1. Introdução

!

As cham adas psicoterapias breves surgiram essencialmente com o uma resposta ao problema assistencial colocado pela massa cada vez m aior de população consultante. Em nosso meio, os inci­pientes serviços de psicopatologia hospitalar, os centros de saúde mental, as instituições privadas e os hospitais psiquiátricos tive­ram, em determ inado momento, e de forma similar a outros paí­ses, de implementar técnicas breves. Da mesma maneira, a seu tempo, tinham incorporado, com idêntica finalidade, o uso de modernos psicofárm acos e da psicoterapia grupai, já que os tera­peutas, em quantidade insuficiente, não conseguiam cobrir a demanda de pacientes. As terapias de curto prazo, individuais e grupais, perm itiram ampliar a assistência psiquiátrica, propósito este que, por outro lado, não era compatível com o emprego de tratamentos longos. As limitações econômicas de muitos que acorrem em busca de ajuda terapêutica foram e são, sem dúvida, um fator que vem exercendo uma influência decisiva no desenvol­vimento e na difusão das terapias breves, naturalmente mais aces­síveis às pessoas de poucos recursos. Os objetivos terapêuticos deveriam, então, centrar-se na superação de sintomas e incidentes agudos ou situações perturbadoras atuais, que se apresentam como prioritárias por sua urgência e/ou importância.

Esses procedimentos terapêuticos vão alcançando, de um modo gradual, novos tT a ç o s distintivos, o que nos conduz, de ime­diato, ao problem a de sua denominação. Os diversos nomes que

4 Psicolerapia breve de orientação psicanalitica

recebem revelam as tentativas de tornar precisas algumas daquelas que se consideram suas principais características (embora indu­zam, em definitivo, a aumentar a confusão reinante), as quais, é conveniente citar para poder, desde já , deixar claro a que situações e métodos psicoterápicos vou referir-me ao longo desta obra.

Em primeiro lugar cabe examinar a denom inação psicolera­pia breve, que por ser, sem dúvida, a mais difundida e imposta pelo uso, empregamos aqui com m uita freqüência1.. Apesar disso, há que se admitir que não é a mais adequada: em princípio porque essas terapias são breves do ponto de vista do terapeuta, e quando sua duração é com parada com a do tratamento psicanalítico, em geral mais prolongado (1), mas podem não parecer breves por exemplo para o paciente. Acima de tudo, tal denominação é dis­cutível, já que um a psicoterapia pode ser de duração certamente prolongada - um ano ou mais - mas ter as metas limitadas e as características técnicas próprias e essenciais desses procedimen­tos (focalização, planejamento, etc.), que as distinguem da psica­nálise corrente e de outras psicoterapias.

As terapias a que fazemos referência também são conhecidas como psicoterapias de tempo limitado, denom inação essa que novamente alude à sua tem poralidade, mas que denota não só bre­vidade, como também a fixação de um limite de tempo para o tra­tamento, em virtude do qual este passa a ter, geralmente e de ante­mão, uma data de finalização preestabelecida. Tampouco este é um fato necessariamente constante nesses tratamentos.

Outra denom inação a que se costuma recorrer, a de psico te­rapias de objetivos lim itados, é, a meu ver, muito apropriada, já que se refere a um elemento importante e que, diferentemente de outros elementos, sempre se faz presente em tais terapias, que por conseguinte poderão ser concomitantemente de tempo limitado ou não.

Pode-se também em pregar a denominação psicoterapia bre­ve de orientação psicanalitica, que dá título a este livro, e que cscolhi porque me interessa explicitar que se trata de uma terapia originada nas teorias de psicanálise e, assim , estabelecer um a di- IVrença com respeito aos tratamentos breves alicerçados em ou- iiiis orientações terapêuticas (terapias com portamentais, análise iriinsiicional, etc.).

Alguns autores preferem designá-las com nomes que servem para destacar algumas de suas peculiaridades técnicas e que suge­rem diferenças com relação às da psicanálise clássica: terapias planejadas (3) ou foca is (4), por exemplo.

Entre nós Szpilka e Kjiobel propuseram denominá-las psico- terapias nâo-regressivas, para acentuar outro aspecto importante delas (5).

A chamada psicoterapia de emergência concerne, no meu entender, .à form a de psicoterapia rápida ou breve que partilha apenas algumas das características e dos métodos de que nos ocu­pamos. Refere-se, particularm ente, a uma terapia de urgência em “situações especiais de crise e exigência” (2), tais edmo episódios de natureza psicótica (tentativas de suicídio, delírios agudos, etc.). Em tais situações, com freqüência prevalece a necessidade de estancar a crise, obtendo-se um alívio sintomático, de modo que na maioria dos casos deve-se postergar a busca de insight no paciente até um segundo momento terapêutico, já que de imediato suas condições egóicas não costumam permiti-lo.

Nesta obra referir-me-ei, sobretudo, a uma psicoterapia de objetivos limitados, basicamente' interpretativa ou de insight, que deve ser empregada em indivíduos com capacidade egóica sufi­ciente para serem tratados por meio dela.

É necessário afastar a absurda antinomia que alguns preten­dem criar entre a psicanálise e a P.B.. Ambos os m étodos constam de objetivos terapêuticos, indicações clínicas e técnicas diferen­tes. E perigoso incorrer no erro de pensar que a psicanálise é o único tratamento válido realizável, como tam bém no de superva- lorizar os alcances da P.B., atribuindo-lhes resultados espetacula­res. (De minha parte, longe de querer apresentar o tratamento breve como uma panacéia, tratarei aqui não só de suas possibili­dades, mas também, e com certo detalhe, de suas limitações e ris­cos.) É melhor dizer que é possível instrumentar um a terapêutica breve baseada no esquem a conceituai da psicanálise, o que signi­ficará uma proveitosa aplicação de suas teorias em situações nas quais não é possível utilizar a técnica psicanalítica corrente, como por exemplo, no am biente hospitalar. Além disso, considero que não devemos deixar de atender aos numerosos pacientes que, tanto no meio hospitalar com o no consultório particular, não

Introdução _ _____ ____ _ _ J

podem, por motivos diversos (econômicos, mas também de resis­tência, ou por sua idade avançada, etc.) ser abordados através de um tratamento psicanalítico, exigindo que adaptemos nossos recursos técnicos às possibilidades e necessidades do paciente, sem esperar que sejam eles quem devam amoldar-se a um único método terapêutico. Caso isso ocorresse, correríam os o risco de tomar por intratávei* indivíduos que simplesmente - e freqüente­mente só em caráter transitório - não estão em condições de ser analisados. Cabe acrescentar que em muitas ocasiões uma terapia de objetivos e tempo limitados pode seT o passo inicial em direção a um posterior tratamento analítico, convertendo-se, num primei­ro momento, na mais conveniente, ou ainda, na única abordagem terapêutica viável, que poderá trazer, como resultado, uma mudança nas condições do paciente que o torne apto para efetuar, em seguida, uma psicoterapia prolongada.

A superação das diversas dificuldades dos profissionais para encarar u formação, a prática e a investigação em P.B. surge clara­mente como premissa. De um tempo para cá, já são muitos os que falam na importância do emprego deste método terapêutico, mas são poucos os que preconizam e aplicam procedimentos técnicos apropriados ao contexto em que tal método cabe. Também chama a atenção a escassa participação dos analistas de maior experiência na investigação dessas terapias. Pessoalmente, interessei-me em obter uma com preensão profunda de algumas das motivações inconscientes do terapeuta que subjazem a suas dificuldades para ajustar-se ao enquadramento requerido pela RB.

Constitui uma necessidade premente contar com uma teo­ria da técnica da P.B. estruturada com m ais solidez, que possibi- lite um ensino adequado de seus princípios básicos (sem que tal afirm ação desm ereça o reconhecim ento da existência de contri­buições de decisiva im portância sobre o tema, que enriqueceram profundamente nossa visão dele). Oriento meu trabalho cm direção <) essa meta, tentando conceituar uma m odalidade terapêutica <|ue reconhece suas fontes no corpo teórico da psicanálise, mas que, segundo creio, se diferencia nitidam ente de sua técnica. Acima de tudo, procurei sistem atizar os sucessivos passos do processo terapêutico e ensaiei um critério de avaliação dos re­sultados.

" Psicuterapia breve de orientação psicanalítica

Também serão bem-vindas a realização e a transmissão de novas experiências clinicas organizadas em P.B., que possibilitem validar ou questionar as concepções teóricas sustentadas atual­mente.

Por último, desejo esclarecer que nesta obra irei ocupar-me especialm ente do que tange à psicoterapia individual breve em pacientes adultos e adolescentes, ainda que muitos dos conceitos apresentados sejam extensivos ao tratamento de crianças c aos procedimentos grupais (psicoterapia breve de casal, grupo fami­liar, etc.)*

Introdução

Referências bibliográficas j«>

1. Alexander F., “Eficacia dei contacto breve”, em Alexander, I- e Frcnch, T., Terapêutica psicoanalítica, Paidós, Buenos Aires, 1965, cap. IX.

2. Bellar, L. e Swall. L., Psicoterapia hreve y de emergencia, Pax- Mcxico, México, 1969.

3. French, T., "Planificación de la psicoterapia”, cm Alexander, F. e French. T., ob. cit., em I, cap. V it

4. Malan, D. H., A Study o f Brief Psychotherapy, Tavistock, Londres; Charles Thomas. Springfield, Illinois, 1963. (Versão castelhana: La psicoterapia breve, Centro Editor de América Latina, Buenos Aires, 1974.)

5. Szpilka, J. e Knobel, M., “Acerca de la psicoterapia breve”, Coloquio Acta 1967: Psicoterapia breve. Acta psiq. psicol. Amér. Lut., vol. XIV, n? 2, Buenos Aires, junho de 1968.

2. Resenha histórico-bibliográfica

fPassaremos cm revista os principais acontecim entos e obras

que marcaram a evolução da terapêutica breve de orientação psi- c analítica.

Devo com eçar tal revisão assinalando que os prim eiros tra­tamentos efetuados pelo próprio Freud na etapa pré-analítica e no com eço da analítica eram, de cfcrto modo, terapias breves, pois duravam só alguns meses. O fundador da psicanálise se achava em penhado, inicialm ente, em buscar curas rápidas, a princípio dirigidas para a solução de determ inados conflitos e sintom as1.

Freud atendeu a Gustav Mahler, com resultados satisfatórios, durante algo mais de... quatro horas, a m aior parte das quais trans­correram enquanto am bos passeavam por Leyden (9). Outro trata­mento célebre, o do Homem dos ratos, que conseguiu bons resul­tados, e cujo histórico clínico foi publicado em 1909 (5), durou tão-som ente 11 meses.

Gradualmente e com os progressos da psicanálise, o trata­mento foi-se tornando mais prolongado. Incidem fatores como a resistência, a sobredeterminação dos sintomas, a necessidade de elaboração, os fenômenos transferenciais, etc. (12).

O desenvolvimento dos acontecim entos mais relevantes pode ser resumido como se segue:

1914: no histórico clínico do Homem dos lobos, redigido em 1914 e editado em 1918 (7), Freud disse que fixou pela primeira

vez uma data para o término da análise, numa tentativa de aceleraro desenvolvimento do processo terapêutico2.

1916: Ferenczi menciona, pela primeira vez, a necessidade de uma psicoterapia breve, sendo repreendido por Freud ( 13)\

1918: em um a conferência pronunciada em Budapeste e edi­tada no ano seguinte (“Os caminhos da terapia psicanalítica” [8]), Freud propõe uma psicoterapia de base psicanalítica para respon­der à necessidade assistencial da população, e sugere que se com­binem os recursos terapêuticos da análise com. outros métodos. Tal proposta é de importância decisiva para fundamentar, poste­riormente, a configuração de um a terapia breve de orientação psi­canalítica.

1920-1925: S. Ferenczi e O. Rank realizam tentativas para abreviar a cura psicanalítica. Escrevem conjuntam ente um livro, no qual abordam o tem a (3), recebendo duras críticas de Freud.

Ferenczi propõe o chamado “método ativo” , que logo aban­donará. Rank, por sua vez, defende a possibilidade de um trata­mento analítico breve baseado na tentativa de superar, em poucos meses de análise, o traum a do nascimento, que considera o nódulo da neurose.

1937: em “Análise terminável e interminável”, Freud assina­la que as tentativas de abreviar a duração da análise que consome muito tempo não requerem justificação “e se baseiam cm impera­tivas considerações de razão e de conveniência” . Em várias passa­gens desse artigo sublinhará que o encurtamento da duração da análise é um fato desejável. M as também fustigará as tentativas que Rank efetuara nessa direção desde 1924, baseadas cm sua concepção a respeito do traum a de nascimento. O mesmo fará em relação a Ferenczi.

Neste, um de seus últimos trabalhos, Freud recorda que, para acelerar o tratamento analítico no caso do Homem dos lobos, re­correu ao expediente de fixar-lhe um limite de tempo. Acrescenta que posteriormente também tomou essa medida em outros casos, dizendo a respeito dela: “(...) é eficaz, contanto que se faça no momento oportuno. Mas não se pode garantir o cum primento total da tarefa. Pelo contrário, podemos ter certeza de que, enquanto parle do material se tornará acessível sob a pressão dessa am ea­ça, outra parte ficará guardada e enterrada com o estava antes, e

Psicoterapia breve de orientação psicanalítica

F AGFACULDADE GUAIRACÁ

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perdida para nossos esforços terapêuticos. Porque, uma vez que o analista tenha fixado o limite de tempo, não pode prolongá-lo; de outro modo, o paciente perderia a fé que nele deposita” (6).

1941: o Instituto de Psicanálise de Chicago organiza um con­gresso nacional sobre psicoterapia breve. Aumenta o interesse pelo tema nos Estados Unidos.

1946: aparece Psychoanalytic Therapy (Ronald Press, Nova York), de F. Alexander e T. French e colaboradores do Instituto de Psicanálise dc Chicago, obra que inicia um a nova e decisiva etapa no campo das técnicas breves. Os autores recolocam a necessida­de dc abreviar o tratamento analítico e dc efetuar terapias breves com uma com preensão psicanalítica. Incluem conceitos sobre planejamento da psicoterapia, flexibilidade do terapeuta, manejo da relação transferencial e do ambiente, utilidacfê de ressaltar a realidade externa e eficácia do contato breve. Tomam como ponto de partida um a experiência clínica na qual intervém um número importante de terapeutas experientes. O livro descreve numerosos históricos clínicos (1).

1963: publica-se A Study o f B r ie f Psychothempy, de D. H. Malan (Tavistock Publications Limited, Londres), A obra descreve uma experiência clínica de investigação baseada em tratamentos de curto prazo, realizada por terapeutas da Clínica Tavistock, de orientação kleiniana. Nela se detalha a técnica focal. O autor acen­tua a conveniência de interpretar a transferência de maneira exaus­tiva dentro da terapia breve (em acentuada dissidência com muitos outros), assim como a necessidade de trabalhar a separação entre paciente e terapeuta, causada pelo término do tratamento. Além disso desenvolve, brilhantemente, um método psicodinâmico para avaliar os resultados terapêuticos, O livro oferece uma detalhada apresentação de 19 casos tratados com psicoterapia individual bre­ve, que inclui os acompanhamentos efetuados. A supervisão dos tratamentos esteve a cargo de M. Balint ( 12).

1965: aparece Short-Term Psychotherapy, obra compilada por L, Wolberg (Grane and Stratton, Inc., Nova York), que contém trabalhos de Avnet, M asserman, Hoch, Rado, Alexander, L. Wol­berg, Kalinowsky, Wolf, Harrower e A. Wolberg. Sobressai o de L. Wolberg, a respeito da técnica da psicoterapia breve (16).

12 Psicoterapiu breve de orienlaçào psicanulítica

Também nesse ano L. Bellak e L. Swall publicam Emergency Psycholhempy and BriefPsychotherapy (Grune and Stratton, No­va York). Os autores incluem diversos temas, entre os quais se destacam: o enfoque do tratam ento à luz da psicologia psicanalíti- ca do ego, a aplicação da teoria da aprendizagem, o insight e a ela­boração (2).

1971: em The Briefer Psychoíhempies (Brunner Mazel, Inc., Nova York), Small realiza uma extensa com pilação das idéias de numerosos autores sobre o tema (14).

A psicoterapiu breve na Argentina

1967: tem lugar o Colóquio Acta 1967: Investigações sobre psicoterapia breve, que apresenta valiosas contribuições. Partici­pam, entre outros, R. J. Usandivaras, J. I. Szpilka, M. Knobel, A. E. Fontana, G. S. de Dellarossa, H. Ferrari, A. G. M articorena e A. Dellarossa (15). Esse colóquio é um testem unho do crescente interesse que começa a se manifestar, em nosso meio, pelo proble­ma das psicoterapias (individuais ou grupais) em serviços psi­quiátricos - de recente criação - de hospitais gerais, hospitais psiquiátricos c instituições privadas, que oferecem tratamentos a honorários reduzidos em razão da demanda cada vez maior de assistência psicológica por parte da população. Empregam-se tra­tamentos de duração limitada com base psicanalítica, mas a ativi­dade é desorganizada e confusa e não se apresentam, ainda, maio­res perspectivas de instrum entalizar técnicas suficientem ente sis­tematizadas e coerentes.

1970: aparece o prim eiro livro de autor argentino, exclusiva­mente consagrado ao tema; Psicoterapia breve, de H. Kcsselman, com prólogo de J. Bleger. O autor, utilizando o esquem a referen­cial de Pichon-Rivière aborda, entre outros aspectos, o planeja­mento e as técnicas de m obilização, e assinala algumas caracterís­ticas essenciais das interpretações a serem utilizadas no trabalho terapêutico (10).

1973: publica-se Teoria y técnica de psicoterapias , de H. J. Fiorini, amplo e valioso estudo sobre o tema, no qual se destacam cspeeiulmente o capítulo referente à prim eira entrevista em psico-

Resenha histórico-bibliográfica . _

terapia breve e o que oferece um modelo teórico do foco terapêu­tico (4).

1975: Psicoanálisisy psicotem pia breve en la adolescencia*, de J. C. KusnctzofT, aborda, em sua segunda parte, o tema da psico- terapia individual e grupai breve do adolescente. É de especial interesse o capítulo destinado à teoria da comunicação e à psicote- rapia breve, assim como a inclusão da família no tratamento (11).

1980: em nosso m eio atualm ente é indiscutível a necessidade de se recorrer a psicoterapias m enos custosas que a análise, tanto cm temjft) com o em dinheiro, a fim de responder à demanda de um número cada vez maior dc indivíduos. A aplicação das cham a­das psicoterapias breves se difunde ostensivamente, mas ainda não se lhes reconhece um status teórico, que, no entanto, com eça a se delinear, sendo relativamente escassas as investigações que têm suscitado.

Referências bibliográficas

1. Alexander, F. e French, T., Terapêuticapsicoanalitica, Paidós, Bue­nos Aires, 1965.

2. Beliak, L. e Small, L., Psicoterapia brevey de emergencia, Pax- Mé­xico, México, 1969.

3. Ferenczi, S. e Rank, O., The Development o f Psychoanalysis, Zurich International Press, Leipzig e Viena, 1924.

4. Fiorini, H. J., Teoria y técnica de psicoterapias, Nueva Vision, Bue­nos Aires, 1973.

5. Freud, S., “Análisis de un caso de neurosis obsesiva”, em O.C., Bi­blioteca Nueva, Madri, 1948,1.11.

6 . “Análisis terminable y interminable”, em O.C., Biblioteca Nue­va, Madri, 1968, t. III.

7 . “Historia de uma neurosis infantil”, em O.C., ob. eit. em 5, t. II.8 . “Los caminos de la terapia psicoanalitica”, em O.C., ob. eit., em

5,t. II.9. Jones, E., “Vida y obra de Sigmund Freud”, Nova. Buenos Aires,

I960, t. II.

* Traduzido para o português sob o titulo Psicanálise epsicoterapias breves na adolescência, tradução de Patricia M. H. Cenacchi, edição brasileira adaptada e revis- tu pelo autor, Rio de Janeiro, Zahar, 1980. (N. do T.)

14 Psicoierapia breve de orientação psicanalitica

10. Kesselman, H., Psicoierapia breve, Kargieman. Buenos Aires, 1970.11. Kusnetzoff, J. C., Psicoanúlisis y psicoierapia breve en la adoles-

cencia, Kargieman, Buenos Aires, 1975.12. Malan, D. H„ A Study o f Brief Psychotherapy, Tavistock, Londres,

Charles Thomas, Springfield, Illinois. 1963 (Versão castelhana: La psicoierapia breve, Centro Editor de America Latina, Buenos Aires, 1974).

13. Rey Ardid, R., Prólogo al tomo III de S. Freud, O.C., ob. cit. em 6, 1968.

14. Small. L., Psicoterapias breves, Granica, Buenos Aires, 1972.15. Usandivaras, R. J. c outros, Coloquio Acta 1967: Psicoierapia bre­

ve, Actapsiq. psicol. Amér. Lat., vol XIV, n“ 2, Buenos Aires,junho de 1968.

16. Wolbcrg, L. e col., Psicoierapia breve, Gredos, Madri, 1968.

3. Fundamentos teóricos1

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Introdução

Os problemas de teoria em terapias breves são numerosos e com prom etem o seu reconhecimento dentro do panorama psico- lerapêutico.

Atualmente crcio que poderíios encontrar contribuições mui-lo valiosas ao tema, mas, se há pontos de coincidência entre os diversos autores no que concerne a uma teoria do processo, tam ­bém é certo que paralelamente ainda reina muita confusão entre os leitores, talvez provocada por uma verdadeira miscelânea de conceitos teóricos que nem sempre podem articular-se entre si. C omo assinala Fiorini, falta uma estrutura unitária que suste esses procedimentos (13). É para sua obtenção que devemos diri­gir nossos esforços.

Gostaria de assinalar uma carência particularm ente notória, que é a de uma concepção mais ou menos definida e aceita quanto aos mecanismos terapêuticos atuantes nessas terapias.

Neste capítulo me proponho a discorrer sobre alguns temas cuja recolocação considero de importância decisiva dentro da ten­tativa de configurar um marco conceituai para as psicoterapias de objetivos e tempo limitados. Além disso, procurarei, ao longo desta obra, expor o marco conceituai que venho adotando pes­soalmente, e ao qual pretendo dotar da necessária coerência, atri­buto disso tenho consciência nada fácil de alcançar. Meu pon-

16 Psicoterapia breve de orientação psicanalitica

to de partida, com o o de muitos investigadores, são as teorias psi- canalíticas. Na verdade, não encontro motivos para prescindir de teorias tão valiosas como a do inconsciente, do conflito psíquico, da sobredeterminação, dos mecanismos defensivos, da gênese dos sonhos, das séries com plem entares, da estrutura do aparelho psí­quico, da transferência, das resistências c dc tantas outras que nos permitem com preender a problemática do paciente e do processo terapêutico’. Porém, o que realmente terá de ser modificado é a técnica, que por múltiplas razões não poderá continuar sendo a m esm a que a empregada em psicanálise, devendo ajustar-se ao contexto próprio desses procedimentos. Incluo-me assim entre aqueles que propõem uma psicoterapia breve de orientação psica- nalítica, mas entendendo que deve ser algo tecnicam ente muito diferente de uma “psicanálise breve”.

Pelos caminhos da psicanálise

Minha concepção da terapêutica breve é fiel aos princípios básicos formulados por Freud num trabalho que adquire signifi­cação especial dentro do tema que nos ocupa c que talvez não tenha sido suficientem ente valorizado. Refiro-m e à conferência pronunciada em Budapeste em 1918, e publicada um ano depois sob o título de “Os caminhos da terapia psicanalitica” (26). Já naquela época, Freud adiantou-se a fatos que sobreviriam poste­riormente, entre os quais hoje podem os incluir o aparecimento dos tratamentos breves como uma tentativa de possibilitar a assis­tência psicológica a um número maior de pessoas. M uitos dos pensamentos expressos naquela ocasião vigoram ainda hoje. Na parte final do trabalho, Freud assinala a necessidade de no futuro os psicanalistas adotarem medidas para estender o tratamento psi- coterapêutico a grandes m assas da população. Reconhece que se tropeça em inconvenientes para consegui-lo, derivados dc carac­terísticas próprias do m étodo psicanalítico, que limita a atenção a poucos indivíduos, e de fatores de ordem econômica. Dirigindo- se a seus colegas psicanalistas, Freud disse textualmente: “Qui- scTa examinar com os senhores uma situação que pertence ao futuro e que talvez lhes pareça fantástica. M as, a meu ver, merece

fundam entos teóricos 17

que acostum emos a ela nosso pensamento. Sabem muito bem que nossa ação terapêutica é bastante restrita. Somos poucos, e cada um de nós não pode tratar mais do que um número limitado de doentes por ano, por maior que seja nossa capacidade dc trabalho. Diante da magnitude da m iséria neurótica de que padece o mundo e de que quiçá pudesse não padecer, nosso rendimento terapêutico é quantitativamente insignificante. A lém disso, nossas condições de existência humana limitam nossa ação às classes abastadas da sociedade." Mais adiante antecipa a criação de estabelecimentos assistenciais estatais, nos quais os psicanalistas tratem gratuita­mente dos pacientes por meio da psicoteràpia: “Por outro lado, é possível prever que algum dia chegará a vez de despertar a cons­ciência da sociedade, e adverti-la de que os pobres têm tanto direito ao auxílio do psicoterapeuta com o ao do tíirurgião, e de que as neuroses ameaçam tão gravemente a saúde db povo como a tuberculose, não podendo ser seu tratamento tampouco abandona­do à iniciativa individual. Criar-se-ão, então, instituições médicas para as quais serão designados analistas encarregados de conser­var a resistência e o rendim ento de homens que, abandonados a si mesmos, se entregariam à bebida, de mulheres prestes a sucumbir sob o peso das privações e de crianças cujo único porvir é a delin­qüência ou a neurose. O tratamento seria, naturalmente, gratuito.” Assinala logo a seguir a necessidade de se modificar, nessas cir­cunstâncias, a técnica psicanalítica, o que me parece da maior importância, pois hoje em dia muitos analistas resistem a fazê-lo, mostrando-se “mais realistas que o rei” . “Caberá a nós, então, o trabalho de adaptar nossa técnica às novas condições” (o grifo é meu). Em seguida expõe, ao contrário do que alguns poderiam Mipor, seu ponto de vista a respeito do uso de diferentes recursos innpéutieos em tais casos, em lugar de preconizar, de modo ex-i lusivo, o método psicanalítico (o que endossaria o critério que lui|i- sustenta a multiplicidade de elementos terapêuticos nas tera­pias hreves, especialmente nas que ocorrem em instituições assis- H iu iais): “Na aplicação popular de nossos métodos talvez tenha­mos dc misturar ao ouro puro da análise o cobre da sugestão dire- i.i, i.imbóm a influência hipnótica poderia aqui voltar a ter lugar....... . no tratamento das neuroses de guerra”3 ainda que, de ime-ili;iiii. sublinhe que os com ponentes básicos de tais tratamentos

IH Psicoterapia breve de orientação psicanalitica

deverão provir da psicanálise (isso, como tudo o que disse ante­riormente, também se converteu em realidade, já que atualmente se conta com a P.B. de orientação psicanalitica): “Mas, quaisquer que sejam a estm lura e a composição dessa psicoterapia para o povo, seus elementos mais importantes e eficazes continuarão sendo, desde já , os tomados da psicanálise propriamente dita, ri­gorosa e livre de toda tendenciosidade" (o grifo é meu).

A psicoterapia individual breve de orientaçãp psicanalitica

Ante a perspectiva de se adotar um a técnica breve de base psicanalitica, faz-se necessário, para definir m elhor seus elem en­tos principais, estabelecer um a comparação com nosso modelo original, o tratamento psicanalítico. Desse modo, tentarei clarifi­car os pontos de contato entre os dois m étodos terapêuticos e, muito especialmente, suas diferenças1. Dentro dos procedimentos breves, referir-me-ei, fundamentalmente, à técnica dirigida ao insight, sobre a qual podem apresentar-se mais dúvidas a respeito de suas relações com a técnica analítica, contrariamente ao que acontece com uma terapia essencialmente de apoio , cuja caracte­rização é mais simples e mais conhecida.

Juntando-me à iniciativa de alguns setores, como Bellak (6), Small (6), (48) e M alan (40) e com um propósito principalmente didático, considerarei três aspectos essenciais: 1) os fins terapêu­ticos, 2) a temporalidade, 3) a técnica.

O s fins terapêuticos

A psicanálise reconhece como m eta fundamental o tom ar consciente o inconsciente. Mas a experiência clínica nos permite comprovar que essa finalidade traz, além disso, a perspectiva sim ultânea de uma reconstrução da estrutura da personalidade do analisando como resultado terapêutico talvez mais transcen­dente. Essa reconstrução envolve a resolução de conflitos básicos e de seus derivados através da elaboração e do conseqüente ga­nho de um m aior bem-estar, com o qual se pretende elim inar ou aliviar os sintomas de modo franco e duradouro.

Fundamentos teóricos 19

Na terapia de objetivos limitados, com o o próprio nome indi­ca, as metas são reduzidas e mais modestas que as do tratamento psicanalítico. A limitação dos objetivos terapêuticos é caracterís­tica do procedimento de que nos ocupamos, e aparece em função das necessidades mais ou menos imediatas do indivíduo. Os obje­tivos podem colocar-se em term os da superação dos sintomas e problemas atuais da realidade do paciente, o que implica, antes de tudo, o propósito de que este possa enfrentar mais adequadamente determinadas situações conflitivas e recuperar sua capacidade de autodesçnvolvimcnto, de modo que na prática se ache em condi­ções de adotar certas determ inações quando isso se revele neces­sário. Exemplo: uma jovem professora, com francas alterações de caráter, apresentava recentemente sintomas de ejepressão e de conversão histérica (paralisia dos membros inferiores e des­maios), ligados a situações conflitivas surgidas em sua relação com a diretoria de sua escola, tudo isso lhe ocasionando sórias dificuldades adaptativas no plano profissional. Fixaram-se os seguintes objetivos para uma terapia de curta duração: conseguir que a jovem obtivesse um alívio de seus sintomas e sobretudo que pudesse com preender e manejar, m elhor os conflitos subjacentes a seu problema atual a fim de poder reintegrar-se no trabalho e dc- senvolver-se mais saudavelmente em seu meio profissional.

De preferência, e na medida do possível, a solução dos pro­blemas imediatos e o alívio sintomático deverão, em um sentido psicodinâmico, corresponder à obtenção de um principio de insight do paciente a respeito dos conflitos subjacentes (o que supõe que cm certa medida também nos propomos a tornar conscientes aspectos inconscientes, ainda que a meta central, em si, não seja a exploração do inconsciente com o ocorre na psicanálise). Além disso, o trabalho pode ser encarado a partir do lugar do terapeuta e com uma visão dinâmica, com o tendo o propósito de clarificar e resolver, ainda que de modo parcial, parte da patologia do pacien­te. Malan fala precisam ente em “elaborar brevemente um dado aspecto da psicopatologia” (40). No exemplo há pouco citado, isio consistia essencialmente em conseguir que a paciente se conscientizasse parcialmente de aspectos do conflito básico rela­cionado com a figura da mãe, diante da qual mantinha uma atitu­de infantil de extrema submissão, que se alternava com tentativas

20 Psicoterapia breve de orientação psicanulitica

do rebelião, do que derivavam dificuldades em sua relação com representantes da autoridade materna, como sucedia com a direto­ra. Segundo Malan, sua proposta ofereceria a vantagem de nos perm itir incluir expectativas de resultados terapêuticos maiores do que se concebêssemos as metas meramente circunscritas à re­missão de um determinado sintoma ou à resolução de uma situa­ção crítica (40). Assim, no tratamento da professora, por detrás do intento de resolver aspectos do conflito primário com a figura materna, poder-se-ia aspirar não só a obter a remissão ou a dim i­nuição da intensidade dos sintomas atuais, além de conseguir que a jovem pudesse solucionar seus problemas de relação com a dire­tora, mas também a conseguir mudanças favoráveis em suas rela­ções patológicas com outras mulheres que representassem sua mãe (uma com panheira mais velha, a dona da pensão, etc.), uma maior iniciativa e a superação de inibições, não só na área profis­sional como também em outras (sexual, social, etc.). Considero então que toda formulação, nos termos correntes, de objetivos terapêuticos limitados, deve pressupor, no terapeuta, uma refor­m ulação de tais objetivos num sentido psicodinâmico que os abar­que e que quase sempre haverá de transcendê-los em alguma me­dida. Explica-se, assim, a aparição posterior de certas mudanças no paciente no que concerne a problemas em outras áreas de sua vida que, inclusive, não chegam a ser mais tratados de maneira explícita ou direta durante a terapia, mas que se acham ligados, de certo modo, às perturbações que tenham sido objeto de nossa abordagem terapêutica.

Numa ordem de im portância geralmente secundária, figu­ram diversas formas de oferecer ajuda ao paciente no que se refere às situações perturbadoras, seja procurando aliviar sua ansiedade através de meios como por exemplo os psicofármacos, seja inter­vindo diretamente nessas situações de sua realidade, com o no caso da assistência social, etc.

Ao aprofundar mais o tema dos objetivos terapêuticos, ve­m os que estes, na realidade, não são tão limitados em uma terapia breve de predomínio interpretativo. Tal impressão aumenta assim que admitamos que tal terapia inclui a presença de outras metas, valiosas, implícitas e constantes, vinculadas às enunciadas até aqui e que podem scr concebidas em term os da recuperação da

Fundamentos teóricos _ 21

auto-estima (6) e da aquisição de consciência da enfermidade. (Tratarei mais detidam ente desses aspectos no capítulo 11.)

A tem pora lidade

Enquanto que num tratamento psicanalítico a duração não é determ inada dc antemão, prolongando-se durante anos, nas cha­madas terapias breves é comum que a fixem os previamente, e que seja m aij curta, em geral, de uns meses. Essas peculiaridades, das quais derivam as denom inações talvez mais difundidas desses procedimentos (psicoterapias breves, psicoterapias de tempo li­mitado, etc.), configuram um traço diferenciado màiito destacado dos mesmos, ainda que, como já assinalei, não èsteja presente necessariamente cm todos os casos.

Stekel, entre outros, apontou a incidência favorável que, no processo terapêutico, poderia ter a limitação temporal estabelecida dc antemão, a qual estimularia o progresso da terapia (50)-. De ime­diato, cabe assinalar que quando se fixa um prazo de encerramento, este cria invariavelmente uma situação bastante diferente na situa­ção psicanalítica, influenciando' de modo decisivo os diferentes aspectos do vínculo terapêutico, em especial a finalização do trata­mento, tema que mais adiante analiso detidamente (ver os capítulos8 e 9). Mas, acima de tudo, deve-se levar em conta que a limitação temporal confere à terapia uma estrutura mais definida em termos de “princípio, meio e fim ” (43), introduzindo definitivamente na relação terapêutica um novo e necessário elemento de realidade, que esmorece no paciente a produção de fantasias regressivas oni­potentes de união permanente com o terapeuta. Tais fantasias se desenvolvem e se manejam com mais facilidade no contexto do tra- tamento psicanalítico do que no da terapia da qual nos ocupamos.

A técnica

O método breve pode ser tecnicam ente diferenciado da psi­canálise corrente. Pouco a pouco foi-se configurando uma teoria do tratamento que com preende uma atitude particular diante de

Psicoierapia breve de orientação psicanalitica

distintos fenômenos psicotcrapêuticos - transferência, regressão, resistências, etc. , enquanto se confirm am alguns princípios dinâmicos operativos, cuja validade é corroborada pela experiên­cia clínica.

Desenvolverei aqui os seguintes aspectos:O trabalho com os conflitos.

- Regressão. Dependência. Transferência. Neurose de trans­ferência.

- O problema da resistência. .- Insight e elaboração.- Fortalecimento e ativação das funções egóicas.

Focalização.- M ultiplicidade de recursos terapêuticos.- Planejamento.- Quadro comparativo entre algumas características teórico-

técnicas da psicanálise e da psicoterapia breve de orienta­ção psicanalitica.Outros conceitos de especial aplicação em psicoterapia breve (situação-problema, foco, ponto de urgência e hipó­tese psicodinâmica inicial).

O trabalho com os conflitos6

Podem-se estabelecer claras diferenças entre um a psicotera­pia de objetivos lim itados e um tratamento psicanalítico no que diz respeito à abordagem dos conflitos psíquicos do paciente.

Recordemos, primeiramente, como se tratam os conflitos em psicanálise. A investigação psicanalitica demonstra-nos que as si­tuações conflitivas atuais do indivíduo estão relacionadas a con­flitos infantis, dos quais, em realidade, decorrem. São exemplos de conflitos derivados os que a professora antes m encionada apre­sentava na sua relação com a diretora da escola, relação caracteri­zada por uma marcada submissão a ela, ou os de uma mulher que obstinadamente rivaliza com sua sogra. Ambas as situações rem e­tem a um conflito infantil com a figura m aterna, transferida para as relações atuais.

Fundamentos teóricos 23

Os conflitos infantis genéticos se produzem, como sabemos, em relação com os objetos primários do sujeito, sendo sua nature­za edípica ou pré-cdípica. Durante o tratam ento analítico, o p a­ciente revive tais conflitos (sobretudo no seio da relação transfe­rencial com o terapeuta), que são analisados profundamente a fim de se conseguir sua resolução (e a de seus derivados) por meio do trabalho elaborativo (elaboração dos conflitos).

Na P.B. orientada em direção ao insight há, com o primeiro fator distintivo digno de nota, uma eleição dos conflitos (deriva­dos) a serem tratados, que recairá nos que prevalecem por sua urgência*e/ou, por sua importância, quer dizer, que subjazem ao problema atual, motivo do tratam ento (ver “Focalização”, p. 37, e “O foco” , pp. 40 ss.)7. É habitual, além disso, que q trabalho tera­pêutico se circunscreva, a prior i, a encarar cxclusf/am ente esses derivados do conflito primitivo infantil, sem se aprofundar mais nele, por princípios elem entares de prudência, evitando-se que se produza uma excessiva mobilização afetiva e, sobretudo, que se favoreça no paciente a regressão. O terapeuta deverá centrar-se, de preferência, nos atuais fatores determinantes desses conflitos subjacentes focais; frequentemente isso bastará para se obterem bons resultados terapêuticos e, principalmente, para serem alcan­çados os objetivos propostos“.

Mas também considero que em alguns tratamentos breves é necessário e possível confrontar o paciente com o conflito origi­nal. Isso ocorre quando, seja no começo seja mais freqüentemente no transcurso do tratamento, tem-se a impressão de que de outro modo não se obterão m aiores progressos no transcorrer deste, e/ou quando aspectos desse conflito básico se acham muito próxi­mos à superfície psíquica do paciente. Em algumas ocasiões é o próprio paciente, se tem capacidade de insight, quem menciona o conllito infantil, relacionando-o com sua situação conflitiva. Em iodas essas circunstâncias, o terapeuta pode empreender um tra­balho interpretativo cauteloso de certos componentes do conflito básico, cm especial dos que estejam imediatam ente vinculados à problemática focal e que adquiram relevância para a finalidade de se alcançar a clarificação e a superação de tal problemática. Não se deverão abordar outros aspectos do conflito, já que não tem sentido abrir feridas de maneira indiscriminada na estrutura defen­

24 Psicoterapia breve de orientação psicanaUlica

siva do paciente, pondo a descoberto conteúdos que, sem dúvida, não se terá oportunidade de analisar suficiente c convenientemen­te nessa terapia.

Freqüentemente colocar-se-á, para nós, o problema de saber até onde poderemos nos aprofundar, mediante interpretações, com vistas a nos aproxim armos das metas terapêuticas propostas, o que terá de ser avaliado em cada caso particular (ver pp. 101, 102 e 111 ss.). Trata-se de um ponto que requer tato e experiência por parte do terapeuta.

Quando se trata de uma psicoterapia de breve duração, o terapeuta pode sentir-se pressionado pelo tem po, devendo evitar sobretudo cair em interpretações prem aturas sobre os conflitos infantis. Já sabem os com quanta insistência Freud preveniu a respeito dos riscos de tal procedim ento no tratam ento psicanalí- tico (24).

Como se pode perceber a esta altura de minha exposição, em P.B., diferentemente do que ocorre na psicanálise, realiza-se uma tarefa interpretativa parcial dos conflitos do paciente, circunscrita àqueles que tenham sido escolhidos, os quais, por sua vez, são abordados de um modo também parcial. Incursione-se ou não na interpretação das raízes infantis da conflitiva focal, sempre se faz uma tentativa de solucionar interpretativamente os conflitos deri­vados, ainda que esta não seja idêntica à que se possa obter atra­vés da psicanálise. Trata-se de uma resolução parcial ou incom­pleta (1), que consiste na produção de certas mudanças dinâmicas nos conflitos, muitas vezes suficientes para se obterem benefícios terapêuticos nada desdenháveis. (Quanto às prováveis m odifica­ções no estado dos conflitos, ver p. 53.)

Regressão. Dependência. Transferência.Neurose de transferência

Os fenômenos regressivos, de dependência, transferenciais e neurótico-transferenciais acham -se intimamente relacionados no tratamento psicanalítico. Denominações tais como dependência regressiva ou neurose transferencial regressiva refletem, em algu­ma medida, essa correlação. Por isso farei referência a esses con-

Fundamentos teóricos 25

ceitos de maneira conjunta, dentro de um mesmo subtítulo deste capítulo, numa tentativa de esclarecer as diferenças que nesses as­pectos apresenta o tratamento breve de insight com relação à psi­canálise.

A regressão pode ser entendida como o processo pelo qual readquirem vigência estados ou modos de funcionamento psíqui­co pertencentes a etapas anteriores do desenvolvimento do indiví­duo. Na realidade, Freud ocupou-se do conceito de regressão em diferentes contextos - a enferm idade mental, a transferência com o analista, os sonhos e a classificou em três tipos: tópica, tem po­ral e formal (18) (25). Aqui vou referir-me em especial à regres­são temporal na transferência com o terapeuta.

No processo analítico trata-se de favorecer, |por diferentes meios (posição deitada do paciente, associação livre, silêncio do analista, freqüência às sessões, etc.), uma regressão vivencial útil, a qual representa um meio essencial para se alcançar o objetivo terapêutico. A regressão é necessária para a revivescência dos conflitos originais infantis do analisando cm sua relação com o analista (neurose de transferência) e sua conseqüente elaboração. Isso implica, além disso, que a,.regressão produzida gere um in­cremento da dependência do analisando cm relação ao analista, que costuma representar basicamente figuras parentais. Espera- se, é claro, que o processo regressivo se reverta ao longo do cam i­nho terapêutico, dando lugar a um crescim ento psicológico paula­tino, que tornará possível que o paciente assuma realmente uma conduta mais adulta na vida.

Para com preender as diferentes peculiaridades ao vínculo terapêutico em terapias breves de insight, é preciso além disso levar em conta os conceitos de transferência e de neurose de transferência'.

Laplanche e Pontalis descrevem a transferência como “o pro­cesso em virtude do qual os desejos inconscientes se atualizam sobre certos objetos, dentro de um determinado tipo de relação estabelecida com eles, e, de um modo especial, dentro da relação analítica” . Acrescentam: “Trata-se de uma repetição de protótipos infantis, vivida com um marcado sentimento de atualidade” (38) (p. 459).

26 Psicoterapia breve de orientação psicanali/ica

Quanto à neurose transferencial, diremos que é a reprodução da neurose infantil na relação com o analista. Pressupõe a reedi­ção seletiva dc determinadas situações e mecanismos infantis na relação terapêutica, ou seja, citando novamente Laplanche e Pon- talis (38), a neurose transferencial consiste em uma “neurose arti­ficial em que tendem a se organizar as manifestações de transfe­rência” (p. 258). Esses autores estabelecem, com base nos escritos de Freud, a diferença entre as reações de transferência propria­mente dita. Em relação a esla última expressam-se: “de um lado, coordena as relações de transferência a princípib difusas ( ‘trans­ferência flutuante’, segundo Glover) e, de outro, perm ite ao con­junto de sintomas e condutas patológicas do paciente adotar uma nova função ao referir-se à situação analítica” (p. 259). Mesmo assim, Freud faz referência à neurose transferencial como a uma “massa de pautas culturais neuróticas estereotipadas, expostas na situação analítica” ( 15). (Os grifos são meus.)

A transferência, inicialmente considerada por Freud como um obstáculo no tratamento psicanalítico, logo passou a ocupar, tanto para ele com o para a maior parte dos psicanalistas, um papel dc decisiva importância na cura (22), até convcrtcr-se sua análise na tarefa central. D este fato se depreende que é conveniente per­mitir - e inclusive promover - durante a terapia psicanalítica, o desenvolvimento da neurose transferencial, cuja resolução, por meio da elaboração, será fundamental se aspira à cura do anali­sando. É oportuno recordar aqui a definição que dá Rangell da psicanálise com o método terapêutico; “A psicanálise é um méto­do de terapia pelo qual se estabelecem condições favoráveis para o desenvolvimento de uma neurose transferenciai, na qual o pas­sado se restaura no presente com o propósito de, mediante um ata­que interpretativo sistemático às resistências que se opõem a isso, obter uma resolução dessa neurose (transferencial e infantil), com o fim de provocar m udanças estruturais no aparelho mental do paciente para que este seja capaz de uma adaptação ótima à vida” (grifos do autor). Rangell acrescenta que tais condições indispen­sáveis distinguem qualitativamente a psicanálise de seus diversos derivados (46).

Na psicoterapia breve de insight, em troca, não é conveniente favorecer o desenvolvimento da regressão nem de uma neurose

Fundamentos teóricos 2 7

transferencial. Os mecanismos terapêuticos não se sustentam, cm geral, no desenvolvimento, na análise e na resolução da neurose transferencial, dado que as condições do paciente e/ou do enqua­dramento não são apropriadas para tais fins; por outro lado, como as metas terapêuticas não estão dirigidas para a reestruturação da personalidade nem para resolver conflitos básicos do indivíduo, mas sim para mitigar alguns sofrimentos atuais, não seria coeren­te que o insight de aspectos da relação transferencial neurótica, regressivo-dependente, continuasse sendo o recurso terapêutico fundamental nesse novo contexto; o que adquire importância agora é a busca de insight do paciente a respeito de situações con- flitivas atuais de sua vida cotidiana (que são as queshabitualmente dão origem à consulta), razão pela qual o trabalha interpretativo recai mais em suas relações com os objetos de sua realidade exter­na do que na relação com o terapeuta.

Segundo S /p ilka e Knobel, nesses procedimentos é preciso precaver-se de estimular tanto a regressão como a neurose de transferência (51) (37). Bellak e Small (6), do mesm o modo que Wolberg (54), entre outros, também aconselham que se evite, den­tro do possível, o desenvolvimento da neurose transferencial. Seu desencadeamento, junto ao de uma regressão vivencial, pode con- síderar-se uma com plicação (às vezes inevitável) nas psicotera- pias breves, já que, ao deixar truncada sua elaboração, tendo em vista as lim itações inerentes a esses tratamentos, deixaria - iatro- jienicamente — o paciente em um estado regressivo-dependente, expondo-o a diversas reações transferenciais nocivas em virtude da mobilização aíetiva produzida e, em particular, a dificuldades para aceitar sua separação com relação ao terapeuta, ante a pers­pectiva de term inar sua terapia'".

Por meio de diferentes recursos, aos quais mais adiante me referirei em detalhes (ver capítulo 6), deve-se procurar que o paciente não concentre muita libido na relação com o terapeuta. Se bem que os fenômenos transferenciais também ocorram, às ve/es inexoravelmente, na psicoterapia breve, podemos esperar i|ue a adoção de algumas medidas técnicas impeça que a transfe­rencia alcance dem asiada intensidade e chegue a cobrir e a domi­nar a situação terapêutica, configurando uma neurose de transfe-

28 Psicoterapia breve de orientação psicanaliticu

rência". A terapia deve sustentar-se no predomínio de uma trans­ferência sublimada (6).

A regressão só deveria ser permitida em pequeno grau. não indo além dos níveis requeridos para possibilitar a exploração e experiências iniciais de insight de situações conflitivas atuais. O tratamento, em lugar de fom entar a dependência do paciente, deve inclinar-se para a estimulação e o reforçamento de sua iniciativa pessoal, ou seja, de suas capacidades autônomas.

Os critérios apresentados até aqui definem as características que terá de assumir a relação terapêutica em P.B. (ver capítulo 6, especialm ente “A relação paciente-terapeuta no tratamento bre­ve”, pp. 84 ss.).

O problema da resistência'2

No tratamento psicanalílico, chamamos resistência aos diversos obstáculos que o analisando opõe ao acesso ao seu pró­prio inconsciente, isto é, ao trabalho terapêutico e à cura.

Em 1925, Freud distinguiu e sistematizou cinco formas de resistência de um ponto de vista estrutural, em seu trabalho “Ini­bição, sintoma e angústia” (21). Três delas procedem do ego e são: as resistências da repressão, as da transferência e as do ganho secundário da doença. As outras são as resistências do id, também chamadas por Freud de resistências do inconsciente, e as resistên­cias do superego13.

A análise exaustiva das resistências constitui uma parte im­prescindível de todo tratamento psicanalítico. O prolongam ento deste deve-se, em grande parte, à necessidade de elaboração daquelas (27).

Na terapia breve interpretativa. também surgem resistências no paciente, que podem ser consideradas, por acréscimo, como obstáculos que este interpõe ao avanço do processo psicoterapêu- tico especificam ente do insight.

Habitualm ente, a análise das resistências em P.B. nào apre­senta, como se poderia supor, o mesmo caráter intensivo que em psicanálise. A lim itação tem poral, quando existe, é um dos moti­vos para que isso ocorra, ainda que não o único; basicamente, a pró­pria índole do procedimento não contempla fins tão ambiciosos.

Fundamentos teóricos 29

O tratamento das resistências que dependem dos m ecanis­mos defensivos do ego, em P.B., pode apresentar as seguintes características: a) algumas defesas são combatidas, quer dizer, analisadas; b) outras, em troca, são respeitadas ou ainda reforça­das pelo trabalho terapêutico, de acordo com o que pareça indica­do em cada caso, com base nas condições do paciente e do enqua­dramento. Como exemplo do mencionado no item a, podemos citar a necessidade de trabalhar as defesas maníacas (negação, onipotência, etc.), perigosamente incrementadas, ou, o que é mais comum, ter de atacar parcialm ente as barreiras repressivas de conteúdos inerentes ao sofrimento atual, além dos mecanismos de isolamento, intelectualizaçâo, projeção, etc. Pelo contrário, e a propósito do expresso no item b, com freqüênciaioptamos por não perturbar certos mecanismos defensivos caractefplógicos, permi­tindo ao paciente que os conserve, seja porque queremos evitar uma mobilização afetiva excessiva e difícil de manejar no trata­mento, seja por tratar-se de defesas relativamente úteis, as quais - ainda que só ocasionalmente - poderia ser conveniente reforçar.

ü tema da resistência da transferência em P.B. também mere­ce alguns comentários. Ao menos nas terapias desse tipo, tal resis­tência não costuma ser muiter intensa. Isso se deve ao seguinte: sabemos que esse tipo dc resistência obedece em parte ao ressen­timento despertado no paciente, por sentir-se frustrado em sua relação transferencial com o terapeuta, razão pela qual M enninger propõe chamá-la de resistência de frustração ou de vingança (41). Na medida em que, em P.B., a relação terapêutica é menos frustrante para o paciente, já que existe um vínculo mais “real” e uma m aior proximidade afetiva da parte do terapeuta, conseqüen­temente a hostilidade que desperta naquele pode ser menor do que a que o tratamento psicanalítico desperta; portanto, as resistências transferenciais tam bém serão m enores (35). M as o terapeuta de­verá lutar sempre para que se obtenha esse resultado, procurando lazer com que predomine uma transferência positiva. Quando es­sas resistências se exacerbam, achamo-nos ante um dos motivos fundamentais, para cuja dissolução, a meu ver, se justifica o em­prego de interpretações transferenciais no tratamento breve (ver capítulo 6, pp. 107 ss.).

30 Psicotcrapia breve de orientação psicanalitica

“insigh t" e elaboração14

Entre os problemas ainda não resolvidos no terreno da psico- terapia breve de base psicanalitica, acham-se os que concernem ao papel do insight e da elaboração e sua relação com as mudan­ças que se obtêm nos pacientes.

C om eçarem os por lem brar sucintam ente os significados es­senciais de ambos os termos.

Com o insight queremos dizer, como L. Gninberg, “a aquisi­ção do conhecimento da própria realidade psíquica” (31). Tal conhecimento pressupõe uma participação afetiva', não se trata simplesmente de com preender no sentido intelectual, mas tam ­bém de poder experimentar emocionalmente o contato com os aspectos inconscientes do mesmo.

A elaboração ou trabalho elaborativo (working through) c um conceito de significado complexo e não suficientem ente defi­nido na bibliografia psicanalitica. Uma definição simples a des­creve como “o processo pelo qual um paciente em análise desco­bre, gradualmente, através de um lapso de tempo prolongado, as conotações totais de alguma interpretação ou insight" (47). (“Elaboração” , p. 49, grifos do autor.)

E conhecida a im portância do insight e da elaboração no tra­tamento analítico. A finalidade das interpretações do analista, que são, por excelência, seu instrum ento terapêutico, c promover o insight dos conflitos no paciente. E oportuno citar aqui Rycroft: “O objetivo do tratam ento psicanalítico é definido, algumas ve­zes, em term os da aquisição de insight, ainda que mesm o Freud nunca tenha utilizado essa formulação, preferindo a idéia de que seu objetivo é fazer consciente o inconsciente” (47). (“Insight", p. 68, grifos do autor.) Com relação a esse ponto, Grinberg diz: “Freud havia assinalado que o objetivo básico do analista é conhecer; por conseguinte, não deve estar preocupado com o objetivo terapêutico. Esse objetivo de conhecer, em realidade, não se contradiz com o objetivo terapêutico, sendo o insight o fator central, e a pré-condição de toda m udança duradoura na personalidade” (3 1).

A elaboração, como trabalho de aprofundam ento do pacien­te, implicará que este assimile as interpretações corretas do ana-

Fundamentos teóricos___i l

lista, condição essencial para o êxito terapêutico (39). A respeito do principio da elaboração, cabe lembrar:

a) Requer dois fatores elementares: tem po (é por isso que a necessidade de elaboração constitui uma causa importante do prolongam ento do tratamento psicanalítico) e trabalho (o labor analítico) (27). Do último se depreende que tem lugar no paciente fundamentalmente na presença do analista e com a participação deste.

b) Em seu desenvolvimento intervém a regressão do anali­sando (31).

c) Inclui a tarefa de superar as resistências e a análise exaus­tiva dos conflitos, na qual tem especial importância o que trans­corre dentro dos limites da neurose transferencial Í21).

Na terapia breve de orientação psicanalitica , a concepção da existência de insight e de elaboração apresenta numerosos pontos obscuros.

Sendo assim, é válido falar-se em insight nesses tratamen­tos? Creio que sim, ainda que com certas ressalvas, como vere­mos em seguida.

Propiciar ao paciente a aquisição de insight por meio de in­terpretações especialm ente dos psicodinamismos relacionados com o transtorno atual, motivo do tratamento - deve constituir, a meu ver, nosso principal propósito na terapia dinâmica breve, sempre que as condições psíquicas do paciente o permitirem. Es­sa atitude terapêutica nos permitirá abrigar maiores esperanças de conseguir um progresso mais sólido e estável no paciente, ao aumentar sua capacidade egóica para enfrentar e resolver as situa­ções conflitivas. A busca de insight no tratamento breve é preco­nizada por numerosos autores, entre eles, Bellak e Small, os quais assinalam, clara e repetidam ente, seu valor, em diferentes passa­gens de sua obra (6). Mas a técnica breve requer restrições pecu­liares para o insight do paciente, que é necessário consignar:

- Com respeito à sua extensão entendo que em geral dadas as limitações do enquadramento - e sobretudo quando se trata de uma terapia de curta duração - só nos resta a alternativa de pro­porcionar o que poderíamos considerar com o experiências ini­ciais de "insight ”, um autoconhecimento limitado às dificuldades habitualmente contidas no foco terapêutico (mas que tampouco

3 2 Psicoterapia breve de orientação psicanalítico

pode dar conta dc todos os aspectos do conflito subjacente ao pro­blema vital focal, m as, unicam ente, dos mais próxim os e aces­síveis à compreensão psicológica do paciente dentro desse enqua­dramento). Isso poderá servir, ser suficiente - ou não - para os pa­cientes, para obter m udanças dinâmicas favoráveis, pôr em mar­cha um processo progressivo que continue ainda depois de finali­zado o tratamento e estim ular sua auto-observação e motivação para as experiências psicotcrapêuticas de índole interpretativa. Em suma, numa terapia de objetivos e, eventualmente, de tempo- limitados, também o insight estará naturalmente limitado em sua extensão, diferentem ente daquele mais amplo, decorrente de um tratamento intensivo e prolongado como o psicanalítico; trata- se de uma verdade óbvia, mas que é necessário ter presente para estudar tudo aquilo que se relacione com mecanismos terapêuti­cos e grau de eficácia dos procedimentos breves.

Quanto ao tipo e profundidade, cabe assinalar que enquanto o insight psicanalítico tem lugar em meio a uma atmosfera regres­siva que o favorece, dependendo principalmente da ativridade inter­pretativa a respeito das diversas reações próprias da neurose de transferência, em P.B. a busca de insight está dirigida, com mais freqüência, para as relações do sujeito com os objetos externos de sita vida cotidiana e presente, ainda que não despreze os fenôme­nos transferenciais mais notórios, que trabalham como obstáculo (resistências transferenciais), e/ou ilustram a problemática do paciente, como se verá mais adiante (pp. 106 s.). Mais abrangente, o insight psicanalítico também o é na medida cm que oferece maiores possibilidades de alcance de situações infantis reprimidas que serão revividas na situação transferenciai, permitindo, em sín­tese, uma conexão mais completa do que sucede no mundo externo extra-analítico e na relação transferencial analítica do paciente com sua vida passada. São tipos e graus de profundidade diferen­tes de insight, mas nem por isso devem ser-lhes negadas totalmen­te a validade e a eficácia que se obtêm no tratamento breve. (“Não se pode sustentar, com tanta ênfase, que o insight através da trans­ferência seja o único tipo de insight que sirva para a organização e reintegração do ego”, afirm a Kamo [36].)

Todavia, é possível estabelecer outra diferença com o insight do tratamento psicanalítico, que remete à natureza mesma do

Fundamentos teóricos 33

fenômeno de com preensão psicológica no paciente, e também obedece à necessidade de controlar a intensidade dos fenómenos regressivos e transferenciais: Szpilka e Knobel sugerem que em terapias breves o insight possua um af‘m aior participação cogniti­va que afetiva”|(51), levando o paciente, com o medida prudente e mediante um determ inado estilo interpretativo (ver pp. 110 ss.) na relação transferencial, antes à compreensão que à revivescência das situações infantis determ inantes de seu problema atual (51). Expressa dessa maneira, essa proposição corre o risco de ser dis­torcida. Entendo que não implica, como alguns poderiam supor, um mero insight intelectual (que configuraria uma nova forma de resistência), pois não deixa de ter certa ressonância afetiva. Mas a diferença entre o insight psicanalitico, que é mais pjleno e vívido, em suma, dotado de um a m aior e às vezes diferente repercussão emocional, e o insight do tratamento breve tem de ser, nesse senti­do, um fenômeno na medida do possível mais controlado pela ati­vidade terapêutica, em especial se explora circunstancialmente aspectos da transferência com o terapeuta correspondentes ao infantil-genético. (Será menos necessário controlá-lo se atender aos com ponentes mais atuais da yansferência com o terapeuta ou com outros objetos da realidade extem a do paciente.)

Exam inemos agora o problema da elaboração na terapia dinâmica breve, cuja bibliografia, como se poderia supor, é sum a­mente escassa. Bellak e Small citam, como .princípios gerais da "psicoterapia rápida”, a comunicação, o insight (do terapeuta e do paciente) e a elaboração (6).

Como não se estimula o desenvolvimento da regressão nem o da neurose transferenciai, e não se realiza uma análise intensiva desta nem das resistências, considero que em P.B. não podemos falar em elaboração no mesmo sentido que em psicanálise. Em todo caso, o trabalho de elaboração real será escasso, principal­mente se existe limitação de tempo. Este, com o vimos, é um fator fundamental para que a elaboração tenha lugar*5. Estaríamos, então, diante de um dos pontos mais discutíveis no que diz respei­to à validade terapêutica desses procedimentos. Sem dúvida, é possível conceber um processo qualitativamente distinto do pro­cesso de elaboração analítica, sem a profunda reestruturação meta psicológica que ela implica e basicamente circunscrito à conflitiva

34 Psicoterapia breve de orientação p.sicanalitica

focal. Um processo imperfeito c incompleto, mas enfim de mu­dança, que em circunstâncias em que o tratamento esteja limitado em sua duração, também o estará, mas que em alguns pacientes, com capacidades egóicas suficientes, poderá talvez ainda conti­nuar, depois de concluído o tratamento breve. Nesse último caso seria uma espécie de “auto-elaboração”, a qual se teria iniciado, a princípio, com o trabalho terapêutico, para seguir um caminho pro­gressivo até a consolidação dos resultados16. Os mecanismos ínti­mos desse fenômeno, que apresentaria, talvez, grande importância terapêutica em alguns casos, ficam difíceis de precisar no m omen­to17. Talvez as m odificações significativas que às vezes se eviden­ciam, inclusive na estrutura de personalidade de pacientes tratados com o procedimento breve, cm testes projetivos efetuados anos depois de finalizado o tratamento (32), se relacionem a m ecanis­m os desse tipo. Mais adiante, considerando os resultados e meca­nismos terapêuticos, retornarem os à discussão desses fatos.

Finalmente, cabe acrescentar que numa terapia de objetivos e tempo limitados talvez seja necessário concluir que o insight e a elaboração terão de ser em boa parte estimulados, quer dizer, faci­litados e agilizados mediante o papel ativo do terapeuta, dadas as condições de focalização e de curta duração do tratamento.

Fortalecimento e ativação das funções egóicas

Considero que a aquisição de insight por parte do paciente, através de interpretações do terapeuta, seja a forma mais aprecia­da de se conseguir o fortalecimento de seu ego. No entanto, de­vem ser levadas em conta outras formas, cuja significação tera­pêutica não é muito menor, em meio às terapias breves, e que não são, necessariamente, incompatíveis com a busca de insight.

Muitas vezes, as diversas medidas terapêuticas destinadas ao rcasseguramento e à ativação de funções egóicas são englobadas sob a denominação genérica de psicoterapia de apoio. O emprego de tal denominação encerra o risco de que os terapeutas, sem con­siderar mais cuidadosamente tais medidas, desprezem-na, já que tios círculos psicanalíticos o termo apoio, como se sabe, está carre­

Fundamentos teóricos

gado em alguns casos de um sentimento francamente pejorativo, porquanto costuma implicar basicamente o fomento e a utilização de uma relação rcgressivo-dependente não analisada, e por isso mesmo não-progressiva, e sem que se intente colocar o paciente em contato com as motivações profundas de seu sofrimento. Por conse­guinte, ante a possibilidade de que suijam mal-entendidos, é con­veniente estabelecer algumas distinções sobre o tema.

Com eçaremos por reconhecer, também em P.B., a necessida­de de apelar, às vezes exclusivamente, quando não há uma alter­nativa melhor, para técnicas de apoio emocional; é o caso de pacientes que por debilidades egóicas não conseguem tolerar uma terapia interpretativa, e para os quais o único resultado que se pro­cura obter c uma supressão de sintomas. Mas deyemos discrim i­nar com clareza esta posição terapêutica de outra,’que se caracte­riza pelo emprego de certo tipo de intervenção verbal que busca conseguir reforçamento e ativação do ego, de distinta - e mesmo oposta - natureza, c que pode ser alternada, coerentemente, com as interpretações.

“Todos os nossos pacientes, em graus variáveis, duvidam de seu discernimento, de suas percepções e de seu valor. Se só inter­pretamos ou só analisamos, deixamos sem querer a impressão de que suas reações são meras repetições de seu passado infantil, e que sua conduta é imatura, errônea ou insana. Se parte de nossa meta terapêutica consiste em aum entar as hinções egóicas sãs do paciente e sua capacidade para as relações objetais, é importante confirm ar aqueles aspectos de sua conduta que indicam um fun­cionamento sadio.” Esta frase pertence a um artigo de Greenson e Wcxler (30) e se refere ao tratamento analítico, mas pode resultar extremam ente significativa e útil se, com ligeiras alterações, a aplicarm os também à técnica breve. Mais adiante, os autores con­tinuam: “(...) muitos de nossos pacientes necessitam ter a experiên­cia de sentir que estão no caminho certo. Necessitam da expe­riência de que se reconheçam e se respeitem suas funções egóicas e suas relações objetais adequadas” . Há motivos para atribuir fun­damental importância a esses conceitos no campo das terapias breves, dos quais, precisam ente, o paciente deve emergir recon­fortado c reafirm ado em suas capacidades egóicas e recuperando sua facilidade resolutiva nas situações de conflito.

J6 Psicoterapia hreve de orientação psicanalitica

Dessa maneira observam os que na psicoterapia dc apoio pro­priamente dita ou “pura” as medidas dc apoio promovem a depen­dência regressiva no paciente, e ao mesmo tempo se valem desta para exercer seu efeito, na medida em que o terapeuta assume um papel protetor-autoritário (empregando, por exemplo, interven­ções diretivas), que costuma fomentar a idealização de sua figura. Nesta outra forma de reasseguramento egóico, pelo contrário, a atividade do terapeuta orienta-se, cm troca, em direção à estim u­lação das capacidades autônomas do paciente, assinalando seus rendimentos cgóicos adequados, cm lugar de incentivar uma rela­ção dependente. Quer dizer, se partimos dos retursos que o pa­ciente verdadeiramente possui, e ao assinalar-lhe esse fato, pro­movemos nele um sentimento de reafirm ação ou reasseguram en­to que pode funcionar, não só para fortalecer, mas também para ativar diversos funcionamentos egóicos". Assim mesmo, esta ati­tude terapêutica não impede, como se depreende do que assina­lam Greerson e Wexler, a análise de aspectos inconscientes do pa­ciente, incluindo os mecanismos de defesa neuróticos do ego.

As psicoterapias dinâm icas, incluindo as de objetivos e tem ­po lim itados, são, em sua m aioria, o resultado de um a reunião de elementos próprios de uma técnica de insight com estes outros elementos reforçadores e estimuladores de determinadas funções do ego1’. Mas é mister que tais psicoterapias se traduzam numa combinação antes de tudo coerente de intervenções, que deverá fundar-se numa com preensão psicodinâmica adequada do proces­so terapêutico10.

/ Diremos então, que as terapias breves são, em seu enfoque e na prática, com muito mais freqüência, “m istas”, em vez de serem puramente interpretativas, ou reforçadoras do ego não-interpreta- tivas, ou ainda exclusivamente de apoio no sentido antes descrito, sendo essa natureza “m ista” uma característica relevante de tais terapias (podemos, sim, falar de tratamentos breves em que p re­domina o insight e de tratamentos breves em que predomina o re­força mento ou o ajjoio egpíco^segundo o lado para o qual se incli­ne a balança em cada caso2'.)

Fiorini proporciona alguns bons exemplos das diversas inter­venções capazes dc sustentar e ativar o funcionamento egóico (12). Para este autor, o protótipo da atividade terapêutica nesses trata-

Fundamentos teóricos 3 7

mentos está representado por uma tarefa em “frente dupla”, na qual se têm sempre presentes “as partes sãs” do paciente, e portanto não só são feitas menções a seus aspectos infantis, regressivos e patoló­gicos, mas também a seus aspectos adultos, progressivos e sadios, mantendo certo equilíbrio nas referências a uns e outros (12) (13)22.

Focalização

O trabalho terapêutico em P.B. está “enfocado” para determi­nada problemática do paciente, que adquire prioridade, dada a sua urgência *e/ou importância, enquanto se deixam de lado as demais dificuldades. Trata-se de outra característica substancial desse tipo de terapia, por isso tam bém chamada de fo c a l j 40), que per­mite distingui-la da técnica psicanalítica corrente a qual não opera com um m ódulo conceituai de fo co (ver “O foco”, pp. 40 ss.).

M ultiplicidade de recursos terapêuticos

Eis aqui outro aspecto distintivo da P.B. (14) (48) (55). Estes procedimentos adm item e com -freqüência requerem - a associa­ção de diversos elementos terapêuticos, o que os afasta ainda mais do enquadramento e dos cânones psicanalíticos.

Todo recurso que tenha demonstrado ser útil no campo da terapêutica psiquiátrica poderá eventualmente ser incorporado ao tratamento, em virtude da necessidade de se alcançarem os objeti­vos terapêuticos; assim, além dos distintos tipos de intervenção verbal não-inlcrprctativa (assinalamentos, sugestões, fornecim en­to de informações, intervenções de reasseguramento, etc.), poder- se-ão anexar à psicoterapia individual outros elementos, tais como psicodrogas, técnicas grupais, comunitárias, etc., cujas perspecti­vas de inclusão correm em paralelo com os progressos que, no tra­balho científico, se registram no emprego de distintos recursos psi- eolerapêuticos. É sumamente valiosa a participação de outros profissionais da saúde mental (psicólogos, psicopedagogos, assis­tentes sociais, terapeutas ocupacionais, etc.) nos tratamentos, nu­ma tarefa efetuada em equipe25.

38 Psicoierapia breve de orientação psicanalílica

Os diferentes instrumentos psicoterapêuticos devem ser im­plementados coerentemente, sempre com adequada compreensão c fundamentação psicodinâmica. A inclusão de tais instrumentos depende, além disso, da m aior ou menor flexibilidade do terapeu­ta e de sua capacidade para tentar criativamente combinações te­rapêuticas harmônicas e eficazes.

Planejamento ,

É outro traço da P.B., que a distingue nitidamente da psicaná­lise. Junto às metas e à duração do tratamento fixam-se os pontos fundamentais do processo terapêutico, que compreende um plano de tratamento prévio ao desenvolvimento do mesmo, e que chega a cobrir até a etapa final de avaliação de resultados (ver capítulo 5).

Quadro comparativo de algumas características teárico-têcnicas da psicanálise e da psicoterapia breve de orientação psicanalitica

Em forma de síntese e considerando-se as limitações que supõe todo esquema, será útil a esta altura expor cm um quadro as caracte­rísticas de um e de outro procedimento, a fim de se obter uma visão que nos facilite a discriminação entre ambos (ver página seguinte).

Outros conceitos de especial aplicação em psicoterapia breve (situação-problema, foco, ponto de urgência e hipótese psicodinâmica inicial)

Uma prova a mais da confusão reinante no terreno teórico da P.B. é a imprecisão com que os profissionais empregam corrente­mente alguns termos, tais como foco ou ponto de urgência. Estes, que fazem parte dc um jargão característico das terapias breves, nem sempre podem distinguir-se com facilidade uns dos outros. Diante de necessidade de alcançar uma conceitualização teórica su­ficientemente clara, tentarei, na forma de proposta, precisar seu sig­nificado, tendo em vista a obtenção de um maior discernimento.

Descreverei sucessivamente: a) a situação-problema-, b) o foco; c) o ponto de urgência e d) a hipótese psicodinâm ica in i­cial. Explicitarei, sobretudo, o que quero dizer pessoalmente com cada um desses term os, e estabelecerei tanto as diferenças funda­m entais com o as relações que existem entre eles.

Fundamentos teóricos

PsicanálisePsicoterapia breve de

orientação psicanalitica

Finsterapêuticos

A exploração do incons­ciente. Resolução ile con­flitos básicos e seus deri­vados. Reestruturação da personalidade

Limitados. Superação dc sin­tomas c problemas aluais

!5«>Duração Prolongada

IndeterminadaLimita, habitualmente a con­flitos derivados

Trabalho com os conflitos

Relere-se especialmente a conflitos básicos

Limita-se habitualmente a conflitos derivados

Regressão.Dependência São favorecidas Não são favorecidas

Desenvolvimento e análise da neurose de transferência

Sim Não

Análise de resistência Intensiva Limitada

ThCN

ICA

Insight SimSim. Limitado. Referido so­bretudo ao “de fora” . Mais cognitivo que afetivo

Elaboração SimNão. Processos geradores de mudanças

Fortalecimento e ativação das Junções egóicas

Não (ou muito pouco) Sim

Focallzuçâo Não Sim

Multiplicidade dos recursos terapêuticos

Não Sim

Planejamento Não Sim

40 Psicoterapia breve de orientação psicanalitica

a) A siuuição-probtema

Com essa denominação tento indicar que se trata de uma situa­ção que se tom a presente na vida do indivíduo, diante da qual e por motivo de cuja ação descompemadora surgem ou podem surgir nele dificuldades de índole psíquica que operam como obstáculo para alcançar um desenvolvimento adequado. A situação-proble- ma - ou situação crítica, situaçâo-ohstúculo, situação desenca- deante, etc. - pode ser provocada por ocorrências tais como um exame, uma viagem ou uma intervenção cirúçgica próximas, a perda de uni ser querido, um acidente, uma crise evolutiva como a da adolescência, uma gravidez, o nascimento de um filho, uma m u­dança dc trabalho, etc. Implica, então, referência a ja tos que são manifestos e objetiváveis. Com relação a eles, e como conseqüência de uma falta de resolução favorável, aparecem no sujeito inibições e sintomas diversos (ansiedade, medo, depressão, distúrbios corpo­rais, etc.), que costumam constituir o motivo (manifesto) da consul­ta e que poderão ou não ser ligados pelo paciente e pelo terapeuta - às situações-problema que na realidade os provocam^.

A existência de uma ou mais situações atuais dessa natureza pode ser detectada com freqüência em grande parte dos pacientes que solicitam assistência psiquiátrica, e que são passíveis de se­rem tratados por meio da técnica breve.

b) O foco

Constitui talvez um dos elementos mais característicos e dis­tintivos da atual P.B. Muitos autores, entre os quais se destacam Stekel (50), F. Deutsch (8), Alexander (5), French (5), Wolbcrg (55), Bellak (6), Small (6) e Malan (40), assinalaram a conveniên­cia de focalizar, quer dizer, de concentrar a tarefa terapêutica em determinado sintoma, problem ática ou setor da psicopatologia do paciente. M as foi sobretudo Malan, junto com Balint, quem se Dcupou mais exaustivamente do foco terapêutico e prom oveu a denominação terapia “ focal” (40). Entre nós cabe citar muito especialmente Fiorini, a quem devemos o desenvolvimento de um modelo conceituai de foco (11).

Ao propiciar uma centralização da tarefa, a focalização con­tribui para tornar mais efetiva a atividade terapêutica cm função

Fundamentos teóricos 41

das metas selecionadas c em uma terapia de duração limitada; mas não só uma limitação temporal a justifica: a técnica focal também é adequada àqueles pacientes que podem realizar psico- tcrapias sem prazo fixo de duração, e inclusive prolongadas, nas quais, por diversos motivos (idade avançada, por exemplo), o tra­tamento psicanalítico é contra-indicado. O terapeuta pode, então, circunscrever-se a certos problemas do paciente, realizando uma abordagem interpretativa setorial e respeitar o resto de sua organi­zação patológica e das áreas de sua vida.

Trabalhar com uma técnica de “enfoque” implica, entre outras coisas (40): a) manter a coerência e a operatividade a res­peito da fixação de objetivos terapêuticos prioritários, b) planejar o tratamento, c) com bater a passividade e o perfeccionismo do terapeuta, d) contrapor-se ao desenvolvimento d^ neurose de transferência (há uma orientação constante em direção à realida­de c ao atual do paciente).

Contudo, a noção de foco ainda é, como assinala Fiorini (11) (13), sumamente am bígua e se confunde com a situação de crise (situação-problema), com os sintomas que motivam a consulta, com os pontos de urgcncia, com as metas do tratamento, etc. E evidente que não resultou fácil kchar e adotar majoritariamente uma definição que expresse de modo pleno a natureza e o signifi­cado do foco. A que formulou Malan, no sentido de ser “a inter­pretação essencial, sobre a qual se funda toda a terapia” (40), tam ­pouco é, no meu entender, totalmente esclarecedora, já que, ao se revestir de um caráter técnico, não explica em que consiste ou com o está constituído o foco. Comenta Fiorini: “A diversidade de significados que possam ser atribuídos à noção de foco ilustra o estado atual da teoria.” E acrescenta: “Sem um esforço de preci­são e delimitação rigoroso de seus conceitos básicos não é possí­vel construir uma teoria com certo grau de verificabilidade" (13).

O que devemos entender realmente por foco? Como surge, como se configura e como se delimita, na prática psicoterapêutica? Procurarei encontrar minhas próprias respostas a essas perguntas.

O foco deve ser concebido, primordial e essencialmente, a partir de uma perspectiva psicopatológica. Nesse sentido será definido com o; uma estrutura integrada pelos distintos fa tores intervenientes na g ên ese da que fo i escolhida como a problemátL--

42 Psicoterapia breve de orientação psicamilitica

ca central do tratamento (uma determinada situação-problemcLe as manifestações sintomatológicas a ela ligadas).-constituindo, ao mesmo tempo, uma hipótese ou um conlurito de hipóteses do terapeuta a respeito dos mecanismos operantes dentro de ta lp m - blemática. ou seja. da complexa interação existente entre os fa to ­res^ Podemos considerar que atua como um artifício teórico-técni- co, especialm ente válido para esses procedimentos, por meio do qual se tenta basicamente delimitar zonas da problemática geral do paciente e/ou dos episódios de sua vida, dirigindo preferente­mente para aí, a partir desse momento, a explortiçâo terapêutica, enquanto esta corresponde a uma finalidade também limitada c preestabelecida.

O modelo teórico de foco que Fiorini desenvolveu é de gran­de utilidade prática. Sucintamente recordaremos a estrutura do foco proposta por este autor: na prática terapêutica, todo foco tem um eixo central, que geralmente é definido pelo motivo da con­sulta (sintomas, situações de crise). Subjacente e ligado ao motivo da consulta, existe um conflito nuclear exacerbado, o qual se inse­re em uma situação grupai específica. Motivo da consulta, confli­to nuclear subjacente e situação grupai são aspectos “de uma situação que condensa um conjunto de determ inações”, e na qual um exame analítico nos permite distinguir zonas com diversos componentes: aspectos caracterológicos do paciente, aspectos histórico-genèticos individuais e grupais reativados, além de uma zona relativa ao momento evolutivo individual e grupai e outra de determinantes do contexto social mais amplo, à qual também se vinculam todos os componentes citados. Esses diver­sos componentes se encontram atualizados e totalizados pela situação (11). Vejamos um exemplo a partir do caso da professo­ra. citado anteriormente.

Essa mulher, de 31 anos, solteira, professora rural de uma escola primária localizada no sul da Argentina, que se encontrava de passagem em Buenos Aires, consultou um serviço psiquiátrico hospitalar por ter apresentado episódios de paresia de ambos os membros inferiores, seguidos em certa ocasião de desmaio. Como o exame médico não revelasse nenhum a alteração orgâni­ca, o diagnóstico se orientou na direção de uma afecção essencial­mente psíquica. Paralelamente, ela se achava deprimida. Por outro

Fundamentos teóricos

lado, manifestou que tinha problemas de adaptação ao trabalho, ocasionados pela má relação que mantinha com a diretora da escola, a qual estava passando por um período dc extrema tensão e a fazia sentir-se muito exigida e mesmo perseguida. Os sintomas, claramente vinculados a tal situação, tinham aparecido após áspe­ras discussões com a diretora. A mãe desta última, por outro lado, havia sofrido de uma enferm idade crônica, com paralisia dos membros inferiores, tendo falecido há um ano.

Descobriu-se que os sintomas e a situação desencadeante que constituíam o motivo da consulta correspondiam a um conflito da paciente com figuras femininas de autoridade, cvidenciável através de diferentes experiências de sua vida. Esse é o conflito nuclear.

A paciente residia em um lugar muito d is tan tad e seu meio familiar. Tempos atrás havia-se afastado de sua mãq - com quem vivia no norte do país, e a quem descreveu com o uma mulher sumamente autoritária e depreciativa para com ela - e radicou-se no sul, onde assumiu o trabalho docente. Seus irmãos (três m ulhe­res e dois homens) moravam por sua vez em diferentes locais do país. Seu pai, alcoólatra crônico, tinha-se ausentado do lar quatro anos atrás e se ignorava seu destino. Tratava-se, então, dc uma Família que correspondia ao tipo-'esquizóide (7), com seus mem­bros distantes e dispersos ou ainda desaparecidos, como no caso do pai. Tudo isso faz parte da situação grupai.

Se procurarm os precisar os com ponentes dessa situação, veremos que:

a) Entre os aspectos caracterológicos em jogo destacava- se o conflito suscitado por uma instância superegóica muito severa, jun to a uma busca oral regressiva de afeto através de conversões (identificação com a mãe da d iretora - carinhosa­m ente cuidada por esta últim a até a m orte - m ovida pelo desejo de ser tratada de modo semelhante; obtenção de benefícios secun­dários de seus sintomas, ao ser assistida pelos demais professores, representantes dos irmãos, os quais também eram professores)25. Os principais mecanism os defensivos em pregados nessas cir­cunstâncias foram a repressão, a regressão, a projeção e a conver­são. Apresentava traços histéricos de caráter, sobre uma estrutura que parecia basicam ente melancólica. As funções egóicas esta­vam em geral debilitadas, ainda que conservasse certa eficiência

44 Psicoterapia breve de orientaçãopsicunalitica

em seu trabalho e revelasse suficiente tolerância à dor para enfrentar uma psicoterapia de insight. Sua auto-estim a se achava m uito diminuída.

b) Dentro do momento evolutivo individual e grupai cabe des­tacar que sua migração, realizada com o objetivo de conseguir um desprendimento em relação à mãe e libertar-se de sua opressão, acarretou de imediato o incremento de suas carências afetivas e de seu sentimento de solidão e insegurança no novo meio, no qual custava a fazer amigos justam ente quando se achava mais necessi­tada para reafirmar-se em sua tentativa de emancipação. Aos 31 anos, sua falta de parceiro e seus fracassos arriorosos anteriores pesavam, aumentando especialmente sua angústia c favorecendo o desenvolvimento de mecanismos regressivos, numa busca neuróti­ca de afeto. A desconexão existente entre quase todos os membros do grupo familiar e sobretudo o desaparecimento do pai contri­buíam para fazer deste um momento muito difícil para a paciente.

c) Suas precárias condições econômicas eram outro fator pre­mente que a obrigavam a um rápido restabelecimento para poder reintegrar-se ao trabalho (achava-se em gozo de licença), o qual era seu único meio de vida, ao mesmo tempo em que era fundamental para manter sua auto-estima (o magistério era altamente valorizado em seu meio social). Por outro lado experimentava um sentimento de inferioridade diante dos demais professores, já que se sentia víti­ma dos preconceitos existentes contra os denominados cahecitas negras*. Estes são os determinantes do contexto social.

Dc minha parte, e tentando um a síntese, entendo basicam en­te que o foco, organizado sempre em torno de uma situação-pro- blema e dos sintomas provenientes desta, compreende em sua conformação uma conflitiva subjacente mais ou m enos am pla e complexa, que podem os cham ar conflitiva fo c a l, com um conflito infantil e primário, edípico ou pré-edipico, ao qual se remete em última instância tal conflitiva, e que vem a constituir o nó da estrutura focal (ver O trabalho com os conflitos , pp. 22 a 24. No exemplo antes citado, a conflitiva foca l é representada flindamen-

* Expressão pejorativa semelhante à nossa “cabeça chata”, utilizada nas cida­des para se referir àqueles que têm origem rural e sangue indígena, apresentando tez escura e cabelos negrose lisos. (N. do T.)

Fundamentos teóricos 45

talmentc por conflitos derivados, que encontram sua expressão no ambiente de trabalho, no qual a paciente repete aspectos de suas relações familiares (em especial com a diretora), e que se origina­ram a partir dc um conflito prim ário com a figura materna, enrai­zado em fixações edípicas c pré-edípicas a ela.

A escolha por parte do terapeuta, de uma situação-problema e do conseqüente foco para sua abordagem preferencial num tra­tamento breve depende, entre vários fatores, de seus critérios pes­soais e de sua experiência prévia. Esses gravitarão em tom o de suas impressões quanto à patologia do paciente, sobretudo no que diz respeito à determ inação das perturbações que privilegiará, e que poderão ser tratadas com possibilidades de êxito terapêutico nas condições de que disponha para levar adiante o tratamento. Eventualmente, diante de um mesm o caso e num mesmo momen­to, dois ou mais terapeutas poderão chegar a diferir na escolha’6.

Ao com eçar um a terapia focal, dever-sc-á contar pelo m enos com um esboço in ic ia l de foco terapêutico, configurado a partir das descobertas obtidas nas entrevistas clínicas e no psicodiagnóstico^N um a terapia breve, quanto m ais precoce e mais claram ente dem arcáveEIor o foco, m elhor será © prognós­tico do tratam ento, po is perm itjrá um traba lho m ais e fe tiv o / No com eço, m uitas vezes, os lim ites focais são im precisos” . D urante o processo terapêutico costum a-se assistir a uma “evolução” desse m esm o foco, através da qual, em virtude da técnica de “enfoque” em pregada, tal foco não só vai-se deli­m itando m elhor, quer dizer, se cristalizando, mas tam bém o terapeuta obtém um aprofundam ento na com preensão de seus psicodinam ism osi!. Um critério psicanalítico para a investiga­ção do foco deverá priv ilegiar o reconhecim ento das raízes in ­fantis da conflitiva focal, ainda que nem por isso tenha de de­sem bocar forçosam ente na tentativa de proporcionar insight ao paciente acerca dos m esm os, o qual dependerá, com o já vim os em parte (p. 23), de diversos fatores.

A evolução habitual do foco com o trabalho terapêutico pode ser observada no esquem a desta página.

Às vezes teremos dc m udar o foco e as metas terapêuticas em pleno tratamento. Isso pode ocorrer: a) surgindo situações novas, imprevistas e traum áticas na vida do paciente, que obriguem uma recolocação e o adiam ento da tarefa program ada inicialm ente;

46

D iagnóstico

Psicolerapia breve de orientação psicanalítica

Processo terapêutico

1. Limites confusos no coineço

2 e 3- O foco vai-se delimitando mais claramente na superfície (pode ser relativamente isolado de outras conflitivas) e crescendo em profundidade

b) ante revelações do paciente, durante a terapia, de certos fatos ou sofrimentos de importância, que omitiu deliberada ou involu­ntariamente no começo, que tom am aconselhável m odificar tanto o foco como os objetivos2-; c) como circunstância habitual nos estágios finais dos tratamentos, diante da iminente separação pa­ciente-terapeuta. Em torno do término se vai perfilando um novo foco - diante da significação singular que este possa alcançar cm cada paciente, dadas sua história e características pessoais que se superpõe primeiro ao anterior no processo terapêutico, poden­do, depois, ocupar exclusivamente o primeiro plano.

c) O ponto de urgência

Esse conceito, já conhecido dentro da técnica psicanalítica, também se reveste de grande im portância prática na P.B.. No meu entender, o ponto de urgência corresponde à situação p s í­quica inconsciente de conflito que, pela ação de fa to res atuais, predomina no sujeito num dado momento, sendo motivo de de­terminadas ansiedades e defesas. Por exemplo, temor inconscien­te de ser abandonado pelo terapeuta, que gera um increm ento da angústia e um a reação defensiva de desprezo e hostilidade em relação a ele50.

Fundamentos teóricos 4 7

Freqüentemente a detecção do ponto de urgência conduz, co­mo a própria denominação sugere, ao trabalho terapêutico imedia­to do mesmo; daí seu valor clinico. Sua busca parte de uma inter­rogação que o terapeuta se formula: a que obedece a ansiedade do paciente neste momento? Pressupõe, então, a indagação a respeito de um ponto crítico, que adquire de imediato prioridade no traba­lho terapêutico, pois mobiliza ansiedades e produz descompensa­ção no pacicnte. Para esse ponto deverão oricntar-sc, cm conse­qüência, as distintas medidas terapêuticas. Interessam sobretudo as interpretações: o fato de que estas obtenham uma repercussão emocional efetiva no paciente dependerá fundamentalmente de que estejam ou não dirigidas para o ponto de urgência,

O ponto de urgência pode ser inerente ao foco ( |focai) - sub- jazindo diretamente à situação-problema ou ligando-se a fatos que correspondem de algum modo à conflitiva focal - ou ser rela­tivamente estranho a ele (extra/oca! ). Este último acontece com freqüência, sendo, por exemplo, o caso de situações de em ergên­cia inesperadas (a morte de um ser querido, um roubo, etc.) que costumam apresentar-se durante o tratamento, afetando o pacien­te, e que “ saem do foco” . Também,nessas ocasiões é imprescindí­vel atender ao ponto de urgência, auxiliando o paciente; pretender continuar nesse momento o trabalho com a conflitiva focal, for­çando o paciente, apesar e por cima da ansiedade que essa situa­ção imprevista nele provoca, é uma obstinação que, além de reve­lar falta de senso comum, resulta ineficaz. Precisamente para po­derm os voltar a nos ocupar produtivamente da problemática prin­cipal do tratamento, precisaremos antes desembaraçar o campo dos estímulos traum áticos que impedem circunstancialmente que o paciente concentre seu interesse naquela problemática, pertur­bando assim a focalização do trabalho terapêutico. Somente quan­do a calm a tiver sido restabelecida, o pacicnte poderá recuperar a capacidade de concentração focal necessária.

Enquanto um tratamento breve costuma se desenvolver sobre a base de uma estrutura focal (11) apenas ou no máximo de dois focos (toda vez que se leve em conta o que se relaciona à sepa­ração definida, pela conclusão da terapia), o ponto de urgência é, pelo contrário, variável. Na verdade deveríamos empregar o plu­ral e dizer os pontos de urgência, pois são vários os que se suce-

48 Psicoterapia breve de orientação psicanalítica

' dem, desde as entrevistas iniciais'1 até as etapas finais do trata­mento. Tais pontos são diferentes entre si, ainda que cm sua maior parte se incluam numa mesma conflitiva focal32. Tal variabilidade

-se deve à influência de diversos estímulos procedentes dos mundos interno e externo do paciente. Entre estes últimos distinguimos: a) os que são próprios de sua vida cotidiana e b) os que provêm da atividade terapêutica. Com relação aos estímulos citados em b é desejável, em certa m edida, que o ponto de urgência vá-sc modi­ficando, já que isso pode ser indício de uma mobilização afetiva útil, produzida pela atividade terapêutica.

d) A hipótesepsicodinâmica inicial

Também é chamada de hipótese psicodinâmica mínima (40), formulação psicodinâmica (55), formulação psicodinâm ica pre­coce (17), etc.

Em m eu conceito, a hipótese psicodinâmica inicial pode ser entendida como um esboço reconstrutivo da história dinâmica do paciente, uma tentativa de compreensão global de sua psicopato- logia que tende a incluir todas as perturbações do paciente que nos sejam conhecidas (40) (entre as quais se destacam as corres­pondentes ao foco), e que se constitui a partir dos dados que aflo­ram nas primeiras entrevistas e no psicodiagnóstico.

A concepção dessa hipótese psicodinâmica inicial está regi­da pelas teorias psicanalíticas (determinismo psíquico, sobrede- terminação, séries complementares, etc.). Tem caráter provisório, pois é susceptível de ser confirm ada, am pliada ou retificada, com base nas descobertas obtidas durante o tratamento.

Enquanto a estrutura do foco se organiza, única e exclusiva­mente em torno de uma determinada situação-problema da vida atual do paciente, envolvendo apenas certos setores de sua psico- patologia, a hipótese psicodinâmica inicial, tal como a concebo, é mais abrangente, englobando inclusive a hipótese focaPK Pode­ríamos dizer que enquanto o foco aponta mais especificam ente para o campo das situações que deverão ser trabalhadas terapeu- ticamente, tentando modificações e resoluções, a hipótese psico- dinâmica inicial alude, além disso, aos conflitos restantes extra- focais - do paciente, ou seja, a tudo o que dinamicamente pode-

Fundamentos teóricos _ 49

mos compreender e inferir acerca deste, e que nâo necessariam en- te tentaremos m odificar.

A elaboração de uma hipótese psicodinâmica inicial por parte do terapeuta ou da equipe terapêutica permitirá: a) extrair elementos suficientes para um a devolução diagnostica (D.D.) ao paciente (ver capitulo 4, p. 67), que por sua vez aciona a busca de acordo com o paciente sobre as metas terapêuticas (M.T.), b) desenvolver um plano (P.) de tratamento (ver capítulo 5), coerente com a hipótese formulada e com os objetivos selecionados.

Tentarei esquematizar resumidamente as seqüências que ocor­rem na prática psicoterapeutica, nas quais se integram as várias noções expostas até aqui14.

IResultados e mecanismos terapêuticos

A experiência clínica tem dem onstrado que com o método breve é possível obter efeitos terapêuticos altam ente benéficos e duradouros, que podem ser verificados por meio de acom panha­mentos. M alan sustenta que podem ser alcançados bons resulta­dos cm uma am pla variedade de casos, os quais não se reduzem aos pacientes cuja psicopatologia seja leve e de sintomas recen­tes (40).

Os resultados positivos, que abarcam desde o puro alívio ou a eliminação da ansiedade e de outros sintomas até modificações na estrutura da personalidade, devem ser investigados a partir de critérios dinâmicos. Diante de tais m udanças indagamo-nos acer­ca de sua natureza íntima, seu alcance e sua estabilidade. Mas neste ponto desejo formular um a advertência: não devemos per­der de vista que os resultados, em cada caso, devem ser avaliados, inicial c primordialmente, em relação ao que acontece com a situação-problema e seus sintomas; de outro modo, e com a fina­lidade de investigar o grau de eficácia desses tratamentos, nossa atitude não seria coerente com suas finalidades terapêuticas, na medida em que buscássem os o que não corresponde diretamente a elas, erro no qual muitos incorrem. Num segundo momento po- der-se-á, sim, concentrar o interesse na indagação das m odifica­ções que transcendam as metas terapêuticas fixadas.

Na primeira entrevista pode-se precisar o motivo Ua consult« (M.C.t c habi­tualmente - a situaçôo-problema (S.P.), cm tomo da qual se concebe o foco.

As entrevista* diagnosticas subseqüen­te» c o psicodiagnóstieo nos levam a formular uma hipótese psicodinimica inicial (H.P.I.), que inclui a escolha e a delimitação de um loco (sombreado no esquema l e a detecção do ponto dc urgeneta (P.U.).C.F conllitiva focal C P conflito primário

D D. ----------•- M T

P

III

H.P.I. possibilita uma devolução diag­nostica (D 1) ) e o acordo com o pacien­te sobre as metas terapêuticas (M T ), lendo em vista um plano (P.) de trata­mento

Fundamentos teóricos 5/

Entre os resultados favoráveis que se registram, podemos mencionar:

1. Alívio ou supressão dos sintomas.2. M udanças com relação a perturbações próprias da situa-

ção-problema (superação de inibições, desenvolvimento mais ade­quado e eficaz, aquisição ou recuperação da capacidade de tomar decisões).

3. Aquisição de consciência da enfermidade psíquica.4. Elevação, recuperação ou auto-regulação da auto-estima.5. Outras m odificações favoráveis (referentes a dificuldades

em diversas áreas da vida do sujeito, tais com o sexualidade, rela­ções familiares, de amizade ou trabalho, estudo, etc., principal­mente as que não foram abordadas de maneira direta durante a psicoterapia). |

6. Consideração de projetos para o futuro (esboço dc planos a respeito de diferentes atividades da experiência de vida do su­jeito).

7. M odificações na estrutura da personalidade.A P.B. pode resultar tam bém absolutamente ineficaz cm al­

gumas situações, sobretudo quando se trata de pacientes cuja patologia é grave; não são raras í\s recaídas. (O tema dos resulta­dos desfavoráveis e os riscos do tratamento breve se desenvolvem no capítulo 10.)

Voltando aos resultados positivos da terapia breve, cabe per­guntarmos: A que mecanismos respondem? É possível definir o processo de mudança existente? Eis aqui uma questão que ainda não está totalmente elucidada e que entra no terreno da investiga­ção, estando estritam ente ligada ao problema da estabilidade das mudanças, ou seja, ao tempo em que estas se mantêm, e ao alcan­ce das mesmas, isto é, a maior ou m enor extensão que registram em relação às áreas de conduta” e/ou da vida do paciente (sexuali­dade, trabalho, estudo, etc.).

É evidente a participação de diversos mecanismos terapêuti­cos nesses procedimentos, em virtude dos distintos recursos e estratégias operantes (13) (14); sem dúvida resulta particularm en­te difícil precisar, do ponto de vista metapsicológico, certos pro­cessos geradores de mudança em relação ao tipo de atividade tera­pêutica desenvolvida.

52 Psicolerapia breve de orientação psicanalitica

Como não pretendo oferecer aqui um panorama amplo sobre o tema, centrar-me-ei em mecanismos que, além dc importantes na gênese de m odificações dinâmicas e duradouras, configuram atrativos pontos de investigação. São eles: o insight e a elabora­ção, temas que já abordei antes (pp. 30 ss.), mas que é necessário voltar a considerar.

Deixarei de lado o fortalecim ento e a ativação das funções egóicas, processos dignos de se considerar, mas que já foram muito bem descritos por Fiorini (10) (12). Direi unicamente que não só costumam conduzir à consolidação dos gànhos obtidos pelo paciente através da terapia, em particular das condutas adap- tativas, mas também a outras modificações favoráveis, que costu­mam ser traduzidas num desempenho eficaz em distintas áreas de sua vida, permitindo am pliar o alcance ou a extensão das mudan­ças a partir de uma elevação da auto-estima, e num maior desen­volvimento de sua iniciativa pessoal e das diferentes capacidades egóicas. O paciente agora ousa ensaiar outras atitudes e levar adiante ações que antes sc via impedido de realizar por sentim en­tos de insegurança e desvalorização.

Tampouco me ocuparei aqui dos mecanismos somente volta­dos para produzir alívio dos sintomas (catarse, sugestão, adm inis­tração de psicodrogas, etc.), nem da cura transferencial (à qual Alexander e French conferem valor terapêutico [2] [4] [16]“ ) nem, por último, de certo tipo de falsa solução do conflito, assina­lado por Malan (40), que logo citarei37.

/ O insight em P.B. relaciona-se fundamentalmente com os conflitos foca is do paciente. A eficácia dc tal insight seria discutí­vel porque, com o temos visto (pp. 31ss.), provém principalmente da análise das situações da realidade externa do paciente. A ques­tão centra-se em saber se confiam os ou não no valor terapêutico de um insight que em geral não se baseia na análise exaustiva da neurose transferencial. Para alguns autores, não tem validade por esse motivo; além do mais, ao conceber - equivocadamente, em minha opinião - que o insight em P.B. deva ser exclusivamente de natureza cognitiva, atribuem-lhe apenas efeitos superficiais adap- tativos^Outros, entre os quais me incluo, reconhecem nele, apesar de suas restrições, uma m aior efetividade. Penso que, por influên­cia de um insight parcial do conflito derivado, o paciente com fre-

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qiiência pode conseguir uma resolução, também parcial, prove­niente da obtenção de certas m odificações dinâmicas no conflito, pelo qual este costuma ao menos dim inuir de intensidade, eviden­ciando-se clinicamente um a m elhora nas dificuldades concernen­tes à situação conflitiva. A eficácia terapêutica resultante da ação destes procedimentos é satisfatória para um grande número de situações ou quadros clinicos, ainda se contarmos com a possibi­lidade de ocorrerem recaídas em virtude da multideterminação dos sintomas; contudo, como diz Wolberg, “uma solução parcial c melhor do que*nenhuma" (55)".

,'fDe todo modo, o insight é o mecanismo graças ao qual a melhora conseguida terá mais possibilidade de se majiter. For­nece, além disso, consciência da enfermidade, o que jTacilitará futuras consultas, caso sejam necessárias, ajudando a conceber projetos de vida com base no autoconhecimento obtido com o tra­tamento, de possibilidades e limitações pessoais. Finalmente, a extensão e a aplicação do insight do conflito no paciente a dife­rentes contextos (elaboração) explicaria a amplitude das mudan­ças, refletidas cm outras modificações favoráveis que às vezes se produzem, f

“Na prática (...), (a) elaboração das resistências pode consti- tuir-sc num penoso trabalho para o analisado e numa dura prova para a paciência do médico. Mas também constitui parte do traba­lho que efetua as maiores mudanças no paciente e que distingue o tratamento analítico de qualquer tipo de tratamento por sugestão” (27). A frase de Freud (1914) seria lapidar para aqueles que pre­tendessem conceber um processo terapêutico dc tempo e objeti­vos limitados, capaz de promover alguma mudança dinâmica na conduta ou na personalidade do paciente/C hega-se então às se­guintes conclusões: não é possível conseguir m odificações pro­fundas, e toda psicoterapia que não cumpra a citada condição de elaboração das resistências é um trabalho só dc sugestãaí Que os analistas mantenham hoje taxativa e estritamente tais princípios é compreensível, mas acontece que alguns vão mais longe e rejei­tam a opção da terapêutica breve por considerá-la totalmente ine­ficaz. Com a mera interpretação do conteúdo, não acompanhada dc uma análise intensiva e de uma elaboração das corresponden­tes resistências - dizem - o paciente não conseguiria alcançar

54 Psicoterapia breve de orientação psicanulítica

uma verdadeira ou suficiente conscientização (45)“\ Apenas con­seguiria um insight “intelectual” , insuficiente para que se produ­zam nele m odificações em um nível mais profundo. Isso parece acontecer com a P. B., do ponto de vista da teoria, mas talvez a prá­tica da mesma nos demonstre outros fatos. Não creio que na tera­pêutica breve as coisas devam ser situadas de modo inapelável num extremo: se considerarmos as resistências, vemos que de fato não podem ser interpretadas rigorosamente como na psicanálise, mas o terapeuta ocupa-se delas em certa medida a fim de reduzir sua intensidade, principalmente no que respeita à oposição do pa­ciente ao insight da problem ática focal40; e não pode ser outro o caminho para se conseguir que o paciente tome consciência real de suas tendências inconscientes.

Já no terreno da experiência clínica, encontramos vários in­vestigadores que reconhecem a existência de importantes mudan­ças dinâmicas em pacientes que foram tratados com o método breve. Apesar de, ao em pregarmos tal método, não nos propor­mos a obter, por exemplo, m odificações profundas na estrutura da personalidade, em certas ocasiões é possível observar, sobretudo pelas entrevistas de acompanhamento e no psicodiagnóstico (32), a presença de m udanças favoráveis, que chamam a atenção da personalidade, cujos mecanismos não têm sido explicados satisfa­toriamente. Com respeito ao psicodiagnóstico, é significativo que os estudos efetuados pouco depois dc finalizado o tratamento bre­ve não registrem um progresso maior, o que pode acontecer quan­do se realizam vários anos depois, e sem que haja mediado outro tratamento psicotcrapêutico (32). Isto nos remete a um processo ativo de m udança que ocorre no paciente durante esse período.

Wolberg, um dos autores mais entusiastas das mudanças que se podem esperar nas terapias breves, talvez peque por um exces­so de otimismo. A firm a este autor (55) que um tratamento curto adequadamente conduzido pode desencadear, a partir da solução de urn aspecto do problema do paciente, um processo evolutivo, uma reação em série , que com o avançar dos anos promova uma mudança interior, e até prepare “alterações substanciais na perso­nalidade que lhes abram (aos pacientes) o caminho para uma auto-realização mais com pleta”'". “No final do tratamento - diz -

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não há por que deter o processo de transformação do paciente, que pode perdurar pelo resto de sua vida. Essa circunstância não é fortuita: é um acerto do psiquiatra, que com sua intervenção con­segue liberar as fo rças construtivas la t e n t e s na pessoa do enfer­mo ( . Assinala, além disso: “E difícil, retrospectivamente, de­fin ir o ocorrido , e ainda mais difícil deduzir dessa experiência regras precisas aplicáveis a outros casos.” Pouco mais adiante continua: “Às vezes se produz um a reação em cadeia , sem que intervenha, ao que parece, nenhuma deliberação consciente, e em virtude dê fo rças que escapam ao nosso conhecimento. A obser­vação pós-clinica pode revelar amplas mudanças que apenas se adivinhavam ao term inar o tratamento.” (Os grifos sijo meus.)

Wolberg às vezes reitera essas opiniões e essesjresultados de sua própria experiência. Também Alexander sustenta idéias sim i­lares a algumas das que propõe Wolberg: “O importante é que a cura nunca se realiza totalmente durante o tratamento. Neste co­locamos o paciente sobre a pista, e então o ego assume a direção. Às vezes basta elim inar um bloqueio emocional para que o ego comece a atuar (...), etc.”(2). Noutro lugar expressa Alexander: “Também na psicanálise confiam os nas faculdades regenerado­ras do ego. Referim o-nos a elas de uma maneira bem mais vaga, como o desejo, a vontade do paciente de se curar, ou ainda, mais vagamente, como sua capacidade de cooperação” (4). (Os grifos são meus.)

Logicamente, as possibilidades de progresso são variáveis em cada caso e dependem não só de suas próprias potencialida­des, mas tam bém de outros fatores, como por exemplo as condi­ções de seu meio ambiente. Diz Alexander: “Até onde chegará o impulso do tratamento é sempre uma interrogação sem resposta ao finalizar uma análise4', pois o tratamento carece de qualquer medida exata para se verificar a mudança psíquica ou se preverem os acontecim entos futuros” (3).

Ainda que aceitem os que m udanças profundas ocasional­mente ocorram , inclusive na estrutura da personalidade, deve­mos convir que não há respostas que revelem a natureza íntima do processo que gera essas mudanças, e do qual falam Wolberg e Alexander, mesmo que, convém esclarecer, não sejam levantadas hipóteses explicativas definidas tampouco se recorra, cm nenhum

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momento, ao termo elaboração, quando se mencionam esses m e­canism os autônom os (2) (4) (55). De minha parte penso que tais mecanism os poderiam estar ligados ao menos parcialm ente a uma espécie de processo “elaborativo” , que, ainda que só em pe­quena escala, desenvolver-se-ia nos tratamentos breves, contan­do com um a etapa pós-terapêutica provavelmente m uito im por­tante (ver pp. 32 ss.)44. No processo de investigação há ainda, nesse campo, muito trabalho pela frente.

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