BIS Guia Clinica0

8/4/2019 BIS Guia Clinica0

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http://slidepdf.com/reader/full/bis-guia-clinica0 2/66Monitorización de la consciencia durante la anestesia y la sedación: uso del Índice Biespectral (BIS)

Índice Biespectral (BIS) para

monitorización de la conscienciaen anestesia y cuidados críticos:guía de práctica clínica.

Edita: SOCLARTD

© 2008. Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SOCLARTD)

Cómo citar esta publicación:Félix Buisán, Nuria Ruiz; Grupo de Trabajo de la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiología,Reanimación y Terapéutica del Dolor (SOCLARTD). Índice biespectral (BIS) para monitorizaciónde la consciencia en anestesia y cuidados críticos: guía de práctica clínica. Valladolid:SOCLARTD; 2008.

Diseño de la cubierta:Laura Martínez González (Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiología, Reanimación yTerapéutica del Dolor (SOCLARTD)

Impresión: Imprenta Manolete. Valladolid

I.S.B.N.: 978-84-612-7312-6D.L.: VA-1131/08

Esta publicación no puede ser reproducida o transmitida total o parcialmente por ningún medio,

electrónico o mecánico, ni por fotocopia, grabación u otro sistema de copia de información, sin elpermiso por escrito de los titulares del Copyright.

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Coordinación:

Félix Buisán GarridoJefe de Sección. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.Hospital Clínico Universitario. Valladolid. Presidente de la SOCLARTD.

Nuria Ruiz López Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica delDolor. Hospital Comarcal de Medina del Campo. Valladolid.

Grupo de Trabajo:

Beatriz Domenech CentenoFacultativo Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica delDolor. Hospital Clínico Universitario. Salamanca.

Ana Fernández UrbónMédico Residente. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.Hospital Clínico Universitario. Valladolid.

Mª Ángeles Miñambres Villar Médico Residente. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor.Hospital Clínico Universitario. Valladolid.

Almudena Rodríguez CerónFacultativo Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica delDolor. Hospital Universitario “Río Hortega”. Valladolid.

Francisco Ruiz de Temiño de la PeñaFacultativo Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica delDolor. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.

David Velasco VillanuevaFacultativo Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica delDolor. Hospital Clínico Universitario. Valladolid.

Mª Teresa Villán González

Facultativo Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica delDolor. Hospital Universitario “Río Hortega”. Valladolid.

Andrés Yánez PulidoFacultativo Especialista. Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica delDolor. Hospital Comarcal de Medina del Campo. Valladolid.

Esta Guía cuenta con el respaldo de la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiología,Reanimación y Terapéutica del Dolor (SOCLARTD)

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PresentaciónEl documento que se presenta a continuación es una guía de práctica clínica (GPC) basadaen la evidencia cientíca sobre el índice biespectral (BIS) y la monitorización de la consciencia(profundidad anestésica, nivel de hipnosis, nivel de sedación) en anestesia, sedación y cuidadoscríticos, tanto en adultos como en niños. Son las primeras directrices sobre el tema realizadaspor la Sociedad Castellano-Leonesa de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor

(SOCLARTD) y han sido elaboradas por un Grupo de Trabajo con experiencia en BIS. El contenidode la GPC ha tenido que superar el consenso de todos los integrantes del grupo involucrados ensu elaboración.Realmente, los pacientes anestesiados pueden experimentar despertar intraoperatorio (unagrave complicación) en ausencia de signos clínicos de anestesia ligera tales como cambios enla frecuencia cardiaca, presión arterial o, incluso, el movimiento. El primer dispositivo utilizablepara la monitorización intraoperatoria de rutina de la profundidad anestésica fue desarrollado por Aspect Medical Systems (Newton, Massachusetts, USA). Se le dio el nombre de BIS (acrónimode bispectral index [índice biespectral]), el cual es parte de un algoritmo usado para interpretar elelectroencefalograma. Los términos Índice Biespectral® y BIS® son marcas registradas, pero, paramayor comodidad en la redacción, el símbolo de marca registrada ha sido omitido del texto deldocumento. El BIS es, con mucho, el monitor de profundidad anestésica más utilizado y estudiado,por lo que esta revisión de la literatura cientíca se ha centrado en el análisis del BIS (una búsquedaen Medline [a través de PubMed] para el término “bispectral index” produjo 1.241 citas bibliográcasen el momento de la elaboración de este artículo). Hay otros diferentes monitores de la profundidadanestésica que también serán descritos a la luz de la información disponible.Esta GPC proporciona una aproximación a las indicaciones y al manejo del BIS en la prácticaclínica diaria, como complemento para la valoración de la profundidad anestésica y el nivel desedación, y expone de forma razonada la toma de decisiones. Se ha dividido en capítulos para quecada tema fuera elaborado y desarrollado independientemente y las recomendaciones pudieran ser más especícas. En la preparación de las recomendaciones se ha procedido a amplias revisionesbibliográcas y al análisis de referencias clave.Como es lógico, una directriz no es una imposición rígida, sino una indicación que nos ayudaa tomar decisiones en circunstancias clínicas especícas. Ningún conjunto de recomendacionesrecibe un apoyo universal. Por ello, no son reglas absolutas, si bien tiene que estar bien justicadoel desoírlas.Un sistema para clasicar la calidad de la evidencia cientíca y graduar la fuerza de lasrecomendaciones debe combinar la sencillez con la transparencia. Existe escasa evidenciacientíca sobre cómo representar la calidad de la evidencia cientíca y el grado (fuerza) de lasrecomendaciones. Nosotros hemos empleado un sistema ya utilizado en otras ocasiones por laSOCLARTD para la elaboración de guías clínicas. La gradación de la fuerza de las recomendaciones,en este sistema, es relativamente sencilla pues sólo considera tres categorías (A, B, C). Antes dellevar a cabo una recomendación es necesario conocer la certidumbre sobre el valor del efectoobservado. La calidad de la evidencia cientíca puede ser alta (I), moderada (II) o baja (III). Si lacalidad de la evidencia cientíca no es alta, a pesar de que la magnitud sea importante, disminuirála conanza y por tanto la fuerza con la que se lleve a cabo una recomendación. Hay que enfatizar que todas las recomendaciones hechas en la GPC son positivas, en el sentido de apoyar unarecomendación a favor de una intervención. Esto hace más fácil su proceso, aunque pierde ensensibilidad. En la gradación de la fuerza de las recomendaciones el grupo de trabajo decidió hastaqué punto una determinada recomendación conllevaría más benecios que riesgos.

En denitiva, estas recomendaciones, con un marcado carácter multidisciplinario y una visiónclínica adaptada a nuestro entorno, pretenden promover una práctica médica acorde con las últimasaportaciones cientícas sobre el BIS y la monitorización de la consciencia, conscientes de que sucumplimiento puede evitar complicaciones y asegurar una mejor asistencia a nuestros pacientes.Gracias al esfuerzo desinteresado de un grupo de profesionales, avalados por la SOCLARTD,que han revisado la evidencia cientíca y han aportado su experiencia en la elaboración de estedocumento, podemos hoy presentar estas recomendaciones.

Valladolid, octubre de 2008

Félix Buisán GarridoNuria Ruiz LópezCoordinadores del Grupo de Trabajo de la SOCLARTD

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Página 5

Capítulo 1. Metodología, niveles de evidencia y grados de recomendación.

Félix Buisán Garrido, Nuria Ruiz López

Página 8

Capítulo 2. Sistemas de monitorización de la hipnosis.

Nuria Ruiz López

Página 15

Capítulo 3. Monitorización de la profundidad anestésica y despertar

intraoperatorio: delimitando el problema.

Nuria Ruiz López, Félix Buisán Garrido

Página 25

Capítulo 4. Monitorización de la consciencia mediante el índice biespectral

(BIS) en anestesia.

Almudena Rodríguez Cerón, Nuria Ruiz López, Beatriz Domenech Centeno, Francisco

Ruiz de Temiño de la Peña

Página 35


(BIS) en medicina intensiva.

Félix Buisán Garrido, Mª Teresa Villán González, Ana Fernández Urbón

Página 46


(BIS) en el paciente pediátrico.David Velasco Villanueva, Félix Buisán Garrido, Mª Ángeles Miñambres Villar

Página 54

Anexo. Descripción del dispositivo BIS Vista ®

Andrés Yánez Pulido

Página 64

Listado de abreviaturas

Índice

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Metodología, niveles de evidencia y grados derecomendaciónFélix Buisán Garrido, Nuria Ruiz López

INTRODUCCIÓNLos niveles de evidencia cientíca indican el resultado de la evaluación metodológica de losestudios revisados, basada en las características del diseño epidemiológico que coneren valideza los resultados que se describen y a las conclusiones que se derivan de él. Con este sistemade gradación se pretende dar peso a la calidad de la evidencia cientíca que hay detrás de cadarecomendación. Además, se quiere enfatizar que cuando se utiliza el conjunto de la evidenciacientíca para apoyar una recomendación, la valoración se hace de manera global y no se basasólo en un único estudio. Cabe decir que los grados de recomendación se establecen en relacióncon la solidez de la evidencia cientíca en que se basan y que no reejan la importancia clínicade la recomendación. En todo el periodo de redacción del documento, la comunicación entre loscomponentes del grupo de trabajo mediante el correo electrónico y el teléfono ha sido decisiva.

Ningún miembro del grupo de trabajo de la guía de práctica clínica (GPC) ha declarado conicto deintereses. Aunque la implantación de esta GPC puede tener implicaciones de costes, este documentono contiene ni análisis, ni evaluación económica, aunque en la revisión se hayan utilizado trabajossobre esta cuestión. Las recomendaciones de la GPC pueden tener repercusiones importantes conrespecto a los recursos, por lo que se sugiere considerar localmente estas necesidades. Esta GPCestá planteada para ser reeditada formalmente en 2011.

METODOLOGÍAPara la elaboración de la GPC se siguieron los siguientes pasos:

1) Fueron utilizadas las siguientes guías y fuentes de información, según el contenido o capítulo a

desarrollar:

a. Monitorización de la profundidad anestésica, despertar introperatorio, sistemas demonitorización, anestesia guiada por BIS (índice biespectral) y miscelánea sobre el BIS:

• Avidan MS, Zhang L, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA et al. Anesthesiaawareness and the bispectral index. N Engl J Med. 2008; 358 (11): 1097-108.• Kelley SD. Monitoring consciousness. Using the Bispectral Index™ during anesthesia. 2nded. Aspect Medical Systems, Inc; 2007.• Punjasawadwong Y, Boonjeungmonkol N, Phongchiewboon A. Bispectral index for improvinganaesthetic delivery and postoperative recovery. Cochrane Database of Systematic Reviews2007, Issue 4. Art. No.: CD003843. DOI: 10.1002/14651858.CD003843.pub2.• American Society of Anesthesiology Task Force on Intraoperative Awareness. Practiceadvisory for intraoperative awareness and brain function monitoring: a report by the AmericanSociety of Anesthesiology Task Force on Intraoperative Awareness. Anesthesiology 2006;104 (4): 847-64.• Bowdle, TA. Depth of anesthesia monitoring. Anesthesiology Clin. 2006; 24 (4): 793-822.• Grupo de Trabajo de la Sociedad Madrid Centro de Anestesiología y Reanimación. Despertar intraoperatorio. Madrid: Ergon; 2006.• Johansen JW. Update on bispectral index monitoring. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.2006; 20• Ekman A, Lindholm ML, Lennmarken C, Sandin R. Reduction in the incidence of awarenessusing BIS monitoring. Acta Anaesthesiol Scand. 2004; 48 (1): 20-6.• Liu SS. Effects of Bispectral Index monitoring on ambulatory anesthesia: a meta-analysis of

randomized controlled trials and a cost analysis. Anesthesiology. 2004; 101 (2): 311-5.• Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MT. Bispectral Index monitoring to preventawareness during anesthesia: The B-aware randomised controlled trial. Lancet 2004; 363(9423): 1757-63.

Capítulo 1

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• Sebel PS, Bowdle TA, Ghoneim MM, Rampil IJ, Padilla RE, Gan TJ et al. The incidence of awareness during anesthesia: a multicenter United States study. Anesth Analg 2004; 99 (3):833-9.• Sandin RH, Enlund G, Samuelsson P, Lennmarken C. Awareness during anaesthesia: aprospective case study. Lancet 2000; 355 (9205): 707-11.

• Doctor Evidence [citado 6 agosto 2008]. Disponible en: http://brainmonitor.doctorevidence.com/.

b. BIS en medicina intensiva:• Chamorro C, Martínez-Melgar JL, Barrientos R; Grupo de Trabajo de Analgesia ySedación de la SEMICYUC. Monitorización de la sedación. Med Intensiva. 2008; 32Spec No. 1: 45-52.• LeBlanc JM, Dasta JF, Kane-Gill SL. Role of the bispectral index in sedation monitoringin the ICU. Ann Pharmacother. 2006; 40 (3): 490-500.• Tonner PH, Paris A, Scholz J. Monitoring consciousness in intensive care medicine.Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006; 20 (1): 191-200.• Fraser GL, Riker RR. Bispectral index monitoring in the intensive care unit providesmore signal than noise. Pharmacotherapy. 2005; 25 (5 Pt 2): 19S-27S.

c. BIS en pediatría:• Engelhardt T, Petroz GC, McCheyne A, Bissonnette B. Awareness during pediatricanesthesia: what is the position of European pediatric anesthesiologists? Paediatr Anaesth. 2007; 17 (11): 1066-70.• Uezono S, Mio Y. Monitoring consciousness in the pediatric patient: not just a smalladult. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2006;20 (1): 201-10.• Davidson AJ, Huang GH, Czarnecki C, Gibson MA, Stewart SA, Jamsen K et al.Awareness during anesthesia in children: a prospective cohort study. Anesth Analg.2005; 100 (3): 653-61.

• Playfor SD. The use of bispectral index monitors in paediatric intensive care. Crit Care.2005; 9 (1): 25-6.

2) Con el n de actualizar la bibliografía y responder a alguna cuestión en particular, se realizóuna búsqueda bibliográca primaria en Medline (a través de PubMed) y la Cochrane Library y unabúsqueda secundaria de las referencias de los documentos antes citados.

NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN

Siguiendo la política del Servicio Nacional de Sanidad del Reino Unido sobre el establecimientode directrices clínicas1, hemos adoptado y adecuado la siguiente clasicación: se establecen 3niveles de evidencia (del I al III) y 3 grados de recomendación (del A al C). Éstos han sido valoradosy consensuados por el grupo de trabajo. El grado de recomendación A, el más alto, el cual esextremadamente recomendable, se corresponde con estudios de nivel I. Sin embargo, una bajacalidad o datos contradictorios de nivel de evidencia I pueden ser insucientes para apoyar ungrado de recomendación A. El grado de recomendación B, entendiéndolo como una recomendaciónfavorable, se corresponde con estudios de nivel II o III, o extrapolaciones de estudios de nivel I.El grado de recomendación C, entendiendo como una recomendación favorable pero de formano concluyente, se corresponde con estudios de nivel III o extrapolaciones de estudios de nivelII. Cuando no se encontró información que permitiera constatar un nivel de evidencia sobre unaspecto determinado o esta era contradictoria, la recomendación se estableció por consenso.Las deniciones sobre los tipos de evidencia y los grados de recomendación utilizados en esta GPC

vienen resumidos en la tabla I.

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Tabla I. Calidad de la evidencia y grados de recomendación

Categoría,grado

Denición

Grado de recomendación

A Buena evidencia para apoyar una recomendación a favor de uso

B Moderada evidencia para apoyar una recomendación a favor de uso

C Pobre evidencia para apoyar una recomendación a favor de uso

Calidad de la evidencia

I Evidencia procedente de al menos un ensayo clínicoaleatorizado, metaanálisis o revisiones sistemáticas

II Evidencia basada en estudios clínicos prospectivos biendiseñados, sin aleatorización (estudios observacionales, decohortes, casos control)

III Evidencia obtenida de estudios retrospectivos, revisiones, seriesde casos clínicos y opiniones de expertos

BIBLIOGRAFÍA 1. NHS Executive (1996b). Clinical guidelines: using clinical guidelines to improve patient carewithin the NHS (96CC0001). Leeds: NHS Executive; 1996.

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Sistemas de monitorización de la hipnosisNuria Ruiz López

RESUMEN

En las primeras épocas de la práctica anestésica, la profundidad de la hipnosis se evaluaba por parámetros clínicos, entre los cuales el movimiento era uno de los más importantes. La introducciónde los relajantes neuromusculares aumentó la dicultad de la valoración de la profundidad anestésica.Otros datos que pueden indicarnos el estado de hipnosis del paciente son los derivados de lamonitorización habitual. El creciente interés por disminuir la incidencia de despertar intraoperatorioha propiciado la aparición de nuevos aparatos que, a través del análisis de la actividad eléctricacerebral (espontánea o evocada), pueden aproximarnos aún más a la adecuada valoración del estado de hipnosis de nuestros pacientes. En este capítulo revisaremos las bases de las diferentesmodalidades de monitorización del nivel de hipnosis, así como la evidencia cientíca que lassoporta, en cuanto a la reducción del despertar intraoperatorio y otras posibles ventajas adicionales(disminución de náuseas y vómitos, menor consumo de anestésicos, etc.).

MÉTODOS DE DETECCIÓN DEL ESTADO DE HIPNOSISEl concepto actual de despertar intraoperatorio (DIO) incluye la presencia de recuerdo consciente(ver capítulo 3). Por eso, su aparición sólo puede determinarse con seguridad en el periodopostoperatorio, obteniendo la información tras entrevistar al paciente. Sin embargo, la observaciónclínica, la monitorización convencional y los monitores de función cerebral pueden mostrar patronesque se correspondan con variaciones en la profundidad anestésica y que pueden alertarnos de laposibilidad de aparición de un episodio de DIO1.

a. Evaluación clínicaEntre los parámetros clínicos usados para determinar el nivel de conciencia intraoperatoriase encuentran la presencia de movimientos, la respuesta a órdenes, la apertura de ojos, elreejo corneal, el tamaño y reactividad pupilar, la sudoración y el lacrimeo. Estas medidaspueden ayudarnos a evaluar la profundidad anestésica, aunque no hay estudios quedemuestren hasta qué grado son útiles para disminuir la incidencia de DIO. Su valor puedeverse afectado por distintos fármacos o técnicas del entorno perioperatorio (el movimientopor los relajantes neuromusculares, las pupilas por los opioides, la sudoración por lasvariaciones térmicas, etc.).

b. Monitorización tradicionalIncluye los monitores habituales (electrocardiograma, tensión arterial, frecuencia cardiaca,pulsioximetría, volumen tidal, capnografía) y el análisis teleespiratorio de gases anestésicos.Los datos derivados de estos monitores pueden ayudar a determinar la profundidadanestésica, informándonos de la aparición de cambios hemodinámicos o respiratorios. Sin

embargo, durante la anestesia pueden producirse grandes variaciones hemodinámicasno necesariamente relacionadas con el nivel de hipnosis, y estos parámetros son muyinuenciables por fármacos de uso habitual en el periodo intraoperatorio (anticolinérgicos,antihipertensivos, betabloqueantes, etc.), lo que podría restarles validez. Varios informes decasos han relatado episodios de DIO en los que no se detectaron alteraciones de la presiónarterial o la frecuencia cardiaca1.

c. Monitores de profundidad anestésicaSon aparatos que recogen y procesan la actividad eléctrica cerebral y convierten esta señaleléctrica, a través de algoritmos matemáticos, en un índice reconocible (habitualmente unaescala numérica entre 0 y 100). La señal captada puede ser la actividad eléctrica corticalespontánea (electroencefalograma) o la actividad evocada por estímulos (potencialesevocados). En algunos casos se recoge también la actividad electromiográca de los músculos

de la calota. Un monitor able de la profundidad anestésica debería mostrar buena correlaciónentre el valor medido y la respuesta siológica durante la intervención, independientementedel anestésico administrado, y debería tener poca variabilidad interpersonal.

Capítulo 2

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FUNDAMENTOS DE LA MONITORIZACIÓN ELECTROENCEFALOGRÁFICAEN ANESTESIA

El electroencefalograma (EEG) es el registro de la actividad eléctrica de las neuronas piramidalesdel córtex2. Esta actividad eléctrica atraviesa los tejidos hasta la piel y es recogida por los electrodos.

Tras un proceso de ltrado para eliminar los artefactos y de amplicación, la señal se representade forma gráca en forma de ondas. En el EEG clásico, los electrodos se colocan en un ordenpreestablecido, según un sistema internacional denominado 10/20.Las ondas del registro se caracterizan por su frecuencia (número de ondas por segundo o hertzios[Hz]), por su amplitud (altura de la onda medida en microvoltios [µV]) y por su fase (decalaje deinicio de cada tren de ondas respecto al punto de ángulo cero). Tradicionalmente, las ondas seclasican atendiendo a su frecuencia (gura 1):• Ondas β (beta): 13-45 Hz: ondas de pequeño voltaje que aparecen con el paciente en estado vigil,con los ojos abiertos.• Ondas α (alfa): 8-13 Hz: aparecen en pacientes despiertos con los ojos cerrados.• Ondas θ (theta): 4-7 Hz: se presentan con en el paciente somnoliento o sedado.

• Ondas δ (delta): 0,5-4 Hz: sueño profundo (siológico o inducido por fármacos).

Figura 1. Ondas del EEG.

Como podemos apreciar en la clasicación anterior, desde el punto de vista electroencefalográco,el estado vigil se caracteriza por un registro en el que predominan ondas rápidas (de alta frecuencia)y de pequeño voltaje (ondas α y β). El paso a un estado de hipnosis profunda va transformando elEEG en ondas cada vez más lentas (menor frecuencia) y de mayor amplitud (mayor altura) (ondasθ y δ). La onda normal del EEG se caracteriza por tener una pequeña amplitud (20-200 µV) y unafrecuencia variable (0-50 Hz).Otro patrón típico relacionado con la hipnosis y la profundidad anestésica son los complejos “salva-supresión” o “ráfaga-supresión” (burst-suppression), que aparecen por disminución del metabolismocerebral (por ejemplo, secundario a isquemia o a concentraciones altas de anestésicos). Semuestran como ráfagas de ondas de gran amplitud, seguidas de periodos de silencio eléctrico. Siprofundizamos aún más la anestesia, podremos encontrarnos un registro isoeléctrico (EEG plano),que coincide con el que aparece con la hipotermia profunda o la muerte cerebral.

El valor del EEG “bruto” en la monitorización de la profundidad anestésica se ve afectado por la grancomplejidad del registro, cuyo análisis precisaría mucho tiempo y un entrenamiento especializado2.Para que los datos electroencefalográcos puedan ser utilizados como herramientas en quirófano

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es preciso ltrarlos, computerizarlos y simplicarlos, de forma que se traduzcan en un valor digitalo en una escala fácilmente interpretable. Para conseguir este objetivo, es necesario analizar matemáticamente las ondas del EEG, utilizando complicados algoritmos. De forma muy simplicada,denimos a continuación algunos de los análisis y valores más utilizados:

a. Análisis en el dominio temporalValora los cambios que se van sucediendo de forma cronológica en el registroelectroencefalográco. Uno de los datos más utilizados de entre los derivados de este tipode análisis es la tasa de supresión (burst suppression ratio), que calcula la relación entrelos periodos con presencia de señal electroencefalográca y los periodos en que aparecetrazado isoeléctrico debido al efecto farmacológico (complejos salva-supresión).

b. Análisis en el dominio de la frecuenciaDescompone los trenes de ondas en sus componentes más simples. Este tipo de análisisincluye:• Análisis espectral: consiste en analizar pequeños fragmentos del EEG y descomponerlosen trenes de ondas con frecuencia y amplitud determinados. Basándose en estos datos sepuede determinar:

- Potencia espectral: es el cuadrado de la amplitud de cada una de las frecuencias quecomponen el fragmento del EEG. Para este cálculo se utiliza la “transformación rápida deFourier”, que convierte el trazado electroencefalográco en un histograma de amplitudes enfunción de la frecuencia y permite una computación más eciente de los datos3. Este tipo deanálisis tiene el inconveniente de no caracterizar de forma adecuada las situaciones en quese llega a un trazado isoeléctrico (patrón ráfaga-supresión).- Potencia delta relativa: describe el porcentaje de potencia del EEG en el rango de lasfrecuencias delta (0,5- 4 Hz) en relación con la potencia espectral de todas las frecuencias.- Límite espectral 95% (LE95%): es el valor de la frecuencia por debajo de la cual estácontenido el 95% del total de la potencia del espectro.• Análisis biespectral: analiza el grado de coherencia entre las fases de las ondas,incrementando la información sobre los cambios que aparecen en el EEG.

MONITORES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA

Los monitores de profundidad anestésica son aparatos que recogen la actividad eléctrica cerebralespontánea o evocada por estímulos. Tras amplicar la señal, eliminar interferencias y convertir losdatos analógicos en digitales, se aplican diferentes algoritmos matemáticos a los datos obtenidospara generar un índice simple. Este índice representa la progresión de los estados clínicos deconsciencia (desde el estado de alerta, que generalmente se corresponde con un valor igual a 100),pasando por la sedación y grados crecientes de profundidad anestésica. El valor 0 se correspondecon un EEG isoeléctrico o con ausencia de actividad evocada.

La tecnología BIS es, de lejos, la mejor documentada en la literatura cientíca, haciendo que laevaluación del BIS sea más fácil en comparación con otros dispositivos. Sin embargo, la cantidadde información acerca de otros monitores está creciendo. Actualmente, se dispone de los siguientesmonitores de uso clínico (7 dispositivos de monitorización cerebral)1,3,4:

a. BIS ® (monitores/módulos [Aspect Medical Systems]) [www.BISeducation.com]Este dispositivo convierte un canal único del EEG frontal en un dígito (índice biespectral)con valores entre 0 y 100 (gura 2). El algoritmo matemático para su obtención, no ha sidopublicado en su totalidad. Este algoritmo considera múltiples variables en el dominio temporal(periodos de supresión y casi-supresión) y en el dominio de la frecuencia (potencia espectral,análisis biespectral) en un análisis multivariante derivado de una base de datos de más de1.500 anestesias. Los valores del índice biespectral entre 40 y 60 se consideran como un

nivel de anestesia adecuado, con baja probabilidad de recuerdo1,5

.

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Figura 2. Escala del índice BIS. Representación gráca del índice BIS (valor numérico de 0 a 100) y la señalsubyacente del EEG. Los valores del BIS de 0 representan un EEG isoeléctrico, mientras que los valores de100 representan un sistema nervioso central “despierto”. El valor BIS se correlaciona con diferentes niveles deprofundidad anestésica. [Reproducido con autorización de Aspect Medical Systems.]

b. Entropía (módulos [GE Healthcare]) [www.gehealthcare.com/eues/patient_monitoring/products/imm-monitoring/datex-ohmeda/modules/entropy-monitoring_index.html]El módulo de entropía describe la irregularidad, complejidad o predecibilidad de la señal EEG.Cuanto mayores son el orden y la predecibilidad, menor es la entropía y mayor la profundidad

hipnótica. El algoritmo para calcular la entropía de una señal electroencefalográca ha sidopublicado6. Para facilitar la lectura de los valores obtenidos en las fórmulas originales deentropía, que varían entre 0 y 1, se han transformado en una escala de números enterosentre 0 y 100. El módulo de entropía calcula dos valores separados: entropía de estado (SE)y entropía de respuesta (RE). La SE puede variar entre 0 y 91 y corresponde a la señal confrecuencias comprendidas entre 0,8 y 32 Hz, reejando la actividad electroencefalográcacortical. La RE varía entre 0 y 100 y evalúa frecuencias entre 0,8 y 47 Hz, incluyendo laactividad electromiográca. La coincidencia de ambos valores indica que no existe contracciónde la musculatura frontoorbitaria. Se consideran valores adecuados para anestesia generalentre 40 y 60.

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c. Narcotrend (Narcotrend ® Monitor [Schiller]) [www.narcotrend.de]Este monitor resulta de un sistema desarrollado para la clasicación visual de patroneselectroencefalográcos asociados a diferentes fases del sueño. Tras la transformación deFourier y la exclusión de artefactos, se clasica la señal como A (despierto), B (sedado),C (anestesia ligera), D (anestesia general), E (anestesia general con hipnosis profunda)

y F (mayor profundidad, con presencia de patrones de ráfaga-supresión). Se incluyensubclasicaciones con un total de 14 estados posibles. Aparte de esta clasicación, tambiénpresenta un índice numérico (Narcotrend, versión 4.0), entre 0 y 100, para proporcionar una escala cuantitativa similar al BIS, con un nivel adecuado de anestesia D0-2 que secorresponde con los valores BIS entre 40-60.

d. PSA (Patient State Analyzer [Hospira]) [www.hospira.com]El monitor PSA 4000 genera una escala adimensional de 0 a 100, llamada PSI (Patient StatusIndex), con 0 representando el EEG isoeléctrico. El PSI es un índice empírico derivado delanálisis de un EEG de cuatro canales. El algoritmo que calcula el PSI está basado en unanálisis multivariante de variables electroencefalográcas derivadas de tres bases de datos.Se obtiene un índice con una escala entre 0 y 100 (el monitor PSA utiliza un índice similar almonitor BIS) en el que la anestesia adecuada se sitúa entre 25 y 50. En una búsqueda enMedline (a través de PubMed) usando el término “PSA-4000”, en el momento de escribir elmanuscrito, sólo se encuentran cuatro citas (septiembre de 2008).

e. SNAP Index (SNAP ® II Monitor [Stryker]) [www.stryker.com]Derivado de un canal electroencefalográco, este monitor se basa en el análisis espectralde la actividad del EEG en los rangos de frecuencia 0-18 Hz y 80-420 Hz y en la tasade supresión. La característica más llamativa es su tamaño compacto. El algoritmo no hasido publicado. El rango del índice SNAP varía entre 0 y 100. Las publicaciones sobre estemonitor son muy limitadas.

f. Cerebral State Index (Cerebral State Monitor ® [Danmeter]) [www.danmeter.dk]Este dispositivo analiza un canal del EEG y presenta un índice comprendido entre 0 y100. Además indica la tasa de supresión y la actividad electromiográca. Como el Snap®,

este monitor es especialmente compacto. Las publicaciones sobre este monitor son muyescasas.g. Potenciales evocados auditivos (AEP Monitor® [Danmeter]) [www.danmeter.dk]

A diferencia de todos los monitores anteriores, no representa la actividad electroencefalográcaespontánea, sino que estudia las respuestas eléctricas cerebrales inducidas por estímulossonoros (“clicks”) que se transmiten a través de auriculares. La respuesta del troncoencefálico al estímulo es relativamente insensible al efecto de los anestésicos. Sin embargo,la respuesta cortical precoz (8-60 milisegundos tras el estímulo), denominada “potencialesauditivos evocados de latencia media”, cambia de forma predecible ante concentracionescrecientes de anestésicos inhalados e intravenosos. La respuesta típica a este incrementode la dosis anestésica es el aumento de latencia y la disminución de la amplitud de lasondas. La señal es extremadamente pequeña (menor de 1 µV), por lo que precisa técnicas

para extraerla de la actividad electroencefalográca espontánea. Los avances más recientes(monitor A-line® AEP/2, Danmeter) combinan las características del análisis del EEG ypotenciales evocados auditivos para producir el A-Line Autoregressive Index (AAI), con unrango de 0 a 100. Aquellos acostumbrados a la escala del índice BIS, deben tener en cuentaque, mientras el AAI tiene igual rango (0-100), los valores no signican lo mismo. Mientrasque el BIS entre 45 y 60 es adecuado para la anestesia quirúrgica, el valor AAI mayor de 50corresponde a un estado despierto, mientras que la anestesia quirúrgica se sitúa en valoresde 15 a 25.

EVIDENCIAS CIENTÍFICAS QUE APOYAN EL USO DE LOS MONITORES

DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICALas recomendaciones más recientes de la American Society of Anesthesiologists (ASA) aconsejanla utilización de monitores de profundidad anestésica en pacientes de riesgo y en los casos en

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que el anestesiólogo considere necesario su uso, con el n de disminuir la incidencia de DIO1. Sinembargo, hay una gran variabilidad en cuanto a las evidencias que apoyan el uso de los distintosmonitores de profundidad anestésica, de forma que únicamente el monitor BIS ha demostradoreducir en un 80% la incidencia de DIO (nivel de evidencia I para pacientes de riesgo y II parala población general). Esto no signica necesariamente que aquéllos monitores que carecen deestudios con el nivel de evidencia suciente no sean útiles para ayudarnos a determinar el nivel de

hipnosis de un paciente, pero parece razonable considerar la necesidad de que cada tecnologíadesarrolle los estudios necesarios para probar su ecacia7. Además de la posible reducción en laincidencia de DIO, algunos monitores han mostrado otros benecios clínicos que se resumen enla tabla I

8.

Tabla I. Efectividad de los monitores cerebrales y niveles de evidencia (entre paréntesis)8

Incidencia deDIO

Consumo de an-estésicos

Náuseas y vómitospostoperatorios

Tiempo de ex-tubación, des-pertar y recu-peración

BIS Reducción del80% (I, II)

Reducción del 20%(II)

Reducción (II) Reducción (II)

ENTROPÍA Sin evidencia Reducción del 24%(II)

Sin evidencia Reducción (III)

NARCOTREND Sin evidencia Reducción del 21%(II)

Reducción (III) Reducción (III)

PSI Sin evidencia Reducción del 9%(III)

Sin evidencia Reducción (III)

SNAP Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia

CSI Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia

AEP Sin evidencia Reducción del 19%(II)

Reducción (II) Reducción (II)

CONCLUSIONES

La determinación del estado de hipnosis intraoperatorio debe basarse en la valoración de múltiplesparámetros, que incluyen signos físicos, monitorización convencional y monitores de profundidad

anestésica, si se consideran indicados. La utilización de monitores de profundidad anestésica debeconsiderarse en pacientes de riesgo con el objetivo de disminuir la incidencia de DIO. Entre todoslos monitores de profundidad anestésica disponibles comercialmente, sólo el índice biespectral(BIS) ha demostrado reducir la incidencia de DIO. Algunos monitores de profundidad anestésica handemostrado benecios clínicos adicionales, como disminución del uso de anestésicos o reducciónde los tiempos de despertar, extubación o recuperación. Dado que los diferentes monitores deprofundidad anestésica se basan en distintos tipos de análisis de las señales eléctricas procedentesdel cerebro, cada monitor debe validar su utilización mediante estudios con suciente nivel deevidencia.

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BIBLIOGRAFÍA

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8. Doctor Evidence [citado 6 agosto 2008]. Disponible en: http://brainmonitor.doctorevidence.com/.

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Monitorización de la profundidad anestésica ydespertar intraoperatorio: delimitando el problemaNuria Ruiz López, Félix Buisán Garrido

RESUMEN Aunque desde los inicios de la anestesia se conocen episodios de despertar intraoperatorio,sólo recientemente se está resaltando su importancia, como un problema de consecuenciasgraves e incidencia no despreciable. Una anestesia inadecuada puede resultar en un despertar intraoperatorio. Dos grandes estudios, uno de ellos un ensayo clínico aleatorizado, han demostradouna reducción de la incidencia de despertar intraoperatorio (5 veces menos riesgo) cuando la

profundidad de la anestesia era monitorizada usando el índice biespectral (BIS). Sin embargo,una reciente publicación ha puesto en duda estos resultados prometedores. En este capítulorevisaremos en qué consiste el despertar intraoperatorio, su incidencia y factores de riesgo, así como las recomendaciones para prevenirlo y tratarlo a la luz de los datos basados en la evidencia

cientíca actual.

INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas la evaluación del estado del paciente durante la anestesia general ha sufridoun cambio espectacular: desde la valoración de signos clínicos (pulso, coloración, pupilas, etc.),hasta la tecnología más avanzada que permite la monitorización continua del estado cardiovascular (ECG, presiones invasivas, gasto cardiaco, ecocardiografía transesofágica, etc.), respiratorio(pulsioximetría, espirometría, análisis de gases espirados) y neuromuscular (neuroestimulador).Sin embargo, a pesar de esta considerable mejora en la monitorización, la determinación directadel efecto de los agentes anestésicos sobre el SNC ha permanecido como un reto hasta fechasrecientes. Clásicamente, para evaluar el nivel de hipnosis se han valorado signos somáticos(respuesta motora, cambios en el patrón respiratorio) o signos autonómicos (frecuencia cardiaca,tensión arterial, sudoración, piloerección, lagrimeo). Estos signos indirectos de profundidadanestésica han demostrado ser poco ables1 e inuenciables por fármacos de uso habitual enel entorno perioperatorio (relajantes neuromusculares, betabloqueantes, calcioantagonistas, etc.).Recientemente, han aparecido tecnologías que permiten la monitorización neurosiológica del SNCy la cuanticación directa del efecto de los anestésicos que pueden proporcionar (junto con lamonitorización tradicional y los signos clínicos) una valoración más adecuada de la profundidadanestésica.Desde los inicios de la práctica anestésica, la posibilidad de que un paciente anestesiadotuviera recuerdos intraoperatorios ha sido motivo de preocupación. La importancia del despertar intraoperatorio con recuerdo ha suscitado gran interés en los últimos años. En 2004, la Joint

Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ([JCAHO] (organización estadounidenseprivada, independiente y no lucrativa, que establece estándares de calidad para el funcionamientode hospitales y servicios de salud, realiza encuestas y otorga acreditaciones) emitió una alertaresaltando la importancia de este problema e instando a tomar medidas para reducir su incidenciae impacto, incluyendo el uso de monitores de profundidad anestésica2. En este sentido, laAmerican Society of Anesthesiologists (ASA) elaboró y aprobó una guía en 2005 (publicada en2006) en donde se destaca la creciente preocupación en relación con el despertar intraoperatorio yestablece un papel importante para los monitores cerebrales en la práctica anestésica3. En España,la Sociedad Madrid Centro de Anestesiología y Reanimación recomienda la monitorización de laprofundidad anestésica, de acuerdo a la evidencia basada en la literatura cientíca, al menos en lasintervenciones con un elevado riesgo de despertar intraoperatorio4.El primer dispositivo disponible, y el más ampliamente utilizado, para la monitorización de la

profundidad anestésica (monitorización de la hipnosis) fue desarrollado por Aspect MedicalSystems (Newton, Massachusetts, USA), denominándose BIS (acrónimo del inglés bispectral indexscale), el cual ha sido aprobado por la FDA norteamericana. El monitor BIS procesa una señalelectroencefalográca frontal para calcular un número adimensional, entre 0-100, que proporciona

Capítulo 3

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una medida objetiva del nivel de conciencia (grado de profundidad hipnótica) del paciente.

DESPERTAR INTRAOPERATORIO: CONCEPTO

El despertar intraoperatorio (DIO) o, para ser más exactos, despertar intraoperatorio no intencionadocon memoria explícita (despertar intraoperatorio con recuerdo), es el estado en el que el paciente

es consciente de hechos ocurridos durante un procedimiento quirúrgico bajo anestesia generaly los recuerda, es decir, puede narrar esos hechos tras el procedimiento. Algunos autores hansugerido que una noticación de despertar intraoperatorio debe contener información que puedaser objetivamente conrmada, tal como una conversación que hubiera tenido lugar en el quirófanodurante el procedimiento anestésico/quirúrgico y que pudiera ser recordada también por el personalde quirófano5. El paciente que sufre DIO suele referir percepción auditiva (en pocas ocasionesvisual), sensación de parálisis y/o dolor, que provocan un estado de angustia, indefensión,desamparo o pánico. A medio plazo, el DIO provoca trastornos psicológicos/psiquiátricos hasta enun 75% de los pacientes, que en algunos casos pueden resultar incapacitantes6. Si tenemos encuenta la morbilidad asociada con el despertar intraoperatorio, deberíamos considerarla como uncomplicación anestésica potencialmente grave y no meramente como un “evento” sin importancia.Para una mejor comprensión del concepto de despertar intraoperatorio, hay que considerar los

términos “consciencia” “no intencional”, “memoria explícita” y “memoria implícita”. La conciencia oconsciencia es un estado en que el paciente es capaz de procesar la información de su entornoy de responder de forma adecuada ante los estímulos. Así, al nalizar una anestesia general, esfrecuente que se solicite al paciente que abra los ojos mientras aún está intubado. A pesar de queel paciente abre los ojos (procesa el estímulo y responde adecuadamente, o sea, está consciente),esto no puede ser considerado DIO, ya que se realiza de forma intencionada y a menudo elpaciente no tiene recuerdo de este episodio. Tampoco incluimos en el concepto actual de DIO losepisodios en que el anestesiólogo despierta de forma voluntaria al paciente durante la intervención(por ejemplo, durante intervenciones de cirugía de escoliosis o neurocirugía).Los pacientes que están conscientes durante la anestesia pueden presentar memoria explícita eimplícita7. Memoria explícita es aquella en la que el paciente recuerda hechos de forma consciente,

espontánea y directa. Así, el paciente que recuerda acontecimientos durante la anestesia y reeretener conocimiento de comentarios o sensaciones desagradables tiene memoria explícita. Enmuchas ocasiones, la memoria explícita no aparece de forma inmediata, sino varios días despuésde la intervención. Memoria implícita es la información retenida en la memoria que no se acompañade recuerdos conscientes. El término memoria implícita se reere a los pacientes que, inclusono recordando hechos intraoperatorios de forma explícita, han tenido percepciones durante elacto quirúrgico y los han procesado de forma inconsciente, lo que puede provocar modicacionesconductuales “a posteriori”, aunque esto no se considera un episodio de DIO. Mientras para detectar la memoria explícita basta con interrogar al paciente (si bien a menudo son necesarias variasentrevistas), para investigar la formación de memoria implícita es preciso utilizar métodos como lahipnosis o buscar alteraciones conductuales.La activación de los procesos relacionados con la formación de recuerdos está asociada con

niveles superciales de anestesia, no existiendo evidencia de formación de memoria con anestesiaprofunda. No obstante, la estimulación quirúrgica puede favorecer la formación de memoria enunas condiciones de profundidad anestésica en las cuales, teóricamente, no debería producirse.

INCIDENCIA DE DESPERTAR INTRAOPERATORIO. FACTORES DERIESGO

El despertar intraoperatorio aparece como consecuencia de una administración insuciente defármacos para mantener la inconsciencia durante un acto anestésico y para prevenir la apariciónde recuerdos. Los requerimientos anestésicos son muy variables, dependiendo de los fármacosadministrados, el paciente, el tipo de estímulo, etc. Desde el último cuarto del siglo veinte se hanrealizado muchos estudios para intentar determinar la incidencia de DIO, con resultados muy

dispares (desde el 0 al 3 %). Estas diferencias obedecen a múltiples factores, como distintastécnicas anestésicas o quirúrgicas, variabilidad interindividual, etc.Tres grandes estudios prospectivos8-10 han demostrado una incidencia de despertar intraoperatorioen torno al 0,1-0,2 % (es decir, 1-2 casos por cada mil pacientes anestesiados). Esta incidencia puede

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aumentar hasta el 1% en pacientes de riesgo (ej.: pacientes de cirugía cardiaca, politraumatizados,parturientas con cesárea bajo anestesia general).Recientemente, Errando et al11, en el mayor estudio realizado en nuestro país, con 4.001 pacientes,revela una incidencia de despertar intraoperatorio relativamente alta, del 1% (0,8%, si se excluyenlos pacientes de alto riesgo). En este estudio observacional prospectivo, los autores concluyenque la edad, la cesárea con anestesia general y la cirugía practicada por la noche son factores de

riesgo de despertar intraoperatorio con recuerdo. También mencionan que la premedicación conbenzodiacepinas disminuye la incidencia de despertar intraoperatorio.Diferentes estudios descriptivos e informes de casos han identicado los siguientes factores deriesgo de padecer despertar intraoperatorio12:

a. Factores relacionados con el paciente• Edad: podría haber una incidencia mayor de DIO en niños, aunque no puede establecersede forma denitiva que exista un riesgo mayor. Davidson et al13, en un estudio prospectivorealizado en 864 niños, han comunicado una incidencia de despertar intraoperatorio del0,8%.• Sexo: no hay estudios que demuestren una mayor incidencia de despertar intraoperatorioen el sexo femenino, pero alguna publicación ha sugerido una mayor incidencia de sueñosintraoperatorios entre las mujeres14. Si bien puede ser difícil en algunos casos distinguir entresoñar durante la anestesia y despertar intraoperatorio, el contenido del sueño, frecuentemente,parece ser distinto del contenido del DIO y generalmente los pacientes distinguen entre soñar y despertar intraoperatorio15. El signicado de los sueños intraoperatorios es desconocido.Si el sueño es una manifestación de una anestesia excesivamente supercial o una formavelada de despertar intraoperatorio, se desconoce, aunque Leslie et al16 han comunicadouna incidencia menor de sueño en pacientes monitorizados con BIS (índice biespectral delEEG) en comparación con el grupo control (2,7% vs 5,7%; p = 0,004). No obstante, nopueden inferirse conclusiones denitivas de estos estudios. No hay que olvidar las diferenciasfarmacocinéticas entre ambos sexos que podrían inuir, nalmente, en la incidencia de DIO.• Obesidad: las alteraciones en la farmacocinética de los anestésicos que produce la obesidadpueden predisponer al DIO.

• Estado físico: en un estudio de cohortes, prospectivo y multicéntrico realizado en 19.575pacientes, Sebel et al9 encuentran un riesgo incrementado de despertar intraoperatorio enpacientes ASA III-V sometidos a cirugía mayor o con reserva hemodinámica limitada. Estopuede reejar que los pacientes gravemente enfermos están más predispuestos a sufrir un episodio de DIO dado que su estado puede obligarnos a infradosicar los fármacosanestésicos.• Episodios previos de despertar intraoperatorio.• Intubación orotraqueal difícil: episodios repetidos de manipulación de la vía aérea conlaringoscopias repetidas y una única dosis de agente anestésico en la inducción puedenprovocar despertar intraoperatorio1.• Fármacos o drogas preoperatorios:- Abuso crónico de alcohol o drogas (anfetaminas, cocaína, opioides, benzodiacepinas, etc.):

puede inducir alteraciones farmacocinéticas y aumentar los requerimientos de anestésicos.- Hábito tabáquico1.- Tratamiento crónico con anticonvulsivantes.- Dolor crónico en tratamiento con opioides.- Tratamiento con antihipertensivos, betabloqueantes, etc.: pueden dicultar la detección dedespertar intraoperatorio al enmascarar los signos hemodinámicos de anestesia supercial.Además, sus efectos cardiovasculares pueden inducirnos a infradosicar los anestésicospara evitar incrementar la bradicardia y/o la hipotensión.

b. Factores relacionados con la técnica anestésica• Los episodios de despertar intraoperatorio aparecen cuando las dosis de anestésicosadministradas son menores que las precisas para un paciente y un nivel de estimulaciónquirúrgica determinados. La mayoría de los casos se producen por errores de administracióno se favorecen por técnicas anestésicas que dicultan la detección de niveles de hipnosisinadecuados.

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• Confusiones en la administración de fármacos intravenosos: la succinilcolina es el fármacoque con mayor frecuencia se ha visto implicado en episodios de DIO relacionados conla administración errónea de un relajante muscular en lugar de un agente hipnótico en lainducción anestésica1.• Técnica anestésica basada en neurolépticos, opioides y óxido nitroso1: esta técnica pareceestar asociada a una mayor frecuencia de DIO, lo que podría explicar la elevada incidencia

referida en algunas series antiguas.• Utilización de relajantes neuromusculares: puede duplicar la incidencia de DIO1, al bloquear las respuestas motoras somáticas que podrían avisarnos de una falta de profundidadanestésica adecuada. Sandin et al10, en un estudio prospectivo en 11.785 pacientesintervenidos bajo anestesia general, encontraron una incidencia mayor de despertar intraoperatorio en aquellos pacientes que habían recibido relajantes neuromuscularesdurante el mantenimiento de la anestesia (0,18 vs 0,10). Además, los pacientes con DIO alos que se les administró bloqueantes neuromusculares presentaron secuelas psicológicasmás graves que aquellos que no recibieron relajantes musculares.• Inducción de secuencia rápida.• Las técnicas de anestesia total intravenosa (TIVA) podrían tener mayor incidencia dedespertar intraoperatorio que la anestesia inhalatoria1. En general, esto se ha asociado a

pautas de administración inadecuadas o fallos en los sistemas de administración (avería debombas de perfusión, desconexión u obstrucción de vías venosas, etc.). Sin embargo, laevidencia disponible actualmente sugiere que esto podría no ser así 10,17,18.

a. Factores relacionados con el tipo de intervención quirúrgica• Anestesia obstétrica (cesárea): la incidencia de despertar intraoperatorio en la pacienteobstétrica varía entre el 0,4 y el 1,3% (superior al de la población general). Los factores quecontribuyen a ello son la reducción de las dosis de anestésicos inhalados (halogenados),debido su efecto tocolítico y el consiguiente riesgo hemorrágico por sangrado uterino, y lainducción de secuencia rápida sin opioides por el riesgo de provocar depresión respiratoriaen el recién nacido. La mayor parte de los episodios de DIO ocurren en el período entre laincisión de la piel y la extracción fetal, momento de mayor estímulo quirúrgico con menores

concentraciones de anestésico

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.• Cirugía cardiaca: en esta cirugía se suman la reserva hemodinámica habitualmente limitadade los pacientes, el nivel de estimulación quirúrgica variable y las grandes alteracionesfarmacocinéticas (en el volumen de distribución, el metabolismo, etc.) que se producendurante la circulación extracorpórea, la hipotermia y el recalentamiento. Estos factorespueden promover la administración de dosis inadecuadamente bajas de hipnóticos durantela intervención.• Cirugía urgente en el paciente politraumatizado, cirugía de emergencia: la inestabilidadhemodinámica favorece la infradosicación de anestésicos y, por tanto, aumenta laprobabilidad de despertar intraoperatorio.

CONSECUENCIAS DEL DESPERTAR INTRAOPERATORIO

a. Consecuencias psicológicasLas víctimas de despertar intraoperatorio con recuerdo explícito a menudo reeren eldespertar intraoperatorio como el peor momento de su vida. La experiencia suele estar acompañada de un estado de ansiedad extrema, impotencia, terror y desamparo. Al parecer,el episodio es más traumático si se acompaña de sensación de parálisis y/o dolor (aunqueesto es controvertido). Pero el impacto del despertar intraoperatorio viene dado no sólo por la experiencia momentánea, sino por los trastornos a medio y largo plazo que acarrea. Elestudio más amplio realizado para determinar la incidencia y gravedad de síntomas mentalesreere que el 78% de los pacientes que experimentan despertar intraoperatorio sufre secuelaspsicológicas/psiquiátricas y el 45% padece síntomas graves e incapacitantes, que seprolongan por más de dos años, cumpliendo criterios de síndrome de estrés postraumático6

(nivel de evidencia II). Entre los síntomas destacan la persistencia del recuerdo, que nodisminuye con el tiempo, sensación de miedo e indefensión, miedo a una nueva intervenciónquirúrgica, episodios de “ash-back” (reexperiencia), trastornos de ansiedad, ataques depánico,

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alteración del sueño, pesadillas, inseguridad y alteración de la vida laboral y social. En esteestudio llama la atención que todos los pacientes dijeron estar bien a las tres semanasde la intervención y rechazaron la ayuda psicológica. Podemos deducir que es preciso unseguimiento a largo plazo de todos los casos de DIO diagnosticados, a pesar de que noaparenten precisar tratamiento poco después de la intervención. Los autores recomiendanque una valoración psiquiátrica profesional, un tratamiento y un seguimiento a largo plazo

deberían constituir una práctica de rutina para todos los pacientes que han sufrido un episodiode despertar intraoperatorio.b. Consecuencias médico-legales

En Estados Unidos las reclamaciones por DIO representan el 1,9% de las demandasinterpuestas contra anestesiólogos. En el Reino Unido el porcentaje asciende al 12%.La indemnización media en Estados Unidos fue de 18.000 dólares, aunque en alguno delos casos fue muy superior 1. De forma sorprendente, el mayor número de demandas nopertenece al grupo de pacientes de riesgo, sino a mujeres con clasicación ASA I-II en cirugíaprogramada.Hay que recalcar que no se han publicado datos sobre reclamaciones por despertar intraoperatorio en nuestro país y es complicado hacer extrapolaciones a partir de losobtenidos en el ámbito anglosajón, ya que el modelo de relación médico-paciente ha sido

históricamente diferente. Sin embargo, la tendencia en España parece derivar hacia unaumento de demandas ante la sospecha de malpraxis.Las consecuencias médico-legales ante un DIO pueden incrementarse por varios factores,como son el no detectar a los pacientes o intervenciones de riesgo, no informar adecuadamentea los pacientes, negar la posibilidad de que el DIO haya ocurrido cuando el paciente lo relatay no ofrecer ayuda especializada a las víctimas de esta complicación.

c. Consecuencias socialesEn nuestro país no parece haber alarma social ante la posibilidad de despertar intraoperatorio,aunque basta consultar en cualquier buscador de internet para encontrar “blogs” en los quese trata el tema y en los que se relatan casos que podrían corresponder a DIO junto a otrosque indican la falta de información de la población sobre lo que signica anestesia general,

locorregional, sedación, etc.En Estados Unidos, sin embargo, han aparecido recientemente casos de gran repercusiónmediática en prensa escrita y televisión, lo que ha dado lugar incluso al rodaje de una películade cine (Awake, 2007). Esto ha generado una demanda social difícil de imaginar hace unospocos años. No hay que olvidar que la Anestesiología se ha convertido en una especialidadcada vez más segura, en la que la mortalidad atribuible al acto anestésico es muy baja.En este contexto, las complicaciones graves (y el despertar intraoperatorio con recuerdo,como hemos visto, puede serlo) pueden afectar muy negativamente a la valoración de lospacientes sobre la calidad del acto anestésico.

ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL RIESGO

Los mecanismos implicados en la pérdida de conciencia y la memoria durante la anestesiageneral son complejos y pobremente comprendidos en la actualidad y, hoy por hoy, no existeninguna medida que determine con total seguridad el nivel de consciencia durante la anestesia.Por tanto, los anestesiólogos deben aceptar que el despertar intraoperatorio puede aparecer,incluso tras eliminar los episodios causados por fallos en el equipamiento, insuciente formacióndel anestesiólogo o falta de vigilancia. No obstante, la mayor parte de los episodios podrían ser evitables, de forma que es posible minimizar su incidencia. Como hemos visto previamente, lavoz de alerta sobre la importancia del despertar intraoperatorio surgió a partir de las conclusionesdifundidas por la Joint Commission2. Más tarde, en octubre de 2005, la ASA elabora el primer ymás completo informe que incluye una revisión exhaustiva de las evidencias cientícas sobre todaslas medidas de prevención, diagnóstico y tratamiento (en la medida de lo posible) del despertar intraoperatorio3. Presumiblemente, será la base sobre la que se sustenten otras guías presentes

y futuras. A continuación describimos las medidas propuestas para disminuir la incidencia de DIO.La mayor parte de ellas provienen de la opinión de expertos y no hay evidencia publicada sobresu efectividad.

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a. Periodo preoperatorio• Entrevista preoperatoria e identicación de pacientes con factores de riesgo. Se valoraránlas condiciones del paciente, el tipo de intervención y la técnica anestésica prevista .• Si el paciente presenta factores de riesgo, debe ser informado de la posibilidad de DIO,siempre que las condiciones lo permitan.

b. Preinducción

• Comprobar los sistemas de administración y el equipo de anestesia: respiradores,suministros de gases, vaporizadores, bombas de infusión, líneas intravenosas, etc.• Considerar la administración de benzodiacepinas, especialmente midazolam, por suspropiedades amnésicas anterógradas, siempre que no esté contraindicado, en pacientesseleccionados (aquéllos que precisan dosis menores de anestésicos, cirugía cardiaca,urgencia o trauma). Miller et al20 realizaron un estudio doble ciego, aleatorizado, controladocon placebo, en 90 pacientes intervenidos de artroscopia de rodilla (cirugía ambulatoria),para evaluar la inuencia (requerimientos de propofol y características de la recuperaciónpostanestésica) de diferentes dosis de midazolam asociado a una técnica de anestesia totalintravenosa (propofol/alfentanil/O2). El estudio fue interrumpido prematuramente debido aque seis pacientes (6,7%) experimentaron de forma inesperada despertar intraoperatorio conrecuerdo. Cuatro de los seis pacientes fueron del grupo placebo y dos del grupo midazolam.

La incidencia, por tanto, fue menor en el grupo midazolam (2,9% vs 19%; p < 0,04) (nivelde evidencia I).c. Medidas intraoperatorias

• Monitorización:- Valoración de signos clínicos: comprobar si aparece movimiento, apertura de ojos, respuestaa órdenes, reejo corneal o pupilar, sudoración o lagrimeo. Estos signos pueden ser útiles ydeberían ser utilizados para determinar el nivel de conciencia.- Monitorización convencional (frecuencia cardiaca, tensión arterial, concentraciónteleespiratoria de anestésicos inhalatorios, capnografía, neuroestimulador). Aunque se handescrito casos de DIO sin taquicardia ni hipertensión, estos datos clínicos pueden ser útilesy deberían ser utilizados para determinar el nivel de conciencia.- Monitores de actividad eléctrica cerebral: en la actualidad existen diferentes monitores queregistran y procesan la actividad eléctrica cerebral espontánea o evocada (para una descripcióndetallada de estos monitores, consultar el capítulo 2). Entre éstos, sólo la monitorización delíndice biespectral (BIS) ha demostrado disminuir la incidencia de despertar intraoperatorioen pacientes de riesgo8 (nivel de evidencia I) y en pacientes sin riesgo aumentado21 (nivelde evidencia II). Es posible que otros monitores de la profundidad anestésica puedanproporcionar iguales benecios, pero esto aún no ha sido probado22. Asimismo, en unarevisión sistemática de 20 ensayos clínicos aleatorizados, Punjasawadwong et al23 concluyenque la anestesia guiada por BIS tiene un impacto signicativo en la reducción del despertar intraoperatorio en pacientes de alto riesgo de padecerlo, en la disminución del consumo deanestésicos y en los tiempos de recuperación postanestésica (nivel de evidencia I). Sinembargo, en un reciente ensayo clínico, Avidan et al24 no han podido reproducir exactamente

los resultados de los estudios previos. Estos autores concluyen que no encuentran una menor incidencia de DIO con la monitorización BIS y tampoco una reducción en la administraciónde anestésicos volátiles (nivel de evidencia I). Este estudio se llevó a cabo para determinar si un protocolo basado en el BIS era mejor que un protocolo basado en la medida de lasconcentraciones de gas anestésico espirado (end-tidal de gas anestésico) para reducir eldespertar intraoperatorio en pacientes de alto riesgo para esta complicación. No obstante,este trabajo sugiere que la medición de la concentración de gas anestésico espirado pareceser tan efectiva como la monitorización BIS para disminuir la incidencia de DIO (reducciónde la incidencia de DIO en un 80%), no que la tecnología BIS no sea útil para reducir laincidencia de despertar intraoperatorio. Es importante enfatizar, además, como reconocen lospropios autores, que los resultados de este ensayo no pueden ser extrapolados a pacientesque reciben TIVA, la cual se considera un factor de riesgo para el despertar intraoperatorio.

La anestesia guiada por BIS puede ser útil durante la anestesia total intravenosa, ya que,de momento, no es posible monitorizar de forma continua la concentración de agentesanestésicos en sangre. A pesar de todo, la mayor parte de los expertos aún no recomiendanun uso rutinario de monitores de la profundidad anestésica, sino que indican que estos

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monitores deben estar disponibles para su utilización en casos seleccionados, a criterio delanestesiólogo o en grupos de riesgo3.• Individualizar la técnica anestésica..- Valorar si es preciso el uso de relajantes musculares y evitar, si es posible, el bloqueoneuromuscular completo.- Proporcionar una analgesia adecuada.

- Asegurarse con frecuencia de que las dosis de fármaco son adecuadas para el paciente yel estímulo quirúrgico- Si aparece un caso de intubación difícil, valorar la necesidad de nuevas dosis de inductor.- Considerar la variabilidad interindividual inducida por edad, sexo, fármacos o drogas.• Si se sospecha que ha ocurrido un episodio de DIO, considerar la administración debenzodiacepinas o escopolamina.• Evitar un ambiente excesivamente ruidoso.• El equipo quirúrgico debe conocer la posibilidad de DIO y abstenerse de realizar comentarios(sobre todo si son peyorativos) sobre el paciente, su patología o pronóstico.

DETECCIÓN DEL DESPERTAR INTRAOPERATORIO

La existencia de despertar intraoperatorio debe investigarse en todos los pacientes sometidosa anestesia general. El diagnóstico puede sospecharse en quirófano (al detectar errores en laadministración de anestésicos, movimientos del paciente, alteraciones hemodinámicas sugestivaso valores compatibles en los monitores de profundidad anestésica, si están disponibles). Enocasiones, el paciente reere espontáneamente el episodio, pero habitualmente la herramientabásica para el diagnóstico denitivo es una entrevista postoperatoria especíca. Se suele utilizar un cuestionario estructurado25 (modelo Brice), que debe realizarse al menos en dos ocasiones (unael primer día tras la intervención y otra entre el primer y séptimo día). Este cuestionario ha sidodiseñado con el propósito de no generar pseudomemorias y consta de cinco preguntas:

1. ¿Qué es lo último que recuerda antes de dormirse?2. ¿Qué es lo primero que recuerda tras despertar?3. ¿Recuerda algo desde que se durmió hasta el despertar?4. ¿Tuvo sueños durante el procedimiento?5. ¿Qué fue lo peor de su intervención?

Si se sospecha un episodio de DIO durante la anestesia general, es preciso ponerse en contactocon el anestesiólogo responsable. Se debe considerar la consistencia del recuerdo (es decir, si serepite en entrevistas seriadas) y si lo que reere el paciente sucedió o es imposible. Por otra parte,hay que diferenciar el DIO de los sueños intraanestésicos.

MANEJO DEL DESPERTAR INTRAPERATORIO

El despertar intraoperatorio es un problema no sólo infradiagnosticado, sino también infratratado, yhan de tomarse medidas para reducir su impacto, además de su incidencia. Cuando hay sospechas

fundadas de que nos encontramos ante un episodio de DIO no intencionado, intentar convencer alpaciente de que dicho episodio no sucedió, no sólo no mejora el caso, sino que puede generar unincremento de la responsabilidad médico-legal. Las medidas a tomar son:

• Avisar a su anestesiólogo, que será el responsable del manejo del paciente.• Registrar en la historia clínica de forma detallada el episodio.• Evitar la negación y conductas poco empáticas con el paciente.• Informar al paciente de la naturaleza del episodio, las posibles causas, el pronóstico y eltratamiento.• Informar al personal sanitario que trata al paciente (cirujano, médico de atención primaria,etc.).• Ofrecer al paciente apoyo especializado psicológico/psiquiátrico.• Asegurar que el apoyo está disponible si aparecen secuelas tardías. Realizar seguimiento

durante varios meses, de forma telefónica si es preciso.• Comunicar el episodio al Servicio de Anestesiología y crear un registro de casos en cadahospital para conocer la incidencia real en nuestro medio, los factores de riesgo asociadosy las secuelas.

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CONCLUSIONES

La incidencia de despertar intraoperatorio oscila entre el 0,1-0,2%, aumentando hasta el 1% enpacientes de riesgo. Hasta el 78% de los pacientes con despertar intraoperatorio sufren secuelaspsicológicas/psiquiátricas. En el 45% de los casos, estas secuelas son graves y cumplen criteriosde síndrome de estrés postraumático. Entre los monitores de profundidad anestésica, sólo el BISha demostrado disminuir la incidencia de despertar intraoperatorio, tanto en pacientes de riesgocomo en la población general.

RECOMENDACIONES

• Grado de recomendación A- Los monitores de profundidad anestésica pueden proporcionar (junto con la monitorizacióntradicional y los signos clínicos) una valoración más adecuada del grado de hipnosis y debenestar disponibles para su utilización en pacientes seleccionados.- Entre los monitores de profundidad anestésica, sólo el índice biespectral (BIS) ha demostradodisminuir la incidencia de despertar intraoperatorio (DIO). Se recomienda el uso del monitor

BIS durante la anestesia para reducir la incidencia de DIO en pacientes quirúrgicos conriesgo elevado de sufrir esta complicación.

• Grado de recomendación B- Se recomienda la utilización del monitor BIS durante la anestesia para disminuir el riesgo deDIO en la población quirúrgica general.- Se recomienda la premedicación o la co-inducción con midazolam (por sus propiedadesamnésicas) en pacientes con riesgo de sufrir DIO.- Una valoración psiquiátrica profesional, un tratamiento y un seguimiento a largo plazo,deben constituir una práctica de rutina para todos los pacientes que han sufrido un episodiode DIO.

• Grado de recomendación C- Los pacientes con riesgo aumentado de DIO deben ser identicados en la visita preanestésicae informados del riesgo, si las circunstancias lo permiten.- Los sistemas de administración de anestesia (tanto intravenosa como inhalatoria) y todoslos fármacos a administrar deben ser cuidadosamente revisados.- Las dosis de agentes anestésicos deben ser las adecuadas para cada paciente y gradode estimulación quirúrgica. Es precisa una vigilancia continuada por parte del anestesiólogoresponsable.- Considerar la administración de benzodiacepinas o escopolamina durante la anestesia, sise sospecha que ha podido ocurrir un episodio de DIO.- Han de tomarse medidas para optimizar el diagnóstico y reducir el impacto de DIO.

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Monitorización de la consciencia mediante elíndice biespectral (BIS) en anestesia

Almudena Rodríguez Cerón, Nuria Ruiz López, Beatriz Domenech Centeno,

Francisco Ruiz de Temiño de la PeñaRESUMEN

Existe evidencia suciente para armar que los parámetros clínicos utilizados tradicionalmente para apreciar el efecto de los hipnóticos sobre el cerebro carecen a menudo de correlación conla profundidad anestésica1. El monitor BIS permite valorar de forma objetiva los efectos de losanestésicos sobre la actividad cerebral y dosicarlos de forma apropiada según los cambiosen la estimulación quirúrgica y las condiciones del paciente durante la cirugía. El BIS puede ser utilizado durante todo el acto anestésico para proporcionar el efecto hipnótico deseado, evitandotanto la infra como la sobredosicación de anestésicos, que conlleva efectos deletéreos para el

paciente (aumento de morbilidad y, quizás, también de mortalidad). En la actualidad, las principales

sociedades cientícas de anestesiología no recomiendan el uso rutinario del monitor BIS enanestesia, sino sólo en pacientes con riesgo aumentado de sufrir despertar intraoperatorio (DIO)o según el criterio del anestesiólogo2 . Estas recomendaciones probablemente serán revisadas enel futuro, si continúan aumentando las evidencias sobre las ventajas asociadas al uso de estosmonitores de profundidad anestésica.

INTRODUCCIÓN

La preocupación por conseguir un nivel adecuado de profundidad anestésica es una constanteentre los anestesiólogos, ya que administrar una dosis insuciente o excesiva de anestésicosconlleva efectos deletéreos para los pacientes. La infradosicación de anestésicos puededesencadenar un episodio de DIO y, además, acompañarse de estimulación del sistema nervioso

simpático (taquicardia, hipertensión, aumento de las hormonas de estrés, aumento del consumode oxígeno, etc.). Por otro lado, la administración de una dosis excesiva de anestésicos puedeprovocar náuseas y vómitos, retrasar el despertar y la recuperación del paciente y aumentar loscostes del procedimiento. Asimismo, se han publicado estudios que indican, también, un aumentode la mortalidad a medio plazo asociado a anestesia profunda3.Para determinar la dosis adecuada de anestésicos que deben administrarse se han utilizadotradicionalmente signos vitales como la tensión arterial, frecuencia cardiaca, tamaño y reactividadpupilar, piloerección, sudoración o sialorrea. Sin embargo, estos signos están inuidos por múltiplesfactores, por lo que no siempre se correlacionan de forma adecuada con la profundidad anestésica1.Entre estos factores podemos destacar el estado cardiovascular del paciente, el uso de fármacosque afectan a las respuestas autonómicas del paciente (anticolinérgicos, betabloqueantes,antihipertensivos, etc.) y las interacciones entre múltiples anestésicos.Otro método que nos puede guiar en la administración de anestésicos es la medición teleespiratoria(end-tidal) del anestésico inhalatorio o, en caso de hipnóticos intravenosos, los sistemascomputerizados de concentración plasmática “diana”. Aunque estos sistemas mejoran la precisión delas técnicas anestésicas, no siempre consideran factores como la edad, las respuestas individualespor variaciones farmacogenéticas, las interacciones farmacológicas, el impacto de enfermedadescoexistentes o los cambios en la estimulación quirúrgica. Es decir, estos métodos obvian el hechode que la misma concentración de anestésico (tanto inhalatorio como intravenoso) puede producir distintos efectos en pacientes diferentes, e incluso en el mismo paciente, si consideramos momentoscon diversos grados de estimulación quirúrgica.El BIS (índice biespectral) es el primer monitor de profundidad anestésica validado clínicamente quepermite la valoración objetiva del efecto de los anestésicos sobre la actividad cerebral y proporciona

información sobre la dosicación de los anestésicos, los procesos de inducción y educciónanestésica y el efecto de la estimulación quirúrgica sobre el nivel de profundidad anestésica.Obtenido tras el ltrado y computerización de datos electroencefalográcos, el índice BIS es undígito sin dimensiones, con valores comprendidos entre 0 y 100. Los pacientes conscientes no

Capítulo 4

25



premedicados tienen un BIS mayor o igual a 93.Conforme se administran dosis crecientes de sedantes o hipnóticos, el valor del índice BISdisminuye, de forma que la posibilidad de recuerdo disminuye por debajo de 75. Cifras entre 40 y 60se consideran adecuadas para la anestesia quirúrgica y pueden evitar episodios de despertar. En1994 la FDA norteamericana aprobó la indicación del BIS para disminuir la incidencia de DIO. Sinembargo, cada vez hay más estudios que relacionan su utilización con otros efectos beneciosos.

VENTAJAS DE LA MONITORIZACIÓN BIS

A continuación referimos las posibles ventajas asociadas al uso del monitor BIS durante laanestesia.

a. Reducción del riesgo de despertar intraoperatorioSolamente para el monitor BIS, dos grandes estudios, uno prospectivo con control histórico4

(nivel de evidencia II) y otro prospectivo aleatorizado5 (nivel de evidencia I), han demostradouna reducción de la incidencia de DIO cercana al 80%, tanto en pacientes de riesgo como enla población general, comparado con la no monitorización de la profundidad anestésica. Estosugiere que el rango BIS recomendado para anestesia general (BIS < 60) probablementetenga una muy baja frecuencia de fallos. Los casos publicados de DIO a pesar del usode monitores de la profundidad anestésica, aunque anecdóticos, son importantes paraproporcionar información adicional acerca del fallo en la monitorización. En contraste, Avidanet al6 , en un reciente ensayo clínico no han encontrado diferencias en la incidencia de DIO enpacientes de riesgo (cirugía cardiaca) cuando se compara la práctica de la anestesia guiadapor BIS con la anestesia basada en la concentración teleespiratoria de agente inhalatorio(nivel de evidencia I). Sin embargo, la frecuencia de DIO hallada en este estudio es del0,21% (o sea, un 80% menor de la esperada en cirugía cardiaca, en que el riesgo estimadoes del 1%). De acuerdo con los resultados de este ensayo, no deberíamos inferir la inecaciade la utilización del BIS, sino que guiar la anestesia por la concentración teleespiratoriade anestésicos (concentración ente 0,7 y 1,3 CAM), también reduce el riesgo de DIO. Losautores concluyen, además, que el uso de la monitorización con BIS no se asocia con una

disminución en la administración de anestésicos volátiles (nivel de evidencia I).b. Reducción de náuseas y vómitos postoperatoriosLa utilización del BIS ha demostrado una discreta reducción en la incidencia de náuseas yvómitos (32% versus 38%) en un metaanálisis que evalúa 11 ensayos clínicos en cirugíaambulatoria7 (nivel de evidencia I).

c. Reducción de los perles de recuperaciónEl BIS tiene un efecto signicativo en la disminución global de los tiempos de recuperaciónprecoz (abrir los ojos, respuesta a órdenes, extubación y orientación), así como unadisminución de los tiempos de estancia en la unidad de recuperación postanestésica7-10(nivelde evidencia I). Sin embargo, no se ha demostrado ningún efecto del BIS en la reduccióndel tiempo para el alta a casa10.

d. Reducción de mortalidad

Monk et al3, en un estudio observacional prospectivo han descrito que el tiempo en quelos pacientes permanecían bajo anestesia profunda (tiempo acumulado con valor BIS < 45)era un predictor independiente de mortalidad a un año (riesgo relativo = 1,244/hora) (nivelde evidencia II). El hallazgo es sorprendente, ya que la mayor parte de los estudios sobreprofundidad anestésica están enfocados a proporcionar un nivel de hipnosis suciente (BIS< 60), sin considerar los efectos deletéreos de la anestesia profunda. Otros autores hancriticado la metodología del ensayo clínico, que puede haber sesgado los resultados11. Sinduda, son precisos más estudios para denir la inuencia de la profundidad anestésica sobrela mortalidad, pero de conrmarse este descubrimiento, podría ampliar la indicación del BISa nuevos grupos de pacientes.

e. Reducción del consumo de anestésicosLa disminución del consumo de anestésicos inhalatorios o intravenosos durante la anestesiaguiada por BIS (rango recomendado entre 40 y 60 durante el mantenimiento de la anestesiao 60 a 80 al nal de la cirugía) se estima en los distintos estudios entre el 19 y el 25% 7-10

(nivel de evidencia I). Este descenso signicativo en el consumo podría reducir los costes,aunque en este aspecto los estudios referidos son heterogéneos y contradictorios6,7.

26



Tras evaluar los costes de utilización del BIS y la reducción del consumo de anestésicosen cirugía ambulatoria, Liu et al7 consideran que el coste residual es de 5,5 dólares por paciente. Este coste residual es menor conforme aumenta la duración de la intervención.Sin embargo, un estudio económico más complejo debería incluir otros elementos difícilesde valorar, como las cantidades ahorradas por la reducción de la incidencia de náuseas-vómitos, la disminución del riesgo de DIO y, tal vez, de la mortalidad.

MONITORIZACIÓN BIS DURANTE LA ANESTESIA GENERAL

El monitor BIS permite evaluar la profundidad de la hipnosis y dosicar los fármacos de formaprecisa según la intensidad de los estímulos durante todas las fases del acto anestésico:

a. InducciónLa inducción de la anestesia general tiene la nalidad de producir inconsciencia de formarápida, facilitar el manejo de la vía aérea en el paciente inconsciente minimizando laestimulación cardiovascular y establecer las condiciones adecuadas para la cirugía. Laadministración de un bolo de anestésico provoca un rápido descenso del valor BIS. Hay queenfatizar que, con el n de evitar uctuaciones excesivas del índice, éste se calcula con losdatos recogidos en los últimos 15-30 segundos, por lo que si hay cambios bruscos, comosucede en la inducción, el descenso del BIS tiene un “retraso” de unos 15 segundos conrespecto a la observación clínica (de forma similar a la pulsioximetría donde el valor, en unpaciente con apnea, tarda en recuperarse varios segundos después de que se ha restauradola oxigenación).La relación entre el BIS y el nivel de respuesta clínica ha sido casi idéntico para distintoshipnóticos ensayados o cuando se combinaron diferentes fármacos12,13. Una vez conseguidala inconsciencia, se procede a controlar la vía aérea (habitualmente mediante la inserciónde un tubo endotraqueal o una mascarilla laríngea). La intubación orotraqueal (IOT) provocaun aumento transitorio del BIS que a menudo no se correlaciona con cambios en losparámetros hemodinámicos. Un valor BIS tras la inducción, alrededor de 50, ha demostradoproporcionar una estabilidad adecuada para estas maniobras, aunque no asegura que no

puedan producirse fenómenos de despertar 14

. La administración de analgésicos de tipoopioide puede disminuir la estimulación que produce la IOT. En caso de dicultades para laintubación o inserción de mascarilla laríngea, el BIS puede ayudarnos a mantener un planohipnótico adecuado durante los intentos de intubación prolongados, en los que se puedeproducir una disminución del efecto hipnótico2.

b. MantenimientoNormalmente ésta es la fase más prolongada del acto anestésico, en la que el BIS puedeguiarnos para dosicar de forma adecuada los anestésicos. La anestesia controlada por BISpermite al anestesiólogo interpretar la respuesta del SNC a los agentes anestésicos de formaindependiente al sistema cardiovascular, facilitando el diagnóstico y la toma de decisionesque permitan restaurar la homeostasis (tabla I).

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Tabla I. Anestesia guiada por BIS y manejo intraoperatorio.

Respuesta intraoperatoria BIS Estrategia de manejo

HTA, taquicardia, aumento de respuesta au-tonómica o somática

> 60

Aumentar hipnosis y analgesia, iden-ticar el estímulo quirúrgico

Estable Descartar artefactos o aumentar hip-nosis

Hipotensión arterial o inestabilidad Tratar hipotensión y disminuir anal-gesia


40-60

Aumentar analgesia, mantener hip-nótico, mejorar relajación muscular,antihipertensivo.

Estable Situación óptima

Hipotensión arterial o inestabilidad Tratar hipotensión, disminuir analge-sia


<40

Disminuir hipnosis, aumentar analge-sia, antihipertensivo

Estable Disminuir hipnótico, valorar disminuir analgesia

Hipotensión arterial o inestabilidad Tratar hipotensión, disminuir hipnóti-co y analgésico

No obstante, para la valoración del estado de hipnosis, deben evaluarse todos los métodosde que disponemos (signos clínicos, monitorización tradicional, sistemas de administraciónde fármacos) y no basarse únicamente en la monitorización BIS. Durante esta fase, serecomienda mantener un valor BIS entre 40 y 60 para reducir el riesgo de DIO y evitar lasobredosicación de anestésicos. El BIS se sitúa en niveles más bajos cuando se utilizantécnicas anestésicas sin opioides, al administrar dosis más altas de agente hipnóticopara minimizar el estímulo nocivo. La relación entre el BIS y el nivel de respuesta clínicaha sido casi idéntica para distintos hipnóticos o sus combinaciones12,15,16. El aumento dela estimulación quirúrgica puede provocar una elevación del valor del BIS, que puede ser paralelo o independiente de la respuesta hemodinámica17,18. La administración de dosisadecuadas de opioides reduce la respuesta del BIS ante estímulos nocivos, por lo que lasoscilaciones del BIS pueden proporcionar información sobre el equilibrio entre analgésicos y

estimulación quirúrgica12,19

.Cuando se utiliza BIS durante la anestesia combinada (epidural más general), este monitor estambién un indicador válido de hipnosis20. Los estudios se muestran contradictorios respectoa si el BIS se modica por la anestesia epidural, pero cuando se combina con anestesiageneral, los requerimientos para mantener un nivel de hipnosis adecuado disminuyen20,probablemente en relación con la ausencia o disminución de la percepción del estímuloquirúrgico provocada por la anestesia regional.

c. Despertar La monitorización BIS permite ir reduciendo la dosis de anestésico de forma paralela a ladisminución del estímulo quirúrgico. Esta reducción al nal de la intervención consigue acortar el tiempo de despertar y de extubación de forma signicativa21. La respuesta del BIS duranteel despertar es variable: puede incrementarse gradualmente tras la reducción del anestésico

o aumentar rápidamente a valores por encima de 60, previamente a la recuperación de laconsciencia, relacionado con la aparición de respuesta electromiográca.

28



En otros casos, puede existir un valor BIS menor de 60, a pesar de una baja concentraciónde agente hipnótico, hasta que exista un estímulo (cambio posicional, aspiración orofaríngea,etc.). Habitualmente el valor del BIS en el momento del despertar es más bajo que elprevio a la anestesia debido al efecto residual de agente anestésico. Si tras suspender laadministración de anestésicos, encontramos un paciente que no responde a estímulos ypresenta valores altos de BIS, debemos considerar la existencia de bloqueo neuromuscular

residual o bien que el valor del BIS está falsamente elevado como resultado de artefactoselectromiográcos.

LIMITACIONES DE LA MONITORIZACIÓN BIS

El BIS ha demostrado ser un monitor able de la actividad eléctrica cerebral para el manejo de unamplio abanico de situaciones clínicas y pacientes. Sin embargo, en ciertas circunstancias, el valor BIS puede no reejar de forma adecuada el estado hipnótico. Estas situaciones pueden ser debidasa artefactos externos, actividad electromiográca (EMG), patrones anómalos del EEG, patologíaneurológica o efectos de determinados fármacos. Siempre que el valor del BIS sea anormalmenteelevado o bajo con respecto al esperado, debe realizarse una evaluación clínica del paciente,revisar los sistemas de administración de fármacos y descartar estas posibles causas.

a. Artefactos externosA pesar de que el monitor BIS utiliza métodos para detectar y ltrar los artefactos que pueden“contaminar” la señal electroencefalográca, la gran variabilidad en la frecuencia y amplitudde esta señal hacen que algunos artefactos sean difíciles de reconocer. Varios aparatosmédicos generan señales de alta frecuencia, que si no son reconocidos como artefactospueden interferir con el BIS, de forma que éste proporcione un valor más alto que el real.Entre estas fuentes de artefactos destacan los marcapasos con generador externo (talescomo los usados en cirugía cardiaca, no los implantados permanentemente), sistemasde calentamiento por aire, sistemas de navegación quirúrgica, dispositivos de asistenciacirculatoria (circulación extracorpórea), sistemas de aspiración, respiradores de altafrecuencia y electrocauterio22,23. La proximidad de la fuente de interferencias al sensor BISo al BISx, que ltra y procesa la señal, incrementa la posibilidad de artefactos. En caso desospechar interferencias, puede ser necesario detener temporalmente la utilización de lafuente potencial de las mismas para conrmar su existencia.

b. Actividad electromiográca (EMG)Los artefactos de la actividad EMG en el EEG son el problema más habitual en lainterpretación del los valores BIS. La actividad EMG actúa interriendo la monitorización BISy produciendo una elevación del valor real del BIS al solaparse con las ondas beta del EEG24 (exponiendo al paciente a una sobresedación). La administración de relajante muscular, enestos casos, podría reducir los valores de BIS, mientras que en ausencia de actividad EMG,la administración de relajantes no altera el índice BIS25. En situaciones en que sospechemosque la señal BIS puede estar artefactada por la actividad EMG, es importante valorar elindicador de actividad EMG, que se muestra en la pantalla del monitor BIS.

c. Actividad electroencefalográca anómalaAlgunos pacientes tienen patrones electroencefalográcos atípicos de forma espontánea oen respuesta a la administración de anestésicos. En estos casos, el BIS puede no reejar deforma adecuada el nivel de hipnosis del paciente. Entre estos patrones destacan:• EEG de bajo voltaje: entre el 5 y el 10% de la población presenta un trastorno genéticocaracterizado por un EEG de bajo voltaje y valores disminuidos de BIS en estado de alerta,sin alteración del nivel de conciencia y sin que ello se asocie a daño cerebral26. Asimismo,el edema de cuero cabelludo, debido a la acumulación de agua en el tercer espacio duranteprocedimientos quirúrgicos prolongados, es una causa común de una señal EEG de bajaamplitud adquirida27. Por todo ello, se debe conrmar un valor normal de BIS en todos lospacientes antes de la inducción anestésica.• Fenómeno delta paradójico (también llamado despertar paradójico): en un pequeño

porcentaje de pacientes, la estimulación quirúrgica en presencia de una anestesia ligerano provoca un aumento del valor BIS como sería esperable, sino que desencadena unenlentecimiento del trazado del EEG. En respuesta a este trazado, caracterizado por ondasde gran amplitud y baja frecuencia (ondas delta), el valor BIS desciende repentinamente28.

29



Esto es seguido por un retorno gradual (5-10 minutos) a valores BIS más altos y másconsistentes con las circunstancias clínicas. El enlentecimiento paradójico puede ser desconcertante en situaciones en donde la isquemia cerebral es una posible causa de unpatrón electroencefalográco lento (como en cirugía cardiaca o cirugía vascular cerebral)27.• Actividad epileptiforme: este tipo de actividad es relativamente frecuente cuando seutilizan dosis elevadas de halogenados, como sevourano. En este caso, el aumento de la

concentración de anestésico no produce un enlentecimiento de las ondas cerebrales, sinoun patrón de ondas irregulares de alta frecuencia. La aparición de actividad epileptiformeprovoca una incremento brusco en el valor BIS29, que no se correlaciona con la profundidadanestésica y cesa al interrumpir la administración de sevourano.• Patrón postictal: se observan valores bajos de BIS en pacientes despiertos tras terapiaelectroconvulsiva, independientemente del hipnótico utilizado30.

d. Patología neurológicaEl algoritmo BIS se desarrolló en voluntarios sanos. Su extrapolación a pacientes conenfermedad neurológica focal o difusa, o afectación neurológica por trastornos metabólicos,debe realizarse con cautela. Se recomienda obtener un valor BIS basal antes de la inducciónanestésica para determinar si el estado anormal del sistema nervioso puede afectar a laabilidad del BIS31. Se han descrito valores anormalmente bajos de BIS en pacientes con

demencia, retraso mental o encefalopatía secundaria a hipoglucemia o anoxia31,32. Encaso de parada cardiaca, la ausencia de perfusión cerebral provoca la caída del BIS a 033.La disminución en el metabolismo cerebral inducido por la hipotermia moderada tambiéndisminuye el valor del BIS34, lo que debe tenerse en cuenta durante la cirugía cardiaca. Enpacientes con un proceso neurológico focal (traumatismo, hemorragia, ictus) los valores delBIS pueden variar dependiendo del lado donde estén colocadas las derivaciones del EEG(ipsilateralmente o contralateralmente a la lesión)35.

e. Fármacos• Óxido nitroso: administrado como único agente, el óxido nitroso al 50% tiene pocoefecto sedante y no afecta al BIS36. En un estudio sobre voluntarios, la administración deconcentraciones del 70% produjo inconsciencia, sin que se produjera descenso en el BIS37.

Durante la anestesia general inhalatoria o intravenosa, la adición de óxido nitroso tuvo unefecto variable, si bien la mayoría de estudios reeren que no produjo alteraciones del índiceBIS. Sin embargo, sí parece reducir la respuesta a la estimulación quirúrgica (de formasimilar a los opioides), por lo que algunos sugieren que su contribución al estado anestésicopodría tener que ver con su poder analgésico38.• Halotano: el BIS no está validado para este anestésico. Algunos estudios indicanque se relaciona con valores BIS más altos que con dosis equipotentes de isourano osevourano39,40, lo que podría conducir a una sobredosicación de este agente.• Ketamina: este fármaco produce aumento de la actividad del EEG, por lo que tras laadministración de una dosis clínicamente efectiva de ketamina, el valor del BIS puedepermanecer elevado, a pesar de un grado de sedación importante41. Sin embargo, la adiciónde bajas dosis de ketamina a un régimen de anestesia intravenosa con propofol se comporta

de forma similar a los opioides, es decir, no modica el valor de BIS pero disminuye larespuesta a la estimulación quirúrgica42.• Etomidato: la utilización de este inductor anestésico se acompaña de excitaciónmusculoesquelética (mioclonias) que aumenta la actividad EMG y puede producir valoresaltos de BIS a pesar de un estado de hipnosis adecuado. Sin embargo, al cesar la contracciónmuscular (o si se añaden relajantes neuromusculares), el BIS reeja el estado hipnótico deforma adecuada43.• Vasopresores (efedrina, adrenalina): pueden incrementar los valores del BIS44.

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CONCLUSIONES

El monitor BIS ha demostrado ser un indicador able de la profundidad anestésica con la mayoríade los regímenes anestésicos utilizados en la actualidad. Para una correcta valoración delestado hipnótico, la información obtenida del BIS debe integrarse con la observación clínica, lamonitorización estándar y los datos de los sistemas de administración de anestésicos. El BIS puede

guiar al anestesiólogo en la toma de decisiones para la correcta dosicación de anestésicos. Existeevidencia cientíca suciente que demuestra una reducción en torno al 80% de los episodios deDIO cuando se utiliza el BIS, tanto en pacientes de riesgo como en la población general. Por otraparte, el uso del BIS puede ayudarnos a evitar la sobredosicación de hipnóticos, lo que conllevauna disminución del consumo de anestésicos, reducción de los tiempos de recuperación y unamoderada reducción en la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. Un estudio reere queel tiempo de anestesia profunda (tiempo acumulado con valor BIS < 45) podría ser un predictor independiente de mortalidad a un año. Aunque son necesarios más estudios que corroboren estehallazgo, quizás deberían realizarse más esfuerzos para evitar la sobredosicación. Por último, espreciso conocer que el monitor BIS puede no reejar de forma adecuada el nivel de hipnosis encaso de interferencias, actividad EMG, patología neurológica o con la utilización de determinadosfármacos.

RECOMENDACIONES

• Grado de recomendación A- Los monitores de profundidad anestésica pueden proporcionar (junto con la monitorizacióntradicional y los signos clínicos) una valoración más adecuada del grado de hipnosis y debenestar disponibles para su utilización en pacientes seleccionados.- Se recomienda el uso del monitor BIS durante la anestesia para reducir la incidenciade despertar intraoperatorio en pacientes quirúrgicos con riesgo elevado de sufrir estacomplicación.- La anestesia guiada por BIS, dentro del rango recomendado, reduce signicativamente los

perles de recuperación desde una relativa profunda anestesia, por lo que se recomiendapara mejorar la educción anestésica y la recuperación postoperatoria.

• Grado de recomendación B- Se recomienda la utilización del monitor BIS durante la anestesia para disminuir el riesgo dedespertar intraoperatorio en la población quirúrgica general.- Se recomienda la monitorización BIS, asociada a la valoración clínica y a la monitorizacióntradicional, para evitar la sobredosicación de fármacos anestésicos y reducir el consumode anestésicos. Su utilización se acompaña, además, de una moderada disminución de laincidencia de náuseas y vómitos postoperatorios.

• Grado de recomendación C

- En caso de que el valor BIS no sea coherente con el esperado, se debe realizar unaevaluación clínica del paciente, revisar los sistemas de administración de anestésicos ydescartar la existencia de artefactos.- En pacientes con patología neurológica se sugiere obtener un valor BIS basal antes dela inducción, para determinar si el estado anormal del sistema nervioso puede afectar a laabilidad del BIS.- Son necesarios más estudios para conrmar los posibles efectos de la profundidadanestésica sobre la mortalidad.- Los casos de despertar intraoperatorio que ocurran durante la monitorización de laprofundidad anestésica, con valores BIS dentro del rango recomendado (40-60), deben ser publicados en revistas cientícas.

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Monitorización de la consciencia mediante elíndice biespectral (BIS) en medicina intensiva

Félix Buisán Garrido, Mª Teresa Villán González, Ana Fernández Urbón

RESUMEN

El principal objetivo de la sedación en el paciente crítico es proveer ansiolisis y amnesia así comodisminución, en algunos casos, del consumo metabólico de oxígeno. Hasta ahora, la evaluación dela sedación se ha realizado, sobre todo, a partir de las constantes vitales del paciente o medianteescalas clínicas de sedación. Sin embargo, puede que estos procedimientos no sean sucientes

para conseguir una valoración óptima del paciente. Recientemente se ha desarrollado el índicebiespectral (BIS), el cual es un nuevo parámetro de monitorización del estado cerebral. Funcionamediante la adquisición de datos obtenidos a partir de señales electroencefalográcas y serelaciona con el grado de sedación del paciente. En pacientes críticos, el monitor BIS se utiliza paraconseguir una valoración objetiva de la sedación durante la ventilación mecánica, coma barbitúrico,bloqueo neuromuscular y procedimientos realizados junto a la cama del paciente. Siguen en vigor las recomendaciones de las guías de la Society of Critical Care Medicine Sedation de 2002. Estasguías recomiendan evaluar la sedación usando escalas validadas, pero establecen que se requierenmás datos antes de utilizar rutinariamente el BIS en la UCI . Más recientemente, en 2008, el Grupode Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC recomienda la monitorización del índicebiespectral (BIS) en pacientes críticos que necesiten sedación profunda y en los tratados con bloqueoneuromuscular. Hasta el momento, no hay evidencia suciente para recomendar la monitorizaciónBIS de forma generalizada. Sin embargo, la tendencia actual opta por posicionar el BIS en la UCI en situaciones especiales tales como la sedación profunda, el bloqueo neuromuscular (en las quelas escalas de sedación son proclives a fallar), el coma barbitúrico y el coma no terapéutico. El BIS podría ser, también, un test útil, asociado a la exploración clínica neurológica, en el cribado de

pacientes con sospecha de muerte cerebral, acortando el periodo de observación.INTRODUCCIÓN

La administración de sedantes es un componente fundamental del tratamiento de los pacientescríticos y adquiere especial relevancia en los que se encuentran en ventilación mecánica. Tantola infrasedación como la sobresedación tienen efectos sobre la morbimortalidad1,2 (tabla I). Lainfrasedación produce estrés, ansiedad y agitación, desadaptación del paciente a la ventilaciónmecánica -con la consecuente hipoxia e hipercapnia- y supone un riesgo potencial de autorretiradadel tubo endotraqueal, de catéteres, drenajes, etc. Esto a su vez incrementa el disconfort y laansiedad, produciendo un círculo cerrado que empeora los problemas. Más frecuente que lainfrasedación es la sobresedación. La sobresedación provoca retrasos en el despertar y en el

destete, prolonga el tiempo de ventilación mecánica y, por tanto, el aumento de las complicacionesasociadas, como la neumonía.

Capítulo 5

35



Tabla I. Consecuencias de la infra- y sobresedación.

Infrasedación Sobresedación

Estrés Coma farmacológico

Ansiedad Hipotensión

Agitación Bradicardia

Hipertensión Hipoperfusión. Isquemia cerebral

Taquicardia Depresión e incluso abolición del estímulo respiratorio

Hipoxia Ventilación mecánica prolongada

Hipercapnia Destete prolongado

Cardiopatía isquémica Riesgo incrementado de infección del tracto respiratorio

Hipertensión intracraneal Encamamiento. Riesgo de trombosis venosa profunda

Extubación accidental Síndrome de abstinenciaAumento del coste

Las guías de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) sobre sedación y analgesia contienenrecomendaciones para el óptimo manejo de la sedación en pacientes críticos, incluyendo el uso deescalas subjetivas2. Todas las escalas incluyen la gradación del nivel de conciencia. Aunque algunasescalas de sedación (escala de Ramsay, Sedation-Agitation Scale [SAS], Richmond Agitation-Sedation Scale [RASS], etc.) han sido validadas para su empleo en pacientes críticos, existe lanecesidad de medir la función cerebral de una manera cuantitativa, objetiva y siológica paraasegurar los mejores cuidados, particularmente en pacientes con sedación profunda, miorrelajadoso en coma farmacológico3.

En el ámbito de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), el análisis del índice biespectral (BIS)(Monitor BIS [Aspect Medical Systems]), actualmente, es el método más estudiado y extendidopara la monitorización objetiva de la sedación en el paciente crítico4. Aunque el BIS fue desarrolladoa partir de una extensa base de datos de pacientes bajo anestesia general e inicialmente fueintroducido en la práctica clínica como una herramienta para la valoración de la profundidadanestésica en quirófano, su uso se ha extendido también a la valoración de la sedación en UCI.La utilidad del BIS en la UCI ha sido tanto apoyada5-8 como cuestionada9-13. Cuando las guías2002 de la SCCM fueron publicadas, no existían datos concluyentes acerca de su ecacia encuidados intensivos. Por tanto, estas guías han recomendado la valoración de la sedación medianteescalas de sedación validadas, pero establecen que son necesarios más datos para recomendar la monitorización BIS de rutina2. Sin embargo, más recientemente, en 2008, el Grupo de Trabajode Analgesia y Sedación de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades

Coronarias (SEMICYUC) recomienda la monitorización del índice biespectral (BIS) en pacientescríticos que necesiten sedación profunda y en aquellos tratados con bloqueantes neuromuscularespara evitar los fenómenos de recall (recuerdo explícito). Al mismo tiempo, propone un algoritmo demonitorización de la sedación en donde la monitorización BIS, junto con la escala RASS, adquiereun papel relevante1. El propósito de este capítulo ha sido analizar la literatura y evaluar el papel dela monitorización BIS en el ámbito de la medicina intensiva.

¿QUÉ ES EL ÍNDICE BIESPECTRAL?

El índice biespectral del electroencefalograma (EEG) es un sistema de monitorización no invasivaque permite una cuanticación del nivel de sedación (nivel de hipnosis). El sistema BIS utiliza

un sensor colocado en la frente para transmitir las señales del EEG desde el paciente hasta unconvertidor de señal digital, el cual digitaliza la señal y la envía a un monitor para su procesamientoy análisis. El sensor se conecta a un monitor especíco (BIS-VISTA®) o a un módulo integrado quehay en diferentes monitores de cabecera (Dräger, Philips, General Electric, Spacelabs, Datex-

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Ohmeda, Datascope, Dixtal, Nihon Kohden). En el monitor, los artefactos son identicados yrechazados y un complejo análisis informático procesa la información del EEG de forma continua,calculando un número entre 0 y 100, donde 0 indica la ausencia de actividad eléctrica cerebral(EEG plano) y 100 indica que el paciente está despierto. Por tanto, el BIS proporciona una medicióndirecta del nivel de consciencia del paciente y de su respuesta a la sedación (gura 1). Cifrasentre 40 y 60 se consideran adecuadas para la anestesia quirúrgica y pueden evitar episodios de

despertar y recuerdo en pacientes tratados con bloqueantes neuromusculares. Probablemente,valores inferiores a 40 no aportan ningún benecio y puede considerarse sobresedación, salvo enaquellos pacientes en coma barbitúrico.El software ha sido actualizado varias veces para adaptarlo a las aplicaciones en cuidados intensivos.Desde la versión 1.0 en 1992 a la versión 3.4 en 1999, hasta la plataforma XP (versión 4.0) en 2002y la versión 4.1 en 2004. Las versiones actuales (v4.0 y 4.1) han sido diseñadas para mejorar laabilidad y el ltrado de artefactos, sobre todo de la actividad del electromiograma(EMG)14. Debidoa estas modicaciones, los datos publicados derivados de las versiones antiguas pueden no ser comparables con los algoritmos más nuevos.

Figura 1. Rango del índice BIS.

El monitor BIS, además del valor numérico y de su tendencia, aporta información sobre la calidadde detección de la señal del EEG (índice de calidad de la señal [ICS]), de la tasa de supresión(TS) (porcentaje de tiempo en el que el electroencefalograma ha estado en silencio eléctrico[EEG isoeléctrico] en los últimos 63 segundos) y aporta información visual de la morfología de lasondas del EEG y de la posible interferencia del electromiograma (actividad EMG) en los valoresmostrados. Para la correcta interpretación del valor numérico es necesario la valoración de todoslos parámetros15. EL ICS conrma la adecuación de la señal del EEG (valores por encima del 80%indican una apropiada transmisión de la señal). La TS tiene un rango de 0% a 100% (una supresióndel 100% indica silencio eléctrico [EEG plano]). La cuanticación electromiográca es también útilpara identicar la posible necesidad de añadir sedantes o analgésicos cuando las lecturas del BIS

son más altas que las esperadas en pacientes que parecen estar profundamente sedados.

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DIFERENCIAS ENTRE EL QUIRÓFANO Y EL ENTORNO DE LA UCI

Comparado con los pacientes quirúrgicos, los pacientes críticos presentan una mayor disfunciónorgánica (incluyendo disfunción cerebral), inestabilidad hemodinámica, requerimientos desedoanalgesia que duran días o semanas y alteraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas.Estos factores, asociados a una restricción en la administración de relajantes musculares en la UCI,

determinan la diferencia a la hora de evaluar la tecnología BIS.Hay que enfatizar que el BIS reeja el estado de la actividad metabólica cerebral, no la concentraciónde un fármaco sedante. El EEG (y por lo tanto el BIS) puede ser afectado por el sueño natural,enfermedades neurológicas, encefalopatía, isquemia cerebral, hipotermia, patrones de bajo voltajegenéticamente determinados (5-10% de la población general puede presentar valores bajos de BISestando despiertos)16, el EMG y algunos fármacos anestésicos (ej.: la ketamina puede activar elEEG y producir un incremento paradógico del BIS)17. Estos factores, asociados a una disminuciónen los requerimientos de bloqueantes neuromusculares, hacen que la evaluación de la tecnologíaBIS, en medicina intensiva, sea diferente.Existen diversos factores que pueden afectar al BIS en la UCI:

a. Interferencia del EMGLa actividad electromiográca en quirófano es mínima durante el bloqueo neuromuscular

y la anestesia profunda. Sin embargo, en pacientes críticos, más despiertos, la actividadmuscular es la norma, y debido que las señales del EMG se solapan con las del EEG, elBIS puede verse afectado. Estudios en pacientes con sedación ligera, a menudo, identicanartefactos producidos por el EMG, pero esto en la práctica tiene poca relevancia clínica yaque el BIS aporta poco al cuidado de estos pacientes. Este grado de sedación es fácilmentevalorado por las escalas de sedación subjetivas (puntuación SAS de 3 [SAS 3], RASS -2)18. En 2 estudios en pacientes de UCI con alta actividad electromiográca (> 42 y 39 dB,respectivamente), la correlación del BIS con la escalas de sedación fue baja, pero sí hubouna buena correlación cuando la señal contaminante desapareció19,20. En el algoritmo deinterpretación del BIS se consideran todas las señales del EEG y, por tanto, todas las señalesdetectadas en el espectro de 0,5-47 Hz. Sin embargo, el EMG puede generar señales en elespectro entre 30 y 300 Hz. A veces, este solapamiento puede inducir una sobreestimacióndel valor real del BIS (exponiendo al paciente a una sobresedación), que desaparece tras laadministración de un bloqueante neuromuscular 11. Por otra parte, la señal del EMG puede ser,también, utilizada como una guía para la eliminación de los fármacos relajantes musculares yel retorno de la actividad muscular (otra forma de monitorizar la relajación muscular).

b. Calidad de las señales del EEGAsegurar una adecuada calidad de las señales electroencefalográcas es más difícil en la UCIdebido a que los sensores deben permanecer bien colocados y adheridos en pacientes que,frecuentemente, están con edema, sudorosos o moviéndose. La UCI sigue siendo un lugar hostil eléctricamente, con camas eléctricas, máquinas de hemoltración, bombas de infusión,marcapasos, respiradores, etc., los cuales pueden perturbar la señal de transmisión21.

c. Actividad cerebral anómala

Los problemas neurológicos pueden potencialmente afectar la interpretación del BIS. Lamayoría de pacientes bajo anestesia tienen una función cerebral normal, pero esto, a menudo,no ocurre en los pacientes críticos, los cuales presentan una alta prevalencia de lesionesneurológicas y encefalopatía. La encefalopatía está asociada con un enlentecimiento delEEG similar al visto con la sedación. Esto puede resultar en valores BIS más bajos quelos esperados. Un estudio encuentra correlación entre el BIS y una puntuación neurológicaanormal en una muestra de pacientes críticos que no habían recibido medicación sedanteen las 24 horas previas22. Una mejor función neurológica estuvo asociada con valores deBIS más altos y viceversa. En otro estudio, los valores del BIS fueron signicativamentemás bajos en pacientes externos con demencia que en un grupo control de pacientespostquirúrgicos de similar edad (> 75 años)23. Los valores del BIS fueron, respectivamente,89 y 95 (p = 0,002).

En pacientes con un proceso neurológico más focal (traumatismo, hemorragia, ictus) losvalores del BIS pueden variar dependiendo del lado donde estén colocadas las derivacionesdel EEG (ipsilateralmente o contralateralmente a la lesión). Pacientes con procesos másdifusos, tales como encefalopatía anóxica o encefalopatía relacionada con fallo orgánico,

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no muestran esta diferencia en la laterización18. El BIS, asimismo, parece ser un monitor potencial de deterioro neurológico y podría ser útil en la valoración pronóstica de pacientescon daño cerebral22,24 (nivel de evidencia II).

d. Despertar en pacientes paralizados con bloqueantes neuromuscularesEl despertar intraoperatorio es una complicación infrecuente (0,1-0,2%; 1-2 casos por cadamil pacientes anestesiados). Dos grandes estudios, incluyendo a 7.500 pacientes quirúrgicos,han demostrado que la anestesia guiada por BIS puede eliminar casi la incidencia dedespertar intraoperatorio25,26, aunque estos resultados no han podido ser reproducidos enun reciente ensayo clínico27. Algunos datos sugieren que la sedación guiada por BIS (70-80)en pacientes de UCI que están recibiendo agentes bloqueantes neuromusculares tambiénpuede ser beneciosa, reduciendo la incidencia de despertar con recuerdo del 18% al 4%28.

COMPARANDO EL BIS CON LAS ESCALAS DE SEDACIÓN

La utilidad del BIS en la monitorización del nivel de sedación en pacientes de UCI se demuestramejor mediante el grado de correlación existente entre el BIS y las escalas de sedación comúnmenteempleadas. Sin embargo, los estudios usan poblaciones heterogéneas y distintas metodologías,haciendo difícil la evaluación y comparación. En general, los coecientes de correlación varían en un

rango desde marginal a bueno (0,20-0,64)18

, siendo las conclusiones de los estudios inconsistentespor diversas razones que se explican a continuación.Esta falta de correlación puede deberse, en parte, a la dicultad de comparación entre las escalasclínicas ordinales, con intervalos no denidos entre cada estado clínico, y un método matemáticoy continuo como el BIS. Una vez que el paciente no responde a estímulos verbales o físicos,es imposible una evaluación ulterior de la profundidad de sedación usando escalas subjetivas.Pacientes con una puntuación SAS de 1 ó una puntuación RASS de -5 no pueden recibir unapuntuación menor, incluso aunque el nivel de sedación se aproxime a una completa supresióndel EEG29. En un estudio en pacientes en coma barbitúrico para el tratamiento de la hipertensiónintracraneal, Riker et al30 encuentran que los valores BIS oscilaron entre 0 y 53, pero la puntuaciónSAS fue de 1 (paciente excesivamente sedado, sin respuesta a estímulos intensos) para todosellos, indicando una mejor discriminación de la profundidad de sedación por parte del BIS (nivel

de evidencia II). De Deyne et al31, publican resultados similares para puntuaciones en la escalade Ramsay de 6 (paciente dormido, sin respuesta a estímulos) y muestran la utilidad del BIS paradetectar sobresedación en pacientes críticos (nivel de evidencia II). Estos datos subrayan lanecesidad de utilizar una monitorización objetiva de la actividad cerebral, cuando la ausencia derespuesta motora (paciente con sedación profunda) interere con la valoración clínica del paciente.En contrapartida, aunque la mayoría de escalas subjetivas valoran diversos niveles de agitación,el BIS no puede ir más allá de 100 (paciente totalmente despierto). Entonces, un paciente alertapero en calma, que comienza a estar agitado ligeramente y progresa hasta un nivel de agitaciónpeligrosa, podría avanzar desde un SAS de 4 ó 5 incluso hasta 7. Simultáneamente, el BIS puedeir de 90 a 100, pero no puede incrementarse más. Con cualquiera de estas dos situaciones(puntuaciones subjetivas invariables y valores BIS disminuyendo con la sedación profunda o valoresBIS inalterables y puntuaciones subjetivas aumentando con la agitación), las comparaciones entreambos sistemas de monitorización no pueden ser coherentes. Esto hace difícil establecer unacorrelación en pacientes profundamente sedados o en pacientes agitados, y estos pacientes estánincluidos en la mayoría de trabajos publicados18.Simmons et al32, estudiando 63 pacientes ventilados mecánicamente, demostraron una buenacorrelación entre el BIS y la escala SAS (nivel de evidencia II). De la misma manera, Riker etal20, en pacientes postoperados de cirugía cardiaca, hallan una buena correlación entre el BIS yel SAS (nivel de evidencia II), aunque los autores observan que la actividad electromiográcapodría afectar la precisión del BIS. Esta circunstancia podría llegar a explicar la pobre correlaciónencontrada entre BIS y SAS en pacientes de UCI33. Según este estudio, el movimiento muscular excesivo del paciente es una inuencia importante que falsea los valores del BIS e imposibilitaseriamente su aplicación (nivel de evidencia II). Igualmente, Frenzel et al34, en pacientes

quirúrgicos en ventilación mecánica, no encuentran correlación entre el BIS y diferentes escalasclínicas (nivel de evidencia II). No obstante, en este estudio el protocolo de sedación no fuehomogéneo. En contrapartida, Mondello et al35, observan una correlación importante entre el BISy la escala de Ramsay (con el incremento en la puntuación de la escala de Ramsay, hubo una

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progresiva disminución en los valores del BIS [Ramsay = 2, BIS = 88 ± 15,1; Ramsay = 6, BIS= 52,2 ± 10,7]) y entre el BIS y las dosis de propofol, concluyendo que el BIS es útil en la UCI(nivel de evidencia II). Riess et al19, estudiando 44 pacientes ventilados mecánicamente en UCI,encuentran una signicativa correlación entre el BIS y la escala de Ramsay, entre el BIS y la actividadelectromiográca y entre el BIS y el incremento de la temperatura corporal. Los autores concluyenque el BIS puede ser válido en la UCI si los pacientes tienen una baja actividad muscular y una

temperatura corporal estable (nivel de evidencia II). Esto ha sido conrmado al demostrarse que,en pacientes críticos sedados, el BIS disminuye tras la administración de relajantes musculares11.La evolución de las diferentes versiones BIS ha estado ligada a mejorar la calidad de la señal y alimitar los artefactos del EMG. Los resultados que comparan las antiguas versiones y la última (BIS-XP) son contradictorios en cuanto al benecio de esta última versión11,36,37,13.En denitiva, los estudios de validación del BIS son prospectivos, no aleatorizados, observacionales,tomando como comparador las escalas de sedación, siendo los resultados de estos estudioscontrovertidos. Aún así, existe una buena correlación entre el BIS y la escala de Ramsay y laescala SAS.

APLICACIÓN DEL BIS EN MEDICINA INTENSIVA

El benecio del BIS en cuidados intensivos proviene fundamentalmente, pero no exclusivamente,de la monitorización de pacientes que requieren sedación profunda (en donde las escalassubjetivas no son sensibles), de aquellos que requieren barbitúricos para el tratamiento de lahipertensión intracraneal refractaria o del estatus epiléptico y de aquellos que reciben bloqueantesneuromusculares (cuando la valoración clínica no es able).

a. Sedación profundaComo se ha comentado previamente, resulta imposible discriminar grados de sedaciónprofunda usando solamente escalas de sedación subjetivas. En la UCI, valores de BISpor debajo de 40 no eliminan la necesidad de bloqueo neuromuscular ni ofrecen ningunaventaja. Esta situación se puede considerar como sobresedación, excepto durante el comabarbitúrico30. Existen estudios en el ámbito de la anestesia, por tanto con menor tiempode administración de hipnóticos o sedantes que en el paciente crítico, que sugieren queel mantenimiento de valores por debajo de 40-45 podría aumentar la mortalidad a largoplazo38,39. Cifras entre 40-60 garantizan una sedación profunda y podrían evitar episodiosde despertar y recuerdo en pacientes que están tratados con bloqueantes neuromusculares.Estos números proceden de 10 estudios diferentes realizados en pacientes críticos cuyosvalores medios de BIS variaron entre 34-7418 (nivel de evidencia II).Tres líneas de evidencia sugieren que un valor BIS mayor de 60 está relacionado con unpaciente despierto y con recuerdo. Primero, los datos disponibles de quirófano apuntan aque todos los casos de despertar intraoperatorio excepto uno estuvieron asociados a unBIS por encima de 6040. Segundo, cuando el BIS fue evaluado en 92 pacientes críticos querespondían a estímulos, todos salvo uno tenían un BIS mayor de 6030,33,36. Tercero, estosdatos se apoyan en otros dos estudios en UCI, los cuales encuentran que el intervalo de

conanza del 95% para valores medios de BIS en pacientes con respuesta a estímulos,superaba el valor BIS de 6032,35. Según esto, si la sedación profunda es el objetivo, unvalor BIS de 60 o menos debería ser apropiado para la mayoría de pacientes críticos sinenfermedad neurológica concomitante. Un valor BIS superior a 60 en pacientes sedadosprofundamente según la exploración clínica, debería impulsarnos a revisar el índice decalidad de la señal (y el EMG) y el registro del EEG. Una adecuada analgesia debería ser también considerada. Esta estrategia representa la práctica clínica actual en la Unidad deReanimación del Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

b. Coma barbitúricoLa monitorización BIS es útil para la instauración del coma barbitúrico. Los barbitúricos amenudo se administran a pacientes con hipertensión intracraneal refractaria a la terapiaosmolar, a los diuréticos y al drenaje ventricular. Se recomienda la monitorización del EEG

para guiar el tratamiento y lograr un patrón de 3-5 brotes de supresión/minuto. Sin embargo,la realización del EEG es compleja y requiere personal especializado. Además, esta técnicano está siempre disponible. Valores de BIS entre 10-25 y una TS entre 50-75 se correlacionancon la detección en el EEG convencional de 3-5 brotes de supresión30,41 (nivel de evidencia

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II). Estos datos sugieren que el monitor BIS (valor numérico, patrón de la onda del EEG y TS)puede ser una forma de seguimiento continuo, útil y cómoda, a pie de cama, para el controldel tratamiento con barbitúricos.

c. Bloqueo neuromuscular El uso de bloqueantes neuromusculares en el marco de la UCI ha ido decayendo poco apoco, tal vez en relación con los casos descritos de parálisis prolongada. Sin embargo, estos

agentes aún se utilizan en un pequeño porcentaje de pacientes. Por desgracia, nuestracapacidad para evaluar adecuadamente la sedoanalgesia en pacientes curarizados es muybaja. Los datos sugieren que del 18% al 36% de los pacientes críticos recuerdan haber estado paralizados e incapaces de comunicarse28,42. En un estudio en pacientes críticospostquirúrgicos, el despertar durante el bloqueo neuromuscular fue reducido del 18% al 4%(p < 0,05), usando una sedación guiada por BIS y dosicando los sedantes para un valor BIS, cuando el paciente era estimulado, de 70-8028 (nivel de evidencia II). Que el 4% depacientes pudiera todavía tener recuerdo de la parálisis terapéutica con estos valores de BIS,sugiere que unos valores más bajos podrían ser los apropiados; por ejemplo, 60-70 (BIS enrespuesta a la estimulación) o 40-60 (BIS basal)18 (nivel de evidencia III). Sin embargo, serequieren más estudios para conrmar esto.

BIS EN EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE ENCEFÁLICALa sospecha diagnóstica inicial de muerte encefálica (ME) se basa en la exploración clínica delpaciente y la realización de técnicas neurosiológicas (EEG o potenciales evocados) o de cualquierade las otras pruebas (doppler transcraneal, gammagrafía cerebral, angiografía cerebral,etc.) paraconrmar la ausencia de ujo sanguíneo cerebral y, por tanto, el diagnóstico de ME. Aunque lostrabajos publicados son escasos43-46, los datos recogidos sugieren que el BIS podría ser unaherramienta muy útil para la detección precoz de ME, incluso en pacientes pediátricos47. Escudero etal43, en un estudio observacional prospectivo en 19 pacientes con daño cerebral grave, encuentranuna excelente correlación entre el BIS y los otros métodos diagnósticos de muerte cerebralutilizados (EEG, doppler transcraneal). En todos los casos en que se conrmó la ME, el BIS fue de0 y la TS de 100, salvo en un caso de interferencia electromiográca que se solventó tras usar un

bloqueante neuromuscular (nivel de evidencia II). En un estudio de Vivien et al44 en 56 pacientesen coma (puntuación en la escala de coma de Glasgow ≤ 5), todos los pacientes mostraban BIS0 y TS 100 cuando la ME fue diagnosticada (conrmada mediante EEG o angiografía cerebral)(nivel de evidencia II). Estos datos han sido corroborados en un reciente estudio observacionalretrospectivo45 en 24 pacientes (nivel de evidencia III). En nuestra experiencia (3 pacientes ensituación de ME a lo largo de 2008), hemos comprobado una disminución gradual del BIS y unincremento de la TS conforme los pacientes iban empeorando neurológicamente y progresaban haciaME. En todos los casos en que se conrmó la ME (examen neurológico y electroencefalograma),el monitor BIS presentó un registro isoeléctrico, con un valor BIS de 0 y TS de 100 y un índice decalidad de la señal máximo (datos no publicados). El BIS mostró una excelente correlación con losotros métodos diagnósticos de ME utilizados, incluso puede ser un indicador de que el pacienteestá evolucionando a ME. Con los datos publicados, el BIS puede ser un test útil, asociado a laexploración clínica neurológica, en el cribado de pacientes con sospecha de muerte cerebral, lo quepermitiría adelantar las técnicas diagnósticas conrmatorias de ME con los benecios potencialespara una posible donación de órganos, reducción de costes, etc.

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CONCLUSIONES

Los estudios de validación del BIS son prospectivos, no randomizados, observacionales, tomandocomo comparador las escalas de sedación. Los resultados de estos estudios muestran unadispersión importante de los valores del BIS para un nivel de sedación denido por las escalasclínicas. Para las sedaciones ligeras, las escalas aportan mayor información. En caso de pacientes

profundamente sedados con puntuaciones de sedación clínica máximas (Ramsay 6, RASS -5, SAS 1) y en pacientes curarizados, el BIS es más sensible y útil. En cuidados intensivos, latendencia actual opta por posicionar la monitorización BIS como complemento de las escalas desedación disponibles y en ciertas situaciones clínicas como son los pacientes en coma barbitúrico,el paciente en tratamiento con bloqueantes neuromusculares, en la valoración pronóstica del comano terapéutico y para completar el diagnóstico de muerte encefálica.

RECOMENDACIONES

• Grado de recomendación A- Ninguno

• Grado de recomendación B- Para niveles ligeros de sedación, las escalas clínicas tales como la escala de Ramsay, SASy RASS, son las herramientas más útiles para monitorizar la sedación en pacientes críticos,si se aplican regularmente.- En pacientes críticos profundamente sedados, el BIS ofrece una valoración más precisaque las escalas subjetivas (información de la profundidad conseguida) y se recomienda enestos casos.- La monitorización BIS es útil y se recomienda en la valoración pronóstica de pacientes condaño cerebral (coma no terapéutico).- La monitorización BIS es útil y se recomienda en el coma barbitúrico, especialmente comoguía para conseguir cuanto antes el objetivo terapéutico.

- La monitorización BIS es un test útil, asociado a la exploración clínica neurológica, en elcribado de pacientes con sospecha de muerte encefálica y se recomienda para la detecciónprecoz del silencio eléctrico cerebral.

• Grado de recomendación C- Considerar la monitorización BIS para reducir la incidencia de despertar y recuerdo enpacientes críticos tratados con bloqueantes neuromusculares. En estos casos se recomiendael mantenimiento de valores entre 60-70 (paciente estimulado) y 40-60 (basal).- No hay suciente evidencia para apoyar el uso rutinario y generalizado del BIS en cuidadosintensivos. Recomendamos que se lleven a cabo estudios adicionales para determinar elpotencial benecio clínico y el impacto económico de la sedación controlada por BIS.

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Monitorización de la consciencia mediante elíndice biespectral (BIS) en el paciente pediátrico

David Velasco Villanueva, Félix Buisán Garrido, Mª Ángeles Miñambres Villar

RESUMEN

El índice biespectral (BIS) es un parámetro procesado del electroencefalograma (EEG) que midelos efectos hipnóticos de los agentes anestésicos y sedantes en el cerebro. La monitorizaciónBIS ha sido validada en la población adulta y existe un número cada vez mayor de publicacionesconrmando su utilidad en niños. La mayoría de las investigaciones pediátricas con tecnología BIS son estudios comparativos en relación a otras variables tales como las escalas de sedación, lasconcentraciones de agente anestésico o demostraciones de la utilidad clínica de un grupo usandola sedación guiada por BIS y comparándolo con un grupo estándar. La monitorización BIS sólo esusada rutinariamente por el 10% de los anestesiólogos pediátricos. Aunque el BIS ha demostradoser una herramienta able para monitorizar procedimientos de sedación en niños, no todos los

trabajos muestran resultados satisfactorios. Con los datos existentes actualmente, no se podríarecomendar el uso del BIS en niños menores de 1 año de edad. En niños mayores (al igual queen los adultos) la anestesia guiada por BIS resulta en un menor utilización de anestésico y unarecuperación más rápida si se compara con la práctica estándar. Creemos que el monitor BIS esuna buena opción para evaluar el nivel de sedación de un paciente en la UCI pediátrica y que puedeser el mejor monitor objetivo disponible actualmente para niños que están recibiendo bloqueantesneuromusculares. No es recomendable conar únicamente en los valores del BIS para el manejoanestésico y la sedación. Como con cualquier otro parámetro de monitorización, el juicio clínico,

junto con todos los signos clínicos disponibles, deberían usarse siempre que se interpreten laslecturas del BIS.

INTRODUCCIÓN

El índice biespectral (BIS) es un parámetro procesado del electroencefalograma (EEG) que midelos efectos hipnóticos de los agentes anestésicos y sedantes en el cerebro. El EEG es el registrode la actividad eléctrica de las neuronas que componen el córtex cerebral. El BIS se basa en unalgoritmo derivado de la señal procesada del EEG que traduce el nivel de profundidad hipnótica(o sedación) a un número adimensional comprendido entre 0-100. Existe una correlación estrechaentre este valor numérico y el nivel de hipnosis del paciente (tabla I). La monitorización BIS ha sidovalidada en la población adulta y existe un número cada vez mayor de publicaciones conrmandosu utilidad en niños. La mayoría de las investigaciones pediátricas con tecnología BIS son estudioscomparativos en relación a otras variables tales como las escalas de sedación subjetivas, lasconcentraciones de agente anestésico o demostraciones de la utilidad clínica de un grupo usandola sedación guiada por BIS y comparándolo con un grupo estándar. Hasta septiembre de 2008,han sido publicados un total de 307 trabajos, incluyendo abstracts y artículos originales en revistascientícas (www.biseducation.com).El objetivo de este capítulo ha sido revisar las publicaciones existentes en la población pediátrica,estableciendo la utilidad clínica de la monitorización BIS en los procedimientos de sedación, durantela anestesia quirúrgica y en los cuidados intensivos pediátricos.

Capítulo 6

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MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA MEDIANTE BIS EN CIRUGÍAPEDIÁTRICA

El problema del despertar intraoperatorio en pediatría se viene estudiando desde los años 70 1,señalándose entonces una incidencia del 5%. Publicaciones más recientes2 sitúan esta cifra entorno al 0,8% (lo que supone una incidencia de 4 a 8 veces mayor que en adultos). Este estudioes el primero a gran escala (N = 864) que se hace en niños usando tres entrevistas estructuradas.Ningún niño con despertar intraoperatorio presentó distrés postraumático. Tampoco hubodiferencias substanciales en la incidencia de trastornos postoperatorios de la conducta en niños condespertar intraoperatorio (20%) frente a los que no sufrieron esta complicación (16%). A diferenciade los adultos -aunque existe un considerable debate-, las secuelas psicológicas del despertar intraoperatorio son menos frecuentes e intensas en niños.Muchos trabajos avalan la utilidad del BIS para monitorizar de una forma objetiva el grado de hipnosisintraoperatoria. Punjasawadwong et al3, en una revisión de 20 ensayos clínicos aleatorizados en

los que se incluyeron un total de 4.056 pacientes, concluyen que la anestesia guiada por BIS tieneun impacto signicativo en la reducción de la incidencia de despertar intraoperatorio con recuerdo,sobre todo en enfermos de alto riesgo para dicha complicación, además de mejorar los tiempos derecuperación anestésica y disminuir el consumo de fármacos anestésicos. Sin embargo, en dicharevisión no se hace referencia a los pacientes pediátricos. Igualmente, en las guías editadas por laAmerican Academy of Pediatrics ni siquiera se menciona la monitorización BIS para la sedación enniños4. Una reciente encuesta realizada a anestesiólogos pediátricos europeos acerca del despertar introperatorio durante la anestesia general, muestra unos resultados interesantes5. Más del 60% delos encuestados responde que el despertar introperatorio es un problema en anestesia pediátrica yla mayoría estima la incidencia en un caso por cada mil niños anestesiados. La mayor parte (80%) nodiscute con los padres el riesgo de despertar introperatorio ni investiga su aparición, a pesar de queel 27% indica que ha tenido al menos un episodio en su práctica. La monitorización intraoperatoriase basa casi exclusivamente en los signos clínicos y en la concentraciones teleespiratorias deanestésicos inhalatorios. La monitorización BIS sólo es usada rutinariamente por el 10% de losencuestados. Los autores de la encuesta concluyen que los anestesiólogos pediátricos europeosperciben el despertar intraoperatorio como un problema, pero ninguno lo aborda abiertamente niinvestiga su presencia de forma rutinaria.El algoritmo BIS fue desarrollado enteramente a partir de patrones electroencefalográcos deadultos. Por tal motivo, la monitorización de la profundidad anestésica basada en el EEG, en niños,podría presentar algunos problemas. Watcha6 en una editorial señala que los datos en los queestá basado el BIS proceden del análisis de electroencefalogramas de adultos y que, por tanto, lamonitorización BIS pudiera no ser aplicable a los pacientes pediátricos, sobre todo a los menoresde 6 meses de edad, y quizás durante todo el proceso que dura la maduración cerebral (más o

menos hasta los cinco años). Además, hay diferencias entre los valores observados del BIS entreniños de distintas edades, no solo entre niños y adultos, y todo es debido a los distintos patroneselectroencefalográcos (edad-dependientes) en los que se basa el BIS. Este autor concluyeigualmente que antes de generalizar el uso del BIS en pediatría son precisos más estudios que

Número BIS Nivel de consciencia

100 Paciente consciente

80 Sedación ligera/moderada

60 Límite consciencia/inconscienciaEstado hipnótico moderado

40 Estado hipnótico profundo

20 Excesiva profundidad anestésica(sobredosicación)

0 EEG isoeléctrico

Tabla I. Rango BIS y nivel de consciencia.

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conrmen su aplicación y validez en grupos de niños de diferentes edades. En una ulterior revisiónsobre el tema, Uezono y Mio7 señalan que sería más able la valoración de la tendencia del BISdurante el procedimiento quirúrgico que el análisis de los valores de forma aislada, incluso enrecién nacidos. De la misma manera, estos autores concluyen que, antes de incorporar el BIS ala monitorización pediátrica, se debe validar su utilidad en niños de distintos grupos de edad. Elmonitor BIS tiene electrodos especícos disponibles para niños.

BIS EN PROCEDIMIENTOS DE SEDACIÓN

Numerosos estudios pediátricos relacionados con el BIS han incluido una evaluación con escalasde sedación subjetivas, incluyendo la escala COMFORT, la University of Michigan Sedation Scale(UMSS), la escala de sedación de Ramsay, la Observer’s Assessment Awareness/Sedation Scale(OAAS) y otras escalas. La mayoría de estos estudios proporcionan datos que correlacionan losvalores del BIS con las escalas de sedación clínica.En un estudio observacional prospectivo en 86 niños, McDermott et al8 encuentran una correlaciónsignicativa entre el BIS y la escala UMSS (r = -0,704; p < 0,0001), incluidos niños menores de6 meses de edad (r = -0,761; p < 0,001). Los autores concluyen que el BIS se correlaciona biencon la escala UMSS y puede ser un instrumento válido para medir el nivel de sedación en niños

(nivel de evidencia II). Igualmente, Sadhasivam et al9

hallan una buena correlación entre el BISy las escalas OAAS y UMSS. Concluyen, también, que el BIS es un sistema inocuo, cuantitativoy fácil de utilizar para valorar la profundidad de la sedación en niños mayores de 1 año de edad,pero que es un sistema de monitorización que no tiene un patrón de referencia y que no sería ableen niños menores de 6 meses de edad sometidos a anestesia general (Nivel de evidencia II).Malviya et al10 exponen la relación observada entre el BIS y dos herramientas observacionales desedación, la escala UMSS y el Modied Maintenance of Wakefulness Tests (MMWT) en un estudiopara diferenciar niveles profundos de sedación en niños de entre 1 mes y 17 años de edad. Losdatos muestran una buena correlación entre la UMSS y el BIS (-0,73), indicando una razonableconcordancia entre ambas escalas (una continua y otra discontinua). Esto apoya la validez delBIS como un monitor de sedación pediátrica. En contrapartida, las puntuaciones del MMWT secorrelacionaron débilmente con el BIS (0,36). Asimismo, los autores sugieren que un valor BIS

igual o menor a 80 es el mejor punto de corte para delimitar un nivel de sedación profunda, perotambién señalan que el BIS podría carecer de especicidad para discriminar entre los distintosniveles de sedación (nivel de evidencia II). Sin embargo, Kerssens y Sebel recomiendan, en unaeditorial, la realización de más estudios prospectivos antes de adoptar como guía clínica los nivelesde BIS propuestos por Malviya et al para denir el estado de “sedación profunda”. El punto de cortepropuesto de 80 debería ser considerado con cautela. No es consistente con los datos de adultosdisponibles en la literatura (punto de corte de 70). Igualmente, señalan que en niños mayores de 1año de edad, el BIS podría interpretarse de la misma forma que en los adultos, pero son necesariosmás estudios para generalizar esta armación. Con los datos existentes actualmente, no se podríaapoyar el uso del BIS en menores de 1 año de edad11.Aunque el BIS ha demostrado ser una herramienta able para monitorizar procedimientos desedación en niños, no todos los trabajos muestran resultados satisfactorios. Mason et al12 noencuentran correlación entre la escala de Ramsay y el BIS en niños sometidos a sedación conpentobarbital para la realización de estudios de diagnóstico por imagen. Los autores concluyenque el BIS tiene una capacidad limitada para distinguir entre niveles de sedación moderados yprofundos en la escala de Ramsay.

BIS EN ANESTESIA PEDIÁTRICA

El sevourano es frecuentemente usado para la inducción inhalatoria y el mantenimiento de laanestesia en niños. Diferentes autores han estudiado la relación entre los valores del BIS y laconcentración de sevourano administrada. Bannister et al13 realizan un ensayo clínico aleatorizadoen 202 niños para evaluar el efecto de la monitorización BIS sobre el uso de anestésicos y las

características de la recuperación anestésica. Los pacientes pediátricos, de edades entre 0-18años, fueron asignados a uno de estos dos grupos: práctica estándar o anestesia guiada por BIS(grupo BIS). Todos los pacientes fueron anestesiados con sevourano/N2O/O2. Los pacientes fueronintervenidos para reparación de hernia inguinal (niños entre 0-3 años) o para amigdalectomía y/o

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adenoidectomía (niños entre 3-18 años). En el grupo BIS, la anestesia fue ajustada para lograr unosvalores entre 45-60 durante el mantenimiento y entre 60-70 los últimos 15 minutos del procedimiento.En el grupo de 3-18 años, la monitorización BIS se asoció con una signicativa reducción en laconcentración end-tidal (teleespiratoria) de sevourano durante el mantenimiento y en los últimos15 minutos de la intervención. Además, hubo una disminución del 25%-40% en los tiempos derecuperación medidos. En los niños entre 0-6 meses de edad intervenidos de hernia inguinal, la

monitorización con BIS se tradujo en una menor concentración de agente inhalatorio empleadapero sin que se acortaran los tiempos de recuperación. En los niños entre 6 meses-3 años de edad,la monitorización con BIS no redujo ni los requerimientos de sevourano ni acortó los tiempos derecuperación. Estos resultados, en este grupo de edad, podrían explicarse debido la instauraciónde un bloqueo caudal previo que pudo inuenciar la conducta anestésica hacia una anestesia“ligera”, independientemente de que el BIS fuera o no usado para controlar la administración desevourano. Los autores concluyen que en niños mayores (al igual que en los adultos) la anestesiaguiada por BIS resulta en una menor utilización de anestésico y una recuperación más rápida si secompara con la práctica estándar (nivel de evidencia I).Denman et al14 señalaron que en niños y lactantes el BIS era inversamente proporcional a laconcentración teleespiratoria de sevourano (end-tidal de sevourano). La concentración desevourano para un BIS = 50 (intervalo de conanza del 95%) fue signicativamente diferente para

lactantes (1,55%) y niños (1,25%). La diferente concentración-respuesta entre lactantes y niños fueconsistente con los datos que muestran que la concentración alveolar mínima es mayor en niñosmenores de 1 año de edad. En este trabajo los autores sugieren que el BIS mejora el ajuste de lasdosis de anestésicos en niños (al igual que en los adultos) y que es una monitorización aplicable aniños y lactantes (nivel de evidencia II). Messieha et al en dos ensayos controlados aleatorizadosdiferentes, realizados por los mismos investigadores, con un total de 49 niños entre 2 y 13 añospara intervenciones de cirugía dental, obtienen unos resultados que demuestran que los niñossometidos a cirugía oral bajo anestesia general (sevourano), se recuperan más rápidamente ypueden ser extubados y dados de alta más pronto con una dosicación anestésica guiada por BIS15,16 (nivel de evidencia I).En contrapartida, Kern et al17 demuestran, sin embargo, que existe una amplia variabilidad en losvalores intraoperatorios de BIS en niños anestesiados en ventilación espontánea, por lo que se

debe ser prudente a la hora de variar las concentraciones de sevourano guiándose en el BIS.Igualmente, Rodríguez et al18 señalan que el BIS se correlaciona con varios estados de hipnosisdurante la inducción inhalatoria y el despertar en niños, pero los valores aislados del BIS muestranamplias variaciones interindividuales, lo que puede limitar la aplicación del BIS en pediatría. Lavaloración del movimiento como estado indicativo de hipnosis durante la estimulación quirúrgica, nose correlaciona con el BIS. Los autores concluyen que se necesitan más estudios que correlacionenel BIS y las distintas variables clínicas indicativas de hipnosis antes de determinar si el BIS esaplicable en anestesia pediátrica (nivel de evidencia II).

BIS EN CUIDADOS CRÍTICOS PEDIÁTRICOS

La monitorización BIS también ha sido objeto de análisis en el ámbito de los cuidados intensivospediátricos. Mencía Bartolomé et al19 han publicado una serie de casos clínicos en los que sedescribe la utilización del BIS en distintas situaciones, concluyendo que el BIS es un método noinvasivo que puede ser útil para la monitorización del nivel de sedación en niños enfermos críticos,pero con ciertas limitaciones: no ha sido validado en lactantes, puede estar artefactado por lascontracturas musculares faciales y por aparatos eléctricos externos (marcapasos, bisturí eléctrico,etc.) que pueden producir falsos aumentos del BIS (nivel de evidencia III). De la misma forma,Grindstaff y Tobias20 describen diferentes escenarios en los cuales la monitorización BIS contribuyea mejorar el manejo de la sedación y puntualizan las aplicaciones especícas del BIS en la UCIpediátrica (tabla II) (nivel de evidencia III). Asimismo, y como se ha señalado anteriormente,existen una serie de escalas clínicas para valorar el nivel de sedación. En pediatría, una de las másutilizadas es la escala COMFORT. La escala COMFORT es la única herramienta diseñada para

el uso en niños ventilados mecánicamente. Cinco estudios han evaluado el índice BIS y la escalaCOMFORT21-25 en pacientes críticos pediátricos sedados y en ventilación mecánica, incluyendo untotal de 198 pacientes. Los datos de estos estudios muestran una correlación moderada entre lasmediciones BIS y COMFORT cuando se analizaron los pacientes de forma individual (r = 0,5-0,74)

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y una correlación excelente cuando los pacientes se agruparon en distintos grados de sedación(leve, moderada, profunda y muy profunda) (r = 0,92-0,94).

Aunque no podemos esperar una correlación perfecta entre los valores BIS y la escalasobservacionales (miden variables diferentes), existe una buena correlación entre mediciones por BISy COMFORT para la evaluación del nivel de sedación (nivel de evidencia II). Además, la capacidaddel BIS para distinguir niveles de sedación muy profunda, contribuiría a prevenir sobresedación enniños y los efectos adversos asociados a ella (ventilación mecánica prolongada, alargamiento de laestancia en UCI, etc.)21,22,25 en niños críticamente enfermos (nivel de evidencia II), especialmenteen aquellos tratados con bloqueantes neuromusculares23,25 (nivel de evidencia II). Berkenboschet al26 demuestran que el BIS puede ser usado de forma efectiva por periodos prolongados detiempo en pacientes pediátricos sedados, en ventilación mecánica, y que el BIS se correlacionacon las escalas clínicas de sedación. En este trabajo los autores concluyen que el monitor BISdiferencia una sedación clínica adecuada de una inadecuada, pero es menos sensible para detectar

sobresedación (nivel de evidencia II). Aneja et al27, en un estudio observacional prospectivo en 48pacientes pediátricos, comparan el BIS con la escala de Ramsay en niños solamente sedados y enniños paralizados con bloqueantes neuromusculares. Los autores concluyen que hay una buenacorrelación entre el BIS y la escala de Ramsay en niños sedados (no paralizados) y que la escalade Ramsay y la valoración de enfermería son inadecuadas para monitorizar la profundidad desedación en niños paralizados con bloqueantes neuromusculares (nivel de evidencia II).En contraste, hay autores que opinan que todavía no hay suciente evidencia para recomendar el uso de la monitorización BIS de rutina en la UCI pediátrica, ni siquiera en pacientes que estánrecibiendo bloqueantes musculares28 (nivel de evidencia III). Esto viene reejado, también, enlas recomendaciones realizadas por el Grupo de Trabajo sobre Sedación, Analgesia y BloqueoNeuromuscular de la Sociedad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Reino Unido en sus guíasde consenso sobre sedación y analgesia en el niño críticamente enfermo29.Los resultados de estos estudios indican la necesidad de contar con protocolos para mejorar lacalidad de la sedación en niños que requieren ventilación mecánica, incorporando, junto con el usode escalas clínicas de sedación, nuevas tecnologías como el BIS. Creemos que el monitor BIS esuna buena opción para evaluar el nivel de sedación de un paciente en la UCI pediátrica y que puedeser el mejor monitor objetivo disponible actualmente para niños que están recibiendo bloqueantesneuromusculares.

Tabla II. Aplicaciones especícas de la monitorización BIS en cuidados intensivos pediátricos20.

• Cuando las escalas de sedación clínica y los parámetros siológicos no son ables.

• Para valorar la sedación durante la ventilación mecánica.

• Cuando se administran bloqueantes neuromusculares.

• En el manejo de la sedación cuando se administran medicaciones que potencialmentepueden mezclarse y llevar a confusión.

• Para sedación en procedimientos invasivos.

• Durante el coma barbitúrico para guiar la dosicación.

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CONCLUSIONES

Numerosos estudios han validado y señalado la utilidad clínica de la monitorización BIS paradeterminar el nivel de consciencia de los pacientes pediátricos sometidos a anestesia general ysedación. La evaluación de los estudios pediátricos, hasta la fecha, demuestra que la monitorizaciónBIS es un método no invasivo que proporciona información clínica útil tanto en niños pequeños como

mayores y muestra resultados satisfactorios para su uso en anestesia pediátrica, cuidados críticosy en procedimientos de sedación. Conar sólo en los valores del BIS para el manejo anestésicoy la sedación no se recomienda. Como con cualquier otro parámetro de monitorización, el juicioclínico, junto con todos los signos clínicos disponibles, deberían usarse siempre que se interpretenlas lecturas del BIS.

RECOMENDACIONES

• Grado de recomendación A- Ninguno

• Grado de recomendación B

- La monitorización BIS es un sistema inocuo, cuantitativo, fácil de utilizar y se recomiendapara valorar la profundidad de la sedación en niños mayores de 1 año de edad.- La anestesia guiada por BIS en niños mayores resulta en una menor utilización deanestésico, una extubación precoz y una recuperación más rápida si se compara con lapráctica estándar. Se recomienda la monitorización BIS en anestesia pediátrica (niños > 1año).- Existe una buena correlación para la evaluación del nivel de sedación entre el BIS y lasescalas clínicas de sedación (COMFORT y escala de Ramsay) en el niño críticamenteenfermo. La monitorización BIS es útil y se recomienda en pacientes de cuidados intensivospediátricos sedados, en ventilación mecánica y tratados con bloqueantes neuromusculares.

• Grado de recomendación C- Puede no ser able la monitorización BIS en niños menores de 6 meses a 1 año de edad.En estos casos se recomienda el uso de otras medidas de evaluación clínica de la sedación(escalas subjetivas, signos clínicos).- Como con cualquier otro parámetro de monitorización, el juicio clínico, junto con todos lossignos clínicos disponibles, deberían usarse siempre que se interpreten las lecturas del BISen pacientes pediátricos, independientemente de la edad.- Recomendamos que se lleven a cabo estudios adicionales para determinar el potencialbenecio clínico y el impacto económico de la monitorización BIS en pediatría.

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DESCRIPCIÓN DEL DISPOSITIVO BIS VISTA ® Andrés Yánez Pulido

RESUMEN

Desde su introducción en 1996, el dispositivo BIS ha experimentado una evolución notable, tantoen lo que se reere a la tecnología que disminuye las interferencias, como en las posibilidadesde personalizar la pantalla. En este anexo describiremos con detalle las prestaciones del modeloVISTA, el más reciente y completo de los monitores BIS. Otros modelos anteriores (XP; View)proporcionan también las prestaciones fundamentales (índice BIS, tasa de supresión, índice decalidad de señal).

INTRODUCCIÓN

El sistema de monitorización BIS VISTA® es un sistema de observación del paciente congurablepor el usuario, diseñado para controlar el estado hipnótico del cerebro partiendo de la obtencióny el procesamiento de las señales del EEG. A través de este sistema las señales brutas del EEGse transforman en un solo número, denominado Índice Biespectral o BIS, que tiene relación con elnivel de hipnosis del paciente.Los parámetros que podemos obtener con la monitorización BIS VISTA son:• El valor del BIS actual.• Los grácos de la tendencia de los parámetros del EEG.• La onda del EEG en tiempo real.• Diferentes indicadores de la calidad de la señal (EMG, ICS).• La tasa de atenuación (si lo requiere el usuario).• El número de brotes (cuando se utiliza un sensor BIS Extend).• Un indicador de alarma y mensajes.El sistema realiza autocomprobaciones para garantizar que el monitor y sus componentes funcionan

correctamente y que los niveles de impedancia de los sensores del paciente se encuentran en unoslímites aceptables. Los menús, fáciles de usar, permiten al usuario modicar la representación dedatos y revisar la información guardada.

COMPONENTES DEL SISTEMA BIS

El sistema de monitorización BIS VISTA está constituido por los siguientes componentes (gura1):• Sensor del BIS• Cable de Interfaz del Paciente (PIC)• BISx (N/P 185-0145-AMS)• Cable del Monitor

• Monitor BIS VISTA (N/P 185-0151)• Cable eléctrico extraíble

Anexo

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Figura 1

1. Sensor BISEl sensor BIS es un sistema complejo de electrodos que permite captar la señal electroencefalográcadel paciente. Existen dispositivos de diferentes tamaños según el tipo de paciente (gura 1).

2. Cable de Interfaz del Paciente (PIC)La señal electroencefalográca sin procesar se transmite a través de este cable desde el sensor hasta el módulo BISx (gura 1 y 2).

3. BISxEl BISx recibe, ltra y procesa las señales del EEG del paciente. Se coloca cerca de la cabeza delpaciente, lugar en el que la señal del EEG está expuesta a menos interferencias de otros equiposmédicos (gura 2).

4. Cable de Interfaz del Monitor El cable largo y exible de interfaz del monitor transmite la señal ya procesada desde el móduloBISx hasta el monitor (gura 1 y 2).

Figura 2

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5. Monitor BIS VISTAa. Panel frontal: el panel frontal del monitor BIS VISTA incluye la pantalla táctil, el puerto paraconexión del cable que conecta con el módulo BISx y el botón ON/Standby (gura 1).b. Pantalla táctil: el monitor BIS VISTA se ha diseñado para que todos los mandos (a excepcióndel botón ON/Standby) sean accesibles al tocar un área determinada de la pantalla del

monitor. Estas áreas se llaman teclas táctiles. Las teclas táctiles funcionan incluso cuando elusuario lleva guantes para exploración.c. Botón ON/Standby: el botón ON/Standby se encuentra en la parte inferior derecha delmonitor e indica si el monitor está encendido o en “standby”. Cuando la luz LED situada a laderecha del botón está en verde, la unidad está en funcionamiento y proporciona electricidadal BISx. Cuando está en amarillo, la batería se está cargando y el sistema se encuentra enmodo standby. Cuando la luz no está encendida, a la unidad no le llega corriente alterna (sipresiona en ese momento el botón ON/Standby, el monitor empezará a utilizar la batería).d. Panel posterior: los componentes del panel posterior se muestran en la gura 3. Incluyen:dos puertos USB (tipo A y B), un sistema de jación, un puerto de serie (RS-232), el botón dereinicio, la cubierta de suministro de corriente y batería y el receptáculo del cable eléctrico.

6. Cable eléctrico extraíbleEste cable conecta la red eléctrica a la zona lateral del monitor y proporciona energía a todo elsistema. En caso de no estar conectado, la alimentación la proporciona la batería.

Figura 3

PANTALLA PRINCIPAL DEL MONITOR BIS VISTA

Cuando se ha completado satisfactoriamente la comprobación del sensor, se inicia el sistema yaparece la información correspondiente en la pantalla principal o pantalla de tendencia (gura 4).En esta pantalla podemos ver la siguiente información:

1. Valor del índice biespectralEste índice se muestra en la parte superior izquierda de la pantalla y se actualiza siempre que lacalidad de la señal sea adecuada.

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Teclas táctiles de la pantalla principal

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OPCIONES DEL MENÚ

Antes de utilizar el monitor BIS VISTA por primera vez, es necesario actualizar el monitor congurandolas pantallas deseadas y la fecha y hora actuales. También debe conocer las diferentes opcionesdisponibles del menú. El monitor BIS VISTA utiliza una pantalla táctil. Para acceder a los menús,presione el icono [MENÚ] situado en la parte izquierda de la pantalla.Presione las teclas táctiles

[Siguiente] o [Anterior] para desplazarse por las opciones del menú. En cualquier momento puedepresionar la tecla táctil [Inicio] para volver a la pantalla principal.

1. Rango objetivoComo ayuda en el tratamiento del paciente, se puede congurar un rango de valores del BISdeseados. Cuando se activa el Rango Objetivo, el rango establecido se muestra en la Grácade Tendencia del BIS. El monitor BIS VISTA noticará al usuario cuando los valores del BIS delpaciente superen el intervalo establecido mediante la alarma. El menú del Rango objetivo permiteactivar la función, congurar el formato de presentación del rango en la pantalla principal, congurar la alarma y jar los valores del BIS deseados para el Rango objetivo.Para establecer las opciones del rango, presione [MENÚ] y luego [Rango objetivo]. Se muestra laPantalla del Rango Objetivo (gura 5).Para activar el Rango Objetivo de forma que se muestre en la Gráca de Tendencia del BIS o paradesactivarlo para que no se muestre, presione [Rango objetivo Activo]: cuando se activa, apareceun cuadrado verde, y cuando se desactiva el Intervalo, aparece un cuadrado rojo tachado.Para modicar el formato de presentación del Intervalo Objetivo, presione la tecla [Formato rangoobjetivo]. Cuando la parte izquierda de la tecla [Formato rango objetivo] se ilumina, el Intervalo semuestra como una franja en color. Cuando la parte derecha de la tecla [Formato rango objetivo] seilumina, el Intervalo se muestra como un par de líneas horizontales que marcan el límite inferior ysuperior en la pantalla principal.Para activar o desactivar la alarma de objetivo, presione [Alarma de objetivo]: la campana verdesignica que la Alarma de objetivo está activada. Las alarmas sonarán cuando los valores del BISsuperen el Rango objetivo, a menos que se hayan silenciado las alarmas en el menú principal. La

campana roja tachada indica que la Alarma de objetivo está desactivada.Los límites superior (Alto) e inferior (Bajo) del Rango Objetivo pueden ser modicados, utilizandolas teclas táctiles [+] y [-] para aumentar o reducir los límites del Intervalo. Cada vez que presionela tecla, el límite cambiará en un factor 5. El sistema no permitirá una diferencia menor a 5 entreel límite superior y el inferior. Para guardar permanentemente esta modicación, presione la teclatáctil [Ver/Guardar parámetros] del menú y luego presione [Guardar parámetros].

Figura 5

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2. Variable secundariaEsta opción permite al usuario añadir una variable de tendencia secundaria a la Gráca de Tendenciaen la pantalla principal. Para acceder a Variable secundaria, presione [MENU] (Figura 6).

Figura 6

3. Datos del grácoCuando selecciona esta opción, se detallan los valores del BIS, ICS y del EMG en el tiempo, paraque se puedan guardar en el gráco del paciente. Para acceder a Datos del gráco, presione[MENU] (gura 7).

Figura 7

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4. Volumen de la alarmaEl volumen de la alarma se puede seleccionar de un intervalo que va de bajo a alto. El usuariopuede escuchar el volumen de la alarma actual si presiona el botón “Prueba”. Para acceder aVolumen de la alarma, presione [MENÚ] (gura 8).

Figura 8

5. Modos de Pantalla BIS/EEGEn el área principal del monitor BIS VISTA se puede mostrar la Gráca de Tendencia del BIS o elEEG. La tecla táctil [BIS/EEG] muestra el modo de pantalla actual (BIS o EEG) en letras verdes.Para cambiar el modo de pantalla, presione la tecla [BIS / EEG] para pasar de uno a otro modode pantalla hasta que el modo deseado aparezca en letras verde. Para acceder a los modos depantalla BIS/EEG, presione la tecla táctil [MENU].

Figura 9

6. Ver/Guardar parámetrosEl monitor BIS VISTA siempre se inicia según la conguración guardada en la memoria. Para ver oguardar los parámetros en curso, presione [Ver/Guardar parámetros] Se muestra la conguraciónen curso. (Presione [Volver al menú anterior] o [Inicio] para salir). Para guardar la conguraciónen curso, presione [Parámetros guardados] Aparece el mensaje “Parámetros guardados”. Paraacceder a la función Ver/guardar parámetros, presione [MENU] (gura 10).

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Figura 10

7. Pantalla de tasa de supresión (TS)El usuario puede optar porque se muestre o no la Tasa de Supresión (TS) en la pantalla principal.Para acceder a Mostrar TS, presione [MENU] y luego presione [Siguiente] (gura 11).

Figura 11

8. Modo monitor El monitor BIS VISTA presenta cuatro conguraciones (I, II, III y IV) para ser utilizadas en diferentestipos de casos. Cada modo consta de sus propias opciones, que se conguran durante la instalación.Para cambiar el modo monitor presione [MENÚ] y después [Modo de Monitor] : se mostrarán losmodos disponibles y presenta el modo actual en letras verdes. Vuelva a presionar la tecla hasta queel modo deseado se muestre en verde.Para guardar permanentemente esta modicación, presione la tecla táctil [Ver/guardar parámetros]del menú y luego presione [Guardar parámetros].

9. Exportar DatosSi selecciona esta opción, el usuario podrá enviar datos a una unidad extraíble conectado al puertoserie, situado en el panel posterior del monitor. Cuando se está procesando un caso, el número BIS

seguirá actualizándose y mostrándose durante el proceso de exportación.Para acceder a la función Exportar datos, presione [MENU] y luego presione [Siguiente] (gura12).

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Figura 12

10. Tasa de atenuación del BISEl sistema BIS VISTA ofrece tres opciones para las tasas de atenuación a partir de las cuales secalcula el promedio de los valores del BIS:• 10 segundos: Proporciona una mayor respuesta a cambios de estado, como inducción o despertar Es la conguración predeterminada del Modo Monitor III.• 15 segundos: Es la conguración predeterminada de los Modos Monitor I y IV.• 30 segundos: Proporciona una tendencia más atenuada con menos variación y sensibilidad ainterferencias. Es la conguración predeterminada del Modo Monitor II.Para acceder a Tasa de atenuación BIS, presione [MENU] y luego presione [Siguiente] (gura 13).Para modicar la Tasa de Atenuación, presione la tecla táctil [Tasa de Atenuación del BIS]. La tasade atenuación actual se muestra en letras verdes. Presione la tecla hasta que la tasa deseada semuestre en verde. Presione [INICIO] para salir.Para guardar permanentemente esta modicación, presione la tecla táctil [Ver/guardar parámetros]del menú y luego presione [Guardar parámetros].

Figura 13

11. Otras opciones:Presionando la tecla táctil [MENU] se puede acceder también a datos sobre la conguración,canales del EEG, fecha y hora, idioma, ltros, análisis de la impedancia, menú de mantenimiento,caso de demostración, transferencia de un caso, menú de diagnóstico y consulta de informaciónsobre tendencias guardadas.

[Textos e imágenes cedidos por cortesía de Aspect Medical Systems]

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AAI: A-Line Auto Regressive Index

ASA: American Society of Anesthesiologists

BIS: [bispectral index] Índice Biespectral

CAM: concentración alveolar mínima

DIO: despertar intraoperatorio

EEG: electroencefalograma

EMG: electromiograma

FDA: Food and Drug Administration

GPC: guía de práctica clínica

ICS: índice de calidad de la señal

IOT: intubación orotraqueal

JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

ME: muerte encefálica

RASS: Richmond agitation sedation scale

RE: [response entropy] entropía de respuesta

SAS: Sedation agitation scaleSCCM: Society of Critical Care Medicine

SE: [state entropy] entropía de estado

SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias

SNC: sistema nervioso central

TIVA: [total intravenous anesthesia] anestesia total intravenosa

TS: tasa de supresión

UCI: unidad de cuidados intensivos

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Listado de abreviaturas



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