Bypass Gástrico x Gastrectomia Vertical

Dr Roberto Rizzi Clinica Dr Roberto Rizzi

Centro de Excelencia em Cirurgia Bariatrica - HMSL

Epidemia Mundial

Comorbidades

Expectativa dessas pessoas ??

• Qualidade de vida

• Quantidade de vida

Tratamento Clínico

•Reeducação Alimentar

•Atividade Física

•Controle da Compulsão Alimentar

•Medicamentos

Cirurgia Bariátrica (1954)

Cirurgia Bariátrica (NIH-1992)

• IMC acima de 40 Kg/m2

• IMC entre 35 e 40 Kg/m2 com 2 comorbidades

Contra-indicações da Cirurgia Bariátrica

Anexo I da Portaria GM 424 e 425 / 2013

Ministério da Saúde :

1- Limitação Intelectual Grave

2- Transtorno Psiquiatrico não controlado

3- Risco de vida cardio-pulmonar

4- Hipertensáo portal com varizes de esofago

5- Sindrome de Cushing

Técnicas Cirurgicas (CFM 2010)

Bypass Gástrico

Mason e Ito

Iowa , 1967

Como funciona ?

• 1- Restrição Gastrica (1967)

• 2- Malabsorção (1967)

• 3- Dumping (1967)

• 4- Produção de GLP1 (2005)

• 5- Diminuição de Grelina (2005)

• 6- Alteração da microbiota intestinal (2010)

• 7- Acelera Metabolismo Basal (2010)

Só sei que nada sei ( Sócrates 399 aC )

Resultados do Bypass

• 65 a 80% de PEP (em 7 meses)

• Diminue Resistencia Insulinica

• Sem vômitos ou RGE

• Sem diarréia

• Poucas complicações metabólicas (Fe-Ca-B12)

• Seguimento de 48 anos ( desde 1967 )

Contra Indicações do Bypass Gástrico

• 1- Hepatopatia Crônica

• 2- Anemia rebelde

• 3- Doença intestinal inflamatória crônica

Gastrectomia Vertical

Michel Gagner – Montreal – Canadá – 2002

Como funciona ?

• 1- Restrição Gástrica (2002)

• 2- Diminuição da produção de Grelina (2005)

• 3- Eleva GLP1 por acelerar esvaziamento gastrico (2008)

• 4- Elevação de PYY (Karamanakos-2008 )

Só sei que nada sei ( Sócrates 399 aC )

Resultados da Gastrectomia Vertical

• 1- Perda de peso inicial seguindo padrão de cirurgias restritivas

• 2- Perda de peso a longo prazo ?????

• 3- Fistula (rara, porem gravissima !!!)

• 4- Pouco alivio diabético (peso independente)

• 5- Cirurgia Refluxogenica (22% - J.Himpens)

• 6- Poucas complicações metabólicas (B12)

• 7- Pouco tempo de seguimento (8 anos)

Contra-Indicações da GV

• 1- RGE

• 2- Pacientes Diabéticos

Visão Hormonal

• Differential Effects of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy and Laparoscopic Gastric Bypass on Appetite, Circulating Acyl-ghrelin, Peptide YY3-36 and Active GLP-1 Levels in Non-diabetic Humans

• Ahmed Yousseif, Julian Emmanuel, Efthimia Karra, Queensta Millet, Mohamed Elkalaawy, Andrew D. Jenkinson, Majid Hashemi, Marco Adamo, Nicholas Finer, Alberic G. Fiennes, Dominic J. Withers, and Rachel L. Batterham

• Obes Surg. 2014; 24(2): 241–252.

• Published online 2013 Aug 31. doi: 10.1007/s11695-013-1066-0

População

18 Mulheres não diabéticas

Idade média = 43 anos

IMC médio = 44 Kg/m2

10 Bypass Gástrico (AA=120 cm) (BP=80 cm)

8 Sleeve (5 cm do piloro com Sonda de 32Fr)

Grelina – GLP1 – PYY - Fome

Grelinemia

Bypass Gástrico Sleeve

Grelina

50% da produção = Fundo Gástrico

50% da produção = Duodeno

“Fundo excluso” produz Grelina (estímulo vagal)

Sundbom M, Obes Surg. 2007;17:304–310

Bypass Gástrico com fundectomia = Maior diminuição de grelina

Chronaiou A �Obes Surg. 2012;22:1761–1770

Sleeve diminue produção de grelina por 5 anos no minimo

J. Melissas, Annals of Surgery. 2012

Paradoxo Sleeve tem menos Grelina mas MAIS fome

• Bypass Gastrico Sleeve

Fullness (Restrição)

• Bypass Gástrico Sleeve

Bypass produz mais GLP1

Bypass Gástrico Sleeve

Bypass produz mais PYY

• Bypass Gastrico Sleeve

Por quê o Bypass Gástrico é mais eficaz na produção de GLP1 e PYY ???

• Bypass e Sleeve aceleram o esvaziamento gástrico (nutrição ileal precoce)

• Apenas o Bypass faz a exclusão duodeno jejunal ( Hindgut Theory) fornecendo alimentos MENOS DIGERIDOS ao íleo terminal Chambers AP, Gastroenterology. 2011;141:950–958

Obesity Week 2013

ASMBS- 2013

• 30th Annual Meeting for the American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) during ObesityWeek 2013, the largest international event focused on the basic science, clinical application and prevention and treatment of obesity. The event was hosted by the ASMBS and The Obesity Society (TOS).

Morbi-Mortalidade em 30 dias

• Yale School of Medicine

• NSQIIP database analysis’

• Entre 2010 e 2011

• IMC entre 50 e 60 Kg/m2

• 5.020 Bypass x 1.345 Sleeve

Morbi-Mortalidade em 30 dias

Bypass Sleeve

Mortalidade 0,30 % 0,24 %

Complicações 3,56 % 4,33%

Reoperação em 30 dias Pouco maior

Tempo Operatório (minutos) 139 109

Alta Hospitalar (dias) 2,49 2,25

Morbi-Mortalidade em 30 dias

• Conclusão

• Bypass Gástrico e Gastrectomia Vertical são cirurgias seguras de baixa morbi-mortalidade.

Evolução da DM2 em 5 anos

• Ching-Yun University, Taiwan

• 60 pacientes com DM2 e IMC=30

• HbA1C média = 10

• 30 Bypass Gastrico x 30 Sleeve

• Remissão DM2 = Bypass (72%) Sleeve (42%)

• Conclusão = A exclusão duodenal é fator determinante na remissão da DM2

Terceira Idade

• St Luke's University Hospital and Health Network, Bethlehem, PA,

• 1.946 pacientes individuos > 65 anos

• 1.791 Bypass x 155 Sleeves

Terceira Idade

• Mortalidade Bypass (0,6%) Sleeve (0,7%)

• Complicações Bypass (5,2%) Sleeve (4,7%)

• Conclusão : Bypass e Sleeve são cirurgias seguras e com baixa morbi-mortalidade na Terceira Idade.

Perda de Peso

Bypass Sleeve

Perda de Excesso de Peso (PEP) 70-75 % de PEP 50-70 % de PEP

Previsibilidade de PEP Boa Regular

Manutenção da PEP em 10 anos Conhecida Desconhecida

Caracteristicas alimentares

Bypass Sleeve

Grelina

Fome

Restrição

Saciedade

RGE

−

Dumping −

Efeito Incretinico

Bypass Sleeve

Acelera esvaziamento gastrico sim sim

Nutrição Ileal Alimento Bruto Alimento Digerido

GLP1

PYY

Melhora da DM2

Tempo de Melhora da DM2 Desconhecido

Morbi Mortalidade Cirurgica

Bypass Sleeve

Complexidade Cirurgica ✚✚✚ ✚

Tempo Cirurgico (horas) 1,5 1

Dias de Internação 2 2

Incidencia de Complicações Cirurgicas 3,5% 4,33%

Gravidade das Complicações ✚ ✚✚✚

Mortalidade na Curva de Aprendizado ✚✚✚ ✚

Mortalidade após a Curva de Aprendizado

0,30% 0,24%

Pós Operatório Tardio

Bypass Sleeve

Complicações Metabólicas Ferro Calcio

Vitamina B12

Vitamina B12

Tempo de Seguimento 48 anos 8 anos

Reversibilidade Sim Não

Contra-indicações

Bypass Gástrico Sleeve

1- Hepatopatias 1- IMC alto

2- Anemia Rebelde 2- DRGE

3- Risco de Ca no excluso 3- DM2

4- D. Inflamatória Intestinal

Muito Obrigado

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