SIC Casos Clínicosvolume 4CLÍNICA CIRÚRGICA

CIRURGIA GERALGASTROENTEROLOGIACIRURGIA DO TRAUMAORTOPEDIA

AUTORES

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Luciane Reis MilaniGraduada em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF). Residência em Gastroenterologia pela Universidade Estadual Paulista (UNESP) e especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Médica preceptora do Hospital Servidor Público do Estado. Mestre pelo Hospi-tal das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

José Carlos BedranGraduado em Ciências Médicas pela Universidade Metropolitana de Santos (UNIMES). Especialista em Ci-rurgia Geral pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos. Especialista em Coloproctologia pelo Hospital Santa Marcelina, São Paulo. Pós-graduado em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), da Sociedade Brasileira de Coloproc-tologia (SBCP) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Médico do Hospital São Paulo na cidade de Araraquara, São Paulo.

Lúcia Cláudia Barcellos KunenGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPel). Especialista em Gas-troenterologia e em Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de espe-cialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endoscopia (SOBED).

Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Especialista em Ortopedia Pediátrica e em Doenças Neuromusculares pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP).

Ellen de Oliveira GoianoGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará (UFPA). Especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Associação Beneficente Nossa Senhora do Pari (ABNS Pari - São Paulo). Especialista em Ortopedia Pediátrica pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) e pela Associação Médica Brasileira (AMB). Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia Pediátrica (SBOP). Coordenadora da Residência Médica de Ortopedia e Traumatologia da ABNS Pari.

Bruno Eiras Crepaldi Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Residente em Ortopedia e Traumatologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e em Cirurgia da Mão e Microcirurgia pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde também é médico complementando. Médico assistente do Grupo de Mão do Hospital Santa Marcelina e do Hospital Estadual de Vila Nova Cachoeirinha.

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

APRESENTAÇÃO

O estudante de Medicina que opta pela especialização, ciente de cada dificuldade no ingresso em qualquer programa de Residência Médica reconhecido, também sabe que a maioria delas só se vence com um apoio didático objetivo, bem estruturado e preparado por especialistas no assunto. O formato dos 7 volumes da Coleção Exten-sivo Aplicado foi pensado justamente para isso: casos clínicos com o diferencial de trazer situações reais que estimulam o raciocínio e a habilidade em anamneses e condutas, por meio de uma linguagem narrativa ao mesmo tempo informal e dinâmica. As cinco cadeiras básicas da Medicina estão representadas nesses casos, o que pos-sibilita a utilização também por recém-formados de qualquer área, interessados no aprimoramento constante.

ÍNDICE

Casos Clínicos - Cirurgia geral 11Respostas - Cirurgia geral 63

Casos Clínicos - Gastroenterologia 97Respostas - Gastroenterologia 150

Casos Clínicos - Cirurgia do trauma 177Respostas - Cirurgia do trauma 218

Casos Clínicos - Ortopedia 239Respostas - Ortopedia 265

SIC Casos Clínicosvolume 4CLÍNICA CIRÚRGICA

CIRURGIA GERAL

CIRURGIA GERAL 13

1. Um paciente de 48 anos evolui com fístula enterocutânea após cirurgia de urgência por múl-tiplos ferimentos por projéteis de arma de fogo no abdome. A equipe que conduz o caso opta por tratamento conservador com jejum e nutrição parenteral total. É indicada punção venosa central para iniciar essa forma de nutrição.

a) Para realizar tal medida, descreva-a em linhas gerais.

b) Qual é a dose máxima permitida de anestésico local? Qual(is) é(são) o(s) sintoma(s) de intoxi-cação por essa classe de medicamentos?

c) Indique a técnica de acesso venoso na veia jugular interna.

CIRURGIA GERAL 63

RESPOSTAS

Caso 1

a) Constitui indicação a passagem de cateter venoso central para administração tanto de nutri-ção parenteral total quanto de medicamentos. A punção percutânea é a forma empregada com maior frequência, porém a sua durabilidade não é longa, em decorrência do tipo de material do cateter e da forma de inserção. Tem como vias de escolha preferenciais as veias subclávia, jugulares internas e femorais. A primeira delas permite maior conforto à mobilização do paciente, além de menor índice de infecção e de trombose. O procedimento é realizado sob anestesia local, mas em casos em que o paciente já se submeterá a um procedimento em centro cirúrgico ela não será necessária, pois ele já estará sob efeito de anestesia geral. A punção normalmente é feita pela técnica de Seldinger. Após os cuidados de assepsia e antissepsia, realiza-se anestesia local. Faz-se punção a partir de pontos anatômicos prees-tabelecidos, que variam conforme a topografia da punção. É feita então a passagem de um fio-guia, preferencialmente monitorizado por radioscopia. O cateter venoso central é pas-sado pelo fio-guia até atingir a posição esperada. O fio-guia é retirado e o cateter é fixado. Radiografia de controle, para se certificar da posição do cateter e excluir complicações como o pneumotórax, também está indicada.

b) Os Anestésicos Locais (ALs) exercem efeito por meio do bloqueio dos canais de sódio regula-dos por voltagem, inibindo, assim, a propagação dos potenciais de ação ao longo dos neurô-nios, impedindo a transmissão da informação para o sistema nervoso central, assim como a sua saída. Os ALs não são seletivos para as fibras de dor, mas bloqueiam também fibras sensoriais, motoras e autônomas, bem como potenciais de ação nos músculos esquelético e cardíaco. Esse bloqueio não seletivo pode servir para outras funções úteis ou constituir uma fonte de toxicidade. De maneira geral, os ALs ligam-se aos canais de sódio no estado inativado, impedindo a subsequente ativação do canal e o grande influxo transitório de sódio associado à despolarização da membrana. Para anestésicos com adrenalina, recomenda-se dose entre 7 e 10mg/kg. Para anestésicos sem adrenalina, a dose segura é de 5 a 7mg/kg. É importante ressaltar que se deve evitar o uso de adrenalina em extremidades.Em situações de intoxicação com ALs, o paciente terá formigamento periférico, alterações visuais, dormência na língua e gosto metálico. Os sintomas progridem e, se não é tomada nenhuma conduta, pode evoluir com convulsões, até parada respiratória e morte. Vale lem-brar que as reações são dose-dependentes. Em casos de intoxicação, deve-se garantir boa oxigenação, inclusive com via aérea definitiva, se necessário. Caso haja convulsões, adminis-tram-se barbitúricos, uma vez que o diazepam pode agravar os efeitos tóxicos.

c) A técnica inicia-se com o posicionamento da cabeça do paciente, onde se devem localizar as 2 cabeças do músculo esternocleidomastóideo. É possível verificar as “cabeças” da porção clavicular e esternal. Uma vez visualizado o triângulo formado por esses músculos, desliza-se o dedo em direção ao ápice do triângulo – esse é o ponto da punção percutânea da veia. A punção deve ser feita com agulha a 30°, em direção ao mamilo ipsilateral. A veia está a 2 a 3cm da pele, portanto não se deve introduzir a agulha excessivamente. Se a veia não for

SIC Casos Clínicosvolume 4CLÍNICA CIRÚRGICA

GASTROENTEROLOGIA

GASTROENTEROLOGIA 99

1. Um paciente de 52 anos, branco, refere quadro de queimação retroesternal, regurgitação e epigastralgia de longa data (cerca de 3 anos), tendo feito uso esporádico de antiácidos com melhora sintomática, e vem à consulta médica porque seus sintomas se intensificaram nos últimos meses. Está apresentando sensação de que principalmente os alimentos sólidos estão parando na região retroesternal. Refere também que emagreceu 2kg em 3 meses e tem, como antecedente, hipertensão arterial sistêmica. Quanto à história social, é tabagista de 20 anos.

a) Quais são a principal hipótese diagnóstica e o exame a ser solicitado ao paciente?

O paciente retorna com o resultado do exame solicitado:

Laudo: esofagite erosiva distal grau D de Los Angeles e epitelização colunar de esôfago distal de 4cm de extensão.

Também foram realizadas biópsias: ao resultado anatomopatológico, epitelização colunar = metaplasia intestinal (células caliciformes); indefinido para displasia.

b) Quais são a sua conduta e a orientação ao paciente?

SIC | CASOS CLÍNICOS150

RESPOSTASCaso 1

a) Os sintomas de pirose (queimação retroesternal) e regurgitação apresentados cronicamente são típicos de doença do refluxo. O sintoma de disfagia (“alimento parando na região retroes-ternal”) iniciado recentemente em associação à perda ponderal sugere sintomas de alarme e pode ser uma complicação da doença do refluxo (estenose, úlcera, neoplasia). O exame indicado é a endoscopia digestiva alta, pois permite a avaliação da mucosa esofágica com possibilidade de biópsia.

b) O paciente apresenta diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico. Esofagite erosiva grau D de Los Angeles significa erosões confluentes que ocupam mais que

75% da luz do esôfago.A presença de epitelização colunar do esôfago distal sugere esôfago de Barrett, que pode ser considerado complicação da doença do refluxo. O diagnóstico é confirmado pela biópsia. Denomina-se esôfago de Barrett a substituição do epitélio escamoso estratificado do esôfa-go por epitélio colunar, contendo células intestinalizadas (metaplasia intestinal).O tratamento baseia-se fundamentalmente nas medidas comportamentais e no tratamento farmacológico. As medidas comportamentais devem ser individualizadas e consistem em elevação da cabeceira da cama (15cm); moderação na ingestão de certos tipos de alimentos, como cítricos, gordurosos, café e bebidas alcoólicas e gasosas, bem como menta, horte-lã, produtos à base de tomate e chocolate; tomar cuidado, em especial, com medicações de “risco”: anticolinérgicos, teofilina, bloqueadores dos canais de cálcio, alendronato; evitar deitar-se nas 2 horas posteriores às refeições e evitar refeições copiosas, além de parar de fumar e reduzir peso (obesos). Para o tratamento farmacológico, os inibidores de bomba são a escolha. Nos pacientes com DRGE e sintomas atípicos e naqueles com esofagites de maior gravidade (graus 3 e 4 de Savary-Miller ou C e D de Los Angeles), úlcera e/ou estenose à en-doscopia, está indicada a terapia farmacológica com IBP dose dobrada (omeprazol 80mg/d, lansoprazol 60mg/d, pantoprazol 80mg/d, rabeprazol 40mg/d, esomeprazol 80mg/d). Nos pacientes com esofagites mais graves, úlcera e/ou estenose, deve-se estender o tratamento por 12 semanas, com indicação de repetição do exame endoscópico ao final do tratamento.Deve-se repetir a endoscopia para avaliar a cicatrização da mucosa e realizar biópsias de controle da epitelização colunar (Barrett). No 1º exame, o resultado da biópsia da epiteli-zação colunar de esôfago como indefinido para displasia pode ser secundário ao processo inflamatório.A seguir, as 2 classificações utilizadas para avaliar os achados da endoscopia digestiva alta:

Classificação endoscópica de Los Angeles

Graus Achados

A 1 ou mais erosões menores do que 5mm

B 1 ou mais erosões maiores do que 5mm em sua maior extensão, não contínuas en-tre os ápices de 2 pregas esofágicas

C Erosões contínuas (ou convergentes) entre os ápices de pelo menos 2 pregas, en-volvendo menos do que 75% do órgão

B Erosões ocupando pelo menos 75% da circunferência do órgão

SIC Casos Clínicosvolume 4CLÍNICA CIRÚRGICA

CIRURGIA DO TRAUMA

CIRURGIA DO TRAUMA 179

1. Em 2015, o piloto de Fórmula 1 Jules Bianchi faleceu, 9 meses após um acidente no circuito do Japão. Na ocasião ele sofreu uma colisão contra um trator que estava fora da pista. Rece-beu o 1º atendimento ainda no autódromo (Figura) e foi levado para o hospital local, onde se constatou trauma cranioencefálico severo, com lesão axonal difusa. Após 2 meses, foi trans-ferido para outro hospital na França, seu país natal, onde veio a falecer em julho.

a) Como podemos encaixar esse caso na curva trimodal das mortes pelo trauma?

b) Qual(is) é(são) a(s) principal(is) causa(s) de óbito em cada um dos picos dessa curva, proposta por Trunkey?

SIC | CASOS CLÍNICOS218

RESPOSTAS

Caso 1

a) O caso corresponde ao 3º pico, que corresponde aos 20% de pacientes que evoluem a óbito dias ou meses após o trauma.

b) No 1º grupo, estão pacientes que morrem imediatamente após o acidente, por lesões incompatíveis com a vida, como grandes lesões vasculares, decapitação etc. No 2º grupo, estão 30% de pacientes que morrerão principalmente por hipóxia ou hipovolemia. No 3º grupo, estão as mortes tardias, normalmente por sepse ou resposta metabólica severa ao trauma.

c) Para evitar as mortes imediatas, o ideal é evitar o trauma. Nesse contexto, estão as cam-panhas de prevenção e a legislação para diminuir eventos traumáticos. No 2º grupo, faz-se necessário um atendimento pré-hospitalar e hospitalar adequado, com base em protocolos de atendimento como o ATLS® e o PHTLS®. Já no 3º grupo, entram os cuidados hospitalares propriamente ditos.

d) Trata-se de coma pós-traumático prolongado sem lesão de massa ou lesões isquêmicas. A vítima pode apresentar decorticação ou descerebração e disfunções autonômicas (hiper-tensão, hiper-hidrose, hiperpirose), além de sequelas neurológicas tardias. Muitas vezes, a Tomografia Computadorizada (TC) de crânio é normal. Portanto, pacientes com trauma cra-nioencefálico grave e TC de crânio normal podem ter lesão axonal difusa.

O mecanismo do trauma é uma força de cisalhamento consequente à aceleração rotacional da cabeça. Em estudos anatomopatológicos, as anormalidades fundamentais encontradas são lesão focal do corpo caloso, lesão da porção rostral do tronco encefálico e alterações morfológicas dos axônios sob a forma de esferoides de retração.

Caso 2

a) Paciente sem colar cervical, sem imobilizadores laterais tipo “head blocks”, sem tiras de con-tenção à prancha, sendo tracionado pelos membros, e não pela prancha, e sem proteção à hipotermia.

b) Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade. Uma das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid Treat-ment), utiliza como parâmetros clínicos a capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e nível de consciência de acordo com um algoritmo. Os pacientes são, então, classifi-cados em cores, de acordo com a gravidade, conforme a Figura seguinte:

SIC Casos Clínicosvolume 4CLÍNICA CIRÚRGICA

ORTOPEDIA

ORTOPEDIA 241

1. Uma criança de 1 ano e 8 meses é trazida ao pronto-socorro pela mãe, que refere claudi-cação e dor no membro inferior direito há 1 dia. Nega história de trauma, mas refere um pico febril de 38,8°C. A criança apresenta-se prostrada e, ao ser solicitada para andar no chão, se recusa e permanece em posição com o quadril em flexão, abdução e rotação externa. Não apresenta hiperemia ou calor articular, mas chora à movimentação passiva do quadril, sem queixas à mobilização das demais articulações.

a) Como diferenciar sinovite transitória de artrite séptica?

b) Que exames devem ser solicitados e que resultados se devem esperar?

c) Quais são os principais agentes etiológicos que devem ser considerados?

ORTOPEDIA 265

RESPOSTAS

Caso 1

a) A sinovite transitória apresenta resolução gradual e, por vezes, espontânea e ocorre usual-mente após infecção das vias aéreas superiores, processo alérgico ou trauma. As crianças costumam ter pouco comprometimento do estado geral e raramente se recusam a andar, apesar da claudicação. Podem apresentar febre baixa, e a dor melhora com repouso. A artrite séptica decorre de uma reação inflamatória aguda resultante de uma invasão direta da articulação por bactérias que causam destruição da cartilagem articular em pouco tempo. O paciente apresenta quadro de artrite séptica, e a posição que ele adota durante o exame físico é a antálgica de Bonnet (pseudoparalisia), com flexão, abdução e rotação externa da articulação coxofemoral.Os exames laboratoriais costumam estar normais na sinovite transitória ou levemente al-terados, enquanto na artrite séptica há elevação considerável de velocidade de hemossedi-mentação (VHS) e Proteína C Reativa (PCR) e leucocitose com desvio à esquerda.

b) Os exames de rotina incluem hemograma, velocidade de hemossedimentação (VHS), Pro-teína C Reativa (PCR) e hemocultura, apesar de esta última estar positiva apenas em cerca de 40% dos casos. A VHS é muito sensível e pouco específica; já a PCR é mais específica. De acordo com Kocher et al., há 98% de chance de se tratar de pioartrite em detrimento de sinovite transitória quando estão presentes os 5 critérios a seguir:

Critérios de Kocher modificados para o diagnóstico de pioartrite versus sinovite transitória

CritériosNúmero de critérios

positivos versus % de chance de pioartrite

Temperatura >38,5°C 1 37%

Recusa para apoiar o membro Positiva 2 63%

VHS >40mm/1h 3 83%

PCR 20mg/L (normal = 2mg/L) 4 93%

Leucocitose >12.000 (com neutrofilia) 5 98%

Caso os resultados sejam limítrofes e o quadro clínico intenso, devem ser realizadas radio-grafias de quadril e punção articular para elucidar o diagnóstico. Indicamos a punção arti-cular de rotina quando ao menos 3 dos 5 critérios estão presentes. Outro exame útil, mas que não deve retardar o diagnóstico se não há um médico de plantão para realizá-lo, é a ultrassonografia articular.

c) O principal agente envolvido nas infecções do sistema musculoesquelético é o S. aureus, mas também devem ser considerados Streptococcus do grupo B, H. influenzae e Pseudomonas, dependendo da faixa etária.