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Marta Cordeiro Saraiva
ESTUDO DE CASO
Unaí – MG
11/2012
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Marta Cordeiro Saraiva
ESTUDO DE CASO
Trabalho apresentado ao Curso de
Graduação em Enfermagem da Facisa,
como requisito parcial para a conclusão
da disciplina de Urgência e Emergência
ministrada pela Prof: Helys Murilo
Cafersan.
Unaí – MG
11/2012
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SUMÁRIO
OBJETIVOS ___________________________________________________________________ 4
MATERIAIS E METÓDOS ______________________________________________________ 4
1 - CÂNCER COLORRETAL _________________________________________________ 4
2 - Anamnese ______________________________________________________________ 6
3 - Exame físico e relato do problema de saúde atual: _____________________________ 7
4 - EXAMES DIAGNÓSTICOS _______________________________________________ 8
5 - ESTUDO DAS MEDICAÇÕES _____________________________________________ 9
6 - TRATAMENTO ________________________________________________________ 10
7 - Diagnósticos De Enfermagem E Resultados Esperados: ________________________ 11
8 - REFERÊNCIAS ________________________________________________________ 16
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ESTUDO DE CASO
OBJETIVOS
Elaborar um plano de cuidados com base na Sistematização da Assistência de
Enfermagem – SAE - ao paciente com câncer colorretal e colostomia.
Adquirir conhecimentos acerca do câncer colorretal e colostomia.
Propor intervenções de enfermagem, visando à prevenção das complicações, assim
como promover a recuperação do paciente.
MATERIAIS E METÓDOS
Para a fundamentação teórica deste estudo de caso utilizamos o prontuário do
paciente, bibliografias contidas na instituição e busca pela internet.
1 - CÂNCER COLORRETAL
O câncer colorretal avança lentamente e permanece localizado por um período longo.
A menos que o tumor tenha lançado metástases, a taxa de solvrevivência em 5 anos é
relativamente alta: cerca de 80% para câncer do reto e mais de 85% para câncer do cólon. Se
não for tratada, a doença sempre leva ao óbito.
Causas
A maioria dos cânceres colorretais origina-se das alterações malignas de um pólipo
adenomatoso. Idade, história pessoal de neoplasia e história familiar aumentam o risco de
câncer colorretal. Entretanto, 75% dos casos novos ocorrem em pessoas sem fatores
predisponentes conhecidos.
Outros fatores de risco para câncer colorretal são doenças do trato digestório, história
de colite ulcerativa (nesses casos, o câncer geralmente começa dentro de 7 a 10 anos) e
polipose familiar (o câncer quase sempre se desenvolve na 5ª década de vida).
Complicações
À medida que o tumor cresce e comprime os órgãos abdominais, o cliente apresenta
distensão abdominal e obstrução intestinal. Se houver sangramento retal e não for tratado, o
cliente pode ter anemia.
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Complicações potenciais pós cirúrgicas:
Infecção intraperitoneal;
Obstrução total do intestino grosso;
Sangramento gastrointestinal;
Perfuração intestinal;
Deiscência de anastomose;
Peritonite, abscesso e sepse.
AVALIAÇÃO
Os sinais e sintomas dependem da localização do tumor. Se o câncer estiver no lado
direito do cólon, o cliente provavelmente não terá sinais e sintomas nos estágios iniciais,
porque nesse segmento do cólon as fezes ainda estão em forma líquida. Entretanto, ele pode
referir história de fezes pretas e queixar-se de anemia, dores abdominais, sensação de pressão
e cólicas difusas. À medida que a doença avança, o cliente pode queixar-se de fraqueza,
diarreia, constipação intestinal, anorexia, emagrecimento e vômitos.
A inspeção do abdome pode comprovar distensão ou massas visíveis. Devido à
obstrução porta, as veias abdominais podem parecer dilatadas e visíveis. À ausculta do
abdome, é possível notar ruídos peristálticos anormais. A palpação pode detectar massas
abdominais. Em geral, os tumores do lado direito são volumosos, enquanto os tumores do
colo transverso inguinal e supra claviculares também podem estar aumentados.
Dados da internação: Admitida no Hospital Municipal de Unaí, internado na enfermaria 2,
leito 3, com acompanhante, no dia 08 de outubro de 2012, às 20:00, com fortes dores
abdominais e diagnóstico médico de ABDÔMEM AGUDO INFLAMATÓRIO.
Encaminhada ao Centro cirúrgico no dia 09/10/2012, às 04:45 h e submetida à laparotomia
exploratória, visualizado massa tumoral em ceco, cólon ascendente, envolvendo ovário e
trompa D, não realizado colectomia, às 13:30 h foi encaminhada à Brasília – DF foi avaliada e
retornou sem realizar nenhum procedimento.
No dia 10/10/2012, às 09:15 h a paciente foi encaminhada novamente ao centro cirúrgico,
ocasião em que foi realizado procedimento para ostomia para fins de bolsa de colostomia e
laparotomia para retirada de fragmento de massa tumoral para realização de biópsia.
A estadia da paciente na enfermaria do hospital continua até a presente data deste relatório
22/10/2012.
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Evolução 22/10/2012
04:40 h: paciente queixa cefaleia, feito dipirona conforme prescrição médica, diurese normal.
09:00 – realizado curativo em colostomia, com SF 90% e gaze, presença de secreção
serosanguinolenta.
2 - Anamnese
Paciente A.V.C., 57 anos, sexo feminino, cor parda, natural de Arinos – MG, residente em
Unaí - MG, casada, aposentada, alfabetizada, católica não praticante, deu entrada neste
hospital dia 08/10/2012, ás 20:00 hs, com queixa de fraqueza e fortes dores abdominais. A
paciente apresentou-se comunicativa, lúcida, orientada no tempo e espaço e atenta ás
perguntas. Aparentava cansaço físico e por vezes com face preocupada. Relata ter 4 filhos,
onde só 1 filho mora com ela. A paciente relatou morar em uma casa ampla, sem escadas ou
dificuldades de acesso, localizada no Bairro Primavera. O seu relacionamento familiar é
tranquilo. Paciente relatou não ser elitista, não tabagista, não ter nenhuma alergia a
medicamentos e não ter nenhuma patologia anterior à doença. Relatou que à cerca de 1 mês
vinha sentindo dores em baixo ventre, constipação intestinal e distensão abdominal. Apresenta
eliminações vesicais de 8 a 10 vezes ao dia e eliminações intestinais após o uso de colostomia
de 1(uma) vez ao dia, com fezes de aspecto pastoso, não tem queixa de diarréia nem de
constipação. Aceitou a dieta alimentar oferecida e afirma ter uma ingesta hídrica de cerca de 2
litros de água por dia, apresentava-se sonolenta, queixando de interrupções do sono no
período noturno. Relatou sentir fraqueza e tonteira ao levantar-se do leito, tendo dificuldades
para realização de atividades de vida diária – AVD -, como vestir-se, higiene íntima e banho,
Deambula só com ajuda de acompanhante e relatou queixa de náuseas e vômitos. Obs: a
pedido da família, a paciente não foi informada sobre seu real estado de saúde,
especificamente sobre o possível diagnóstico de câncer colorretal, até que chegue o resultado
da biópsia, por esse motivo, a paciente afirma que está com apendicite.
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3 - Exame físico e relato do problema de saúde atual:
Ao exame físico paciente brevelínea, temp.: 36,5°C, PA: 110 x 60 mg/hg, IMC: 20,8, pulso:
82 bpm, com cabelos grisalhos, ondulados, sedosos, curtos de aspecto limpo, sem presença de
seborréia, hidratado. Pele facial de coloração parda, hidratada enrugada com manchas
hipocrômicas bilateralmente, face por vezes preocupada, por vezes atenta. Conjuntiva ocular
hidratada, esclera hipocorada, íris de cor preta, pupilas isocóricas, globo ocular móvel e
simétrico. Boca com parte interna das bochechas coradas, úmidas e hidratadas, orofaringe sem
presença irritação, língua de aspecto saburrosa, sem halitose, com presença de rachaduras na
ponta. Lábios corados, hidratados, sem fissuras. Nariz com estrutura óssea e cartilagem
íntegra, sem secreções, com presença de pelos. Respiração torácica, tórax com
expansibilidade, freqüência respiratória 18 ipm, palpação de frêmitos presentes, palpação do
ictus cordius verificada. Na ausculta cardíaca foram verificadas bulhas rítmicas e
normofonéticas. Na ausculta pulmonar foram percebidos som claro pulmonar. Na ausculta
abdominal não foi verificada ruídos hidroaéreos, na percussão foram percebidos som
timpânico na região epigástrica e mesogástrica, maciço na região do flanco D e inguinal D.
Presença de colostomia. Nos membros inferiores, pulso periférico palpável, perfusão
periférica menor que 3 s. Não visualizado sistema geniturinário. Eliminações vesicais e
intestinais presentes. Paciente não queixou de dores abdominais, nem disúria. Deambula com
ajuda de sua acompanhante.
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4 - EXAMES DIAGNÓSTICOS
VALORES REFERÊNCIA
Hemograma Completo
Hematócrito 27,60 40 a 50
Hemoglobina 8,70 13,50 a 18
Hemácias 3,38milhões/mm³ 4,00 a 6,50 milhões/mm³
VCM 81, 66 u³ 82,0 a 93,0
Bilirrubina
Total 0,70 mg/dl até 1,00
Direta 0,40 mg/dl 0,10 – 0,40
Indireta 0,30 mg/dl 0,10 - 0,60
amilase 106,00 ui 22,00 - 80
Leucograma
leucócitos 6.800 5.000 a 10.000
plaquetas 623 mil/mm³ 150 a 450
Glicose 123 65 a 99
Uréia 8,00 mg/dl 14 a 45
AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DOS EXAMES:
A diminuição do hematócrito e hemoglobina indicam anemia, como a que é provocada
por deficiência de ferro. As demais causas de anemia e diminuição do hematócrito incluem
deficiências de vitaminas e minerais, sangramento recente, cirrose hepática e câncer.
A glicose está em nível de preocupação já que acima de 126 mg/dl é diagnosticado o
diabetes, mas no presente estudo não pode ser constatado se a paciente estava em jejum de 8
horas durante a coleta de sangue.
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5 - ESTUDO DAS MEDICAÇÕES
PRESCRIÇÃO
1) DIETA LIVRE
2) Hidratação endovenosa com Soro Fisiológico 0,9% 1000 ml PMU
3) GENTAMICINA 250 1 X POR DIA
Antibiótico bactericida da família dos aminoglicosídeos que age por inibição normal
na síntese proteica de microorganismos suscetíveis : Escherichia coli, Proteus (indol-
positivo e indol-negativo), Pseudomonas aeruginosa , espécies de Klebsiella -
Enterobacter - Serratia , espécies de Citrobacter e espécies de Staphylococcus,
Salmonella e Shigella.
Administração: via intramuscular ou intravenosa.
4) CEFALOTINA 1 GR EV 6/6
Antibacteriano [cefalosporina de 1ª geração; Cefalotina sódica; betalactâmico].
Administração: IM em glúteo ou EV.
5) RANITIDINA 1 AMP. EV 8/8
Antiulceroso, antagonista dos receptores histamina; aminoalquilfurano.
Indicações: Esofagite de refluxo; síndrome de Zollinger-Ellison; úlcera do estômago e
duodenal.
6) NAUSEDRON 8/8 1 AMP
Antiemético pós cirúrgico.
Administração: EV
7) DIPIRONA 6/6 1 AMP
Analgésico e antipirético.
Administração: EV
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6 - TRATAMENTO
O tratamento mais eficaz para câncer para o câncer colorretal é cirurgia para remoção do
tumor e dos tecidos adjacentes, junto com todos os linfonodos que possam conter células
cancerosas. Depois da cirurgia, o tratamento continua com quimioterapia, radioterapia ou
ambas.
Tipo de cirurgia:
Ceco e colon ascendente: os tumores localizados nesses segmentos exigem hemicolectomia
direita (para doença avançada). A cirurgia pode incluir ressecção do segmento terminal do
íleo, do ceco, do cólon ascendente e da metade direita do cólon transverso com seu mesentério
correspondente.
Cuidados de Enfermagem com bolsa de colostomia
Ensinar paciente a esvaziar bolsa com efluentes;
Ensinar a realizar a troca da bolsa com 7 dias de uso;
Orientar sobre inspeção diária do aspecto da pele ao redor do estoma e sobre presença
de vazamentos;
Ensinar a troca de curativos de forma asséptica;
Ensinar a realizar a irrigação da colostomia na presença de gases, odores e
constipação;
Orientar sobre as atividades que podem ser desenvolvidas pelo paciente sem risco para
a colostomia;
Orientar sobre as alternativas para diminuição de odores, como não ingerir certos
alimentos e bebidas que produzam gases.
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7 - Diagnósticos De Enfermagem E Resultados Esperados:
Problema 1: infecção
Diagnóstico de Enfermagem: Risco de infecção relacionado à permanência prolongada no
hospital, soroterapia, utilização de bolsa de colostomia.
Objetivos: prevenir novas infecções e diminuir infecções instaladas.
Prescrição de Enfermagem:
Monitorar os SSVV do paciente, anotar em prontuário e comunicar o médico, se
necessário;
Manter técnica asséptica em todos os procedimentos invasivos;
Investigar inserção do cateter venoso a cada 24 horas quanto aos sinais flogísticos;
Atender para sinais de infecção, principalmente temperatura;
Administrar, conforme prescrição médica, antibióticos nos horários e vias
estabelecidos para assegurar os níveis terapêuticos adequados;
Manter higiene corporal adequada;
Discutir com nutricionista o encorajamento da ingesta líquidos (aproximadamente
2.500ml/dia), proteica e calórica;
Avaliar todos os achados laboratoriais anormais, especialmente as
culturas/sensibilidades e a contagem sanguínea total;
Resultados Esperados
Espera-se que o paciente não apresente outros focos de infecção além dos já presente.
Prevenção e diminuição de infecções.
Que familiares e paciente interajam no domínio da técnica de assepsia.
Problema 2: Diminuição da mobilidade e incapacidade de deambular e realizar auto cuidado
Diagnóstico de Enfermagem 1: Risco da integridade da pele prejudicada relacionada à
imobilização física. Limitação ao movimento independente, a pé, pelo ambiente.
Diagnóstico de Enfermagem 2: diminuição da mobilidade.
Diagnóstico de Enfermagem 3: Incapacidade de realizar auto cuidado.
Objetivos: Preservar a integridade cutânea, melhorar a mobilidade e prevenir deformidades.
Auxiliar na deambulação do paciente e aumentar a movimentação.
Prescrição de Enfermagem:
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Diariamente, realizar exame físico, monitorando os aspectos corporais do paciente;
Estimular e acompanhar a deambulação do paciente;
Não deixar que o paciente fique por períodos prolongados na mesma posição (sentado
ou deitado) promovendo mudança de decúbito a cada 2 horas, no mínimo, para evitar
úlcera de pressão;
Manter o cliente limpo e seco e durante a realização do banho, enxaguar e secar
adequadamente todos os seguimentos corporais, evitando fricção da pele;
Usar um banho de aspersão morno para melhorar a mobilidade do paciente;
Evitar atrito com a pele;
Manter hidratação da pele utilizando cremes hidratantes ou vaselina;
Manter lençóis sempre bem esticados, evitando rugas na pele e futura escoriação;
Resultados Esperados:
Que o paciente mantenha um tecido cutâneo íntegro.
Que o paciente aumente a força e resistência, mobilidade dos MMII e MMSS;
Que o paciente não apresente lesões, evitando úlceras de pressão;
Que o paciente não desenvolva atrofia muscular;
Que o paciente consiga movimentar-se independente ao restabelecer sua integridade
física.
Problema 3: imagem corporal
Diagnóstico de Enfermagem: Distúrbio da imagem corporal relacionada com colostomia
Objetivos: Melhora da autoestima, aprendizado do auto-cuidado com a colostomia, melhora
do enfrentamento.
Prescrição de Enfermagem:
Incentivar paciente a verbalizar os sentimentos a respeito do estoma.
Fornecer informações a respeito da função intestinal esperada: característica do
efluente e frequência da secreção;
Demonstrar como trocar o dispositivo antes que ocorra extravasamento;
Demonstrar como irrigar a colostomia.
Resultado Esperados:
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O Paciente conseguirá:
Expressar livremente as preocupações e os medos;
Aceitar apoio profissional
Expressar interesse em aprender sobre a função intestinal alterada
Manusear corretamente o equipamento;
Irrigar corretamente a colostomia.
Problema 4: risco de irritação na pele periostomal
Diagnóstico de Enfermagem: Risco de integridade da pele prejudicada, relacionada
irritação da pele periostomal pelo efluente.
Objetivo: ensinar o autocuidado ao paciente
Prescrição de Enfermagem:
Fornecer informação sobre os sinais e sintomas da pele irritada ou inflamada;
Supervisão diária da ferida cirúrgica e ostomia durante curativo;
Realizar balanço hídrico;
Manter controle da infecção com técnica asséptica;
Manter hidratação na pele periostomal.
Resultados Esperados:
O paciente irá:
Descrever a aparência da pele saudável;
Limpar corretamente a pele;
Remover delicadamente o dispositivo de drenagem sem lesionar a pele;
Apresentar a pele intacta ao redor do estoma da colostomia.
Problema 5: sonolência e cansaço no período diurno
Diagnóstico de Enfermagem: Padrão do sono perturbado relacionado ao ambiente
hospitalar, caracterizado por insônia.
Objetivo: melhorar o padrão de sono da paciente.
Prescrição de Enfermagem:
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Controlar ruídos e iluminação do ambiente;
Controlar a dor com analgésicos prescritos;
Dar suporte emocional ao paciente.
Resultados esperados:
O paciente conseguirá manter padrão normal de sono em 48 horas;
O paciente diminuirá o estado sonolento durante o dia.
Problema 6: Náuseas/vômito
Diagnóstico de Enfermagem: Risco de desequilíbrio do volume hídrico relacionado com a
ingesta insuficiente de líquidos e perda excessiva de líquidos e eletrólitos subsequente ao
vômito.
Prescrição de Enfermagem:
Posicionar paciente em posição de Fowler;
Controlar náuseas e vômitos com medicações prescritas;
Manter terapia endovenosa com SF 90%;
Monitorar ingesta e débito de líquidos;
Avaliar os valores séricos e urinários de sódio e potássio;
Planejar com nutricionista a dieta do paciente.
Resultados esperados:
O Paciente apresentará:
Diminuição nos sintomas de náuseas e vômitos;
Melhora no equilíbrio hidroeletrolítico;
Manutenção dos valores séricos e urinários para sódio e potássio.
Problema 7: Hemoglobina 8,70
Diagnóstico de Enfermagem: Fadiga relacionada com a hemoglobina diminuída e com a
capacidade de transporte de oxigênio reduzida do sangue.
Objetivo: melhora da ingesta nutricional e descanso
Prescrição de enfermagem:
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Estabelecer o equilíbrio entre atividade e repouso;
Incentivar a ingesta adequada de nutrientes essenciais: ferro, vitamina B12, ácido
fólico e proteína;
Avaliar perda de peso;
Avaliar exames laboratoriais.
Resultados esperados:
Com atividade o paciente evitará o descondicionamento decorrente da inatividade;
O paciente restabelecerá gasto energético com o repouso;
O paciente relatará menos fadiga;
O paciente desenvolverá um plano de refeições que promova a nutrição ótima;
O paciente apresentará níveis séricos normais de hemoglobina e hematócritos;
Orientações de Enfermagem
Durante o tratamento responda às perguntas do paciente e diga-lhe o que ele pode
esperar da cirurgia e dos outros tratamentos;
Explique aos familiares do paciente que reações positivas facilitam a adaptação do
paciente;
Oriente o paciente a seguir uma dieta rica em fibras;
Reforce a necessidade de avaliações periódicas.
Oriente o paciente no pré-operatório sobre tipo de cirurgia e possíveis complicações;
Orientar o paciente nos cuidados pós-cirúrgicos como respiração profunda, incentivo à
tosse para desobstrução de vias aéreas, com proteção da incisão cirúrgica com travesseiros e
mãos;
Orientar o cuidado domiciliar, alimentação, medicamentos e acompanhamento
médico.
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8 - REFERÊNCIAS
1. Prontuário do Paciente, Enfermaria 2, Leito 3 do Hospital Municipal de Unaí – MG;
2. BRUNNER & SUDDART. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgico. 11 ed. Vol 1,
pg 886-887 (anemia); 1058-1060 (colostomia); 1067-1074 (câncer colorretal). Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2009;
3. NANDA, 2008: Diagnósticos de Enfermagem, Porto Alegre: Editora Artmed;
4. JOHNSON, Marion.et al. Ligações entre NANDA, NOC E NIC: diagnóstico,
resultados e intervenções de enfermagem. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2009.
5. COSTA, Camila E.C.; SANTOS, Roseli S.; Monografia: Assistência de enfermagem a
portadores de estomas intestinais, Batatais, 2006. < Disponível em:
http://biblioteca.claretiano.edu.br/phl8/pdf/20003443.pdf >, acessado em 9/11/2012,
às 14:00;
