*)

HOSPITAL (*)

HOSPITAL E MATERNIDADE (*)

HOSPITAL, MAT. E P.S (*)

HOSPITAL, MAT. E P.S (*)

HOSPITAL, MAT, E P.S (*)

HOSPITAL, MAT. E P.S (*)

HOSPITAL E MATERNIDADE (*)

HOSPITAL E P.S (*)

HOSPITAL, MAT, E P.S (*)

HOSPITAL (*)

HOSPITAL E P.S (*)

HOSPITAL E MATERNIDADE (*)

HOSPITAL, MAT, E P.S (*)

HOSPITAL (*)

HOSPITAL, MAT, E P.S (*)

HOSPITAL (*)

HOSPITAL, MAT. E P.S (*)

HOSPITAL, MAT. E P.S (*)

HOSPITAL, MAT, E P.S (*)

HOSPITAL, MAT. E P.S (*)

HOSPITAL (*)

HOSPITAL E P.S (*)

HOSPITAL E P.S (*)

HOSPITAL E P.S (*)

HOSPITAL (*)

HOSPITAL E MATERNIDADE (*)

HOSPITAL E P.S (*)

HOSPITAL, MAT, E P.S (*)

HOSPITAL, MAT. E P.S (*)

HOSPITAL, MAT, E P.S (*)

HOSPITAL E P.S (*)

HOSPITAL E MATERNIDADE (*)

HOSPITAL E P.S (*)

HOSPITAL E P.S (*)

HOSPITAL, MAT, E P.S (*)

HOSPITAL E P.S (*)

HOSPITAL, MAT, E P.S (*)

HOSPITAL, MAT, E P.S (*)

HOSPITAL E MATERNIDADE (*)

HOSPITAL E P.S (*)

HOSPITAL, MAT, E P.S (*)

HOSPITAL E MATERNIDADE (*)

HOSPITAL E P.S (*)

HOSPITAL E P.S (*)

HOSPITAL E P.S (*)

HOSPITAL MAT. e P.S (*)

HOSPITAL E P.S (*)

AMIGO

HOSPITAL EMEC

HOSPITAL SAO MATHEUS

OTORRINOS LTDA

SOBABY

POLICLINICA

A M I

CLINICA DE OLHOS SAO PAULO LTDA

HOSPITAL DA CHAPADA

HOSP DE OLHOS BEIRA RIO LTDA

HOSPITAL CALIXTO MIDLEI FILHO

CLINICA SANTA BARBARA

CASA DE SAUDE MATER N S P SOCORRO L

HOSPITAL SANTA HELENA

PRO MATER DE JUAZEIRO

SOTE

HOSPITAL AEROPORTO

CARDIO PULMONAR DA BAHIA SA

CIPLAST CLIN CIRURGIA PLASTICA LTDA

CLIN SAO JOAO LTDA

FUND BAHIANA DE CARDIOLOGIA

HBA

HOSP AGENOR PAIVA

HOSP PROF JORGE VALENTE

HOSP SANTA IZABEL

HOSPITAL SANTO AMARO

HOSPITAL SAO RAFAEL

PROBABY CLIN INF E URGENCIAS LTDA

S A HOSP ALIANCA

SOMED DAY HOSPITAL

HOSP MAT SANTO AMARO

HOSP OCTAVIO PEDREIRA

CASA DE SAUDE S ANTONIO

INCAR

SOBRASA

CASA DE SAUDE SAO GERALDO

HOSPITAL SAO VICENTE

IBR INST BRANDAO REABILITACAO

SAMUR

BAHIA

*Poderá haver prestadores de serviços médicos e especialidades médicas não credenciadas. O beneficiário deverá consultar diretamente no site da operadora as especialidades credenciadas ‐ www.sulamerica.com.br

A RELAÇÃO APRESENTADA NÃO É UMA INDICAÇÃO DA OPERADORA/ADMINISTRADORA. PARA CONSULTAR A REDE REFERENCIADA CADASTRADA, DE ACORDO COM O PLANO A SER CONTRATADO, CONSULTE O PORTAL DA OPERADORA.

A operadora poderá alterar a Rede Referenciada conforme normas da ANS.