CASO CLÍNICO Doença hemorrágica do recém-nascido

Apresentação: Rafael Costa e LimaCoordenação: Márcia Pimentel de Castro

ESCS-Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF

www.paulomargotto.com.br Brasília, 11 de fevereiro de 2015

• Identificação: RN filho de JNB – 2º gemelar• Sexo: Masculino• APGAR: 8/9• Peso: 1620g Estatura: 42 cm PC: 32 cm• Peso 1º gemelar : 2255g; 38 semanas 3 dias• Gemelar dicoriônico / diamníótico • Classificação: RN PIG Assimétrico - (índice

ponderal = 2.1) (abaixo do percentil 10 da Curva índice Ponderal de Margotto PR)

IP: Peso (g) x 100 Comprimento (cm)³

Margotto,PR

• Tipo I – Simétrico ou intrínseco ou proporcional ou hipoplásico:

- Início da gravidez (fase de hiperplasia celular)- Causas: Infecções maternas (TORCH), as alterações

cromossômicas e as malformações congênitas.

• Tipo II – Assimétrico ou desproporcional: - Insuficiência placentária.- Início do 3º trimestre da gravidez (fase de hipertrofia celular)• Desproporção entre o crescimento do pólo cefálico e do

tronco e membros.

• Tipo III – Intermediário ou misto:• - Desnutrição materna e consumo de drogas ilícitas, álcool,

fumo e cafeína.

Quais são as principais causas de recém-nascido pequeno para a idade gestacional (PIG)

e como classificar?

• Idade: 36 anos• Histórico obstétrico: G2 P1 C1 A0• Pré-natal: 1º trimestre – 10

consultas• IG (DUM): 38 semanas 3 dias.• Exames sorológicos sem alterações. • Tipagem sanguínea: O+

• Data do parto: 02/09/2014• Tipo de Parto: Cesariana• Indicação: Gemelaridade + Cesárea prévia• Tempo de bolsa rota: No ato.• Líquido amniótico: mecônio

• Recém nascido chorou logo ao nascer, sendo aspirado nariz e boca - evoluiu com desconforto respiratório leve.

• Mantido em Sala de Parto para reavaliação – RN PIG.

• Não se deve realizar a aspiração das vias aéreas rotineiramente.

• Não existe evidência quanto à redução:

- Síndrome de aspiração de mecônio- A necessidade de ventilação mecânica

(pneumonia aspirativa)- Tempo de oxigenioterapia ou de

hospitalização

• Levar o RN à mesa de reanimação. • Colocá-lo sob fonte de calor radiante.• Posicionar sua cabeça com uma leve

extensão do pescoço.• Aspirar o excesso de secreções da boca e

do nariz.• Secar e desprezar os campos úmidos.• Avaliar a FC e a respiração.

Gestação a termo?Respirando/chorando?

Tônus em flexão?

Cuidados junto a mãe: prover calor, manter vias aéreas pérvias, secar e avaliar FC e respiração de modo contínuo

SIM

NÃO

Prover CalorPosicionar cabeça

Aspirar vias aéreas, s/n

Secar

FC< 100 bpmApneia ouRespiração irregular?

VPP, considerarmonitorar SatO2

30Segundos

FC < 100 bpm?

FC < 60 bpm?

Assegurar VPP adequadaConsiderar O2 suplementar

Considerar intubação

Massagem cardíaca

Coordena com VPP

Adrenalina endovenosa

Minutos

de Vida

SatO2Pré-

ductalAté 5 70-80%5-10 80-90%>10 85-95%

SFSF

1- Prescrevo vacina hepatite B, crede ocular e vitamina k (1mg).2- Solicito Tipagem sanguínea e Coombs do RN.3- Dieta oral zero e iniciar hidratação venosa (HV) com TIG de 4.5 mg/kg/min4- Sonda Orogástrica Aberta.5- Solicitado sorologia para TORCHS e Glicemia capilar 2h após início da HV.

• RN permaneceu cerca de 2 horas em Hood FiO2 30%, mas apresentava-se eupneico, sendo retirado O2, com manutenção de bom padrão respiratório em ar ambiente.

• Na 3ª hora de vida foi realizado lavado gástrico com saída de moderada quantidade de secreção esverdeada.

• Nas primeiras 15 horas a SOG aberta apresentou secreção clara com grumos escuros.

1- Manter SOG aberta - Vigiar drenagem

2- Checar Glicemia capilar

3- Inserir bebê na lista de regulação de UCIN

• Apresentando resíduo gástrico claro• Última glicemia capilar: 69mg/dl. Em uso de HV

com TIG de 4 mg/kg/min.• Presença de edema importante em membro

superior direito, em local de último acesso venoso (infiltração).

Conduta?1- Tentar início de dieta (SOG - 5ml) e reavaliar

sinais de distensão, vômitos, resíduo2- Colher exames apenas se paciente evoluir com

piora clínica.3- Novo acesso venoso (?)

• Após RN apresentar resíduo acastanhado por SOG, foi suspensa a dieta e realizado novo lavado gástrico que apresentou resíduo sanguinolento (~7ml).

• RN em ar ambiente, reativo, corado, taquipneico leve, acianótico, ictérico +/4+, bem perfundido.

Conduta?• Prescrevo Fitomenadiona (Vitamina K1) –

(2mg)

• Foi realizado novo lavado gástrico (3º) com introdução de 9 ml de SF e saída de 25 ml de secreção sanguinolenta.

• Exame físico:- RN em regular estado geral, eupneico, hidratado,

mucosas coradas, porém importante palidez cutânea, ictérico leve ZIII.

- Tempo de enchimento capilar lentificado (acrocianose).

- Fontanela anterior ampla (3 cm), mas normotensa.- Bem reativo ao manuseio. Tônus um pouco

aumentado. Sem tremores.

Quais as principais hipóteses diagnósticas?

- Doença Hemorrágica do recém-nascido (RN)-Coagulação intravascular disseminada / sepse-Doença Hepática (Deficiência fator V)-Hemofilia-Púrpura trombocitopênica-Telangiectasia hemorrágica familiar-Leucemia congênita-Anemia de Fanconi

1 – Iniciar Omeprazol2 - Repetir Fitomenadiona (Vitamina K) – (3mg) 3 - Colher hemograma, hemocultura, Bilirrubinas e TTPA ,PTA4 - Manter dieta zero. Observar drenagem por SOG5 - Fase rápida - 10 ml/kg6 - Monitoramento rigoroso e controle de diurese.

• Tipagem sanguínea: O+ • Coombs Direto: negativo

• Hemograma completo- Hematócrito = 50,7%- Hemoglobina = 17,8g/dg- Leucócitos = 12.800/mm3- Segmentares = 64%- Eos = 2%- Baso 0%- Mono = 10%- Linf = 24%- Plaquetas = 227 mil/mm3

• Bilirrubinas:- Bilirrubina Total : 10,40 mg/dL- Bilirrubina Direta : 0,80 mg/dL- Bilirrubina Indireta: 9,60 mg/dL

• Sorologias:- Toxoplasmose - IgM negativo - Citomegalovírus – IgG positivo / IgM

negativo- Hepatite B (Anti HBc) – Não reagente- Hepatite C (Anti HCV) – Não reagente

• Hemocultura ( resultado posteriormente obtido: Negativa)

• TP: 18,3 seg - Atividade: 58,8% (Ref: 13,8 seg)

• INR = 1,44• TTPA: 45,4 seg (Ref 30 seg)

Conduta? 1- Prescrevo Plasma com fatores

• Mãe informa que usou apenas Vonau / Ondasentrona durante a gestação (até o 4º mes) por ter apresentado hiperemese.

• Nega uso de fenobarbital e/ou hidantal.

• Sonda Orogástrica Improdutiva• RN corado, hidratado, leve taquipnéia,

icterícia zona II-III leve, acianótico e reativo. ‘aspecto Desnutrido’.

Conduta:1- Prescrevo SF 20mL/kg em 1 hora2- Inicio nutrição parenteral total (TH 100

mL/kg/ TIG:4,0mg/kg/min / AA:2,0g/kg) 3- Observar diurese

• RN segue em berço aquecido no Centro Obstétrico, com extremidades frias, porém sem registro de hipotermia. sob ar ambiente com desconforto respiratório leve, sem dessaturações.

• Icterícia leve (ZII/III) com bilirrubina total de hoje abaixo de nível de fototerapia

Conduta:1- Manter dieta zero e observar drenagem de SOG2- Monitoramento rigoroso e controle de diurese.3- Nutrição parenteral total (TIG: 4,5mg/kg / AA:

3,0g/kg / Lip: 1,0mg/kg)

• RN segue em berço aquecido no Centro Obstétrico, em ar ambiente. SatO2 98%.

• Apresenta melhora importante do sangramento digestivo.

• Ainda em dieta zero.• PN: 1620g / PA: 1610g• SOG foi repassada apresentando pequena

quantidade de secreção sanguinolenta.• Mantém-se icterícia leve (zona III)

Conduta:1- Iniciar Fototerapia com proteção ocular.2- Manter dieta zero3- Tentar vaga em UTI Neonatal

• RN sem intercorrências e sinais de sangramento.

• Em ar ambiente, com boa saturação (SpO2 = 97-98%).

• Em uso de fototerapia.• Boa aceitação da dieta por SOG (5ml –

3/3h) – Aumentar dieta para 10ml – 3/3h.• Ajustar nutrição parenteral total - (TIG:

4.5mg/kg/min / Taxa hídrica: 90mg/kg / AA: 3g/kg/dia /LIP: 2g/kg/dia)

• RN sem intercorrências.• Em ar ambiente, com boa saturação • Ainda sob fototerapia.• PN: 1620g / PA: 1640g• Boa aceitação da dieta por SOG (10ml

– 3/3h) – Iniciar dieta no copinho (15ml – 3/3h).

• RN continua clinicamente bem, sem febre, digerindo bem a dieta e com eliminações presentes.

• Prescrita dieta no copinho, porém dieta feita por SOG até o momento.

Conduta: Vigilância rigorosa.

• 8º dia de vida: - Bilirrubinas (09/09/14): Bilirrubina total:5,6 /

Bilirrubina direta:0,6 / bilirrubina indireta:5,0 - Suspender fototerapia

- PA: 1700g

• 9º dia de vida: - Suspendo Vitamina K (feita de acordo com

protocolo de NPT) e Omeprazol.- Suspenso nutrição parenteral total - dieta plena

por sonda- Progredir dieta para 20ml de 3/3h.- PA: 1734g

• 10º dia de vida: - Iniciar Fonoterapia - Progredir dieta para 25ml de 3/3h- Suspenso isolamento de contato (desde a

admissão)

• 11º dia de vida: - RN continua clinicamente bem, em ar

ambiente com boas saturações, aceitando bem a dieta, em ganho ponderal.

• 11º dia de vida:- RN estável, em ar ambiente com boas

saturações. Aceita bem a dieta no copinho. Em ganho ponderal. Dieta para 30ml de 3/3h. PA: 1730g

• 12º dia de vida:- Dieta aumentada para 32ml de 3/3h- Fonoterapia

• 13º dia de vida:- Dieta aumentada para 35ml de 3/3h- Iniciar Polivitamina VO.

• 16º dia de vida:- PA: 1694g- Fonoterapia (seio materno para vínculo).- Mantida dieta e medicações

• 17º dia de vida:- Seio materno exclusivo.- Programar alta.

• 21º dia de vida:• PA: 1776g- Alta hospitalar em seio materno exclusivo- Acompanhamento ambulatorial semanal

• O recém-nascido é particularmente susceptível a sangramentos por várias razões:

- Insuficiência fisiológica dos fatores de coagulação (quantidade e função).

- Imaturidade do desenvolvimento dos vasos sanguíneos fetais e estruturas de suporte.

- Exposição a trauma durante o nascimento.- Aumento de condições associadas com

sangramentos (sepse/asfixia)

• Resulta da deficiência transitória grave dos fatores dependentes da vitamina K.

• No passado, foi usado para descrever distúrbios hemorrágicos em recém-nascidos associadas a um parto traumático ou hemofilia.

• Em 1894, Townsend descreveu uma condição sangramento autolimitado que normalmente ocorre 1-5 dias após o nascimento em pacientes com hemofilia não clássica.

• Apresenta-se sob 3 formas isoladas:

- Vitamina K1 (filoquinona) – Kanakion (suspensão aquosa coloidal); é a vitamina natural, lipossolúvel. Encontrada nas folhas verdes dos vegetais, sementes, tubérculos e frutas;

- Vitamina K2 (menaquinona): É a forma sintetizada pelas bactérias intestinais.

- Vitamina k3 / sintética (menadiona): Representa os derivados hidrossolúveis, tais como, o Fosfato (Synkavit) e o sulfato (Hykinone).

• Fatores importantes desencadeadores da deficiência da vitamina k:

- Diminuição da ingestão.- Diminuição da absorção intestinal- Diminuição da produção pelas bactérias do cólon

(modificação da flora por antibióticos)

• Vitamina é deficientemente transportada pela placenta.

• Estoques hepáticos do feto são baixos (1/5 de crianças mais velhas)

• Entre 0,25 - 1,7% na 1º semana de vida em crianças que não receberam profilaxia da vitamina K.

• Caiu de 4,4 - 7,2 casos por 100.000 nascimentos para 1,4 - 6,4 casos, em relatórios da Ásia e da Europa, depois de instituídos regimes para profilaxia.

• Geralmente ocorre redução moderada nos fatores II, VII, IX e X em todos os neonatos nas primeiras 48-72h após o nascimento.

• Retorno gradual aos níveis do nascimento aproximadamente entre o 7º-10º dias de vida.

• Ocorre devido a falta de vitamina K livre proveniente da mãe e à ausência da flora bacteriana intestinal.

Início PrecoceIdade 0-24 horasLocal da Hemorragia

• Céfalohematoma• Subgaleal• Intracraniana• Gastrointestinal• Umbigo• Intra-abdomina

Etiologia/risco • Drogas maternas que interferem com a vitamina K. (fenobarbital, fenitoína, varfarina, rifampicina, isoniazida)

• Coagulopatia hereditáriaPrevenção • Vitamina K ou nascimento ou para a mãe

(20mg) antes do parto (vide discussão nos links!)

• Evitar medicamentos de alto riscoIncidência • Muito rara

Doença ClássicaIdade 2 – 7 diasLocal da hemorragia

• Gastrointestinal• Mucosas da orelha/nariz/garganta• Intracraniana• Circuncisão• Cutânea• Locais de injeção

Etiologia/riscos • Deficiência de vitamina K• Aleitamento materno

Prevenção • Vitamina K parenteral ao nascimento- Esquemas orais exigem várias doses ao longo do

tempo.Incidência • 2% se não fora administrada a vitamina K

Início TardioIdade 1 – 6 mesesLocal da hemorragia

• Intracraniana• Gastrointestinal• Cutânea• Mucosas da orelha/nariz• Locais de injeção• Torácica

Etiologia/riscos • Colestase – Malabsorção de vitamina K (Atresia biliar, fibrose cística, hepatite)

• Deficiência de abetalipoproteína• Idiopática em recém-nascidos asiáticos

aleitados naturalmente.• Uso de varfarina

Prevenção • Vitamina K oral parenteral em doses altas durante os períodos de malabsorção ou colestase

Incidência • Dependente de doença primária

• Teste de Apt (sangramentos gastrintestinais): diferencia Hb da mãe de Hb fetal.

• Contagem de plaquetas: Normal > 150.000/mm³

• Tempo de protrombina (PT) e Tempo de Tromboplastina parcial (PTT): prolongados.

• Profilático ( ao nascer) - Vitamina K1 (Kanakion): 1 mg IM

• RN cuja mãe está em uso de anticonvulsivantes - Vitamina K1 (Kanakion): 2 a 5 mg EV.

• Sangue fresco (20 ml/KG): avaliar o grau de sangramento.

• Plasma fresco (15 ml/KG): se persistir sangramento (até de 12/12 horas).

• Após a exsanguineotransfusão, fazer 1 mg EV de Vitamina K1 (sempre).

1 – Margotto PR. Doença Hemorrágica do recém-nascido. In. Margotto PR. Assistência ao recém nascido de risco,ESCS Brasília, 3ª Edição,2013.2- Nelson, tratado de pediatria/Robert M. Kliegman...[et al].-18.ed.-Rio de janeiro: Elsevier, 2009. 2v.3- Brasil. Ministério da Saúde. Guia para os profissionais de saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas e Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011.•4- distúrbios hemorrágicos do recém-nascido - MEAC•www.meac.ufc.br/arquivos/biblioteca.../disturbioshemorragicos.pdf•DISTÚRBIOS HEMORRÁGICOS DO RECÉM-NASCIDO. Maria Francielze Holanda Lavor•5- LILACS-Etiologia da restrição de crescimento intrauterino ...•bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?...•de AR Moreira Neto - 2011 - Citado por 1 - Artigos relacionados•Autor: Moreira Neto, Artur da Rocha; Martins Córdoba, José Carlos; Peraçoli, José Carlos. Título: Etiologia da restrição de crescimento intrauterino (RCIU)

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto.Consultem também!

• Durante o período neonatal nos defrontamos com uma variedade de problemas hematológicos que ameaçam a vida, serias hemorragias ocorrem particularmente no Setor de Terapia Intensiva, onde se encontram os RN de muito baixo peso. Neste setor, os sangramentos respondem por aproximadamente 1% das internações.

•• O RN é particularmente susceptível a sangramentos por várias razões que

incluem: • -Insuficiência fisiológica dos fatores da coagulação (em quantidade e função)• -Imaturidade do desenvolvimento dos vasos sanguíneos fetais e estruturas de

suporte.• -Exposição a trauma durante o nascimento.• -Aumento das incidências de condições freqüentemente associadas com

sangramentos como sepse e asfixia. Na asfixia temos significante diminuição do fator XIII e evidência de coagulação intravascular disseminada, além do aumento dos níveis de tromboxano, indicando ativação plaquetária (piora com o uso de altas concentrações de oxigênio na reanimação) e destruição plaquetária.

• Uma razão apontada na falha de na prevenção ou controle do sangramento neonatal é o pouco conhecimento que temos da hemostasia perinatal normal. Qualitativamente, a hemostasia do RN difere em muitos aspectos da hemostasia do adulto. Quantitativamente, estas diferenças não tem sido completamente padronizadas, dificultando a interpretação dos resultados dos exames.

Distúrbios hemorrágicosAutor(es): Paulo R. Margotto

      

E a Doença hemorrágica tardia do recém-nascido?

• A doença hemorrágica tardia ocorre após a primeira semana, tem pico de incidência entre 4 a 8 semanas e é rara após 12 semanas.

• Mais de 60% dos casos se apresentam como hemorragia intracraniana em um bebê previamente hígido.

• Vários estudos demonstram que a profilaxia com vitamina K reduz a incidência de doença hemorrágica tardia.

• Em crianças que não recebem profilaxia com vitamina K, a doença hemorrágica se mostra mais comum em países asiáticos e de clima quente.

Hemorragia intracraniana devido a sangramento por deficiência tardia da Vitamina K na Província de Hanoi, Vietam

Autor(es): N Danielsson et al. Apresentação:Marinã Ramthum do Amaral, Albaneide Formiga

      

• Critério epidemiológico para diagnóstico de doença hemorrágica tardia: • início entre o 8º dia de vida e a 12ª semana, provas de

coagulação grosseiramente alteradas (TAP < 15%) associadas a plaquetas e fibrinogênio normais e/ou a normalização dos exames após administração de vitamina K.

• Maior incidência no sexo masculino é compatível com outros estudos realizados em países asiáticos, mas não com estudos ingleses ou alemães.

• Não explicado o porquê desta diferença

• Dois terços destes bebês (66,6%) tinham idades entre 4-8 semanas. A Vit. K está ausente no fígado do RN, mas gradualmente acumula após o nascimento. Este fato, juntamente com o baixo teor de Vit. K no leite humano pode explicar o pico de freqüência da DH RN tardia nesta idade.

• No presente estudo, a hemorragia intracraniana ocorreu em 71% dos casos. A hemorragia subdural seguida pela subaracnóide são as mais freqüentemente relatadas. Em outros estudos, a hemorragia subdural, subaracnóide, intracerebral ocorreram, respectivamente em 100, 80 e 30%. Neste presente estudo, 75% tiveram hemorragias em vários locais, que não foram freqüentemente descritos.

• Vários estudos relatam incidência de hemorragia intracraniana em 50-80% dos casos e causa a morte ou severo déficit em 50-70% do bebês. Uma mortalidade de 14-50% tem sido relatada.

• Nos relatos publicados de DHT RN (Doença Hemorrágica Tardia do Recém-Nascido), quase todas as crianças receberam leite materno e não receberam Vit. K₁ ao nascer.

HEMORRAGIA INTRACRANIANA NA DOENÇA HEMORRÁGICA TARDIA DO RECÉM-NASCIDO.

PA Pooni,, D Singh , H Singh ,BK Jain. Realizado por Paulo R. Margotto

           

A Vitamina K1 ao nascer deve ser administrada intramuscular!

• Há relatos de RN prematuros que receberam Vit. K₁ Endovenoso (EV) ao nascer e que apresentaram DHT RN (a via IM confere maior duração do efeito do que a via endovenosa). A via EV é menos efetiva que a via IM na prevenção da DHT RN. A via oral é econômica, efetiva, prática e mais aceitável pelos pais, mas muitos estudos têm mostrado que a Vit. K₁ oral é menos efetivo na prevenção da DHT RN.

• Outra forma de evitar a doença hemorrágica tardia do RN consiste em aumentar a ingestão da Vit. K1 em lactentes amamentados exclusivamente ao seio, por suplementos maternos de 5mg/dia por 12 semanas.

Há risco de maior incidência de câncer infantil com o uso de Vitamina Ki

intramuscular ao nascer e por isto deveríamos usar via oral?

• A profilaxia com uma única dose oral do preparado parenteral parece ser incapaz de evitar a forma tardia da doença hemorrágica, principalmente nos lactentes amamentado ao seio (com um mês de vida o RN apresenta uma significante deficiência bioquímica da Vit. K), sendo preconizado esquema de duas doses orais (ao nascer e no 4º dia de vida) de um preparado novo de vitamina K1 oral, que é o Kanakion MM (nesta fórmula a vitamina K1 é preparada com um ácido biliar – o ácido glicocólico – é um fosfolipídio). A Academia Americana de Pediatria recomenda 1mg IM e continuar o seio materno. O uso da forma intramuscular da vitamina K gerou controvérsias após a publicação de Golding e cl, relacionando maior incidência de câncer na infância (leucemia linfocítica aguda: OR= 1.97, IC: 1.3 to 3.0) em crianças que havia recebido a vitamina por via parenteral após o nascimento. Publicações posteriores, entretanto, não confirmaram essa associação, recomendando manter a via intramuscular para a prevenção das formas clássica e tardia da doença hemorrágica do recém-nascido.

Outros questionamentos?• Uso do omeprazol neste caso

• Até quando manter em dieta zero?

• Uso do omeprazol neste caso(?!) :A acidez gástrica é protetora contra infecções. Depois de muita discussão, conseguimos diminuir significativamente o uso de ranitidina na UTI Neonatal do HRAS/HMIB (medicamento NÃO liberado para uso Neonatal pelo FDA!) e quando usamos, o fazemos por um menor tempo possível, pois aumenta significativamente o risco de sepse, enterocolite e morte.

• Associação de ranitidina com infecções, enterocolite necrosante e desfecho fatal em recém-nascidosGianluca Terrin, Annalisa Passariello et al. Apresentação: André Afonso Coelho, Marcella Beatriz Guimarães Verolla, Paulo R. Margotto

• Tempo de dieta zero neste caso (suspender por 72 horas?):mais um número MÁGICO da Neonatologia, entre tantos outros!Lembrem-se do 20 para exsanguineotransfusão? Não há nenhuma evidência da literatura que pelo menos eu conheça (tentei até buscar). "A ausência da evidência não é a evidência da ausência". Frente a um sangramento gástrico profusa, evidentemente suspendemos a dieta e retornamos TÃO LOGO SEJA POSSÍVEL, em 12-24-72 e horas.

• Este problema de suspender a dieta é outra cultura arraigada no seio da Neonatologia que deve ser abandonada; os neonatologistas suspende a dieta por quase qualquer motivo. Há evidência hoje que nem devemos mais medir resíduo gástrico! ( a rotina de avaliação do resíduo gástrico antes de todas as refeições pode ser uma prática desnecessária nas UTIN e ainda que, a retirada dessa rotina pode diminuir o tempo para implementação da dieta completa e a menor necessidade de acesso venoso central.A dieta com leite humano da própria mãe é TRATAMENTO.

Consultem! Estratégias para a alimentação do pretermo: intravenoso e oral. Quando e

como?William Ray (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

• O valor da avaliação de rotina do resíduo gástrico em crianças de muito baixo peso ao nascerRM Torrazza, LA Parker, Y Li, E Talaga, J Shuster and J Neu. Apresentação: Letícia Sudbrack, Paulo R. Margotto

• Deve ser usado Vitamina K na mãe que faz uso de

anticonvulsivante para evitar a doença hemorrágica do recém-

nascido?

Neonatal haemorrhage associated with maternal anticonvulsant therapy Griffiths, A D. Lancet, 1981, Vol.2(8258), pp.1296-7

Griffiths, em 1981 descreveu um caso de uma paciente de 20 anos com epilepsia desde a infância e durante a gravidez fazia uso de 300mg de fenitoína, 150 mg de fenobarbital e 500 mg de primidona. O recém-nascido foi de termo com peso de 3420g e Apgar de 9. Apresentou quadro de doença hemorrágico precoce (evidenciado deficiência dos fatores dependentes da vitamina k pelos exames). Recebeu 2mg IM de Vit K com melhora clínica e laboratorial.

Já em 1970 Mountain et al chamavam a atenção para a severa forma de doença hemorrágica nos recém-nascidos de mães que usavam fenitoína e fenobarbital.

Em 1976 Bleyer e Skinner publicaram 21 casos, dos quais 7 foram casos fatais

Transplacental vitamin K prevents haemorrhagic disease of infant of epileptic mother.

Deblay MF, Vert P, Andre M, Marchal F.Lancet. 1982 May 29;1(8283):1247.

• Deblay et al, em 1982, relataram 111 neonatos de mães epiléticas tratadas com fenitoína e fenobarbital entre 1972 e 1980; 8 apresentaram grave doença hemorrágica (gastrintestinal, cerebral), sendo que 3 faleceram e o paciente com hemorragia cerebral, ficou com sequela neurológica permanente. Em 14 paciente foi usado suplemento de vitamina K1 oral por 2 semanas antes do parto (20mg diariamente): os seus bebês não apresentaram doença hemorrágica, sugerindo o uso profilático de vitamina K1 nas gestantes epiléticas.

• Os fatores que governam o transporte placentário de vitamina K são mal compreendidos, mas a Vit K1 não atravessa facilmente a placenta e o gradiente do maternal / cordão umbilical gradiente de concentração está dentro do intervalo de 20: 1 a 40: 1.

• Apesar de um estudo, em 1988 (Mandelbrot L et al) ter demonstrado aumento significativo dos níveis no cordão, não houve efeito correspondente na atividade dos fatores dependentes da Vitamina K.

• Estes achados confirmam que os baixos níveis dos fatores de coagulação dependentes da Vitamina K não são conseqüências da deficência da Vitamina K e sim mais devido à reduzida síntese das proteínas precursoras devido a redução da transcrição do RNA mensageiro ou translação.

Vitamin K metabolism and nutriture.Shearer MJ.

Blood Rev. 1992 Jun;6(2):92-104

Antenatal vitamin K therapy of the low-birth-weight infant.Dickson RC, Stubbs TM, Lazarchick J.

Am J Obstet Gynecol. 1994 Jan;170(1 Pt 1):85-9.

• Em 1994 Dickson et al demonstraram que com o uso de 10 mg Vit K1 oral à mãe versus grupo placebo, não houve qualquer diferença nos níveis de atividade dos fatores de coagulação dependentes da VitK1

• Interessante: esta vitamina não é necessário para a síntese de proteínas dependentes de vitamina K, mas é necessário para a conversão destas proteínas a partir de precursores inativos em proteínas com atividade coagulante (factores II, VII, IX, X) e atividade inibidora fibrinolítica ( proteína C e proteína S). Esta atividade é conseguida por um passo dependente de vitamina K (carboxilação), permitindo a carboxilação pós-translacional de múltiplos resíduos de ácido glutâmico nestas proteínas.

• A conversão de ácido glutâmico para ácido dicarboxiglutâmico torna estas proteínas capazes de se ligar a uma superfície fosfolipídica ou superfícies de células endoteliais como parte da sua conversão a partir de um zimogênio circulante de proteína ativada. Na ausência de carboxilação as proteínas são sintetizadas, antigenicamente intacta, mas funcionalmente deficiente ou defeituosas.• Os resultados do presente estudo sugerem que há pouco efeito da administração materna

de vitamina K1 na capacidade do feto prematuro para aumentar a síntese de proteínas dependentes de vitamina K.

Antiepileptic drugs in pregnancy and hemorrhagic disease of the newborn: an update.

Kazmin A, Wong RC, Sermer M, Koren G.Can Fam Physician. 2010 Dec;56(12):1291-2. Artigo Integral!

• O estudo de Kaaja et al de 2002, envolvendo 667 RN de mães epiléticas usando anticonvulsivantes indutores de enzimas*, como carbamazepina, fenobarbital, topiramato (nenhuma recebeu vitamina K1) e, comparando com 1324 RN controles (de mães não epiléticas), não mostrou aumento da doença hemorrágica entre os RN de mães epiléticas (odds ratio ajustada: 1.1; Intervalo de confiança a 95%:0.3 to 4.6)

O estudo de Choulika et al, de 2004 analisaram 169 RN de mães epiléticas com o uso de drogas indudores de enzimas (apenas 1mãe usou vitamina K1 versos 77 controles, não havendo diferença na incidência de doença hemorrágica entre os dois grupos (7,1%-mães epiléticas versos 12,9% no grupo controle) apresentaram as primeiras evidências de que o uso de anticonvulsivantes indutores de enzimas não se associam a doença hemorrágica

*Anticonvulsivantes indutores de enzimas podem induzir enzimas hepáticas fetais, resultandona deficiência de vitamina K, e, assim, aumentar o risco

sangramento fetal.

Portanto... A Academia Americana de Neurologia atualizou suas recomendações em abril de 2009. com base na evidência

disponível com base em uma revisão da literatura estruturada

e classificação de artigos relevantes publicados entre 1985 e outubro de 2007.

Em sua conclusão, declarou: “a evidência é inadequada para determinar se os recém-

nascidos de mulheres com epilepsia tomando drogas antiepiléticas tem um aumento substancial do risco de

complicações hemorrágicas. Além disso, não há nenhuma evidência adequada que a suplementação oral de

vitamina K pré-natal em mulheres com epilepsia diminuiu as complicações hemorrágicas neonatais. No contexto

clínico, isto reforça a análise prática de dar vitamina K pós-nascimento , para recém-nascidos expostos intraútero a drogas

antiepiléticas indutoras de enzimas enzima indutora DEA no útero como é a prática de rotina para todos os recém-nascidos”.

• Segundo o Comitê de Nutrição da Academia Americana de Pediatria:

“Vitamina K e análogos administrada ao mãe pode, freqüentemente ser ineficaz na

prevenção da alterações da coagulação do bebê”

(American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Vitamin K compounds and their water-soluble analogues. Pediatrics 1961;28(3):501-7)

Drogas anticonvulsivantes (primidona, carbamazepina, hidantoína e especialmente barbitúricos) administrados à mãe, podem induzir enzimas hepáticas fetais, resultando na deficiência de vitamina K, e, assim, pode aumentar o risco de sangramento fetal,embora haja discussão na literatura mais recente. Estes anticonvulsivantes podem gerar enzimas microssômicas no fígado fetal, o que aumentaria a degradação da vitamina K fetal, cujos níveis circulantes já são baixos.A profilaxia com Vit. K, na gestante é discutido, devido ao deficiente transporte da vitamina K através da placenta (os níveis dos fatores dependentes da vitamina K estão abaixo de 50% dos valores nos adultos)

No entanto, devido a possibilidade da ocorrência de sangramento mais precoce (primeiras 24 horas) e grave (tendem sangrar em cavidade pleural, cérebro e fígado) fazemos para os RN cujas as mães fizeram uso de anticonvulsivantes: Vit. K1 (Kanakion) : 2 a 5 mg IM (o aumento dos fatores da coagulação ocorre em 2 - 4 horas; não esperar completar correção das anormalidades da coagulação).

Distúrbios hemorrágicos

Paulo R. Margotto            

• E a administração de Vitamina K1 no pré-natal como protetora da

hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo?

Vitamin K prior to preterm birth for preventing neonatal periventricular haemorrhage.

Crowther CA, Crosby DD, Henderson-Smart DJ.Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD000229

• Ensaios randomizados ou ensaios quase-randomizados (7 ensaios) de administração de vitamina K por via parenteral ou oral a mulheres em risco de eminente nascimento pré-termo nascimento incluíram 607 mulheres.

• O uso antenatal de Vitamina K, excluindo os ensaios quase-randomizados associou-se com a não redução de todos os graus de hemorragia intraventricular (risco relativo: 0.87; 95% IC de 0.60 to 1.26) e severa hemorragia intraventricular, graus 3 e 4 (RR 0.82; 95% CI 0.49 to 1.36) para os bebês que receberam Vitamina k pré-natal em comparação com os bebês controles.

Conclusão dos autores

• Vitamina K administrada a mulheres antes do nascimento do recém-nascido muito prematuro não impediu significativamente a ocorrência e hemorragia peri/intraventricular e nem melhorou os resultados do desenvolvimento neurológico na infância.

OBRIGADO!

Hospital Regional da Asa Sul/Materno Infantil de Brasília/SES/DF