Cncer colorretalOrigem: Wikipdia, a enciclopdia livre.

Um intestino com a presena de dois plipos e um carcinoma. O cncer colorretal uma neoplasia maligna que afeta o intestino grosso e/ou o reto, acometendo a parede intestinal, e que dependendo do grau de invaso desta, pode comprometer outros rgos, quer directamente, quer atravs de metstases. Este tipo de cncer um dos mais freqentes, e em geral est relacionado ao sedentarismo, obesidade, tabagismo, histria familiar de cncer colorretal, predisposio gentica, dieta rica em carnes vermelhas, e possivelmente, dieta pobre em fibras. Este tipo de cncer abrange tumores em todo o clon, reto, e apndice. Aproximadamente 655 mil pessoas por ano morrem por causa deste tipo de cncer, sendo a terceira forma de cncer mais comum e a segunda maior causa de morte no mundo ocidental.[1] Acredita-se que muitos tumores originam-se de plipos no clon adenomatosos. Tais plipos so geralmente benignos, mas podem desenvolver-se em tumores malignos com o tempo. Na maioria das vezes, o diagnstico de cncer colorretal feito atravs de colonoscopia. O tratamento consiste na retirada do tumor, que pode ser endoscpica (colonoscopia) ou cirrgica. A resseco endoscpica realizada nos casos iniciais do cncer, ou seja, naqueles em que no houve o comprometimento mais profundo da parede do intestino. Nos casos cirrgicos, o segmento intestinal comprometido ressecado, e o trnsito intestinal reconstrudo, sempre que possvel. Alm disso, pode haver a necessidade de tratamento complementar com quimioterapia e radioterapia, que so indicados antes ou aps a cirurgia, e nos casos mais avanados, para que se evitem ou se tratem as leses metastticas.

ndice[esconder]

1 Frequncia 2 Fatores de risco o 2.1 lcool 3 Sintomas o 3.1 Sintomas locais o 3.2 Sintomas gerais o 3.3 Sintomas de origem metasttica

4 Diagnstico o 4.1 Outros mtodos de deteco 5 Patologia 6 Patognese 7 Estadiamento o 7.1 Classificao Dukes 8 Tratamento o 8.1 Prognstico o 8.2 Cirurgia o 8.3 Quimioterapia o 8.4 Radioterapia o 8.5 Tratamento de metstases no fgado o 8.6 Imunoterapia o 8.7 Vacina o 8.8 Terapias de suporte o 8.9 Aspirina 9 Preveno o 9.1 Deteco o 9.2 Estilo de vida e nutrio o 9.3 Quimiopreveno 10 Monitoramento ps-tratamento 11 Ver tambm 12 Referncias

[editar] FrequnciaEm Portugal, a taxa de mortalidade de 1,8 para cada 100 mil homens, e 2,5 para mulheres, semelhante de outros pases da Unio Europia.[2] No Brasil, estima-se que cerca de 27 mil pessoas foram diagnosticadas com cncer colorretal em 2008, com mulheres sendo mais afetadas do que homens (12,5 mil homens e 14,5 mil mulheres)[3] Nos Estados Unidos e no Canad, o cncer colorretal atinge mais homens do que mulheres[4] (10,5 mil homens e 9 mil mulheres, no Canad, em 2005, com 8,4 mil mortes no mesmo ano).[5] O risco de uma pessoa ter cncer colorretal na vida de 7% nos EUA. Estima-se que cerca de 150 mil americanos so diagnosticados todo ano, causando aproximadamente 50 mil mortes. O cncer colorretal o terceiro cncer mais comum no mundo ocidental, atrs apenas do cncer de pulmo e do cncer de mama (no incluindo carcinomas basocelulares e espinocelulares), e o segundo em nmero de mortes (atrs do cncer de pulmo). Nos pases desenvolvidos, a mortalidade cinco anos aps diagnstico varia entre 30% a 40%.

[editar] Fatores de risco

Lmina histolgica de um adenoma tubular, um tipo de plipo colonial, e um precursor do cncer colorretal. Certos fatores aumentam as chances de uma pessoa ter a doena.[6] Estes fatores incluem:

Idade: O risco de uma pessoa ter cncer colorretal aumenta com a idade. Ter 50 anos ou mais de idade um fator em risco em si. Casos antes dos 50 anos so raros, mas podem ocorrer, especialmente se um histrico familiar de desenvolvimento do cncer antes dos 50 existe.[7] Hereditariedade: o Histrico familiar de cncer colorretal: presena de um ou mais parentes de sangue com cncer colorretal, especialmente se o parente prximo e desenvolveu a doena antes dos 55 anos de idade, ou se mltiplos parentes adquiriram a doena.[8] Cerca de 6% dos cancros colorretais so causados especificamente por problemas genticos. o Polipose adenomatosa familiar (FAP): se uma pessoa possui FAP, a chance dele possuir cncer colorretal antes dos 40 anos de idade (se no tratada atravs de cirurgia) de quase 100%. Responsvel por cerca de 1% dos casos do cncer colorretal. o Cncer colorretal hereditrio sem polipose: forma de cncer hereditrio, causada por mutaes em genes de reparo de DNA. Cerca de 5% dos casos de cncer colorretal podem ser atribudos a tais mutaes. A presena de plipos no intestino grosso um fator de risco, especialmente se so de natureza adenomatosa. Remover os plipos presentes no intestino grosso diminui subsequentemente o risco de cncer colorretal. Histrico de cncer: indivduos que j tiveram cncer colorrectal anteriormente esto com risco de desenvolver a doena novamente no futuro. Mulheres que tiveram cncer de ovrio, tero ou mama tambm possuem uma chance maior de ter cncer colorretal. Dieta: presentemente, o impacto que a dieta alimentar possui como um fator de risco do cncer colorretal controverso. Estudos mostram que uma dieta rica em carne vermelha[9] e baixo em frutas frescas, vegetais e legumes, peixes e aves de capoeira aumentam as chances de cncer colorretal. Um estudo da European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition, de junho de 2005, sugeriu que dietas ricas em carne vermelha e carnes processadas e baixo em fibra alimentar so associados com maior chance de cncer colorretal. Indivduos qu comem frequentemente carne de peixe possuem um risco mais baixo.[10] Porm, outros estudos colocam em dvida sobre o fato que uma dieta baixa em fibras

aumente o risco de cncer colorretal, argumentando que tais dietas esto associadas a outros fatores de risco, resultando em erros no estudo. Fumo: Fumantes possuem um risco maior de morrer por causa da doena do que pessoas que no fumam. Um estudo da American Cancer Society concluiu que "mulheres que fumam possuem 40% de chance a mais, do que mulheres que no fumam, de morrer por causa de cncer colorretal, enquanto que o aumento entre homens que fumam de 30% em relao a homens que nunca fumaram.[11][12] Sedentarismo: indivduos que so fisicamente inativos possuem um risco maior de ter cncer colorretal do que pessoas fisicamente ativas. Vrus: algums vrus (tal como certos tipos do vrus do papiloma humano podem estar associados ao cncer colorretal. Colite ulcerosa e Colangite esclerosante primria aumentam o risco de cncer colorretal; o risco do ltimo independente do primeiro (visto que ambas possuem uma associao significativa). Nveis baixos de selnio.[13][14] Doena inflamatria intestinal.[15][16] Cerca de 1% dos pacientes com cncer colorretal possuem histria de colite ulcerativa crnica. O risco de ter cncer colorretal varia de acordo com a idade em que a colite aparece, diretamente com a extenso de envolvimento no clon, e a durao da doena em si. Pacients com doena de Crohn possui um risco um pouco maior de terem cncer colorretal, mas que menos do que pacientes com colite ulcerativa.[17] Fatores ambientais:[15] Habitantes de pases industrializados possuem um risco maior de adquirir cncer colorretal do que habitantes de pases menos industrializados, nos quais dietas ricas em fibra alimentar e baixo em gordura so mais prevalentes. Estudos de migraes populacionais revelam o impacto que fatores ambientais, especialmente de natureza dietria, possuem na etiologia do cncer colorretal. Hormnios exognos: diferenas em estudos longitudionais entre homens e mulheres e cncer colorretal podem ser explicados por efeitos de coorte em relao exposio para algum fator de risco (associado especificamente com o sexo). Uma possibilidade exposio para estrognios.[18] Isto vlido primariamente para estrognios exgenos, no produzidos naturalmente pelo corpo, tais como terapia hormonal. Em contrapartida, h pouca evidncia que isto vlido para estrognios endgenos, ou seja, produzidos naturalmente pelo corpo.[19] lcool: possivelmente um fator de risco.[20]

[editar] lcoolO reporte da WCRF, Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: a Global Perspective, acredita que existe evidncias que bebidas alcolicas aumentam o risco de cncer colorretal em homens.[21] O NIAAA diz que: "Estudos epidemiolgicos acharam uma pequena mas consistente associao entre o consumo de lcool (relacionado quantidade de doses consumidas) e cncer colorretal,[22][23] mesmo quando fatores dietrios tais como fibras esto sob controle[24][25] Despite the large number of studies, however, causality cannot be determined from the available data."[20]

Um estudo concluiu que indivduos que tomam mais de 30 gramas de lcool por dia, e especialmente mais de 45 gramas por dia, possuem uma chance maior de adquirir cncer colorretal".[26][27] Outro concluiu que o consumo dirio de bebidas alcolicas est relacionado com um aumento de 70% na probabilidade de adquirir cncer de clon[28][29][30]

Outro estudo concluiu que o risco de cncer colorretal duas vezes maior em indivduos que consomem constantemente cervejas e espritos, embora seja menor em pessoas que tomam vinho.[31] Outros estudos sugerem que moderao um modo de minimizar o risco de adquirir cncer colorretal,[20] e que o consumo de bebidas alcolicas podem causar precipitar o desenvolvimento mais cedo de cncer colorretal.[32] O Instituto de Cncer Nacional americano no lista lcool como um fator de risco,[33] porm, em outra pgina, sugere que o "consumo frequente de bebidas alcolicas pode aumentar o risco de cncer colorretal"[34]

[editar] SintomasOs sintomas do cncer colorretal dependem da localizao do tumor no intestino grosso, do tamanho do tumor em si, e se o tumor tem se espalhado para outras partes do corpo. Os sintomas mais comuns do cncer colorretal so o sangramento intestinal, a mudana do hbito intestinal e da forma das fezes, a dor e distenso abdominais, emagrecimento e anemia. Como estes sintomas, bem como a maioria dos outros sintomas que podem estar presentes com o cncer, so sintomas de outras doenas (como no caso da hemorrida e da doena diverticular), nenhum dos sintomas presentados a seguir so especficos de cncer colorretal, e todos devem procurar auxlio mdico para fazer um diagnstico correto dos sintomas. Sintomas podem ser locais (presentes na regio afetada pelo tumor primrio), gerais (afetando o corpo inteiro), ou metastticos (causados por metstases).

[editar] Sintomas locaisSintomas locais dependem da localizao do tumor primrio no intestino grosso, sendo mais comuns se o tumor estiver localizado mais prximo ao nus. Sintomas incluem dor, mudana de hbitos intestinais (tal como diarria ou constipao na ausncia de outros possveis agentes causadores), o sensamento de defecao incompleta, e mudanas no tamanho e formato das fezes (por exemplo, o dimetro das fezes podem ser menor que o habitual). Cancros no clon ascendente e no cecum tendem a crescer de maneira exoftica, ou seja, da parede intestinal para o exterior do intestino grosso. Por causa disso, tais tumores raramente causam obstruo intestinal, com anemia sendo um sintoma muito mais comum. Por outro lado, cancros no lado esquerdo do sistema colorretal tendem a crescer de maneira circular, envolvendo o intestino, e facilmente causando obstruo intestinal.

Hemorragia um sintoma comum. Presena de sangue nas fezes um possvel indicativo de tumor no sistema digestivo. Se o tumor est presente no reto, um possvel sintoma desconforto na regial retal. Se o tumor est localizado no reto ou no clon descendente, sangue (de cor vermelha clara) e um crescimento da presena de muco nas fezes. Melena, ou seja, fezes de cor escura e cheiro ftido, pode estar presente se o tumor est localizado no clon transverso ou ascendente. Se o tumor grande o suficiente para preencher o lmen do intestino, o tumor pode causar uma obstruo intestinal. Neste caso, sintomas incluem constipao, dor abdominal, disteno abdominal e vmito, e pode causar, em casos graves, perfurao gastrointestinal e peritonite. Certos sintomas do cncer colorretal aparecem quando a doena avana em severidade. Um tumor grande pode ser mais facilmente notado no abdmen, podendo ser notado em um exame fsico (por exemplo, palpao). Com o crescimento do tumor, presena de ar ou sangue na urina possvel (quando o tumor invade a bexiga), bem como secrees abnormais na vagina, no caso de invaso do aparelho reprodutor feminino.

[editar] Sintomas geraisSe o tumor tem causado hemorragia crnica oculta, uma possvel consequncia anemia ferropriva, devido perda de ferro como consequncia da hemorragia. Sintomas devido anemia incluem fadiga, palpitaes e palidez. Um outro sintoma falta de apetite, e consequentemente, perda de peso inesperada. Outros sintomas, mais incomuns, incluem febre de origem desconhecida, e uma das vrias sndromes paraneoplsticas, das quais a mais comum trombose, geralmente trombose venosa profunda.

[editar] Sintomas de origem metastticaO rgo mais afetado por metstases do cncer colorretal o fgado. Este geralmente afetado em estgio avanado do cancro pelo fato de que a circulao venosa do intestino grosso feita pela veia porta heptica, e passa pelo fgado. Sintomas de metstases no fgado muitas vezes no causam sintomas notveis.[5] Grandes depsitos metastticos no fgado podem causar ictercia, dor abdominal (devido ao esticamento das cpsulas fibrosas de Glisson. Se a metstase bloqueia o ducto biliar, a ictercia pode ser acompanhada por outros sintomas de obstruo biliar, tal como esteatorreia (fezes de cor clara).

[editar] Diagnstico

Imagem endoscpica do cncer de clon, identificado no clon sigmide, em conjunto com doena de Crohn. O cncer colorretal pode tomar muitos anos para desenvolver-se, e deteco do cncer nos estgios iniciais aumenta significantemente as chances de cura. O National Cancer Policy Board do Instituto de Medicina americano, estimou em 2003 que at modestos esforos para implementar mtodos de deteco do cncer colorretal causaria uma queda de 29% em mortes de cncer em 20 anos. Porm, a taxa de indivduos utilizando mtodos de deteco precoce permanecem baixas.[35] Vrios tipos de testes podem ser utilizados para deteco do cncer colorretal:

Exame retal: o mdico, utilizando luvas e lubrificante, coloca o dedo dentro do reto do paciente, buscando por reas anormais. Este teste no deve ser utilizado como mtodo nico de deteco - uma vez que somente cerca de 20% dos tumores colorretais esto ao alcance do dedo, e somente tumores grandes o suficiente podem ser sentidos atravs desta tcnica - mas pode ser utilizado como um mtodo inicial de deteco, sempre em conjunto com outros mtodos. Exame de sangue oculto nas fezes: teste que verifica a presena de sangue nas fezes. Dois tipos de testes podem ser utilizados para detectar sangue oculto nas fezes: qumico ou imunoqumico. A sensitividade do teste imunoqumico superior ao teste qumico, sem causar uma reduo inaceitvel em especificidade.[36] Endoscopia: o Sigmoidoscopia: uma sonda iluminada (o sigmoidoscpio) inserida no reto e no clon inferior, para detectar plipos e outras abnormalidades. o Colonoscopia: Uma sonda iluminada (o colonoscpio) inserida no reto e em todo o clon, para detectar plipos e outras abnormalidades. Vantagens em relao sigmoidoscopia que se plipos so encontrados, eles podem ser removidos, tecido pode ser removido (bipsia), alm de abranger todo o clon, e no somente a parte inferior.

[editar] Outros mtodos de deteco

Enema de brio com duplo contraste: com o clon livre de material fecal, um enema contendo sulfato de brio administrado, e ento ar inserido dentro do

clon, distendendo-no. O resultado uma faixa fina de brio cobrindo todo o interior do clon, que visvel em raios-X. Tumores ou plipos podem ser detectados atravs deste mtodo. Esta tcnica pode no detectar plipos planos (no muito comuns). Colonoscopia virtual substitui filmes de raios-X no enema de brio com duplo contraste (acima) com um exame especial de tomografia computadorizada, que requer software apropriado para permitir a interpretao por um radiologista. Esta tcnica est alcanando a colonoscopia em sensitividade na deteco de plipos. Porm, quaisquer plipos que so encontrados ainda precisam ser removidos via uma colonoscopia padro. Tomografia computadorizada axial um mtodo que utiliza raios-X que pode ser utilizado para determinar o grau de espalhamento do cncer, mas no sensitivo o suficiente para ser utilizado como mtodo de deteco precoce. Certos tipos de cancro so encontrados em exames tomogrficos realizados por outras razes. Exames de sangue: o nvel de certas protenas no sangue pode ser um indicativo da severidade do tumor - em especial, antgene carcinoembrinico. Porm, um resultado negativo no significa necessariamente ausncia de malignidade, e um resultado positivo (sujeitos, portanto a falsos positivos e falsos negativos), cncer colorretal especificamente, e portanto, no devem ser utilizados como mtodo de deteco precoce. Altos nveis do antgene carcinoembrinico podem significar metstases ou outros tipos de cncer. Porm, tais exames podem ser ser usados para monitorar o paciente aps cirurgia ou outro tratamento. Aconselhamento gentico e exame gentico podem ser utilizados em famlias que possuem uma forma hereditria do cncer colorretal, tal como cncer colorretal hereditrio sem polipose, ou polipose familiar adenomatoso. Tomografia por emisso de positres (PET) uma tcnica no qual um acar radioativo injetado no paciente; tal acar acumula-se em tecidos com alta atividade metablica (incluindo clulas cancerosas), a radiao emitida pelo acar permite a formao de uma imagem. Por causa do fato que clulas cancergenas possuem um alto metabolismo, esta tcnica pode ser utilizada para diferenciar tumores benignos e malignos. Porm, esta tcnica no utilizada como mtodo de deteco precoce. Um exame de PET do corpo inteiro considerado o mtodo mais preciso de cncer colorretal recorrente, e uma maneira custo-efetiva de diferenciar tumores que podem ser cirurgicamente removidos dos que no podem. Este exame indicado quando uma deciso depende de um preciso estudo da presena do tumor e da sua extenso. Exame de DNA nas fezes uma tecnologia emergente utilizado para detectar cncer colorretal. Adenomas pr-malignos e clulas cancergenas liberam marcadores de DNA que no so decompostos no processo digestivo, e permanecem intactos nas fezes. PCR aumenta a concentrao de DNA para nveis detectveis. Ensaios clnicos tm mostrado uma sensitividade de deteco de cncer de 71% a 91%.[37]

[editar] Patologia

Adenocarcinoma invasivo (o tipo mais comum de cncer colorretal). Clulas cancerosas esto no centro e esquerda inferior da imagem (em azul). O tipo do tumor geralmente diagnosticado atravs da anlise de tecido removido atravs de uma bipsia ou cirurgia. O diagnstico patolgico geralmente contm a descrio histolgica do cncer, e o grau. O tipo mais comum de cncer colorretal adenocarcinoma, que compe 95% dos casos - acredita-se que a maioria dos casos de cncer colorretal envolvam tumores originrios de plipos adematosos. Outros tipos, mais raros, de cncer colorretal, incluem linfoma e carcinoma espinocelular. As causas do cncer colorretal no so conhecidas com exatido no presente. Adenocarcinoma um tipo de tumor maligno epitelial, que se origina do epitlio glandular da mucosa colorretal. Tal tumor invade a parede, infiltrando a mucosa muscular, a submucosa, e da, a muscularis propria. As clulas do tumor abrigam estruturas tubulares irregulares, de estrutura pluristratificada, lmens mltiplos, e estromas reduzidos. Por vezes, as clulas do tumor secretam muco, que invade o fluido intersticial, produzindo grandes agrupamentos de muco e coloide (que, visualmente, aparecem como "espaos vazios") - o chamado adenocarcinoma coloide, pouco diferenciado. Se o muco permanece dentro da clula do tumor, o muco empurra o ncleo celular para a periferia da clula - clula do tipo signet-ring. Dependendo da arquitetura glaudular, pleomorfismo celular, e padro da secreo de muco, o adenocarcinoma pode ser categorizado em trs graus de diferenciao: bem diferenciado, moderadamente diferenciado, e mal diferenciado.[38] Acredita-se que a maioria dos tumores do cncer colorretal sejam positivos a COX-2. Esta enzima geralmente no encontrada em tecido saudvel do clon. Acredita-se que tal enzima alimenta crescimento celular abnormal.

[editar] PatogneseEm 85% dos casos, o cncer colorretal precedido por uma leso benigna conhecida por plipo. Dependendo da caracterstica deste plipo, ele pode se tornar maligno e iniciar o cncer. Devido a este processo que se faz a preveno deste tipo de tumor com a colonoscopia, j que este exame permite o diagnstico e a retirada do plipo. Nos outros 15% dos casos, o tumor ocorre devido a uma doena gentica, e se caracteriza por acometer pacientes mais jovens e por no apresentar o plipo como leso prmaligna, ou seja, surge diretamente na parede do intestino.

Em aproximadamente 25% dos casos de cncer colorretal, o tumor est presente no reto, e 24%, no clon sigmide, ou seja, em metade dos casos, o tumor est localizado na regio retosigmide do intestino grosso, e pode ser visualizado por um sigmoidoscpio. Em outros 20% dos casos, o tumor pode ser detectado atravs de um exame retal. Em outras partes do clon, as taxas so cerca de 6% no clon descendente, 11% no clon transverso, 24% no clon ascendente, e 10% no cecum. O cncer colorretal uma doena que se origina nas clulas epiteliais que envolvem o aparelho digestivo. Doenas hereditrias ou mutaes somticas em certas sequncias Estgio (AJCC) Estgio 0 Estgio I Estgio I Estgio II-A Estgio II-B Estgio (TNM) Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 Critrio TNM de cncer colorretal[41] Tis: Tumor confinado na mucosa; ou seja, carcinoma in situ T1: Tumor invade a submucosa T2: Tumor invade a muscularis propria T3: Tumor invade a subserosa, ou alm (sem envolver outros rgos) T4: Tumor invade rgos adjacentes, ou perfura o peritneo N1: Metstase para um a trs ndulos linfticos. T1 ou T2. N1: Metstase para um a trs ndulos linfticos. T3 ou T4. N2: Metstases para quatro ou mais ndulos regionais. Qualquer T.

Estgio III-A T1-2 N1 M0 Estgio III-B Estgio III-C Estgio IV T3-4 N1 M0 qualquer T, N2 M0

qualquer T, qualquer M1: Metstases distantes presentes. Qualquer T, N, M1 qualquer N.

de DNA, entre os quais, genes de replicao do DNA e genes do reparamento de DNA, [39] bem como nos genes APC, Ras, NOD2 e p53,[40] podem levar diviso celular abnormal. No se sabe ainda por que, e se, uma dieta rica em fibra pode prevenir cncer colorretal. Inflamao crnica, tal como acontece na doena inflamatria intestinal, pode predispor pacientes para malignidade.

[editar] EstadiamentoO estadiamento de cncer colorretal uma estimativa da extenso de penetrao de um cncer em particular. feito por razes de diagnose e pesquisa, e para determinar o melhor mtodo de tratamento. Os sistemas para avaliar cancros colorretais dependem da extenso da invaso local, o degrau de invaso de ndulos linfticos, e da presena de metstases distantes.

Estadiamento definitivo pode ser somente feito aps colectomia. Uma exceo para este princpio seria aps uma polictomia colonoscpica de um plipo pdunculado maligno, com mnima invaso. Estadiamento pr-operacional de cancros do reto pode ser feito com ultra-som endoscpico. Estadiamento adjunto de metstases inclui ultrasom abdominal, CT, PET, e outros estudos de imagem. O sistema de estagiamento mais comum a classificao TNM (para tumores, ndulos e metstases), desenvolvida pela American Joint Committee on Cancer (AJCC). O sistema TNM possui trs categorias, cada uma com nmeros indicando a severidade da extenso do tumor. "T" denota o degrau de invaso da parede intestinal, "N" o degrau de involvimento de ndulos linfticos, e "M" a presena de metstases. Estgios so geralmente descritos em numerais romanos (I, II, III, IV). Um nmero maior indica cncer mais avanado, e pior prognstico.

[editar] Classificao Dukes

Microfoto de colnia carcinide, manchado em hematoxilina e eosina. A classificao Dukes um sistema de estagiamento mais antigo e menos complicado que a classificao TNM, tendo sido proposto pelo Dr. Cuthbert Dukes em 1932. Os seguintes estgios so usados:[5]

A: Tumor confinado na mucosa da parede intestinal. B1: Tumor expandindo-se dentro da mucosa, mas no alm. B2: Tumor expande-se para outras regies da parece intestinal, mas no alm. C1: Tumor invade ndulos linfticos, ndulo linftico pico no invadido. C2: Tumor invade ndulos linfticos, ndulo linftico pico invadido. D: Presena de metstases distantes.

Alguns centros de tratamento de cncer ainda utilizam este sistema.

[editar] TratamentoO tratamento depende do estagiamento do cncer. O ndice de cura de cncer diagnosticado nos estgios iniciais significantemente maior do que quando detectado em estgio avanado (quando metstases distantes esto presentes). Cirurgia atualmente o principal mtodo de tratamento curativo do cncer colorretal, enquanto que quimioterapia e/ou radioterapia podem ser recomendados, dependendo do estagiamento do cncer e de outros fatores mdicos.

Tratamento agressivo de cncer colorretal muitas vezes um desafio (especialmente aps cirurgia), uma vez que a maioria dos pacientes afetados so pessoas mais velhas. Estudos sugerem que tratamento em idosos em boas condies fsicas mais bemsucedido se quimioterapia adjuvante utilizado aps cirurgia. Por causa disso, idade cronolgica no deve ser uma contraindicao para tratamento agressivo, por si s.[42] Antgeno carcinoembrinico uma protena presente no sangue em virtualmente todos os tumores colorretais (bem como outros tipos de cancros). A anlise dos nveis desta protena com o tempo, pr e ps-cirurgia, permite monitorar o tratamento do cncer. Altos nveis desta protena, ou a ausncia de uma queda notvel no nvel desta protena, ps-cirurgia, so um indicativo de tumor residual ou metstases. Diminuio do nvel do antgeno um indicativo de que o tumor foi removido com relativo sucesso. Um aumento nos nveis do antgeno ps-cirurgia indicativo de recorrncia.

[editar] Prognstico

Microfoto de uma metstase colorretal em um ndulo linftico. As clulas cancerosas esto no topo esquerdo e no centro da imagem. As chances do tratamento ser eficiente dependem do estgio do cncer. No geral, 90% dos pacientes que so diagnosticados com cncer em estgios iniciais sobrevivem cinco anos, caindo para 64% se o tumor invadiu ndulos linfticos e/ou rgos prximos.[5] Quando o cncer diagnosticado em estgio avanado, com metstases distantes, a taxa de sobrevivncia de cinco anos de 20%.

[editar] CirurgiaPresentemente, cirurgia o nico tratamento curativo usado no tratamento do cncer colorretal. Cirurgias podem ser categorizadas em curativo, paliativo, ou de bypass. Em cirurgias de carter curativo, a parte afetada do rgo removida. Anastomose pode ou no ser possvel, dependendo da severidade e da localizao do tumor. Se anastomose no possvel, a poro distal do aparelho colorretal removida. Cirurgias de carter curativo so oferecidos quando:

Cncer em estgios bem iniciais que se desenvolvem dentro de um plipo podem ser tratados com a remoo do plipo (atravs de uma polictemia) em uma colonoscopia. Um tumor mais avanado tipicalmente requer a remoo cirrgica da seco afetada pelo tumor, bem como tecido aparentemente saudvel em torno do tumor (margem de segurana), alm da amputao radical do mesentrio e ndulos linfticos locais, para reduzir recorrncia local. Se possvel, as partes restantes do clon so ligadas atravs de uma anastomose, para criar um clon funcional. Se anamostose no possvel, toda a parte afetada do clon, bem como a regio distal do aparelho colorretal, removida, e uma ostomia (um orifcio artificial) criada, via colostomia. Ou seja, mais clon removido medida que a regio afetada mais prxima ao intestino delgado. Por vezes, a regio saudvel distal do clon mantida e suturada (Cirurgia de Hartmann), quando a parte afetada est localizada na regio reto-sigmide do clon; neste caso, futura anastomose por emisso de positres possvel.[5] Cirurgia de carter curativo no cncer retal inclui ou amputao parcial da parte anterior inferior do reto, ou uma amputao abdominoperineal. Dependendo da severidade do cancro, os mdicos podem optar por remover apenas a parte afetada, em uma amputao parcial. o restante do reto pode ser conectado com o restante do clon via anastomose. Se o restante saudvel do reto no suficiente para garantir uma anastomose segura e/ou funcionamento do esfincter anal, ou se o tumor est prximo ao nus (dois a cinco centmetros), amputao parcial do reto no possvel, e todo o reto mais a regio proximal do clon sigmide amputado via amputao abdominoperineal, e uma colostomia de carter permanente realizada.

Se metstases existem, cirurgia de carter curativo no uma opo (por ser considerado ftil), no geral. Porm, cirurgia de carter paliativo pode ser realizada, com o intuito de deixar o paciente mais confortvel: a remoo de parte ou todo tumor primrio tem o intuito de reduzir a morbidade causada por hemorragia (causado pelo tumor), invaso, e seu efeito catablico. Porm, no caso de metstases isoladas no fgado, cirurgias de carter curativo pode ainda ser realizadas, sendo relativamente comuns. Avanos na quimioterapia tm aumentado o nmero de pacientes que recebem a opo de remover cirurgicamente metstases isoladas no fgado. Se o tumor invadiu estruturas vitais (tornando exciso cirrgica tecnicamente difcil), cirurgies podem optar por no remover o tumor, e ao invs disso, criar uma nova passagem para a passagem de fezes, e removendo a parte afetada da parte do restante do sistema digestivo do paciente (mas no removendo tal parte), em uma cirurgia de bypass; ou atravs de uma diverso fecal (colostomia). O intuito de ambos os tipos de cirurgia comumente paliativo, embora cirurgia de carter curativo possa ser realizada caso o tumor responda a quimioterapia. Um ltimo tipo de cirurgia o "abre-e-fecha", de carter no-intencional: tal cirurgia acontece quando os cirurgies descobrem que o tumor no pode ser removido, e quando o intestino delgado foi invadido pelo tumor; neste caso, a continuao da cirurgia causar mais problemas do que benefcios para o paciente. Este tipo de cirurgia cada vez mais incomum devido laparoscopia e avanos radiolgicos. Casos anteriormente vulnerveis ao "abre-e-fecha" atualmente so frequentemente diagnosticados em avano, e cirurgia evitada.

Coloctemia assistido por laparoscopia um procedimento pouco invasivo que pode reduzir o tamanho da inciso e dor ps-operacional. Como qualquer procedimento cirrgico, cirurgia coloretal pode resultar em complicaes, tais como:

Infeco nas regies diretamente afetadas pela cirurgia. Hrnia intestinal, e/ou deincncia. Hemorragia, com ou sem formao de hematoma. Quebra da anastomose, levando a abscesso, formao de fstula, e/ou peritonite. Adeses, resultando em obstruo intestinal. Em um estudo de cinco anos, com pacientes que tiveram cirurgia em 1997, 15% dos pacientes foram readmitidos aps panproctocolectemia, 9% aps colectemia total, e 11% aps ileostomia.[43] Leses a orgos adjacentes, mais comumente, para o intestino delgado, uretras, bao e/ou bexiga. Complicaes cardio-respiratrias, tais como infarto do miocrdio, pneumonia, arritmias, embolismo pulmonar, etc.

[editar] QuimioterapiaQuimioterapia utilizada para reduzir o risco de metstases, para reduzir o tamanho do tumor, e/ou reduzir o crescimento do tumor. Quimioterapia comumente utilizada aps cirurgia, como mtodo de tratamento adjuvante, antes de cirurgia, como mtodo de tratamento neo-adjuvante, ou como o principal mtodo de tratamento, em paliao. O uso de tratamentos mostrados aqui tem resultado, em ensaios clnicos, em uma diminuio da taxa de mortalidade, e como resultado, esses tratamentos foram aprovados para uso pela FDA (nos Estados Unidos). Em geral, quimioterapia somente utilizada aps cirurgia se o tumor espalhou-se para ndulos linfticos (estgio III). Em 2008, pesquisadores anunciaram, em um encontro anual da American Society of Clinical Oncology (ASCO, Sociedade de Clnica Oncolgica Americana), que pacientes com cncer colorretal que possuem uma mutao no gene KRAS no respondem a certas drogas quimioteraputicas, mais especificamente, quelas que inibem o receptores de fator de crescimento epidermal nas clulas cancerosas (EGFR, de epidermal growth factor receptor) - tais como Erbitux (cetuximab) e Vectibix (panitumumab).[44] Aps recomendaes da ASCO, pacientes devem agora ser testado pela mutao no gene KRAS (nos Estados Unidos), antes de puderem utilizar tais drogas inibidoras do EGFR.[45] Em 2009, a FDA nos Estados Unidos obrigou que as embalagens de duas drogas anti-EGFR anticorpo monoclonal (panitumumab e cetuximab), indicados para o tratamento de cncer metasttico colorretal, para incluir informao sobre tais mutaes do KRAS.[46] Porm, mesmo que o gene KRAS seja normal, no h nenhuma garantia que tais drogas iro beneficiar o paciente.[44] Nestes pacientes, drogas anti-EGFR reduzem o tamanho dos tumores em cerca de 40% dos pacientes. Estudos mostram que cerca de 35% a 46% dos pacientes possuem mutaes no gene KRAS. O custo-benefcio de testar pacientes para verificar por mutaes no gene KRAS, poderia salvar cerca de 740 a 750 milhes de dlares (nos Estados Unidos) para pacientes, que no iriam beneficiar das drogas.[47]

Quimioterapia como tratamento adjuvante (aps cirurgia): um regime comumente usado envolve a combinao das trs seguintes drogas: o 5-fluorouracil (5-FU) o Leucovirina (LV, cido folnico) o Oxaliplatina (Eloxatin) Quimioterapia em cancros metastticos: regimes comumente usados envolvem a combinao de 5-fluorouracil, leucovorina e oxaliplatina com bevacizumab; ou 5-fluorouracil, leucovorina e irinotecan com bevacizumab. o 5-fluorouracil (5-FU) o Leucovirina (LV, cido folnico) o Oxaliplatina (Eloxatin) o Tegafur-uracil (UFT) o Irinotecan (Camptosar) o Oxaliplatin (Eloxatin) o Bevacizumab (Avastin) o Cetuximab (Erbitux) o Panitumumab (Vectibix) Em ensaios clnicos para cncer colorretal avanado (metstases distantes): o Bortezomib (Velcade) o Oblimersen (Genasense, G3139) o Gefitinib e Erlotinib (Tarceva) o Topotecan (Hycamtina)

[editar] RadioterapiaRadioterapia no utilizada frequentemente no tratamento do cncer colorretal, porque pode causar enterite radioativa, bem pelo fato de que mirar partes especficas do clon difcil (por causa de peristalse). Radioterapia mais utilizada em cncer do reto, j que o reto no se movimenta tanto como o clon, e por isso, mais fcio de mirar. s vezes, agentes quimioteraputicos so utilizados para aumentar a eficincia da radiao, atravs do aumento da sensitividade em clulas do tumor, se presentes. Indicaes para o uso de radioterapia incluem:

Paliao e reduo de dor em cncer do clon avanado. Neste caso, no utilizado no tumor primrio, mas sim em depsitos de metstases, se eles comprimem estruturas vitais e/ou causam dor. Em cncer do reto: o Neo-adjuvante: utilizado antes de cirurgia em pacientes com tumores que se estendem alm do reto ou invadiram ndulos linfticos regionais, para diminuir o risco de recorrncia aps cirurgia ou para permitir uma cirurgia de carter menos invasivo. o Adjuvante: quando o tumor perfura o reto ou invade ndulos linfticos regionais (T3 ou T4, classificao AJCC, ou B ou C na classificao Duke). o Paliativo: para diminuir ou prevenir sintomas.

[editar] Tratamento de metstases no fgado

Mais de 20% dos pacientes diagnosticados com cncer colorretal possuem metstases (estgio IV) colorretal no momento do diagnstico, e deste grupo, cerca de 25% possuem metstases isoladas no fgado que podem potencialmente ser removidas por cirugia. A remoo de tais metstases atravs de cirurgia curativa presentemente possui probabilidade de sobrevivncia de cinco anos de mais de 50%.[48] Mdicos determinam se uma metstase do fgado removvel usando tomografia computadorizada ou ressonncia magntica pr-cirurgia, mais ultrassom intraoperativo, e atravs de palpao direta e visualizao durante a removimento. Leses confinadas no lobo direito do fgado podem ser removidas en bloc com uma hepatetomia do lado direito do fgado. Leses menores na parte central ou esquerdo do fgado podem s vezes ser removidas em "segmentos"anatmicos", enquanto leses considerveis no lobo esquerdo so removidas atravs de uma trisegmentotomia heptica. Tratamento de leses atravs de remoo no-anatmicas menores associado com maior taxa de recorrncia. Leses no inicialmente consideradas aptas remoo via cirurgia curativa podem ser consideradas posteriormente caso respondam quimioterapia. Leses no consideradas aptas remoo tambm podem ser tratadas atravs de ablao de rdio-frequncia, crioablao e embolizao qumica. Pacientes com cncer colorretal e metstases no fgado podem ser tratados em uma nica cirurgia, ou em mltiplas cirurgias (neste caso, o tumor no clon tradicionalmente removido primeiro), dependendo da condio do paciente para cirurgia prolongada, a dificuldade dos procedimentos cirgicos envolvidos, e se o cirurgio est disposto a fazer uma cirurgia heptica (potencialmente complexa) em conjunto com a remoo do tumor primrio.

[editar] ImunoterapiaPresentemente, o Bacillus Calmette-Gurin (BCG) est sendo investigado como um mtodo adjuvante, em clulas cancergenas autlogas, como tratamento imunoteraputico para o cncer colorretal.[49]

[editar] VacinaEm novembro de 2006, pesquisadores anunciaram que uma vacina para o tratamento do cncer colorretal foi desenvolvida e testada em ensaios clnicos com resultados bastante promissores.[50] A nova vacina, chamada de TroVax, estimula o sistema imunolgico do indivduo a enfrentar as clulas cancergenas. Especialistas acreditam que vacinas baseadas em terapia gentica podero provar ser um eficiente mtodo de tratamento no futuro, para vrios tipos de cancros. Ensaios clnicos fase III esto sendo realizados para pacientes com cncer renal, e planejado para pacientes com cncer do clon.[51]

[editar] Terapias de suporteComo outros tipos de cancro, o diagnstico de cncer colorretal frequentemente resulta em uma mudana enorme no bem-estar psicolgico do paciente. Vrios tipos de suporte psicolgico so frequentemente oferecidos em hospitais, como aconselhamento, servios sociais, suportes em grupo de cncer, entre outros. Tais servios ajudam a mitigar algumas das dificuldades em integrar as complicaes mdicas causadas pelo cncer em outros aspectos da vida do paciente.[52]

[editar] AspirinaUm estudo em 2009 mostrou que aspirina reduz o risco de neoplasia colorretal em provas aleatrias, e inibe crescimento do tumor e metstases em animais. Porm, a influncia da aspirina nas taxas de sobrevivncia ps-diagnstico do cncer colorretal desconhecida..[53]

[editar] PrevenoAcredita-se que a maioria dos cancros colorretais podem ser prevenidos, atravs do uso de mtodos de deteo, da manuteno de um saudvel estilo de vida, e provavelmente, do uso de agentes dietrios quimiopreventivos.

[editar] DetecoA maioria dos tumores colorretais surgem de plipos adenomatosos. Tais plipos podem ser detectados e removidos atravs de colonospia. Este mtodo considerado presentamente o padro-ouro de deteco do cncer colorretal. Estudos mostram que o uso frequente deste procedimento mdico poderia diminuir em 80% o nmero de mortes causados pelo cancro, desde que tais testes comecem na idade de 50 anos, e repetidos a cada cinco a dez anos.[54] Para indivduos sem sintomas, sem fatores de risco, mas com 50 anos de idade ou mais, um exame de sangue oculto nas fezes ou contraste duplo de enema de brio anual, e sigmoidoscopia cada cinco anos, a partir dos 50 anos, podem ser utilizados em conjunto ao invs de colonoscopia, como mtodo de deteco. Sigmoidoscopia mais contraste duplo em conjunto utilizado tambm quando acredita-se que um indivdui possa ter cncer colorretal, e abnormalidades embora o padro-ouro de deteco seja colonoscopia, que, se no utilizado como o principal mtodo de deteco do cncer colorretal, utilizado se abnormalidades so encontradas nos exames acima.

[editar] Estilo de vida e nutrioA anlise da incidncia do cncer colorretal em vrios pases sugere que sedentarismo, comer em excesso (por exemplo, dieta alta em calorias), e possivelmente, uma dieta rica em carne vermelha ou processada pode aumentar o risco de cncer colorretal. Em contraste, um peso dentro de padres considerado saudveis, atividade fsica, e uma dieta saudvel, diminui o risco de cncer, em geral. Mudanas no estilo de vida podem diminuir o risco de cncer colorretal em 60% a 80%.[55] At recentemente, acreditava-se que uma dieta rica em fibra alimentar (frutas, cereais, vegetais) reduzisse o risco de cncer colorretal e adenoma. O maior estudo j realizado para examinar esta teoria (envolvendo 88 757 participantes ao longo de 16 anos), porm, demonstrou que uma dieta rica em fibra alimentar no reduz o risco de cncer colorretal.[56] Uma metanlise suporta esta concluso.[57]

[editar] Quimiopreveno

Acredita-se que cerca de 200 agentes, incluindo aspirina e componentes nutricionais tais como clcio e cido flico, podem diminuir carcninognese, segundo modelos de desenvolvimento pr-clnico. Alguns estudos mostram inibio de tumores induzidos por carcingenos no clon de ratos. Outros estudos mostram uma forte inibio no plipos intestinais de ratos (geneticamente criados para terem tais plipos). Ensaios clnicos em humanos mostram um efeito reduzido, mas poucos estudos de interveno envolvendo tais agentes foram realizados presentemente.[58] Uma metanlise concluiu que a ingesto diria de 300 mg ou mais durante cinco anos efetivo na preveno do cncer colorretal em provas controladas aleatrias, com uma latncia de cerca de dez anos.[59] Porm, aspirina no deve ser tomada routineiramente com o intuito de prevenir cncer colorretal, mesmo em pessoas com histrico familiar, por causa do risco de hemorragia e insuficincia renal se uma alta dose de aspirina ingerida constantemente (300 mg ou mais, com maior risco de hemorragia se mais de 81 mg o dia de aspirina ingerido[60]), com potenciais problemas sade de maior peso do que o possvel benefcio.[61] Uma recomendao de prtica clnica da U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) contra o uso da aspirina, argumentando que embora a aspirina possa diminuir o risco de ter cncer do clon, que os "riscos so maiores que benefcios". Uma metanlise da Colaborao Cochrane de 2002 concluiu que, embora haja evidncia que suplementos de clcio podem prevenir moderadament plipos colorretais adenomatosos, tal evidncia no suficiente para recomendar o uso geral de suplementos de clcio com o intuito de prevenir cncer colorretal.[62] Subsequentemente, uma prova controlada aleatria da Women's Health Initiative obteve resultados negativos.[63] Uma outra prova controlada aleatria anunciou reduo em todos os tipos de cancros, mas tinha um nmero insuficiente de casos envolvendo cncer colorretal para anlise.[64]

[editar] Monitoramento ps-tratamento

Microfoto de um adenoma viloso colorretal. Estas leses so consideradas prcancergenas. O objetivo do monitoramento ps-tratamento (ou follow-up) diagnosticar o mais rpido possvel quaisquer metstases ou tumores que desenvolveram-se posteriormente, mas no se originaram do tumor original. A ASCO e o National Comprehensive Cancer Network do as seguintes recomendaes para o follow-up do cncer colorretal.[65][66] Uma histria mdica em conjunto com uma examinao fsica so recomendadas a cada trs a seis meses, por dois anos, e aps, a cada seis meses, por cinco anos. Exame de

nvel de antgeno carcinoembrinico no sangue segue o mesmo padro de tempo, mas somente aconselhvel em pacientes com T2 ou leses mais severas, e que so candidatos a cirurgia curativa. Tomografia computadorizada do peito, abdmen e do plvis pode ser considerado anualmente nos primeiros trs anos para pacientes com alta chance de recorrncia (por exemplo, pacientes com tumores pouco diferenciveis ou invaso venosa e/ou linftica), ps-cirurgia. Uma colonoscopia pode ser realizada aps um ano, exceto se este procedimento no pde ser realizado como mtodo de estagiamento; neste caso, uma colonoscopia deve ser realizada trs a seis meses aps a cirurgia. Se um plipo viloso, plipo com mais de um centmetro, ou uma displasia de alto grau so encontrados, a colonoscopia pode ser repetida aps trs anos, e ento, a cada cinco anos. Para qualquer outra abnormalidade, a colonoscopia pode ser repetida aps um ano. Tomografia por emisso de positres, ultrassom, raios-X, um exame completo de sangue ou exames de fgado peridicos no so recomendados.[65][66] Esta recomendao baseada em metanlises recentes mostrando que vigiamento intensivo e monitoramento ps-tratamento pode reduzir a mortalidade de cinco anos de 37% para 30%.[67][68][69]