HISTORIA CLÍNICA

Fecha y hora de HC: 15.10.15./ 3 horas.

Fecha de ingreso 15.10.15/ 3 horas.

TIPO DE HISTORIA CLINICA: INDIRECTA

HC: CONFIABLE

Informante: Madre CSA

I: ANAMNESIS

Filiación

1. Nombre: JSV2. Edad:26 años3. Sexo: Masculino4. Estado civil: Soltero 5. Ocupación: Panadero6. Grado de instrucción: 5to Secundaria7. Lugar de nacimiento: Chimbote8. Domicilio: Miraflores Alto- Chimbote9. Lugar de Procedencia: Chimbote10. Religión: Católica11. Raza: Mestiza.

HISTORIA SOCIAL:

Paciente vive con sus padres, con características de un régimen alimenticio abundante con signos de introversión

RHD: consume abundante de alimentos.

ENFERMEDAD ACTUAL

Síntoma principal: Dificultad respiratoria

TE: Poliuria. FI: Insidioso C: Progresivo

Relato de la enfermedad

Dos meses antes de su ingreso paciente presenta poliuria y polidipsia, actualmente paciente ingiere grandes volúmenes de alimentos, molestias se exacerban en últimos tres días, se realiza exámenes auxiliares y paciente es referido a esta emergencia

ANTECEDENTES PERSONALES

1. MEDICOS: Nada de importancia

2. QUIRURGICOS: circuncisión 3. ALERGIAS: No refiere.4. TRANSFUSION: No refiere 5. TRAUMATISMOS: No refiere6. Hábitos nocivos: Ludopatía

No alcohol No tabaco No drogas

ANTECEDENTES FAMILIARES: nada importante.

FUNCIONES BIOLOGICAS:

APETITO: Aumentado SUEÑO: Disminuido SED: Aumentada ORINA: Aumentada DEPOSICIONES: Normales.

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

PA: 145/70 mm Hg FR: 42 x minuto FC: 111 x minuto PULSO: 111 x minuto TEMP.: 36°C FIO2: 0.32 SPO2: 100% Peso: 132 kg1. EXAMEN GENERAL: MMEG, MEN, obeso, ventilación espontánea, confuso , mucosas secas +++2. Sistema tegumentario: Piel frialdad distal, llenado capilar mayor de 2 segundos, TCSC: aumentado en forma

difusa a predominio abdominal marcado.3. Sistema linfático: no se evidencia ni se palpa adenopatías4. CABEZA:

a. cráneo normocéfalo, sin lesiones, ni tumoracionesb. cabello: buena implantación y distribuciónc. ojos: pupilas foto reactivasd. nariz: sin alteracionese. boca: mucosa lingual seca, piezas dentarias incompletas, REC

5. CUELLO: no doloroso a la movilización, no IY.

6. TORAX:

APARATO RESPIRATORIOa. INSPECCION: respiración acidotica b. PALPACION: sin alteración c. AUSCULTACION: MV pasa disminuido en bases ACP d. PERCUSION: sin alteración

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

a.- INSPECCION: No se ve IVI. IY 45° (-).b.- PALPACION: No thrill. No se palpa IVI. No dolorabilidadc.- AUSCULTACION: RC rítmicos, no soplos.d.- PERCUSION: área precordial conserva matidez cardiaca.

7. ABDOMEN: a. INSPECCION: globuloso.b. PALPACION: blando depresible, no dolorabilidad a la palpación profundac. PERCUSION: no alteraciones d. AUSCULTACION: RHA presentes

8. SISTEMA UROGENITAL: PPL NEGATIVO, PRU NEGATIVO. Diuresis 0 ml desde su ingreso

9. NEUROLOGICO: ECG: 11/15 (AO: 3, RV: 3, RM: 5). No signos meníngeos, hemiplejia izquierda, pupilas CIRLA: 1.5 mm de diámetro.

EVOLUCIÓN: 16.10.15 Durante su evolución paciente presenta bruscamente alteración de conciencia ECG: 3/15 (AO.1, RV: 1 RM: 1), se objetiva hipotensión arterial, secreciones bronquiales purulentas y fiebre (T°:39°C); se usa noradrenalina y dopamina a dosis plenas.

III.- EXÁMENES AUXILIARES:o Hemograma: L: 19200. Ab: 12%.

o Hb: 16.5. gr/ dl. Hto: 47.3%, Plaquetas: 196000/mm3, Colesterol: 256 mg/dl, triglicéridos: 399 mg/dl

o Glucosa: 417 mg/dl, Urea: 22 mg/dl, Creatinina: 1.3 mg/dl, TGO:59 U/L, TGP: 44 U/L, LDH:316 U/L, BT: 0.83 mg/dl, BI: 0.61 mg/dl,

o Insulina: 25.40 uU/ml

o Sedimento urinario: Acetona urinario (+), troponina I: 3.53 ng/ml

o AGA y electrolitos: pH: 7.05, PCO2: 7.5, PO2: 179, HCO3:2.0, SO2:98.5%, exceso de base -27.4 mmol/L., K:2.6 mmol/L, Na:145 mmol/L, Ca: 1.01 mmol/L, Cl: 122 mmol/L, T°: 36°C, FIO2:100%,

o Rx Tórax PA: dentro del límite normales

o EKG: depresión de segmento ST de 1 mm en V2, V3, V4.