Óbito Fetal

Aula 6

Profª Gabriela Hugues

Morte fetal ou natimortalidade

• Refere-se à morte do feto em qualquer estágio da gestação após o 1º trimestre e antes do início do trabalho de parto

• Parto de feto sem sinais de vida: ausência de repiração, de BC, pulsação do cordão ou movimentos da musculatura voluntária

• Controvérsia quanto à IG > 20 ou > 24 semanas

• Relembrando: Antes de 20 ou 24 semanas, do ponto de vista obstétrico, chama-se aborto (há controvérsia de IG também)

Variações de natimortalidade

• Precoce: de 22 a 28 semanas • Tardia: > 28 semanas •Retido: 4 semanas - frequência: 5-6% e há

correlação com CIVD•Conforme o parto: anteparto ou intraparto •Conforme sua ocorrência: fetal, materna ou

placentária

Fatores associados

• Não são encontrados fatores causais entre 25-60% dos casos

• Fetais

Anomalias cromossomiais ou congênitas

Anoxia

RCIU

Incompatibilidade Rh

Gestação múltipla, em especial mono-mono

Acidentes de cordão

Maternos

Fatores sociais como baixo nível sócio-econômico e educacional

Idade materna: adolescência e >35 anos

Falta de pré-natal

Drogas lícitas e ilícitas. >10 cigarros/dia

Obesidade e ganho de peso excessivo na gestação

Vírus, infecção: sífilis, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, listeriose, malária

Exposição a perigos ambientais: chumbo, mercúrio, poluição

Trauma abdominal

Disfunção placentária: DPP, placenta prévia

Doenças hipertensivas

História prévia de aborto, parto prematuro, natimorto

Doenças maternas: DM, renal, anemia severa, epilepsia, trombofilias

Sinais

Dependerão do tempo de morte fetal

• Movimentos fetais inexistentes

• BCF ausente

• Útero menor do que IG

• Pode haver ingurgitamento mamário e produção de leite

• Qualquer hipertensão pode se apaziguar

• Pode haver corrimento amarronzado

Diagnóstico

• Ultrassonografia para CONFIRMAR a ausência de BCF

• Sinal de Spalding: superposição dos ossos da calota craniana

• Sinal de Negri: crepidação dos ossos da abóbada craniana

• Sinal de Robert: gás nos vasos, abdome e cérebro fetal

• Sinal de Hartley: Curvamento da coluna cervical

• Sinal de Boero: maior audibilidade da aorta materna >2 semanas de óbito

Classificação clínica - ReCoDe

• A classificação clínica de natimortalidade – RelevanteCondição de Morte (ReCoDe) centraliza o seu foco noseventos clínicos e nas circunstâncias da morte. Ao associar anatimortalidade ao crescimento intrauterino restrito (CIR),ela consegue explicar cerca de 86% dos óbitos (Rezende,2017)

Sistema ReCoDe 1/3

A. Feto 1 anomalia congênita letal 2 Infecção 2.1 Crônica, p. ex. TORCH (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples2.2 Aguda3 Hidropsia fetal4 Isoimunização 5 Hemorragia fetomaterna6 Transfusão gêmelo-gemelar7 Asfixia intraparto8 Crescimento intraiterino restrito (<10º perc) 9 Outras

B. Cordão Umbilical 1 prolapso 2 circular ou nó* 3 vasa prévia4 Inserção velamentosa 5 Outras

Sistema ReCoDe 2/3

C. Placenta 1 DPP2 Placenta prévia 3 Vasa prévia4 Infarto placentário 5 Insuficiência placentária (diagnóstico histológico)

D. Líquido amniótico 1 Corioamnionite2 Oligoidramnia*3 Polidramnia*4 Outras

E. Útero 1 Ruptura2 Anomalias3 Outras

Sistema ReCoDe 3/3

F. Mãe 1 Diabetes2 Doença da tireoide3 Hipertensão essencial 4 PE5 Lúpus/síndrome antifosfolipídio 6 Colestase da gravidez7 Uso abusivo de drogas 8 Outras

G. Trauma 1 Externo2 Iatrogênico

H. Não classificada 1 Nenhuma condição relevante identificada2 Nenhuma informação disponível

*condição grave/relevante

Redução de causas maternas

• Houve redução de natimortalidade pela izoimunização Rh de 95%, após introdução da profilaxia com imunoglobulina, e da morte causada por anoxia intraparto, que coincidiu com o desenvolvimento do monitoramento fetal intraparto e da cirurgia cesariana

Gravidez gemelar

• Taxas de gravidez gemelar têm aumentado nas últimasdécadas na ordem de 6 a 12 vezes. Taxas denatimortalidade para gravidez múltipla 4 x maiores do queas da gestação única, decorrentes de inúmerascomplicações como síndrome de transfusão gêmelo-gemelar, restrição de crescimento intra-uterino e anomaliasfetais. Incidência de gemelaridade aumentada devido àreprodução assistida

Causas placentárias

• Exame da placenta é fundamental para identificar sua patologiaespecífica (DPP, corioangioma, etc), assim como anormalidadesdo cordão umbilical e das membranas (bandas amnióticas)

• CIR associado a aumento significativo de morte fetal sendo osfetos gravemente afetados (peso<2,5º percentil) os de maiorrisco (ACOG, 2009). CIR está associado a aneuploidias fetais,infecção fetal, tabagismo, doenças auto-imunes, obesidade ediabetes

• Causa de natimortalidade nas pós maturidade ainda imprecisa.Risco de morte fetal estimado em 1:2.000 com 37 sem. 1:500com 42 semanas

Corioangioma

Natimortalidade no termo

• Anomalias fetais respondem por 25% das causas de natimortalidade

• Anormalidades da placenta, cordão e membranas fetais: 25-30%

• Doenças médicas maternas: 10%

• Natimortalidade inexplicada: 15-40%

Conduta no natimorto

• A necessidade de investigação da natimortalidade deve serdiscutida com a família, particularmente a importância danecropsia. Se não for possível, outros procedimentosmenos invasivos estão indicados, como documentaçãofotográfica e amostras de tecido (sangue ou pele). Aidentificação sindrômica pode ser importante para analisarriscos na gravidez subsequente

• Após a morte fetal, a conduta apropriada inclui a obtençãocompleta da história obstétrica familiar e dos diversos estudoslaboratoriais

• Testes mais importantes: necropsia fetal, exame da placenta, docordão e das membranas, bem como avaliação do cariótipo

• Após o parto o tecido mais viável é a placenta ou segmento docordão mais próximo a ela

• Diversos testes fetais são realizados após a morte fetal

Testes recomendados para mulheres com morte fetal intrauterina tardiaCausas maternas Conduta

PE, falência multiorgânica na sepse, hemorragia e colestase obstétrica

Hemograma e bioquímica materna, sais biliares

Coagulação intravascular disseminada Tempo de coagulação materna

Hemorragia fetomaterna Teste de Kleihauer-Betke

Infecções bacterianas Hemoculturas, esfregaço vaginal e cervical e EAS (urina I)

Infecções ocultas Rastreo viral, sífilis, infecções tropicais

DM Dosagem de glicose

DMG Dosagem de Hb glicada

Função tireoidiana TSH, T3, T4-livre

Trombofilias Anticorpos anti-Ro e anti-La, anticorpos antiplaquetários

Uso de drogas Dosagem de metabólitos na urina

Parto

• Indução deve ser indicada dentro de 6 horas – ansiedade materna e risco de CIVD

• No segundo trimestre, dilatação e esvaziamento podem ser oferecidos

• Antes de 28 semanas, misoprostol vaginal é método mais eficiente: 200 a 400 mcg a cada 4-12 horas

• Após 28 semanas, indução do parto segue protocolo habitual –método mecânico se mulher tem cesárea prévia e misoprostol, se não houver

E quando acontece? O que fazer?

• Suporte

• Empatia

• Silêncio

• Lembranças