CASO CLÍNICO 2MÓDULO DE FISIOPATOLOGIA E FARMACOTERAPIA DAS DOENÇAS IMUNES, HEMATOLÓGICAS

E NEOPLÁSICAS

ANDRESSA FUJIMURAGUILHERME LEAL

LILIANE MIGUELNATHÁLIA PESSOA

ROBERTA MORENOTAMIRES FLAUZINO

THIAGO BALTUSTHIAGO RAMPAZZO

Idade: 8 mesesSexo: Masculino

HISTÓRICO CLÍNICOLEVADO AO PRONTO SOCORRO com febre e prostração.

Bom estado geral durante as últimas 24 horas e

passou a apresentar:- Febre, letargia progressiva e urina vermelho escura

nas últimas horas.

Não faz uso de nenhuma medicação.

Dieta de leite materno, porém frutas e vegetais

foram introduzidos recentemente.

EXAMES LABORATORIAISHEMÁCIAS

HEMOGLOBINA

HEMATÓCRITO

Paciente com letargia, palidez cutâneo mucosa (2+/4) Paciente com letargia, palidez cutâneo mucosa (2+/4) no exame físicono exame físico

ANEMIA

Redução da massa de eritrócitos e/ou da

concentração da hemoglobina.

EXAMES LABORATORIAIS

→RETICULOCITOSE

→Presença de 6 eritroblastos em 100 leucócitos contados

Medula óssea (eritropoese acelerada),

compensação do processo hemolítico.

→LEUCOCITOSE

→TROMBOCITOSE

Acompanham a anemia hemolítica, principalmente nos processos agudos.

→ RDW = 21,4 ANISOCITOSE

EXAMES LABORATORIAIS

DESIDROGENASE LÁCTICA

BILIRRUBINA INDIRETA

MARCADORES DE HEPATITE A, B e C → Não Reagente

↑ catabolismo do grupo heme

↑ liberação de enzimas eritrocitárias

no plasma

Manifestam-se em anemias hemolíticas

Paciente com Paciente com icterícia icterícia de pele e de pele e mucosas (2+/4) e mucosas (2+/4) e

hepatoesplenomegalia discretahepatoesplenomegalia discreta

EXAMES LABORATORIAISURINA I: Presença de hemoglobina (+++)

HEMOGLOBINÚRIA

Sinal de destruição excessiva de eritrócitos

EXAMES LABORATORIAIS

DEFICIÊNCIA DE G-6PD

DOSAGEM DE G-6PD → 1,7 U/G Hb

V.R. = 4,6-13,5 U/G HbV.R. = 4,6-13,5 U/G Hb

DIAGNÓSTICO

RETICULOCITOSE ERITROBLASTOS HEMATÚRIA

Bilirrubina indireta

G-6PD

He Hb Ht

ANEMIA HEMOLÍTICADEFICIÊNCIA DE G-6PD

DEFICIÊNCIA DE G-6PD

Alteração intrínseca no eritrócito;

DEFICIÊNCIA de glicose-6-fosfato desidrogenase (G-6PD);

Deficiência enzimática ligada ao cromossomo X → mais frequente no sexo masculino;

Forma mais comuns de enzimopatia associada a hemólise;

DEFICIÊNCIA DE G-6PD

Enzima envolvida no primeiro passo da via das pentoses;

Fonte de NADPH e GSH (glutation reduzido) necessários a

redução de agentes oxidantes.

A hemólise ocorre como resultado da exposição das

hemácias ao estresse oxidativo, como em situações de

doenças agudas –normalmente infecções – ou exposição a

certas drogas

METABOLISMOMETABOLISMOERITROCITÁRIOERITROCITÁRIO

GLICOSE

Piruvato

PIRUVATO QUINASE

Fosfoenol-piruvato

2-fosfoglicerato

3-fosfoglicerato

Gliceraldeído

1,3 difosfoglicerato

Frutose 1,6-diP

Frutose 6-P

Glicose 6-fosfato

Lactato

6-fosfato gluconato

Ribulose 5-P

G-6PD

NADPHNADP

GSSGGSH

STRESS OXIDANTE

NADH

NAD

ATP

ADP

ATP

ADP

2,3 DIFOSGLICERATO

Via glicolíticade Embden-Meyerhoff

Via de Desvio deRapaport-Luebering

Via de desvio Pentose-fosfatoProdução de NADPH

necessário a conversão do glutation oxidado (GSSG) em glutation reduzido (GSH)

FISIOPATOLOGIA

AGENTE OXIDANTE

FAGOCITOSE NO SISTEMA RETÍCULO

ENDOTELIAL

FISIOPATOLOGIA

METAHEMOGLOBINACORPÚSCULO DE HEINZ LESÃO OXIDATIVA

DE MEMBRANA

DEFICIÊNCIA DE G-6PD

• Grau de hemólise varia de acordo com a droga, a quantidade ingerida e a intensidade da deficiência enzimática do indivíduo.

Anemia Hemolítica Episódica ou InduzidaAnemia Hemolítica Episódica ou Induzida

Sintomas surgem dentro de 24 – 48 horas após a ingestão de uma substância dotada de propriedades oxidantes.

Antimaláricos Analgésicos (AAS)

Sulfonamidas Nitrofuronas Vitamina K

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Hemoglobinemia

Hemoglobinúria;

Icterícia;

Tontura, cefaléia, palpitações, dispnéia, prostração;

Insuficiência renal em casos graves;

Crises agudas de hemólise.

ACHADOS LABORATORIAIS

Hemograma característico: Anemia NN com reticulocitose

Bilirrubina indireta aumentada

Hemoglobinúria

Pesquisa de Corpúsculo de Heinz positiva

Dosagem de G-6PD deficiente

HEMÓLISE INTRAVASCULAR

HEMOGLOBINEMIA

HAPTOGLOBINA se liga com Hb

Haptoglobina plasmática

Absorção do complexo Haptoglobina-Hbpelos macrófagos

do SRE

Bilirrubina

Hb “livre”

RimFiltração glomerular

Deposição nas células

tubulares renais

Hemossiderina

Excreção

Hemoglobinúria

Hb “livre” se oxida

Hematina

Ligação com HEMOPEXINA

Absorção do complexo

hemopexina-Hb pelos

hepatócitos

Metabolização

Ligação com ALBUMINA

Metalbumina

Acentuada destruição de eritrócitos

Grupo Heme em excesso

Bilirrubina livre em excesso

HEMÓLISE EXTRAVASCULA

R

“Sobra” de bilirrubina livre

BILIRRUBINEMIA

Absorção hepática

Bilirrubina conjugada

Excreção Formação decálculos biliares

METAHEMOGLOBINA Metemoglobinemia refere-se à oxidação do ferro da hemoglobina

em estado ferroso (Fe++) ao estado férrico (Fe+++), impedindo desta forma a hematose.

Os eritrócitos contêm uma taxa normal de metemoglobina (1-2%), mantida por mecanismos redutores fisiológicos, resultantes da oxidação espontânea.

A G-6-PD catalisa a primeira reação da via da hexose monofosfato na qual a glicose-6-fosfato é oxidada a 6-fosfogluconolactona com a redução concomitante de NADP a NADPH. Portanto, é essencial na proteção da hemácia contra a ação de oxidantes por manter a glutationa no estado reduzido

METAHEMOGLOBINA Glutationa: A glutationa reduzida (GSH) é um dos principais

antioxidantes do meio intracelular e está implicada na prevenção de inúmeras doenças promovidas pelo excesso de radicais livres ou espécies reativas tóxicas de oxigênio;

Entretanto, há um grande número de agentes capazes de produzir a metemoglobina, como as aminoquinolinas, nitritos, cloratos, fenacetina, acetanilida, sulfanilamida, nitrobenzeno, anilina, assim como compostos endógenos, nitratos, nitritos e óxido nítrico.

Outros fatores podem ser associados à metemoglobinemia: acidose metabólica, principalmente em infantes; deficiência enzimática da cytocromo-b 5 redutase, citocromo b-5, NADPH-MHb redutase , entre outros.

Metahemoglobina

CORPÚSCULO DE HEINZ

Observados no período precoce do quadro (após um dia o baço já removeu as hemácias

que tem o corpúsculo). COLORAÇÃO: Cristal Violeta

São precipitados de hemoglobina oxidada dentro da hemácia, formando corpúsculos que são removidos pelo

baço. A formação de corpúsculo de heinz é o principal mecanismo de hemólise nas deficiências de G-6PD.

FAVISMO

Causado em alguns pacientes pela ingestão de fava, um alimento do Mediterrâneo, que produz uma crise hemolítica aguda e grave.

DEFICIÊNCIA DE G-6PD

• O favismo resulta de produtos oxidativos derivados de dois compostos glicosídicos, vicina e convicina, que são hidrolisados em divicina e isouramil, com produção final de H2O2 e outros produtos de oxigênio reativos.

ASPECTOS CLÍNICOS      Crise hemolítica aguda quando exposto a agentes oxidantes, como drogas, surgindo 24 a 48 hrs após ingerir.

Queda rápida do hematócrito, com elevação da bilirrubina indireta e queda  da haptoglobina e elevação da hemoglobinemia.

Mal estar precordial, calafrios, cefaléia, náuseas e vômitos, confusão mental, dor lombar, hematúria, alteração da dinâmica cardiorrespiratória.

Algumas pessoas possuem hemólise crônica mesmo na ausência de agentes oxidantes, mas costumam ser

fulminantes após a exposição a drogas.  

DIAGNÓSTICO O diagnóstico de certeza é feito pela medida da atividade enzimática.

A detecção de portadores não é fácil. Pode haver grande variabilidade na atividade enzimática e, portanto, também no quadro clínico, mesmo nos heterozigotos (Kaplan et al., 2001).

Os testes de DNA têm sido utilizados para a detecção de afetados e portadores.

DIAGNÓSTICO O diagnóstico de deficiência de G-6-PD depende da demonstração de diminuição da atividade da enzima, quer através de um teste quantitativo ou de um teste de triagem.

A composição da enzima é geralmente realizado através da medição da taxa de redução do NADP + a NADPH em um

espectrofotômetro ultravioleta A identificação de determinadas variantes G-6-PD requer o uso de técnicas bioquímicas relativamente sofisticado. A enzima deve ser parcialmente purificado, e depois para a sua quilômetros NADP + e glicose-6-fosfato, a utilização de análogos de substrato, pH ótimo, ea mobilidade eletroforética deve ser determinada em sistemas padrão.

TRATAMENTOO tratamento é baseado na prevenção das crises hemolíticas

INFECÇÃO – Tratar a infecçãoMEDICAMENTO – Suspender o uso

Evitar infecçõesEvitar o uso de substâncias que desencadeiam este quadro

MEDICAMENTOS A SEREM EVITADOS

Transfusões sanguíneas – sintomático e hemoglobina < 10g/dl

- Paciente com febre e prostração e hemoglobina 7,2 g/dl

Vacinação calendário vacinal regular e Hepatite A - Marcador de hepatite A negativo do paciente

TRATAMENTO

O resultado normal é a recuperação espontânea das crises hemolíticas.

Em raras ocasiões um evento hemolítico grave pode levar à morte.

PROGNÓSTICO

ACOMPANHAMENTO

Crianças- Acompanhamento anual até 18 anos- Verificar se necessário o acompanhamento

especializado

Exames prévios às consultas

Pacientes sintomáticos – acompanhamento semestral com exames prévios

Pacientes acima de 18 anos assintomáticos não precisam de tratamento especializadoEvitar o uso de medicamentos já conhecidos que causam reações oxidativas

Receberão Orientações – Manual explicativo

ACOMPANHAMENTO

FLUXOGRAMA ANEMIAS HEMOLÍTICAS

ERITROENZIMOPATIAS

HEMOGLOBINOPATOPATIAS

ERITROMEMBRANOPATIAS

OBRIGADA!!!