Condutas cirúrgicas para tornar a metastase hepatica colorretal ressecavel

Cirurgião Oncológico da SALUS

Doutor em Oncologia pelo Instituto Nacional de Câncer ( INCA )

Presidente Nacional do Capítulo Brasileiro da International Hepato Pancreato Biliary Association ( CB-IHPBA )

oncologia personalizada_gastro.jpg

http://www.compagnons-hb.com/

“ Um perfeito conhecimento da anatomia real é um pré requisito da moderna cirurgia hepática “

Henri BISMUTH

Claude Couinaud 1957

Le Foie: Études anatomiques et chirurgicales. Masson, Paris.

www.cirurgiaonline.com.br

Anatomia

Fonte CD Rene Adam Cirurgia das Metástases Coloretais

Anatomia

Anatomia

Fonte CD Correia MM Tópicos em Cirurgia do Câncer Hepato-Biliar

Linear

4-8 mHz

Convexo

5-9 mHzATL 3000

ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA

ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA

RFA assistida por Laparoscopia

Agulha RFA

Diafragma

Fígado Cirrótico

Antes da Ablação

Após Ablação

Antes da Ablação

Após Ablação

TC 2 nódulos

Palpação 7 nódulos

UIO 10 nódulos + Trombo Tumoral na veia porta direita

Identifica lesões insuspeitas em 42,9% dos casos

Altera a conduta cirúrgica em 23,8% dos casosSantos et al. Rev Col Bras Cirurgiões supl jul 2001

ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS

Punção Biópsia + Alcoolização

ULTRA-SONOGRAFIA INTRA-OPERATÓRIA HEPÁTICA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS

Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal Câncer Colorretal - 3ª maior causa de óbito

por câncer no ocidente Rio de Janeiro 2010 homens e 2430 mulheres

Capital 1130 homens e 1400 mulheres

28,38 / 100.000 Mulheres no RJ

25,69 / 100.000 Homens no RJ ( Estimativas de Câncer no Brasil INCA 2012)

25% - metástases sincrônicas

25% - metástases metacrônicas

2/3 óbitos serão pelas metástases hepáticas

G . Steele, TS Ravikumar, Ann Surg 1989, 210-217

Critérios de Inclusão

Metástases localizadas

Tumor primário controlado/controlável

PS 0 ou I

Expectativa de vida > 2 meses

Remanescente 2 segmentos ou 1% do peso corporal

LFN + Ped. hepático não são contra-indicação (Ped. 25% 5 anos X T Celíaco – Aórtico 0% 5 anos)

Adam R et al J Clin Oncol 26:3672, 2008


Ressecção Completa e Margens Livres

Hemostasia Adequada

Preservação do Máximo de Parênquima Normal e sua Vascularização


Objetivo da Hepatectomia

Ressecção de Metástase Hepática


Controle Vascular


Controle Vascular


Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal

3 avanços importantes na última década

Quimioterapia mais eficaz

Embolização portal e radiofrequência -procedimentos de rotina

Melhor abordagem cirúrgica – tecnológica

Dissectron- Tissuelink – Habib 4X – Argônio – UIO, etc.


Metástases Hepáticas de Câncer Colorretal

Aumento da eficácia dos tratamentos sistêmicos

Aumento dos pacientes ressecáveis

Aumento da curabilidade


Resposta Patológica Completa

Operados - 80% Tumor viável

Não Operados – 74 % recidiva em 2 anos

Desaparecimento das Lesões

≠

Cura

Prejudica a ressecabilidade


Ressecções Múltiplas

Ressecções Múltiplas

C.H.B.Seg IVb e V

C.H.B.

Seg VII e VIII

Habib 4X


Cortesia Dr. Nagy Habib

Imperial College Londres

Habib NA et al. HPB (Oxford). 2008;10(4):256-60.

Hepatectomia por Radiofreqüência

Discector Ultrassonico

SONOCA® ou DISSECTRON®


Abordagem Reversa no Tratamento das Metástases Hepáticas Colorretais

CaracterísticasQuimioterapia efetiva

Ressecção da doença hepática

Radioterapia pélvica

Ressecção do tumor primário

Mentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

Abordagem Reversa Em que pacientes?

Sem obstrução

Bom estado geral para a quimioterapia

Possibilidade de ressecção radical


Abordagem Reversa Por que?

25% sincrônicas

Ressecções sincrônicas são controversas e podem aumentar morbidade e diminuir SLD ???? De Haas RJ et al. Br J Surg. 2010 Aug;97(8):1279-89.

Sem síndrome de gato e rato

Enquanto tratamos do cólon o fígado vai progredir

Qt neoadjuvante retal é inefetiva para o fígado

Qt adequada ao fígado é muito radiosensibilizanteMentha G et al. Dig Surg. 2008;25(6):430-5. Epub 2009 Feb 12.

Abordagem Reversa Por que?

Rxt+Qt Pré op

N = 421 pac

Tx compl pós op 36%

Receberam dose Rxt completa

380 (92%)

Receberam dose Qt completa

369 (89%)

Recidiva local 6%

Rxt+Qt Pós op

N = 402 pac

Tx compl pós op 34%

Receberam dose Rxt completa

206 (54%)

Receberam dose Qt completa

193 (50%)

Recidiva local 13%

Abordagem Reversa Como?

Doença avançada não obstrutiva

2-3ciclos de Qt - alvo hepático

Atenção a Janela de Ressecabilidade

Evitar fígado de quimio

Evitar resposta radiológica completa

Hepatectomia primeiro

Rxt pélvica se indicado

Cirurgia Colorretal por último



Abordagem Reversa Resultados

Sobrevida dos ressecados

100% 1 ano

89% 3 anos

Sobrevida Todos

(intention to treat)

85% 1 ano

71% 3 anos

Abordagem Reversa Conclusões

Permite fazer “downstage” em 80% dos casos

Selecionar os pacientes respondedores

Evitando cirurgias desnecessárias ?

Possibilita a terapêutica Rxt e Qt adequada a cada órgão com menor risco de progressão hepática aumentando a ressecabilidade


Surgical strategies for synchronous colorectal liver

metastases in 156 consecutive patients: classic,

combined or reverse strategy?Brouquet A, Mortenson MM, Vauthey JN, Rodriguez-Bigas MA, Overman MJ, Chang GJ,

Kopetz S, Garrett C, Curley SA, Abdalla EK. J Am Coll Surg. 2010 Jun;210(6):934-41

Abordagem Clássica, Combinada ou Reversa

Morbi-Mortalidade semelhantes

A abordagem reversa deve ser preferida nos pacientes

com doença avançada hepática e tumores colorretais

assintomáticos

Há indicações de cirurgia imediata?

Metacrônica – Sempre que ressecável

Sincrônica - Associação:

Colectomias Simples X Hepatectomia Simples

Colectomia Simples X Hepatectomia Maior

Colorretal Complexa X Segmentectomia Simples

Colorretal Complexa X Hepatectomia Maior ??

Pacientes IrressecáveisEstratégias

Multi Unilobar Multi Bilobar Multi Bilobar

Fígado residual < 30%

Quimioterapia +++ < 40%

≤ 3 nod. ≤ 30 mm > 3 nod. > 30 mm

Embolização Portal Hepatectomia +

Radiofrequência

Hepatectomia 2 tempos

Adam Ret al. J Clin Oncol. 2009 Apr 10;27(11):1829-35.

METÁSTASES HEPÁTICAS DE ORIGEM

COLORRETAL

INICIALMENTE NÃO RESSECÁVEIS

1- Qualquer que seja o protocolo de

quimioterapia, os pacientes que apresentarem

boa resposta devem ser avaliados para

cirurgia

2- O benefício na sobrevida das ressecções

secundárias é equivalente ao da ressecção

primária

Colaboração : Oncologistas - Cirurgiões

Adam et al; Ann Surg. 2004 Oct;240(4):644-57


Reepatectomia

Devemos considerar, sempre que possível, a reoperação na recidiva das metástases.

A re-ressecção quando com intenção curativa tem o mesmo impacto na sobrevida que a primeira ressecção radical.

Adam et cols , Annals of Surgery - vol.225, no 1, 51-62 , 1997

CONCLUSÕES FINAIS

Resultados demonstram que os limites de RESSECABILIDADE devem ser ampliados

As várias estratégias quando associadaspermitem a ressecção em casos antesconsiderados “inoperáveis”

CONCLUSÕES FINAIS

A ressecção de tumores sincrônicos é possível e não apresenta aumento de morbi-mortalidade

A abordagem reversa deve ser lembrada na terapêutica destes tumores

Pacientes com doença avançada podem terchances de cura

Abordagem multidisciplinar


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