Caso Clínico: Nefrite Lúpica

Thiago do Amaral MirandaOrientação: Dr André Mascarenhas

Programa de Internato em Clínica Médica HRAN – 2014

www.paulomargotto.com.brBrasília, 16 de setembrp de 2014

CASO CLÍNICOParte 1

História Clínica

•Identificação: Paciente, 13 anos, natural e procedente de Formosa – GO, estudante•Queixa principal: Inchaço e parada da urina há 2 semanas.

HDA: Paciente previamente hígida, internada em dez/13 devido a edema periorbital e vomitos. Durante a internação evoluiu com anasarca, azotemia renal progressiva, proteinúria nefrótica, anemia, Fan positivo e consumo de c3 e c4, anti-DNA negativo. Rash malar prévio (sic). Suspeita de GNRP secundária a nefrite lúpica classe IV, foi pulsada com metilprednisolona com melhora da função renal (cr 1,7 - 0,9). Apresentou ainda durante a internação anterior quadro de dor abdominal com suspeita de peritonite e melhora com norfloxacino.

Realizada biópsia renal sem intercorrências (laudo a seguir). Paciente recebeu alta hospitalar em jan/13 em uso de Prednisona 20mg/dia, hidroxicloroquina 400mg/dia; furosemida 20mg/dia; omeprazol 20mg/dia; carbonato de cálcio e Vit.D. Reinternou, para compensação do quadro renal, dia 10/02/2014 devido a edema progressivo associado a dor contínua em MMII, ganho ponderal de 5kg em 2 semanas, oligúria e espúmuria. Refere adesão terapêutica.

Exame Físico

BEG, lúcida e orientada, normocorada, hidratada, acianótica, anictérica, eupnéica, afebril, fácies cushingóides, rash malar eritematoso em “asa de borboleta” sem comprometimento de sulco nasolabial, em anasarca, presença de alopécia não discóide, sem outras alterações de pele. PA: 116x69 mmHg | FC: 90bpm | SpO2: 99% (Ar ambiente)AR: MVF sem RA, sem sinais de esforço respiratório.ACV: RCR em 2 tempos, BNF, sem sopros.Abd: semigloboso, distendido, indolor à palpação superficial e profunda, com edema de parede abdominal e discreta ascite, sem visceromegalias. RHA presentes.Ext: edema +++/4 bilateralmente, cacifo positivo, sem sinais de TVP, sem sinais flogísticos.

Exames complementares• BANCO DE SANGUE – (06/01/2014): Paciente não é portadora de

anemia falciforme"• Biópsia Renal: (23/01/2014): 1. Proliferação endocapilar segmentar e

focal; 2. Alterações degenerativas podocitárias difusas; 3. atrofia tubular focal com fibrose intersticial discreta.

• Oftalmologia (12/02/2014): FO normal. Repetir exame em anualmente.

• Raio X de tórax (12/02/2014): Normal, sem alteração.• EDA (19/02/2014): esôfago: curso e motilidade normais, mucosa

íntegra e de coloração normal (...). Estômago:mucosa superficial de fundo normal e com corpo e antro apresentando moderado enantema difuso sem erosões .(..) Conclusão: pangastrite enantematosa moderada.Realizada biópsia.

• US abdome (19/02/14): rins de morfologia normal, contornos lisos e dimensões preservadas, com parênquima uniforme, medindo o direito 11 ,3x4,6x4,6cm e o esquerdo 11,0x4,6x5,2cm. Não há dilatação pielocalicial. Conclusão: rins ecograficamente dentro dos padrões de normalidade + líquido livre abdominal.

• RNM de crânio (21/02/14): Os achados do exame do crânio são normais.

• Raio-x de tórax 06/03/14: presença de discreto nivelamento de seio costofrênico D

• Rx tórax PA + P (12/03/14), sem laudo: normal

• EDA (18/03/14): 1- Pangastrite erosiva intensa, com grande quantidade de nodosidades (antro e corpo distal); 2- Pequena lesão ulcerosa ativa em grande curvatura de região de antro/corpo – Forrest Iic; 3- Bulboduodenite enantematosa intensa.

• Ecocardio (18/03/14): Cavidades cardíacas de dimensões normais . Contratilidade miocárdica segmentar sem alterações com função sistólica normal. Valvas conservando abertura e mobilidade normais. Aorta normal. Pericárdio com mínimo derrame, sem sinais de restrição diastólica de cavidades. Imagem sugestiva de pequeno derrame pleural. Doppler: Fluxo transmitral com E>A, Td normal. Fluxos normais. Conclusão: DERRAME PERICÁRDICO LEVE.

• US aparelho urinário (14/03/14): Rins de morfologia normal, contornos lisos e dimensões preservadas, com moderada dimimuição da diferenciação córtico-medular, medindo o direito 10,8x4,8x5,1 cm e o esquerdo 12,0x4,8x5,0 cm. Não há dilatação pielocalicial. Bexiga vazia. Presença de ascite moderada.

• Parecer da psiquiatria (15/02/14): transtorno misto de depressão e ansiedade- possivelmente reacional a doses de corticóide? no momento não evidenciei quadro psicótico sugiro iniciar com fluoxetina 10 mg -01 cp de manhã , e clonazepam 0,25 mg -01 cp manhã e clonazepam 0,5mg 01 cp a noite. Reavaliar se aparecer quadro psicótico concomitante.

• Biópsia EDA 19/02/14: Gastrite crônica leve inativa. H. pylori negativo.

• Parecer da psiquiatria (12/03/14): Ep. depressivo moderado (sec. ao corticóide). Sugerido aumento da Fluoxetina para 40mg/dia, observação rigorosa pela enfermagem. Chamar a psiquiatria em uma semana novamente.

• Hemocultura (11/03/14): E. coli

REVISÃO DO TEMAParte 2

• Prevalência de 20 a 150 casos por 100.000 pessoas• Incidência estimada de 1 a 25 casos por 100.000 pessoas

por ano nas Américas, Ásia e Europa• A incidencia da doença triplicou nos últimos 40 anos pelo

aumento das taxas de detecção• 65% dos pacientes abrem o quadro entre 15 – 55 anos

Epidemiologia

Mulheres Homens

Crianças 3 1

Adultos 7-15 1

Idosos 8 1

Fisiopatogenia

• Alta concordância entre gêmeos monozigóticos (14-57%)

• A patogenia se baseia na produção de autoanticorpos, formacão de imunocomplexos, ativacão do sistema complemento, quimiotaxia, inflamação tecidual e deposição tecidual

Fatores Ambientais

• Luz ultravioleta• Hormônios sexuais• Agentes microbianos (Epstein-Barr)• Tabagismo

Quadro clínico

• Manifestações sistêmicas:Fadiga 90%, Febre 80%, Emagrecimento 60%• Pele e mucosasFotossensibilidade 70%, Erupção malar 50%,

Alopécia não Discoide 40-70%, Fenômeno de Raynald 30%, Vasculite Purpúrica 20 %, Urticária 10%, Lúpus cutâneo subagudo 10%, Lesão bolhosa 10% Paniculite 5%, livedo reticular

• Articulares/muscularesArtralgia 95%, artrite não erosiva 60%, Artropatia

de Jauccoud 10%, mialgia 90%, osteonecrose 12%, miosite 5%

• PulmonaresPleurite 50 %, Derrame pleural 30%, Pneumonite

10%, Fibrose intersticial 5%, Hemorragia alveolar, TEP, hipertensão pulmonar, Síndrome do pulmão contraído

• CardíacasPericardite 30% Derrame, pericárdico, miocardite

10%, Endocardite de Libman-Sacks 10%, coronariopatia 8%

• PsiquiátricasDisfunção cognitiva leve 50%, alterações de

personalidade 50%, depressão 40%, demência, Psicose lúpica 5%

• NeurologicasCefaleia 25%, convulsoes 20% AVE, Neuropatia

periférica 15%• HematológicasAnemia 70% (hemolítica 10%, trombocitopenia

25-50%, Leucopenia 6%, linfopenia 50%, esplenomegalia 15%, linfoadenopatia 20%

• GastrointestinaisAnorexia/Vomitos/Nausea/Diarreia 30%,

isquemia mesentérica, hepatomegalia 30%, elevação de TGO, TGP 40%, pancreatite 8%, hepatite autoimune (lúpica)

• OcularesCeratoconjuntiveite seca 15%,

Conjuntivite/Episclerite 10%, Vasculite retiniana 5%

Critérios classificatórios do LES (SLICC/ACR 2010)

A. CLÍNICOS:

1. Lúpus cutâneo agudo ou subagudo 2. Lúpus cutâneo crônico 3. úlceras orais/ nasais 4. Alopécia sem cicatriz5. Sinovite > =2 articulações ou dor articular + rigidez matinal 6. Serosite 7. Renal: proteinúria ≥ 500mg ou cilindros hemáticos 8. Neurológicos: convulsão, psicose, MNM, neuropatia periférica ou de n. craniano, estado confusional agudo 9. Anemia hemolítica 10. Leucopenia < 4000 ou linfopenia < 1000 11. Trombocitopenia < 100.000

B. IMUNOLÓGICOS:

1. FAN reagente2. Anti DNA 3. Anti SM 4. Anticoagulante lúpico, anticardiolipina (título médio), anti Beta2 glicoproteína ou teste falso + para sífilis. 5. C3, C4 ou CH50 baixos 6. Coombs direto na ausência de hemólise

OU biopsia compatível com nefrite lógica + FAN+ ou DNAds +

É preciso ter 4 critérios sendo 1 clínico 1 imunológico

Nefrite Lúpica

• Classe I: Nefrite mesangial mínimaUrinálise normal, ausência de proteinúria ou

proteinúria mínima, creatinina sérica normal

Classe II: Mesangial proliferativa•Hematúria e/ou proteinúria microscópicas, hipertensão é incomum, síndrome nefrítica e insuficiência renal são complicações virtualmente inexistentes.

Light micrograph of a mesangial glomerulonephritis showing segmental areas of increased mesangial matrix and cellularity (arrows). This finding alone can be seen in many diseases, including lupus nephritis and IgA nephropathy.

Light micrograph of a normal glomerulus. There are only 1 or 2 cells per capillary tuft, the capillary lumens are open, the thickness of the glomerular capillary wall (long arrow) is similar to that of the tubular basement membranes (short arrow), and the mesangial cells and mesangial matrix are located in the central or stalk regions of the tuft (arrows).

Classe III – Proliferativa focal•Hematuria e proteinúria presentes. Hipertensão, decréscimo do RFG e síndrome nefrotica podem compor o quadro clinico• O predomínio é de depósitos subendoteliais acompanhados de hipercelularidade (lesão proliferativas) em menos de 50% dos glomérulos (focais) entretanto a imunofluorecência revela depósitos em todo o glomérulo.

Classe IV – Nefrite lúpica Difusa•Mais comum (43% dos casos) e severa (10-20% de mortalidade) forma de nefrite lúpica•Hematuria e proteinúria presentes em virtualmente todos os casos. Síndrome nefrotia, hipertensão e decrescimo da TFG frequentemente compõe o caso.•Pode haver evolução para GNRPAtenção: Há consumo de complemento e depósitos visíveis na imunoflorecência.

Electron micrograph of a normal glomerular capillary loop showing the fenestrated endothelial cell (Endo), the glomerular basement membrane (GBM), and the epithelial cells with its interdigitating foot processes (arrow). The GBM is thin, and no electron-dense deposits are present. Two normal platelets are seen in the capillary lumen.

Electron micrograph in diffuse proliferative lupus nephritis shows massive subendothelial deposits (D) and characteristic tubuloreticular structures (arrow) in the endothelial cells (En). The subendothelial deposits cause marked thickening of the glomerular capillary wall, leading to a wire loop appearance on light microscopy.

Kidney biopsy from a patient with diffuse proliferative lupus nephritis showing, on immunofluorescence microscopy, massive, lumpy deposits of IgG

Classe V – Nefrite membranosa•Apresenta-se tipicamente como síndrome nefrotica. Hematuria e proteinúria não nefrotica também podem estar presentes.

Classe VI – Nefroesclerose avançada•Estagio avançado das classes III, IV, V. •Comprometimento cicatricial de >90% dos glomérulos.•Evolução com disfunção renal progressiva e sedimento urinário normal

Biopsia Renal• nephrotic syndrome + bland = V ou II ou III• active sediment + no or low-grade proteinuria, + normal

serum creatinine +normal blood pressure = I ou III ou IV • elevated serum creatinine + active urine sediment (red

cells, white cells, and cellular casts) + nephrotic range = IV ou GNRP

Tratamento

Grau IV•Deve-se fazer tratamento agressivo para pacientes com classe IV, utilizando-se na indução ciclofosfamida (pulsos mensais) e corticóide (prednisona ou pulsoterapia com metilprednisolona) oral ou EV, e não azatioprina (Grau A). •Azatioprina e MMF podem ser utilizados na fase de manutenção (Grau A).•Atenção: A Plasmaferese não esta indicada no tratamento de pacientes com classe IV (Grau A).

Diretrizes brasileiras para Glomerulopatias J Bras Nefrol Volume XXVII - nº 1 - Supl. 1 - Maio de 2005

Grau V• Renoproteção e no caso de proteinúria nefrotica ciclofosfamida (pulsos mensais) e corticóide (prednisona ou pulsoterapia com metilprednisolona) oral ou EV (Grau A).•Alternativas a ciclofosfamida: ciclosporina (Grau A) e azatioprina (Grau C).

Diretrizes brasileiras para Glomerulopatias J Bras Nefrol Volume XXVII - nº 1 - Supl. 1 - Maio de 2005

BIBLIOGRAFIA:1. Diretrizes brasileiras para Glomerulopatias J Bras Nefrol Volume XXVII -

nº 1 - Supl. 1 - Maio de 20052. UptoDate:• Diagnosis and classification of renal disease in systemic lupus

erythematosus• Diagnosis and differential diagnosis of systemic lupus erythematosus in

adults• Differential diagnosis and evaluation of glomerular disease• Epidemiology and pathogenesis of systemic lupus erythematosus• Indications for renal biopsy in patients with lupus nephritis• Overview of the clinical manifestations of systemic lupus erythematosus

in adults• Overview of the therapy and prognosis of systemic lupus erythematosus

in adults3. Lopes, Antonio Carlos Tratado de Clínica Médica Rocco 2008