Casos clinicos Traumatologia y Ortopedia 2010.pdf

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Título original: Libro de Casos Clínicos de Residentes en Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Coordinadores de la edición: Francisco Forriol Campos, Daniel Hernández Vaquero y Javier

Vaquero Martín.

©2010. Sociedad Española de Traumatología y Cirugía Torácica.

ISSN: 1696-1056

ISBN: 978-84-7989-618-8

Depósito legal:

Imprime: Egraf, S. A. Madrid.

Editado y coordinado por: Luzán 5, S. A. de Ediciones.

Esta obra refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamen-te los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas; se presenta como un servicioa la profesión médica. Cualquier producto mencionado en esta publicación deberá ser utili-zado de acuerdo con la Ficha Técnica vigente del fabricante.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni trans-

mitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, gra-

baciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escri-

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Realizado por:

Luzán 5, S. A.

Pasaje de la Virgen de la Alegría, 1428027 Madrid

e-mail: [email protected]

http://www.luzan5.es


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Otro año más la SECOT en colaboración con MSD presentan un nuevo libro de casos clínicos. Casi como cada

año con novedades, y como siempre con la inquietud de haber escogido los mejores. La experiencia adquirida

nos hace pensar que se cumple nuestro propósito, aunque calificar un caso clínico no es fácil, como tampoco lo

es presentar un buen caso.

Puede parecer que como el libro de casos clínicos está destinado a los residentes, la escritura de este tipo de tra-

bajo científico es más fácil, y no hay nada más lejano de la realidad. Escribir un artículo científico original o una

revisión requiere entrenamiento, y suele ser un trabajo en equipo, siguiendo unas directrices bien establecidas en

las normas de las revistas. Las pautas están marcadas y muchas veces hay que encontrar el tiempo y dejarse lle-

var. La calidad dependerá de la dedicación y el esmero metodológico de cada uno. Sin embargo, un caso clínico

debe ser ante todo enseñanza y no hay nada escrito sobre cómo hacerlo. Los casos clínicos se confunden con la

originalidad, con presentar lo más raro entre lo extraño. El caso clínico es enseñar aprendiendo, pues uno se

enfrenta con lo desconocido y debe mostrar cómo lo ha resuelto. Es un ejercicio detectivesco, a partir de unos

hechos, juntar las piezas y no parar hasta encontrar una solución. No es un buen caso clínico cuando uno mismo

puede realizarlo y explicarlo. Por eso se requiere la colaboración de otras especialidades. De ahí que este año

hayamos concedido un premio al caso con mejor colaboración interdisciplinar. En los casos clínicos presentados

en buenas revistas de nuestra especialidad, además de las imágenes propias, aparecen otro tipo de valoraciones

como son imágenes anatomopatológicas o valoraciones analíticas o bioquímicas. Esto es lo que pretendíamos;

en este primer año no lo hemos conseguido, aunque esperamos vaya mejorando en años sucesivos.

También ha comenzado en esta convocatoria, por primera vez, la presentación de los casos on line. La expe-

riencia ha sido muy buena y, aunque hay que mejorar algunos aspectos de poca importancia, ha agilizado el

proceso, facilitado su valoración y permitido que los casos estén presentes desde el primer momento en las pági-

nas de la SECOT y de MSD. Esto nos ha obligado a reducir la presentación de los casos a los que hemos con-siderado los cincuenta mejores.

Todo este trabajo no hubiera sido posible sin el apoyo de Luzán 5, S. A. de Ediciones, representada por Inma

Agüeros, y la secretaría de la SECOT. A todas ellas y, también como siempre, a MSD, nuestra gratitud.

FRANCISCO FORRIOL CAMPOS

Director de Publicaciones. SECOT

DANIEL HERNÁNDEZ VAQUERO


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Lesión articular conminuta del codo en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Complicación de un infarto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Dolor e impotencia funcional tras una artroplastia parcial de hombro . . . . 19

Dolor, impotencia funcional, derrame articular y grave osteolisis

de hombro en una paciente joven sin antecedente traumático . . . . . . . . . . . 22

Hombro doloroso recalcitrante tras una acromioplastia reiterada . . . . . . . 25

Luxación compleja de codo: ¿estrategia quirúrgica correcta? . . . . . . . . . . . 28

Síndrome del pronador redondo causado por la utilización

de una videoconsola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Tumoración pulsátil en la eminencia hipotenar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

SECCIÓN II - MANO Y MUÑECA

SECCIÓN I - HOMBRO Y CODO


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Paciente adulta con pie plano varo doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

Epifisiolisis triplana del extremo distal de la tibia derecha, reducción

artroscópica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Vértebra flotante lumbar por una lesión lítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

Cifosis postraumática tratada con una espondilectomía y una artrodesis

instrumentada por vía posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Cifosis postraumática en un paciente con espondilitis anquilopoyética . . . . 111

Compresión medular en una paciente intervenida quirúrgicamente

hace 30 años de escoliosis neuromuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Lumbalgia intensa tras una caída de bicicleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Reabsorción espontánea de una hernia discal cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Dolor dorsolumbar progresivo e incapacitante sin antecedente

traumático aparente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Fractura periprotésica en una paciente osteoporótica con artroplastia

total de cadera y rodilla ipsilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Fracturas múltiples en un paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Osteoporosis secundaria a inmovilización en un paciente

con parálisis cerebral infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

SECCIÓN V - TOBILLO Y PIE

SECCIÓN VII - OSTEOPOROSIS

SECCIÓN VI - PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

Índice general


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Paciente adolescente con dolor de rodilla y tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Coxalgia de larga evolución en un adulto joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Lesión quística agresiva en el húmero proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

Afectación del nervio ciático poplíteo externo por un quiste sinovial

en la articulación tibio-peronea proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Dolor invalidante de muslo con periostitis y aumento de señal medular

de fémur. Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Dolor tardío en el muslo tras enclavado endomedular . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Tumor en un paciente con antecedente de lesión dérmica . . . . . . . . . . . . . . . 161

Necrosis avascular postraumática de astrágalo en un niño de cinco años . . 167

Complicación infrecuente tras la fractura del antebrazo en un niño . . . . . 170

Displasia del húmero secundaria a una infección neonatal . . . . . . . . . . . . . . 173

Pie equino progresivo y doloroso en un niño . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Reconstrucción-duplicación del dedo pulgar mediante técnica

on top plasty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

Doble luxación traumática de la cadera y la rodilla contralateral . . . . . . 185

Dolor y tumefacción en el muslo izquierdo sin traumatismo previo . . . . . . . 189

SECCIÓN X - MISCELÁNEA

SECCIÓN VIII - TUMORES

SECCIÓN IX - ORTOPEDIA INFANTIL

Índice general


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Impotencia funcional de los miembros superior e inferior

tras abuso de drogas por vía parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

SUPERVISORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

HOSPITALES Y CENTROS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Índice general


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Sección I

Hombro y codo


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 86 años de edad que es atendi-da en el Servicio de Urgencias tras sufriruna caída en la vía pública. Como antece-dentes personales, padecía osteoporosis e

hipertensión arterial. Era independientepara las actividades de la vida diaria.

Exploración física

Presenta tumefacción, dolor y deformi-dad en el codo derecho. No presentadéficits vásculo-nerviosos distales. Seobjetiva un importante hematoma local.

Pruebas complementarias

• Radiografía simple anteroposterior ylateral del codo derecho.

• Tomografía computarizada del cododerecho.

Diagnóstico

Tratamiento

La paciente es inmovilizada en Urgenciascon una férula posterior braquio-palmar deforma provisional hasta la intervención.Tras el estudio preoperatorio adecuado yla firma del consentimiento informadoespecífico, la paciente es intervenida qui-

rúrgicamente a los siete días de la lesión.La opción terapéutica escogida en estecaso es la artroplastia total de codo semi-constreñida (Coonrad-Morrey III. ZimmerCompany, Warsaw, IN, EEUU). Se realizala técnica con la paciente en decúbito supi-no con el miembro superior derecho sobreel tórax y bajo anestesia general. Se proce-de a un abordaje posterior del codo descri-to por Bryan-Morrey, desinsertando el trí-ceps desde la vertiente medial. Se realizala liberación y referencia del nervio cubi-tal; exéresis de los fragmentos óseoshumerales. Se realiza el fresado en primerlugar del canal cubital y posteriormentedel humeral, determinando el tamaño y lalongitud adecuada del vástago, que enestos casos en que no está indicada lareconstrucción de los cóndilos humerales

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J. C. Borrás Cebrián, S. Eschenbach, G. Gázquez Gázquez, C. Sánchez MonzóServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia (Valencia)

SUPERVISIÓN

D. Montaner Alonso Médico Adjunto

Lesión articular conminuta

del codo en el anciano


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del componente humeral se coloca unautoinjerto óseo entre la cortical anterior yla aleta del implante, elemento fundamen-tal para la resistencia al aflojamiento delmismo. Se consigue la articulación deambos componentes mediante el pasadorque forma la bisagra. Se comprueba lamovilidad en flexión y extensión y se rese-can aquellos tejidos que limiten el arco demovimiento o produzcan pinzamiento. Eneste caso no es necesaria la resección de lacabeza del radio. Es muy importante laconcienzuda medición de la posición de

los componentes al no existir la referenciadel macizo condíleo de la paleta humeral(fig. 2).

Evolución

La paciente mantiene una férula de yesobraquio-palmar durante la primera sema-na y una férula funcional durante tressemanas más desde el postoperatorio. Se

DISCUSIÓN

El tratamiento de las fracturas conminu-tas del húmero distal en los ancianos esdifícil de abordar, ya que además de ladificultad intrínseca de la cirugía de estetipo de lesiones, debemos añadir la malacalidad ósea de estos pacientes. Esto difi-culta la reducción anatómica y una fija-ción estable, que permita una rehabilita-ción precoz1 para prevenir la rigidezarticular, complicación frecuente en lasfracturas del codo. Es por ello que para el

tratamiento inicial de estas fracturas, ade-más de la osteosíntesis, se van imponien-do otras técnicas como la artroplastiatotal de codo. Las indicaciones inicialesde la artroplastia total de codo se hanampliado con el desarrollo de estosimplantes y con los buenos resultadosobtenidos en otras patologías como laartritis reumatoide y las secuelas postrau-

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LIBRO DE CASOS CLÍNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

Fig. 1. Radiografíaanteroposterior y lateral

preoperatoria.


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gía, difícil de conseguir con osteosíntesisy con unas prestaciones funcionales ade-cuadas a las demandas de la mayoría de

los ancianos. En todos los pacientes esimportante acortar el tiempo de recupera-ción y conseguir un resultado funcionalbueno y mantenido, pero es la precocidad

de la recuperación el elemento principalque debemos priorizar en los pacientes deedad avanzada por delante del resultado a

largo plazo3,4

y así minimizar el tiempode dependencia de estos pacientes parasus actividades de la vida diaria.

SECCIÓN I. HOMBRO Y CODO

Fig. 2. Radiografíaanteroposterior y lateral

postoperatoria.

BIBLIOGRAFÍA

1. Frankle MA, Herscovici D Jr, DiPasquale TG, Vasey MB, Sanders RW. A comparisonof open reduction and internal fixation and primary total elbow arthroplasty in the treat-ment of intraarticular distal humerus fractures in women older than age 65. J Orthop Trau-ma. 2003; 17: 473-80.

2. Morrey BF, Bryan RS, Dobyns JH, Linscheid RL. Total elbow arthroplasty. A five-yearexperience at the Mayo Clinic. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63: 1050-63.

3. Kamineni S, Morrey BF. Distal humeral fractures treated with noncustom total elbowreplacement. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 41-50.

4. McKee MD, Veillette CJ, Hall JA, Schemiitsch EH, Wild LM, McOrmarck R, et al. A


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 70 años de edad con anteceden-tes de cardiopatía isquémica que acude alServicio de Urgencias tras presentar unnuevo episodio de dolor torácico opresi-vo con deterioro clínico y hemodinámico,que requirió cardioversión eléctrica. Tras48 horas de evolución, se consulta con elServicio de Cirugía Ortopédica y Trau-matología por dolor e impotencia funcio-nal en ambos brazos.


A la exploración el paciente presenta unaactitud en aducción y rotación interna deambos hombros, asociando un intensohematoma en ambas caras internas de losbrazos, hematoma de Hennequin. Sinalteraciones neurovasculares distales. Seobjetiva una impotencia funcional bilate-ral de ambos brazos.


bilateral asociando fracturas en cuatrofragmentos de ambas cabezas humera-les (fig. 1A).

• Se le realiza una tomografía computari-zada (TC) para la valoración de losfragmentos y la planificación quirúrgica(fig. 1B).

Diagnóstico

Fractura-luxación glenohumeral poste-rior bilateral asociando fracturas en cua-tro fragmentos de ambas cabezas hume-rales, tipo VI de la clasificación de Neer1.

Tratamiento

A las cinco semanas se realiza en un mis-mo acto quirúrgico la colocación de unaartroplastia parcial de hombro bilateralcementada (Global®) a través de un abor-daje deltopectoral y reinsertando la mus-culatura del manguito en sus respectivastuberosidades. Durante el postoperatorioevoluciona satisfactoriamente (fig. 2).

J. Balaguer Andrés, R. Sanchis Amat,X. Bertó Martí, J. Ballester Parra

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital General Universitario, Valencia (Valencia)

SUPERVISIÓN

L. Hernández Ferrando Médico Adjunto y Tutor de Residentes

Complicación de un infarto


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intervención el paciente presenta indepen-dencia para las actividades de la vida diariay sólo aqueja dolor ocasionalmente. Lamovilidad del hombro derecho es de abduc-ción de 100º, rotación externa de 40º y rota-

ción interna de 35º. Y la movilidad delhombro izquierdo es de abducción de 70º,rotación externa de 45º y rotación internade 35º. En las radiografías de control no seaprecian desplazamientos evidentes.


Fig. 1A. Fractura-luxación posteriorbilateral. 1B. Tomografíacomputarizada del hombro izquierdo.


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DISCUSIÓN

La luxación glenohumeral bilateral es unalesión poco común. Puede aparecer asocia-da a lesiones del plexo braquial o fracturas,siendo la asociación de luxación posteriory fractura bilateral poco habitual1.

Su etiología más frecuente es lo que seconoce como el síndrome de las tres E :crisis epilépticas, descargas eléctricas ytraumatismos extremos2.

Aparece con frecuencia en lesiones quepueden suponer riesgo vital, por lo que

pueden pasar desapercibidas en elmomento agudo. El tratamiento quirúrgi-

co de estas lesiones ofrece buenos resul-tados3.

En nuestro caso nos decidimos por la sus-titución protésica, ya que se trataba de unpaciente de edad avanzada que presenta-ba además una evolución de más de cin-co semanas, que se acompañó de unaadecuada colaboración del paciente, per-mitiendo buena movilidad y reincorpora-

ción a las actividades de la vida diaria sindolor.


BIBLIOGRAFÍA

1. Robinson CM, Akhtar A, Mitchell M, Beavis C. Complex posterior fracture-dislocationof the shoulder. Epidemiology, injury patterns, and results of operative treatment. J BoneJoint Surg Am. 2007; 89: 1454-66.

2. Kelly JP. Fractures complicating electro-convulsive therapy and chronic epilepsy.


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M. T. Espallargas Doñate, A. Fuertes Vallcorba,M. E. Monge Vázquez, A. Aguilar Ezquerra

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Obispo Polanco, Teruel (Teruel)

SUPERVISIÓN

A. Lobo Escolar Médico Adjunto

Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

Dolor e impotencia funcional tras

una artroplastia parcial de hombro

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente de 73 años de edad con antece-

dentes personales de hipertensión arterial.

Presenta una fractura en cuatro fragmentos

del húmero proximal derecho, intervenida

quirúrgicamente mediante artroplastia

parcial de hombro (tipo Flatow-Biglianni-

Zimmer®). Durante el postoperatorio

comienza la rehabilitación con movimien-

tos pasivos asistidos a los doce días de la

intervención, siendo la evolución favora-

ble, alcanzando una abducción de 90º,

antepulsión de 90º, rotación interna de 55º

y rotación externa de 20º. A los tres meses

de la intervención quirúrgica se presentaen nuestras consultas aquejando dolor

súbito acompañado de impotencia funcio-

nal global para la movilidad de la articula-

ción glenohumeral después de elevación

de una carga de 4 kg.


Dolor a la palpación de la cabeza hume-

l té i it ió táli l


• Radiografía simple anteroposterior y

lateral/transtorácica de hombro dere-

cho: luxación de componente cefálico

protésico, ascenso de la tuberosidad

mayor del húmero de 0,8 mm con res-

pecto a la radiología previa y signos

radiológicos de inestabilidad inferior de

hombro (fig. 1).

Diagnóstico

Luxación de componente cefálico proté-

sico humeral asociada a inestabilidad

inferior de hombro por desanclaje de

tuberosidades.

Tratamiento

Se realiza la intervención quirúrgica

urgente mediante abordaje deltopectoral

sobre la cicatriz previa. Se confirma intra-

operatoriamente el destensado del anclaje

de ambas tuberosidades a la metáfisis

humeral y al vástago protésico. Esta situa-

ción provocaba inestabilidad severa en

di ió d l l h l S


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a mayor tamaño tras comprobar la estabi-lidad con diferentes tallas) y al reanclaje atensión de las tuberosidades.

Evolución

Durante el postoperatorio inmediato secomienza con la movilización pasivaasistida del hombro derecho, siendo laevolución favorable con desaparición delos síntomas y con control radiológico

satisfactorio (fig. 2), pudiendo darse elalta hospitalaria al tercer día de la inter-vención. El paciente continúa con rehabi-litación intensiva hasta la tercera semana,en la que fueron autorizados los movi-

mientos activos asistidos.

Actualmente, a los ocho meses de laintervención quirúrgica, el paciente pre-senta una movilidad activa sin dolor conbuen rango: abducción de 90º, antepul-


Fig. 1. Radiografíaanteroposterior ytranstorácica dehombro donde se

observa la luxacióndel componentecefálico protésico.

Fig. 2. Radiografíasanteroposterior y


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sión de 105º, rotación interna de 70º yrotación externa de 15º, realizando sus

actividades de la vida diaria con una levelimitación en la extremidad superiorderecha.

DISCUSIÓN

La inestabilidad es una de las principalescomplicaciones asociadas a la artroplastiade hombro, con una prevalencia estimadadel 4%1, siendo la más frecuente la ante-

rior/superior. En general, se asocia a ina- decuados tamaño u orientación de loscomponentes, a disfunciones dinámicasmusculares o a pérdida de masa óseahumeral2, siendo esta última la más fre-cuente en caso de fracturas de húmeroproximal, provocando una inestabilidadinferior.

En la mayoría de las ocasiones en las que

aparece esta inestabilidad inferior sueleser necesaria una reintervención para res-tablecer la longitud del húmero y recupe-rar el disbalance muscular; sin embargo,

en nuestro caso parecía venir condiciona-da por un fracaso en la reinserción de las

tuberosidades a la metáfisis humeral,siendo este paso de la cirugía fundamen-tal en nuestra opinión, por lo que tras unaadecuada reinserción de las mismas, nofue necesario un aumento en el tamañocefálico o en la longitud humeral.

La rehabilitación es de suma importan-cia3, por lo que es preciso aplicar un pro-grama de movilidad precoz asistida desdeel primer día del postoperatorio, inician-do a las cuatro semanas de la interven-ción ejercicios activos asistidos y a partirde la sexta semana ejercicios contra resis-tencia.

En nuestro caso, autorizamos la realiza-ción de ejercicios activos una semanaantes de lo recomendado en la bibliogra-

fía, dada la tensión aplicada intraoperato-riamente al montaje, siendo la recupera-ción de la movilidad sensiblementemayor.


BIBLIOGRAFÍA

1. Wilde AH. Shoulder arthroplasty: what is it good for and how good is it? En: MatsenFA, Fu FH, Hawkins RJ (eds). The shoulder: a balance of mobility and stability. RosemontIll: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1992.

2. Warren RF, Coleman SH, Dines JS. Instability after arthroplasty: the shoulder. J Arth-roplasty. 2002; 17 (4 Suppl 1): 28-31.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 47 años de edad, diagnosticadade síndrome de Sjögren (en tratamientocon corticoides), sin antecedentes trau-máticos, enviada desde el Servicio deReumatología por omalgia e impotenciafuncional derecha de dos meses de evolu-ción y dos episodios de inflamación dehombro a muñeca con eritema en la carainterna del brazo, resueltos espontánea-mente.


Dolor en el hombro continuo, que leimpedía dormir y aumentaba con lamovilidad pasiva.

Rango de movilidad: antepulsión 100º,abducción 90º, rotación externa –20º yrotación interna a L1. En la movilizacióncontra resistencia, el manguito rotadorparece íntegro.

reactiva (PCR) 0,4 mg/l, velocidad desedimentación globular (VSG) 0,3 mm/s.

• Mantoux: negativo.

• Radiografía del hombro: osteofito en elpolo inferior de la cabeza humeral(fig. 1A).

Diagnóstico

Osteonecrosis de la cabeza humeral, esta-dios iniciales (grado I de Ficat).

Tratamiento

Se decide iniciar tratamiento conserva-

dor: rehabilitación y antiinflamatorios noesteroideos (AINE).

Evolución

Tras seis meses, la paciente empeora yacude con un gran derrame articular,aumento de la temperatura local, hipoal-gesia y alteraciones de la sensibilidad tér-mica bilateral en el territorio C4-T1. La

A. Alfonso Fernández, C. Garcés ZarzalejoServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander (Cantabria)

SUPERVISIÓN

M. Rubio Lorenzo Médico Adjunto

Dolor, impotencia funcional,

derrame articular y grave osteolisis

de hombro en una paciente joven

sin antecedente traumático


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• Radiografía simple: resorción ósea de laepífisis proximal del húmero y de la

glena. Abundantes osificaciones hetero-tópicas (fig. 1B).

• Artrocentesis: líquido claro, sin signosinfecciosos: 500 cél./mm3, glucosa 110mg/dl, intensa población de polimorfo-nucleares y ausencia de cristales intra-celulares. Tinción de Gram y cultivosnegativos.

• Electromiograma: sin signos de neuro-patía periférica.

• RM del hombro: resorción de glena ycabeza humeral. Atrofia adiposa gradoIII de los vientres musculares. Roturamasiva del manguito. Compatible conartropatía neuropática de hombro (fig.2A).

• RM de la columna cervical: herniaciónamigdalar por debajo del agujero mag-no. Alteración del cordón medular des-de C2 a la región torácica media. Com-patible con malformación de Arnold-Chiari tipo I con siringomielia asociada(fig. 2B).

Con este diagnóstico se indica tratamien-to conservador: fisioterapia, artrocentesisevacuadora y reposo con cabestrillo enlas reagudizaciones.

En la última revisión a los dos años, lapaciente era capaz de realizar actividades

básicas de la vida diaria, fuera de las etapasde reagudización, a pesar de la destrucciónarticular observada en la radiología.

DISCUSIÓN

La omalgia es un motivo común de con-sulta; suele ser un problema local, aunquehay procesos extraarticulares que lo pue-den producir. Entre las causas intrínsecas

está la omartrosis, clasificable en dos gru-pos según la etiología: primaria y secun-daria. Dentro del segundo grupo están,entre otras, la necrosis avascular de lacabeza humeral y la neuroartropatía1.

La anamnesis es básica para el diagnósti-co, ya que los síntomas no son específi-cos. Para detectar la osteonecrosis decabeza humeral es útil buscar factores de

riesgo: fracturas, radiación, corticoides oabuso de alcohol.

El tratamiento de esta patología al inicio,grado I de Ficat, es controvertido. Pareceque la observación y la rehabilitación sonlo más apropiado, como se pautó en estecaso2.

La neuroartropatía de hombro es unaentidad rara. Su etiología más común esla siringomielia1,3,4. Aparece como un


Fig. 1A. Radiografíaanteroposterior de hombro:osteofito inferior en lacabeza humeral. 1B.


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Fig. 2A. Resonanciamagnética de hombro, cortecoronal: gran destrucción dela articulación y edema de

partes blandas. 2B. Resonancia magnética decolumna cervical, cortesagital: herniación de lasamígdalas, degeneraciónde la médula espinal

a partir de C2.

hombro doloroso, caliente, edematoso yque crepita al moverlo. La radiología esinespecífica al inicio (en este caso unosteofito inferior), aunque más tarde apa-rece esclerosis subcondral, neoformaciónósea heterotópica o subluxación3.

El tratamiento es controvertido. Losresultados no son buenos con cirugía

(artrodesis o artroplastia)3-4. Además,están publicados sólo casos o series decasos cortas5. Se aconseja tratamientoconservador, con periodos de fisioterapiay artrocentesis (si el derrame articular esgrande puede dar trombosis de las venas

axilares, como en nuestro caso) en lasreagudizaciones3.

BIBLIOGRAFÍA

1. Matsen FA, Clinton J, Rockwood ChA Jr, Wirth MA, Lippitt SB. Glenohumeral arthri-tis and its management. En: Rockwood ChA Jr (coord.) The shoulder. 4.ª ed. Philadelphia:Saunders; 2009. p.1089-229.

2. Harreld KL, Marker DR, Wiesler ER, Shafiq B, Mont MA. Osteonecrosis of the hume-ral head. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 345-55.

3. Hatzis N, Kaar K, Wirth M, Toro F, Rockwood Ch. Neuropatic arthropaty of the shoul-der. J Bone Joint Surg. 1988; 80-A: 1314-9.

4. Crowther MA, Bell SN. Neuropathic shoulder in syringomyelia treated with resurfacingarthroplasty of humeral head and soft-tissue linig of glenoid: A case report. J ShoulderElbow Surg. 2007; 16: 38-40.



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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 46 años, con antece-dentes de neurolisis del nervio medianoen la mano derecha y ligadura de trom-

pas. En los 18 meses previos fue someti-da a una acromioplastia, primero artros-cópica y después abierta, por un síndromesubacromial; y sutura del manguito de losrotadores del hombro izquierdo.

Seis meses después de la última interven-ción, refiere dolor intenso y continuo enel hombro izquierdo, que interfiere con eldescanso nocturno, así como impotencia

funcional para la elevación del hombro.


No presenta atrofias musculares; arcos demovilidad pasivos no limitados, con ele-vación activa del brazo izquierdo de 90º.Signos de pinzamiento: Hawkin positivo.Yocum positivo. En cuanto a los tests


• Radiografías: se aprecia ascenso de lacabeza humeral (fig. 1A) (s. subacro-mial grado III), sin evidencia de altera-ción de las estructuras óseas responsa-ble de patología aguda.

• Resonancia magnética: rotura completadel supraespinoso con retracción de 4cm e infiltración grasa y degeneracióndel músculo. Omartrosis y desaparicióndel espacio subacromial.

Diagnóstico

Ruptura masiva e irreparable que afecta

al supraespinoso e infraespinoso delhombro izquierdo.

Tratamiento

Se realiza tratamiento quirúrgico medianteabordaje1 superolateral del hombroizquierdo (fig. 1B). Se procede a la apertu-ra longitudinal de las fibras del deltoides,respetando su inserción en el acromion,

R. C. Gómez Sánchez, M. J. Robles Molina,J. Garrido Gómez, F. López Caba

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Clínico Universitario San Cecilio, Granada (Granada)

SUPERVISIÓN

P. Hernández Cortés Médico Adjunto

Hombro doloroso recalcitrante tras

una acromioplastia reiterada


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el desbridamiento de la foot print del man-guito rotador y se colocan tres anclajes

óseos de 3,5 mm. Posteriormente se reali-za abordaje posterior2 del dorsal ancho, enforma de L, elevación de los colgajos cutá-neos grasos y disección roma del cuadrilá-tero de Velpeau y triángulo humerotricipi-tal. Sección del tendón conjunto3 delredondo mayor (RM) y el dorsal ancho(DA) en su inserción en el húmero, libe-rándolos hasta exponer su pedículo neuro-vascular, y extracción de dicho tendón pordetrás de la cabeza larga del tríceps (fig.2A). Aplicación de dos suturas de Kra-kow4 a su extremo para la tracción. Trans-ferencia de la unidad músculo tendinosa alespacio subacromial, superficial al redon-do menor y profundo al deltoides, inme-diatamente posterior al nervio circunflejo.Se realiza el anclaje del DA y RMmediante los tres anclajes colocados pre-

viamente (fig. 2B), y se refuerza la suturaal borde superior del subescapular. Se pro-cede a la inmovilización con ortesis dehombro en rotación externa y abducción.

Evolución

La evolución fue buena.DISCUSIÓN

En los pacientes con ruptura masiva delmanguito de los rotadores (entendiendocomo tales las que presentan un diámetromayor de 5 cm y que tras realizar la libe-ración de sus adherencias el tendón no esmóvil o la calidad del tejido es tan mala

que no se puede avanzar hasta su punto deanclaje anatómico), que presentan dolorintenso o una importante impotencia fun-cional, el tratamiento es complicado.

El adelgazamiento del acromion y la sec-ción del ligamento coraco-acromial, con-ducen a una subluxacion superior de lacabeza humeral en las roturas masivas noreparadas del manguito de los rotadores.

Sin embargo, las transferencias muscula-res no son sólo una interposición de tejidoblando en el espacio subacromial, sino queposeen un componente dinámico que

Fig. 1A. Imagen radiológica desíndrome subacromial tipo III. 1B.

Abordaje superolateral del hombro yapertura longitudinal del deltoides.


Fi 2A


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mejora la funcionalidad y la omalgia delpaciente. Gerber et al.5 sugieren que la

transferencia del tendón del dorsal anchoactúa como tenodesis, especialmente conel brazo en abducción, evitando que el bra-zo se desplace en rotación interna. Existeun periodo de reaprendizaje para estasunidades musculares transferidas, lo que

explica que estos pacientes necesiten unmayor periodo de recuperación que con

otras técnicas. Por todo ello, podemos con-cluir que las transferencias musculares sonuna buena opción terapéutica para perso-nas jóvenes, que con una rotura masiva delmanguito de los rotadores, presentan dolorintenso e impotencia funcional.


BIBLIOGRAFÍA

1. Miniaci MD. Latissimus dorsi transfer for irreparable rotator cuff insufficiency. Opera-tive techniques in Orthopaedics. 1998; 8: 246-52.

2. Gerber C, Vinh TS, Verter R, el al. Latisimus dorsi transfer for the treatment of irrepa-rable rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 113-20.

3. Pearle AD, Voos JE, Kelly BT, et al. Surgical technique and anatomic study of latissi-mus dorsi and teres major transfers. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88-A: 1524-31.

4. Codsi MJ, Hennigan S, Herzog R, et al. Latissimus dorsi tendon transfer for irreparableposterosuperior rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88-A: 342-8.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 54 años de edad, sin anteceden-tes personales, que acude al Servicio deUrgencias de nuestro centro tras sufriruna caída casual, presentando dolor eimpotencia funcional en el codo derecho.


A la inspección la paciente presentadeformidad del codo derecho con edema

y tumefacción a nivel posterior del mis-mo. A la palpación se objetiva crepitacióna nivel lateral del codo, con limitación dela flexo-extensión y pronosupinación.Los pulsos periféricos están conservadosy la exploración neurológica distal esnormal.

Se practica la reducción cerrada urgenteprevia infiltración del codo con anestési-

estabilidad clínica funcional del codomediante movilización suave en flexoex-tensión y pronosupinación. En ella objeti-vamos la inestabilidad posterolateral

rotatoria que presentaba el codo.Pruebas complementarias

• Radiografía anteroposterior y lateral delcodo derecho: en ella se objetiva laluxación posterolateral del codo asocia-da a fractura de la cabeza del radio con-minuta y fractura avulsión del cóndilo yepicóndilo lateral del codo.

• Tomografía computarizada (TC) decontrol postreducción con reconstruc-ción tridimensional para la realizaciónde una evaluación preoperatoria correc-ta (fig. 1).

Diagnóstico

Luxación posterolateral compleja del

J. Revuelta Romo, M. E. Mesa Rivero,F. J. Martín Ramos, A. Carmona Barahona

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Nuestra Señora de Valme, Sevilla (Sevilla)

SUPERVISIÓN

J. M. Díaz del Río Médico Adjunto y Tutora de Residentes

Luxación compleja de codo:

¿estrategia quirúrgica correcta?


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Inestabilidad posterolateral rotatoria delcodo derecho.

Tratamiento

A las 24 horas del traumatismo se le prac-

tica, bajo anestesia locorregional ymediante doble abordaje lateral y medialindependientes, la reconstrucción de losestabilizadores óseos del codo y la repa-ración del ligamento medial (fig. 2).

Mediante abordaje de Kocher se realizaen primer lugar la reducción abierta fija-ción interna del cóndilo humeral median-te tornillos, sin existir desinserción

preservar la cabeza radial como estabili-zador crítico de la articulacíón una vezperdidos los estabilizadores primarios(ligamento colateral lateral y ligamentocolateral medial)3.

Finalmente mediante abordaje medial seprocede a la reparación del ligamentohumerocubital medial mediante un arpóntransóseo.

Se inmoviliza con una férula de yeso enposición de flexión a 90º y pronosupina-ción neutra.

Evolución


Fig. 1. Tomografía computarizadatridimensional de codo con fractura dela cabeza radial tipo IV de Masson y

fractura avulsión del cóndilo humeral.


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A los tres meses el arco de movilidad era40º-100º y el codo era estable.

DISCUSIÓN

La inestabilidad compleja de codo en laque existen fracturas asociadas es unalesión poco frecuente en la práctica clíni-ca, y cuyo estudio ha sufrido importantesprogresos en la última década. En sumayoría son secundarias a un mecanismorotatorio posterolateral, y la lesión pri-mordial es la del complejo ligamentosolateral (en nuestro caso fractura avulsión

éxito en casos de inestabilidad en valgo4.Cuando hay una lesión ligamentosamedial, la cabeza radial se convierte enun estabilizador primario y por tanto eltratamiento se centra en la reconstrucciónde esta última mediante osteosíntesis(doble placa en T en nuestro caso) omediante sustitución protésica. La exére-sis de la cabeza radial está absolutamentecontraindicada en el contexto de unalesión inestable del codo5.

Los avances en el conocimiento de losmecanismos lesionales y la observación


Fig. 2. Radiografía anteroposterior ylateral del codo: control

postquirúrgico.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Mason M. Some observations on fractures of the head of the radius with a review of onehundred cases. British J Surg. 1954; 42-B: 123-32.

2. Johnston G. A follow-up of one hundred cases of fracture of the head of the radius witha review of the literature. Ulster Med J. 1962; 31: 51-6.

3. Hall J, Mc Kee M. Posterolateral rotator instability of the elbow following radial headresection. J Bone Joint Surg. 2005; 87-A: 1571-9.

4. Aschwood N, Bain G,Unni R. Management of Mason type-III radial head fractures witha titanium prosthesis, ligament repair,and early mobilization. J Bone Joint Surg. 2004;86-A: 274-80.

los elementos óseos combinada con la delos componentes ligamentosos y dinámi-

cos laterales puede alcanzar estabilidadsuficiente para una movilidad precoz.

Nuestro caso ha sido tratado siguiendoprotocolos racionales, dando prioridad a

los estabilizadores óseos del codo y conresultados satisfactorios.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 16 años de edad sin anteceden-tes de interés, que es valorada por el Ser-vicio de Neurología por paresia de losdedos primero, segundo y tercero de lamano derecha, de un mes de evolución,sin antecedente traumático. El inicio de lasintomatología coincidió con la prácticacon una consola de videojuegos, presen-tando después dolor en el codo, con ede-ma de los tres primeros dedos y pérdidaprogresiva de sensibilidad y movilidad delos mismos.

Exploración físicaA la exploración física presenta dolor dela musculatura epicondílea, con hipotro-fia en la musculatura tenar y cambios tró-ficos cutáneos e hiperhidrosis de los pul-pejos de los dedos primero, segundo ytercero. Presenta hipo-anestesia en elterritorio del nervio mediano, con Tinnelnegativo a nivel del túnel carpiano.


• La electromiografía (EMG) muestrasignos de denervación completa delterritorio distal del nervio mediano.

• La resonancia magnética (RM) no evi-dencia signos de atrapamiento a lo largodel recorrido nervioso.

Diagnóstico

Síndrome del pronador redondo.

Tratamiento

Se decide tratamiento quirúrgico, realizán-dose a los cuatro meses desde el inicio de lasintomatología neurolisis del nervio media-no desde el tercio distal del brazo al tercioproximal del antebrazo mediante abordajevolar del antebrazo en S itálica, con apertu-ra de la aponeurosis bicipital. Se identificauna compresión del nervio mediano a supaso por la cabeza profunda del músculopronador redondo, sin compresión en otralocalización, y se realiza la liberación del

G. Azuara Dapía, J. García García,A. Rodríguez Garzón, S. Bazaga Díaz

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario, Guadalajara (Guadalajara)

SUPERVISIÓN

R. Viana López Médico Adjunto y Facultativo Especialista de Área

Síndrome del pronador redondo

causado por la utilización

de una videoconsola


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férula braquiopalmar en 100º de flexióndurante dos semanas (fig. 2).

Evolución

La paciente evoluciona con mejoría clíni-ca, desapareciendo las alteraciones cutá-neas y la sudoración de la mano. A los 12meses de la intervención quirúrgica harecuperado la totalidad de la fuerza, per-sistiendo una leve hipoestesia en el pul-pejo del segundo dedo.

DISCUSIÓN

El término de síndrome del pronadorredondo lo empezó a utilizar en 1951

Seyffarth1 para describir una neuropatíapor compresión del mediano a través del

músculo pronador redondo. Actualmente,se utiliza para referirse al síndrome dolo-roso producido por compresión delmediano por cualquier estructura delcodo y antebrazo proximal.

La sintomatología es dolor diurno con laactividad física y fatiga del antebrazo yparestesias en el territorio del mediano,siendo rara la atrofia y la debilidad mus-cular, como ocurría en nuestro caso. Lostests de provocación Phalen, Tinnel ySemmes-Weinstein suelen ser positivos,permitiendo la aproximación topográfica.

El papel de la electromiografía2 en el diag-nóstico es muy poco concluyente; algunosautores refieren alteraciones en menos del50% de los pacientes con exploraciones

clínicas positivas. En pacientes afectos desíndrome del túnel carpiano3 existe dismi-nución de la conducción nerviosa delmediano en el antebrazo, por degeneraciónaxonal retrógrada, incrementando los erro-res diagnósticos. La radiografía y la RMpueden ayudarnos en la localización ana-tómica del atrapamiento nervioso.

El tratamiento conservador mediantereposo con ortesis en flexión 90º es posi-ble en sintomatología de corta duraciónsin déficit motor, con mejoría en un 50%de los casos. La liberación quirúrgicadebe realizarse si no se aprecia mejoría,identificando posibles áreas de compre-sión en todo el recorrido nervioso, conbuenos resultados según algunos autoresdel 77-92%4,5.


Fig. 1. Hipotrofia en la musculatura tenar ycambios tróficos cutáneos.

Fig. 2. Neurolisis del nervio mediano concompresión a nivel del músculo pronadorredondo por banda de fibrosis.


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BIBLIOGRAFÍA

1. Seyffarth H. Primary myoses in the m. pronator teres as cause of the n. medianus (thepronator syndrome). Acta Psychiatr Scand. 1951 (Suppl.); 74: 251-4.

2. Barnard L, McCoy SM. The supracondyloid process of the humerus. J Bone Joint Surg.1946; 28A: 845.

3. Lee MJ, LaStayo PC. Pronator syndrome and other nerve compression that mimic car-pal tunnel syndrome. J Orthop Sports Phys Ther. 2004; 34: 601-9.

4. Koo JT, Szabo RM. Neuropathies of the median nerve. J Am Soc Surg Hand. 2004; 4:156-75.

5. Hartz CR, Linscheid RL, Gramse RR, Daube JR. The pronator teres syndrome: com-pressive neuropathy of the median nerve. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63: 88590.


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Sección II

Mano y muñeca


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente varón de 42 años de edad, dies-tro y camionero de profesión, que esremitido a nuestro centro hospitalario poruna tumoración pulsátil en la región hipo-tenar de la mano derecha de seis meses deevolución. El paciente refiere un trauma-tismo agudo con importante equimosis enla eminencia hipotenar derecha desdehacía tres años, al cerrar el capó de sucamión. Presenta dolor en la región hipo-

tenar al final del día, e intolerancia al fríoen los dedos índice y medio acompañadode disestesias.


A la exploración física destaca la presen-cia de una tumoración pulsátil en la emi-nencia hipotenar de la mano derecha, sinsignos de embolismo ni isquemia digital.


• Eco-doppler: aneurisma hipotenardependiente de la arteria cubital derechade 11,2 mm de diámetro. Permeable,con un trombo en la pared posterior.

• Arteriografía y angio-tomografía com-putarizada (TC): pseudoaneurisma arte-ria cubital. Arteria radial hipoplásica entodo su trayecto con obliteración des-pués del carpo y no conexión con lasarcadas palmares. Vascularización dis-tal en las falanges dependiente exclusi-

vamente de la arteria cubital (fig. 1).

Diagnóstico

Síndrome del martillo hipotenar asociadoa hipoplasia de la arteria radial.

Tratamiento

Se decide intervenir al paciente, dado que

E. Blanch Gironès, M. Pereda Paredes, A. Gordillo Santesteban, C. Gómez RoigServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona (Tarragona)

SUPERVISIÓNJ. Aldecoa Llauradó

Facultativo Especialista de Área

Tumoración pulsátil

en la eminencia hipotenar


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resección del pseudoaneurisma más anas-tomosis término-terminal sin tensión dela arteria cubital con Ethylon 8/0, concontrol de microscopio óptico (fig. 2B).

Al quinto día postoperatorio el pacientees dado de alta, con buena perfusión de lamano y pulsos presentes. Se le pautanantiagregantes.


Fig. 1A. Arteriografía prequirúrgica donde seobserva la dilataciónaneurismática situada en labase del cuartometacarpiano. 1B. Angio-TC que muestra hipoplasia de laarteria radial, y dilataciónaneurismática de la arteriacubital, de donde sale elúnico arco palmar y lasarterias digitales.

A

B


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Evolución

El estudio anatomopatológico confirmóla existencia de un pseudoaneurisma.

El paciente presenta una inmediata mejo-ría clínica de las disestesias y las pareste-sias de los dedos afectos. Se objetivó unabuena perfusión de la mano en todos loscontroles clínicos realizados durante elprimer año.

DISCUSIÓN

El término “síndrome del martillo hipote-nar” apareció por primera vez en 1934para describir pacientes con isquemiadigital secundaria a traumatismos derepetición directos sobre la arteria cubitalen la eminencia hipotenar. Típicamente,ocurre en la mano dominante de varonesde unos 40 años de edad1.

Traumatismos menores repetitivos, o unúnico traumatismo directo2, en esta zonadonde la arteria cubital es más vulnera-ble, producen una lesión de la íntima quepuede resultar en trombosis y/o lesión de

la media, pudiendo llegar a formar pseu-doaneurismas.

La perfusión digital proviene principal-mente de la arcada palmar superficial,constituida por la unión de las arteriasradial y cubital1. En nuestro caso, la aso-ciación del pseudoaneurisma cubital y lahipoplasia de la arteria radial hacen quehaya un único aporte arterial en la mano,siendo su manejo muy delicado. La co-existencia de ambas alteraciones vascula-

res es extremadamente infrecuente3.

La eco-doppler permite un diagnóstico dela lesión de forma no invasiva, siendo laarteriografía la prueba de referencia parala planificación preoperatoria4.

La mayoría de los autores recomiendan eltratamiento quirúrgico para los pseudo-aneurismas de la mano2. Ante un aneuris-

ma permeable con mala compensación,se aconseja la exéresis del aneurisma conreconstrucción arterial, bien sea con repa-ración término-terminal sin tensión ointerposición de injerto venoso5.

SECCIÓN II. MANO Y MUÑECA

BIBLIOGRAFÍA

1. Timothy Ablett C, et al. Hypothenar hammer syndrome: Case Reports and Brief Review.Clinical Medicine & Research. 2008; 6: 3-8.

2. Anderson SE, et al. Imaging feature of pseudoaneurysms of the hand in children andadults. American Journal of Roentgenology. 2003; 180: 659-64.

3. Rodríguez-Morata A, Cuenca-Manteca J, Ros-Die E. Hypothenar hammer syndromeassociated with hipoplasia of radial artery: clinical case and review of literature. Europe-an Journal of Vascular and Endovascular Surgery.2004 (Suppl. 7): 43-5.

4. Villalba-Munera V, Vásquez-Medina C. Síndrome del martillo hipotenar con aneurismade la arteria cubital. Angiología. 2009; 61: 265-9.


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J. López Valenciano1, M. López Paz2,F. B. Gutiérrez Narvarte3, M. Fuertes Lanzuela1

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología1 Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia (Valencia)

2Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Profesor Novoa Santos.Ferrol (La Coruña)

3 Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

SUPERVISIÓNF. García de Lucas

Director Médico Nacional FREMAP Hospital FREMAP. Majadahonda (Madrid)

Dolor en la muñeca de 17 meses

de evolución en un varón joven

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón en la tercera década de la vida, 27años, que hace 17 meses comienza con uncuadro clínico de dolor constante difuso enla muñeca derecha, no relacionado con lamovilidad, sin antecedente traumático, queno ha cedido desde entonces, obligándole ala toma de antiinflamatorios no esteroideosde forma esporádica, no cediendo el dolory en algunas ocasiones despertándolodurante el descanso nocturno.

Es valorado en su área sanitaria, dondetras la realización de diversas pruebas de

diagnóstico por imagen (radiografías,resonancia magnética, gammagrafía óseatecnecio-99) y estudios analíticos com-pletos, han descartado procesos infeccio-sos o reumatológicos, llegando a la con-clusión de que el origen de su dolor secentra en el hueso grande que ha podidoproducir un síndrome doloroso regionalcomplejo.

raciones del trofismo cutáneo en la zonareferida. Dolor a la palpación en la zonacorrespondiente a la mediocarpiana, sindolor a nivel de la articulación radiocar-piana ni puntos óseos como radio ocúbito. Movilidad activa de la muñecaderecha: flexión 60º, extensión 45º, pro-nosupinación completa. Neurovasculardistal sin alteraciones.


• Se examinan las pruebas de imagen queaporta el paciente, siendo éstas riguro-samente normales salvo la resonanciamagnética realizada tres meses antesde la consulta, donde se aprecia edema

óseo a nivel del hueso grande, y llama laatención que en uno sólo de estos cortesexiste una pequeña imagen que podríarepresentar un nidus óseo.

• Ante la sospecha clínica y radiológicade un posible tumor, se solicitan radio-grafías y una tomografía computariza-da, apreciándose en la segunda pruebarealizada una tumoración con osteolisis


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Diagnóstico

Osteoma osteoide en el hueso grande dela mano derecha.

Tratamiento

Previamente a la intervención se realizatratamiento con ácido acetilsalicílico, norefiriendo mejoría el paciente de su situa-ción. Se realiza anestesia del plexo bra-quial derecho y bajo guiado mediantetomografía computarizada se procede a laidentificación de la lesión y ablaciónde la misma mediante radiofrecuenciadurante seis minutos a 90 ºC.

Evolución

El paciente es revisado una semana tras laablación por radiofrecuencia, encontrán-dose asintomático ya en ese momento.Actualmente se encuentra asintomático ycon funcionalidad completa de su manoderecha tras seis meses de la ablación,sin signos radiológicos de presencia detumoración.

DISCUSIÓN

Los tumores primarios del carpo suponenel 0,16% de los tumores en la anatomía,siendo benignos en el 86% de las ocasio-nes; dentro de este grupo, el tumor másfrecuente es el osteoma osteoide, con un25% de casos1. El osteoma osteoide en la

región del carpo y la mano se suele pre-sentar de forma repentina como un dolorcontinuo que empeora durante el descan-so nocturno, de forma habitual, y pérdidade movilidad en grupos de edad com-prendidos entre la segunda y la terceradécadas de la vida2.

El diagnóstico habitual suele encontrarsetras meses de estudio, ya que la clínica


Fig. 1. Radiografía anteroposterior de laregión del carpo derecho, con imagen denidus en el hueso grande.


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ésta la prueba más específica, o pormedio de resonancia magnética, siendo

ésta la prueba más sensible, en la que sue-len encontrarse hallazgos de edema cir-cundante4.

Actualmente, el tratamiento puede reali-zarse por medio de diferentes técnicascomo la cirugía abierta o la radiofrecuen-

cia. Esta última es una técnica percutáneaque se realiza de forma ambulatoria, indi-

cada en casi todas las localizaciones,incluido el carpo, en la cual no se handescrito complicaciones importantes yproporciona buenos resultados, conmejorías en la mayoría de los casos y conposibilidad de repetir la termocoagula-ción en caso de fallo inicial5.

BIBLIOGRAFÍA

1. Murria PM, Berger RA, Inwards CY. Primary neoplasms of the carpal bones. J HandSurg Am. 1999; 24: 1008-13.

2. Thermistocleus GS, Chloros GD, Benetos IS, Efstathopoulos DG, GerostathopoulosNE, Soucacos N. Osteoid osteoma of the upper extremity. A diagnostic challenge. ChirMain. 2006; 25: 66-9.

3. Martorell F. Sudeck´s atrophy due to osteoid osteoma of the carpal navicular. Angiolo-gía. 1964; 16: 170-2.

4. Assoun J, Richardi G, Railhac JJ, Baunin C, Fajadet P, Giron J, et al. Osteoid osteoma:MR Imaging versus CT. Radiology. 1994; 191: 217-23.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 28 años de edad, sin anteceden-tes médicos de interés, que acude al Ser-vicio de Urgencias con una herida en laregión palmar de la mano derecha trassufrir un accidente laboral con una pisto-la a presión de cemento y agua mientrasprocedía a la limpieza de la misma.


Presenta una herida inciso-contusa de 3cm en la cara palmar de la mano derechaentre la diáfisis del cuarto y el quintometacarpianos. Se aprecia aumento devolumen de las partes blandas en laregión palmar, desde la articulaciónradiocubital distal hasta la base de losmetacarpianos, sin afectación distal en


• Radiografías anteroposterior y lateral de

la mano derecha: captación difusa, deaspecto calcificado, en las partes blan-das de la región metacarpiana (fig. 1A).

Diagnóstico

Inyección a alta presión de cemento másagua en la mano derecha.

Tratamiento

Tras realizar un estudio preoperatorio queno contraindicaba la intervención quirúr-gica, se interviene de urgencias al pacien-te para realizar el desbridamiento y lim-pieza. Bajo anestesia regional y manguitode presión, se realiza la ampliación de laherida existente hasta el arco palmar dis-tal y la apertura de la fascia palmar,

B. Ríos García, P. Estévez Sánchez,R. C. Álvarez, N. Plaza Salazar

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Monográfico Asepeyo, Coslada (Madrid)

SUPERVISIÓNM. Arilla Castilla

Médico Adjunto

Inyección de cemento a alta presión

en la mano


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ria cubital, que presentaba un aspecto tor-tuoso e indurado. Se realiza la limpiezaexhaustiva de restos de material extraño.Se retira posteriormente el manguito de

presión, observando buen relleno capilardistal y permeabilidad de la arteria cubi-tal. Se cierra por planos dejando unSylastic.

Evolución

El paciente precisó de la realizaciónde dos avenamientos de la herida y curassucesivas hasta que su evolución fue

satisfactoria, sin signos de infección sis-

témica ni local. En la exploración al finaldel proceso, destaca una disminución dela sensibilidad en el territorio cubital;extensión activa completa; déficit para la

flexión completa del quinto dedo conactitud en flexión de falange distal, yfuerza conservada para puño y agarre delresto de metacarpianos. El paciente seincorporó a su mismo puesto de trabajocon un baremo.

DISCUSIÓN

Las inyecciones a alta presión son acci-

dentes que ocurren con una escasa fre-

Fig. 1A. Radiografía anteroposterior de mano donde seobservan depósitos delcemento en la región

metacarpiana. 1B. Disecciónquirúrgica de la zona palmarcon exposición de arteriacubital afecta.

Fig. 2. Resultado funcionala los dos meses tras la


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cuencia1, siendo el medio laboral dondemás abundan. Representan un grupo de

lesiones que deben ser siempre sospecha-das a pesar de presentar una clínica pocollamativa, ya que sus secuelas, cuando noson tratadas por un equipo especializado,pueden desarrollar grandes problemasfuncionales e incluso amputación delmiembro.

A pesar de tener una apariencia banal ini-cialmente, presentan un alto grado de

agresividad en los tejidos que infiltrandebido a la toxicidad química local que a

veces va unida a un aumento de presiónintracompartimental2.

El tratamiento de estas lesiones debetener un carácter urgente y está basado enun desbridamiento quirúrgico3 y limpiezaexhaustiva de todas las zonas infiltradas,unido a un seguimiento de cerca paracontrolar la evolución.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hogan CJ, Ruland RT. High-pressure injection injuries to the upper extremity: a reviewof the literature. J Orthop Trauma. 2006; 20: 503-11.

2. Verhoeven N, Hierner R. High-pressure injection injury of the hand: an often underes-timated trauma: case report with study of the literature. Strategies Trauma Limb Reconstr.2008; 3: 27-33.


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 31 años de edad, remitida anuestro Servicio por el Servicio de Reu-matología por dolor en la muñecaizquierda (no dominante). Como antece-dentes personales presenta artritis reuma-toide seronegativa de seis años de evolu-ción en tratamiento con metotrexate ycorticoides, rotura degenerativa del

extensor largo del pulgar (EPL) derechode cinco años de evolución, habiendosido intervenida por un quinto dedo delpie supraducto.

La paciente presenta un cuadro de doloren la muñeca izquierda de seis años deevolución, que aumenta al desarrollar suactividad laboral habitual.

mostrar aumento local de la temperatura.A la palpación se observa subluxaciónradiocubital dorsal.

Muñeca izquierda: extensión de 25º. Fle-xión 0º. Pronosupinación completa y nodolorosa. Abolición completa de desvia-ción cubital y radial.

Muñeca derecha (contralateral): movili-dad completa y no dolorosa.


• Radiología simple (proyecciones ante-roposterior y lateral): cambios degene-rativos artrósicos (fig. 1A) con destruc-ción de la articulación radiocarpiana ymediocarpiana (grado 4 de Larsen; gra-do 3 de Wrightington).

Muñeca dolorosa de seis años

de evolución

A. Gómez Rice, H. Figueiredo González,P. Aragonés Maza, A. Touza Fernández

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario, Getafe (Madrid)

SUPERVISIÓNF. J. Ortega González



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Diagnóstico

Artrosis de muñeca secundaria a unaartritis reumatoide.

Tratamiento

La paciente es sometida a una artroplastiatotal de muñeca (fig. 2A), utilizándosecomo implante una prótesis de tercerageneración (Universal 2). Para el cierrecapsular distal se utiliza un colgajo de

retináculo extensor.

Evolución

El postoperatorio se desarrolló sin com-plicaciones. Se utilizó una inmoviliza-ción con férula durante un periodo de tressemanas.

Transcurridas seis semanas de evolución

postoperatoria la paciente presentaba unaextensión de 25º con una flexión de 30º,con una pronosupinación completa.

La paciente fue sometida a rehabilitacióndurante tres meses, comenzando a lasemana de postoperatorio. Terminada larehabilitación la paciente alcanzaba los40º de flexión, 40º de extensión de muñe-ca y pronosupinación completa.

Tras un seguimiento de tres años lapaciente continúa sin dolor, manteniendo

la misma movilidad que al terminar larehabilitación (fig. 2). Se encuentra satis-fecha con los resultados de la cirugía y seha reincorporado plenamente a su puestolaboral. La muñeca contralateral (dere-cha) presenta signos clínicos y radiológi-cos de artrosis secundaria a artritis reu-matoide.

DISCUSIÓN

En estadios evolucionados de artritis reu-matoide con afectación de la muñeca, lostratamientos quirúrgicos más aceptadosson la artrodesis y la artroplastia total demuñeca1,2.

Las primeras prótesis de silicona (Swan-son, 1967) actuaban como un espaciador

articulado y obtuvieron malos resultados(sinovitis y rotura del implante). Las pró-tesis metálicas semiconstreñidas (Gsch-wend y Scheier, 1969) obtuvieron buenosresultados a corto plazo, pero una muyalta tasa de complicaciones a largo plazo(aflojamiento, desequilibrio...)3.

Últimamente ha aparecido una tercerageneración de prótesis (MWP III, Triesfé-

A B


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Fig. 2. Movilidad postoperatoriatranscurridos tres años.

rica, Universal, Biaxial, etc.) con un

mejor balance de partes blandas, unamejor fijación y aparentes mejores resul-tados4.

En pacientes con una artrodesis y unaprótesis contralateral, la mano en la quese realizó la artroplastia parece convertir-se en la más utilizada para las actividadesde la vida diaria5.

Nuestra paciente demandaba una solu-ción quirúrgica en la que mantuviera unamovilidad funcional de la muñeca

(importante para el desempeño de su acti-

vidad laboral), y al tratarse de la mano nodominante el estrés máximo al que serásometido el implante será menor que elde la mano dominante (en la que se plan-teará una artrodesis en el futuro).

Aunque existe una aparente mejoría delos resultados de la artroplastia con la ter-cera generación de implantes, aún noexisten estudios concluyentes que eva-

lúen resultados a largo plazo, así comoestudios prospectivos comparativos deprótesis frente a artrodesis.

BIBLIOGRAFÍA

1. Trieb K. Treatment of the wrist in rheumatoid arthritis. J Hand Surg. 2008; 33A: 113-23.

2. Adams BD. Surgical management of the arthritic wrist. Instr Course Lect. 2004; 53: 41-5.

3. Kistler U, Weiss AP, Simmen BR, Herren DB. Long-term results of silicone wrist arth-roplasty in patients with rheumatoid arthritis. J Hand Surg. 2005; 30A: 1282-7.

4. Divelbiss BJ, Sollerman C, Adams BD. Early results of the Universal total wrist arthro-plasty in rheumatoid arthritis. J Hand Surg. 2002; 27A: 195-204.

A B


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A. Roche Albero, D. Iglesias Aparicio,I. Carbonel Bueno, J. Muñoz Marín

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Zaragoza)

SUPERVISIÓNG. Martínez Villén

Médico Adjunto

Secuelas funcionales en la

articulación radiocubital distal a

consecuencia de una fractura de la

extremidad distal de radio y cúbito

CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 62 años de edad, diestra, ama decasa, que acude a nuestra consulta ennoviembre de 2009 presentando una pro-minencia en la vertiente cubital de lamuñeca izquierda, con limitación funcio-nal por intenso dolor para las actividadesmanuales de la vida cotidiana, u otras conmayor exigencia funcional. Como ante-cedente refería una fractura de cúbito yradio acontecidas dos años antes.


La paciente refiere dolor de 8 puntos en laescala visual analógica (EVA), especial-mente intenso con los movimientos depronosupinación e inclinación cubital dela muñeca. La dorsiflexión del carpo esde 78º (76º la contralateral), la flexiónpalmar es de 38º (68º la contralateral). Lasupinación en la muñeca afectada presen-ta un déficit de 35º. Fuerza para la presa(dinamómetro Jamar®) de 12 kg (15 kg la

dad en la articulación radiocubital distal(ARCD).


• La radiografía a los 22 meses de evolu-ción (fig. 1) muestra una artropatíadegenerativa y diástasis de la articula-ción ARCD. Acentuada impactacióncubital y luxación de la cabeza del cúbi-to. Ángulo de inclinación radial mayorde 30º.

Diagnóstico

Artropatía degenerativa de la ARCD,inestable y asociada a un síndrome pos-

traumático de impactación cubital.

Tratamiento

Artroplastia total de la ARCD colocandouna prótesis de Scheker con expansión de1 cm en el vástago cubital (fig. 2).

Evolución


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dad operada mostraba una flexión palmarcon ganancia de 20º (rango total de 58º).La pronosupinación era completa. La dor-

siflexión del carpo no presentaba cambiosrespecto al preoperatorio. Fuerza para lapresa de 8 kg. Fuerza para la pinza “de lla-ve” de 4 kg. El dolor en la EVA pasó de 8puntos en el preoperatorio, a 0-1 en el pos-toperatorio, siendo éste el aspecto másdestacable en la recuperación de una fun-ción normalizada.

DISCUSIÓN

Las fracturas distales del cúbito y del

radio pueden producir alteraciones bio-mecánicas de la ARCD, que cursan gene-ralmente con dolor discapacitante. Parasu tratamiento se han propuesto numero-sas alternativas quirúrgicas1. La nivela-ción de la ARCD mediante osteotomía deacortamiento cubital y su estabilizaciónmediante ligamentoplastia precisan de


Fig. 1. Radiografíasimple a los 22meses de evolución.

A) Artropatíadegenerativa de la

ARCD, diastasada ycon impactacióncubital. Ángulo deinclinación radialacentuado. B)

Luxación dorsal dela cabeza del cúbito.

Fig. 2A. Detalleintraoperatorio de laartroplastia protésicauna vez concluida.2B. Control


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una cavidad sigmoidea del radio compe-tente, por lo que fue descartada en nues-

tra paciente. Por lo que se refiere a laartroplastia de resección tipo Darrach,causa pérdida de fuerza y, además, nocontribuye a prevenir un posible fenóme-no de deslizamiento cubital del carpocuando el ángulo de inclinación radialfisiológico (normal de 18 a 29º) estásobrepasado, como en nuestro caso. Porotro lado, el riesgo de un impingement radiocubital a la altura de la osteotomía

del cúbito puede ser causa de dolor inten-so tanto en la intervención de Darrachcomo en la de Sauvé-Kapandji2,3, siendo

este problema de tratamiento difícil eimprevisible. Nos quedaba como alterna-

tiva la artroplastia de la ARCD, bien par-cial mediante un implante tras la resec-ción distal del cúbito (desaconsejable conla cavidad sigmoidea del radio deteriora-da), o total utilizando la prótesis de Sche-ker. En nuestro caso optamos por estaúltima alternativa, considerando los fac-tores anteriormente citados y, además, eltiempo de evolución de la lesión, la edad

y la dedicación de la paciente y los bue-nos resultados que se han descrito con suempleo4,5.


BIBLIOGRAFÍA

1. Green DP. Inestabilidad de la articulación radiocubital distal. En: Green’s OperativeHang Surgery. 5.ª ed. New York; 2005. p. 605-45.

2. Watson HK, Brown RE. Ulnar impingement syndrome after Darrach procedure: treat-ment by advancement lengthening osteotomy of the ulna. J Hand Surg. 1989; 14A: 302.

3. Minami A, Iwasaki N, Ishikawa J, Suenaga N, Yasuda K, Kato H. Treatments of osteo-arthritis of the distal radioulnar joint: long-term results of three procedure. J Hand Surg.2005; 10: 243-8.

4. Scheker LR, Babb BA, Killiam PE. Distal ulnar prosthetic replacement. Orthopedic Cli-nics of North America. 2001; 32: 365-76.


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Sección III

Cadera y muslo


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Paciente mujer de 84 años de edad que

ingresa en nuestro Servicio procedentedel Servicio de Urgencias tras sufrir unacaída casual con traumatismo sobre elmiembro inferior derecho. Como antece-dentes personales refiere alergia al salbu-tamol, hipertensión arterial, enfermedadde Crohn, histerectomía y una fracturaantigua en el codo izquierdo.


A su llegada a Urgencias la paciente pre-senta dolor e impotencia funcional en lacadera derecha. El miembro inferior dere-cho se encuentra acortado y en rotaciónexterna. Las exploraciones vascular yneurológica del mismo son normales. Laexploración general no muestra hallazgosde interés.

fractura pertrocantérea de la caderaderecha (fig. 1).

• Preoperatorio completo: electrocardio-grama (ECG), radiografía de tórax, ana-

lítica general (hemograma, bioquímicay coagulación) normales.

Diagnóstico

Fractura pertrocantérea de fémur derechotipo V de Evans (AO A2.3).

Tratamiento

La paciente es intervenida quirúrgica-mente según el protocolo en las primeras24 horas tras el ingreso, realizándose unaosteosíntesis mediante enclavado intra-medular con clavo trocantérico Gamma3, con bloqueo dinámico sin incidencias.

Evolución

El postoperatorio inmediato cursó favora-

B. L. Sotelo Sevillano, Y. Bureddan El-Filali, J. J. Domínguez Amador

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz (Cádiz)

SUPERVISIÓNN. Cachero Rodríguez

Médico Adjunto

Complicación iatrogénica

tras osteosíntesis con clavo

endomedular trocantérico


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fía doppler, sin apreciar hallazgos detrombosis venosa profunda, y tras la valo-ración por parte del Servicio de MedicinaInterna se diagnostica un tromboembolis-mo pulmonar y se inicia tratamiento conacenocumarol. La paciente fue dada dealta tras presentar una evolución favora-ble con el tratamiento prescrito.

A los diez días acude de nuevo a nuestroServicio presentando dolor y edema en elmiembro inferior derecho de progresióndistal desde la raíz del muslo. Se solicitauna nueva ecografía doppler de los

miembros inferiores, donde se aprecia elsistema venoso profundo del miembroinferior derecho permeable. En la caraanteroexterna del muslo, en su tercio pro-ximal, se observa una colección de líqui-do de 53 × 64 × 83 mm, en relación conuna formación pseudoaneurismática.

Ante los hallazgos obtenidos se indica larealización de una angio-TC de la aorta

traste y compatible con pseudoaneurismade la arteria femoral profunda derecha(fig. 2).

Tras su valoración por parte del Servicio

de Cirugía Vascular, se practica una arte-riografía de los miembros inferiores, don-de se confirma el diagnóstico de pseudo-aneurisma y se procede a la embolizacióndel mismo, con resultado satisfactorio(fig. 2).

DISCUSIÓN

Los pseudoaneurismas de la arteria femo-ral profunda y superficial han sido descri-tos en la literatura médica como una com-plicación rara de la osteosíntesis defracturas pertrocantéreas de cadera1.

La técnica de osteosíntesis mínimamenteinvasiva permite una menor lesión de laspartes blandas, pero requiere una coloca-ción del miembro fracturado en la mesa


Fig. 1. Radiografía inicial y postoperatoria.


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la región subtrocantérea, quedan más pró-ximos al fémur, fijos entre el periné yéste, de forma que son más vulnerables a

la lesión durante el fresado del agujeropara el encerrojado del clavo2,3.

Determinadas medidas contribuyen a dis-minuir el riesgo de lesión vascular, comoes la colocación de la extremidad fractu-rada en posición neutra durante el fresa-do, rectificando la aducción y rotación

interna una vez colocado el implante, así como el uso de brocas con tope final parala realización del encerrojado distal4.

La realización de una ecografía dopplercolor es una prueba útil en el diagnósticoprecoz y su seguimiento, pero la pruebadiagnóstica de elección es la arteriografíacon contraste. Actualmente el tratamientode elección es la arteriografía y la embo-lización selectiva de la lesión.

SECCIÓN III. CADERA Y MUSLO

Fig. 2. Imagen del pseudoaneurismaen la arteriografía la angio-TC.

BIBLIOGRAFÍA

1. Esteve-Balzola C, Vicente-Guillén A, Gómez-Guijarro M. Pseudoaneurisma de arteriafemoral profunda secundario a osteosíntesis de una fractura proximal de fémur. Presenta-ción como una complicación tardía. Rev Ortop Traumatol. 2007; 51: 84-7.

2. Yang KH, Park HW, Park SJ. Pseudoaneurysm of the superficial femoral artery alter clo-sed hip mailing with a Gamma nail: report of a case. J Orthop Trauma. 2002; 16: 124-7.

3. Navarrete FE, Longares JL. Pseudoaneurisma iatrogénico de la arteria femoral superfi-


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Mujer de 73 años de edad, con anteceden-tes de obesidad e hipertensión arterial tra-tada con amlodipino y nebivolol, queacude al Servicio de Urgencias tras unatropello con traumatismo en el hombro,cara externa del muslo y una herida con-tusa en el hueco poplíteo izquierdos.Trassu valoración en Urgencias, incluyendoradiografías múltiples y tomografía com-putarizada (TC) toracoabdominal, esdiagnosticada de luxación anteroinferiorde hombro, contusión grado 2 en la caraexterna del muslo y herida contusa en el

hueco poplíteo con lesión de la piel, lagrasa subcutánea y el tejido muscular, sinaparente afectación vasculonerviosa, pro-cediéndose a la reducción de la luxación,desbridamiento, limpieza y sutura de laherida. Fue ingresada a cargo del Serviciode Traumatología para su tratamiento yseguimiento evolutivo.


mización progresiva hasta alcanzar unosvalores de hematocrito del 20% y unahemoglobina de 7 g/dl, deterioro progre-sivo de la función renal e inestabilidadhemodinámica, por lo que se decide rea-lizar la reexploración quirúgica de laherida, sin evidenciar afectación delpaquete vasculonervioso ni sangradoactivo. Se ingresa en la Unidad de Cuida-dos Intensivos (UCI) para el tratamientointensivo del shock hemorrágico contransfusiones múltiples, fluidoterapiaactiva con coloides-cristaloides y soportecon drogas vasoactivas, consiguiéndosela estabilización de la paciente.


Ante el aumento del tamaño del hemato-ma en el muslo, se realiza una TC concontraste de la extremidad, evidenciándo-se un hematoma en la cara posteroexternacon niveles hidroaéreos, disecando pla-nos musculares y sangrado activo, por loque se procede a realizar una angiografía,con localización del vaso sangrante yembolización supraselectiva de la rama

D. Marín Guijarro, S. López Alameda,A. López Ruiz de Salazar, L. Cid GarcíaServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Complejo Asistencial, Segovia (Segovia)

SUPERVISIÓNR. Cermeño Pedrosa

Médico Adjunto

Contusión traumática con derrame

de Morell-Lavallée secundario a

sangrado activo complicado con

necrosis masiva en el muslo en una

paciente politraumatizada


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músculo, fascia, grasa subcutánea, piel ysobreinfección1 polimicrobiana del mis-

mo por Acitenobacter baumannii y Ente-rococcus faecalis, con afectación de todala cara externa del muslo.

Diagnóstico

Paciente politraumatizada con un granhematoma en el muslo izquierdo secun-dario a sangrado activo, y que precisóembolización y necrosis masiva con

sobreinfección del mismo2.

Tratamiento

Tras numerosos desbridamientos quirúr-gicos2 y antibioterapia intensiva específi-ca, una vez lograda la ausencia de infec-ción y ante la mala evolución en lacicatrización, se decide el inicio de trata-miento con terapia de vacío por presión

negativa3 (figs. 1A y 1B).

Evolución

La herida siguió buena evolución, lográn-dose un fondo limpio, tejido de granula-ción y ausencia de disección de planos,aunque persistía un gran defecto cutáneo.Se remitió al Servicio de Cirugía Plástica,donde se realizó un injerto de piel parcial

del muslo contralateral, con buena evolu-ción del mismo (figs. 2A y 2B).

DISCUSIÓN

Las heridas traumáticas son variadas entipo, localización y complejidad. Se nece-sita un enfoque multidisciplinar en el queparticipen cirujanos ortopédicos, vascula-res, plásticos y traumatólogos. Las heri-das traumáticas pueden ser primarias ocomo complicación de otras lesiones ini-ciales como equimosis, hematomas, con-tusiones y aplastamientos con o sin rab-domiólisis. Las contusiones son toda

lesión producida por una fuerza vulneran-te mecánica que cursa con integridad dela piel. Se clasifican en tres grados:

• Grado 1: se caracteriza por dolor y equi-mosis-sufusión hemática infiltrante-diseminada y que difunde por los teji-dos blandos vecinos, pero sincoleccionarse.

• Grado 2: se caracteriza por hematoma,colección hemática localizada, fluc-tuante en su inicio y que puede evolu-cionar a la fibrosis cicatricial. Unavariante es el derrame seroso de Morell-Lavallée, producido por un mecanismotraumático tangencial en una zona condiferencia de resistencia tisular, lo quecondiciona el deslizamiento de dos pla-

nos con rotura de numerosas boquillaslinfáticas y sanguíneas.

SECCIÓN III. CADERA Y MUSLO

Fig. 1A. Imagen deldefecto tras finalizarla terapia de vacío.

A B


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Fig. 2. Imagen denecrosis masiva delmuslo izquierdo (A) ydefecto entratamiento conterapia de vacío (B).

• Grado 3: cuando la violencia del agentetraumático ocasiona tales daños tisula-res que evoluciona a la necrosis cutá-nea. Una de las funciones más impor-tantes del sistema de vacío por presiónnegativa es el tratamiento de las heridas

traumáticas complejas. Tras asegurarausencia de infección en una herida connecrosis cutánea masiva, la terapia devacío puede ser una buena alternativade tratamiento en el contexto de unenfoque multidisciplinar4.


BIBLIOGRAFÍA

1. White WL. Hemolytic streptococcus gangrene. A report of seven cases. Plast ReconstrSurg. 1953; 11: 1-14.

2. Meleney FL. Hemolytic streptococcus gangrene: importance of early diagnosis and ope-ration. JAMA. 1928; 92: 2009-12.

3. Labler L, Trentz O. The use of vacuum-assisted closure in soft tissue injuries after highenergy pelvic trauma. Langenbecks Arch Surg. 2007; 392: 601-9.

A B


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CASO CLÍNICO

Anamnesis

Varón de 29 años de edad, remitido por elServicio de Hematología por dolor en lacadera, la rodilla y los tobillos de variosaños de evolución.

Fue diagnosticado a los 15 años de leuce-mia mieloide crónica (LMC). A los 17años se le practicó un trasplante con pro-genitores hematopoyéticos (TPH) a partirde un donante no emparentado.

A los 12 meses del TPH presentó datos clí-nicos y gammagráficos de necrosis isqué-mica de la cabeza femoral derecha (NICF),que fue tratada con descarga de la extremi-dad. Posteriormente presentó enfermedaddel injerto contra huésped crónica extensacon afectación hepática y ocular, que requi-rió tratamiento con altas dosis de corticoi-des. A los cinco años del TPH presentódatos clínicos de NICF izquierda y desarro-

estable pero activo, el vitíligo es genera-lizado y la osteonecrosis le obliga a trata-miento analgésico continuado, limitandoconsiderablemente su capacidad de des-plazamiento, por lo que es remitido al

Servicio de Cirugía Ortopédica y Trau-matología.


El paciente deambula con dos bastones.Refiere dolor en ambas caderas (másintenso en la cadera derecha), de caracte-rísticas mecánicas y predominio noctur-no. También refiere dolor, aunque no tan

intenso, en ambos hombros, rodillas ytobillos.


• En las exploraciones radiológicas (figs.1 y 2) de la cadera derecha se observapérdida de la esfericidad de la cabezafemoral y fragmentación de la misma

E. Tornero Dacasa, E. Muñoz Mahamud,N. Pons Diviu, G. Sotorres González

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital Clínic i Universitari, Barcelona (Barcelona)

SUPERVISIÓNG. Bori Tuneu


Dolor en las caderas, las rodillas

y los tobillos de años de evolución

en un paciente con antecedente

de trasplante de progenitores

hematopoyéticos


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• Las radiografías de hombros, rodillas ytobillos presentan también imágenescompatibles con necrosis isquémica.

• Se realiza gammagrafía ósea con 99-Tc,que confirma el diagnóstico de NICFbilateral y pone de manifiesto osteone-

crosis de ambas cabezas humerales,necrosis isquémica de cóndilos femora-les bilaterales y necrosis isquémica deastrágalo bilateral.

Diagnóstico

Osteonecrosis multifocal secundaria deambas caderas, rodillas, to

Documents

Casos clinicos Traumatologia y Ortopedia 2010.pdf