CADERNOS TÉCNICOS DE SAÚDE - Faseh · assuntos associados à abordagem da saúde, os Cadernos Técnicos de Saúde têm o seu perfil multiplicado, ... entre 1 e 45 anos². O TCE

CADERNOS

TÉCNICOS DE SAÚDE

APOIO:

ISSN: 2525-3336

EDIÇÃO

CONSTRUÇÃOTEÓRICA

PROBLEMA

RESULTADOS

DISCUSSÃO

ANÁLISE

COLETA DEDADOS

PESQUISA CIENTÍFICA

CONHECIMENTOPUBLICAÇÕES 2017

04

Centro de Ensino Superior de Vespasiano

Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH)

Correspondência:R. São Paulo, 958, Jardim Alterosa. Vespasiano, MGCep:33 200 – 000

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CADERNOS TÉCNICOS DE SAÚDE

Volume 02|Edição 04 - ISSN: 2525-3336

Editores dos Cadernos Técnicos: Edson Nascimento CamposJonas Carlos Campos Pereira

Revisor Linguístico e Técnico-Científico:Edson Nascimento CamposJonas Carlos Campos Pereira

Revisor Linguístico dos textos Abstract:Elisa de Moura

Revisor Bibliográfico:Sônia Aparecida dos Santos – Bibliotecária

Centro de Soluções Educacionais - Concepção EditorialTecnológica:Anderson Pimentel Borges

Secretária dos Cadernos Técnicos:Daniela Carla Pereira

Divulgação: DigitalLayout e Editoração: Comunicação da FASEHPeriodicidade: Semestral

Centro de Ensino Superior de Vespasiano

Presidente: Ricardo Queiroz Guimarães

Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH)

Diretor Geral:João Lúcio dos Santos Júnior

Diretor Acadêmico:Hérica Soraya Albano Teixeira

Permite-se a reprodução total ou parcial, sem consulta prévia, desde que seja citada a fonte.

EDITORIAL

Chega aos leitores dos Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH o seu Volume II, edição IV. E traz como traço constitutivo de seu perfil , enquanto publicação científica periódica, a circulação de matérias associadas a diversos gêneros: Artigo, Resumo, Resenha, Pôster, Material didático, Curiosidades. Sob a determinação do gênero Artigo, contemplam-se os seguintes assuntos: traumatismo crânio-encefálico, abortamento, métodos contraceptivos, atendimento ao paciente grave, microbiota intestinal e interdisciplinaridade. No gênero Resumo, reúnem-se os documentos dos trabalhos de Conclusão do Curso de Medicina, defendidos e aprovados na FASEH. Como Resenha, pela primeira vez os Cadernos divulgam, com autorização da Revista Brasileira de Saúde Pública, uma publicação que, em face de sua atualidade, ou pertinência, circula em suas páginas, como circulara em páginas dessa Revista. Como demonstração do empenho científico dos alunos dos cursos de Enfermagem e Fisioterapia, publicam-se, no gênero Pôster, os documentos produzidos por ocasião de eventos científicos da Instituição. E pensando na instrumentação linguística de seus leitores, no sentido de facilitar o acesso à Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), acolhe-se a experiência do gênero Material Didático. Por último de modo lúdico ou jocoso, o gênero Curiosidades contempla uma certa paródia que coloca divertimento na seriedade das informações científicas especializadas no trato dos assuntos de saúde.Em face desse tratamento aberto a qualquer gênero que acolha assuntos associados à abordagem da saúde, os Cadernos Técnicos de Saúde têm o seu perfil multiplicado, exposto à experiência do diferente, o que lhe dá um certo caráter de provisoriedade ou de constante novidade.

Os Editores

Edson Nascimento CamposJonas Carlos Campos Pereira

RECOMENDAÇÃO

As informações referenciadas, as opiniões expressas e os apelos disseminados ao longo dos textos publicados aqui, nos Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, são de responsabilidade única e exclusiva de seus autores.

COMISSÃO EDITORIAL

Alcinéa Eustáquia Costa Marques PintoAlexandre RavskiAristides José Vieira CarvalhoCarlos Nunes Senra Carlos Ernesto Ferreira StarlingCesar Coelho XavierEdson Nascimento Campos Fernando Augusto ProiettiGustavo Nunes Tasca Ferreira Helen Reis de Morais CoutoHenrique Segall Nascimento Campos Hérica Soraya Albano TeixeiraJacqueline de Castro LaranjoJonas Carlos Campos PereiraJosé Carlos Nogueira Marcos de BastosMárcio Vinicius Lins de Barros Patrícia Alves Maia GuidinePaulo Roberto Ferreira Henriques (In memoriam) Renato Assunção Rodrigues da Silva Maciel

SUMÁRIO

ALCOOLEMIA NAS VÍTIMAS FATAIS DE TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO: CASUÍSTICA DO IML-BH .............................................................8Bordoni, L.S.1,2, Gontijo, A.S.3, Amaral, A.L.A.3, Bonisson, D.S.3, Zanon, I.T.B.3, Oliveira, M.P.3

AVALIAÇÃO DOS TIPOS E DETERMINANTES DE ABORTAMENTO EM UM HOSPITAL PÚBLICO : UM ESTUDO DE COORTE ............................................17Vargas, I.M.¹; Motta, K.A.¹; Verdolin¹, L.F.A; Bastos,M.²;Oliveira, F.R.³

USO DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS POR ESTUDANTES DE UMA INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR ..............................................................24Goulart, A.P.C.1; Nunes, B.L.1; Menezes,I.L.1; Oliveira, F.R.2; Laranjo, J.C.2; Requeijo,M.J.R.2

ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVE:UMA ABORDAGEM RACIONAL E SISTEMATIZADA QUE PODE SALVAR VIDAS ..................................................30Neto, A.P.M. 1

INFLAMAÇÃO E MICROBIOTA INTESTINAL : UMA ESTREITA RELAÇÃO .....................................................................................................................................43de Paula, T. P 1

INTERDISCIPLINARIDADE: CONTRIBUIÇÕES PARA A ARTICULAÇÃO PEDAGÓGICA DA PRÁTICA DOCENTE ............................................................48Laranjo, J.C.1

AVALIAÇÃO DE DETERMINANTES ASSOCIADOS À RECORRÊNCIA DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL EM PACIENTES COM DOENÇA FALCIFORME ACOMPANHADOS NO HEMOCENTRO DE BELO HORIZONTE, FUNDAÇÃO HEMOMINAS ...................................................................................52Pinheiro, K.R.¹;Teixeira,M.M1.; Silva, M.F.¹; Veloso, R.C.¹;; Santos,E.C.¹;Proietti, A.B.F.C³; Bastos, M².

FATORES DE RISCO PARA CARDIOTOXICIDADE, IDENTIFICADOS AO EXAME ECOCARDIOGRÁFICO EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA, SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA .....................................................................53Santana, G.N.¹; Souza, L.R.¹;Anjos, L.P.¹;Merlin, R.L.¹; Rezende, R.S.P.¹; Barros, M.V.L².

ANÁLISE DA EFICIÊNCIA DO TRATAMENTO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA,ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO E MIOMATOSE UTERINA EM HOSPITAL PÚBLICO, SEGUNDO O SISTEMA DE GRUPO DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS (DRG) ....................................54Jesus, L.D.M.¹; Pereira, F.N.¹;Pessoa, R.J.M.¹; Barbosa, T.G.F.¹;BASTOS, M.²

COMPARAÇÃO DE ESTRATÉGIAS PARA DETECÇÃO DE CONDIÇÕES ADQUIRIDAS EM HOSPITAL PÚBLICO SEGUNDO O SISTEMA DE GRUPOS DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS (DRG) .........................................................55Santos, I.Q.¹; Anjos, J.F.¹; Costa, R.R.¹; Bastos, M².

ESTUDO DO VALOR PROGNÓSTICO DO ESCORE DE GRACE APÓS DOIS ANOS DE SEGUIMENTO EM PACIENTES ADMITIDOS COM QUADRO DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA ................................................................56Pereira, C.F.A.¹; Luz, F.F.¹; SILVA, I.A.G.¹; Cordeiro, M.L.¹; Moreira, T.C¹.; Ornelas, C.E¹; Fonseca, B.A.¹; Barros, M.V.L²

AVALIAÇÃO DAS LINHAS B PULMONARES ATRAVÉS DA ULTRASSONOGRAFIA À BEIRA DO LEITO FEITAS POR DIFERENTES MÉDICOS INTENSIVISTAS: UM ESTUDO DE CONFIABILIDADE ................57Pinheiro, A.J.T.¹; Figueiredo, A.C.T.C.¹; Martins, B.J.¹; Carmo, D.R.¹; Oliveira, W.A.¹; Castro, M.R.¹; Dantas, J.V.².

ASSOCIAÇÃO ENTRE VARIAÇÃO ANATÔMICA DA VEIA SAFENA MAGNA E INSUFICIÊNCIA VENOSA EM PACIENTES SUBMETIDOS À ULTRASSONOGRAFIA VASCULAR DOS MEMBROS INFERIORES ..............58Andrade, A.G.F.¹; Almeida, D.S.¹; Almeida, G.S.¹; Andrade, J.M.M.¹; Santos, P.S.¹; Albricker, A.C¹.; Barros, M.V.L²

A ECONOMIA DESUMANA: PORQUE MATA A AUSTERIDADE ..................59Garcia, L. P.1

ESQUIZOFRENIA: CASO CLÍNICO DE UM PACIENTE EM PERMANÊNCIA-DIA NO CAPS II .......................................................................................................61Mendonça, L.B.¹ ; Santos, M.L.P.¹ ; Carvalho, L.F.¹ ; Santos, H.F.¹ ; Pinto, A.E.C.M² ; Rosa, R.D.²

ADAPTAÇÃO NEURAL NA SAÚDE E NA DOENÇA ........................................64Canuto,B.S.1 ; Magno,L.D.1; Francisco,R.G.1 Neto, T.R.1 ; Paula, T.P.2

EFICÁCIA DA FISIOTERAPIA MOTORA EM PACIENTES ADULTOS INTERNADOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA ..............................68Reis, D.F 1; Oliveira, J.S.A1; Jesus.L.C.O ¹; Costa,W.A¹; Guidine, P.A.M²

O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA E OS BENEFÍCIOS DA EQUOTERAPIA EM CRIANÇAS COM A SÍNDROME DE DOWN .......................................................71Lacerda, F.P 1; Rodrigues, L.N¹; Santos,V.A1; Alves, F.2

PAPEL DA REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL NO TRATAMENTO DAS LOMBALGIAS ..........................................................................................................74Fernandes, F.A.1; Ferreira, A.D.A.1; Marcelino, S.L.F.1 ; Lima, T.O.1; Cardoso, T.C.1; Guidine, P. A. M.2

A BIBLIOTECA VIRTUAL DE SAÚDE E A AMPLITUDE DAS PALAVRAS ...............................................................................................................77Campos, E.N1. Laranjo, J.C. 1

ASSEMBLEIA GERAL..................................................................................................80Nogueira, J.C.1

VIDA ..........................................................................................................................82Nogueira, J.C.¹

Cadernos Técnicos de Saúde, no 04 - Outubro de 20178

ALCOOLEMIA NAS VÍTIMAS FATAIS DE TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO: CASUÍSTICA DO IML-BH.

1Professor da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH).2Médico legista do Instituto Médico Legal de Belo Horizonte (IML-BH).3Egressos do curso de Medicina da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH).

Bordoni, L.S.1,2, Gontijo, A.S.3, Amaral, A.L.A.3, Bonisson, D.S.3, Zanon, I.T.B.3, Oliveira, M.P.3 A

RT

IGO

Contato: E-mail: [email protected]

RESUMO

Introdução: Nos países ocidentais, o traumatismo cranioencefálico (TCE) ocupa o pri-meiro lugar em morbidade e mortalidade em crianças e adultos jovens. Apenas nos EUA, ocorrem cerca de 500 mil óbitos devido a TCE por ano. E o álcool etílico relaciona-se ao aumento no índice de violência interpessoal, à imprudência no trânsito (de condutores e pedestres), assim como a negligência em relação ao uso de equipamentos de segurança e, também, a uma maior taxa de mortalidade e menor tempo de sobrevida após o trau-ma. Objetivos: Comparar a prevalência do uso de álcool em vítimas fatais de TCE com vítimas fatais de outras causas no Instituto Médico Legal de Belo Horizonte (IML-BH). Material e Método: Estudo retrospectivo de 6.129 laudos de necrópsias realizadas no IML-BH no ano de 2008. Resultados: De 2162 necrópsias em que foram pesquisadas a ocorrência de alcoolemia, 42,5% apresentaram resultados positivos. As mortes por TCE abrangeram 24,5% dos casos, sendo a maioria do sexo masculino (87%), solteiros (74%) e que não receberam atendimento médico previamente ao óbito (72%). A idade média foi de 34 anos e a média de teor alcoólico encontrado foi de 7,3dg/L. A prevalência do uso de álcool entre vítimas fatais por TCE foi maior quando comparada com vítimas fatais das principais causas de morte na amostra estudada: politrauma, causas naturais e causas indeterminadas. A chance de teor alcoólico positivo em óbitos por TCE foi 4,5 vezes superior à chance de óbitos por causas naturais. A prevalência de alcoolemia positiva em necrópsias com atendimento médico previamente ao óbito foi menor tratando-se do TCE quando comparado a outras causas. Conclusões: Os achados deste estudo contribuem para reforçar a possibilidade do álcool etílico ser um potencial fator que aumenta a mor-talidade por TCE quando comparado a outras causas de morte.

Palavras-chave: TCE, alcoolemia, trauma, necrópsia, causas de morte.

Cadernos Técnicos de Saúde da FASEH, no 04 - Outubro de 20179

INTRODUÇÃO

A literatura internacional descreve o traumatismo cranioencefálico (TCE) como relevante causa de óbito desde 1682. Desde essa data, o TCE vem adquirindo importância cada vez maior por seus altos índices de morbidade e mortalidade¹. Nos últimos 40 anos, nos Estados Unidos da América (EUA), o trauma foi a quarta causa de óbito, considerando toda a população e a principal causa de morte entre pessoas com idades entre 1 e 45 anos². O TCE é responsável por cerca de 40% destes óbitos e pela maioria das mortes precoces de traumatizados graves². Acredita-se que o número de mortes relacionadas a trauma terá crescimento considerável até 2020, com estimativa de que mais de uma em cada dez mortes seja causada por trauma até esse ano3.Nos países ocidentais, o trauma cranioencefálico ocupa o primeiro posto em morbidade e mortalidade em crianças e adultos jovens4. Apenas nos EUA, estudos indicam que ocorrem cerca de 500 mil vítimas de TCE por ano. Aproximadamente 10% dessas vítimas evoluem a óbito antes mesmo de chegar ao hospital e quase 5% vão a óbito após receberem atendimento hospitalar. Do restante, outros 10% irão progredir com seqüelas neurológicas5. As causas relacionadas ao TCE variam conforme a localidade. No entanto, os acidentes de trânsito, ,assim como as agressões interpessoais, assumem papel de destaque6,7. Na Europa e América do Norte, a mortalidade anual por TCE varia entre 8,4 a 23,6 por 100.000 habitantes5. No Brasil estima-se que a mortalidade por TCE seja superior, variando entre 26,2 e 39,3 por 100.000 habitantes8.Estudos nacionais e internacionais apontam os acidentes automobilísticos e o TCE penetrante, causado intencionalmente em agressões interpessoais, como as principais causas de morte violenta6,7. Nesse contexto, o álcool etílico relaciona-se ao aumento no índice de violência interpessoal, à imprudência no trânsito (de condutores e pedestres), assim como a negligência em relação ao uso de equipamentos de segurança e, também, a uma maior taxa de mortalidade e menor tempo de sobrevida após o trauma9. O uso do álcool é diretamente responsável por 3,2% de todas as mortes e por 4% de todos os anos perdidos de vida útil no mundo10. Em todo o mundo, estima-se que entre 25% a 50% das vítimas fatais de acidentes de trânsito estão vinculadas ao uso abusivo de álcool, embora esses números variem de acordo com a metodologia adotada11.

Nos Estados Unidos cerca de 39% das mortes violentas estão relacionadas ao consumo de álcool11. Na América Latina o uso do álcool etílico é responsável por cerca de 16% dos anos de vida útil perdidos de forma evitável, quatro vezes mais que a média mundial10. Cerca de 55% da população brasileira adulta ingere, regularmente, algum tipo de bebida alcoólica10. Aproximadamente um quarto dos motoristas do sexo masculino já dirigiu após a ingestão de bebida alcoólica e 34% já pegaram carona com indivíduos alcoolizados na direção10.Segundo o Código de Processo Penal Brasileiro, faz-se necessária a realização do exame de corpo de delito em quaisquer circunstâncias em que uma infração deixar vestígios11. Esse exame tem por objetivo identificar os vestígios materiais deixados por um possível delito no corpo humano, vivo ou morto12,13. Nesse contexto, a Declaração de Óbito nos casos de mortes por causas externas deverá ser fornecida obrigatoriamente por serviços médico-legais, segundo a resolução 1.779/2005 do Conselho Federal de Medicina, independente de um eventual tempo de internação hospitalar decorrente do trauma14. Os serviços médico-legais de natureza oficial em Minas Gerais são vinculados à Superintendência de Polícia Técnico-Científica da Polícia Civil15. O Instituto Médico-Legal de Belo Horizonte (IML-BH) e os postos médico-legais das cidades do interior do Estado estão, portanto, incluídos na esfera de atuação da polícia judiciária (Polícia Civil). Com esses termos, o IML-BH constitui importante fonte para a realização de estudos de causas externas de morte.Embora o consumo de bebidas alcoólicas apresente grande prevalência no Brasil, existem poucos estudos necroscópicos envolvendo a relação entre o álcool etílico e óbitos por TCE e demais causas externas. Portanto, este estudo teve como objetivo o de comparar a prevalência do uso de álcool em vítimas fatais de TCE com vítimas fatais decorrentes de outras causas de morte no Instituto Médico Legal de Belo Horizonte.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal retrospectivo com base nos laudos de necrópsias realizadas no IML-BH, no período de primeiro de janeiro a trinta e um de dezembro de 2008. Foram comparados, basicamente, dois grupos: necrópsias cuja causa de morte foi TCE e necrópsias com outras causas de morte. Foram excluídos do estudo os laudos de indivíduos cujo sangue não tenha sido colhido para a pesquisa de teor alcoólico, os casos nos


quais foi colhido o sangue para esta pesquisa, mas o resultado não estava disponível no laudo, e os laudos duplicados.Os dois grupos com diferentes causas de morte foram analisados e comparados em relação às seguintes variáveis: sexo, idade, estado civil, circunstância da morte (acidente de trânsito, homicídio, suicídio, etc.), procedência médica (presença de atendimento médico previamente ao óbito), causa da morte, teor alcóolico, exame toxicológico.A variável teor alcoólico foi analisada na forma dicotômica, com os resultados classificados como “positivo” ou “negativo”; e na forma quantitativa com o nível de álcool etílico encontrado no sangue. Foi utilizado o teste de Qui-Quadrado e calculadas as razões de chance (OR) para verificar alguma associação entre as variáveis do estudo16,17. Para a variável teor alcoólico quantitativa, foi utilizado o teste de Mann-Whitney para testar se havia diferença significativa no nível mediano do teor alcoólico entre os indivíduos que morreram, ou não , por TCE. Para verificar se as variáveis sexo e procedência médica exerciam alguma influência sobre o nível mediano do teor alcoólico entre os indivíduos que morreram ou não por TCE, o teste de Mann-Whitney foi realizado novamente, após estratificar a amostra entre os níveis de cada uma dessas variáveis de interesse. Já para comparar o uso de álcool entre os dias da semana, nos indivíduos que morreram ou não por TCE, utilizou-se o teste de Kruskal-Wallis18. O software aplicado nas análises estatísticas foi R versão 2.13.1.A análise do banco de dados foi autorizada pelo IML-BH e o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da FASEH (número de protocolo 412/2011, folha de rosto número 450744).

RESULTADOS

Foram recuperados 6129 laudos de necrópsias realizadas no IML-BH no período de 1º de janeiro a 31 de dezembro de 2008. Após selecionar somente os laudos nos quais foi realizada a pesquisa de teor alcoólico e o resultado da mesma estava disponível, restaram 2162 laudos, que constituíram a amostra disponível para a pesquisa.Apresentaram resultado positivo para a presença de álcool etílico 42,5% dos casos. De 2162 indivíduos que apresentavam resultados sobre o teor alcoólico, 1934 tinham também informações sobre o resultado toxicológico, e desses, 43,7% apresentavam resultado positivo. Quase um quarto (24,5%) das mortes foi

por TCE: 13,3% eram do sexo feminino, 74,2% eram solteiros e 28,2% receberam atendimento médico previamente à morte. Dos laudos avaliados, 3,2% foram óbitos de causas naturais, 15,4% morreram por causas indeterminadas, 45,2% devido a politrauma e 4,9% devido a trauma torácico.

Tabela 1 – Frequências absoluta e relativa do teor alcoólico, exame toxicológico, causa da morte, sexo, estado civil e procedência médica – IML-BH, 2008.

Frequências

Teor alcoólico Absoluta Relativa

Negativo 1244 57,5%

Positivo 918 42,5%

Total 2162 100,0%

Exame toxicológico Absoluta Relativa

Negativo 1088 56,3%

Positivo 846 43,7%

Total 1934 100,0%

Causa da morte por TCE Absoluta Relativa

Não 1632 75,5%

Sim 530 24,5%

Total 2162 100,0%

Sexo Absoluta Relativa

Masculino 1873 86,7%

Feminino 287 13,3%

Total 2160 100,0%

Estado Civil Absoluta Relativa

Solteiro 1563 74,2%

Casado 406 19,3%

Viúvo 55 2,6%

Separado 83 3,9%

Total 2107 100,0%

Atendimento médico previamente à morte Absoluta Relativa

Não 1551 71,8%

Sim 609 28,2%

Total 2160 100,0%

O teor alcoólico médio nos indivíduos com alcoolemia positiva foi de 7,25dg/L e a idade média dos dos foi de 33,5 anos (Tabela 2).


Tabela 2 – Medidas descritivas para as variáveis teor alcoólico e idade – IML-BH, 2008.

VariáveisNº de necrópsias

Média(dg/L)

D.P. Mín. 1 º Quartil

2ºQuartil

3 º Quartil Máx.

Teor alcoólico

2162 7,25 10,67 0,00 0,00 0,00 13,67 57,98

Idade 2159 33,50 15,17 0,25 22,00 29,00 42,00 90,00

Sábado e domingo foram os dias com maior número de necrópsias (Gráfico 1).Gráfico 1 – Sazonalidade das necrópsias com pesquisa de alcoolemia – IML-BH, 2008.

Dos indivíduos que tinham alcoolemia positiva, 26,5% morreram por TCE. Já os indivíduos que não apresentavam teor alcoólico no sangue, 23,1% tiveram morte por TCE. Interpretando a razão de chance, a chance do indivíduo que teve teor alcoólico no sangue também ter tido a morte por TCE foi de 1,20 vezes a chance do indivíduo que não teve teor alcoólico encontrado no sangue. A média de teor alcoólico dos indivíduos que tiveram morte por TCE foi de 7,95 dg/L, enquanto que o dos indivíduos que não tiveram morte por TCE foi de 7,03 dg/L. No sexo masculino observou-se que dos indivíduos que tinham teor alcoólico, 26,5% tiveram a morte por TCE enquanto que o dos indivíduos que não tinham teor alcoólico, 23,8% tiveram essa como causa de morte. No sexo feminino, das que apresentavam teor alcoólico no sangue, 26,3% tiveram a morte por TCE, e das que não detinham teor alcoólico, 19,4% tiveram essa causa de morte. Houve associação significativa entre o resultado toxicológico e se a morte foi ou não por TCE (Tabela 3).


Tabela 3 – Tabela de contingência e teste Qui-Quadrado entre as variáveis Resultado toxicológico e Causa de morte – IML-BH, 2008.

Resultado toxicológico

Causa da morte por TCE Teste de HipóteseNão Sim Total P-valor Odds L.I* L.S*

Negativo 859 79,0% 229 21,0% 1088 100,0% <0,001 1,00 Positivo 606 71,6% 240 28,4% 846 100,0% 1,49 1,21 1,83Total 1465 75,7% 469 24,3% 1934 100,0%

*Limite inferior * Limite superior

Quando não houve atendimento médico, dos indivíduos que tinham teor alcoólico no sangue, 29,7% tiveram a morte por TCE e dos indivíduos que não apresentavam teor alcoólico no sangue, 24% resultaram em morte por TCE. Nos casos em que não houve atendimento médico, a chance do indivíduo com teor alcoólico encontrado no sangue também ter tido a morte por TCE foi de 1,34 vezes a chance do indivíduo que não teve teor alcoólico encontrado no sangue (Tabela 4).

Tabela 4 – Tabela de contingência e teste Qui-Quadrado entre as variáveis teor alcoólico e causa da morte, estratificados por atendimento médico previamente ao óbito – IML-BH, 2008.

Atendimento médico

Teor alcoólico

Causa da morte por TCE Teste de HipóteseNão Sim Total P-valor Odds L.I* L.S*

NãoNão 631 76,0% 199 24,0% 830 100,0% 0,011 1,00 - -Sim 507 70,3% 214 29,7% 721 100,0% 1,34 1,07 1,68Total 1138 73,4% 413 26,6% 1551 100,0%

SimNão 324 78,6% 88 21,4% 412 100,0% 0,052 1,00 - -Sim 168 85,3% 29 14,7% 197 100,0% 0,64 0,40 1,00Total 492 80,8% 117 19,2% 609 100,0%

*Limite inferior * Limite superior

Nos casos em que não houve atendimento médico, a média de teor alcoólico foi de 9,02 dg/L no casos de morte por TCE e nos casos de outras causas a média foi de 7,66 dg/L. Já nos indivíduos em que houve atendimento médico a média de teor alcoólico encontrado no sangue foi de 3,53 dg/L nos casos de morte por TCE e nos casos de outras causas a média foi de 5,06 dg/L. O teste de Mann-Whitney detectou ser significativas essas diferenças ( p=0,01). Nos casos em que não houve atendimento médico, a chance do indivíduo que teve resultado toxicológico positivo também ter tido a morte por TCE foi de 1,54 vezes a chance do indivíduo que não teve resultado toxicológico positivo. A chance de encontrar um caso de teor alcoólico positivo na segunda feira foi de 0,69 vezes a chance do domingo, na terça-feira essa chance foi de 0,292 e assim sucessivamente (Tabela 5). Já a chance de sábado não diferiu significativamente da de domingo.


Tabela 5 – Tabela de contingência e teste Qui-Quadrado entre as variáveis teor alcoólico e dia da semana de realização da necrópsia – IML-BH, 2008.

Dia da semana

Teor alcoólico Teste de HipóteseNão Sim Total P-valor Odds L.I* L.S*

Domingo 193 15,5% 253 27,6% 446 20,6%

<0,001

1 - -Segunda 149 12,0% 135 14,7% 284 13,1% 0,691 0,513 0,932Terça 175 14,1% 67 7,3% 242 11,2% 0,292 0,208 0,410Quarta 186 15,0% 90 9,8% 276 12,8% 0,369 0,270 0,505Quinta 166 13,3% 78 8,5% 244 11,3% 0,358 0,258 0,498Sexta 195 15,7% 105 11,5% 300 13,9% 0,411 0,304 0,556Sábado 180 14,5% 189 20,6% 369 17,1% 0,801 0,607 1,057Total 1244 100,0% 917 100,0% 2161 100,0%

*Limite inferior * Limite superiorA chance no sexo feminino de resultado de teor alcoólico resultar positivo foi 0,44 vezes a chance negativo. Houve diferença significativa do teor alcoólico entre os sexos (Tabela 6).

Tabela 6 – Medidas descritivas e teste de Mann-Whitney para o teor alcoólico entre os sexos, considerando somente os indivíduos com resultado positivo – IML-BH, 2008.

Sexo N Média E.P1º Quartil

2ºQuartil

3ºQuartil P-valor

Masculino 1873 7,68 0,25 0,00 0,00 14,40 <0,001Feminino 287 4,49 0,54 0,00 0,00 4,24

DISCUSSÃO

O TCE destacou-se neste estudo entre as principais causas de morte em necrópsias realizadas no IML-BH no ano de 2008. Considerando-se o banco de dados completo do período, o TCE correspondeu à terceira causa de óbito, sendo responsável por 20,76% do total de 6129 necrópsias efetuadas nesse ano. Ao analisar apenas as vítimas cujo teor alcoólico foi mensurado (2162), o TCE perde apenas em prevalência para as vítimas de politrauma, correspondendo a 24,5% do total analisado. Ao analisar a prevalência de uso de álcool nos óbitos por TCE, quase metade (42,5%) dos indivíduos analisados aprsentavam algum nível de teor alcoólico no sangue. Outro dado importante foi a prevalência de exames toxicológicos positivos, que corresponderam a 43,7% no total de 1934 análises. No entanto, ao comparar a prevalência do teor alcoólico nas vítimas fatais de TCE e nas vítimas fatais de todas as outras causas agrupadas, embora mais frequente nas vítimas de TCE, o resultado

não revelou ,em um primeiro momento, significância estatística. As médias de teor alcoólico nos indivíduos que tiveram morte por TCE foi de 7,95 dg/L, enquanto que as dos indivíduos que não tiveram morte por TCE foi de 7,03 dg/L. Esses valores condizem com outros estudos feitos em território nacional. Estudo analisando dados do Departamento de Medicina Legal de Porto Alegre, referentes a 1585 óbitos por acidente de trânsito e outras causas externas (afogamento, homicídio e suicídio), encontrou que 842 vítimas estavam alcoolizadas (53,3%). Nessas, o teor alcoólico constatado era igual ou superior a 6,0 dg/L em 54,2% das vítimas de trauma automobilístico. Nos homicídios, o teor alcoólico estava igual ou superior a 6,0 dg/L em 53,3% das vítimas18. A concentração de álcool no sangue produz diversas alterações neuromotoras em diferentes valores. Valores séricos de até 3,0 dg/L produzem diminuição da atenção, falsa percepção de velocidade e movimento, euforia e dificuldade de discernir, espacialmente, distintas


luminosidades; valores iguais ou acima de seis dg/L produzem aumento do tempo de reação e sonolência, e valores acima de oito dg/L provocam redução da visão periférica, pior performance da visão e expressiva labilidade emocional18. O risco de envolvimento em acidente fatal, com concentração sérica entre dois a cinco dg/L , é de 2,6 a 4,6 vezes maior do que se o mesmo indivíduo estivesse sóbrio23. Ainda existe entre os jovens brasileiros forte hábito cultural de conduzir veículos automotores sob o efeito de álcool e drogas. A presença de álcool no sangue pode potencializar os efeitos de acidentes, além de se associar a altas velocidades de condução do veículo e menor uso de cinto de segurança, resultando em acidentes mais graves e, portanto, a mais fatalidades9. Ao comparar, entretanto, o teor alcoólico de vítimas de TCE e cada grupo de causas de morte foi possível verificar associação significativa, sendo a odds ratio de alcoolemia positiva, em óbitos por TCE, 4,5 vezes a chance por causas naturais (causas clínicas). A prevalência do uso de álcool não foi igual nas vítimas fatais por TCE quando comparada às vítimas fatais de outras causas (p < 0,001). A probabilidade de alcoolemia positiva em vítimas de TCE foi superior a todas as principais causas de óbito analisadas em isolado: causas naturais, indeterminadas e politrauma. Outro dado interessante e com significância estatística foi constatado ao se comparar a alcoolemia das vítimas de TCE com a de outras causas de óbito em relação à presença de atendimento médico previamente ao óbito. Quando não houve atendimento médico, a chance do indivíduo com alcoolemia positiva também ter tido a morte por TCE foi de 1,34 vezes a chance do indivíduo que não teve teor alcoólico no sangue. Já quando foram comparados indivíduos que receberam atendimento médico, a relação foi inversa: a chance de o indivíduo com teor alcoólico no sangue ter sido também vítima de TCE foi de 0,64. Ou seja, foram menos frequentes os casos de vítimas de TCE com alcoolemia positiva e que receberam atendimento médico. Estudos realizados nos Estados Unidos indicaram que o uso de álcool está associado a maior taxa de mortalidade e menor tempo de sobrevida, ao potencializar lesões e dificultar os mecanismos fisiológicos de adaptação após lesão5. Talvez possa ser essa a explicação para o achado descrito. Uma vez que o efeito do álcool tenha o poder de potencializar lesões já existentes, este efeito poderia ser mais intenso em se tratando de uma vítima de TCE,

diminuindo a probabilidade de a mesma ter recebido atendimento médico. Essa hipótese, entretanto, requer novos estudos para que possa ser confirmada. Ao relacionarmos os dois principais grupos do estudo por causa da morte (óbitos por constatar significância estatística. Dos indivíduos que tiveram o resultado toxicológico positivo, 28,4% tiveram como causa da morte o TCE. Já os indivíduos que não detinham resultado toxicológico positivo, 21% morreram de TCE. Avaliando-se a razão de chance (OR), a chance do indivíduo que teve resultado toxicológico positivo, também ter tido a morte por TCE foi de 1,49 vezes a chance do indivíduo que não teve resultado toxicológico positivo. Maconha e cocaína foram as drogas mais comumente encontradas. Analisando-se essa relação,vinculando-a ao sexo, somente o masculino apresentou correlação significativa. Estudo realizado no Instituto Médico Legal de Brasília analisou a presença de drogas e substâncias tóxicas em necrópsias realizadas no período de 2006 a 200819. O álcool foi encontrado em 2354 exames (26,9%) e a cocaína em 1836 amostras (21,6%)19. Os homens estavam envolvidos em, pelo menos, 90% dos casos positivos, sendo a maioria entre idades de 18 e 30 anos19. Verificou-se, também, associação significativa entre os dias da semana com o fato de encontrar ou não teor alcoólico nos cadáveres. Em Belo Horizonte, pesquisa realizada com vítimas de acidentes de trânsito, atendidas em três hospitais da capital, revelou que 15% dos envolvidos apresentaram consumo de bebida alcoólica nas últimas oito horas anteriores ao acidente e a maioria desses ocorreu entre zero e seis horas da manhã, em sábados e domingos10. No corrente estudo, a chance de encontrar casos de teor alcoólico positivo durante a semana foi significativamente menor que os domingo. E a chance desse achado no sábado não diferiu significativamente da chance do domingo. Observou-se, independente se a morte foi ou não por TCE, que a associação entre teor alcoólico positivo e os dias da semana de segunda-feira, sábado e domingo foi estatisticamente significativa. Considerando-se que as necrópsias de mortes ocorridas em determinado dia podem ser realizadas no dia seguinte ao óbito, conclui-se que a frequência de necrópsias nos finais de semana foi significativamente maior que as realizadas durante os demais dias da semana, conforme corroboram dados da literatura10,20.


Em coleta de dados efetuada no mês de dezembro de 2005 a dezembro de 2006, nas noites de sexta feira e sábado, entre 22 horas e 3 horas da madrugada, em postos de checagem previamente estabelecidos por mapeamento da Empresa de Transporte e Trânsito de Belo Horizonte (BHTRANS), foram entrevistados 990 condutores, dos quais 92,2% aceitaram participar da pesquisa. Dos entrevistados, 36,6% relataram já ter se envolvido em acidentes de trânsito como motoristas sendo que desses, 60% relatavam consumo de álcool em, pelo menos, dois dias por semana. O etilômetro (“bafômetro”) indicou que 19,6% dos motoristas apresentavam alcoolemia sérica equivalente a níveis iguais ou superioriots a 6,0 dg/L21. Como importantes limitações deste estudo, ressalta-se que a extrapolação das conclusões deve ser vista com precaução9, pois os dados foram obtidos de uma região geográfica específica; que há particularidades administrativas e técnicas envolvendo o funcionamento de diferentes Institutos Médico-Legais nos diferentes estados brasileiros e em outros países (o que influencia em quais casos são direcionados para necrópsia, em como essas são realizadas e como são confeccionados os laudos), e, ainda, que as informações foram colhidas em fontes secundárias.

CONCLUSÃO

A prevalência do uso de álcool e também de drogas ilícitas entre as vítimas fatais por TCE foi maior quando comparado com as principais causas de morte na amostra aqui estudada: politrauma, causas naturais e causas indeterminadas. A chance de teor alcoólico positivo em óbitos por TCE foi 4,5 vezes superior à chance de óbitos por causas naturais. Houve associação significativa entre o resultado toxicológico e morte por TCE. A prevalência de alcoolemia positiva em necrópsias, com atendimento médico previamente ao óbito, foi menor, tratando-se de TCE quando comparado a outras causas. Esses achados contribuem para reforçar a possibilidade do álcool etílico e de drogas ilícitas constituirem-se em potencial fator que aumenta a mortalidade por TCE quando comparados a outras causas de morte.

Agradecimento.Ao Dr. João Batista Rodrigues Júnior pelo incentivo e apoio fundamental à realização desta pesquisa.

Financiamento.Nenhum.

Conflitos de interesse. Nenhum.

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AVALIAÇÃO DOS TIPOS E DETERMINANTES DE ABORTAMENTO EM UM HOSPITAL PÚBLICO : UM ESTUDO DE COORTE

1 . Acadêmica de Medicina da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH).

2 . Professor da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH).

3 . Professora da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH).

RESUMO

Objetivo: identificar os tipos e determinantes de abortamento em um hospital público. Métodos: Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo, que avaliou pacientes admitidas em um hospital público, na clínica de Ginecologia e Obstetrícia, com abortamento, entre janeiro de 2013 e janeiro de 2015. Utilizou-se do Banco de Dados Secundário de Registros do sistema DRG (Diagnosis Related Groups), acrescido de informações clínicas, extraídas de prontuários eletrônicos.Resultados: a amostra da pesquisa foi composta 237 gestantes, das quais 219 (92,41%) pertenciam ao grupo tipo-I (abortamento incompleto/retido) e 18 (7,59%) ao do tipo-II (abortamento completo). A idade média das gestantes foi de 32,3 anos para o conjunto total de dados. O “caráter de internação” foi o achado mais significativo para predição de abortamento tipo-I pelo Teste de Fisher (p= 0,032). Das 227 internações emergenciais, 212 (93,4%)correspondiam a do tipo-I e15 ao tipo-II (OR= 4,97; IC95%= 1,63 - 25,17).

Já entre as 10 admissões eletivas, sete (70%) eram do tipo-I e três (30%) do tipo-II. A maior permanência hospitalar real também apresentou associação com o aborto tipo-I pelo Teste de Mann-Whitney (p = 0,03). Desse modo, a internação de urgência resultou em uma razão de chance de 4,97 (IC95%= 1,63 - 25,17) vezes de abortamento ser do tipo-I. Conclusão: O sistema DRG não evidenciou ser capaz de demonstrar os determinantes de abortamento.A única predição possível foi a do abortamento do tipo-I tendo em conta o caráter de internação de urgência.

Palavras-Chave: Aborto, abortamento, DRG, Diagnosis Related Groups, fatores de ris-co, hospitalização, taxa de aborto.

Vargas, I.M.¹; Motta, K.A.¹; Verdolin¹, L.F.A; Bastos,M.²;Oliveira, F.R.³

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Contato:E-mail: [email protected]


INTRODUÇÃO

O abortamento é definido como a interrupção da gravidez antes da viabilidade fetal. Fetos inviáveis são definidos como aqueles com menos de 20 semanas de idade gestacional e/ou peso inferior a 500 gramas1. Trata-se de um problema de saúde pública, que representa a terceira causa de morte materna nas capitais brasileiras2. A prevalência do abortamento baseia-se em estimativas de dados hospitalares do sistema público de saúde. Os demais registros apresentam falhas pela ilegalidade de aborto induzido3. Um aspecto pouco estudado em relação aos abortamentos refere-se aos recursos envolvidos na atenção hospitalar. Na última década, a curetagem pós-aborto tornou-se um dos procedimentos obstétricos mais realizados em hospitais públicos4. O sistema DRG (Diagnosis Related Groups) classifica doenças e agrupa internações em categorias homogêneas no que diz respeito ao dispêndio de recursos financeiros. Para tal, considera-se a duração de cada internação, a complexidade da doença e a gravidade de cada caso, fazendo-se ajustes para idade5,6. Esse sistema é utilizado em diversos países europeus e América do Norte, para pagamento prospectivo de internações, controle da produção hospitalar, avaliação da qualidade da assistência e de utilização de recursos7. Análises do sistema DRG em um hospital público identificou a Ginecologia e Obstetrícia (GO) como sendo a segunda clínica mais incidente em número de internações. Verificou-se, também, que o quarto diagnóstico mais incidente foi o de abortamento, com suas diversas subclassificações8. A administração hospitalar anuiu a análise dos abortamentos que foram admitidos na unidade, para avaliação clínica e de recursos consumidos. Este estudo teve como objetivo identificar os tipos e determinantes de abortamento segundo o sistema DRG em um hospital público.

MATERIAL E MÉTODOS

Realizou-se um estudo de coorte retrospectivo, que avaliou pacientes hospitalizadas na clínica de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Governador Israel Pinheiro (HGIP), unidade própria do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais (IPSEMG), entre 01 de janeiro de 2013 e 09 de janeiro de 2015. Foram incluídas no estudo, beneficiárias admitidas no HGIP com abortamento, no período aqui mencionado. Foram excluídas, as pacientes

hospitalizadas , não cadastradas no sistema DRG, pacientes com dados incompletos e/ou com doenças psiquiátricas. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana (CEP-FASEH, #961.215 em fevereiro de 2015 – APÊNDICE A). O sistema DRG classifica os tipos de abortamento em três subtipos: abortamento incompleto, abortamento completo e abortamento retido. Com o objetivo de dicotomizar essa variável, os tipos de abortamento foram reclassificados em tipo-I: abortamento incompleto e retido; e tipo-II: abortamento completo. Para o rastreamento das pacientes, realizou-se uma busca pelos seguintes códigos de procedimentos do DRG: 761 (distúrbios menstruais e outras doenças do sistema reprodutivo feminino), 770 (aborto com dilatação e curetagem, curetagem aspirativa ou histerectomia), 778 (ameaça de aborto), 779 (aborto sem dilatação ou histerectomia), 983 (cirurgia extensa não relacionada ao diagnóstico principal).O tamanho da amostra foi calculado considerando estudo comparativo envolvendo duas proporções. Mais especificamente, a comparação da taxa de incidências de abortamentos completos de 40% (p1) e de abortamentos retidos, 20% (p2)9. O tamanho da amostra foi obtido consultand-se a tabela 6.B.1 da página 86 de Hulley10. Supondo que mulheres com abortamento completo tenham pelo menos o dobro de risco de abortamentos retidos, e nível de significância de 5% (α= 0,05) e um poder de 80% (β= 0,20), seriam necessários 85 pacientes em cada grupo (cada tipo de abortamento), totalizando 170 mulheres. Ou seja, caso houvesse uma diferença na incidência de tipo de abortamento de 20%, o estudo teria 80% de chance de detectar essa diferença. A população estudada contou com uma amostra de 237 pacientes.O estudo envolveu a análise do Banco de Dados Secundário referente aos registros coletados pela equipe de DRG do HGIP, aplicando a versão DRG 30 CID 10, acrescido de informações clínicas das gestantes, extraídas de prontuários médicos eletrônicos. As variáveis do banco de dados do sistema DRG foram extraídas do sumário de alta e dos prontuários eletrônicos de beneficiárias hospitalizadas. São elas: “caráter de internação” (variável politômica, tendo como categorias: eletiva, emergência e alta do HGIP); “condições de alta” (variável ordinal; tendo como categorias: alta, evasão hospitalar, óbito, transferência de curta permanência e transferência de longa permanência); “permanência real” (em dias, variável discreta; com o ponto de corte 35 dias); “hipótese diagnóstica principal” (CID


primário; motivo principal da internação; variável dicotômica); “MDC (Major Diagnostic Category)” (variável dicotômica, tendo como basal o código 14 - Doenças do Sistema Reprodutivo Feminino); “paciente internada outras vezes” (menos de 30 dias; variável dicotômica, tendo como categorias: sim ou não); “uso de ventilação mecânica” (variável dicotômica, tendo como categorias: sim ou não), “internação em CTI” (variável dicotômica, tendo como categorias: sim ou não); “idade à internação” (em anos, variável discreta); “número de CIDs secundários” (variável dicotômica, tendo como categorias: ausente ou presente); “condições adquiridas” (variável dicotômica, tendo como categorias: ausente ou presente). Os dados clínicos, coletados a partir da revisão de prontuários eletrônicos, envolveram: “Número único de identificação” (variável numérica, definida pela equipe de DRG, de modo a ocultar a identidade das participantes); “número de gestações” (variável dicotômica, tendo como categorias: primigesta ou mais de uma gestação); “história prévia de abortamento” (variável politômica, com categorias: ausente, presente com um aborto ou presente com dois ou mais abortos);“idade gestacional na data de admissão” (em semanas, variável discreta) e “comorbidades” (categorias especificas: diabetes mellitus, hipertensão arterial, trombofilias, hipertireoidismo, tabagismo, síndrome do anticorpo fosfolípide e obesidade – descritas como diagnóstico secundário ou comorbidades no prontuário). Estas variáveis foram coletadas utilizando-se um formulário padronizado pelos pesquisadores.Para ajustamento dos fatores associados ao abortamento, tipo-I foi aplicada a regressão logística11. Para selecionar os potenciais preditores de abortamento tipo-I pela regressão, consideramos as variáveis com análise univariada, apresentando nível de significância de 25% ou menos. Para as análises univariadas, utilizamos o teste de Mann-Whitney, para variáveis independentes quantitativas12. O teste ×2 e exato de Fisher foram utilizados para variáveis independentes qualitativas. As variáveis selecionadas foram inseridas na regressão no modo backward , fixando-se nível de 5% de significância13. Para verificar a qualidade do modelo associativo, foi aplicado o teste Hosmer-Lemeshow14. O desempenho foi avaliado pelo teste de pseudoR2 de Nagelkerke15, quantificando a sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e acurácia. Para as medidas de qualidade do ajuste, foram construídos intervalos de confiança via metodologia bootstrap16. O software utilizado na análise foi o R

versão 3.1.3.Com a finalidade de avaliar a qualidade da extração dos dados, realizou-se uma amostragem onde se comparou os dados de prontuários extraídos em duplicata, de forma independente e mascarada. Para um erro de 40%, foram necessários 25 prontuários, selecionados por sorteio, desenvolvido em tabela de números aleatórios. A análise da confiabilidade e qualidade dos registros extraídos foi mensurada pelo coeficiente Kappa12. Para verificar se a categorização feita pelo DRG correspondia à categorização clínica, os 18 prontuários do tipo-II (abortamento completo) foram reavaliados.

RESULTADOS

A população estudada foi composta de 237 mulheres selecionadas dentre as 3.355 internadas no período ava-liado. A idade média da população foi de 32,3, ± 7,48 anos (OR= 0,96; IC95%= 0,90; 1,04). O abortamento tipo-I foi identificado em 219/237 (92,4%) dos casos e o do tipo II, em 18/237 (7,6%). O resultado mais sig-nificativo quanto à predição de abortamento tipo-I foi “caráter de internação” (p= 0,03). Nesse tipo, houve sete internações de caráter eletivo e 212 emergenciais (OR= 4,97; IC95%= 1,63-25,17). No abortamento tipo--II, três internações foram eletivas e 15 emergenciais. As demais variáveis como pacientes internadas outras vezes, nº de CIDs secundários, história de abortamen-tos, nº de gestações, comorbidades, idade gestacional na data de admissão e idade à internação, não demons-traram significância estatística, conforme pode ser vi-sualizado na tabela 1.


Obs: OR: Razão de chances, I,C. – 95%: Intervalo de confiança de 95%, CID-10 Codificação Internacional de Doenças. 1:teste ×2, 2

teste Exato de Fisher; 3: teste Mann-Whitney.

A maior permanência hospitalar revelous estar associada , positivamente, com o abortamento tipo-I pelo Teste de Mann-Whitney (p = 0,03). Resultado não confirmado pela Odds Ration (IC95%= 0,90 – 1,04).Após realizar a regressão logística com a inclusão dos fatores selecionados pela análise univariada e aplicar o método Backward13, somente a variável caráter da internação foi associada ao tipo de abortamento (p= 0,015; OR= 6,05; IC95%= 1,42-25,8), conforme pode-se ver na Tabela 2.


Obs: OR: Razão de chances, I,C. – 95%, Intervalo de confiança de 95%, CID-10: Codificação Internacional de Doenças, VPN: valor preditivo negativo, VPP: valor preditivo positivo.

Para as variáveis numéricas “Número de gestação” e “Idade gestacional”, a análise foi possível em 26 casos, com 100% de concordância simples (26/26). Para as variáveis dicotômicas “História de abortamento”, “História de comorbidade – Hipertensão arterial”, “História de comorbidade – Trombofilia”, “História de comorbidade – Tabagismo”, “História de comorbidade – Obesidade”, “História de comorbidade – Diabetes mellitus”, “História de comorbidade – Hipertireoidismo”, “História de comorbidade – Síndrome antifosfolípide”, houve coleta em 28 prontuários com concordância simples de 100% (28/28). Dos 18 prontuários classificados pelo DRG como abortamento tipo II, em 18/18 (100%) a conduta médica tomada foi a realização de curetagem pós-abortamento. Nesses prontuários, havia a descrição do tipo de abortamento pelos registros clínicos, sendo que nem todos os dados sugeriam a classificação de abortamento incompleto ou retido.


DISCUSSÃO

O corrente estudo demonstrou que, pelo sistema de classificação DRG, a internação de urgência e o tempo de permanência hospitalar prolongado são preditores de maior probabilidade de o abortamento ser do tipo-I. Na literatura que aborda o tema são poucos os trabalhos publicados sobre o DRG na clínica de Ginecologia e Obstetrícia, sendo que a maioria dos estudos disponíveis nesta área refere-se à finalização da gestação a termo. Na Coréia do Sul, o DRG foi implementado em 1997, mas a participação do médico no programa é voluntária. Alguns fatores das pacientes foram identificados como favoráveis à adesão ao DRG por parte do médico (p< 0,05) como maior número de cesárias prévias relatadas, alto custo da cesárea, poucos dias de admissão para cesárea e gestante jovem com cesárea prévia17. Em relação à permanência hospitalar de pacientes submetidas à cesariana na Coréia do Sul, o DRG não foi eficaz em reduzir esse tempo, sendo que isso ocorreu possivelmente devido à adesão voluntária dos médicos a esse sistema18. Um estudo europeu envolveu o DRG na finalização do parto de doze países (Alemanha, Áustria, Inglaterra, Estônia, Finlândia, França, Alemanha, Irlanda, Países Baixos, Polônia, Espanha e Suécia) e concluiu que o sistema apresenta algumas divergências com dados clínicos que precisam ser revisados19.

Um único estudo encontrado na literatura relaciona o DRG e o abortamento. Ele foi realizado na França e demonstrou que melhorias no pré-natal podem prolongar as gestações e que o DRG permitiu o monitoramento de eventos adversos das mesmas20.

Em relação às variáveis clínicas, alguns dos resultados do presente estudo são semelhantes aos encontrados em outros trabalhos disponíveis na literatura. No presente trabalho, número significativo de perdas ocorreu até oito semanas de gestação (47,5% no tipo-I e 44,4% do tipo-II). Em análise de 83 gestantes, admitidas por abortamento, em uma maternidade pública do Espírito Santo, houve predomínio de abortamento de dez semanas de gestação ou menos21. Em outro estudo, realizado com 160 gestantes, de uma maternidade-escola do Recife, houve predominância de abortamentos abaixo de 12 semanas de gestação3. Em pesquisa efetuada por Ferris et al.(1996), o Odds Ratio (OR) para ter uma complicação de aborto foi de 1,3 (IC95% = 1,02-1,63) entre nove e doze semanas quando comparado com abortos com nove semanas ou mais cedo22. Abortos entre 17 e 20 semanas aumentam em até 3,3 vezes esse

risco (IC95%= 2,23 - 5,00).

A idade média encontrada nesta pesquisa foi de 32,3 ± 7,48 anos, que é superior à relatada em outros trabalhos, onde praticamente 50% tinham entre 20 e 24 anos de idade3. No entanto, estudos conduzidos anteriormente concluíram que o risco de abortamento espontâneo aumenta com a idade, independente da história obstétrica da paciente23. Nas mulheres com idades entre 20 e 24 anos, as perdas ocorrem em 9% das gestações, sendo que o risco pode alcançar 75% das gestantes acima de 44 anos1. Entre as principais causas, comprovadas pela literatura especializada sobre abortamento, destacam-se as anomalias uterinas congênitas e as alterações cromossômicas estruturais23. Doenças genéticas são as possíveis causas de fracasso na implantação e aborto precoce, sendo a causa mais prevalente a idade avançada. Infecções, endometriose e fatores psicológicos são outras possíveis causas de perda de embriões24. Neste estudo não foi constatada relevância estatística entre as comorbidades apresentadas pelas pacientes e o tipo de abortamento.

É importante ressaltar que este estudo apresenta limitações pelo fato de ter sido baseado em análise de informações coletadas a partir de um bando de dados secundário e, por isso, não é possível afirmar que os dados coletados estão realmente de acordo com a realidade. Além disso, há os registros de 18 internações por abortamentos completos, fato que se contrapõe a achados na literatura, uma vez que tal entidade possui auto-resolução, não sendo necessária a intervenção hospitalar25. Os resultados encontrados na revisão desses prontuários indicaram que todas as pacientes foram submetidas à curetagem uterina, o que sugere algum equívoco na definição diagnóstica.

O principal benefício deste estudo reside na possível contribuição para a Instituição à qual pertence o banco de dados , uma vez que as falhas encontradas podem sinalizar aspectos para uma potencial melhoria na clínica de Ginecologia e Obstetrícia e no DRG no que se refere aos registros de informações clínicas pelos médicos e funcionários administrativos. A revisão desse processo de registro é fundamental para a Instituição, uma vez que se trata de um sistema de pagamento de procedimentos e, portanto, informações inadequadas podem impactar na liberação e recebimento de recursos.

CONCLUSÃO

O sistema DRG não revelou ser amplamente efetivo em caracterizar os determinantes e os tipos de


abortamentos no HGIP. A predição do abortamento do tipo-I restringiu-se apenas ao caráter de internação de urgência e tempo de permanência hospitalar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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USO DE MÉTODOS CONTRACEPTIVOS POR ESTUDANTES DE UMA INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR

1 - Acadêmicas de Medicina da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH).2 - Professor (a) da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH).

RESUMO

OBJETIVO: Comparar o uso e o conhecimento de métodos contraceptivos entre discen-tes dos cursos de Medicina e Direito de uma instituição privada. MÉTODOS: Estudo tipo transversal que incluiu discentes de Medicina e de Direito de uma instituição privada da região metropolitana de Belo Horizonte-MG. Os participantes, mediante assinatu-ra do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), foram submetidos a um questionário semiestruturado com 21 perguntas envolvendo aspectos sobre perfil social, conhecimento e uso de métodos contraceptivos. Utilizou-se o teste de Mann-Whitney para comparação entre variáveis contínuas e dois grupos independentes e os testes qui--quadrado ou o teste exato de Fisher para compararação entre variáveis categóricas e dois grupos independentes. RESULTADOS: Foram obtidos 117 e 116 questionários dos participantes dos cursos de Medicina e de Direito, respectivamente. O perfil sociodemo-gráfico predominante se caracteriza como: sexo feminino, estado civil solteiro, religião católica e uso de drogas lícitas. A utilização de métodos contraceptivos foi elevada em ambos os grupos, correspondendo a 95,3% (81) e 83,7% (82), dos que cursam Medicina e Direito, respectivamente (valor p 0,016). Os anticoncepcionais orais (ACO) e o pre-servativo foram os métodos mais frequentemente utilizados e conhecidos pelos estudan-tes. CONCLUSÕES: Tanto o uso quanto o conhecimento sobre métodos contraceptivos foram superiores entre os discentes do curso de Medicina.

Palavras-chave: anticoncepção; educação sexual; planejamento familiar.

Goulart, A.P.C.1; Nunes, B.L.1; Menezes,I.L.1; Oliveira, F.R.2; Laranjo, J.C.2; Requeijo,M.J.R.2 A

RT

IGO



INTRODUÇÃO

A sexualidade é vista como um conjunto de expressões ou comportamentos do ser humano que exerce influência em todos os ciclos da vida uma vez que se relaciona a fatores biológicos, psicológicos e sociais. A concepção sobre tal tema tem evoluído historicamente desde a crença de pudores que valorizavam a decência e condenavam o sexo pré-nupcial, até a modificação de muitos desses tabus. Como resultado, as relações sexuais tornaram-se menos comprometedoras e a sexualidade feminina deixou de estar inteiramente ligada à procriação para também se relacionar à busca do prazer1.Diante desta nova concepção liberal, muitos jovens passaram a iniciar a prática sexual de maneira desordenada, sem prevenção adequada contra doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e gravidez indesejada1. O planejamento familiar ganha, então, importância nesse contexto, uma vez que abrange aspectos como liberdade de escolha, informações, orientações e acompanhamento quanto ao uso de anticoncepção, concepção e controle da natalidade, sendo de fundamental importância para a tomada de decisões do casal2. Existem vários métodos anticoncepcionais (MACs) disponíveis para uso, tais como métodos naturais, hormonais e de barreira, dispositivo intrauterino (DIU), contracepção de emergência, além de métodos definitivos. A utilização de qualquer um desses métodos exige do indivíduo informações, determinação, avaliação médica e controle periódico2. O conhecimento sobre MACs pode contribuir para que o indivíduo faça uma boa escolha sobre o método mais apropriado ao seu comportamento sexual e às suas condições de saúde, além de viabilizar o uso mais adequado3. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), um método contraceptivo considerado bom é aquele que oferece segurança, não apresenta riscos à saude, previne a gravidez e viabiliza a escolha do casal considerando seus conceitos éticos, morais e religiosos4. Falcão Júnior et al (2007), em estudo realizado com jovens universitários, verificaram que mesmo conhecedores dos riscos, houve negligências quanto ao uso do preservativo durante as práticas sexuais, estando os jovens vulneráveis a DSTs e gravidez1.Posto isso, o presente estudo teve por objetivo comparar o conhecimento e o uso de MACs, bem como identificar o perfil social de acadêmicos dos cursos de Direito e de Medicina de uma faculdade privada do município de Vespasiano, que integra a região metropolitana de Belo

Horizonte, Minas Gerais (MG).

MÉTODOS

Trata-se de estudo transversal realizado com discentes dos cursos de Medicina (grupo M) e Direito (grupo D), da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH), pertencente ao munícipio de Vespasiano, região metropolitana de Belo Horizonte/MG. Os dados foram colhidos mediante um questionário modificado a partir de outro questionário presente na dissertação de mestrado denominada “Saúde reprodutiva e formação médica: a iniciação sexual, a concepção e contracepção entre estudantes de Medicina da Universidade Federal do Ceará”5. Selecionamos e adaptamos ao todo 21 questões relacionadas ao perfil social, vida sexual e uso e conhecimento dos métodos contraceptivos. Os questionários foram aplicados, coletivamente, aos acadêmicos de ambos os cursos, em sala de aula da própria instituição de ensino, com autorização prévia do docente, orientações gerais sobre o estudo e mediante assinatura prévia do TCLE.Como critérios de inclusão, consideramos alunos regularmente matriculados na instituição mencionada, que cursassem do 2º ao 6º períodos de ambos os cursos e se apresentassem disponíveis para responder ao questionário. Como critérios de exclusão consideramos os discentes que não concordaram em participar da pesquisa e, portanto, não assinaram o TCLE e/ou também aqueles que invalidaram o questionário com respostas incoerentes e/ou ausentes. Para a aplicação dos questionários, a proposta inicial seria alocar um número de alunos proporcional ao número de alunos por turma. Nas primeiras turmas, procedemos dessa forma. No entanto, as listas de chamada fornecidas pela instituição de ensino não correspondiam à quantidade de alunos que se encontravam nas salas, uma vez que alguns alunos cursavam apenas poucas disciplinas. Dessa forma, para a perda amostral não ser tão considerável, optamos por distribuir os questionários a todos os alunos presentes em sala de aula para as turmas seguintes. No total, foram utilizados 234 questionários, sendo 117 em cada curso. O estudo foi registrado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FASEH, sob o número CAAE 35947214.3.0000.5101. Um banco de dados foi estruturado no programa Microsoft Office Excel 2010® e utilizamos o software IBM SPSS versão 20.0 para a análise estatística. Realizamos, inicialmente ,a análise exploratória de dados com objetivo de resumir


as informações coletadas. Para a comparação entre variáveis contínuas e dois grupos independentes, utilizamos o teste de Mann-Whitney. Já para comparação entre variáveis categóricas e dois grupos independentes, utilizamos o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher, que compara as diferenças ou não entre as proporções desses dois grupos. Em ambos os testes, os parâmetros utilizados foram: intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5%. Consideramos como relação estatística significativa, aquela que apresentou valor p menor ou igual a 0,05, e ainda, quanto mais próximo de 0,000 o valor p, mais evidente a diferença entre os grupos.

RESULTADOS

Um total de 234 estudantes responderam ao questionário, contabilizando 117 acadêmicos em ambos os cursos, sendo que 01 participante do grupo D foi excluído por invalidar o questionário, totalizando 117 participantes do grupo M e 116 participantes do grupo D. O perfil sociodemográfico predominante dos participantes se caracteriza como sexo feminino, estado civil solteiro, religião católica e uso de drogas lícitas (Tabela 1). Os estudantes de Direito apresentam idade média mais elevada e maior porcentagem de indivíduos casados e praticantes da religião evangélica em comparação aos de Medicina. Sobre a relação entre possuir, ou não, religião e o uso de MACs, não observamos diferença estatisticamente significativa entre os grupos (p = 0,968).A maioria dos integrantes possui vida sexual ativa correspondendo a 93,5% (100) dos estudantes de Direito e 86,1% (87) dos estudantes de Medicina. A idade média de início da atividade sexual situa-se entre 17 e 18 anos para ambos os grupos. A utilização de MACs é elevada e corresponde a 95,3% (81) e 83,7% (82), dos que cursam Medicina e Direito, respectivamente (p = 0,016). Dentre os que referiram estar em uso de MACs, o ACO e o preservativo foram os mais citados (Tabela 2).Quanto ao conhecimento sobre anticoncepção, os métodos mais conhecidos em ambos os grupos são ACO e preservativo e o de menor conhecimento é a lactação-amenorréia (LAM) (Tabela 3). Considerando a frequência de uso dos contraceptivos, 87,7% (71) dos integrantes de Medicina e 82,9% (63) dos integrantes de Direito relatam sempre utilizar MAC e apenas uma minoria dos discentes afirma utilizar raramente, sendo três estudantes de Direito (3,9%) e nenhum estudante de Medicina (0%).

Dos estudantes solteiros, divorciados ou viúvos, relatam possuir parceiro fixo 56,8% (42) do grupo M e 70,7% (29) do grupo D,diferença estatisticamente não significativa (p = 0,164). Apenas dois discentes do curso de Medicina e três do curso de Direito alegaram história de DSTs, sendo herpes simples (1, 20,0%) e infecção pelo HPV (3,60, 0%) as mais prevalentes.A maioria dos participantes declarou não necessitar de maiores esclarecimentos sobre o tema, sendo esta porcentagem maior entre os que cursam Medicina, 73% (84) quando comparado aos graduandos de Direito, 51,9% (55).

DISCUSSÃO

O uso de métodos contraceptivos foi maior entre os estudantes de Medicina. Segundo Patias e Dias (2014) não apenas a falta de informação pode influenciar no comportamento contraceptivo, mas também motivações pessoais e o tempo de relacionamento do casal. A maior prevalência de indivíduos casados ou em união estável entre os discentes do curso de Direito, além de ser mais frequente o desejo de ter filhos no momento, pode ter influenciado nesses resultados. A preferência em ambos os grupos por ACO e preservativo como métodos contraceptivos, encontra semelhança no estudo realizado por Silva et al (2014) sendo que relataram ser o preservativo o método mais utilizado6,7. De acordo com Falcão Junior (2007), o grau de escolaridade, idade, vínculo com parceiro e nível de conhecimento em relação aos MACs e DSTs/Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) interferem no maior uso da camisinha1.Estudantes universitários, de forma geral, possuem grau de instrução relativamente elevado e, possivelmente, maior conhecimento sobre o corpo humano e os riscos de uma relação sexual desprotegida. Considerando-se a grade curricular do curso de Medicina poderíamos supor que os universitários da área da saúde se prevenissem ainda mais contra doenças sexualmente transmissíveis, contudo, a utilização de preservativos foi semelhante entre os grupos. Isso demonstra que pertencer à área da saúde não necessariamente resulta em maior prevenção contra as DSTs. Além disso, para ambos os cursos, houve relatos de utilização de coito interrompido e tabela como métodos contraceptivos, mesmo sendo esses pouco confiáveis para a prevenção de gravidez. O uso de coito interrompido, provavelmente, deve-se ao fato de os relacionamentos sexuais serem, muitas vezes, esporádicos, como também o desconhecimento sobre a eficácia e vulnerabilidade do método8,7, 9.


O perfil dos participantes apresenta um início da atividade sexual semelhante ao identificado na literatura, situado entre 16 e 19 anos7. A presença ou não de religião não interferiu, de forma estatisticamente significativa, no uso de métodos anticoncepcionais, o que corrobora dados da literatura que apontam que o uso de contraceptivos é bastante elevado independente da religião da mulher. Entretanto, alto grau de religiosidade parece se associar com atraso no início da vida sexual. A idade média maior entre os discentes do curso de Direito também pode influenciar na escolha do método de anticoncepção, uma vez que a idade pode diminuir as chances de uso de métodos hormonais e aumentar os índices de uso de esterilização e camisinha10.O consumo de bebidas alcoólicas é considerável entre os acadêmicos, principalmente os de Medicina, e isso pode influenciar no comportamento sexual. Estudos apontam para uma maior exposição a riscos, documentando associação entre o consumo de álcool e drogas com o uso inadequado de preservativos e exposição a maior número de parceiros sexuais7,11.Os resultados deste estudo mostram que houve relação entre curso e conhecimento de métodos contraceptivos, uma vez que, com exceção do preservativo, todos os outros métodos são mais conhecidos pelos estudantes de Medicina. Segundo Abreu (2008), o nível de conhecimento em saúde sexual e reprodutiva é mais elevado entre estudantes da área da saúde, comparado a outras áreas por integrarem o processo de formação profissional12. A elevada porcentagem de conhecimento sobre o preservativo, em ambos os cursos, pode ser justificada pelas campanhas educativas de combate e prevenção de doenças sexualmente transmissíveis veiculadas nos diversos meios de comunicação13.O corrente estudo foi baseado em informações coletadas a partir um questionário e, por isso, não é possível afirmar o conhecimento e uso real desses métodos. Optamos por essa metodologia por ser a sexualidade tema que abrange questões da intimidade do sujeito e que está envolvido por diversos aspectos culturais, sociais, religiosos e de gênero, objetivando reduzir a interferência do entrevistador e aumentar a adesão dos participantes, reduzindo-se subdeclarações e respostas que não representam a realidade. Por ser um estudo transversal, pode apresentar viés de memória apesar do cuidado na formulação das perguntas. Além disso, os resultados devem ser interpretados com cautela, uma vez que houve inconsistências no preenchimento dos questionários, por exemplo, a presença de respostas contraditórias de um mesmo participante. Por outro lado, obtivemos uma amostra significativa de participantes,

que se mostraram atenciosos e interessados em participar do estudo.

CONCLUSÕES

Tanto o uso quanto o conhecimento acerca de MACs foi maior entre os estudantes de Medicina da instituição considerada. Isto possivelmente se deve ao conhecimento adquirido durante a graduação, uma vez que o tema naturalmente integra o programa curricular. Os discentes de Direito, por apresentarem idade média mais elevada, além de ser mais frequente uma situação de relacionamento estável, associado a um desejo de gravidez, agregam variáveis que podem interferir no menor uso de formas de contracepção.

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9. Reis M, Matos M. Contracepção – conhecimentos e atitudes em


ANEXOS

Tabelas

Tabela 1. Características sociodemográficas dos estudantes. Características n medicina % n direito % valor p

Sexo

Feminino 78 66,7 71 61,2 0,415

Masculino 39 33,3 45 38,8

Idade

< 20 anos 14 12,3 6 5,2

20 a 30 anos 86 75,4 51 44,0 0,000

30 a 40 anos 14 12,3 38 32,8

> 40 0 0,0 21 18,1

Estado civil

Solteiro 105 89,7 59 50,9

Casado/União estável 12 10,3 49 42,2 0,000

Outros 0 0,0 8 6,9

Renda familiar

> R$ 10.200 52 55,9 8 7,0

R$ 5.100 a 10.200 21 22,6 22 19,3

R$ 2.040 a 5.100 13 14,0 48 42,1 0,000

R$ 1.020 a 2.040 6 6,5 28 24,6

< R$ 1.020 1 1,1 8 7,0

Ocupação remunerada

Sim 13 11,2 108 93,1 0,000

Não 103 88,8 8 6,9

Religião

Sim 94 80,3 101 89,4

Não 23 19,7 12 10,6 0,067

Uso de drogas

Álcool 68 98,6 35 92,1 0,093

Cigarro 5 7,2 10 26,3 0,007

Maconha 4 5,8 1 2,6 0,654

Outros 1 1,4 2 5,2 0,253

Não faz uso 48 41,0 77 66,4 0,000

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Tabela 2. Uso de métodos contraceptivos entre os estudantes Método n medicina % n direito % valor p

ACO 66 81,5 49 61,3 0,005

Injetável 2 2,5 7 8,8 0,098

Implante subcutâneo 0 0,0 0 0,0 -

Contracepção de emergência 4 4,9 5 6,3 0,717

DIU 5 6,2 6 7,5 0,739

Preservativo 50 61,7 37 46,3 0,058

Diafragma 0 0,0 0 0,0 -

Espermicidas 0 0,0 0 0,0 -

Abstinência 1 1,2 0 0,0 0,319

Coito interrompido 2 2,5 6 7,5 0,167

Evita relação vaginal 1 1,2 1 1,3 0,993

Tabela 3 3,7 3 3,8 0,988

Lactação 0 0,0 0 0,0 -

Esterilização 1 1,2 5 6,2 0,210

Nenhum 4 4,7 16 16,3 0,016Legenda: ACO: anticoncepcional oral. DIU: Dispositivo intrauterino.

Tabela 3. Conhecimento de métodos contraceptivos pelos estudantesMétodo n medicina % n direito % valor p

ACO 116 99,1 109 94,0 0,035

Injetável 107 92,2 90 78,3 0,003

Implante subcutâneo 87 75,0 38 33,0 0,000

Contracepção de emergência 112 96,6 97 83,6 0,002

DIU 111 95,7 91 79,1 0,000

Preservativo 115 98,3 109 94,0 0,102

Diafragma 107 92,2 66 57,4 0,000

Espermicidas 95 81,9 35 30,4 0,000

Abstinência 88 75,9 34 29,6 0,000

Coito interrompido 98 84,5 68 59,1 0,000

Evita relação vaginal 80 69,0 32 27,8 0,000

Tabela 106 91,4 72 62,6 0,000

Lactação 32 27,6 15 13,0 0,008

Esterilização 87 75,0 36 31,3 0,000

Nenhum 0 0,0 0 0,00 -Legenda: ACO: anticoncepcional oral. DIU: Dispositivo intrauterino.


ATENDIMENTO AO PACIENTE GRAVE:UMA ABORDAGEM RACIONAL E SISTEMATIZADA QUE PODE SALVAR VIDAS

1 Professor da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana (FASEH).

Neto, A.P.M. 1

AR

TIG

O

Contato:Email: [email protected]

Nas últimas décadas, a Medicina tem evoluído de maneira vertiginosa. Sua abrangência, com o fomentar de pesquisas e a aquisição de recursos tecnológicos, transformou-se em uma das mais complexas profissões da atualidade.Novas especialidades e o surgimento de inúmeras áreas de atuação fizeram com que o profissional médico se tornasse , hoje, cada vez mais singular.Guidelines, consensos e protocolos têm sido, já há algum tempo, os balizadores do exercício da profissão e a Medicina Baseada em Evidências tem funcionado, muitas vezes, como parâmetro para a abordagem dos pacientes em unidades de pronto atendimento.Nesse novo contexto, acreditamos que nada tem causado maior ansiedade ao médico recém-formado e aos nossos ainda acadêmicos, que o atendimento às urgências e emergências médicas. Dentre as diversas patologias que levam a população a procurar o pronto atendimento, as afecções respiratórias (pneumonia, tromboembolismo pulmonar, DPOC,Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, asma), cardiovasculares (infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca aguda, edema agudo, crise hipertensiva, parada cardíaca), neurológicas (acidente vascular encefálico, TCE, Traumatismo crânioencefálico, e outras causas de rebaixamento do sensório) e infecciosas (meningoencefalite, sepse, neutropenia febril), também chamadas de grandes síndromes ameaçadoras da vida, são as mais prevalentes. O diagnóstico e o tratamento rápidos têm reduzido drasticamente a mortalidade e diversas formas de sistematizar essa abordagem vêm sendo criadas e difundidas nesse intento.Já se tornaram uma realidade, e por que não dizer que quase uma obrigatoriedade no aperfeiçoamento de médicos e acadêmicos, os cursos de Life Support (ACLS, ATLS, PALS, PHTLS). Todos eles, sem exceção, visam à abordagem sistematizada e organizada dessas grandes síndromes. Parte-se da premissa de que condições graves matam com cronologia previsível e, por conseguinte, a ordem do exame do paciente instável deve seguir esta linha de raciocínio.


Com o supracitado e a título de instrução, visando redução crescente no “near miss” (possibilidade de perda/óbito do paciente), bem como valorizando o exame físico e o diagnóstico precoce, vimos sugerir aos acadêmicos de medicina, através deste artigo, uma forma mnemônica e deveras efetiva de exame e terapêutica do paciente grave. Antes de tudo, frisamos que o cuidado com a equipe socorrista e com o local devem ser prioritários. Todos os protocolos apontam nesse sentido e orientam que, antes de quaisquer atitudes da equipe, o local esteja sinalizado e protegido, bem como todos os membros socorristas. Esses integrantes da equipe deverão usar os equipamentos de proteção individual contra acidentes com material biológico e/ou agentes externos.

Sugestão coerente de abordagem com foco nas alterações de maior gravidade.

1.Suporte Básico de Vida / Basic Life Support – SBV / BLS

O Suporte Básico de Vida (SBV) ou Basic Life Support (BLS) figura sempre como a primeira e principal abordagem, de maneira a dicotomizar o algoritmo de atendimento ao enfermo grave. De um lado, os pacientes sem resposta e sem pulso, graves e em Parada Cardiorrespiratória (PCR) e , de outro, aqueles, de certa forma, com menor gravidade, onde o pulso ainda seja detectável (algoritmo a ser descrito mais tarde neste artigo).Dados de estudos observacionais prospectivos multicêntricos, realizados nos Estados Unidos e Canadá (Nichol et al., 2008), mostram que a incidência média de PCR é de 95,7/100.000 pessoas/ano.Naqueles pacientes em PCR e que foram submetidos à ressuscitação cardiopulmonar (RCP), as taxas médias de sobrevida variaram de 3% a 16,3%, Essa ampla variação favoreceu a sobrevida de pacientes que receberam abordagem precoce da PCR em ambiente hospitalar e do Serviço Médico de Emergência (SME), em via pública. Também foi menor a taxa de óbito em situações onde o atendimento imediato foi instituído por paramédicos, em locais de grande aglomeração, com acesso rápido ao Desfibrilador Externo Automático (DEA), ou mesmo em domicílio.Projetados os dados para a população brasileira, há uma estimativa de 220 mil PCR/ano, sendo 180 mil

em ambiente pré-hospitalar e 40 mil em pacientes internados.Conforme orientação da AHA (American Heart Association) e o ERC (European Resuscitation Council), a rápida detecção da parada cardiorrespiratória e ativação do serviço de emergência, bem como o início precoce das manobras de ressuscitação e o DEA à mão, efetuando o choque quando necessário, são atitudes de máxima importância e relevância. Os novos Guidelines apontam para a redução drástica da taxa de mortalidade nesse grupo de indivíduos, mesmo quando a abordagem inicial é feita por leigos. De maneira didática,pode-se dividir o Suporte Básico de Vida em etapas, sempre objetivando a detecção da PCR e início precoce das manobras de RCP.

1º. – Checar Resposta.

Deve-se chamar pelo paciente e observar, rapidamente, se existem movimentos respiratórios efetivos.

Link: http://www.lifesavers.com.br/r/Parada-Cardiorrespiratoria-11.html

2º. – Pedir ajuda, ou seja, ativação imediata do SME.Sempre ativar o Serviço Médico de Emergência(SME), solicitando apoio e utilização de um desfibrilador. Esse último, essencial para a sobrevida de pacientes em ritmo chocável. No hospital, a equipe de resposta rápida será acionada mediante códigos específicos.


Link: http://s3.amazonaws.com/magoo/ABAAAgQFYAK-81.jpg

3º. – Checar pulso.Pulso carotídeo, não menos que 5 e não mais que 10 segundos. Não checamos pulso periférico.

http://cdn4.kawek.com.br/trabalhos/crop/556f22eaa405967023.jpgPacientes sem pulso.

4º. – Iniciar manobras de RCP.Caso não haja pulso, iniciamos as manobras de compressão torácica. Cerca de 2 dedos acima do apêndice xifoide, sobre o esterno, comprimindo o tórax com as duas mãos espalmadas, fazendo cerca de 30 compressões para duas ventilações. Os ciclos serão de dois minutos. As compressões devem ser efetivas, pressionando-se o tórax do paciente em cerca de quatro a cinco cm de profundidade, com os cotovelos estendidos e flexão do tronco, deixando que haja expansão completa da cavidade torácica entre os movimentos. As manobras, além de precoces, não devem ser interrompidas. Exceção será feita em situações especiais como na má ventilação, onde a intubação em sequência rápida torna-se necessária, ou quando da checagem do ritmo entre os ciclos de dois minutos, ou , ainda,na verificação do pulso quando houver ritmo organizado.


Link: http://www.lifesavers.com.br/ckfinder/userfiles/images/4_11.jpg

5º. – Desfibrilação precoce se indicado.Dois são os ritmos de PCR que se beneficiarão do choque. São eles a taquicardia ventricular (monomórfica ou polimórfica) e a fibrilação ventricular (grosseira ou fina).Até a chegada do DEA, ou carrinho de emergência, as manobras não devem ser interrompidas. O DEA possui um software que identifica a arritmia e orienta o choque caso esse esteja indicado. Imediatamente após o choque, as compressões devem ser retomadas.

Link: https://us.123rf.com/450wm/lcosmo/lcosmo1501/lcosmo150100008/35770100-ilustra%C3%A7%C3%A3o--first-aid-ressuscita%C3%A7%C3%A3o-(cpr)-usando-desfibrilador-para-parada-card%C3%ADaca.-ideal-para-.jpg


A profundidade da compressão não deve exceder 2.4 polegadas (6cm). Abreviações: DEA, desfibrilador au-tomático externo; AP, enteroposterior; RCP, ressucitação cardiovascular.

2.Suporte Avançado de Vida em Cardiologia / Advanced Cardiovascular Life Support - SAVC / ACLS

Após a chegada do Serviço Médico de Emergência ( SME) , ou se a equipe local já dispõe de profissional médico para a condução das manobras, dar-se-á andamento ao atendimento precoce, chamado de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC) ou Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS).Sugere-se nesse momento uma forma interessante de abordagem e fácil de guardar: “já que o paciente lhe comove,


faça o MOV”. Peça à sua equipe que lhe auxilie enquanto se mantém o suporte de vida: M Monitorização O Oxigenioterapia, se indicado V Venóclise / acesso venosoVisando sempre a redução das taxas de mortalidade, em associação às manobras efetivas e precoces de RCP, enfatizamos, nessa etapa, o uso de drogas vasopressoras e/ou antiarrítmicos, bem como a desfibrilação, se indicada.Logo, de maneira objetiva, no SBV e SAVC do paciente em PCR, prioriza-se a regra do C D A B. Ou seja, compressões efetivas e precoces após pulso ausente (C), desfibrilação quando da chegada do equipamento e ,se indicado, o choque (D). Apenas após essas medidas, a via aérea (A) e a boa ventilação (B) deverão ser abordadas.Se necessária via aérea, o paciente poderá ser intubado, ou colocado em dispositivo temporário de proteção da via aérea (máscara laríngea ou combitube), minimizando-se o tempo do procedimento e obviamente, das compressões. Após a intubação, será realizada uma ventilação a cada seis segundos e não mais a sequência 30:2, com interrupções contínuas por dois minutos.Novos trabalhos sugerem o uso da lidocaína posteriormente ao retorno da circulação de pacientes que pararam em ritmo chocável e a possibilidade do uso de CEC (circulação extracorpórea) e cateterismo cardíaco para etiologia coronariana em situações especiais. Todavia, alguns desses trabalhos, apesar de constarem dos últimos Guidelines da AHA, carecem de estudos e melhor grau de eficácia.Em ambiente hospitalar, a vigilância e identificação precoce de pacientes em deterioração respiratória, hemodinâmica e neurológica têm reduzido de maneira substancial a mortalidade, com ativação do time de resposta rápida por protocolos e códigos específicos.

Link: https://i.ytimg.com/vi/iWIcpFy3TQg/hqdefault.jpg


Link:www.google.com.br/search?q=algoritmo+pcr+acls+2016&source=lnms&tbm=isch&sa=X&sqi=2&ved=0ahUKEwjwhfGeuvXSAhXIiZAKHVWVBJ8Q_AUIBigB&biw=1430&bih=697#imgrc=mpD86Q0lT5YlyM:

1. hospital referência2. Cuidados no departamento de emergência, medidas pós-parada e internação em CT


3.Cuidados pós-parada cardiorrespiratória

As medidas pós-parada, dentre elas o transporte para hospital especializado, cuidados intensivos, hipotermia induzida e manutenção de drogas e profilaxias fecham o último elo do que classicamente chamamos de Cadeia de Sobrevivência.

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Site:https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/3998/parada_cardiorrespiratoria_pcr.htm

1. Identificação da PCR, pedir ajuda e chamar a equipe de atendimento pré-hospitalar2. Compressões torácicas de alta eficiência até a chegada do DEA3. Ligar o DEA e realizar a desfibrilação, se indicada4. Atuação do serviço de atendimento médico de emergência e transporte para hospital referência

5. Cuidados no departamento de emergência, medidas pós-parada e internação em CTI

Dentre os cuidados pós-parada, sugere-se, também, de forma mnemônica, um check-list já adotado em unidades de terapia intensiva, que serve de orientação quanto à adoção de critérios importantes e evita que etapas e procedimentos básicos na sobrevida do paciente sejam negligenciados.


Trata-se do FAST HUGS BID (Vincent JL – 2009) , em analogia à “atitude de abraçar rapidamente o seu paciente”, onde:

F feeding H head elevated B bowelA analgesy U ulcer prevention I invasions or Indewelling cateter removalS sedation G glicemic control D de-escalationT thromboprophylaxis S steroids or spontaneous breathing trial

F Feeding .A alimentação deve ser suspensa nas 24hs iniciais, porém retomada o mais precocemente possível. Tal atitude está fundamentada na manutenção da flora bacteriana normal, impedindo colonização do trato digestivo por microrganismos gram negativos com alto poder de translocação.A Analgesy.Lembrar que o controle da dor, no paciente internado, deve ser imperioso, seguindo-se uma escala de gradação álgica. Geralmente opioides potentes são utilizados nesse intento. No entanto, de igual importância são os protocolos de suspensão da medicação. Estes favorecem a observação do grau de resposta, deixando o paciente menos rebaixado e objetivando alta precoce da unidade intensiva ou de urgência.S Sedation.A sedação figura como uma das importantes formas de conforto ao paciente e prevenção do recall pós-traumático. Inibe a descarga adrenérgica e o delirium hiperativo, reduzindo-se a morbidade. De forma semelhante à analgesia, protocolos de desligamento dos sedativos, ou o uso de substâncias análogas, porém de meia vida curta, diminuem o período de internação do paciente, favorecem a extubação precoce e minimizam mortalidade associada a infecção sistêmica e sepse adquirida.T Thromboprophylaxis.Mesmo nas internações por motivos variáveis, os cuidados gerais envolvem a profilaxia de fenômenos tromboembólicos. Esses podem advir da permanência do paciente por longos períodos retido ao leito. Mesmo que esteja contraindicado o uso de medicações anticoagulantes, faz-se necessária a prescrição em campo individualizado dessa profilaxia, podendo-se utilizar os termos deambular ou fisioterapia motora.H Head elevated.A cabeceira elevada , no mínimo 30 graus, previne aspirações e colonização das vias aéreas. Reduz , também , a pressão intracraniana, mecanismo importante de instabilidade no paciente vítima de TCE (Traumatismo cranioencefálico) ou doenças cerebrovasculares. U Ulcer prophylaxis.Prevenção de úlceras de córnea, úlceras gástricas de estresse e úlceras de pressão. Usam-se soluções oftálmicas, inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores H2 e protocolos de mudança de decúbito, respectivamente. Esses últimos geralmente de três em três horas.G Glicemic control.Sabe-se que o bom controle glicêmico, ou seja, glicemias mantidas abaixo de 180mg/dl, reduz morbimortalidade dos pacientes graves. Esse controle pode ser exercido com medidas da glicemia capilar em intervalos regulares; uso de insulina regular subcutânea conforme esquema racional e, nas situações de maior descontrole, soluções venosas de insulina regular humana em bomba de infusão, acompanhando-se os níveis glicêmicos de hora em hora.S Steroids.Corticoides podem ser utilizados em diversas situações na urgência, como: crises de asma exacerbada, DPOC descompensada, insuficiência adrenal grave, edema cerebral, choque séptico refratário, dentre outras. De mesma importância será a análise da necessidade de manutenção dessa terapêutica por longos períodos e, caso isso ocorra, enfatiza-se o descalonamento gradativo até a suspensão da droga. OuSpontaneous breathing trial. Habitualmente deve-se testar a possibilidade de extubação ou, na pior das hipóteses, a colocação no modo assistido do respirador. Tal atitude reduz tempo de intubação e a morbimortalidade devido à pneumonia associada à ventilação mecânica.B Bowel. O hábito intestinal regular figura como condição de boa homeostase em ambiente hospitalar. Devemos estimular a exoneração fecal com dietas ricas em fibras ou até mesmo com o uso de laxativos. O trânsito regular do bolo fecal reduz o reflexo vagal, o esforço, a distensão abdominal e, consequentemente, a compressão


diafragmática, favorecendo os movimentos respiratórios. O paciente constipado tem maior risco de translocação bacteriana, principalmente quando portador de ascite ou imunossupressão, seja essa inata ou adquirida.I Invasions.Sabe-se que grande parte dos óbitos em pacientes graves ocorre por infecções adquiridas no ambiente hospitalar e as invasões funcionam como porta de entrada para microrganismos da flora hospitalar residente, principalmente os cocos gram positivos (estafilo e enterococos) e bastonetes gram negativos (Pseudomonas, Acinetobacter, Proteus, Klebsiella, E. coli, etc.) ouIndewelling catheter removal. Enfatizando a remoção das invasões desnecessáriasD De-escalation.Lembra-se, com este tópico. a terapêutica de substituição antimicrobiana conforme resultados de culturas previamente solicitadas. Seja aumentando o grau de cobertura do antibiótico inicialmente utilizado, seja substituindo esse por outro de menor espectro, enfatiza-se essa conduta quando se obtiver o resultado do antibiograma e a identificação do(s) microrganismo(s) envolvido(s) no quadro infeccioso.

Pacientes com pulso A B C D E Sugere-se mais uma vez que “se o paciente lhe comove, faça o MOV”. Peça à sua equipe que, enquanto você inicia o atendimento embasado no A B C D E, lhe auxilie na realização do: M Monitorização O Oxigenioterapia, se indicado V Venóclise / acesso venoso

A B C D E

Diferentemente dos pacientes sem pulso, as prioridades deste grupo deixam de ser logicamente as compressões torácicas.Sabe-se que uma via aérea obstruída pode matar em segundos; um crise asmática ou exacerbação de uma DPOC levam a insuficiência respiratória e, em alguns minutos, o paciente pode evoluir para óbito. A má perfusão tecidual, seja por hipotensão, seja por arritmias, sepse, sangramentos, diarreia profusa e outros, faz com que a alteração do padrão hemodinâmico funcione também como causa de mortalidade. As doenças neurológicas, principalmente o trauma e patologias cerebrovasculares, figuram entre as nosologias mais prevalentes em Pronto Atendimento, bem como os distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos (hipoglicemia, por exemplo), que entrariam no diagnóstico diferencial do rebaixamento do sensório. Após a não proteção ou obstrução da via aérea e as afecções respiratórias e cardiocirculatórias, seriam estas as morbidades, do ponto de vista cronológico, que cursam com evolução desfavorável.Outras patologias inflamatórias e infecciosas e, porque não citar também as neoplásicas, podem acometer o sistema nervoso central, mediastino, abdome, aparelho locomotor, eixo neuroendócrino e outros sistemas. Tais situações também não devem ser negligenciadas na avaliação inicial do paciente com pulso e se enquadram no exame físico completo, após serem descartadas as situações anteriores de maior risco.Por conseguinte, a avaliação de pacientes com pulso sugere uma regra mnemônica. Ou seja, A B C D E. Priorizamos nesta ordem:A Vias aéreas AirwayB Boa Ventilação BreathingC Circulação Circulation


D Déficit neurológico / Diagnóstico diferencial Disability/Differential diagnosisE Exposição / Exame completo Exposure / Exam

Na letra A verifica-se a potência e a proteção das vias aéreas. Corpos estranhos, trauma, secreções, ou edema mucoso da glote, podem obstruir as vias respiratórias e, já nesse momento, as intervenções de urgência podem ser necessárias, como a colocação de dispositivos temporários (Combitube, máscara laríngea), intubação endotraqueal, punção cricotireoidea ou cricotireoidostomia. Se o paciente verbaliza, provavelmente há perviedade das vias aéreas e passa-se, imediatamente, para a próxima etapa.A letra B remete à ideia de que problemas respiratórios também são uma prioridade na avaliação inicial do paciente grave. Checa-se rapidamente, através da inspeção, palpação, percussão e ausculta, a expansibilidade torácica, a frequência respiratória, o frêmito tóraco-vocal, ausculta pulmonar e saturação de oxigênio. Essas seriam as prioridades do momento. O diagnóstico etiológico da insuficiência respiratória, bem como a abordagem sindrômica do quadro, direcionam a terapêutica específica. O posicionamento do paciente e aporte suplementar de oxigênio são medidas gerais e, conforme a causa, determinante. Medicamentos como os corticoides e bronco dilatadores podem ser usados para reversão dos distúrbios ventilatórios. Caso o padrão respiratório não se estabilize, a iminência de uma parada respiratória deverá ser considerada e a proteção da via aérea não deve ser postergada. O padrão hemodinâmico é checado na letra C. Analisa-se a perfusão capilar, frequência cardíaca, pressão arterial, ausculta cardíaca e ,dentre outros parâmetros, a diurese. Essa última medida tem íntima relação com a pré-carga e serve como base para uma análise de uma boa ressuscitação volêmica. Os sangramentos deverão ser coibidos, acessos venosos periféricos puncionados e infusão de volume implementada. Caso não haja resposta ao volume, podem ser necessárias aminas vasoativas e/ou inotrópicos em bomba de infusão, visando a manutenção da pressão arterial média acima de 65mmHg. Arritmias também devem ser abordadas e se possível revertidas, conforme protocolos específicos. Classifica-se o choque hipovolêmico em classes (I a IV), sendo que na perda sanguínea das classes III e IV, faz-se necessária a transfusão de hemoderivados.O exame neurológico é instituído na letra D, bem como os diagnósticos diferenciais checados. Utiliza-se a Escala de Coma de Glasgow para quantificar o déficit (abertura ocular, resposta verbal e resposta motora), valorizando sempre a melhor resposta. A avaliação da resposta direta e consensual das pupilas ao estímulo luminoso, bem como o movimento da musculatura extrínseca dos olhos também fazem parte do exame e podem sugerir hipertensão craniana e demonstrar o nível da lesão. Outros reflexos focados nos pares cranianos auxiliam nessa fase. Caso a Escala de coma de Glasgow esteja abaixo de 9, sugere-se a não proteção da via aérea. Nessa situação, a intubação endotraqueal, ou mesmo a colocação de dispositivos temporários, faz-se necessária. Todavia, antes de sua realização, algumas causas de rebaixamento do sensório, que figuram entre os diagnósticos diferenciais, deverão ser lembradas. São elas a hipoglicemia, as intoxicações, os distúrbios metabólicos e a fase pós-comicial. Na sua grande maioria, quando se trata a causa base, o rebaixamento melhora, sem que haja a necessidade de invasão da via aérea. Logo, a glicemia capilar e a análise de outros diagnósticos figuram como exames imprescindíveis nesta etapa, minimizando intubações desnecessárias e, por conseguinte, reduzindo-se os índices de morbimortalidade. A letra E contempla o exame clínico completo, abrangendo todos os aparelhos, sem exceção. Cada órgão e sistema, bem como cada região anatômica serão examinados seguindo-se um padrão semiológico e segmentar. Por fim, enfatiza-se, com este texto, a importância da avaliação sistematizada e coerente do paciente grave.É mister ressaltar que as alterações de maior risco são aquelas que levariam o paciente ao óbito mais rapidamente e, dessa forma, deverão ser identificadas e se possível sanadas, nesta mesma ordem cronológica.

As sugestões aqui pontuadas, sob a forma de regras mnemônicas, facilitam a assimilação e o não esquecimento, por parte do estudante, dos tempos corretos na avaliação em unidades de urgência e emergência de pacientes portadores das grandes síndromes ameaçadoras da vida.Salienta-se que o reconhecimento imediato dessas situações de risco e a instituição do tratamento precoce


reduzem drasticamente as taxas de mortalidade. Portanto, de certa forma, o aprendizado e a instituição da conduta uniforme no atendimento a quaisquer pacientes simplifica, no momento de estresse vivido pela equipe, a resolução escalonada e pontual das maiores gravidades daquele momento.Não se visa, contudo, o esgotamento do tema aqui abordado, apenas o conhecimento por parte do estudante de Medicina dos protocolos e Guidelines vigentes sobre o assunto. Vale lembrar que esses instrumentos apenas norteiam as ações médicas e que a verdadeira arte da Medicina está em atuar e agir em cada situação com bom senso, discernimento, ética, astúcia, priorizando o benefício do paciente e respeitando a singularidade inerente ao ser humano. Toma-se a liberdade de sugerir aos alunos que as sequências SBV / SAVC e A B C D E sejam adotadas de maneira rotineira na clínica do dia a dia, mesmo nos pacientes de menor gravidade, sem prejuízo para o exame clínico, diagnóstico e tratamento. Como exemplo, apesar de ser prática corriqueira, não se afere a pressão arterial antes de se checar vias aéreas, saturação, ausculta e padrão respiratório. Em nada, essa conduta alteraria a rotina do exame físico do paciente de consultório, mas cronologicamente seria o mais racional em atendimentos de urgência e por que não uniformizar esta forma de abordagem?

Para finalizar, incluem-se, logo abaixo, os algoritmos que abrangem de forma sintética o tema aqui exposto.


Bibliografia:

Nichol G, Leroux B, Wang H, Callaway CW, Sopko G, Weisfeldt M. et al. Trial of Continuous or Interrupted Chest Compressions during CPR. N Engl J Med. 2015 Dec 3;373(23):2203-14.

Vincent, JL. Critically ill patients need FAST HUGS BID (an updated mnemonic). Crit Care Med 2009 July;7:2327.

Kronick SL, et al. 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2015 Nov;132(18 suppl.2)

Nolan JP, Soar J, Cariou A, Cronberg T, Moulaert VR, Deakin CD, et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015: Section 5 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015. Resuscitation 2015 Oct;95:202-22.

Michael WD, Lars WA, Katherine M B, Joshua CR, Jerry PN, Peter TM, et al. Temperature Management After Cardiac Arrest. Circulation 2015; 132(25): 2448-56.


INFLAMAÇÃO E MICROBIOTA INTESTINAL : UMA ESTREITA RELAÇÃO

1 Professor da Faculdade da Saúde e Ec ologia Humana (FASEH)

RESUMO

A microbiota intestinal é o conjunto de todos os micro-organismos comensais apoiados, ou alojados, no intestino. Alguns representantes do total desse conjunto são imprescindíveis na manutenção e regulação do sistema imune, estabelecendo relações simbiônticas diretas com seus hospedeiros. Moléculas de superfície, expressas por estes micro-organismos beneficiadores, interagem diretamente com receptores específicos nas superfícies de células apresentadoras de antígenos intestinais, estimulando moléculas adaptadoras intracelulares que atuam no controle da expressão gênica e ajudam a definir a capacidade do organismo de responder às agressões e ao processo inflamatório. Esse contato direto entre esses micro-organismos de interesse e o epitélio do hospedeiro, bem como a incorporação de alguns genes microbianos durante o processo de colonização, induzem a ativação e o gênese de células T regulatórias intestinais (T regs), células dos perfis Th1, Th2 e Th17 (T helper 1,2 e 17) e células iNKT invariantes (invariant natural killers cells), imprescindíveis para a síntese e liberação de mediadores da resposta imune inata, tanto em processos infecciosos, como também em lesões estéreis.

de Paula, T. P 1

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INTRODUÇÃO Atualmente, as doenças inflamatórias e autoimunes estão cada vez mais frequentes e podem ser definidas como um conjunto de patologias heterogêneas que compartilham características clínicas e mecanismos de patogênese em comum. Atualmente adota-se a classificação: doenças inflamatórias mediadas por imunidade (IMIDI- imune mediated inflamatory diseases), que incluem tanto as doenças inflamatórias intestinais (IBDs inflammatory bowel diseases) como a colite ulcerativa e a Doença de Crohn, mas também uma série de outras doenças autoimunes, não diretamente associadas ao trato gastrintestinal como diabetes tipo I, lúpus eritrematoso, artrite reumatoide1. Vários estudos, envolvendo a expressão de mediadores inflamatórios, comparando modelos experimentais de vertebrados livres de germes e convencionais, já demonstraram a importância da presença da microbiota intestinal na reação diferencial à inflamação, dentro do contexto da saúde e da doença2,13. Portanto, de modo geral, a deflagração da inflamação e mesmo a indução da melhora ou piora das lesões provocadas por diferentes naturezas é dependente da existência de alguns micro-organismos colonizadores do intestino. Assim, torna-se importante salientar a observação sobre as diferentes relações ecológicas existentes entre os vários micro-organismos residentes e nós, seus hospedeiros. Também, ressaltar a importância clínica das infecções por diferentes micro-organismos oportunistas ou a proliferação descontrolada de espécies microbianas patogênicas, muitas vezes associadas ao desequilíbrio entre espécies residentes6. Pode-se afirmar, então. que a resposta imune inata depende da evolução do indivíduo e, principalmente, das suas relações com o meio externo e da variedade de micro-organismos incorporados durante a vida2.

O intestino, a micorobiota intestinal e as reações imunológicas.

O intestino possui um grande potencial na homeostase orgânica, dotado de sistema linfoide próprio distribuído por toda sua trajetória, capacitado para absorver nutrientes e desempenhar função imunológica geral. Representa um dos principais bloqueios epiteliais do organismo, constituindo-se em barreira efetiva contra proliferação de patógenos em trânsito no trato gastrintestinal. Em contrapartida, representa local propício para coexistirem alguns representantes específicos da microbiota intestinal1,2.

Os seres humanos nascem completamente estéreis. Durante o nascimento e, logo após, micro-organismos colonizadores são incorporados e pouco a pouco definem seus nichos de localização na superfície intestinal, provenientes do sistema genital da mãe e do meio ambiente9. As últimas estimativas mencionam média de 2 Kg de microbiota, com total de 1014 bactérias apoiadas sobre a superfície intestinal, numa proporção de 1,3 espécies microbianas por célula eucarionte1,2! Essa relação numérica demonstra o quanto podemos ser influenciados pelas interações microbianas. Pode-se dividir todos os micro-organismos da microbiota intestinal em quatro filos: Bacteroidetes, Firmicutes, Actinobacteria e Proteobacteria, sendo os dois primeiros filos citados predominantes e relativamente estáveis durante toda a vida. O filo Firmicutes é de grande importância, com duas subdivisões em classes maiores de bactérias Gram-Positivas: Bacilli, com destaque para os representantes Lactobacillus sp. e Clostridia. Já o filo Bacteroidetes é mais abundante e composto por bactérias Gram-negativas, cujo gênero Bacteroides é o mais numeroso. Em condições normais o intestino é considerado um ecossistema que desempenha funções fisiológicas específicas na transformação e aproveitamento de nutrientes e na produção de energia3. Mas, talvez a função predominantemente mais importante do intestino seja a de regulação imunológica do organismo como um todo.Duas espécies merecem destaque, Bacteroides fragilis e B. thethaiomicron, considerados um dos mais importante representantes simbiontes, atuantes no controle da homeostase imunológica geral.

A microbiota e suas principais relações mutualísticas.

Algumas funções benéficas, desempenhadas pelas bactérias residentes, já são bem determinadas. Além de exercerem importante função protetiva contra a proliferação de patógenos oportunistas, trabalham na manutenção da homeostase intestinal e na produção de anticorpos de mucosa, principalmente IgA (imunoglobulina A) e outros peptídeos antimicrobianos como as defensinas que, por sua vez, controlam a população microbiana4. Nesse contexto, auxiliam a síntese do muco formador do revestimento de cobertura para proteção das células epiteliais intestinais, servindo também como substrato de apoio para


proliferação microbiana1.Os gêneros Bifidobacterium e Lactobacillus estimulam de maneira importante a produção de IgA pela mucosa do intestino e na indução da resposta imune adequada e, também importante, no auxilio da produção de energia aproveitável pelo epitélio hospedeiro. Células da mucosa colonizada obtêm 60 a 70% do total de sua energia provenientes dos produtos de fermentação bacterianas geradas no lúmen5.Outra função já bastante descrita é a produção de vitaminas aproveitáveis pelo organismo, Dentre elas, destaca-se a síntese de vitamina K. Esse nutriente é representante da família das naftaquinonas, homólogo à vitamina K2 (menaquinona), que é prontamente assimilável pelos transportadores situados nos enterócitos e não são suficientemente incorporados pela dieta 5, 7,11. Muitas bactérias comensais são capazes de converter moléculas análogas às naftaquinonas, em vitamina K2, que podem, então, ser assimiladas pelo hospedeiro. Além disso, vale enfatizar também a habilidade de algumas bactérias em sintetizar vitaminas do complexo B, altamente assimiláveis pelo hospedeiro. Gêneros como Pseudomonas e Klebsiellas são capazes de produzir vitamina B12 (cianocobalamina) em quantidades apreciáveis. Apesar disto, cerca de 5µg dessa vitamina são eliminados normalmente nas fezes devido à falta de receptores específicos na superfície do cólon. Bactérias comensais, tais como as espécies Bifidobacterium adolescentis, Bifidobacterium bifidum, Bifidobacterium infantis, Bifidobacterium longum sintetizam os subtipo B1(tiamina), B6(piridoxina), B9 (ácido fólico), além de vitamina B12 e ácido nicotínico. Esses micro-organismos são atualmente explorados na produção de probióticos. Esses são definidos como micro-organismos que exercem poder benéfico na regulação intestinal, que são utilizados na fabricação de iogurtes e repositores da “flora intestinal”. Atuam no controle e equilíbrio intestinal, restabelecendo a homeostase durante lesões e diarreias, bem como após o consumo de medicamentos antimicrobianos.

Muitos estudos têm foco em duas bactérias em especial, já mencionadas anteriormente: Bacteroides thetaiotaomicron e Bacteroides fragilis, imprescindíveis na manutenção e polarização e diferenciação de células T regulatórias (T regs) armazenadas no intestino. Tais células exercem controle direcionando rotas de sinalização intracelular para produção de mediadores anti-inflamatórios, em casos de lesões no trato intestinal .

Estabilização da microbiota e reversão do quadro clínico das doenças inflamatórias

O encontro com antígenos microbianos é essencial na maturação do sistema imune do hospedeiro. As células da resposta imune inata, como macrófagos e neutrófilos, estão presentes durante períodos primordiais da gestação, e a infiltração destas células no intestino requer estímulos antigênicos oferecidos após o nascimento9. Após o contato do micro-organismo com o epitélio, torna-se necessário o estabelecimento de interações complexas que ocorram de forma dependente tanto desses quanto de seu hospedeiro, importantes na regulação fisiológica de ambos. Essas interações possuem padrões de reconhecimento molecular mútuos que, ao serem acoplados, desencadeiam respostas no hospedeiro, indicando rejeição ou tolerância ao micro-organismo7. Os representantes da microbiota determinam, através de seus epítopos, a polarização de linfócitos αβT auxiliares convencionais e, também, células B2 que, após serem ativadas, tornam-se os principais efetores da resposta imune adaptativa, primariamente junto aos epitélios e , posteriormente, do organismo como um todo6. Porém, os vários mecanismos direcionados pelos quais as bactérias indígenas colonizam os epitélios, bem como originam a resposta imune adaptativa, estão ainda longe de serem totalmente esclarecidos.Estão incluídas, nesse contexto, proteínas de membrana altamente especializadas, na forma de receptores e moléculas adaptadoras, ajustadas nas superfícies das células apresentadoras de antígenos, próprias do epitélio intestinal, capazes de acoplar a milhares de moléculas expressas nas superfícies bacterianas. Sabe-se que, por exemplo, as adesinas bacterianas cumprem funções importantes no direcionamento de rotas de segundos mensageiros intracelulares, na fosforilação de radicais e mobilização de estoques intracelulares de cálcio nas células do intestino, desencadeando importantes ações regulatórias no controle da expressão gênica no hospedeiro 7,10.Sabe-se, porém, que grande parte da resposta imune inata provém inicialmente da ativação de sensores moleculares, incluídos na família dos PRRs (receptores de reconhecimento de padrões moleculares), expressos amplamente pelas células epiteliais, que reconhecem moléculas conhecidas como PAMPs (padrões moleculares associados aos patógenos), que vêm sendo substituídas atualmente pelo termo MAMPS (padrões moleculares associados à micróbios), expressas continuadamente na superfície dos microrganismos.


Os PAMPs podem ser de diferentes tipos como o LPS (lipopolissacarídeo), o ácido lipoteicóico, o peptidioglicano, as lipoproteínas ou os β-glucanos derivados das paredes celulares fúngicas. Nesse contexto, dinâmicas estabelecidas por moléculas peculiares, tais como TLRs (receptores do tipo Toll), vêm sendo pesquisadas. Estudos investigam o papel desempenhado por grupos de moléculas ,como TLR-2, TLR-4, TLR-5 e TLR-9 (toll like receptors), expressas nas superfícies das células epiteliais intestinais, como os principais envolvidos no reconhecimento microbiano, capazes de modular a resposta imune6,10. O contato das moléculas de superfície provoam a ativação de múltiplos ligantes endógenos, entre eles a fosforilação de IKK e representantes das famílias de duas importantes moléculas adaptadoras intracelulares, os NLR (NOD like receptors 1 e 2), e no recrutamento de peptídeos adaptadores intracelulares presentes nos enterócitos. Outros adaptadores, tais como MyD88, MAL, TRIF, TRAM, SARM, são importantes na formação de inflamassomas14. Outros mediadores intracelulares, tais como NF-κB, PPARγ, p40, p50, p12, iNOS, proteínas quinases ativadas por mitógenos (MAPK) e caspases inflamatórias, também são mobilizados por PAMPs em diferentes situações 5,6,7,14. Todas as relações conjuntas entre reconhecimento, receptores ativados e peptídeos expressos influenciam no estabelecimento da microbiota, na homeostase imunológica do hospedeiro, bem como na expressão de peptídeos inflamatórios expressos diante de lesões ou estabelecimento de doenças sistêmicas. Em estudo recente relatou-se um perfil populacional específico de componentes da microbiota em humanos associado à piora do quadro de síndrome do intestino irritável, com predominância de micro-organismos produtores de metano (CH4) Clostridiales e Prevotella sp. Utilizando-se técnicas de caracterização pela subunidade ribossomal 16S, foram demonstrados indícios de que esses representantes colonizam e disputam áreas de colonização com os Lactobacillus sp. Outro importante estudo aponta uma correlação inversa entre o número de Bacteroidetes e a proliferação e diferenciação de células Th17 positivas no intestino 14. Alguns estudos destacam os modelos experimentais de colite induzida e obesidade, demonstrando que a replicação da microbiota de camundongos doentes para modelos isentos de germes são determinantes no desenvolvimento dessas comorbidades2.

CONCLUSÃO

Doenças inflamatórias intestinais constituem-se em grave problema de saúde pública. Milhões de pessoas são afetadas por doenças ainda pouco conhecidas, adquiridas pela influência de fatores externos ou, também, geneticamente pré-estabelecidos, e que podem ser revertidas com a manipulação correta da população de representantes da microbiota. Os estudos envolvendo microbiota , geralmente, usam como principal ferramenta os modelos experimentais isentos de germes, ou colonizados por apenas um representante. Esses demonstram que a microbiota determina as reações inatas e, nesse contexto , regulam a ação imunológica do intestino, imprescindível para as reações imunológicas do organismo como um todo.Dentre as muitas patologias inflamatórias associadas ao intestino podemos citar a doença de Kron (doença autoimune que pode levar à falência das funções intestinais, inflamação exacerbada e morte), a colite inflamatória aguda (relacionada a inflamação do cólon), bem como a síndrome do intestino irritável. Sabe-se que essas doenças estão relacionadas a um defeito de produção da molécula adaptadora intracelular NOD2. Essa proteína está intimamente integrada às moléculas que coordenam a expressão de genes necessários à sobrevivência das células intestinais e, também, está relacionada à liberação de mediadores durante os processos inflamatórios. As síndromes de intolerância ou alergias alimentares, e, também ,como as doenças de caráter infeccioso, precisam ser amplamente elucidadas de forma a estabelecer relações entre a existência de determinados grupos de micro-organismos e uma vasta gama de moléculas, mecanismos enzimáticos e trocas iônicas estabelecidas, que direcionam a ponte entre terapêutica e tratamento de doenças inflamatórias. Vale ressaltar, també,a as possíveis interações perdidas temporariamente ou continuadamente associadas à antibioticoterapia, que necessitam de ampla elucidação.

REFERÊNCIAS

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2. Shen S, Wong CH. Bugging inflammation: role of the gut microbiota. Clin Transl Immunology. 2016 Apr; 5(4):e72.

3. Moore RJ, Stanley D. Experimental design considerations in microbiota/ inflammation studies. Clin Transl Immunology. 2016 Jul; 5(7):e92.

4. Tap J, Derrien M, Törnblom H, Brazeilles R, Cools-Portier S, Doré J, et al. Identification of an Intestinal


Microbiota Signature Associated With Severity of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology. 2017; 152(1):111-123.

5. Macpherson, AJ, Hunziker, L, McCOY, K, Lamarre, A. IgA responses in the intestinal mucosa against pathogenic e non-pathogenic microorganisms. Microbes Infect. 2001 Oct; 3(12):1021-35.

6. Medzitov, R. Recognition of microorganisms and activation of the immune response. Nature, 2007 Oct 18; 449(7164):819-26.

7. Artis, D. Epithelial cell recognition of commensal bacteria and maintenance of immune homeostasis in the gut. Nat Rev Immunol. 2008 Jun; 8(6):411-20.

8. Chelvarajan, L, Popa, D, Liu, Y, Getchell, TV, Stronberg, AJ, Bondada, S. Molecular mechanisms underlying anti-inflammatory phenotipe of neonatal splenic macrophages. J. Leuk. Biol. 2007; 82: 403-415.

9. Kelly D, Couts AG. Early nutrition and the development of immune function in the neonate. Proc Nutr Soc. 2000 May; 59(2):177-85.

10. Round JL, Lee SM, Li J, Tran G, Jabri B, Chatila TA, et al. The Toll-like receptor 2 pathway establishes colonization by a commensal of the human microbiota. Science 2011; 332(6032):974-7.

11. Benno Y, Sawada K, Mitsuoka T. The intestinal microflora of infants: fecal flora of infants with vitamin K deficiency. Microbiol Immunol. 1985; 29(3):243-50.

12. Eckburg, PB, Bik EM, Bernstein CN, Purdom E, Dethlefsen L, Sargent M. et al. Diversity of the Human Intestinal Microbial Flora. Science; 2005; 308(5728):1635–1638.

13. Gaboriau-Routhiau V, Raibaud P, Dubuquoy C, Moreau M.C. Colonization of gnotobiotic mice with human gut microflora at birth protects against Escherichia coli heat-labile enterotoxin-mediated abrogation of oral tolerance. Pediatr. Res. 2003; 54(5):739-46.

14. Tremlett H, Fadrosh DW, Faruqi AA, Hart J, Roalstad S, Graves J. et al. Gut microbiota composition and relapse risk in pediatric MS: A pilot study. J Neurol Sci. 2016 Apr 15; 363:153-7.

15. Boulangé CL, Neves AL, Chilloux J, Nicholson JK, Dumas ME. Impact of the gut microbiota on inflammation, obesity, and metabolic disease. Genome Med. 2016 Apr 20; 8(1):42.


INTERDISCIPLINARIDADE: CONTRIBUIÇÕES PARA A ARTICULAÇÃO PEDAGÓGICA DA PRÁTICA DOCENTE.

1 Professora da Faculdade da Saúde e Ec ologia Humana (FASEH)

Laranjo, J.C.1

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TIG

O


O conceito de interdisciplinaridade surge com uma tendência educacional a partir da década de 70, com o intuito de se superar a fragmentação do conhecimento, relacionando-o com a realidade e os problemas da vida moderna e, desde então, passa por várias fases. A necessidade era superar a prática pluridisciplinar vigente, na qual as disciplinas do currículo se justapunham, mantendo-se isoladas entre si , sem o mínimo de integração do conhecimento, para uma lógica que buscasse a interação entre os conteúdos, implicando uma troca entre especialistas de vários campos do conhecimento na discussão de um assunto ou na resolução de um problema, visando assim, para o discente, uma compreensão melhor da realidade.

Para compreender o conceito de interdisciplinaridade é necessário estabelecer que ,de algum modo, estejamos nos referindo a uma espécie de interação entre as disciplinas,conteúdos ou áreas do saber. Entretanto, essa interação acontece em níveis de complexidade diferentes. E é exatamente para distinguir tais níveis que , a classificação apresentada a seguir , foi proposta por Eric Jantsch e adaptada por Hilton Japiassú (1976), estudioso da interdisciplinaridade no Brasil. Segundo esses teóricos pode-se definir:

- Multidisciplinaridade: como sendo o primeiro nível de integração entre os conhecimentos disciplinares. As atividades e práticas de ensino nas escolas se enquadram nesse nível, o que é necessário ressaltar, não as invalida. Entretanto, é imprescindível que se compreenda que há estágios mais avançados que devem ser buscados na prática pedagógica. Segundo Japiassú (1976), a multidisciplinaridade se caracteriza por uma ação simultânea de uma gama de disciplinas em torno de uma temática comum. Essa atuação, no entanto, ainda é bastante fragmentada, na medida em que não se explora a relação entre os conhecimentos disciplinares e não há nenhum tipo de cooperação entre as disciplinas.


Esquematicamente poderia se representar a multidisciplinaridade como se cada retângulo representasse um domínio teórico-metodológico de uma área do conhecimento. Dessa forma estes conhecimentos são estanques e dispostos em um mesmo nível hierárquico no qual não há, entre eles, nenhuma “ponte” ou elo de ligação, o que sugere a inexistência de organização ou coordenação entre tais conhecimentos

Outra autora que utiliza essa definição de multidisciplinaridade é Fazenda (2002). Para ela a multidisciplinaridade representa uma gama de disciplinas que se propõe simultaneamente, mas, sem fazer aparecer as relações que possam existir entre elas; destina-se a um sistema de um só nível de objetivos múltiplos, mas sem nenhuma cooperação (FAZENDA, 2002, p.37).

- Já na Pluridisciplinaridade, diferentemente do nível anterior, observa-se a existência de algum tipo de intercâmbio entre os conhecimentos interdisciplinares, mesmo que esses , ainda, se situem em um mesmo nível hierárquico, e mesmo não havendo, ainda, nenhum tipo de coordenação proveniente de um nível hierarquicamente superior.

Poder-se-ia representar a pluridisciplinaridade, utilizando-se a mesma representação acima citada, entretanto, entre as áreas ou domínios disciplinares situar-se-ia uma ligação indicando a existência de alguma cooperação e ênfase ao relacionamento entre tais conhecimentos.

Para Fazenda (2002) a Pluridisciplinaridade é justaposição de diversas disciplinas, situadas geralmente no mesmo nível hierárquico e agrupadas

de modo a fazer aparecer as relações existentes entre elas. Essa disposição destina-se a um tipo de sistema de um só nível e de objetivos múltiplos, no qual existe cooperação, mas não coordenação.

Alguns teóricos preferem não estabelecer diferenças entre a multidisciplinaridade e a pluridisciplinaridade, todavia, é preciso considerá-la, uma vez que a existência ou não de cooperação e diálogo entre as disciplinas é determinante para diferenciar esses níveis de interação entre as disciplinas.

- Em relação à Interdisciplinaridade, Japiassú (1976)a considera como o terceiro nível de interação entre as disciplinas, caracterizando-a pela presença de um axioma comum a um grupo de disciplinas conexas e definida no nível hierárquico imediatamente superior, o que insere a noção de finalidade. Fazenda (2002, p.37) simplifica tal noção como sendo um sistema de dois níveis e de objetivos múltiplos no qual há coordenação procedendo do nível superior.

Esquematicamente, tal noção poderia ser representada da seguinte forma:

Observa-se a existência de um nível hierárquico superior do qual procede a coordenação das ações disciplinares. Esta configuração demonstra que na interdisciplinaridade há cooperação e diálogo entre as disciplinas do conhecimento, e ainda, ocorre uma ação coordenada. Nessa noção está a idéia de superação da especialização excessiva, portanto, de maior ligação teoria-prática, maior ligação da ciência com suas aplicações. A idéia é de que não se trata de conhecer por conhecer, mas de ligar o conhecimento científico a uma cognição prática, isto é, de compreender a realidade para transformá-la (LIBÂNEO, 2006).


A interdisciplinaridade objetivaria, assim, garantir a construção de um conhecimento globalizante, rompendo com as fronteiras das disciplinas. Para isso, integrar conteúdos não seria suficiente. Seria preciso uma atitude e postura interdisciplinar. Atitude de busca, envolvimento, compromisso, reciprocidade diante do conhecimento.

Assim posto, a interdisciplinaridade no ensino superior demanda profundas mudanças na rotina acadêmica, abrindo espaços efetivos para a prática da iniciação científica, da pesquisa e da extensão. Essas mudanças passam pela revisão dos currículos e pela sua formulação integrada, modificando, de forma essencial, o papel do professor no contexto educativo. Não basta que o currículo seja formulado de forma integrada, é preciso vivenciar essa integração. Atitudes e práticas interdisciplinares, todavia, não são incompatíveis com a organização do currículo por disciplinas escolares, as quais têm por base as disciplinas científicas, porque não há prática interdisciplinar sem a especialização disciplinar.

- Por fim apresenta-se o último nível, a Transdisciplinaridade, que representaria um nível de integração disciplinar para além da interdisciplinaridade, o ideal a ser continuamente buscado. Tanto Japiassú (1976), como Fazenda (2002) a definem como sendo uma espécie de coordenação de todas as disciplinas e interdisciplinas do sistema de ensino inovado, sobre a base de uma axiomática geral.

Esquematicamente poder-se-ia representar a transdisciplinaridade com o desenho abaixo indicando a interação na qual ocorre uma espécie de integração de vários sistemas interdisciplinares num contexto mais amplo e geral, gerando uma interpretação mais holística dos fatos e fenômenos.

Apresentados os diferentes níveis de interação entre as disciplinas, faz-se necessária a discussão e análise das

concepções de que se deseja implementar, trazendo a esse diálogo os pontos mais polêmicos e contraditórios que cercam essa temática. Para tal usaremos as contribuições do Prof. Libâneo (2006)

1. Assumir o ensino como mediação: aprendizagem ativa do aluno com a ajuda pedagógica do professor.

2. Modificar a idéia de uma instituição e de uma prática pluridisciplinar para uma instituição e uma prática interdisciplinares.

• Nessa noção está a idéia de superação da especialização excessiva, portanto, de maior ligação teoria-prática, maior ligação da ciência com suas aplicações. A idéia é de que não se trata de conhecer por conhecer, mas de ligar o conhecimento científico a uma cognição prática, isto é, de compreender a realidade para transformá-la.

• O vício principal do currículo por disciplinas é reduzir o ensino à exposição oral dos conteúdos factuais e ao material informativo do livro didático, sem considerar o processo de investigação, os modos de pensar a que as disciplinas recorrem, a funcionalidade desses conteúdos para a vida prática cotidiana.

• É daí que se postula uma atitude interdisciplinar que mobiliza o professor a transitar do geral ao particular e deste ao geral; do conhecimento integrado ao especializado e deste ao integrado, do território da disciplina às suas fronteiras e vice-versa.

• Uma mudança de atitude dos professores diante da rigidez da organização disciplinar implica compreender a prática da interdisciplinaridade em três sentidos: como atitude, como forma de organização administrativa e pedagógica da instituição, como prática curricular.

• A atitude interdisciplinar, tal como propõe Fazenda (1994), significa não só eliminar as barreiras entre as disciplinas, mas também as barreiras entre as pessoas, de modo que os profissionais da escola busquem alternativas para se conhecerem mais e melhor, troquem conhecimentos e experiências entre si, tenham humildade diante da limitação do próprio saber, envolvam-se e comprometam-se em projetos comuns, modifiquem seus hábitos já estabelecidos em relação à busca do conhecimento, perguntando, duvidando, dialogando consigo mesmos.


Trata-se, portanto, de um modo de proceder intelectualmente, de uma prática de trabalho científico, profissional, de construção coletiva do conhecimento.

• A organização institucional interdisciplinar é um modo de efetivar a atitude interdisciplinar e se expressa na elaboração coletiva do projeto pedagógico e nas práticas de organização e gestão da instituição.

• Começa, portanto, com a integração dos professores das várias disciplinas e especialistas num sistema de atitudes e valores que garantam a unidade do trabalho educativo e se viabiliza por um sistema de organização e gestão negociado.

• Como prática curricular, há muitas formas de viabilização:

1. reunir disciplinas cujos conteúdos permitem tratamento pedagógico-didático interdisciplinar (por exemplo, núcleos de disciplinas, em projetos específicos ligados a problemas sociais, às grandes questões atuais, a temas unificadores etc.);

2. formular temas geradores, após levantamento de características da realidade local e da identificação de problemas mais significativos para o grupo de alunos, de forma que possibilitem a compreensão mais globalizante dessa realidade por meio da contribuição de várias disciplinas;

3. desenvolver práticas de ensino não convencionais que ajudem os alunos a aprender a pensar, a ter maior flexibilidade de raciocínio, a ver as coisas nas suas relações;

4. em cada disciplina, orientar o estudo de um assunto para abordá-lo em todos os seus aspectos, ligações, relações internas e externas, e fazer a ligação com os problemas sociais e cotidianos.

A atitude interdisciplinar requer uma mudança conceitual no pensamento e na prática docente, pois os alunos não conseguirão pensar interdisciplinarmente se o professor lhes oferecer um saber fragmentado e descontextualizado.

REFERÊNCIAS

FAZENDA, I. C. A. Interdisciplinaridade: história, teoria e pesquisa. 4. ed.

Campinas: Papirus, 1994. 143 p.

_________, Integração e Interdisciplinaridade no Ensino Brasileiro. São Paulo: Loyola, 2002. 107 p.

JAPIASSU, Hilton. Interdisciplinaridade e patologia do saber. Rio de Janeiro: Imago, 1976. 220 p.

LIBÂNEO, J. C. Adeus Professor, Adeus Professora? Novas exigências educacionais e profissão docente. São Paulo:Cortês, 2006.


AVALIAÇÃO DE DETERMINANTES ASSOCIADOS À RECORRÊNCIA DE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL EM PACIENTES COM DOENÇA FALCIFORME ACOMPANHADOS NO HEMOCENTRO DE BELO HORIZONTE, FUNDAÇÃO HEMOMINASPinheiro, K.R.¹;Teixeira,M.M1.; Silva, M.F.¹; Veloso, R.C.¹;Santos,E.C.¹;Proietti, A.B.F.C³; Bastos, M².

RES

UM

O

INTRODUÇÃO: No Brasil estima-se que cerca de 30.000 habitantes apresentem a Doença Falciforme (DF). O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma complicação em 10% dos portadores de DF. Após o primeiro evento de AVC, a taxa de recorrência é de 67% ao longo de nove anos em pacientes não tratados. OBJETIVO: Avaliar os determinantes associados à recorrência de AVC em pacientes portadores de DF, atendidos na unidade de Hemocentro de Minas Gerais (Hemominas) de Belo Horizonte. MÉTODOS: Estudo transversal, desenvolvido no período Janeiro de 2014 a Março de 2016. Avaliaram-se 52 pacientes divididos em grupo que apresentou apenas um evento de AVC e o outro com recorrência do evento. RESULTADOS: A análise comparativa entre os determinantes permitiu associar a ocorrência do primeiro AVC na infância [OR=4,2 IC 95% {1,21 – 14,54}, teste x² ou exato de Fisher, p= 0,01) ] e a presença de sequelas neurológicas pós AVC ([OR=2,71 IC 95% {0,85 – 8,64}, teste x² ou de Fisher, p= 0,07], como sendo fatores de risco para a recorrência do desfecho. Entretanto, o uso da hidroxiureia (HU) foi fator de proteção para a recorrência do evento [OR=0,29 IC 95% {0,10 – 0,86}, teste x² ou de Fisher, p= 0,02) ]. CONCLUSÃO: A ocorrência do primeiro AVC na infância e a presença de sequelas neurológicas são fatores de risco para a recorrência do evento, enquanto que o uso de HU é fator protetor, sendo um dos tratamentos recomendados neste caso.

Palavras-chave: Doença falciforme. Acidente Vascular Cerebral. Recorrência.

PINHEIRO, K.R.; TEIXEIRA, M.M.; SILVA, M.F.; VELOSO, R.C.; SANTOS, E.C.; PROIETTI, A.B.F.C.; BASTOS, M. A. Avaliação de determinantes associados à recorrência de acidente vascular cerebral em pacientes com doença falciforme acompanhados no Hemocentro de Belo Horizonte,Fundação Hemominas.2017. 38F. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) - Faculdade da Saúde e Ecologia Humana, Vespasiano, 2017.

Contato: E-mail: [email protected]

1 Acadêmicos do Curso de Medicina da FASEH.2 Orientador: Professor da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana3 Orientadora: Pesquisadora da Hemominas


FATORES DE RISCO PARA CARDIOTOXICIDADE, IDENTIFICADOS AO EXAME ECOCARDIOGRÁFICO EM PACIENTES COM CÂNCER DE MAMA, SUBMETIDOS À QUIMIOTERAPIA. Santana, G.N.¹; Souza, L.R.¹;Anjos, L.P.¹;Merlin, R.L.¹; Rezende, R.S.P.¹; Barros, M.V.L².R

ESU

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OBJETIVO: Identificar a associação entre fatores de risco e cardiotoxicidade em pacientes com câncer de mama , em tratamento quimioterápico.MÉTODO: Trata-se de delineamento de coorte prospectiva de pacientes diagnosticados com câncer de mama e em tratamento quimioterápico com doxorrubicina e/ou trastuzumab. Foram realizados ecocardiogramas transtorácicos, em tempos padronizados, antes, durante e depois do tratamento, para avaliar cardiotoxicidade nesses tempos. O critério para classificação da redução foi a fração de ejeção ventricular esquerda ≥10%, a ecocardiografia. Modelos de regressão logística multivariada foram utilizados para verificar os fatores associados à cardiotoxicidade nessas etapas.RESULTADOS: Dos 112 pacientes selecionados, 18 participantes (16,1%) apresentaram cardiotoxicidade em pelo menos um ecocardiograma. Aqueles com disfunção diastólica apresentaram chance de ter cardiotoxicidade 4,37 [IC 95%: 1,71; 11,15] vezes maior comparado aos sem essa manifestação. Já a alteração contrátil segmentar demonstrou risco 4,69 [IC: 95% 1,62; 13,56] vezes maior. Pacientes com queda do strain longitudinal global apresentaram risco de 3,81 [IC: 95% 1,25; 11,59] vezes maior para cardiotoxicidade comparado às ocorrências sem esse achado.CONCLUSÃO: Identificamos que alterações segmentares, disfunção diastólica e redução do strain longitudinal global, foram os preditores de cardiotoxicidade. Esses preditores podem ser úteis na estratificação de risco desses pacientes, resultando em detecção precoce e redução da morbimortalidade, causada pela cardiotoxicidade induzida por drogas.

Palavras-chave: Cardiotoxicidade; Quimioterapia; Ecocardiografia; Disfunção ventricular esquerda; Antraciclinas; Trastuzumab; Neoplasias de Mama.

SANTANA, G.N.; SOUZA L.R.; ANJOS, L.P; MERLIN, R.L.; REZENDE, R.S.P.; BARROS, M.V.L.. Fatores de risco para cardiotoxicidade, identificados ao exame ecocardiográfico em pacientes com câncer de mama, submetidos à quimioterapia. 2017. 39F. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) - Faculdade da Saúde e Ecologia Humana, Vespasiano, 2019.


1 Acadêmicos do Curso de Medicina da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana(FASEH)2 Orientador: Professor da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana(FASEH)


ANÁLISE DA EFICIÊNCIA DO TRATAMENTO DA DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA,ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO E MIOMATOSE UTERINA EM HOSPITAL PÚBLICO, SEGUNDO O SISTEMA DE GRUPO DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS (DRG).

Jesus, L.D.M.¹; Pereira, F.N.¹;Pessoa, R.J.M.¹; Barbosa, T.G.F.¹;BASTOS, M.²

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UM

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INTRODUÇÃO: Os Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG) constituem um sistema de classificação de pacientes, desenvolvido para a gestão hospitalar, com o objetivo de mensurar e avaliar o desempenho dos hospitais. Os recursos gastos, durante o tratamento de pacientes, podem ser avaliados mediante indicadores da qualidade do serviço de saúde , mensurados em sua eficiência. OBJETIVO: Avaliar as taxas médias de Permanência Hospitalar (TPH), as Taxas de Mortalidade Hospitalar Específica (TMH) para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), Acidente Vascular Encefálico (AVE) e Miomatose Uterina (MU) em hospital público brasileiro, comparando-as com as TPH e TMH norte-americanas e nacionais. MÉTODOS: Estudo de coorte prospectiva, com análise de Bancos de Dados (BD) secundário, relativo às características dos pacientes hospitalizados entre janeiro de 2014 e dezembro de 2016, segundo o sistema DRG. RESULTADOS: Para as três doenças foram observadas menor eficiência do hospital estudado em relação ao hospital norte americano, sendo 3,1 vezes maior para DPOC; 4,9 para AVE e 2,1 para Miomatose Uterina. Em relação aos hospitais brasileiros, a taxa de ineficiência para DPOC, AVE e MU foram de, respectivamente, 1,39, 2,32 e -4,67, com taxa de mortalidade bruta encontrada de 8,8%, 9,1% e 0%. As taxas de mortalidade ajustadas para a população do CID e as taxas de mortalidade, por densidade, foram,nessa ordem, para DPOC 12,1% e 0,088, AVE 12,6% e 0,079 e Miomatose Uterina 0% e 0,441. CONCLUSÃO: Foi observada menor eficiência do hospital estudado em relação à média dos hospitais norte-americanos nas três doenças. Em comparação com os hospitais brasileiros, o hospital estudado foi considerado eficiente apenas nas pacientes com Miomatose Uterina.

Palavras-chave: DRG; Taxa de mortalidade hospitalar; Taxa média de permanência hospitalar; Casemix; Tempo de permanência hospitalar; Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica; Acidente Vascular Encefálico e Miomatose Uterina.

JESUS , L.D.M; PEREIRA, F.N.; PESSOA, R.J.M.; BARBOSA, T.G.F.; BASTOS, M. Análise da eficiência do tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica,acidente vascular encefálico e miomatose uterina em hospital público, segundo o Sistema de Grupo Diagnósticos Relacionados (DRG).2017. 43F,.Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) - Faculdade da Saúde e Ecologia Humana, Vespasiano, 2017.


1 Acadêmicos do Curso de Medicina da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH)2 Orientador: Professor da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH)


COMPARAÇÃO DE ESTRATÉGIAS PARA DETECÇÃO DE CONDIÇÕES ADQUIRIDAS EM HOSPITAL PÚBLICO SEGUNDO O SISTEMA DE GRUPOS DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS (DRG).Santos, I.Q.¹; Anjos, J.F.¹; Costa, R.R.¹; Bastos, M².

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INTRODUÇÃO: O sistema de Grupos Diagnósticos Relacionados (DRG) mensura recursos consumidos pelos pacientes durante internação hospitalar e permite avaliar, administrativamente, o desempenho institucional quanto aos serviços da equipe de saúde. Condições adquiridas (CA) associam-se a complicações das ações dessa equipe. OBJETIVO: O objetivo do estudo foi analisar estratégias para identificar CAs hospitalares mediante registros do sistema DRG. MÉTODOS: Adotamos a lista de Hospital Acquired Conditions (HACs) do Centers of Medicare & Medicaid Service (CMS). Comparou-se HACs às CAs identificadas no banco de dados (BD) do sistema DRG institucional. Aplicou-se Risco Relativo (RR) e intervalo de confiança de 95% para comparação. Analisou-se, ainda, a concordância entre observações (HACs e CAs), aplicando-se a estatística de concordância Kappa. Registros do sistema DRG, selecionados aleatoriamente, foram classificados, independentemente, como de alta, baixa ou indeterminada probabilidades para HAC. RESULTADOS: Registraram-se 550 CAs entre 31.472 participantes (1,7%) e 1.594 HACs (5,0%), sendo 123 eventos (7,7%) comuns em ambas. RR de HACs em comparação às CAs foi 5,4 [IC 95%: 4,5-6,6, valor p < 0,01]. A concordância foi pobre (kappa 0,09, IC 95% 0,07-0,1 e valor p < 0,01). Analisando-se subgrupos de HAC cinco (Diagnóstico secundário de quedas e traumas) e seis (Diagnóstico secundário de infecção do trato urinário associado a catéter) em 91 internações, classificamos 33 como baixo risco para HAC, 34 como alto risco e 24 como risco indeterminado. CONCLUSÃO: Concluímos que a análise do BD Institucional subestima a incidência de CAs. Apesar disso, o método HACs parece incluir falso-positivos. Estudos comparativos com outros modelos de identificação de HACs são recomendados.

Palavras-chave: Doença iatrogênica; Grupos Diagnósticos Relacionados; Segurança do paciente; Qualidade da assistência à saúde, Condições adquiridas em Hospital.

SANTOS, I.Q.; ANJOS, J.F.; COSTA, R.R.; BASTOS, M. Comparação de estratégias para detecção de condições adquiridas em hospital público segundo o sistema de grupos diagnósticos relacionados (DRG). 2017. 35F. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) - Faculdade da Saúde e Ecologia Humana, Vespasiano, 2017.




ESTUDO DO VALOR PROGNÓSTICO DO ESCORE DE GRACE APÓS DOIS ANOS DE SEGUIMENTO EM PACIENTES ADMITIDOS COM QUADRO DE SÍNDROME CORONARIANA AGUDA.Pereira, C.F.A.¹; Luz, F.F.¹; Silva, I.A.G.¹; Cordeiro, M.L.¹; Moreira, T.C¹.; Ornelas, C.E¹; Fonseca, B.A.¹; Barros, M.V.L²R

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INTRODUÇÃO: O escore de risco do Registro Global de Evento Coronariano Agudo (GRACE) é considerado ferramenta importante para estabelecer o prognóstico de pacientes que apresentaram síndrome coronariana aguda (SCA). Entretanto, a literatura científica nacional é escassa na avaliação para seguimento superior a seis meses. MÉTODOS: Utilizou-se delineamento de coorte retrospectiva com pacientes admitidos por SCA, em um hospital terciário de Belo Horizonte, no período de fevereiro de 2012 a março de 2015. Foram avaliadas diversas variáveis relacionadas ao GRACE, correlacionando suas categorias no período de seguimento com a evolução para os desfechos de morte por todas as causas, nova SCA e/ou acidente vascular encefálico. RESULTADOS: Foram avaliados 303 pacientes, com ocorrência de 80 eventos adversos, com seguimento médio de 31 meses. A maior incidência de desfechos negativos (62,5%) ocoreu no grupo C do GRACE, sendo que, pela análise multivariada, a idade [HR=1,05 (IC 95% 1,03 – 1,08, p<0,001)], o GRACE [HR=3,10 (IC 95% 1,57 – 6,11, p<0,001)], o Killip [HR=2,59 (IC 95% 1,56 – 4,31, p<0,001)] e a dosagem da creatinina [HR=2,26 (IC 95% 1,38 – 3,68, p=0,010)] foram preditores independentes para ocorrência dos eventos adversos. Além disso, a análise de sobrevida pela curva de Kaplan Meier demonstrou o valor do GRACE na predição de eventos adversos (Log-Rank = 0,000). CONCLUSÃO: O escore de GRACE apresentou-se como variável independente na predição de eventos adversos em pacientes com SCA durante o período médio de 31 meses, revelando-se útil na estratificação de risco a médio prazo desses pacientes.

Palavras-chave: Síndrome Coronariana Aguda, Escore de Risco, Prognóstico, Escore de GRACE, Acompanhamento.

PEREIRA, C.F.A.; LUZ, F.F.; SILVA, I.A.G.; CORDEIRO, M.L.; MOREIRA, T.C.; ORNELAS, C.E.; FONSECA, B.A.; BARROS, M.V.L. Estudo do valor prognóstico do escore de GRACE após dois anos de seguimento em pacientes admitidos com quadro de síndrome coronariana aguda. 2017. 39F. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) - Faculdade da Saúde e Ecologia Humana, Vespasiano, 2076.

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AVALIAÇÃO DAS LINHAS B PULMONARES ATRAVÉS DA ULTRASSONOGRAFIA À BEIRA DO LEITO FEITAS POR DIFERENTES MÉDICOS INTENSIVISTAS: UM ESTUDO DE CONFIABILIDADE.Pinheiro, A.J.T.¹; Figueiredo, A.C.T.C.¹; Martins, B.J.¹; Carmo, D.R.¹; Oliveira, W.A.¹; Castro, M.R.¹; Dantas, J.V.².R

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INTRODUÇÃO: O ultrassom pulmonar (UP) à beira do leito, aplicado ao doente crítico, tem-se tornado o procedimento de escolha para a avaliação inicial das alterações respiratórias pela sua capacidade de conjugar rapidez de execução, inocuidade ao paciente e acurácia na identificação dos padrões patológicos. OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi avaliar a concordância entre médicos intensivistas com mesmo treinamento ultrassonográfico, na identificação das linhas B pulmonares, visualizadas em tempo real, através desse método. MÉTODOS: Foram analisados 67 pacientes que apresentaram alguma piora ventilatória, identificada nas últimas 12 horas da realização do UP, no período de Novembro de 2016 a Março de 2017, estando todos internados num Centro de Terapia Intensiva (CTI) de um hospital privado de Belo Horizonte. Cada UP foi realizado em quatro zonas torácicas distintas, duas superiores e duas inferiores, por três profissionais, divididos em subgrupos AB, BC e AC. As zonas positivas foram definidas quando houvesse visualização de três ou mais linhas B. Através do valor Kappa, avaliamos a concordância dentre as quatro zonas. RESULTADOS: A maioria teve concordância substancial, com Kappa variando de 0,41-079 (P<0,05 – IC 95%). Os maiores graus de concordância entre os examinadores AB deram-se nas zonas Z2E (Kappa 0,611), no subgrupo AC se deram na zonas Z1E (Kappa 0,657) e Z1D (Kappa 0,647) e no subgrupo BC praticamente todas as zonas (p<0,05) tiveram concordância significativa. CONCLUSÃO: Dessa forma, o UP é um exame reprodutível que pode ser realizado à beira do leito e deve ter seu uso difundido entre unidades de terapia intensiva.

Palavras-chave: Ultrassom Pulmonar ; Linhas B; Confiabilidade do Ultrassom Pulmonar;Reprodutibilidade; Insuficiência Respiratória;Pacientes Críticos.

PINHEIRO, A.J.T.; FIGUEIREDO, A.C.T.C.; MARTINS, B.J.; CARMO, D.R.; OLIVEIRA, W.A.; CASTRO, M.R.; DANTAS, J.V. Avaliação das linhas B pulmonares através da ultrassonografia à beira do leito feitas por diferentes médicos intensivistas: um estudo de confiabilidade. 2017.35F. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) - Faculdade da Saúde e Ecologia Humana, Vespasiano, 2017.


1 Acadêmicos do Curso de Medicina da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana(FASEH)2 Orientadora: Professora da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana(FASEH)


ASSOCIAÇÃO ENTRE VARIAÇÃO ANATÔMICA DA VEIA SAFENA MAGNA E INSUFICIÊNCIA VENOSA EM PACIENTES SUBMETIDOS À ULTRASSONOGRAFIA VASCULAR DOS MEMBROS INFERIORES.Andrade, A.G.F.¹; Almeida, D.S.¹; Almeida, G.S.¹; Andrade, J.M.M.¹; Santos, P.S.¹; Albricker, A.C¹.; Barros, M.V.L²R

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INTRODUÇÃO: A anatomia venosa pode apresentar significativa variabilidade, com ampla incidência de afluentes venosos, veias duplicadas, tributárias ou acessórias, relacionadas às veias safenas. O reconhecimento e a identificação dessas variações são importantes no manejo terapêutico desses pacientes, sendo que a ultrassonografia vascular é o método de escolha na avaliação do sistema venoso periférico. OBJETIVOS: Avaliar a associação entre variação anatômica da veia safena magna (VSM) e insuficiência venosa dos membros inferiores em pacientes com varizes primárias dos membros inferiores. RESULTADOS: Foram examinados 422 membros inferiores de 211 pacientes, com idades entre 21 e 86 anos, média de 45,7 anos, sendo 81% do sexo feminino, com predomínio de CEAP ( Classificação de Oxford que se baseia em sinais) 1 (43,8%) e(46,2%). Refluxo na VSM foi encontrado em 35,1%. A presença de variação anatômica foi encontrada em 8,8% dos pacientes sendo mais frequente no terço distal da coxa e proximal da perna (27,3%), não sendo observada associação entre a variação anatômica da VSM e CEAP (p=0,25). Observou-se associação estatisticamente significativa entre variação anatômica e presença de insuficiência de VSM (p=0,03). CONCLUSÃO: Na presente amostra observou-se variação anatômica da veia safena magna em cerca de 9% dos pacientes, com associação significativa entre insuficiência de veia safena magna e variação anatômica.

Palavras-chave: Veia safena; Veia safena Magna; Doença Varicosa; Insuficiência Venosa de Membros Inferiores;Ultrassom Doppler; Safena.

ANDRADE, A.G.F.; ALMEIDA, D.S.; ALMEIDA, G.S.; ANDRADE, J.M.M.; SANTOS, P.S.; ALBRICKER, A.C.; BARROS, M.V.L. Associação entre variação anatômica da veia safena magna e insuficiência venosa em pacientes submetidos à ultrassonografia vascular dos membros inferiores. 2017. 23F. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina) - Faculdade da Saúde e Ecologia Humana, Vespasiano, 2017.

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A ECONOMIA DESUMANA: PORQUE MATA A AUSTERIDADE

Garcia, L. P.1

1Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, Secretaria de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde, Brasília, Brasil.

David Stuckler é professor de Economia Política e Sociologia da Uni-versidade de Oxford (Inglaterra). Sanjay Basu é epidemiologista e pro-fessor de Medicina na Universidade de Stanford (Estados Unidos). Co-nheceram-se enquanto estudavam Saúde Pública e passaram a investigar as relações entre economia e saúde. Realizaram inúmeros estudos cujos relatos foram publicados em renomados periódicos científicos. Nesses es-tudos, as estratégias políticas e econômicas dos países foram abordadas como “experimentos naturais”, que permitiram produzir evidências sobre o efeito de intervenções distintas - o investimento social e a austeridade - sobre a saúde das populações. De forma consistente, os resultados de um grande volume de estudos demonstram que o estímulo a programas de saúde pública contribui para o crescimento econômico que, por sua vez, contribui para o pagamento da dívida dos países. Por outro lado, cortes em gastos sociais no curto prazo durante um período de recessão resultam em contração da economia e piora nos indicadores de saúde. Ou seja, a austeridade agrava a crise econômica, em vez de resolvê-la.O livro A Economia Desumana: Porque Mata a Austeridade foi elaborado com o propósito de divulgar - para um público mais amplo e por meio de uma linguagem acessível - evidências de que escolhas políticas inteligen-tes podem impulsionar o crescimento e solucionar o problema da dívida dos países sem pôr em risco a saúde das populações. O livro traz, além de uma síntese de evidências de centenas de estudos, histórias reais de vidas humanas perdidas em consequência de escolhas econômicas desumanas.O primeiro experimento natural relatado aborda as mudanças ocorridas na situação de saúde da população dos Estados Unidos no período da “gran-de depressão”, após a queda da bolsa em 1929. Ao se debruçarem sobre os dados de mortalidade, os autores verificaram que, ao mesmo tempo em que a mortalidade por doenças infecciosas diminuía em consequência do processo de transição epidemiológica em curso, a mortalidade por suicí-dios e doenças não infecciosas aumentava vertiginosamente, contrabalan-çada pelo declínio da mortalidade por acidentes de transporte (atribuída à redução na compra de automóveis e combustíveis e do consumo do álcool). Os autores também examinaram o efeito do New Deal - acor-do proposto pelo Presidente Franklin Roosevelt, que consistiu de uma série de programas voltados à geração de empregos, habitação, acesso a alimentos, saúde pública e combate à pobreza. Os estados que mais investiram nos programas do New Deal experimentaram melhorias em diversos indicadores de saúde - como redução da mortalidade infantil, por pneumonia, e por suicídio - significativamente mais acentuadas do que nos demais estados. Por isso, os autores consideram que o New Deal foi a principal política de saúde já implementada nos Estados Unidos, embora não idealizada para tal, além de ter sido fundamental para promover a recuperação econômica.Como contraste, os autores trazem o exemplo da crise de mortalidade

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Stuckler, D; Basu, S. A ECONOMIA DESUMANA: PORQUE MATA A AUSTERIDADE. Lisboa: Editorial Bizâncio, 2014. 302p. ISBN: 978-972-53-0542-3.



pós-comunista na década de 1990, quando morreram mais de 10 milhões de homens russos. Os óbitos se concentra-ram na faixa etária economicamente ativa, especialmente entre desempregados que passaram a sofrer com transtornos de depressão e ansiedade, uso abusivo do álcool e envolvi-mento em violência. O acúmulo de fatores de risco também levou ao crescimento vertiginoso da mortalidade masculina prematura por doenças cardiovasculares. Os autores compa-raram os dados da Rússia com aqueles de outros países do bloco soviético e observaram que o impacto sobre a saúde foi mais negativo naqueles que adotaram uma privatização rápida em comparação com os que realizaram uma transi-ção mais lenta e que preservaram seus sistemas de proteção social.Outro experimento natural é o caso países do leste da Ásia, conhecidos como “Tigres Asiáticos” que após um período de expansão econômica, o “Milagre Asiático”, enfrenta-ram uma importante crise no final da década de 1990. Esses países, frente à crise gerada pela especulação econômica e imobiliária, recorreram ao Fundo Monetário Internacional (FMI), que prescreveu medidas de austeridade, com a impo-sição de cortes de gastos, sobretudo na área da saúde. Indo-nésia e Tailândia sofreram consequências desastrosas, com aumento expressivo da mortalidade infantil e por AIDS. A Malásia seguiu uma via diferente, incrementou os gastos em saúde e auxílios para os mais pobres. Esse país não apresen-tou impacto grave à saúde pública e foi o primeiro a mostrar recuperação econômica.Ao abordarem a grande recessão, os autores comparam a situação da Islândia e da Grécia, países que tomaram ca-minhos opostos. A Islândia, fortemente atingida pela crise em 2008, buscou o FMI, que condicionou a ajuda a severas imposições de austeridade. Contrariando pressões interna-cionais, o governo resolveu consultar a população. No re-ferendo, realizado em 2010, os islandeses escolheram não pagar pelos erros dos banqueiros e investir na reconstrução da economia, em vez de arcar com dívida dos bancos priva-dos e reduzir os gastos sociais. Após o “não” à austeridade, o país incrementou o gasto social e, como resultado, reduziu as desigualdades sociais e o desemprego, não sofreu conse-quências adversas à saúde pública, e ainda apresentou rápi-da recuperação econômica. Por sua vez, a Grécia aceitou a ajuda e as imposições do FMI e realizou severos cortes nos gastos sociais. Nesse ponto, os autores destacam que a aus-teridade aplicada na Grécia foi do pior tipo, pois priorizou os cortes na saúde, área que além de criar postos de trabalho, promove inovação tecnológica e tem potencial para propi-ciar um impulso à economia mais forte do que qualquer ou-tro tipo de gasto público. A “tragédia grega” mostrou que a austeridade desencadeou uma espiral negativa - com aumen-to do desemprego, diminuição do consumo e da confiança dos investidores - que impulsionada pelos cortes dos gastos sociais, particularmente na área da saúde, resultou em uma situação calamitosa na saúde pública.Na parte final do livro, são apresentadas e discutidas opções de diferentes países diante da crise econômica mais recen-

te. A adoção de programas para reingresso no mercado de trabalho e de políticas de habitação revelou resultados po-sitivos, de forma consistente. Por outro lado, as políticas de austeridade que restringiram o acesso à habitação estiveram relacionadas a epidemias e mortes, causadas, por exemplo, pelo vírus do Nilo Ocidental na Califórnia (Estados Unidos), pela tuberculose em Londres (Inglaterra) e pelo HIV em Ate-nas (Grécia). Por fim, os autores propõem princípios para a “cura do corpo econômico”, com base nas evidências apre-sentadas, destacando o papel fundamental do investimento em saúde pública, especialmente em momentos de crise.Em suma, o livro traz uma compilação de evidências irre-futáveis de que as políticas de austeridade são responsáveis por um massacre à saúde das populações e também resul-tam em consequências econômicas desastrosas. A principal ameaça para a saúde pública não é a recessão, mas sim a austeridade. É possível solucionar o problema da dívida sem pôr em risco a saúde, por meio do financiamento de políticas públicas adequadas. Cabe aos governos tomar as decisões políticas sobre o rumo da economia e arcar com as consequ-ências de suas escolhas.Seguindo o raciocínio dos autores, o Brasil faz parte de um “experimento natural” em curso. No momento em que a aus-teridade ameaça o Sistema Único de Saúde (SUS) 1, pode-mos escolher aplicar as lições aprendidas com a experiência de outros países, ou seguir um caminho distinto que pode levar o País a se tornar mais um exemplo de como mata a austeridade. A leitura dessa obra é altamente recomendada a todos os interessados em saúde pública e no futuro de nosso Brasil.

REFERÊNCIA

1. Doniec K, Dall’Alba R, King L. Austerity threatens uni-versal health coverage in Brazil. Lancet 2016; 388:867-8.


ESQUIZOFRENIA: CASO CLÍNICO DE UM PACIENTE EM PERMANÊNCIA-DIA NO CAPS II

1 - Acadêmicos de Enfermagem da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH).2 - Professora do curso de Enfermagem da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH).

Mendonça, L.B.¹ ; Santos, M.L.P.¹ ; Carvalho, L.F.¹ ; Santos, H.F.¹ ; Pinto, A.E.C.M² ; Rosa, R.D.²P

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1 INTRODUÇÃOSaúde mental, apesar de envolver aspectos multidimensionais em seu conceito, pode ser traduzida como o bem-estar de cada indivíduo, decorrente da sua capacidade de administrar os seus recursos internos de forma a responder às dificuldades cotidianas sem o adoecimento psíquico. O Centro de Atenção Psicossocial - CAPS - é referência no tratamento dos transtornos mentais, tais como, as psicoses, as neuroses graves e demais quadros, visando ao acompanhamento clínico e à reinserção social dos usuários pelo acesso ao trabalho, lazer, exercício dos direitos civis e fortalecimento dos laços familiares e comunitários. Dentre os transtornos mentais graves, ressalta-se a esquizofrenia, uma síndrome caracterizada por várias manifestações, que afetam diversas áreas do funcionamento psíquico. A enfermagem atua, interdisciplinarmente, além de exercer os cuidados, que lhes são específicos com vistas à melhora da qualidade de vida do paciente, sua reintegração social, o controle preventivo do surgimento de novos surtos. Nesse contexto, a escolha do usuário para o estudo de caso, realizado no segundo semestre de 2016, se justifica por individualizar a atuação dos acadêmicos de Enfermagem, junto a um paciente, que evoluiu para a cronicidade, cujo diagnóstico se enquadra no quadro descritivo da esquizofrenia paranoide (F20.0), conforme a classificação Internacional das Doenças Mentais(CID-10)1

2 OBJETIVOApresentar o caso clínico de um paciente, em permanência- dia no CAPS II, com o diagnóstico de esquizofrenia, dando enfoque nas atividades dos acadêmicos de enfermagem direcionadas à socialização do paciente.

3 CASO CLÍNICOPaciente J.B.P, masculino, 50 anos, divorciado, pai de quatro filhos, reside com os pais em São Jose da Lapa -MG. Aposentado por invalidez. Esse paciente chegou à unidade do CAPS II, encaminhado do Hospital Raul Soares, no dia 25/08/2016, com diagnóstico de esquizofrenia, acompanhado pela sua irmã. História de agressão física contra seu pai, com auxílio de arma branca, cuja queixa principal fora o sono prejudicado, cefaleia e audição de vozes.Durante o acolhimento relatou: ser epilético, tabagista, alimentação preservada, nega doenças crônicas e etilismo. O paciente está consciente, orientado no tempo e espaço, verbalizando e andando de um lado a outro. Observou-se que, ao decorrer do acolhimento, ele se mostrava agitado e confuso. Faz uso diário de Haloperidol, Carbamazepina, Diazepam e Analgésico.

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO4.1 A síndrome do paciente: esquizofrenia paranoide (F20.0).A esquizofrenia paranoide caracteriza-se pela distorção do senso de realidade, inadequação e falta de harmonia entre o pensamento e a afetividade. Nesse transtorno psicótico, observa-se a presença de ideias delirantes, com o predomínio de delírios tipicamente persecutórios, acompanhado de alucinações, particularmente auditivas, relacionadas ao tema do delírio. A pessoa apresenta ansiedade, raiva, afastamento e tendências a discussões. Pode predispor ao suicídio ou à violência. O tratamento medicamentoso tem o objetivo de reduzir a gravidade dos sintomas psicóticos, prevenção de recorrência dos episódios sintomáticos e a reinserção do paciente no convívio da família e da comunidade.

4.2 Projeto terapêuticoA efetivação da assistência aos usuários de CAPS prescinde de projeto terapêutico, como recurso que focaliza e direciona as atividades da equipe no cuidado integral ao paciente2. O projeto envolve plano terapêutico personalizado e construído por profissional da equipe multidisciplinar, e no caso do paciente, J.B.P , envolveu estratégias conjuntas de atividades dos acadêmicos de enfermagem/equipe/paciente e grupos de pacientes na relação interpessoal, nas atividades físicas, artesanato, dança e o projeto da horta.


4.3 Cuidados prestadosAs atividades dos acadêmicos de Enfermagem relacionaram-se às propostas do plano terapêutico e decisões, conforme observação das manifestações comportamentais do paciente individual e da sua relação em grupo no período do ensino clínico.As ilustrações, que se seguem referem-se a atos assistenciais dos acadêmicos, direcionadas à socialização de J.B.P, que evoluiu de uma relação interpessoal a dois para a grupal.

5 CONCLUSÃODa observação na evolução do paciente, J.B.P , ao longo do ensino clínico, pode-se afirmar que o mesmo obteve melhoras nas suas funções mentais , no decorrer do seu dia a dia, demonstrando maior adesão às atividades em grupo.Finalmente, os acadêmicos são unânimes em afirmar sobre a necessidade de se avaliar, cotidianamente, o próprio comportamento, ao atuar em saúde mental.

REFERÊNCIAS

1. CID-10. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artmed, 1993. 352p.

2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde mental. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. 172p.


ADAPTAÇÃO NEURAL NA SAÚDE E NA DOENÇA

1 Acadêmicos do Curso de Fisioterapia da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana ( FASEH) 2 Professor do Curso de Fisioterapia da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana(FASEH).Orientador

Canuto,B.S.1 ; Magno,L.D.1; Francisco,R.G.1 Neto, T.R.1 ; Paula, T.P.2

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INTRODUÇÃO A Plasticidade Neural é um fator primordial para a adaptação neural, que ocorre durante a reabilitação ou hipertrofia. Isso está intimamente associado à síntese e liberação de proteínas denominadas fatores neurotróficos, essenciais para que aconteçam essas adaptações. Esses fatores são produzidos pelos tecidos, que atraem a formação de novas terminações sinápticas durante a terapia. Dentre os principais estão o NGF (fator de crescimento neural) que age em receptores específicos durante a diferenciação e regeneração de neurônios, o BDNF (fator neurotrófico derivado do cérebro), produzido, principalmente, durante a adaptação na hipertrofia e o GDNF (fator neurotrófico derivado da glia), importante fator neurotrófico para produção do NGF e BDNF.

METODOLOGIAAs bases de dados consultadas para a realização do trabalho foram: a Biblioteca Cientifica Virtual-SciELO e o Google Acadêmico. Através do uso dos descritores “Adaptação Neural”, “Regeneração Neural”, “Comportamento Neural em Atividades Físicas”, “Adaptação Neural em Processos Patológicos”, foram inicialmente identificados mais de 5800 artigos. Entretanto esse trabalho se baseou em sete artigos científicos sendo seis na Língua Portuguesa e um na Língua Inglesa, apresentados entre os anos de 2009 e 2017.

RESULTADOS / DISCUSSÃOA atuação do fisioterapeuta na reabilitação , ou na prática esportiva , é essencial para induzir a plasticidade neural e adaptação do músculo, seja na saúde ou na doença.

Independente das condições associadas à fraqueza muscular durante o processo de envelhecimento ou em lesões, a estimulação do sistema muscular determina a plasticidade no sistema nervoso periférico. Portanto, a plasticidade desencadeará a adaptação de novas extensões dendríticas ou diferenciação de novos terminais e placas neurais. Fatores neurotróficos serão liberads dos músculos sob estímulo e podem contribuir para a melhora da qualidade de vida dos idosos ou durante lesões musculares de diferentes tipos. O resultado de perda de força pode ocorrer por redução no número de células (hipoplasia) e no tamanho (hipotrofia)


das fibras musculares. Também podem estar associados à dificuldade de ativação de células satélites em função da queda de fatores de crescimento como os IGFs (insulin-like growth factors).

Em termos gerais, podem acontecer adaptações moleculares, estímulo à formação de fibras do músculo esquelético ao exercício físico, que refletem no aumento do conteúdo de proteínas envolvidas na síntese de ATP mitocondrial e elevação de proteínas envolvidas no ciclo de Krebs. Esse aumento contribui para o maior desempenho de atletas em competições esportivas (saúde/prevenção) e ainda, mais recentemente, como terapia (não farmacológica) contra disfunções músculo esqueléticas relacionadas à perda de massa muscular (doença), como, por exemplo, a sarcopenia no envelhecimento ou a caquexia no câncer.

The Effect of Sarcopenia on Aging-Prevention

Muitas dessas modificações, em parte, podem ser revertidas com o treinamento resistido, feito pelo fisioterapeuta, de forma a fazer um programa de treino especifico para cada indivíduo.O fisioterapeuta pode atuar em repetidas sessões de exercício.Essa prática estimula a síntese e liberação de BDNF. O estímulo, proporcionado pelo treinamento físico ao músculo em alguma disfunção e tratamento (doença), ou dentro da prevenção (saúde), também reforça a síntese e liberação de fatores neurotróficos. Isso desencadeia um gradual e progressivo aumento do conteúdo de RNA mensageiro e de proteínas resultando em ganho de performance, que certamente implicará em aumento de força ao músculo. CONCLUSÃOO presente estudo mostra que a plasticidade neural, necessariamente, deve ocorrer para que a adaptação neural aconteça no músculo durante as lesões em tratamento ou também estado de saúde (prevenção). Os fatores neurotróficos são essenciais para reestabelecer a adaptação do musculo, sendo um regulador indispensável para a síntese de proteínas.


REFERÊNCIAS

1. BAPTISTA, Rafael Reimann; VAZ, Marco Aurélio. Arquitetura muscular e envelhecimento: adaptação funcional e aspectos clínicos; revisão da literatura. Fisioter. Pesqui., São Paulo , v. 16, n. 4, p. 368-373, Dec. 2009.

2. IDE, Bernardo Neme et al. Adaptações Neurais ao Treinamento de Força. Rev. Acta brasileira do mov humano, v. 4, n. 5, p. 1-16, Out/Dez 2014.

3. ABREU, Phablo; LEAL-CARDOSO, José Henrique; CECCATTO, Vânia Marilande. Adaptação do músculo esquelético ao exercício físico: considerações moleculares e energéticas. Rev Bras Med Esporte, São Paulo, v. 23, n. 1, p. 60-65, Fev. 2017 .

4. KRUEGER-BECK, Eddy et al. Potencial de ação: do estímulo à adaptação neural. Fisioter. mov. Curitiba, v. 24, n. 3, p. 535-547, Set. 2011.

5. CORRÊA, Daniel Alves ET AL. Breve revisão dos efeitos do treinamento de força com restrição vascular nas adaptações musculares de força e hipertrofia. Rev. CPAQV, São Paulo, v. 8, n. 2, 2016.

6. BEESON, David (ed); TAKAMORI, Masaharu. Synaptic Homeostasis and Its Immunological Disturbance in Neuromuscular Junction Disorders. Int J Mol Sci. Japan, v. 18, n. 4, p. 896, Abr. 2017


EFICÁCIA DA FISIOTERAPIA MOTORA EM PACIENTES ADULTOS INTERNADOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA

1 Acadêmicos do Curso de Fisioterapia da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH) 2 Professora do Curso de Fisioterapia da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH).Orientadora.

Reis, D.F 1; Oliveira, J.S.A1; Jesus.L.C.O ¹; Costa,W.A¹; Guidine, P.A.M²

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INTRODUÇÃO

A Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – Décima Revisão (CID-10) – indica como principais motivos de internações em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), as doenças do aparelho circulatório, lesões, envenenamentos, consequências de causas externas, neoplasias, doenças respiratórias e os sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório 1. Pacientes internados em UTI’s necessitam de cuidados clínicos especiais, visto que dependem disso para uma recuperação mais rápida, com menor número de complicações. Segundo evidências científicas, a intervenção fisioterapêutica nesses pacientes tem demonstrado melhora significativa no tratamento e no seu estado crítico. Portanto, o presente estudo tem como objetivo certificar a eficácia da fisioterapia motora em pacientes internados em UTI’s.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram incluídos na elaboração desta revisão oito artigos: um estudo epidemiológico, um estudo randomizado, um estudo transversal e cinco revisões de literatura. Os artigos foram publicados entre os anos de 2009 a 2017, disponíveis em português e/ou inglês. Foram utilizadas como instrumento de pesquisa as bases de dados Scielo, Google Acadêmico e PubMed, tendo como palavras-chave “causas de internação em uti”, “fisioterapia em uti”, “fisioterapia motora” e “early rehabilitation techniques”.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O tempo elevado de permanência na UTI e o imobilismo podem acarretar ao paciente uma perda funcional fisiológica, motora e neurológica, desenvolvimento de polineuropatia do paciente crítico (PNPC), úlceras de pressão, demora no desmame da ventilação mecânica (VM), entre outros2. Para minimizar e evitar esses agravamentos, vêm sendo cientificamente comprovadas a importância e a necessidade de protocolos de tratamentos fisioterápicos em UTI’s2. Entretanto, há impasse na aplicação desses protocolos, devido ao receio de muitos profissionais em realizar mobilizações em pacientes submetidos à VM 3,4 .Todavia, segundo Pinheiro e Christofoletti, a eletroestimulação neuromuscular pode ser aplicada nesses pacientes sem a cooperação dos mesmos, sendo uma intervenção benéfica, assim como outros recursos para a reabilitação 3. Em suma, os estudos analisados apresentaram como principais tipos de intervenções a cinesioterapia, eletroestimulação, cicloergômetro e posicionamento funcional, sendo que em todos foram identificados benefícios.

Foi encontrada também a utilização da prancha ortostática (Figura 1), um aparelho que proporciona o ortostatismo, tendo várias funções hemodinâmicas e cardiorrespiratórias importantes (5).

Figura 1: A prancha ortostática serve para o paciente ficar em pé (ortostatismo), com função de melhorar a circulação, melhorar as funções renais e intestinais, e também pode facilitar a respiração, entre outros benefícios. https://docinhudiminina.wordpress.com/2010/02/21/fisioterapia-em-uti/.


CONCLUSÃO

A fisioterapia motora, através de técnicas variadas, é uma abordagem capaz de diminuir a perda de habilidades funcionais e os índices de morte de pacientes críticos 2 .Além disso, proporciona a diminuição no tempo de internação, evita eventuais quedas após a alta, bem como a aquisição de doenças resultantes da imobilização, contribuindo para a melhora na qualidade de vida desses pacientes6 . Contudo, são necessários mais estudos acerca do tema para esclarecer e promover o maior desenvolvimento desses tratamentos 2,3,4,5,6,7,8 .

REFERÊNCIAS

1 - RODRIGUEZ, A. H. et al. Características epidemiológicas e causas de óbitos em pacientes internados em terapia intensiva. Rev. bras. enferm., Brasília, v. 69, n. 2, p. 210-4, 2016.

2 - FEITOZA, C. L. et al. Eficácia da fisioterapia motora em unidades de terapia intensiva, com ênfase na mobilização precoce. Rev. eletrônica de saúde e ciência, v. 4, n. 1, p. 19-27, 2014.

3 - PINHEIRO, A. R., CHRISTOFOLETTI, G. Fisioterapia motora em paciente internados na unidade de terapia intensiva: uma revisão sistemática. Rev. bras. ter. intensiva, Rio de Janeiro: v. 2, p. 188-196, Nov./Mar. 2012.

4 - MEDRINAL, C. et al. Effects of different early rehabilitation techniques on haemodynamic and metabolic parameters in sedated patients: protocol for a randomised, single-bind, cross-over trial. BMJ Open Respir Res, v. 4, n. 1, p.1-4, Jan. 2017.

5 - LUQUE, A. et al. Prancha ortostática nas Unidades de Terapia Intensiva da cidade de São Paulo. O Mundo da Saúde, São Paulo. v. 34, n. 2, p. 225-229, 2010.

6 - CARDOSO, D. M. et al . Fisioterapia motora na unidade de terapia intensiva: revisão integrada. Revista inspirar: movimento e saúde, v. 9, n. 2, p. 6-11, Abr./Jun. 2016.

7 - OLIVEIRA, A. A.; SILVA, T. I. Efeitos da Mobilização Precoce em Pacientes Críticos Internados. C&D Revista eletrônica da Fainor, Vitória da conquista, v. 8, n. 2, p. 41-50, Jul./Dez. 2015.

8 - PEIXOTO, E. et al. Fisioterapia motora em pacientes adultos em terapia intensiva. Rev. bras. ter. intensiva, v. 8, p. 446-452, Jul./Dez. 2009.


O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA E OS BENEFÍCIOS DA EQUOTERAPIA EM CRIANÇAS COM A SÍNDROME DE DOWN.

1 Acadêmicos do Curso de Fisioterapia da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana(FASEH) 2 Professora do Curso de Fisioterapia da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana(FASEH).Orientadora.

Lacerda, F.P 1; Rodrigues, L.N¹; Santos,V.A1; Alves, F.2

PÔ

STER



INTRODUÇÃO

A Síndrome de Down (SD) é caracterizada por uma trissomia no cromossomo 21, ocasionada durante a meiose (Figura 1). Segundo dados estatísticos, 1 em cada 700 recém-nascidos são portadores da SD², e seus efeitos envolvem prejuízo no desenvolvimento motor e cognitivo, que dificulta a realização de atividades diárias e o relacionamento social.³ A Equoterapia utiliza o cavalo como forma de intervenção terapêutica e educacional, para fins de desenvolvimento psicológico, físico, cinesioterapêutico e de inserção social de crianças com SD, em uma abordagem interdisciplinar , envolvendo diversos profissionais da área da saúde, dentre eles, o fisioterapeuta4 .Este estudo teve como objetivo avaliar o papel do fisioterapeuta e os benefícios da equoterapia em crianças com Síndrome de Down.

MATERIAL E MÉTODOS

Revisão Bibliográfica efetuada pela seleção de artigos das seguintes redes: Scielo, Google Acadêmico e PubMed.Foram selecionados artigos dos últimos quatro anos através das seguintes palavras-chave:Equoterapia, Fisioterapia e Síndrome de Down


Para o tratamento utilizando-se equoterapia em crianças portadoras da SD, é necessário uma equipe interdisciplinar². O fisioterapeuta avalia e elabora propostas para cada criança portadora dessa Síndrome, de acordo com sua necessidade¹, traçando o diagnóstico fisioterapêutico e seus objetivos, bem como a execução de métodos e técnicas para fins de restauração, desenvolvimento e conservação da capacidade física do paciente. É papel do fisioterapeuta posicionar a criança no cavalo, levando-se em consideração o objetivo da estimulação, assim como a escolha de acessórios para auxiliar na montaria e nos cuidados com a criança durante a prática7 (Figura 2).


Os pacientes apresentam disfunções musculoesqueléticas, resultantes da hipotonia causada pela redução da excitabilidade de neurônios motores5, podendo haver também, frouxidão ligamentar e fraqueza muscular.Tais alterações provocam aquisição de padrões anormais, desencadeando déficit postural5,6. Sendo assim, o benefício da equoterapia na psicomotricidade é resultante dos estímulos transmitidos às crianças através dos impulsos que a marcha do cavalo produz4. Esses estímulos chegam ao Sistema Nervoso Central, inibindo alguns padrões patológicos; favorecendo o desenvolvimento global, a conscientização corporal, a modulação do tônus, estimulação de reações de equilíbrio e postura, melhora da ventilação e respiração2,4 .

CONCLUSÃO

A equoterapia no tratamento de crianças com Síndrome de Down apresenta resultados satisfatórios tanto na psicomotricidade, quanto no âmbito psicossocial, sendo o fisioterapeuta, figura importante nessa abordagem interdisciplinar.


1. ARARUNA, Erika Brack Teixeira; DE LIMA, Stephany Regine Garcia; PRUMES, Marcelo. Desenvolvimento motor em crianças portadoras da síndrome de down com o tratamento de equoterapia. Rev Pesqui em Fisioter, Salvador, v. 5, n. 2, p. 143-152, Ago. 2015.

2. SILVA, Fabiana Helena Coelho Pires da; RIBEIRO, Mayara Helen da Silva. O efeito da equoterapia no tratamento de crianças com síndrome de down: revisão de literatura. 2014. 31 f. Monografia (obtenção do diploma de Bacharel Curso de Fisioterapia) - Fundação Universitária Vida Cristã, Faculdade de Pindamonhangaba, Pindamonhangaba, SP, 2014.

3. ESPINDULA, Ana Paula et al. Avaliação muscular eletromiográfica em paciente com síndrome de Down submetidos à equoterapia. Rev Neurocienc, São Paulo, v. 23, n. 2, p. 218-26, 2015.

4. SILVA, Ananda Cabral. A utilização da equoterapia no tratamento da síndrome de down: uma revisão sistemática. Rev GeTeC, Monte Carmelo, v. 3, n. 6, 2014.

5. ESPINDULA, Ana Paula et al. Effects of hippotherapy on posture in individuals with Down Syndrome. Fisioter. mov., Curitiba , v. 29, n. 3, p. 497-506, Set. 2016.

6. RIBEIRO, Mariane Fernandes et al. Avaliação postural pré e pós-tratamento equoterapêutico em indivíduos com síndrome de Down. ConScientiae Saúde, São Paulo, v. 15, n. 2, p. 200-209, 2016.

7. PERANZONI, Vaneza Cauduro. Equoterapia: parceria EASA e Unicruz. Cataventos Rev Ext da Univ Cruz Alta, Cruz Alta/RS, n. 5, p. 261-276, 2013.


PAPEL DA REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL NO TRATAMENTO DAS LOMBALGIAS

1 Acadêmicos do Curso de Fisioterapia da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana( FASEH)2 Professora do Curso de Fisioterapia da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana ( FASEH)

Fernandes, F.A.1; Ferreira, A.D.A.1; Marcelino, S.L.F.1 ; Lima, T.O.1; Cardoso, T.C.1; Guidine, P. A. M.2 P

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INTRODUÇÃO

As lombalgias, caracterizadas por diminuição da mobilidade do tronco ocasionada por espasmo muscular, são muito comuns, podendo acometer entre 65% e 80% da população mundial em alguma etapa da vida 1 . Apresentam impacto socioeconômico importante, uma vez que a diminuição da capacidade funcional do ser humano resulta em diminuição da qualidade de vida 1. O sintoma mais comum é a dor, acompanhada por hiperalgesia frequente e parestesias 2.O diagnóstico clínico leva em consideração a presença de dor persistente na região inferior da coluna vertebral, acompanhada de resultados de exames complementares 2. O tratamento farmacológico consiste no uso de anti-inflamatórios e ansiolíticos, quando necessários 3. Por outro lado, o tratamento fisioterapêutico constitui-se no alongamento global dos músculos estáticos antigravitacionais e dos músculos rotadores internos e respiratórios, organizados em cadeias musculares alongadas simultaneamente. por aproximadamente 15 a 20 minutos 3.

LEGENDAS:

FIGURA 1: Equipamentos utilizados para executar a técnica de (RPG) Reeducação Postural Global. Na imagem acima temos a Maca Especifica, Bola Bobath, Tapetes antiderrapantes para o paciente executar movimentos em pé.FIGURA 2: Essa figura nos mostra a terapeuta ao tocar a paciente, utilizando a técnica para estabilização da coluna lombar: executa-se um alongamento do grupo muscular e, ao mesmo tempo, aumenta-se a resistência, sendo uma técnica indicada para várias patologias.

METODOLOGIA

Este estudo consistiu em uma revisão bibliográfica de artigos, publicados nos últimos cinco anos, sobre o papel da reeducação postural global no tratamento das lombalgias. Foram realizadas buscas nas seguintes bases de dados científicos: Google Acadêmico, SciElo e PubMed. Os artigos foram selecionados de acordo com os seguintes critérios de inclusão: presença dos descritores, artigos na íntegra, disponíveis na internet, redigidos nos indiomas português e inglês.- Palavras-chave: Reeducação Postural Global, Lombalgia, Alongamento Ativo, Equilíbrio Postural.



A fisioterapia oferece diversos tipos de técnicas de tratamento, com a finalidade de fazer com que o paciente recupere a capacidade funcional para realizar as atividades do cotidiano. Nesse contexto, estudo conduzido por ALVES et al. (2016) avaliou 27 pacientes gestantes, sendo que 17 apresentaram melhora do quadro. A redução das dores lombares gestacionais com o uso da RPG contribuiu para a qualidade de vida das gestantes 3.Outro estudo, conduzido por AMARANTE et al. (2014), utilizou 18 pacientes com a técnica (RPG) ,comparada ao pilates, na estabilidade da musculatura postural e na resistência do assoalho pélvico, e aí foi observado que 14 pacientes apresentaram melhora e em 4 não houve resultado positivo ao tratamento4 .Um terceiro estudo, conduzido por GUIMBALA et al. (2012), avaliou os exercícios de (RPG) na estabilização da coluna lombar, através de técnicas associadas ao uso do ultrassom antes de executar o exercício, por ser um método que permite maleabilidade dos tecidos, favorecendo a junção das duas técnicas, com uma recuperação em menor quantidade de tempo 1.

CONCLUSÃO

Conclui-se, após a análise dos artigos selecionados, que existem vários protocolos no tratamento fisioterápico da lombalgia com resultados satisfatórios para o alívio da dor, funcionalidade e qualidade de vida. Porém, são necessários mais estudos para que seja comprovada a eficácia dos referidos protocolos.1


1. ARAUJO, Alisson Guimbala dos Santos; OLIVEIRA, Lusiane de; LIBERATORI, Mariela Fioriti. Protocolo fisioterapêutico no tratamento da lombalgia. Cinergis, Santa Cruz do Sul, v. 13, n. 4, p. 56-63, set. 2013.

2. SOARES, P; CABRAL, V; MENDES, M; VIEIRA, R; AVOLIO, G; VALE, R. Gomes de Souza. Efeitos do programa escola de postura e reeducação postural global sobre a amplitude de movimento e níveis de dor em pacientes com lombalgia crônica. Rev Andal Med Deporte, v. 9, n. 1, p. 23-28, Mar. 2016.

3. ALVES, Daniela Toscano Terra; LOPES, Rafaella Bauerfeldt; CAETANO, Lenita Ferreira. Benefícios da reeducação postural global na lombalgia gestacional: revisão de literatura. Corpus sci, Rio de Janeiro, v. 11 , n . 2 , p . 9 - 1 6, Jul./dez. 2015.

4. AMARANTE, Clarice Scipião; SILVA, Joelma Gomes. Os métodos pilates e RPG no tratamento da lombalgia na gravidez: uma revisão de literatura. Rev interfaces da saúde, Aracati, CE, v.1, n. 2, p. 22-31, Dez. 2014.

5. GUASTALA, Fábio Alexandre Moreschi; GUERINI, Mayara Hilda; KLEIN, Patricia Fernanda; LEITE, Vanessa Cristina; CAPPELLAZZO, Renata; FACCI, Ligia Maria. Effect of global postural re-education and isostretching in patients with nonspecific chronic low back pain: a randomized clinical trial. Fisioter mov., Curitiba, v. 29, n. 3, p. 515-25, Jul/Set. 2016.


A BIBLIOTECA VIRTUAL DE SAÚDE E A AMPLITUDE DAS PALAVRAS

Campos, E.N1. Laranjo, J.C. 1

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DID

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1 Professores da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana(FASEH)



A Biblioteca Virtual de Saúde é uma base de dados que se propõe a estabelecer uma relação comunicativa com o público que se mobiliza pelo interesse em obter informações controladas sobre ciência da saúde. Nesse caso, a Biblioteca se comporta como um grande locutor a exigir que seus interlocutores – o seu público – atuem de maneira específica. Nessa atuação, é necessário que esses interlocutores operem com a Língua Portuguesa de uma forma particular.Por exemplo, é necessário que os interlocutores usem da propriedade da amplitude das palavras, de forma a estabelecer uma relação em que certas palavras são gerais em conexão com palavras que possam ser específicas. Nesse caso, o que é geral só se define na relação com aquilo que pode ser tratado como específico.Quando se diz Biblioteca Virtual de Saúde, a palavra Biblioteca é mais geral: tem uma amplitude maior. Virtual e de Saúde são termos em que as palavras são mais específicas em relação `a Biblioteca: a amplitude dessas palavras é menor. Ou seja, a significação das palavras pode deslizar para um nível mais geral e para um nível mais específico.Já com relação à área temática Atenção Primária à Saúde, o que se tem é um conjunto de palavras que empresta uma significação menos ampla ao termo Biblioteca Virtual de Saúde. E quando se tem a área temática, Saúde da Mulher, tais palavras emprestam uma significação menos ampla à indicação de área Atenção Primária à Saúde.Em síntese, o que se pode dizer é que para se ler uma rede de dados como a BVS, entre os diversos conhecimentos e habilidades linguísticos, é importante dominar o conhecimento e à habilidade de controlar a amplitude da significação das palavras.

É o que acontece quando se toma a palavra Menopausa: tal termo especifica ou delimita Saúde da Mulher. Por isso essa palavra funciona como um limite à amplitude maior de Saúde da Mulher. Já com relação ao termo Menopausa há palavras que delimitam a sua amplitude. Por exemplo: Aspecto Clínico, Terapia, Base de Dados, Ano de Publicação, Idade, Idioma, Texto Completo tornam a palavra Menopausa mais ampla.


Enfim, o acesso à informação científica da Biblioteca Virtual de Saúde pressupõe o conhecimento e a habilidade de manipular, linguisticamente, a propriedade da amplitude da significação das palavras, usando as diversas possibilidades de tornar essa amplitude maior ou menor. Isso significa dizer que o usuário da rede precisa aprender a dominar o controle da significação nas suas diversas possibilidades de amplitude


ASSEMBLEIA GERAL

Nogueira, J.C.1

CU

RIO

SID

AD

ES

O corpo humano estava em pé de guerra. Os órgãos não se entendiam e a falência estava próxima... Quase todos se achavam o mais importante e as relações funcionais entre eles deterioravam-se a cada dia. Alguns, preocupados com o pior, reuniram-se e foram em comitiva falar com o Cérebro. Pediram-lhe para organizar uma Assembleia Geral a fim de discutirem o problema. O Rim liderava o grupo e disse: - Caro Cérebro, vimos à sua presença por reconhecermos que você é um dos primeiros órgãos a se diferenciar no embrião, portanto, o nosso decano. Esse fato o qualifica para coordenar a primeira Assembleia Geral do Corpo Humano que pretendemos realizar. - De fato, Colegas, eu sou o mais qualificado, pois controlo o pensamento, as emoções, as atitudes e coordeno as respostas aos estímulos recebidos pelo corpo. Além disso, situo-me no crânio, local mais alto e privilegiado do corpo. E concluiu: certamente, vocês fizeram a escolha certa. Aquela empáfia e vaidosa resposta causou grande mal-estar nos representantes. Acharam-no prepotente. Mal sabiam eles que a origem dos conflitos corporais estava justamente no comportamento vaidoso do Cérebro. No dia e hora marcados, lá estavam todos os órgãos convocados para Assembleia Geral. Um clima de agitação pairava no ar... O Coordenador iniciou a sessão e indicou o Rim como secretário. A aprovação foi unânime e por aclamação. Iniciando os trabalhos, o Cérebro agradeceu a presença de todos e disse: - Colegas, como decano e o mais importante órgão do nosso corpo, estou aqui para tentar resolver a discórdia entre vocês. Penso que não há motivos para tal, pois se todos trabalharem sob minha coordenação e, se seguirem minhas orientações, tudo correrá bem e as nossas funções orgânicas se normalizarão. Seguiu-se retumbante silêncio... O Intestino, imediatamente pediu a palavra:

1 Professor da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH)



- Senhor Coordenador, respeito sua opinião. Mas, definitivamente, não concordo com sua prepotente e arrogante afirmação. Gostaria de lembrar-lhe que, quando exerço minhas nobres funções de terminar a digestão dos alimentos, absorvê-los, produzir hormônios, ser responsável pela maioria das respostas imunes que defendem nosso corpo e selecionar restos alimentares para serem eliminados através da fezes, não dependo de sua “nobre” intervenção. Portanto, sua afirmativa não é correta, é sim, muito presunçosa! Saiba, também, que sou conhecido como o “Cérebro Visceral”. O Rim, também indignado falou: - Senhor Coordenador, faço minhas as palavras do Intestino. Como ele, ao produzir importantes substâncias para o bom funcionamento orgânico, ajudar a manter a pressão arterial e a homeostase e, principalmente, filtrar o sangue para eliminar restos metabólicos solúveis em água através da urina – funções vitais – não dependo de você. Como eu e o Intestino, se falharmos em nossas nobres funções o organismo inicia um processo irreversível de falência múltiplas de órgãos que o levara a óbito. Aplausos!!! Grande parte dos participantes não sabia que a rivalidade entre o Cérebro e o Intestino era um dos principais motivos que causava a discórdia. Embora esse fosse o principal motivo, a Assembleia estava dividida, pois havia adeptos a favor de um ou de outro. Outros três órgãos - pele, baço e fígado - também se consideravam o melhor, fato que acirrava os ânimos. Esses, porém, possuíam poucos adeptos. Observando atentamente a reunião, a pequena e sábia Hipófise pediu a palavra: - Nobres Colegas, estou escutando e observando atentamente o desenrolar de nossa Assembleia. Vejo, aqui, Egos inflados. Todos conhecem o meu papel funcional no organismo. Muitos de vocês sentem-no nas próprias células. Se nossa reunião se prolongar, os demais órgãos pedirão a palavra e, provavelmente, tecerão loas sobre suas relevantes funções. Resolverá a nossa situação? Certamente, não! Portanto, Nobres Colegas, peço-lhes que atentem para o seguinte raciocínio: nossas células se desenvolveram, se especializaram a desempenhar importantes papéis no organismo: revestir, produzir as mais variadas substâncias, receber e transmitir estímulos, contrair,

transportar gases, fagocitar e intermediar funções com a finalidade de formarem os tecidos. Esses, artisticamente se organizaram e originaram cada um de nós para, juntos, constituirmos os diferentes e maravilhosos sistemas orgânicos que se integram e trabalham harmonicamente no corpo humano. Portanto, colegas, SOMOS TODOS IMPORTANTES!!! Por isso, ao concluir, apelo para o bom senso de meus Nobres Colegas para que pensem com carinho na minha proposta e, se aprovada, encerraremos a reunião com uma salva de palmas para todos nós. Um segundo de silêncio...e, todos de pé, aplaudiram e se confraternizaram.


VIDA

Nogueira, J.C.¹

CU

RIO

SID

AD

ES

Eu era um folículo primordial...

Ah! Fui recrutado!

Não sei por quê?

E agora? O que vai ser?

Crescer!

Oh! Estou crescendo...

FSH me estimula;

continuo crescendo...

LH me atinge,

me matura,

rompe minha parede.

Pluff!

Ovulei!!!

Libero meu ovócito

numa torrente sanguinolenta,

entre células descamadas.

Ah! Felizmente pela tuba sou captado.

Alívio!

Começo a transitar num ambiente pregueado,

sinuoso, úmido e turbulento,

onde, aos poucos,

perco minhas células envoltoras - fiéis escudeiras.

Vou descendo, desnudando-me,

levado pela corrente e contrações...

1 Professor da Faculdade da Saúde e Ecologia Humana (FASEH)



De repente... o inesperado acontece!

Meu ser bate forte, pulsa!

Algo acopla-se à minha membrana.

O que será? Penso! Não sei?

Forte reação se apossa do meu ser,

incendeia-o, agita-o,

Oh! estou sendo penetrado!

Ah! Um espermatozoide!!!

E agora!

Não sou mais eu!

Somos dois.

Sim!

Dois... dois genomas!

Que se somam e se organizam:

Sou um zigoto!!!

Nova reação se apossa do meu ser,

os pró-núcleos se unem, agitam-se,

sintetizam moléculas,

enviam mensagens ao citossol

que se reorganiza;

fibras aparecem, forma-se o fuso;

mitose em andamento...

Num instante, como um “tsunami”,

nossos oolemas desaparecem,

cromossomos se individualizam,

organizam-se aos pares,

e iniciam sua migração.

Segmentação!

Dividido em dois blastômeros,

transito pela tuba.

Novas segmentações

transformam-me em Mórula.

Adentro ao útero,

perco a zona pelúcida,

sou um Blastocisto!

Blastocisto!!!

Lentamente...

estou me expandindo...

meu embrioblasto

volta-se para o endométrio,

encara-o e inicia sua corrosão

para aninhar-me em seu estroma,

entre glândulas, e estabelecer

a sublime união materno-embrião.

Vida!

CADERNOS

TÉCNICOS DE SAÚDE

APOIO:

ISSN: 2525-3336

EDIÇÃO

CONSTRUÇÃOTEÓRICA

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RESULTADOS

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ANÁLISE

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