Caso Clínico Diagnóstico Diferencial de Desconforto

Respiratório no Recém-Nascido

Apresentação: Camila Farias FigueirôaCoordenação: Márcia Pimentel de Castro

Escola Superior de Ciências da Saúde

www.paulomargotto.com.br Brasília, 31 de julho de 2014

Dados do parto:

- RN de LABR, sexo feminino

- Nasceu às 06:34 do dia 08/06/14

- Parto normal

- 1 hora e 30 minutos de bolsa rota

- Líquido amniótico claro

- Chorou forte ao nascer

Dados do RN:

- Apgar: 8 e 9

- IG – Capurro: 36s + 1d

- Peso: 2790 g

- Estatura: 48 cm

- Perímetro cefálico: 33 cm

- Classificação do RN: RN prematuro tardio e AIG

Margotto,PR, 1995

Dados maternos:

- 16 anos

- Tipagem sanguínea: O+

- 7 consultas de pré-natal, não há relato sobre quando foi iniciado

- G1P0A0

- IG (DUM): ?

- Intercorrências na gestação:

- Ameaça de trabalho de parto prematuro (35s + 5d)

- 2 episódios de Infecção no trato urinário (ITU) tratados (último há 3 semanas)

• Não há referência no prontuário de como essas ITUs foram diagnosticadas, nem sobre como foi o tratamento.

- Sorologias:

- HIV – NR em 3º tri- VDRL – NR em 1º e 3º tri- Hepatite B – NR em 1º e 3º tri- Toxoplasmose – NR em 1º e 3º tri

- Não há nenhuma referência à cultura para Streptococos B no prontuário

RN evolui com cianose e desconforto respiratório logo após o parto, sendo necessário O2 sob máscara, a 5L/min.

À tentativa de retirar O2 - 2h após -, RN voltou a apresentar cianose e desconforto respiratório leve. FR: 64 irpm.

Conduta: Radiografia de tórax. Hidratação Venosa com TIG 4,0mg/kg/min Hood a 100 %

Evolução (6h de vida):

RN no Hood 100%. Já solicitado CPAP nasal.SatO2: 94% FC: 135 bpm FR: 72 irpm. Esforço respiratório é leve a moderado. Perfusão um pouco lentificada .Está recebendo expansão 20mL/kg.

Solicitada vaga de UTI.

O RN foi admitido na UTI neonatal com 7 horas de vida.

Em uso CPAP nasal, com FiO2 = 100%, acianótico e normocorado.

Colhidos exames laboratoriais, incluindo hemocultura e gasometria arterial.

Gasometria arterial (em CPAP com FiO2 100%):

PH: 7,369PCO2: 33,3HCO3: 19,8 (?)PO2: 82,2BE: -5,6

Iniciada antibioticoterapia empírica com ampicilina + gentamicina.

Evolução (12h de vida):

Bebê bem melhor do desconforto respiratório, manteve saturação em torno de 99 - 100% durante toda a tarde, sem nenhum episódio de cianose.

Diminuir FiO2 para 30%. Observar PaSO2 (Saturação de oxigênio pelo oxímetro de pulso).

Evolução (28h de vida):

RN em berço aquecido na UTIN, retirado CPAP e colocado em HOOD 30%, mantendo-se eupnéico e com boa saturação.

Iniciado dieta (com aprox. 12 horas de vida) ontem a tarde com boa aceitação. Evacuação presente.

Estava ontem com dobutamina, que foisuspensa e evoluiu sem intercorrências.

Ao exame:

RN com cianose em extremidades, corado, hidratado, eupneico, anictérico, ativo e reativo.

Fontanela anterior plana e normotensa.

AR: MV+, simétrico, sem RA. TSC leve. FR: 64irpm.

ACV: RCR, 2T, sem sopros. Pulsos cheios. FC: 148bpm.

AB: Semi-globoso, RHA+, depressível, sem VCM.

Perfusão periférica normal.

Conduta:

- Coletar controles laboratoriais

- Progressão da dieta para 10ml/kg

RN seguiu estável, foi suspenso o Hood, e manteve-se eupneico, acianótico e sem dessaturações em ar ambiente.

Hemocultura (08/07): sem crescimento

O RN recebeu alta em 16/06, após 7 dias de antibioticoterapia (ampicilina + gentamicina), sugando bem o seio materno, com eliminações presentes e normais, e sem alterações no exame físico.

Perguntas:

- Qual é a principal hipótese diagnóstica? Como se confirma o diagnóstico dessa hipótese? E qual é o seu tratamento?

- Qual é o principal diagnóstico diferencial do caso em questão? Existem outros diagnósticos diferenciais possíveis?

- Quando suspeitar de pneumonia intrauterina?

- Qual a principal etiologia da pneumonia intrauterina no período neonatal?

- Qual o aspecto radiológico da doença da membrana hialina? E o da pneumonia intrauterina?

Discussão

- A insuficiência respiratória é a síndrome mais comum no período neonatal.

- Ela pode ser causada por múltiplos fatores, que podem ter ou não relação com uma doença pulmonar inicial.

- O diagnóstico e intervenção precoces são cruciais para evitar hipoxemia e complicações que podem gerar sequelas futuras.

Principais causas de insuficiência respiratória no recém-nascido:

Uma vez descartadas as causas extrapulmonares de insuficiência respiratória, para diferenciação entre as causas pulmonares, é importante levar em consideração:

- Antecedentes maternos- Condições periparto- Idade gestacional- Peso ao nascimento- Época de surgimento do quadro respiratório e sua

evolução

Época de surgimento e evolução da insuficiência respiratória relacionada ao diagnóstico:

Condições e tipo de parto:

- O trabalho de parto acelera a reabsorção de líquido intra-alveolar.- O parto cesariano fora de trabalho de parto está associado à lentificação no processo de reabsorção, podendo gerar desconforto respiratório no recém-nascido (RN).- Anestesia geral pode provocar depressão respiratória no RN.

Antecedentes maternos:

- O diabetes melito materno aumenta risco de doença da membrana hialina.

- A amniorrexe prematura > 18 horas – além de sinais de infecção materna: corioamnionite, febre, ITU e presença de Streptococcus agalactiae em secreção vaginal – aumentam o risco de pneumonia e sepse neonatais.

Quantidade de líquido amniótico alterada:

- Líquido aumentado está associado a obstruções do trato digestivo.

- Líquido diminuído está relacionado à hipoplasia pulmonar.

Avaliação clínica da insuficiência respiratória: o boletim de Silvermann-Anderson:

- Valores acima de 8 caracterizam quadros graves, sujeitos à falência respiratória iminente.

Pneumonia Intrauterina

- Os pulmões representam o sítio de estabelecimento mais comum da sepse neonatal.

- A natureza inespecífica da infecção faz da suspeita clínica a chave para o diagnóstico precoce.

- O patógeno mais importante na pneumonia intrauterina é o Estreptococo do grupo B

- A via de infecção é, na maioria das vezes, ascendente do trato genital materno, adquirido durante o trabalho de parto, na ausência de profilaxia intraparto adequada.

- 1/3 dos bebês que apresentam bacteremia pelo Streptococcus do grupo B são prematuros.

- Incidência de 1,8/1000 nascidos vivos; mortalidade entre 20-50%.

- Outros agentes envolvidos: E.coli, Klebisiella, Listeria, Ureaplasma e Pneumococcus.

- Nas infecções tardias – mais de 7 dias -, considerar pneumonia por Staphylococcus, Pseudomonas e fungos.

Fatores de risco:

- Prematuridade - Corioamnionite - Rotura prematura de membranas > 18 horas - Mães com bacteriúria pelo Estreptococo do

grupo B - Idade menor que 20 anos - Raça negra

- O Estreptococo do grupo B está presente no trato urinário de 15-25% das gestantes. O trato gastrointestinal é o reservatório mais provável.

- Deve ser feita a erradicação da bacteriúria com uso de antibiótico.

Indicações de antibioticoprofilaxia intraparto para prevenção de infecção neonatal pelo estreptococo do grupo B:

- Gestação anterior com história de RN com infecção por Estreptococo do grupo B.

- Bacteriúria com estreptococo do grupo B em qualquer trimestre da gestação.

- Swab vaginal-retal positivo para Estreptococo do grupo B na gestação atual.

- Estado de colononização desconhecido no momento do parto, com os seguintes fatores abaixo:

- Gestação <= 37 semanas- Ruptura de membranas >= 18 horas- Febre no momento do parto (>= 38,0 ºC)

- Penicilina G cristalina, 5 milhões UI, dose inicial, então 2,5-3 milhões de unidades de 4 em 4 horas, até o partoOu

- Ampicilina 2g IV dose inicial, então 1g de 4 em 4 horas até o partoOu

- Clindamicina, 900mg IV de 8 em 8 horas até o parto.

Quadro clínico

- Sinais de desconforto respiratório precoce (80%)

- Evoluem rapidamente para hipotensão, necessitando de agentes vasoativos, e acidose metabólica.

Diagnóstico

- Quadro clínico + história materna

- Um leucograma normal não exclui infecção, mas valorizar o leucograma quando está alterado.

- Relacionar com a PCR

Achados positivos no leucograma:

- Leucopenia (< 5000), a neutropenia total e relação imaturos/total de neutrófilos aumentada.

.

18 horas de vida: 20300 neutrófilos totais

1827 bastões

I/T = 0,09

Radiografia de tórax: Padrão granular difuso com broncogramas aéreos

# Cuidado com o diagnóstico diferencial com a doença da membrana hialina!.

Tratamento

Para a pneumonia intrauterina- Antibioticoterapia com ampicilina associada a aminoglicosídeo, nos casos de início precoce (primeiras 72 horas de vida), por 7-10 dias.

- Nos casos das pneumonias de início tardio, usar esquema adequado para a microbiota prevalente específica de cada Unidade Neonatal.

- Correlacionar com resultados de culturas, demais exames laboratoriais e evolução clínica para avaliar o esquema escolhido.

Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) (Doença da Membranas Hialina-DMH)

- É uma doença resultante da deficiência primária de surfactante endógeno.

- Afeta particularmente o recém-nascido pré-termo, em especial aqueles de muito baixo peso ao nascer (< 1500g).

- Sua incidência e gravidade são inversamente proporcionais à idade gestacional.

- Sua evolução inicia-se logo após o nascimento, aumentando de gravidade nos primeiros dias de vida.

- A incidência e gravidade da Doença da membrana hialina (DMH) se relacionam à diminuição da idade gestacional ao nascimento: cerca de 50% dos RN entre 26 e 28 semanas de gestação, enquanto 20-30% dos RN entre 30 e 31 semanas tem a doença.

- Outros fatores de risco, além da prematuridade, podem contribuir para a DMH: descolamento prematuro da placenta, rotura prematura das membranas associada a corioamnionite, eritroblastose fetal, diabetes materno etc.

Fisiopatologia – desenvolvimento embrionário pulmonar

- O desenvolvimento anatômico pulmonar inicia-se na 15ª semana de gestação.

- Por volta da 21ª semana, aparecem os primeiros corpúsculos lamelares em determinadas células do epitélio pulmonar.

- Entre a 22ª-24ª semana, as células que contém os corpúrculos lamelares começam a se diferenciar em pneumócitos tipo II.

- 24ª-26ª: amadurecimento acelerado, que possibilita a sobrevida extra-uterina.

- 27ª-28ª: os pneumócitos tipo II, já maduros, secretam ativamente o surfactante.

- 26ª-30ª: diferenciação de todos os tipos celulares, associado ao amadurecimento de todas as partes das vias aéreas e do parênquima pulmonar.

- 30ª-33ª: inicia-se a alveolarização, isto é, as paredes alveolares contêm capilares, pneumócitos tipo I e pneumócitos tipo II.

- 34ª-36ª: alveolarização em ritmo de amadurecimento progressivo e rápido, fazendo com que o pulmão aumente de volume.

Margotto.PR, 2013

- A reserva de surfactante pulmonar aumenta com a idade gestacional.

- A função primária do surfactante é diminuir a tensão superficial na interface ar-líquido alveolar e nos bronquíolos distais.

- Isso faz com que o pulmão se expanda durante a inspiração e previne o colapso alveolar ao final da expiração.

- Além disso, o surfactante tem um papel importante das defesas pulmonares do hospedeiro.

A deficiência de surfactante pulmonar conduz a uma série de eventos:

- Aumento da tensão superficial no nível alveolar e na interface ar-líquido e consequentemente, aumento da pressão necessária para manter o alvéolo aberto (P=2T/r).

- Atelectasia alveolar progressiva.

- A hipoxemia origina lesão do epitélio alveolar, aumentando a permeabilidade dos capilares, com edema intersticial e transudação de plasma ou sangue para os espaços alveolares.

- Nos RN pré-termo, a dificuldade de respirar ao nascimento pode ser resultado da elevada tensão superficial do líquido pulmonar, além da musculatura e esforço respiratório frágeis.

Quadro Clínico:

- As manifestações clínicas dependem da idade gestacional do paciente.

- Os sinais clínicos iniciais podem ser discretos. Porém, são progressivos em intensidade e gravidade.

- Sinais de desconforto respiratório, cianose, gemido expiratório e diminuição global do murmúrio vesicular.

- Pode evoluir para falência respiratória e óbito ainda nas primeiras horas de vida.

Diagnóstico

- História obstétrica materna e familiar, condições de nascimento, identificação de fatores de risco.

- Sinais clínicos de insuficiência respiratória .

- Radiografia de tórax: aspecto reticulogranular difuso.

Tratamento

- Oxigenação adequada (PaO2>=50 mmHg), ventilação adequada (PaCO2 50-55 mmHg), administração de surfactante exógeno e medidas gerais de manutenção térmica, calórica e hídrica.

- O surfactante exógeno tem sido preconizado na DMH de forma precoce (nas primeiras 2 horas de vida).

DO SURFACTANTE PRECOCE

Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB

ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA IMEDIATA AOS PRÉ-TERMOS(25 semanas a 32 semanas)

Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DFSurfactante seletivo nas primeiras 2 horas de vida

1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010 Para os RN <29 semanas: todos os procedimentos de reanimação (ventilação com pressão positiva, intubação, a massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular

podem ser executados no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de manter a temperatura axilar em aproximadamente 36,5ºC. Deve ser evitada a

hipertermia, pois agrava lesões cerebrais em RN asfixiados. Iniciar com FiO2 a 40% com oximetria de pulso.

2-Para os RN com respiração espontânea: CPAP nasal em selo d`água: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de 40%

3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente.4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter

PSaO2 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de vida. Não aguardar resultado do Rx.

Intubação:-Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra 7-8-9 de Tochen (1979): peso

+2. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm -iniciar ventilação com PIP de 20-25 cm de H2O e PEEP de 5 cm de H2O

-Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive respiratório; FiO2 <40% (para

PSaO2 88-93%), MAP <7cmH2O, PaCO2 <60mmHg e pH>7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O.*

*A gasometria para esta avaliação pode ser venosa ou arterial.

-Margotto,PR, 2013

Fim!

Muito obrigada!

Bibliografia

- Margotto PR. Surfactante pulmonar exógeno. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013.- Neonatologia – Barueri, SP: Manole, 2011. - (Coleção pediatria. Instituto da Criança HC-FMUSP)- Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. - 2.ed. - Barueri, SP: Manole, 2010.- Manual de recomendações do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do

Hospital Materno Infantil de BrasíliaAutor(es): Felipe Teixeira, Coordenador do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília

      

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem também!Aqui e Agora

Calculadora de Puopolo et al para calcular oRisco de sepse ao nascer a partir de fatores

de risco maternos

Estratificação do risco de sepse precoce nos recém-nascidos ≥34 semanas de gestaçãoAutor(es): Gabriel J. Escobar, Karen M. Puopolo, Soora Wi et al. Apresentação: Gabriela Figueiredo Melara

      

A princípio o artigo parece de difícil compreensão, mas consultando os estudos anteriores deste grupo de autores, o objetivo do estudo tornou-se mais claro. A partir de um modelo multivariado de predição de sepse conjugando fatores maternos ao nascimento (a mais alta temperatura >38ºC e/ou tempo de bolsa rota ≥18 horas e/ou uso de antibióticos de amplo espectro e/ou profilaxia estreptocócica <4 horas) foi possível predizer o risco de sepse/1000 nascidos vivos usando uma calculadora online (que chamamos de Calculadora de Puopolo et al; já conhecemos a Calculadora de Tyson et al que possibilidade prognosticar os RN de extremo baixo peso). Uma vez calculado este risco, combinando com medidas objetivas do exame clínico, foi possível colocar os RN ≥34 semanas em três grupos: tratar empiricamente, observar e avaliar e observação contínua. Assim, é possível diminuir o uso de antibiótico desnecessário nestes RN de 6-10% para 4%. Isto faz parte do que sempre estamos discutindo: Antibioticoterapia racional. Realizamos exercício com a Calculadora de Puopolo et al. Os autores lembram que o nível de risco que exige uma avaliação não é uma decisão científica, mas também ética e prática. As Instituições devem individualmente avaliar a sua estrutura local de cuidado e recursos para a tomada de decisão

Margotto,PR,2014

O que é conhecido sobre este assunto?

A manejo do recém-nascido a termo (RNT) e recém-nascido pré-termo tardio (RNPT) com suspeita de sepse precoce, particularmente quando não estão com sintomas clássicos, permanece controverso.

Faltam métodos para quantificar o risco que combinam fatores maternos com exame clínico.

Avaliação de RNT e RNPT tardio para sepse precoce permanece um problema grave em neonatologia. Nessas crianças, a incidência atual da sepse precoce varia entre 0,5 e 1,2 por casos por mil nascimentos.

Este dado representa um decréscimo de 2-5 vezes nos últimos 20 anos. Decréscimos na incidência foram mais pronunciadas em sepse por Streptococcus do grupo B (GBS; Streptococcus agalactiae), no ano de 2010, pela vigilância nacional relatando 0,25 em 1000 nascimentos vivos em contraste para 1,8 casos por 1000 nascidos vivos em 1990.  

A incidência decrescente da sepse precoce é atribuída ao rastreio sistemático de GBS e aumento do uso de antibioticoterapia intraparto.

São necessárias abordagens mais eficientes para avaliação de sepse precoce.

A Equipe dos presentes autores descreveu recentemente um modelo preditivo eficiente para recém-nascidos >=34 semanas de gestação com base nas informações disponíveis no momento do nascimento.

Este modelo multivariado usa: a maior temperatura materna pré-parto, idade gestacional, tempo de ruptura de membranas, status do GBS e o tipo de terapia antibiótica intraparto recebido para fornecer uma estimativa preliminar de risco para sepse precoce; está atualmente disponível para uso clínico.

Nesta fase do estudo dos presentes autores, mais uma vez foram usados dados objetivos para explicar o quadro clínico do neonato nas primeiras 12 horas de vida.

Os autores combinaram a probabilidade de sepse neonatal baseados em fatores de risco maternos com a evolução quadro clínico do recém-nascido para gerar uma nova e atualizada probabilidade posterior de sepse (PP).

Este simples esquema de estratificação de risco, clinicamente acessível permite aos médicos alocarem rapidamente os recém- nascidos em 1 de 3 formas de cuidados (tratar empiricamente com antibióticos, avaliar com o tratamento condicional em mais informações e observação continuada) de forma mais eficiente do que as abordagens atualmente recomendadas.

Primeiras 12 h de idade, a criança teve Apgar de 5 min <5; recebeu pressão positiva contínua nasal na via aérea ou ventilação mecânica; recebeu infusão contínua de drogas vasoativas; teve uma convulsão clínica; ou teve sofrimento respiratório significativo (batimento de asas do nariz, gemido ou retrações estavam presentes e o recém-nascido recebeu oxigênio suplementar nas primeiras 6 h)

Doença Clínica

Apresentação Equivocada Nas primeiros 12 h de idade, a criança experimentou pelo menos por duas vezes um dos seguintes, com diferença ≥2h:

Frequência cardíaca ≥ 160; Frequência respiratória ≥ 60;

Temperatura ≥ 38ºC ou <36,4ºC; Desconforto respiratório (gemido, batimento de

asas de nariz ou retrações,)

A criança não se enquadra em nenhum dos dois grupos acima nas primeiras 12 h de idade

Boa aparência

Tabela 1- Classificação hierárquica dos sinais clínicosa

Apresentação Clínicab

Boa aparência

Apresentação Equivocada

Doença Clínica

ApresentaçãoClínica

Risco de sepse estimado dos fatores de risco maternos

<0,65/1000 nascidos vivos 0.65-1,54/1000 nascidos vivos ≥1,54/1000 nascidos vivos

Observação continuada85% nascidos vivos

NNT:9370

Observar e Avaliar11% dos nascidos vivos

NNT:823

Observar e Avaliar11% dos nascidos vivos

NNT:823Tratar empiricamente

4% dos nascidos vivosNNT:118

Como os autores calcularam o risco de sepse ao nascer a partir dos fatores de risco

materno (recorrendo ao estudo de Puopolo KM et al)Estimating the probability of neonatal early-onset infection on the basis of maternal risk factors.

Puopolo KM, Draper D, Wi S, Newman TB, Zupancic J, Lieberman E, Smith M, Escobar GJ.Pediatrics. 2011 Nov;128(5):e1155-63. Artigo Integral!

Os autores desenvolveram um modelo preditivo multivariado de risco de sepse para os RN≥34 semanas, usando dados clínicos objetivos

disponíveis ao nascimento (dados maternos)

-a mais alta temperatura >38ºC e/ou

-tempo de bolsa rota ≥18 horas e/ou

-uso de antibióticos de amplo espectro e/ou

profilaxia estreptocócica <4 horas

Agora, combinando estas informações, podemos gerar a taxa posterior de sepse, utilizando-se de uma calculadora (vamos chamar de Calculadora de Puopolo et al, em analogia a Calculadora de Tyson que podemos usar para a predição de prognósticos nos recém-nascidos de extremo baixo peso).

Calculadora de Puopolo et al:Clicar Aqui!

Vamos exercitar!

Seja um RN de 39 semanas de gestação, mãe positiva para o GBS (Estreptococo beta hemolítico do Grupo B), com a mais alta temperatura intraparto de 98,6º F (equivale a:F-32/1,8=37º C), TBR (tempo de bolsa rota) de 10 horas e não recebeu antibioticoterapia intraparto, qual é a taxa posterior de sepse?

Usando a Calculadora de Puopolo et al, vamos ter:

http://newbornsepsiscalculator.org/calculator

Agora, com temperatura de 38,5ºC:

Importante: todos os itens devem ser preenchidos/ resetar a calculadora para o próximo cálculo! Agora, faça você mesmo!Aqui e Agora!

Os autores lembram que o nível de risco que exige uma avaliação  não é uma decisão científica, mas também ética e prática.

As Instituições devem individualmente avaliar a sua estrutura local de cuidado e recursos para a tomada de decisão.

Outra situação:

Mais informações da importância do uso intraparto de antibióticos a partir deste modelo e o uso intraparto de

antibióticos

O modelo dos presentes autores mostra o benefício relativo do uso intraparto de antibióticos. A taxa posterior de sepse/1000 nascidos vivos diminui para 0,10 (a termo, afebril, GBS positivo), 0,9 (mesma mãe febril com temperatura de 38,5ºC) e 18 (pré-termo, febril de 39,5ºC, GBS desconhecido) com a administração de antibióticos intraparto.

Portanto, para os bebês ≥34 semanas, podemos estimar o risco de sepse precoce (segundo os autores, não somente para o Estreptococo do

Grupo) usando a Calculadora de Puopolo et al que combina os fatores de risco materno

proveniente de um modelo multivariado (estudo de 2011) com medidas objetivas do

exame clínico (estudo de 2014 aqui Apresentado).

Assim vamos colocar estes RN em 3 grupos:

-tratar empiricamente -observar e avaliar

-observação contínuaEsta estratégia reduziria o uso de

antibioticoterapia nestes recém-nascidos de 6-10% para 4%

Mais informações da importância do uso intraparto de antibióticos a partir deste modelo e o uso intraparto de

antibióticos

O modelo dos presentes autores mostra o benefício relativo do uso intraparto de antibióticos. A taxa posterior de sepse/1000 nascidos vivos diminui para 0,10 (a termo, afebril, GBS positivo), 0,9 (mesma mãe febril com temperatura de 38,5ºC) e 18 (pré-termo, febril de 39,5ºC, GBS desconhecido) com a administração de antibióticos intraparto.

Portanto, para os bebês ≥34 semanas, podemos estimar o risco de sepse precoce (segundo os autores, não somente para o Estreptococo do

Grupo) usando a Calculadora de Puopolo et al que combina os fatores de risco materno

proveniente de um modelo multivariado (estudo de 2011) com medidas objetivas do

exame clínico (estudo de 2014 aqui Apresentado).

Assim vamos colocar estes RN em 3 grupos:

-tratar empiricamente -observar e avaliar

-observação contínuaEsta estratégia reduziria o uso de

antibioticoterapia nestes recém-nascidos de 6-10% para 4%

O que este estudo traz?Este estudo traz um método que prediz o risco de sepse

precoce neonatal.

Combina fatores de risco materno com controles clínicos do exame físico neonatal e divide os recém nascidos em 3 grupos de risco:

1) Tratamento empírico2) Observe e avalie3) Observação contínua

Critérios usados atualmente para o uso de antibióticos na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DFInfecções bacterianas Paulo R. Margotto,

Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha

(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013)

VII Congresso Paraibano de Pediatria, João Pessoa, PB (13 a 15/9/2012): Uso Racional de Antibióticos (UTI Neonatal)-Avanços

Paulo R. Margotto

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de Antibióticos

Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DFUnidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

Quando iniciar antibiótico:Quando iniciar antibiótico:

- - Bolsa rota > 24 hBolsa rota > 24 h

- ITU não tratada ou tratada - ITU não tratada ou tratada << 72 h 72 h

- Febre materna- Febre materna

- Leucocitose materna- Leucocitose materna

- LA fétido ou purulento- LA fétido ou purulento

- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß - Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß

- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB

- Hemograma, PCR, hemocultura- Hemograma, PCR, hemocultura

- - PCR diário (3 dias)PCR diário (3 dias)

RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos

INICIAR O ANTIBIÓTICOMargotto PR

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosDelimitação da Idade Gestacional Delimitação da Idade Gestacional << 34 semanas 34 semanas

IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no líquido amniótico:IG na qual inicia - se o aparecimento de substâncias protetoras no líquido amniótico:

peptídeos catiônicos, peptídeos catiônicos,

Betalisina,Betalisina,

Complexo de zinco,Complexo de zinco,

Transferina, peroxidase, Transferina, peroxidase,

Todas as classes de imunoglobulinas Todas as classes de imunoglobulinas

Mataloun, 1997

Uso Racional de AntibióticosUso Racional de AntibióticosRN assintomático com IG >34 semanas com ou sem RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem

fatores de risco clássicosfatores de risco clássicos::

Não iniciamos o antibióticoNão iniciamos o antibiótico

Hemograma com 12 - 24 - 48 h Hemograma com 12 - 24 - 48 h

PCR seriado (3 dias)PCR seriado (3 dias)

O hemograma não deve ser usado como oO hemograma não deve ser usado como o

único parâmetro de decisãoúnico parâmetro de decisão

A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADAA decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA

Margotto PR