CASOS CLÍNICOS - ENFERMARIA

Dda. Emanuela Menezes

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTEHOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES

SERVIÇO DE CIRURGIA GERAL

1ª Enfermaria, leito 07 (Data da internação:04/04/11)

ID: Nome: Francisco Antônio da SilvaSexo: MasculinoIdade: 74 anosEstado Civil: ViúvoProfissão Anterior: Agricultor Atualmente: AposentadoReligião: CatólicaNatural: Tenente Ananias/RNProcedente e Residente: Sítio Várzea- Tenente Ananias/RN QP: “Intestino para fora há cerca de 4 meses”.Paciente retorna para nova intervenção cirúrgica.

HDA:Há cerca de 3 anos o paciente apresentou quadro de dor abdominal com parada

de eliminação de fezes e gazes, motivo pelo qual o paciente foi submetido a uma. cirurgia de ressecção de tumor de cólon em caráter de urgência em Mossoró com confecção de colostomia Após cerca de 8 meses conseguiu assistência médica no HUOL:

-02/08/10: Reconstrução intestinal evoluindo com complicação no PO devido à fístula retovesical;

- 19/09/10: Cistostomia;- 05/10/10: Reparo de fístula retovesical que por sua vez complicou com interrupção do trânsito e estenose.

- 10/10/10: Colostomia em alça com recidiva da fístula.

- 20/12/10 : Alta hospitalar . Orientado a retornar ao ambulatório de uro e proctol para programação da nova intervenção cirúrgica.

- Três dias após a alta do HUOL: dificuldade de urinar, sendo submetido a novo procedimento em Mossoró com colocação de sonda vesical.

- O paciente está em com citostomia desde então (cerca de 4 meses sem trocar!!!!), com trocas quinzenais; afirma que a urina não tem alteração de coloração. Nega febre.

ANTECEDENTES PESSOAISNega HAS ,DM e alergias medicamentosas. Não faz uso regular de medicamentos. Devido a trauma em olho esquerdo, o paciente só enxerga pelo olho direito.Já foi submetido a cirurgia de catarata em olho direito.

ANTECEDENTES FAMILIARESNão sabe informar sobre patologias na família.

HÁBITOS DE VIDAReside em casa de alvenaria, com 07 cômodos para 5 pessoas.Tem contato com gatos, apesar desses não viverem no ambiente intradomiciliar.Nega contato com outros animais. Condições sanitárias inadequadas: bebe água de torneira e o esgoto é a céu aberto.Tabagista por longa data; afirma que fumava cerca de 3 maços/dia tendo parado há cerca de 03 anos. Etilista esporádico de aguardentes.

ISDA: NDN.

EXAME FÍSICOEGB, vigil e orientado, eupnéico, hidratado, normocorado, acianótico, anictérico.AP:MV presente e simétrico, sem RA. FR:18 ipm.AC:RCR, em 2T, bulhas hipofonéticas,sem sopros ou estalidos.FC: 60bpm.Abdome: flácido,doloroso à palpação de hipogástrio,timpânico, RHA+.Presença de cicatrizes cirúrgicas no quadrante inferior esquerdo do abdome e colostomia presente em região do quadrante inferior direito.Colostomia em bom aspecto.Sonda vesical: urina clara.Presença de grumos.MMII: sem edemas. Panturrilhas livres.

EXAMES COMPLEMENTARES

10/06/10 – Colonoscopia : Normal.

22/09/10: TC de abdome e pelve:

- Mínimo derrame pleural à D; escoliose tóraco-lombar com convexidade à D mais sinais de espondiloartrose - Conteúdo denso no interior da vesícula biliar que pode corresponder a bile calcária.- Doença ateromatosa na aorta e artérias ilíacas comuns.- Bexiga de paredes espessadas, com material de aspecto fecalóide no seu interior, havendo achados compatíveis com fístula reto-vesical, estendendo-se da parede anterior do terço inferior do reto para a parede posterior da bexiga, entre os óstios ureterais.

HIPÓTESE DIAGNÓSTiCA Fistula reto-vesical.

CONDUTASolicitado exames pré-operatórios e enema opaco.

05/04/11: Hemograma e Bioquímica:

-Leuco: 5.610 ; Neutrófilos: 60% ; Linfócitos:28%; Monócitos: 08%; Eosinófilos: 03%; Basófilos:0%;Plaq: 188.000;Hemáceas: 4,66 mi; Hb: 12,6; Ht:37,7%; TAP: 102% (10,7seg) ; PTTa: 23,6 seg.-Toda bioquímica sem alterações.

-Enema opaco : Aparelho quebrado.Paciente esperando até hoje!

EVOLUÇÃO

Manteve quadro de dor à palpação em hipogástrio.Foi trocada a cistostomia dia 07/04/11 à tarde.Evoluiu com ITU:EAS (07/04/11) proteínas: traços;sangue: traços; estearases de leucócitos: traços.Leucócitos: 30/ campo;hemáceas: 3/campo. Bacteriúria Leve. EAS (08/04/11) proteínas : traços; sangue: ++; nitrito +; leucócitos: 35/campo e hemáceas: 8/campo.Bacteriúria Moderada.

Iniciamos Ciprofloxacino 400mg ,IV.Programado para 07 dias.

11/04/11

7 º DIH POR FÍSTULA RETO-VESICALD3/7 CIPROFLOXACINO

EGB, vigil e orientado, eupnéico, hidratado, normocorado, acianótico, anictérico.AP:MV presente e simétrico, sem RA. FR:18 ipm.AC:RCR, em 2T, bulhas hipofonéticas,sem sopros ou estalidos.FC: 60bpm.Abdome: flácido,doloroso à palpação de hipogástrio,timpânico, RHA+.Presença de cicatrizes cirúrgicas no quadrante inferior esquerdo do abdome e colostomia presente em região do quadrante inferior direito.Colostomia em bom aspecto.Sonda vesical: urina clara.Ausência de grumos.MMII: sem edemas. Panturrilhas livres.

Pendências: Aguardo realização de Enema Opaco.Cd: Mantida.

HOJE............

ID:Nome: Vinícius Saraiva Barbalho Sexo: MasculinoIdade: 20 anosProfissão:Estudante.Religião: Católica.Natural, Procedente e Residente: Assu/RN

QP:Dor abdominal há cerca de 12 anos.

HDA Paciente relata que há cerca de 12 anos apresenta episódios de dor abdominal difusa, que melhora com o ato de defecar. Afirma que a defecação vem em forma de diarréia sem muco e sem sangue, cerca de 3 vezes ao dia e que já chegou a durar uma semana. No intervalo entre as crises apresenta períodos sem defecar- com distensão abdominal - durando em média 5 dias, mas afirma que já ficou três semanas sem evacuar.Já procurou assistência médica por várias vezes , sendo realizado lavagem intestinal.Além disso, já fez uso de supositório.Nega febre e náuseas. Obs: História um pouco difícil de ser colhida pois o paciente e a acompanhante (mãe) não sabem passar as informações com detalhe.

19ª Enfermaria, leito 01

ANTECEDENTES PESSOAISSarampo e varicela na infância.Mãe relata que o paciente recebeu a vacinação completa da infância e que este fez uso de supositório quando era recém-nascido.Nega DM, HAS, alergia medicamentosa, hemotransfusões e uso regular de medicamentos. Afirma ter realizado cirurgia retal há cerca de 6 anos para "enlarguecer o reto".

ANTECEDENTES FAMILIARESPai e mãe aparentemente hígidos.Avó materna hipertensa. Avô paterno falecido por câncer de garganta.Tio com cardiopatia.Nega DM na família.Tem duas irmãs saudáveis.

HÁBITOS DE VIDAReside em casa de alvenaria, com 09 cômodos para 5 pessoas.Cria um gato; nega contato com outros animais.Já tomou banho de açude em Assu por algumas vezes; relata conhecer o caramujo.Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas.Relata que desde a infância frequentava a casa de taipa de sua avó em Carnaubais. Mãe do paciente relata conhecer o barbeiro, mas nunca o viu.

ISDANDN

EXAME FÍSICOEGB,vigil e orientado, choroso, tímido, eupnéico, hidratado, normocorado, acianótico, anictérico.Tórax:Pectus escavatum.AP:MV presente e simétrico, sem RA. Fr:16ipm.AC:RCR, em 2T, BNF,sem sopros ou estalidos.FC: 74bpm.Abdome: flácido, levemente doloroso à palpação profunda de flanco D.Massa palpável em hipogástrio, mesogástrio e FIE, com cerca de 6- 7 cm, indolor.Abdome timpânico, mas com leve diminuição do timpanismo no local da massa.RHA+.MMII:sem edemas. Panturrilhas livres.

EXAMES COMPLEMENTARES07/07/00 - USG abdome total: Normal.12/07/00- TC de pelve: Reto bastante dilatado medindo 6 cm de diâmetro.29/04/02 - RX Enema Opaco: Grande quantidade de fezes na ampola retal e segmentos terminais do cólon (Megacólon?).Grande imagem ovalada ocupando grande parte das cavidades tanto pélvica como abdominal, desfigurando as estruturas distais do colo.Conclusão:MEGACOLON.05/03/08 - Sorologia para Chagas: Método imuno-enzimático para detecção de anticorpos anti- T.cruzi: soro não reagente.28/08/08 - TC de abdome e pelve: Dilatação difusa do sigmóide e reto com grande quantidade de fezes impactada retosigmoidéia.O reto mede 10.1 cm no seu maior diâmetro.Acentuada compressão vesical pelo fecaloma. Impressão: FECALOMA RETAL (MEGACOLON).21/09/09 - Enema Opaco : Alças colônicas apresentam calibre aumentado, distensibilidade e haustrações normais.Ausência de imagem de falha de enchimento ou de divertículos.Reto de calibre e contornos normais.Espaço pré-sacral conservado.ASPECTO DE MEGAGOLON PSICOGÊNICO.HIPÓTESES DIAGNÓSTiCASMegacólon (PSICOGÊNICO?) / Doença de Hirschsprung ? (Megacólon congênito)

04/04/11: Cirurgia ficou impossibilitada de ser realizada pelo grande fecaloma detectado no toque retal , mesmo após o preparo do cólon ter sido realizado.Realizou-se retirada manual do fecaloma.

CD: Manter o preparo do cólon.

CONDUTA E EVOLUÇÃO:

Solicitado exames pré-operatórios e preparo do cólon para procedimento cirúrgico em 04/04/11.

Exames: (01/04/11): Ht: 48,3%; Hb: 16; Leucócitos: 8.190 ; Neutrófilos: 75%; Bastões: 02%; plaquetas: 248.000; Glicemia: 93mg/dl ; Cr:1,1; U: 25;Na: 129; K: 3,4; Mg: 2,2: Ca: 9,8;TAP: 11,7 s; TTPa: 25,5 s.

2º DIH e 3ºDIH: Paciente evolui estável.Queixando-se de desconforto abdominal difuso. Exame físico praticamente o mesmo da internação com excessão da massa abdominal palpável em HD e FID , móvel, com cerca de 12 cm.

06/04/11: REALIZAÇÃO DA RETOSSIGMOIDECTOMIA DO MEGACÓLON CONGÊNITO

11/04/11

Paciente evolui estável, afebril.Queixa-se bastante de hiporexia e náuseas.Está eliminando “água escura”pelo ânus e flatos.Diurese preservada.Deambula.

AO EXAME: EGR, eupnéico, hipocorado (+/4), hipohidratado (+/4), acianótico e anictérico.Tórax:Pectus escavatum.AP:MV presente e simétrico, sem RA. FR: 21ipm.AC:RCR, em 2T, BNF,sem sopros ou estalidos.FC: 88bpm.Abdome:palpação superficial dolorosa em abdome difusamente, timpânico.RHA+.F.O limpa e sem sinais flogísticos.Dreno: drenando líquido sero-hemático.MMII:sem edemas. Panturrilhas livres.Débito do dreno (10/04/11): 100ml.

Cd: Ondasentrona fixa, analgésicos se necessário e dieta livre.

HOJE.......

OBRIGADA!!!