Câncer

Colorretal

Relato de Caso

Identificação

S.C.A., sexo masculino, 66 anos, aposentado.

Queixa Principal

Procurou o serviço queixando-se de um “Caroço na barriga”.

História da Doença Atual

Paciente relata há cerca de um ano notou o aparecimento de uma

massa palpável no flanco esquerdo, associada a uma discreta dor que se

irradiava para abdome superior e dorso.

Interrogatório Sintomatológico

Geral: Refere astenia, perda ponderal de cerca de dez quilogramas.

Digestório: Refere diarreia fétida, espumosa, explosiva, com frequência

média de seis episódios por dia, além de dois episódios de enterorragia

volumosa.

Nada digno de nota nos demais sistemas.

Antecedentes Pessoais

Passado cirúrgico de osteossíntese de tíbias devido a fratura por trauma.

Antecedentes Familiares

Não soube dar informações.

Hábitos de Vida

Tabagista (10 anos/maço), Etilista (50 g de álcool/dia).

Exame Físico

Geral: EG Regular, anictérico, acianótico, mucosas conjuntivais hidratadas

e hipocoradas (3+/4+).

Abdome: semigloboso, algo tenso, hipertimpânico, doloroso à palpação

em hipocôndrio e flanco esquerdos. Nessas regiões, palpava-se uma

massa única, endurecida, semifixa, medindo aproximadamente dez

centímetros e maciça à percussão.

Aparelho Geniturinário: No toque retal e nas extremidades não se

observaram alterações.

Introdução

Epidemiologia

Câncer de Cólon é a quarta neoplasia mais comum no mundo.

No sexo masculino é o quarto tipo de câncer mais frequente (depois de

pulmão, estômago e próstata)

No sexo feminino é superado apenas pelos cânceres de mama e colo de

útero.

Quinta neoplasia mais diagnosticada no Brasil.

Principais locais de metástase: Fígado, pulmão e ossos.

Fatores de Risco

Alcoolismo

Tabagismo

Idade

Obesidade

Polipose Adenomatosa Familiar

Câncer Colorretal Hereditário não-polipóide

Polipose Juvenil

Síndrome de Peutz-Jeghers

Retocolite ulcerativa

Doença de Chron

Manifestações Clínicas

Sintomas Gerais: febre, anorexia, perda de peso e astenia.

Cólon Ascendente: Assintomáticos em sua maior parte, quando muito

volumosos causam obstrução intestinal e alterações dos hábitos intestinais.

Podem gerar sangramentos ocultos crônicos que levam à anemia.

Cólon Transverso e Descendente: Obstruem mais rapidamente o trajeto

intestinal, levando o paciente à apresentar cólicas e podendo haver

perfuração intestinal.

Cólon Sigmóide e Reto: Hematoquezia, Tenesmo e diminuição no calibre

das fezes.

Exames Complementares

Hemograma: hematócrito de 26% e hemoglobina de 8,6 g/dL

Funções renal e hepática, eletrólitos, coagulograma e exame de urina:

dentro dos padrões de normalidade.

Radiografia de tórax: evidenciou uma área hipotransparente mediastinal.

TAC Torácica: mostrou pulmões hipotransparentes sem adenomegalias ou

derrame pleural, linfonodo hilar esquerdo calcificado e calcificação

parietal na crossa da aorta.

Exames Complementares

Eletrocardiograma: sem anormalidades.

Ecocardiograma: constatou-se esclerose valvar mitral e aórtica, além de

discreta insuficiência mitral.

Radiografia de abdome evidenciou hipertrasparência e alguns níveis

hidroaéreos difusamente.

TAC Abdominal: mostrou lesão de aspecto neoplásico, muito

provavelmente relacionada ao cólon esquerdo, com sinais de invasão

pancreática.

Exames Complementares

Endoscopia digestiva alta: Estômago apresenta compressão extrínseca da parede

posterior.

Colonoscopia observou-se tumoração vegetante e multilobulada em flexura esplênica.

Lesões vegetantes, úlcero-infiltrativas, anulares (constritivas) ou difusos-infiltrativas

Diagnóstico

Necessário realizar uma anamnese detalhada, atentando para fatores de

risco e história familiar

Fatores de Risco: Raça, idade, álcool, tabagismo, dieta calórica e rica em

gordura animal

Retocolite ulcerativa (aumenta o risco em até 20x) e doença de Crohn –

Doenças inflamatórias intestinais

Diagnóstico

Sintomas e sinais de suspeita: Dor abdominal, sangramento, alteração de

hábito intestinal , massa palpável, hepatomegalia, emagrecimento,

anemia, principalmente em pacientes idosos

Exame Físico

Geral: EG Regular, anictérico, acianótico, mucosas conjuntivais hidratadas

e hipocoradas (3+/4+).

Abdome: semigloboso, algo tenso, hipertimpânico, doloroso à palpação

em hipocôndrio e flanco esquerdos. Nessas regiões, palpava-se uma

massa única, endurecida, semifixa, medindo aproximadamente dez

centímetros e maciça à percussão.

Aparelho Geniturinário: No toque retal e nas extremidades não se

observaram alterações.

Diagnóstico

Exame Físico alterado = retossigmoidoscopia e/ou

colonoscopia

Sigmoidoscipa Flexível - alcança até a flexura esplênica

(até 60cm do ânus). Detecta 60-70% dos casos de

cânceres. Encontro de adenoma ou

carcinoma, indicação de colonoscopia.

Colonoscopia - exame de maior sensibilidade (próximo de

100%). Dispendioso, desconfortável e com possíveis

complicações. Obrigatório se diagnosticado câncer ou

pólipo através da sigmoidoscopia.

Diagnóstico

Avaliação de infiltração local e metástases:

TC de abdome – Metástases hepáticas (mais comuns)

USG, RNM abdome

RX/TC de tórax – Metástases pulmonares (2ª mais comum)

Estadiamento – Prognóstico, indicação de tratamento

Rastreamento

Pessoas sem história de parente de 1º grau com CA de Colon - a partir dos

50 anos

Com história familiar - A partir dos 40 anos

1 - Sangue oculto nas fezes a cada ano

Eliminações intermitentes causam muitos falso-negativos

Caso presente, indica colonoscopia

2 - Sigmoidoscopia flexível a cada 5 anos

3 - Sangue oculto (anual) + Sigmoidoscopia (cada 5 anos)

4 - Colonoscopia a cada 10 anos

Diretrizes Tratamento (SBC)

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-

análises.

B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.

C: Relatos e séries de casos clínicos.

D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de

especialistas.

Estadiamento

Pré-operatório

•CEA (D,B)

•USG „‟

•Rx T „‟

•TC „‟

•Colonoscopia (D)

•USER (B)

*PET-Scan

Intra Operatório

Inspeção abd: via aberta ou laparoscópica c/ Biópsia (D)

USIC (C) – eventuais metástases hepáticas não diagnosticadas por outros

métodos

Pós Operatório

Anatopatologia

Estadiamento (D)

-TNM

-Dukes

-Astler-Coller

-CEA(3/3m, 2a), (6/6m,5a) ; Colono(1/4/5a,+polipo 1/1a);

RSP (6/6m, 5a) ca de reto; TC torax e abd (6/6m, 2a)

Tratamento Cirúrgico*

90% dos tumores podem ser ressecados

Mortalidade cirúrgica 2-10%

Terapia curativa: ressecção do tumor + margem + linfonodos regionais +

mesocólon + suprimento vascular

Margem mínima 5cm

Propostas cirúrgicas por região, Cólon*

Hemicolectomia Direita: Ceco e Cólon asc.

Transversectomia: Colon transverso

Hemicolectomia Esquerda: Flexura esplênica e colon descendente

Sigmoidectomia: Tumores de sigmoide

*não pertence às diretrizes

¹recomenda-se margens de pelo menos 5cm

Proposta de técnicas Cirúrgicas*

1. Ressecção Segmentar do cólon + Colostomia terminal e

fechamento da bolsa retal (Hartmann)

2. Ressecção seguida de anastomose primária

3. Colectomia total/subtotal com recontrução primária

4. Prótese autoexpansível (stent) por colonoscopia

*não são propostas das diretrizes

*recomenda-se margens acima de 6cm

Propostas de cirurgia de CA de Reto*

Tumores de reto alto e médio (>6cm da margem anal) >> (RAB) com

anastomose colorretal ou coloanal

Tumores de reto baixo (até 5m da margem anal)

1-Excisão local transanal (pequenos) < 4cm

2- (RAP ou cirurgia de Miles)*

*pacientes que respondem bem à QT + RT, evita-se colostomia definitiva

**Margens de segurança de 5cm proximal e 2cm distal

*** Ressecção total do mesorreto é um importante fator prognóstico

Curativo x Paliativo

Aspectos técnicos Gerais

- Margem distal livre superior a 1,5 a 2,0cm (D)

- Ressecções metastáticas (hep,pulm) devem ser consideradas (D,B)

- Ligadura vascular deve ser alta (MI, proximal à emergência da Ao)

(B,D)

- Ooforectomia apenas menopausadas (A)

Tratamento por localização

Extensão da ressecção colônica por localização e distribuição linfonal (D)

Extensão da ressecção do reto por localização do tumor e invasão loco-

regional (preservação esfincteriana (D)

Caso de invasão esfincteriana, cir. de amputação abd-perineal (D)

Aspectos técnicos especiais

Excisão total do mesorreto -> lesão 1/3 médio e inferior do reto (B)

Sempre tentar preservação nervosa (D)

Dissecção linfonodal lateral não é recomendada de rotina (D)

LAPAROSCOPIA

Deve ser restrito à intenção paliativa ou a serviços que tenham e façam

parte de protocolos controlados (B)

Tratamento Multidisciplinar

NEOADJUVANTE

Radioterapia Isolada (RI) ou RT + QT: vantagens para estadios II e III (A)

ADJUVANTE

Estadio III : 5-Fluorouracil (A)

5 FU/leucovorin 6 meses (A)

5 FU/leucovorin 6 meses, altas doses semanais (A)

5 FU/Levamisole durante 1 ano (D)

Estadio II (controverso), quando feita: vantagem de 2% (A)

Tratamento Paliativo

Estadio IV *( sobrevida de 1 para 2 anos)

Padrão : 5 FU e/ou leucovorin (A)

Infusão contínua de 5 FU demonstraram melhores resultados que bólus (A)

[FOLFLOX/FLOX]

Alternativa: Fluopirimidinas orais (B)

Irinotecan + 5 FU/LCV para aqueles que não respondam às fluopirimidinas

Outras alternativas: Raltitrexed (A), Oxaliplatina e/ou 5FU/LCV (A)

Outras Propostas Terapêuticas*

Suporte

Imunoterapia (metastático)

Vacina (TroVax®) (2006)

AAS (2009)

AINE

Estatinas > redução de risco de CA colorretal