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FACULDADE FASERRA - PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

Pós Graduação em Fisioterapia Neurofuncional

Luciana Moreira de Souza

BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA NA NEUROPATIA DIABÉTICA: UMA REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA

Manaus, 2017.

1

Luciana Moreira de Souza

BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA NA NEUROPATIA DIABÉTICA: UMA REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA

Manaus, 2017.

Trabalho de conclusão de curso apresentado à Pós

Graduação em Fisioterapia Neurofuncional,

Faculdade Faserra, como pré requisito para a

obtenção do título de especialista, sob a Orientação

do Professor (a): Flaviano Gonçalves Lopes de

Souza.

2

Benefícios da fisioterapia na neuropatia diabética: uma revisão bibliográfica

Luciana Moreira de Souza1

lucianamoreirasou@gmail.com

Flaviano Gonçalves Lopes de Souza2

Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional – Faculdade Faserra

Resumo:

Diabetes Mellitus pode ser considerada uma doença de proporções epidêmicas e dentre as

suas complicações crônicas está à neuropatia diabética. Este artigo compreendeu buscar

informações e dados sobre as bases científicas que norteiam as intervenções fisioterapêuticas

e que podem ser benéficas e importantes para a manutenção das diversas debilidades físicas

presentes nos pacientes diabéticos neuropatas. O presente estudo trata-se de uma revisão

bibliográfica realizada através da busca na base de dados, LILACS, SCIELO e livros, nos

idiomas português, inglês, datadas de 1985 a 2013, complementada com busca de estudos

citados nessas referências bibliográficas Os resultados deste estudo demonstraram que a

neuropatia diabética sensorial progressivamente evolui para neuropatia motora, com

alterações no trofismo muscular, principalmente da musculatura intrínseca do complexo

tornozelo-pé, que podem levar a modificações na estrutura óssea do pé, limitação de

mobilidade articular e instabilidade na postura bípede e na marcha. Limitação da amplitude

de movimento e alteração da função muscular podem acarretar déficit de equilibrio, bem

como proprioceptivo, o que prejudica o deslocamento funcional nas atividades de vida diária

e aumenta o risco de quedas. Acaba-se por concluir a importância da fisioterapia para a

recuperação e prevenção de limitações de amplitude de movimento, da redução de força

muscular em diabéticos neuropatas e melhora da qualidade de vida.

Palavras-chave: Diabetis Mellitus; Neuropatia diabética; Fisioterapia

1 Pós Graduanda em Fisioterapia Neurofuncional. 2 Orientador, Fisioterapeuta, Pós graduado em Fisioterapia Cardiorespiratória

3

1. Introdução

O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e

associada a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos,

rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou

ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das

células beta do pâncreas (produtora de insulina), resistência à ação da insulina, entre outros 1.

No Brasil, estima-se que os custos diretos e indiretos com internação decorrentes da diabetes

e suas consequências, tais como a perda de rendimento devido à morbidade e mortalidade,

ultrapassam um bilhão de reais ao ano, ou seja, 0,3% do PIB 2. Somente as amputações

decorrentes do pé diabético geram um custo anual de R$ 18,2 milhões para o SUS, dado este

calculado em 2005. Tanto a ulceração quanto a amputação são extremamente incapacitantes

para os indivíduos e podem ser prevenidos por meio de avaliações clínicas periódicas,

cuidados apropriados com os pés, manutenção da amplitude de movimento articular e função

muscular3. A prevalência de diabetes para todas as faixas etárias em todo o mundo deverá

aumentar de 2,8% em 2000 para 4,4% em 20304.

A diabetes mellitus leva a diversas complicações crônicas que contribuem para o

aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes. Entre elas, estão às complicações

vasculares causadoras de retinopatia e nefropatia, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia

e neuropatias5. Cerca de 50% de todos os pacientes acima de 60 anos diagnosticados com

diabetes são afetados pela neuropatia diabética, que leva a déficits sensoriais, motores e

muitas vezes resultam em disfunção da mobilidade e alterações características na marcha 4.

A neuropatia diabética é a complicação mais comum do diabetes, compreendendo um

conjunto de síndromes clínicas que afetam o sistema nervoso periférico, em seus componentes

sensitivos, motor e autonômico, de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximais ou

distais, de instalação aguda ou crônica, de caráter reversível ou irreversível, manifestando-se

silenciosamente ou com quadros sintomáticos dramáticos. A forma mais comum é a

neuropatia simétrica sensitivo-motora distal. Pode-se manifestar por sensação de queimação,

choques, agulhadas, formigamento, dor a estímulos não dolorosos, câimbras, fraqueza ou

alteração de percepção da temperatura, pode ser em repouso, com exacerbação à noite e

melhora com movimentos 2.

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes6, a neuropatia diabética pode ser

classificada de acordo com a gravidade e progressão de seus acometimentos em: neuropatia

sensitiva, que causa perda progressiva da sensibilidade dolorosa, da percepção de pressão,

temperatura e propriocepção; neuropatia motora, que acarreta atrofia e enfraquecimento dos

4

músculos intrínsecos e extrínsecos do complexo tornozelo-pé, resultando em deformidades e

padrão anormal da marcha; neuropatia autonômica, que leva a diminuição ou ausência da

secreção sudorípara, ocasionando ressecamento da pele, com presença de rachaduras e

fissuras7.

Com a progressão da neuropatia diabética, pode ser observada fraqueza muscular

associada à alteração da função dos mecanorreceptores articulares do tornozelo e, assim, uma

deficiência na propriocepção desta articulação, podendo prejudicar o controle postural e a

marcha de diabéticos neuropatas 2.

As modificações das informações sensoriais e da ação motora presentes na neuropatia

diabética periférica promovem prejuízos na interação equilibrada e coordenada de ações

musculares, neurais e, ainda, mecânicas, fundamentais para o desenvolvimento adequado da

locomoção e do controle postural estático e dinâmico. Ainda, uma lesão do sistema

somatossensitivo, assim como em qualquer outro sistema sensorial, gera conseqüências

negativas sobre a marcha, podendo alterar desde o movimento dos membros até a distribuição

de pressão sobre os pés 8.

A fisioterapia surge como uma importante ferramenta para a prevenção de déficits

funcionais nos diabéticos, buscando-se a restauração da amplitude de movimento, função

muscular, bem como melhoria da propriocepção. O presente estudo nos permitirá verifcar

através de diversas literaturas as possibilidade de intervenções fisioterapêuticas que podem

ser importantes para a manutenção das diversas debilidades físicas presentes dos paciente

diabéticos neuropatas7.

2. Fundamentação Teórica

2.1 Diabetes Mellitus

O diabetes mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas pela

hiperglicemia resultante da abolição da secreção de insulina, da imperfeição da ação da

insulina ou de ambos. A grande maioria dos casos de diabetes pertence a duas etiologias:

diabetes tipo I,onde há destruição das células beta do pâncreas levando a uma deficiência total

de insulina e do tipo II, caracterizada predominantemente pela resistência à insulina. 2,9.

Segundo o Ministério da Saúde, cerca de 5% da população total é diabética, estima-se

alcançar cerca de 200 milhões de portadores no mundo em 2025. Ainda, conforme dados da

Organização Mundial de Saúde – OMS – o Brasil, com cerca de 6 milhões de diabéticos, é o

6º país do mundo em número de pessoas com diabetes. Estima-se a prevalência de diabetes

mellitus no Brasil em 7,6 % da população entre 30 e 69 anos. E se prevê que no ano de 2025,

ocorrerá um aumento de até 178% (1,8 vezes) 10 11.

5

Uma epidemia de diabetes mellitus (DM) está em curso. Em 1985, estimava-se haver

30 milhões de adultos com DM no mundo; esse número cresceu para 135 milhões em 1995,

atingindo 173 milhões em 2013, com projeção de chegar a 300 milhões em 2030. Cerca de

dois terços desses indivíduos com DM vivem em países em desenvolvimento, onde a

epidemia tem maior intensidade, com crescente proporção de pessoas afetadas em grupos

etários mais jovens, coexistindo com os problemas que as doenças infecciosas ainda

representam 12.

A diabetes não traz somente um problema de deficiência na produção da insulina e/ou

captação desta pelas células; o que mais preocupa na doença são as diversas complicações

crônicas e sistêmicas que podem se desenvolver com a evolução da mesma. As consequências

em longo prazo decorrem de alterações micro e macrovasculares que levam a disfunção, dano

ou falência de vários órgãos. As complicações crônicas incluem a nefropatia, com possível

evolução para insuficiência renal, a retinopatia, com a possibilidade de cegueira e a

neuropatia, com risco de úlceras nos pés e até amputações. A amputação de membros

inferiores é uma das principais conseqüências do diabetes mellitus e das ulcerações nos pés.

Os doentes diabéticos têm um risco 15 vezes maior de serem submetidos a amputações de

membros inferiores do que os que não têm a doença 10.

2.2 Neuropatia Diabética

Dentre as complicações crônicas da diabetes, está a neuropatia diabética. Seu

diagnóstico é baseado nos sintomas clínicos, sinais neurológicos objetivos e a confirmação do

eletrodiagnóstico, sendo este necessário não só para documentar a presença da polineuropatia,

mas também, para caracterizar a fisiopatologia como perda axonal ou desmielinização

segmentar 13. Alguns estudos têm demonstrado que uma importante e bem definida entrevista

pessoal, associada ao exame clínico, pode diagnosticar de maneira decisiva a neuropatia

diabética 14 15.

Um grande número de mecanismos tem papel no desenvolvimento da ND, como os

metabólicos, vasculares, auto-imunes, além de deficiências neuro-hormonais e fatores de

crescimento.Entretanto, a hiperglicemia persistente parece ser o fator causal primário mais

importante com base na hipótese metabólica. A hiperglicemia persistente leva ao acúmulo de

produtos da via dos polióis (como sorbitol e frutose) nos nervos, causando lesões através de

um mecanismo ainda não muito bem conhecido16.A neuropatia, por sua vez é caracterizada

pela diminuição da velocidade de condução nervosa, que está associada a uma diminuição da

atividade da bomba sódio-potássio no nervo, sendo que esta pode acarretar em distúrbios

metabólicos e isquêmicos 17.

6

A alteração neuronal mais precoce detectável em modelos experimentais é a tumefação

do axônio nas regiões nodal e paranodal, associada à lentificação da condução nervosa e ao

aumento de até cinco vezes na concentração intranodal de sódio. Essas mudanças foram

revertidas nos estágios agudos com a reposição intensiva de insulina; porém, em ratos

cronicamente diabéticos, tal reposição restaurou apenas parcialmente a condução do nervo,

sugerindo que mudanças estruturais mais avançadas e menos responsivas se sobreponham 17.

A análise da voltagem das fibras nervosas demonstrou uma persistente diminuição do

potencial de equilíbrio da membrana no nodo de Ranvier, associada a uma marcada

diminuição da permeabilidade da membrana de sódio. A diminuição do potencial de

equilíbrio da membrana axonal é causada pelo mau funcionamento da bomba de sódio e

potássio que leva ao acúmulo de sódio no axônio. A diminuição da permeabilidade da

membrana de sódio tem como base morfológica uma anormalidade no complexo juncional

axonoglial paranodal. Acredita-se que a junção axonoglial impeça a migração lateral dos

canais de sódio nodais para dentro do internodo, no qual perderiam sua função sobre a

permeabilidade da membrana. Essa disjunção é especulada como sendo consequente ao

deslocamento ou ao mau funcionamento de substratos moleculares adesivos. Esse é o marco

inicial da desmielinização paranodal que é seguida por remielização e formação de nodos

intercalados 17.

A polineuropatia diabética distal simétrica é a forma mais comum de neuropatia de

origem conhecida, equivalendo a cerca de 75% de todas as neuropatias destes diagnósticos.

Esta polineuropatia promove inicialmente distúrbios sensoriais e motores distais e progridem

para distúrbios mais proximais e autonômicos 18 19. A neuropatia pode ser classificada de

acordo com a gravidade e progressão de seus acometimentos em sensitiva, motora e

autonômica nesta ordem de aparecimento no seu curso clínico 20.

Os sinais e sintomas variam conforme o espectro das fibras nervosas envolvidas sendo

um processo insidioso e progressivo 21,que de maneira geral acomete inicialmente as fibras

nervosas pequenas e, portanto, segmentos distais, ou seja, pés e mãos, uma vez que nestas

regiões encontram-se nervos com camada mais estreita de mielina,manifestando-se

clinicamente nos membros inferiores por sensação dolorosa e hiperalgesia, seguida por perda

de sensação termoalgésica e redução do tato superficial. Os pés são mais acometidos que as

mãos, podendo a neuropatia ser associada à vasculopatia, resultando na chamada síndrome do

pé diabético, podendo evoluir para ulcerações, gangrena e até mesmo amputação, devido a

distribuição anormal de pressão, diminuição da sensibilidade e distúrbios autonômicos de

sudorese, ressecamento de pele e alterações dos vasa vasorum e nervorum .

7

O acometimento das fibras grandes pode envolver nervos sensoriais ou motores e se

caracteriza por diminuição da sensação vibratória e de posição, diminuição de reflexos

profundos, ataxia, encurtamento do tendão de aquiles e aumento do fluxo sanguíneo para o pé

(sensação de maior aquecimento de pé), no entanto, a maioria dos pacientes com

polineuropatia distal simétrica tem acometimento de ambos os tipos de fibras. Na fase inicial

do processo neuropático, pode-se encontrar perda sensorial multifoca16. A fraqueza motora é

geralmente de grau leve e ocorre mais tardiamente, envolvendo primariamente os músculos

intrínsecos mais distais das mãos e dos pés 21.Sintomas da polineuropatia sensitiva distal:

- Sintomas sensitivos: insensibilidade ou perda de função dos pés, picadas e agulhadas nos

pés (parestesias), dor nas pernas em facada, latejante, queimação ou sensação dolorosa

profunda, sensação de aperto intenso em torno dos pés ou de caminhar em colcha de algodão

ou areia quente, hipersensibilidade de contato (alodinia), marcha instável 16.

- Sintomas motores: dificuldade de caminhar ou subir escadas, dificuldade de levantar

objetos, dificuldade de segurar objetos pequenos, mobilidade articular diminuída.

- Sinais da polineuropatia sensitiva distal na inspeção: pé anormal; pele ressecada, veias

dilatadas, edema; deformidades de unhas, hálux valgo, pé de Charcot; atrofia muscular;

formação de calos; ulceração plantar; ataxia; pé seco e morno; pulsos pediosos restritos; perda

ou redução dos reflexos tendinosos do joelho e tornozelo; perda da dorsiflexão do tornozelo (

o paciente não consegue caminhar sobre o calcanhar) 16.

A figura 1 esquematiza a influência da neuropatia diabética nas alterações

neurológicas, musculares e funcionais que aumentam a predisposição para a formação de

úlceras plantares.

Neuropatia

Diabética

Sensorial

Autonômico

Motor

Autonômico

↓sensibilidade

Desmielinização + perda axonal

↑ da rigidez dos tecidos

conjuntivos adjacente ao

complexo tornozelo-pé (Delbridge et

al., 1988; Mueller et al., 1989; Lin et al., 1996;

Armstrong et al., 1999; Hastings et al., 2000;

Klaesner et al., 2002; Lavery et al., 2002; Zimny et

al., 2004; Rao et al., 2006).

↓ ADM do complexo tornozelo-pé (Fernando et al., 1991; Payne et al., 2002; Rao et

al., 2006).

Discretos atrasos na ativação

muscular (Abboud et al., 2000; Kwon et al.,

2003; Sacco e Amadio, 2003; Akashi et al., 2008)

Alterações nos sistemas

simpático e

parassimpático Formação de calos e deformidades nos

pés

Alterações na

biomecânica da marcha Ulceração

8

FIGURA 1. Vias que caracterizam a formação de úlceras plantares em decorrência da

neuropatia diabética.

O componente sensorial da neuropatia resulta em perda da sensibilidade profunda,

percepção à dor e temperatura, e por si só pode levar a um aumento das pressões plantares

22,23 a perda progressiva da propriocepção. Esses fatores associados a alterações autonômicas,

que geram distúrbios na sudorese deixando a pele seca, com formação de

calosidades,rachaduras e fissuras na pele, aumenta o potencial para o desenvolvimento do pé

diabético 24. O componente motor pode ocasionar perda axonal e desmielinização dos nervos

periféricos, alteração dos tecidos conectivos que geram limitação da amplitude articular,

levando a inatividade, atrofia muscular e enfraquecimento, principalmente, dos músculos

intrínsecos do pé, resultando em deformidades e padrão anormal da marcha. Todos estes

fatores podem aumentar as pressões plantares 25 26 12.

Em longo prazo, os efeitos das neuropatias sensitiva e motora desequilibram a biomecânica

do pé, ocasionando deformidades ósseas 27, que por si só aumentam ainda mais o risco de

lesão do pé diabético 28 29.

Com o envolvimento das fibras motoras a Polineuropatia Diabética pode resultar numa

redução da força e consequente atrofia dos músculos estriados distais, devido à desnervação,

gerando possíveis deformidades ortopédicas nos pés, quedas e dificuldade na marcha 30 31 32.

A causa subjacente da atrofia muscular na neuropatia diabética pode estar relacionada

à contínua perda dos axônios motores, que combinados com a reinervação insuficiente

resultam em desnervação de fibras musculares 33. Os músculos estriados produzem

neutrofinas, que são sintetizadas e estão envolvidas na manutenção e regeneração do tecido

nervoso, sendo assim, a desnervação provoca a alteração dos músculos e dos níveis de

neutrofina 34 35.

Segundo Dick et. al. e Richardson et al., os nervos primeiramente acometidos pela

neuropatia diabética em sua progressão são: fibular superficial e profundo, sural e plantar

medial, nesta ordem. Dick et. al. discutem que em diabéticos neuropatas o nervo fibular é o

que apresenta maior anormalidade em testes eletrofisiológicos, seguido do nervo sural e

medial. Portanto, pode-se inferir desta informação que com a evolução da neuropatia

periférica, os músculos fibular longo e curto, tibial anterior e gastrocnêmio, respectivamente,

serão os mais acometidos, tendo suas funções mais prejudicadas37. Em estudo de Perell et al.,

observou-se que os músculos, tibial anterior, fibular curto, fibular longo e sóleo podem

apresentar alterações funcionais, além de hipotrofia e diminuição de força muscular36,37,38.

9

Andersen et. al., 33 estudaram a força muscular de diabéticos do tipo 2 e observaram

que a força isocinética máxima dos músculos extensores e flexores do tornozelo estava

diminuída em 14% e 17% nos diabéticos neuropatas do tipo 2, comparados a sujeitos

saudáveis. A força dos músculos flexores do joelho também estava diminuída em 14% no

grupo diabético.

Os pés dos diabéticos devem ser alvo de atenção, pois apresentam um potencial

elevado para produzir incapacitação. A avaliação dos graus de sensibilidade nos pés é

fundamental, uma vez que muitos indivíduos neuropatas desconhecem essas alterações. A

perda da sensibilidade nos pés interfere na manutenção do equilíbrio estático, pois há grande

correlação entre a severidade da neuropatia e a alteração do Centro de Pressão Plantar (COP),

bem como alteração da estabilidade postural, o que acarreta em maior risco de quedas 39.

O sistema de controle postural busca a orientação e o equilíbrio do corpo, alcançados

por meio de interação contínua da informação sensorial com a atividade motora. Desta forma,

quando há dano no sistema nervoso periférico, com prejuízos sensoriais e motores, como

observado em diabéticos neuropatas, podem ocorrer graves repercussões sobre o equilíbrio e a

locomoção. Na neuropatia diabética periférica, o déficit significante na força muscular,

restrição da mobilidade muscular, diminuição da sensibilidade tátil, bem como a perda

proprioceptiva, podem alterar as estratégias necessárias para a manutenção da estabilidade

postural e do equilíbrio 8.

Equilíbrio é a habilidade de alinhar os segmentos do corpo contra a gravidade para

manter ou mover o centro de massa dentro da base de apoio disponível, por meio de

interações entre o sistema sensorial e motor 40. Tal habilidade requer uma coordenação

simultânea de informações provenientes dos sistemas visual, vestibular e somatossensorial

que são enviadas, integradas e interpretadas pelo sistema nervoso central (SNC) do indivíduo

para ajustar articulações e segmentos do corpo com o objetivo de manter-se em pé, ou realizar

uma tarefa dinâmica sem quedas, sendo que os principais captores sensoriais são os olhos e os

pés 41.

A redução da sensibilidade ou do número destes captores gera um desequilíbrio tônico-

postural e a neuropatia com o consequente prejuízo sensorial, autonômico e motor,

prejudicam a captação de informação aferente e resposta eferente da extremidade inferior,

responsáveis pela postura e o passo normal, devido à diminuição da velocidade de condução

nervosa. Em estudo de Marinho et. al. , foi verificado que 60% dos portadores de Diabetes

Mellitus apresentam alterações vestibulococleares, revelando possível déficit de equilíbrio

10

nesses pacientes, já que equilíbrio normal pressupõe função preservada dos sistemas

somatossensorial, visual e vestibular42.

Dessa forma, a progressão da neuropatia diabética acarreta comprometimentos

sensoriais e motores, sendo que o déficit sensitivo contribui para redução na qualidade da

informação aferente, o que consequentemente afeta a resposta eferente e gera maior

propensão a quedas. Nao bastasse, a neuropatia provocada pelo diabetes mellito afeta o

indivíduo tanto do ponto de vista físico-orgânico quanto emocional-social,levando a uma

evidente queda em sua qualidade de vida 43.

Um bom conhecimento sobre os possíveis comprometimentos e perdas dos pacientes

diabéticos neuropatas, contribui para a elaboração de uma intervenção que pode contribuir no

ganho de amplitude de movimento articular e fortalecimento de membros inferiores,

principalmente tornozelo e pé, incluindo o treinamento proprioceptivo, contrinuindo de forma

substancial para a manutenção do controle postural durante as atividades de vida diária e

redução de riscos de quedas44.

3. Metodologia

O presente estudo trata-se de uma revisão bibliográfica realizada através da busca na

base de dados, LILACS, SCIELO, correspondentes a artigos de periódicos nacionais e

internacionais e livros referentes à temática, assim como alguns livros, já que esta análise foi

consubstanciada por livros, artigos e manuais do ministério. Os critérios de inclusão dos

artigos consistiram em estudos que retratassem a definição, diabetes, neuropatia diabética e

intervenção da fisioterapia. Após o levantamento bibliográfico, realizou –se um estudo

exploratório do material encontrado, em seguida efetuou- se leitura seletiva. Os textos

selecionados apresentavam-se em português e inglês, no período de 1985 a 2013.

Adicionaram-se artigos antigos, pois esses obtinham dados mais aprofundados sobre a

fisiopatologia da doença e bases sobre a interferência em variados distúrbios funcional da

neuropatia diabética. Foram encontrados 80 artigos e após leitura minuciosa foram

selecionados 48 periódicos para entrarem na pesquisa. No que tange ao tempo de pesquisa, a

mesma foi realizada desde o mês de outubro de 2016 até janeiro de 2017.

4. Resultados e Discussão

A presença da neuropatia diabética é capaz de causar alterações funcionais como

diminuição de força muscular, da amplitude de movimento, déficit de equilíbrio e

rebaixamento da qualidade de vida do indivíduo; sendo o tratamento cinesioterapêutico, capaz

de melhorar esses aspectos, destacando a importância da fisioterapia na melhora e

manutenção da função muscular e mobilidade de diabéticos neuropatas, proporcionando o

11

recrutamento de maior número de unidades motoras íntegras e contribuindo para a melhora da

funcionalidade dos indivíduos. A redução da função muscular nos indivíduos acometidos

pela Polineuropatia Diabética pode estar relacionada ao envolvimento das fibras motoras e é

mais evidente em membros inferiores, devido à contínua perda dos axônios motores, com

consequente atrofia dos músculos estriados distais e consequentes deformidades ortopédicas

nos pés, possíveis quedas, além de redução na velocidade de marcha 30,31,32,34,35.

Grande parte das literaturas sugere que as disfunções musculoesqueléticas se tornam

mais evidentes em indivíduos idosos, pois o processo natural de envelhecimento das

estruturas musculoesqueléticas proporciona perda de fibras musculares tipo II(fibras de

contração rápida) e um aumento no agrupamento das fibras do tipo I (fibras de contração

lenta). Entretanto, há relatos de que a fraqueza muscular distal se instala lentamente, sendo

observada mais tardiamente17, ocasionando incapacidade de ficar em pé sobre os calcanhares.

Todavia, em testes mais acurados, com utilização de dinamômetro isocinético, percebe-se que

a fraqueza é bem mais precoce, mesmo na presença da reinervação28. Sugerindo que a

reinervação seja insuficiente, provavelmente devido à perda do suporte neurotrófico,

envolvido na manutenção e regeneração do tecido nervoso 34 35. Esses dados nos remetem que

a neuropatia diabética a longo ou curto prazo ocasiona debilidades funcionais consideráveis e

passíveis de uma intervenção fisioterapêutica, tanto com caráter preventivo quanto terapêutico

Tal confirmação se fundamenta em um estudo de Gomes et al., em que foi realizado

um protocolo de tratamento fisioterapêutico para diabéticos neuropatas (n=10), que comparou

suas respostas sensoriais,motoras e funcionais pré e pós intervenção, com um grupo de

sujeitos não diabéticos assintomáticos (GC) (n=10),baseado na cinesioterapia, incluindo

alongamento de cadeia posterior e tibial anterior; exercícios ativos resistidos para musculatura

intrínseca do pé e tornozelo; treino da atividades de vida diária e fornecida orientações de

autocuidado com os pés. Os resultados mostraram que o tratamento foi eficiente para

melhorar a função muscular e mobilidade de membros inferiores, principalmente para os

movimentos de dorsiflexão e eversão e função muscular de tibial anterior, funções estas

fundamentais para a habilidade de locomoção independente. Esse estudo reforça os benefícios

que a fisioterapia promove, com a melhoria e manutenção da mobilidade articular e função

muscular de membros inferiores; destacando a importância de um programa de reabilitação

para o melhor desempenho funcional de indivíduos diabéticos neuropatas.

Quanto a mobilidade do indivíduo diabético neuropata , segundo Cavanagh et al. e

Muller et al., os movimentos mais afetados pela evolução da neuropatia diabética são flexão,

inversão e eversão de tornozelo, além de movimentos da primeira articulação

12

metatarsofalangeana. Sabe-se que esses movimentos, quando limitados, diminuem a

habilidade do complexo tornozelo-pé de absorver o choque e as rotações transversais durante

a marcha, contribuindo para a patogênese da ulceração plantar no pé insensível29.

A perda ou alteração da mobilidade articular, especialmente da subtalar e

metatarsofalangeana, junto ao desarranjo na musculatura intrínseca do pé e sua atrofia

neuropática motora leva a rigidez do complexo tornozelo-pé, aumentando a susceptibilidade

do tecido plantar a hiperqueratinizar em resposta a um estímulo mecânico, o que culmina com

a formação de calosidades e deformidades articulares, que no futuro podem tornar-se lesões.

Essas alterações da arquitetura normal do pé diabético frequentemente estão associadas à

desestruturação dos arcos longitudunal medial (ALM) e transverso, que podem estar

associados a um aumento da pressão na região da cabeça dos metatarsos levando a perda da

funcionalidade do pé 7.

Estudos nos revelam que altas pressões em pontos ósseos na região plantar, associadas

a calosidades e alterações biomecânicas ou osteoarticulares dos pés, são grandes preditores de

processos ulcerativos, por isso, é necessário determinar os locais específicos da hiperpressão,

para se programarem atividades de prevenção e controle. Assim, podemos inferir que o

tratamento fisioterapêutico através da recuperação da amplitude de movimento e

fortalecimento dos músculos do complexo tornozelo-pé, associado a um treino sensório-motor

e que corrobore para a melhor distribuição da pressão plantar e melhora ou manutenção da

marcha, pode prevenir a formação de ulcerações plantares 45. O que enfatiza a visão

preventiva e educativa quanto ao controle de complicações em indivíduos diabéticos

neuropatas.

Tanto a ulceração quanto a amputação são extremamente incapacitantes para os

indivíduos e responsáveis por grande percentual de morbimortalidade e hospitalização,

possuindo um período de internação 59% mais prolongado que as pessoas com diabetes e sem

processo ulcerativos. Estudos vêm ressaltando a necessidade dos profissionais de saúde

avaliar os pés das pessoas com diabetes de forma minuciosa e com frequência regular, bem

como desenvolverem atividades educativas, visando o autocuidado, manutenção da amplitude

de movimento articular e função muscular 1, 45, ações que podem ser propostas e executadas

por protocolos e intervenççoes fisioterapêuticos ou multiprofissionais, com o intuito de

avaliar e orientar os pacientes 46.

A neuropatia diabética surgiu primariamente, como um distúrbio sensorial

ocasionando déficit das informações sensoriais cutâneas, causando perda gradual da

sensibilidade à dor, da percepção da pressão plantar, temperatura e propriocepção e evoluindo

13

posteriormente com distúrbio motor, este último contribui com a atrofia e fraqueza muscular,

ocasionando deformidades ósseas, desequilíbrio da mecânica do pé, déficit de equilíbrio

estático e dinâmico, dificuldade para deambular e riscos de queda7. Estudos de Richardson et

al., e Gauchard et al., demonstraram através de um programa de exercícios proprioceptivos

em voluntários diabéticos, a importância de uma medida terapêutica para a instabilidade

postural e observaram que os parâmetros de equilíbrio e manutenção postural podem ser

otimizados pelo provável aumento das aferências periféricas, contribuindo para a redução dos

riscos de queda37, 48.

Em um ensaio clínico randomizado para diabéticos neuropatas, que consistia em

treinamento de marcha e exercícios de equilíbrio, os autores encontraram que a combinação

dessas tarefas pode melhorar a marcha em ambientes desafiadores, além de reduzir os riscos

de queda. Entretanto, analisando especificamente as escalas qualitativas utilizadas nesse

estudo (Berg e DGI), observou-se que os resultados não foram suficientes para comprovar a

eficácia do treinamento sensório-motor na melhora de disfunções do equilíbrio e marcha de

diabéticos neuropatas. No entanto, os valores iniciais das avaliações não tinham caracterizado

a população de estudo como uma amostra com comprometimentos funcionais importantes em

relação ao equilíbrio, sendo importante incluir instrumentos de avaliação quantitativa do

equilíbrio durante a realização de tarefas4. Sales et al., porém, sugere a importância e

necessidade de mais pesquisas explorando o impacto do diabetes e da neuropatia diabética, no

descontrole postural, de equilíbrio e marcha, devido ao crescimento dessa evidência.

Já um estudo de caso conduzido por Martinelle et al., baseado na avaliação e

tratamento cinesioterapêutico de um indivíduo diabético neuropata, incluindo alongamentos e

fortalecimento muscular; exercícios de propriocepção e de marcha; associado, também, a

dessensibilizações em membros inferiores, com uso de texturas variadas , além de treino de

membros superiores; demonstrou que o tratamento fisioterapêutico pode contribuir para o

aumento de força e mobilidade, acarretando maior independência ao paciente, melhora do

equilíbrio e propriocepção. Porém, foi notado que os avanços de um treinamento sensório-

motor seriam mais evidentes através da programação de um número superior a doze sessões

de tratamento fisioterapêutico e o envolvimento de outros profissionais (médicos,

enfermeiros, nutricionistas) no cuidado ao indivíduo diabético7, 8.

Além dos diversos distúrbios ocasionados pela neuropatia diabética, seu tratamento é

difícil e, em geral pouco satisfatório, acarretando alterações importantes no cotidiano dos

pacientes. Estes fatores afetam diretamente a qualidade e o estilo de vida desta população,

14

principalmente pela redução acentuada na expectativa de vida decorrente das complicações da

doença 3, 44.

Contudo a qualidade de vida não tem apenas relação direta com o estado físico e

emocional do indivíduo, mas segundo a OMS, a qualidade de vida é a percepção do indivíduo

quanto a sua posição na vida, no contexto da cultura e sistemas de valores nos quais vive e em

relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. Ou seja, é um conceito

amplo marcado pela subjetividade e pelo contexto em que o ser humano é inserido, logo não

foi possível identificar em nenhum estudo o impacto evidente da neuropatia diabética na

qualidade de vida de diabéticos neuropatas; mais pesquisas, específicas, precisam ser

realizadas244.

5. Conclusão

A neuropatia diabética traz um impacto socioeconômico causado pelas consequências

da DM, sendo evidenciadas a partir dos gastos com internações prolongadas e recorrentes, as

incapacidades físicas e sociais, como perda de emprego e produtividade. Por isso é importante

concentrar esforços na procura de métodos de praticidade e eficiência de ampliação em

programas preventivos, uma avaliação criteriosa, acompanhamento regular, conscientização

sobre os cuidados com os pés, entre outras medidas, podendo reduzir e/ ou prevenir os

agravos advindos do DM.

Um tratamento fisioterapêutico baseado nas disfunções cinesiológicas funcionais

demonstra ser fundamental na melhora da funcionalidade de membros inferiores de diabéticos

neuropatas, principalmente pelo ganho de mobilidade articular e função muscular, no entanto,

não há estudos que comprovem as melhoras significativas na marcha e equilíbrio e que

comprovem a importância de um treinamento sensório-motor para a melhora do equilíbrio e

propriocepção de diabéticos neuropatas. É necessário realizar avaliações de forma criteriosa e

evidenciar aqueles indivíduos que apresentam maiores riscos de desenvolverem complicações

e, dessa forma, terem um acompanhamento mais adequado e assim, elaborar protocolos de

tratamentos específicos.

O número escasso de literaturas referente a abordagens fisioterapêuticas para

diabéticos neuropatas dificultam generalizações. Contudo os resultados demonstrados pelo

presente estudo já nos oferecem direcionamentos quanto à importância de um programa

cinesioterapêutico e confirma o papel da fisioterapia para a recuperação e prevenção de

limitações de amplitude de movimento, da redução de força muscular em diabéticos

neuropatas e melhora da qualidade de vida.

15

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