Ortopedia e Traumatologia - Ruaro.pdf

7/22/2019 Ortopedia e Traumatologia - Ruaro.pdf

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Antonio Francisco Ruaro

Umuarama - Paraná

2004



Ortopedia e TraumatologiaTemas Fundamentais e a Reabilitação

© 2004 Antonio Francisco Ruaro

R894o Ruaro, Antonio Francisco.Ortopedia e Traumatologia: temas fundamentais e a

reabilitação / Antonio Francisco Ruaro . --Umuarama : Ed. do Autor, 2004.

586p.

ISBN 8590476715

1.Ortopedia. 2 . Traumatologia. 3. Imaginologia.4. Fisioterapia. I.Título.

(21 ed.) CDD: 616.7

Direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial deste livro, sejam quais forem os meios empregados:eletrônicos, mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros, sem permissão por escrito do editor.

Printed in Brazil

Revisão de TextoSérgio Avrella

Projeto gráfico, editoração eletrônica, tratamento de imagens

Sérgio Daniel Avrella

Editora ElencoFone: (44) 624-7330

[email protected]

Fotos, radiografias e ilustrações

Arquivo: Antonio Francisco Ruaro

1ª EdiçãoSetembro 2004



Médico pela Universidade Federal do Paraná

Titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

Mestre em Medicina - área de concentração Ortopedia e

Traumatologia pela Universidade de São Paulo

Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade Paranaense

(UNIPAR)


Membro:

• The American Academy of Orthopaedic Surgeons

• American Orthopaedic Foot and Ankle Society

• La Sociedad Latinoamericana de Ortopedia y Traumatologia

• Titular da Sociedade Brasileira de Medicina e Cirurgia do Pé

• Titular da Sociedade Brasileira do Trauma



iv



Ao Senhor meu Deus, afetuoso pai,

porque é:

Dedicatória especial

“...o meu pastor, o meu refúgio e a minha fortaleza... debaixodas suas asas estarei seguro... mesmo que eu ande pelo vale da

sombra da morte... nenhum mal me sucederá... estarei com Ele

na angústia... serei guardado em todos os meus caminhos... e

habitarei em sua casa por longos dias...”

Salmos 23 e 91

v



vi



Dedicatória

Aos meus avós, imigrantes italianos, por terem escolhido este País, abrigo

seguro, às suas gerações.

Ao meu pai Luiz, minha mãe Irene e irmão Luir, pelos ensinamentos na

retidão de princípios.

À minha esposa Sonia e ao meu filho Antonio Francisco, pela compreen-

são, companheirismo e irrestrito apoio.

Às minhas filhas Ana Carolina e Anelisa, estudantes de medicina, por con-

tribuírem amavelmente. A primeira na revisão preliminar do texto, a segunda,

ainda, com desenhos.

“...faço misericórdia até mil gerações

daqueles que me amam...” Êxodo 20: 6

vii



viii



À Professora Neiva Pavan Machado Garcia e Dr. Cândido Garcia, pelo

incentivo à carreira acadêmica e acolhimento na Universidade Paranaense.

Aos professores e alunos do curso de fisioterapia da Unipar, pelo estímulo

e preciosa colaboração à busca incessante do aprimoramento e atualização

permanente.

Aos colegas que contribuíram generosamente de alguma forma

para que este escrito pudesse ser realizado.

Aos pacientes que espontaneamente aderiram a este

estudo, agradeço a confiança em mim depositada.

Ao Srs. Sérgio Avrella e Sérgio Daniel Avrella

da Editora ELENCO pelo projeto gráfico, editoração,

estruturação e revisão gramatical.

Aos amigos Rozilene Alves Moreno, Wagner

Alcântara Ferreira e Maria das Dores Aguiar Donha

pela amizade e irrestrita cooperação.

Agradecimento

“Respeitarei quem me ensinou

esta arte como se fossem meus pais...” Hipócrates 460 a. C.

ix



x



Apresentação

O Dr. Antonio Francisco Ruaro vem se destacando na Medicina desde os tempos

escolares, tive o privilégio de participar da banca de escolha dos novos médicos residentes

no Hospital de Crianças César Perneta, onde foi aprovado com expectativa de um futuro

promissor, chamava a atenção pela sua dedicação e estudo.

Formou-se em Ortopedia e Traumatologia passando no Exame de título de especialista

pela nossa Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Iniciou suas atividades como

médico especialista no interior de nosso Estado onde poderia ser apenas um excelente

profissional, que sua missão como médico estaria concretizada, mas não, teria e queria algo

mais e fui encontrá-lo, de novo, participando como examinador em outro exame, uma defesa de

tese sobre Hálux Valgo, defendendo-a em uma das mais importantes Universidades do Brasil, a

USP, Universidade de São Paulo. Necessitava fazer com galhardia uma formação de Professor.

O que faltava? Era transmitir conhecimento, que pode ser por via direta como

professor em sala de aula ou escrita, esta última mais duradoura e foi o que fez. Criou um

livro de boas práticas em ortopedia e traumatologia, desafio imenso, e que conseguiu de

fato transmitir conhecimento de uma forma clara e direta sem criar dificuldades, que serve

para estudantes, tanto de Medicina como de Fisioterapia e Terapia Ocupacional sem afastar

os profissionais já formados das duas áreas, como consulta rápida para se situar e entender

melhor o seu paciente. Livro para se ter no estudo e no trabalho, pois aborda praticamente

toda a Ortopedia.

Sinto-me honrado ao fazer esta apresentação, pois de uma forma ou outra

diretamente ou indiretamente em algum momento, participei da vida deste Ortopedista

de Umuarama, Paraná.

Luiz Carlos SobaniaProf. Titular de Traumatologia e Ortopediada Universidade Federal do Paraná

xi



xii



Apresentação

A formação e o aprimoramento são motivos fundamentais que exigem uma

literatura científica baseada na experiência e no sofrimento do dia a dia.

A necessidade de um guia que reproduza a seqüência: diagnóstico, compreensão

da patologia, entendimento da sua história natural e orientação terapêutica é contribuição

indispensável para o estudante nos seus primeiros passos.

A formatação com texto conciso e lúcido agregado à ilustração pertinente e aos

destaques constitui a excelência desta obra.

Fruto de sua vivência como professor, dedicado e integral, este compêndio é

abrangente e didático, chega para ser definitivo, facilitando o aprendizado das miríades de

afecções ortopédicas.

Seguro de sua utilidade e do manuseio assíduo, auguro que este livro cumpra todosseus desígnios.

Antonio Egydio de Carvalho Júnior

Doutor pela FMUSP. Chefe do Grupo de Pé do Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-FMUSP).

A razão e o momento...

xiii



xiv



Prefácio

Ao receber o honroso convite da Professora Neiva Pavan Machado Garcia, então

Reitora da Universidade Paranaense, para integrar o corpo docente do curso de Fisioterapia,

senti a responsabilidade de corresponder a todas as expectativas, principalmente e sobretu-

do, às dos alunos do curso.

O fato de ser Ortopedista, com intensa atividade em consultório e cirurgia, dependen-

te da Imagem na confirmação e/ou feitura do diagnóstico e da Fisioterapia na reabilitação

do paciente, ajudou, e muito, na organização da ementa, preparo e cronograma das aulas.

Foi fácil entender a forte ligação entre Ortopedia, Traumatologia e demais Especialidades

Médicas com a Imagem e a Fisioterapia.

Esse livro, pela exposição das idéias, tem a pretensão de ser didático e objetivar

aprendizado crescente ao estudante de fisioterapia e medicina, bem como, contribuir

modestamente devido à experiência acumulada ao longo dos anos, aos afeitos com a

especialidade de Ortopedia e Traumatologia.


“A verdade perfeitamente exata se vê raras vezes...”

Hipócrates 460 a.C.

“Num primeiro momento, é necessário duvidar

absolutamente de tudo, exceto da própria dúvida...”

Descartes 1644

xv



Capítulo 1 Anatomia - Terminologia ortopédica . . . . . 43

Capítulo 2Diagnóstico por Imagem . . . . . . . . . . . . . 49

Capítulo 3Radiologia do esqueleto . . . . . . . . . . . . . . 71

Capítulo 4Primeiros socorros em ortopedia etraumatologia. ATLS–SAVT . . . . . . . . . . . . 83

Capítulo 5Lesões fundamentais em traumatologia . . 103

Capítulo 6Traumatologia dos membros superiores . . 129

Capítulo 7 Traumatologia dos membros inferiores. . . 155

Capítulo 8Tórax. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Capítulo 9

Imobilizações em ortopediae traumatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

Capítulo 10 Algias da coluna vertebral . . . . . . . . . . . 229

Capítulo 11Escoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Capítulo 12Cifose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

Capítulo 13Lordose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277

Capítulo 14 Atividades físicas – considerações ortopédicas . . 285

Capítulo 15 LER – DORT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

Capítulo 16Síndrome do impacto no ombro . . . . . . . 303

Capítulo 17 Síndrome do túnel carpiano . . . . . . . . . . 311

Capítulo 18 Artrose (osteoartrite) . . . . . . . . . . . . . . . 319

Capítulo 19 Artroplastias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

Capítulo 20Neoplasias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Capítulo 21Desvios dos membros inferioresem crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373

Capítulo 22 Joelho da criança e do adolescente . . . . . 393

Capítulo 23Paralisia cerebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . 417

Capítulo 24Disrafismo espinhal . . . . . . . . . . . . . . . . 427

Capítulo 25

Doenças osteometabólicas . . . . . . . . . . . 439

Capítulo 26 Luxação congênita do quadril . . . . . . . . . 463

Capítulo 27 Paralisia braquial obstétrica . . . . . . . . . . 477

Capítulo 28Torcicolo muscular congênito . . . . . . . . . 487

Capítulo 29Síndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . 495

Capítulo 30Talalgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503

Capítulo 31Metatarsalgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525

Capítulo 32

Hálux valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557

16



Índice

CAPÍTULO 1 - ANATOMIA - TERMINOLOGIA ORTOPÉDICA

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43Posição anatômica do corpo humano. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Planos seccionais ou imaginários que passam através do corpo humano: . . . . . . 44

Mediano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Antímero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Sagital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Coronal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Paquímero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Transverso, horizontal, axial ou transaxial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Termos usados nas descrições anatômicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Termos anatômicos que descrevem os movimentos do corpo humano . . . . . 46

CAPÍTULO 2 - DIAGNÓSTICO POR IMAGEM

DefiniçãoOrtopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Traumatologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49Imaginologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

17



Métodos que não contêm radiação ionizante: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501. Ultra-sonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Doppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522. Podobarometria computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523. Eletroneuromiografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

4. Ressonância magnética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Métodos que contêm radiação ionizante: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551. Raios - X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Efeitos colaterais dos raios-X . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X . . . . . . . 56

Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios –X. . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Sensibilidade celular às radiações ionizantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Proteção radiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Incidências radiográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

Princípios básicos na interpretação radiográfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Interpretação das radiografias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

2. Intensificador de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603. Fluoroscopia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614. Mamografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 615. Angiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626. Artrografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627. Escanometria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638. Mielografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 639. Densitometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

10. Tomografia computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6511. Cintilografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral ementorse do tornozelo. Complicação rara: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . 67

CAPÍTULO 3 - RADIOLOGIA DO ESQUELETO

Osteologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Artrologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Funções do sistema esquelético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71Esqueleto axial do adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Esqueleto apendicular do adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Classificação dos ossos de acordo com o formato: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

Longo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Curto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Chato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Irregular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Classificação das articulações - considerando: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

A função: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

18



Sinartrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Anfiartrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Diartrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74

A estabilidade: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Estável . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

Instável. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Características radiológicas gerais de um osso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Regiões anatômicas, no sentido longitudinal, de um ossolongo na criança e adulto: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Epífise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Fise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Metáfise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Diáfise. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Desvios de um segmento do esqueleto apendicular: . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Retrocurvato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Anticurvato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Classificação de Salter Harris das lesões fisárias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Características radiológicas gerais de uma articulação . . . . . . . . . . . . . . . . . 79Radiologia do Crânio e Face . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Disfunções da articulação temporomandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80Bruxismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

CAPÍTULO 4 - PRIMEIROS SOCORROS EMORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Considerações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Prevenção. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

ATLS - SAVT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 A - B - C - D - E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

A - Vias aéreas com controle da coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . 88B - Capacidade respiratória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91C - Circulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92D - Avaliação do estado neurológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95E - Exposição do corpo com proteção do meio ambiente . . . . . . . . . . 96

Cuidados gerais recomendados pelo programa ATLS - SAVT . . . . . . . . . . . . . 96Resgate na cena do acidente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

Desencarcerador de vítimas - LUKAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Resgate rápido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Transporte do acidentado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Estudo radiológico do acidentado preconizado pelo ATLS - SAVT . . . . . . . . 101

19



CAPÍTULO 5 - LESÕES FUNDAMENTAIS EMTRAUMATOLOGIA

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

1.Contusão: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Equimose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Hematoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Descolamento de Morel-Lavallée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Hematoma subungueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Contusão de 3º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Contusão de 4º grau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

2. Ferimento:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Escoriação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Ferimento propriamente dito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

3. Entorse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1064. Distensão muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1075. Ruptura tendinosa parcial ou total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1086. Tendinite - Tenossinovite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1097. Entesite - Epicondilite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1098. Bursite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1109. Fratura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Classificação - considerando: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1111. Contato do foco de fratura com o meio exterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1112. Gravidade da exposição (fratura exposta) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

3. Mecanismo de produção da fratura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1134. Presença de fator predisponente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1145. Localização no sentido longitudinal do osso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1146. Solução de continuidade do osso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1147. Tipo de desvio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1148. Traço de fratura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Estudo pela imagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

Cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11710. Luxação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12011. Amputação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12212. Lesão de nervos periféricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Neuropraxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123Axoniotmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Neurotmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

13. Lesão do sistema nervoso central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Seqüela de contusão de 4º grau no pé: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . 125Tratamento cirúrgico do cotovelo varo traumático: relato de caso. . . . . . . . 127

20



CAPÍTULO 6 - TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROSSUPERIORES

Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura escapular:. . 130

Fratura da clavícula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130Luxação escapuloumeral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132Fratura luxação do ombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Síndrome do impacto escapuloumeral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o braço: . . . . . . . . . . 135Fratura do úmero. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Fratura do úmero proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Fratura da diáfise do úmero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Fratura da diáfise do úmero associada à lesão do nervo radial(fratura de Holstein-Lewis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

Fratura do úmero distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o cotovelo: . . . . . . . . 141

Fratura supracondiliana umeral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Fratura luxação do cotovelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Fratura do olécrano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Fratura da cabeça do rádio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142Epicondilite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Lateral - Cotovelo do tenista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144Medial - Cotovelo do golfista ou arremessador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144Posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o antebraço: . . . . . . . 145Fratura do rádio, ulna ou associadas em terço proximal, médio e distal . . . . . . 145Tendinites - tenossinovites. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o punho: . . . . . . . . . 146Fratura do escafóide. Pseudo-artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Doença de Kienböck (necrose do semilunar) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a mão e dedos: . . . . . 147Fratura dos metacarpianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores . . . . . . . . . . . . . . . 148Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou a distância . . . . . . . . . . . . . . 148

Ruptura da inserção do aparelho extensor - “dedo em martelo” . . . . . . . . . . . 149Síndrome de Sudek (distrofia simpático reflexa) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Tala ortopédica tipo “banjo” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150Contratura isquêmica de Volkmann (síndrome compartimental). . . . . . . . . 151Ferimento corto-contuso com perda de substância na mãoesquerda: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

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CAPÍTULO 7 - TRAUMATOLOGIA DOS MEMBROSINFERIORES

Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a cintura pélvica: . . . 156

Fratura da pelve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Fratura do acetábulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Luxação coxofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159Fratura do colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a coxa: . . . . . . . . . . . 161Fratura do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o joelho:. . . . . . . . . . 162Fratura da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Pseudo-artrose da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Fratura do planalto tibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Sinovite traumática do joelho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Hemartrose do joelho. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Ruptura do ligamento cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Teste de Lachman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

da gaveta anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166de “jerk” ou solavanco. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166de “pivot shift” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Lesões meniscais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170Teste de MacMurray para menisco externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

MacMurray para menisco interno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Appley . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Ruptura do ligamento cruzado posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Lesão do ligamento colateral interno e externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172

Teste do bocejo articular em valgo e varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem a perna: . . . . . . . . . . 173

Fratura diafisária dos ossos da perna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Gesso tipo Sarmiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176Fixador externo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Placa e parafusos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177- Placa-ponte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178Haste intramedular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179- Haste bloqueada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179- Haste não bloqueada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o tornozelo: . . . . . . . 180Fratura do tornozelo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Fratura luxação do tornozelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180

Patologias traumáticas mais freqüentes que atingem o pé: . . . . . . . . . . . . 181

22



Fratura dos metatarsais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182Lesões de partes moles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Unha encravada traumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Fratura de estresse ou fadiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184

Fratura de estresse da diáfise proximal do quinto metatarsal. . . . . . . . . . . . . 185

Fratura de estresse do colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185Calosidade plantar sob a cabeça do segundo metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . 185Neuroma de Morton. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186Atendimento médico em atletas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Ferimento inciso no tornozelo: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188Protocolo avançado de reabilitação na reconstrução do ligamento

cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190

CAPÍTULO 8 - TÓRAXTórax ósseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Sistema respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192

Faringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Laringe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Traquéia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Pulmões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Brônquios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193Alvéolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Inervação do sistema respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194Diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194

Mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195Coração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Grandes vasos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Traquéia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Esôfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Timo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

Estudo radiológico do tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Incidência radiográfica em PA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Tórax ósseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Sistema respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Incidência radiográfica em perfil:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Tórax ósseo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Sistema respiratório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Mediastino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Outros métodos diagnósticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Patologias mais freqüentes do tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Importância para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

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CAPÍTULO 9 - IMOBILIZAÇÕES EM ORTOPEDIA ETRAUMATOLOGIA

Métodos Incruentos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204

Enfaixamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Gesso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Tala gessada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Aparelho gessado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

Dispositivos especiais de imobilização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208Coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208Membro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209Membro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209

Tração cutânea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210Métodos cruentos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

Tração esquelética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Tração bipolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Osteossíntese interna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Fixadores externos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

Importância em fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Pseudo-artrose do úmero: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218Enxerto ósseo retardado da tíbia: relato de caso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

CAPÍTULO 10 - ALGIAS DA COLUNA VERTEBRALMedula espinhal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Cauda eqüina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Ossos da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Curvaturas da coluna vertebral: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Cifose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Lordose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Escoliose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

Partes de uma vértebra típica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

Corpo vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232Arco posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232Forame ou canal vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Forame intervertebral ou de conjugação. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Coluna torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Coluna lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

Mega-apófise transversa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Espinha bífida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235Sacralização de L5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Lombalização de S1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

24



Espondilólise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236Espondilolistese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Espondiloartrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Sacro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238Cóccix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Algias da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239Teste de Spurling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Irradiação da dor e eventual parestesia na cervicobraquialgia . . . . . . 240

Coluna lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240Teste de Delitala ou sinal da campainha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

de Lasègue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240de contra Lasègue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240de Mennel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

Triade de Djerine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Irradiação da dor e eventual parestesias na lombociatalgia . . . . . . . . 241

Coluna dorsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Coluna sacroilíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Cóccix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

Coccigodinia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242Cisto pilonidal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

Fatores predisponentes das algias na coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . 242Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242Diagnóstico pela imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244

Orientação ortopédica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245Densidade ideal do colchão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246Cuidados gerais com a coluna vertebral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246

Exercícios de reforço muscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

CAPÍTULO 11 - ESCOLIOSE

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Classificação - considerando: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

Localização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250Importância da curva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

Escoliose idiopática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251Adolescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

Teste de Allis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Escoliose paralítica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

25



congênita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253secundária à neurofibromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254traumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255postural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255antálgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Exame clínico das escolioses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256Triângulo de talhe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

Exame radiográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Mensuração do grau da escoliose - Método de Cobb . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260Sinal de Risser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Fisioterapia nas escolioses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263

Deformidades do tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

Tórax infundibuliforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

em quilha. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264com deformidades mistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265Órtese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265Fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

CAPÍTULO 12 - CIFOSE

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Curvas fisiológicas da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267Etiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268Dorso curvo juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Dorso curvo juvenil postural. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270

Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271Exame radiográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

Mensuração do grau de cifose - Método de Cobb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

CAPÍTULO 13 - LORDOSE

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277Síndrome de Baastrup ou “Kissing spine” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

Fatores predisponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

26



Mecânicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278Patológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279

Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” . . . . . . . . . . . . . . . . . 280

“cão escocês” com “colar”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280“cão escocês” “decapitado”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281

Mensuração da lordose lombar - Método de Ferguson . . . . . . . . . . . . . . . . . 282Outros métodos de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

CAPÍTULO 14 - ATIVIDADES FÍSICAS -

CONSIDERAÇÕES ORTOPÉDICASEstado de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285

Fatores que não estão relacionados ao controle do paciente . . . . . . . . . . . . . 286Fatores que estão relacionados ao controle do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . 286

Atividades físicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286Condições gerais ideais para a prática de atividades físicas . . . . . . . . . . . . 288Benefícios das atividades físicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290Atividades físicas - Considerações gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291Células-tronco em ortopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292

CAPÍTULO 15 - LER - DORT

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Estruturas anatômicas que podem ser acometidas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293Patologias mais freqüentes nos membros superiores relacionadasaos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

Tenossinovite de Quervain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295Manobra de Finkelstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Dedo em gatilho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296Síndrome do túnel do carpo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297Síndrome do túnel cubital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298Síndrome do canal de Guyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298

Manobra ou sinal de Tinel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298Cisto sinovial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299

Patologias mais freqüentes nos membros inferiores, relacionadasaos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

Patologias mais freqüentes na coluna vertebral, relacionadas

27



aos movimentos repetitivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300Aspectos médico-legais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

Preventivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301Curativo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301

CAPÍTULO 16 - SÍNDROME DO IMPACTO NO OMBRO

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303Limites do espaço subacromial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303Componentes anatômicos identificados e que podem sercomprimidos no espaço subacromial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304Fatores que predispõem o estreitamento do espaço subacromial . . . . . . . . 304

Formato do acrômio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 plano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304curvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304em gancho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304

Lesões típicas da síndrome do impacto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305Anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306

Teste do impacto de Neer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306da infiltração de anestésico de Neer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306de Hawkins-Kennedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

Conservador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

Considerações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

CAPÍTULO 17 - SÍNDROME DO TUNEL CARPIANO

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311Etiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311Limites do túnel carpiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312Mecanismos que determinam a compressão do nervo medianono túnel carpiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

Sinal ou manobra de Tinel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Sinal ou manobra de Phalen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

28



Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Conservador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

CAPÍTULO 18 - ARTROSE (OSTEOARTRITE)

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

Primária. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319Secundária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

Doença de Legg-Perthes-Calvé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

Epifisiólise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323Etiopatogenia da artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326Fatores predisponentes da artrose primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326Localização preferencial da artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327Localização preferencial da artrose na coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . 328Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328Alterações radiográficas típicas da artrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330

Conservador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 330Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331

Cuidados gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

CAPÍTULO 19 - ARTROPLASTIAS

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333Artroplastias do joelho ou prótese total do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

Indicação da prótese total do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334Tipos de artrose do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

Artrose unicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335bicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336tricompartimental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337Cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

Artrose unicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337bicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338tricompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338da articulação femoropatelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

Prótese do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

29



Materiais empregados na confecção das próteses . . . . . . . . . . . . . . . 339Modelos de próteses do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

Prótese unicompartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339Prótese total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

Contra-indicação das próteses do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Artroplastia do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341Artroplastia parcial do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342

Materiais empregados na confecção da prótese parcial e total do quadril . . . . 343Modalidades de próteses parciais do quadril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

Prótese tipo Thompson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343Prótese bi-polar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343

Artroplastia total do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Artrodese coxofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345Modalidades de próteses totais do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346Resultado da artroplastia total do quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

Complicações das artroplastias do joelho e quadril . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347Complicações de ordem clínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347Complicações locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347

Fisioterapia nas artroplastias do joelho e quadril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Cuidados gerais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349Cuidados locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349

CAPÍTULO 20 - NEOPLASIAS

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Sarcomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Carcinomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Tecido mesenquimático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

conjuntivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352endotelial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

Classificação das neoplasias de acordo com o tipo de tecidomesenquimático acometido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353Procedência ou origem das neoplasias ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353

Tumores malignos que mais freqüentemente dão metástases ósseas . . . . . 355Diagnóstico das neoplasias que atingem o tecido ósseo. . . . . . . . . . . . . . . 355

Clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355Estudo radiológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

Diferenças radiográficas entre tumor benigno e maligno . . . . . . . . . . . . . . . 356Outros recursos de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Exame laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

Tratamento das neoplasias ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358Benigna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358

Maligna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

30



Medidas de auxílio com efeito curativo no tratamentodas neoplasias malignas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360Importância das neoplasias para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360Evolução e características dos tumores ósseos mais comuns. . . . . . . . . . . . 360

1. Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360

2. Condrossarcoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3623. Tumor de Ewing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3624. Mieloma múltiplo ou plasmocitoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3635. Tumor de células gigantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3646. Osteocondroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3657. Condroma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3668. Cisto ósseo simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3699. Cisto ósseo aneurismático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37010.Osteoma osteóide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371

Carcinoma de mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

Carcinoma de próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372

CAPÍTULO 21 - DESVIOS DOS MEMBROS INFERIORESEM CRIANÇAS

Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374

Rotacionais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375 Rotação interna: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

Metatarso varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375Torção interna da tíbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377Torção interna do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 377

Aparelho de Dennis Brown. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378Aparelho elástico para torção interna ou externa do membro inferior . . 378

Rotação externa: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378Torção externa da tíbia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378Torção externa do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378

Retração da bandeleta iliotibial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378Calcâneo valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Angulares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380Joelho valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380Joelho varo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380

Joelho varo fisiológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381Enfermidade Blount . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381Métodos para determinação do grau ou amplitude de valgismo e varismo . . . 381

Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381Com goniômetro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

Com fita métrica ou régua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381

31



Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383

Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384Palmilhas ortopédicas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 Aparelhos ortopédicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384

Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385Osteotomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385Bloqueio da fise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385

Definitivo ou epifisiodese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385Temporário ou agrafagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386

Pé plano valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386Pé plano valgo fisiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Pé plano valgo grave. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

Pé plano valgo grave espástico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

Pé plano valgo grave por barra óssea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical . . . . . . . . . . . . . . 388

Pé plano valgo fisiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389

Conservador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390

Orientação ortopédica generalizada para os desviosnos membros inferiores em crianças . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391Dez pontos para a escolha do sapato adequado para crianças . . . . . . . . . . 392

CAPÍTULO 22 - JOELHO DA CRIANÇA E DOADOLESCENTE

Aspectos anatômicos do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393Classificação

Patologias relacionadas à articulação femoropatelar e aomecanismo extensor do joelho: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 396

1. Luxação congênita da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3962. Agenesia e hipoplasia congênitas da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3973. Patela alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3984. Síndrome da hiperpressão patelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4005. Luxação traumática e recidivante da patela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401

Instabilidade femoropatelar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

Clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403Teste de Rabot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

de Zohlen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403

de Smilie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404

32



Imagem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404Estudo radiológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404Outros métodos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4046 Osteocondrite da patela ou doença de Sinding-Larsen-Johansen. . . . . . . . . 406

7. Enfermidade de Osgood-Schlatter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407Patologias relacionadas à articulação femorotibial: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408

1. Luxação congênita do joelho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4082. Menisco discóide congênito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4113. Osteocondrite dissecante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4124. Cisto de Baker na infância. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4145. Joelho varo ou geno varo - Enfermidade de Blount . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4156. Joelho valgo ou geno valgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4157. Joelho recurvado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416

CAPÍTULO 23 - PARALISIA CEREBRAL

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417Etiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418Classificação - considerando: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418

O tônus muscular e a presença de movimentos involuntários: . . . . . . . . . . . . 418Espástico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418

Extrapiramidal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419A localização anatômica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

Monoparética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419Hemiparética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419Paraparética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419Tetraparética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419Atitude viciosa típica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420

Membro superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420Membro inferior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420

Coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420Exame radiográfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421

Conservador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422Fisioterápico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424Talas e órteses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426

33



CAPÍTULO 24 - DISRAFISMO ESPINHAL

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427Espinha bífida oculta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428

Espinha bífida cística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428Meningocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429Lipomeningocele. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429Mielomeningocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430Mielocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430

Diastematomielia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431Raquisquise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431

Mielomeningocele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431Diagnóstico pré-natal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431Diagnóstico pós-natal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432

Anomalias associadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432Deambulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

Fatores que interferem na deambulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434

Órtese - Talas ortopédicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436

CAPÍTULO 25 - DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439

Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea: . . 4401- Escorbuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4402- Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440

Tipos de osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440Osteoporose primária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441Osteoporose secundária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441

Fatores de risco para a osteoporose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441

Fraturas mais comuns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442Coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443

Colo do fêmur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444Fratura do terço distal do antebraço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445

Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448Densitometria óssea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

Tratamento profilático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449No infante, adolescente e adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449Alimentos ricos em cálcio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

Tratamento medicamentoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4503 - Raquitismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451

4 - Osteomalácia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452

34



5 - Mucopolissacaridose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4456 - Osteogênese imperfeita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454

Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea:. . . . 4561. Displasia fibrosa do osso - Síndrome de Jaffe-Lichtenstein - Síndromede Albright . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456

2. Osteopetrose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4583. Doença de Paget . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459

CAPÍTULO 26 - LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463Etiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464Incidência. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465Quadro clínico, diagnóstico e tratamento no recém-nascido . . . . . . . . . . . . 465

Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465Sinal de Peter-Bade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465Manobra de Hart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466

de Nelaton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466de Ortolani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466de Barlow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467

Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467

Dispositivos ortopédicos de centralização da cabeça femoral no acetábulo . . . 468Tala de Frejka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468

Suspensório de Pavlik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468Quadro clínico, diagnóstico e tratamento de pacientesentre 02 e 18 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468

Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469

Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469Antes do aparecimento do núcleo epifisário femoral superior: . . . . . . 469

- Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular . . . 469- Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur . . . . 470- Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo

(incidência radiográfica de Andrén e Von Rosen) . . . . . . . . . . . . . . . 470Após o aparecimento do núcleo epifisário femoral superior: . . . . . . . 471

- Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471- Arco de Shenton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471- Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular . . . 471

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472Quadro clínico, diagnóstico e tratamento de pacientesentre 18 meses e 06 anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472

Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472Sinal de Trendelenburg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

Marcha anserina ou marcha do pato. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

35



Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474

Quadro clínico, diagnóstico e tratamento acima dos 06 anos . . . . . . . . . . . 475Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 475Importância para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476

CAPÍTULO 27 - PARALISIA BRAQUIAL OBSTÉTRICA

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477Lesões dos nervos periféricos segundo Seddon e Sunderland: . . . . . . . . . . 478

Neuropraxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478

Axoniotmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478Neurotmese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478

Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478Paralisia braquial obstétrica:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478

Alta, proximal ou tipo Erb-Duchenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478Baixa, distal ou tipo Klumpke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478Total ou tipo Seeligmüller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478

Síndrome de Claude-Bernard-Horner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479

Sinal do corneteiro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479

Prognóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481

Posição de esgrimista ou da estátua da liberdade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484

CAPÍTULO 28 - TORCICOLO MUSCULAR CONGÊNITO

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487Etiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488Incidência. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488Diagnóstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489

Síndrome de Klippel-Feil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491

Conservador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491

Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492

36



CAPÍTULO 29 - SÍNDROME DE DOWN

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495 Cromossomo 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496Incidência. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496

Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496Instabilidade cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499Displasia acetabular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500Epifisiólise . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500

Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501Exame para a confirmação da síndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501Exames no diagnóstico das patologias associadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502

CAPÍTULO 30 - TALALGIAS

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503Etiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504

I - Talalgia Plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5041. Degeneração do coxim gorduroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5052. Fascite plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555

3. Neurológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507Irradiada de L5-S1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507Síndrome do túnel tarsiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507Neurite dos ramos calcaneanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507Síndrome de Baxter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

Nervo tibial posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510

II- Talalgia medial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510

Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511Síndrome do túnel tarsiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511

Exostoses resultantes de fraturas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511Cistos sinoviais ou tendinosos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511Tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511Barra óssea talocalcaneana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511Deformidade em valgo do retropé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511Músculo solear acessório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511

Rupturas tendinosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511Cisto sinovial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511

Tumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511

37



Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 511Insuficiência e ruptura do tendão do músculo tibial posterior . . . . . . 511

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 512III - Talalgia posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

Etiologia e quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513Enfermidade de Haglund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514Ângulo de Fowler e Philip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5151. Tendinite Aquileana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5152. Entesite Aquileana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5163. Bursite Aquileana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5164. Síndrome do “os trigonum” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5175. Processo de Stieda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5186. Fratura do processo posterior do tálus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5187. Tendinite do flexor longo do hálux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519IV - Talalgia lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521

1. Tendinite dos fibulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5212. Tendinite com luxação dos fibulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5213. Impacto lateral e tendinite dos fibulares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521

Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521Ângulo de Böhler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523

Dez pontos na a escolha do calçado adequado para adultos . . . . . . . . . . . . 524

CAPÍTULO 31 - METATARSALGIAS

Definição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525Etiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525Fórmula metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527Fórmula digital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527

Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos: . . . . . . . 529

1. Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5292. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531

Sesamoidite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5323. Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5334. Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5335. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534

Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingemo antepé, e que se agravam na presença de fatores biomecânicos: . . . . . . . . . 534

1. Doenças localizadas no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535

38



Deformidades dos dedos do pé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535Hálux varo congênito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536Dedo em martelo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537Dedo em garra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537Dedo em taco de golfe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537

Sotoposição dorsal e plantar dos dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538Calosidade dos dedos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539

Patologias osteoarticulares do antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539Pé cavo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539Doença de Freiberg. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540

Patologias de partes moles do antepé. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540Verruga plantar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541

Patologias que acometem nervos no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . 541Neuroma de Morton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541

2. Doenças gerais com manifestações no antepé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542

Pé diabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542Pé insensível . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543

Classificação de Wagner das úlceras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543Quadro clínico das metatarsalgias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544Exames de imagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544

Estudo através do podoscópio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545Fotopodograma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545Podobarometria computadorizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545Estudo radiológico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546Ultra-sonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546

Eletroneuromiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546Ressonância magnética. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 546Tomografia computadorizada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Cintilografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547Conservador. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548Cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549

Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549Cirurgias objetivando o aumento da sobrecargado primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549

Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecargado primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550

Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecargados metatarsais médios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551

Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551Cirurgias objetivando o aumento da sobrecargados metatarsais médios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551

Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552

Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do quinto metatarsal. . 552

39



Cirurgias objetivando a correção de doenças localizadas ou gerais. . . . . . . . . 554Cirurgias objetivando a correção do pé cavo idiopático ou neurológico. . . . . . 554

Enfermidade de Freiberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555Neuroma de Morton . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555Sesamoidite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555

CAPÍTULO 32 - HÁLUX VALGO

Aspectos morfológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 557Caracterização e graduação do hálux valgo. Leve, moderada egrave deformidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558Etiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559Anatomopatológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560

Quadro clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561Estudo radiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562

Medida do ângulo intermetatarsal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563Medida do ângulo de valgismo do hálux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564Medida do ângulo articular metatarsal distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564Medida da posição do sesamóide lateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565Avaliação da congruência articular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 565

Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566Exostectomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567Reconstrução distal de partes moles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568

Osteotomia do primeiro metatarsal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569Osteotomia proximal ou da base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569Osteotomia distal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 570

Ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica . . . . . . . . . . 571Artrodese da primeira metatarsofalângica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571Artrodese da primeira metatarsocuneiforme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571Osteotomia proximal da falange proximal do hálux - Akin. . . . . . . . . . . . . . . 571

Importância para a fisioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 573

BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574

ÍNDICE REMISSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 578

40



41



42



Aristóteles, médico e filósofo grego que viveu entre 384 e 322 antes deCristo, foi quem pela primeira vez usou a palavra anatomia em medicina.

O termo “anatoméin” provém do grego e “dissecare” do latim. Ambos

significam “cortar em pedaços, separar, dissecar”.Todos os conhecimentos anatômicos que temos hoje em medicina foramobtidos através da dissecação de cadáveres.

Introdução

ANATOMIA -TERMINOLOGIA

ORTOPÉDICA

C A P Í T U L O 1

A anatomia é a parte da biologia que estuda a forma e a estrutura dos seresvivos. As regiões do corpo humano são descritas, considerando-se a posiçãoanatômica da pessoa e os planos seccionais ou imaginários que passam atravésdo corpo humano.

Anatomia - Terminologia ortopédica • 43



Posição anatômica do corpo humano

Uma pessoa se encontra em posição anatômica quando está ereta, em pé

- posição ortostática - ou deitada, com a cabeça reta. Os membros superioresdevem estar pendentes ao longo do corpo, os cotovelos em ex-tensão e próximos ao flanco e as palmas das mãos voltadas

para frente. Os membros inferiores em adução, ou seja, jun-tos, os joelhos em extensão e os dedos dos pés tambémdirecionados para frente. Figura 1.1

Planos seccionais ou imagináriosque passam através do corpo humano

Mediano: divide o corpo humano em duas partes, direita e esquerda. Ocorte se processa no sentido ântero-posterior. Cada metade recebe o nome deAntímero (direito e esquerdo).

Sagital: são planos verticais imaginários que passam através do corpo,

paralelos ao plano mediano (paralelo à sutura sagital - articulação imóvel queune os ossos parietais). Figura 1.2

Figura 1.1 - Posição anatômicado corpo humano.

Figura 1.2 - Origem do plano coronal (suturacoronal) e sagital (sutura sagital).

CORONAL

SAGITAL

44 • Anatomia - Terminologia ortopédica



Coronal: divide o corpo humano em metade anterior e metade posterior.O corte é processado no sentido látero-lateral (paralelo à sutura coronal - arti-culação imóvel que une o osso frontal aos ossos parietais). Figura 1.2. Cada parterecebe o nome de paquímero (anterior e posterior).

Horizontal, axial, transaxial, transversal ou transverso: são os que formam,com qualquer um dos outros planos, ângulos retos. As duas partes recebem onome de metâmeros.

Termos usados nas descrições anatômicas

Anterior, ventral ou rostral: indicam a região anterior dos segmentosdo corpo humano.

Posterior ou dorsal: indicam a região posterior dos segmentos do corpohumano.

Superior, cranial ou cefálico: indicam proximidade à cabeça.

Inferior ou caudal: indicam localização distal à cabeça.

Medial: em direção ao plano mediano do corpo.

Lateral: distante do plano mediano.

Intermédio: entre duas estruturas, sendo que uma delas é lateral e aoutra medial.

Proximal: mais próximo do tronco.

Distal: mais afastado do tronco.

Externo: em direção externa a uma região anatômica.

Interno: em direção interna a uma região anatômica.

Parietal: pertencente à parede de uma cavidade do corpo.

Visceral: pertencente à cobertura de um órgão.




Ipsi-lateral ou homolateral: do mesmo lado do corpo.

Contra-lateral: do lado oposto do corpo.

Estratigrafia: relativo às camadas que formam o corpo humano. Elas seprojetam da superfície para a profundidade e no esqueleto apendicularsão as seguintes: pele ou cútis, tela subcutânea (tecido celular subcutâ-neo), fáscia, músculos e ossos.

Superficial: mais superficial em relação a uma região anatômica, órgãoou camada estratigráfica do corpo.

Profundo: mais profundo em relação a uma região anatômica, órgão ou

camada estratigráfica do corpo.

Termos anatômicos que descrevemos movimentos do corpo humano

Flexão: movimento que diminui o ângulo de uma articulação.

Extensão: movimento que aumenta o ângulo de uma articulação.

Abdução: movimento que se afasta do plano mediano do corpo.

Adução: movimento que se aproxima do plano mediano do corpo.

Oposição: movimento do polegar em direção a qualquer outro dedo damão.

Reposição: movimento contrário ao da oposição.

Protrusão: movimento feito para frente, exemplo: protrusão da mandíbula.

Retrusão: movimento feito para trás (retrusão da mandíbula).

Didução: movimentos laterais da mandíbula.

Protração: movimento de um segmento corporal para frente. Exemplo:

protração do ombro.

46 • Anatomia - Terminologia ortopédica



Retração: movimento de um segmento corporal para trás. Exemplo:retração do ombro.

Elevação: movimento de um segmento corporal para cima. Exemplo:

elevação do ombro.

Depressão: movimento de um segmento corporal para baixo. Exemplo:depressão do ombro.

Circundução: movimento circular que combina flexão, extensão, abdu-ção e adução, fazendo com que a extremidade distal da parte que estásendo movida descreva um círculo. Exemplo: circundução do ombro.

Rotação: movimento de girar ou revolver uma parte do corpo ao redorde seu longo eixo.

Pronação: movimento no qual o rádio gira sobre a ulna e a regiãoanterior do antebraço, juntamente com a palma da mão, e se orienta emposição caudal. É também o movimento em que a planta do pé se desviapara fora.

Supinação: movimento no qual o rádio gira sobre a ulna e a região

anterior do antebraço, juntamente com a palma da mão, e se orientaem posição cefálica. É também o movimento em que a planta do pé sedesvia para o plano mediano, ou seja, para dentro.

Eversão: movimento no qual a ponta do pé se distancia do planomediano e a planta do pé se desvia para fora, associando abdução epronação.

Inversão: movimento no qual a ponta do pé se aproxima do plano

mediano e a planta do pé se desvia para dentro, associando adução esupinação.




48



A Ortopedia é a parte da medicina que trata da prevenção erestauração da função dos sistemas esquelético e neuromuscular.

A Traumatologia é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto

de perturbações do organismo, provocadas por agentes contundentes.

As especialidades de ortopedia, traumatologia, imaginologia e fisioterapiaestão interligadas de tal maneira, que seria praticamente impossível o perfeitoatendimento ao paciente com lesão musculoesquelética sem a convergênciadestas disciplinas. Já na definição de cada uma delas, observa-se uma certa or-dem de disposição.

Inicialmente, no atendimento ao paciente, a primeira especialidade em

ordem de importância é a ortopedia/traumatologia, que presta os primeiroscuidados ao paciente, seja ele portador de lesão ortopédica ou traumática.

Introdução

DIAGNÓSTICOPOR IMAGEM

C A P Í T U L O 2

Diagnóstico por imagem • 49



Em seguida, vem a imaginologia, que confirma em detalhes a hipótesediagnóstica.

Finalmente, entra a especialidade da fisioterapia, cujo trabalho é de sumaimportância no processo de atendimento ao paciente.

Da mesma forma, especialidades como a pneumologia, neurologia, neuro-cirurgia, pediatria, cirurgia vascular e outras, se juntam à imaginologia e à fisiote-rapia, obedecendo ordem e seqüência, para prestarem os devidos cuidados aopaciente.

Em destaque, neste capítulo, a imaginologia.

IMAGINOLOGIA

Algumas especialidades médicas utilizam recursos próprios de imagem,a exemplo da cardiologia. Essa especialidade promove, entre outros, em ordem

A Imaginologia é a parte da medicina que estuda o diagnóstico das

patologias através da imagem.

A Fisioterapia é a parte da medicina que trata do pacienteincapacitado definitiva ou temporariamente, parcial ou totalmente,utilizando-se de inúmeros recursos.

crescente: o eletrocardiograma. É um recurso de imagem que dispõe de equi-pamentos que captam em repouso os batimentos cardíacos e os transformam

- Ultra-som (ultra-sonografia)- Podobarometria computadorizada- Eletroneuromiografia

- Ressonância magnética- e outros

Métodos que não contêm radiação ionizante:

Métodos que contêm radiação ionizante:

- Raios-X - Intensificador de imagem- Fluoroscopia- Mamografia- Angiografia- Artrografia

- Escanometria- Mielografia- Densitometria óssea- Tomografia computadorizada- Cintilografia- e outros

50 • Diagnóstico por imagem



em um gráfico. Assim: o teste de esforço, que é o eletrocardiograma sob esforço;o ecocardiograma (ultra-som diagnóstico); e o cateterismo cardíaco, que é aimagem obtida por introdução de uma sonda na região cardíaca.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO QUE NÃO CONTÊM RADIAÇÃO IONIZANTE

1. Ultra-sonografia (ultra-som)

Por ser um método de diagnóstico que não contém radiação ionizante, nãotraz maiores efeitos colaterais. A imagem é obtida através do ultra-som, cujasondas oscilam a partir de 20 mil ciclos por segundo. O ultra-som diagnóstico, noentanto, apresenta ondas entre dois e dez milhões de oscilações por segundo.

É um método que contribui eficaz-mente para o diagnóstico, seguimento eavaliação de lesões envolvendo tecidosmoles. É notável o impulso que este mé-todo está ganhando no diagnóstico dedoenças do sistema musculoesquelético.

O feixe sonoro emitido pelo apa-

relho de ultra-som atinge a intimidadedos tecidos, que ao serem ultrapassadosproduzem ecos, os quais são captados etransformados em imagens pelos compu-tadores do aparelho de ultra-sonografia.Figura 2.1 - A e B

A capacidade dos tecidos de pro-

duzir ecos ao serem ultrapassados pelo

ultra-som é denominada ecogenicidade.Os vários tecidos moles têm padrõesdiferentes de ecogenicidade. Eles podem,assim, ser classificados em hiperecogêni-cos, hipoecogênicos e mesoecogênicos.Os meios líquidos são anecogênicos,isto é, não produzem ecos ao serem ul-trapassados pelo ultra-som. Já o interiordo tecido ósseo não pode ser estudado

pelo ultra-som, porque, o feixe sonoro étotalmente refletido na sua superfície.

Figura 2.1- A e B - Ultra-sonografia.

A - Aparelho de ultra-som.

B - Imagem ultra-sonográfica mostrando, em corte

transversal, os tendões fibulares.

A

B




Classificação dos tecidos de acordo com a ecogenicidade:

Doppler

É o método diagnóstico que utiliza o ultra-som para estudo e diagnósticode alterações ou doenças vasculares. Existem dois tipos de Doppler, o convencio-nal e o colorido. Este último produz imagem de melhor definição. Figura 2.2 - A, B, C

e D. (Ver ao final deste capítulo, relato de caso - página 67 à 69).

HipoecogênicoHiperecogênico

Mesoecogênico Anecogênico

2. Podobarometria computadorizada

Este método diagnóstico e terapêutico permite a mensuração das pres-sões em vários sítios anatômicos da superfície plantar em posição ortostática e

durante a marcha, com o objetivo de detectar pontos de hiperpressão, ou seja, deexcessiva descarga de peso, o que pode resultar em calosidades e dor.

Figura 2.2 - A, B, C e D - Ultra-sonografia (COLOR-DOPPLER) evidenciando massa císticade característica arterial. A e B - Presença de fluxo turbilhonar. B, C e D - Observar pedículonutrindo o pseudo-aneurisma.

A B

C D




O podobarômetro dispõe de palmilhas com sensores pressóricos. Atravésde cabos de conexão entre a palmilha e o computador, os sensores traduzemem imagem a distribuição do peso na superfície plantar, mostrando os pontosde descarga exagerada. Figura 2.3 - A e B. Assim, receitam-se palmilhas e realizam-se cirurgias com a finalidade de distribuir equanimemente o peso na superfícieplantar (pontos de alívio). Os resultados desta intervenção podem ser comprova-dos com uma nova podobarometria.

3. Eletroneuromiografia

A eletroneuromiografia é um métododiagnóstico que utiliza o estímulo elétrico noestudo da atividade muscular e da conduçãonervosa periférica (sistema nervoso periférico).

Os nervos periféricos e os músculos,ao serem estimulados pela corrente elétrica,respondem com contração muscular. Na de-

pendência da lesão, existirá uma reposta, queserá transmitida e transformada em imagem,caracterizando, assim, a doença. Figura 2.4 - A e B

Indicações da eletroneuromiografia:a - Radiculopatias lombo-sacras. Hérnia de disco, lesões da cauda eqüina, etc.b - Polineuropatias periféricas. Diabete, alcoolismo, uremia, etc.c - Mononeuropatias múltiplas. Hanseníase, neuropatias, lesões traumáticas, etc.d - Mononeuropatias isoladas. Síndrome do túnel do tarso, síndrome do

túnel carpiano, lesões traumáticas (nervo fibular), neuroma de Morton, etc.

Figura 2.3 - A e B - Podobarometria. A - Paciente em ortostatismo apoiando sobre

palmilha com sensores pressóricos. B - imagem da impressão plantar com área de alívio correspondendo ao arcolongitudinal interno e pontos de hiperpressão na cabeça dos metatarsais.

A

B

Figura 2.4 - A e B - Eletroneuromiografia. A - Eletroneuromiógrafo.B - Gráfico resultante da contração muscular

produzida pelo estímulo elétrico.

B

A




Figura 2.5 - A e B - Ressonância magnética. Encéfalo normal.

A - Corte sagital. B - Corte coronal.

4. Ressonância magnética

Método diagnóstico utilizado no estudo de doenças que acometem partesmoles. Vale-se de campos magnéticos e ondas de rádio. A ressonância magnética(RM) apresenta imagens de excelente qualidade e pode ser realizada no planocoronal, sagital e transverso. Figura 2.5 - A e B. O procedimento é sempre realizado

com auxílio de computadores a fim de se focar e melhor definir o objeto emestudo. Em alguns exames utilizam-se injeções de contraste.A ressonância magnética não contém radiações ionizantes. É, portanto,

considerada mais segura em termos de dano tecidual biológico. Entretanto, pro-cedimentos de segurança devem ser adotados, pois existem alguns implantesmetálicos, que ao serem submetidos à ressonância magnética sofrem aqueci-mento local e promovem prejuízo aos tecidos vizinhos. Alguns tipos de gramposmetálicos, além de aquecerem, ainda apresentam torções.

Neuroma de Morton

Marca-passo (absoluta).Grampos de aneurisma.

ferromagnéticos (absoluta).Fragmentos metálicos nos olhos

(absoluta).Implantes cocleares (absoluta).Prótese cardíaca (relativa).Bombas internas de fusão de drogas

(absoluta).

Neuroestimuladores (absoluta).Estimuladores de crescimento ósseo

(absoluta).Fragmentos metálicos. Estilhaços de

granada, projéteis de armade fogo (relativa).

Implantes metálicos (relativa).

Obs.: Placas, parafusos, hastes, fios e outros, comoimplantes fixos ao osso, desde que não sejam ferromag-néticos, não contra-indicam a ressonância magnética.

BA

Contra-indicações absolutas e relativas à RM




A tendência atual é que materiais de implante não contenham elementosferromagnéticos, a fim de permitirem estudos com a ressonância magnética.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO QUE CONTÊM RADIAÇÃO IONIZANTE

1. Raios-X

O método diagnóstico que utiliza raios-X consta basicamente de um aparelhoque ao emitir a irradiação e transfixar o segmento anatômico em estudo, imprime aimagem em uma chapa radiográfica colocada na região posterior. Figura 2.6 - A, B e C

Dentre os métodos convencio-nais este é o método mais simples,barato e universal para diagnosticaralterações osteoarticulares. Ele foidescoberto em 1895 pelo físicoalemão Wilhelm Konrad Röntgen epode ser considerado um dos maisfascinantes feitos da história da ciên-cia e da medicina.

Os aspectos técnicos da naturezae da produção de raios-X constituemmatéria de físicos e engenheiros. Ospormenores dos processos radiográ-ficos dizem respeito ao radiologista.E a interpretação de radiografias é

habilidade necessária para todos os que tratam de pacientes.

A radiografia provou ser particularmente valiosa na traumatologia, sobre-tudo, em regime de emergência. Pois, permite de imediato obter-se a classifica-ção da fratura (tipo), orientar o seu tratamento e definir parâmetros para sereminferidos no prognóstico.

O objetivo da disciplina de imaginologia é orientar o profissional para os

princípios básicos na interpretação diagnóstica. Logicamente, pressupõe-se aquium conhecimento mínimo de anatomia, sobretudo do sistema musculoesque-lético. O estudo radiológico tem papel relevante, principalmente em se tratando

de estruturas ósseas, as quais se apresentam mais salientes no radiograma.

Figura 2.6 - A, B e C - Aparelho de raios-X convencional. A - Fonte emissora de raios-X. B - Tornozelo, segmentocorporal em estudo. C - Chapa radiográfica.

A

B




Efeitos colaterais dos raios-X

Os raios-X, quando em excesso e utilizados inadvertidamente, podemcursar com efeitos colaterais. Não existe uma taxa definida de radiação para que

surjam efeitos indesejáveis.

A ordem de grandeza das irradiações é chamada de rads, da mesma formaque a do peso chama-se quilograma. Assim, as irradiações às quais pode sersubmetido um organismo se estendem sobre uma escala de um a dez milhõesde rads. A dose de 500 rads irradiada sobre todo o organismo humano, em geral,é letal. Entretanto, na radioterapia, com o objetivo de tratar neoplasias, utiliza-seentre 4.000 e 7.000 rads, fracionando-se a aplicação em sessões (diárias, sema-nais, mensais ou com outra regularidade). Mas atenção: uma subdosagem leva à

recidiva e uma superdosagem provoca radiolesões.

Fatores que influenciam a magnitude dos efeitos colaterais dos raios-X

Taxa de exposição aos raios-X.Área exposta.Radiosensibilidade celular.Quanto maior for a taxa de exposição aos raios-X, a área exposta e a radio-

sensibilidade celular, tanto maior será a magnitude dos efeitos colaterais.

Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelos raios-X

Pele. Radiodermite, que pode levar inclusive a amputações, principal-mente dos dedos das mãos de quem, habitualmente, se expõe aos raios-X sem a devida proteção.

Medula hematopoiética. Leva à anemia, diminuição de leucócitos(leucopênia) e, no grau máximo, à leucemia.

Feto. Malformação fetal, sobretudo no primeiro trimestre da gravidez.

Esterilidade masculina e feminina. Quando a irradiação é feita emexcesso sobre o testículo ou o ovário.

Sensibilidade celular às radiações ionizantes

Células mais sensíveis. Leucócitos (principalmente linfócitos), hemácias,óvulos, células imaturas.

Células de sensibilidade intermediária. Células epiteliais, principalmentedo aparelho digestivo.

Células mais resistentes. Células nervosas e musculares, exceto do siste-ma nervoso embrionário.




Proteção radiológica

Proteção radiológica é a promoção de práticas que limitam a exposição deradiação ionizante à menor quantidade possível. O objetivo é reduzir ao máximo

a exposição à qual a equipe médica, o paciente e o acompanhante do pacienteestão sujeitos.

Procedimentos enfocando a proteção. Posicionamento correto durante arealização das radiografias:

1. Proteção do profissional e da equipe médica:1.1. Profissional e/ou equipe médica, distante do paciente (sempre que

possível). Figura 2.7

Manter-se à distância e com a proteção de paredes de chumbo ou barita.1.2. Profissional e/ou equipe médica próximo ou junto ao paciente (quandonecessário): Figura 2.8

Utilização de avental de chumbo.Escudo para proteção da tireóide.Luvas de chumbo.Óculos plumbíferos.

2. Proteção do paciente:Repetição mínima de radiografias.Aparelho de raios-X revisado com colimação e filtração precisas.Proteção para gestante.

3. Proteção do acompanhante do paciente:Distante do paciente e em local protegido.

Figura 2.8 - Proteção com avental e luvas de chumbo.Figura 2.7 - Sala de exame radiográfico revestidade barimassa, porta com blindagem e cabine decomando com vidro plumbífero translúcido, para

proteção da equipe médica.




Incidências radiográficas

As radiografias são feitas pelo menos em dois planos ortogonais: em ânte-ro-posterior (AP) ou póstero-anterior (PA) e perfil. No entanto, às vezes, são neces-

sárias radiografias em outras incidências, tais como, oblíqua à direita e esquerda,em hiperflexão e hiperextensão, axial, alar, obturatriz, etc. Figura 2.9 - A, B e C

As radiografias podem ser realizadas com o paciente em posição de de-

cúbito dorsal (deitado), sentado, semi-sentado ou em ortostatismo (em pé), deacordo com a doença que esteja em estudo e o estado geral do paciente.

Princípios básicos na interpretação radiográfica

O objetivo do técnico em raios-X, ou de quem quer que execute radiogra-fias, não deve ser apenas o de fazer uma radiografia na qual estejam evidentessomente alterações patológicas óbvias. Na realidade, o enfoque deve ser uma

imagem ótima, bem definida, com as seguintes condições indispensáveis:

1. A região a ser avaliada deve estar bem posicionada, ocupando depreferência o centro da radiografia.

2. As radiografias devem apresentar pelo menos quatro identificações.Nome do serviço de imagem, nome do paciente, nome do médico solicitante doexame e data da feitura da radiografia. Nas radiografias dos membros superiorese inferiores, quando o exame for bilateral, é conveniente identificar o lado, DIREI-

TO ou ESQUERDO.

Figura 2.9 - A, B e C - Planos ortogonais.Incidências radiográficas do joelho. A- AP. B - Perfil. C - Axial para a patela.

A e B - Observar fratura do platô tibial em destaque.A B

C




Figura 2.11 - Negatoscópio aofundo (visor utilizado no estudodas radiografias).

Alunos durante aula prática.

3. Convencionalmente, a identifica-ção das radiografias da CABEÇA, TRONCO(tórax, abdome, bacia, coluna vertebral,etc.) e MEMBROS (quando as radiografias

forem comparativas) está sempre colocadaao lado direito do paciente, de modo quea identificação da radiografia caracteriza olado DIREITO. Figura 2.10

Figura 2.10 - Incidência radiográfica dotórax em AP com a identificação à direita.

4. Os serviços técnicos na execução dos exames devem ser sempre de boaqualidade:

Quilo-voltagem, miliamperagem e tempo de exposição aos raios-X narealização da radiografia devem ser adequados.

O processo de revelação e secagem da radiografia deve ser meticuloso,evidenciando zelo na realização do exame.

Interpretação das radiografias

Para a interpretação das radiografias, estas devem ser colocadas no visor,ou negatoscópio, de maneira correta. Figura 2.11

A identificação das radiografias (nome do serviço, nome do paciente, nome dosolicitante, data do exame), quando da cabeça, tronco e membros (comparativamente),permaneçe à esquerda do examinador, como se o paciente estivesse de frente para ele.

Nome do serviçoNome do pacienteNome do solicitanteData do exame




A única exceção está nas radiografias para escoliose, quando estas sãocolocadas no negatoscópio como se o paciente estivesse de costas para o exa-minador.

Nas radiografias de perfil, em geral, a região anterior do segmento a ser

avaliado fica à direita do examinador.As partes distais dos membros superiores e inferiores tais como, radio-grafias das mãos e pés, são geralmente colocadas no negatoscópio com asextremidades (dedos) para cima.

O exame das radiografias, após sua colocação no negatoscópio, se iniciacom a constatação de que a imagem radiológica está ótima. Às vezes, são neces-sárias novas radiografias, dependendo do objetivo do exame realizado.

Em seguida, observam-se, a partir da superfície para a profundidade, aspartes moles, seguidas dos órgãos e estrutura óssea, a qual se apresenta, em

geral, como a parte mais saliente do radiograma, avaliam-se os pormenores dasimagens radiolúcidas (partes moles), radiopacas (estrutura óssea) e finalmenteas alterações da estrutura anatômica (observar o que é normal e anormal).

2. Intensificador de Imagem

É um método diagnóstico que utiliza raios-X e que, freqüentemente, éutilizado durante as cirurgias, a exemplo das ortopédicas, permitindo o controledo procedimento. Figura 2.12 - A e B

Consta, basicamente, de um aparelho de raios-X tradicional que emiteradiação e de um dispositivo que capta a imagem numa tela de TV. A imagempode ser gravada ou impressa em papel especial.

Figura 2.12 - A e B - Intensificador deimagem utilizado, freqüentemente,durante procedimentos cirúrgicos.B - Redução e osteossíntese per-cutânea (sem abrir o foco) de fraturado rádio distal sob controle dointensificador de imagem.

A

B

Fonte de raios-X

Intensificador




Figura 2.13 - Fluoroscópio. A equipe médica nãonecessita de proteção contra as irradiações.

3. Fluoroscopia

Método diagnóstico que utilizaraios-X da mesma forma que o intensi-ficador de imagem. Ele também é apro-veitado durante cirurgias, facilitando ocontrole do procedimento. Figura 2.13

Consta, basicamente, de um aparelho que emite pequenas quantidades deraios-X e de um dispositivo que capta a imagem numa tela de TV. Aqui, também,

a imagem pode ser gravada ou impressa.

A diferença com o intensificador de imagem está na quantidade mínimade irradiação que é utilizada na fluoroscopia. De tal maneira, que praticamentenão existe a necessidade de proteção do paciente e da equipe médica contraa irradiação.

4. Mamografia

Método diagnóstico que utiliza raios-X parao estudo de patologias das mamas, principalmen-te nas neoplasias.

A técnica operante na realização da ma-mografia deve ser rigidamente controlada e deboa qualidade. O operador deve ser treinado edevidamente qualificado. O aparelho de raios-X,écran, chassi, filme radiográfico e o processo

de revelação e secagem devem ser perfeitos emonitorizados regularmente através de rigorosocontrole de qualidade. A leitura das imagensdeve acontecer por profissional corretamen-te habilitado.

Figura 2.14 - A e B - Mamografia. A - Aparelho de mamografia. B - Imagem da mama

mostrando nódulo arredondado de contornos regulares.

A

B




O exame consiste em interpor a mama e comprimi-la entre a fonte queemite a irradiação e o filme radiográfico (protegido pelo chassi - revestido peloécran), obtendo-se, assim, a sua imagem. Figura 2.14 - A e B

O câncer de mama é o tipo de carcinoma mais freqüente encontrado na

mulher. É uma importante causa da morte entre 35 e 54 anos de idade, sendoque nos Estados Unidos uma em cada nove mulheres desenvolve câncer demama em algum período da vida.

O diagnóstico, ou prevenção, deve ser feito pelo auto-exame, consulta ao mé-dico e pelos métodos de imagem disponíveis, entre eles, a mamografia, ultra-sono-grafia e a ressonância magnética. A mamografia digital se diferencia da convencionalpela produção de imagens computadorizadas.(Ver capítulo 20 - página 354 e 372).

5. Angiografia

Método diagnóstico que utiliza raios-X, em aparelhosconvencionais, para o estudo de patologias dos vasos san-güíneos após injeção de um meio de contraste positivo.

A angiografia, com objetivo didático, pode serclassificada em:

Arteriografia. Estudo das artérias (arteriografiacerebral, torácica, abdominal, periférica, etc.).

Venografia ou flebografia. Estudo das veias

(avaliação de varizes, trombose venosa profun-da, etc.). Figura 2.15

Linfografia. Estudo do sistema linfático.

Figura 2.15 - Venografia normal da panturrilha.

Figura 2.16 - Artrografia com injeção decontraste na coxofemoral.

6. Artrografia

Método diagnóstico que utiliza raios-X, naforma convencional, para a avaliação de patolo-gias das articulações principalmente do ombro,quadril, joelho e estruturas dos tecidos moles as-sociados (cápsula articular, meniscos, ligamentoscolaterais e cruzados no caso do joelho).

A artrografia utiliza injeção de ar ou contras-

te intra-articular na realização das radiografias.Figura 2.16




8. Mielografia

Método diagnóstico que utilizaraios-X no estudo da medula espinhal

e de suas raízes nervosas (tumoresmalignos ou benignos, cistos, hérniade disco, etc.).

Consiste na injeção de contrasteno espaço subaracnóide, em geral, aonível lombar ou cervical, para, a seguir,realizar-se a feitura de radiografias dotipo convencional. Figura 2.18

Figura 2.17 - Escanometria.Marcam-se pontos referenciais na extremidade proximal e distal do fêmur (eqüidistantes) e na extremidadedistal da tíbia ou fíbula, bilateral e semelhantes.

A mensuração entre os pontos de cada lado, permite a avaliação do encurtamento.

7. Escanometria

Método de imagem que utilizaraios-X, na forma convencional, para

a determinação do encurtamento domembro inferior (comparativamente).

Consiste em posicionar o pa-ciente em decúbito dorsal com osmembros inferiores no mesmo graude adução ou abdução enquanto ofilme de raios-X corre por baixo damesa, promovendo-se a tomada de

imagens radiográficas ao nível decoxofemorais, joelhos e tornozelos,determinando-se, assim, o encurta-mento, obviamente, de um membroem relação ao outro. Figura 2.17

Figura 2.18 - Mielografia mostrando protusão discal (hérnia) espaço L4-L5.




9. Densitometria

Método diagnóstico que utiliza raios-X no estudo da osteoporose e suaquantificação.Figura 2.19 - A, B e C

Consiste na mensuração daquantidade de massa óssea do pa-ciente, a qual compara-se ao normalde uma população jovem entre 20e 40 anos (no momento do “picoósseo”) e ao normal da massa óssea

de uma população do mesmo grupoetário do paciente em estudo.A densitometria, habitualmente,

é realizada no colo do fêmur e nacoluna lombar. Em pacientes de risco ou em tratamento é repetida anualmente.

A densitometria óssea também pode ser feita utilizando-se equipamentosde ultra-som. A característica deste método é, portanto, não conter radiação ioni-zante. Neste caso, o procedimento, caracteristicamente, é realizado no calcâneo

e, quando necessário, em controles a cada doze meses.

Em decorrência de uma população mais longeva e ativa, a prevalência daosteoporose vem aumentando em níveis alarmantes. As fraturas, principalmentedo colo do fêmur, coluna e punho, e as suas complicações são o clímax desteestado mórbido. A constatação de que 20% dos pacientes com fratura do colodo fêmur evoluem para o óbito é preocupante e estimula a busca incessante desua amenização. Neste contexto, a profilaxia da osteoporose é importante assimcomo a densitometria, quantificando a massa óssea do paciente, tem papel rele-

vante. Figura 2.20 - A e B. (Ver capítulo 25 - Osteoporose - página 439 à 462).

Figura 2.19 - A, B e C - Densitometria óssea.

A - Aparelho dedensitometria óssea queutiliza raios-X.B e C - Imagens obtidasno colo do fêmur ecoluna lombar.

A

B C




10. Tomografia computadorizada

Método diagnóstico que utiliza raios-X na produção de imagens, indicadoprincipalmente no estudo de doenças que acometem partes ósseas.

A imagem nas tomografias é mais nítida pelo fato de que o tubo de raios-X

e os receptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal (segmentocorporal em estudo) durante a exposição.Figura 2.21

O estudo tomográfico permite avaliações no plano coronal, sagital e trans-verso e pode utilizar injeções de contraste.

Existem basicamente dois tipos de tomografia:linear ou convencionalcomputadorizada

A diferença entre as duas gerações de tomografia é que a última utiliza

computador para focalizar e precisar a imagem.

Figura 2.20 - A e B - Fratura do colo do fêmur em paciente com 82 anos de idade comosteoporose, provocada por traumatismo indireto (torção do corpo sobre o membro inferior fixo ao solo, durante a deambulação).

A - Radiografia em AP pré-operatória.B - Radiografia em AP pós-operatória. A estabilização da fratura permite a fisioterapia de

imediato, objetivando a prevenção das escaras e das complicações vasculares e pulmonares .

BA




11. Cintilografia

Método diagnóstico que utiliza raios-X para o estudode doenças principalmente em processos inflamatórios ouinfecciosos de qualquer natureza, por ser capaz de detectar oaumento da vascularização.

Consiste na injeção de um corpo radioativo de vidabreve, o qual se concentra em um órgão onde pode ser de-tectado e ter sua imagem gravada em filme radiográfico.

Na cintilografia do esqueleto (mapeamento ósseo)utilizam-se fosfonados marcados com o tecnécio 99-m. Esseradioisótopo é incorporado ao osso nas áreas de vasculariza-ção aumentada em maior concentração. Figura 2.22

Vários tecidos podem ser estudados pela cintilogra-fia, utilizando-se diferentes tipos de corpos radioativos deacordo com a sensibilidade do tecido de captar o radio-isótopo. Sendo assim, o miocárdio, por exemplo, pode seravaliado através de um corpo radioativo que se incorpore a

este tecido.A cintilografia do esqueleto, apesar dos novos métodosde diagnóstico, continua sendo a técnica mais confiável parao diagnóstico precoce e a demonstração das metástases (dis-seminação por via hematogênica de uma neoplasia malignacom localização em outros tecidos ou órgãos) ósseas. Trata-se de um exame de grande sensibilidade, porém, de poucadefinição. Isto é, mostra com facilidade áreas de atividadeosteoblástica e/ou inflamatória, mas, sem precisão na carac-

terização da doença.

Figura 2.22 - Cintilografia.Mapeamento ósseo comtecnécio 99-m, mostrandoáreas de hipercaptação(radiopacas).

Figura 2.21 - Tomografia.Corte coronal evidenciandotálus e calcâneo no círculo.




PSEUDO-ANEURISMA DA ARTÉRIA MALEOLAR ANTERIOR LATERAL EMENTORSE DO TORNOZELO. COMPLICAÇÃO RARA: RELATO DE CASO.

Objetivo

Mostrar interligação entre as disciplinas de Traumatologia, Imaginologiae Fisioterapia

Introdução

Os traumatismos em inversão são os principais responsáveis pelas lesões

agudas no tornozelo.A estrutura anatômica preferencialmente lesada é o ligamento fibular. E

do ligamento fibular, o componente fibulotalar anterior.A entorse é instável quando a ruptura do ligamento fibular for completa,

atingindo as suas três camadas, e os testes da gaveta anterior e deinversão forçada forem positivos, comparativamente.

O tratamento em suas formas diversas diferencia a ruptura completa daincompleta.

As complicações e intercorrências amiúde são previsíveis, seja a opção,

conservadora ou cirúrgica.

Caso raro

Este trabalho mostra um caso raro de pseudo-aneurisma da artériamaleolar anterior lateral, que surgiu em decorrência de um trauma em inversão,associado à lesão estável do ligamento fibular.

Relato do caso

Homem de 36 anos atendido em regime de emergência, referindotraumatismo indireto em inversão, no tornozelo esquerdo, duranteprática esportiva (futebol), com aproximadamente 2h de evolução.

A anamnese, o exame físico e o estudo radiológico, incluindo radiogra-fias comparativas em estresse (inversão e gaveta anterior), permitiramo diagnóstico de lesão do ligamento fibular (fibulotalar anterior e fibu-

localcaneano) estável.




O tratamento instituído, conservador, permitiu, após três semanas, aregressão dos sintomas.

Após 30 dias o paciente iniciou fisioterapia intensiva.

Complicação e raridade

O paciente retornou com 40 dias da lesão inicial, informando que háaproximadamente 24h, durante sessão de fisioterapia, houve aumentode volume súbito na face lateral do tornozelo, região perimaleolaranterior. Figura 2.23 - A e B

A palpação do processo revelou pulsatilidade e frêmito.Ao exercer pressão digital, o volume, cuja consistência era firme, dimi-

nuia. Mas, tão logo a compressão era cessada, o volume retornava às

dimensões iniciais (expansibilidade).A ausculta identificou sopro.

Exame de imagem

A ultra-sonografia mostrou massa cística medindo 3.0/2.0cm, com fluxoturbilhonar ao Color-Doppler de característica arterial (aneurismática),nutrido pela artéria maleolar anterior lateral. Figura 2.2 - A, B,C e D. (Ver neste

capítulo - página 52).

Tratamento

Após 45 dias do traumatismo inicial, fez-se cirurgia com ressecção do pseu-do-aneurisma e ligadura da artéria maleolar anterior lateral.Figura 2.24 - A e B

Figura 2.23 - Ae B - Aumentode volume emregião maleolar ântero-lateral,

pulsátil eexpansivo.

A B




Tempo de retorno ao esporte

Sem queixas, com 60 dias da cirurgia, retornou à prática esportiva.

Discussão

Nos traumatismos em inversão do tornozelo, além do complexoligamentar, várias estruturas estão em risco.O pseudo-aneurisma definido como uma camada de fibrose decorrente

da organização de um hematoma pulsátil é uma possibilidade rara.Clinicamente, se caracteriza pelo aumento de volume no trajeto vascular,

associado à pulsatilidade e expansibilidade.O diagnóstico é confirmado pela ultra-sonografia. Eventualmente, pela

arteriografia, tomografia espiral contrastada e ressonância magnética.O tratamento é cirúrgico com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadura

da artéria. Quando necessário, restaura-se o fluxo arterial.

Conclusões

O pseudo-aneurisma da artéria maleolar anterior lateral, após entorseem inversão do tornozelo, é uma condição rara.

O tratamento é cirúrgico com ressecção do pseudo-aneurisma e ligadurada artéria.

Figura 2.24 - A e B - Aspecto trans-operatóriomostrando cavidade comrestos de tecido fibrótico emremoção.

A B




70



O esqueleto, devido à sua alta radiopacidade, é o mais saliente no radiogra-ma. Nota-se, contudo, que muitos dos órgãos e tecidos moles do corpo podemser observados radiograficamente.

O esqueleto possui 211 ossos, embora, dependendo de considerações anatô-

micas, esse número pode variar juntamente com suas cartilagens e articulações, as

quais podem ser acometidas por enfermidades de etiologia, das mais variadas.

O estudo dos ossos com suas cartilagens de revestimento é denominadoosteologia, enquanto que o estudo das articulações é denominado artrologia.

O sistema esquelético apresenta basicamente quatro funções:

1. Sustentar e proteger o corpo.2. Permitir movimentos por interação com os músculos.

3. Produzir células de sangue.4. Armazenar cálcio.

Introdução

RADIOLOGIADO ESQUELETO

C A P Í T U L O 3

Radiologia do esqueleto • 71



O esqueleto de um adulto é dividido em axial e apendicular.Figura 3.1 - A, B e C

O esqueleto axial inclui todos os ossos localizados no eixo central do corpoou próximos a este (cabeça e tronco). O esqueleto axial no adulto é formado por81 ossos e inclui cabeça, coluna vertebral e tórax.

Esqueleto axial do adulto

Cabeça - número de ossos: Coluna vertebral - número de ossos:

Crânio 8 Cervical 7

Ossos da face 15 Torácica 12

Hióide 1 Lombar 5Ossículos da audição(pequenos ossos do ouvido) 6 Sacro 1

Cóccix 1

Tórax - número de ossos:

Esterno 1

Costelas 24

Total 81

A B C

Figura 3.1 - A, B e C - Esqueleto axial e apendicular.A - Esqueleto axial. B - Apendicular inferior. C - Apendicular superior.

72 • Radiologia do esqueleto



Esqueleto apendicular do adulto

O esqueleto apendicular é formado por 130 ossos e inclui membros supe-riores e inferiores, bem como, cintura escapular e pélvica.

Cintura escapular Cintura PélvicaClavícula 2 Ílio (Ilíaco) 2

Escápula 2 Ísquio 2

Púbis 2

Membros Superiores

Úmero 2 Membros Inferiores

Ulna 2 Fêmur 2

Rádio 2 Tíbia 2Ossos do carpo 16 Fíbula 2

Ossos do metacarpo 10 Patela 2

Falanges 28 Ossos do tarso 14

Ossos do metatarso 10

Falanges 28

Total 130

Classificação dos ossos de acordocom o formato

1. Osso longo. O comprimento do osso longo predomina sob a largurae a espessura. Este tipo consiste de uma diáfise e duas extremidades, que se

articulam com outros ossos. As extremidades são alargadas e recobertas porcartilagem hialina. No membro superior, identificam-se como exemplos de os-sos longos o úmero, rádio, ulna e os metacarpianos. No membro inferior o fêmur,tíbia, fíbula e os metatarsais.

2. Osso curto. As três dimensões do osso curto, ou seja, comprimento,largura e espessura são praticamente iguais. Estes possuem formato aproxima-damente cubóide e são encontrados nos punhos e tornozelos.

3. Osso chato. No osso chato a largura e o comprimento predominam so-bre a espessura. Eles são formados por duas placas de osso compacto, com osso

esponjoso e medular. Destacam-se o esterno, costelas, escápula e os encontradosna parte superior do crânio.




Figura 3.2 - A e B - Radiografias em perfil do polegar e AP da mão. Cortical radiopaca,

medular radiolúcida e região metafisária (ossoesponjoso com densidade intermediária).

4. Osso irregular. Os irregulares possuem formatos peculiares. As vértebras,os ossos da face, os ossos da base do crânio e os ossos da pelve caracterizam-secomo ossos irregulares.

Classificação das articulaçõesAs articulações são freqüentemente classificadas de acordo com sua fun-

ção (mobilidade articular).

Sinartrose. Articulação imóvel.

Anfiartrose. Movimento limitado.

Diartrose. Articulação de grande amplitude de movimentos.

Outra classificação mais simplista, porém funcional, é a divisão em articu-lações estáveis e instáveis. A natureza permite, em algumas articulações, grandemobilidade articular com sacrifício da estabilidade, a exemplo da escapuloume-ral, femoropatelar, temporomandibular, etc. Já em outras, ao contrário, concedepequenos movimentos com grande estabilidade, como no caso da sínfise púbica,tibiofibular, etc.

No caso das articulações instáveis, a importância fisioterápica viceja, umavez que existe a necessidade do desenvolvimento de grande massa muscularpara torná-las mais ajustadas e, portanto, menos suscetíveis a patologias.

Em pacientes, por exemplo, com luxação escapuloumeral recidivante,o tratamento conservador consiste na hipertrofia da musculatura dominada,alongada e flácida, objetivando principalmente ganho de massa muscular nos

adutores e rotadores internos doombro.

Características radiológicasgerais de um osso - Figura 3.2 - A e B

As características anatômicassão melhor identificadas no ossolongo. Radiograficamente, a cortical

A B




óssea é vista como uma camada periférica de densidade calcária (radiopaca). Amedula óssea, de localização central, é visível como uma camada radiolúcida, temuma densidade de tecido mole e praticamente não se distingue como tal. O ossoesponjoso é particularmente visto nas extremidades, apresentando-se como um

misto de osso com densidade calcária e de partes moles.

Na criança, no sentido longitudinal, o osso longo pode ser dividido emquatro áreas anatômicas distintas - Figura 3.3

Epífise. É a parte mais pró-xima da articulação. Ela é estreita erevestida pela cartilagem articular.No nascimento, em determinados ca-

sos, é uma estrutura completamentecartilaginosa e portanto não aparecenas radiografias.

Fise. Placa de crescimentoou cartilagem de crescimento. En-contra-se entre a epífise e metáfise,sendo responsável pelo crescimentolongitudinal do osso.

Metáfise. Constitui a porçãoalargada, junto às articulações. Oslimites entre a metáfise e a diáfise,radiograficamente, não são exatos.Contudo, histologicamente é facil-mente diferenciável, já que na regiãometafisária encontra-se tecido ósseoesponjoso e na diafisária tecido hematopoiético (formador de sangue).

Diáfise. Constitui a maior porção do osso longo e estende-se do centropara as extremidades.

Como vimos, a fise é responsável pelo crescimento longitudinal do osso.Quando a fise se fecha, o crescimento cessa e o osso com a perda da placa decrescimento passa a ter epífise, metáfise e diáfise.

As lesões que ocorrem na placa de crescimento são de considerável impor-

tância. Freqüentemente são de natureza traumática ou infecciosa. Nesse caso,podem aparecer deformidades, a exemplo do cotovelo ou joelho varo ou valgo.

Figura 3.3 - Radiografia em AP mostrando as regiõesanatômicas no sentido longitudinal.




Figura 3.4 - A e B - Desvios do joelho. A - Joelho varo.B - Joelho valgo.

Podem aparecer também outras deformidades associadas ou isoladas comoretrocurvato, anticurvato, etc.

Varo. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresentaângulo de abertura interno. Figura 3.4 - A

Valgo. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular que apresentaângulo de abertura externo. Figura 3.4 - B

Retrocurvato. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular queapresenta ângulo de abertura anterior. Figura 3.5

Anticurvato. Desvio em um segmento do esqueleto apendicular queapresenta ângulo de abertura posterior. Figura 3.6

O desenvolvimento do joelho é bem definido. Até os dois anos de idade, o joelho varo (leve ou moderado) é considerado normal. Com a deambulação, o varotende a se corrigir espontaneamente e pode se tornar valgo, o qual habitualmente

progride até os três ou quatro anos de idade. Entre os quatro e os dez anos, surgena maioria das vezes o valgismo fisiológico do adulto. A partir dos sete anos, apenas

Figura 3.6 - Tíbia em anticurvato.Encurvação congênita da tíbia.

Figura 3.5 - Joelho em retrocurvato.

A B




2% das crianças apresentam valgo acima do normal. A mulher apresenta valgismomaior do que o homem por ser nela a distância intertrocantérica maior.

No adulto, para alguns autores, varismo de 5o a 10o e valgismo entre 10o e12o são considerados normais no joelho, dependendo, entre outros, dos fatores:

sexo, idade, raça, altura e peso.As deformidades ortopédicas, quando localizadas nos membros supe-riores, determinam efeito antiestético e mais raramente, por serem articulaçõesfuncionais, degeneração articular.

Já no caso dos membros inferiores, além do desconforto gerado pelocomprometimento da estética, surgem com o passar dos anos, fatalmente, adegeneração articular e o aparecimento de artrose, por serem articulações desuporte de peso e locomoção sujeitas, portanto, a impacto maior. (Ver capítulo 18

- Artrose - página 319 e capítulo 19 - Artroplastia - página 333).

No joelho valgo, ocorre artrose por sobrecarga mecânica principalmenteno compartimento externo do joelho, pelo fato do centro de gravidade se deslo-car lateralmente.

No joelho varo, vê-se artrose principalmente do compartimento interno.O centro de gravidade se desloca medialmente.

O grau de artrose, sobretudo do esqueleto apendicular inferior e espe-cialmente do joelho, depende dos seguintes fatores extrínsecos:

peso corporal do paciente

uso da articulação em atividades de impactoqualidade da massa muscular que a protege Desta forma, quanto mais obeso, quanto mais esforço for solicitado da

articulação e quanto menor for a massa muscular, maior será a degeneração dacartilagem articular e o desconforto do paciente. A fisioterapia tem papel rele-vante no tratamento desta patologia.

Classificação das lesões fisárias Figura 3.7

Existem várias classificações das lesões ao nível da placa de crescimento.Elas servem para orientar o prognóstico e o tratamento. A mais aceita é a deSalter Harris, que caracteriza cinco tipos de lesões:

Tipo 1. Existe um descolamento epifisário sem evidência de um frag-mento metafisário. No descolamento a fise permanece com a epífise.

Tipo 2. Existe um descolamento epifisário com arrancamento de um

fragmento triangular da metáfise. É o tipo mais comum.




Tipo 3. Existe descolamento epifisário com traço de fratura intra-articular,separando fragmento da epífise.

Tipo 4. Existe separação de um fragmento de epífise com secção da fisecom traço de fratura para a região metafisária.

Tipo 5. Mais raro, não visível a raios-X ou outros métodos diagnósticos,caracteriza-se por esmagamento da placa de crescimento. Posterior-mente, pode desenvolver deformidades no segmento acometido.

Figura 3.7 - Classificação de Salter;Harris das fraturas com lesão da fise(cartilagem de crescimento).

As lesões fisárias, sobretudo os tipos 3 e 4 (traço de fratura articular), devemsempre ser manipuladas com redução dos fragmentos ósseos em posição anatô-mica, aceitando-se desvios de no máximo 1mm (um milímetro). Caso contrário, apossibilidade de deformidades é eminente.

Para a fisioterapia, é importante saber que pacientes com lesões fisáriassubmetidos ao tratamento conservador ou cirúrgico por seqüelas (varo, valgo,retrocurvato, anticurvato, encurtamento do membro, etc.) são eventuais candi-datos a cuidados de reabilitação.

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Características radiológicas gerais deuma articulação Figura 3.8

A articulação é descrita como a conexão existente entre qualquer uma daspartes rígidas que compõem o esqueleto, sejam ossos ou cartilagens.A cartilagem é um tecido avascular e sem nervos, resistente e elástica.

Quando comprimida torna-se delgada e quando há abrandamento da pressãoela vagarosamente retoma sua espessura original.

A articulação é internamente revestida por uma membrana sinovial cujafunção básica é a de produzir o líquido sinovial, que, entre outros, nutre as estru-turas intra-articulares. A articulação, além da cápsula articular e ligamentos, podeapresentar meniscos.

Para os raios-X a cartilagem articular se apresenta com densidade detecidos moles (radiolúcida). O osso se apresenta radiopaco, com contornos per-feitamente delimitados.

O assim chamado “espaço articular radiológico” é ocupado quase que to-talmente pelas duas camadas de cartilagem articular, uma em cada extremidadeadjacente.

É importante o fato de que qualquer estrutura anatômica da articulaçãopode ser acometida por enfermidades (osso, cartilagem articular, cápsula articu-lar, sinovial, ligamentos, etc.) e necessitar de tratamento.

Figura 3.8 -Característicasradiográficasde umaarticulação(joelhos em AP).




Radiologia do Crânio e da Face

Os ossos do crânio e da face, juntos, formam uma caixa para proteção doencéfalo, meninges e órgãos da sensibilidade (visão, audição, equilíbrio, olfação egustação). Eles apresentam aberturas para a passagem de ar e alimento, e permi-tem a mastigação através dos dentes fixados nas maxilas e mandíbulas.

A grande maioria dos ossos do crânio e face junta-se através de articu-lações imóveis chamadas suturas. Um dos ossos, a mandíbula, é muito móvel,estando em conexão com o resto do crânio pela articulação temporomandibular(diartrose). Figura 3.9 - A e B

É notório, que alguns ossos do crânio, ou seja, o frontal, etmóide, esfenóide,occipital, temporal e parietal, delimitam a cavidade craniana, na qual estão oencéfalo e meninges (dura-máter, aracnóide e pia-máter). Sabe-se também quelesões pré-natais (durante a gestação), peri-natais (durante o parto) e pós-na-

tais (após o nascimento), quer de natureza congênita, traumática ou infecciosa,podem acometer qualquer destas estruturas anatômicas e evoluir com compro-metimento neurológico, entre outros, do nível da intelectualidade, sensibilidadee motricidade, provisoriamente ou definitivamente. Estas lesões são passíveisde serem interpretadas pelos raios-X ou outros métodos diagnósticos e seremmotivo de tratamento, entre eles, o fisioterápico.

A essência do conhecimento em radiologia da face diz respeito principal-mente à traumatologia dos ossos da mastigação: mandíbula, maxilar superior e

a articulação entre os dois, temporomandibular (ATM). As fraturas da mandíbulae maxilar superior ou tumores com esta localização podem ser passíveis de tra-

Figura 3.9 - A e B - Imagensradiopacas e lúcidas docrânio (AP) e face (perfil).

BA




tamento cirúrgico, envolvendo um determinado período de imobilização comatrofia e rigidez, necessitando de tratamento fisioterápico.

Nas radiografias dos ossos do crânio e face identifica-se a substância

compacta do osso, por ser radiopaca, diferenciando-se perfeitamente das partesmoles que circundam o crânio e a face, bem como, das partes moles internas, quesão radiolúcidas. As suturas cranianas são avaliadas, bem como, várias referênciasanatômicas, nas incidências em ântero-posterior (AP) e perfil. No estudo da face,outras incidências radiográficas são utilizadas para melhor identificar uma deter-minada estrutura anatômica ou lesão.

A articulação temporomandibular, classificada como diartrose, é sede fre-qüente de disfunções, caracterizando-se preferencialmente por dor e crepitação.

A funcionalidade das ATMs é atípica. Elas se movimentam ao mesmo tem-po sob ação única da mandíbula. A mastigação e a fala promovem movimentosrepetitivos. O ato de dormir em decúbito ventral ou lateral pode pressionar e/oudeslocar a mandíbula para o lado oposto. Assim também, a prática do bruxismo(movimentos de atrição entre os dentes durante o sono) promove sobrecargamecânica. Ainda, qualquer alteração na oclusão dentária, pode mudar o pontode equilíbrio nas ATMs e ser causa de desconforto.

O tratamento envolve cuidados ortopédicos, ortodônticos, prescrição deantiinflamatórios, analgésicos e fisioterapia.

Crânio - número de ossos: Face - número de ossos:

Frontal 1 Etmóide (lâmina crivosa) 1

Parietal 2 Concha nasal 2

Occipital 1 Osso lacrimal 2

Esfenóide 2 Osso nasal 2

Temporal 2 Vômer 1

Total 8 Osso palatino 2

Osso maxilar superior (maxila) 2

Osso malar 2

Osso maxilar inferior (mandíbula) 1

Total 15




82



Quando conduzido adequadamente permite:aliviar a dor e o sofrimentoimpedir o agravamento da lesãosalvar a vida

Razão pela qual seria conveniente que a população, de modo geral, tives-se noção do que fazer e, o mais importante, dos limites a respeitar ao prestar oprimeiro atendimento.

Neste capítulo, o enfoque está na Ortopedia e Traumatologia, ou seja, nospacientes acidentados, vítimas de traumas em suas mais variadas etiologias.

Introdução

PRIMEIROSSOCORROS EM

ORTOPEDIA ETRAUMATOLOGIA

C A P Í T U L O 4

Por primeiros socorros entende-se o atendimento imediato e provisório prestado aum acidentado ou com enfermidade imprevista, realizado freqüentemente em local de poucos recursos e por pessoas não habilitadas ou com pouco conhecimento ememergências.

Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia • 83



A importância do assunto está nos fatos relatados na quinta edição do Manu-al de Suporte Avançado de Vida no Trauma - SAVT (Advanced Trauma Life Support- ATLS), publicado no Brasil em 1996.

Considerações

O trauma é a principal causa de óbito nas primeiras quatro décadas de vida.Entre todos os grupos etários é superado apenas pela aterosclerose (infarto

do miocárdio e acidente vascular cerebral) e o câncer.

Aproximadamente um quarto da população dos EUA sofre traumatismos

durante o ano. Desses, 30 milhões necessitam de cuidados médicos, 3,6 milhõessão hospitalizados. Ao redor de 300.000 mil tornam-se inválidos permanentes e145.000 vão a óbito.

Os custos nos EUA com traumatismos giram ao redor de 100 bilhões dedólares por ano e 40% são efetivamente gastos com saúde.

A Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia em campanha desegurança no trânsito no ano de 2003, para dimensionar o problema, relacionou

algumas das principais conclusões:• O trânsito no Brasil provoca uma morte a cada dez minutos.• A falha humana está envolvida em 92% dos acidentes. A maior parte

provocada por irresponsabilidade, excesso de velocidade e álcool.• Os traumas de trânsito representam a maior despesa nos hospitais da

rede do Sistema Único de Saúde (SUS).• As vítimas de trânsito ocupam 65% dos leitos dos hospitais de

emergência.

O mais grave é que geralmente são ceifadas vidas de pessoas jovens, emacidentes de trânsito, no início de uma fase produtiva. O álcool está presente emuma incidência significativa.

Sob a ótica da gravidade do trauma e o seu efeito maléfico para a sociedade,deve ser enfrentado como uma doença, com pelo menos duas frentes de ação:

PrevençãoTratamento

84 • Primeiros socorros em ortopedia e traumatologia



Prevenção A prevenção de acidentes, inquestionavelmente, é a solução mais lógica, econô-

mica e eficaz. Medidas simples trazem resultados gratificantes, assim, por exemplo:

Evita-se a fratura do colo de fêmur em pacientes idosos com o trata-mento intensivo da osteoporose e a proteção dos fatores ambientaisde quedas, as quais, na maioria das vezes, ocorrem dentro de casa. Porisso, aconselha-se boa iluminação de todo ambiente, retirada de tapetes,ajustes de corrimão, piso antiderrapante, barras de apoio nos banheiros,utilizar calçados com solado de borracha, etc.

Campanhas para o controle das fraturas de coluna cervical com lesão medularde pacientes que mergulham (cabeça para baixo), em rios de águas rasas.

Trabalho árduo das Comissões de Prevenção de Acidente no Trabalho nasempresas, identificando os locais de risco e mobilizando seu combate.Apoio aos programas educativos como o desenvolvido pelo DETRAN do

Paraná (2004), denominado “Mutirão pela Vida”, que visa conscientizarcrianças e adultos na redução dos índices de acidentes no trânsito.

Qualificar a malha rodoviária, melhorar a frota de veículos, propiciar maioraptidão ao motorista e punir severamente o infrator, principalmentequando alcoolizado.

Por outro lado, a difusão da idéia, “se beber não dirija, se dirigir não beba”

é fundamental, sobretudo entre jovens. No estado do Rio Grande do Sul,iniciou-se um trabalho, após uma família ter a vida do filho colhida em situ-ação similar, em que grupos de voluntários, na madrugada, percorrem barese ambientes afins, motorizados, para levar os jovens que beberam para casa,conscientizando-os que a fatalidade mantém íntima relação com o álcool.

Esclarecimentos à população que o primeiro atendimento ao paciente,vítima de trauma, principalmente inconsciente ou com queixa na colunavertebral, deve ser prestado por serviços qualificados, com destaque aoCorpo de Bombeiros.

Tratamento

Frente ao acidente, que freqüentemente resulta da falta de um controleprofilático qualificado, resta o tratamento, que deve ser prestado enfatizandoantes de tudo a vida.

O método de tratamento ATLS-SAVT se presta ao atendimento do pacientevítima de trauma, priorizando o que mais coloca em risco a vida.




ATLS - SAVT“ADVANCED TRAUMA LIFE SUPPORT - ATLS”

SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA - SAVT

O objetivo do programa ATLS-SAVT é orientar médicos e os que prestamo primeiro atendimento, na avaliação inicial e no controle do paciente vítimade trauma.

Em 1976, um acidente de avião envolvendo um ortopedista e sua famíliamudou a dinâmica de atendimento ao paciente vítima de trauma. Isso, em de-corrência das observações feitas pelo profissional no ato dos primeiros socorrosprestados de maneira inadequada, tanto na cena do acidente (pré-hospitalar)quanto no hospital.

Até 1978, o atendimento inicial prestado ao paciente traumatizado era omesmo para o portador de doença eletiva, com história clínica extensa, identifi-cação de patologias prévias (diabete, hipertensão), exame físico demorado, reali-zação de exames complementares e, somente após a elaboração do diagnóstico,iniciava-se o tratamento. Agindo desta forma, o que é mais importante, a vida,não estava sendo preservada, contudo, para o paciente com doenças crônicas,ainda hoje, este tipo de abordagem é correto e atualizado.

O Colégio Americano de Cirurgiões sensibilizado com o caso relatado aci-ma, desenvolveu, então, em 1978 uma técnica de abordagem ao paciente vítimade trauma, que a partir de 1980, transformado em curso, se disseminou pelosEUA. Em 1981 se estendeu ao Canadá. Atualmente, inúmeros países utilizam atécnica, entre os quais, o Brasil.

Em 1982, descreveu-se a distribuição trimodal dos óbitos em decorrência

do trauma, o que veio a enfatizar o atendimento qualificado no segundo eterceiro período.

Primeiro pico de óbito. Ocorre nos primeiros segundos ou minutosdo acidente. A morte é praticamente inevitável e a solução seria a profilaxia. Ascausas determinantes são:

• Grandes lacerações do cérebro.• Lesões graves do tronco cerebral e medula cervical, em geral, acima

de C4 pelo comprometimento do sistema respiratório (nervos intercostais e frênicos).

• Ruptura do coração e grandes vasos, entre estes, aorta.

• Politraumatizados graves.




Segundo pico de óbito. Ocorre após alguns minutos ou horas do trauma.O programa ATLS-SAVT enfoca, no primeiro atendimento, este período. As mor-tes envolvem:

• Traumatismo crânio-encefálico. Hematoma subdural e epidural.

• Traumatismo do tórax. Hemotórax, pneumotórax e hemopneumotórax.• Lesões do abdome. Ruptura do baço, lacerações do fígado.• Fraturas da pelve associadas a múltiplas fraturas.

Terceiro pico de óbito. Ocorre em alguns dias ou semanas após o trauma.A morte, na maioria das vezes, está relacionada à septicemia e insuficiência demúltiplos órgãos e sistemas.

Neste período, o paciente é multidisciplinar, envolvendo inclusive o fisiote-

rapeuta, que no paciente acamado, auxilia com as seguintes medidas:• Combate de escaras.• Inibição das complicações embólicas.• Diminuição na incidência das patologias pulmonares.

O método ATLS-SAVT tem algumas premissas fundamentais, entre elas,destacam-se:

O mais importante é tratar primeiro o que mais ameaça a vida.

A falta de um diagnóstico não impede que o paciente seja tratado.

Uma história clínica detalhada e o exame físico exaustivo, somente érealizado quando não mais existir perigo de vida.

O trauma mata e mutila de acordo com uma ordem previsível.• O que mais ameaça a vida é a perda das vias aéreas. Portanto, aconduta inicial é a avaliação de sua permeabilidade.

• Em segundo lugar o comprometimento da capacidade respiratória.• A seguir a perda do volume sangüíneo.• Depois, a lesão neurológica com a presença de massa expansivaintracraniana.• Finalmente, avalia-se o paciente como um todo, incluindo-se so-mente agora as lesões de extremidades.

Assim, desenvolveu-se o processo mnemônico A-B-C-D-E, em ordem deprioridade, para atender o paciente traumatizado.




A - Vias aéreas com controle da coluna cervical “A - Air way with spine control”

Ao se defrontar com o paciente, vítima de trauma, avalia-se em primeiro

lugar a permeabilidade das vias aéreas, com o absoluto controle da coluna cervi-cal, já que, ainda, não foi afastada a possibilidade de fratura da coluna cervical, eo seu manuseio sem cuidados pode levar à lesão medular. Figura 4.1

Procura-se identificar sinais de obstrução das vias aéreas, tais como, corpoestranho na boca (dente, prótese dentária), fraturas da face (principalmentemandíbula, maxilar e nariz), presença de sangramento. Figura 4.2

Em emergência, o tempo é o limite entre a vida e a morte, à medidaque se examina realiza-se o tratamento.

Para auxiliar na permeabilidade das vias aéreas promove-se:

• Discreta hiperextensão da coluna cervical com o seu controle.• Levantamento do queixo - “chin lift”.• Anteriorização da mandíbula - “jaw thrust”.

Figura 4.3 - A, B, C, D e E

Retira-se todo corpo estranho.

Facilita-se a drenagem de secreções. Figura 4.4

Quando possível oxigena-se o paciente, 10 a 12 litros por minuto.

Figura 4.1 - Avaliação das vias aéreas com controle dacoluna cervical.

Figura 4.2 - Desobstrução das viasaéreas.




Figura 4.3 - A, B, C, D e E - Permeabilidade das vias aéreas. A e B- Discreta hiperextensão da coluna cervical, levantamento do queixo e anteriorização da mandíbulacom CONTROLE DA COLUNA CERVICAL.C- Retirada de corpo estranho. Dente, prótese dentária.D - Descolamento do sulco gengivolabial. Auxílio na drenagem de sangramentos.E - Traumatismo do crânio e face. Identificar fraturas.

Figura 4.4 - Manobra de emergência em paciente com vômito ou presença de grande quantidadede sangue na orofaringe. Consiste no rolamento executado de preferência com dois atendentes.Com o paciente em decúbito dorsal, cruza-se um membro inferior sobre o outro e, sob controle dacoluna cervical roda-se o corpo junto com toda a coluna vertebral para o lado do membro inferior sobreposto, assim, em decúbito lateral os líquidos facilmente desobstruem as vias aéreas.

Advertência - Esta manobra deve ser executada com todo o cuidado pelos riscos de lesão medular ou radicular.

A B C

D E



• Sem cânula (com máscara ou sem). Figura 4.5

• Com cânula.- Orofaríngea. Utilizar a cânula de Guedel. Indicada no paciente

inconsciente.

- Nasofaringe. Indicada no paciente consciente.• Intubação:- Orotraqueal. Figura 4.6

- Nasotraqueal.• Cricotireoidostomia:

- Por punção. Figura 4.7 - A e B

- Cirúrgica. Habitualmente em ambiente hospitalar.• Traqueostomia. Em ambiente hospitalar.

Figura 4.6 - Paciente com dificuldaderespiratória com intubaçãoorotraqueal feita, geralmente, em

ambiente hospitalar.

Figura 4.5 - Oxigenação semcânula e com máscara.

Figura 4.7 - A e B -Cricotireoidostomia por

punção.Procedimento que consistena introdução de umaagulha, de preferência degrosso calibre, ao nível damembrana cricotireoídia.

Cartilagemtireóide

Membranacricotireoídia

Cartilagemcricóide

A B




B - Capacidade respiratória“B - Breathing”

O segundo passo é a avaliação da capacidade de troca de gazes, oxigênio

pelo dióxido de carbono, que ocorre no tórax. Neste processo se envolve o arca-bouço costal, os pulmões e o diafragma. Cada componente é avaliado e quando possível tratado. Para facilitar a

respiração intercostal e diafragmática libera-se totalmente o tórax, solta-se acamisa, gravata e a cinta. Enfim, tudo que possa estar comprometendo a expan-sibilidade torácica. Ao agir desta maneira ter-se-á uma visão direta e ampla dotórax (conduta padrão que deve ser realizada de imediato por quem quer queseja). Figura 4.8 - A, B e C

Figura 4.8 - A, B e C - Estágio “B”( capacidade respiratória). Tórax livre, o que facilita a inspeçãoe a respiração intercostal e diafragmática.

A B C

Gradil costal. A inspeção pode demonstrar regiões de depressão e a

palpação com crepitação comprovar fraturas de arcos costais. Observar a respira-ção pelos músculos intercostais, horizontalização e verticalização das costelas.Fraturas escalonadas de costelas podem evoluir com a respiração parado-

xal, isto é, quando o paciente inspira o tórax não insufla, ao contrário, deprimehavendo indicação de ventilação assistida.

Diafragma. Identificar a respiração abdominal pelo músculo diafragma.Sua presença caracteriza a integridade dos nervos frênicos que provêm da raiz C4.

Pulmões. A percussão pode revelar a presença de ar ou sangue no tórax.A ausculta confirma alterações do fluxo de ar (conduta habitual do médico).




C - Circulação“C - Circulation”

A perda de sangue é a principal causa de morte no segundo pico de óbito

e deve ser investigada cuidadosamente.

Três focos de observação permitem forte suspeita da hipovolemia:

Pulso. O pulso radial, femoral ou carotídeo normalmente é cheio, lento eregular. Pulso rápido e filiforme é um dos sinais de perda de sangue. A taquicardiatenta compensar a perda do volume sangüíneo, com bom fluxo arterial para asestruturas anatômicas nobres.

Cor da pele e mucosas. Normalmente a coloração rósea na face, orelhas,ao redor da boca e extremidades, principalmente unhas, são sinais de normalida-de, já, a coloração azulada ou acinzentada, sugere perda de sangue, ao redor de30%. O mecanismo de compensação é semelhante, a vaso-constrição periféricaconcentra o volume sangüíneo nos órgãos importantes.

Nível de consciência. O volume sangüíneo diminuído dificulta a oxi-genação cerebral. Os neurônios sensíveis à falta de oxigênio alteram o nível deconsciência, e o paciente fica irritado.

Tratamento imediato

Hemorragias externas são controladas com pressão digital sob o foco.Figura 4.9. Quando necessário elevar o membro e fazer compressão direta sobre aprojeção cutânea da artéria.

Figura 4.9 - Simulação decompressão manual deeventual ferimento comhemorragia, ao nível do joelho.




Membro superior . Elevar e comprimir a artéria imeditamente acima da áreade lesão. Figura 4.10- A e B

Membro inferior . Elevar e comprimir a artéria femoral ou ramos (regiãoinguinal).

Torniquetes raramente são utilizados e somente sob orientação médi-ca. Deve-se reservá-los para amputações, eventuais hemorragias maciças, com

extremo cuidado e, por tempo limitado, intercalando-se 15 minutos de compres-são por 15 minutos em que se libera a vascularização. Figura 4.11 - A, B e C

Promover a elevação dos membros inferiores para concentrar o volumesangüíneo nos órgãos importantes. Figura 4.12

Figura 4.10 - A e B. Controlede hemorragia externa domembro superior.

A- Elevação e compressãosobre a regiãotraumatizada.B - Compressão simultâneada área traumatizada ena projeção cutânea daartéria umeral.

A B

Figura 4.11 - A, B e C - Amputações em diferentes níveis do membro superior. A - Este paciente, com quatro anos de idade, fez amputação da mão e punho em máquina de moer carne,chegou ao hospital em choque hipovolêmico (perda maciça de sangue). O primeiro atentimento não foi

prestado corretamente.B e C - Já neste caso, com amputação ao nível da extermidade distal do braço, resultante dearrancamento por cabo de tração, preso acidentalmente ao punho, deu entrada no hospital com o

estado geral preservado. O atendimento inicial constou de compressão direta sobre o ferimento, feitocom toalha e elevação do membro.

A B C




Figura 4.14 -Flebotomia. Pegade veia através deato cirúrgico comcateter de maior calibre. Permiteadministraçãosegura, rápida econfiável de líquidos.

Figura 4.12 - A elevação dos membros inferiores promove a concentração sanguínea em órgãos vitais.

Figura 4.13 - A e B - Venopunção paraadministração rápida de líquidos.

A - Venopunção com cateter no antebraço.B - Venopunção com intra cath na subclávia.

A

B

Quando possível diligenciar a venopunção (pega de veia), antes que porsangramento excessivo ocorra vaso-constrição periférica, o que dificulta consi-deravelmente o procedimento.

• Venopunção com cateter número 14 ou 16, que permita rápidaadministração de líquidos. Figura 4.13 - A e B

- Adultos um a dois litros de Ringer lactato ou soro fisiológico.- Crianças aproximadamente 20ml por kg.

• Flebotomia. A flebotomia consiste no ajuste de cateter no interior daveia através de ato cirúrgico, o que permite de maneira mais confiávele duradoura a rápida infusão de líquidos. Figura 4.14




D - Avaliação do estado neurológico“D - Disability”

Na seqüência realiza-se uma rápida avaliação neurológica do paciente, com

o objetivo de estabelecer o nível de consciência.O neurologista, ao avaliar o nível de consciência dos pacientes, utiliza mé-todo pormenorizado, que é a escala de coma de Glasgow.

O método mnemônico AVDI, simples, não exige maiores conhecimentosmédicos.

A - Alerta. O paciente responde e questiona.V - Resposta ao estímulo Verbal. Apenas quando interrogado responde.

D - Só responde à Dor. Somente ao ser estimulado por dor.I - Paciente Inconsciente. Ausente a qualquer estímulo.

O socorrista integrante da corporação militar ao atender o acidentado diz:“companheiro, somos do corpo de bombeiros e estamos aqui pra te ajudar”. Elenão somente está injetando ânimo no paciente vítima de trauma, mas, aguarda aresposta, e assim pode avaliar o nível de consciência. Figura 4.15

Figura 4.15 - Estágio “D”. Avaliaçãodo estado neurológico. O estado de“ALERTA” é caracterizado quando avítima responde e questiona.

Fatores determinantes da diminuição do nível de consciência:

Lesão do encéfalo.Diminuição da oxigenação cerebral.

• Comprometimento das vias aéreas ou da capacidade respiratória.• Perda de sangue.

Uso de álcool ou drogas.




Tratamento imediato

Facilitar a oxigenação cerebral.• Reavaliar:

A - Permeabilidade das vias aéreas.B - Capacidade respiratória.C - Circulação, perda sangüínea.

Se possível oxigenar o paciente.

E - Exposição do corpo com proteção do meio ambiente“E - Exposure with environment”

Nesta fase, no local do acidente, todo o corpo do paciente (cabeça, troncoe membros) é avaliado à procura de lesões associadas, tais como, ferimentos,luxações e fraturas. Elas devem ser protegidas e eventualmente imobilizadas,utilizando-se os recursos disponíveis e a criatividade.

Uma toalha dupla ao redor do pescoço pode provisoriamente servir decolar cervical.

Uma revista em forma de calha imobiliza parcialmente, alivia a dor,

impede a agravação e traz conforto provisório a uma fratura do punho.Um travesseiro colocado embaixo de uma luxação do tornozelo e preso

na frente com alfinetes de gancho é um valoroso recurso de imobiliza-ção, quando pouco se tem à mão.

Uma fralda ou um lenço auxilia na compressão digital de um ferimentoque, pelo sangramento, pode culminar em choque hipovolêmico.

O Sistema Integrado de Atendimento aos Traumas Emergenciais - SIATE através do Corpo de Bombeiros, habitualmente e preferencialmente, atende

o paciente vítima de trauma, dispõe de métodos especiais de imobilização, osquais, além de práticos são eficientes. Figura 4.16 - A, B, C e D

Cuidados gerais recomendados pelo programa ATLS-SAVT

Com freqüência em acidentes de trânsito o paciente fica preso nas fer-ragens. Dispositivos especiais são utilizados pelo SIATE, entre estes, destaca-se odesencarcerador de vítima, conhecido como LUKAS, equipamento obrigatóriodo caminhão de autoresgate do Corpo de Bombeiros. Figura 4.17 - A, B, C e D

O paciente jamais deve ser tirado da cena do acidente, mas sim, resga-tado, com todos os cuidados.




Figura 4.16 - A, B, C, e D - Estágio “E”. Nacena do acidente os membros inferiorese superiores são avaliados à procura delesões e, eventualmente enfaixados ouimobilizados em talas.

A e B - Paciente socorrido pelo Corpo deBombeiros. A - Tala utilizada na cenado acidente. B - Radiografia mostrandoa fratura dos ossos da perna e a talade imobilização de transparênciaradiopaca (metálica).C - Paciente na maca, com dispositivo

para tração, normalmente utilizadoem fratura do fêmur, além de aliviar a dor, ainda, por imobilizar, impede aagravação da lesão.D - Tala de imobilização provisória parao membro superior.

B

A

C

D

Figura 4.17 - A , B, C e D - Desencarcerador de vítima, conhecido como “LUKAS”, utilizado noresgate de pacientes presos nas ferragens. B - Macaco hidráulico. C - Alicate de corte. D - Cunhaespaçadora.

BB

D

CB

CD

A




A coluna cervical do acidentado deve ser sempre protegida. Quando fra-turada, pela instabilidade, por razões de manobras intempestivas, pode culminarcom a secção da medula espinhal. Figura 4.18

Figura 4.18 -Vítimas sendosocorridas nointerior do veículo.Colar cervical sendo ajustado no

motorista.

Figura 4.19 - A e B - Vítimacom suspeita de lesãoem outros segmentosda coluna, além do colar cervical (sempre utilizado),são resgatados somenteapós o ajuste do colete deimobilização dorsolombar.

Da mesma forma, com os demais segmentos da coluna vertebral. Em casode dúvida, para um resgate com segurança, ajusta-se o colete de imobilização

dorsolombar, associado ao colar cervical. Figura 4.19 - A e B

Em determinadas situações de urgência, como incêndio no veículo, oacidentado deve ser rapidamente resgatado, porém, com todos os cuidados,com relação à coluna vertebral. Figura 4.20 - A, B, C e D

A B




O transporte do acidentado deve ser em maca apropriada. É uma soluçãosimples, que por ser eficaz se mostrou duradoura. A maca é construída apenasde madeira (rádio-transparente), não contendo elementos metálicos (pregos,grampos, etc.), o que dificultaria a realização de radiografias.

Estando inconsciente ou sob suspeita de fratura da coluna vertebral, já como colar cervical, o acidentado deve ser colocado sobre a maca através de um me-canismo de rolamento, evitando-se

ao máximo qualquer torção sobre oeixo da coluna. Figura 4.21

Figura 4.20 - A, B, C e D- Manobras de resgaterápido, realizadas em quatrotempos, de acidentado

no interior de veículo,executadas em situaçãode urgência. Observar a

proteção, principalmente, dacoluna cervical.

A B

C D

Figura 4.21 - Cuidados com a colunavertebral ao se colocar o paciente sobre amaca. Manobra de rolamento.










Neste estudo, serão avaliadas as principais lesões em traumatologia, comexceção das do tórax e do abdome. Os traumas do tórax englobam fraturas es-calonadas de costelas, hemotórax, pneumotórax, hemopneumotórax, laceraçõesdo pulmão, tamponamento cardíaco, etc. Os do abdome, ruptura de baço, fígado,alça intestinal e outras. As lesões do abdome, bem como uma parcela signifi-cativa das lesões do tórax, não estão inseridas nas partes tratadas pelo médicoortopedista e traumatologista, entretanto, algumas lesões traumáticas do tórax

serão avaliadas no capítulo 8 - Tórax - página 191.

Introdução

LESÕESFUNDAMENTAIS EM

TRAUMATOLOGIA

C A P Í T U L O 5

A traumatologia é a parte da medicina que estuda e trata o conjunto de perturbações do organismo, provocadas por agentes contundentes. Otraumatismo pode ser direto ou indireto. Ele é direto quando o agentecontundente se choca diretamente contra um segmento corporal e indiretoquando a lesão é produzida à distância.

Lesões fundamentais em traumatologia • 103





Contusões do 4o grau. Caracterizam-se pela mortificação dos tecidos,quando ocorre necrose superficial e profunda, com a possibilidade da desvitali-zação atingir inclusive a estrutura óssea. Na eventualidade de acometer a vascula-rização de extremidade poderá haver indicação de amputação. Figura 5.2 - A, B e C

O reparo da área de exposição ocorre de diversas maneiras de acordo coma indicação:

segunda intenção, ou seja, granulação espontânea

enxertos de pele de espessura parcial e/ou total. (Ver neste capítulo - página125 e 126)

cobertura com retalhoretalho fasciocutâneo localretalho muscular pediculado localretalho muscular pediculado distanteretalho microvascularizado livreamputação e regularização

2. Ferimento

Lesão traumática associada à solução de continuidade da pele. Existemvários tipos:

Escoriação. Quando o ferimento atinge somente a pele em sua camadasuperficial e/ou profunda (epiderme e derme), sendo determinado pelo atrito

entre o segmento corporal e a superfície áspera do objeto contundente. Emgeral, não necessita de sutura. Figura 5.3

Figura 5.2 - A, B e C - Contusão de 4º grau. A - Necrose de pele, tecido celular subcutâneo, músculo, tendão, cápsulaarticular e exposição articular em região anterior do tornozelo. Neste caso, afisioterapia se faz por longo prazo. B - Necrose da extremidade do dedo médio.C - Desbridamento e regularização, na evolução, de lesão traumática,

promovida pelo esmagamento, entre a porta e o batente.A

B C




Ferimento propriamente dito. Existem vários tipos, na dependência daextensão, formato e agente determinante da lesão. Tais como: ferimento punti-forme, perfurante (punhal), corto-contuso (arma branca - faca), perfuro-contuso(projétil de arma de fogo), inciso (bisturi, caco de vidro), ferimento contuso (trau-ma direto), etc. Figura 5.4 - A e B

Para ação imediata, indica-se:a) limpeza rigorosa com água e sabão à vontade (soro fisiológico) princi-palmente nas escoriações que, freqüentemente, são tratadas em casa;

b) enfaixamento compressivo;c) repouso;d) gelo nas primeiras 24 ou 36 horas;e) elevação do membro e eventual atendimento médico.

3. EntorseLesão traumática de uma articulação causada por um movimento brusco

que ultrapassa os limites normais da mobilidade articular. O entorse pode estarassociado a uma lesão parcial ou completa dos ligamentos, bem como, a umalesão da cápsula articular, membrana sinovial, cartilagem articular, etc.

O entorse mais comum é o do tornozelo, freqüentemente, acontece notraumatismo indireto em inversão, comprometendo o ligamento fibular (fibu-lotalar anterior, fibulotalar posterior e fibulocalcaneano), que, por sua vez, pode

resultar em lesão do tipo estável ou instável (ruptura total dos três componentesdo ligamento fibular). Figura 5.5 - A e B

Figura 5.3 - Escoriações na face.Ferimento corto-contuso em região axilar.

Figura 5.4 - A e B. A - Ferimento por anel com esqueletizaçãoda extremidade da falange proximal, média e amputação eminterfalângica distal. B - Ferimento inciso por vidro com lesão deramos do nervo facial. Fez parte do tratamento, a reparação do

nervo e a fisioterapia, iniciada de imediato (estimulação elétrica,massoterapia e cinesioterapia).

A B

106 • Lesões fundamentais em traumatologia



As lesões estáveis são tratadas conservadoramente, ou seja, com enfai-

xamento, bota gessada (com critérios, pelos inconvenientes da atrofia) ou comdispositivo especial de imobilização, bloqueando-se a inversão por um períodomáximo de três semanas. Já, as instáveis podem ser tratadas cirurgicamente oucom imobilizações mais rígidas, por aproximadamente seis semanas.

Na fase inicial, a fisioterapia indicada é a de alívio de sintomas, evitando-semovimentos de inversão, porque esta prática favorece a instabilidade ântero-lateral do tornozelo. Na fase crônica, porém, a fisioterapia deve enfocar ainda oreforço da musculatura lateral (fibulares) e dorsal (extensores) do tornozelo paraevitar entorses de repetição.

4. Distensão muscular

A distensão muscular se caracteriza pela lesão de fi-bras musculares e pode ser determinada por traumatismodireto ou indireto.

O traumatismo indireto consiste em uma força detração longitudinal sobre o músculo, que determina a rup-tura de fibras musculares e varia de um grau mínimo paraum grau máximo (ruptura muscular completa). Figura 5.6

Este mecanismo de lesão é observado quando ummúsculo se contrai abruptamente de encontro a umaresistência, como ao se iniciar uma corrida. A força de

Figura 5.5 - A e B - Entorse do tornozelo. A - Mecanismo típico de entorse do tornozelo (inversão). B - Ligamento fibular (possibilidades delesão - fibulotalar anterior, fibulocalcaneano e fibulotalar posterior).

A B

Figura 5.6 - Ruptura parcial da cabeça medial do

músculo gastrocnêmio (região de boa vascularização).




arranque durante a fase de desprendimento do pé anterior do solo projeta-sepor toda a extensão do músculo tríceps, e isso pode determinar a sua rupturaparcial ou total.

No traumatismo direto, o agente contundente se choca diretamente con-tra o músculo. O exemplo mais típico, deste mecanismo de lesão está ligado àprática do futebol. Popularmente conhecido como “paulistinha”, acontece quan-do o membro inferior em apoio, estando o músculo quadríceps contraturado,recebe o impacto do agente contundente, que na maioria das vezes é o joelhodo adversário.

O tratamento envolve repouso, gelo tópico no início e antiinflamató-rios. Posteriormente, vem o reforço muscular e, o que é mais importante, o

alongamento.

5. Ruptura tendinosa parcial ou total

O mecanismo que determina a lesão parcial ou completa do tendão, tam-bém, a exemplo da distensão muscular, acontece por trauma direto ou indireto.

A ruptura mais comum é a do tendão de Aquiles, a qual na maioria das vezesocorre entre 2 e 6 cm acima de sua inserção na tuberosidade posterior do calcâ-

neo, que é local de pouca vascularização e, portanto, foco de fragilidade. Figura 5.7 A ruptura parcial ou total, a exemplo do tendão de Aquiles, é passível de

tratamento conservador. Tem como inconveniente maior tempo de imobilizaçãoe, em conseqüência, atraso em sua reabilitação. Envolve quatro a seis semanasde bota gessada com o pé em eqüinismo, seguidas de maisquatro a seis semanas de bota gessada com o pé em posi-ção indiferente. Na evolução, libera-se para a deambulaçãocom calçado de salto elevado. Já, o tratamento cirúrgico tem

como vantagens o menor tempo de imobilização e índicede re-ruptura, e como desvantagens, as conseqüências dosatos operatórios, entre elas, deiscência de sutura (aberturada ferida) e infecção.

A fisioterapia enfoca a ação antiinflamatória, analgesia,hipertrofia, ganho de mobilidade e alongamento muscular.

Figura 5.7 - Ruptura completa do tendão calcâneo

(Aquiles). Região de vascularização deficiente.






Na presença de dor, somam-semedidas de ação analgésica e antiin-flamatória.Utilização de braçadeira, objeti-vando a retenção de forças antes queatinga o epicôndilo.Ainda corrige-se os erros de técni-

ca, entre os quais destacam-se: cordoalho da raquete com tencionamentoideal, diâmetro do cabo da raquete que permita empunhadura correta,

centro de percussão da bola na raquete o mais adequado possível, maiorimpacto na bola com a rotação do tronco, quadra esportiva qualificada etempo de prática dentro dos limites do atleta.

A retração e a hipertrofia são freqüentemente observadas nos músculosantigravitários dos membros inferiores, permanentemente utilizados na deam-bulação e ainda, nos músculos continuamente submetidos aos esforços repetiti-vos em determinado tipo de trabalho ou esporte.

A distensão muscular e a ruptura do tendão, sejam parciais ou completas, e

a entesite ocorrem normalmente em músculos hipertróficos e retraídos.O tratamento preventivo ou após a instalação da lesão, conservador oucirúrgico, tem suporte na fisioterapia e consiste, na essência, em se restabelecer ese possível melhorar a função muscular, o que, segundo HERRING (1990) depen-de da qualificação dos seguintes fatores: força muscular, equilíbrio de forças,flexibilidade e propriocepção.

8. Bursite

Processo inflamatório queacomete a bolsa sinovial de algumasarticulações e provoca dor e impotênciafuncional. Dentre elas, destacam-se abursite subacromial, a bursite subcutâ-nea do olécrano (Figura 5.10),a bursite pa-telar (rotuliana) e a bursite trocantérica.

Exemplo típico é a bursite sub-acromial, cuja bolsa sinovial se localiza

Figura 5.9 - Epicondilite lateral do cotovelo(cotovelo de tenista). Região submetida atraumas repetitivos e, em conseqüencia,

processos inflamatórios crônicos.

Figura 5.10 - Aumento de volume em bolsa subcutâneado olécrano (bursite).










• Flexão. Ocorre nos ossos longos quando estes são forçados no sen-tido da flexão.

• Torção. Quando o mecanismo indireto é a torção, em ossos longos,produzindo as fraturas com traço helicoidal.

Durante a deambulação, na fase monopodálica, a torção interna ouexterna do corpo, estando o pé fixo ao solo, é o exemplo mais típicodeste tipo de fratura.

Traumatismo direto. O agente contundente choca-se diretamente como segmento corporal, determinando a fratura.

4. Quanto à presença de fator predisponente da fraturaPatológica. Em decorrência do enfraquecimento da estrutura óssea, por

uma doença preexistente, tal como tumor, infecção, etc.

Traumática. Produzida por agente contundente que atua por traumadireto ou indireto.

5. Quanto à localização no sentido longitudinal do ossoEpifisária. A fratura ocorre ao nível do epífise e freqüentemente atinge

a articulação. É de prognóstico reservado, tende a evoluir com rigidez,necessitando de maiores cuidados, entre estes, da fisioterapia.

Fisária. A fratura atinge a cartilagem de crescimento e pode estar as-sociada à fratura da epífise ou metáfise, como também a seqüelas pela

lesão do fise.Metafisária. Atinge a região metafisária do osso.Diafisária. Localiza-se na diáfise.

6. Quanto à solução de continuidade do ossoCompleta. Quando o traço de fratura atinge as duas corticais, envolvendo

toda a estrutura óssea. Figura 5.14 - A e B

Incompleta. Quando o traço de fratura não secciona completamente oosso. Mais comum em crianças, a exemplo das fraturas subperiósticas ou

em “galho verde”. Figura 5.15

7. Quanto ao tipo de desvioConsiderando a posição do fragmento distal, o desvio pode ser classificado em:Posterior. Figura 5.16 - A e 5.17

Anterior. Figura 5.16 - B

Lateral.Medial.Angulatório.

Varo.Valgo.




Figura 5.17 - Fratura do terçodistal dos ossos do antebraçocom desvio posterior.

Figura 5.16 - A e B. A - Desenho mostrando desvio posterior do fragmento distal do rádio.B - Desenho mostrando desvio anterior do fragmento distal do rádio.

A B

Figura 5.14 - A e B - Fraturacompleta do terço distal do úmero. Observar a separação entre osfragmentos ósseos.

A B

Figura 5.15 - Fraturaincompleta ou em “galho verde” do rádio. Pela continuidadeóssea a dor é menos intensa.

Retrocurvato.

Anticurvato.

Rotatório. Quando existir torção do eixo dos fragmentos ósseos fraturados.








desbridamento (retirada de todo tecido necrosado e/ou com potencial deinfecção), estabilização (fixador externo, pela menor possibilidade de infecção)e antibioticoterapia. Apesar de todos os cuidados de assepsia e antissepsia,as fraturas expostas podem evoluir, entre outras complicações, para gangrena

gasosa (riscos de amputação e da própria vida), artrite séptica (infecção da arti-culação) e osteomielite (infecção óssea). Figura 5.21 - A, B, C, D, E e F

C - Ferimento corto-contuso, grave, por arma branca (facão) comsecção de tendões e óssea, ao nível do colo da falange proximal do polegar. Notar a preservação de discreto pedículo, na bordaântero-lateral, no destaque.D - Reparo e osteossíntese com fio de Kirschner. Observar, 24hsapós o atendimento inicial, a extremidade vascularizada. Osegmento permanece imobilizado em tala gessada e se iniciamas contrações isométricas e movimentos de flexo-extensão do

polegar, na primeira metacarpofalângica.E - Após quatro semanas de imobilização, o material de síntese é

retirado e o paciente encaminhado à fisioterapia intensiva.

A B

C D

E

Figura 5.20 - A, B, C, D e E - Fraturas expostas da diáfise dos ossos da perna e polegar esquerdo. A - Fratura exposta dos ossos da perna esquerda, com perda de substância. Observar o fixador externo, habitualmente,utilizado como método de estabilização nestas eventualidades, por cursar com menor índice de infecção. B - Notar o fechamento primário retardado, realizado, neste paciente, três dias após o atendimento emergencial. Este

procedimento, também se associa a um menor percentual de infecção. Neste momento, sob orientação fisioterápica,o paciente se encontra mobilizando o joelho, tornozelo e demais articulações do pé, evitando, assim, a rigidez, comotambém, fazendo contrações isométricas, o que favorece o retorno venoso e auxilia no combate à atrofia muscular.




Figura 5.21 (continuação)

D, E e F - A amputação na base do segundometacarpiano, em local considerado ótimo,

permitiu a cura da infecção e o retorno da funçãosem haver grande comprometimento na estética.

A fisioterapia objetivando a função muscular emobilidade teve papel relevante.

D E

F

Figura 5.21 - A, B, C, D, E e F - Paciente com fraturaexposta, ao nível de interfalângica proximal (I.F.P.)do dedo indicador direito, desenvolvendo artriteséptica e rigidez em interfalângica proximal edistal (I.F.D.). Fez vários procedimentos cirúrgicos,incluindo amputação no terço distal da falange

proximal, sem regressão do processo infeccioso. Agora, na vigência de osteomielite da falange proximal e presença de fístula que permaneciadrenando secreção purulenta. Fez amputação emárea de segurança, ao nível de base do segundometacarpiano, em local considerado ótimo,evoluindo a contento.

A - Seqüela de fratura exposta em dedo indicador. A rigidez em I.F.P. e I.F.D., fístula ativa e dor

incapacitante, conduziram à indicação de amputação em terço distal da falange proximal.

B e C - Após a amputação e antibioticoterapia orientada por bacterioscopia, cultura e antibiograma,

ocorreu a evolução com osteomielite da falange proximal. Observar a presença de fístula e sinais

flogísticos, o que incapacitava a parte remanescente do dedo.

A B

C






O tempo de imobilização varia entre três e seis semanas, na dependência

da articulação em questão, tipo de lesão e tratamento realizado, para que ocorracicatrização da cápsula articular e dos ligamentos.As principais complicações são: recidiva da luxação, rigidez articular, calcifi-

cação periarticular e necrose asséptica.A necrose asséptica tende a ocorrer em algumas articulações com enfoque

sob a cabeça do fêmur, na dependência principalmente do tempo decorridoentre a luxação e a sua redução. Na luxação coxofemoral, com mais de 24 horasde evolução, a necrose da cabeça do fêmur, parcial ou total, ocorre praticamenteem 100% dos casos.

Em se tratando de luxação recidivante, sendo a mais comum na articulaçãoescapuloumeral, o tratamento é cirúrgico e o prognóstico é bom. A importância para a fisioterapia está no fato de que após a imobilização da

região acometida, sempre necessária, deve-se promover a recuperação muscular,ou seja, reforçá-la e trazer o retorno da mobilidade articular.

Em consideração à articulação escapuloumeral, deve-se hipertrofiar adu-tores e rotadores internos do ombro e evitar movimentos de abdução e rotaçãoexterna, fatores desencadeantes da luxação.

Figura 5.23 - A, B e C - Fratura luxação escapuloumeral, atípica. A - Radiografia em AP mostrando a luxação. Observar que o fragmento proximal, envolvendo a cabeça umeral luxada, se estende do colo anatômico lateralmente e engloba, na região medial, fragmento da metáfise.B - Imagem após a redução, neste caso, feita sob anestesia plexular. O paciente, imobilizado em dispositivoortopédico tipo Velpeau, iniciou fisioterapia, precocemente, com contrações isométricas e movimentos nasarticulações livres. O tempo de imobilização foi de seis semanas. Nas últimas duas, apenas com tipóia, o que

permitiu iniciar movimentos na escapuloumeral.C - Imagem radiográfica após seis semanas, evidenciando a consolidação da fratura. A tipóia foi retirada e areabilitação intensificada.

A B C

Cabeça umeral

Cavidadeglenóide




11. Amputação

É a perda de um segmento corporal em decorrência de um trauma.Figura 5.24 - A e B

Figura 5.25 - A, B, C e D - Amputação em membro inferior esquerdo por explosão de motor de geladeira. A e B - Amputação grave segmentadaem membro inferior. C - Tentativa de reconstrução com evolução paranecrose. D - Visão do coto em nível considerado ótimo por permitir ajusteadequado à prótese tipo PTB (Prótese com apoio no Tendão Patelar).

AC D

B

O diagnóstico é clínico e as radiografias confirmam e auxiliam no trata-mento de urgência. Quando não estiver indicado o reimplante, promove-se aregularização do coto em nível, se possível, considerado ótimo, para posterior-

mente fazer uso de prótese. Figura 5.25 - A, B, C e D

Figura 5.24 - A e B - A - Amputação em diferentes níveis do dedo médio.B - Amputação em terço médio do antebraço por máquina de “moer carne”.

A B

A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório com o objetivo de impedir a atrofia e a rigidez articular. Também para combater o edema e aatitude viciosa da articulação, ou articulações, do membro acometido, permitindo

ampla mobilidade do coto para a utilização da prótese. A reabilitação deve consi-




derar que a prótese para o membro superior desempenha a função preensora epara o membro inferior a de sustentação e locomoção.

A amputação ou regularização do coto é realizada acima da área de lesão,

em nível que não exista sofrimento vascular.No passado, a escolha do nível era de suma importância. Hoje, com o avançotecnológico, sofisticação das próteses e aprimoramento das técnicas cirúrgicas,qualquer coto em qualquer nível pode ser ajustado às próteses, desde que, estejaperfeitamente cicatrizado e não seja doloroso.

Entretanto, no membro inferior a preservação do joelho permite a adapta-ção da prótese com apoio no tendão patelar (tipo PTB), ideal para a deambulação,e no membro superior, a preservação do cotovelo, permite ajustes de prótesescom melhor desempenho funcional.

12. Lesão de nervos periféricos

O sistema nervoso periférico é constituído pelos nervos espinhais, os quaispodem sofrer lesão traumática. Os nervos do sistema periférico podem ser dotipo sensitivo, motor ou misto. As alterações serão de natureza sensitiva, motoraou mista.

Na lesão de um nervo, os músculos por ele inervados terão sua ação interrom-

pida. Assim, o segmento anatômico distal à lesão, em se tratando de nervo sensitivo,perderá a sensibilidade, quando motor a motricidade e quando misto ambos.

Didaticamente, as lesões dos nervos periféricos são classificadas segundoSEDDON (1944) e SUNDERLAND (1968). Figura 5.26

Ver capítulo 27 - página 478)

��

�

Figura 5.26 - Tipos de lesão dos nervos espinhaissegundo Seddon e Sunderland.

Neuropraxia. Lesão nervosa periférica sem solução de continuidade defibras nervosas, com distensão, contusão, ou compressão, de prognós-

tico excelente. Com indicação de fisioterapia, principalmente durante operíodo no qual o nervo não exercer sua função.










TRATAMENTO CIRÚRGICO DO COTOVELO VARO TRAUMÁTICO:RELATO DE CASO.

S. M., sexo feminino, 13 anos, portadora de fratura supracondiliana umeralconsolidada em varo, após tratamento conservador, com indicação de correçãocirúrgica. Figura 5.31 - A e B

No pré-operatório, visando correção da deformidade, fez-se recorte em mol-de (papel) da imagem radiográfica em AP do cotovelo, objetivando delimitaçãoprecisa da osteotomia de ressecção em cunha de base lateral. Figura 5.32 - A, B e C

Figura 5.31 - Ae B - Seqüela defratura no cotoveloesquerdo. Observar adeformidade em varoe o efeito antiestético.

A - Aspecto clínico.B - Aspectoradiográfico naimagem em AP.

Figura 5.32 - A, B e C - Planejamento pré-operatório.

A - Molde da imagemradiográfica, em

AP, evidenciando otamanho da cunhade ressecção.B e C- Recorte dacunha confirmando

que a área retirada permite o corretoalinhamento dadeformidade.

A operação foi realizada com os seguintes cuidados: a) via de acessolateral no terço distal do braço, após ajuste de garrote pneumático; b) expo-sição subperióstica do úmero distal; c) introdução trans-óssea de dois fios deKirschner no mesmo plano coronal, convergentes na face interna, demarcandoa área de ressecção da cunha. Figura 5.33 - A e B; d) corte ósseo com formão tipo

BA

A B C




faca e retirada da cunha, permanecendo o periósteo interno íntegro. Figuras 5.34

e 5.35; e) fechamento do local da retirada da cunha. Os fios de Kirschner foramaproximados permanecendo paralelos, impedindo desvios rotacionais.Figura 5.35;f) osteossíntese com fios de kirschner cruzados. Figura 5.36; g) sutura por planosda ferida operatória e imobilização em tala gessada.

No décimo dia do pós-operatório retirou os pontos e confeccionou gessoaxilopalmar. Após controle radiográfico, com seis semanas, ficou livre do gesso edo material de síntese e a fisioterapia foi intensificada. Ao redor de seis meses dacirurgia, sem queixas, recebeu alta. Figura 5.37

Figura 5.36 - Notar aosteossíntese com fios deKirschner cruzados.

Figura 5.34 - Cunha óssea, com baselateral, que foi retirada pela duplaosteotomia.

Figura 5.37 - Aspecto clínicoapós seis meses da cirurgia.Sem queixas, considerandoos parâmetros: dor, função ealinhamento.

Figura 5.33 - A e B - A - Desenho mostrando o ajuste dosfios de Kirschner trans-ósseo delimitando a cunha.B - Imagem trans-operatória evidenciando ressecção.

I

III

II

I

II

Figura 5.35 - Fechamento do espaçoem forma de “V”, local da ressecção dacunha. O periósteo interno preservadoimpede desvios de lateralidade.

A B




Entre as múltiplas funções que desempenham os membros superiores, des-tacam-se a preensora e a sensitiva. Esta associação permite que a mão execute

inúmeras atividades e ao mesmo tempo obtenha informações das mais diversas.Para a realização de sua função normal, além da integridade anatômica, deveexistir harmonia na funcionalidade de todas as estruturas musculoesqueléticas.

O membro superior está ligado ao tronco pela cintura escapular e apresen-

ta três segmentos: braço, antebraço e mão. Estes podem sofrer diversos tipos delesões em decorrência de traumatismos.

Introdução

TRAUMATOLOGIADOS MEMBROS

SUPERIORES

C A P Í T U L O 6

Traumatologia dos membros superiores • 129



O membro superior apresenta-se constituído de cada lado por vários ossose articulações:

a. Ossos do membro superior

Cintura escapular - escápula e clavícula.Braço - úmero.Antebraço - rádio e ulna.Punho - carpo:

- fileira proximal (escafóide, semilunar, piramidal e pisiforme).- fileira distal (trapézio, trapezóide, capitato e hamato).

Mão: - primeiro ao quinto metacarpianos.

- polegar com falange proximal e distal.

- segundo ao quinto dedo da mão, falange proximal, média e distal.

b. Articulações do membro superior Cintura escapular. Articulação escapulotorácica (entre escápula e gradil

costal), esternoclavicular, acromioclavicular e escapuloumeral.Braço - articulação cubital (cotovelo), rádio-ulnar superior.Antebraço - articulação radiocárpica, rádio-ulnar inferior.Punho - articulações entre os ossos do carpo, carpometacarpianas.Mão - articulações metacarpofalangeanas, interfalangeanas.

Em sua anatomia, além dos ossos e articulações, o membro superior apre-senta músculos, tendões, nervos, etc. Estes podem cursar com lesões de origemtraumática, degenerativa (artroses), neoplásicas, etc. Exige-se, por isso, criteriosaatenção para o diagnóstico e o tratamento. Desta forma, as lesões sobre o sis-tema musculoesquelético tais como contusões, ferimentos, entorses, distensõesmusculares, tendinites, síndromes periarticulares, luxações, fraturas, etc., farãoparte do arsenal de patologias traumáticas que serão tratadas por diferentesespecialidades, entre elas, a fisioterapia.

1. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM ACINTURA ESCAPULAR

Fratura da clavículaAs fraturas de clavícula são mais freqüentes nas crianças do que nos adul-

tos e correspondem a 5% de todas as lesões traumáticas. Em torno de 80% delasocorrem no terço médio e aproximadamente 15% no terço distal. O diagnóstico

é clínico, com a história de trauma, presença de dor e crepitação. As radiografiasconfirmam e mostram o tipo de fratura.

130 • Traumatologia dos membros superiores



As cirurgias estão indicadas em situações específicas, tais como: a) quando

associadas à lesão de estruturas vásculo-nervosas; b) em adultos, quando junta-mente com a lesão dos ligamentos coracoclaviculares; c) na presença de pseu-do-artrose da clavícula; d) na interposição de partes moles entre os fragmentosósseos; e) eventualmente nas fraturas com cavalgamento acentuado, que podemresultar em encurtamento da clavícula. Figura 6.2

O tratamento é habitualmente conservador. No adulto, envolve maior perí-odo de imobilização (enfaixamento - gesso - imobilização em “8”), entre quatro eoito semanas. Figura 6.1 - A e B

Figura 6.1 - A e B - Fratura da clavícula tratada conservadoramente com imobilização em “8” por seissemanas.

A - Radiografia em AP. Fratura da clavícula.B - Imobilização em “8”. Recurso que permite o posicionamento do ombro junto ao fragmento desviado.Impede que o ombro fique mais baixo, anteriorizado e próximo da linha média (encurtamento).

Figura 6.2 - Radiografia em AP,mostrando fratura no terço médio daclavícula operada, com fio de Kirschner intramedular.

As cirurgias nas fraturas de clavículatêm como inconvenientes, entreoutros, infecção, pseudo-artrose(cirurgicamente a incidência é de 3,7% econservadoramente de 0,8%) e os riscosinerentes ao ato cirúrgico.

A B








Síndrome do impacto escapuloumeral

Entre a porção anterior e inferior do acrômio e o ligamento coracoacromialna parte superior, e a cabeça do úmero (tuberosidade maior da cabeça do úmero)

na parte inferior, há um espaço denominado subacromial. Figura 6.5

As estruturas anatômicas que permitem a funcionabilidade do ombrotransitam pelo espaço subacromial (bolsa sinovial subacromial, tendão do supra-espinhal, tendão da porção longa do bíceps, tendão do infra-espinhal e tendãodo músculo subescapular).

Os movimentos do ombro em abdução e rotação diminuem o espaço su-bacromial. Isso predispõe à compressão e o impacto das estruturas subacromiais,

desencadeando sintomatologia, o que, de acordo com a estrutura lesionada,recebe denominação própria. Figura 6.6

Figura 6.6 - Movimentos de abdução e rotaçãodo ombro, sobretudo contra-resistência (pegar o livro na prateleira) ou repetitivos, estreitam o

espaço subacromial e promovem impacto emalgumas estruturas anatômicas, que permitem afuncionalidade do ombro.

Figura 6.5 - Espaço subacromial.

1 - Bolsa sinovial (bursite subacromial). 2 - Tendão do supra-espinhal (tendi-

nite do supra-espinhal). 3 - Tendão da porção longa do bíceps (tendinite da por-

ção longa do bíceps). 4 - Tendão do infra-espinhal (tendinite do infra-espinhal).

5 - Tendão do subescapular (tendinite do subescapular).

O movimento que determina a síndrome do impacto pode ser ocasionadopor traumatismo agudo (queda de desnível apoiando a mão ao solo, com o




membro em extensão e o impacto no espaço subacromial) ou de repetição.Este último caracteriza-se como a principal causa da síndrome do impacto suba-cromial.

As estruturas anatômicas envolvidas, em se tratando de tendões ou pontosde inserção de tendões, pelos impactos repetitivos e os processos inflamatórioscrônicos, são resistentes ao tratamento e com tendência à cronicidade.

O tratamento envolve:

Na fase aguda1 - Cuidados ortopédicos. Evitar movimentos repetitivos ou de grande

esforço de abdução e rotação do ombro, os quais ocasionam impacto. Contudo,movimentos delicados devem ser realizados, objetivando impedir sua limitação.2 - Medicamentos (analgésicos e antiinflamatórios não hormonais).3 - Eventual infiltração com corticóide (no máximo três, em intervalos de

três ou mais semanas). Sabe-se que a infiltração com corticóide pode provocarlesão do colágeno e, em conseqüência, maior fragilidade e ruptura de fibrasmusculares e de tendões.

4 - Fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória.

Na fase crônica1. Cuidados inerentes à fase aguda e fisioterapia enfocando o combate àlimitação de movimentos e atrofia.

2. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O BRAÇO

Fraturas do úmero.Distensão muscular, principalmente do bíceps e tríceps.

Ruptura da porção longa do bíceps.Formação óssea ectópica (heterotópica) ou miosite ossificante. Ocorre

após traumatismo, com formação de hematoma intramuscular eposterior calcificação.

Fraturas do úmero

Considerando, principalmente, o tratamento e o prognóstico, as fraturas do

úmero são divididas em proximal, da diáfise e distal.








A indicação cirúrgica, de consenso, nas fraturas da diáfise do úmero asso-

ciadas à lesão do nervo radial, está nas expostas, ocasião em que se explora o

nervo e estabiliza-se a fratura, geralmente, com fixador externo. Figura 6.10 - A, B e C.

A fratura de Lewis e o desenvolvimento de paralisia após a manipulaçãopara redução da fratura são indicações de tratamento cirúrgico, porém, sem

unanimidade, haja vista, o grande percentual de regressão das lesões do nervo

radial, nestas eventualidades. Figura 6.11 - A, B, C, D, E e F

Fraturas do úmero distal. Estão relacionadas, principalmente, às co-

minutas e com traço articular, com resultados não satisfatórios. As complicações,

encontradas no tratamento conservador e/ou cirúrgico, incluem falha de fixação,

pseudo-artrose, consolidação viciosa, infecção, perda de movimentos, osteoar-

trose secundária, ossificação heterotópica, osteonecrose, neuropatia ulnar, danosneurovasculares e implantes sintomáticos.

No estudo anatômico do úmero distal, identifica-se uma estrutura óssea

de aspecto triangular. Na parte proximal, esta referência anatômica é constituída

pelas colunas, medial e lateral (sustentam a tróclea) e, na parte distal, pela tróclea.

O objetivo do tratamento é o de restaurar e estabilizar as colunas (medial e late-

ral) e a tróclea.

A classificação das fraturas orienta para o tratamento e fornece o prog-

nóstico. No úmero distal, classificam-se em 3 grupos: a) fraturas completamente

extra-articulares (ocorrem mais nas crianças); b) fraturas que atingem a regiãometafisária e uma parte da superfície articular e; c) fraturas que atingem a região

Figura 6.9 - A, B, C e D - Fratura da diáfisedo úmero tratada conservadoramenteem gesso axilopalmar por duassemanas e a seguir em tala gessada.

A - Radiografia de perfil mostrandofratura no terço médio, com distal do

úmero. Observar a imagem radiopaca,correspondendo ao aparelhogessado, circundando e estabilizando

parcialmente a fratura. B - Imagemradiográfica em AP, destacando afratura, sem a imobilização gessada,duas semanas após o atendimentoinicial, por ocasião da adaptação datala gessada. C e D - A tala gessada,apesar de não conduzir à estabilizaçãorígida, o que não é necessário nestetipo de fratura, permite o alinhamento

dos fragmentos ósseos em posiçãoconsiderada aceitável. É de fácil ajuste,admite a retirada para higiene e, de

permeio, não impede que o paciente sejasubmetido à fisioterapia na vigência daconsolidação da fratura.

A B

C D




metafisária e a articulação (são as mais difíceis de serem tratadas e as de piorprognóstico).Figura 6.12 - A e B

O tratamento conservador está indicado nas fraturas sem desvio ou comdesvio aceitável, com imobilização no máximo por seis semanas. Havendo desvioo tratamento cirúrgico se impõe, com destaque aos dois fatores que têm provado

ser os mais confiáveis para a obtenção de bons resultados: a) redução anatômicae estável; b) período relativamente curto de imobilização pós-operatória, osquais, em conjunto, permitem fisioterapia precoce.

As fraturas do úmero distal, mais difíceis de serem tratadas, são aquelas queenvolvem toda a superfície articular, particularmente, com cominuição articular,produzidas por acidentes de grande energia e em pacientes com osteoporose.Apesar de tecnicamente difícil, a redução cruenta com fixação interna é possí-vel na maioria dos casos. Um protocolo sistematizado tem sido recomendado,o que envolve, nas fraturas com traço articular e em região supracondiliana, a

osteossíntese e fixação estável dos componentes articulares, geralmente, comparafuso esponjoso. Como as colunas ósseas propiciam boa ancoragem aos

Figura 6.10 - A, B e C - Fratura do terço médio com distal do úmero, exposta, com lesão do nervo radial, tratadacirurgicamente com exploração do nervo radial (neuropraxia) e estabilização com fixador externo. Após trêssemanas, com a cicatrização dos ferimentos e por desconforto ao fixador externo, prescreveu-se dispositivoespecial de imobilização. A - Aspecto clínico, quatro semanas após atendimento inicial. Observar a queda do

punho e das metacarpofalângicas, típica da lesão do nervo radial. O paciente encontrava-se em tratamentofisioterápico, objetivando, manutenção do tônus muscular, dos movimentos do ombro e, principalmente ocombate às atitudades viciosas na mão e punho, provenientes da lesão do nervo radial. B - Tutor externo de

polipropileno. Observar a liberação do cotovelo. A fisioterapia é intensificada, agora incluindo movimentoscom o cotovelo. C - Após setenta dias da lesão, o paciente iniciou movimentos de extensão no punho e nasmetacarpofalângicas, sinalizando para um bom prognóstico, o que, ocorre na grande maioria dos casos, jáque, habitualmente, a lesão é do tipo neuropraxia.

A

BC




Figura 6.11 - A, B, C, D e F

- Fratura do terço distal do

úmero, com traço helicoidal,

cominuta, tipo Holstein-

Lewis, associada à lesão

do nervo radial, tratada

conservadoramente emimobilização gessada,

mantendo-se o punho livre

para fisioterapia precoce.

Neste paciente, a regressão

do lesão do nervo radial e

a consolidação da fratura

ocorreram em três meses.

A e B - Imagens radiográficas em AP e perfil mostrando afratura imobilizada em gesso. O nervo radial contorna o

úmero, na face lateral do seu terço distal (no destaque),

local onde pode ser lesado, aprisionado entre os

fragmentos e/ou englobado no calo ósseo.

C - A lesão do nervo radial determina a queda do

punho com incapacidade de sua extensão, bem como,

incapacidade de extensão das metacarpofalângicas.

D e E - Imagens radiográficas

em AP e perfil mostrando

estágio avançado da

consolidação da fratura.

F - Em torno de dois meses após a lesão do nervo radial

(neuropraxia), houve esboço de seu restabelecimento,

normalmente, caracterizada pela discreta extensão

do punho com desvio ulnar e, com três meses, já fazia

extensão completa do punho, estando em recuperação a

extensão das metacarpofalângicas, principalmente, do 4º

e 5º dedo.

A B

C

D E

F




Figura 6.13 - Seqüela de fratura supracondiliana umeral nacriança com lesão da fise. Na evolução desenvolveu cotovelovalgo à direita. Nos casos em que a estética está comprometida eo paciente descontente com o resultado, pode haver indicação de

osteotomia de alinhamento.

Figura 6.12 - A e B - Fratura do úmero distal, cominuta, com lesão da coluna medial, lateral e datróclea. Estas fraturas, atualmente são de indicação cirúrgica com estabilização rígida (osteossínteseda fratura articular com parafuso, de preferência, esponjoso e, síntese com placa na face póstero-lateral da coluna lateral e placa na face medial da coluna interna). A estabilização rígida e eficiente

permite fisioterapia precoce, enfocando, principalmente, o ganho de mobilidade.

parafusos, placas são adaptadas, uma na parte póstero-lateral da coluna laterale outra medialmente à coluna interna. Estudos demonstram que a síntese comduas placas permitem maior estabilidade na flexo-extensão que qualquer outro

material de síntese.A fisioterapia deve ter início no pós-operatório imediato e enfoca a manu-tenção da função muscular e o combate à perda da mobilidade, sobretudo, nafratura com acometimento articular.

3. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTES QUE ATINGEM O CÚBITO(COTOVELO)

Fratura supracondiliana umeral, com enfoquena criança, pela possibilidade de lesão da carti-lagem de crescimento e consolidação viciosa(aparecimento de deformidade). Figura 6.13 (Ver

capítulo 5 - página 127 e 128)

A B








Epicondilite (ver capítulo 5 - Entesite - Epicondilite - página 109 e 110)

É o termo médico mais utilizado nas dores que ocorrem na origem e, maisraramente, na inserção dos músculos na região do cotovelo. Quando atinge oepicôndilo medial, ela é denominada epicondilite medial, cotovelo do golfistaou arremessador (aproximadamente 18% das epicondilites do cotovelo). Figura

6.17. A epicondilite lateral também é denominada cotovelo do tenista (80% dasepicondilites do cotovelo). Figura 5.9 - capítulo 5 - página 110. A epicondilite posterior émais rara e localiza-se na inserção do tríceps.

Na maioria das vezes o fator determinante é o movimento repetitivo

(traumatismo indireto), ocasionando processo do tipo degenerativo, mas podeocorrer por traumatismo direto.O processo inflamatório ocorre em área de ação de forças (tração), pratica-

mente permanente, com tendência à cronicidade, o que dificulta sobremaneiraa sua erradicação.

O tratamento é inicialmente conservador. Além das medidas habituais dosprocessos inflamatórios indicam-se, eventualmente, dispositivos ortopédicos como objetivo de melhor distribuir as forças de tração sobre o epicôndilo.Figura 6.18 - A e

B.Orienta-se para alongamento da musculatura acometida (retraída) e hipertrofia

da oposta (dominada). Também deve-se corrigir nos atletas os erros de técnicadesportiva e pode, na persistência dos sintomas, haver a indicação de cirurgia.

• Epicondilite lateral: alongar extensores do antebraço.• Epicondilite medial: alongar pronadores e flexores do antebraço.• Epicondilite posterior: alongar tríceps braquial.

Nota: na realidade, a questão é mais abrangente e envolve a adequaçãoda função muscular (força muscular, equilíbrio de forças, flexibilidade e pro-

priocepção).

Figura 6.16 - A e B - Radiografiasem AP e perfil evidenciandofratura da cabeça do rádio, com

pequeno fragmento, tratadaconservadoramente em tala gessada

por duas semanas. Este tipo de fraturacom traço articular tende à limitaçãoda flexo-extensão e prono-supinação.O tempo de imobilização deve ser o menor possível e a fisioterapiainiciada precocemente, seja o pacientetratado por métodos conservadoresou cirúrgicos.A B






5 . PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTESQUE ATINGEM O PUNHO

Fratura do escafóide. Figura 6.20 - A e B

Luxação posterior ou anterior do semilunar - Luxação perilunar do carpo- Luxação transescafoperilunar do carpo.

Necrose do semilunar ou doença de Kienböck. Figura 6.20 - C

Síndrome do túnel carpiano. (Ver capítulo 17 - Síndrome do túnel carpiano - página 311 à 318)

Tenossinovite de Quervain. (Ver capítulo 15 - Tenossinovite de Quervain - página 295 e 296)

Figura 6.20 - A e B - Radiografias mostrando

pseudo-artrose do escafóide. Na presença de

dor e limitação funcional, existe indicação

de tratamento cirúrgico com estabilização e

enxerto ósseo.

O tempo de imobilização, seja o tratamento

conservador ou cirúrgico, oriundo de

complicações ou não, é habitualmente

prolongado, em média 45 dias com gesso

axilopalmar e mais 45 dias com luva gessada

englobando o polegar. A fisioterapia tem

papel relevante no processo de reabilitação.

A B

6. PATOLOGIAS TRAUMÁTICAS MAIS FREQÜENTESQUE ATINGEM A MÃO E DEDOS

(Ver ao final deste capítulo - relato de caso - página 153 e 154)

Fraturas dos metacarpianos. Figura 6.21 - A, B, C, D e E Ruptura do ligamento colateral ulnar do polegar.

Figura 6.20 - C - Doença de Kienböck. Alguns fatores são citadoscomo causais: traumatismo, coalizão carpal e a ulna mais curta

que o rádio. O quadro clínico evidencia dor e perda funcional

do punho. O exame radiográfico salientando a radiopacidade

do semilunar, confirma o diagnóstico (na fase inicial, a

cintilografia é relevante). O tratamento cirúrgico considera o

estágio da lesão, entre as técnicas destacam-se: a) fase inicial

(aumento da densidade do semilunar). Alongamento da ulna

ou encurtamento do rádio (ulna mais curta que o rádio) e

osteotomia de aumento ou diminuição do ângulo de inclinação

do rádio, dorsal ou ventral (ulna igual ou mais longa que o rádio);

b) havendo colapso do semilunar. Ressecção do fileira proximal

do carpo e artrodese intracárpica; c) quando existir artroseradiocárpica ou mediocárpica. Artrodese limitada ao carpo e, nos

casos mais avançados, do punho. A fisioterapia, independente do

grau da lesão, focaliza os itens: dor, função e alinhamento.C




C - Enxerto ósseo ajustado no foco de pseudo-artrose.D - Radiografias em AP e oblíqua no pós-operatório, evidenciando a osteossíntese comfios de Kirschner cruzados.E - O paciente continua com a fisioterapia,ainda, com os pontos, evitando esforço no local da cirurgia.

Figura 6.21- A, B, C, D e E - Seqüela de ferimento corto-contuso, por serra circular, no dorso da extremidadedistal do 2º ao 5º metacarpianos. O paciente encontra-se em fisioterapia intensiva, enfocando melhora do

tônus muscular, mas, sobretudo, o ganho de movimentos em metacarpofalângicas. A pseudo-artrose nocolo do 2º metacarpiano foi a razão da indicação de cirurgia, nesta fase do tratamento.

A - Radiografias em AP e oblíqua. Presença de pseudo-artrose no colo do 2º metacarpiano eirregularidades na superfície articular da 4ª e 5ª metacarpofalângicas.B - Imagem trans-operatória. Remoção de todo tecido fibroso e necrótico, reavivamento do foco de

pseudo-artrose e síntese com fios de Kirschner. Observar no dorso do punho, o acesso e local da retiradado enxerto ósseo, da metáfise do rádio.

A

C D

E

B




Ruptura da inserção do aparelho extensor (“dedo em martelo”).Lesão ligamentar dos dedos.Sinovite em metacarpofalângica e interfalângica.Luxação das articulações dos dedos.

Fraturas das falanges.Ferimento com lesão dos tendões flexores ou extensores. Figura 6.22

Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou à distância. Figura 6.23 - A e B

Figura 6.22 - Lesão do tendão flexor superficial doquinto dedo (insere na região anterior da base dafalange média) e tendão flexor profundo (inserena região anterior da base da falange distal), aonível das polias anulares denominadas A1 e A2,

local com forte tendência à aderência dos tendõesflexores e conhecida como “terra de ninguém”.Neste caso, sacrificou-se o tendão flexor superficial e reparou-se o tendão flexor profundo juntamentecom a polia A2 (o reparo desta polia, em lesõesa este nível, protege o tendão e permite melhor funcionabilidade).

A imobilização por três semanas é necessária, oque protege a sutura e favorece a cicatrização,entretanto, predispõe aderência e rigidez. Afisioterapia objetivando, principalmente, ganhode movimentos é fundamental.

Figura 6.23 - A e B - Ferimento corto-contuso por arma branca (faca), na extremidade do polegar. Nestecaso, o prognóstico é bom e a reabilitação, mesmo em se tratando do polegar, fundamental na oponência,habitualmente, é feita em casa.

A B




Figura 6.24 - A e B - Ruptura da inserção do aparelho extensor na base da falange distal do dedo médio.

A - Observar a queda da falange distal. Flexão da falange distal sobre a média. B - Tala mantendo emhiperextensão a interfalângica distal, que deve ser utilizada por seis semanas.

A B

Ruptura da inserção do aparelho extensor (“dedo em martelo”) com ou sem arrancamento ósseo da base da falange

Lesão traumática nas extremidades dos dedos, com ruptura do tendão

extensor, no ponto de inserção no dorso da base da falange distal ou seu arran-camento com fragmento ósseo.O mecanismo mais encontrado determinando a lesão é o traumatismo por

choque direto do agente contundente (bola de encontro ao dedo, principalmen-te no goleiro e nos praticantes de esportes de contato).

Clinicamente, os pacientes apresentam a queda da falange distal. Asradiografias diferenciam a fratura arrancamento da ruptura do tendão extensor.

Tratamento

Conservador - Indicado na fase aguda, quando a queda da falange distalsobre a proximal apresentar ângulo de abertura anterior inferior a 30º, formadona intersecção das linhas que passam pelos eixos das falanges média e distal, naincidência radiográfica de perfil.

O tratamento consiste na imobilização em tala de alumínio ou tala de acrí-lico tipo “mallet finger”, mantendo em hiper-extensão a interfalângica distal portempo não inferior a seis semanas. Figura 6.24 – A e B

Cirúrgico - Indicado na fase aguda, quando a queda da falange distal sobrea proximal apresentar ângulo de abertura anterior maior de 30º, bem como, nafase crônica (com mais de três semanas de evolução), independente do grau dedesvio anterior da falange distal.

O ato cirúrgico promove a osteossíntese em hiper-extensão da interfalângicadistal, com fio de Kirschner, que é mantido por aproximadamente seis semanas.

Na evolução, os pacientes são encaminhados para a reabilitação objetivan-do a função muscular e mobilidade, sobretudo, em interfalângica distal.




Estudo Diagnóstico

Recursos de imagem utilizados no estudo das lesões traumáticas do mem-bro superior.

Músculos e tendões (partes moles) - ultra-som, ressonância magnética.Ossos - raios-X, tomografia, ressonância magnética. Articulações - raios-X, ressonância magnética, artrografia.Vasos sangüíneos (artérias, veias) - ultra-som (Doppler fluxometria), raios-

X (arteriografia), ângio-ressonância.Ligamentos - ultra-som, ressonância magnética.Nervos periféricos (espinhais) - eletroneuromiografia.

Síndrome de Sudek (Distrofia simpático reflexa)

Mesmo com todos os cuidados, felizmente com pequena incidência,alguns pacientes portadores de lesões traumáticas podem, com o repouso daextremidade acometida, desenvolver uma síndrome, conhecida como DistrofiaSimpático Reflexa ou Síndrome de Sudeck.

A síndrome de Sudeck é atribuída a um distúrbio simpático reflexo deorigem vasomotora, caracterizando-se por dor após traumatismo, habitualmen-te em pacientes imobilizados em gesso, com intensificação em sua evolução,

quando a sintomatologia dolorosa deveria regredir. Os pacientes apresentamhiperestesia desproporcional aos achados físicos, edema, pele fria, lustrosa oubrilhante, sudorese e diminuição da amplitude dos movimentos articulares. Nasfases mais tardias ocorre destacada atrofia e rigidez.

O estudo radiológico mostra rarefação óssea em focos.O tratamento consiste em medicamentos de ação analgésica (incluíndo

bloqueio do sistema simpático) e antiinflamatória, fisioterapia e a utilização deórtese tipo “banjo” (auxilia no ganho de mobilidade, sobretudo, em interfalângi-cas e metacarpofalângicas). Figura 6.25

As cirurgias são realizadas nas seqüelas e constam de transposições tendinosas,osteotomias e artrodeses, objetivando correção de deformidade e melhor função.

Figura 6.25 - Tala ortopédica tipo “banjo” indicada para pacientes com paralisia

periférica da mão ou que apresentamlimitação de movimentos. Permitemobilidade ativa da musculaturafuncionante e movimentação passiva damusculatura paralisada.No desenho apresentado, os músculosflexores do 2º ao 5º dedo são acionadosativamente, contra a resistência da tração,

já, os extensores, passivamente, atravésdos elásticos.




Contratura Isquêmica de Volkmann (Síndrome compartimental)

Este grave transtorno funcional foi descrito por VOLKMANN (1881), emconseqüência de aparelhos gessados que bloqueavam a circulação, atingindo o

membro superior e o membro inferior.Alguns pacientes podem desenvolver a Contratura Isquêmica de Volk-mann, em conseqüência de traumatismo nos membros superiores. Esta pode serdefinida como sendo o resultado final de uma lesão isquêmica do(s) músculo(s)e nervo(s) em um membro. Configura-se em uma das piores complicações apósum traumatismo, seja no membro superior ou inferior.

A compressão isquêmica pode ser:1. Primária ou intrínseca, que é o aumento da pressão no compartimento onde

se encontra(m) o(s) músculo(s) e o(s) nervo(s), ocasionado por uma causa intrínseca(volumoso hematoma, aumento no líquido intersticial, edema celular, etc.).2. Secundária ou extrínseca (compressão pelo gesso, utilização incorreta de

torniquetes, etc.).

O quadro clínico para GRAÇA; POTENGY JR (2004) se caracteriza, segundoos autores da língua inglesa, por (cinco P): “Pulselessness” (ausência de pulso),“Pallor” (palidez), “Paralysis” (paralisia), “Paresthesia” (parestesia) e “Pain” (dor).

SCHWARTSMANN; SCHWARTSMANN (2003) referem (seis P).

“Pain” - dor, o mais precoce e consistente dos sintomas.“Pressure”- edema com tensão a pressão digital.“Pink” - coloração rósea do membro.Paresia - representado pela incapacidade de flexão dorsal do pé.Parestesia ou anestesia.Pulso - sempre presente. Posição enfática, já que a ausência do pulso presume

fase avançada e de seqüelas da síndrome compartimental.

O diagnóstico pode ser confirmado, precocemente, pela medida da pressão,

o que basicamente consiste na introdução de uma agulha no compartimentoe o ajuste a um manômetro; pressão acima de 30mm/Hg impõe a fasciotomia(abertura do compartimento).

O tratamento consiste:Fase Aguda1. Tipo intrínseco. Tratamento cirúrgico com abertura do(s) compartimento(s)

e descompressão vascular e nervosa.2. Tipo extrínseco. Abertura do gesso, liberação do torniquete e eventual

cirurgia de descompressão vascular e nervosa. Figura 6.26 - A e B




Na seqüência, fisioterapia objetivando principalmente a prevenção deatitudes viciosas e manutenção da função muscular.

Fase Crônica

Transposição tendinosa, osteotomia e artrodese objetivando a posiçãoanatômica dos segmentos acometidos e a função.

Figura 6.26 - A e B - Situação de emergência. Abertura de gesso, comprimindo a circulação sangüínea. A - Liberação da compressão após ampla exposição de todo o membro, para prevenir a contraturaisquêmica de Volkmann. B- Imagem mostrando enfaixamento após a liberação, aproveitando o gesso,com o objetivo de manter a fratura em posição de redução.

A permanência do gesso constritor inicialmente doloroso, pela compressão de nervos e o seu efeitoanalgésico, distingue-se pela regressão do quadro álgico. A “armadilha” culmina em grave seqüela.

A B

COMPLICAÇÕES DOS TRAUMATISMOS DOS MEMBROS SUPERIORES

O repouso, com ou sem imobilização, necessário na recuperação da maio-ria das lesões traumáticas, tem como principais inconvenientes: perda da funçãomuscular, rigidez e osteoporose localizada.

O bloqueio articular deve ser restrito ao tempo necessário e os exercíciosdevem ser iniciados o mais rapidamente possível.

A ausência de movimentos impede a nutrição da cartilagem articular, ha-

vendo, ainda, maior estímulo à limitação da mobilidade.A reabilitação começa no minuto em que o paciente é admitido no hos-pital. Todas as articulações livres de gesso ou tala devem ser mobilizadas e ascontrações isométricas estimuladas.

Com a regressão dos sintomas, principalmente a dor, solicita-se ao pacientefazer exercícios contra resistência. O ato de movimentar o membro imobilizadoem gesso, contra a gravidade, auxilia na manutenção da massa muscular.

A esteriognose deve ser preservada e o paciente orientado para que utilizeos dedos em pequenos movimentos, tais como, abotoar a camisa, quando faz

oponência e movimentos em várias articulações.




FERIMENTO CORTO-CONTUSO COM PERDA DE SUBSTÂNCIANA MÃO ESQUERDA: RELATO DE CASO

Objetivo

Mostrar a interação das disciplinas de Traumatologia e Fisioterapia nareparação da preensão da mão, em ferimento grave.

Relato do caso

Paciente atendido em regime de emergência, com traumatismo na mãoesquerda causado em acidente com máquina de descaroçar algodão. Múltiplosferimentos corto-contusos e fraturas, perda de partes moles e ósseas, amputação

segmentar do polegar em interfalângica e inviabilidade do terceiro dedo porlesão vascular e musculoesquelética. Figura 6.27 - A, B, C e D

O tratamento cirúrgico constou das medidas clássicas: irrigação abundante (soro fisiológico), desbridamento, estabilização das fraturas eantibioticoterapia. Figura 6.28 - A e B. O polegar foi preservado ao máximo em seucomprimento, utilizando-se enxerto de pele total proveniente do terceiro dedo.Figura 6.29 - A, B e C

Imobilizado em tala gessada, recebeu alta hospitalar no 3º dia, retornandopara curativos em regime ambulatorial. A fisioterapia teve início de imediato ese intensificou com a consolidação das fraturas, enfocando a função muscular,

mobilidade e sobretudo a oponência do polegar.

Figura 6.27 - A, B, C e D -Ferimento grave da mão, onde

se antevê seqüelas. O enfoqueimediato é a possibilidadeda preservação da função

preensora.

A B

C D




Resultado final

Reavaliado após dois anos da lesão, apresentava seqüela comacometimento da estética, atrofia e perda de movimentos. Entretanto, a funçãopreensora da mão encontrava-se, parcialmente, preservada. Figura 6.30 - A, B e C

Figura 6.28 - A e B - Radiografiasmostrando a estabilização dasfraturas no pós-operatório.

Figura 6.29 - A, B e C. A - Enxerto de pele total retirada do dedo médio (inviabilizado no trauma)e ajustado ao polegar, objetivando a preservação do seu comprimento. B e C - Imagens do pós-operatório antecedendo a retirada dos pontos (paciente já em fisioterapia).

Figura 6.30 - A, B e C - Após dois anos. A função da mão está parcialmente preservada.

A B

A B C




Entre as múltiplas funções que os membros inferiores desempenham,destacam-se a sustentação do peso e a locomoção. Para a realização de suas

funções normais, além da integridade anatômica, é necessário haver harmoniana funcionalidade de todas as estruturas musculoesqueléticas. O membro inferior está ligado ao tronco por uma cintura e apresenta três

segmentos, coxa, perna e pé. Eles podem sofrer os mais variados tipos de lesõesem decorrência de traumatismos.

Introdução

TRAUMATOLOGIADOS MEMBROS

INFERIORES

C A P Í T U L O 7

Traumatologia dos membros inferiores • 155



O membro inferior apresenta-se constituído por vários ossos e articulações.

a . Ossos do membro inferior

Cintura pélvica. Ílio, ísquio e púbis, que formam o acetábulo.Coxa. Fêmur.Perna. Tíbia e fíbula.Tornozelo. Tálus, calcâneo, cubóide, navicular (escafóide), cuneiforme

medial (primeira cunha), cuneiforme intermédio (segunda cunha) ecuneiforme lateral (terceira cunha).

Pé:• Primeiro ao quinto metatarsal.• Hálux com falange proximal e distal.

• Segundo ao quinto dedo com falange, proximal, média e distal.

b. Articulações do membro inferior

Cintura pélvica. Articulação sacroilíaca, articulação púbica (sínfise púbi-ca) e articulação coxofemoral.

Coxa. Articulação tibiofemoral, articulação femoropatelar e articulaçãotibiofibular superior.

Perna. Articulação tibiotársica e tibiofibular distal.

Tornozelo. Articulações entre os ossos do tarso, tarsometatarsiana.Pé. Articulações metatarsofalângicas e interfalângicas.

O membro inferior em sua anatomia, além de ossos e articulações, apre-senta músculos, tendões, nervos, etc. Estes podem cursar com lesões de origemtraumática, degenerativa (artroses), neoplásica, etc. Exige-se, por isso, criteriosaatenção para o diagnóstico e o correto tratamento. Assim como no membrosuperior, as lesões sobre o sistema musculoesquelético como: contusões, feri-mentos, entorses, distensões musculares, tendinites, síndromes periarticulares,

luxações, fraturas, etc., fazem parte do arsenal de patologias traumáticas tratadaspor diferentes especialidades, entre elas, a fisioterapia.

Patologias traumáticas mais freqüentes queatingem a cintura pélvica e o fêmur proximal

Fraturas da pelve. Figura 7.1 - A, B e C Fraturas do acetábulo. Figura 7.2

156 • Traumatologia dos membros inferiores



Luxação sacroilíaca.Luxação coxofemoral. Figura 7.3 - A, B, C, D e E

Fratura luxação coxofemoral.Fratura do colo do fêmur. Requer atenção especial por ocorrer principal-

mente no paciente de maior idade, por osteoporose. Sendo classificadaem medial e lateral, em relação à inserção da cápsula articular. Figura 7.4

Bursite trocantérica.Epifisiólise traumática.

Fraturas da pelve

As fraturas da pelve são encontradas em 20% dos politraumatizados.

Habitualmente resultantes de quedas de altura e acidentes de trânsito, 60%associam-se a traumas do sistema nervoso central, tórax, abdome e membros. Amortalidade por hemorragias é uma possibilidade e uma das principais preocu-pações no primeiro atendimento. Figura 7.1 - A, B e C

B - Observar o ajuste do fixador externo.C - Controle radiográfico evidenciando o fechamento da sínfise púbica e a estabilização da pelve.

Os pacientes com fratura da pelve são acompanhados pelo fisioterapeuta, inicialmente com o objetivo de evitar escaras, tromboembolismo e complicações pulmonares. Na evolução, ainda, o combate da atrofia e rigidez.

Figura 7.1 - A, B e C - Paciente comfratura da pelve instável, atendidoem regime de urgência em choquehipovolêmico. O fixador externoaplicado de imediato auxiliou naestabilização hemodinâmica.

A - Radiografia em AP mostrando aabertura da sínfise púbica.

A

B C






LUXAÇÃO COXOFEMORAL TRAUMÁTICA

A luxação coxofemoral pode ser anterior, central e posterior, sendo estaúltima a mais comum, ocorrendo em mais de 80% dos casos. A lesão do nervo

ciático está presente entre 10% e 14% dos pacientes. A redução da luxação deveser abordada com urgência, considerando o aumento significativo da necroseasséptica (parcial ou total) da cabeça femoral, por comprometimento da vascu-larização, quando realizada após doze horas da luxação e, que pode surgir em atédois anos após a redução, período em que o paciente permanece em observação.Figura 7.3 - A, B, C, D e E

O estudo radiológico envolve as incidências propostas por JUDET ELETOURNEL (1964) em AP, alar e obturatriz, para afastar fraturas associadas do

acetábulo.Incidência radiográfica em AP da pelve. É obtida com o paciente em de-

cúbito dorsal e com o tubo de imagem direcionado perpendicularmenteao meio da pelve.

Incidência alar. É realizada com o paciente em rotação de 45º sob o ace-tábulo em estudo. Visualiza-se a asa do ilíaco, parede anterior e a colunaposterior ou ilioisquiática do acetábulo.

Incidência obturatória ou obturatriz. Obtém-se com o paciente emrotação de 45º para o lado oposto do acetábulo que está em estudo.

Visualiza-se o forame obturado, a parede posterior e a coluna anteriorou iliopúbica do acetábulo.

Figura 7.2 - Radiografia em AP coxofemoral no pós-operatórioimediato. As fraturas do acetábulocom desvio são de indicaçãocirúrgica. A incongruência articular conduz à artrose secundária. Os

pacientes operados são orientados para a deambulação sem apoio einiciam precocemente fisioterapia.




Figura 7.3 - A, B, C, D e E - Luxação coxofemoral traumática, posterior,bilateral, em acidente de veículo. A redução foi realizada após 48hs,ocasião em que procurou atendimento médico. A manobra de reduçãofoi a de Allis com o paciente sob anestesia, em decúbito dorsal, fez-setração com o membro inferior no grau de flexão em que se encontrava e,

progressivamente, o quadril foi sendo fletido até 90º, enquanto o auxiliar promovia a contra-tração, com apoio sobre as cristas ilíacas.O paciente foi mantido, em repouso, no leito, em tração por três semanase, permaneceu até completar seis semanas, da redução, sem apoio,quando intensificou a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade e

reforço muscular. A - Incidência radiográfica em AP. Observar a luxação bilateral.B - Incidência alar. Observar, no lado direito, a asa do ilíaco, paredeanterior e a coluna posterior íntegras e a cabeça femoral luxada. Já, dolado esquerdo, a incidência é a obturatriz.C - Incidência obturatriz. Notar no lado direito, o forame obturado,

parede posterior e a coluna anterior íntegras e a cabeça femoral luxada. À esquerda a incidência é a alar.D - Incidência am AP, realizada dois anos após a redução, nãoevidenciando sinais de necrose da cabeça femoral.E - Imagem do paciente dois anos após a luxação, ainda, em observaçãoambulatorial, foi orientado para manter o peso corporal adequado,

evitar atividades de esforço para os membros inferiores e fortalecer amusculatura, sobretudo, protetora das articulações coxofemorais.

A B

C D

E






Patologias traumáticas maisfreqüentes que atingem o joelho

Fraturas da patela. Figura 7.6 - A, B, C, D, E e F Fraturas supracondilianas e intercondilianas.Fraturas do planalto tibial. Figura 7.7 - A e B

Luxação traumática femoropatelar.Luxação femorotibial.Sinovite traumática.Hemartrose.Lesão ligamentar - colaterais, cruzados.Instabilidade femoropatelar.

Bursite patelar. Figura 7.8Tendinite patelar.

A classificação das fraturas é de suma importância, pois orienta o tratamen-to, infere no prognóstico e serve de parâmetro frente aos resultados obtidos.Assim, as fraturas do colo do fêmur, em relação a inserção da cápsula articular,podem ser classificadas em medial (subcapital, mediocervical e basocervical) elateral (intertrocantérica, transtrocantérica e subtrocantérica).

Atualmente são consideradas fraturas do colo do fêmur, somente as intra-capsulares. As extracapsulares são rotuladas de transtrocantéricas.

As fraturas intracapsulares (colo do fêmur) são classificadas, principalmen-te de acordo com os seguintes tópicos: a) localização da fratura: subcapital,mediocervical e basocervical; b) ângulo da fratura (ângulo entre o traço defratura e o plano horizontal), PAUWELS (1935): Tipo 1 - ângulo no máximo de 30º.Tipo 2 - ângulo entre 50-70º. Tipo 3 - ângulo acima de 70º; c) deslocamento dafratura, GARDEN (1971): Garden 1 - incompleta, impactada ou com desvio emvalgo. Garden 2 - completa, sem desvio ou deslocamento. Garden 3 - completa,com deslocamento parcial. Garden 4 - completa, com deslocamento total.

As fraturas do colo do fêmur de pior prognóstico (instáveis e com tendênciaa necrose por comprometimento vascular da cabeça femoral) são as de locali-zação subcapital, com ângulo de fratura acima de 70º e as com deslocamentoparcial e completo (Garden 3 e 4).

As fraturas extracapsulares ou transtrocantéricas, são habitualmente clas-sificadas de acordo com EVANS (1949) em dois tipos: as estáveis (I) e instáveis(II). A idéia é prática e objetiva, por isto duradoura. As fraturas são consideradasestáveis, quando sem deslocamento, ou quando a estabilidade pode ser obtidacom a redução anatômica. As instáveis são aquelas que mesmo com a redução,não adquirem ou mantém a estabilidade.

As fraturas transtrocantéricas de pior prognóstico são as instáveis, sobretudocom cominuição da cortical posterior e medial do fêmur proximal, pois associam-sea complicações (perda da redução, retardo de consolidação, pseudo-artrose, etc.).




Figura 7.6 - A, B,C, D, E e F - Fraturasda patela. A, B, C e D - Pseudo-artrose da patela. A - Incidência em perfil. Pseudo-artrose da patela. Notar os contornosnítidos no foco de fratura comesclerose marginal, características doretardo de consolidação e pseudo-artrose.B - Ato operatório.C e D - Radiografias (perfil e AP)mostrando fixação com fios de

Kirschner e cerclagem em “8” como princípio de banda de tensão (aofletir o joelho ocorre aumento da

pressão no foco de fratura). A patela transmite as forças dacoxa para a perna, funciona comouma roldana. Sua reconstituição éimportante, frente à impossibilidade,o fragmento maior deve ser

preservado (patelectomia parcial),evitando-se ao máximo, nas fraturascominutas, a sua ressecção total.

E e F - Fratura recente da patela com cominuição do pólo superior.E - Imagens radiográficas em AP e perfil evidenciando fratura da patela com cominuição.F - A paciente foi submetida à patelectomia parcial, indicada somente quando não for possível a sua reconstituição,sendo que, de preferência o fragmento proximal, mais importante, deve ser preservado. Notar, neste caso, a

presença do fragmento distal, somente possível com a osteossíntese através de parafusos maleolares.

A B

C D

E F




Figura 7.8 - Bursite traumática patelar. O esvaziamento dabolsa sinovial através de

punção, acompanhado degelo tópico, enfaixamentocompressivo, evitando-semovimentos de flexo-extensãoe fisioterapia de açãoantiinflamatória, costumamdar bons resultados. A

ressecção cirúrgica da bolsasinovial é uma possibilidade.

Figura 7.7 - A e B - Radiografias em AP e perfil do joelho mostrando fraturado planalto (platô) tibial lateral comosteossíntese (placa-parafuso). Aestabilização rígida permite a liberação

precoce para fisioterapia, principalmente, para ganho de mobilidade.

SINOVITE TRAUMÁTICA

Processo inflamatório resultante da reação da membrana sinovial à lesãotraumática. O líquido sinovial tem como função, entre outras, a de nutrir as estru-

turas intra-articulares.

A característica clínica mais evidente da sinovite é o derrame articular (au-mento de volume da articulação com a presença do líquido sinovial), que comfreqüência ocorre tardiamente entre seis e doze horas após o trauma.

O tratamento consiste em repouso, elevação do membro, eventual punçãoarticular, enfaixamento, gelo tópico, medicamentos e fisioterapia de ação analgé-sica e antiinflamatória. Figura 7.9

A B




HEMARTROSE

Lesão traumática que se caracteriza clinicamente pela presença de sangueintra-articular. A ocorrência é imediata e, habitualmente, encontrada no joelho.

Estatisticamente, 80% das hemartroses no joelho estão associadas à lesãodo ligamento cruzado anterior (LCA), 35% à lesão meniscal e 20% a fraturas os-teocondrais ou condrais, sendo que mais de um tipo de lesão pode coexistir nomesmo paciente.

O tratamento na sua fase inicial consta de repouso, elevação do membro,aplicação tópica de gelo, analgésicos e antiinflamatórios. A punção articularseguida de enfaixamento compressivo confirma a hemartrose. Figura 7.10. A presença de gotículas de gordura sob a coleção do sangue aspirado caracterizafratura osteocondral ou condral (lesão da cartilagem articular atingindo somentea parte cartilaginosa ou o osso subcondral).

A tendência atual do tratamento de lesões traumáticas na fase aguda,

segue a sigla bem conhecida na língua inglesa e muito divulgada em medicinaesportiva “RICE” (ver neste capítulo - relato de caso - página 188 e 189).

“Rest” - Repouso“Ice” - Gelo“Compression” - Compressão, por enfaixamento - evitar gesso devido à atrofia.“Elevation” - Elevação

Habitualmente, na evolução, após a regressão do quadro álgico (dor), é

possível, através de manobras clínicas, identificar-se eventual lesão associadaà hemartrose.

Figura 7.9 - Sinovite traumática

do joelho. Observar punçãoarticular feita na borda superior eexterna da patela e seringa comlíquido sinovial, ligeiramentesanguinolento.




1. Ruptura do ligamento cruzado anterior Teste de Lachman. Consiste em se manter o paciente em decúbito dor-

sal e o joelho em flexão entre 15º e 20º. O examinador prende com uma das mãoso fêmur distal e com a outra o platô tibial, e assim, promove a anteriorizaçãoda tíbia em relação ao fêmur, comparativamente. Quando isso ocorrer, o teste épositivo, existindo ruptura do cruzado anterior. Figura 7.11

Teste da gaveta anterior. Consiste em colocar o paciente em decúbi-to dorsal, o joelho em flexão de 90º e o quadril em 45º. De tal forma que o pépermaneça apoiado sobre a mesa de exame. O examinador senta-se sobre opé do paciente e com as mãos ao redor do terço superior da tíbia promove aanteriorização da tíbia sobre o fêmur.

O teste deve ser realizado com a perna em rotação interna, neutra e externa.Com a perna em rotação interna, ocorre o tensionamento do ligamento cruzadoposterior e das estruturas póstero-laterais, o que impede a anteriorização da tíbiamesmo com o LCA rompido. Entretanto, a manobra executada com a perna em

rotação externa ou neutra, havendo ruptura do LCA, ocorre a anteriorização datíbia e o teste é positivo. Figura 7.12

Teste de “jerk” ou solavanco. Resulta geralmente positivo em pacientes

que apresentam a lesão crônica do LCA. Este teste é realizado com o pacienteem decúbito dorsal, joelho e quadris dobrados a 90º. O examinador executa arotação interna do tornozelo com uma das mãos enquanto a outra apóia o con-

junto ao nível da cabeça da fíbula, produzindo estresse em valgo. Na seqüência,promove-se a extensão do joelho gradualmente. Se o teste for positivo, observa-

se um solavanco no final da extensão do joelho, o que representa a redução da

Figura 7.10 - Hemartrose do joelho. Observar seringa e cubacom a presença de coleçãosanguinolenta.




subluxação obtida quando o joelho está em rotação interna, flexão e em valgo.Figura 7.13

Teste de “pivot shift”. É semelhante ao anterior, porém, ele parte da

extensão buscando a flexão, sem produzir a redução, mas sim, a subluxação do joelho. Figura 7.14

Figura 7.11 - Teste de Lachman.

Figura 7.13 - Teste do solavanco ou “jerk”.Parte do joelho em flexão para a extensão.

Figura 7.12 - Teste da gaveta anterior.

Figura 7.14 - Teste do “pivot shift”. Parte daextensão buscando a flexão do joelho.

Em caso de dúvida a ressonância magnética tem papel relevante na con-firmação das lesões das estruturas intra-articulares como: ligamentos cruzadosanterior e posterior, meniscos e fraturas osteocondrais ou condrais. Figura 7.15 - A e B




Atualmente a ultra-sonografia ganha grande impulso no estudo de lesõesmusculoesqueléticas.Figura 7.16

Figura 7.15 - A e B - Ressonância magnética, corte sagital. A - Lesão parcial do ligamento cruzado anterior.B - Lesão do menisco medial.

Figura 7.16 -

Ultra-sonografia

mostrando lesão no

corno posterior do

menisco interno.

Nem todos os pacientes com lesão do ligamento cruzado anterior necessi-

tam de reparação cirúrgica.

Segundo Noyes, um terço dos pacientes que apresentam lesão do cruzado

anterior evolui com instabilidade anterior franca (condição pré-artrósica), um

terço evolui com restrições esporádicas e um terço sem instabilidade anterior.

Pacientes que apresentam instabilidade anterior e que utilizam os joelhos

para atividades de impacto são candidatos à reparação cirúrgica do ligamento

cruzado anterior. Figura 7.17 - A e B

A B




Com a fisioterapia intensiva de alongamento e reforço muscular, os pa-

cientes que não apresentam instabilidade franca e nem utilizam o joelho paraesforço estão praticamente dispensados do tratamento cirúrgico, porém, sãoorientados a manter o peso corporal adequado e evitar atividades de impactopara o joelho.

• A ruptura do ligamento cruzado anterior caracteriza-se, clinicamente,pela anteriorização da tíbia.

• Os exercícios de fortalecimento muscular devem ser realizados quatrovezes mais para os isquiotibiais do que para o quadríceps, estimulando a

posteriorização da tíbia e/ou impedindo a sua anteriorização.• Os exercícios de hipertrofia do quadríceps são realizados com o joelhoem extensão ou flexão máxima de 30º, porque, a partir deste grau de fle-xão, a patela passa a se articular com o fêmur, propiciando anteriorizaçãoda tíbia de uma maneira mais intensa, e ainda, causando sobrecarga nafemoropatelar.

• Os exercícios de hipertrofia dos isquiotibiais têm como objetivo a res-tauração do seu tônus original ou até superior à sua força inicial. Elessão realizados com o joelho em flexão acima de 45º, já que quanto mais

fletido estiver o joelho, maior será o grau de posteriorização da tíbia.

Figura 7.17 - A e B - Imagens mostrando a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) pela técnica

de KENNETH JONES (1963), modificada por DEJOUR (1984). Consiste basicamente na substituição do LCA pela parte central do tendão patelar. Observar, nos detalhes, parafusos de interferência metálicos, sendoajustados (A- Trans-operatório) e já ajustados (B- Pós-operatório. Radiografia em AP e perfil), na tíbia efêmur fixando o enxerto.Existem muitas técnicas de reconstrução do LCA, bem como, métodos de fixação. Independente do

procedimento utilizado, a reabilitação enfocando a função muscular, com ênfase na hipertrofia dosisquiotibiais (posteriorizam a tíbia), deve iniciar antes da cirurgia e continuar no pós-operatório imediato,quando visam, ainda, a mobilidade, para isto, destacam-se vários protocolos avançados de reabilitação (ver ao final deste capítulo, página 190).

A B




É fundamental a observação da tríade:PESO CORPORAL adequadoEvitar IMPACTOSReestabelecer a FUNÇÃO MUSCULAR

2. Lesões Meniscais

As lesões meniscais em seu terço lateral (plano transverso), por serem nestelocal vascularizados, são passíveis de reparação cirúrgica. Nos dois terços centrais,habitualmente, a indicação é de ressecção da área acometida.

Os melhores resultados nas suturas meniscais são obtidos em pacientescolaborativos, jovens, com ruptura longitudinal traumática recente e na regiãoperiférica. O importante estabilizador estático deve, sempre que possível, ser

preservado.

O diagnóstico clínico da lesão meniscal é possível através de testes, comoos seguintes:

Teste de MacMurray, para o menisco externo. Com o paciente em de-

cúbito dorsal e o joelho em flexão de aproximadamente 90º. Enquanto uma dasmãos do examinador firma o pé do paciente em rotação interna e a outra mão o

joelho, força-se o varo, ao mesmo tempo em que se promovem movimentos de

flexo-extensão do joelho. A presença de dor ou crepitação na interlinha externasugere lesão do menisco externo. Figura 7.18 - A

Teste de MacMurray, para o menisco interno. Ao contrário, a mão do

examinador força o pé em rotação externa, ao mesmo tempo em que a outraforça o valgo, em movimentos de flexo-extensão do joelho. A presença de dor oucrepitação na interlinha interna sugere lesão do menisco interno. Figura 7.18 - B

Figura 7.18 - A e B - Testes de MacMurray. A - Avaliação do menisco externo. B - Avaliação do menisco interno.

BA




Teste de Appley. Com o paciente emdecúbito ventral e o joelho fletido a 90º. Umadas mãos do examinador prende o terço distalda coxa em sua região posterior à mesa de

exame, enquanto a outra mão do examinadorcomprime a perna de encontro ao joelho, emmovimentos de rotação interna e externa e deflexo-extensão. No caso de lesão do meniscoo paciente refere dor na projeção do meniscolesado. Figura 7.19

Figura 7.19 - Teste de Appley.

3. Ruptura do ligamento cruzado posterior As lesões do ligamento cruzado posterior, tipo instável, com hipermobilida-

de articular, em pacientes que utilizam o joelho em esforços não compensadoscom fisioterapia de reforço muscular, são submetidas à reparação cirúrgica, a qualprevine, entre outras, a artrose e, ainda, possibilita melhor função. Figura 7.20 - A e B

Figura 7.20 - A e B - Imagensmostrando a ruptura doligamento cruzado posterior.Observar a posteriorização datíbia. O tratamento conservador envolve fisioterapia dereforço muscular, com ênfasena hipertrofia do músculoquadríceps, estabilizador dinâmico que promove aanteriorização da tíbia.

• A ruptura do ligamento cruzado posterior caracteriza-se, clinicamente,pela posteriorização da tíbia. Os exercícios de fortalecimento musculardevem ser realizados quatro vezes mais para o quadríceps do que para

os isquiotibiais, estimulando a anteriorização da tíbia e/ou impedindo asua posteriorização.

A B




• Os exercícios de hipertrofia do quadríceps têm como objetivo a restau-ração do seu tônus original ou até superar sua força inicial. Podem serrealizados em qualquer ângulo do arco de movimentos do joelho, con-siderando que a contração do quadríceps anterioriza a tíbia, e quanto

mais fletido maior será o grau de anteriorização. Porém, o ideal é quesejam feitos nos últimos graus de extensão, já que estando o joelhoem flexão de 30º ou mais, a patela passa a se articular com o fêmur,o que ocasiona a hiperpressão patelar e pode culminar em artrosefemoropatelar.

• Os exercícios de fortalecimento dos isquiotibiais devem ser realizadostambém com o joelho em extensão, considerando que a contração dosisquiotibiais tende a posteriorizar a tíbia, e quanto mais estiver fletido o

joelho maior será o grau de posteriorização.

4. Lesão do ligamento colateral interno e externo

A lesão do ligamento colateral interno ou externo do joelho é de diagnós-tico clínico pela presença da abertura do espaço articular, através do teste dobocejo articular.

Teste do bocejo articular em valgo ou varo. É utilizado para identificar

ruptura do ligamento colateral interno ou externo e consiste no seguinte pro-cedimento: com o paciente em decúbito dorsal e o joelho em flexão de 30º, oexaminador apóia uma das mãos na coxa e a outra na perna, forçando o valgo ouo varo, comparativamente. A abertura do espaço articular (bocejo) demonstrainstabilidade (bocejo articular interno - lesão do ligamento colateral interno.Bocejo articular externo - lesão do ligamento colateral externo). Figura 7.21 - A e B

As radiografias feitas em estresse (teste do bocejo), em AP, evidenciandoa abertura do espaço articular interno em mais de 1,0cm confirmam a rupturacompleta do ligamento. Figura 7.22 - A e B

Figura 7.21 - A e B - Teste do bocejo articular. A - Em valgo. B - Em varo.

A B




As rupturas completas dos ligamentos colaterais são, habitualmente, detratamento cirúrgico. Os pacientes, seja a opção conservadora ou cirúrgica, sãoimobilizados em gesso ou dispositivos especiais, e aguardam a cicatrização doligamento. A fisioterapia, nesta fase, tem papel importante.

Patologias traumáticas maisfreqüentes que atingem a perna

Fratura dos ossos da perna, ou fraturas isoladas da tíbia ou fíbula do terçosuperior, médio e distal.

Distensão muscular.Contusão da perna com formação de hematomas.

A B

Figura 7.22 - A e B - Radiografias em AP do joelho. A - Radiografia em AP sem estresse em valgo.B - Radiografia em AP com estresse em valgo. Bocejo articular interno comprovando a ruptura doligamento colateral interno (teste do bocejo).

A radiografia em perfil, comumente, é realizada a procura de lesões associadas.




FRATURAS DIAFISÁRIAS DOS OSSOS DA PERNA

As fraturas da diáfise da perna (terço proximal, médio e distal), são as maiscomuns dos ossos longos e têm sido grande fonte de controvérsia, principal-

mente, no que diz respeito ao tratamento.

Classificação

A classificação das fraturas é importante, pois, orienta o tratamento, permiteo prognóstico e serve de parâmetro na comparação dos resultados obtidos. Asfraturas com grandes deslocamentos, cominuição óssea (vários fragmentos) elesão de partes moles são as de pior resultado.

As fraturas diafisárias dos ossos da perna podem ser classificadas de acordocom dois aspectos:Comunicação do foco de fratura com o meio exterior. Em exposta

(aberta) e fechada.Estabilidade do foco de fratura. Em estável e instável:

• A fratura é estável quando os fragmentos ósseos, normalmente, já seencontram em posição anatômica (ou aceitável como anatômica) ou,quando após redução, mantêm-se bem posicionados. Isto ocorre, nasfraturas com traço transversal ou discretamente oblíquo, relacionadas

a traumas de menor intensidade e lesões de partes moles e ósseas.• A fratura é instável quando os fragmentos ósseos, freqüentemente,encontram-se desviados e, após a redução, apresentam tendência denão se manterem bem posicionados. Isto ocorre, nas fraturas com tra-ço oblíquo, helicoidal, cominuta e segmentar, relacionadas a traumasde grande intensidade e lesões das partes moles.

Estes dois aspectos (comunicação do foco de fratura com o meio exteriore estabilidade do foco de fratura) sinalizam para o tratamento e prognóstico.

As fraturas expostas são sempre tratadas cirurgicamente. O tratamentoconsta, basicamente, de irrigação abundante (limpeza rigorosa do focode fratura e região circunvizinha), desbridamento (retirada dos tecidosdesvitalizados), estabilização, na maioria das vezes, por fixador externo,por ser menos suscetível à infecção e antibioticoterapia. Figura 7.23 - A, B e C

As fraturas, considerando a estabilidade do foco de fraturas, em suamaioria, são passíveis de tratamento conservador, principalmente asestáveis, estando as cirurgias restritas às falhas do tratamento con-

servador e nas fraturas instáveis, previsivelmente difíceis, nas quais oalinhamento está sob risco.




Os métodos conservadores evoluem com menores riscos de complicações,

entretanto, pelo tempo de imobilização prolongado, entre três e seis meses, são dereabilitação retardada. Já, os procedimentos cirúrgicos podem acelerar o restabele-cimento do paciente, relacionando-se, porém, a um maior índice de complicações.

Tratamento O tratamento conservador, indicado na maioria das fraturas da diáfise dos

ossos da perna, considera a presença de desvios. As não desviadas em posiçãoanatômica ou que apresentam alterações do alinhamento em limites aceitáveis,

são de imediato imobilizadas. As fraturas com comprometimento do alinhamen-to são tratadas com redução fechada e, a seguir, imobilizadas.

B e C - Fixador externo mantendo a estabilização da fratura. Notar, no detalhe, o enxerto de peletotal proveniente da região inguinal. Neste caso, a região cruenta, com exposição de tecido celular subcutâneo, foi recoberta no sétimo dia do pós-operatório.

Figura 7.23 - A, B e C - Fratura exposta dos ossosda perna direita, estabilizada com fixador externo.Este paciente ficou por seis semanas com ofixador externo, após o que, fez imobilização embota gessada iniciando com descarga parcial

do peso corporal. A fisioterapia objetivando ocontrole da atrofia e da perda dos movimentos em joelho, tornozelo e demais articulações do pé, foi estimulada imediatamente após o atendimentoemergencial. A - Imagem mostrando a limpezacirúrgica rigorosa. Alguns trabalhos demonstram,que, quando se utilizam mais de dez litros de sorofisiológico na irrigação do ferimento exposto,o índice de infecção é menor do que quando seutiliza menos.A

B C




Na fase aguda, com edema e aumento de volume, que pode ser progressivo,aconselha-se a imobilização em tala gessada e a seguir gesso inguinopédico, poraproximadamente 45 dias. Figura 7.24 - A e B. Após este período, com a regressão doedema e a cicatrização de partes moles, corriqueiramente, indica-se bota gessada

de apoio ou dispositivos especiais de imobilização. É consenso que o apoio precoceestimula a formação do calo ósseo e, ainda, auxilia no combate à atrofia musculare rigidez articular, entretanto, tem como risco a possibilidade de perda da redução,o que deve ser bem dosado por quem executa o tratamento. SARMIENTO (1974)

desenvolveu uma técnica na confecção de bota gessada, que permite apoio pre-

coce e, freqüentemente, mantém o alinhamento. A técnica se embasa na descargaparcial do peso no tendão patelar e na correta modelagem, incluindo os côndilosfemorais, o que impede os desvios rotacionais. Figura 25 - A, B, C e D

A manutenção da redução e a avaliação do calo ósseo são feitas pelasradiografias de controle.

O tratamento cirúrgico pode ser realizado de imediato ou tardiamente.

Entre as fraturas da tíbia de indicação cirúrgica destacam-se:Indicação cirúrgica de imediato:

• fraturas expostas, já comentadas.• politraumatizados que necessitam ser mobilizados de imediato.

Figura 7.24 - A e B - Fratura da diáfise dos ossos da perna, inicialmente imobilizada em tala gessada por setedias, após, o que, não havendo risco de compressão, fez imobilização em gesso inguinopédico, com plano deapós 45 dias confeccionar bota gessada tipo Sarmiento.

A - Radiografias em AP e perfil evidenciando a fratura do terço médio dos ossos da perna. Alguns desviossão aceitáveis (encurtamento até 1.5 cm, angulatório até 15º e lateralidade de até 2/3 do diâmetro da tíbia.Os desvios rotacionais não são permitidos). B - O paciente, dentro dos limites da dor, é estimulado paracontrações isométricas contra resistência. Levantar o gesso contra a ação da gravidade (quadríceps), forçar com a região posterior da coxa o gesso de encontro ao leito (isquiotibiais), contrair o tendão de Aquiles e osextensores do tornozelo empurrando o pé contra o gesso.

BA




• fratura ipsi-lateral (do mesmo lado) do fêmur e da tíbia.• fraturas associadas a lesões vasculares.• fraturas patológicas.

Indicação cirúrgica tardia:

• nas falhas do tratamento conservador.

Figura 7.25 - A, B, C e D - Fratura exposta, segmentar e com cominuição do terçomédio com superior da tíbia. Inicialmente imobilizado com fixador externo.

A - Imagem mostrando a fratura da tíbia e fíbula com fixador externo.

Observar a grande cominuição da tíbia. Após 70 dias do atendimento inicial,retirou o fixador externo e fez imobilização em bota gessada tipo Sarmiento.B e C - Gesso tipo Sarmiento confeccionado. Observar o apoio do gesso notendão patelar e nos côndilos femorais. O paciente inicia a descarga do pesocorporal com auxílio de muletas axilares. O joelho liberado será motivo defisioterapia intensiva considerando o ganho de mobilidade. Após 45 dias fez nova troca de gesso, agora, com a confecção de bota sem descarga no tendão

patelar, o que permite maior pressão no foco de fratura estimulando aindamais o calo ósseo, por mais 30 dias.D - Imagem radiográfica seis meses após o atendimento inicial. Observar razoável calo ósseo. O paciente, livre de imobilização, foi orientado paradeambulação com uma única muleta do lado contra-lateral (não fraturado) e

intensificou-se a fisioterapia.

A B C

D

Entre as opções, na estabilização cirúrgica das fraturas diafisárias dosossos da perna, destacam-se:

Fixadores externos, indicados principalmente nas fraturas expostas e,eventualmente, nas fechadas cominutivas e segmentares.

Placas e parafusos. Nesta eventualidade, impõe-se a necessidade de queos fragmentos ósseos permitam a fixação de no mínimo quatro parafusos antes

e depois do foco de fratura para conferir estabilidade. Figura 7.26. O apoio somenteé liberado em uma fase avançada da consolidação da fratura. Devido aos riscos




de necrose de partes moles e exposição do material de síntese, deve ser utilizadacriteriosamente. Um método que ganha impulso é a utilização da placa-ponte,pelo fato de não intervir no foco de fratura, portanto, atuando de forma biológi-ca e não tradicional, propicia menor manipulação do foco de fratura, levando à

consolidação mais rápida. Figura 7.27

Figura 7.26 - Radiografias em AP e perfil evidenciando fratura dos ossos da perna,terço médio com distal, com osteossínteseutilizando placa de autocompressão. Notar dez corticais (cada parafuso duas corticais)fixadas antes do foco de fratura e oito após ofoco de fratura, o que permite estabilizaçãoeficiente. No pós-operatório imediato, sobenfaixamento compressivo, promoveu-secrioterapia, varias vezes ao dia, em sessões

de 20 minutos. A ausência de imobilizaçãoem gesso favorece a reabilitação.

Figura 7.27 - Desenho mostrando a placa-ponte. Por não intervir no foco de fratura, segue os princípiosbiológicos. Além de favorecer a consolidação, permitefisioterapia objetivando reforço muscular e ganhode mobilidade, de imediato, e, em conseqüência,a reabilitação precoce, em comparação a outrosmétodos desvitalizantes.




Hastes intramedulares. Entre os modelos de hastes destacam-se as quesão bloqueadas e que não intervêm no foco de fratura (princípio biológico), habi-tualmente, utilizadas nas cominutas do terço médio, por permitirem estabilidadeeficiente, impedirem discrepâncias e manterem o alinhamento. Figura 7.28

As hastes não bloqueadas, que podem ou não intervir no foco de fratura,apresentam indicação restrita, tendo como seleção preferencial as fraturas comtraço transversal e, assim, permitirem apoio precoce, o que favorece a consolida-ção. Figura 7. 29

Figura 7.28 - Fratura do terço distal dos ossos

da perna. Observar a fíbula fixada com placasemitubular de pequenos fragmentos e a hasteintramedular, destacando o bloqueio distal comdois parafusos. Os pacientes iniciam fisioterapia

precocemente, sendo liberados e estimulados para a natação, tão logo, cicatrizem as incisõescirúrgicas.

Figura 7.29 - Imagem radiográfica em AP e

perfil mostrando osteossíntese intramedular com hastes flexíveis tipo Ender. Este método nãointervém no foco de fratura, nem fresa o canal medular, assim, não desvitaliza os fragmentosósseos e não promove maiores danos paraa vascularização intramedular. Ajustados demaneira curvada, em lados oposto, exerce umacontra força em mola, o que estabiliza a fratura.

A reabilitação é iniciada de imediato, incluindomovimentos no joelho e tornozelo, já que asimobilizações externas são dispensadas.




A vantagem do procedimento cirúrgico está na liberação precoce para afisioterapia, considerando que a maioria não necessita de imobilizações, porém,apresenta maiores riscos de complicações, com destaque à deiscência de suturae infecção óssea. Outras complicações podem ocorrer seja o tratamento conser-

vador ou cirúrgico (em maior intensidade quando a opção for cirúrgica), entreas quais, sobressaem-se: retardo de consolidação, pseudo-artrose, consolidaçãoviciosa, trombose venosa profunda, rigidez articular, distrofia simpático reflexa,refratura, lesão arterial e/ou nervosa, etc.

Patologias traumáticas maisfreqüentes que atingem o tornozelo

Fraturas do tornozelo. Figura 7.30 - A, B e C

Fraturas luxações do tornozelo. Figura 7.31 - A, B, C e D

Fraturas do pilão tibial.Fraturas do tálus.Luxações subtalares e talares.Fraturas do calcâneo.Fraturas luxações de Lisfranc.

Tendinites. Tendão calcâneo, tibial posterior, fibulares.Entorses.Sinovites.

Figura 7.30 - A, B e C - Fraturas do maléolo lateral. A - Tratada conservadoramente. B - Tratada cirurgicamente. C - A abertura da pinça entre o maléolomedial e lateral (sindesmose tibiofibular), o encurtamento da fíbula e a lateralização do tálus são de

indicação cirúrgica (artrose secundária por incongruência e hipermobilidade).

A B C




Figura 7.31 - A, B, C e D - Fraturaluxação do tornozelo. A -Imagem do tornozelo luxadono momento da admissão.B - Radiografia em perfil mostrando a perda da relaçãoanatômica.C e D - Radiografias em perfil e AP no pós-operatório. Notar

parafuso fixando a sindesmosetibiofibular (recurso necessário,quando houver risco da pinçatibiofibular permanecer abertae conduzir à instabilidade).

A fisioterapia é iniciada no pós-operatório imediato.

BA

DC

Patologias traumáticas mais

freqüentes que atingem o pé Fraturas dos metatarsais. Figura 7.32 - A e B

Fraturas das falanges.Luxações metatarsofalângicas e interfalângicas.Fraturas de estresse ou de fadiga.Neuroma de Morton.Bursite no hálux valgo.Lesões de partes moles. Figura 7.33 - A e B




Figura 7.32 - A e B - Imagens radiográficas de fraturas dos metatarsais. A - Fratura da base do quinto metatarsal, por avulsão da tuberosidade (arrancamento dotendão do músculo fibular curto com fragmento ósseo). É uma das mais comuns do pé e debom prognóstico. A imobilização em bota gessada, com apoio, pode ir até quatro semanas.

Já a fratura do quinto metatarsal na diáfise proximal, conhecida como fratura de Jone, éde prognóstico reservado, o local em que ocorre é de vascularização deficiente, apresentatendência ao retardo de consolidação e pseudo-artrose, geralmente, é imobilizada, em gesso

por seis semanas, sem apoio. A fisioterapia, em ambas as situações, tem ação analgésica, antiinflamatória e de reforçomuscular, sobretudo, dos músculos fibulares, que hipertróficos, atuam prevenindo o entorse emvaro, principal causador da fratura e/ou sua recidiva.

B




COMPLICAÇÕES DOS TRAUMATISMOS DOS MEMBROS INFERIORES

Tanto no caso dos membros superiores quanto dos inferiores, o repouso daregião acometida, com ou sem imobilização, embora na maioria das vezes neces-sário para a cura do processo, tem os seguintes inconvenientes: acometimentoda função muscular, rigidez e osteoporose localizada.

Por isso, o bloqueio articular deve ser restrito ao tempo necessário e osexercícios iniciados o mais rapidamente possível. Eles têm o objetivo de impediras alterações da função muscular, a rigidez articular e propiciar, ainda, a adequada

circulação na área acometida, a fim de que a consolidação da fratura, bem comosua cura, se processem com o mínimo de efeitos colaterais.

No membro inferior, quanto mais precocemente o paciente for liberadopara o apoio, maior será a tendência de consolidação da fratura. Entretanto, oapoio somente será liberado quando não existir risco de perda de sua redução.

Sabe-se que a estrutura óssea, por ser viva, apresenta elasticidade e capaci-dade de torção. Durante a caminhada os ciclos da marcha permitem a somatória

da compressão (apoio) e distração (oscilação), e assim, constitui-se no principalfator extrínseco necessário para a formação do calo ósseo.

Figura 7.33 - A e B - Imagens mostrando o hálux com unha encravada pós-traumática. As unhas encravadas,freqüentemente, resultam do corte muito curto, particularmente, nos lados. A sua profilaxia fundamenta-se, nocorte reto ou discretamente curvo das unhas, permitindo um adequado comprimento, especialmente nas suasmargens.

A - Observar a reação infecciosa, na margem medial, da unha.B - Procedimento cirúrgico sob anestesia local. Notar no destaque, a parte da unha que se encontrava encravada.

A B




A deambulação também irá auxiliar no combate à atrofia, pela utilizaçãoda musculatura antigravitária, com melhora do fluxo sangüíneo, propiciandomelhor defesa aos tecidos e conseqüentemente estímulo à consolidação.

O membro inferior, assim como o superior, podem ser acometidos peladistrofia simpático-reflexa (síndrome de Sudeck) e contratura isquêmica de Volk-mann (síndrome compartimental). Nestas eventualidades, quanto mais precoceo diagnóstico e o tratamento melhor o prognóstico.

FRATURAS DE ESTRESSE OU FADIGA

A fratura de estresse ou fadiga foi descrita por BRETTHAULT (1855) e estuda-

da minuciosamente por médicos militares alemães e franceses no final do século19, em pés de soldados. Por este motivo, foi chamada de fratura da marcha. Maistarde, foi relatada em mulheres que utilizavam calçados de salto alto, afilados emsua câmara anterior, e eram freqüentemente obesas.

Este tipo de fratura é determinado por sobrecarga mecânica ocasionadapor movimentos rítmicos e repetitivos sobre um segmento ósseo que não tem acapacidade de absorver o excesso de esforço. Figura 7.34 - A, B e C

Os membros inferiores são, pela sua função básica de locomoção e suporte

de peso, os mais atingidos. A incidência é de 95% dos casos. Nos membros supe-riores pode ocorrer, principalmente, no escafóide e na coluna vertebral.

O local mais comum das fraturas de estresse é o segundo metatarsal porser ele, em geral, mais longo do que os demais e suportar mais peso durante amarcha e na prática esportiva e, em especial, em pacientes que utilizam calçadosde salto elevado. A calosidade plantar sob a cabeça metatarsal é a tradução clíni-ca mais evidente da sobrecarga mecânica. Figura 7.35

O tratamento na fase aguda, na maioria dos casos, é conservador e consisteem imobilização gessada até a consolidação.A fisioterapia é intensificada após a retirada do gesso e consiste em ação anal-

gésica, antiinflamatória, ganho de mobilidade e restauração da função muscular. O resultado da fratura de estresse não convenientemente tratada é a

presença de dor por retardo de consolidação ou pseudo-artrose (mobilidadeanormal no foco de fratura pela ausência de consolidação). Em conseqüênciadisso, tem-se a incapacidade para a realização de atividades físicas. Nesta eventu-

alidade, indica-se cirurgia com osteossíntese compressiva e enxerto ósseo.




Figura 7.35 - Calosidade plantar sob a cabeçado segundo metatarsal por sobrecarga

mecânica, situação que pode levar à fraturade estresse.Nestes casos, a palmilha ortopédica,modelando todos os arcos do pé, e com áreade alívio sob a calosidade, costuma dar bonsresultados (alívio da dor e desaparecimentoda calosidade plantar).Na persistência de sintomas comacometimento da função, a cirurgiaestá indicada, com objetivo de diminuir a suficiência do(s) metatarsal(ais)sobrecarregado(s).

Figura 7.34 - A, B e C - Fraturas por estresse. A - Fratura por estresse da diáfise proximal do quintometatarsal. Observar a fratura, apenas, da cortical lateral.Estudos mostram que nesta região a vascularização édeficiente, com tendência à pseudo-artrose (não consolidaçãoda fratura). O tratamento inicial consiste em bota gessada,sem apoio, por seis semanas.B e C - Fratura por estresse do colo do fêmur bilateral. Pacienteobesa tendo sido orientada para caminhadas, após, o queiniciou com dores em coxofemorais, que progressivamenteforam se intensificando impedindo as caminhadas.B - Radiografia em AP, das articulações coxofemorais,mostrando fratura de estresse no colo do fêmur direito eesquerdo.C - Radiografia em AP, das articulações coxofemorais,mostrando a consolidação da fratura, após três meses derepouso, ocasião, em que se permitiu a deambulação somente

com auxílio de muletas. A paciente também foi orientada para perda de peso corporal e fortalecimento muscular, sobretudo,nos membros inferiores.A

B C




NEUROMA DE MORTON Foi descrito por THOMAS MORTON (1876). O calçado inadequado de salto

elevado e afilado na câmara anterior é o principal fator extrínseco, por promover

descarga repetitiva e excessiva do peso corporal no pé anterior, pressionandoramos do nervo plantar entre o calçado e a cabeça dos metatarsais. Figura 7.36 - A e B

Figura 7.36 - A e B - Calçados inadequandos. A - Calçado afilado na câmara anterior mostrando a desproporção com o antepé.B - Calçado de salto elevado sobrecarregando o pé anterior.

A B

A localização preferencial da metatarsalgia de MORTON é no terceiro espaço

intermetatarsal, porque, os ramos do nervo plantar interno e externo juntam-seneste nível e, assim, mais espessos, tornam-se mais vulneráveis.

Os pacientes referem dor, freqüentemente do tipo choque, na região plan-tar e anterior quando em ortostatismo, que se intensifica e até mesmo incapacitaa deambulação. Durante o exame físico, identifica-se dor à pressão digital sobreo neuroma. A compressão látero-medial das cabeças metatarsais, provoca dor noespaço intermetatarsal correspondente à localização do neuroma, geralmente oterceiro espaço. Figura 7.37

O tratamento inicialmente conservador consta de: 1) utilização de calça-dos adequados, ou seja, de forma larga na sua câmara anterior, solado macio,choque absorvente, com salto baixo, 2) palmilhas para distribuição equânimedo peso corporal na superfície plantar e área de alívio sobre o local da dor, 3)antiinflamatórios não hormonais, 4) infiltração criteriosa com corticóide e 5)fisioterapia.

O tratamento cirúrgico notifica-se pela ressecção do neuroma, seguido de

utilização de calçados adequados e fisioterapia. Figura 7.38




Figura 7.37 - Manobra que provoca dor noespaço correspondente à localização doneuroma.

Figura 7.38 - Acesso cirúrgico dorsal mostrandoneuroma no terceiro espaço intermetatarsal.

ATLETASO atendimento médico em atletas apresenta algumas características espe-

ciais, entre elas, a necessidade do retorno à prática esportiva dentro do menortempo possível, em perfeito estado de higidez.

Segundo CARAZATO (2001), o retorno do atleta à prática esportiva começano momento da primeira consulta. Refere que o paciente relata ao médico o seu

infortúnio, submete-se ao exame e no final não demonstra tanto interesse emsaber sobre o diagnóstico ou tratamento, mas sim, quando retorna ao esporte.Assim, a anamnese deve enfocar o tempo decorrido da lesão, ver se o

traumatismo é de repetição, o mecanismo e a forma que ocorreu a lesão. Jáinvestigando a existência de um possível erro de técnica.

A semiologia se inicia com a inspeção estática e dinâmica, palpação e ma-nobras próprias para cada articulação.

Quando necessário, para a confirmação da hipótese diagnóstica, efetuam-se exames de imagem.

O tratamento é inicialmente conservador ou cirúrgico, como única opção.As complicações devem ser consideradas.

A reabilitação deve ser iniciada de imediato e consta basicamente de:Reabilitação localizada na área da lesão.Reabilitação generalizada, ou seja, do membro contra-lateral e de todas

as estruturas musculoesqueléticas.Condicionamento físico, visando a manutenção das condições cárdio-

respiratórias.

Condicionamento psíquico ou suporte psíquico.Correção de eventual erro de técnica que determinou a lesão.




FERIMENTO INCISO NO TORNOZELO ESQUERDO: RELATO DE CASO

Objetivo

Mostrar a importância do atendimento inicial feito em domícilio e acontento.

Relato do caso

Paciente atendido em regime de emergência informando ferimento emtornozelo por caco de vidro. Referiu que para impedir o sangramento “abundante”,colocou “teia de aranha” e amarrou com “pano”.

O exame físico evidenciou ferimento inciso com 0,8cm de extensão, naface interna do tornozelo, presença de corpo estranho, grama e terra, coberto poruma tira de pano, sem os menores cuidados de higiene. Figura 7.39 - A e B

O tratamento cirúrgico realizado sob anestesia local constou de limpezae irrigação com soro fisiológico, desbridamento e sutura. Figura 7.40

O paciente foi medicado com antibiótico e recebeu reforço da vacina

anti-tetânica.

Discussão

O atendimento inicial realizado em domicílio, prestado corretamente,alivia a dor e impede o agravo da lesão.

É importante ter em mente, além dos cuidados de assepsia e antissepsia,a sigla “RICE”. (Ver página 165)

Orienta-se como primeiros socorros, os seguintes cuidados:limpeza do ferimento com sabão e água corrente abundante;compressão com pano limpo de preferência passado a ferro com o

objetivo, entre outros, de estancar a hemorragia e impedir o edema;eventual imobilização, não promovendo o estrangulamento da

extremidade;elevação do membro;

aplicação tópica de gelo.




No caso apresentado, a simples compressão da área traumatizada teriaestancado a hemorragia, pois trata-se de ferimento de pequena extensão eprofundidade, ao contrário como se apresentou, isto é, com o ferimento aindamais infectado pela conduta adotada e a inspeção mostrando gravidade da

lesão acima da verdadeira.

Figura 7.40 - Imagem após a limpezamecânica, desbridamento e suturarevelando ferimento de pequena extensãoe profundidade.

Figura 7.39 - A e B - Ferimento incisoem face interna do tornozelo, como primeiro socorro realizado emdomicílio, sem maiores cuidados deassepsia e antissepsia.

A

B






Os exames radiográficos do tórax estão entre os mais comuns no estudoradiológico. O corpo humano apresenta três segmentos: cabeça, tronco e mem-bros. O tórax é a parte superior do tronco entre o pescoço e o abdome. Sob oponto de vista da anatomia radiológica, encontra-se dividido em três partes:

Tórax ósseo

Sistema respiratórioMediastino

Tórax ósseo

É a parte do sistema esquelético que protege as partes envolvidas narespiração e na circulação sangüínea. Apresenta-se formado por duas clavículas,que unem o esterno às duas escápulas, doze costelas (pares) e doze vértebras

dorsais.

Introdução

TÓRAX

C A P Í T U L O 8

Tórax • 191



Sistema respiratório

Permite a troca de substâncias gasosas entre o ar que respiramos e a cor-rente sangüínea. Tanto o oxigênio quanto o gás carbônico são conduzidos na

inspiração e expiração pelo sistema respiratório, cujos elementos anatômicossão os seguintes: faringe, laringe, traquéia, brônquios e pulmão. Figura 8.1

A faringe, classicamente dividida em nasofaringe e orofaringe, se relacio-na com o sistema respiratório e digestivo. Figura 8.2

Figura 8.1 - Desenho mostrandocomponentes do sistema respiratório.

Figura 8.2 - Nasofaringe e orofaringe componentesanatômicos comuns ao sistema digestivo e

respiratório. A laringe destina-se exclusivamenteà voz (cordas vocais) e ao sistema respiratório. Aepiglote tampona a glote durante a deglutição.

Faringe

LaringeTraquéia

Brônquios

Brônquios

Pulmãodireito

Pulmãoesquerdo

Nasofaringe

Orofaringe

Epiglote (laringe)

Glote (laringe)

A laringe é o primeiro componente anatômico destinado à respiração, apre-senta referências anatômicas importantes. Entre elas, destacam-se:

Região posterior da laringe. Glote e epiglote

Os alimentos, ao serem triturados pelos dentes e misturados com a saliva,se orientam pela faringe em direção ao esôfago e por movimentos peristálticoschegam ao estômago. Neste trajeto, ao final da orofaringe, os alimentos esti-mulam a epiglote a tamponar a glote impedindo assim a entrada de alimentosno sistema respiratório. Na respiração, os movimentos da epiglote acontecemem direção contrária, a glote se abre e a inspiração e expiração se processamnormalmente. Figura 8.2 e 8.3

Região anterior da laringe. Cartilagem tireóide, membrana cricotireo-

ídea e a cartilagem cricóide.

Laringe

192 • Tórax



Em situações de emergência, a exemplodas obstruções agudas das vias aéreas, efetua-se a cricotireoidostomia ao nível da membranacricotireoídea, por punção ou cirúrgica, para

permitir ventilação pulmonar imediata. Figura 8.3(ver capítulo 4 - página 90)

Nas obstruções súbitas das vias áreas por corpo estranho (bala, moeda,

etc.), orienta-se como conduta emergencial, a compressão brusca do abdome,estando o atendente atrás do paciente. A elevação do diafragma aumenta apressão intra-torácica favorecendo a expulsão do corpo estranho.

Pulmões

Os pulmões preenchem todo oespaço não ocupado por outras estruturas.

Em número de dois, o direito apresenta-seconstituído de três lobos (superior, médioe inferior). O esquerdo está constituído dedois (superior e inferior). Figura 8.4

A traquéia, no mediastino, se divide em dois brônquios primários, ouseja, o direito e o esquerdo. O direito é mais curto e se divide em três brônquiossecundários. Ele se orienta para os três lobos. O esquerdo se divide em doisbrônquios secundários e se projeta para os dois lobos.

Ao nível dos lobos os brônquios terminais se dividem em bronquíolos,que por sua vez se subdividem formando, ao final, os bronquíolos terminais.Esses últimos culminam em um saco aéreo denominado alvéolo.

Os pulmões são constituídos por um tecido esponjoso leve altamenteelástico denominado parênquima. Essa característica permite ao mecanismo

Figura 8.3 - Visão ântero-posterior da laringe (epiglote na partesuperior). A cricotireoidostomia por punção ou cirúrgica sãorealizadas na membrana cricotireoídea.

Figura 8.4 - Pulmão esquerdo com dois lobos. Pulmãodireito com três. O diafragma à direita é mais elevado

pela presença do fígado.

Pleura parietal

Pulmãodireito

Pulmãoesquerdo

Lobosuperior

Loboinferior

Lobo

superior

LobomédioLobo

inferior

Espaço pleural

Pleuravisceral

Laringe

Traquéia

Cartilagemtireóide

Membranacricotireóidia

Cartilagemcricóide

Epiglote

Tórax • 193



respiratório fazer a expansão e a contração dos pulmões, através das quais ooxigênio é fornecido ao organismo e o dióxido de carbono do sangue é retira-do, pelas paredes finas dos alvéolos.

O espaço virtual entre a parede torácica e os pulmões são envolvidospela pleura (parietal e visceral). Ele é chamado de espaço ou cavidade pleural.Quando o pulmão colapsa, ou há acúmulo de ar ou líquido entre as duas cama-das, este espaço pode ser visualizado radiograficamente.

A presença de ar ou gás no espaço pleural resulta em uma condição deno-minada pneumotórax, na qual a pressão do ar ou gás na cavidade pleural podecausar colapso pulmonar. A presença de sangue neste espaço é denominadahemotórax. A presença de ar ou gás e sangue hemopneumotórax.

A unidade anatômica que permite a troca do gás carbônico pelo oxigênioé o alvéolo. Nos processos de tosse dos fumantes, eles podem romper-se e aospoucos formar o tórax enfisematoso. Neste caso, o paciente se apresenta clini-camente com o gradil costal proeminente ou tórax volumoso (tórax em tonel).A função pulmonar está comprometida, ou seja, pela destruição da estruturafundamental das trocas gasosas, o alvéolo, e assim, o paciente refere dispnéia(falta de ar).

Inervação do sistema respiratório

O perfeito funcionamento do sistema respiratório depende, entre outrosfatores, da integridade de sua inervação. Duas são as fontes de inervação dosistema respiratório:

Nervos intercostais. A musculatura intercostal é inervada por 12 paresde nervos intecostais com origem na coluna dorsal da primeira vértebra(T1) à décima segunda (T12).

Nervos frênicos. O diafragma é inervado pelo nervo frênico direito e es-querdo proveniente de C3, C4 e C5, sendo que o principal ramo é o de C4.

Diafragma - É uma divisória muscular atuante na respiração, que separa acavidade torácica e abdominal.

Nas fraturas de coluna cervical com lesão medular, a inervação do diafrag-ma e da musculatura intercostal pode ser comprometida.

Lesão completa medular, acima de C4, determina lesão dos nervos in-

tercostais e frênicos, ficando o paciente totalmente dependente de imediatarespiração assistida. Figura 8.5

194 • Tórax



Lesão completa medular entre C5 e C7, os nervos frênicos estão íntegros,porém, existe lesão total dos intercostais. A respiração é do tipo abdominal,assim, o paciente pode depender de ventilação assistida.

Figura 8.5 - Radiografia evidenciandofratura da coluna cervical de criança aonível de C1-C2. A lesão medular associadaao comprometimento dos nervos frênicos eintercostais, foi a responsável pelo óbito.

A fisioterapia tem papel relevante nos casos deinsuficiência respiratória por lesão medular.

Lesão completa medular abaixo de T1, os nervos frênicos estão íntegros,existe respiração abdominal, entretanto, dependendo do nível da lesão medularna coluna dorsal, o paciente terá um grupo de nervos intercostais lesados e um

grupo sem alteração em sua relação anatômica, de tal forma, que quanto maisbaixa for a lesão medular, mais nervos intercostais estarão íntegros e melhorserá a qualidade da oxigenação tecidual do paciente.

Lesão medular abaixo de T12, além dos nervos frênicos, todos os nervosintercostais estão íntegros.

Mediastino

A porção média da cavidade torácica entre os pulmões é denominadamediastino. Quatro estruturas importantes estão localizadas no mediastino, oqual, sob o ponto de vista didático, se divide em mediastino anterior (MA),médio (MM) e posterior (MP).

O timo (MA) é um órgão temporário, que atinge seu tamanho máximona puberdade, diminui gradativamente até quase desaparecer na vida adulta etem a função de defesa (produz linfócitos). Pode ser visualizado em radiografias

do tórax em crianças, mas raramente em adultos.

Tórax • 195



O coração e as raízes dos grandes vasos (MM) estão encerrados em umsaco de parede dupla denominado saco pericárdico. O coração está localizadoatrás do corpo do esterno e anterior à quinta vértebra torácica.

Traumas do tipo contuso do tórax e ferimentos penetrantes podem causarderrame pericárdico de sangue proveniente do coração, dos grandes vasos, oudos vasos pericárdicos, situação de extrema urgência denominado tampona-mento cardíaco.

Os grandes vasos do mediastino são:

1. Veia cava inferior2. Veia cava superior

3. Artérias pulmonares4. Veias pulmonares5. Aorta. A maior artéria do corpo, possuindo cerca de 2,5cm de diâmetro,

em adulto médio. No mediastino, ela recebe três denominações: aorta ascen-dente, arco da aorta e aorta descendente.

Traquéia e esôfago (MP)

A traquéia dentro do mediastino se divide em brônquios primários esecundários, direitos e esquerdos. Ela conduz o oxigênio ao alvéolo e promoveo retorno do dióxido de carbono.

A porção proximal do esôfago está localizada posterior à traquéia. Oesôfago conduz o alimento triturado pelos dentes através de movimentos pe-ristálticos ao estômago.

Estudo radiológico do tóraxDuas são as incidências radiográficas clássicas do tórax: PA e perfil. Outras

incidências são realizadas, AP em decúbito dorsal, AP semi-sentado, AP sentadoe oblíqua, à direita e esquerda.

No estudo radiológico do tórax com objetivo didático, observa-secomparativamente, em primeiro plano o tórax ósseo, a seguir o sistema res-

piratório e por último o mediastino, rastreando e identificando-se todas asestruturas anatômicas possíveis.

196 • Tórax



INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM PA. Figura 8.6

1. Tórax ósseoClavículas, escápulas, costelas e vértebras torácicas. O esterno e as vér-

tebras torácicas estão superpostos juntamente com as estruturas mediastinais(coração, grandes vasos, traquéia, esôfago e timo), não sendo bem identifica-dos.

Figura 8.6 -Radiografia emPA do tórax.

Ápice do pulmão esquerdo

Arco da aorta

Imagem cardíaca

Diafragma esquerdoDiafragma direito

Ângulocostofrênicodireito

Ângulocostofrênicoesquerdo

Base do pulmão

HiloHilo

Ápice do pulmão direito

2. Sistema respiratório

Hilo. Área de formato cuneiforme central de cada pulmão onde os brôn-

quios, vasos sangüíneos, vasos linfáticos e nervos entram e saem dospulmões.Ápice de cada pulmão. Área superior, arredondada, acima do nível das

clavículas.Base de cada pulmão. Área, côncava, inferior de cada pulmão que se

apóia no diafragma.Cúpula pleural ou ângulo costofrênico direito e esquerdo. Ângulo

externo de cada pulmão onde o diafragma encontra as costelas.Espaço pleural. Lateral, direito e esquerdo.

Tórax • 197



Nas incidências em PA ou AP do tórax, o lado direito é reconhecidopelos seguintes indicadores: Figura 8.7

Localizados à direita

Identificação das radiografias. Nome do serviço em que foi realizada aradiografia, nome do paciente, nome do solicitante do exame e data darealização da radiografia.

Diafragma mais elevado à direita pela pressão do fígado.

Localizados à esquerdaSilhueta cardíaca.Bolha gástrica. Pela presença de ar na parte superior do estômago.

Figura 8.7 - Radiografiaem PA do tórax caracterizandoo lado direitoe esquerdo.Identificaçãoda radiografia ediafragma maiselevado à direita.Coração e bolha

gástrica à esquerda.

Diafragmadireito

(mais elevado que o esquerdo)

Diafragma

esquerdo

Bolhagástrica

( à esquerda)

Silhuetacardíaca( à esquerda)

Identificação( à direita)

3. Mediastino

Timo, na criança principalmente na fase da puberdade (mediastino

anterior).

Coração com os grandes vasos: aorta, veia cava superior, veia cava infe-

rior, artéria e veias pulmonares (mediastino médio).

Traquéia e esôfago (mediastino posterior).

198 • Tórax



INCIDÊNCIA RADIOGRÁFICA EM PERFIL. Figura 8.8

1. Tórax Vértebras dorsais, costelas, esterno, etc.

2 . Sistema respiratórioHilo.Ápice e base do pulmão.Diafragma.Lobo superior, lobo inferior.

3. MediastinoTimo, principalmente em criança na fase da puberdade (mediastino

anterior).Coração com os grandes vasos (mediastino médio).Aorta ascendente, descendente e arco da aorta (mediastino médio).Esôfago e traquéia (mediastino posterior).

Figura 8.8 -Radiografia em

perfil do tórax.

Ângulocostofrênicoanterior

Ângulocostofrênico

posterior

Imagemcardíaca

Ápice pulmonar

Hilo

Diafragma

Traquéia

Vértebrastorácicas

Esterno

Lobo superior

Lobo inferior

Tórax • 199



OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Outros métodos diagnósticos são utilizados no estudo do tórax, tais como:1. Ultra-som. Estudo de derrame pleural, patologias cardíacas, etc.

2. Tomografia computadorizada. Tumores ósseos, pulmonares, etc.3. Ressonância magnética. Estudo principalmente do mediastino (patolo-gias cardíacas, timo, etc.).

4. Cintilografia. Processos tumorais localizados, metástases, etc.

PATOLOGIAS MAIS FREQÜENTES DO TÓRAX

Tórax traumático. Pneumotórax, hemotórax, hemopneumotórax,

tórax instável com respiração paradoxal por fraturas escalonadas decostelas, etc.Processos pleurais. Seja com acúmulo de ar ou líquido, de origem

reumática (artrite reumatóide, espondilite anquilosante, etc.), infec-ciosa, etc.

Enfisema broncogênico. Processos crônicos, como asma brônquica ebronquite crônica, levando ao tórax enfisematoso com horizontalizaçãodas costelas, alargamento dos espaços intercostais e aumento do arresidual (fumantes, etc.).

Alterações pulmonares. Fibrose pulmonar.Processos osteoarticulares do tórax. Com rigidez e fixação dos arcos

costais, como ocorre na espondilite anquilosante ou senilidade, comcalcificação das cartilagens. Podem levar a alterações da expansibilida-de torácica.

IMPORTÂNCIA PARA A FISIOTERAPIA

I - Fase aguda

A fisioterapia na fase aguda está indicada principalmente no pacientehospitalizado com patologia pulmonar ou com potencial de apresentar compli-cações pulmonares.

O objetivo é auxiliar na drenagem das secreções pulmonares, suster melhoroxigenação tecidual e impedir complicações, tais como a pneumonia. Figura 8.9

A fisioterapia com movimentação precoce ajuda, ainda, no combate àembolia pulmonar.

As mudanças posturais evitam escaras.

200 • Tórax



II - Fase crônica

A fisioterapia na fase crônica tem o mesmo propósito da realizada na faseaguda.Todavia, na fase inveterada da doença, espera-se ainda mais, como

intensificar o desempenho da musculatura intercostal, melhorar a função dodiafragma, aumentar a flexibilidade do esqueleto torácico e prover acréscimona elasticidade e expansibilidade pulmonar.

Desta forma, é possível propiciar maior capacidade respiratória, aumen-tando e melhorando a qualidade de vida.

CONSIDERAÇÕES

I - O tórax ósseo pode ser acometido por patologias. Com o passar dosanos, pela calcificação das cartilagens costais e desarranjos nas articulações,torna-se parcialmente rígido e perde em parte sua expansibilidade.

II - O tecido pulmonar esponjoso também pode ser sede de enfermidades.Ele envelhece e assim perde sua elasticidade, tendo sua ação própria alterada.

III - A inervação do sistema respiratório lesionada altera a funcionalidadedos músculos intercostais e do diafragma.

Esse efeito causa, tanto isoladamente quanto em conjunto, diminuição emgrau variável da capacidade respiratória.

Nestas intercorrências, a fisioterapia tem atribuição importante. A ela sesomam os demais cuidados multidisciplinares, ressaltando-se ainda medidas

para diminuir o consumo de oxigênio, entre eles o controle do peso corporal e aexecução de atividade física sem grande esforço.

Figura 8.9 - Paciente vítima de acidente automobilístico,com ruptura do baço e fratura de arcos costais, associadasà hemopneumotórax, à esquerda. Fez esplenectomia(retirada do baço) e drenagem fechada do tórax. Observar o dreno torácico localizado, habitualmente, na linha

axilar anterior e no 5º espaço intercostal.O paciente é orientado para permanecer sentado, amaior parte do tempo possível. A fisioterapia respiratóriatem papel relevante na preservação de complicações

pulmonares.

Tórax • 201



202



Existem vários dispositivos ortopédicos que podem ser utilizados nasimobilizações. Dependendo do tipo, podem ser utilizados de maneira contínuaou retirados para higiene e fisioterapia. Alguns conduzem a imobilizações rígidase outros permitem movimentos da área traumatizada. As imobilizações podem

ser realizadas através de cirurgia (método cruento) ou sem intervenção cirúrgica(incruento). Entre os métodos de imobilização, destacam-se:

A - Métodos incruentos

I. Enfaixamento.II. Imobilização gessada.

• Tala gessada.• Aparelho gessado.

III. Imobilização em dispositivos especiais.IV. Tração cutânea.

Introdução

IMOBILIZAÇÕESEM ORTOPEDIA

E TRAUMATOLOGIA

C A P Í T U L O 9

Imobilizações em ortopedia e traumatologia • 203



B - Métodos cruentos

I. Tração esquelética.II. Tração bipolar.

III. Osteossíntese interna.IV. Fixadores externos.

A - Métodos incruentos

ENFAIXAMENTO - GESSO - DISPOSITIVOS ESPECIAIS DEIMOBILIZAÇÃO - TRAÇÃO CUTÂNEA

I - Enfaixamento (imobilização parcial)

O enfaixamento permite movimentos na região traumatizada (imobiliza-ção parcial) e tem a vantagem da compressão, que auxilia no combate ao edema.É possível a sua retirada para higiene, eventual hidroterapia (gelo, calor ou banhode contraste) ou outros recursos fisioterápicos, e por ser elástico não apresentatendência em desenvolver compressão vascular.

Na realização do enfaixamento isolado utiliza-se, de modo geral, malha

tubular, algodão ortopédico, atadura de crepe e esparadrapo. O algodão ortopé-dico tem a particularidade de não absorver água ou suor. Já, o algodão hidrófilo(branco) não tem essa propriedade. Em geral, o enfaixamento é um recurso uti-lizado em lesões de menor intensidade provocadas por traumas como entorse,hematoma, contusão, etc. Figura 9.1

É aconselhável que o enfaixamento nosentorses, principalmente no tornozelo, sejarealizado contra o mecanismo que desenca-

deou a lesão. Isso favorece a cicatrização dasestruturas lesionadas, na posição mais anatô-mica possível. Figura 9.2 - A e B

Figura 9.1 - Material utilizado no enfaixamento(malha tubular, algodão ortopédico, atadura decrepe e esparadrapo).

204 • Imobilizações em ortopedia e traumatologia



II - Gesso. Tala gessada - aparelho gessado

A utilização de gesso, seja sob a forma de tala gessada ou aparelho gessado,faz parte da prática diária do arsenal ortopédico. Para sua confecção, necessita-se de gesso, algodão ortopédico e malha tubular. Na tala gessada, faz-se uso demais um componente, a atadura de crepe. Figura 9.3

Figura 9.2 - A e B - Entorse do

tornozelo. A - Entorse em inversão (varo).Mecanismo desencadeantehabitual.B - Enfaixamento ao contrário,forçando a eversão (valgo).

Figura 9.3 - Material utilizado na confecçãoda tala e do aparelho gessado convencional.

BA

O gesso em pó nada mais é do que o sulfato de cálcio em sua forma anidra.

Ele se apresenta incrustado em malha quadriculada de fios de algodão, cujaparticularidade é de não encolher quando imerso em água. A umidade, em con-tato com o gesso, desencadeia uma reação química, tornando possível moldá-lo inicialmente. Em seguida, torna-se firme e promove a imobilização. Figura 9.4 - A,

B, C, D, E, F e G

O aparelho gessado, uma vez pronto, apresenta diâmetro não elástico. Apossibilidade de haver aumento de volume progressivo na área do trauma podelevar à compressão pelo gesso. A sua persistência desencadeia a síndrome de

Volkmann ou síndrome compartimental(ver capítulo 6 - página 151 e 152), que se ca-racteriza pela compressão vascular e nervosa determinada por causa extrínseca




Figura 9.4 - A, B, C, D, E, F e G - Fratura do terço distal do fêmur emcriança.

A e B - Imagens radiográficas antes da redução. Observar no AP desvio do eixo (varo inaceitável) e no perfil desvio angulatório(ângulo de abertura posterior) no plano sagital (aceitável).C - Paciente após a redução imobilizado em gesso inguinopédico,com trava em tornozelo anti-rotatória, bloqueando a rotaçãoexterna. As articulações fora do gesso devem ser mobilizadas.D e E - Radiografias de controle com gesso após a redução. Desvio doeixo corrigido e a posição dos fragmentos aceitável.F e G - Fratura consolidada. Observar volumoso calo ósseo. Nestemomento, com 45 dias do primeiro atendimento, o paciente éliberado do gesso e encaminhado à fisioterapia intensiva, enfocandoa restauração da mobilidade articular e da função muscular.

A B C

D E F

G

206



(gesso, torniquete, etc.) ou intrínseca (edema, hematoma e outras). Se ocorrercompressão pelo aparelho gessado, ele deve ser fendido (aberto) e o estrangula-mento compressivo desfeito. Assim, a circulação sangüínea ficará liberada. (Figura

6.26 - A e B - capítulo 6 - página 152)

As talas ortopédicas freqüentemente são utilizadas em imobilizações provi-sórias, pois, apresentam menor possibilidade de compressão. Isso, porque, parte doseu envoltório possui atadura de crepe, que é macia e elástica. Figura 9.5 - A e B

Eventualmente, utiliza-se nas imobilizações o gesso sintético, composto deum tecido de fibra de vidro tricotado (malha quadriculada de fibras de vidro),impregnado com uma resina de poliuretano. Figura 9.6. Ele tem a vantagem de serleve, resistente e permitir apoio rapidamente. Quando úmido ou em contato com

água, pode fazer-se uso de um secador de cabelo, para secá-lo. O inconveniente,porém, é seu custo, que é maior.

Figura 9.6 - Material utilizado na confecçãodo gesso sintético.

Figura 9.5 - A e B - Tala ortopédica confeccionada em gesso. A tala gessada tem menor risco decompressão vascular, entretanto, está sujeita a se quebrar, ainda, com a regressão do edema, perde em

parte o poder de imobilização.

A B




III - Dispositivos especiais de imobilização

Existem vários tipos de aparelhos ortopédicos que têm como objetivoaliviar a dor, estabilizar, alinhar estruturas vásculo-nervosas e auxiliar na reabilita-

ção do segmento traumatizado. Como características variáveis, eles apresentamconforto na utilização e eficiência na contenção da região imobilizada.Estes dispositivos são confeccionados de diversos materiais, primando pela

sua resistência, facilidade no ajuste à região lesionada e por mais uma qualidade:pouco peso (tecido em algodão, lona, PVC, polipropileno, acrílico, etc.).

Principais dispositivos especiais de imobilização considerando o segmento corporal

III - a. Coluna vertebral. Figura 9.7 - A, B e C

1. Colar cervical.2. Faixa elástica torácica.3. Faixa elástica abdominal.4. Faixa elástica lombar.5. Colete elástico tipo Putti.6. Colete em brim tipo Putti com barbatanas de aço ou em PVC.7. Colete de Milwaukee.8. Colete O.T.L.S.9. Colete de Jewett, etc.

Figura 9.7 - A, B e C - Dispositivos especiais de imobilização para a coluna vertebral. A e B - modelos de colar cervical utilizados, freqüentemente, nas cervicalgias.C - Colete em brim tipo Putti em PVC utilizado nas lombalgias.

A B C




III - b. Membro superior. Figura 9.8 - A, B, C, D e E

1. Espaldeira simples > em brim.2. Imobilizador em “8” para clavícula.3. Tipóia tipo Velpeau.

4. Cinta para “tênis elbow”.5. Tutor para fratura do úmero.6. Tala de PVC (acrílico) para punho > tecido > elástica.7. Tala de PVC para polegar.8. Tala de PVC para punho, polegar e dedos.9. Tala de PVC para punho.10. Tala dinâmica para dedo (gafanhoto).11. Tala curva ou reta em PVC para dedo.12. Tala em PVC para “mallet finger”.

13. Munhequeira simples.14. Órtese tipo “banjo”, etc.

Figura 9.8 - A, B, C, D e E - Dispositivos especiais de imobilização para os membros superiores. A e B - Paciente com fratura do úmero imobilizada em tutor de polipropileno. A tipóia tipo Velpeau, associadaao tutor, tem o objetivo, neste caso, de evitar movimentos no ombro e cotovelo. A fisioterapia deve ser iniciada omais rápidamente possível. A oclusão da mão, contra resistência de uma “bolinha de borracha” , recurso simplese prático, favorece o retorno venoso e auxilia no combate à atrofia e rigidez.C e D - Talas para imobilização do punho.

E - Tala para imobilização do punho, polegar e dedos.

A B C D

D

III - c. Membro inferior. Figura 9.9 - A, B, C e D

1. Tala de Frejka.2. Aparelho para rotação dos membros inferiores.3. Imobilizador parcial do joelho.4. Imobilizador amplo do joelho.5. Joelheira articulada elástica > com cintas cruzadas > compressiva.6. Joelheira elástica para patela (rótula).

7. Tira elástica subpatelar.8. Imobilizador da perna.

E




9. Imobilizador do tornozelo > bota imobilizadora do tornozelo.10. Estabilizador do tornozelo.11. Tornozeleira elástica em “8”.12. Sandália de Baruk, etc.

Figura 9.10 - Tração cutânea nomembro inferior direito em paciente

com artrite séptica coxofemoral.

Figura 9.9 - A, B, C, e D - Dispositivos especiais de imobilização para os membros inferiores. A e B - Paciente com fratura dos ossos da perna e retardo de consolidação, imobilizado em tala de polipropileno, ajustada ao tênis e deambulando com apoio.C - Estabilizador do tornozelo.D - Imobilizador do joelho.

A B C D

IV. Tração cutânea

Componente importante e de uso corriqueiro pelo ortopedista no trata-mento de patologias do sistema musculoesquelético (coluna vertebral, membrossuperiores e inferiores), tais como, fraturas, artrites sépticas e osteomielites. Figura 9.10

Aplicada com esparadrapo na tração dos membros, com a proteção dapele, na maioria das vezes em

caráter provisório, tem comoinconvenientes a necessidade dopaciente permanecer acamado eo alto custo, sobretudo, quandoutilizada em tratamento definitivoou por longo tempo.




Métodos cruentos

TRAÇÃO ESQUELÉTICA - TRAÇÃO BIPOLAR - OSTEOSSÍNTESE INTERNA- FIXADORES EXTERNOS

I. Tração esquelética

Diferencia-se da cutânea pelo fato da tração ser realizada por fios quetransfixam o osso, habitualmente, no plano coronal (Kirschner ou Steinmann), seprojetando pela pele em sua face interna e externa, tratando-se dos membrossuperiores e inferiores. Nesta eventualidade, é mais efetiva permitindo maiorpeso e tempo na tração. Figura 9.11 - A e B

Figura 9.11 - A e B - Tração esquelética. A - Paciente com fratura do fêmur, em tração esquelética supracondiliana femoral, em mesaortopédica, anestesiado, sendo preparado para osteossíntese intramedular com haste bloqueada. Aofundo intensificador de imagem necessário para este tipo de cirurgia.B - Paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com fratura exposta e importante perda desubstância, em tração esquelética, aguardando evolução do ferimento para nova intervençãocirúrgica.

A fisioterapia é relevante em pacientes graves. Enfoca além da reabilitação localizada, ainda, ocombate às escaras (mudanças posturais), complicações embólicas (movimentação dos membros

inferiores) e pulmonares (sentar no leito a maior parte do tempo possível e exercícios respiratórios).

A B

Pode ser utilizada provisoriamente ou definitivamente, principalmente, nopré-operatório de fraturas (fêmur, ossos da perna, cotovelo, etc.) e em fraturascomplicadas, infectadas ou com grande possibilidade de infecção. Também,pode ser utilizada no tratamento prévio das escolioses com indicação cirúrgica,quando se faz tração craniana e em região supracondiliana femoral bilateral, como objetivo de diminuir a curva da escoliose, antes de sua estabilização e duranteo ato operatório.

Da mesma forma que a cutânea, ela tem como inconvenientes o longotempo de hospitalização e o alto custo.






Figura 9.14- Radiografia em AP e perfil

do úmero mostrando osteossíntese com

placa de autocompressão. A vantagem

do procedimento é que o paciente não

necessita de imobilização gessada, o quefavorece a reabilitação.

Figura 9.13 - A e B - Fratura tri-maleolar do tornozelo. A artrose secundária é comum nas fraturas

articulares não convenientemente tratadas.

A - Radiografias am AP e perfil antes da cirurgia.

B - Radiografias em AP e perfil após a cirurgia. Osteossíntese interna. Maléolo tibial (parafuso maleolar) emaléolo lateral (parafusos corticais). Os pacientes são imobilizados em bota gessada entre quatro e seis

semanas, e a seguir, intensifica-se a fisioterapia.

A B

Figura 9.15 - A, B, C e D - Luxação acromioclavicular tratadacirurgicamente.

A - Aspecto clínico da luxação acromioclavicular.

B - Radiografia em AP evidenciando a luxação

acromioclavicular.

C - Aspecto no pós-operatório imediato. Os fios de Kirschner

são utilizados para manterem a posição da articulação até

a restauração dos ligamentos. A retirada dos fios ocorre ao

redor de oito semanas.

D - Controle radiográfico pós-operatório. Observar a

articulação acromioclavicular em posição anatômica.

A B

C D




Figura 9.17 - A e B - Fratura articular do cotovelo. A - Radiografia em AP e perfil no pré-operatório mostrando fratura do olécrano com desvio.B - Radiografia em AP e perfil no pós-operatório imediato. Osteossíntese com fios de Kirschner ecerclagem pelo princípio e técnica da “banda de tensão”, o que permite a liberação para a fisioterapia

precoce. O sistema converte as forças de tração em forças de compressão (quando o paciente flexiona

o cotovelo ocorre aumento da pressão no foco de fratura e isso favorece a consolidação).

A B

Figura 9.16 - A e B - Imagensradiográficas em AP e perfil.Fratura do fêmur comosteossíntese intramedular com haste de Künscher. Temcomo inconveniente intervir no foco de fratura e não

promover boa estabilidade emdeterminados casos, contudotem sua indicação e comresultado excelente, nas fraturaao nível do istmo (regiãode estreitamento do canal femoral no terço superior como médio) e, principalmente, de

traço transversal.A B




As que não intervêm no foco de fratura, com a vantagem de seguir osprincípios biológicos, isto é, não promover maiores lesões vasculares. Destacam-se neste procedimento, a placa-ponte (Figura 9.18 - A e B) e a haste bloqueada (Figura

9.19 - A e B). Este método tem como inconveniente, na maioria das vezes, a necessi-

dade do intensificador de imagem e/ou do fluroscópio para sua realização.

As sínteses internas, principalmente as que intervêm no foco de fratura, apre-sentam maior índice de complicações, sobretudo quando realizadas nas fraturasexpostas e naquelas cominutas (vários fragmentos ósseos), onde se manipula emdemasia os fragmentos ósseos à procura de uma redução anatômica. Entre ascomplicações distinguem-se: as infecções, perda de redução, consolidação viciosa,retardo de consolidação e pseudo-artrose, cuja característica é a ausência de forma-ção de calo ósseo e presença de movimento anormal no foco de fratura. (Ver no final

deste capítulo, relato de caso: Pseudo-artrose do úmero, página 218 à 223, e da tíbia, página 224 à 227).

Figura 9.18 - A e B -Fratura subtrocantéricacominuta do fêmur.

A - Imagem radiográfica no pré-operatório.B - Imagem radiográfica no

pós-operatório imediatoevidenciando a fixação pelo

princípio biológico da placa- ponte. Não se intervém no focode fratura e em conseqüencia,a consolidação da fratura se

processa rapidamente.Os pacientes sãoencaminhados para afisioterapia precocemente.A B

Figura 9.19- A e B - Fratura segmentar do fêmur tratada com haste bloqueada.Notar o bloqueio proximal com um

parafuso e distal com dois.

A BImobilizações em ortopedia e traumatologia • 215



IV. Fixadores externos

Os fixadores externos consistem na utilização de pinos ou fios que trans-fixam o osso, antes e depois do foco de fratura, com a estabilização através de

diferentes tipos de equipamentos que circundam ou se localizam em uma dasfaces do segmento do membro traumatizado. Figura 9.20 - A, B, C e D

Figura 9.20 - A, B, C e D - Fraturaexposta dos ossos da pernatratada com fixador externo. É recomendável o fechamento

primário retardado (das partesmoles), aproximadamente cincodias após o atendimento inicial.

O índice de infecção diminui consideravelmente.

A - Pós-operatório imediato, a áreade exposição permanece aberta(com cobertura óssea).B - Ao redor do quinto dia do

pós-operatório, promove-se ofechamento primário retardado.O paciente já se encontra sob oscuidados do fisioterapeuta.C - Radiografia em AP e perfil durante o uso do fixador externo.D - Radiografia em AP e perfil mostrando a fratura consolidadaseis meses após o acidente.Observar a presença do calo ósseo.Neste método de estabilização, asarticulações próximas à fratura,no caso, joelho e tornozelo, sãomobilizadas no pós-operatórioimediato.

BA

C D

São em geral desconfortáveis, porém, com menor tendência à infecção. Pornão intervirem no foco de fratura, não desperiostizam, e assim, apresentam tambémmenor tendência à lesão vascular, o que favorece a consolidação da fratura.

As principais indicações dos fixadores externos são nas fraturas expostas,principalemente as do tipo 3-A e B, de Anderson e Gustilo, fraturas com grandecominuição no foco, pseudo-artrose e fraturas com infecção.

O fixador externo tipo Ilizarov é utilizado também para se promover oalongamento ósseo. Figura 9.21 - A e B




Figura 9.21- A e B- Pacientecom encurtamento da pernadireita em 6 cm submetidoao alongamento ósseo

pelo método de Ilizarov.Os pacientes enquantoaguardam o alongamentosão submetidos à fisioterapia,objetivando a manutençãoda mobilidade e da funçãomuscular.

A - Imagem mostrando oaparelho de Ilizarov.B - Radiografia em AP e perfil identificando o alongamento,no detalhe.

Importância em fisioterapia

Todos os pacientes imobilizados necessitam de cuidados em sua reabilitação.

A fisioterapia atua:

1.Geral . Para evitar escaras de decúbito, complicações vasculares e pulmonares.2. Local . Para evitar atrofia, rigidez e osteoporose localizada.

Apesar do estado geral grave, os politraumatizados apresentam indicaçãode osteossíntese com estabilização rígida das fraturas. Tão logo possível, devemser liberados para cuidados intensivos de reabilitação, objetivando:

Prevenção de complicações vasculares.Mudanças posturais para o combate de escaras.Mobilização muscular e articular para impedir o tromboembolismo.Cuidados específicos com a região traumatizada para evitar a perda da

função muscular e rigidez articular.

BA




PSEUDO-ARTROSE DO ÚMERO ESQUERDO: RELATO DE CASO.

Objetivo

Mostrar diferentes métodos cruentos de estabilização e a interação dasdisciplinas de Traumatologia e Fisioterapia no tratamento da pseudo-artrose doúmero.

Relato do caso

Paciente atendido em regime de emergência, com fratura cominuta eexposta do úmero esquerdo.

O tratamento cirúrgico constou das medidas clássicas: limpeza e irrigaçãoabundante (soro fisiológico), desbridamento, estabilização com fixadorexterno e antibioticoterapia. Figura 9.22

A fisioterapia teve início de imediato (manutenção do tônus muscular emobilidade do cotovelo e ombro) e se intensificou com a retirada do fixador externoao redor de três meses, sendo, então, imobilizado em tutor externo para úmero.

A partir do que, por mais três meses, não se observou aumentosignificativo do calo ósseo.

Na seqüência, e a pedido do paciente, aguardou-se por mais um período,a possibilidade de consolidação da fratura.

Figura 9.22 - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura cominuta do úmerocom fixador externo.




Reavaliado com 11 meses do atendimento inicial, com o pacientereferindo dor e desconforto, comprovou-se através de radiografias a presença demobilidade anormal no foco de fratura, o que permitiu a confirmação da hipótesediagnóstica (clínica) de pseudo-artrose. Figura 9.23- A e B

Tratamento cirúrgico da pseudo-artrose

Foi re-operado com a retirada de todo tecido desvitalizado, fibrosoe ósseo. O canal medular do fragmento proximal e distal foram reabertos,

objetivando estímulo à revascularização. Figura 9.24 - A, B e C

O material de osteossíntese utilizado foi a placa de autocompressão.Figura 9.25 - A e B

Os fragmentos ósseos intermediários não foram considerados na síntese,pelos riscos de complicações (fratura do segmento ósseo intermediário e solturado material de síntese). A placa foi fixada com três parafusos corticais e umesponjoso, proximal ao foco de pseudo-artrose, e quatro parafusos corticaisdistais, o que permitiu boa estabilidade. Figura 9.26 - A e B

Figura 9.23 - A e B - Radiografias em AP e AP forçando o valgo do úmero. Observar nodestaque a mobilidade no foco da fratura pela aproximação dos fragmentos.

A B




O enxerto ósseo foi retirado da região metafisária proximal da tíbia,(Figura 9.26

- A e B) e ajustado nas falhas ósseas do foco de pseudo-artrose. Figura 9.27 - A e B

Figura 9.24 - A, B e C - Imagens durante acirurgia sem torniquete (campo sangrante). Ostecidos desvitalizados são retirados, o orifício

medular refeito e o tecido ósseo preparado para o ajuste da placa de autocompressão.

Figura 9.25 - A e B - Placa de autocompressão e os parafusos sendo ajustados.

A B

C

A B




Figura 9.27 - A e B - Radiografias mostrando detalhes da placa de autocompressão, parafusos e, nafalha óssea (identificado com setas), o enxerto ósseo colocado.

A B

Figura 9.26 - A e B - Detalhes do enxerto ósseo.

A - Imagem mostrando o local da retirada do enxerto

ósseo (metáfise proximal da tíbia). Cuba contendo o

enxerto ósseo.

B - Radiografia em AP do joelho salientando o local daretirada do enxerto, no detalhe.

A

B




No pós-operatório imediato, imobilizado em tala gessada (área receptorado enxerto ósseo) e enfaixamento (área doadora), deu-se início à fisioterapia,enfocando, entre outros, a mobilização precoce. Figura 9.28 - A, B e C

Na retirada dos pontos, procedeu-se a imobilização em tutor externo e a

reabilitação foi intensificada. Figura 9.29

Discussão

A pseudo-artrose é definida como a presença de mobilidade anormal nofoco de fratura, sendo habitualmente indolor. Dependendo do local associa-se àgrave perda funcional.

O diagnóstico da pseudo-artrose, de modo geral, é feito tardiamente, já que, no processo de consolidação das fraturas é necessário aguardar-se umperíodo de tempo e o êxito não é uma afirmativa.

O tratamento cirúrgico está indicado na presença de pseudo-artrose eacometimento da função. Nesta eventualidade, entre as várias técnicas cirúrgicas,a que se adapta ao caso, deve ser selecionada.

Se o paciente for submetido à cirurgia, considerar um novo período de

imobilização, o que implica ainda mais em atrofia e rigidez.

Figura 9.28 - A, B e C - No pós-operatórioimediato o paciente é estimulado parasentar-se no leito, movimentar todas

as articulações não envolvidas na talagessada e, inclusive, deambular.

A

B

C




Os procedimentos são, corriqueiramente, agressivos. É necessário a

retirada de todo tecido desvitalizado e a prática de estímulos à revascularização.O enxerto ósseo é realizado, na maioria das vezes, e tem papel relevante.

No pós-operatório imediato até a cura da pseudo-artrose, cuidados devemser tomados no sentido de se evitar complicações, entre as quais, a recidiva dapatologia. Movimentos intempestivos estão contra-indicados.

Neste contexto, a fisioterapia intensiva, antes e imediatamente após aoperação, é indispensável. Porém, deve ser realizada criteriosamente, objetivando

principalmente:movimentosfunção muscular

• força muscular• equilíbrio de forças• flexibilidade• propriocepção

Figura 9.29 - Após a retirada dos pontos,o tutor externo protege o local da cirurgiae permite movimentos nas articulaçõesdo cotovelo e escapuloumeral.




ENXERTO ÓSSEO RETARDADO DA TÍBIA: RELATO DE CASO.

Objetivo

Mostrar uma solução simples para um caso complicado de pseudo-artrosedo pilão tibial e a importância da fisioterapia.

Relato do caso

Paciente do sexo masculino, 52 anos, referiu ter sofrido há 10 meses fraturaexposta do tornozelo por projétil de arma de fogo. O tratamento emergencial foina localidade de origem e a evolução não foi a contento, tendo sido diagnosticadopseudo-artrose, razão pela qual, procurou novo atendimento.

O exame físico mostrou desvio em varo do tornozelo, atrofia difusa emobilidade anormal no foco de fratura (terço distal da tíbia).

As radiografias evidenciaram fratura da fíbula consolidada com materialde síntese (placa de auto compressão de pequenos fragmentos e seis parafusoscorticais). No terço distal da tíbia, ausência de calo ósseo, traço de fratura visívele ampliado, presença de fragmentos do projétil de arma de fogo (estilhaços) edesvio em varo (provável perda de estrutura óssea). Figura 9.30 - A e B

Fez-se então a proposição de tratamento com enxerto ósseo retardadode tíbia a ser realizado em dois tempos, prontamente aceito pelo paciente.

Figura 9.30 - A e B - Radiografias em AP e perfil mostrando pseudo-artrose do pilão tibial.

A B




Figura 9.31 - Enxerto ósseo delimitado por múltiplas perfurações na região doadora.

Ao ser deslocado e recolocado no mesmoleito, sofre ação ósteo-indutora, o quefavorece no segundo tempo cirúrgico a suaincorporação.

Figura 9.32 - Leito da área receptora preparado para o ajuste do enxerto ósseo.

Primeiro tempo cirúrgico

O enxerto retardado foi obtido da própria tíbia, num procedimento prévioàquele para a colocação do enxerto no local receptor, ou seja, no foco de pseudo-

artrose.

A tíbia foi abordada no terço médio com o superior da sua face ântero-medial. O periósteo foi aberto, a tíbia exposta e com auxílio de perfuradordelimitou-se a área do enxerto ósseo, com 1,5cm de largura por 9cmcomprimento, Figura 9.31. Após o que, completou-se a osteotomia, destacando-secompletamente o enxerto e o recolocando em seu leito. Realizou-se a sutura porplanos, ressaltando o extremo cuidado no manuseio do periósteo no sentido depreservar a sua integridade com o menor dano vascular possível.

Segundo tempo cirúrgico

Após 30 dias, o paciente foi novamente encaminhado ao centro cirúrgico,onde o leito receptor (foco de pseudo-artrose) foi preparado com a ressecção dotecido fibrótico e ósseo esclerótico (desvitalizados), em dimensões menores emrelação ao tamanho do enxerto. Figura 9.32




Figura 9.35 - A e B - Radiografias em AP e perfil evidenciando o enxertoósseo incorporado e a cura da pseudo-artrose. Neste momento a fisioterapiafoi intensificada.

Retirou-se, com os devidos cuidados, a fim de se evitar lesão do tecidoósseo neoformado, o enxerto anteriormente preparado, o qual já apresentavasinais de consolidação. Figura 9.33

O enxerto ósseo foi, então, transferido para o leito receptor, corrigindoparcialmente o desvio em varo, e encaixado sob pressão, o que dispensou anecessidade do emprego do material de síntese. Figura 9.34

No pós-operatório imediato, imobilizado em tala gessada, foiencaminhado à fisioterapia, sendo intensificada após a retirada do gesso. Oapoio parcial foi liberado após 45 dias e aos 90 dias permitiu-se a descarga totaldo peso corporal.

Após quatro meses, o enxerto estava totalmente incorporado e a pseudo-artrose curada. Figura 9.35 - A e B

Figura 9.33 - Radiografia em perfil, da região doadora,mostrando o local da retirada

do enxerto ósseo.

Figura 9.34 - Imagem mostrando o encaixe do enxertoósseo sob pressão na área receptora.

A B




Discussão

• Apesar de já ter sido descrito há muitos anos e os resultados seremexcelentes, o enxerto ósseo retardado não tem recebido a devida atenção dos

especialistas, principalmente na pseudo-artrose associada à falha óssea.

• As desvantagens do método estão na necessidade de duas cirurgias emtempos diferentes.

• As vantagens no fato de que ao se destacar o enxerto, recolocando-ono seu mesmo leito, durante as quatro semanas em que se aguarda, ocorre umprocesso intenso de neoformação óssea. Assim, o enxerto ósseo transplantadoserá incorporado mais rapidamente e com maior segurança no leito receptor, o

que foi comprovado no presente estudo.

• Nestes casos a fisioterapia tem papel relevante tanto na área doadoraquanto na receptora e enfoca ação analgésica, antiinflamatória e o combate àatrofia e rigidez sobretudo no tornozelo.




228



A estrutura óssea da coluna vertebral é uma complexa sucessão de váriosossos denominados vértebras. Na dependência de considerações anatômicas, éformada por 26 corpos vertebrais ou por 33. Existe unanimidade com relação àssete vértebras cervicais, 12 torácicas e cinco lombares, entretanto, alguns auto-

res consideram o osso sacro isoladamente, outros, se referem a cinco vértebrassacrais, que se soldam. Com o cóccix acontece o mesmo: para alguns, é um ossoúnico, para outros, quatro vértebras, que se encontram totalmente fundidas.Figura 10.1 - A, B e C . As vértebras de cada grupo podem ser identificadas por suascaracterísticas específicas.

A coluna vertebral é flexível por apresentar ligamentos e discos, e emdecorrência desta mobilidade por ser o eixo do corpo. Ainda, pela posição embípede do ser humano, é local de inúmeras patologias. Figura 10.1 - A, B e C

Introdução

ALGIAS DACOLUNA

VERTEBRAL

C A P Í T U L O 1 0

Algias da coluna vertebral • 229



As vértebras tornam-se pouco a pouco maiores até o sacro, decrescendosucessivamente a partir deste ponto. O mesmo ocorre com o disco intervertebral,com a única exceção do disco entre L5-S1, que é menor em altura do que o L4-L5.Figura 10.1 - A, B e C

Figura 10.1 - A, B e C -Imagens radiográficasda coluna vertebral em AP.

A coluna lombar e

cervical, por teremmaior mobilidade, sãoos locais preferenciaisdas algias.

Figura 10.2 - Ressonância magnética dacoluna dorsal em corte sagital. No destaquea medula espinhal.

As lesões traumáticas até T12 ou L1, podemdeterminar espasticidade (sistema nervosocentral). Abaixo de T12 ou L1, ao nível decauda eqüina podem determinar flacidez (sistema nervoso periférico).

A coluna vertebral encerra e protege a medula espinhal (sistema nervoso

central), que se inicia com a medula oblonga do cérebro, atravessa o foramemagno do crânio e continua até a última vértebra torácica ou primeira lombar,

onde afila-se formando a cauda eqüina (sistema nervoso periférico), sendo

responsável pela distribuição da enervação sensitiva e motora. Figura 10.2

A B C

230



Ossos da coluna vertebral • Cervical 7• Torácica 12• Lombar 5

• Sacro 1 (5 vértebras)• Cóccix 1 (4 vértebras)

Curvaturas da coluna vertebral A coluna vertebral apresenta quatro curvaturas no plano sagital: Figura 10.3

• Cervical - Lordose• Torácica - Cifose• Lombar - Lordose• Sacrococcígea - Cifose

Figura 10.3 - Curvaturas da colunavertebral no plano sagital.

CifoseÉ uma curvatura da coluna vertebral, no plano sagital, que apresenta

ângulo de abertura anterior. Tem grande importância na coluna dorsal. Quandose apresentar com a curvatura dentro da normalidade é dita fisiológica, quandoexagerada ou abaixo do considerado normal é dita patológica. (Ver capítulo 12 -

Cifose - página 267 à 275)

LordoseCurvatura da coluna vertebral, no plano sagital, que apresenta ângulo

de abertura posterior. Tem grande importância na coluna lombar. Quando seapresentar com a curvatura dentro da normalidade é dita fisiológica, quando

exagerada ou abaixo do considerado normal é dita patológica. (Ver capítulo 13 -Lordose - página 277 à 284)




EscolioseDeformidade da coluna vertebral que apresenta desvio em todos os planos,

sagital, coronal e transverso. (Ver capítulo 11 - Escoliose - página 249 à 263)

Plano sagital . Plano que se projeta no sentido ântero-posterior (suturasagital - localiza-se no crânio e une os dois ossos parietais).Plano coronal . Plano que se projeta no sentido da lateralidade, direita -

esquerda (sutura coronal que une o osso frontal aos dois ossos parietais,direito e esquerdo).

Plano transversal. Plano transverso ao eixo do corpo.

PARTES DE UMA VÉRTEBRA TÍPICA

Uma vértebra típica é formada de um corpo com localização anterior e umarco posterior. Figura 10.4

Figura 10.4 - Aspectosde uma vértebra típica.Tomografia em cortetransversal da colunalombo-sacra.O canal vertebral encerraaté T12 ou L1, a medulaespinhal. Abaixo de T12 ouL1, a cauda eqüina.

Corpo Vertebral . Está localizado anteriormente. Entre os corpos vertebraisencontra-se o disco intervertebral, que é uma estrutura fibro-cartilagi-nosa que permite os movimentos entre os mesmos.

Arco posterior, estrutura óssea constituída por:• Dois pedículos• Dois processos transversos• Duas lâminas• Uma apófise espinhosa• Quatro superfícies articulares, que se localizam entre os pedículos e

as lâminas, sendo duas superfícies articulares para a vértebra imedia-tamente acima e duas para a imediatamente abaixo.

232 • Algias da coluna vertebral



Referências anatômicas:

Forame ou canal vertebral - É o que dá passagem à medula espinhal(até T12 ou L1) e à cauda eqüina (abaixo de T12 ou L1). Encontra-se de-

limitado na parte anterior pelo corpo vertebral e na posterior pelo arcoposterior. Figura 10.4

Este conhecimento anatômico é importante, porque qualquer diminuiçãodo diâmetro do forame vertebral pode promover compressão da medula ou caudaeqüina com sintomatologia que requer tratamento, entre os quais, o fisioterápico.

Forame intervertebral ou forame de conjugação - É o que dá passagem

aos nervos espinhais que provêm da medula espinhal ou cauda eqüina.

O forame intervertebral apresenta como limites anatômicos: a) anterior - corpo vertebral superior (da vértebra imediatamente acima), discointervertebral e o corpo vertebral inferior (da vértebra imediatamenteabaixo) e; b) posterior - pedículo da vértebra superior, articulação inte-rapofisária e pedículo da vértebra inferior. Figura 10.5

Figura 10.5 - Imagemtomográfica em corte sagital da coluna lombo-sacra.Em destaque o forameintervertebral, entre L4-L5.

Da mesma forma, estreitamentos do forame vertebral por artrose da articu-lação interapofisária, hérnias de disco ou qualquer lesão em um dos elementosanatômicos acima numerados, determinarão sintomas, também passíveis detratamento, entre os quais, o fisioterápico.

Coluna cervical

As vértebras cervicais, em número de sete, se localizam entre o crânio e a

base do tórax. Elas formam uma curvatura no plano sagital com concavidadeposterior. São facilmente identificadas pela presença do forame transverso.




O atlas caracteriza-se pela ausência do corpo e do processo espinhoso. Éassim chamado em alusão a ‘Atlas’, que de acordo com a mitologia grega susten-tava o céu. A segunda vértebra é chamada áxis, porque apresenta como estru-tura óssea característica o processo odontóide, que forma um eixo em torno do

qual o atlas se move. Da terceira à sexta vértebra cervical, a formação anatômicacaracterística é o corpo vertebral, pequeno e largo em contraposição ao foramevertebral, que é grande e triangular.

Coluna torácica

As vértebras torácicas, em número de 12, apresentam curvatura no plano

sagital de concavidade anterior (cifose). Elas se articulam com as costelas e emdecorrência permitem pouca mobilidade, estando menos suscetível a lesões poresforço de repetição do que a coluna cervical e lombar, que são mais móveis.

A fóvea ou faceta costal, articulação com as costelas, caracteriza a vértebratorácica. A primeira vértebra torácica é muito parecida com uma vértebra cervical.Da segunda até a oitava são parecidas entre si. Da nona à décima-segunda torá-cica, as características tendem a possuir a aparência de uma vértebra lombar.

Coluna lombar

Apresenta curvatura no plano sagital de concavidade posterior. Está cons-tituída por cinco vértebras, localizando-se entre as torácicas para cima e o sacropara baixo. Distinguem-se pelo seu tamanho, pela ausência de facetas costais(superfícies articulares com costelas) e forames transversos (típico das vértebrascervicais), e pelos processos espinhosos quadriláteros.

Na coluna vertebral, com freqüência, se identificam malformação vertebral eoutras doenças que podem determinar sintomas agudos ou crônicos, tais como:

MEGA-APÓFISE TRANSVERSA

Em geral ocorre ao nível de L5, quando a apófise transversa é maior do quea imediatamente acima, bilateral ou unilateral, e às vezes se articula com o sacro.

Figura 10.6




Pode ocorrer na coluna cervical ao nível de C7 e estar associada à costelacervical e à síndrome interescalênica (compressão do plexo braquial e vasossangüíneos na região cervical).

Figura 10.6 - Radiografiaem AP mostrando mega-apófise transversa em L5,à esquerda.

ESPINHA BÍFIDA

Ocorre em qualquer segmento da co-

luna vertebral, em geral L5, pode ser isolada

ou encontrada em várias vértebras, sendo

freqüentemente assintomática.

Tem como característica a ausência do

processo espinhoso da vértebra acometida,

com abertura do canal vertebral em sua par-

te posterior, já que as lâminas não se unem

formando a apófise espinhosa. Figura 10.7

SACRALIZAÇÃO DE L5

Malformação em transição lombo-sacra. Quando existem apenas quatro

vértebras lombares, a quinta sofre processo de sacralização. Figura 10.8

Figura 10.7 - Radiografia em AP evidenciando espinha bífida em L5.




LOMBALIZAÇÃO DE S1

Malformação em transição lombo-sacra. Quando existem seis vértebras lom-bares, sendo que a primeira vértebra sacra sofre processo de lombalização. Figura 10.9

ESPONDILÓLISE (ver capítulo 13 - Lordose - página 280 e 281)

É a falta de junção do arco posterior com ocorpo vertebral ao nível do ístimo, entre o proces-so articular superior e o processo articular inferior,havendo uma separação do corpo vertebral doarco posterior. Figura 10.10

Figura 10.10 - Imagem mostrando, em visão

oblíqua, o local da separação do corpo vertebral do arco posterior na espondilólise.

Figura 10.8 - Radiografia em AP mostrandosacralização de L5. Observar quatro vértebraslombares.

Figura 10.9 -Radiografia em

AP. Lombalizaçãode S1. Notar seis vértebraslombares.

Processoarticular inferior

Processo articular superior




A anatomia patológica revela um segmento anterior que abrange o cor-po vertebral, pedículos e os processos articulares superiores, e um segmentoposterior que abrange o processo espinhoso, lâminas e os processos articularesinferiores.

Aproximadamente 5% da população da raça branca apresenta espondilóli-se, com uma incidência um pouco maior na raça japonesa e esquimó. Geralmenteao nível de L5-S1 e mais raramente entre L4-L5.

ESPONDILOLISTESE (ver capítulo 13 - Lordose - página 280 e 281)

O mesmo processo da espondilólise, porém, com escorregamento do corpovertebral de L5 sobre o sacro ou mais raramente do corpo de L4 sobre L5, para a

frente. O arco posterior permanece sempre em sua posição anatômica, ocorrendoo deslizamento apenas do corpo vertebral, na parte anterior. Figura 10.11

Figura 10.11 - Radiografia de perfil evidenciando espondilolistese L5-S1.Observar o escorregamento anterior do corpo vertebral de L5 sobre a

primeira vértebra sacra.

ESPONDILOARTROSE

Lesão degenerativa que acomete a coluna vertebral, mais precisamente o

corpo vertebral, articulação interapofisária e o disco intervertebral. Ocorre prin-

cipalmente em pacientes que efetuam trabalhos pesados e/ou relacionados a

esforço repetitivo, podendo desenvolver sintomatologia dolorosa.

Radiograficamente, se caracteriza por diminuição do disco intervertebral

(pinçamento), esclerose marginal, presença de osteófito (neoformação óssea

espúria que se localiza às margens, geralmente anterior do corpo vertebral) eirregularidades na superfície articular das interapofisárias. Figura 10.12 - A e B




Estudos anatômicos demonstram que entre 45 e 50% dos movimentosde flexo-extensão da coluna dorsolombar ocorrem entre L5-S1 e 40 e 45% dosmovimentos acontecem entre L4-L5. Por isso, a grande maioria das patologiasdeste segmento da coluna vertebral situa-se no espaço L4-L5 e L5-S1, em de-

corrência da utilização exagerada do disco intervertebral. Desta forma, 50% daslesões discais se localizam entre L5-S1 e 45% entre L4-L5.

Sacro

O sacro é formado por cinco vértebras que se soldam no adulto paraformar um osso em forma de cunha. Ele pode ser palpado na região imediata-mente abaixo da coluna lombar. Apresenta uma curvatura no plano sagital, comconcavidade anterior (cifose). Na parte superior se articula com a quinta vértebralombar e na parte inferior com o cóccix.

O sacro, à direita e à esquerda, se articula com o ilíaco através da arti-

culação sacroilíaca. Esta junção é local de patologias, como as sacroileítes. Emacidentes de grande impacto, principalmente automobilísticos, pode ocorrer

disjunções das sacroilíacas. Se não forem convenientemente tratadas tornam-se altamente incapacitantes.

Figura 10.12 - A e B - Radiografias caracterizando a espondiloartrose. A - Incidência em perfil da coluna cervical. Observar a diminuição do espaço intervertebral (pinçamento) entre C5 e C6.B - Incidência em AP da coluna lombar. Notar a presença de osteófitos e apenas quatrovértebras lombares (sacralização de L5).

A B




Cóccix

Como o sacro, o coccix tem a forma aproximada de uma cunha, possui umabase que se junta ao sacro e uma extremidade distal afilada. Essa extremidade

pode apresentar diferentes graus de angulação, preocupando principalmente,quando o diâmetro pélvico se expor diminuido. Quando isso ocorre, às vezes emdecorrência de fraturas, pode haver indicação de cesariana, já que é uma dascausas de parto distócico.

O cóccix pode ser sede de um estado doloroso conhecido como coccigo-dinia. Freqüentemente, sucede a um traumatismo agudo ou de repetição, sendomais comum em mulheres. O tratamento é essencialmente conservador, incluin-do antiinflamatórios não hormonais, orientação para não sentar em superfíciesduras, eventual infiltração com cortisona e fisioterapia. Em determinadas situa-

ções, pode haver indicação de cirurgia com a ressecção do cóccix, procedimentoconhecido como coccigectomia.

Algias da coluna vertebral

São definidas como sendo a presença de dor em qualquer segmento ouem toda a coluna vertebral. Assim, a sintomatologia álgica pode se localizar na

coluna cervical (cervicalgia, braquialgia e cervicobraquialgia), dorsal (dorsalgia),lombar (lombalgia, ciatalgia e lombociatalgia), região sacra (sacralgia e sacroi-leite) e região coccígea (coccigodínea e cisto pilonidal). A sintomatologia podeatingir toda a coluna vertebral, situação chamada de raquialgia.

A dor mais freqüente em clínica médica é a dor de cabeça (90% da popu-

lação), seguida das algias da coluna vertebral. Pela grande mobilidade, presençade ligamentos, discos intervertebrais e por ser o eixo do corpo, cerca de 80% dopopulação está sujeita a dores na coluna vertebral, sendo a mais comum, a que

acomete a coluna cervical e lombar, por serem estas mais flexíveis que a dorsal.

QUADRO CLÍNICO

I - Quadro clínico - coluna cervical Dor na região cervical.Dor irradiada pelo membro superior, em geral unilateral, nas cervicobra-

quialgias.

Atitude antálgica. Desvio postural na coluna cervical.Rigidez com contratura muscular.




Crepitação aos movimentos da coluna cervical.Spurling positivo. Dor ou intensificação álgica à compressão da coluna

cervical, entre a cabeça e o tórax. Figura 10.13.Dor ou intensificação da dorà tração da coluna cervical. Figura 10.14

Figura 10.13 - Teste de Spurling (compressão). Figura 10.14 - Teste de Spurling (tração).

Irradiação da dor e eventual parestesias na cervicobraquialgiaC4-C5 - dor irradiada para região escapular, ombro e peitoral.C5-C6 - dor irradiada para o polegar.

C6-C7 - dor irradiada para o 2º, 3º, e borda radial do 4º dedo.C7-C8 - dor irradiada para o 5º e borda ulnar do 4º dedo.

II - Quadro clínico - coluna lombar Dor em região lombar.Dor irradiada pelo membro inferior, em geral unilateral, nas lombociatalgias.Atitude antálgica. Desvio postural em coluna lombar.Rigidez com contratura muscular.Crepitação.

Delitala ou sinal da campainha positivo. Percussão no espaço interver-tebral em região posterior, com irradiação álgica pelo membro inferioracometido.

Lasègue positivo a 45º. Dor no membro inferior acometido, ao se pro-mover a flexão do quadril a 45º, com o joelho em extensão, estando opaciente em decúbito dorsal. Figura 10.15

Contra-Lasègue positivo. Intensificação da dor no membro acometido quese encontra em extensão, ao se elevar o membro inferior contra-lateral.Figura 10.15

Mennel positivo ou Sinal de Bragard. Com a posição de Lasègue positivo,ao se fazer a flexão dorsal do pé, a sintomatologia álgica se intensifica




no membro acometido ou desaparecem os sintomas se o grau de flexãodo quadril (joelho em extensão e quadril fletido) diminuir abaixo de 45º.Neste instante, a flexão dorsal do pé faz retornar os sintomas no membrolesionado. Figura 10.16

Tríade de Djerine presente. Aparecimento dos sintomas, com a tosse,espirro e esforço para o vômito.

Figura 10.16 - Manobra de Mennel.Figura 10.15 - Manobra de Lasègue (realizada nomembro inferior em que o paciente refere dor) econtra-Lasègue (realizada no membro contra-lateral, ou seja, que o paciente não refere a dor).

Irradiação da dor e eventual parestesias na lombociatalgiaL4-L5 - dor irradiada pela região ântero-lateral da coxa e perna atingindo

o hálux.L5-S1 - dor irradiada pela região póstero-lateral de coxa e perna, atingin-

do 4º e 5º dedo do pé.

III - Quadro clínico - coluna dorsal Dor em região dorsal.

Atitude antálgica. Desvio postural em coluna dorsal.Rigidez com contratura muscular.Crepitação.Intensificação álgica aos movimentos.

IV - Quadro clínico - sacroilíacaDor localizada em sacroilíaca, isolada ou bilateral.Manobra de Volkmann positiva. Dor em sacroilíaca à pressão das cristas

ilíacas, forçando a abertura da pelve.

Manobra de Lewin positiva. Dor em sacroilíaca à pressão das cristasilíacas promovendo a sua aproximação.




V - Quadro clínico - cóccix (coccigodínea)Dor na projeção, pressão e apoio sobre o cóccix.Aumento de volume local.Edema.

VI - Quadro clínico do cisto pilonidal. Figura 10.17

Dor na projeção, pressão e apoio sobre o cóccix.Aumento de volume e temperatura local.Calor e rubor.Estado geral febril.Hemograma infeccioso.

Figura 10.17 - Cisto pilonidal. Observar ao nível da projeção

cutânea do cóccix as características clínicas do cisto(aumento de volume e rubor. A palpação evidencia dor, calor e flutuação). Neste estágio a indicação é de drenagem eantibioticoterapia. Na evolução após a regressão do processoinfeccioso, pode haver indicação de fisioterapia.

FATORES PREDISPONENTES DAS ALGIAS NA COLUNA VERTEBRAL

Obesidade.

Atividades de impacto atingindo a coluna vertebral.Musculatura deficiente.

Etiologia

1. Lesões discais:A principal causa das dores na coluna vertebral é a lesão discal. Entre 70%

e 80% das lombalgias e 95% das lombociatalgias são determinadas por lesão

discal. Figura 10.18 - A e B

2. Lesões ao nível de articulação interapofisária (sinovite, artrose, etc.)

3. Defeitos posturais:EscolioseHipercifoseHiperlordoseRetificação da lordose e cifose

4. Espondilólise




5. Espondilolistese

6. Anomalias vertebrais:Barra óssea

Mega-apófiseHemivértebra

7. Doença de Paget

8. Doenças reumáticas:Espondilite anquilosanteArtrite reumatóide

9. Visceropatias:Úlcera perfurante do estômago e duodenoAneurisma dissecante de aorta

10. Osteoporose

11. Tumores ou neoplasias da coluna:Primitivo (origem nos próprios tecidos da coluna vertebral)Por contigüidade (invasão por tumores localizados próximos à coluna)

Metastático (por dissiminação hematogênica), sendo os principais: prós-tata, pulmão, tireóide e mama

Figura 10.18 - A e B. Métodos de imagem evidenciandohérnias de disco.

A - Ressonância magnética, corte sagital, mostrandolocalização rara de hérnia de disco, na coluna dorsal,entre T7 e T8, determinando compressão medular.B - Tomografia, corte transversal, caracterizando hérniade disco L5-S1 (local mais comum).A

B






Orientação ortopédica. Coluna dorsal, lombar e cervical. Figura 10.19

A postura incorreta é importante causa de dor na coluna.Andar o mais ereto possível. Endireitar o corpo. Olhar acima do horizonte.

Utilizar calçados com solado macio e salto entre 1cm e 3cm. Evitar o usode salto alto, por estimular a lordose.Evitar dobrar o corpo estando em pé. Ao realizar um serviço sobre uma

prancha ou mesa manter um joelho em semi-flexão com o pé sobre umbanco, o que auxilia na correção da lordose. Os móveis e equipamentosdevem se adaptar à altura de quem está trabalhando (ergonomia).

Quando sentar, não cruzar as pernas, manter as costas eretas e com apoio.Quando sentado, evitar dobrar o corpo sobre a mesa para escrever ou

digitar. Os braços se posicionam ao longo do corpo e o antebraço apóia

sobre a mesa ou teclado. A cabeça permanece ereta.Dormir de lado, com as pernas encolhidas, travesseiro na altura do ombro

e almofada entre os joelhos ou em decúbito dorsal, joelhos em flexãocom auxílio de almofada ou travesseiro (embaixo dos joelhos). Colchãofirme (semi-ortopédico) para o paciente com menor peso corporal eortopédico para o obeso. Evitar a postura de bruços.

Evitar levantar objetos do chão com peso acima de 20% do peso corporal.Abaixar-se sempre com a coluna ereta, flexionando os joelhos.

Não colocar peso acima da cabeça, em prateleiras altas. Não carregar

bolsas pesadas inutilmente, e quando possível repartir o peso entre osmembros superiores.Evitar torções do pescoço ou tronco. Fazer uso do espelho retrovisor em

vez de de girar a cabeça para trás durante a marcha-ré. Utilizar cadeirasgiratórias que não dificulta a torção da coluna vertebral durante as ativi-dades. Evitar assistir TV e ler na cama.

Figura 10.19- Orientaçãoortopédica.Principaiscuidadoscom a colunavertebral.

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DENSIDADE IDEAL DO COLCHÃO

A densidade ideal considera o peso e a altura do paciente. Essa questão tem sidouma grande fonte de controvérsia. Uma conduta é transformar em kg o que o paciente

excede em centímetros a um metro da sua altura. Se o peso for até 10% a mais, o col-chão deve ser semi-ortopédico, se o valor estiver acima o colchão deve ser ortopédico.

Exemplo: Altura do paciente 1,80m, portanto excede a 1 metro, 80cmTransformar 80cm em kg = 80kg10% de 80kg = 8kg80kg + 8kg = 88g

Conclusão - Para o paciente que tem 1,80m de altura e pesa até 88kg o

colchão deve ser semi-ortopédico. Caso o peso seja maior do que 88kg, o colchãodeve ser ortopédico.

Advertência - A opinião do paciente, com relação à densidade do colchão,deve ser respeitada. O colchão ideal permite a distribuição equânime do pesocorporal entre as superfícies de contato, estando a coluna vertebral em posiçãoortopédica. Mas, na realidade, o ideal é sobretudo aquele no qual o indivíduo sesente bem.

B - CirúrgicoLaminectomia e discectomia. Hérnia de disco.Microdiscectomia. Hérnia de disco.Descompressão e estabilização. Estenose vertebral. Artrodese posterior. Instabilidade. Artrodese anterior. Instabilidade.Após as cirurgias, os pacientes continuam com os mesmos cuidados que

fazem parte do tratamento conservador, envolvendo principalmente orientação

ortopédica, evitar as atividades de esforço e manter massa muscular apropriada.Nos períodos de retorno das algias, indicam-se ainda medicamentos e fisiotera-pia de alívio dos sintomas.

CUIDADOS GERAIS - COLUNA VERTEBRAL

1. Evitar atividades de impacto, esforço e movimentos repetitivos, sobretu-do no segmento acometido.

2. Controlar o peso corporal.3. Exercícios de reforço muscular. Figura 10.20 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J




Figura 10.20 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J - Exemplos de exercícios posturais corretivos objetivando ganho de mobilidade,alongamento e força muscular para a coluna vertebral. É aconselhável que sejam realizados por longo prazo.

A, B e C - Os exercícios para a coluna dorsolombar são realizados, duas vezes ao dia, pela manhã e ao deitar,no próprio colchão, 10 vezes por sessão.

A - Em decúbito dorsal (DD), manter um dos membros inferiores (MMII), em flexão e fixo com as mãos notórax, enquanto o outro em extensão é fletido a aproximadamente 90º na articulação coxofemoral, nestemomento, promover a flexão dorsal máxima do tornozelo. Repetir por 10 vezes e, a seguir, inverter o mesmoexercício para o lado oposto.B - Em DD, manter um dos MMII com o joelho em flexão, ao redor de 90º e apoiado no leito, enquanto ooutro, na mesma posição é conduzido de encontro ao tórax, sendo auxiliado com as mãos, nos últimos

graus da flexão. Repetir por 10 vezes e, a seguir, inverter o mesmo exercício.C - Em DD, com os joelhos fletidos, próximo de 90º, e apoiados no leito e, com os membros superiores emadução, rotação interna, cotovelos fletidos a 90º e as mãos apoiados no abdome. Promover a elevação dasnádegas do leito, permanecendo apoiado na cabeça, parte superior do tronco, região posterior dos braços e

pés. Repetir os exercícios 10 vezes.

A B C

D E F

G H

D, E, F, G, H, I e J - Os exercícios para a coluna cervical e torácica alta são realizados três vezes ao dia, pelamanhã, na parte da tarde e à noite por ocasião do banho, quando se associa à hidroterapia.D - Em posição ortostática, distender a coluna cervical, isto é, promover espontaneamente a tração dacabeça e o abaixamento do ombro.E e F - Na posição da figura “D”, inclinar vagarosamente a cabeça para um lado, no seu grau máximo e, aseguir, para o oposto. Repetir os exercícios para cada lado por 5 vezes.

G e H - Na posição da figura “D”, promover a flexão e a extensão da coluna cervical, no grau máximo. Repetir os exercícios para frente e para trás por 5 vezes.I e J - Na posição da figura “D” promover a protrusão e a retrusão dos ombros, no grau máximo. Repetir osexercícios para cada lado por 5 vezes.

I J

247



248



Frontal ou coronal. Desvio na lateralidade, à direita ou à esquerda.Sagital. Desvio no sentido ântero-posterior ou da flexo-extensão.Transversal. Desvio rotacional, à direita ou à esquerda.

As escolioses despertam grande interesse em medicina, na dependênciada sua etiologia e em decorrência dos sinais e sintomas que podem determinar,principalmente, os efeitos antiestéticos.

Introdução

ESCOLIOSE


O termo escoliose provém do grego e significa curvatura. É definida como umadeformidade que atinge a coluna vertebral e que apresenta desvios no planosagital, coronal e transverso. Figura 11.1- A, B e C

Escoliose • 249



A degeneração das superficies articulares das interapofisárias (artrose), porsobrecarga biomecânica, é comum. Em pacientes com deformidades avançadas,uma escoliose pode desencadear:

alterações vasculares e respiratórias pela compressão cardíaca e pulmonar;

alterações de origem nervosa pela eventual compressão da cauda eqüi-na, medular e/ou radicular.

Figura 11.1 - A, B e C - Imagens evidenciando desvio da coluna vertebral nos planos coronal, sagital etransverso, caracterizando a escoliose.

A - Notar os desvios, no plano coronal (lateralidade), na imagem do paciente de costas para oexaminador.B - Observar a hiperlordose lombar, desvio no plano sagital.C - Gibosidade costal à direita pelo desvio no plano transverso.

A B C

Classificação das escolioses, WINTER (1994)

1. Quanto à localização:Cervical - Cervicotorácica - Torácica - Toracolombar - Lombar - Lombo-sacra.

2. Quanto à importância da curva:PrimáriaSecundáriaA primária é a curva principal, de maior amplitude e alteração estrutural

(inclinação e rotação do corpo vertebral).A secundária é a curva de compensação. Figura 11.2

250 • Escoliose



3. Quanto à etiologia:

Idiopática - Paralítica - Congênita - Secundária à neurofibromatose - Pós-traumática - Postural - Antálgica - e outras.

1. Escoliose idiopática

É a mais comum, em 80% dos casos, sem causa definida. Está relacionadaao desenvolvimento musculoesquelético. Habitualmente, não determina dor,

exceto na idade adulta (associada à artrose vertebral). Apresenta-se geralmenteem forma de “S”, com uma curva primária e outra secundária, de compensação.

Classificação das escolioses idiopáticas de acordo com a idade: Infantil. Encontrada a partir do nascimento até os três anos de idade.

Incide na mesma proporção em ambos os sexos e a maioria apresentaregressão espontânea, sem tratamento.

Juvenil. Entre três e dez anos. Com incidência maior no sexo feminino na

proporção de cinco para um, sendo que muitas apresentam tendênciaà progressão.

Figura 11.2 - Curva principal lombar (maior amplitude) e secundáriadorsal, de compensação(menor amplitude).

Primária

Secundária

Escoliose • 251



Adolescente. Acima dos dez anos. Com maior incidência no sexo femini-no na proporção de dez para um, com tendência à progressão.

Entre as três formas de escoliose, a infantil é a mais rara e a maioria dos

casos ocorre na Europa. A juvenil é encontrada entre 12% e 16% dos pacientescom escoliose idiopática. A do adolescente é a mais comum e as curvas tendem aaumentar devido ao período de crescimento rápido e ao efeito desestabilizadorque esse processo tem sobre a coluna encurvada.

Em decorrência da significativa incidência da escoliose idiopática, por serassintomática, pelos seus inconvenientes e pela resposta excelente ao trata-mento, quando precoce, é importante seu diagnóstico na fase inicial. Para isto,existe um teste (para detecção da escoliose) chamado teste de Allis ou teste de

um (1) minuto.

TESTE DE ALLIS. Figura 11.3 - A e B

Com o paciente em posição ortostática, solicita-se que faça flexão da colunalombar, mantendo os joelhos em extensão, de maneira a tocar a ponta dos dedosdas mãos nos dedos dos pés.

Na visão de perfil e posterior observa-se a flexibilidade da coluna e seualinhamento.

Na escoliose, identifica-se o seu desalinhamento e a gibosidade costal.

Figura 11.3 - A e B - Teste de Allis. A - Perfil. Notar a retração do isquiotibiais.B - O examinador permanece atrás do pacienteobservando o alinhamento da coluna vertebral.Notar a saliência dos arcos costais, à esquerda.

A

B

252 • Escoliose



2. Escoliose paralítica

Está relacionada a patologias de origem neuromuscular, tais como, po-liomielite, paralisia cerebral e a lesões traumáticas do sistema nervoso central

atingindo encéfalo, meninges ou medula. Pela paralisia ocorre predomínio deum grupo muscular, levando ao aparecimento do desvio da coluna vertebral noplano sagital, coronal e transverso. Estas escolioses seguem o curso da doençaoriginal e progridem à medida que avança a paralisia da musculatura que man-tém a posição anatômica da coluna.

3. Escoliose congênita

Está relacionada à malformação das vértebras, sendo facilmente identifica-da nas radiografias. Estes defeitos ocorrem entre a segunda e quarta semana devida embrionária, aparecendo as espinhas bífidas, espondilólises, espondilolistese as duas principais causas de escoliose congênita, ou seja, as hemivértebras e asbarras ósseas. Figura 11.4 - A , B e C

Figura 11.4 - A, B e C - Malformação congênita da colunavertebral.

A - Desenho mostrando malformação por barra óssea. B -Desenho mostrando malformação por hemivértebra.C - Radiografia em AP da coluna vertebral mostrando múltiplasmalformações congênitas (espinhas bífidas e hemivértebras).

A

B

C

Escoliose • 253



As hemivértebras, malformação mais significativa, podem determinar, nadependência de sua localização, escolioses com grandes cifoses ou lordoses. Ashemivértebras, quando em localização lombar, por ausência das costelas e por setratar de coluna mais flexível, são de pior prognóstico e podem determinar com-

pressão radicular. As hemivértebras, quando múltiplas, localizando-se no mesmosegmento da coluna (cervical - torácica - lombar) e assumindo disposição emlados opostos (uma hemivértebra do lado direito, e a outra à esquerda), podemcompensar os desvios, e desta forma manter a coluna estável. A grande maioria,entretanto, é instável e de indicação cirúrgica. Figura 11.5 - A, B e C

As barras ósseas se caracterizam pela fusão parcial entre duas ou maisvértebras, ocasionando o desvio da coluna vertebral nos três planos.

4. Escoliose secundária à neurofibromatose É caracterizada por neurofibromas cutâneos, manchas “café com leite” na

pele e, eventualmente, pseudo-artrose na tíbia. Figura 11.6 - A e B

A localização do processo no corpo vertebral (neurofibroma) leva ao seuenfraquecimento e à conseqüente perda de altura do corpo vertebral na áreaacometida, com o aparecimento da escoliose. A maioria delas é de tratamento

cirúrgico.

Figura 11.5 - A, B e C - Radiografias em AP da coluna dorsolombar com hemivértebra entre T11-L1à esquerda e L4-L6 à direita. B - Detalhe da hemivértebra lombar, com características de maior gravidade (coluna lombar mais flexível que a dorsal). C - Detalhe da hemivértebra dorsal.

A

B

C

T11

L1

L4

L6

254 • Escoliose



5. Escoliose traumática Está relacionada ao achatamento vertebral decorrente de traumatismos.

Quando o encunhamento for considerável e não corrigido em gesso, dispositivo

especial de imobilização ou através de cirurgia, a deformidade manter-se-á.

6. Escoliose postural

A escoliose postural é determinada pela presença de um membro infe-rior mais longo do que o contra-lateral. O tratamento está relacionado à suaequalização com elevação do salto ou utilização de palmilha de compensação.

Quando o encurtamento for maior que 3cm, pode haver indicação de cirurgia dealongamento ósseo.

7. Escoliose antálgica Está relacionada a um mecanismo de proteção. O desvio da coluna vertebral

é secundário a uma patologia principal, geralmente, encontrada nas lombalgias

ou lombociatalgias por hérnia de disco. O tratamento da causa desencadeantepromove a regressão total da escoliose antálgica. Figura 11. 7

Figura 11.6 - A eB - Paciente comneurofibromatose.Notar a presençade neurofibromascutâneos emantebraço.

Figura 11.7-Escoliose antálgica,em paciente

portador delombociatalgia por

hérnia de disco.

A

B

Escoliose • 255



Exame clínico das escolioses

Realizado com o paciente, usando somente roupas íntimas, em posiçãoortostática, de frente, perfil e de costas para o examinador.

Paciente de frente para o examinador. Figura 11.8

Assim, para observar se existe assimetria facial, deformidades da colunavertebral e do tórax (tórax infundibuliforme, tórax em quilha, gradil costal maiorque o lado oposto, etc.), assimetria mamaria e elevação de um ombro em relaçãoao outro, considerados sinais indiretos de escoliose. (Ver ao final deste capítulo - Defor-

midades do tórax - página 263 à 266)

Paciente em perfil para o examinador. Figura 11.9

Para avaliação das curvaturas vertebrais, aumento da cifose ou lordose nosdiferentes segmentos da coluna vertebral, antiversão do ombro, protusão doabdome, etc.

Paciente de costas para o examinador. Figura 11.10

Para avaliar o nivelamento dos ombros, observar se a escápula é saliente eapresenta a mesma elevação da contra-lateral, e se há deformidade torácica oulombar. Avaliação do triângulo do talhe se é simétrico (espaço triangular entre oflanco e o membro superior - bilateral). Observação de eventual deformidade da

bacia e dos quadris.

Figura 11.8 - Exameclínico da escoliose.Paciente de frente para oexaminador.

Figura 11.9 - Exameclínico da escoliose.Paciente de perfil para oexaminador.

Figura 11.10 - Exameclínico da escoliose.Paciente de costas parao examinador.

Figura 11.11 - Triângulodo talhe ampliado à

direita, no destaque.

256 • Escoliose



O teste de um minuto ou de Allis é aplicado para se detectar a presençaou não de escoliose. Em caso afirmativo, é importante saber se a deformidade éflexível, corrigindo totalmente a inclinação lateral da coluna ou se é fixa. Também,deve-se promover a mensuração longitudinal dos membros inferiores objetivan-

do identificar eventual escoliose postural (membro inferior mais longo).

Triângulo do talhe. Figuras 11.10 e 11.11

Espaço triangular entre o flanco e o membro superior. Normalmente sãosimétricos quando o paciente se encontra em posição anatômica e em ortosta-tismo. A assimetria caracteriza desvios da coluna no plano coronal.

Exame radiográfico

As radiografias em AP e perfil são realizadas em posição ortostática, pois,sob a ação da gravidade os desvios se apresentam em seu grau máximo.

A radiografia deve ser panorâmica, de preferência incluindo toda a coluna ver-tebral, desde a primeira vértebra torácica até a primeira sacral. Elas devem ser ana-lisadas e, eventualmente, mensuradas (método de Cobb) no negatoscópio comose o paciente estivesse de costas para o examinador, ou seja, a imagem cardíaca e abolha gástrica devem estar à esquerda e a imagem hepática à direita do examinador.As radiografias em AP permitem a graduação dos desvios laterais, enquanto que a

incidência em perfil permite a avaliação do grau de cifose e lordose. Figura 11.12 - A e BO exame radiográfico se completa com as inclinações à direita e à esquerda,

feitas com o paciente em decúbito dorsal. Na realização das radiografias, a colunaé inclinada totalmente para um lado e a seguir para o outro, de tal maneira, atornar possível a avaliação do grau de flexibilidade das curvas, para se programaro tratamento adequado. Figura 11.13 - A, B e C

Figura 11.12 - A e B -Incidências radiográficasem AP e perfil da colunavertebral, em posiçãoortostática.

A B

D i r e i t o

Escoliose • 257



Figura 11.13 - A, B e C - Imagensradiográficas em AP para avaliação daescoliose.

A - Radiografia em AP em posiçãoortostática. Observar a presença deescoliose destro convexa lombar comcurva de compensação torácica sinistroconvexa.B e C - Imagens radiográfias em AP, emdecúbito dorsal, com inclinação paraavaliar a flexibilidade da escoliose, isto é,se corrige quando inclinada para o ladooposto da concavidade da curva primária.B - Inclinação à esquerda. Observar a total correção da curva secundária (torácica).C - Inclinação à direita. A curva primária(lombar) é flexível e corrige totalmente.O prognóstico nestas eventualidadesé melhor, já que a curva primária e asecundária não estão estruturadas.

D i r e i t o

D i r e i t o

D i r e i t o

A B

C

258 • Escoliose



Mensuração do grau da escolioseFigura 11.14 - A e B

Para se proceder a mensuração do grau da escoliose existem vários méto-

dos. Porém, o mais utilizado é o método de Cobb. Na utilização deste método,segue-se o seguinte esquema:

1. Localiza-se a vértebra limite inferior na radiografia em ântero-posterior. Éa última caudal, cuja borda inferior mais se orienta para a concavidade da curva.

Traça-se uma linha paralela à sua borda inferior (I).Desta linha tira-se uma perpendicular, na concavidade da curva (II).

2. Localiza-se a vértebra limite superior também na radiografia em ântero-

posterior. É a primeira no sentido cefálico, cuja borda superior mais se orientapara a concavidade da curva.Traça-se uma linha paralela à sua borda superior (III).Desta linha tira-se uma perpendicular, na concavidade da curva (IV).

3. O ângulo de intersecção entre as duas perpendiculares identifica o grauda escoliose.

Figura 11.14 - A e B - Mensuração do grau de escoliose pelo método de Cobb.

A - Desenho.B - Radiografia em AP da coluna vertebral para escoliose.

I

II

III

IV

A

B

D i r e i t o

Escoliose • 259



Tratamento

1. Para as escolioses com até 20 graus Cobb e os pacientes em cresci-

mento, o tratamento é conservador, com os seguintes cuidados:Observação periódica, com eventuais controles radiográficos, para

identificar a possibilidade de progressão da curva.Orientação ortopédica. (Ver capítulo 10 - Algias da coluna vertebral - página 245 à 247)

Tratamento fisioterápico.

2. Para as escolioses entre 20 e 40 graus Cobb, com o paciente em cres-cimento (sinal de Risser menor que 4) e a curva flexível, o tratamento maisadequado consta de:

Observação periódicaOrientação ortopédicaColete ortopédico, com utilização disciplinada (23 horas por dia)

• Colete de Milwaukee nas escolioses altas (dorsal, dorsolombar). Figura

11.15 - A, B, C e D

Este apresenta apoio distal em cristas ilíacas e proximal em regiãomentoniana e occipital, interligado por barras, duas posteriores eoutra anterior. A correta colocação das almofadas, fixadas às barras,permite o controle das curvas em uma parcela significativa dos pa-

cientes. Figura 11.16 - A e B

Figura 11.15 - A, B, C e D - Coletes de Milwaukee. A e B - Visão anterior e de perfil. Barra metálica com apoio distal em cristas ilíacas e proximal emregião mentoniana (anterior) e occipital (posterior).C e D - Visão anterior e posterior. Notar duas barras posteriores e uma anterior. As almofadas,

fixas às barras, pressionam o ápice das deformidades forçando a correção. Na imagem de frenteobservar cinta elevando e posteriorizando o ombro esquerdo.

A B C D

260 • Escoliose



• Órtese tóraco lombo-sacra (O.T.L.S.) nas escolioses baixas (lombo-sacra). Figura 11.17

Tratamento fisioterápico

O colete de Milwaukee é universalmente utilizado para o tratamento da es-coliose e hipercifose postural, já a órtese tóraco lombo-sacra apresenta indicaçãorestrita às escolioses baixas.

Sinal de RisserO núcleo epifisário da crista ilíaca, cujo fechamento se processa da espinha

ilíaca súpero-anterior, progride posteriormente para a espinha ilíaca súpero-posterior. RISSER (1958) dividiu este crescimento em quatro partes. O Risser 1equivale a até 25% de excursão, 2 até 50%, 3 até 75%, 4 até 100% e 5 à fusãodo ílio. O Risser 4 em 100% ou 5 estão relacionados à parada de crescimentoda coluna. Já ANDERSON et al. (1982) demonstraram que o sinal de Risser 5 se

relaciona com a sessação do aumento da estatura. Figura 11.18 - A e B

Figura 11.17 - Colete O.T.L.S.Indicado na escolioselombar ou lombo-sacra.

Figura 11.16 - A e B - Colete de Milwaukee. As almofadas ajustadas noápice das curvaturas são indispensáveis na correção da deformidade.

A - Notar o ápice da deformidade da escoliose torácica, destro convexa(à direita) e a lombar sinistro convexa (à esquerda). As almofadasestão apoiadas nos pontos mais salientes das convexidades, à direita eesquerda, promovendo a sua correção.B - Radiografia de controle mostrando, no detalhe, a almofada

pressionando no local correto.

A B

Escoliose • 261



3. O tratamento cirúrgico está indicado em pelo menos duaseventualidades:

Para as escolioses com potencial de crescimento, angulação maior doque 40 graus Cobb, que não respondem ao tratamento conservador e que sãoprogressivas.

Para os pacientes sem potencial de crescimento, portadores de curvasacentuadas (associadas a grave comprometimento estético ou alterações vascu-lares, respiratórias e/ou nervosas por compressão).

Os pacientes com indicação cirúrgica (artrodese), em geral, previamente,são submetidos à tração esquelética do tipo halofemoral (entre o crânio e aregião supracondiliana do fêmur, bilateral), com o objetivo de diminuir as curvase avaliar eventuais alterações neurológicas durante a correção.

A artrodese da coluna vertebral deve ser sólida e consta basicamente de:Acesso posterior à coluna vertebral com exposição meticulosa das apó-

fises espinhosas, lâminas vertebrais e articulações interapofisárias dosegmento a ser artrodesado.

Decorticação óssea.Alinhamento da coluna vertebral com utilização de material de implante

tipo haste de Harrington, haste em “L”, etc.Enxerto ósseo abundante.

Imobilização pós-operatória em gesso ou dispositivo especial, depen-dendo do tipo de implante e da estabilidade obtida na cirurgia.

Figura 11.18 - A e B - Sinal de Risser. A - Desenho mostrando sinal de Risser no estágio 2.

B - Notar na radiografia em AP da bacia o núcleo epifisário das cristas ilíacas. Risser estágio 4.

A B

262 • Escoliose



As escolioses por outras etiologias apresentam peculiaridades inerentes àpatologia e ao paciente. Elas também devem ser analisadas caso a caso, sendoo prognóstico tanto melhor quanto mais precocemente for instituído o trata-mento, principalmente na paralítica que tende a progredir seguindo o curso da

doença original.

Em alguns pacientes com escoliose idiopática entre 40 e 60º Cobb, quandonão for possível o tratamento cirúrgico ou da não aceitação desse procedimentopelo paciente, tem-se como alternativa o tratamento conservador com gessotipo Risser (mais utilizado) ou até mesmo o colete ortopédico.

Tratamento - Fisioterapia nas escoliosesDeve considerar as queixas. No paciente jovem a escoliose é assintomática,

mas apresenta os desvios posturais que são considerados. O enfoque é de suacorreção, alongar a musculatura retraída (do lado da concavidade) e hipertrofiara musculatura alongada (do lado da convexidade), objetivando o equilíbrio mus-cular e a correção da deformidade.

No paciente de maior idade, quando existir artrose, pode estar presente ador, assim, além do trabalho muscular, a fisioterapia também deve ser de analge-sia e antiinflamatória.

Na presença de alterações vasculares, respiratórias ou nervosas (medular,cauda eqüina), por evolução natural (compressão) ou seqüelas previsíveis dascirurgias, a fisioterapia se mostra relevante.

Deformidades do tórax

As deformidades do tórax, podem ou não estarem relacionadas às esco-lioses, são determinadas por fatores intrínsecos (genéticos) ou extrínsecos ese caracterizam por uma desproporção entre o crescimento do esterno, queocorre principalmente no sentido vertical, e os arcos costais, principalmenteno sentido horizontal.

Escoliose • 263



CLASSIFICAÇÃO, HAJE (2003):

1. Tórax infundibuliforme, do sapateiro, ou peito escavado (“pectus exca-vatum”) é uma deformidade do tórax que se caracteriza pelo afundamento ou

retração intratorácica do esterno. Dois tipos são encontrados de acordo com aextensão da depressão: amplo e localizado. Figura 11.19 - A e B

Figura 11.19 - A e B - Tórax infundibuliforme ou “pectusexcavatum” do tipo localizado. Notar o afundamento central e distal do esterno e a saliência dos rebordos costais.

Figura 11.20 - Tórax em quilha ou “pectuscarinatum” do tipo inferior. Observar a protusãoanterior da parte distal do esterno.

2. Tórax em quilha, de pombo, ou peito ca-rinado (“pectus carinatum”) é uma deformidadedo tórax que se caracteriza pela protusão anteriordo esterno. Três tipos são encontrados de acordocom o ápice da protusão: superior, inferior e late-ral. Figura 11.20

3. Tórax com deformidade mista. A de-pressão ou a protusão do tórax pode coexistirou apresentar lateralização da deformidade. Odiagnóstico é firmado pela deformidade predo-minante. Figura 11.21

A

B

264 • Escoliose



Figura 11.21 - Tórax comdeformidade mista. Observar depressão esternal distal e dosarcos costais à esquerda, regiãoinfra-mamária.

Tratamento

I - Órtese1. “Pectus carinatum” . Aparelho ou órtese com almofada anterior apoiada

no ápice da deformidade (compressor dinâmico do tórax - CDT). Figura 11.22 - A e B

2. “Pectus excavatum” . CDT com duas almofadas anteriores apoiadas

sobre o rebordo costal direito e esquerdo. Figura 11.23 - A, B e C

Figura 11.22 - A e B - Tórax em quilha ou “pectus carinatum” do tipo inferior (Figura 11.20),utilizando compressor dinâmico do tórax - CDT, com almofada apoiando sobre o ápice da

deformidade. A fisioterapia, nestes pacientes, tem papel relevante.

A B

Escoliose • 265



Figura 11.23 - A, B e C - Tórax infundibuliforme ou “pectus excavatum” (Figura 11.19 - A e B).Compressor dinâmico do tórax - CDT, com almofadas apoiadas sobre o rebordo costal direito eesquerdo (salientes).

A B C

A órtese é utilizada por um tempo que varia entre 8 meses e 2 anos. Nosprimeiros 2 a 6 meses em tempo integral, com a retirada apenas para o banho eeventual natação.

II - Fisioterapia1. Exercícios de expansão do tórax, realizados de preferência com a órtese.

266 • Escoliose



No adulto existem as seguintes curvas fisiológicas:Figura 12.1

lordose cervicalcifose torácicalordose lombarcifose sacrococcígea

Estas curvas apresentam valores angulares consi-derados normais. Ao apresentarem valores acima dos

Introdução

CIFOSE


É o termo que define uma curva da coluna vertebral, no plano sagital, comângulo de abertura anterior (convexidade posterior - concavidade anterior).

Figura 12.1 - Imagem mostrando as curvas da coluna vertebral no plano sagital. A angulação de abertura anterior caracterizaa cifose e ocorre na coluna dorsal e sacrococcígea.

Cifose • 267



considerados normais (cifose patológica) ou abaixo (retificação da cifose) po-dem determinar sintomas passíveis de tratamento ortopédico e fisioterápico,entre outros.

CAUSAS MAIS FREQÜENTES DE CIFOSE TORÁCICA Dorso curvo juvenil.Dorso curvo senil. Encontrado no paciente de idade avançada, em

decorrência de microfraturas e achatamento de corpos vertebrais pro-vocados pela osteoporose. Figura 12.2 - A, B e C

Dorso curvo congênito. Por malformação vertebral, tal como, hemivér-tebra e barra óssea. Figura 12.3

Dorso curvo traumático. Em decorrência de fraturas, promovendo

achatamento de um ou mais corpos vertebrais. Figura 12.4 - A e BDorso curvo por processo tumoral benigno ou maligno (do próprio

corpo vertebral, metastático ou proveniente de invasão por contigüidade),que ao acometerem o corpo vertebral determinam o seu achatamento. (Ver

capítulo 20 - Neoplasias - página 353 e 354)

Dorso curvo por processo infeccioso, específico (tuberculose) ou não(osteomielite). O processo infeccioso se localiza no corpo vertebral, e coma perda da resistência óssea ocorre o achatamento. Quando determinadopor processo específico, o dorso curvo é conhecido como mal de Pott.

Figura 12.2 - A, B e C - Dorso curvo senil. A osteoporose determina microfratura, por hiperpressão da parte anterior do corpo vertebral e em conseqüência a cifose. A e B - Aspectos clínicos da cifose.C - Radiografia de perfil da coluna dorsal caracterizando a cifose senil. Aumento da cifose, rarefação

óssea, corpo vertebral com aspecto de cunha e o disco intervertebral com formato de lente “bicôncava”.

A B C

268 • Cifose



Dorso curvo juvenil

É a causa mais comum de cifose e se manifesta durante o crescimento. Aincidência na população, de acordo com as características étnicas, varia entre0,5 e 8%, acometendo o grupo etário de 12 a 17 anos, com predomínio no sexomasculino na proporção de dois para um.

Classificação do dorso curvo juvenil:

Postural. Quando a causa determinante é de origem postural, com retraçãode peitorais e músculos isquiotibiais.

Freqüentemente a curva é flexível.Figura 12.5 - A e B

O aumento da cifose dorsalleva ao aumento da lordose lom-bar (compensação).

Figura 12.3 - Radiografia em perfil da coluna vertebral mostrandohemivértebra, em destaque, nacoluna dorsal, favorecendo oaumento da cifose.

Figura 12. 4- A e B - Cifose traumática.

A - Radiografia em AP e perfil da coluna dorsolombar mostrando aumentoda cifose torácica por fratura achatamento de T12.B - Radiografia de perfil da coluna dorsal evidenciando achatamentode corpos vertebrais, em paciente com osteoporose, ocorrido duranteultrapassagem de “quebra molas” em alta velocidade (traumatismoindireto em flexão da coluna dorsal).

Figura 12.5 - A e B - Dorso curvo juvenil postural. B - A retração de músculosisquiotibiais impede que o paciente junteos dedos das mãos aos pés, com os joelhos

em extensão, entretanto, a deformidade é passível de correção através da fisioterapia.

A B

A B

Cifose • 269



Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann. É determinadopelo encunhamento anterior de uma ou mais vértebras dorsais. SCHEUERMANN(1920) em seu estudo original encontrou, na maioria das vezes, três corposvertebrais acometidos. A etiologia é desconhecida, entre as teorias destacam-se:

a) SCHEUERMANN (1920). Necrose asséptica dos núcleos anteriores dos corposvertebrais; b) SCHMORL (1931). Alterações dos discos intervertebrais com a suapenetração para o interior do corpo vertebral e posterior inibição do crescimen-to; c) LAMBRINUDI (1934). Aumento das tensões da postura ereta sobre os corposvertebrais; d) FERGUSON (1956). Fechamento da fenda vascular anterior do corpovertebral. Figura 12.6 - A, B, C e D

Figura 12.6 - A, B, C e D - Dorso curvo juvenil por doença de Scheuermann. A, B e C - Neste paciente, aos 27 anos de idade, a deformidade já está estruturada e a correção

somente pode ser feita através de operação.D - Radiografia de perfil, da coluna dorsal, mostrando encunhamento de três corpos vertebrais,característico de Scheuermann.

A B

C D

270



Quadro clínico Clinicamente, observa-se aumento da cifose torácica, posicionamento an-

terior dos ombros, protusão abdominal, hiperlordose lombar com retração dosmúsculos peitorais e isquiotibiais.

Exame radiográfico O estudo radiológico da coluna toracolombar é feito em posição or-

tostática e consta das incidências PA (póstero-anterior) e perfil. A radiografiapanorâmica (toda coluna vertebral) favorece a avaliação das curvas, principal ede compensação.

As radiografias em PA são realizadas para se detectar a presença de lesõesassociadas. Figura 12.7

A incidência de perfil permite a mensuração do grau da cifose (método deCobb), avaliação do encunhamento de corpos vertebrais, presença de artrose eoutras lesões associadas. Figura 12.8

Ainda, fazem parte do estudo radiológico, incidências de perfil com reti-

ficação da curva torácica (hiperextensão) e aumento da cifose (hiperflexão), asquais indicam a flexibilidade da curva.

Figura 12.7 - Radiografia em PA da colunadorsolombar. Neste caso, observa-sediscreta escoliose, com a curva principal lombar de convexidade à direita e curvade compensação dorsal de convexidadeà esquerda.

Figura 12.8 - Radiografia em perfil, dacoluna dorsolombar, para avaliação dacifose e sua mensuração. Ainda, paraidentificar lesões associadas.

Cifose • 271



MENSURAÇÃO DO GRAU DE CIFOSE PELO MÉTODO DE COBBFigura 12.9 - A e B

1. Localizar na radiografia de perfil a vértebra limite superior. É a primeira

vértebra dorsal, cefálica ou proximal, cuja borda superior mais se orienta para aconcavidade da curva.Traçar uma linha tangente à borda superior da vértebra limite cefálica (I).Traçar uma perpendicular a partir desta tangencial na concavidade da

curva (II). 2. Localizar na radiografia de perfil a vértebra limite inferior. É a primeira vérte-

bra dorsal, caudal ou distal, cuja borda inferior mais se orienta para a concavidade dacurva.

Traçar uma linha tangente à borda inferior da vértebra limite caudal (III).Traçar uma perpendicular a partir desta tangencial na concavidade da

curva (IV).

3. A intersecção das duas perpendiculares representa o ângulo de Cobbda cifose.

A cifose torácica fisiológica apresenta uma variação angular entre 20 e

40º medidos pelo método de Cobb. Acima de 40º (hipercifose) e abaixo de 20º(retificação da cifose) a cifose é considerada patológica.

Figura 12.9 - A e B - Mensuração pelo métodode Cobb da cifose dorsal.

A - Mensuração no desenho em perfil.B - Mensuração na radiografia em perfil dacoluna dorsal.

III

I

IV

II

A

B

272 • Cifose



Tratamento

No tratamento da cifose juvenil deve ser considerado o grau da mesma e opotencial de crescimento do paciente.

I - Paciente em crescimento com curva menor de 45º Cobb

Orientação ortopédica. (Ver capítulo 10 - Algias da coluna vertebral - página 245 à 247)

Avaliação periódica.Fisioterapia.Espaldeira. Dispositivo especial de imobilização indicado no auxílio da

correção do dorso curvo juvenil postural. Embora a conduta não seja de consen-so, pelo fato de que ao corrigir a cifose dorsal aumenta a lordose lombar, tem

como vantagem promover a retrusão dos ombros. Figura 12.10

Figura 12.10 - Espaldeira.Este dispositivoortopédico auxiliano posicionamento

posterior dos ombros,entretanto, ao corrigir acifose dorsal promovelordose lombar.

Figura 12.11 - Colete de Milwaukee.No dorso curvo juvenil o colete nãoapresenta almofadas pressoraslaterais, já que, o desvio se faz unicamente no plano sagital,

porém, é possível o ajuste de cintas,nas barras posteriores, para corrigir a antiversão dos ombros.

II - Pacientes em crescimento com curva entre 45 e 60º Cobb e/ou queestão progredindo ao tratamento inicial:

Orientação ortopédicaAvaliação periódicaFisioterapia

Colete de Milwaukee - Figura 12.11

Cifose • 273



III - O tratamento cirúrgico está indicado em pelo menos duas even-tualidades:

a - Para as cifoses com potencial de crescimento, angulação maior de 60º

Cobb e que não respondem ao tratamento conservador, sendo portanto pro-gressivas.b - Para os pacientes sem potencial de crescimento, com curvas acentuadas

acima de 60º Cobb e sintomáticos (comprometimento pulmonar, cardíaco e/ouneurológico).

INDICAÇÃO DE CIRURGIA

Curva entre 60º - 70º > artrodese por via posterior.Curva maior de 70º > artrodese por via posterior e anterior. Raramente se indica cirurgia somente considerando o defeito estético

da cifose, pelos riscos do procedimento. Entretanto, a ressecção das apófisesespinhosas, salientes na região dorsal, resulta em benefício estético embora depequena monta, porém, praticamente sem riscos inerentes ao ato cirúrgico.

No paciente mais jovem, o tratamento fisioterápico se refere à correção dadeformidade.Alongamento dos músculos retraídos e dominantes (peitorais e isquio-

tibiais).Hipertrofia dos músculos contra-laterais, dominados (músculos paraver-

tebrais dorsais e abdominais). No adulto, quando a espondiloartrose (lesão degenerativa da coluna verte-

bral) estiver presente, a fisioterapia tem como alvo, ainda, o controle da dor e do

processo inflamatório. As demais causas de dorso curvo recebem os mais variados tratamentos

considerando a sua etiologia, na maioria das vezes associados ao tratamentofisioterápico.

Dorso curvo senil. Tratamento da osteoporose e eventualmente dasfraturas.

Congênito. Por barra óssea ou hemivértebra. A cirurgia está indicada

quando não compensatória e progressiva, com ressecção ou artrodese.

274 • Cifose



Traumático. Indicação de imobilização (dispositivos especiais, gesso) outratamento cirúrgico, na dependência do quadro clínico e do grau dadeformidade.

Tumoral. É importante diferenciar a neoplasia benigna da maligna e o

tipo de tumor, para o ajuste do tratamento específico.Infeccioso. Trata-se, com ênfase, do processo infeccioso em atividade,

como também, da deformidade, com imobilização ou cirurgia.

Cifose • 275



276



Ocorre na coluna cervical e lombar, locais de lordo-

se fisiológica. Figura 13.1

A lordose lombar apresenta valores angularesconsiderados normais. Acima (lordose patológica) ouabaixo (retificação da lordose) desses valores existe apossibilidade de haver sintomas passíveis de tratamento,entre outros, ortopédico e fisioterápico.

Introdução

LORDOSE


É o termo que define uma curva , no plano sagital, com ângulo de abertura posterior (convexidade anterior - concavidade posterior).

Figura 13.1 - Lordose lombar típica com aumento deconcavidade posterior e abdome proeminente.

Lordose • 277



Os sintomas são determinados por desequilíbrio musculoesquelético ao nívelda transição lombo-sacra, com sobrecarga nas articulações interapofisárias e nosdiscos intervertebrais. Na evolução surge o quadro clínico de espondiloartrose.

Também, por hiperlordose, pode ocorrer o contato das apófises espinhosasna região lombar. Estado mórbido conhecido por Síndrome de Baastrup ou“kissing spine”, determinando desconforto, entre os quais, contratura muscular,rigidez, desvios posturais e dor, por vezes, incapacitante. Figura 13.2

Figura 13.2 - Imagem radiográficaem perfil da coluna lombar mostrando contato das apófisesespinhosas pela hiperlordose,caracterizando a síndrome deBaastrup ou “kissing spine”, L4-L5(quarta e quinta vértebra lombar)e L5-S1 (quinta vértebra lombar e

primeira sacra).

Fatores predisponentes

I - Mecânicos (postural)II - Patológicos

Mecânicos

Gravidez, obesidade, cifose torácica acima de 40º, utilização de calçados ina-

dequados (salto alto), retração dos músculos isquiotibiais e peitorais, etc. Figura 13.3

Patológicos

Espondilólise (ver capítulo 10 - página 236 e 237 ), espondilolistese (ver capítulo 10

- página 237 ), seqüela de fraturas, malformação congênita, neoplasias, processoinfeccioso, etc.

278 • Lordose



Quadro clínico

Clinicamente, observa-se aumento da lordose lombar, posicionamento

anterior dos ombros, protusão abdominal, hipercifose dorsal com retração depeitorais e isquiotibiais. Figura 13.4 - A, B e C

Estudo radiológico

O exame radiográfico da coluna lombar é realizado para se avaliar o graude lordose e eventuais lesões das estruturas anatômicas envolvidas, nas seguin-tes incidências:

AP, em decúbito dorsal, com os membros inferiores em adução e exten-são. Figura 13.5

Figura 13.4 - A, B e C - Aspectos clínicos da lordose. A e B - Lordose por retraçãodos isquiotibiais.C - Lordose patológicaem paciente portadora deespondilolistese.

Figura 13.3 - A gravidez aumenta o peso corporal, intensifica a lordose pela proeminência do abdome, distende a musculatura abdominal promovendoflacidez e diminuindo a sua função e, após o parto, o recém-nascido, no seutrato, solicita movimentos repetitivos e de esforço da mãe.

A gestante deve ser orientada para todos os cuidados ortopédicos durantee após a gravidez, incluindo: a) orientação ortopédica; b) exercícios demanutenção e reforço muscular; c) evitar o excesso de peso corporal e tão logo

possível regredir ao normal; d) não utilizar calçados com salto elevado, por estimular o aumento da lordose.

A B C

Lordose • 279



Figura 13.5 - Radiografia em AP da coluna lombar, em decúbito dorsal, mostrando mega-apófisetransversa à direita.

Figura 13.6 - Radiografia em AP da região lombo-sacra, em decúbito dorsal, para avaliação dasarticulações sacro-ilíacas.

Figura 13.7 - Radiografia de perfil coluna lombo-sacra em posição ortostática.

Figura 13.8 - A e B - Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” na incidência em oblíqua a

45º, da coluna lombo-sacra, em posição ortostática.

Processo articular superior (orelha do cachorro escocês)

Istmo(pescoço)

Lâmina e processosespinhosos(corpo)

Processoarticular inferior (perna anterior)



AP, em decúbito dorsal (posição de Ferguson), com os membros inferio-res em abdução e flexão das coxofemorais, para identificação das articulações

sacro-ilíacas. Figura 13.6

Perfil em posição ortostática. Figura 13.7

Perfil em posição ortostática em flexão e hiperextensão da coluna lombar,para avaliação da estabilidade na transição lombo-sacra.

Oblíqua em 45º, à direita e à esquerda, para avaliação, principalmentedas estruturas anatômicas na junção do corpo vertebral com o arcoposterior.

• Nesta incidência, normalmente, aparece a imagem do “cão escocês”

ou “cachorro de Lachapelle” . Figura 13.8 - A e B• A imagem mostrando o “cão escocês” com “colar” caracteriza a espon-

dilólise. Figura 13.9 (ver capítulo 10 - página 236 e 237)

• A imagem apresentando o “cão escocês” “decapitado” caracteriza aespondilolistese. Figura 13.10 (ver capítulo 10 - página 237)

Figura 13.9 - Imagem do “cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” com “colar”,caracterizando a espondilólise.

Figura 13.10 - Imagem do “cão escocês” ou“cachorro de Lachapelle” “decapitado” ,caracterizando a espondilolistese.

Lordose • 281



Mensuração da lordose lombar -Método de Ferguson

A mensuração é realizada na radiografia de perfil e em posição ortostática.Figura 13.11 - A e B

Marcar um ponto na borda posterior e superior do sacro. Marcar outroponto na borda superior e posterior de L1. Unir estes dois pontos atravésde uma linha (I).

Traçar outra linha, perpendicular à primeira, de projeção anterior, cominício no ponto marcado na borda posterior e superior do sacro (II).

Figura 13.11- A e B - Mensuração da lordoselombar pelo método de Ferguson. Os valoresnormais variam entre 30 e 45º.

A - Desenho esquemático.B - Mensuração radiográfica.

I

II

III

A

B

282 • Lordose



Traçar uma linha tangente à borda superior do sacro de projeção anterior(III).

A intersecção entre as duas linhas de projeção anterior forma o ângulode Ferguson.

A lordose lombar fisiológica apresenta uma variação angular entre 30 e 45ºmedidos pelo método de Ferguson. Acima de 45º (hiperlordose) e abaixo de 30º(retificação da lordose) é considerada patológica.

Outros métodos de imagem

Destacam-se, entre eles, a tomografia computadorizada e a ressonânciamagnética.

Tomografia computadorizada. Deve ser encarada como um recurso al-ternativo, uma vez que a sua especificidade e sensibilidade são maiorespara a estrutura óssea, entretanto, também é possível a interpretação delesões de partes moles. Figura 13.12

Ressonância magnética. É o exame mais completo, por ser específico,sensível e inócuo. Capaz de fornecer imagens de alta definição. Por outro

lado, seu custo elevado limita o acesso e aumenta consideravelmente acarga social. Figura 13.13

Figura 13.12 - Tomografia computadorizada, em corte

transversal, em paciente com aumento da lordose

lombar, por hérnia de disco entre L5-S1. Observar, nodestaque, volumosa hérnia de disco.

Figura 13.13 - Ressonância

magnética, em corte sagital, da

coluna lombo-sacra. Notar a

protusão do disco intervertebral,no destaque.

Lordose • 283



Tratamento

A principal causa de lordose é a postural. O tratamento consta de orienta-

ção ortopédica (ver capítulo 10 - Algias da coluna vertebral - página 245 à 247) , analgésicos,antiinflamatórios não hormonais, eventual imobilização em dispositivos especiais(tipo colete de Putti ou faixa elástica) e fisioterapia, com especial interesse napromoção de hipertrofia da musculatura dominada ou atrófica (abdominais) ealongamento da musculatura dominante ou hipertrófica (isquiotibiais, peitoraise músculos eretores da coluna lombar).

Da mesma forma que na escoliose e cifose, no início e no paciente jovem,o tratamento fisioterápico objetiva a correção da deformidade, já, quando existir

dor e artrose o tratamento deve enfocar ainda analgesia e a possibilidade antiin-flamatória.

Em determinadas ocasiões pode haver indicação de cirurgias, entre elas, aartrodese com ou sem material de síntese, associada ou não à descompressãonervosa, a exemplo de espondilolisteses com comprometimento neurológico.

Uma vez operado, orienta-se o paciente para o repouso, freqüentemente,com imobilização, o que, entre outros, intensifica a atrofia e agrava a eficiência da

proteção muscular. Por isso, é fundamental que a fisioterapia promova o retornoda mobilidade e da função muscular (força muscular, equilíbrio de força, flexibi-lidade e propriocepção).

284 • Lordose



Os motivos pelos quais pacientes mais procuram ortopedistas, em consul-tas agendadas, ditas eletivas, são, em ordem de maior freqüência, os seguintes:

Algias da coluna vertebral.

Patologias do joelho.Desconfortos em ombro.

Estes pacientes devem ser examinados minuciosamente. Utilizando-se dasemiologia e com alto interesse científico, sob a ótica de um todo e não comoportadores de uma patologia isolada. Deste modo, busca-se a aplicação dos instru-mentos necessários à melhoria das condições de saúde no sentido mais amplo.

No desempenho de sua função, o profissional ligado às áreas médicas, estácapacitado para refletir e transmitir idéias. É importante ter iniciativas, sempre

agir com o maior zelo em prol do bem-estar daquele que padece. Jamais perdera consciência do que significa o ser humano, isto é, o sujeito de direitos.

Introdução

ATIVIDADESFÍSICAS

CONSIDERAÇÕESORTOPÉDICAS


Atividades físicas - considerações ortopédicas • 285



Assim, o paciente sempre deve ser informado do que fazer para melhorqualificar a vida num contexto de total independência do poder ir e vir.

No portal das ciências, divisa-se hoje um ponto comum: a preocupação com

a saúde física e mental do ser humano - sujeito e objeto dessas mesmas ciências.Neste sentido, alguns fatores relacionados ao perfeito estado de saúde têmmerecido atenção dos médicos e especialidades afins, da mídia e dos órgãos desaúde, públicos e privados. Entre eles destacam-se:

O controle do estresse, a abstinência ao fumo, a alimentação saudável e aatividade física sistematizada dependem única e exclusivamente do livre arbítrio dopaciente em sua anuência. Uma vez colocados em prática, eles interferem favoravel-mente no prognóstico sombrio de algumas patologias ligadas à hereditariedade.

Toda a trajetória dessa preocupação vem sendo apresentada à população demaneira intensiva e ostensiva. Hoje não é segredo que no início do século XX a médiade vida era de quarenta anos. Atualmente está em torno de setenta e a curto prazo

projeta-se uma média de cento e vinte anos. Nesta ideologia, a procura da longivida-de tem um alento no estudo das células-tronco (ver ao final deste capítulo - página 292).

Atividades físicas

A atividade física moderada e de baixo impacto, seja no trabalho ou lazer,realizada permanentemente, tem sido relacionada com higidez. Por outro lado,não sendo sistematizada e até realizada de maneira inadequada, sem moderação

e com impacto, determina lesões, quebra o estado de saúde e até encurta a vida.Figura 14.2 - A e B

Fatores que não estão relacionados ao controle do paciente. (Figura 14.1)

Hereditariedade.Doenças adquiridas que impedem ou dificultam

atividades físicas.

Fatores que estão relacionados ao controle do paciente.

Evitar o estresse.Combater o fumo.Alimentar-se saudavelmente.Praticar atividades físicas.

�

�

�

Figura 14.1 - Imagem em “X” mnemônica, ilustrando os “As” e“NÃOs” relacionados ao estadode higidez.

286 • Atividades físicas - considerações ortopédicas



No universo das atividades físicas, a educação física e o esporte, por seremrealizados de maneira sistematizada, se constituem em armas poderosas na ma-nutenção da saúde como um todo e estão incluídas nas prescrições terapêuticasde inúmeras enfermidades que acometem o físico e a mente.

COOPER (1999), autor do famoso “teste de Cooper”, afirma que há quarentae dois anos estuda a prática esportiva como fonte de saúde. Refere, que a partirde 1968, dirige uma clínica em Dallas nos EUA, cujo objetivo é prevenir doenças

através dos exercícios físicos. Alerta ser mais barato e eficaz manter a boa saúdedo que recuperar o indivíduo doente.Empresas modernas gradativamente incluem em seus projetos espaços

para academias, as quais os funcionários devem freqüentar diariamente paramelhorar o seu condicionamento físico e a resistência muscular geral.

Outras empresas, preocupadas com o automatismo de movimentos e como estresse causado pela produção sob pressão, utilizam a “ginástica laboral”, a serpraticada por alguns minutos, durante a jornada de trabalho, para melhorar ascondições físicas de seus colaboradores.

Nestes casos, as modernas políticas de recursos humanos objetivamenteentendem os benefícios desta parceria com a saúde do trabalhador, que resultaem aumento de produção e menor abstinência.

Atividades físicas têm sido recomendadas com consenso para profilaxia etratamento da osteoporose, com enfoque, no fato de que o pico de massa ósseaé adquirido ao redor dos 35 anos de idade. Ele mantém-se estável até os 40anos, e a partir daí ocorre perda de mineralização óssea na razão de 2 a 3% aoano. Desta forma, a atividade física tem o objetivo de aumentar o pico de massa

óssea. Sendo esta, uma das preocupações em relação à era da televisão e dos

Figura 14.2 - A e B - Gym tables (atividade física sem esforço). Aparelhos de ginástica que reduzem as resistências para facilitar os movimentos. O condicionamentosurge no conceito amplamente difundido segundo o qual “movimento é saúde”.

A B




computadores, já que as crianças tendem a levar uma vida um tanto distanciadada prática esportiva.

No adulto acima de 35-40 anos, a atividade física tem o objetivo de

diminuir a perda de massa óssea em nível não inferior ao limite defraturas osteoporóticas.

Alguns autores alertam para o fato de que a educação física e o esporte,mesmo sistematizados, realizados repetitivamente e de maneira incorreta,podem levar a lesões por esforço de repetição. Neste contexto citamos comoexemplo:

O cotovelo de tenista ou epicondilite lateral do úmero, se relaciona à prática

incorreta do esporte. Entre os fatores destacam-se: cordoalha da raquetetensa, desproporção entre o cabo da raquete e o tamanho da mão, centrode percussão da bola na raquete inadequado, tipo de quadra, tempo deprática, etc. (Ver capítulo 5 - página 109 e 110 e capítulo 6 - página 144 e 145)

Nas academias, o praticante de “step”, em geral, com excesso de peso cor-poral e musculatura deficiente, freqüentemente, queixa-se de desconfor-to no joelho. O ato de subir e descer escadas promove descarga mecânicano joelho de no mínimo quatro vezes o valor do peso corporal.

Condições gerais ideais para a práticade atividades físicas

Condições cardiovasculares favoráveis ao tipo de atividade física.Peso corporal controlado. O peso promove sobrecarga nas articulações

que suportam peso, assim, quanto menor o peso menor a descarga me-cânica, sobretudo no joelho, mais predisposto à lesão pelo movimento

amplo de flexo-extensão e pela pouca proteção muscular.Evitar atividades de impacto, por promoverem lesões traumáticas e a

degeneração da cartilagem articular. A maioria dos praticantes profis-sionais de futebol após os 50 anos apresenta artrose no joelho.

Desenvolver massa muscular para proteger as articulações que suportam peso.

Determinados esportes, de grande intensidade física, promovem sobrecar-ga cardíaca, estando relacionados à morte súbita, principalmente em obesos edescondicionados fisicamente. Ocorre, que a intensificação da atividade física

aumenta a freqüência cardíaca e o excesso pode levar à sua parada. O ideal seriaque os batimentos cardíacos não ultrapassassem os cento e vinte por minuto.




Com relação aos esportes, entre as diversas modalidades como o futebol,natação, vôlei, basquete, tênis, etc., observa-se que cada um exige do desportistaum tipo de desempenho, ou seja, alto impacto, resistência, maior solicitação dosmembros superiores ou membros inferiores, e assim por diante. Conseqüente-

mente, há de se ter a condição física ideal para responder às exigências. Figura 14.3- A, B e C . As equipes técnicas que auxiliam as diversas modalidades de esporte vêmobservando os problemas internos inerentes a cada uma. O foco está na saúdedo desportista durante e após a sua carreira. Assim, especialistas do campo far-macológico sugerem a suplementação vitamínica juntamente com a moderaçãodas práticas de exercícios.

O combate ao sedentarismo se tornou uma atitude moderna e popular, bas-ta apenas caminhar diariamente. Correr já exige conhecimentos das condições

físicas de cada um e até das recomendações antropométricas, que relacionam aaltura do indivíduo à velocidade que ele deve correr.

Na escolha da atividade física, no que concerne ao perfeito estado de saú-de, caminhar ou correr, não importa, o que as pessoas devem fazer é escolher oexercício que melhor lhes convier e no ritmo que o corpo permitir. Figura 14.4. Oque importa é viver de forma mais completa e saudável. A recomendação uni-versal é: caminhadas em uma marcha de cem a cento e vinte passos por minuto,durante trinta ou quarenta minutos. O tempo pode ser dividido em quinze ou

vinte minutos pela manhã e quinze ou vinte minutos à tarde, no horário que osraios ultravioletas do sol são mais brandos e causam menos efeitos colaterais.

Figura 14.3 - A, B e C - O futebol exige bom condicionamento físico e psíquico; moderação e técnicaadequada na sua prática (vestuário, calçado, defeitos do campo, etc.). Têm sido responsáveis por inúmeraslesões, principalmente, no joelho e tornozelo.

A

B C






O calçado adequado para a realizaçãode caminhadas possui solado macio ou cho-que absorvente, com a maior área possível decontato com o solo, salto ao redor de 2cm e a

câmara anterior larga. Figura 14.6

Pacientes com talalgias (dor no retro-pé) ou metatarsalgias (dor no antepé) sebeneficiam, nas caminhadas, com a utilizaçãode palmilhas de distribuição equânime dopeso corporal na superfície plantar e áreas dealívio nos pontos de dor, ajustadas ao calçadoadequado. Figura 14.7 - A, B, C, D e E

As atividades físicas, realizadas com moderação e bom senso, inquestiona-velmente, prolongam e melhoram a qualidade de vida.

Figura 14.6 - É indispensável, nasatividades de impacto, o calçado choqueabsorvente e perfeitamente ajustado.

Figura 14.7 - A, B, C, D e E - A palmilha e o calçado, ajustados corretamente, favorecem as caminhadas. A, B e C - Paciente com seqüela de osteomielite, no calcâneo e talalgia (dor na região plantar e póstero-lateral do calcâneo), utilizando palmilha de distribuição do peso na superfície plantar e alívio no ponto de dor,confecionada em material choque absorvente.D e E - Paciente com metatarsalgia (dor no pé anterior). Observar o arco interno protuso (cavo), a adução do antepé,os dedos flexos e as calosidades. A palmilha bem ajustada, modelando os contornos do pé, beneficia a deambulação.

A B C D E

Atividades físicas - considerações geraisControlar o estresse.Abster-se do fumo.Alimentar-se saudavelmente.Praticar atividade física sistematizada:

• Baixo impacto 30 a 40 minutos ao dia ou 15 a 20 minutos duas vezes aodia, 100 a 120 passos por minutos, terreno plano e calçado de conforto.

• Controlar o peso corporal.• Desenvolver massa muscular nas articulações predispostas a desconfortos.




CÉLULAS-TRONCO EM ORTOPEDIA

“Quem somos, de onde viemos e para onde vamos” Aristóteles 350 a.C.

Os primórdios do raciocínio científico.

Um fato verdadeiro e a(s) hipótese(s), verdadeira(s) ou falsa(s).

As células-tronco ou células-mãe são versáteis, podem se diferenciar em qualqueroutra célula e assim formar qualquer tecido. É identificada, entre outros, na medula óssea,no cordão umbilical do recém-nato, bem como, no embrião.

Entre os dois tipos de células-tronco, - hematopoiética e mesenquimal, a última éa ideal para ser utilizada em pesquisas (campo ortopédico). As células-tronco mesenqui-mais podem ser identificadas através de um marcador químico.

Vários são os métodos de se obter células-tronco mesenquimal, com destaque:Embrião. Uma maneira prática de obter-se o embrião é o resultante do trata-

mento de fertilidade in vitro.Outra técnica está na clonagem terapêutica, caminho mais seguro, por um motivo

simples: em se tratando de material genético do receptor, não há rejeição. Obtém-seo óvulo de uma doadora (célula germinativa que contém 23 cromossomos). Retira-sedo seu interior o núcleo que contém a impressão genética da mãe e introduz-se, noseu local, o núcleo de uma célula somática (46 cromossomos), por exemplo, da pele, doindivíduo a ser clonado, criando-se, desta forma, o embrião, que laborado, estará apto adoar as células-tronco mesenquimais.

Questionam-se os aspectos éticos desta linhagem de pesquisa.Aspirado da medula óssea. A célula mesenquimal, após ser identificada pelo

marcador químico é obtida através de punção ou aspiração da medula óssea. Após oque, é cultivada e multiplicada por cultura, no laboratório de terapia celular.

Cordão umbilical. Atualmente coleta-se o sangue do cordão umbilical e arma-zena-se sob refrigeração, para ser utilizado, quando necessário.

Punção venosa. O método consiste, inicialmente, em se identificar as células-tronco mesenquimais, através do marcador químico. A seguir injeta-se por via EV umoutro medicamento, que promove o deslocamento das células-tronco para a circulação

sanguínea, onde é colhida e, se necessário, multiplicada em laboratório.

Outro fato, está nos experimentos em animais e humanos, com a aplicação decélulas-tronco em tecidos lesionados, evidenciando aspectos de sua restauração. Emortopedia, na atualidade, os estudos voltam-se, principalmente, as lesões medulares e asdegenerativas da cartilagem articular.

Este vasto terreno de pesquisa, encontra-se freneticamente em estudo eacredita-se a médio prazo, trará resultados luzentes, sem ferir os princípios éticose sem interferir na busca da atualização permanente e do aprimoramento - a cons-

tante procura do “vir a ser” - para poder “fazer”, ao que soma-se a consciência doque significa o ser humano, isto é, o sujeito de direitos.




LER - Lesões por Esforços RepetitivosDORT - Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho

As estruturas anatômicas, relacionadas à ortopedia, que podem ser acometi-das, isolada ou associadamente, com ou sem degeneração de tecidos, são:

Tendões. Fáscias.Músculos. Ligamentos.Sinóvias. Articulações.Nervos. Ossos, etc.

É uma afecção musculoesquelética decorrente de sobrecargas biomecânicas,relacionada a movimentos repetitivos. O termo LER é mais abrangentecaracterizando todos os distúrbios ocupacionais. O vocábulo DORT se relaciona

apenas aos distúrbios determinados no trabalho.

LER - DORT


LER - DORT • 293



O diagnóstico das lesões relacionadas aos esforços repetitivos, baseia-se nahistória ocupacional, exame físico detalhado e exames complementares, quando

justificados. É importante a avaliação das condições de trabalho responsáveispelo aparecimento da lesão.

Em decorrência do tipo de trabalho ou lazer, o paciente pode se expor aoLER - DORT. Na dependência da função executada, podem ser acometidos osmembros superiores, inferiores e a coluna vertebral.

Os membros superiores realizam múltiplas funções com destaque para apreensora e sensitiva. Os membros inferiores suportam peso e executam a deam-bulação. A coluna vertebral é o eixo do corpo. Por isso, movimentos repetitivosem qualquer destes segmentos podem determinar lesões.

I - Patologias mais freqüentes nos MEMBROS SUPERIORES relacionadasaos movimentos repetitivos:

1. Sinovites (acometimento articular)Punho.Metacarpofalângica do polegar, etc.

2. Tendinites - Tenossinovites

Síndrome do impacto no ombro.Tenossinovite de Quervain.Tenossinovite dos flexores.Síndrome do túnel carpiano associada à tenossinovite.Síndrome do túnel cubital.Síndrome do canal de Guyon.Dedo em gatilho.Epicondilite.

3. MiositesMiosite dos extensores.

4. FascitesFascite palmar.

5. BursitesBursite subacromial.Bursite olecraniana, etc.

6. Cisto sinovial

294 • LER - DORT



Tenossinovite de Quervain

Processo inflamatório da bainha sinovial do tendão do músculo abdutorlongo e do extensor curto do polegar.

O tendão do músculo abdutor longo e o extensor curto do polegar, aonível da estilóide radial, passam por um túnel osteofibroso denominadoprimeiro compartimento dos extensores, cujo limite superficial é o ligamentoanular dorsal do carpo. O limite profundo é uma região sulcada na face lateralda estilóide radial. A desproporção entre os diâmetros do túnel e os tendõesprovoca a sintomatologia. Duas são as causas principais do estrangulamento:1 - Movimento brusco ou repetitivo do polegar ocasionando a tenossinovite e,em conseqüência, o aumento do diâmetro dos tendões. 2 - Espessamento doligamento anular do carpo.

A história clínica revela dor, principalmente na estilóide radial e a inspeçãoevidencia aumento de volume. Figura 15.1 - A e B. Por vezes, durante a palpação e osmovimentos, ocorre crepitação na projeção dos tendões.

Figura 15.2 - A e B - Manobra de Finkelstein. Confirma o diagnóstico da tenossinovite de Quervain.

A B

A B

LER - DORT • 295



O tratamento conservador envolve repouso, imobilização do punho epolegar, medicamentos, fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória, einfiltração com cortisona (realizada criteriosamente pelos efeitos colaterais). Acirurgia promove a abertura do ligamento anular dorsal do carpo e a liberação

dos tendões (tenólise). Figura 15.3 - A e B

Figura 15.3 - A e B - Abertura do ligamento anular do carpo ao nível do primeiro compartimento dosextensores e liberação dos tendões abdutor longo e extensor curto do polegar, evidenciados peloinstrumental.

A B

Dedo em gatilho

É uma tenossinovite dos flexores digitais do tipo estenosante. O tendão, emdeterminado ponto, aumenta de volume, forma um nódulo e tem dificuldade empassar pela polia anular metacarpofalângica. Além do movimento repetitivo, háoutras causas como doenças reumáticas, diabete, hipotireoidismo, etc.

Os pacientes referem dor localizada devido à dificuldade do tendão deslizar

pela polia anular. Não raramente há bloqueio. Ao forçar a flexão do dedo, o nódulosob tração passa pelo túnel e o dedo é fletido. No retorno, ao forçar a extensão,o tendão no local do aumento de volume (nódulo) não consegue tramitar pela

polia anular. Então, o dedo continua em flexão, bloqueado. Entretanto, sob tensão,o tendão se desprende em ressalto e o dedo volta à posição de extensão inicial.Figura 15.4 - A, B, C e D. Por outro lado, o bloqueio pode ser irredutível, restringindo amobilidade.

Não regredindo à ação de antiinflamatórios, incluindo-se infiltração crite-riosa com corticóide, resta a cirurgia. Ela consiste na abertura da polia e liberaçãodo tendão.

296 • LER - DORT



A B

C D

Síndrome do túnel do carpo(ver capítulo 17 - Síndrome do túnel carpiano - página 311 à 318)

Compressão do nervo mediano no túnel do carpo, também denominada

acroparestesia noturna. Figura 15.5

Figura 15.5 - Na síndrome do túnel carpiano a compressão do nervomediano ocorre na região anterior do punho, sob o ligamento anular do carpo (central na imagem).Na síndrome do canal de Guyon,a compressão do nervo cubital ocorre na face ântero-lateral do

punho - canal de Guyon - (medial).

Figura 15.4 - A, B, C e D - Dedo em gatilho. A e B - Imagens mostrando a polia anular e o tendão flexor, com o seu diâmetro alterado (nódulo),dificultando o seu deslizamento nos movimentos de flexo-extensão. A - Bloqueio em flexão

(antes da polia anular). B - Bloqueio em extensão (após a polia anular). C - Quarto dedo emgatilho com bloqueio em flexão. D - Abertura longitudinal da polia anular ao nível da primeirametacarpofalângica e liberação do tendão flexor longo do polegar, no destaque. A fisioterapiaobjetiva, ação analgésica antiinflamatória e eventual restauração da função muscular.

LER - DORT • 297



Síndrome dotúnel cubital

É a compressão do nervo ulnar, na altu-ra do cotovelo, abaixo do epicôndilo medial,entre a porção fibrosa dos ligamentos ulno-umerais, aponeurose do músculo flexor ulnardo carpo e a cabeça do rádio. Figura 15.6

Figura 15.6 - Síndrome do túnel cubital. A compressão ocorre imediatamente abaixo doepicôndilo medial.

Síndrome do canal de Guyon

É a compressão do nervo ulnar ao nível do carpo, borda cubital - canal deGuyon. Figura 15.5

Uma das causas da compressão do nervo (mediano e ulnar) é o movimentorepetitivo, ocasionando tenossinovite (aumento de volume) e em conseqüência

diminuição do diâmetro do túnel.

Quadro Clínico e tratamento do túnel do carpo, túnel cubital e canal de Guyon

A compressão do nervo mediano e ulnar determina sintomatologia notrajeto correspondente ao nervo.

Nervo mediano. Parestesias e dor no polegar, indicador, médio e bordaradial do dedo anular.

Nervo ulnar. Parestesias e dor no dedo mínimo, borda ulnar do quartodedo e borda ulnar da região hipotenar.• Túnel cubital . A sintomatologia inicia na área de compressão no

cotovelo.• Canal de Guyon. A sintomatologia tem início no punho.

A manobra ou sinal de Tinel (corresponde à percussão, na projeção cutâ-nea, da área de compressão do nervo, determinando sintomatologia no local e

irradiada pelo trajeto do nervo) é freqüentemente positiva.

298 • LER - DORT



O tratamento é inicialmente conservador, com repouso, eventual imobili-zação, medicamentos e fisioterapia de ação antiinflamatória e analgésica.

Nas fases crônicas, a reabilitação também enfoca amplitude de movimen-tos e melhora da função muscular.

A cirurgia consiste na abertura do túnel ou do local de estrangulamento ena eventual transposição do nervo (túnel cubital) ou na neurólise.

Cisto sinovial

O cisto sinovial, lesão benigna, pode ter origem em qualquer articulação (ar-trosinovial) ou tendão (tenossinovial), tendo como localização mais comum o dorsodo punho e sua característica morfológica é o aumento de volume. Figura 15.7

A maioria é assintomática, alguns provocam dor, principalmente, aos mo-vimentos de repetição ou por comprimirem estruturas vásculo-nervosas, outros,comprometem a estética. Não se encontram aderidos à pele. Quando provêmda articulação são fixos, quando tendinosos acompanham o seu movimento. Aconsistência é firme, entretanto, se diferencia facilmente das estruturas ósseas,

às vezes, é mole e flutuante. Amiúde, com os movimentos repetitivos, aumenta oseu tamanho e com o repouso diminui.A etiologia não está clara, entre as hipóteses, as mais conhecidas são dege-

neração mucóide e a relacionada ao traumatismo e ao esforço repetitivo.

O tratamento, habitualmente, é conservador e a conduta expectante. Noscasos em que provoca dor e eventualmente acomete a estética, está indicada aintervenção, através de várias técnicas, normalmente seguidas de imobilizaçãogessada por três semanas, entre as quais destacam-se:

a) técnicas conservadoras: 1) punção; 2) transfixação e infiltração comcorticóide; 3) destruição por pressão.

Figura 15.7 - Aspecto clínico docisto artrosinovial.Observar ogrande aumentode volume ecomprometimentoda estética.

LER - DORT • 299



b) técnicas cirúrgicas: 1) ressecção simples do cisto sinovial; 2) ressecçãodo cisto sinovial e a sutura do pedículo quando for artrosinovial - local de origem;3) sinovectomia parcial, com a ressecção do cisto e da sinovial.

A imobilização em gesso por três semanas, seja o tratamento cruento ou

incruento, diminui a recidiva, entretanto, mesmo quando se intervém cirurgica-mente a recidiva do cisto encontra-se ao redor de 20% e, nos métodos conserva-dores, ao redor de 50%.

II - Patologias mais freqüentes nos MEMBROS INFERIORES relacionadasaos movimentos repetitivos:

1. Sinovites

Sinovite em joelho, tornozelo, coxofemoral, etc.2. Tendinites - TenossinovitesTendinite Aquileana.Tenossinovite do tibial posterior.Tendinite do flexor longo do hálux.Tendinite patelar (rotuliana), etc.3. TalalgiasFascite plantar.Degeneração do coxim gorduroso do calcâneo, etc.

4. OssosFraturas de estresse, etc.

III - Patologias mais freqüentes na COLUNA VERTEBRAL relacionadas aosmovimentos repetitivos:

1. Coluna cervicalCervicalgia.

Braquialgia.Nevralgia cérvico braquial.Síndrome do desfiladeiro torácico.

2. Coluna dorsalDorsalgia.

3. Lombo-sacraLombalgia.

Ciatalgia.Lombociatalgia.

Sacralgia.

Sacroileite.Coccigodinia.

300 • LER - DORT



ASPECTOS MÉDICO-LEGAISExistem praticamente três tipos de lesões relacionadas aos esforços derepetição, considerando aspectos médico-legais:Verdadeiro. Quando realmente o paciente apresenta lesões em decor-

rência de esforços de repetição.Simulado. Quando há queixas de sintomas inexistentes.Dissimulado. Quando sintomas verdadeiros são omitidos pelo paciente.

TRATAMENTO

1. PreventivoRedução da jornada ou do tempo do trabalho que promove a sobrecarga

mecânica de um determinado grupo muscular.Introdução de pausas para descanso. Modificação do processo e organi-

zação do trabalho visando a diminuição da sobrecarga muscular.Diversificação de tarefas.Correção postural e adequação dos equipamentos de trabalho, além da

realização de estudo para análise ergonômica do trabalho (ergonomia).Exercícios objetivando a melhora da função dos músculos utilizados no

trabalho.Orientação para que no lazer não se utilize o mesmo grupo muscular

solicitado durante o trabalho.

2. CurativoO tratamento inicialmente conservador consta basicamente de:Afastamento da causa determinante, provisoriamente, com ajuste

preventivo no retorno.Ajuste por ocasião do retorno ao trabalho com as medidas preventivas.Repouso da região acometida (eventual imobilização).Tratamento medicamentoso com antiinflamatórios e infiltração com corticói-

de se necessário (considerar os efeitos colaterais e a relação risco/benefício).Fisioterapia.

A cirurgia raramente está indicada. Somente após a falha do tratamentoconservador. Para cada caso há um determinado tipo de cirurgia.

A natureza impõe ao ser humano a necessidade do trabalho, às custas doqual, obtém o seu sustento. No entanto, certos tipos de atividade desencadeiammovimentos repetitivos e de esforço, quebram a higidez e estabelecem um qua-

dro insalubre, razão pela qual devem ser realizados sob o enfoque de segurançae do princípio ergonômico.

LER - DORT • 301



302



Limites do espaço subacromial: Figura 16.1Superior e anterior. Porção ântero-infe-

rior do acrômio e ligamento coracoacromial.Inferior. Cabeça do úmero.

Introdução

SÍNDROMEDO IMPACTO

NO OMBRO


Doença que surge no ombro em decorrência da compressão de uma ou mais dasestruturas anatômicas que passam pelo espaço subacromial, em geral, duranteos movimentos de abdução e rotação na articulação escapuloumeral.

Figura 16.1 - Visão de perfil. Observar os limitesdo espaço subacromial. O formato do acrômio

em gancho, representado no desenho, estárelacionado à síndrome do impacto no ombro.

cabeçado úmero

porçãoanterior e

inferior doacrômio

ligamentocoraco-acromial

tendãoda porçãolonga dobíceps

tendão domúsculosupra-espinhal

Síndrome do impacto no ombro • 303



Componentes anatômicos identificados e que podem ser comprimidos noespaço subacromial (o tendão do músculo supra-espinhal é o mais acometido).

Bolsa serosa subacromial.Tendão da porção longa do bíceps.

Manguito rotador:• Tendão do músculo subescapular.• Tendão do músculo supra-espinhal.• Tendão do músculo infra-espinhal.• Tendão do músculo redondo menor.

Fatores que predispõem o estreitamento do espaço subacromial e emconseqüência a síndrome do impacto:

Hipertrofia e entesopatia do ligamento coracoacromial.

Formato do acrômio curvo e em gancho.• Tipo I - acrômio plano 17% dos casos. Figura 16. 2

• Tipo II - acrômio curvo 43% dos casos. Figura 16.3

• Tipo III - acrômio em gancho 40% dos casos. Figura 16.1

Artrose com osteófitos na articulação acromioclavicular. Figura 16.4

Má consolidação de fraturas (tuberosidade maior do úmero, clavículadistal e acrômio).

Osso acromial.Atrofia muscular que permite a migração da cabeça umeral para cima,

diminuindo o espaço subacromial.Mecânico. Movimentos repetitivos de abdução e rotação.

Figura 16. 2 - Acrômio com formato plano,

menos suscetível à síndrome do impacto.O espaço subacromial é amplo.

Figura 16.3 - Acrômio com formato curvo,

estreita o espaço subacromial na regiãoanterior e inferior.

304 • Síndrome do impacto no ombro



O manguito rotador e as demais estruturas músculo e cápsulo-ligamenta-res auxiliam na manutenção da cabeça umeral na articulação escapuloumeral eopõem-se aos deslocamentos provocados por movimentos abruptos ou repeti-tivos. A sobrecarga dos tecidos ocasiona a lesão.

Dependendo da estrutura anatômica comprometida, surgem, isolada-mente ou em associação, as lesões típicas da síndrome do impacto no ombro,tais como: a) bursite subacromial; b) tendinite do subescapular; c) tendinite dosupra-espinhal; c) tendinite do infra-espinhal; d) tendinite da porção longa dobíceps; e) calcificação tendínea. Figura 16.5; f) ruptura do manguito rotador, etc.

Figura 16.4 - Radiografiaem AP do ombro, com

inclinação cefálica de15 graus, mostrandoartrose na articulaçãoacromioclavicular. A

presença de osteófito, na parte inferior da articulação,estreita o espaçosubacromial e predispõe àsíndrome do impacto.

Figura 16.5 - Radiografia em AP evidenciando calcificaçãotendínea. Os depósitos de cálcionão estão localizados na bursa,mas nos tendões abaixo dela.

A etiologia é desconhecida e ocurso natural da doença mostraque a calcificação é reabsorvidaao longo do tempo.




Anatomopatológico NEER (1972) descreveu três estágios de lesão:Estágio I. Edema e hemorragia.

Estágio II. Tendinite e fibrose.Estágio III. Degeneração do tendão e ruptura do manguito rotador.

QUADRO CLÍNICO

Dor em região escapuloumeral (glenoumeral), evidente na face ântero-lateral e proximal do úmero.

Movimento da articulação escapuloumeral, diminuído ou praticamenteausente (na bursite aguda).

Aumento de volume em região ântero-lateral do ombro, na fase aguda.Atrofia da cintura escapular, na fase crônica.Crepitação, na fase crônica.Dor aos movimentos de abdução e rotação do ombro. A síndrome do impacto na articulação escapuloumeral pode ser confirma-

da por meio do teste do impacto de Neer (teste do arco de elevação de Neer),teste da infiltração de anestésico de Neer e pelo teste de Hawkins-Kennedy.

Teste do impacto de Neer. Dor que aparece no ombro, quando o exa-

minador eleva rapidamente o membro superior, com o úmero rodadointernamente, enquanto com a outra mão estabiliza a escápula. Ocorrea diminuição do espaço subacromial, com a compressão das estruturasque passam no seu interior. Figura 16.6

Teste da infiltração de anestésico de Neer. Consiste na infiltração de 5a 10ml de Xylocaína a 1% no espaço subacromial. O teste é consideradopositivo quando o paciente não refere dor, frente ao teste de impacto deNeer. Figura 16.7

Figura 16.6 - Teste doimpacto de Neer.

Figura 16.7 - Teste de infiltração de Neer. Ainfiltração de anestésico no espaço subacromial retira provisoriamente a dor causada pelo impacto.

306



Teste de Hawkins-Kennedy. Dor que aparece quando o examinadorroda o ombro, rapidamente, para dentro (internamente), estando o membrosuperior em abdução, em rotação neutra e com o cotovelo fletido a 90º. Nessaposição, a tuberosidade maior do úmero se projeta de encontro ao ligamento

coracoacromial. Figura 16.8

Figura 16.8 - Teste doimpacto de Hawkins-

Kennedy.

Exames de ImagemEstudo radiológico.

• Raios X. AP verdadeiro com 45º de inclinação do ombro, para o ladolesado. Para avaliar a articulação escapuloumeral. Figura 16.9

• Raios X. AP com inclinação caudal de 30º, na incidência dos raios.Para avaliação do espaço subacromial. Figura 16.10

• Raios X. AP com inclinação cefálica de 15º, na incidência dos raios.Para avaliação da articulação acromioclavicular. Figura 16.11

Ultra-sonografia. Figura 16.12Ressonância magnética. Figura 16.13

A ultra-sonografia e a ressonância magnética permitem a avaliaçãodetalhada das partes moles, entretanto, o exame pelo ultra-som é operadordependente (curva de aprendizado) e a ressonância magnética, tem como in-conveniente, o alto custo sócio-econômico.




Tratamento

O tratamento é essencialmente conservador. O procedimento cirúrgicosomente está indicado uma vez detectada a falha dos métodos iniciais, em geral,após seis meses de insistência, com o quadro agravado pela dor e acometimento

da função.

Figura 16.9 - Incidênciaradiográfica em AP verdadeirodo ombro, para avaliação da

relação anatômica entre acabeça do úmero e a glenóide.

Figura 16.10 - Radiografia em AP com inclinação caudal de

30º, para avaliação do espaçosubacromial.

Figura 16.11 - Radiografia em AP com inclinação cefálica

de 15º, para avaliação daarticulação acromioclavicular.

Figura 16.12 - Imagem ultra-sonográficamostrando tendinite do supra-espinhal.

Figura 16.13 - Ressonância magnéticaevidenciando ruptura parcial do tendão dosupra-espinhal.

308 • Síndrome do impacto no ombro



Conservador

Repouso do ombro. Evitar movimentos de abdução e rotação. Com aregressão dos sintomas iniciar movimentos, delicados, para impedir a

rigidez articular.Medicamentos de ação analgésica e antiinflamatória.Eventual infiltração com cortisona (conduta que não é de consenso).Hidroterapia:

• Fase aguda > gelo.• Fase crônica > gelo, calor ou banhos de contraste.

Fisioterapia:• Ação analgésica e antiinflamatória (maior enfoque na fase aguda).• Ganho de movimento articular (maior enfoque na fase crônica).

• Alongamento e melhora da função muscular (maior enfoque na fasecrônica).

ADVERTÊNCIA

Evitar movimentos de abdução e rotação da escapuloumeral, principal-mente, repetitivo e de esforço, por estreitar o espaço subacromial e favorecero impacto.

Cirúrgico

De modo geral, as cirurgias estão indicadas na ausência de resposta após pe-ríodo considerável de tratamento conservador, com as seguintes possibilidades:

Descompressão artroscópica.Descompressão aberta.O procedimento cirúrgico realizado por via artroscópica, ou aberta, consta

básicamente do reparo do manguito rotador, após ressecção da porção anteriore inferior do acrômio (acromioplastia), desbridamento, retirada da bolsa serosa eexcesso de sinovial e, em determinados casos, excisão do ligamento coracoacro-mial (aumento do espaço subacromial).

A excisão do ligamento coracoacromial é controversa, entretanto, podeser realizada em pacientes submetidos à descompressão, que possuem lesõesparciais ou totais reparáveis do manguito rotador, devendo ser evitada nalesão maciça ou irreparável, nesta eventualidade, o ligamento atuaria como

restritor à migração proximal e anterior da cabeça umeral e a sua ressecçãoagravaria o processo.




A negligência em relação ao tratamento, mesmo em pacientes corretamen-te orientados, leva a considerar a possibilidade de lesão degenerativa (artrose).Nesta eventualidade, a dor é persistente, ocorre perda de movimentos e o aco-metimento da função é definitivo. Figura 16.14 - A, B e C

Figura 16.14 - A, B e C - Artrose avançadaescapuloumeral por lesão grave do manguitorotador. A - Grande aumento de volume doombro por sinovite. B - Radiografia em AP verdadeiro evidenciando artrose avançada,em destaque. C - Punção sob anestesia focal da articulação, mostrando líquido sinovial.

A

C

Considerações

As lesões que comprometem os músculos, habitualmente, são de melhorprognóstico se comparadas às que ocorrem junto aos tendões. Estes últimos, porserem estruturas propensas aos esforços repetitivos e processos inflamatórioscrônicos, não respondem a contento aos antiinflamatórios em suas expressõesvariadas e tendem à cronicidade.

B



Etiologia Espessamento do ligamento transverso do carpo.Sinovites, tenossinovites.Seqüelas de fraturas ao nível do punho.Cisto sinovial.

Processos tumorais, etc.

Introdução

SÍNDROMEDO TÚNEL

CARPIANO


A síndrome do túnel carpiano, síndrome do túnel do carpo ou acroparestesiadolorosa noturna, neuropatia periférica mais comum dos membros superiores,é determinada pela compressão do nervo mediano ao nível do túnel carpiano,geralmente sobrevém em mulheres, após os 30 anos de idade. Pode estar associada a outras doenças, tais como: artrite reumatóide, amiloidose,

hipotireoidismo, linfomas, mielomas, etc.

Síndrome do túnel carpiano • 311



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O túnel do carpo é uma estrutura inelástica, limitada na região anteriorpelo ligamento transverso do carpo e posteriormente pelos ossos do carpo, poronde passam vasos, tendões flexores e o nervo mediano. Figura 17.1

Figura 17.1 - Desenho do túnel do carpo, em corte transversal,mostrando os limites. Posteriormente pelos ossos do carpoe anteriormente pelo ligamento transverso do carpo. No seuinterior passam tendões flexores e o nervo mediano.1 e 2 – tendões flexores superficiais para o dedo médio eanular, ocupam posição superficial.3 e 4 – tendões flexores superficiais para o indicador e mínimo.5- tendão do flexor longo do polegar.6, 7, 8 e 9 – tendões flexores profundos para o indicador, médio,anular e mínimo.10 – tendão do flexor radial do carpo que passa por outrotúnel, ao lado do túnel do carpo.

A diminuição do diâmetro do túnel ou o aumento do volume do seu con-teúdo promove a compressão do nervo mediano e desencadeia a síndrome dotúnel carpiano.

MECANISMOS QUE DETERMINAM A COMPRESSÃO DO NERVO MEDIANONO TÚNEL DO CARPO

1. Aumento de volume das estruturas anatômicas que passam no interiordo túnel carpiano: sinovites, tenossinovites, cisto sinovial, processos tumorais,etc. Figura 17.12 - A, B e C (ver ao final deste capítulo - página 318)

2. Diminuição do diâmetro do túnel carpiano: espessamento do ligamentotransverso do carpo, seqüelas de fraturas ao nível do punho, processos tumorais,etc. Figura 17.2 - A, B e C

Figura 17.2 - A, B e C - Seqüela de fratura do terço distal do rádio ocasionando a síndrome do túnel do carpo. A e B - Aspecto clínico da deformidade (punho esquerdo). C - As radiografias em AP e perfil mostram a

proeminência da apófise cubital, o encurtamento e o desvio posterior da superfície articular do rádio,condição que pode diminuir o diâmetro do túnel carpiano e ocasionar a síndrome dolorosa.

A B C

312 • Síndrome do túnel carpiano



Quadro clínico

Dor e parestesias no trajeto do nervo mediano (região anterior do polegar2º, 3º e metade radial do 4º dedo). Figura 17.3

Os pacientes não referem dor ou qualquer tipo de desconforto na metadeulnar do 4º e 5º dedos.As queixas, em geral, são noturnas quando o punho, durante o sono, permanece

em flexão, o que favorece a compressão do nervo mediano. Durante o dia, as queixasvêm, após esforços da mão e/ou punho, sobretudo, com movimentos repetitivos.

À noite, habitualmente, acordam com dor e formigamento, quase sempreacompanhados de sensações oníricas, ou seja, que a mão está gigante. Então, emseguida, o paciente faz movimentos repetitivos com a mão e punho, sacudindo-os em todos os sentidos para obter alguma melhora. Quando o paciente dorme

durante o dia, esse quadro clínico se repete.A princípio os sintomas são unilaterais, sendo mais raro o comprometimen-to bilateral, já de início.

Faz parte, ainda, do cortejo clínico, o acometimento da função.

Durante o exame físico, a inspeção estática pode evidenciar, ao nível damão, atrofia difusa na área correspondente à inervação do mediano e, eventualaumento de volume, na projeção cutânea, do túnel do carpo. As manobras deTinel e Phalen são executadas.

Sinal ou manobra de Tinel positivo. Por ocasião da percussão ou compres-são do túnel carpiano, o paciente refere o aparecimento dos sintomas.Figura 17.4

Figura 17.3- A região em que o paciente referedesconforto segue o trajeto do nervo mediano,

ou seja, na face anterior do polegar 2º, 3º emetade radial do 4º dedo. A área em vermelhocorrespende ao nervo cubital.

Figura 17.4 - Sinal ou manobra deTinel. A percussãodo nervo mediano,ao nível do carpo,desencadeia ossintomas comirradiação pelotrajeto do nervomediano.




Sinal ou manobra de Phalen positivo. Consiste na flexão máxima dopunho durante no mínimo um minuto. O paciente refere o aparecimento dossintomas. Figura 17.5

Figura 17.5 - Sinal ou manobra dePhalen. A flexãomáxima do punho,durante no mínimoum minuto, provocaos sintomas da

síndrome do túnel carpiano.

Diagnóstico diferencialNevralgia cervicobraquial.Periatrite escapuloumeral.Distúrbios de ordem psiquiátrica.

Diagnóstico pela imagem

Estudo radiológico.Eletroneuromiografia.Outros recursos de imagem são utilizados no diagnóstico de patologias

associadas ao túnel carpiano (tumores, cisto sinovial, etc.), tais como:ultra-sonografia, ressonância magnética e tomografia.

O recurso diagnóstico mais utilizado é a eletroneuromiografia, pois, permi-te a quantificação da compressão do nervo mediano (incipiente, leve, moderada,

acentuada e intensa) e avaliar o nível de denervação, mesmo assim, a sua indica-ção não é de consenso.




Os demais métodos de imagem são utilizados para diagnosticar patologiasassociadas, sendo o estudo radiológico do punho, rotineiramente executadopara avaliação de eventual alteração da estrutura óssea, ocasionando a síndromecompressiva. Figura 17.6. As radiografias da coluna cervical são realizadas, havendosuspeita de radiculopatia cervical. Figura 17.7 - A, B e C

Figura 17.6 - Oestudo radiológicodo punho consta,basicamente dasincidências em AP e perfil.




Tratamento

O tratamento é inicialmente conservador e consiste basicamente dosseguintes cuidados:

Repouso com ou sem imobilização do membro acometido por umperíodo de até quatro semanas.

Utilização de antiinflamatórios não hormonais.Fisioterapia, com a característica de ser antiinflamatória e analgésica. No

início não é recomendável ganho de movimentos ou, quando necessário,massa muscular pela possibilidade de intensificação do quadro clínico.

Infiltração com corticóide. Figura 17.8. Na persistência dos sintomas po-derá haver indicação de infiltrações ao nível do túnel carpiano, também

seguido de imobilização, antiinflamatório não hormonal e fisioterapia.Figura 17.9. As infiltrações podem ser realizadas até três vezes, e mesmoassim, não é conduta de consenso.

Figura 17.8 - A infiltração comcorticóide no túnel do carpo éuma possibilidade conservadora,realizada, uma vez que não hajaregressão ao tratamento inicial.

Figura 17.9 - O repousoatravés da imobilizaçãodo punho é um recurso

utilizado, seja o tratamentoconservador ou cirúrgico.

A simples manutençãoem tala ortopédica,

propiciando discretaextensão do punho durantea noite, traz razoável conforto ao pacientecom síndrome do túnel carpiano. Já, que semeste recurso existe umatendência natural de flexão

do punho, semelhante àmanobra de Phalen.

Tratamento cirúrgico

Não havendo regressão dos sinais e sintomas através do tratamentoconservador, poderá haver indicação de cirurgia, o que, na essência, promove




a abertura do ligamento transverso do carpo e aliberação das estruturas anatômicas comprimidas,especialmente o nervo mediano. O procedimento éconhecido como neurólise, freqüentemente do tipo

extraneural. Figura 17.10

Figura 17.10 - O acesso cirúrgico é realizado na regiãoanterior do punho e consta basicamente na aberturado ligamento transverso do carpo e exploração donervo mediano.

A neurólise pode ser extraneural, ou seja, promove-se apenas a liberação donervo, ou intraneural quando fomenta-se a abertura da bainha de tecido conec-tivo que envolve o nervo (epineuro) e a exposição dos fascículos que revestem eprotegem as fibras nervosas. Figura 17.11 - A e B

Figura 17.11 - A e B - Neurólise extraneural. Consiste na abertura do ligamento transverso do carpo eexposição do nervo mediano. Neste paciente feito sob anestesia local.B - Observar no detalhe o nervo mediano.

Os pacientes são, habitualmente, encaminhados para fisioterapia objetivando ação analgésica eantiinflamatória e, eventualmente, o combate à atrofia e rigidez.



Importância para a fisioterapia

A fisioterapia tem indicação tanto no período não cirúrgico, quanto no pós-

operatório, com a finalidade de analgesia e ação antiinflamatória.

Na presença de atrofia, o objetivo é restabelecer a função muscular.

Havendo rigidez, a fisioterapia focaliza, ainda, ganho de mobilidade.

Figura 17.12 - A, B e C - Síndrome dotúnel carpiano provocada por lipoma. Otratamento cirúrgico constou da ressecçãodo processo tumoral, o que interrompeu acompressão do nervo mediano e promoveua regressão dos sintomas.

A B

C

Na presença de patologia prévia que determina a síndrome do túnel car-piano, tais como, cisto sinovial e processo tumoral, pode-se, além de praticar oprocedimento da abertura do ligamento anular do carpo, realizar também o tra-tamento da patologia específica, a exemplo da ressecção de eventual neoplasia.

Figura 17.12 - A, B e C




Na coluna vertebral, além da cartilagem articular das interapofisárias, adegeneração atinge ainda o disco intervertebral e o corpo da vértebra.

Classificação das artroses segundo a etiologia:

Primária. Quando o processo degenerativo ocorre com o envelhecimen-to ou com o uso excessivo das articulações ou ainda pela concomitância destasduas eventualidades.

Secundária. Quando em decorrência de uma patologia pré-existente,

que ao acometer a articulação ou a região peri-articular predispõe a degenera-ção articular.

Introdução

ARTROSE(OSTEOARTRITE)


Doença degenerativa, em geral articular, que ocorre sobretudo em pessoasidosas e do sexo feminino. O elemento fundamentalmente lesado é a cartilagemarticular, que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade, a qual

predispõe o processo artrósico.

Artrose • 319



As primárias são aquelas que se instalam nos indivíduos, corriqueiramente,com o passar do tempo, enquanto as secundárias aparecem em articulações eoutras regiões que foram previamente comprometidas.

O elemento fundamentalmente comprometido é a cartilagem articularque é a sede das primeiras manifestações. A cartilagem que normalmente ébrilhante, luzidia e levemente azulada pela vascularização subcondral (abaixo dacartilagem), perde a vitalidade, torna-se grosseira e adelgaçada, sofre fibrilação(solução de continuidade), fragmenta-se e, em alguns pontos onde existe maiorpressão, sofre ulceração, expondo assim o osso situado imediatamente abaixo dacartilagem. Na região de ulceração, o osso exposto permite impacto mecânico aoadjacente, que também pode evoluir com o mesmo processo, ou seja, com lesãode sua cartilagem. Figura 18.1

A hiperpressão promove um estímulo mecânico sobre os osteócitos, comaumento da vascularização local. Como os osteócitos guardam a capacidade dereprodução, mas não a de modelagem, ocorre o crescimento ósseo exagerado eespúrio e, assim, surge o osteófito. Figura 18.2

O osteófito é a expressão anatômica e radiológica mais segura e evidentedo processo artrósico.

As secundárias estão sempre relacionadas a um fator desencadeante, porexemplo, doença de Legg-Perthes-Calvé, epifisiólise, artrite séptica, fraturas arti-

culares, etc.

Figura 18.1 - Radiografia em AP dos joelhos mostrandodiminuição da interlinha articular interna bilateral, local de hiperpressão. Em decorrência da sobrecarga mecânica

a cartilagem articular encontra-se ulcerada permitindo ocontato ósseo.

Figura 18.2 - Radiografia em perfil dacoluna cervical evidenciando osteófito,

neoformação típica da artrose noscorpos vertebrais C6-C7.

320 • Artrose



Doença de Legg-Perthes-Calvé Foi descrita em 1910, independentemente, por Legg nos Estados Unidos,

Perthes na Alemanha e Calvé na França. Segundo TACHDJIAN (1995) é ocasiona-

da pela necrose asséptica e avascular do núcleo epifisário femoral superior, aoque somam-se outras alterações. Acomete crianças entre três e doze anos, pre-dominantemente entre seis e oito anos. A incidência é maior no sexo masculinonuma proporção de 5:1. É bilateral em 20% dos casos. Figura 18.3 - A e B

Quanto menor a idade do paciente, melhor o prognóstico, quanto maior aidade pior o prognóstico.

No processo evolutivo da doença, que se extende por mais ou menos doisanos entre o aparecimento e o seu final, destacam-se quatro fases:

Inicial ou necrose óssea. Pela perda da vascularização da cabeça femoral,ocorre necrose (mortificação) em parte ou em toda a cabeça femoral.Fragmentação ou revascularização. Com a revascularização da cabeça

femoral tem início a absorção do tecido necrosado, aparecendo áreas defragmentação.

Reossificação. Forma-se novo tecido ósseo.Deformidade residual ou cura sem seqüelas. Fase final.

O quadro clínico se caracteriza por dor na face anterior da coxa e joelho.

Os movimentos do quadril estão limitados, principalmente a rotação interna ea abdução. A atrofia da coxa, por desuso, é comum e a marcha, habitualmente,é claudicante.

O estudo radiológico consta das incidências em AP e perfil. Este procedi-mento é fundamental, pois, permite a confirmação diagnóstica, a avaliação dafase de evolução da doença e, ainda, orienta o tratamento.

Figura 18.3 - A e B - Radiografias em AP em posição neutra e abdução (para avaliação da centragem).Doença de Legg-Perthes-Calvé bilateral. Observar o aumento da largura do colo do fêmur à direita,irregularidades e a maior radiopacidade do núcleo epifisário à esquerda. A doença encontra-se na fasede reossificação, estando mais avançada à esquerda.

A B

Artrose • 321



A classificação de CATTERALL (1971) permite o prognóstico, orienta o tra-tamento e serve de comparação frente aos resultados obtidos. Engloba quatrotipos, considerando a gravidade da lesão do núcleo epifisário femoral: a) grupo I.Compromete o mínimo da epífise; b) grupo II. O processo envolve até metade da

cabeça femoral; c) grupo III. Atinge até dois terços da cabeça femoral; d) grupo IV.A epífise está totalmente acometida.

O objetivo do tratamento é manter a cabeça femoral esférica e centrada.Para isso vários recursos são utilizados dependendo da fase em que se encontraa doença, entre os quais destacam-se: a) Diminuir ou afastar as atividades deesforço para o quadril e observar o paciente;b) Retirar o apoio do paciente. A de-ambulação é permitida com muletas e, por vezes, ainda, com auxílio do talabarte(dispositivo ortopédico que prende o membro inferior acometido, mantendo o

joelho em flexão, com uma cinta fixa à cintura e ao tornozelo); c) Imobilizaçãoem gesso com o quadril em abdução e semiflexão; d) Aparelhos que permitama deambulação, com o quadril em abdução (Scottish Rite - órtese tipo Atlanta)e apoio em ísquio (órtese trilateral); e) Cirurgias. As duas técnicas mais indicadassão a osteotomia femoral de varização e a osteotomia de Salter.

As crianças com até quatro anos de idade, habitualmente, evoluem para anormalidade, mesmo não submetidas a tratamento. Os pacientes acima destegrupo etário, apresentam tendência de evoluirem com incongruência do quadril

acometido, principalmente, naqueles acima de dez anos, sendo esta patologiauma importante causa de artrose coxofemoral secundária. Figura 18.4 - A e B

A fisioterapia tem indicação durante todo o curso da patologia para impe-dir atrofia e eventual limitação de movimentos. Em períodos de dor desempenhaação analgésica e antiinflamatória.

Figura 18.4 - A e B - Radiografias em AP - coxofemorais. Estes pacientes precocemente, por incongruênciaarticular, desenvolvem artrose secundária à doença de Legg-Perthes-Calvé.

A - Comprometimento à direita. B - Comprometimento bilateral. A fisioterapia para manutenção da função muscular e da mobilidade articular é de importância

fundamental, por se tratar de doença de evolução crônica, ainda mais quando o comprometimento for bilateral, já que uma das recomendações levando-se em conta a fase evolutiva da doença, é o paciente nãodeambular com apoio no quadril comprometido.

A B

322



Epifisiólise

A epifisiólise, epifisiolistese, coxa vara do adolescente ou coxa vara epifisária,tem como característica o escorregamento da epífise femoral proximal com a fise,

sobre a metáfise. Incide na adolescência durante o período de crescimento rápido,o enfraquecimento da fise em sua junção com a metáfise, associado às forças decisalhamento do peso corporal, ao que somam-se impactos, conduz ao desloca-mento, habitualmente, gradual. Figura 18.5 - A, B e C . A faixa acometida está entre 13 e15 anos no sexo masculino, onde prevalece (3:2), e 11 e 13 no feminino.

Figura 18.6 - Aspecto clínico da epifisiólise.Membro inferior direito acometido emrotação externa.

O quadro clínico evidencia dor no quadril e/ou região de coxa e joelho,marcha claudicante, acometimento da função e atitude do membro inferior emadução e rotação externa. Figura 18.6.Os movimentos do quadril estão limi-tados, sobretudo a rotação interna.

C

Figura 18.5 - A, B e C. Radiografias dasarticulações coxofemorais mostrandoepifisiólise à esquerda.

A - AP em posição neutra.B - AP em abdução. O grau de deslizamentose mantém.C - Perfil.Notar o escorregamento da epífise femoral sobre a metáfise à esquerda, grau 1 para 2.

A B

C

Artrose • 323



Do ponto de vista radiográfico pode ser classificada em quatro graus, me-dindo-se na radiografia em AP, a extensão do escorregamento. Figura 18.7 - A, B, C e D

Figura 18.7 - A, B, C e D - Classificação

da epifisiólise deacordo com o grau dedeslizamento.

A - Grau 1B - Grau 2C - Grau 3D - Grau 4

A B

C D

CLASSIFICAÇÃO DA EPIFISIÓLISE DE ACORDOCOM O GRAU DE DESLIZAMENTO, CRAWFORD (1988)

Grau 1 (pré-deslizamento). Quando ocorre o alargamento da fise proxi-mal do fêmur e áreas de rarefação óssea justa-fisária. Não existe escorregamento.

Grau 2 (leve). Quando ocorre o deslizamento da epífise junto com a fise,sobre a metáfise, em até 1/3 da largura da metáfise do colo femoral.

Grau 3 (moderado). Quando o deslizamento encontra-se entre 1/3 e2/3 da largura da metáfise.

Grau 4 (grave). Quando o escorregamento encontra-se acima de 2/3 dalargura da metáfise.

324 • Artrose



No início do deslizamento da fise proximal do fêmur sobre a metáfise, KLEINet al. (1949) descreveram nas radiografias em AP uma linha que pode ser traçadatangenciando a borda superior do colo do fêmur e deve cruzar a epífise femoral.A ausência deste sinal é indicador que a epífise está deslizando, ocorrendo perda

de sua relação anatômica. Figura 18.8

Figura 18.8 - Epifisióliseà esquerda na faseinicial. A linha de Kleinnão cruza a epífisefemoral. Notar oalargamento da fise

proximal do fêmur e

áreas de rarefaçãoóssea justa-fisária.

Figura 18.9 - A e B - Radiografias em AP e perfil mostrando epifisiólise fixada com parafuso canulado.Os pacientes inicialmente deambulam com o auxílio de muletas e são liberados, precocemente,

para fisioterapia, objetivando manutenção da função muscular e mobilidade, eventualmente, açãoanalgésica e antiinflamatória.

O tratamento, em geral, é cirúrgico com osteossíntese (fixação “in situ” - naposição em que se encontra a epífise escorregada) com pinos rosqueados ouparafusos canulados se o deslizamento da cabeça femoral for de até 2/3 do seudiâmetro. Figura 18.9 - A e B. Quando o escorregamento for maior que dois terços,

existe indicação de redução (incruenta ou cirúrgica) seguida de fixação, o quepode evoluir com complicações, entre elas, a necrose do núcleo epifisário femoralsuperior e a condrólise.

A fisioterapia está indicada para recuperação da função muscular e ganhode mobilidade em coxofemoral.

A B

Artrose • 325



Etiopatogenia da artrose

A causa do envelhecimento da cartilagem não está definitivamente com-provada. Existem alguns fatores que atuam no organismo predispondo a lesão

degenerativa.

FATORES PREDISPONENTES DA ARTROSE PRIMÁRIA: Fator endócrinoHormônio somatotrófico da hipófise. Seu aumento condiciona a acro-

megalia, pode dar alterações ósseas e artrose.Hipotireoidismo.Hipoinsulinismo.

Paratireoidismo.

Fator genéticoNódulos de Heberden. Engrossamento das interfalângicas distais, prin-

cipalmente em mulheres, na proporção de nove para um. Figura 18.10 - A ,

B, C e D

Nódulos de Bouchard. Engrossamento das interfalângicas proximais,também com predomínio em mulheres. Figura 18.10 - A, B, C e D

Fator metabólicoOcronose. A eliminação excessiva de ácido homogentísico (alcaptonúria)

pela urina caracteriza a ocronose.Ocorre precipitação do ácido homogentísico na cartilagem de váriasarticulações determinando a sua degeneração.Os pacientes apresentam suor, pavilhão auricular e o nariz de coloraçãoazulada.

Hemocromatose. Deposição de ferro nas articulações.Hemofilia. A hemartrose, ou seja, os derrames repetitivos com sangue na

articulação fazem deposição de ferro na cartilagem, o que determina adegeneração.

Fator mecânico de sobrecargaObesidade.Atividades de impacto.Deformidades, tais como, joelho varo, joelho valgo.Musculatura deficiente.

326 • Artrose



Localização preferencial da artrose1. Coluna vertebral 47,6%2. Joelhos 25,0%3. Mãos 12,5%4. Pés 7,5%5. Poliartrose 2,6%6. Coxofemorais 2,2%

7. Acromioclavicular 1,3%

Figura 18.10 - A, B, C e D - Artrose em interfalângica proximal e distal das mãos. A e B - Aspectos clínicos. Notar o engrossamento das interfalângicas distais e proximais.C e D - Radiografias em AP e oblíqua das mãos, mostrando engrossamento, irregularidades na superfíciearticular e esclerose marginal compatível com artrose nas interfângicas proximais (nódulos de Bouchard) einterfalângicas distais (nódulos de Heberden). No detalhe a presença de artrose trapézio-metacarpiana do

primeiro quirodáctilo, conhecida como rizartrose, ocasionada, habitualmente, por movimentos repetitivos. A fisioterapia objetiva analgesia, ação antiinflamatória, ganho ou manutenção da mobilidade articular emelhora da função muscular.

A B

C D

Artrose • 327



Localização preferencial da artrose na

coluna vertebral

1. Coluna lombar 46,0%2. Coluna cervical 36,1%3. Coluna dorsal 15,6%4. Coluna sacral 2,3%

Quadro clínico

Sinais e sintomas:Dor, às vezes, em repouso que se intensifica com movimentos e as ativi-

dades físicas.Dor à palpação, em determinados pontos, habitualmente nas margens

da articulação.Rigidez, principalmente após um tempo de repouso ou inatividade.Perda de movimentos.Sensação de insegurança ou de instabilidade e presença de falseio.Limitação funcional.

Aumento de volume com derrame articular. Figura 18.11Crepitação.Diminuição da função muscular.

Figura 18.11- Aspectos clínicosda artrose do joelho. Observar oaumento de volume à esquerda(presença de derrame articular),comparativamente, e a massa

muscular de ambas as coxas pouco desenvolvida.Na fase aguda a fisioterapiatem ação analgésica eantiinflamatória, já, na crônica,ainda, ganho de funçãomuscular e eventualmentemelhora da mobilidade do

joelho. É de importância capital nessa patologia, evitar impactose controlar o peso corporal.

328 • Artrose



Diagnóstico1. Anamnese.2. Exame físico.3. Exames complementares.

Estudo radiológico.Tomografia.Ressonância magnética.

Alterações radiográficas típicas da artrose

As radiografias simples, em geral, permitem o diagnóstico da artrose. Figura

18.12 - A, B e C

Figura 18.12 - A, B e C - Radiografias, incidência em AP, comparativa, caracterizando a artrose. A e B - Coxofemorais. Comprometimento à

esquerda. Notar a diminuição da fenda articular,geódos, irregularidades das superfícies articulares eesclerose marginal. Coxofemoral direita normal.C - Joelhos. Diminuição do espaço articular interno,condensação marginal, irregularidades dassuperfícies articulares, geódos e osteófito.

C

AB

geódo

Artrose • 329



Osteófito. Neoformação óssea espúria que em geral aparece às margensda articulação.

Diminuição da fenda articular. Ocorre pelo comprometimento dacartilagem articular.

Irregularidades das superfícies articulares.Geódos. São zonas de esvaziamento ósseo, que surgem em região sub-

condral e em locais de hiperpressão.Condensação marginal. Nos locais de diminuição da fenda articular e

hiperpressão, existe uma oposição óssea muito mais freqüente, que setraduz por condensação marginal (área de maior radiopacidade).

Osteoporose à distância. Provocada pelo repouso e proteção da áreacomprometida.

Tratamento

COIMBRA et al. (2002) elaboraram o Consenso Brasileiro para Tratamento daOsteoartrite (artrose), objetivando conciliar informações e condutas referentesao tratamento da osteoartrite pelas principais especialidades envolvidas. As con-dutas consensuais foram agrupadas e enfocam quatro cuidados primordiais:

1. Aliviar os sintomas;

2. Melhorar as condições de vida do paciente;3. Influenciar na evolução da doença;4. Prevenir a doença em pacientes com predisposição.

I - TRATAMENTO CONSERVADOR

1. Fase aguda.Repouso da região acometida.

Eventual imobilização.Fármacos antiinflamatórios não hormonais.Em determinadas situações infiltração com corticóide.Fisioterapia de ação analgésica e antiinflamatória.

2. Fase crônica.Evitar atividades de esforço na região comprometida.Emagrecer. A perda de peso promove considerável alívio na área exposta

à sobrecarga mecânica.

Fisioterapia. Analgesia, antiinflamatória, melhora da função muscular eganho de movimento.

330 • Artrose



Fármacos antiinflamatórios não hormonais.Eventualmente infiltração com corticóide.Condroprotetores, antiartrósicos ou fármacos de ação lenta:

• via oral.

• via intra-articular.

II - TRATAMENTO CIRÚRGICO

Desbridamento cirúrgico:• por via atroscópica.• por acesso cirúrgico.

Osteotomia para correção de deformidades. Figura 18.13 A, B e C

Artrodese. Cirurgia que consta basicamente na retirada do movimento

de uma articulação. Tem como vantagem o alívio da dor e como incon-veniente a perda do movimento.Artroplastia. (Ver capítulo 19 - Artroplastias - página 333 à 349)

Figura 18.13 - A, B e C. Artrose do compartimento interno do joelho submetido à osteotomia para correçãodo varo e alívio da sobrecarga. O paciente é orientado para o controle do peso corporal, evitar impactos

para o joelho, bem como, desenvolver a musculatura protetora do joelho. A - Pré-operatório, sobrecarga do compartimento interno.B - Pós-operatório, osteotomia valgizante em região supra-tuberositária da tíbia. Para corrigir o varo énecessário também osteotomizar a fíbula. O paciente, neste método, encontra-se imobilizado em gesso. Afisioterapia objetiva aperfeiçoamento da função muscular, melhora do retorno venoso e manutenção domovimento das articulações não imobilizadas.C - A longo prazo ocorre a redistribuição do peso, com alívio do compartimento interno.

A B CB

Artrose • 331



Artrose - cuidados gerais Figura 18.14

Evitar atividades de impacto na região acometida.Controlar o peso corporal, principalmente em se tratando da coluna

vertebral e membros inferiores.Exercícios objetivando a melhora da função muscular, abstendo-se de

movimentos repetitivos.

�

�

Figura 18.14 - Imagem mnemônica, em forma de pirâmide, com setas em círculo,sinalizando a tríade a ser observada na prevenção da artrose, principalmente nosmembros inferiores e coluna vertebral.

332 • Artrose



Em sua forma mais simples, consiste no desbridamento articular com a res-secção do excesso de sinovial, resto de cartilagem e tecido ósseo, objetivando oalívio da dor e a melhora da função. No contexto mais avançado, o procedimentose resume na substituição da articulação por uma prótese (peça artificial quesubstitui uma estrutura anatômica ou um órgão. No caso, a articulação).

Na artroplastia, a prótese que substitui a articulação, jamais será como aoriginal, entretanto, bem confeccionada e o procedimento cirúrgico realizado acontento, permite um bom desempenho, com alívio da dor, retorno da mobilida-

de articular e da função.

Introdução

ARTROPLASTIAS


Artroplastia é um procedimento cirúrgico que objetiva areconstituição de uma articulação.

Artroplastias • 333



As artroplastias de substituição são habitualmente realizadas no quadril e joelho. Ainda, entre outras, podem ser observadas no ombro, cotovelo, tornozelo,mão (metacarpofalângica e interfalângica), etc.

I - Artroplastia do joelho

O joelho é uma articulação de suporte de peso e locomoção e apresenta gran-de amplitude de movimento tanto na femoropatelar quanto na femorotibial.

A articulação, entre a tíbia e o fêmur, revestida pela cartilagem articular,permite, na flexo-extensão, movimentos de deslizamento e rolamento, manten-

do o centro de gravidade no mesmo ponto.A patela, osso sesamóide com função definida, se interpõe entre o músculoquadríceps e o tendão patelar (rotuliano) e se articula com o fêmur em umaregião anatômica chamada tróclea (formato em “V”). Apresenta uma superfíciearticular para o côndilo femoral lateral e outra para o côndilo femoral medial. Aotransmitir as forças da coxa para a perna, durante os movimentos, pelo valgismodo joelho, tende a se deslocar lateralmente, ainda mais, se existir predomínio domúsculo vasto lateral sobre o medial.

Considerando aspectos anatômicos, o joelho é formado por uma estru-

tura óssea e partes moles, compondo-se por três compartimentos: interno,externo e femoropatelar. Ele se mantém por meio de estabilizadores estáticos(ligamentos, meniscos e cápsula articular) e dinâmicos (músculos e tendões). Pelasua localização, no meio do membro inferior, pelo excesso de peso em certoscasos, pelas atividades de impacto e musculatura deficiente, está sujeito a maiorsobrecarga e em conseqüência a patologias de origem mecânica.

Essencialmente, a integridade do joelho depende, entre outros, de trêsfatores:

Peso corporal.Atividades de impacto.Qualidade da massa muscular.

A principal indicação de prótese de joelho está na artrose avançada,quando a dor não regride ao tratamento conservador insistente e, ainda, napresença de incapacidade funcional e deformidade. Uma vez, descartados ou-tros procedimentos cirúrgicos de menor agressividade.

334 • Artroplastias



Artrose

Doença degenerativa, em geral articular, que ocorre sobretudo na pessoaidosa do sexo feminino, cujo elemento fundamentalmente atingido é a cartila-

gem articular, que apresenta fenotípica e genotipicamente uma fragilidade. (Ver capítulo 18 - Artrose - página 319 à 332)

Pode ser:1. Primária. Quando o processo degenerativo ocorre com o envelhecimen-

to ou com o uso excessivo das articulações, ou ainda, pela concomitância destasduas eventualidades.

2.Secundária. Quando em decorrência de uma doença que primariamenteacomete a articulação ou região que desenvolverá a artrose, no caso o joelho. A

patologia que acomete o joelho determinando secundariamente a lesão degene-rativa articular pode ser sistêmica (espondilite anquilosante, artrite reumatóide,etc.) ou localizada (artrite séptica do joelho, seqüela de fraturas articulares, lesãomeniscal e ligamentar, etc.).

Tipos de artrose no joelho de acordo com o comprometimento articular:Artrose unicompartimental:

• compartimento interno. Figura 19.1

• compartimento externo. Figura 19.2

• femoropatelar. Figura 19.3 - A e B

Figura 19.1- Artrose unicompartimental do joelho(varo). Observar a diminuição da interlinhainterna, esclerose marginal (áreas de maior

radiopacidade na superfície articular interna dofêmur e tíbia), osteófitos e irregularidades dassuperfícies articulares internas.

Figura 19.2 - Artrose docompartimento externo do joelho

(valgo), secundária à fratura do platôtibial externo.




Artrose bicompartimental (interno e externo). Figura 19.4

Artrose tricompartimental (interno, externo e femoropatelar). Figura 19.5 - A e B

Figura 19.3 - A e B - Artrose da articulaçãofemoropatelar. Observar irregularidades nasuperfície articular da patela.

A - Incidência radiográfica de perfil.B - Incidência radiográfica em axial.

Figura 19.4 - Artrosebicompartimental do joelho.O paciente foi submetido àosteotomia valgizante para alíviodo compartimento interno e na

evolução desenvolveu artrose docompartimento externo.

Figura 19.5 - A e B - Artrose tricompartimental do joelho. A - AP. Compartimento interno e externo acometido.B - Perfil. Artrose femoropatelar.

A

A B

B




TRATAMENTO:

I - Conservador O tratamento inicial das artroses, independente do grau e do comprometi-

mento articular, é conservador. Ele consta basicamente de cuidados gerais e me-didas de ação analgésica/antiinflamatória e, eventualmente, condoprotetores.Cuidados gerais:Perder peso.Evitar atividades de impacto no joelho.Reforço muscular - (fisioterapia).Medidas de ação analgésica e antiinflamatória:Medicação. Incluindo condoprotetores que objetivam impedir a agra-

vação da lesão da cartilagem articular ou a sua melhora (indicação

polêmica).Fisioterapia.

Se o tratamento conservador não surtir efeito e o quadro se agravar, comintensificação da dor, comprometimento da função e do alinhamento, surge apossibilidade cirúrgica.

II - Cirúrgico

Artrose unicompartimentalDesbridamento articular. Ato realizado por acesso cirúrgico ou via

artroscópica, paliativo, que consiste na limpeza articular, com a retiradado excesso de sinovial, cartilagem articular desvitalizada, regularizaçãodo menisco, múltiplas perfurações em locais de exposição do osso sub-condral (objetivando o aparecimento de nova cartilagem, com teor defibrose - diferente da original), etc.

Osteotomia de redistribuição de peso:• Osteotomia valgizante. Indicada na artrose do compartimento inter-

no (joelho varo), mais comum. Realizada, geralmente, na face lateralda tíbia e consiste na ressecção de uma cunha (base lateral), associadaà osteotomia oblíqua da fíbula. A correção do varo e o alinhamentodo joelho permitem a distribuição do peso para o compartimentolateral, com o alívio do compartimento interno.Figura 19.6 - A , B e C

• Osteotomia varizante. Indicada na artrose do compartimento ex-terno (joelho valgo). Realizada, freqüentemente, no fêmur distal. Oalinhamento do joelho permite o alívio na distribuição do peso nocompartimento lateral.

Prótese do joelho (unicompartimental ou total).




Artrose bicompartimental ou tricompartimentalDesbridamento articular.

Cirurgias, objetivando a restauração da cartilagem articular tipo mo-saicoplastia (retirada da cartilagem articular, normal, com osso subcondral, dointercôndilo femoral - região sem descarga do peso - e a sua transferência parao local lesionado).

Prótese total.

Artrose da articulação femoropatelarLiberação lateral (capsulotomia), ressecção da faceta lateral e plicatura

medial (capsuloplastia). Pode estar associada a outros procedimentos cirúrgicos.

A artrodese do joelho é uma indicação para pacientes jovens com artrose

unilateral avançada e na presença de dor, acometimento importante da funçãoe perda do alinhamento, embora, de pouca aceitação pelos pacientes, por setratar de procedimento cirúrgico que suprime o movimento articular. Tem comobenefício o alívio da dor e a melhora da função.

Figura 19.6 - A, B e C - Artrose do compartimento interno. A - Pré-operatório. Notar o acentuado varismo do joelho e a diminuição do espaço articular interno.B - Pós-operatório com 30 dias. Osteotomia em consolidação.C - Pós-operatório com 12 meses. Joelho alinhado comparativamente.

A B C




Prótese do joelho

A indicação da prótese de joelho deve levar em consideração a presençada tríade: dor, comprometimento da função (rigidez e incapacidade de ativi-

dades) e perda do alinhamento, que não regride ao tratamento conservadorinicial, nem ao cirúrgico, menos invasivo, posteriormente.

Materiais empregados na confecção das próteses do joelho.

1. Liga metálica. Composta de titânio, aço inoxidável, cromo cobalto, alu-mínio, vanádio, nas associações, as mais variadas.

2. Resina plástica. Polietileno de peso molecular ultra-elevado.3. Cimento ósseo. Metilmetacrilato.

MODELOS DE PRÓTESES DO JOELHO

1. Prótese unicompartimental.2. Prótese total.com componente patelar.

sem componente patelar.

Prótese unicompartimental do joelho

Existem várias modalidades de prótese unicompartimental. Basicamente,esse tipo de prótese consta de um componente femoral metálico, que desliza nosmovimentos de flexo-extensão sobre um componente de polietileno, acopladoa uma estrutura metálica fixa à tíbia. O ajuste do componente metálico, tanto natíbia quanto no fêmur, pode ser feito com cimento, geralmente quando existirosteoporose, caso contrário poderia ocorrer soltura. O modelo sem cimento estáindicado quando os cortes e a qualidade das extremidades ósseas permitirem

a perfeita adaptação do componente femoral e tibial sob pressão. Assim, osimplantes metálicos permanecem perfeitamente fixos.A prótese unicompartimental apresenta riscos de soltura maior do que a

total e, pode ser realizada no compartimento interno ou externo, dependendoda existência de varo ou valgo.

Critérios para a indicação da prótese unicompartimental:A doença deve estar restrita a um compartimento.Paciente com mais de 70 anos e inativo.

Deformidade angular máxima deve ser menor do que 15º.Ligamento cruzado posterior deve estar íntegro.




Prótese total de joelho - Figura 19. 7

Também aqui, existem várias mo-dalidades de prótese. Sua indicação fun-damental é na artrose bicompartimental

ou tricompartimetal, bem como na artroseunicompartimental, principalmente comdeformidade angular maior que 15º. Os mo-delos principais apresentam componentesmetálicos que são fixados à tíbia e ao fêmur,interpondo-se uma cúpula de polietileno, quetem o objetivo de absorver choques, sendoque com o tempo, pode sofrer desgastes.Figura 19. 8 - A, B e C

O ajuste dos componentes metálicos natíbia e no fêmur, na maioria das vezes, é feito comcimento. Entretanto, em algumas modalidadesde prótese, quando o osso for de boa qualidade,o ajuste é realizado em cortes milimétricos, sobpressão, sem cimento ósseo.

Ocorrendo artrose avançada na femoropatelar, a superfície articular dapatela é substituída por uma prótese patelar. Essa apresenta uma parte metálicaajustada à patela, em geral, com cimento, e outra parte de polietileno, que irá

se articular com a superfície côncava do componente femoral da prótese total,

Figura 19. 7 - Material utilizado narealização, do ato cirúrgico, da prótesetotal do joelho.

Figura 19. 8 - A, B e C - Prótese total do joelho. O paciente é orientado para manter peso corporal adequado, evitar atividades de impacto e desenvolver a musculatura protetora do joelho.

A e B - Imagem radiográfica em AP e perfil mostrando a prótese total do joelho.

C - Modelo de prótese total do joelho. Observar o componente femoral (superior), a cúpula de polietileno (intermédio) e o componente tibial (inferior).

A CB




que em sua região anterior apresenta um sulco em forma de “calha”, simulando atróclea (superfície articular do fêmur para com a patela).

Não existindo artrose na superfície articular da patela, esta pode permane-cer intacta, sendo que durante a flexo-extensão os movimentos se farão entre a

patela e a superfície côncava do componente femoral da prótese. No pós-operatório imediato recomenda-se o uso de gelo. Os pacientes

são liberados precocemente para os movimentos de flexo-extensão. A pateladeve ser mobilizada dentro do sulco troclear. Os músculos isquiotibiais e oquadríceps, estabilizadores dinâmicos, são estimulados na manutenção e noganho de massa muscular.

Contra-indicação das próteses de joelho

Obesidade. Contra-indicação relativa. O paciente obeso tem maior riscopré-operatório (anestesia, técnica operatória e embolia), bem como,maior possibilidade de soltura precoce dos componentes protéticos.Considera-se ideal a perda de peso pré-operatória.

Articulação neuropática. Pela insensibilidade. A instabilidade é gravee a tendência de soltura da prótese é iminente. Nestas próteses existe anecessidade de hastes de fixação longa, tanto femoral quanto tibial.

Idade do paciente. A indicação de próteses de joelho está reservadapara pacientes com mais de 70 anos. A cirurgia pode ser realizada empacientes com menor idade, porém, sedentários e que não utilizam o

joelho para atividades de impacto, devido aos riscos de complicações(desgaste, soltura).

Patelectomia prévia. A retirada da patela provoca desequilíbrio no me-canismo desacelerador do joelho, propiciando tendência à hiperpressãoanterior e posteriorização do componente tibial.

Instabilidade posterior. Pela mesma razão da patelectomia, pois o

ligamento cruzado posterior é o desacelerador estático do joelho.Infecção de qualquer natureza contra-indica a prótese de joelho.

II - Artroplastia do quadril

A articulação coxofemoral tem como principal função o suporte de pesoe a locomoção. É composta pelo fêmur e os três ossos da pelve (ísquio, ílio epúbis), os quais juntam-se formando o acetábulo. Apresenta grande amplitude

de movimento nos três planos, coronal, sagital e transverso, sendo classificadacomo diartrose (articulação de grande amplitude de movimentos).




Estudos demonstram, que em posição monopodálica a articulação coxo-femoral suporta três vezes o peso corporal. Em flexão - sob carga e durante acorrida - a descarga mecânica se intensifica consideravelmente. É protegida porestabilizadores estáticos e principalmente dinâmicos (músculos e tendões).

Considerando-se os aspectos anatômicos da articulação coxofemoral, esomando a eles as atividades de impacto, excesso de peso corporal e os esta-bilizadores dinâmicos com a função comprometida, vê-se que essa articulaçãoestá sujeita a maior sobrecarga, e assim, a patologias de origem mecânica (lesõesdegenerativas e traumáticas).

Essencialmente, a integridade do quadril depende, entre outros, de três fatores:Peso corporal.

Atividades de impacto.Qualidade da massa muscular (força muscular, equilíbrio de forças, flexi-

bilidade e propriocepção).

Tipos de artroplastia coxofemoraisParcial.Total.

Artroplastia parcial do quadrilA indicação básica é em pacientes com idade acima de 70 anos e que de

preferência apresentem idade aparente acimada cronológica, pois, nestes casos, o tempo devida útil é limitado. Na presença de lesão nocolo do fêmur, estando a cavidade acetabularíntegra, a exemplo das fraturas mediais docolo ou processos tumorais. Figura 19.9

Neste procedimento, apenas o compo-nente femoral é substituído, não se intervindono acetábulo. As próteses parciais podem, ounão, serem cimentadas. Quando cimentadaspermitem apoio, praticamente, de imediato, ouseja, após a cicatrização das partes moles, no mo-mento em que não existir mais risco de luxação.

Figura 19.9 - Imagem radiográfica mostrando fraturamedial, subcaptal, do colo do fêmur, com riscos de necrose

da cabeça, pelo comprometimento vascular. Em pacientesde idade mais avançada a indicação é de prótese parcial, emmais jovens de prótese total.

342



Materiais empregados na confecção de prótese parcial e total do quadril

Os materiais são semelhantes aos empregados nas próteses de joelho.Atualmente, a combinação ideal para materiais de implante é a composta por

ligas metálicas, que são fixadas no fêmur proximal, com ou sem cimento, entreas quais interpõe-se uma resina plástica (amortece choques e apresenta granderesistência).

Liga metálica. Composta de titânio, aço inoxidável, cromo, cobalto, alu-mínio e vanádio, nas mais variadas associações.A liga metálica pode ser substituída por cerâmica.

Resina plástica. Polietileno de peso molecular ultra-elevado.Cimento ósseo. Metilmetacrilato.Os materiais utilizados são biocompatíveis e não devem gerar uma reação

inflamatória ou alérgica que possa causar um afrouxamento dos componentesda prótese.

Modalidade de próteses parciais do quadril, com destaque para:

Prótese tipo Thompson. Trata-se de um material de implante único queé fixado ao fêmur, na maioria das vezes com cimento ortopédico. Figura 19.10 - A e B

Prótese tipo Fabroni. A haste femoral é fixada por cimento e a cabeçaintercambiável.

Prótese bi-polar. Nesta modalidade de prótese parcial o material deimplante no colo do fêmur é composto de três partes: Figura 19.11- A e B

A

B Figura 19.10 - A e B - Prótese parcial do colo do fêmur tipoThompson.

A - Imagem radiográfica em AP. Observar a presença decimento ortopédico fixando à prótese.

B - Modelo da prótese, em diferentes tamanhos,disponível.A

B




• Femoral. Na maioria das vezes, fixado com cimento no colo do fêmur.• Cabeça femoral. Que se ajusta à parte femoral.• Acetábulo de metal revestido por polietileno. Que é ajustado àcabeça femoral e ao acetábulo ósseo.

A vantagem nesta modalidade é em caso de ocorrer lesão do acetábuloósseo, esta parte pode ser revisada e substituída por um acetábulo metálico defixação óssea, transformando-se em prótese total.

Figura 19.12 - Material utilizado na realização, do

ato cirúrgico, da prótese total do quadril.

Figura 19.11- A e B - Prótese parcial do colo dofêmur modelo bi-polar.

A - Imagem radiográfica em AP.B - Modelo da prótese e seus componentes.A

B

Artroplastia total do quadril. Figura 19.12

As condições básicas para a indi-cação da prótese total na articulaçãocoxofemoral são, entre outras:

Pacientes acima de 70 anos.




Fratura medial do colo do fêmur com risco de necrose avascular da cabe-ça do fêmur (indicação criteriosa).

Necrose asséptica da cabeça do fêmur (osteonecrose da cabeça do fêmur).Seqüela de fratura do colo do fêmur ou acetábulo.

Oto pélvis. Figura 19.13

Artrose avançada ou lesão degenerativa na articulação coxofemoralcom dor, rigidez e perda da função, que não regride ao tratamento conservador,principalmente quando a lesão for em ambas as coxofemorais. Figura 19.14

A artrodese coxofemoral tem indicação em pacientes jovens, com lesãoincapacitante unilateral. Tem como benefício a regressão dos sintomas e apossibilidade do paciente exercer atividades de esforço no membro inferior

acometido. Como inconveniente, há perda de movimentos da articulação e emconseqüência a restrita aceitação pelos pacientes.

Figura 19.13 - Radiografia em AP dasarticulações coxofemorais mostrandooto pélvis à direita ( penetração dacabeça femoral na bacia).

Figura 19.14 - Imagemradiográfica evidenciando artroseavançada em coxofemoral direita.Notar o contato entre o acetábuloe a cabeça do fêmur.



Na prótese total coxofemoral tanto o componente femoral quanto oacetabular são trocados, os quais, podem, ou não, serem cimentados. Entre elesinterpõe-se uma resina plástica. Figura 19.15 - A, B, C e D

Figura 19.15 - A, B, C e D - Prótese total do quadril. A - Imagem radiográfica mostrando prótese total. Componentefemoral e acetabular cimentados.B - Modelo de prótese total cimentada com dois componentes

(femoral e acetabular).C - Radiografia em AP identificando prótese total do quadril, àesquerda, com componente femoral e acetabular (tipo rosqueado)não cimentados. Observar o quadril direito totalmente destruído

pelo grau avançado de artrose, também com indicação de prótese.D - Imagem radiográfica mostrando prótese total modelo híbrido.Componente femoral cimentado e acetabular não cimentadodo tipo parafusado. Observar cerclagem fixando fraturasubtrocantérica, auxiliando na estabilização da prótese femoral.

A

C

D

B

Atualmente existem três modalidades de próteses totais coxofemorais:Componente femoral e acetabular cimentados.Componente femoral e acetabular não cimentados. A fixação do com-

ponente acetabular no cótilo (acetábulo) pode ser feita, pelo menos, dequatro maneiras diferentes:

• Acetábulo parafusado.• Acetábulo rosqueado.• Acetábulo rosqueado e parafusado.• Acetábulo revestido por microporos de titânio.

Modelo híbrido. Componente femoral cimentado, componente acetabu-lar não cimentado.




Resultado da artroplastia total coxofemoral

Os resultados são excelentes em 85% dos casos. A durabilidade das pró-teses, em média, é de 15 anos. Nenhum modelo de prótese tem se mostrado

superior ao outro, a longo prazo. Desde que três cuidados sejam observados:Indicação da prótese total precisa.Escolha do material de boa qualidade.Equipe cirúrgica qualificada.

Complicações das artroplastias do joelho e coxofemoral

Complicações de ordem clínicaTrombose venosa profunda.Embolia pulmonar.Arritmias cardíacas.Infarto do miocárdio.Anemia.Infecção do trato respiratório e urinário.

Complicações locaisLesão vascular.Paralisia nervosa sobretudo do nervo isquiático e femoral.Luxação.Desgaste, fadiga e afrouxamento do material de implante.Infecção. Artrite séptica. Figura 19.16 - A e B

Outras. Figura 19.17- A, B, C, D e E

A luxação coxofemoral, em geral, acorre nas primeiras três semanas dacirurgia, antes de ocorrer fibrose, que, entre outros, estabiliza a artroplastia.Frente à luxação, esta é reduzida à “frigure” (sem anestesia), ou sob anestesia, e opaciente mantido acamado com os membros inferiores em abdução e o quadrilem extensão. Por vezes, os pacientes são mantidos no leito sob tração cutânea(ao redor de três semanas). Figura 19.18

O desgaste, fadiga e afrouxamento são submetidos à revisão da prótese,

com a realização de nova artroplastia.




Figura 19.16 - A e B - Prótese total de joelho com infecção, sem regressão ao tratamento conservador

(desbridamento e antibioticoterapia). A - Imagem radiográfica em AP e perfil. O processo infeccioso, ativo, promoveu a soltura docomponente femoral, nesta eventualidade, indica-se a retirada da prótese.B - Imagem radiográfica no pós-operatório, sem a prótese. Após a regressão da infecção, o paciente

pode ser submetido a nova prótese ou à artrodese (cirurgia que promove a estabilidade do joelho, porém, suprime todos os seus movimentos).

Figura 19.17 - A, B, C, D e E -

Complicação localizada. O pacienteno pós-operatório fez uso deantiinflamatório por via intramuscular,no braço, terço superior, face lateral.Evoluiu com necrose de pele e tecidocelular subcutâneo.

A - Fase inicial.B - Necrose delimitada.C - Desbridamento. Observar a áreacruenta com tecido saudável e nodetalhe a região de necrose ressecada.D - Reparo e sutura da região exposta.

E - Fase final. Paciente encaminhado para fisioterapia para recuperação dafunção muscular e mobilidade articular.

A B

A B

D

C

E




Uma das complicações mais graves é a infecção. Quando não regredir àantibioticoterapia e ao tratamento cirúrgico, a prótese é retirada e com a cura dainfecção nova artroplastia pode ser realizada.

Entre as possibilidades, após a retirada da prótese, destacam-se: no joelho

a artrodese e na coxofemoral a permanência do procedimento tipo ressecçãoartroplástica. O quadril sem a prótese, com a presença de fibrose e a compensa-ção do encurtamento permite a deambulação, porém, com marcha claudicante(sinal de Trendelenburg positivo), já que o músculo médio glúteo se apresentaencurtado e assim não estabiliza a pelve.

A fisioterapia deve ser iniciada imediatamente no pós-operatório e deveter, basicamente, dois cuidados:

Cuidados gerais:Combate à embolia (estímulo à movimentação precoce do paciente).

Complicação que atinge 1% dos pacientes não tratados. É extremamentegrave, por ser responsável pelo índice de 50% de mortalidade.

Mudanças posturais para evitar escaras.Exercícios respiratórios (sentar o paciente no leito) para evitar complica-

ções pulmonares.

Cuidados locais.

Ganho de mobilidade.Combate à atrofia e/ou reforço muscular (função muscular).

Figura 19.18 - Luxação, complicaçãolocalizada de prótese parcial do quadril,tipo bi-polar. Neste caso o paciente foi submetido à nova operação com a troca docomponente acetabular.

A fisioterapia, nas quatro primeiras semanasdo pós-operatório, habitualmente, não deve

promover movimentos de adução e rotaçãoexterna da articulação coxofemoral pelosriscos de luxação. Da mesma forma, no pós-operatório, mantém-se, entre os membrosinferiores, coxim de abdução.



350



As neoplasias podem ter origem no tecido mesenquimático e quandomalignas são denominadas sarcomas. As que se originam do tecido epitelial emalignas são denominadas carcinomas.

Introdução

NEOPLASIA


É uma neoformação que se caracteriza pela multiplicação anormal decélulas, genericamente classificadas em malignas e benignas. A malignaassume aspecto destrutivo, irregular, invasivo e compromete o estado geral.

Já a benigna apresenta crescimento ordenado, regular, não invasivo e cursasem alterações do estado geral. Figura 20.1 - A, B e C

Neoplasia • 351



TIPOS DE TECIDOS MESENQUIMÁTICOS ACOMETIDOS PELAS NEOPLASIAS

Tecido mesenquimático conjuntivo:Adiposo (gorduroso).Cartilaginoso.Fibroso.Muscular.

Ósseo.

Tecido mesenquimático endotelial:Vasos sangüíneos.

• da medula óssea• da membrana sinovial• outros

Vasos linfáticos.

Figura 20.1 - A, B e C - Características de umaneoplasia benigna. Processo nãoinvasivo, delimitado, contido e

perfeitamente identificado.

A

B

C

352 • Neoplasia



Classificação das neoplasias de acordo como tipo de tecido mesenquimático acometido

1. Tecido mesenquimático conjuntivo adiposo:• Benigno - lipoma.• Maligno - lipossarcoma.

2. Tecido mesenquimático conjuntivo cartilaginoso:• Benigno - condroma - osteocondroma.• Maligno - condrossarcoma.

3. Tecido mesenquimático conjuntivo fibroso:• Benigno - fibroma.• Maligno - fibrossarcoma.

4. Tecido mesenquimático conjuntivo ósseo:• Benigno - osteoma.• Maligno - osteossarcoma ou sarcoma osteogênico.

5. Tecido mesenquimático conjuntivo de células gigantes:• Benigno - tumor de células gigantes benigno.• Maligno - tumor de células gigantes maligno.

6. Tecido mesenquimático endotelial, dos vasos sangüíneos, da medula óssea:• Benigno - angioma.• Maligno - tumor de Ewing, entoteliossarcoma ou reticulossarcoma.

O tumor de Ewing origina-se das células reticuloendoteliais.7. Tecido mesenquimático endotelial da medula óssea:• Benigno - não existe.• Maligno - mieloma ou plasmocitoma.

Procedência ou origem dasneoplasias ósseas

Neoplasia benigna óssea. Sempre tem origem nos tecidos do próprioosso.

Neoplasia maligna óssea. Pode ser:• Primitiva. Quando a neoplasia maligna tem origem em um dos teci-

dos do próprio osso.• Secundária ou metastática. Quando o tumor maligno primário

encontra-se, inicialmente, localizado em outro tecido e por dissemi-

nação hematogênica se fixa no tecido ósseo. Figura 20.2 - A, B, C e D

Neoplasia • 353



• Invasão por contigüidade. A neoplasia maligna localiza-se emum tecido próximo ao osso e pelo caráter invasivo atinge os tecidosósseos.

Ver ao final deste capítulo - carcinoma de mama e próstata - página 372.

Figura 20.2 - A, B e C - Neoplasia maligna óssea secundária. Carcinoma de mama com metástases para o

colo do fêmur associada à fratura patológica. Submetida à artroplastia parcial tipo Thompson (cimentada). A fisioterapia tem inicio imediato, objetivando cuidados gerais (prevenção de escaras, complicaçõesembólicas e pulmonares) e locais (manutenção da função muscular e mobilidade em coxofemoral).

A e B - Radiografias em AP e perfil. Controle pré-operatório.C - Controle pós-operatório. Observar a prótese parcial, tipo Thompson, cimentada.

A B C

Figura 20.2 - D - Ressonânciamagnética em corte sagital da

coluna lombar.Este paciente, com 81 anos,tinha como queixa principal adiminuição da sensibilidade eda força muscular em membrosinferiores. A metástase docarcinoma de próstata nocorpo vertebral de L2, comefeito expansivo, determinoucompressão sobre as raízesnervosas da cauda eqüina.



Tumores malignos que mais freqüen-temente dão metástases ósseas

Mama.Próstata.Tireóide.

Diagnóstico das neoplasias ósseas

A - Clínico.B - Estudo radiológico e demais exames na área da imagem.C - Exame laboratorial.D - Anatomopatológico.

A - CLÍNICO

Características clínicas que são próprias de um tumor benigno e maligno

que atingem o tecido ósseo.

AnamneseIdade. Alguns tumores apresentam tendência de incidir em determina-

dos grupos etários.Sexo. Ocorre com a mesma freqüência em ambos os sexos.Traumatismo inicial. Não é rara a referência de traumatismo, como um

fator desencadeante.Exame local

• Tumor benigno. Ocorre primeiro aumento de volume e a seguir dordevido à compressão de nervo(s), fratura, etc.• Tumor maligno. Primeiro ocorre dor, depois aumento de volume.

Ainda:- Aumento da temperatura.- Aumento da circulação venosa.- Crepitação (por fratura das espículas ósseas).- Alteração da função do membro acometido.

Neoplasia • 355



Exame geral• Tumor benigno. Não há alteração do estado geral.• Tumor maligno. À medida que o tumor progride ocorre:

- Emagrecimento.

- Anemia.- Caquexia (estado de desnutrição profunda).- Presença de febre, que pode ser alta, 39 a 40 graus (por vezes,

confunde com processo infeccioso).

B - ESTUDO RADIOLÓGICO E DEMAIS EXAMESDAS NEOPLASIAS ÓSSEAS

B-1- Imagem radiográfica

Quanto à localização do tumor ósseo, pode ser:No sentido longitudinal:

• Epifisário.• Metafisário.• Diafisário.• Diáfise-metafisário.

No sentido transversal:

• Central ou endostal.• Periférico ou periostal.

Diferença radiográfica entre tumor benigno e maligno

Tumor benigno

O estudo radiológico não demonstra imagem destru-

tiva, irregular ou de infiltração do tumor.A neoplasia pode ser de natureza osteoformadora,ocorrendo aumento de volume do osso de maneira regu-lar, ampliação da condensação e tradução radiográfica emimagem radiopaca, ou seja, densidade calcária.

Pode ser de natureza destrutiva. São transparentes nasradiografias com formação de imagem radiolúcida. Figura 20.3

Figura 20.3 - Desenho mostrando neoplasia benigna localizada emregião epifisária da tíbia com característica lítica, perfeitamentedelimitada.

356 • Neoplasia



Quando ocupam posição central, cres-cem expandindo o osso no sentido periférico,comprimindo a cortical, a qual se apresentafirme, sem ruptura. Não há aspecto invasivo.

Apresentam barreira limitando o normaldo patológico. Figura 20.4 - A e B

Figura 20.4 - A e B - Radiografias em AP e perfil,mostrando neoplasia óssea (displasia fibrosa)localizada na tíbia, com aspecto benigno, radiolúcida(o tecido ósseo - radiopaco - foi substituído por tecidotransparente aos raios X). O processo tumoral intra-ósseo, de crescimento lento e não invasivo, permitiu a

expansão e o ajuste da cortical.

Figura 20.5 - Desenho mostrando neoplasia maligna localizada em regiãometafisária do fêmur distal em perfil.Observar o “triângulo de Codman” e a lesão em “casca de cebola”, os quais,

podem aparecer na osteomielite e, a imagem em “raios de sol nascente”

típica da neoplasia maligna.

A B

Triângulode Codman

Imagemem “cascade cebola”

Imagemem “raiosde sol nascente”

Tumor maligno

Radiograficamente, apresenta aspecto destrutivo. A invasão é irregular. Nãoapresenta membrana limitante, com ruptura da cortical e invasão de partes mo-les. Apresenta áreas de neoformação (radiopaco) e descalcificação (radiolúcido).

Figura 20.2 - A e B

O tecido ósseo, quando agredido por neoplasias, processo inflamatório,infeccioso e outros, reage de duas maneiras diferentes:

Através de osteoformação. Imagem de condensação (radiopaco).Através de descalcificação. Imagem transparen-

te, rarefação óssea (radiolúcido).

A neoplasia maligna, devido ao seu caráter invasivo,

na fase inicial, eleva e rompe o periósteo e como este tema capacidade de neoformação promove o aparecimentodo duplo contorno do mesmo - imagem conhecida como“triângulo de Codman”. Figura 20.5

Neoplasia • 357



Pelo crescimento rápido do processo tumoral e a sua expansão intra-óssea,ocorre nova elevação do periósteo e a sua calcificação, o que pode se repetir e,assim, surgir a imagem denominada “em casca de cebola”. Figura 20.5

A ruptura do periósteo faz com que as células que tem poder de neofor-

mação óssea se esparramem de maneira desordenada pelas partes moles e acalcificação dos osteoblastos promove o aparecimento da imagem em “raiosde sol”, imagem de “espícula” ou de “raios de sol nascente”, típica das neoplasiasmalignas. Figura 20.5

B-2 - DEMAIS RECURSOS DE IMAGEM, UTILIZADOS NO DIAGNÓSTICO DASNEOPLASIAS ÓSSEAS

Mapeamento ósseo - cintilografia.Ressonância magnética.Tomografia axial computadorizada.Arteriografia, etc.

C - EXAME LABORATORIAL

Hemograma.VHS.

Fosfatase alcalina.Pesquisa da proteína de Bence-Jones na urina e sangue.PSA (dosagem do antígeno prostático específico), etc.

D - ANATOMOPATOLÓGICO

Punção biopsia. Retirada de fragmentos de tecidos através de punção.Biópsia cirúrgica. Retirada de fragmentos de tecidos através de cirurgia.Anatomopatológico da peça cirúrgica. Exame de todo material prove-

niente da cirurgia.

Tratamento das neoplasias ósseas

1. BenignaConduta expectante.Curetagem simples.

Curetagem e enxerto ósseo.Curetagem e cimento ortopédico (metilmetacrilato).

358 • Neoplasia



Ressecção simples.Ressecção e cimento ortopédico.Ressecção e artrodese.Infiltração com corticóide.

As neoplasias benignas são, em geral, de bom prognóstico e as cirurgias,basicamente, pouco agressivas, constando essencialmente de curetageme/ou ressecção simples. Às vezes, nas refratárias, indica-se ressecção ampla comartrodese e/ou enxerto ósseo.

2. MalignaRessecção simples.Ressecção e enxerto ósseo.

Ressecção e cimento ortopédico.Ressecção e artrodese.Ressecção segmentar com próteses de substituição. Figura 20.6 - A e B

Amputação.

Figura 20.6 - A e B - Radiografias em AP mostrando neoplasia maligna com metástases para o colodo fêmur (carcinoma de mama). A paciente iniciou fisioterapia de imediato objetivando, com relaçãoao estado geral (prevenção de escaras, complicações pulmonares e embólicas) e local (combate àatrofia e manutenção da mobilidade, para que, se possível, retorne a caminhada).

A - Imagem radiográfica no pré-operatório. A lesão lítica, invasiva, atinge a região transtrocantérica esubtrocantérica do colo do fêmur.B - Imagem radiográfica no pós-operatório. Ressecção ampla do processo tumoral e substituição por

endoprótese adaptada (Prótese de Thompson soldada a Haste de Künscher, cimentada. Observar cerclagem reforçando o implante metálico).

A B

Neoplasia • 359



Nas neoplasias malignas, pelo caráter invasivo, as cirurgias são mais inter-vencionistas, com ressecção do processo, enxerto ósseo (dos mais variados tipos)com ou sem artrodese e substituição por prótese. Dependendo da gravidade, aindicação pode ser de amputação.

Em alguns tumores, para ocorrer regressão do processo e diminuir a pos-sibilidade de metástases, efetiva-se quimioterapia ou radioterapia no períodopré-operatório e em determinados casos promove-se a sua continuidade nopós-operatório.

MEDIDAS DE AUXÍLIO COM EFEITO CURATIVO NO TRATAMENTO DASNEOPLASIAS MALIGNAS

Quimioterapia.Radioterapia.

Importância das neoplasias para a fisioterapia

A indicação de fisioterapia em pacientes com neoplasia se constitui emquestão complexa e abrangente, devendo ser considerada caso a caso.

Pacientes submetidos ou não à cirurgia, com processos tumorais be-nignos ou malignos, podem necessitar de tratamento fisioterápico parasuporte do estado geral, prevenção de escaras, complicações pulmonarese embólicas. Bem como, manutenção ou melhora da função muscular e ga-nho de mobilidade articular, com ênfase no local acometido.

Determinados pacientes, a exemplo de amputados, são encaminhados,ainda, ao tratamento fisioterápico para o combate do edema residual, preparodo coto e desenvoltura no uso de prótese, tendo como enfoque a função.

Evolução e características dos tumoresósseos mais comuns

1. OSTEOSSARCOMA OU SARCOMA OSTEOGÊNICO

O osteossarcoma é o sarcoma primário do osso mais comum. Represen-tando 20% de todos os sarcomas, é de origem metafisária e em pouco tempo

360 • Neoplasia



determina invalidez articular. É um dos tumores ósseos mais malignos, atingindoadolescentes e adultos jovens na faixa etária preferencial entre 10 e 20 anos.

A localização mais comum do osteossarcoma é na metáfise superior da

tíbia e úmero e na metáfise inferior do fêmur e rádio, com predomínio ao redordo joelho.

Precocemente determina metástases, mais freqüentemente por via hema-togênica.

Radiograficamente, são lesões predominantemente osteolíticas, destruti-vas, bordas indistintas, com lesão da cortical, ruptura do periósteo e invasão departes moles.

A presença de osteoblastos com sua distribuição não harmônica promoveneoformação irregular de osso, surgindo a imagem em “raios de sol”. A elevaçãodo periósteo permite o aparecimento do “triângulo de Codman” e da imagemem “casca de cebola”. Figura 20.5

TratamentoO osteossarcoma não é sensível à radioterapia e o seu tratamento consta

basicamente de:

Estadiamento e biopsia para se obter o diagnóstico definitivo.Quimioterapia pré-operatória.Cirurgia ablativa (amputação)

ou de preservação do membro(ressecção, endoprótese, homo-enxerto). Figura 20.7

Quimioterapia pós-operatória.

A

Figura 20.7 - Radiografia em AP mostrando prótese de substituição do úmero, no segmentomédio e proximal, por osteossarcoma.

A fisioterapia enfoca a melhora da funçãomuscular e o ganho de mobilidade.

Neoplasia • 361



2. CONDROSSARCOMA

É uma lesão que atinge o tecido cartilaginoso, região metafisária ou dia-fisária, maligna, que ocorre primariamente no adulto e raramente é encontrada

na adolescência e na infância.

Sua evolução é semelhante a do osteossarcoma, entretanto, é maisbenigno, pode ser primitivo ou secundário (condroma, osteocondroma,etc.). É de evolução lenta e demora a dar metástases.

Radiograficamente, o condrossarcoma primário evidencia espessamentode cortical, irregularidades e ondulações endostais e o aparecimento de calcifi-cações algodonosas. Os achados radiográficos do condrossarcoma secundário,

mostram evidências das lesões pré-existentes (exostose, condroma).

Tratamento O tratamento de escolha é cirúrgico com ressecção. As chances de re-

cidiva são grandes, razão pela qual as margens de ressecção devem seramplas.

Não responde à quimioterapia e à radioterapia.

3. TUMOR DE EWING

O tumor de Ewing engloba aproximadamente 6% de todos os tumoresósseos malignos. O grupo etário de maior incidência está entre 5 e 15 anos.Tem evolução rápida e mais aguda que o osteossarcoma. É de localizaçãometáfise-diafisária, principalmente fêmur, fíbula, ulna e ossos da pelve. Figura 20.8

- A, B, C e D

Clinicamente, determina rápida perda de peso, presença de febre alta, ao

redor de 39º, dor, calor, aumento de volume e da circulação local.

Advertência - O hemograma acusando infecção (leucocitose) e o VHS estan-do elevado, somados às alterações radiográficas (evidenciando áreas de neofor-mação e absorção óssea), com freqüência, conduzem ao diagnóstico aparente deosteomielite. Ainda, as mesmas imagens radiográficas podem mostrar, por rupturado periósteo, “triângulo de Codman”, lesão em “casca de cebola”, e em “raios de sol”ao invadir partes moles. Pela grande atividade do processo tumoral, ocorrem áreasde necrose com a presença de secreção purulenta semelhante à da osteomielite.

Portanto, é fundamental distinguir, com segurança, a osteomielite dotumor de Ewing (anatomopatológico).

362 • Neoplasia



TratamentoQuimioterapia pré-operatória.Cirurgia:

• Execução adequada de biópsia (afastar osteomielite). O material deveser submetido à cultura e ao anatomopatológico, mesmo que pareçaevidente e certo o diagnóstico de osteomielite.

• Cirurgia com amputação, preservação do membro e prótese de subs-tituição.Quimioterapia ou radioterapia pós-operatória.

4. MIELOMA MÚLTIPLO OU PLASMOCITOMA

Tumor maligno que, em geral, surge após os 50 anos de idade, costumaser múltiplo, mas pode ser solitário, e se caracteriza pela presença de células

redondas do tipo plasmócito.

Figura 20.8 - A, B, C e D - Tumor de Ewing. A - Desenho mostrando a localizaçãometáfise-diafisária na tíbia proximal.B e C - Imagens radiográficas em AP e perfil do úmero. Observar a fratura patológica emregião diafisária. Nos detalhes, a presença do“triângulo de Codman”e a imagem em “cascade cebola”.D - Imagem tomográfica em corte transversal,evidenciando a ruptura da cortical e ainvasão de partes moles.

A B C

D

Neoplasia • 363



O mieloma múltiplo freqüentemente é acompanhado de proteínas anor-mais no sangue e na urina (proteína de Bence-Jones).

As localizações preferenciais são na coluna vertebral, pelve, costelas,

esterno e crânio.

As manifestações clínicas mais comuns são: perda de peso e dor óssea, emgeral, na coluna dorsal e lombar.

DiagnósticoExames laboratoriais. VHS em geral elevado e presença da proteína de

Bence-Jones na urina e sangue.Punção esternal ou biopsia do ilíaco. A presença de 5% a 10% de plasmóci-

tos grandes, com um ou mais núcleos atípicos é conclusivo de mieloma.Diagnóstico pela imagem:

• Exame radiográfico. Presença de áreas líticas no osso acometido.O crânio cartográfico (vários focos de lise) é característico do mie-loma. Áreas de substituição difusa da medula óssea pelo processotumoral, sem alteração da estrutura óssea.

• Cintilografia. Evidencia os vários locais do processo tumoral.

Tratamento

Nas lesões focais o tratamento é cirúrgico com ressecção ampla ou embloco, seguido de radioterapia.Nas lesões múltiplas, o prognóstico é reservado, com sobrevida de dois

anos, em menos de 50% dos casos. A radioterapia melhora a qualidadeóssea e está indicada, principalmente, nas lesões que apresentam riscoiminente de fratura.

5. TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES

É um tumor que evolui lentamente, com características benignas, maspode tornar-se agressivo. Quando operado tem tendência à recidiva. Paraalguns autores pode malignizar. A faixa etária acometida está entre 20 e 40anos, geralmente após o fechamento da fise (cartilagem de crescimento), aocontrário do cisto ósseo e do condroblastoma epifisário, que, em geral, incideem jovens com a fise aberta.

A localização é epifisária, freqüentemente, ao redor do joelho, úmero proxi-

mal, rádio distal, cotovelo e tornozelo.

364 • Neoplasia



Diagnóstico por imagemAs radiografias evidenciam, em região epifisária, áreas de lise, com faixas de

calcificação como se fosse aglomerado de “bolhas de sabão”. São tumores comaspecto osteolítico, chegando a atingir a cartilagem articular. Figura 20.3

TratamentoRessecção do processo tumoral, de preferência ampla. Em determinadas

localizações como joelho e em lesões extensas, pode estar indicada a ressecçãocom artrodese.

6. OSTEOCONDROMA

É o tumor benigno mais comum, aproximadamente 10% de todos os tumo-res ósseos e 30% dos benignos. O osteocondroma é uma exostose óssea, cobertapor uma camada de cartilagem. A localização é metafisária, principalmente aoredor do joelho, metáfise proximal do úmero e do fêmur.

Tendem a crescer no sentido da diáfise, afastando-se da metáfise. Naverdade, parece tratar-se de uma aberração da cartilagem de crescimento, que,ao invés de produzir osso no sentido longitudinal, o faz no sentido transversal.

Enquanto o paciente estiver crescendo com as fises abertas, o osteocondro-ma pode aumentar em volume. Se continuar crescendo após as fises se fecharem,caracteriza um dos sinais de malignização (condrossarcoma). A incidência demalignização gira ao redor de 0,1%.

Diagnóstico pela imagemAs radiografias demonstram exostose projetando-se no sentido transversal

em região metafisária ou metá-fise-diafisária, com transparência

radiopaca.Figura 20.9 - A e B

Figura 20.9 - A e B - Radiografiasem AP e perfil do joelho mostrandoosteocondroma típico, localizado naregião metáfise-diafisária interna datíbia. A indicação é de sua retiradaconsiderando a possibilidade demalignização e, ainda, o desconforto e

o seu efeito antiestético. A B

Neoplasia • 365



TratamentoRessecção da exostose ou osteocondroma.

7. CONDROMA

É uma lesão benigna que tem como característica a substituição do tecidoósseo pelo cartilaginoso. A localização preferencial do condroma está nos ossoslongos (mãos, pés e costelas).

Quando se localiza na extremidade, sendo solitário, não tem tendênciade malignizar, quando com localização central e nos casos de encondromatosemúltipla, tem potencial de malignização.

Em geral, se desenvolve na parte central do osso recebendo a denominaçãode encondroma. Em alguns casos, localiza-se na periferia do osso denominando-se condroma justacortical, periostal ou periférico.

A lesão pode ser solitária ou fazer parte de uma encondromatose múltipla.Os casos de encondromatose múltipla denominam-se enfermidade de Ollier.Figura 20.10 - A, B, C, D e E. Quando associados a hemangiomas múltiplos denomi-nam-se síndrome de Maffuci.

Figura 20.10 - A, B, C, D e E - Encondromatosemúltipla ou enfermidade de Ollier.

A e B - Aspectos clínicos. Observar a presença dedeformidades no antebraço provocadas pelasalterações ósseas.C - Aspecto clínico. Presença de deformidades nos

joelhos, evidente à esquerda, caracterizada peloaumento de volume, no detalhe.

A B

C

366 • Neoplasia



Figura 20.10 (cont.) D e E - Radiografiasem AP e perfil do

joelho. Notar asneoformaçõesósseas espúriasem múltiplaslocalizações.

D E

O condroma, clinicamente, não determina dor. É freqüentemente diagnos-

ticado em radiografias feitas por outro motivo.

Diagnostico por imagemAs radiografias evidenciam lesão lítica, ovóide, que por vezes insufla

a cortical adjacente. O crescimento lento do processo benigno permite oajuste da cortical, habitualmente, não existe reação periostal. Freqüentementeapresentam zonas de necrose, vistas aos raios-X, como adensamentos algodono-sos e radiopacos.Figura 20.11 - A e B

Nos condromas calcificados, se identifica área de lise circundando o encon-droma, que aparece com transparência radiopaca. Figura 20.12 - A e B

A cintilografia pode estar indicada na encondromatose múltipla revelandovários focos.

TratamentoCuretagem (enxertia), eventual ressecção. A recorrência é rara.

Neoplasia • 367



Figura 20.12 - A e B - Radiografia em AP e perfil do fêmur distal mostrandocondroma calcificado, caracterizando-se radiograficamente, por áreas deadensamento algodonoso.

A B

Figura 20.11 - A e B - Radiografias em AP e perfil mostrando condroma comlocalização típica, na falange proximal do 5º dedo.

A - Imagem no pré-operatório. Área lítica, ovóide, radiolúcida, e derarefação óssea, que afila e insufla acortical. Observar fratura patológica dacortical lateral.B - Imagem no pós-operatório. Aoperação constou de: curetagem,enxerto ósseo retirado do ilíaco, síntesecom fio de Kirschner e imobilizaçãoem tala gessada por quatro semanas.

Após, o que, o paciente intensificou afisioterapia visando, principalmente,o ganho de mobilidade emmetacarpofalângica e interfalângica

proximal do quinto dedo e melhora dafunção muscular.

A

B

368 • Neoplasia



Figura 20.13 - A e B- Radiografias do fêmur

proximal mostrandofratura subtrocantérica,

patológica (cisto ósseosimples). O pacientefoi mantido em traçãocutânea por seis semanas

e na evolução teve curaespontânea.

A B

8. CISTO ÓSSEO SIMPLES

É considerado lesão pseudotumoral, classificada como benigna, se caracte-riza por uma cavidade, com a presença de líquido claro ou sanguinolento.

O cisto ósseo simples aparece na infância e adolescência e se localiza prin-cipalmente na metáfise proximal do úmero e do fêmur. Após a adolescência, alocalização preferencial é no calcâneo, pelve e diáfise dos ossos longos.

Normalmente, os pacientes não referem dor, a não ser durante as fraturaspatológicas. Figura 20.13 - A e B

Radiograficamente, observa-se lesão lítica de contornos nítidos, compresença de septos, abaulamento e afilamento das corticais, relativamente bemdelimitadas. Figura 20.14 - A e B

TratamentoConvencional. Consta de curetagem e o preenchimento com enxerto

ósseo autólogo ou homólogo. Pode-se proceder o preenchimento comcimento ósseo.

Infiltração do cisto com corticóide após aspiração do seu conteúdo.Curetagem ou ressecção subtotal.Perfurações da cortical.

Alguns pacientes na vigência de fraturas patológicas, evoluem para a curado cisto.

Neoplasia • 369



Alguns autores adotam conduta expectante, ou seja, de observação perió-dica, quando o cisto ósseo simples se localiza nos membros superiores, e indicamcirurgia quando localizado nos membros inferiores. Isto pelo desconforto e maiorincapacidade frente às fraturas patológicas.

9. CISTO ÓSSEO ANEURISMÁTICO

Lesão pseudo-tumoral, benigna, porém, mais agressiva que o cisto ósseosimples, apresenta lesão lítica, expansiva, com espaços de tamanho variado,cheios de sangue, separados entre si por tabiques de tecido conjuntivo.

Costumam se localizar em região metafisária dos ossos longos ou nacoluna vertebral em crianças, adolescentes e adultos jovens.

Clinicamente, às vezes, os pacientes referem dor no local, o que pode inca-pacitar atividades físicas.

Figura 20.14 - A e B - Radiografiasem AP e perfil do úmero mostrandocisto ósseo simples. Observar aslesões osteolíticas com abaulamentoe afilamento das corticais e, a

presença de septos ósseos, radiopacos,acometendo a região metáfise-diafisária.O cisto ósseo simples é, habitualmente,de tratamento conservador (expectante) quando localizado em

membros superiores e, cirúrgico, comcuretagem e enxerto ósseo (eventual osteossíntese), quando localizadoem membros inferiores, pelos risco defratura patológica.

A B

370 • Neoplasia



Radiograficamente, se caracterizam por lesão lítica central. A corticalapresenta-se insuflada, afilada, denominando-se cortical em “casca de ovo”. Elapode romper e o processo invadir partes moles. As margens internas são maldefinidas, sem esclerose óssea.

TratamentoCuretagem com enxerto ósseo.Ressecção simples do osso ou segmento afetado, quando localizado na

fíbula, costelas, etc.

10. OSTEOMA OSTEÓIDE

Neoplasia benigna e osteoblástica, que se localiza, preferencialmente,na diáfise dos ossos longos, especialmente tíbia e fêmur, predominando emadolescentes e adultos jovens.

Clinicamente, se caracteriza por dor, discreta, que intensifica à noite e me-lhora com o uso de salicilatos (aspirina).

Radiograficamente, se evidencia um nicho, com mais ou menos 1,5cmde diâmetro, radiotransparente, oval ou arredondado, com uma zona reacional

esclerótica densa ao redor da lesão. Figura 20.15

Tratamento

Conduta expectante. Pode haver cura com aevolução natural.

Tratamento cirúrgico. Procedimento ideal.Constando de ressecção ampla do processoe eventual enxertia óssea com ou sem a

utilização de material de síntese.

Figura 20.15 - Desenho mostrando o aspectoradiográfico do osteoma osteóide. Apresenta-se como um nicho radiotransparente, oval ou arredondado, circundado por uma zonareacional, radiopaca.

Neoplasia • 371



O carcinoma de mama tem sido uma grande fonte de preocupação em saúdepública; só no Brasil, a cada ano surgem 40 mil novos casos. É o tipo de câncer maisfreqüente encontrado na mulher, importante causa de morte entre 35 e 54 anos. Nestecontexto, destacam-se os seguintes fatores de risco: história familiar (aumenta a proba-bilidade, em sua incidência, quatro vezes), nuliparidade, menarca precoce, menopausa

e primiparidade tardia. As metástases mais comuns, por via hematogênica, são para osossos e por via linfática para os linfonodos.

O diagnóstico precoce é o enfoque da questão, deve ser feito com os seguintescuidados: a) auto-exame. A paciente, na menarca, é orientada para a auto-avaliação, pe-riódica e comparativa das mamas, impondo-se a consulta ao médico frente a qualqueralteração; b) exame feito pelo médico da especialidade. Recomenda-se a partir da me-narca e que passa a ser imperativo, semestralmente, ao redor dos 30 anos nas pacientescom história familiar e dos 40 anos de modo geral; c) métodos de imagem disponíveis,entre estes, a mamografia, mamografia digital (computadorizada), ultra-sonografia e aressonância magnética.

O tratamento depende do seu estadiamento e consta, entre outros, dos seguintesprocedimentos: a) linfonodo sentinela (identificação, por radioisótopos, da infiltraçãoou abrangência do processo); b) ressecção do nódulo com margem de segurança (tu-morectomia); c) quadrantectomia simples ou com esvaziamento axilar; d) mastectomiasimples ou radical; e) hormonioterapia; f ) quimioterapia; g) radioterapia.

O carcinoma de próstata é o tipo de câncer mais comum entre os homens. É raroantes dos 45 anos, sua incidência aumenta progressivamente com a idade, atingindocerca de 50% dos indivíduos ao redor de 80 anos. Em pacientes com parentes de pri-meiro grau incide duas vezes mais do que o normal. Em um percentual dos pacientesé assintomático, entretanto, pode exibir rápido desenvolvimento metastático, maiscomum nos ossos e por via hematogênica, já, para os linfonodos se faz por via linfática.

O diagnóstico precoce é fundamental, sendo recomendado principalmente apósos 45 anos, em caráter semestral ou anual, na dependência de antecedentes familiares.Consta, basicamente, dos seguintes cuidados: a) medida no sangue da glicoproteína“prostate antigen specific” (PSA); b) toque retal; c) ultra-sonografia. O ultra-som transre-tal com biópsia é o melhor método para o diagnóstico com certeza; d) outros métodosopcionais: fluxometria, resíduo urinário, exame urodinâmico, urografia, etc.

O tratamento considera o estágio da doença, neste sentido, indica-se à prostatec-tomia ou à radioterapia nos tumores localizados e a terapia endócrina antiandrogênicanos casos de estar disseminada (metástases). Nesta última eventualidade, promove-seo bloqueio da testosterona, por permitir a regressão do tumor, o que, pode ser feitopor quatro métodos: a) orquiectomia, retirada cirúrgica de parte dos testículos, queelimina 90% da testosterona plasmática; b) estrogenoterapia, que inibe a produção detestosterona; c) medicamentos que inibem a atividade testicular por via hipofisária; d)antiandrogênicos periféricos que impedem a ação intracelular da testosterona.

As lesões ósseas provenientes de metástases (mama e próstata), tais comofratura patológica e/ou risco eminente de fratura são, habitualmente, tratadas

cirurgicamente com os métodos os mais variados de síntese, incluindo-se prótese.A reabilitação, abrangente, considera o estado geral e os focos de lesões.

372 • Neoplasia



Em geral, os desvios que atingem os membros inferiores de crianças apre-sentam tendência à correção espontânea. Alguns, entretanto, mesmo tratadosconvenientemente podem tornar-se incapacitantes.

São afecções extremamente comuns encontradas na faixa etária do recém-nato até os 10 anos. Esses casos têm sido uma grande fonte de controvérsia,despertando ansiedade nos pais e polêmica entre os médicos, principalmenteno que diz respeito ao tratamento.

É necessário identificar e separar, o que é normal e faz parte do própriocrescimento, do patológico. Com o início da deambulação, na maioria das vezes,os desvios nos membros inferiores em crianças são de natureza fisiológica e

caracterizam uma marcha em desenvolvimento.

Introdução

DESVIOS NOSMEMBROS

INFERIORES EMCRIANÇAS


Desvios nos membros inferiores em crianças • 373



Os desvios dos membros inferiores, com objetivo didático, são classificadosem rotacionais e angulares.

Os rotacionais podem ocorrer ao nível do fêmur, perna ou pé. Os angulares,também com diferentes localizações, apresentam ângulo de abertura interno ou

externo. Os desvios rotacionais e angulares podem coexistir no mesmo paciente,sendo classificados de acordo com o desvio predominante.

Classificação dos desvios nosmembros inferiores

I - Rotacionais.II - Angulares.

I - ROTACIONAIS

Rotação interna1. Metatarso varo.

• Metatarso varo flácido.

• Metatarso varo rígido.2. Torção interna da tíbia.3. Torção interna do fêmur (antiversão do colo do fêmur).

Rotação externa1. Torção externa da tíbia.2. Torção externa do fêmur.3. Retração da bandeleta (tractus) iliotibial.4. Calcâneo valgo.

II - ANGULARES

Joelho valgo

Joelho varo1. Joelho varo fisiológico.2. Joelho varo por tíbia vara de Blount.

374 • Desvios nos membros inferiores em crianças



Pé plano valgo1. Pé plano valgo fisiológico, postural ou flácido.2. Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles.3. Pé plano valgo grave.

• Pé plano valgo grave espástico.• Pé plano valgo grave por barra óssea.• Pé plano valgo grave por tálus (astrágalo) vertical.

I - Rotacionais

ROTAÇÃO INTERNA

Eles caracterizam-se pelo desvio rotacional interno do membro inferior aonível do pé anterior, perna ou fêmur.

1. Metatarso varo

A inspeção evidencia desvio para a linha média de todo o antepé. O arcointerno aparece acentuado, observa-se uma separação entre o primeiro e segun-

do dedo do pé e a presença de proeminência lateral, que corresponde à base doquinto metatarsal. Figura 21.1 - A e B

Figura 21.1 - A e B - Metatarso varo flácido. A - Observar o desvio do antepé para a linha mediana bilateral.B - Na visão de perfil, o arco interno elevado.

BA




O metatarso varo pode ser flácido ou rígido. É flácido quando através demanipulações obtém-se a sua hipercorreção e rígido quando não é possível asua correção por movimentos forçados.

O metatarso varo surge no primeiro ano de vida (ao redor do 3º ou 4ºmês) e se evidencia com a deambulação, em geral, até dois anos.

Tratamento

Tratamento do metatarso varo flácido:• Observação periódica.• Orientação ortopédica. Evitar atitudes que estimulam o desvio interno

do pé (sentar ou deitar com o pé anterior em adução). Figura 21.2 - A e B

• Fisioterapia.• Utilização de calçados adequados (ver ao final deste capítulo - página 392) eeventualmente palmilhas, quando o paciente inicia a deambulação.

Tratamento do metatarso varo rígido:• Trocas de gesso, fisioterapia e eventual utilização de aparelhos orto-

pédicos que promovam a sua correção, até a hipercorreção.• Não havendo resposta ao tratamento conservador, indicam-se cirur-

gias (liberação das articulações tarsometatarsianas, osteotomia da

base dos metatarsais, etc.). Ainda, faz parte do tratamento:

• Observação periódica.• Orientação ortopédica. Não sentar ou deitar com o pé anterior em

adução. Figura 21.2 - A e B

• Fisioterapia.• Utilização de calçados adequados e palmilhas.

Figura 21.2- A e B- Atitudes que devemser evitadas em

pacientes portadoresdo metatarso varo.

A B




2. Torção interna da tíbia

O problema pode estar ligado a um fatorgenético, sendo a sua incidência mais freqüente

na raça japonesa. Às vezes, o fator determinanteé mecânico, tal como, por exemplo, sentar-se sobas pernas com as pontas dos pés desviadas paradentro, forçando a torção interna da tíbia.

A torção interna da tíbia, determinando amarcha com a ponta do pé desviada para dentro,surge, em geral, entre o primeiro e o terceiroano de idade, apresentando forte tendência àcorreção espontânea. Figura 21.3

3. Torção interna do fêmur

A torção interna do fêmur surge depois dos

três anos de idade. Os pacientes apresentam asrótulas desviadas para dentro (estrabismo daspatelas - rótulas). Figura 21.4

Normalmente, com o quadril fletido a 90º, arotação interna da coxofemoral é de aproximada-mente 80º e a rotação externa 90º.

Ocorrendo diminuição da rotação externa eaumento da rotação interna, surge a marcha com aponta dos pés desviados para dentro. Neste caso, oprognóstico também é bom, com tendência à correção durante o crescimento.

O tratamento da torção interna da tíbia e do fêmur consta basicamente

das seguintes precauções:

Figura 21.3 - Desvio em rotação interna dosmembros inferiores por torção interna da tíbia.

Figura 21.4 - Desvio em rotação interna dos membrosinferiores por torção interna do fêmur (antiversão docolo do fêmur). Notar o estrabismo das rótulas.




Observação periódica.Cuidados ortopédicos, evitar atitudes que mantenham o desvio. Não

sentar-se nem deitar-se com as pontas dos pés desviadas para dentro.Figura 21.2 - A e B

Fisioterapia.Aparelhos ortopédicos. Somente em circunstâncias especiais:

• Aparelho de Dennis Brown, para uso noturno (considerar a possibili-dade do surgimento da laxitude de ligamentos por forçar os joelhos).Figura 21.5

• Aparelho elástico para rotação externa dos membros inferiores, parauso durante a deambulação.Figura 21.6

Figura 21.5 - Aparelho de Dennis Brown,de uso noturno, utilizado na correção dosdesvios em rotação interna dos membrosinferiores, indicado criteriosamente, pela

laxitude de ligamentos que pode conduzir.

Figura 21.6 -

Aparelho elástico para rotação dosmembros inferiores,

para uso durantea deambulação.Como está ajustado,auxilia na correçãoda rotação interna,invertendo o ajustedos elásticos nosmembros inferiorestem efeito aocontrário.

Figura 21.7 - Desvio em rotação externados membros inferiores, em geral, sãode prognóstico excelente.

ROTAÇÃO EXTERNA

Caracteriza-se pelo desvio rotacionalexterno do membro inferior.

1. Torção externa da tíbia2. Torção externa do fêmur3. Retração da bandeleta iliotibial

São desvios raros, também de prognós-tico excelente e cuja tendência é de correçãoespontânea. O desvio com torção externa podeocorrer ao nível da tíbia ou fêmur. Figura 21.7




A retração da bandeleta iliotibial na face lateral, com tendência familiar,leva à rotação externa da perna e à conseqüente deambulação com o pé emabdução (desvio lateral).

TratamentoObservação periódica.Cuidados ortopédicos. Evitar a deam-

bulação, dormir e sentar-se manten-do e/ou estimulando o desvio lateraldo pé. Figura 21.8.

Fisioterapia.Aparelho de Dennis Brown para rota-

ção interna dos membros inferiores.

Aparelho elástico para rotação inter-na dos membros inferiores.

4. Calcâneo valgo

É uma das deformidades congênitasmais freqüentes que surgem no recém-nato.Ela tem características benignas e prognós-tico excelente.

Clinicamente, o calcâneo valgo apre-senta limitação da flexão plantar ao redorde 90º. Durante o exame físico, o dorso do

pé encosta na região anterior da perna ea flexão plantar, a partir de 90º, está total-mente limitada. Pelo valgismo do calcâneoo arco interno praticamente desaparece.Figura 21.9 - A e B

Figura 21.8 - Os pacientes portadores do desvioem rotação externa são orientados para evitar adeambulação, dormir e sentar-se em atitudes queestimulem, ainda mais, a rotação externa.

Figura 21.9- A e B - Imagens mostrando o calcâneovalgo. O calcâneo apresenta-se em valgo, a flexão

plantar limitada em 90º e o dorso do pé, facilmente,

encosta na região anterior da perna.

A

B




TratamentoObservação periódica.Orientação ortopédica.Fisioterapia.

Manipulações realizadas pelos famíliares, corrigindo e estimulando aflexão plantar do pé e o varismo do calcâneo.Confecção de gesso forçando a flexão plantar e corrigindo a deformida-

de, se necessário.Palmilhas ortopédicas estimulando o varismo do calcâneo e modelando

o arco interno, na criança que já deambula.

II - Angulares Joelho valgo Joelho varo

1. Joelho varo fisiológico2. Joelho varo por tíbia vara de Blount

O joelho valgo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia,

que apresenta ângulo de abertura externo. Ângulo até 12º, sobretudo no sexofeminino, é considerado, por alguns autores, como normal. A mulher apresentavalgismo maior do que o homem, por apresentar distância intertrocantéricamaior. Figura 21.10

O joelho varo é definido comoo desvio do eixo entre o fêmur e a tí-bia, apresentando ângulo de aberturainterno. No sexo masculino, ângulo de

até 5 e 10º é considerado, por algunsautores, como normal. Figura 21.11

O desenvolvimento do joelho ébem definido. Até dois anos de idadepode existir joelho varo leve ou mo-derado, sendo considerado normal.Com a intensificação da deambulação,o varo tende a ser corrigido esponta-neamente e pode se instalar o valgo,

que, na maioria das vezes, progride

Figura 21.11- Joelho

varo na criança.

Figura 21.10 - Joelho

valgo na criança.




até três ou quatro anos de idade. Já, o valgismo fisiológico do adulto costumaaparecer entre os quatro e os dez anos.

O joelho varo pode ser classificado como fisiológico

(mais comum) e patológico. Este último, no caso de estarpresente a enfermidade de Blount (tíbia vara de Blount).

Tíbia vara de Blount. Enfermidade que se caracteriza por lesãoda região interna da fise proximal da tíbia. A lesão provocaalteração no crescimento interno e a instalação da deformidadeem varo. Figura 21.12

Figura 21.12 - Desenho mostrando lesão daregião interna e proximal da fise (cartilagem decrescimento) desencadeando a tíbia vara de Blount.

MÉTODOS PARA DETERMINAÇÃO DO GRAU OU AMPLITUDE

DE VALGISMO OU VARISMO

Clínico

com goniômetroConsiste em medir, com auxílio de goniômetro, o ângulo de abertura inter-

na (varo) ou externa (valgo) do joelho. O ângulo de abertura interna representa

o grau do varismo. O ângulo de abertura externa o grau de valgismo. O procedi-

mento é realizado de preferência em posição ortostática ou eventualmente em

decúbito dorsal. Figura 21.13 - A e B

com fita métrica ou régua

Consiste em medir, no joelho valgo, com auxílio de fita métrica ou régua,

a distância entre os maléolos tibiais (entre os tornozelos), estando o paciente

de preferência em posição ortostática e com os joelhos em contato. A distância

entre os maléolos representa a amplitude do joelho valgo. Figura 21.14 - A e B

Já, no joelho varo, mede-se a distância entre os côndilos femorais, estando o

paciente de preferência em posição ortostática e com os tornozelos em contato.

A distância entre os côndilos femorais representa a amplitude do joelho varo.

Figura 21.15 - A e B




Figura 21.13 - A e B - Mensuração clínica, com goniômetro, do graude valgismo, em posição ortostática (ângulo de abertura externa).No joelho varo, o goniômetro é ajustado ao contrário (ângulo deabertura interna).

Figura 21.14 - A e B - Mensuração clínica, com régua,da amplitude do valgo, em posição ortostática.

Figura 21.15 - A e B - Mensuração clínica, com régua,

da amplitude do varo, em posição ortostática.

A

B

A

B

A

B




Quando os pacientes forem reavaliados, após um determinado período detempo, objetivando verificar se ocorreu melhora ou intensificação dos desvios, énecessário que a mensuração aconteça seguindo a referência anterior. Normal-mente, a posição escolhida é a ortostática, já que a ação da gravidade conduz o

desvio em varo ou valgo ao seu grau máximo. Radiológico Realizam-se radiografias em posição ortostática em AP para o comparativo

dos joelhos. A mensuração do ângulo de varismo ou valgismo é feita, traçando-se uma linha pelo eixo do fêmur e tíbia. A intersecção das linhas representa oângulo em valgo ou varo. Figura 21.16 - A e B

Figura 21.16 - A e B - Mensuração radiográfica, incidência em AP, dos joelhos, em

posição ortostática. A - Mensuração do valgo. B - Mensuração do varo.

A B

Tratamento

O joelho valgo (de melhor prognóstico), bem como, o varo fisiológicoou funcional, tende a evoluir para a correção espontânea. O tratamento constabasicamente dos seguintes cuidados:

Observação periódica.




Orientação ortopédica. Evitar atitudes que aumentem o desvio:• Joelho Varo. Não sentar na posição em que haja estímulo do varo. Figura

21.17

• Joelho Valgo. Não sentar na posição em que haja estímulo do valgo.Figura 21.18 - A e B

Fisioterapia.

Utilização de palmilhas:• Joelho valgo. Palmilhas ortopédicas modelando e elevando o arcointerno e/ou solado interno.Figura 21.19

• Joelho varo. Palmilhas ortopédicas com elevação de toda a bordaexterna do pé. Sem elevação do arco interno.

Aparelhos ortopédicos. Para correção do varo ou valgo, em geral parauso noturno. Figura 21.20 - A, B e C

Figura 21.17 - Posição de sentar queestimula o aumento do varismo dos

joelhos.

Figura 21.18- Ae B - Posiçõesde sentar queestimulam oaumento dovalgismo dos

joelhos.

Figura 21.19 - Modelo de palmilha ortopédicaindicada para auxílio na correção do joelho valgo.Observar a elevação do arco interno e detodo o solado interno do pé, o que promove alateralização do centro de gravidade no joelhoe, em conseqüência, o alívio da descarga nocompartimento interno.

A

B




Cirurgias:• Osteotomias. Para correção da deformidade, sobretudo na tíbia vara

de Blount. Figura 21.21 - A e B

• Epifisiodese ou bloqueio definitivo da fise:

a) Lateral da tíbia e fíbula ou do fêmur para correção do joelho varo.b) Medial da tíbia e fíbula ou do fêmur para correção do joelho valgo.

Figura 21.21 - A e B - Pacientecom seqüela de tíbia varade Blount. Submetido àosteotomia, com ressecçãode cunha lateral, acima datuberosidade anterior da tíbia.

A - Antes da osteotomia. A permanência do joelho varoocasionara grave artrose docompartimento interno.B - Após a osteotomia ecorreção da deformidade.

A B

A B C

Figura 21.20 - A, B e C - Modelos de aparelhos ortopédicos de uso noturno para correção do joelho valgo e

varo. A - Desenho mostrando aparelho ortopédico para correção do valgo. Observar, em destaque, na face lateral,o cursor que promove progressivamente a varização da órtese e, em conseqüência a varização do joelho.B e C - Órtese para correção do joelho varo.B - Observar a órtese em varo e o cursor totalmente fechado, que será ajustado ao paciente, com o joelho emvaro, no início do tratamento. Durante o uso noturno, o cursor ao ser aberto, progressivamente, promoveráo valgo.C - Cursor totalmente aberto, agora, ao final do tratamento. Observar a órtese em valgo.

A B C




• Bloqueio temporário da fise, conhecido como “agrafagem” que con-siste em instalar grampos metálicos, normalmente três, bloqueandoo crescimento da fise:

a) Lateral do fêmur para correção do joelho varo. Figura 21.22 - A e B

b) Medial do fêmur para correção do joelho valgo. Figura 21.23

Figura 21.22 - A e B - Desenhos mostrando bloqueio temporário dafise lateral do fêmur para correção do joelho varo. A “ agrafagem” bloqueia o crescimento da fise lateral enquanto a medial continuao seu crescimento. Uma vez corrigida a deformidade, os gramposmetálicos são retirados, para que a fise medial e lateral promovamcrescimento mantendo a angulação normal do joelho.

A - Desenho em AP, mostrando o grampo bloqueando a fise lateral.B - Desenho em perfil. Notar a presença de três grampos, o queimpede que um dos lados da fise (não bloqueada) continue o seucrescimento.

Figura 21.23 - Desenho mostrandobloqueio temporário da fisemedial do fêmur para correçãodo joelho valgo. A fise lateral dofêmur continua o seu crescimento,corrigindo a deformidade e, nomomento, em que a angulação do

joelho estiver normal, os grampossão retirados, para que a fise lateral e medial continue seu crescimento.

A B

Pé plano valgo

É definido como aquele que não apresenta a curvatura ao nível do arcolongitudinal interno do pé, assumindo uma posição de planismo.

1. Pé plano valgo fisiológico é aquele que sob a pressão de carga (po-sição ortostática) o arco interno desaparece. Apoiando-se nas pontas dos pése em decúbito dorsal, sem descarga do peso, o arco interno torna-se evidente.

Figura 21.24 - A, B e C




2. Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles é aquele em que

o arco interno está ausente quando em apoio plantígrado, bem como, quandocom apoio no pé anterior. O arco longitudinal interno está presente, estando,sem descarga do peso, em decúbito dorsal.

O tratamento consiste no alongamento do tendão de Aquiles, em geral,através de fisioterapia. Pode haver indicação de cirurgia.

3. O pé plano valgo grave sempre está associado a uma patologia pré-existente e o arco interno está ausente em todas as posições. Tem como carac-terísticas a rigidez (limitação dos movimentos) e o prognóstico reservado, pela

grande dificuldade no seu controle. Quando espástico, o paciente apresenta,ainda, hiperreflexia.

3.1. - Pé plano valgo grave espásticoÉ mais encontrado na paralisia cerebral e freqüentemente está associado a

outras deformidades. O tratamento sempre deve ser multidisciplinar.

3.2- Pé plano valgo grave por barra ósseaÉ a união congênita de uma ou mais articulações do tarso, que vai desde

uma fusão fibrosa até a sua calcificação completa. As conseqüências são rigidez,

Figura 21.24 - A, B e C - Pés plano valgo flácido. A - Visão posterior. Observar o valgismo docalcâneo e a queda do arco interno.B e C - Visão anterior.

B - Com apoio plantígrado. Arco interno ausente.C - Com apoio no pé anterior. Arco interno

presente.

A B

C




dor e deformidade. Os sintomas surgem por ocasião da calcificação da ponte deunião fibrótica.

As mais comuns são:Talocalcaneana. União entre o tálus e o calcâneo, determinando sinto-

mas ao redor dos 12 e 15 anos. Figura 21.25 - A, B e C

Figura 21.25 - A, B e C - Pé plano valgo grave por barra óssea talocalcaneana, em paciente adulto.

A - Visão anterior. Arco interno ausente.B e C - Visão posterior.B - Com apoio plantígrado. Arco interno ausenteC - Com apoio no pé anterior. Arco internoausente.

A B

C

Calcaneonavicular. União entre o calcâneo e o navicular, determinandosintomas entre 8 e 11 anos de idade.

3.3 - Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical Enfermidade rara que também apresenta rigidez articular associada às

alterações radiográficas. É de prognóstico reservado.O tálus apresenta-se verticalizado, praticamente no eixo da tíbia, comluxação na articulação talonavicular (a superfície articular da cabeça do tálus seencontra na região plantar interna).

Clinicamente, o pé apresenta-se com inversão do arco plantar, isto é, aplanta do pé é convexa e o dorso côncavo.

O tratamento é essencialmente cirúrgico. A fisioterapia pode estar indicadano pré- e no pós-operatório visando a correção da deformidade, ganho de movi-mento e, sobretudo, melhora da função muscular.




Pé plano valgo fisiológico

É a mais comum entre todas as formas de pé plano valgo e está presente já no nascimento. A tendência é a correção espontânea. A grande maioria se

apresenta normal por volta dos seis e oito anos.Clinicamente, as crianças menores exibem cansaço nos esforços de cami-nhada, pedem colo com freqüência e as quedas são habituais, principalmente seo pé plano valgo fisiológico estiver associado ao joelho valgo. A queixa de dorna face interna do pé, medial e posterior da perna, é comum. Alguns pacientespodem apresentar hiperelasticidade (articulações com hipermobilidade). Figura

21.26 - A e B

Figura 21.26 - A e B. Hiperelasticidade, achado comum, em pacientes com pé plano valgo fisiológico.

A B

TRATAMENTO DO PÉ PLANO VALGO FISIOLÓGICO

Conservador?

O pé plano valgo fisiológico deve ser tratado? Qual a idade ideal para seiniciar o tratamento conservador? Qual é a melhor opção de tratamento conser-vador?

Cirúrgico?Quando a cirurgia está indicada? Em que grupo etário? Qual a técnica

recomendada?

As soluções são questionáveis.




Tratamento conservador.

O tratamento é essencialmente conservador, embora, não seja de consenso,constando de:

Observação periódica.Cuidados ortopédicos.Fisioterapia.

• Exercícios posturais, deambular descalço sobretudo na grama, areia ecarpete, o que auxilia no desenvolvimento dos músculos plantares.

• Exercícios assistidos com hipertrofia da musculatura intrínseca do pé.Receituário de calçado adequado (tênis). Eventual palmilha com eleva-

ção do arco interno.

Tratamento cirúrgico.

O tratamento cirúrgico do pé plano valgo fisiológico é uma raridade. Aindicação operatória é uma possibilidade somente quanto persistirem sintomasincapacitantes e após extenuados os recursos conservadores. O grupo etário emque se indica o tratamento cirúrgico está para o sexo feminino entre oito e noveanos e para o masculino entre nove e dez anos.

O estudo radiológico, com incidências radiográficas em AP e perfil, em

posição ortostática, tem papel relevante na escolha da técnica cirúrgica quemelhor se ajuste ao caso, porque com elas é possível precisar com exatidão ondese encontra a deformidade predominante e a gravidade da lesão.

Localização da deformidade predominante e gravidade da lesão no pé plano valgo fisiológico.

Abdução ao nível da articulação talonavicular.Valgismo do calcâneo.Queda do arco interno ao nível de talonavicular, naviculocuneiforme ou

em ambas.Presença de artrose. Assim, no pé plano valgo fisiológico com considerável predomínio da

abdução do antepé, que ocorre na articulação talonavicular, a cirurgia de escolhaseria o alongamento da coluna lateral e conseqüente correção da subluxaçãolateral, ao nível da articulação talonavicular (técnica de Evans II).




Em caso de acentuado planismo com queda do arco interno ao nível daarticulação talonavicular, pode se optar pelos seguintes procedimentos:

Cirurgia de Natielo. Tenosuspensão pela solidarização dos tendões tibialanterior e posterior

Evans II. Elevação do arco interno, obtida pela osteotomia de inclusão decunha (enxerto ósseo) na tuberosidade anterior do calcâneo.Transposição do tibial anterior (técnica de Young).

Acentuado planismo com inflexão ao nível da articulação naviculocunei-forme. Pode-se optar por artrodese com ressecção de cunha plantar ao nível daarticulação naviculocuneiforme (técnica de Durham).

Acentuado planismo em ambas as articulações talonavicular e naviculocu-

neiforme (técnica de Hoke).

Quando o valgismo do calcâneo predominar sobre as outras deformidades,a técnica de escolha pode ser a osteotomia do calcâneo com translação medial(técnica de Koutsougianis).

Quando existir grande valgismo do calcâneo, com os ângulos talocalcane-anos nos limites superiores, a indicação pode ser a técnica de Napoli, com ressec-ção de cunha medial do calcâneo, com ou sem a tenosuspensão de Natielo.

Obviamente, quando existir degeneração articular, com instalação deartrose, pode-se optar por artrodese, subastragalina, talonavicular e/ou trípliceartrodese.

ORIENTAÇÃO ORTOPÉDICA GENERALIZADA PARA OS DESVIOSNOS MEMBROS INFERIORES EM CRIANÇAS

Sol pela manhã ou à tarde, todos os dias, pelo menos 15 minutos.Não dormir de bruços.Não sentar-se sobre as pernas.Andar sempre que possível sem calçados, na areia, grama e carpete.Alimentação hiperprotéica, como carne, leite, ovo e gelatina.




DEZ PONTOS PARA A ESCOLHA DO SAPATO ADEQUADO PARA CRIANÇAS

Recomendado pela Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo

- “ AOFAS - American Orthopaedic Foot and Ankle Society ”.

1. Sempre mensurar os pés. A maioria das crianças tem um pé maior que ooutro.

2. O calçado de crianças deve se ajustar adequadamente de imediato aopé. Não usar sapatos esperando que amaciem para se ajustar.

3. A maioria das crianças não desenvolve completamente os arcos do péaté a pré-adolescência, não sendo, portanto, necessário que o sapatoajude na formação do arco do pé.

4. Indicar calçados para as crianças com a mesma forma dos pés e quepermitam espaços para acomodar todos os dedos dos pés.5. O calçado deve ser uma unha (corpo da unha com excessão de sua bor-

da livre) do polegar maior que o pé, entre o final dos dedos e o início dosapato.

6. A parte posterior do calçado (contraforte) deve permitir que o calcanharfique bem ajustado para não ocorrer deslizamento.

7. A sola do calçado deve ser macia (choque absorvente) para proteger opé contra traumatismos de repetição.

8. O sapato deve ser confeccionado em material que permita transpiração,tal como couro ou lona.9. O espaço interno do calçado deve ser, necessariamente, suficiente para

permitir que o pé da criança se desenvolva.10. Sapatos bem ajustados não causam calos, ferimentos ou outras defor-

midades.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

O sapato para bebês e crianças que engatinham é dispensável, entretanto,eles precisam de botas macias ou meias para manter os pés aquecidos.Crianças que iniciam a marcha não necessitam de sapatos em ambientes

protegidos. Quando usarem, não devem ser pesados e pegajosos, porquepodem causar quedas, com freqüência.

Os pés de crianças devem ser mensurados ou medidos, sempre que umnovo calçado for adquirido, pois o pé pode crescer rapidamente.




O joelho é uma articulação de suporte de peso e locomoção que apresentagrande amplitude de movimento, tanto na femoropatelar quanto na femorotibial.

A articulação entre a tíbia e o fêmur, revestida pela cartilagem articular, per-

mite, na flexo-extensão, movimentos de deslizamento e rolamento, mantendo ocentro de gravidade no mesmo ponto. Figura 22.1- A, B e C

A patela, osso sesamóide, com função definida, se interpõe entre o mús-culo quadríceps e o tendão patelar, e se articula com o fêmur em uma regiãoanatômica chamada tróclea (formato em “V”). Ela apresenta uma superfíciearticular para o côndilo femoral lateral e outra para o côndilo femoral medial. Aotransmitir as forças da coxa para a perna, durante os movimentos, pelo valgismodo joelho, tende a se deslocar lateralmente, ainda mais, se existir predomínio domúsculo vasto lateral sobre o medial. Figura 22.2 - A e B

O joelho, localiza-se no meio do membro inferior, está decomposto, con-siderando a sua resistência às lesões de origem traumática, em uma estrutura

Introdução

JOELHO DACRIANÇA E DO

ADOLESCENTE


Joelho da criança e do adolescente • 393



Figura 22.1 - A, B e C- Imagens radiográficas do joelho, de perfil, mostrando que durante osmovimentos de flexo-extensão o centro de gravidade continua no mesmo ponto.

A B C

Figura 22.2 - A e B - Incidência radiográfica axial do joelho, em 45º e 90º de flexão, mostrando arelação anatômica entre a patela e o fêmur distal (tróclea). Observar a tendência da patela de sedeslocar lateralmente.

óssea e outra de partes moles. Neste mecanismo de proteção destacam-se osestabilizadores estáticos (ligamentos, meniscos e cápsula articular) e dinâmicos(músculos e tendões). Figura 22.3 - A e B

Em decorrência destas particularidades anatômicas e funcionais, o joe-lho está sujeito à sobrecarga e a doenças de origem mecânica. Ao que soma-se, em determinados pacientes, o excesso de peso corporal, as atividades deimpacto exageradas e a musculatura deficiente (estabilizadores dinâmicos

comprometidos).

A B

laterallateral

394 • Joelho da criança e do adolescente



As doenças que acometem o joelho da criança e do adolescente, preco-cemente diagnosticadas e convenientemente tratadas, vão impedir que naevolução se transformem em patologias de adulto, a exemplo da degeneraçãoda cartilagem articular (artrose do joelho, secundária a uma doença da infância).

Neste contexto, é importante a afirmativa de que a higidez do joelho relaciona-se ao peso corporal adequado, evitar atividades de impactos e desenvolver osestabilizadores dinâmicos.

O osso supranumerário se diferencia dosesamóide por não apresentar função definida,a exemplo da fabela, visível nas radiografias emperfil do joelho em 3 a 5% dos casos. A fabela en-contra-se englobada na cabeça lateral do músculo

gastrocnêmio e a sua ausência não tem o menorsignificado. Figura 22.4

O enfoque deste capítulo está voltado paraas doenças que atingem o joelho da criança, asquais, sob a visão didática estão divididas em:

Patologias relacionadas à articulação fe-moropatelar e ao mecanismo extensor do

joelho.

Patologias relacionadas à articulação fe-morotibial.

Figura 22.3 - A e B - Estabilizadoresestáticos e dinâmicos do joelho.O estado de saúde do joelho estárelacionada à integridade destesestabilizadores, entretanto, é

possível compensar a lesão deum estabilizador estático com amelhora da função do dinâmico(melhora da função muscular),

principalmente em pacientesque não utilizam o joelho paraatividades de impacto.

A - Estabilizadores dinâmicos do joelho (músculos e tendões)B - Estabilizadores estáticos do

joelho (ligamentos, meniscos e

cápsula articular).

A

Figura 22.4 - Imagem radiográficado joelho, em perfil, mostrando o

osso supranumerário fabela, nodetalhe.

B

Ligamentocolateral interno

Ligamentocolateral externo

Ligamentocruzado posterior

Ligamentocruzadoanterior

MeniscointernoMenisco

externo




Patologias relacionadas à articulação femo-ropatelar e ao mecanismo extensor do joe-

lho, que acometem crianças e adolescentes

1. Luxação congênita da patela.2. Agenesia e hipoplasia congênitas da patela.3. Patela alta.4. Síndrome da hiperpressão patelar.5. Luxação recidivante da patela.6. Osteocondrite da patela (Osteocondrite de Sinding-Larsen-Johansen).

7. Osteocondrite de Osgood-Schlatter.

1. LUXAÇÃO CONGÊNITA DA PATELA

Patologia rara caracterizada pela perda da re-lação anatômica entre a tróclea e a patela, com o seudeslocamento lateral. O diagnóstico, em geral, é feitono recém-nascido.

O joelho, durante a inspeção estática, apresenta-se em semiflexão e a perna em rotação lateral. Identi-fica-se aumento de volume na região lateral do joelho,que corresponde à presença da patela luxada.

A redução manual é impossível, mesmo como joelho em extensão, pela presença de aderênciasperi-patelares. Figura 22.5

Diagnóstico pela imagem

O núcleo de crescimento da patela apresenta ossificação aos três anos deidade, não sendo visível no estudo radiológico em crianças que se encontramcom a idade inferior à nominada. A ultra-sonografia e a ressonância magnéticaconfirmam a hipótese diagnóstica.

TratamentoO tratamento é essencialmente cirúrgico e deve ser realizado o mais pre-

cocemente possível, antes que ocorram grandes retrações das partes moles. Eleconsiste no realinhamento da patela, com capsulotomia lateral e capsuloplastia

medial. Figura 22.6. Faz-se a liberação das aderências laterais e a patela é coloca-da no sulco intercondílio. Havendo tendência de nova luxação (deslocamento

Figura 22.5 - Desenho, em cortetransversal, do joelho mostrandoo deslocamento lateral da patelana luxação congênita.




lateral), pode-se optar pela tenodese, com o tendãodo semitendínio fixando medialmente à patela. Se ainserção da patela na tuberosidade anterior da tíbia

estiver lateralizada, pode-se transferir a inserção dotendão patelar medialmente. Os pacientes são imo-bilizados em gesso durante quatro a seis semanase na evolução são encaminhados para fisioterapia

de recuperação da atrofia e dos movimentos deflexo-extensão. O músculo vasto medial deve ser hi-pertrofiado (auxilia na manutenção da patela dentro da tróclea), e o vasto lateral(diminui a força de tração lateral da patela) e os isquiotibiais (diminui a pressãona femoropatelar) alongados.

2. AGENESIA E HIPOPLASIA CONGÊNITAS DAPATELA

A agenesia e hipoplasia congênitas da patelasão deformidades raras. A agenesia se caracterizapela ausência da patela. O mecanismo de trans-missão de forças da coxa para a perna apresenta-se comprometido e a capacidade de propulsãodiminuída. A hipoplasia da patela se caracterizaquando as suas dimensões se apresentaremabaixo do normal. Assim, pela desproporção entre

o conteúdo e o continente, instala-se a hipermobi-lidade patelar e, em conseqüência disfunção e seruma das causas de luxação recidivante da patela.Figura 22.7 - A, B e C

Figura 22.6 - Desenho mostrando procedimento cirúrgicoque consta da liberação lateral da patela (desinserçãodo vasto lateral), ajuste da patela no sulco intercondílio(tróclea) e capsuloplastia medial (sutura da cápsula com

pregueamento promovendo a medialização da patela).

Figura 22.7 - A, B e C - Imagens radiográficas do joelho emincidência axial a 45º.

A - Patela de tamanho normal preenchendo todo o sulcointercondílio (tróclea).

B - Hipoplasia congênita da patela.C - Agenesia congênita da patela.

A

B

C

capsulotomia(liberaçãoexterna)

capsuloplastia




O diagnóstico, com freqüência, passa despercebido. No recém-nascido,observa-se a articulação aplanada ou achatada em sua face anterior.

A ultra-sonografia e a ressonância magnética permitem o diagnósticoprecoce. As radiografias são de importância após os três anos de idade, quando

mostram o núcleo de ossificação diminuído ou ausente.

TratamentoO tratamento conservador consiste na hipertrofia do músculo vasto inter-

no, bem como, no alongamento do vasto externo e isquiotibiais.O tratamento cirúrgico consiste no realinhamento do tendão patelar, com

a sua medialização, na maioria das vezes, haja vista, a freqüente tendência dapatela em luxar lateralmente. Figura 22.8 - A e B

Figura 22.8- A e B -

Desenho mostrando amedialização do tendão

patelar.

A B

3. PATELA ALTA Na patela alta, esta se apresenta situada acima de sua posição normal, isto

é, o tendão patelar encontra-se alongado e o músculo quadríceps, freqüente-mente, encurtado. Pode ser causa de desconforto no joelho, considerando quea patela está localizada acima da tróclea, em local de pouca cartilagem articular,ocorrendo a perda da relação anatômica femoropatelar. A patela, sobretudo no

joelho valgo, tende a luxar lateralmente, o que promove sobrecarga na femoro-patelar lateral durante a flexo-extensão.




Clinicamente, nota-se a elevação da patela e, por vezes, diminuição daflexão do joelho por encurtamento do quadríceps. As radiografias confirmam odiagnóstico quando a distância entre a tuberosidade anterior da tíbia (inserçãodo tendão patelar) e o pólo inferior da patela for maior que a distância entre opólo superior e inferior da patela, já que as medidas, normalmente, são iguais.Figura 22.9 - A, B e C

Tratamento

O tratamento é essencialmente conservador. A fisioterapia se embasa nahipertrofia do músculo vasto interno, alongamento do músculo vasto lateral e dosisquiotibiais, quando houver tendência à luxação lateral da patela. Não havendotendência de luxação lateral da patela, a fisioterapia enfoca o alongamento doquadríceps e dos isquiotibiais.

O tratamento cirúrgico somente está indicado na presença de sintomaspersistentes e incapacitantes. Ele consiste no realinhamento com inserção me-

dial do tendão patelar e/ou no alongamento do quadríceps em forma de “V” comsutura em “Y”.

Figura 22.9 - A, B e C - Imagens de perfil evidenciando o posicionamento da patela. A - Desenho mostrando o posicionamento normal da patela. A distância entre os pontos eqüidistantesda patela, em seu eixo longitudinal, deve corresponder à distância entre o polo inferior da patela e à suainserção na tuberosidade anterior da tíbia. (I = II)B - Desenho caracterizando a patela alta. (I > II)C - Radiografia mostrando a patela alta. (I > II)

A B

�

��

��

�

C

II

I




4. SÍNDROME DA HIPERPRESSÃO PATELAR

A hiperpressão da articulação femoropatelar pode ocorrer por encur-tamento do quadríceps e se distribuir de maneira equânime na femoropatelar

lateral e medial (durante a flexão do joelho, a patela é espremida na tróclea). En-tretanto, na maioria das vezes, ocorre predomínio do músculo vasto lateral sobreo músculo vasto medial, o que, acrescido do valgo, sobrecarrega a femoropatelarlateral. Ainda, a retração dos isquiotibiais, promove, durante a flexão do joelho,hiperpressão na femoropatelar. Figura 22.10 - A e B

O atrito entre as superfícies articulares acaba por estabelecer lesão na car-tilagem articular. Inicialmente ocorre o seu enfraquecimento, depois, fibrilação efinalmente ulceração da cartilagem.

Figura 22.10 - A e B- Desenhomostrando a síndrome dahiperpressão patelar.

A - Desenho de perfil. Oencurtamento do músculoquadríceps e dos músculosisquiotibiais aumenta a

pressão na femoropatelar (devem ser alongados).B - Desenho em cortetransversal da patela efrente da tíbia e fíbula com o

joelho em flexão. O músculovasto lateral hipertróficoe encurtado conduz àhiperpressão femoropatelar lateral (o músculo vasto lateral deve ser alongado e o músculovasto medial hipertrofiado).

Ainda, alongar os isquiotibiais.

A B

Diagnóstico

Os pacientes referem dor peri-patelar. A dificuldade em medializar a patelacom o joelho em 20º de flexão define a síndrome da hiperpressão patelar.As radiografias em axial, para a patela, mostram a lateralização, e a resso-

nância magnética, se disponível, a degeneração na superfície articular da patela.

TratamentoO tratamento conservador objetiva o alongamento do quadríceps e dos

isquiotibiais. Na vigência do músculo vasto interno hipotrófico e sobrecargada femoropatelar lateral, o alvo, ainda, é o aumento do seu tônus muscular. Os

movimentos de flexo-extensão não devem ultrapassar ângulos de 30º, devido aoaumento da pressão femoropatelar acima deste arco.

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O tratamento cirúrgico consta do realinhamento do aparelho extensor, des-compressão e eventualmente intervenção nas áreas de lesão da cartilagem articular.

5. LUXAÇÃO TRAUMÁTICA E RECIDIVANTE DA PATELA

A luxação da patela se caracteriza pela perda da relação anatômica entre assuperfícies articulares. A patela encontra-se deslocada lateralmente. Figura 22.11- A

e B. Pode ocorrer em joelhos normais, entretanto, mais habitualmente, em joelhosque apresentam fatores predisponentes.

Figura 22.11 - A e B - Imagens mostrando a patela luxada em atendimento de emergência (traumatismoindireto). Observar o deslocamento lateral da patela esquerda. O músculo vasto medial dominado permitiu

a tração do músculo vasto lateral. A fisioterapia, de reforço muscular, a ser realizada no momento oportuno,objetivará o alongamento do músculo vasto lateral e a hipertrofia do músculo vasto medial.

A B

O traumatismo desencadeante da luxação pode ser direto, quando o agentecontundente choca-se diretamente com a face interna da patela, promovendo, as-sim, o seu deslocamento lateral. O traumatismo indireto, que muitas vezes provocaa luxação lateral da patela, consiste em se forçar o valgo do joelho, associando-seà rotação externa da perna. Outro mecanismo indireto consiste na torção interna

do corpo sobre o joelho, estando o pé fixo ao solo, em ortostatismo. A luxaçãotraumática é considerada recidivante somente após o terceiro episódio.

Existem vários fatores, que isolados ou associados, podem determinar oufacilitar a luxação da patela.

Joelho valgo e a deformidade em rotação externa da tíbia. Quando oaparelho extensor é colocado sobre tensão a patela tende a se deslocarlateralmente.

Patela alta, hipoplasia e agenesia da patela, côndilo lateral do fêmur

hipoplásico e o sulco intercondílio raso criam situações mecânicas que




favorecem o deslocamento lateral da patela, no momento em que oaparelho extensor é colocado sob tensão.

Desequilíbrio muscular. O músculo vasto lateral hipertrófico, associadoou não ao vasto medial flácido, estimula o deslocamento lateral da pa-

tela.Frouxidão ligamentar. A frouxidão ligamentar, encontrada na Síndrome

de Down e Ehlers-Danlos, permite ampla mobilidade articular o que,também, predispõe à luxação lateral da patela.

Seqüelas de traumas. Luxações traumáticas da patela tratadas incor-retamente podem ocasionar deslocamentos laterais de repetição. Nasluxações traumáticas, após a redução (freqüentemente realizada sobanestesia local, quando se estende o joelho e se pressiona a patela in-ternamente), o joelho deve ser imobilizado em flexão de 20º por três ou

quatro semanas, condição que permite a cicatrização da ruptura ao níveldo músculo vasto interno em posição de contenção da patela.

Instabilidade femoropatelar

Os pacientes que apresentam fatores predisponentes de luxação da patelasão portadores de instabilidade femoropatelar. Quando sintomáticos referemdores periarticulares e a sensação de que, a qualquer momento, podem apresen-

tar episódio de luxação. Figura 22.12 - A, B e C

Figura 22.12 - A, B e C - Instabilidade femoropatelar. A - Imagem do joelho em visão axial. Observar a tendência de lateralização da patela.B - Radiografia em perfil. Observar a patela alta, um dos fatores predisponentes de instabilidade e luxaçãofemoropatelar.C - Radiografia, em incidência axial a 90º. Observar a tendência ao deslocamento lateral da patela.

A BC




Diagnóstico

I - Diagnóstico clínicoClinicamente, no período que precede à luxação traumática da patela,

os pacientes que apresentam instabilidade femoropatelar, referem dor na faceanterior, interna e/ou externa do joelho, que se intensifica nas atividades físicas,sobretudo, em esportes que exigem grande esforço do músculo quadríceps.Pode, inclusive, ocorrer derrame articular após a prática esportiva. Os testes deRabot, Zohlen e Smillie resultam positivos.

Na presença de luxação, o diagnóstico é, praticamente, feito pelo pacienteao relatar o episódio.

Testes e sinais que auxiliam no diagnóstico da instabilidade femoro-

patelar:

Teste de RabotConsiste em se promover a compressão da patela de encontro à tróclea

com movimentos de lateralidade e no sentido proximal e distal. A presença dedor e crepitação caracteriza alterações na cartilagem da patela ou tróclea, sendoesse um dos indicadores da instabilidade femoropatelar. Figura 22.13

Teste de Zohlen

Consiste em solicitar ao paciente que faça uma contração ativa do mús-culo quadríceps, o que promove a elevação brusca da patela. A presença de dorna articulação femoropatelar, pela erosão da superfície articular da patela outróclea ao movimento de tração, é um dos sinais de instabilidade femoropatelar.Figura 22.14

Figura 22.13.Teste de Rabot.

Figura 22.14

Teste de Zohlen.




Teste de SmillieEstando o paciente em decúbito dorsal, o exa-

minador, com as mãos apoiadas na face interna dapatela, força o seu deslocamento lateral ao mesmo

tempo em que flexiona o joelho. O paciente refereapreensão, ou seja, a sensação de que a patela irá luxar.Para alguns autores, este teste é o patognomônico dainstabilidade femoropatelar. Figura 22.15

II - Diagnóstico pela imagemAs radiografias em AP, perfil e axial a 45 e 90º mostram alterações angulató-rias do joelho e a posição da patela no sulco troclear, freqüentemente lateralizada.No período de luxação, as radiografias confirmam o diagnóstico, entretanto, namaioria das vezes, a luxação reduz-se, espontaneamente, durante os movimentosde extensão do joelho. Figura 22.16 - A e B

A ultra-sonografia mostra lesões de partes moles e a ressonância mag-nética, ainda, em pormenores, a lesão da cartilagem articular.

Figura 22.15 - Teste de Smillie.

Figura 22.16 - A e B - Radiografias em incidência, axial, a 45 e 90º, do joelho mostrando alateralização da patela. Habitualmente, a luxação reduz-se espontaneamente e as radiografiasmostram os fatores predisponentes da instabilidade e luxação femoropatelar.

A B

Tratamento

Em pacientes com instabilidade, o tratamento é conservador e consta de

hipertrofia do músculo vasto interno e alongamento dos músculos vasto lateral

e isquiotibiais. Recomenda-se, ainda, evitar atividades de esforço para o joelho econtrole do peso corporal.




Nos pacientes com luxação traumática, no primeiro e, eventualmente, até oterceiro episódio de luxação, após a redução espontânea (como freqüentementeacontece) ou sob anestesia local, promove-se imobilização gessada ou em tala or-topédica por quatro semanas, até a cicatrização das partes moles. Com a retirada

da imobilização, intensifica-se a fisioterapia objetivando ganho de mobilidade ea melhora da função muscular. Figura 22. 17 - A, B e C

Figura 22.17- A, B e C - Imagens do paciente comluxação traumática da patela.

A - Aspecto clínico da patela luxada.B - Imagem mostrando anestesia focal, pararedução da luxação e aspiração de hemartrose.C - Imagem do paciente com tala ortopédica.

Após quatro semanas de imobilização o paciente intensifica a fisioterapia (alongamento

dos músculos isquiotibiais e do vasto lateral ehipertrofia do vasto medial, ainda, fisioterapia deação analgésica e antiinflamatória.

A B

C

Em pacientes com luxação recidivante (mais de três episódios), o tratamen-to é eminentemente cirúrgico. Existem para tanto vários procedimentos que po-dem ser realizados isoladamente ou em associação. A indicação deve consideraros fatores que predispõem a luxação.

A liberação lateral do músculo vasto externo, agregada à capsuloplastia

medial e o seu pregueamento, fazendo com que a patela medialize e seencaixe no sulco intercondílio, tem a indicação preferencial na frouxidãodo músculo vasto interno com o vasto externo dominante. Figura 22.6

Na presença de joelho valgo, boa conduta é a osteotomia varizante aonível da tíbia ou fêmur (habitualmente no fêmur), na dependência dolocal em que ocorre a deformidade.

A reinserção medial do tendão patelar está indicada, quando este estiverinserido lateralmente e predispondo à luxação lateral da patela ou emalguns casos de patela alta. Figura 22.8 - A e B

A fisioterapia no pós-operatório objetiva ação antiinflamatória, ganho demobilidade e a melhora da função muscular.




6. OSTEOCONDRITE DA RÓTULA -OSTEOCONDRITE DE SINDING-LARSEN-JOHANSEN

É uma doença autolimitante com duração de três a doze meses e que se

caracteriza, clinicamente, por dor no polo inferior da patela. Incide em adoles-centes, na faixa etária entre 10 e 14 anos, que participam de atividades físicasintensas, sobretudo, salto em altura. Figura 22.18 - A e B

A teoria de necrose avascular não é aceita pela maioria dos autores. Apersistência dos microtraumas provocados nos esportes, promove contusão,arrancamento e hemorragias, que posteriormente sofrem calcificações.

Figura 22.18 - A e B - Desenho em AP e perfil mostrando a localização da osteocondrite da patela(doença de Sinding-Larsen-Johansen).

A B

DiagnósticoOs pacientes referem dor no polo inferior da patela, que intensifica as ati-

vidades de esforço para o joelho. A flexo-extensão do joelho contra resistênciaaumenta a dor. As radiografias, no início, são normais e na evolução demonstramfragmentação com áreas radiopacas.

TratamentoInicialmente conservador, com repouso e fisioterapia de ação analgésica

e antiinflamatória. A cirurgia pode estar indicada nos casos rebeldes, quando serealiza a exploração e a curetagem.




7. DOENÇA DE OSGOOD-SCHLATTER

A doença é ocasionada pelo estresse traumático em pacientes ativos eque, freqüentemente, apresentam encurtamento do músculo quadríceps. O exa-

me histológico não revela necrose asséptica, portanto, a causa é traumática enão alterações vasculares. A tração permanente do tendão patelar sob a tube-rosidade anterior da tíbia nas práticas esportivas é aceita como uma das causasdo processo. Atinge preferencialmente o sexo masculino, entre oito e doze anosde idade, pode surgir até os quinze anos. Figura 22.19 - A e B

Figura 22.19 - A e B - Enfermidade de Osgood-Schlatter. A - Desenho evidenciando o aspecto clínico.B - Radiografia do joelho de perfil mostrando em detalhea fragmentação da tuberosidade anterior da tíbia.

A

B



A fisioterapia tem ação antiinflamatória e de analgesia, ainda, deve pro-mover alongamento dos músculos isquiotibiais e quadríceps (os alongamentosdevem ser diários e antes e após as eventuais práticas de esporte). Pode-secombater a atrofia com cuidados, já que a tração permanente do tendão patelar

estimula tumefação e dor.

Patologias relacionadas à articulaçãofemorotibial que acometem crianças eadolescentes

1. Luxação congênita do joelho.2. Menisco discóide congênito.3. Osteocondrite dissecante do joelho.4. Cisto de Baker na infância.5. Joelho varo- geno varo (Enfermidade de Blount).6. Joelho valgo - geno valgo.7. Joelho recurvado - geno recurvato - “genu recurvatum”.

1. LUXAÇÃO CONGÊNITA DO JOELHO

Patologia congênita rara e que se caracteriza pela perda da relação anatô-mica entre a tíbia e o fêmur (platô tibial e côndilos femorais). A alteração da con-tinuidade anatômica vai desde uma discreta subluxação até a luxação completae absoluta. O desvio sempre é anterior, ou seja, o platô tibial se desloca anterior-

mente, enquanto a parte distal do fêmur posteriormente. É determinada poruma malformação que ocorre ao redor do terceiro mês de vida intra-uterina,no processo de formação do joelho. Alguns autores relacionam a postura in-tra-uterina em hiperextensão do joelho como um dos fatores determinantesda luxação. Pode ser encontrada em associação com outras malformações, taiscomo, artrogripose múltipla congênita, síndrome de Down e a hiperelasticidadecongênita (síndrome de Ehler-Danlos).




Classificação da luxação congênita do joelho de acordo com a gravidade,TACHDJIAN (1995).

Grau I. Caracteriza-se pela presença de subluxação e clinicamente por hipe-

rextensão do joelho entre 15 e 20º. A flexão, em geral, até 90º está presente.Grau II. Também está presente a subluxação e a hiperextensão ao redor

de 20º. O deslocamento anterior da tíbia é moderado, porém, o suficientepara impedir a sua correção através da flexão do joelho que se apresentalimitada, ao redor de 20º.

Grau III. Existe luxação anterior da tíbia sob o fêmur, por vezes, anterior elateral. O joelho apresenta-se em hiperextensão ao redor de 30º. A flexãodo joelho está bloqueada pela luxação.

Diagnóstico

I - ClínicoO membro inferior acometido apresenta-se em hiperextensão. Clinicamen-

te observa-se limitação da flexão do joelho entre 20 e 90º na subluxação grau Ie II respectivamente, e mesmo que se promova a flexão, nota-se tendência dehiperextensão. Na luxação, grau III, a flexão encontra-se totalmente limitada e o

joelho em extensão.

II- ImagemAs radiografias mostram no grau II o deslocamento (parcial) anterior da tíbia

e no grau III a luxação anterior (a linha que passa pelo eixo da tíbia, se projeta ante-riormente à linha que corresponde ao eixo do fêmur, nas radiografias de perfil).

A ultra-sonografia evidencia o alinhamento entre o fêmur e a tíbia, otamanho dos núcleos de crescimento, hipoplasia ou agenesia da patela e aindaas alterações das partes moles.

A ressonância magnética, geralmente, não utilizada por envolver maiores

cuidados, detalha o quadro.

TratamentoDeve ser o mais precoce possível para evitar retração de partes moles,

sobretudo do músculo quadríceps, o que, entre outros, agrava mais o quadroclínico. O tratamento depende do grau de luxação e precocidade do início.

Grau I. Iniciar com manipulação objetivando o ganho da flexão do joelho,com isso corrige-se a subluxação. Talas ortopédicas são freqüentemente utilizadas,mantendo o joelho em flexão, por um período de tempo de até três meses.

Grau II. Pode-se iniciar com as medidas do grau I, entretanto, freqüente-mente se inicia com gesso, promovendo-se trocas com aumento progressivo da




flexão do joelho até a hiperflexão. A seguir, ou seja, após a retirada da imobiliza-ção, tem início a fisioterapia com estímulos à flexão do joelho, alongamento doquadríceps e hipertrofia dos isquiotibiais. Figura 22.20 - A, B e C

Figura 22.20 - A, B e C - Luxação congênita do joelho grau II. A - Aspecto clínico do recém-nascido. O joelhoapresenta-se em extensão e a flexão estábloqueada em 20 graus.B - Paciente fazendo trocas sucessivas de gessoinguinopédico, aumentando a flexão do joelho.C - Aspecto clínico após a completa correção.

A B

C

Grau III. Através de manipulação, pela presença de retração de partesmoles, não se consegue a redução da luxação. O paciente é mantido sob traçãocutânea ou esquelética, objetivando o relaxamento do músculo quadríceps e oabaixamento do platô tibial, assim, ao se conseguir a flexão parcial do joelho,promove-se gradualmente trocas de gesso aumentando a flexão até a sua hiper-correção.

Em pacientes que através da tração não se consegue a redução, e em pa-cientes que iniciam o tratamento tardiamente, está indicada a cirurgia.O procedimento cirúrgico consiste no alongamento do quadríceps (inci-

são em “V” e sutura em “Y”), liberação de aderências e retrações periarticulares,redução da luxação e imobilização em flexão do joelho em 90º, ou com trocasde gesso sucessivas, até atingir 90º. Os pacientes permanecem imobilizados porsessenta dias.

A seguir, intensifica-se a fisioterapia, para ganho de mobilidade, combate àatrofia, alongamento do músculo quadríceps e hipertrofia dos isquiotibiais.




2. MENISCO DISCÓIDE CONGÊNITO

É uma malformação congênita, pouco freqüente, quando o menisco, emgeral externo, apresenta o formato de disco com as bordas, externa e interna,

convexas. Normalmente o menisco interno apresenta a forma em “C” com asextremidades abertas; no menisco externo as extremidades são fechadas.O menisco discóide pode se apresentar com tamanho, espessura e largu-

ra normais ou acima do normal, nesta última eventualidade, determina hiper-pressão no compartimento em que está localizado. Pode ainda ter mobilidadenormal ou ser hipermóvel (na ausência de inserções com o ligamento colateralexterno e ligamento de Wrisberg). Figura 22.21- A, B e C

Figura 22.21- A, B e C - Desenhos caracterizando o menisco discóidecongênito.

A - Imagem ântero-posterior mostrando a localização do menisco discóide.B - Corte transversal evidenciando a morfologia normal dos meniscos. Oformato em “C” do menisco externo é mais fechado.C - Corte transversal mostrando o aspecto do menisco discóide congênito.

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CB

A

Diagnóstico

I- Clínico

Em geral, o diagnóstico é realizado ao redor de cinco anos de idade, oca-

sião em que surgem os primeiros sintomas no menisco discóide, que apresenta

tamanho acima do normal e é hipermóvel, já, a forma discóide de tamanho e

mobilidade normal costuma ser assintomática.




As queixas habituais são:Dor aos movimentos de flexo-extensão que se intensificam nas atividades.Crepitação. Estalido na face externa do joelho durante os movimentos

de flexo-extensão.

Atrofia, geralmente em adolescentes.

II - ImagemEstudo radiológico. Aumento do espaço articular, na área corresponden-

te ao menisco discóide, que se apresenta volumoso.Ultra-sonografia. É o método de eleição por não ser invasivo.Ressonância magnética. Método mais eficiente, porém, com algumas

restrições, entra elas, o custo do procedimento.

TratamentoConservador . Opção para o menisco discóide de tamanho normal e fixo, econsta basicamente de reforço e alongamento dos estabilizadores dinâmicos do

joelho.A persistência de sintomas leva à degeneração secundária da articulação

com artrose havendo indicação de cirurgia.

Cirúrgico. Ressecção do menisco por via artroscópica ou por artrotomiaconvencional. A ressecção do menisco pode ser:

Parcial, tentando se restabelecer a anatomia normal do menisco, ou seja,o seu formato em “C” com as extremidades fechadas.Ressecção total do menisco, o que é fator estimulante de artrose secun-

dária, pela perda de um estabilizador estático e permitir o contato dasextremidades ósseas.

3. OSTEOCONDRITE DISSECANTE

É uma patologia que atinge principalmente ocôndilo femoral, tálus e patela e se caracteriza pelodeslocamento total ou parcial de um fragmento de ossosubcondral, que sofre necrose por perda da vasculariza-ção e, por vezes, se desprende desencadeando um corpolivre intra-articular. Geralmente a região atingida é aface interna do côndilo femoral externo.Figura 22.22

Figura 22.22 - Radiografia em AP do joelho mostrandoosteocondrite dissecante. Delimitação de um pequeno

fragmento de osso subcondral localizado na face interna docôndilo femoral externo.




A incidência maior é vista em adolescentes, mas ocorre em crianças acimade quatro anos de idade, bem como em adultos jovens.

Diagnóstico

I - ClínicoOs pacientes referem desconforto e dor, sobretudo durante as atividade fí-

sicas, por vezes, detecta-se derrame articular. A atrofia sobrevém pela falta de usodo membro acometido, já que, pela dor, o mesmo é protegido. Na presença decorpo livre intra-articular pode ocorrer bloqueio, pela interposição do fragmentoentre o fêmur e a tíbia.

II - ImagemAs radiografias evidenciam área de osso subcondral menos denso, ouradiolúcido e, eventualmente, corpo livre intra-articular. A tomografia compu-tadorizada e a ressonância magnética mostram imagem precisa, definida edelimitada.

Tratamento

Conservador . Está indicado para o paciente jovem, antes da maturidade

esquelética, em que o fragmento não tenha se desprendido, com várias opções:Deambulação com muletas sem apoio do joelho acometido.Imobilização em gesso ou dispositivos especiais, posicionando o joelho

em um grau de flexão que não permita pressão sob a área de lesão.A fisioterapia objetiva ação analgésica, antiinflamatória, combate à rigi-

dez e melhora da função muscular.

Cirúrgico. Indicado em pacientes de maior idade, com sintomatologiapersistente, sem regressão ao tratamento conservador e, no caso de corpo

livre intra-articular, o qual, além do desconforto, é fator determinante de lesãodegenerativa.A cirurgia promove a retirada do corpo livre intra-articular e a perfuração

no leito cruento, estimulando a granulação de um tecido que substitua a cartila-gem articular. Se o fragmento estiver preso ao leito, sem necrose, é possível a suafixação com parafusos especiais que ficarão encobertos pela cartilagem articular,ou a fixação com palitos de enxerto ósseo. O paciente no pós-operatório podeficar sem imobilização, porém sem apoio, por um bom período (três semanas atrês meses), fazendo fisioterapia para ganho de mobilidade e combate à atrofia.




4. CISTO DE BAKER NA INFÂNCIA

É um cisto sinovial que surge na região poplítea. Observa-se em ambosos sexos, geralmente após os quatro anos de idade. Pode ter origem na articu-

lação tibiofemoral em sua região posterior, sendo na realidade uma hérnia daarticulação, ou ter origem na sinovial do tendão, principalmente do músculosemitendíneo.

Clinicamente se caracteriza por aumento de volume na região posterior do joelho, que se evidencia estando o paciente em posição ortostática. Raramentedetermina sintomas. Figura 22.23 - A e B

O diagnóstico pode ser confirmando através de punção sob anestesialocal e aspiração do líquido sinovial ou pela ultra-sonografia ou ressonância

magnética.

TratamentoÉ conservador com a conduta expectante. A maioria dos cistos de Baker

tende à regressão espontânea.A cirurgia está indicada no cisto volumoso doloroso ou quando comprimir

estruturas nobres, tais como, vasos e nervos. Após a cirurgia os pacientes sãoimobilizados em gesso por três ou quatro semanas. Outra possibilidade detratamento, menos agressiva, é a punção sob anestesia local e infiltração com

corticóide seguida de imobilização por três ou quatro semanas, entretanto, esteprocedimento apresenta maior incidência de recidiva.

Figura 22.23 - A e B - Cisto deBaker.

A - Desenho de perfil mostrando a localização.B - Aspecto clínico. Aumentode volume na região posterior do joelho, evidente como paciente em posiçãoortostática.

A B




5. JOELHO VARO OU GENO VARO - ENFERMIDADE DE BLOUNT.

O joelho varo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbia queapresenta ângulo de abertura interno. Até 10º, no sexo masculino, é considerado

por alguns autores como normal. A presença do varismo acima do normal (10º),na vida adulta, além do efeito antiestético, sobretudo no sexo feminino, aindaé fator determinante de artrose, por sobrecarga mecânica, no compartimentointerno. O joelho varo pode ser classificado como fisiológico (mais comum e demelhor prognóstico) e patológico quando estiver presente a enfermidade deBlount (tíbia vara de Blount).

Ver no capítulo 21 - Desvios nos membros inferiores em crianças (Angulares - joelho valgo e

varo) - página 380 à 386

6. JOELHO VALGO OU GENO VALGO

O joelho valgo é definido como o desvio do eixo entre o fêmur e a tíbiaque apresenta ângulo de abertura externo. Até 12º, sobretudo no sexo femini-no, é considerado por alguns autores como normal, e acima deste parâmetro,no adulto, pode desencadear artrose no compartimento externo.

Ver no capítulo 21 - Desvios nos membros inferiores em crianças (Angulares - joelho valgo e

varo) - página 380 à 386

7. JOELHO RECURVADO - GENO RECURVATO- “GENU RECURVATUM”

O joelho recurvado é definido como o des-vio do eixo entre o fêmur e a tíbia que apresentaângulo de abertura anterior, ou seja, o joelho seapresenta em hiperextensão. Figura 22.24

A presença do geno recurvato na vida adulta

pode desencadear lesão degenerativa da cartila-gem articular (artrose).

ClassificaçãoFisiológico.

Patológico.

Figura 22.24 - Aspecto clínico do geno recurvato fisiológico.




Joelho recurvado fisiológicoÉ a principal causa do joelho recurvado, freqüentemente encontrado na

criança que apresenta hipermobilidade articular. Pode ser identificado no recém-nascido e até a idade de quatro anos. Tende a evoluir espontaneamente para a

correção. Figura 22.24

Joelho recurvado patológicoPelo deslocamento do centro de gravidade para a região anterior e por

não ter tendência à correção a grande maioria necessita de tratamento. Na evo-lução, pela alteração na descarga do peso, com sobrecarga da região anteriordo joelho instala-se artrose, e, em conseqüência, dor, alteração do alinhamentoe da função.

Causas do geno recurvato patológico:Doenças neuromusculares. Poliomielite, paralisia cerebral, mielomenin-

gocele, artrogripose e miopatia.Lesão da fise. As cartilagens de crescimento proximal da tíbia e distal

do fêmur, lesionadas em sua região anterior, cessam ou diminuem seucrescimento, instalando-se a deformidade.

Lesão epifisária. Seqüela da doença de Osgood-Schlatter, principalmenteem pacientes operados.

Frouxidão ligamentar. Além do joelho valgo e varo também pode ser

causa do geno recurvato.Doenças congênitas.

Tratamento

I - ConservadorO tratamento conservador considera a etiologia. Para o joelho recurvado

fisiológico, e o provocado por doenças neuromusculares, indica-se fisioterapia

com alongamento dos músculos isquiotibiais e hipertrofia do quadríceps. Even-tual utilização de órteses que promovam bloqueio da extensão do joelho emzero graus.

II - Cirúrgico.No joelho recurvado patológico de etiologia óssea:Quando a origem da deformidade for da tíbia. Osteotomia proximal da

tíbia com ressecção de cunha de base posterior.Quando a origem da deformidade for do fêmur. Osteotomia supracondi-

liana do fêmur em “V”de ápice distal, corrigindo a hiperextensão.




A incidência varia entre 1,9 e 7,5 a cada 100 criançasnascidas vivas, relacionando-se percentual maior nas classessocioeconômicas menos favorecidas.

Introdução

PARALISIA

CEREBRAL


Figura 23.1 - Atitude típica do paciente portador de paralisia cerebral.

É uma patologia resultante de uma lesão do cérebro, nos primeiros estágios do seu desenvolvimento até o sexto ano devida. Ela não é progressiva e se caracteriza principalmente por alterações motoras, que levam a uma atitude postural típica.

Pode estar associada ao retardo mental, convulsões, alteraçõessensitivas, da fala, visão e audição. Figura 23.1

417



Etiologia

Pré-natal (antes do parto).Hereditária. Entre elas, destacam-se a paraplegia familiar espástica, a

atetose familiar e os tremores congênitos.Adquirida. É a mais comum. Neste grupo, representadas pela anoxia

cerebral (traumatismo durante a gravidez, descolamento de placenta,circular de cordão), distúrbios vasculares e metabólicos, infecções (rubé-ola, toxoplasmose, etc.), desnutrição, uso de drogas e outras substânciastóxicas durante a gravidez.

Peri-natal (durante o parto).Esta é a principal causa de paralisia cerebral. Determinada na maioria das

vezes por anoxia cerebral em decorrência de anormalidades durante o parto,

assim como: traumatismo obstétrico; pré-maturidade por fragilidade capilarpredispondo a hemorragias cerebrais; incompatibilidade do fator RH, etc.Pós-natal (após o parto).Ocorre durante o período de desenvolvimento do cérebro até o sexto ano

de vida. Os maiores causadores da paralisia pós-natal são: traumas cerebrais,infecções (meningite, encefalite, etc), envenenamentos, patologias vasculares eanoxia cerebral (obstrução de vias aéreas).

Classificação da paralisia cerebralSegundo TACHDJIAN (1995) as classificações mais utilizadas têm apoio

nos manuscritos não publicados por PHELPS (1950-1951), baseadas no estadodo tono muscular, na presença ou ausência de movimentos involuntários e nadistribuição topográfica das deficiências motoras.

CLASSIFICAÇÃO DE ACORDO COM O TÔNUS MUSCULAR E A PRESENÇA DEMOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS:

Espástico

É o tipo mais comum, em torno de 75% dos casos. Ocorre aumento dotônus muscular com predomínio em alguns músculos. Este maior grau de con-tração muscular pode ser sentido na palpação e durante os movimentos ativosou passivos, quando o músculo mostra maior resistência do que a esperada.

418 • Paralisia cerebral



Em decorrência de um músculo sobrepor-se ao outro, no que diz respeitoao tônus muscular, surgem as deformidades ortopédicas no sistema esquelético,sobretudo, nos membros.

Extrapiramidal Quando a lesão cerebral também se localiza nos núcleos da base levando

ao aparecimento de movimentos involuntários.As características dos movimentos involuntários permitem a classificação

em vários subtipos.

Classificação da paralisia cerebral extrapiramidal, considerando os movimentos:• Atetóide. Os movimentos involuntários são lentos, serpenteantes, e se

localizam nas extremidades.• Atáxico. Quando existe uma verdadeira descoordenação dos movimentosem todos os sentidos e irregulares.

• Coréico. Os movimentos involuntários são rápidos e localizados nas raízesdos membros.

• Distônico. Os movimentos involuntários apresentam posturas fixas que semodificam após algum tempo.

CLASSIFICAÇÃO DA PARALISIA CEREBRAL DE ACORDO COM ALOCALIZAÇÃO ANATÔMICA

Monoparética. Apenas um membro é acometido (superior ou inferior).Hemiparética. Membro superior e membro inferior acometidos (de um

lado).Paraparética. Membros inferiores acometidos.Tetraparética. Todos os membros são acometidos.

QUADRO CLÍNICO

Identificar o tipo. Espástico, extrapiramidal.Identificar a localização anatômica. Monoparesia, hemiparesia, parapare-

sia, tetraparesia.Avaliar o comprometimento da intelectualidade.Presença de crises convulsivas.Acometimento da fala.

Acometimento da audição.Acometimento da visão.

Paralisia cerebral • 419



Reflexos. Em geral aumentados (hiperreflexia).Identificar as atitudes viciosas típicas dos membros superiores, inferiores

e coluna vertebral.

Atitude viciosa típica no membro superior: Figura 23.2Ombro em adução e rotação interna.Cotovelo em flexão.Antebraço em pronação.Punho em flexão.Dedos da mão em garra (flexão) e o polegar

em adução (polegar na palma da mão).

Figura 23.2 - Aspecto típico da formamonoparética superior à esquerda.

Figura 23.3 - Aspecto típico da formamonoparética inferior à esquerda.

Atitude viciosa típica no membro inferior: Figura 23.3

Coxofemoral em flexão, adução e rotação interna.Joelho em semiflexão.Pé eqüino associado ou não ao valgismo e varismo.Tendência ao hálux valgo e garra dos artelhos.

Atitude viciosa na coluna vertebral:O acometimento da coluna vertebral, em geral, é raro. As lesões mais graves

ocorrem no atetósico. Quando presente, as mais freqüentes são:

Escoliose lombar.Cifo-escoliose torácica.




Exame radiográfico

Os pacientes com paralisia cerebral devem fazer, no primeiro exame, estudo

radiológico dos quadris em AP comparativo e perfil bilateral.

A relação entre a cabeça femoral e o acetábulo pode estar comprometida, já que, pelo desequilíbrio muscular e a postura em adução, existe tendência à su-bluxação e à luxação coxofemoral, como também, à coxa valga e, eventualmente,à coxa vara. Figura 23.4 - A, B e C

Figura 23.4 - A, B e C - O desequilíbriomuscular que ocasiona adução, flexão e

rotação interna em coxofemoral deve ser corrigido, pelo risco de subluxação e luxação. A e B - Aspectos clínicos do quadril chamado“em risco”, atitude a ser evitada (adução,flexão e rotação interna), pela possibilidadeiminente de comprometimento nacongruência articular.C - Radiografia em AP, das articulaçõescoxofemorais, mostrando luxaçãoà esquerda, em paciente omisso aotratamento.

A B

C

Tratamento

Deve ser iniciado o mais cedo possível e realizado por longo prazo, já quea afecção crônica requer cuidados, praticamente ininterruptos.

O tratamento da paralisia cerebral é multidisciplinar e envolve ortopedista,

neurologista, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psicólogo, assistente social,

fonoaudiólogo, enfermeiras, etc.




O objetivo fundamental é permitir ao pacientedeambular, eventualmente, se locomover por outrosmeios, mas sobretudo, realizar atividades básicas dodia a dia, no que diz respeito à função dos membros

superiores, enfocando sobretudo uma vida de inde-pendência. Figura 23.5

Figura 23.5 - Paciente com paralisia cerebral espásticatetraparética, com vida de total independência, inclusiveeconômica, que se locomove em cadeira de rodas tipo triciclo, comauxílio dos poucos movimentos executados pela mão esquerda.

Figura 23.6 - A, B e C - Pés eqüinos espásticos. A e B - Paciente com pé eqüino e desigualdade nocomprimento dos membros, utilizando bota ortopédicacom palmilha, modelando os arcos do pé e compensandoo encurtamento no retropé, o que favorece o apoio emeqüino.C - Nesta imagem, além do pé eqüino, observar a quedada cabeça do primeiro metatarsal pelo predomínio domúsculo extensor longo do hálux. A fisioterapia objetiva oalongamento do músculo dominante (extensor longo dohálux) e a hipertrofia da musculatura oponente.

A B

C

Freqüentemente, palmilhas ortopédicas e, eventualmente, botas com pal-milhas são utilizadas no auxílio à deambulação. Figura 23.6 - A, B e C

A fisioterapia visa o estímulo do desenvolvimento neuromotor, como tam-bém impedir o aparecimento de deformidades.

As cirurgias também estão indicadas precocemente, após o primeiro ousegundo ano de vida, quando a deformidade estabelecida impede a marcha

e o equilíbrio.




TRATAMENTO FISIOTERÁPICO

A fisioterapia tem o objetivo de impedir as atitudes viciosas, ajudar naobtenção do equilíbrio, promover alongamento da musculatura retraída e

hipertrofiar a musculatura atrófica com o tônus muscular diminuído.

Todas as articulações devem ser mobilizadas na sua amplitude. Aonível dos membros superiores e inferiores, são realizadas manobras deestiramento passivo.

Membros superiores

Ombro. Ao nível do ombro, a fisioterapia tem o objetivo de alongar pei-torais e adutores e hipertrofiar rotadores externos e abdutores.

Cotovelo. Alongamento, em geral, do bíceps e hipertrofia do tríceps.

Antebraço. Combate à atitude em pronação, com estímulo da muscula-tura supinadora.

Punho e mão. Correção da adução do polegar, dedos em garra e flexão

do punho.

Membros inferiores

Quadril. Combate à atitude em flexão, adução e rotação interna, comalongamento de adutores, flexores (sobretudo o músculo iliopsoas) e rotadoresinternos. Promover a hipertrofia dos abdutores, extensores e rotadores externos.Figura 23.7

Figura 23.7 - Paciente em tratamento. A fisioterapia objetiva o alongamentodos flexores e adutores da articulaçãocoxofemoral acometida e, em oposição, ahipertrofia dos abdutores e extensores.




Joelho. Alongamento de isquiotibiais e hipertrofia do quadríceps.

Tornozelo e pé. Hipertrofia dos extensores com enfoque no músculotibial anterior e alongamento do tendão de Aquiles. Quando existir

componente em valgo, hipertrofiar tibial posterior e alongar fibulares.Quando existir componente em varo, hipertrofiar fibulares e alongartibial posterior. Figura 23.8

Figura 23.8 - O paciente encontra-se em tratamento fisioterápico

enfocando, entre outros, oalongamento do tendão calcâneo.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

O tratamento cirúrgico está indicado quando as deformidades presentesincapacitam ou dificultam a deambulação. É geralmente realizada nos mem-bros inferiores, raramente se faz operações em membros superiores e quandoindicada, tem o objetivo de permitir a realização de funções, tais como, permitirabdução e rotação externa ao nível do ombro, movimentos em cotovelo eantebraço, correção de atitudes em flexão do punho e sobretudo permitira pinça do polegar.

Por vezes, se realizam cirurgias em pacientes que não deambulam, parafacilitar a higiene e trazer maior conforto. As cirurgias mais realizadas nos membros inferiores são no sentido de

diminuir a espasticidade e promover alongamentos ao nível de:

Quadril. Tenotomia dos adutores, para correção da adução.Joelho. Alongamento do semitendíneo e semimembranoso, para

permitir correção do joelho flexo.

Tornozelo:




• Alongamento do tendão de Aquiles. Figura 23.9 - A, B e C

• Aplicação de toxina botulínica na massa muscular do tríceps sural,para diminuir a espasticidade (em geral outras aplicações a cadaquatro ou seis meses).

• Alongamento do gastrocnêmio.

Figura 23.9 - A, B e C - O tratamentocirúrgico com alongamento do tendãocalcâneo é uma opção, uma vez gastotodos os recursos conservadores,entretanto, é importante considerar quea hipercorreção é mais prejudicial, parao paciente, que a manutenção do péeqüino.Pacientes com paralisia cerebral,operados, devem precocemente iniciar afisioterapia e, se possível, a deambulação,

já que, habitualmente, existe inibição do

reflexo da marcha. A - Pé eqüino espástico irredutível.B - Ato operatório de alongamento dotendão calcâneo.C - Paciente no pós-operatório, emgesso, aguardando a cicatrização. Coma retirada do gesso em quatro semanas,intensifica-se a fisioterapia.

C

Nas fases tardias, já com deformidades ósseas, se necessário, indica-secirurgias ósseas, tipo artrodese, com o posicionamento anatômico da articulação,

ou articulações acometidas.

B

A




TRATAMENTO COM TALAS E ÓRTESES

As talas ortopédicas podem ser utilizadas durante a fisioterapia ou após ascirurgias com o objetivo de manter as áreas lesionadas em posição anatômica ou

de correção, freqüentemente de uso noturno.

Nos membros superiores auxiliam na manutenção de segmentos corporais,em posição funcional, para realização de atividades.

Nos membros inferiores são, habitualmente, utilizadas no sentido de corre-

ção de atitudes viciosas favorecendo a deambulação. Figura 22.10

Figura 23.10 - Tala ortopédica de polipropileno, ajustada ao tênis,auxiliando na correção do pé eqüino e

favorecendo a deambulação. Recursoutilizado em pacientes submetidos aotratamento conservador e/ou cirúrgico.




CLASSIFICAÇÃO DO DISRAFISMO ESPINHAL DE ACORDO

COM A GRAVIDADE E O COMPROMETIMENTO NEUROLÓGICO,embasada nos conceitos de LOURENÇO; MASIERO; ANTÔNIO PINTO (1998) Espinha bífida oculta.Espinha bífida cística.

• Meningocele.• Lipomeningocele.• Mielomeningocele.• Mielocele.

Diastematomielia.Raquisquise.

Introdução

DISRAFISMO

ESPINHAL


Disrafismo espinhal é uma malformação congênita que atinge a colunavertebral e se caracteriza por um defeito de fechamento do tubo neural (falhana fusão dos arcos vertebrais), podendo estar associada à displasia da medulae membranas meníngeas.

Disrafismo espinhal • 427



Espinha bífida oculta

A espinha bífida oculta é uma forma de

disrafismo freqüente e assintomático. Ocorreem qualquer segmento da coluna vertebral,em geral L5, podendo ser isolada ou encontra-da em várias vértebras.

A falha na fusão do corpo vertebral temcomo característica a ausência do processoespinhoso da vértebra acometida. O canalvertebral apresenta-se aberto em sua parteposterior, já que as lâminas não se unem for-

mando a apófise espinhosa. Figura 24.1

Espinha bífida cística

Tipo de disrafismo que se caracteriza pelapresença, na maioria das vezes, de formação císticana região posterior da coluna vertebral, principal-mente na região lombar ou dorso lombar, visívelatravés de uma simples inspeção. Figura 24.2

A lesão neurológica, quando presente (tecidonervoso displásico), pode ser espástica (lesão me-dular), flácida (lesão de cauda eqüina) ou mista.

Figura 24.1 - Espinha bífida oculta de S1. Falha nafusão do arco posterior com ausência da apófiseespinhosa. Paciente assintomático.

Figura 24.2 - Desenho mostrando o aspecto clínico daespinha bífida cística na meningocele, lipomeningocelee mielomeningocele. Na mielocele a visão direta mostrao tecido nervoso exposto.

428 • Disrafismo espinhal



Considerando-se a gravidade e as lesões neurológicas identificam-sequatro tipos de espinha bífida cística objetivamente.

Meningocele

Na meningocele, a formação cística apresentano seu interior apenas liquor (líquido raquidiano)e membranas meníngeas (dura-máter, aracnóide epia-máter), as quais, em parte ou na sua totalidade,formam as paredes do cisto.

Não existe tecido nervoso no interior do cistoe, geralmente, não está associada à alteração neu-rológica, havendo apenas indicação de reparação

neurocirúrgica do saco dural. Figura 24.3

Lipomeningocele

As paredes da formação cística são constituí-das pelas membranas meníngeas, e no seu conteúdodetecta-se a presença de tecido adiposo. Raramenteapresenta lesão neurológica. Com freqüência, en-contra-se no interior do saco dural tufos de cabelo e

hipertricose. Figura 24.4

Figura 24.3 - Imagem de perfil da coluna lombar mostrandoaspecto clínico da meningocele na região lombar.

A formação cística em sua face interna apresenta as membranasmeníngeas e o seu conteúdo, basicamente, é constituído por liquor,

já a face externa apresenta revestimento cutâneo, portanto, asestruturas nervosas no seu interior estão protegidas e raramentelesadas. Pode coexistir com lesão neurológica.

Figura 24.4 - Aspecto clínico da lipomeningocele. A formaçãocística protegida por revestimento cutâneo externamente e

pelas membranas meníngeas internamente, apresenta no seuinterior tecido adiposo emaranhado ao tecido nervoso. A lesãoneurológica pode estar presente em graus variáveis.

medula espinhal

cauda eqüina




Mielomeningocele

É o tipo mais freqüente de espinha bífidacística, incidindo em 85% dos casos. Apresenta

também o aspecto cístico, com as paredes reves-tidas pelas membranas meníngeas, sendo que oconteúdo apresenta tecido nervoso.

Muitas vezes durante o nascimento, ocorreruptura do saco dural, sendo possível a identifica-ção sob visão direta do tecido nervoso exposto.

Esta forma, por ser complexa, cursa fre-qüentemente com alterações neurológicas emusculoesqueléticas, em graus variáveis. É a

mais estudada. Figura 24.5

Figura 24.5- Aspecto clínico da mielomeningocele. A formaçãocística esta protegida por uma fina camada de epiderme e asua parte interna pelas membranas meníngeas. No seu interior identifica-se a medula espinhal ou a cauda eqüina na dependênciado local em que ocorre, habitualmente associado a lesão nervosa,em graus variáveis.

Figura 24.6 - Aspecto clínico da mielocele. A formação cística nãoestá presente, por malformação ou por ruptura do revestimentocutâneo. O tecido nervoso encontra-se exposto e pode estar associado à lesão medular ou da cauda eqüina em graus variáveis.

Mielocele

Na mielocele não se observa a presençada formação cística por malformação ou por suaruptura. O tecido nervoso, que pode ser displá-sico, apresenta-se exposto. O risco de infecção é

iminente e grave, motivo pelo qual a estruturanervosa deve ser coberta de imediato, através deato cirúrgico. Figura 24.6




Diastematomielia

É uma malformação do eixo neural, na qual ocorre uma divisão fibrosa,

fibrocartilaginosa ou óssea da medula espinhal.Pode estar associada à malformação congênita da coluna vertebral e dosmembros inferiores e necessitar de tratamento ortopédico e fisioterápico.

Raquisquise

Malformação rara, na qual não existem membranas meníngeas envolvendo

a medula espinhal displásica havendo, assim, grande exposição das estruturasanatômicas dorsais. É uma anomalia incompatível com a vida.

Mielomeningocele

Nos Estados Unidos, a incidência é de um caso para cada 1000 nascidos. Émaior entre hispânicos e menor entre negros, discretamente mais freqüente nosexo feminino. O risco de recorrência na mesma família varia entre 2% e 5%.

DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL

Importante, por permitir planejamento de parto por cesárea com a presen-ça de cirurgião especializado que execute o fechamento prematuro do defeito.

O risco de ruptura da formação cística durante o parto normal é eminente, com apossibilidade de infecção e suas conseqüências.

Dosagem da alfa-fetoproteína no sangue da mãe, fidedigno em 60% a70% dos casos.

Dosagem da alfa-fetoproteína no líquido amniótico, fidedigno em 90%a 95%.

Ultra-sonografia.




DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL

Ultra-sonografia.Ressonância magnética.

Mielografia.Tomografia computadorizada. Os métodos de imagem utilizados no pós-natal são importantes para ca-

racterizar o tipo de disrafismo e o grau de comprometimento neurológico.

ANOMALIAS ASSOCIADAS

Podem aparecer anomalias associadas à mielomeningocele, tais como:Musculoesqueléticas (mais freqüentes)

• Pé eqüino varo. Figura 24.7

• Contratura em extensão dos joelhos.• Luxação do quadril.• Escoliose, cifose, lordose, cifo-escoliose. Figura 24.8

Malformação cardíaca.Ânus imperfurado.Lábio leporino.

Figura 24.7 - Paciente com seqüela de mielomeningocele lombar,com pé eqüino varo à direita associada à paralisia flácida eassimétrica. O predomínio do tendão calcâneo e do tibial posterior sobre os extensores e os fibulares, são os responsáveis peladeformidade. À esquerda a paralisia é total ao nível do pé e omenor não esboça movimentos.

A fisioterapia, entre outros, objetiva o equilíbrio muscular e amanutenção da mobilidade articular. No tornozelo e pé direito éimportante o alongamento do tendão calcâneo e tibial posterior, ea melhora do tônus muscular dos extensores e fibulares.

Figura 24.8 - Aspecto clínico em paciente adulta, já operada, por mielomeningocele. Observar ahiperlordose lombar e desvio à direita.




Duplicação de ureteres.Outros defeitos do sistema nervoso central

• Hidrocefalia.• Malformação de Arnold-Chiari.

• Síndrome da medula tencionada.• Hidromielia.

DEAMBULAÇÃO

Os pacientes apresentam perda motora e também sensitiva. O nível dalesão orienta para a possibilidade de deambulação com ou sem órteses.

A capacidade de deambulação dos pacientes com mielomeningocele podeser dividida segundo HOFFER (1973) em:

Deambuladores funcionais. São os deambuladores comunitários oudomiciliares.

Deambuladores terapêuticos. São aqueles que deambulam apenas du-rante as sessões de fisioterapia.

Não deambuladores. São os que se encontram confinados a cadeirasde rodas.

Fatores que interferem na deambulação

Vários fatores interferem, porém, o mais importante é o nível da lesão.Obesidade.Idade.Motivação.Deformidades associadas.

Na prática, no que diz respeito à deambulação, considerando o nível delesão, os pacientes podem ser divididos em três grupos:

Lombar alto (torácico, L1 e L2). Não deambuladores.Lombar baixo (L3, L4 e L5). Deambuladores com uso de órtese e suporte

externo.Sacro. Na vigência de musculatura glútea, deambulam sem suporte

externo.




TRATAMENTO

O tratamento é multidisciplinar e envolve vários especialistas, tais como,neurologista, neurocirurgião, cirurgião pediátrico, cirurgião ortopedista, urolo-

gista, fisioterapeuta, assistente social, fonoaudiólogo, enfermeiro, pedagogo, etc.

A malformação deve ser reparada nas primeiras 48 horas, o que diminui osriscos de infecção do sistema nervoso. Cerca de 90% dos pacientes desenvolvemhidrocefalia, cujo controle é feito através de instalação de derivação liquórica.

Tão logo ocorra o fechamento do defeito, a criança é avaliada quanto aonível neurológico, determinação da área de perda de sensibilidade, função dosmembros superiores, tônus muscular principalmente em membros inferiores,

deformidades associadas e nível mental. O urologista avalia o sistema urinário.

Radiografias são realizadas sistematicamente do quadril e da colunavertebral.

Após a completa investigação diagnóstica e identificação de todas as lesõesexistentes, os pacientes, de imediato, iniciam um programa de fisioterapia visan-do a estimulação global, desenvolvimento do equilíbrio, mobilização de todasas articulações comprometidas e o estímulo para que os pais atuem como parte

no contexto do tratamento, inclusive nos cuidados de profilaxia das infecçõesurinárias e o correto manejo na fisioterapia caseira.

Pode, havendo necessidade, neste período em que as crianças normalmen-te não deambulam, utilizar-se de talas plásticas para manutenção do segmentoacometido em posição de função, ou o ortopedista lançar mão de gesso paracorreção de deformidades já existentes.

As crianças ditas normais, em geral, iniciam a caminhada entre os oito meses

e um ano e oito meses. Na mielomeningocele existe um retardo da deambulação.Freqüentemente, o potencial máximo para o início da marcha está entre quatroe seis anos. Com o desenvolvimento, elas podem se utilizar de órteses ou botasortopédicas com palmilhas modelando e compensando encurtamentos quepermitam apoio podal e auxílio na deambulação. Figura 24.9 - A e B

Na mielomeningocele, geralmente, a paralisia é do tipo flácida, por vezes,

espástica, quando a lesão for torácica. A paralisia é mista quando a lesão atingira medula e a cauda eqüina.




Em decorrência da flacidez, o membro inferior, na maioria das vezes, seapresenta em atitude típica: Figura 24.10

Quadril em flexão, abdução e rotação externa.Joelho em flexão.Tornozelo e pé em eqüino valgo e/ou em varo.

A prevenção destas deformidades através de fisioterapia é crucial para odesenvolvimento e manutenção da deambulação. Quando estas deformidadesimpedirem a deambulação, não sendo possível a correção através de métodosconservadores, está indicado o tratamento cirúrgico.

Figura 24.9 - A e B -Paciente com seqüela demielomeningocele usando órtese

ajustada ao tênis. A - Tutor de polipropilenofeito sob molde de gesso, comelevação do arco interno,auxiliando na correção dovalgismo do pé e compensandoencurtamento, com cintasupramaleolar.B - Tênis ajustado. A comodidadedeste tipo de órtese é que o

paciente pode utilizar diferentestipos de calçados.

A B

Figura 24.10 - Atitudetípica do membro

inferior direito namielomeningoceleflácida, comacometimento dacauda eqüina: a)quadril em flexão,abdução e rotaçãoexterna; b) joelhoem flexão; c) pé emeqüino.




ÓRTESES - TALAS ORTOPÉDICAS

Aproximadamente 95% dos pacientes com mielomeningocele necessi-tarão de órteses para a deambulação. Inúmeros pacientes se utilizarão de talas

para auxílio na correção e/ou manutenção de deformidades.

O material para confecção das talas e órteses deve ser leve (plástico,polipropileno), com cabos e articulações metálicas, fechamento com cintas ouem velcro e forrados com material macio, para proteção em pontos de eventualhiperpressão, já que muitos pacientes apresentam alterações da sensibilidade epodem desenvolver úlceras de contato.

Normalmente, entre 10 e 12 meses de idade, época na qual se espera que

uma grande parte das crianças assuma a posição bípede, o paciente com mielo-meningocele é colocado em um aparelho que permite a posição ortostática. Isso,também promove estímulo à calcificação dos membros inferiores, ao mesmotempo em que a pelve, coluna e membros superiores permanecem livres paramovimentos. Essa órtese não permite a deambulação e é chamada de A-Frameou parapodium. Figura 24.11

Crianças com nível neurológico torácico baixo, ou lombar alto, podem serestimuladas à deambulação em uma órtese para marcha recíproca. Esse tipo de

órtese apresenta uma banda pélvica com cabos especiais, de tal maneira, que àmedida que o paciente flete um quadril, o outro, contra-lateral, automaticamenteentra em extensão através do mecanismo de reciprocação. A órtese apresenta-searticulada e com bloqueio no joelho em extensão e trava a 90º no tornozelo.Deambulam com auxílio de um par de muletas canadenses ou axilares. Figura 24.12

Crianças com nível neurológico lombar baixo apresentam, em geral, mús-culo quadríceps femoral e necessitam de uma órtese abaixo do joelho, mantendoo tornozelo fixo em 90º. Figura 24.13 - A, B e C. Caso contrário, está prescrito aparelho

inguinopédico, com ou sem cinto pélvico, articulado no joelho. Figura 24.14 - A e B

Figura 24.11- Parapodium indicado na fase de pré-deambulação em crianças com grave paralisiados membros inferiores, objetivando a posiçãoortostática e o equilíbrio. Os membros superiores livres

proporcionam independência e permitem a realizaçãode atividades manuais.




Crianças com nível neurológico sacral podemdeambular sem órteses, a não ser que apresentemimportante acometimento do músculo tríceps sural

(antigravitário) que consiste do gastrocnêmio e só-leo, quando então, necessitam de órtese abaixo do joelho, para correção do eqüinismo.

Figura 24.12 - Órtese de reciprocação indicada em crianças eadolescentes com paralisias graves do tipo flácida (paralisiainfantil, disrafismo espinhal, etc.).

Figura 24.14 - A e B - Modelos de órteseslongas (com e sem cinta pélvica),

articuladas no joelho e com trava a 90º no tornozelo, indicadas na paralisiaflácida do membro inferior, comacometimento do músculo quadríceps.

A órtese dispõe de um dispositivo,automático ou manual, que permite obloqueio em extensão do joelho quandoo paciente encontra-se em posiçãoortostática e a sua liberação, com aflexão do joelho, quando sentado.

A - Paciente utilizando órteseinguinopédica com cinta pélvica bilateral.

B - Modelo de órtese inguinopédica semcinto pélvico.A B

Figura 24.13 - A, B e C-Modelos de órteses curtas,de polipropileno, utilizadasna lesão neurológicabaixa, com o músculoquadríceps femoral

presente.O bloqueio do tornozelo a

90º favorece a caminhada, já que, em ortostatismo e pela ação da gravidadeo pé apresenta-se emeqüino.

A B

C




438



Principais doenças osteometabólicas que resultam em diminuição ouaumento da massa óssea, de acordo com LAREDO FILHO; ANTÔNIO PINTO; MA-SIERO (1995).

Doenças osteometabólicas que resultam em diminuição da massa óssea:1. Escorbuto.2. Osteoporose.3. Raquitismo.4. Osteomalácia.

5. Mucopolissacaridose.6. Osteogênese imperfeita.

Introdução

DOENÇAS

OSTEOMETABÓLICAS


As doenças osteometabólicas se referem a um grupo extenso de doenças quealteram o metabolismo ósseo, resultando em produção anormal de tecido osteóide,alterações na mineralização e anomalias no armazenamento de substâncias noesqueleto. Elas podem determinar aumento da massa óssea ou diminuição.

Doenças osteometabólicas • 439



Doenças osteometabólicas que resultam em aumento da massa óssea:1. Displasia fibrosa do osso.2. Osteopetrose.3. Doença de Paget.

DOENÇAS OSTEOMETABÓLICASQUE RESULTAM EM DIMINUIÇÃODA MASSA ÓSSEA

1 - ESCORBUTO

Doença osteometabólica que se caracteriza por deficiência da vitamina C(ácido ascórbico). Nas crianças os sintomas aparecem entre os seis e nove mesesde idade. Os menores apresentam irritabilidade, hiperestesia e hipotonia muscu-lar principalmente nos membros inferiores. A presença de febre e hemorragiasdas gengivas e do subcutâneo são freqüentes. As hemorragias subperiósticascom posterior calcificação conferem o aspecto radiográfico de imagem em

estojo, de duplo contorno perióstico ou “fantasma”.O tratamento consiste em doses maciças de vitamina C. A fisioterapiapode estar indicada no estímulo ao equilíbrio e à deambulação, bem como, napresença de seqüelas.

2 - OSTEOPOROSE

O termo osteoporose é utilizado para caracterizar a desmineralização óssea

do esqueleto, com deterioração da micro-arquitetura óssea, levando à fragilidadeóssea e, em conseqüência, ao aumento do risco de fraturas.

Tipos de osteoporose

Primária ou idiopática.• Pós-menopausa.• Senil.

Secundária.

440 • Doenças osteometabólicas



Osteoporose primáriaÉ a que se instala progressivamente após os 35 anos de idade devido ao

processo de envelhecimento. A forma pós-menopausa tem como agravamentoa diminuição dos estrógenos. Já, a osteoporose senil está relacionada à idade

avançada e atinge a ambos os sexos.A incidência da osteoporose primária, acima dos setenta anos, na mulher éde uma a cada quatro e no homem um a cada seis.

Osteoporose secundáriaÉ determinada por uma doença pré-existente, tal como, hiperparati-

reoidismo, hipertireoidismo, hipogonadismo, uso de cortisonas, hepatopatias,diabete melito, síndromes de má absorção intestinal, hemodiálise, uso de

anticoagulantes, etc.

Fatores de risco para a osteoporose1. GenéticoHistória familiar.Raça branca.Menopausa precoce.

2. ComportamentaisAlcoolismo.Tabagismo.Sedentarismo.Má nutrição.Baixa ingestão de cálcio.

Quadro clínico

A osteoporose é assintomática, sobretudo no início, sendo este um fator degravidade. Os sintomas surgem com as fraturas.

Os pacientes idosos, pela má alimentação e dificuldade em sua absorção einatividade, também apresentam fraqueza muscular e perda de peso, o que ospredispõe às fraturas. O aumento da cifose dorsal é comum por fratura e microfratura com achatamento das vértebras torácicas. Figura 25.1- A, B e C . O aumentoda lordose lombar ocorre para compensar a cifose e por retração dos músculos

isquiotibiais. Com a evolução da doença os pacientes diminuem em altura. Asmulheres chegam a ficar de três a oito centímetros mais baixas. Figura 25.2




As fraturas mais comuns ocorrem na coluna vertebral, colo do fêmur epunho. São, em geral, diagnosticadas de imediato e se caracterizam pela dor,

impotência funcional, crepitação, aumento de volume e deformidade.

Figura 25.1- A, B e C - Aspectos clínicos da cifose, habitualmente, encontrados na osteoporose. A - Paciente com cifose senil com bom panículo adiposo.B e C - Paciente com cifose senil associada a microfraturas e encunhamento de corpos vertebrais,

panículo adiposo adelgaçado e estrutura óssea saliente.

Figura 25.2 - A perda da alturafatalmente ocorre no idoso,habitualmente deambulamolhando para o chão e issoauxilia no aumento doencurvamento anterior dacoluna vertebral. A hipotoniae a perda do equilíbrio, entre

outros, predispõem quedas ea desmineralização óssea doesqueleto favorece fraturas.

A B C




As fraturas que atingem as vértebras, em parte, ocorrem após esforçomínimo.

O ato de pegar objetos forçando a flexão da coluna vertebral, pode pro-vocar a penetração do disco intervertebral no corpo vertebral.

A flexão forçada da coluna, em pacientes ocupantes de veículos durantea ação de ultrapassar obstáculos, “quebra molas”, pode provocar micro-fratura ou fratura achatamento do corpo vertebral.

O diagnóstico, nestas eventualidades, não raramente passa despercebido,apesar da persistência da dor por tempo não inferior a 90 dias, ou seja, até aconsolidação da fratura. Figura 25.3 - A, B, C, D, E e F

Figura 25.3 - A, B, C, D, E e F -Fraturas achatamento(encunhamento anterior) de vértebrasrelacionada à osteoporose.O tratamento na fase aguda enfocaação analgésica e antiinflamatória.

Após a regressão do quadro álgicomedidas de combate à osteoporose.

A e B - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura de L1 e L2.C e D - Radiografia em AP e perfil mostrando fratura de T12. Observar o formato bi-côncavo do discointervertebral.E e F - Dispositivos de imobilizaçãoutilizados na fase aguda objetivandoalívio da dor, corriqueiramente, aoredor de três meses.

A B C D

E F




As fraturas que atingem o colo do fêmur merecem destaque pela freqüên-cia (nos Estados Unidos, aproximadamente 250 mil pacientes acima de 65 anosfraturam o colo do fêmur anualmente) e por sua gravidade no paciente de idade(alguns estudos mostram que o índice de sobrevida chega a 50% em cinco anos).

As complicações são as mais variadas: escaras, pneumonia, embolia, infecçãoóssea, pseudo-artrose, necrose avascular, perda da redução, quebra do materialde síntese, etc). Figura 25.4 - A, B, C, D, E, F, G e H

Figura 25.4 - A, B, C, D, E, F, G e H - As fraturas do colo do fêmur são freqüentes no idoso e osucesso do tratamento depende dos cuidados intensivos e multidisciplinares. O estado geral do

paciente é a principal preocupação inicial.

A - Aspecto clínico da fratura do colo do fêmur. O paciente refere traumatismo, dor no quadril e incapacidadefuncional.Observar o membro inferior esquerdo em rotação externa, típico da fratura do colo do fêmur, freqüentemente,apresenta-se encurtado.B - Radiografia em AP no pré-operatório mostrando fratura subtrocantérica do colo do fêmur.C - Detalhe do ato operatório. Observar a placa sendo ajustada. Ao contrário do que se imagina a cirurgia é

pouco agressiva, considerando o resultado que propicia ao paciente idoso.D - Radiografia em AP no pós-operatório mostrando a osteossíntese com dupla placa (placa angulada em

95º e placa de autocompressão) o que confere boa estabilidade e permite a reabilitação precoce do paciente,evitando complicações.

A

D C

B




(Figura 25.4 - continuação)

E - O paciente debilitado, enquanto estiver no leito, para evitar escaras, principalmente em região sacra,nádegas e região posterior do calcâneo, deve fazer mudanças posturais.F - A colocação de almofadas na região posterior da panturrilha, proporciona alívio na região do calcâneo.É conduta efetiva para evitar escaras.

G - Os movimentos passivos e principalmente ativos dos membros inferiores, evitam as complicaçõesvasculares (embolia).H - O paciente deve permanecer sentado, no leito ou em cadeira de rodas a maior parte do tempo e fazer exercícios respiratórios, para prevenir as complicações pulmonares.

As fraturas que atingem o terço distal do antebraço, descritas por

POUTEAU (1783) e COLLES (1814), são freqüentes no idoso, felizmente de melhorprognóstico no que diz respeito ao estado geral. Mesmo que uma deformidadeanatômica seja o resultado final, a função habitualmente é boa. Entretanto, temcomo inconveniente, o fato de que envolve período de tratamento até a com-pleta reabilitação, não inferior a seis meses. Figura 25.5 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J

E F

G H




Figura 25.5 - A, B, C, D, E, F, G, H, I e J - As fraturas do terço distal do antebraço são comuns no idoso e exigem,

de imediato, cuidados em sua reabilitação. Vários são os métodos de tratamento e a indicação é específicaao caso que se apresenta (imobilização gessada sem redução da fratura - redução incruenta e gesso- redução incruenta e osteossíntese percutânea - redução incruenta e fixador externo - redução cruenta eosteossíntese - redução incruenta e/ou cruenta com osteossíntese combinada - etc.).

A - Aspectos clínicos da fratura do terço distal do antebraço.B - Radiografia em AP e perfil no pré-operatório mostrando fratura do rádio.C - Aspecto clínico após a redução e osteossíntese percutânea.

Figura 25.5

D - Radiografia em AP e perfil após aredução incruenta (sem abrir o foco defratura) e osteossíntese percutânea comfios de Kirschner.

A

B C

D





G - Oclusão da mão, com movimento

nas articulações interfalângicas emetacarpofalângicas, incluindo a oponência.H - Abertura completa da mão.I - Movimentação com a articulaçãoescapuloumeral.

J - Radiografias em AP e perfil, do punho,mostrando fratura do terço distal do rádio. Nestecaso, o paciente foi submetido à redução incruentae estabilização pelo método da osteossínteseintramedular percutânea e fixação externa -ULSON (1981). Tem como vantagem, entre outros,a liberação precoce do cotovelo e punho, o que

auxilia na reabilitação.


E e F - Gesso axilopalmar e luva gessada. Freqüentemente os pacientes são imobilizados em gessoaxilopalmar por quatro semanas e mais duas semanas em luva gessada. A fisioterapia tem início deimediato, e os segmentos corporais do membro acometido, fora do gesso, devem ser mobilizados, oque impede a rigidez, auxilia no combate à atrofia e favorece o retorno venoso.

E

F

G HI

J




Diagnóstico

As radiografias somente mostram a osteoporose em graus avançados,quando há perda entre 35% e 40% da massa óssea.

Estudo radiológico da osteoporose. Figura 25.6

Osteopenia. Perda da massa óssea.Diminuição da espessura da cortical.Diminuição da radiopacidade do corpo vertebral.Vértebras com formato de cunha.Aumento da cifose torácica, pelo encunhamento da vértebra.Disco intervertebral com formato de “lente bicôncava”, pela fragilidade

do corpo da vértebra, o disco intervertebral penetra para o seu interior.

Figura 25.6- Radiografia de

perfil da colunadorsal. Alteraçõesradiográficas típicasda osteoporose,observar o aumentosignificativo da cifosetorácica, mensurada

pelo método de Cobb,cujo valor normal varia entre 20 e 40º.

O exame mais apurado de confirmação diagnóstica é a densitometria ós-sea. Ela proporciona estudo comparativo entre o paciente no qual se investiga aosteoporose e a população de sua idade, bem como, de indivíduos entre 20 e 40anos (pico que se tem a melhor mineralização óssea). Figura 25.7 - A e B




Tratamento profilático no infante, adolescente e adultoPara alguns autores a osteoporose é uma doença pediátrica com repercussãogeriátrica. É o único método com custo reduzido e efetividade bastante elevada.

O pico de massa óssea é atingido entre os 30 e 35 anos de idade e se man-tém até os 40 anos. Quanto maior o aumento da densidade mineral óssea nesteperíodo, melhor o nível de permanência já que a partir da quarta década de vidaocorre um processo normal de perda, ao redor de 2 a 3% ao ano. Assim, o nívelnão cairá abaixo do limite inferior de fratura osteoporótica.

No adulto, objetiva o aumento da massa óssea e sua manutenção. No míni-

mo, deve-se manter a perda dentro dos limites da normalidade para a faixa etáriado paciente, já que fatalmente, em grau maior ou menor, a perda ocorre em todaa população acima dos 40 anos de idade.

Cuidados de profilaxia no infante, adolescente e adultoAtividades físicas. Recomenda-se caminhadas diárias de 30 a 45 minutos,

ou a prática esportiva de baixo impacto.Exposição do corpo ao sol. Banhos de sol todos os dias, ou sempre que

possível, durante 15 a 20 minutos, pela manhã ou no final da tarde. Evitar

irradiação ultravioleta ao meio dia e sua incidência na face e mãos, pois,tem ação cancerígena quando em excesso.Alimentação rica em cálcio. Ingestão de cálcio varia entre 800 e 1500mg/dia.

Alimentos ricos em cálcioA maioria dos autores recomendam a ingestão de leite e derivados. Um

copo de leite contém 300 mg de cálcio. Os leites desidratados e desengorduradoscontêm 1500mg de cálcio por 100g de alimento.

FERNANDES et al. (2001), entre outros, considera que a gordura de origem

animal, seja do leite ou da carne, pela ação dos aminoácidos, acidifica o sangue.Durante o processo de neutralização, material ósseo é dissolvido, e isso leva à

Figura 25.7 - A e B - Gráfico da densitometria óssea realizada na coluna lombar e colo do fêmur .




perda de cálcio pela urina. Recomenda, portanto, dieta com proteína de soja, ouleite de origem animal desengordurado.

Queijos e derivados do leite. Queijos duros (suíço, parmesão) têm maiscálcio do que os moles (ricota). Os queijos amarelos estão contra-indicados para

os pacientes com colesterol elevado.Vegetais como brócolis, espinhafre, nabo, cogumelo, soja (tofu), rabanete,etc., são também ricos em cálcio.

Assim, também: laranja, lima, lentilha, macarrão, mandioca, melão, peixe,nescau, nozes, ovo, palmito, panqueca, pão de glúten, pão francês, pêssego, salrefinado, tomate e vários outros.

Tratamento medicamentosoPreconiza-se a ingestão diária mínima de 1000 a 1200mg de cálcio e de 400

a 600UI de Vitamina D para indivíduos com risco de deficiência e em pacientescom mais de 50 anos.Outros medicamentos podem ser combinados com a utilização de cálcio e

vitamina D, tais como: estrógenos, bifosfonados, calcitonina, ipriflavona e fluoretode sódio.

Na osteoporose secundária deve-se, ainda, tratar da causa básica determi-nante ou agravante da osteoporose.

Estudos mostram diferenças significativas na densidade óssea quando secomparam atletas de modalidades diferentes. O fisioculturismo é o que maisincrementa a densidade mineral óssea, seguido pelos praticantes de vôlei e bas-quete, o que sugere que quanto maior for o impacto maior será o estímulo para aformação óssea. Os nadadores de alto nível reforçam esta idéia, pois apresentamdensidade óssea menor que os sedentários, por permanecerem grande partedo dia dentro da água e na posição horizontal, onde o peso corporal diminuisignificativamente.

Por outro lado, o impacto, sobretudo nas articulações de suporte de peso,relacionam-se a lesões degenerativas, principalmente, articulares.É do conhecimento, que as atividades físicas que promovem estímulo mí-

nimo para a formação óssea são aquelas que aumentam em intensidade relativaà atividade normal diária.

Assim, os informes da literatura, permitem entre os prós e os contras,a conclusão que: o processo de prevenção deve estar voltado à promoção deatividades físicas, orientadas por um protocolo específico de exercícios para cadaindivíduo, onde a moderação e o bom senso tem o seu clímax.




3 - RAQUITISMO

Enfermidade da criança causada por avitaminose D, a qual age na absorçãodo cálcio da luz intestinal e em seu depósito na substância osteóide.

A vitamina D é elaborada através da pró-vitamina D ou calciferol na pele,sofrendo ação dos raios ultravioletas do sol. O raquitismo pode ser primário ousecundário.

No raquitismo primário existe insuficiência de vitamina D ou a falta decálcio causada por:

Muito tempo em ambiente sem sol.Falta de ingestão de cálcio.Substâncias ácidas que se combinam com o cálcio e são eliminadas, por

exemplo, o pirão de peixe.

O raquitismo secundário é determinado por uma doença pré-existente,como por exemplo, doença renal que determina espoliação do cálcio.

Quadro clínico

I - Fase agudaApatia.Anemia.

Irritabilidade.Espasmos musculares. II - Fase crônicaAlterações ortopédicas:Joelho varo com ou sem tíbias varas.Joelho valgo com ou sem tíbias valgas.Engrossamento articular do punho e tornozelo (sinal de Marfan) e articu-

lações condroesternais, causando o aparecimento do rosário raquítico.

Edema perimaleolar no tornozelo (orla maleolar de Marfan).Deformidade na coluna dorsal (cifose dorsal).Alterações da bacia, aspecto em “naipe”.

Exame radiográfico do raquitismoRarefação óssea. Faltam sais minerais sobretudo cálcio, sendo que as tra-

béculas ósseas estão normais. Na osteoporose falta cálcio, e as trabéculasósseas também estão alteradas.

Diminuição da cortical óssea.Epífises ósseas alargadas.




Superfície articular em cúpula e com aspecto frangeado.Encurvações, sobretudo, nos ossos longos dos membros inferiores.

Tratamento

A - Fase agudaAdministração de 2 a 3 g/dia de cálcio por via oral.Exposição do corpo ao sol.

B - Fase crônica ou de deformidadesOrientação postural.Utilização de calçados ortopédicos, palmilha e eventual tala ou goteira

para correção de deformidades.

Cirurgias para correção de deformidades. Alinhamento do joelho varo, joelho valgo, com osteotomia em cunha, com ou sem osteossíntese.Fisioterapia.

4 - OSTEOMALÁCIA

A osteomalácia é o raquitismo no adulto. Ela ocorre quando o paciente porum período na vida se alimenta com um nível baixo de cálcio. Hoje, felizmente,

a patologia é rara. Ela foi freqüente durante a Segunda Guerra Mundial. Nessaépoca, o preso não tomava banhos de sol e a alimentação era deficiente. Clinicamente, os pacientes apresentam emagrecimento. No início, referem

dores articulares, depois a simples compressão óssea provoca dor (qualquermovimento na cama desencadeia dor).

O estudo anatomopatológico revela diminuição de cálcio. O osso aumenta

sua elasticidade.

O estudo radiológico é idêntico ao do raquitismo. O paciente não deambu-la, porque sente fortes dores. Isso, porém, leva ao encurvamento dos ossos.

O estudo laboratorial do raquitismo e osteomalácia são semelhantes:O cálcio pode estar diminuído ou normal (para manter o nível sangüíneo

de cálcio, ele é removido do osso). A calciúria pode estar normal, masapresenta-se quase sempre diminuída.

A fosfatase alcalina se apresenta sempre aumentada, causando a impres-

são de que o organismo tenta fabricar osso.O VHS encontra-se aumentado por anemia, infecção, etc.




Tratamento

O tratamento é igual ao do raquitismo.

5 - MUCOPOLISSACARIDOSE As mucopolissacaridoses envolvem um grupo de anomalias em diversos

órgãos e são decorrentes da incapacidade de metabolizar, de forma normal, osmucopolissacarídeos.

O armazenamento do mucopolissacarídeo no tecido conjuntivo se traduzclinicamente por frouxidão ligamentar, presença de hérnias umbilicais e ingui-

nais. O crânio pode apresentar espessamento da calota, associada a deformida-des da sela túrcica. O tórax mostra as costelas alargadas. Na bacia é freqüentea coxa vara e a displasia da epífise femoral. Os achados radiográficos dos ossoslongos mostram encurtamento e alargamento das diáfises; as metáfises estãoalargadas, principalmente, nos punhos, joelhos e quadris. As mãos encontram-secom aspecto em ponta de lápis na parte proximal dos metacarpianos e existetendência à obliqüidade da articulação radioulnar distal.

Tipos de Mucopolissacaridose

Mucopolissacaridose tipo I. Com três subtipos. Foi descrita por HURLER(1919), posteriormente SHELDON (1937) utilizou o termo Gargolismoem atenção aos aspectos grotescos da face.

• Forma de Hurler. Mais grave.• Forma de Sheie. Menos grave e inteligência preservada.• Forma mista.

Mucopolissacaridose tipo II ou Síndrome de Hunter.

Mucopolissacaridose tipo III ou Síndrome de Morquio-Braisford.Mucopolissacaridose tipo IV ou Síndrome de Maroteaux-Lamy.

Tratamento ortopédico e fisioterápico

Pode haver indicação para o tratamento das deformidades existentes,consistindo em orientação postural, utilização de órteses, palmilhas, calçadosadequados e fisioterapia.




6 - OSTEOGÊNESE IMPERFEITA

Doença osteometabólica, hereditária que se caracteriza por fragilidadeóssea excessiva. O defeito ocorre na matriz protéica que não tem capacidade de

fixar o cálcio.

LOOSER (1906) classificou a osteogênese imperfeita em dois tipos.

Osteogênese imperfeita do tipo letal ou síndrome de Vrolik , comfraturas múltiplas ao nascimento, resultando em hemorragias cranianas e deórgãos internos. Podem ocorrer fraturas intra-uterinas e o menor nasce comdeformidades em decorrência de fraturas que se consolidaram viciosamente. Emgeral, vão a óbito nos primeiros dias ou meses de vida. O simples trocar de roupa

provoca fraturas, por isto o partador é chamado de criança de “cristal”.

Osteogênese imperfeita tardia ou síndrome de Lobstein ou osteo-geptirose, com características familiares e, freqüentemente, iniciando as fraturascom 12 meses de vida, grau mais leve, ocorrem varias fraturas, ao redor de 20 a 30até a adolescência, daí em diante o paciente está praticamente curado, restandoseqüelas nos membros, freqüentemente, inferiores e coluna vertebral.

Posteriormente SEEDORF (1949) reconheceu no tipo tardio, duas formasdiferentes, mostrando existir uma forma acompanhada de múltiplas fraturas

associada a deformidades graves dos membros e uma outra forma, com com-prometimento importante da coluna vertebral.

Clínica da osteogênese imperfeita

Fragilidade óssea.Esclerótica azulada. Um grupo de pacientes apresenta, associada às

fraturas de repetição, a esclerótica azulada.

Surdez. Pela intensidade da fragilidade óssea ocorrem fraturas nos ossí-culos do ouvido e em conseqüência a presença de surdez.Baixa estatura. Estudo radiológico. Figura 25.8 - A e B

Rarefação óssea.Corticais adelgaçadas.Presença de deformidades ósseas em decorrência de fraturas consolida-

das viciosamente.




Tratamento

As fraturas são tratadas pelo método convencional, freqüentemente,imobilizadas em gesso. A presença de fraturas de repetição, em um mesmosegmento, serve de parâmetro para indicação de síntese intramedular, com oobjetivo de proteger contra novas fraturas e impedir deformidades, assim, os-teossínteses intramedulares são realizadas nos ossos longos. Hastes especiaisintramedulares chamadas telescópicas, que expandem o seu comprimento,

à medida que a criança cresce são utilizadas e caracterizam-se como boaconduta. Figura 25.9 - A e B

Figura 25.8 - A e B -Menor com osteogêneseimperfeita. As radiografias

em AP mostram aumentoda angulação do fêmur em decorrência defraturas consolidadasviciosamente, associada àfratura recente.

A B

Figura 25.9 - A e B- Radiografias em AP e perfil mostrando

haste telescópicano fêmur, bilateral.Recurso utilizado

para corrigir aangulação e

proteger contranovas fraturas.

A B




Em relação ao tratamento da fragilidade óssea, existem alguns medicamen-tos que estão sendo utilizados, infelizmente não há uma medicação que tenhaação específica e com resultados absolutos. Entre os medicamentos utilizadosdestacam-se: as vitaminas A e D, fluoreto de sódio, calcitonina, óxido de magnésio

e o alendronato sódico.O tratamento preventivo das fraturas consiste em suporte familiar (am-biente familiar e recreativo), para se evitar ao máximo as fraturas, principalmenteno tipo de osteogênese imperfeita grave.

Órteses e imobilizações pneumáticas podem ser utilizadas na tentativa deimpedir fraturas e melhorar a qualidade de vida.

Importância em fisioterapia

Em decorrência do repouso preventivo e prolongado quando ocorremas fraturas, estes pacientes perdem massa muscular (função muscular) sendoaconselhável exercícios de baixo impacto.

Quando necessário também de ganho de mobilidade.

DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS QUE RE-

SULTAM EM AUMENTO DA MASSA ÓSSEA

1 - DISPLASIA FIBROSA DO OSSO

DISPLASIA FIBROSA DO OSSO OU SÍNDROME DE JAFFE-LICHTENSTEIN

As alterações ocorrem na matriz óssea, que é substituída por tecido fibroso.

Classificação da displasia fibrosa do osso, TACHDJIAN (1995).

Displasia fibrosa do osso monostótica, quando apenas um osso é acometido.Displasia fibrosa do osso poliostótica, quando acomete vários ossos.Displasia fibrosa do osso poliostótica, em associação com anormalidades

endócrinas (puberdade precoce, maturação esquelética prematura ouhipertireoidismo), conhecida como doença de Albright.




Localização preferencial da displasia fibrosa do osso.Fêmur.Tíbia.Úmero.

Ossos do antebraço.Ossos da bacia.

Quadro clínicoOs pacientes apresentam dores que vão se intensificando até ocorrer a

fratura patológica.Manchas café com leite pelo corpo.Por vezes alterações do Sistema Nervoso Central (SNC).

Estudo radiológico. Figura 25.10

Insuflamento do osso. O crescimento do processo intra-ósseo permite oajuste da cortical, demonstrando o aspecto benigno da lesão.

Cortical adelgaçada.Áreas de absorção óssea e de calcificação. Presença de cisto com tecido

fibroso.Deformidade. Pela perda da resistência óssea, ocorre encurvamento,

quando no colo do fêmur fica com o aspecto de “bastão de pastor” ou“cajado de pastor”.

Figura 25.10 - Radiografias em AP e perfil mostrando displasia fibrosa da tíbia.Forma monostótica.Observar área radiolúcida, insuflando atíbia. A cortical íntegra, demonstrandoo aspecto benigno, apresenta-seadelgaçada.




Diagnóstico de confirmação Anatomopatológico. Evidencia a presença de tecido fibroso no local da

matriz óssea.

Tratamento

Observação, ou seja, conduta expectante.Curetagem com retirada de todo tecido fibroso e a seguir enxerto ósseo.

Figura 25.11

Fisioterapia, para reforço muscular e eventual ganho de mobilidade.

Figura 25.11- Imagem radiográficaem AP e perfil após onze meses daoperação com enxerto ósseo do ilíaco.Comparar com a figura 25.10 e observar o aumento da espessura da cortical e daradiopacidade na área de insuflamento

ósseo, caracterizando a cura da displasiafibrosa. O paciente foi submetido àfisioterapia, por longo prazo, enfocandosobretudo o ganho de massa muscular.

2. OSTEOPETROSE

A osteopetrose ou síndrome de Albers-Schönberg se caracteriza por umdefeito no osteoclasto, ocorrendo pela atividade dos osteoblastos à formaçãoóssea exagerada.

Como o osteoclasto perde a sua função de absorver e remodelar o osso,este se deposita de maneira irregular e muito intensa, de tal maneira, que prati-camente desaparece a cavidade medular e o próprio sistema de vascularização

óssea é tomado pela calcificação.




A textura óssea fica aumentada, adquire o aspecto de marfim, diminui suaelasticidade, torna-se resistente e, assim, perde sua capacidade de torção e ajusteaos impactos, ao que, ao menor trauma sofre fraturas.

As fraturas na osteopetrose são de difícil consolidação pela perda davascularização, havendo tendência à infecção (osteomielites), principalmenteem pacientes operados, estas por sua vez, são de tratamento difícil, já que existedeficiência da vascularização.

Quadro clínico

História de fraturas múltiplas e relacionadas a pequenos traumatismos.Metaplasia mielóide. Por não existir medula óssea ocorre a metaplasia

mielóide. Isto é, o fígado, baço e gânglios passam a exercer a função deprodução de sangue. Mesmo assim existem alterações hematológicas.Anemia hipocrômica.Facilidade de fazer infecção. As osteomielites são freqüentes e de grande

gravidade, além do comprometimento da circulação intra-óssea, ainda,o organismo não tem a capacidade normal de produzir defesas. Asosteomielites, freqüentemente são por bacteremia, em decorrência deinfecção pré-existente, a exemplo da dentária.

Diminuição da capacidade visual e estrabismo. Devido à grande forma-

ção de tecido ósseo, os forames da base do crânio são ocluídos comcompressão do nervo óptico (diminuição da capacidade visual) e donervo ocular motor (estrabismo divergente ou convergente).

Tratamento

O tratamento deve ser feito apenas das fraturas, observando sempre otratamento conservador, ou seja, não intervencionista, lembrando sempre apossibilidade iminente de infecção.

A fisioterapia está indicada para ganho de movimentos e reforço muscular,principalmente, após imobilizações em decorrência de fraturas.

3 - DOENÇA DE PAGET

A doença de Paget é uma alteração do processo de remodelação do esque-leto, iniciada por um aumento da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos.

Nos EUA, incide em 3% das pessoas idosas. É mais comum entre europeuse apresenta aspecto familiar.




Etiologia

Não esclarecida, entretanto, a lesão primária parece residir nos osteoclastos,modificados em conseqüência de uma infecção viral nos primeiros anos de vida.

O osteoclasto alterado, aumenta sua absorção óssea, que se traduz peloaumento da excreção urinária de hidroxiprolina. Há um aumento compensatóriona taxa de osso neoformado, o que se traduz pelo aumento da fosfatase alcalinano sangue. A hiperatividade do osteoclasto e do osteoblasto concedem aspectoradiográfico típico.

Localização preferencial Coluna lombar.Coluna torácica.

Pelve.Crânio.Clavícula.Escápula.

Quadro clínico

Na dependência da localização, extensão e atividade metabólica, o envolvi-mento ósseo pode não causar sintomas.

Pode haver deformidade óssea, com aumento de volume dos ossos aexemplo típico do crânio. É comum a queixa que aumentou o número do chapéu.Pode ocorre arqueamento ósseo sobretudo nos ossos que suportam peso, fêmure tíbia. Alguns pacientes queixam-se de sensação de calor ou mesmo dor óssea.Pode ocorrer fratura patológica.

A deformidade e o aumento de volume dos ossos pode causar compressão

de estruturas nervosas adjacentes, como por exemplo, os pares cranianos cau-sando diminuição da acuidade auditiva. A compressão de raízes nervosas peloaumento de volume ósseo, pode ser a causa de lombalgia ou lombociatalgia, porestenose do canal vertebral ou do forame intervertebral.

A chance de transformação maligna é de aproximadamente 1%, com odesenvolvimento de sarcoma osteogênico secundário.




Diagnóstico diferencial Processo tumorais malignos, principalmente metastáticos.

Estudo radiológico

Aumento do volume ósseo na coluna vertebral. Surge a “vértebra demarfim”.

Aspecto grosseiro da estrutura óssea.Áreas de absorção óssea e neoformação óssea.Crânio “ilhas de lise”. Áreas de total absorção óssea conferindo o aspecto

cartográfico ao crânio. A calota craniana apresenta-se com espessamen-to. Nas fases crônicas da doença, o osso normal do crânio e substituídopor um aspecto fofo. Figura 25.12

Presença de encurvações com o aparecimento da coxa vara.

Figuras 25.12 -Radiografia de perfil

do crânio mostrando oespessamento da calotae o aspecto cartográfico,em um paciente

portador da doença dePaget. Observar as “ilhasde lise”.

Estudo laboratorial

Cálcio urinário e plasmático, em geral, normais.Fósforo urinário e plasmático, em geral, normais.Fosfatase alcalina, em geral, elevada.Fosfatase ácida, às vezes, elevada.




Tratamento

Existem três grupos principais de medicamentos empregados no trata-mento, que podem controlar sua evolução, entretanto, ainda é controverso.

Calcitonina.Difosfonados.Mitramicina.

Caso o paciente apresente sintomas, em decorrência de patologias as-sociadas, o enfoque do tratamento é a sua regressão, a exemplo da lombalgia,lombociatalgia, etc., da mesma forma, com relação à fisioterapia, que objetivaainda o suporte do estado geral.




Até a terceira semana de vida intra-uterina, a articulação do quadril é for-mada por uma única massa de tecido mesenquimático conjuntivo. A partir daí,ocorre a diferenciação dos tecidos com a formação isolada do colo do fêmure acetábulo. Qualquer alteração da normalidade neste processo pode resultar

em displasia coxofemoral, que, por sua vez, pode variar em maior obliqüidadedo teto da cavidade acetabular (cótilo) até a luxação coxofemoral propriamentedita. Figura 26.1 - A, B e C

O diagnóstico precoce é de suma importância, pois o tratamento na faseinicial é de prognóstico excelente. Basta para isso manter em posição de rã osmembros inferiores (coxofemorais em flexão e abdução). Figura 26.2 - A, B e C. O diag-nóstico tardio, no entanto, pode levar a resultados não satisfatórios. Após os seisanos de idade, o tratamento da luxação coxofemoral congênita é questionável,

tais as incertezas e riscos inerentes a esta patologia, neste grupo etário.

Introdução

LUXAÇÃOCONGÊNITA DO

QUADRIL


Luxação congênita do quadril • 463



Etiologia

A principal causa é hereditária. Há, pois, tendência de se repetir entre osmembros de uma mesma família.

Outra causa é a mecânica. Na apresentação fetal pélvica, a luxação congê-nita do quadril é cerca de cinco vezes mais elevada.

Figura 26.1 - A, B e C - Desenho mostrando a coxofemoral normal e displásica. A - Coxofemoral centrada e teto acetabular com inclinação normal.B - Displasia coxofemoral. Teto acetabular com aumento da inclinação favorecendo odeslocamento para cima e lateral da cabeça femoral (subluxação coxofemoral).C - Displasia coxofemoral, no grau máximo, com luxação.

Figura 26.2 - A, B e C - Posição derã. A flexão e abdução do quadril favorecem a centragem da cabeçafemoral no acetábulo.

A e B - Aspectos clínicos. Por vezes,orienta-se a utilização de duas fraldas,o que mantém as coxofemorais emmaior grau de abertura.C - Radiografia em AP com ascoxofemorais em flexão e abdução

mostrando a centragem da cabeçafemoral no acetábulo.

A

C

B

A B C

464 • Luxação congênita do quadril



Incidência

Há uma variação muito grande entre as diversas estatísticas. O índicemédio é de um paciente entre cada 700 nascimentos. O sexo feminino apresenta

incidência de três a cinco vezes maior. O comprometimento é bilateral em 60%dos casos.

Diagnóstico e tratamento

O diagnóstico e o tratamento dependem de sinais e sintomas, os quaisvariam de acordo com a idade do paciente.

1. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO NO RECÉM-NASCIDO

Quadro clínico

Sinal de Peter-Bade. Assimetria das pregas da coxa quando a luxaçãofor unilateral (sinal de Peter-Bade positivo). Observa-se, no membro acometido,um aumento do número das pregas cutâneas na coxa, bem como, o seu desnive-

lamento. Figura 26.3

Mas, o sinal de Peter-Bade positivo não é patognomônico de luxação con-gênita do quadril, já que um percentual de pacientes, normalmente, apresentam

as pregas da coxa assimétricas.

Figura 26.3 - Sinal dePeter-Bade. Presença deassimetria das pregas

da coxa.




Manobra de Hart. Limitação da abdução do lado luxado, determinadopelo encurtamento dos músculos adutores.

Com o paciente em decúbito dorsal, quadril em adução e flexão de 90º, éefetivada a abdução simultânea, observando-se a limitação da abdução do lado

luxado. Figura 26.4O sinal de Hart no quadril luxado do recém-nascido, freqüentemente, énegativo por não existir ainda retração de partes moles.

Manobra de Nelaton. Encurtamento da extremidade luxada. Com opaciente em decúbito dorsal e joelhos fletidos a 90º promove-se pressão axialsimultânea sobre os fêmures, enquanto se observa, ao nível dos joelhos, oencurtamento do lado luxado, quando unilateral. Figura 26.5

Figura 26.4 - Manobra de Hart. Limitação daabdução do lado luxado, à direita.

Figura 26.5 - Manobra de Nelaton. Encurtamentoda extremidade luxada, à esquerda.

Manobra de Ortolani. Com o paciente posicionado em decúbito dorsal

com as coxofemorais em flexão de 90º e em adução, promove-se a abdução como polegar do examinador na face interna da coxa e o 2º e 3º dedos sobre a regiãotrocantérica, bilateral. Figura 26.6

A presença de crepitação ou ressaltocaracteriza a redução da luxação e a manobraé dita positiva.

Figura 26.6 - Manobra de Ortolani. O movimento de abduçãoestando a coxofemoral fletida em 90º reduz a luxação, o que

se caracteriza pela presença de crepitação ou ressalto.




Manobra de Barlow. Entre o polegar e os demais dedos de uma dasmãos, o examinador prende a pelve do paciente, que se encontra em decúbitodorsal. Ao mesmo tempo, com o polegar da outra mão na face interna da coxa eo 2º e 3º dedos sobre a região trocantérica do quadril a ser avaliado, em flexão de

90º, promove-se movimentos de abdução e adução. A presença de crepitação ouressalto caracteriza a manobra como positiva. Figura 26.7

A manobra de Barlow, em um determinado grupo etário, promove e redu-ção (abdução) e a luxação ativa (adução) em pacientes com luxação coxofemoralcongênita.

Figura 26.7 - Manobra deBarlow. O paciente é colocadoem decúbito dorsal, com ascoxofemorais em flexão de 90º. Omovimento de abdução reduz aluxação - a adução luxa.

Diagnóstico

No recém-nascido, o diagnóstico é sobretudo clínico. As radiografias, pelapresença de tecido cartilaginoso em abundância e ausência do núcleo epifisáriofemoral superior dificultam o diagnóstico.

Neste grupo etário, o exame complementar bastante válido é a ultra-sonografia, por evidenciar o quadril displásico e a luxação, quando presentes.

Outro ponto a favor do ultra-som é que ele não contém radiação ionizante enão é invasivo.

Tratamento

Nesta idade, ou seja, até os dois meses de vida e em alguns casos até ao redorde seis meses, o tratamento simplesmente consiste na utilização de dispositivosque permitam manter as coxofemorais em posição de abdução e flexão próximo

de 90º, o que promove a centralização da cabeça femoral no acetábulo.




Dispositivos ortopédicos de centralização da cabeça femoral no acetábulo:

Duas ou três fraldas em posição de abdução. No recém-nascido, o uso defraldas, avolumando a região anterior e promovendo abdução e flexão

das coxofemorais, freqüentemente reduz a luxação.Tala de Frejka.Suspensório de Pavlik.Figura 26.8

2. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTESENTRE 02 E 18 MESES

Quadro Clínico

Sinal de Peter-Bade positivo.Manobra de Hart positiva.Manobra de Nelaton positiva, quando a luxação for unilateral.As manobras de Ortolani e Barlow até seis meses, ainda, podem ser

positivas. Mas, não havendo um limite estanque, sendo que cadapaciente deve ser considerado em separado, freqüentemente, a partirdos seis meses de idade pela presença de fibrose, excesso de cartilagem,ligamento redondo espessado e importante retração de partes moles,não se consegue a redução da luxação durante as manobras de Ortolani

e Barlow.

Figura 26.8 - Suspensório dePavlik. Criança, com dois mesesde idade, utilizando dispositivoque promove a centragem dacabeça femoral através daflexão e abdução do quadril.




Diagnóstico

O diagnóstico neste grupo etário, entre 02 e 18 meses, tem suporte noquadro clínico e no estudo radiológico.

Estudo radiológico

I - Antes do aparecimento do núcleo epifisário femoral superior, que, habi-tualmente, surge ao redor de seis meses de idade, o diagnóstico é mais clínico.Figura 26.9 - A, B, C e D. Entretanto, algumas referências radiográficas podem permitira confirmação da displasia acetabular:

Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular.É determinado, traçando-se uma linha transversal (linha de Hilgenrei-ner) que une as cartilagens em “Y” (cartilagem de crescimento que uneo ílio, ísquio e púbis no fundo do acetábulo) e outra linha que une ospontos extremos, interno e externo, da cavidade acetabular. O ângulo deintersecção entre as duas linhas é conhecido como índice acetabular e asua graduação máxima é de 30º. Quando acima deste valor, caracteriza

a displasia, que pode estar associada à luxação congênita coxofemoral.Figura 26.10

Figura 26.9 - A, B, C e D - Núcleo epifisário femoral superior.

A e C - Desenho e radiografia em AP dascoxofemorais, mostrando a ausência do núcleoepifisário femoral superior, o que dificulta odiagnóstico da luxação congênita coxofemoral.B e D - A presença do núcleo epifisário femoral superior, ao redor de seis meses de idade, facilitao diagnóstico radiográfico da luxação congênitacoxofemoral.

C

D

A B




Lateralização da margem medial da metáfise proximal do fêmur.É determinada traçando-se uma linha perpendicular a Hilgenreiner eque se projeta pela borda externa do acetábulo, conhecida como linhade Perkins. No quadril luxado, a margem medial da metáfise proximal do

fêmur se encontra lateralizada à linha de Perkins. Figura 26.10Ainda, na luxação unilateral, observa-se aumento da distância entre amargem lateral do ísquio e a margem medial da metáfise proximal dofêmur, do lado luxado. Figura 26.10

Incidência radiográfica de ANDRÉN; VON ROSEN (1958). Projeção da linhaque passa pelo eixo do fêmur para o acetábulo.Nas radiografias em AP da pelve, com as coxofemorais em extensão,rotação interna máxima e abdução de 45º. A linha traçada pelo eixodo fêmur se projeta para dentro do acetábulo no quadril normal. Naluxação coxofemoral a linha se projeta para fora do acetábulo, lateral-mente. Figura 26.11

Figura 26.11 - Radiografia em AP das coxofemorais em extensão,rotação externa máxima eabdução de 45º. Observar queno quadril direito a linha traçada

pelo eixo do fêmur se projeta para fora do acetábulo, um dos parâmetros de displasia. Nestecaso o quadril direito está luxado.

quadril centrado

quadril luxado

acetábulo

Figura 26.10 - Radiografia em AP das

coxofemorais no recém-nato com

as linhas de Hilgenreiner, Perkins e

a linha que une os pontos extremos

da cavidade acetabular. As seguintes

alterações radiográficas caracterizamo quadril esquerdo como luxado:

a) índice acetabular acima de 30º à

esquerda.

b) lateralização da margem medial

da metáfise proximal do fêmur, da

linha de Perkins.

c) lateralização da margem medial

da metáfise proximal do fêmur,

comparativamente, da margem

lateral do ísquio (II > I).

Hilgenreiner

Perkins Perkins

Índiceacetabular

I II

48º 28º




II - Após o aparecimento do núcleo epifisário femoral superior, o diagnós-tico passa a ser mais radiográfico do que clínico e se fundamenta nosseguintes achados:

Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins.O traçado esquemático utilizando as linhas de Hilgenreiner e Perkinsdelimitam quadrantes.

O núcleo epifisário femoral superior normalmente se localiza no qua-drante inferior e interno. Figuras 26.12 - A e B e 26.13. Quando no quadrantesuperior e externo, o quadril é considerado luxado. Figuras 26.12 - A e B e 26.13

Arco de ShentonO arco de Shenton consiste na linha em forma de arco, que se projeta

pela borda superior do forame obturado e continua pela borda inferiordo colo do fêmur. Na displasia coxofemoral, o arco apresenta-se quebra-do. Figuras 26.12 - A e B e 26.13

linha deHilgenreiner

linha dePerkins

núcleoepifisáriofemoral superior

arco deShenton

Figura 26.12 - A e B - Desenho e radiografia em AP, das coxofemorais, mostrando o quadrante de

Hilgenreiner e Perkins.

A - A coxofemoral esquerda encontra-se luxada. Ainda, observar à esquerda, a metáfise proximal

do fêmur lateralizada, em relação à linha de Perkins.B - Na imagem radiográfica as coxofemorais estão centradas no quadrante inferior e interno.

A B

Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou índice acetabular.

Encontra-se acima de 30º na displasia do cótilo e na luxação congênita

do quadril. Figura 26.13




Tratamento

Na faixa etária entre 02 e 18 meses a redução da luxação não deve deter-minar hiperpressão entre a cabeça femoral e a cavidade cotilóide, pelo risco emi-nente de necrose asséptica da cabeça femoral. Maior atenção é dada a criançasacima dos seis meses de idade, pois a intensidade da retração de partes moles é,habitualmente, proporcional à idade.

Com freqüência, os menores são previamente submetidos à tração cutânea,

o que alonga partes moles e facilita a redução da luxação, com ou sem anestesia.A seguir, são imobilizados em gesso, em posição de rã, englobando o tórax e o joelho por aproximadamente 45 dias. Na evolução, em gesso por mais 45 dias,libera-se os joelhos, conservando-os ainda em posição de rã. E mesmo no finalde três meses de gesso, os pacientes continuarão imobilizados em dispositivosortopédicos de abdução e flexão tipo Pavilk, por um período de tempo a serdeterminado.

3. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE PACIENTESENTRE 18 MESES E 06 ANOS

Quadro clínico

Sinal de Peter-Bade positivo.Manobra de Hart positiva.Manobra de Nelaton positiva, quando a luxação for unilateral.

As manobras de Ortolani e Barlow são negativas, pela retração de partesmoles e obstrução por tecido de neoformação da cavidade acetabular.

Figura 26.13 -Radiografia em AP das coxofemoraisevidenciando

no quadril direito luxaçãocoxofemoral, arco deShenton quebradoe o aumento daobliqüidade do tetoacetabular.

arco deShenton

18º 35º




A luxação congênita coxofemoral está associada ao retardo do início damarcha. Nesta fase, já deambulam, e a marcha, claudicante na luxaçãounilateral é conhecida pela presença do sinal de Trendelenburg positi-vo. O músculo médio glúteo, encurtado no lado luxado, não estabiliza a

bacia durante a caminhada e esta pende para o lado oposto. Figura 26.14- A e B. A deambulação é conhecida como anserina ou marcha do pato,quando a luxação é bilateral.

Existe encurtamento e atrofia do membro luxado. A clínica é exuberante.

Figura 26.14 - A e B - Desenhomostrando o sinal deTrendelenburg. Quando o

paciente apóia no quadril luxado pela perda da funçãodo músculo médio glúteoa bacia inclina para o ladoaposto.

A- Músculo médio glúteo coma função normal. A bacia semantém nivelada.B- Músculo médio glúteo

com perda da função. A baciainclina para o lado oposto aodo apoio.

A B

Diagnóstico

O diagnóstico, no grupo etário de 18 meses a 06 anos, tem apoio no quadroclínico e no estudo radiológico.

Estudo radiológico

As radiografias confirmam o diagnóstico, evidenciando a luxação, com acabeça femoral totalmente deslocada do acetábulo.




Tratamento

Os pacientes são previamente submetidos à tração, freqüentemente es-quelética, por ser mais efetiva, com tenotomia dos adutores, o que favorece a

ação de tracionar a cabeça femoral ascendida para a posição desejada, ou seja,em frente ao cótilo.Após duas semanas de tração, a luxação coxofemoral deve ser reduzida.

Neste momento, considera-se a possibilidade da redução ser aberta.

A conduta em geral segue o seguinte cronograma:Se for conseguida a redução incruenta sob anestesia, os pacientes são

imobilizados em gesso e se aguarda, assim, a evolução. Figura 26.15 - A e B

Não se conseguindo a redução fechada, os pacientes são submetidos àredução aberta. Seleciona-se então o procedimento cirúrgico que melhorse ajuste ao caso, entre eles: centragem da cabeça femoral, osteotomiade Salter, osteotomia intertrocantérica varizante e derrotadora, etc.

Figura 26.15 - A e B - Menor com 1 ano e 4 meses com luxação congênita à esquerda. Foi previamentesubmetido à tração cutânea com o objetivo de baixar a cabeça femoral, ascendida pela retração das

partes moles, em frente à cavidade acetabular. Após duas semanas de tração fez redução sob anestesia eimobilização em gesso toracopédico.

A fisioterapia deve ser realizada a longo prazo, mesmo com o gesso, já que tem previsão de permanecer comeste tipo de imobilização, no mínimo, por três meses e a seguir período igual em dispositivos ortopédicos deabdução e flexão das coxofemorais, tipo Pavilk.

A - Paciente, no centro cirúrgico, em tração cutânea do membro inferior esquerdo antes da reduçãocoxofemoral.

B - Paciente após a redução já imobilizado em gesso, com o quadril esquerdo em flexão e abdução. À direitacom “calção” para auxiliar na imobilização.

A B




4. QUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO ACIMA DOS 06 ANOS

Quadro clínico

Sinal de Peter-Bade positivo.Manobra de Hart positiva.Manobra de Nelaton positiva, quando a luxação for unilateral.As manobras de Ortolani e Barlow são negativas.A marcha é claudicante na luxação unilateral e o Trendelenburg é

positivo. Na luxação bilateral a marcha é do tipo anserina.Existe encurtamento e atrofia do membro luxado. A clínica é exuberante.

Diagnóstico

É formulado pelo quadro clínico e estudo radiológico.

Estudo radiológico

As radiografias confirmam a hipótese diagnóstica, mostrando a luxaçãocoxofemoral.

Tratamento

Nesta idade (acima de 6 anos de idade), as condições tornam-se adversas.É importante considerar que mesmo permanecendo o quadril luxado e o pa-ciente deambulando com claudicação, ou seja, Trendelenburg positivo, a funçãoda articulação coxofemoral é aceitável. Ao contrário, os riscos do procedimentocirúrgico envolvem graves seqüelas, principalmente em se tratando do compro-

metimento bilateral.

As opiniões se dividem. O paciente pode aguardar uma idade mais avan-çada e na presença de alguns parâmetros como desconforto, perda funcionale sobretudo dor, haver indicação de cirurgia, com a escolha do procedimentoadequado, entre eles:

Artrodese, com indicação nas luxações unilaterais, em pacientes mais jovens e expostos à sobrecarga mecânica do quadril.

Artroplastia total, quando a luxação for bilateral, mesmo em pacientes

mais jovens, quando não há resposta ao tratamento conservador.




A artroplastia total normalmente está indicada em pacientes com idademais avançada. Por serem eles mais acomodados, as chances de bons resultadossão maiores.


Os pacientes com luxação congênita do quadril que foram submetidos aotratamento conservador e principalmente cirúrgico apresentam em escala cres-cente, potencial de serem reabilitados. À medida que se retarda o diagnóstico e,em conseqüência, o tratamento, aumenta a possibilidade de seqüelas e tambéma tendência de indicação de fisioterapia mais duradoura.

Praticamente em todos os grupos etários existe indicação de reabilitação eos procedimentos podem ser utilizados de maneira isolada ou em associação.

A fisioterapia pode constar de estímulo à musculatura antigravitária e aoequilíbrio, para auxiliar o início da marcha.

Os procedimentos fisioterápicos objetivam ação analgésica e antiinfla-matória, geralmente após a retirada do gesso, imobilização em dispositivoespecial, cirurgia ou em pacientes de maior idade com seqüelas na articulação

coxofemoral.

A fisioterapia tem, com freqüência, indicação de reforço muscular em todoo membro inferior ou membros inferiores acometidos. No quadril displásico,sem luxação coxofemoral, qualifica-se a função muscular do médio glúteo paraauxiliar na estabilização da bacia e melhorar o Trendelenburg.

O foco principal da fisioterapia pode ser o ganho de mobilidade na articu-lação coxofemoral que foi imobilizada e/ou submetida à cirurgia e que, após a

fase inicial, apresenta limitação funcional.




Duchenne, em 1872, foi quem pela primeira vez descreveu uma paralisiadas raízes altas em recém-nascidos. Em 1874, Erb relacionou a paralisia alta coma lesão do plexo braquial, dando conotação clínica à patologia.

Ela está relacionada a recém-nascidos de partos irregulares (demorado etraumático), em apresentação cefálica com peso, em geral, acima de 3,5kg. O ladodireito é o mais afetado.

Geralmente a tração do plexo braquial promove a lesão das raízes mais

altas. Isso acontece porque as forças se desencadeiam, quase sempre, de cimapara baixo.

Introdução

PARALISIABRAQUIAL

OBSTÉTRICA


É definida como a lesão advinda da tração ou compressão do plexo braquial, em decorrência de manobras durante o parto.

Paralisia braquial obstétrica • 477



A lesão do plexo braquial pode ser em qualquer grau definido por SEDDON(1944): grau 1. Neuropraxia. Lesão nervosa periférica, sem solução de continui-dade de fibras nervosas, com distensão ou contusão;grau 2. Axoniotmese. Lesãonervosa periférica, com solução de continuidade das fibras nervosas, porém, com

preservação da bainha de tecido conectivo que envolve o nervo (epineuro);grau3. Neurotmese. Lesão nervosa periférica, com secção completa do nervo.

Já, SUNDERLAND (1968) classificou a lesão dos nervos espinhais em cincoestágios: grau 1. Neuropraxia (grau 1 de Seddon); grau 2. Axoniotmese. Ocorresolução de continuidade do axônio; grau 3. É semelhante ao grau 2. Porém, alesão atinge o axônio e, ainda, o cilindro neural; grau 4. A lesão compromete ofascículo. Há lesão do axônio, do cilindro neural e, também, do perineuro (é umalesão cirúrgica); grau 5. Neurotmese (grau 3 de Seddon).

Classificação. Figura 27.1

TACHDJIAN (1995) classifica a paralisia braquial obstétrica de acordo com agravidade da lesão e dos componentes do plexo que são danificados:

Alta, proximal ou tipo Erb-Duchenne. É a mais comum, identificada em75% dos casos, ocorre lesão ao nível de C5, C6 e C7.

Baixa, distal ou tipo Klumpke. Tipo mais raro, com a incidência de 1%.

Ocorre lesão ao nível das raízes C8 e T1. Pode estar associada à síndromede Claude-Bernard-Horner.Total ou tipo Seeligmüller. Ocorre lesão em C5, C6, C7, C8 e T1. É iden-

tificada em 24% dos casos. Pode estar associada à Síndrome de Claude-Bernard-Horner.

Síndrome de Claude-Bernard-Horner é determinada por lesão do gân-glio simpático, que se encontra logo abaixo da raiz de T1. É chamado degânglio cervicotorácico ou estrelado.

Ocorre predomínio do sistema nervoso parassimpáticosobre o simpático, apresentando as seguintes características:• Ptose palpebral. Queda da pálpebra.• Enoftalmia. Diminuição da protusão do globo ocular.• Miose. Diminuição do diâmetro da pupila.

Figura 27.1 - Desenho do plexo braquial. Alesão alta (Erb-Duchenne) atinge as raízesespinhais de C5, C6 e C7. A lesão baixa(Klumpke) compromete as raízes C8 e T1.

�

�

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478 • Paralisia braquial obstétrica



Quadro Clínico

Paralisia braquial obstétrica proximal. Atitude em rotação interna eadução do ombro, com incapacidade de abdução e rotação externa, cotovelo

em extensão completa (C5-C6) ou em semiflexão podendo fletir levemente (C5-C6-C7). Antebraço em pronação. Mão com movimentos e sensibilidade normais.Figura 27.2 - A, B e C

Figura 27.2 - A, B e C - Aspectos clínicos do paciente com lesão alta do plexo braquial. Adução e

rotação interna do ombro, cotovelo em extensão e antebraço em pronação. Observar a importanteatrofia do ombro.

Paralisia braquial obstétrica distal. Deficiência motora e eventualperda sensitiva ao nível da mão. Ombro e cotovelo sem alterações.

Paralisia braquial obstétrica total. O membro superior apresenta-seflácido por inteiro, sem nenhum tônus muscular. O estímulo à dor no antebraço e

mão não produz reação no recém-nascido. A sensibilidade freqüentemente estápreservada.

Prognóstico

O prognóstico depende do grau de lesão descrito por SEDDON (1944)e SUNDERLAND (1968) e do local em que ocorre (acima ou abaixo do forame

intervertebral). A neuropraxia e axoniotmese são de melhor prognóstico que aneurotmese, bem como, as lesões que ocorrem fora do forame intervertebral.

A B C




A recuperação do bíceps até os três meses de idade orienta para lesão demenor gravidade. Figura 27.3

A presença de paralisia do bíceps braquial após os três meses de idade

orienta para lesão de maior gravidade.

A existência do Sinal de Claude-Bernard-Horner sinaliza para casos depior prognóstico.

Figura 27.3 - A recuperação do

bíceps até três meses de idadeorienta para lesão de menor gravidade, o que clinicamentese caracteriza pela capacidadede flexão do cotovelo. Nocaso apresentado, o menor movimenta continuamente osmembros superiores, incluindoa flexão do cotovelo, o quecaracteriza a recuperação domúsculo bíceps braquial.

Diagnóstico diferencial

Processo infeccioso. Artrite séptica, osteomielite e sífilis congênita, etc.

Fraturas. Clavícula, úmero e escápula, etc.

EXAMES COMPLEMENTARES

Eletroneuromiografia.Mielografia.Tessonância magnética.Tomografia computadorizada.

Os exames de imagem podem auxiliar na identificação do nível da lesão(acima do forame intervertebral ou abaixo do forame) e do tipo (neuropraxia,




axoniotmese e neurotmese). Entretanto, são de difícil realização em crianças, altocusto e interpretação duvidosa.

Lesões do tipo arrancamento (neurotmese), após o forame intervertebral,

são passíveis de tratamento cirúrgico. Figura 27. 4 - A, B e C

Arrancamento antes de ultrapassar o forame intervertebral não apresentaindicação de cirurgia, pela incapacidade técnica de realização do procedimento.

A mielografia e/ou a ressonância magnética podem mostrar a lesão donervo espinhal antes do forame intervertebral, freqüentemente ao nível da raizventral e dorsal, que se unem formando o nervo espinhal.

Figura 27.4 - A, B e C - Níveis de lesão do plexo braquial, antes e após o forame intervertebral. A - Desenho mostrando o trajeto da raiz espinhal a partir de sua origem na medula.B - A lesão da raiz espinhal antes e imediatamente após a sua passagem pelo forame intervertebral é impossível de ser reparada, cirurgicamente, por dificuldades técnicas em sua execução.C - A lesão da raiz espinhal após a passagem pelo forame, desde que exista espaço suficiente paraexecução de manobras de sutura, é passível de ser reparada por intervenção cirúrgica.

TratamentoNo recém-nascido, nas primeiras três semanas, o tratamento consiste em

repouso da região lesionada em dispositivos tipo Velpeau, ou seja, enfaixamentodo membro superior de encontro ao tórax, mantendo o ombro em adução erotação interna, o que alivia a dor e permite, ou auxilia, a cicatrização. Figura 27.5

Após o período inicial, a fisioterapia está indicada e os pais ou responsáveissão orientados para a realização de todos os movimentos do membro superior

lesado, principalmente visando a manutenção da rotação externa passiva doombro, por ser um dos últimos movimentos a recuperar.

A B C




A fisioterapia precoce é importante para prevenir retrações que levam aalterações articulares.

A recuperação total dos pacientes ocorre em torno de 60% dos casos. Umgrupo continua com lesão parcial e um percentual menor evolui com seqüelagrave, definitiva.

A posição de esgrimista do membro acometido (no leito ou em dispositivosde imobilização) pode ser adotada para impedir a atitude em rotação interna e

adução do ombro, entretanto, existem riscos de hipercorreção.

POSIÇÃO DE ESGRIMISTA OU DA ESTÁTUA DA LIBERDADE

Posição adotada para o membro superior acometido, quando o menorse encontra no leito, em decúbito dorsal, com o ombro em abdução e rotaçãoexterna, com a manga da camisa presa ao leito, com alfinetes de gancho, ao níveldo punho. Posição semelhante a da Estátua da Liberdade. Figura 27. 6

Figura 27.5 - O paciente recém-nato comlesão do plexo braquial, habitualmente, éimobilizado com enfaixamento tipo Velpeau

por duas a três semanas, o que auxilia nacicatrização de partes moles e no alívio dador. Após este período são encaminhados

para fisioterapia, mantendo-se os devidoscuidados ortopédicos.No caso apresentado, a família foi orientada

para manter o membro superior direitolesionado preso ao corpo, com alfinete degancho, evitando ao máximo os movimentosnas primeiras semanas do nascimento.

Figura 27.6 - Posição tipo esgrimista ou da estátua daliberdade adotada quando o menor encontra-se noleito, com a manga da camisa presa com alfinetes degancho ao nível do punho, o que auxilia na correção daatitude em adução e rotação interna do ombro, comotambém, da pronação do antebraço. Porém, o risco, umavez mantendo-se a posição por longo prazo, é instalar-sedeformidade ao contrário.




Advertência: a posição de esgrimista, mantendo-se em gesso ou em dis-positivos especiais de imobilização, não é mais utilizada devido à possibilidadeda instalação de atitude viciosa em rotação externa e abdução do ombro.

Os pacientes que não recuperam o bíceps até o terceiro mês de vida, apre-sentam indicação de exploração cirúrgica do plexo braquial, independente darealização de exames. Em geral, a cirurgia é realizada ao redor de seis meses deidade e consiste na ressecção do neuroma ou neuromas e neurorrafia términoterminal ou, se necessário, interposição de enxerto de nervos, geralmente, o ner-vo sural. A recuperação ocorre, freqüentemente, com 12 meses de tratamento.

Em crianças maiores, quando existir limitação da rotação externa do ombroem 20º ou mais, na ausência de lesão óssea e a fisioterapia não resultar em me-lhora, está indicado procedimento cirúrgico, podendo se optar pela desinserção

do subescapular ou transferência de tendões.

Na presença de deformidade óssea da cabeça umeral, atitude em rotaçãointerna do úmero, associada ou não ao sinal do corneteiro (Figura 27.8 - A e B),pode haver indicação de osteotomia de rotação externa do segmento distal.Figura 27.7 - A, B, C e D

Figura 27.7- A, B, C e D - Pacientecom seqüela de paralisia braquial obstétrica alta (Erb-Duchenne),com deformidade óssea da cabeçaumeral e atitude em rotaçãointerna do ombro fixa, submetidoà osteotomia de rotação externado úmero.

A e B - Aspecto clínico. Observar arotação interna do ombro, o que

compromete a função.C e D - Radiografias em AP e

perfil, mostrando osteotomia derotação externa do segmentodistal do úmero, fixada com placade pequenos fragmentos. Este

procedimento cirúrgico permitemovimentos de rotação externado ombro, o que se caracteriza por importante melhora da função.

A B

C D




SINAL DO CORNETEIRO Figura 27. 8 - A e B

O sinal é positivo quando o paciente, ao conduzir a mão do membro lesado

à boca, o faz com o cotovelo mais elevado do que a mão.Isto somente ocorre, pela irredutibilidade da rotação interna do ombro.

Figura 27.8 - A e B - Sinal do corneteiro. A atitude em rotação interna do ombro, impedeque o paciente leve a mão à boca, com o ombro mais baixo que a mão.

Fisioterapia

Na paralisia braquial obstétrica, a fisioterapia está indicada praticamenteem todos os grupos etários, com algumas características: Figura 26. 9

Ação analgésica, antiinflamatória, ganho de mobilidade e melhora dafunção muscular.

• Com freqüência, após períodos de imobilização ou cirurgias, quandoexistir dor, inflamação e rigidez articular.

A

B




Melhora da função muscular e, eventualmente, ação de preservação domovimento articular.

• Em todos os períodos, objetivando, principalmente a força muscular,o equilíbrio de forças, a flexibilidade e a propriocepção.

› A musculatura paralisada deve ter o seu tônus muscular aumentado.› A musculatura contra-lateral com o tônus normal, habitualmente

retraída, obrigatoriamente é alongada.

Figura 27.9 - Paciente com seqüela

de paralisia braquial obstétrica alta,tipo Erb-Duchenne. A fisioterapia deveenfocar:a) Ombro. Alongamento dos músculosadutores e rotadores internos.Hipertrofia dos músculos abdutores erotadores externos.b) Cotovelo. Ganho da amplitudede movimento, ou seja da flexão e amelhora do tônus dos músculos bícepsdo braço e braquial.c) Antebraço. Alongamento dos

músculos pronadores e hipertrofia dossupinadores.




486



A morfologia revela assimetria da face, inclinaçãoda cabeça para o lado acometido e rotação da mandí-bula e face para o lado oposto. Figura 28.1

Introdução

TORCICOLOMUSCULAR

CONGÊNITO


Figura 28.1- Desenho mostrando a morfologia do torcicolomuscular congênito com acometimento do lado direito. Notar a inclinação da cabeça para o lado acometido e rotação damandíbula e face para o lado oposto.

É uma deformidade ao nível do pescoço, determinada por encurtamento domúsculo esternocleidomastóideo, na maioria das vezes unilateral. O termotorcicolo tem origem no latim: “tortus” (torto) e “collum” (pescoço).

Torcicolo muscular congênito • 487



Etiologia

Não existe consenso na literatura acerca da causa do torcicolo muscularcongênito. Várias etiologias têm sido sugeridas, dentre as quais se destacam:

Traumática. Por ocasião do nascimento, traumatismos sobre o músculoesternocleidomastóideo podem determinar contusão ou eventualdistensão muscular e a formação de hematoma, posterior retração departes moles e encurtamento.

Infecciosa.Neurogênica.Isquêmica.Muscular.

Incidência

A incidência nos países de primeiro mundo, de acordo com a literatura, giraem torno de 0,3% a 0,4%. No Brasil não há dados oficiais disponíveis.

Quadro clínicoAumento de volume que surge, aproximadamente, duas a três semanas

após o nascimento, palpável, freqüentemente sobre o terço médio domúsculo esternocleidomastóideo do lado acometido. Figura 28.2

Figura 28.2 - Imagem mostrando o aumentode volume sobre o terço médio do músculoesternocleidomastóideo.



Inclinação lateral da cabeça para o lado da deformidade.Rotação da mandíbula (cabeça e face) para o lado contra-lateral (sem

lesão do músculo). Figura 28.3 - A e B

Desnivelamento dos olhos e orelhas em crianças maiores de um ano.

Ombro do lado afetado mais elevado, associado, freqüentemente, àescoliose cervicotorácica, em crianças acima de um ano.Rotação e inclinação lateral da coluna cervical com sua amplitude dimi-

nuída, enquanto a flexão e extensão usualmente são normais.Assimetria da face e crânio. Evidente em crianças maiores, pela ação da

gravidade, que atua sobre a face e o crânio, posicionados permanente-mente fora do seu eixo anatômico.

Presença de diplopia (imagem dupla), comum em crianças não tratadas,acima de sete anos.

No caso raro de torcicolo bilateral, o pescoço se apresenta em extensãocom a mandíbula elevada na linha média.

Diagnóstico diferencial

Algumas patologias podem simular o torcicolo muscular congênito, en-tretanto, não apresentam a massa muscular palpável, na projeção cutânea domúsculo esternocleidomastóideo, tais como:

Anomalias ósseasSíndrome de Klippel-Feil.Malformação ao nível atlanto-occipital:

• Anomalia da odontóide.

• Sinostose atlanto-occipital, etc.

Figura 28.3 - A e B- Aspectos clínicos dotorcicolo muscular congênito. Observar a inclinação lateral

da cabeça para o ladoda deformidade e arotação da cabeça parao lado oposto.



Anomalias muscularesAusência congênita de músculos cervicais.Torcicolo ocular.Fibrodisplasia ossificante progressiva.

Displasia muscular congênita. Anomalias do sistema nervoso central Tumor congênito da fossa posterior.Tumor da medula espinhal.Seringomielia. Processo inflamatório ou infecciosoAdenite cervical.

Otite.Amigdalite.Tuberculose.

TraumáticaTorcicolo muscular traumático.

Processos neoplásicosHemangioma.

Linfangioma.Lipoma.Lipoblastoma.Doenças linfoproliferativas.Neuroblastoma.Teratoma.Tumor maligno da tireóide.Metástases.

SÍNDROME DE KLIPPEL-FEIL

Malformação congênita da coluna cervical, onde ocorre fusão de duas oumais vértebras cervicais, podendo estar associada a outras malformações nosistema cardiopulmonar e genitourinário.

Clinicamente, se caracteriza por pescoço curto, limitação dos movimentosda coluna cervical, implantação baixa de cabelos e, freqüentemente, escápula

mais elevada em um dos lados.

490 • Torcicolo muscular congênito



Exames complementares

Radiografias. Da coluna cervical em AP e perfil. No verdadeiro torcicolocongênito não existe alterações radiográficas. As radiografias são im-

portantes para se afastar outras patologias, entre estas, a síndrome deKlippel-Feil.

Ultra-sonografia. Exame não invasivo e importante na confirmaçãodiagnóstica do torcicolo muscular congênito.

Ressonância magnética e tomografia computadorizada. Examesmais difíceis de serem realizados na criança (não raramente o menor,não colaborador, submete-se a anestesia geral), mas também, com bom

apuro diagnóstico.

Tratamento

Conservador

Quanto mais precocemente se iniciar o tratamento, melhor e mais rapida-mente obtêm-se os resultados. Foi relatado 90% de correção completa quando otratamento se iniciou nos primeiros 30 dias de vida e foi mantido por um período

de 12 meses. As crianças são orientadas para dormirem, e sempre que possível se mante-

rem com a cabeça inclinada para o lado oposto da lesão, como também, olhandopara o mesmo lado da deformidade, medidas, que em conjunto promovem oalongamento do músculo esternocleidomastóideo. Figura 28.4

Figura 28.4 - Maneira corretada criança, com torcicolocongênito, se posicionar, sempreque possível. Notar a cabeçainclinada para o lado oposto dalesão e olhando para o mesmolado do músculo acometido.

Esternocleido-mast óideoacometido




Normalmente, a fisioterapia é iniciada ao redor de três semanas de vida,após a acomodação da lesão do músculo esternocleidomastóideo e a adaptaçãoda criança ao novo ambiente.

As manobras fisioterápicas constam basicamente do alongamento domúsculo esternocleidomastóideo retraído, visando flexibilidade, através dosseguintes cuidados:

Inclinar lateralmente o pescoço e cabeça para o lado contrário do mús-culo acometido.

Mobilizar a cabeça de tal forma, que a face e a mandíbula rodem para olado da lesão.

O aumento da força muscular do esternocleidomastóideo contralateral éestimulado, objetivando o equilíbrio muscular.

Em crianças acima de um ano, pode-se, ainda, tentar o tratamento fisiote-rápico. Quando o torcicolo for progressivo e o tratamento conservador ineficaz,está indicado o tratamento cirúrgico.

A precocidade da intervenção cirúrgica relaciona-se com melhores resulta-dos, a não ser em casos que o torcicolo seja determinado por doenças progressi-vas (muscular, neurogênica).

Cirúrgico

Diversas cirurgias são preconizadas, com destaque.

Extirpação completa do músculo esternocleidomastóideo, praticamen-te, abandonado pelos riscos de lesão aos vasos carotídeos e dos nervosfacial, frênico e hipoglosso.

Alongamento em “Z” do músculo esternocleidomastóideo.

Tenotomia do esternocleidomastóideo em sua inserção esternoclavicu-lar, ou occipital, ou em ambos os locais.

Ressecção em parte do músculo esternocleidomastóideo (1cm a 1,5cm)em sua inserção esternoclavicular, ou occipital, ou em ambos os locais,sendo esta última a cirurgia mais realizada. Figura 28.5 - A e B

Em pacientes maiores, sempre fazer exame oftalmológico, pela possibilida-de da presença de diplopia, determinada pelo desnivelamento do globo ocular.




Os pacientes submetidos às cirurgias, em geral, são imobilizados em gessopor seis semanas, com a cabeça em posição contrária à deformidade, ou seja,inclinação da cabeça para o lado oposto da lesão e rotação da mandíbula e facepara o lado da lesão. Figura 28.6 - A e B

Figura 28.5 - A e B - Desenho mostrando o torcicolo muscular congênito. Observar aumento de volumesobre o terço médio do músculo esternocleidomastóideo, inclinação da cabeça para o lado acometido ea rotação da face para o lado oposto.

A - Origem do músculo esternocleidomastóideo no processo mastóide e inserção no esterno e clavícula.B - Notar, no detalhe, a ressecção, em parte, do músculo esternocleidomastóideo ao nível da origemmastóidea e na inserção esternoclavicular.

Figura 28.6 - A e B - Paciente com torcicolo muscular congênito (lado direito) submetido àressecção, parcial, aproximadamente 1.5cm do músculo esternocleidomastóideo, em sua inserçãoesternoclavicular e em região occipital.O paciente, no pós-operatório imediato, foi imobilizado em gesso englobando o tórax e a cabeça, por seis semanas (cabeça inclinada para o lado oposto da lesão e olhando para o mesmo lado do músculoacometido), o que favorece a cicatrização em posição de hipercorreção. Após a retirada do gessointensificou-se a fisioterapia.

A B

A B




Após a retirada do gesso e a cicatrização das partes moles, com o ester-nocleidomastóideo em posição de alongamento, ao redor de seis semanas, ospacientes iniciam novamente a fisioterapia, agora, por longo prazo, já que existetendência à recidiva da deformidade. Os objetivos são os seguintes:

Ação analgésica e antiinflamatória (no início após a retirada do gesso).Melhora da função dos músculos da região cervical com enfoque no equi-

líbrio de forças, principalmente, com os cuidados abaixo relacionados:• Alongamento do músculo esternocleidomastóideo operado.• Aumento da força do músculo esternocleidomastóideo contra-lateral.




Foi descrita por John Langdon Haydon Down em 1866. Manifesta-se emtodas as raças, sendo mais comum no sexo feminino (3:1). A prevalência é maiorem mães acima dos 35 anos (no nascimento, todos os óvulos já estão formados,portanto, envelhecendo com o tempo e predispostos a alterações).

No Brasil, SALDANHA et al. (1963) encontraram um portador para cada 1424crianças nascidas vivas, já DELASCIO (1966) refere a freqüência de um para cada1315 nascimentos. A incidência, nos Estados Unidos, de acordo com TACHDJIAN(1995) é de aproximadamente um em cada 700 recém-natos.

A adição do cromossomo 21 resulta de uma falha de sua distribuição, quali-

tativa e quantitativa, durante a redução e divisão celular na formação do embrião.

Introdução

SÍNDROMEDE DOWN


A síndrome de Down é uma anomalia caracterizada pela presença emadição do cromossomo acrocêntrico 21.

Síndrome de Down • 495



As células humanas apresentam ao seu redor uma membrana. No seu inte-rior está o protoplasma e no centro o núcleo. No interior do núcleo localizam-seos cromossomos e no interior do cromossomo o ácido desoxirribonucléico (DNA).Segundo WATSON; CRICK (1953), cada molécula de DNA apresenta-se constitu-

ída por vários genes, os quais, por sua vez, são formados por quatro elementosquímicos (Adenina - Tiamina - Guanina - Citosina), que se juntam como se fossemletras de um alfabeto para formarem palavras de três letras, ou seja, três elemen-tos químicos, nas formas as mais variadas. Com isto, o DNA é o responsável pelasinformações genéticas.

As células, considerando os cromossomos, são classificadas em somáticas egerminativas. As germinativas, óvulo e espermatozóide, contém 23 cromossomose formam um genoma. As somáticas contêm 46 cromossomos e formam doisgenomas (do pai e da mãe).

Na síndrome de Down, ocorre a presença de um terceiro cromossomo, o21. Esta anomalia pode provir de uma falha no desenvolvimento do óvulo, doespermatozóide, ou após a formação do ovo durante o processo de divisão.

O Projeto Genoma se refere ao mapeamento do DNA humano e tem porobjetivo desvendar a quantidade de genes e as suas formas de combinações.

Seqüênciar e mapear os genes, representará uma nova era para a humanidade.Os benefícios deste estudo, variam desde o diagnóstico precoce, até a descobertado tratamento para inúmeras doenças, entre as quais, a síndrome de Down.

Quadro clínicoOs pacientes apresentam fisionomia característica, olhos oblíquos com

as pregas do epicanto proeminentes, o que confere a aparência mongólica, sãoamáveis, em geral de fácil trato e apresentam acometimento da intelectualidadeem grau variável. Os problemas ortopédicos são comuns, bem como a associaçãocom doença cardíaca e anomalia do trato gastrintestinal.

O exame físico detalhado revela desarranjos e deformidades ortopédicos tí-

picas, relacionadas, habitualmente, à hiperfrouxidão ligamentar e a hipotonia, quepodem se apresentar nas associações e intensidades as mais variadas, tais como:

Aumento do espaço interdigital entre o primeiro e o segundo dedo dopé. Figura 29.1

Hipotonia muscular.Hiperflexibilidade das articulações, devido à frouxidão ligamentar con-

gênita. Figura 29.2

Hipoplasia da falange média do quinto dedo da mão, dando aspecto

característico ao dedo que se apresenta em varo e encurtado. Figura 29.3- A e B. Não raramente o rádio apresenta-se bem mais longo que a ulna.

496 • Síndrome de Down



Pé plano, hálux valgo e hálux varo. São deformidades freqüentes nasíndrome de Down. O diagnóstico, tanto clínico quanto radiográfico,

deve ser precoce para que ocorra o adequado tratamento ortopédico.Figura 29.4 - A e B

Joelho valgo grave com possibilidades de artrose secundária, principal-mente, do compartimento externo do joelho. Figura 29.5

Instabilidade femoropatelar, devido à frouxidão ligamentar generali-zada e a presença do joelho valgo. Nesta eventualidade, a patela tende aluxar lateralmente. A persistência de sinais e sintomas levarão à artrosefemoropatelar, o que provocará ainda mais desconforto, podendo serinclusive incapacitante. O tratamento fisioterápico nesta patologia é

relevante, com hipertrofia do músculo vasto interno e alongamento domúsculo vasto externo e isquiotibiais. Figura 29.6 - A e B

Figura 29.1 - Aspecto morfológico do pé anterior nasíndrome de Down. Espaço interdigital aumentadoentre o primeiro e segundo dedos do pé.

Figura 29.2 - Os pacientes com Síndrome de Down,geralmente, apresentam frouxidão ligamentar,caracterizada clinicamente pela hiperflexibilidadedas articulações.

Figura 29.3 - A e B - Aspectos radiográficos na Síndrome de Down. A - Nas incidências em AP e oblíqua da mão, evidencia-se a hipoplasia da falange média do quinto dedo.Notar o quinto dedo, encurtado e em varo.B - Observar a diferença entre o comprimento distal do rádio e da ulna, nítida na incidência em AP do punho.

BA




Figura 29.4 - A e B - Alterações freqüentes nos pés na síndrome de Down. A - Pé plano valgo bilateral. B - Pé plano associado ao hálux valgo.

A B

Figura 29.5 - Radiografia,nas incidências, em AP e

perfil mostrando artrose,bicompartimental, evidente nocompartimento externo, pela

presença de joelho valgo, nasíndrome de Down.

Figura 29.6 - A e B - Radiografias, na incidência em axial a 45º, do joelho direito e esquerdomostrando o deslocamento lateral da patela. A persistência desta situação, com a hiperpressãolateral, culminará em artrose na articulação femoropatelar lateral.

Nesta eventualidade, a fisioterapia objetiva o reposicionamento da patela, com enfoque nahipertrofia do músculo vasto interno e o alongamento do músculo vasto externo e isquiotibiais.

A B




Escoliose. Principalmente na coluna toracolombar que apresenta com-portamento semelhante à escoliose idiopática. Respondem bem ao tra-tamento fisioterápico e eventualmente ao uso do colete de Milwaukee,esses casos, raramente, necessitam de tratamento cirúrgico. Figura 29.7

Instabilidade cervical. Incide entre 10% e 20% dos pacientes e destes,somente 1% ou 2% são sintomáticos. As radiografias da coluna cervicalsão importantes para se identificar a subluxação C1-C2, quando a dis-tância entre o processo odontóide do áxis (segunda vértebra cervical)e o arco anterior do Atlas (primeira vértebra cervical) for maior do que4 ou 5mm. Isso predispõe à luxação, que pode determinar sintomato-logia grave, inclusive tetraplegia. Figura 29.8

Figura 29.7 - Radiografia em AP da colunavertebral evidenciando escoliose lombar deconvexidade à direita e curva de compensaçãotorácica de convexidade à esquerda.

A fisioterapia, entre outros, objetiva oalongamento da musculatura paravertebral,do lado da concavidade, lombar e torácica e ahipertrofia da musculatura paravertebral, do

lado da convexidade, lombar e torácica.

Figura 29.8 - Menor com instabilidade cervical. A radiografia em perfil mostra luxação, apóstrauma de pequena intensidade, entre C1-C2.




Displasia acetabular, variando desde um simples aumento da obliqüidadedo teto do acetábulo, subluxação e até luxação coxofemoral. Figura 29.9

Epifisiólise. Escorregamento da epífise femoral proximal, principalmentequando existir obesidade associada à síndrome de Down. Figura 29.10

Figura 29.9 - Radiografia em AP das articulações coxofemoraisevidenciando displasia coxofemoral à direita.Notar o aumento do teto acetabular (comparar à esquerda) e a

lateralização da cabeça do fêmur (quebra do arco de Shenton).

A presença de incongruênciaarticular é fator predisponente dadegeneração articular (artrose).

Figura 29.10 - Paciente adolescente obeso, com síndrome de Down, portador de epifisiólisebilateral, submetido à cirurgia.Notar na incidência radiográfica em AP a fixação “in situ”, isto é, na posição em que a epífisefemoral encontra-se escorregada sobre a metáfise, já que a correção do deslizamento implica emriscos, entre os quais, a necrose asséptica da cabeça do fêmur e a condrólise.

A fisioterapia, nestes casos, por longo prazo, enfoca o ganho de mobilidade e a função muscular.




Exames complementares

EXAME PARA A CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA DA SÍNDROME DE DOWN:

Exame do cariótipo com identificação do cromossomo adicional 21.

EXAMES QUE AUXILIAM NO DIAGNÓSTICO DA SÍNDROME DE DOWN E DASPATOLOGIAS ASSOCIADAS:

Exame radiográfico.Tomografia computadorizada.

Ressonância magnética.

O estudo radiológico, feito em vários segmentos corporais, auxilia no diag-nóstico da síndrome de Down e de patologias associadas:

Coluna cervical para investigação da instabilidade cervical.Coluna toracolombar e bacia, com o estudo de mensurações especiais, a

exemplo do método de Cobb, para avaliação do grau da escoliose.Mãos. Mostram idade óssea atrasada e hipoplasia do quinto dedo com

formato característico. Figura 29.3

Coxofemorais. Para afastar displasia e epifisiólise.Joelhos. Para identificação do valgismo e de eventual instabilidade fe-

moropatelar e degeneração articular (femorotibial e femoropatelar).Pés. Em crianças maiores mostram o aumento do espaço entre o primei-

ro e segundo dedo. Ainda, caracteriza-se a presença do pé plano valgo esua graduação.

A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são realizadaspara maior definição em alguns casos, como por exemplo, no estudo da insta-

bilidade cervical. A ressonância magnética mostra mais adequadamente partesmoles e a tomografia as partes ósseas.

Tratamento

O tratamento é multidisciplinar envolvendo ortopedista, neurologista,neurocirurgião, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, psicólogo, educador especializa-

do, técnico em ortopedia, etc.




Fisioterapia A fisioterapia, visando o incentivo do desenvolvimento motor, deve ser

indicada o mais precocemente possível, já que a Síndrome de Down relaciona-se

ao atraso do ínicio da marcha. O estímulo ao desenvolvimento psíquico tambémé recomendado.

Havendo deformidades associadas, existirá indicação de fisioterapiaespecífica. Assim, na presença de:

a - Pé plano valgo. A musculatura intrínseca do pé e o tibial anterior devemser hipertrofiados, bem como, proporcionar o alongamento do tendãode Aquiles e dos fibulares, curto e longo.

b - Instabilidade femoropatelar e joelho valgo. A fisioterapia visa a hipertro-fia do músculo vasto interno e o alongamento do músculo vasto externoe isquiotibiais.

c - Escoliose toracolombar. Alongamento da musculatura retraída do ladoda concavidade das curvas e hipertrofia da musculatura alongada, dolado da convexidade das curvas. Orientação postural e eventual utiliza-ção do colete de Milwaukee.

d - Instabilidade cervical. Hipertrofia da musculatura cervical e correçãopostural. As crianças são orientadas para não praticarem esportes decontato, principalmente, aquelas assintomáticas, que no estudo radioló-gico apresentam evidências de instabilidade.

e - Em pacientes submetidos a cirurgias, também, especificamente, pode-rão ser encaminhados para o tratamento fisioterápico, habitualmente,enfocando a melhora da função muscular e da mobilidade articular.




Em 1922, STIEL referiu que o calcanhar doloro-so parecia ser uma patologia raramente tratada comeficiência pela simples razão de que a causa não eraexatamente conhecida.

Introdução

TALALGIAS


Figura 30.1 - Imagem mostrando a região plantar e circunvizinhaacometida pela talalgia.

A talalgia é definida como uma síndrome dolorosaque atinge a região plantar e circunvizinhas docalcâneo. Figura 30.1. É uma das afecções maiscomuns do pé, e permanece como uma questãodesafiante no que diz respeito à etiologia, aodiagnóstico e ao tratamento.

Talalgias • 503



LAPIDUS e GUIDOTI, 43 anos mais tarde, fizeram a mesma afirmativa: “Éimportante saber a causa para que se realize o tratamento correto”.

Ainda, hoje não se tem uma idéia correta dos múltiplos aspectos envolvidosem sua etiologia.

Etilogia

Para Roger Mann, apesar da etiologia ser incerta, algumas causas básicasconduzem às talalgias.

Paciente jovem com menos de 40 anos com talalgia bilateral, até que seprove o contrário, é de origem sistêmica. A investigação deve considerar que, por

vezes, o processo reumático é soro negativo.Entre as causas destacam-se:Artrite reumatóide.Espondilite anquilosante.Síndrome de Reiter.Psoríase.

É importante a busca incessante da causa para que se realize o tratamentocorreto.

As talalgias, considerando-se a localização, podem ser classificadas nosseguintes tópicos:

I - Talalgia plantar. III - Talalgia posterior.II - Talalgia medial. IV - Talalgia lateral.

I - Talalgia plantarÉ a síndrome dolorosa que atinge a região plantar do calcâneo, tendo como

causa conhecida os seguintes fatores:1. Degeneração do coxim gorduroso.2. Fascite plantar.3. Neurológicas:Irradiadas de L5-S1.Síndrome do túnel tarsiano.

Neurite dos ramos calcaneanos do tibial posterior.Síndrome de Baxter.

504 • Talalgias



1. DEGENERAÇÃO DO COXIM GORDUROSO

O coxim gorduroso que envolve a região plantar do calcâneo, cuja função,entre outras, é a de absorver choques, perde, com o passar do tempo, o seu teor

de água e colágeno, torna-se fibroso e tem a sua função comprometida, na fasede apoio do retropé, durante a caminhada, sendo uma das causas da talalgiaplantar. Figura 30.2 - A, B e C

Na talalgia plantar unilateral, a ultra-sonografia e a ressonância magnéticacomprovam, comparativamente, a menor espessura do coxim, no lado acometido.

2. FASCITE PLANTAR

A aponeurose plantar (fáscia plantar) tem sua origem na face anterior einterna da tuberosidade plantar do calcâneo e insere nas placas plantares dasarticulações metatarsofalângicas. Figura 30.3 - A e B

Durante a marcha, fase de apoio, existe uma tração permanente do fásciaplantar, em sua inserção, na tuberosidade plantar do calcâneo, objetivando amanutenção dos arcos interno e externo do pé, ocorrendo, desta maneira, micro-traumas de repetição sobre o fáscia, principalmente, no seu ponto de inserção.

Alem disso, no momento do desprendimento e impulsão do antepé do solo, coma flexão dorsal das metatarsofalângicas, através de um mecanismo conhecido

Figura 30.2 - A, B e C - Coxim gorduroso que envolve e protege a região plantar do calcâneo. A - Imagem radiográfica de perfil do tornozelo. Observar aespessura do coxim gorduroso, cuja função entre outras é ade absorver choques.B e C - Com o tempo o coxim gorduroso torna-seadelgaçado e pode perder a sua função, assim, suscitadesconforto e dor durante a caminhada.

A

B

C

Talalgias • 505



como do molinete, ocorre maior tração sobre o fáscia plantar, o que colabora,ainda, no processo repetitivo de microtraumas, micro-rupturas e o aparecimentode formações císticas e fibrose. Figura 30.4

Figura 30.3 - A e B - A vascularização da aponeurose plantar (fáscia plantar) é deficitária, aoque, somam-se os traumas repetitivos da caminhada, a utilização de calçados inadequados eem determinados pacientes o excesso do peso corporal, daí, entre outros, a dificuldade em seutratamento.

A - Desenho mostrando o fáscia plantar.B - Imagem radiográfica, de perfil, mostrando a origem do fáscia plantar, caracterizada, no detalhe,

pela presença de neoformação óssea espúria.

Figura 30.4 - Na fase final do ciclo deapoio, no momento do desprendimento

e impulsão do pé anterior do solo, aflexão dorsal das metatarsofalângicasaumentam, consideravelmente, a forçade tração sob a aponeurose plantar,o que conduz a microtraumas, micro-rupturas e fibrose na origem do fáscia,na tuberosidade plantar do calcâneo.

Figura 30.5 - O esporão de calcâneo é a tradução radiográfica do processodegenerativo provocado pelos microtraumas sob o ponto de origem do fáscia plantar, e pode ou não estar associado à presença de dor durante a caminhada.

O músculo flexor curto dos dedos e o músculo abdutor do hálux, junta-

mente com o fáscia plantar tem a sua origem na face anteriore interna da tuberosidade plantar do calcâneo. Pelo mesmomecanismo de microtrauma, nestes pontos de inserção, sur-ge, principalmente em pacientes obesos, uma neoformaçãoóssea conhecida como esporão de calcâneo. O esporão decalcâneo é, habitualmente, encontrado após os 50 anos deidade e, em um percentual significativo da população, nãoestá associado a sintomas. Figura 30.5

506



3. NEUROLÓGICAS

São aquelas em que a talalgia plantar está relacionada a alterações de origemneurológica:

Irradiada de L5-S1A lombociatalgia com acometimento do espaço L5-S1 (hérnia de disco),pode apresentar dor irradiada, com localização na região plantar do calcâneo edeve fazer parte do diagnóstico diferencial.

Síndrome do túnel tarsianoA compressão do nervo tibial posterior ao nível do túnel tarsiano, localiza-

do na região retro-maleolar interna, pode provocar sintomas na região plantardo calcâneo. Figura 30.6

Deve fazer parte do processo diagnóstico a investigação das causas da

síndrome do túnel tarsiano.Neurite dos ramos calcaneanosOs ramos sensitivos do calcâneo, em número de dois, provêm do nervo

tibial posterior, na face interna da região calcaneana e por microtraumas, podeocasionar dor e ser a causa da talalgia plantar. Figura 30.6

Síndrome de BaxterÉ caracterizada pelo aprisionamento do nervo, ramo do tibial posterior,

que se dirige para o músculo abdutor do quinto dedo, entre a crista interna datuberosidade plantar do calcâneo e o músculo abdutor do hálux.

O nervo tibial posterior, ao nível do ligamento lancinado, que se localiza en-tre a tuberosidade póstero-superior do calcâneo e a borda posterior do maléolotibial, se divide em quatro ramos: Figura 30.6

Nervo plantar externo que se orienta e inerva a região plantar externado pé e fornece o ramo para o músculo abdutor do quinto dedo (res-ponsável pela síndrome de Baxter).

Nervo plantar interno que se orienta e inerva a região plantar interna do pé.Dois ramos sensitivos para a região plantar do calcâneo.

Figura 30.6 - Desenho mostrandoo trajeto, retromaleolar interno, donervo tibial posterior e os seus ramos:nervo plantar interno, nervo plantar externo que fornece ramo para omúsculo abdutor do quinto dedo edois ramos sensitivos para a região

plantar do calcâneo.

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Talalgias • 507



Quadro clínico

Os pacientes referem dor na região plantar do calcâneo, que habitualmen-te melhora com o repouso e se intensifica durante a marcha, principalmente ao

iniciar a caminhada, quando, corriqueiramente, o faz apoiando no pé anterior. Naprimeira caminhada, pela manhã, é praticamente impossível o apoio no retropé.Figura 30.7

Figura 30.7 - Na talalgia plantar é comum a queixade incapacidade de apoio noretropé, pela presença de dor,

principalmente ao iniciar acaminhada pela manhã, ouapós um determinado períodosentado, quando, entãonovamente reinicia a marcha.

Durante o exame físico, a pressão digital da região plantar e interna do cal-câneo, bem como, a flexão dorsal do pé, estando o joelho em extensão, provocam

ou aumentam a dor. Figura 30.8 - A e B

Figura 30.8 - A e B - Talalgia plantar. A - A pressão digital sob os pontos de inserção do fáscia plantar e no trajeto dos nervossensitivos do calcâneo podem provocar dor.B - A flexão dorsal do tornozelo, estando o joelho em extensão, estimula a dor por tração dotendão de Aquiles e do fáscia nas talagias plantares (dor de localização plantar). Bem como, natalalgia posterior (dor de localização posterior).

A B

508 • Talalgias



Na fascite plantar o teste de Hicks pode ser positivo e consiste em se pro-mover a hiperextensão do hálux, que ao tracionar o fáscia plantar provoca dor.Figura 30.9

As neurológicas são afastadas investigando-se, as irradiadas de L5-S1, com

a presença dos demais sintomas da lombociatalgia.

Figura 30.9 -Teste de Hicks.

A síndrome do túnel tarsiano é diagnosticado pela tríade: a) dor em regiãoplantar e na projeção do túnel tarsiano; b) sinal de Tinel positivo (por ocasião dapercussão ou compressão do túnel tarsiano, o paciente refere o aparecimentodos sintomas); c) eletroneuromiografia com alterações compatíveis. Figura 30.10

A neurite dos ramos calcaneanos e a síndrome de Baxter provocam dor no

trajeto dos nervos correspondentes, eventual sinal de Tinel positivo e alteraçõesna eletroneuromiografia.

Os exames complementares nas talalgias (plantar, medial, posterior e lateral)incluem o estudo radiológico, exames laboratoriais, ultra-sonografia, ressonânciamagnética, tomografia computadorizada, eletroneuromiografia, cintilografia, etc.

A sensibilidade e a especificidade de cada exame devem ser considerados.O estudo radiológico é o mais utilizado e envolve as seguintes incidências:

AP. Paciente em pé apoiado sobre o chassi, com a raio incidindo no sen-tido ântero-posterior a 15º da linha que passa pelo eixo do corpo.

Perfil. O pé permanece apoiado sobre o chassi e o raio centrado na bordalateral do ponto médio do pé.

Axial posterior para o calcâneo. O tornozelo permanece apoiado sobre ochassi com o raio central incidindo no sentido póstero-anterior a 45º doeixo da perna.

Bröden. Paciente em decúbito dorsal, joelho em extensão, rotação interna

da perna em 40º e o dorso do tornozelo apoiado sobre o chassi. Raio centralincidindo a 10º, 20º, 30º e 40º distalmente a perpendicular ao seio do tarso.

Figura 30.10 -Teste de Tinel.

Talalgias • 509



Tratamento

É inicialmente conservador e consta dos seguintes cuidados:Controle do peso corporal.

Medidas (medicamentos e fisioterapia) de ação analgésica e antiinfla-matória.Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto no tornozelo.Utilizar calçados com salto elevado (aumenta a descarga do peso corpo-

ral no antepé e, - alívio no retropé) e choque absorvente. Figura 30.11 - A e B

Ver ao final deste capítulo - página 524

Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar componto de alívio, sob a dor, na tuberosidade plantar do calcâneo.

Fisioterapia, ainda, enfocando o alongamento do tendão de Aquiles.

O tratamento cirúrgico somente está indicado frente à falha do tratamentoconservador realizado por longo prazo e consta dos seguintes cuidados:

Exploração dos nervos sensitivos do calcâneo, secção do fáscia super-ficial e profundo do músculo abdutor do hálux, desinserção do fásciaplantar e do músculo flexor curto dos dedos e, eventual, liberação donervo (ramo) para o músculo abdutor do quinto dedo.

II - Talalgia medial

A talalgia medial se caracteriza por dor localizada na face interna da regiãocalcaneana e do tornozelo.

Faz parte do processo diagnóstico a investigação das seguintes causas:

Figura 30.11 - A e B - O calçado com salto elevado, com grande área de contato com o solo e choqueabsorvente, tem indicação nas talalgias plantar e posterior, por diminuir a descarga do peso no retropé.

A B

510 • Talalgias



1. Síndrome do túnel tarsiano:Exostose resultante de fraturas.Cisto sinovial ou tendinoso.Neoplasia.

Barra óssea talocalcaneana.Deformidade em valgo exagerada do retropé.Músculo solear acessório.2. Ruptura tendinosa (principalmente do tibial posterior).3. Cisto sinovial.4. Neoplasia.

A presença da tríade: a) dor; b) sinal de Tinel positivo; c) alterações ele-troneuromiográficas, confirmam o diagnóstico da síndrome do túnel tarsiano,

entretanto, é conveniente investigar se não há outra causa.As exostoses e os tumores ósseos são identificados através de radiografiasou tomografia computadorizada, as alterações de partes moles pela ultra-so-nografia e ressonância magnética, como por exemplo, as rupturas do tendãodo tibial posterior, cuja clínica se caracteriza pela talalgia medial associada àqueda do arco interno do pé (pé plano valgo), que persiste mesmo com opaciente apoiando-se no pé anterior. Figura 30.12

Figura 30.12 - O tendão do músculo tibial posterior, em seu trajeto, contorna o maléolo tibial e inserena tuberosidade do navicular (escafóide). No ciclo de apoio, durante a caminhada, o tendão domúsculo tibial posterior é colocado sob tensão, colaborando na manutenção do arco interno do pé.Portanto, continuamente está sujeito a sobrecargas de natureza biomecânica, sobretudo, na regiãoretromaleolar interna, local, onde, preferencialmente, ocorre a ruptura do tendão do músculo tibial

posterior, ainda, estudos demonstram que, neste local, existe uma área de hipovascularização, o quecolabora ainda mais para que ocorra a sua ruptura.O tratamento conservador consta basicamente de: evitar atividades de impacto; controlar o pesocorporal; utilizar palmilha de suporte do arco interno, ajustada em calçado adequado (salto baixo e

choque absorvente) e fisioterapia objetivando, sobretudo, a hipertrofia da musculatura inversora dotornozelo e o alongamento da contra-lateral.

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Talalgias • 511



Tratamento

O tratamento inicial para a maioria das talalgias mediais é conservador econsta de:

Controle do peso corporal.Medidas (medicamentos e fisioterapia) de ação analgésica e antiinfla-

matória .Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto para o tornozelo.Utilizar calçados de solado baixo (3cm no máximo) e choque absorvente.

Figura 30.13

Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar. Even-tualmente elevação do arco interno, principalmente na insuficiência domúsculo tibial posterior (estágio inicial da ruptura do tendão).

Fisioterapia, ainda, enfocando o fortalecimento muscular (tibial posterior,flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos e tibial anterior). Os fibula-res devem ser alongados.

Figura 30.13 - O calçadoadequado, corriqueiramenteindicado, consta de salto baixo,no máximo 3cm, solado choqueabsorvente, com a maior área

possível de contato com o solo,

de câmara anterior larga e detamanho o suficiente, para quetodos os dedos fiquem livres,desta forma, a folga entre ofim dos dedos e o início docalçado deve corresponder,aproximadamente, ao tamanhoda unha do polegar.

O tratamento cirúrgico pode estar indicado, frente aos processos tumo-rais, exostoses e demais causas compressivas do nervo tibial posterior (explo-ração e liberação do nervo e eventual ressecção do processo compressivo) ena presença de ruptura do músculo tibial posterior (consta basicamente datransferência do tendão do músculo flexor longo do hálux ou dos dedos parao local de inserção do tibial posterior na tuberosidade do navicular). Figura

30.14 - A e B

512 • Talalgias



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III - Talalgia posterior

A talalgia posterior se caracteriza por dor localizada na região posterior docalcâneo e tornozelo.

Faz parte do processo diagnóstico a avaliação das seguintes causas:1. Tendinite Aquileana.2. Entesite Aquileana.3. Bursite Aquileana:Pré-Aquileana.Retro-Aquileana.4. Síndrome do “os trigonum”.5. Processo de Stieda.

6. Fratura do processo posterior do tálus.7. Tendinite do flexor longo do hálux.

Figura 30.14 - A e B. Desenho mostrando otratamento cirúrgico da insuficiência do tibial

posterior, pela técnica de transferência do tendãodo músculo flexor longo do hálux, para o navicular.JOHNSON (1983) observou 4 graus de insuficiênciado tibial posterior: a) desinserção do tendão do

tibial posterior no navicular (grau 1); b) rupturacompleta, geralmente, transversal no espaçoretromaleolar (grau 2); c) ruptura longitudinal sem

perda da continuidade do tendão (grau 3) e; d)tenossinovite (grau 4).O tratamento cirúrgico considera os graus dalesão: a) grau 1. Reinserção do tendão do tibial

posterior no navicular; b) grau 2. Transferênciado tendão do flexor longo dos dedos ou do flexor longo do hálux para o navicular; c) grau 3. Limpezacirúrgica da bainha, sinovectomia, ressecção dotecido cicatricial fibrótico e sutura longitudinal,freqüentemente, em associação à solidarizaçãocom o tendão flexor longo do hálux e; d) nos casosem que existe artrose, a cirurgia de eleição é atríplice artrodese. Outras cirurgias, associadas,

podem ser realizadas, tais como, na presençade valgismo acentuado do calcâneo, indica-se aosteotomia de medialização e/ou varização docalcâneo e, quando existir abdução acentuadana talonavicular, promove-se a osteotomia dealongamento da coluna lateral tipo Evans II.

A fisioterapia, seja o tratamento conservador ou

cirúrgico, objetiva a hipertrofia da musculaturainversora e o alongamento da eversora dotornozelo.

A

B

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Talalgias • 513



A região de inserção do tendão de Aquiles tem sido local de inúmeraspatologias.

A tração permanente do tendão de Aquiles sobre o ponto de sua inserção

no calcâneo, principalmente, em obesos que utilizam calçados inadequados (to-talmente sem salto, solado duro e apertado sob a região posterior do calcâneo),bem como, em pacientes que forçam os tornozelos em atividades de impacto,inquestionavelmente, tem sido algumas das causas da talalgia posterior.

A tuberosidade posterior do calcâneo, saliente, foi relacionada por HAG-LUND (1928), como outra importante causa de talalgia posterior, assim, predis-põe as bolsas serosas (pré e retro-Aquileana) e o local de inserção do tendão deAquiles a maiores pressões e conseqüente irritação.Figura 30.15 - A, B, C e D

Figura 30.15 - A, B, C e D - Aspectos clínicos da enfermidade de Haglund. A e B - Observar a tuberosidade posterior do calcâneo e o local da inserção do tendão de Aquiles, saliente à direita, o que provoca dor e desconforto no uso do calçado.C e D - Os paciente se beneficiam com calçado de salto elevado, sem apoio sobre asaliência (contraforte), de solado largo e choque absorvente. É o caso desta pacientecom a enfermidade de Haglund, à esquerda.

A B

C D

514 • Talalgias



B

FOWLER e PHILIP (1945) desenvolveram um estudo do ângulo obtidopelas tangentes à borda posterior e à superfície plantar do calcâneo, cujo valornormal está entre 44º e 69º. Ângulos maiores de 69º retratam uma tuberosidadeposterior do calcâneo saliente e em conseqüência a predisposição a patologias

a este nível. Figura 30.16

1. TENDINITE AQUILEANA

Caracteriza-se, clinicamente, por dor próxima à inserção do tendão de

Aquiles, habitualmente, até 6cm. Em geral ocorre por traumas repetitivos sobreo tendão encurtado. As infiltrações com cortisona foram prescritas pelo riscoeminente de ruptura do tendão. Figura 30.17 - A e B. Ver capítulo 5 - página 108 e 109

Figura 30.17 - A e B - A tendinite Aquileana e a rupturado tendão de Aquiles. Ocorrem em local de poucavascularização.

A - Tendinite Aquileana. A cirurgia é uma possibilidade, uma vez gastos os recursosconservadores, consta de excisão de todo o tecidofibrosado e necrosado, aberturas longitudinais

do tendão e ressutura. O afastamento da práticaesportiva e a fisioterapia são por longo prazo.B - Ruptura do tendão de Aquiles é uma das lesões detendões mais comuns em esporte. O tratamento temdespertando grande polêmica entre os médicos. Osque defendem o tratamento conservador, o fazemconsiderando os riscos inerentes às cirurgias, entreos quais, destacam-se a infecção e a deiscência desutura. Já, os que preferem a cirurgia argumentamque a reabilitação se processa de maneira maisrápida e a incidência de re-ruptura é menor. O retornoà prática esportiva, habitualmente, ocorre após seismeses, sendo o paciente submetido à fisioterapiaintensiva.

Figura 30.16 - Métodode Fowler e Philip paracaracterização radiográfica,da enfermidade de Haglund.

64º

A

Talalgias • 515



2. ENTESITE AQUILEANA

O processo inflamatório ocorre na inserção do tendão de Aquiles e podeser determinado por microtrauma de repetição e estar associado à tuberosidade

posterior saliente do calcâneo e a processos reumáticos. Figura 30.18 - A e B.Ver capítulo 5 - página 109 e 110

3. BURSITE AQUILEANA

O processo inflamatório atinge a bolsa serosa e pode ser pré-Aquileana ouretro-Aquileana e estar associada à tuberosidade posterior saliente do calcâneo. Figura 30.19. Ver capítulo 5 - página 110 e 111

Figura 30.19 - O atrito do calcanhar como contraforte do calçado, pode inflamar abolsa serosa pré e retro-Aquileana, sobretudo,em pacientes com a tuberosidade posterior saliente do calcâneo.O tratamento, habitualmente, conservador consta de medidas de ação analgésica eantiinflamatória, incluindo fisioterapia e autilização de calçado de salto, de preferênciacom contraforte maleável. A infiltração comcortisona, nesta região, está prescrita, pelorisco de ruptura do tendão de Aquiles.

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Figura 30.18 - A e B - Tendinite Aquileana. A - Notar no desenho o local do processo inflamatório.B - O aumento de volume naregião posterior que dificultaou incapacita a utilização decalçado fechado, em parte, édeterminado por intensa fibrose,resultante de microtraumas. Osapato, obrigatoriamente, deveelevar o calcanhar, amaciando-o com contraforte maleável,

para evitar pressão sobre a áreade atrito.

BA

516 • Talalgias



4. SÍNDROME DO “OS TRIGONUM”

O “os trigonum” consiste em um osso supranumerário (sem função defi-nida), localizado na borda posterior do tálus, encontrado em 10% da população.

Figura 30.20. Os pacientes, freqüentemente, são assintomáticos, entretanto, duran-te os movimentos de flexão plantar do tornozelo, principalmente em bailarinas,pode interpor-se entre o calcâneo e a borda posterior da tíbia e determinar umasíndrome de impacto, ocasionando dores, principalmente nos movimentos deflexão plantar do tornozelo contra resistência (apoio no antepé). Figura 30.21 - A e B

Figura 30.20 - Incidência radiográfica de perfil do tornozelo. Observar a presençado “os trigonum”, osso supranumerário,sem função definida, localizado na

porção posterior do tálus, entre a margem posterior da tíbia e o calcâneo.

Figura 30.21 - A e B -Desenho mostrando que nosmovimentos de flexão plantar do tornozelo, o “os trigonum”

pode interpor-se entre amargem posterior da tíbia e ocalcâneo e, assim, ocasionar desconforto e dor.

A B

Talalgias • 517



5. PROCESSO DE STIEDA

Caracteriza-se pelo fato do processo posterior do tálus ser saliente naregião posterior do tornozelo, e assim, agir da mesma forma que na síndrome

do “os trigonum”, interpondo-se durante a flexão plantar do tornozelo entre ocalcâneo e a borda posterior da tíbia e ocasionar sintomas. Figura 30.22

6. FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR DO TÁLUS

O tálus, em traumatismos, pode sofrer fratura em seu processo posteriore evoluir com pseudo-artrose ou consolidar (tornando-se saliente em sua regiãoposterior), e assim, provocar sintomas semelhantes à síndrome do “os trigonum”e do processo de Stieda. Ainda, considerar que o processo de Stieda e o “os trigo-num” também podem evoluir com fraturas e suas conseqüências. Figura 30.23

Figura 30.22 - Radiografia em perfil do tornozelo evidenciandoo processo posterior do tálussaliente (processo de Stieda).

Da mesma forma que o “ostrigonum”, pode interpor-seentre o calcâneo e a borda

posterior da tíbia e ocasionar sintomas.

Figura 30.23 - Radiografia de perfil do tornozelo mostrandofratura do processo posterior do tálus.

A cintilografia utilizando-se o radioisótopo tecnécio 99-m,tem papel relevante na confirmação diagnóstica da fratura,

por evidenciar hipercaptação, o que não ocorre no “ostrigonum” e no processo de Stieda.O tratamento, inicialmente, conservador envolveimobilização. A evolução, pode ser com consolidação ou

pseudo-artrose (mobilidade anormal no foco de fratura) eser ou não sintomático. A cirurgia está reservada para oscasos incapacitantes e, basicamente, consta da ressecçãodo fragmento ósseo posterior.



7. TENDINITE DO FLEXOR LONGO DO HÁLUX

O tendão do músculo flexor longo do hálux passa por um túnel oste-ofibroso na região posterior do tálus, como tal, em pacientes que executam

movimentos repetitivos do tornozelo em flexão plantar e dorsal, pela freqüentepassagem e atrição do tendão pelo túnel, pode se instalar a tendinite (infla-mação do tendão) ou tenossinovite (inflamação da sinovial e tendão) do flexorlongo do hálux. Figura 30.24

Clinicamente, o paciente refere dor quando se promove a flexão dorsal dohálux, mantendo-se o tornozelo em flexão dorsal máxima. Figura 30.25

Figura 30.24 - Desenho, em corte transversal, dotornozelo mostrando o tálus e na parte posterior e interna o túnel osteofibroso e, no seu interior,o tendão do músculo flexor longo do hálux.Observar o processo posterior do tálus, limitelateral do túnel osteofibroso.

Figura 30.25 - Nas tendinites do flexor longo dohálux, habitualmente, o paciente refere dor nomovimento de flexão dorsal do hálux, mantendo-

se o tornozelo em flexão dorsal máxima.

Tratamento da talalgia posterior O tratamento é inicialmente conservador e consta de:Controle do peso corporal.Medidas de ação analgésica e antiinflamatória (medicamentos e fisio-

terapia).

Evitar grandes caminhadas e atividades de impacto para o tornozelo.

Tendão do músculoflexor longo do hálux

Túnel osteo-fibrosoProcesso posterior

do tálus

Talalgias • 519



Utilizar calçados de solado elevado e choque absorvente na tendinite,entesite e bursite Aquileana (diminui a tensão sobre as bolsas serosas eo tendão de Aquiles).

Palmilha para descarga equânime do peso na superfície plantar.

Fisioterapia, ainda, enfocando o fortalecimento muscular.

O tratamento cirúrgico está indicado caso não haja resposta ao tratamentoconservador (persistente) e consta de:

Na tendinite Aquileana. Excisão do tecido fibroso e necrosado. Aber-turas longitudinais no tendão de Aquiles e ressutura. Imobilização porquatro a seis semanas. Após o que, indica-se fisioterapia intensiva. Ha-bitualmente, em atletas, o retorno à prática esportiva somente ocorre

ao redor de seis meses.Na entesite e bursite Aquileana. Além da ressecção do tecido fibrosado e

necrótico, remove-se, uma vez presente, a tuberosidade posterior salien-te do calcâneo. Figura 30.26 - A e B

Na síndrome do “os trigonum”, processo de Stieda e nas seqüelas defratura do processo posterior do tálus, o tratamento cirúrgico consta daressecção do excesso ósseo saliente, que interpõe-se entre o calcâneo ea borda posterior da tíbia, na região posterior do tálus.

Na tendinite do flexor longo do hálux, a cirurgia consiste na abertura do

túnel osteofibroso e liberação do tendão.

Figura 30.26 - A e B - Na enfermidade de Haglund, tuberosidade posterior saliente do calcâneo,sintomática, que não regride ao tratamento conservador e que evolui com dor persistente,havendo perda da função, a cirurgia está indicada, consta da ressecção do tecido fibrosado enecrótico e da tuberosidade posterior, saliente, do calcâneo.

A B

520 • Talalgias



IV - Talalgia lateral

A talalgia lateral se caracteriza por dor localizada na face lateral do calcâneoe tornozelo.

Faz parte do processo diagnóstico, a avaliação em detalhes e a procura daetiologia, entre os quais destacam-se:

1. Tendinite dos fibulares.2. Tendinite com luxação dos fibulares.3. Impacto lateral e tendinite dos fibulares.4. Cisto sinovial.5. Tumores.

Entre as tendinites dos fibulares, a mais comum é a do curto, que insere nabase do quinto metatarsal. Já, a luxação dos fibulares, mais rara, é determinadapor traumas (inversão e flexão plantar ou eversão e flexão dorsal) forçados dotornozelo, o que na fase aguda conduz à dor intensa, dificuldade de apoio eimpotência funcional. Figura 30.27

A tendinite, habitualmente, é de tratamento conservador e consta demedidas de ação analgésica e antiinflamatória (medicação e fisioterapia). Com aregressão dos sintomas, os músculos fibulares são fortalecidos.

A cirurgia está indicada após esgotarem-se as medidas conservadoras e, na

maioria das vezes, consiste em sinovectomia (ressecção da sinovial inflamada) esutura das rupturas longitudinais. Na ruptura transversal completa, com espaço

Figura 30.27 - Nos movimentos

rotacionais associados à flexão plantar e dorsal forçados dotornozelo, os tendões dosmúsculos fibulares curto elongo são colocados sobtensão. Assim, o retináculodos fibulares, pressionado

pelos tendões fibulares, podese romper e ocorrer a luxaçãoanterior, o que provoca dor intensa. O tratamento é,usualmente, cirúrgico.

Tendão do fibular curtoTendão do fibular longo

Retináculodos fibulares

Talalgias • 521



muito grande entre os cotos do tendão, indica-se a sua transferência para ooutro fibular, o qual se encontra íntegro, fazendo-se a sutura látero-lateral com otornozelo em eversão máxima.

A luxação dos fibulares, habitualmente, é de tratamento cirúrgico com pelomenos três possibilidades:Operação de Ellis-Jones, que consta na liberação de um retalho do ten-

dão de Aquiles inserido distalmente e a sua passagem por um túnel nomaléolo lateral, promovendo o aprisionamento dos tendões fibulares,curto e longo.

Operação de Kelly, que consta da osteotomia sagital do maléolo fibular,com o deslocamento posterior do fragmento ósseo superficial, objeti-vando, também, o aprisionamento dos fibulares.

Aprofundamento do sulco retro-malelolar lateral e reforço do retináculodos fibulares.

O impacto lateral que ocasiona a tendinite dos fibulares ocorre nas seqüe-las de fratura do calcâneo. O alargamento do calcâneo promove o impacto dos

Figura 30.28 - A , B, C e D - Radiografias em perfil e axial do calcâneo, comparando, o normal com o patológico. A e B - Radiografias em perfil e axial mostrando calcâneo sem anormalidade. A - Incidência de perfil. Observar o ângulo de Böhler, cujos valores normais variam entre 20º e 40º,formado pela interseção entre as linhas: I) anterior. Que se projeta entre o ápice da extremidadeanterior do calcâneo e o ápice da parte média do calcâneo (ápice da faceta posterior); II) posterior.Que se projeta entre o ápice da extremidade posterior do calcâneo e o ápice da parte média docalcâneo.

B - Incidência axial. Calcâneo com largura normal.

B

Sustentáculo do tálus- face interna

A

30º I I

I

522 • Talalgias



tendões fibulares, principalmente nos movimentos de flexo-extensão, associados

à inversão do tornozelo.Figura 30.28 - A, B, C e D

O tratamento cirúrgico, frente aos sintomas incapacitantes que não re-

gridem a medidas conservadoras, se embasa na excisão do excesso de osso da

parede lateral e na liberação dos tendões fibulares, procedimento conhecido

como tenólise.

Os cistos sinoviais podem ser tratados conservadoramente com a sua

punção, infiltração com cortisona e imobilização gessada por três semanas. Narecidiva o tratamento pode ser cirúrgico e consta de sua ressecção.

Os tumores são, habitualmente, tratados cirurgicamente. O procedimento

diferencia a neoplasia maligna da benigna e considera, ainda, as suas caracterís-

ticas, entre outras, de ser primitiva ou metastática, de acometer partes moles ou

ósseas e de ser ou não sensível à quimioterapia e à radioterapia. (Ver capítulo 20

- Neoplasia - página 351 à 372)

Figura 30.28 (cont.)

C e D - Radiografias em perfil e axial, evidenciando seqüela de fratura do calcâneo, em paciente com a

síndrome do impacto lateral dos tendões fibulares.

C - Incidência de perfil. Notar o afundamento do calcâneo com o ângulo de Böhler invertido em 8º.

D - Incidência axial. Verificar o traço de fratura e o alargamento da parede lateral do calcâneo, o que

ocasiona o impacto com os tendões fibulares.

Ainda, deve se considerar que as fraturas de calcâneo, com afundamento, conduzem à degeneração

articular (artrose) e na presença de dor incapacitante, indica-se a artrodese (subtalar, subtalar e

calcaneocubóidea ou tríplice artrodese).

C D D

-8º

Talalgias • 523



DEZ PONTOS NA ESCOLHA DO CALÇADO ADEQUADO PARA ADULTOS

Recomendado pela Sociedade Ortopédica Americana do Pé e Tornozelo“AOFAS - American Orthopaedic Foot and Ankle Society”.

1. O tamanho do calçado varia de acordo com o estilo. Assim, o mesmonúmero pode apresentar tamanhos diferentes.

2. Existem vários tipos de pés. Ao selecionar o calçado, o ajuste correto éfundamental.

3. Regularmente os pés devem ser mensurados. Com os anos, existe atendência de se tornarem maiores.

4. Muitas pessoas têm um pé maior que o outro. Selecionar o calçado deacordo com o pé maior.

5. Adquirir o calçado no final do dia, quando os pés, por edema, estãomaiores.6. Durante a escolha do calçado, permanecer em pé com descarga do peso

(posição ortostática). Selecionar o calçado de maneira que exista uma folgaentre o final dos dedos e o início do calçado, correspondendo ao tamanhoda unha do polegar (corpo da unha com excessão de sua borda livre).

7. Ter a certeza que a largura do pé anterior se ajusta confortavelmente àcâmara anterior do calçado.

8. Não utilizar calçados apertados esperando que com o tempo se acomo-

dem aos contornos do pé.9. O sapato deve se ajustar perfeitamente no momento da escolha e apre-sentar entre 2 a 3 cm de salto. O solado macio, com a maior área possívelde contato com o solo, auxilia na distribuição do peso corporal.

10. O calçado da moda pode ser confortável. Ter a convicção, entretanto,que se ajusta perfeitamente ao pé.

Considerações especiais

Os pacientes com talalgia (dor no retropé), habitualmente, se beneficiamcom calçados de salto elevado, porque a descarga do peso se projetapara o antepé.

Os pacientes com metatarsalgia (dor no antepé) (ver capítulo 31, página

525 à 555), corriqueiramente, se beneficiam com calçados de salto baixo,porque a descarga do peso se projeta para o retropé.

524 • Talalgias



Etiopatogenia

Várias patologias podem provocar dor no antepé. Considerando a etiologia,REGNAULD (1986) agrupou as metatarsalgias em dois grandes tipos: as de ori-gem mecânica com incidência em 92% dos casos e as de origem não mecânica

com incidência em 8% dos casos. Já, SALÓ; BORRAS (1986) sistematizaram emquatro grupos considerando a origem: biomecânicas, de afecções localizadas

Introdução

METATARSALGIAS


A metatarsalgia é definida como uma síndrome dolorosa que atinge o péanterior, englobando os metatarsais, articulações metatarsofalângicase os dedos, que podem cursar com perda do alinhamento e alteraçõesfuncionais do tipo limitação das atividades, dificuldade na utilização decalçados convencionais, calosidades, perda da mobilidade e instabilidade emmetatarsofalângicas e interfalângicas. Figura 31.1- A e B

Metatarsalgias • 525



no antepé, de moléstias generalizadas com repercussão no antepé e as pós-traumáticas.

A distribuição anormal de peso no pé anterior, seja causada diretamente

por fatores biomecânicos ou não, determina ou agrava as metatarsalgias.

Segundo MORTON (1928), a distribuição do peso projeta-se 50% para ocalcâneo (pé posterior) e 50% para o pé anterior. Para VILADOT (1987), 70% parao retropé e 30% para o antepé. Já, para CAVANAGH et al. (1987), o calcâneorecebe 60%, o médio pé 8% e o antepé 32% (28% sob as cabeças metatarsais e4% nos dedos). À medida que se eleva o salto a carga vai se transferindo parao antepé. SALÓ; BORRAS (1986) confirmam a relação salto alto e metatarsalgia,haja vista, neste trabalho, o predomínio no sexo feminino, numa proporção de88,5% dos casos.

Há de se considerar, que durante as fases de apoio completo e despren-dimento do pé, com a hiperextensão em metatarsofalângicas, as tensões no péanterior aumentam consideravelmente. É consenso que a distribuição de peso sefaz sob as cabeças metatarsais, entretanto, o primeiro metatarsal suporta o dobrodo peso dos demais e o complexo glenosesamóideo desempenha importantefunção ao nível da primeira metatarsofalângica no mecanismo de rolamento,deslizamento, absorção de impacto e impulsão do antepé. Figura 31.2 - A e B

MORTON (1935) apud HARRIS; BEATH (1949), em sua monografia “The Hu-man Foot”, foi o primeiro a relatar a importância do encurtamento do primeiro

Figura 31.1- A e B - A metatarsalgia acomete o pé anterior, envolvendo no sentido ântero-posterior os dedos, articulações metatarsofalângicas e os metatarsais.

A - À esquerda alinhamento normal entre os eixos do primeiro metatarsal e o hálux. À direita presença de hálux valgo caracterizado morfologicamente pelo desvio em varo do primeirometatarsal, saliência interna em metatarsofalângica e desvio em valgo do hálux.

B - Observar calosidade nos dedos, resultante do calçado de câmara anterior excessivamenteajustado. A saliência na cabeça do quinto metatarsal, conhecida como joanete de Sastre, no detalhe,alarga o pé anterior e dificulta o uso de calçado de câmara anterior estreita.

A B

526 • Metatarsalgias



metatarsal, como causa de incapacidade do pé anterior na transmissão do pesoe na força de impulsão. Em sua tese Dudley Morton refere: 1- se o primeiro me-tatarsal é mais curto que o segundo, suporta menos peso, havendo sobrecargado segundo, ou segundo e terceiro metatarsais; 2 - a sobrecarga dos metatarsaislaterais se manifesta clinicamente pela presença de calo em região plantar sob

a cabeça do primeiro, ou segundo e terceiro metatarsais e, radiograficamentepelo seu espessamento; 3 - na tentativa de fazer com que a cabeça do primei-ro metatarsal atinja o solo durante a marcha, e desta maneira compartilhe doapoio, ocorre a pronação da parte anterior do pé. Informa, ainda, que as mesmasalterações na distribuição do peso corpóreo na parte anterior do pé, instalam-sequando: 1 - existir hipermobilidade do primeiro metatarsal comparado com osegundo. Ocorre durante a marcha, alívio na cabeça do primeiro metatarsal pelahipermobilidade, com sobrecarga do segundo e/ou, segundo e terceiro; 2 - ossesamóides estão localizados mais posteriormente que o normal, apresentando

desta forma o mesmo efeito de encurtamento do primeiro metatarsal.

A fórmula metatarsal em “index minus”, primeiro metatarsal mais curto queo segundo, “index plus minus”, primeiro e segundo aparentemente iguais e o“index plus”, primeiro metatarsal maior que o segundo, é valorizada por VILADOT(1987), o qual refere que o pé ideal é aquele onde as deformações são menosfreqüentes e é constituído pela união de um primeiro metatarsal em “index plus”,associado ao hálux tipo grego (fórmula digital), quando o primeiro dedo é maiscurto que o segundo e cada um dos dedos seguintes é mais curto que o segun-

do dedo. No hálux egípcio o primeiro dedo se sobrepõe aos outros e no háluxquadrado o primeiro e o segundo são iguais. Figura 31.3 - A e B

Figura 31.2 - A e B - O primeiro metatarsal, durante a marchasuporta o dobro do peso dos demais, radiograficamente, isto

se traduz pelo aumento da sua espessura. Já, os sesamóides,desempenham importante função, no desprendimento eimpulsão do pé anterior do solo, na última fase do ciclo de apoio.A

B



O sistema esquelético permite movimentos por interação com os múscu-los, dependendo, para sua perfeita atuação, da integridade de todas as estruturasanatômicas envolvidas. O acometimento da musculatura intrínseca e extrínsecado antepé, pelas etiologias, as mais variadas, alteram a dinâmica, comprometema função e influenciam na intensidade das forças deformantes, surgindo mu-danças na distribuição equânime do peso na superfície plantar, e assim, entreoutros, surgem algias no pé anterior, as quais se agravam, uma vez, submetidas a

sobrecargas biomecânicas.Alterações no sistema musculoesquelético do antepé, ao que somam-sesobrecargas biomecânicas, desencadeiam metatarsalgias, as quais, nos estágiosmais avançados, assumem aspectos morfológicos antiestéticos, desencadeiamdores incapacitantes, acometem o alinhamento e dificultam os mais variadostipos de função.

ClassificaçãoA classificação das metatarsalgias favorece a realização do prognóstico,

orienta o tratamento e, sendo simples e de fácil caracterização, permite quediferentes examinadores qualifiquem as patologias no mesmo grupo, assim, asmetatarsalgias enquadram-se em dois grandes grupos.

I. Metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos.II. Metatarsalgias relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem

o antepé, e que se agravam na presença de fatores biomecânicos.

Figura 31.3 - A e B - Desenhos da fórmula metatarsal e digital. O pé ideal é constituído pela união do primeiro metatarsal em “index plus”, associado ao hálux tipo grego. A - Fórmula metatarsal. A1 - “index minus”. A2 - “index plus minus”. A3 - “index plus” B - Fórmula digital. B1 - Pé egípcio. B2 - Pé quadrado. B3 - Pé grego.

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I. Metatarsalgias relacionadasexclusivamente a fatores biomecânicos

As metatarsalgias relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicosapresentam em comum a distribuição irregular da carga no antepé, e a estreitarelação com calçados de salto e afilados em sua câmara anterior. Estão sistemati-zadas em cinco subgrupos.

1. Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal.2. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal.3. Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios.4. Síndrome da insuficiência dos metatarsais médios.

5. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal.

1. SÍNDROME DA INSUFICIÊNCIA DO PRIMEIRO METATARSAL

Aproximadamente 90% das metatarsalgias são provocadas por fatoresbiomecânicos, 70% por insuficiência do primeiro raio (SALOMÃO,1998). Figura 31.4.

O primeiro metatarsal com a forma em “index minus”, insuficiente, suporta me-nos peso, sobrecarrega os laterais, principalmente segundo e segundo/terceiro,

desencadeando-se na evolução o cortejo clínico, cujo clímax, na fase aguda, setraduz pela presença da fratura de estresse, já, na fase crônica pela presença decalosidade sob a cabeça do 2º ou 2º e 3º metatarsais(Figura 31.5 - A), subluxação e na seqüência luxação emmetatarsofalângicas em conseqüência das forçasde cisalhamento durante os movimentos de flexãodorsal, durante o desprendimento do pé do solo.

Várias são as causas relacionadas à insuficiênciado primeiro metatarsal, entre elas, destacam-se as re-

lacionadas ao desvio em varo do primeiro metatarsale ao primeiro metatarsal curto:

Desvio em varo do primeiro metatarsal:

Figura 31.4 - Radiografia em AP evidenciando o primeirometatarsal (raio) em “index minus”, o que acarreta por insuficiência do primeiro raio a sobrecarga dos laterais, sobretudosegundo e segundo/terceiro.




• Pé plano valgo.• Hipermobilidade da primeira metatarsocuneiforme.

• Forma inclinada ou convexa da primeira metatarsocuneiforme.• Forma da superfície articular distal do primeiro metatarsal (cabeça).• Orientação da superfície articular distal do primeiro metatarsal

(AAMD).• Relação entre as superfícies articulares da metatarsofalângica do

hálux (congruência articular).• Fórmula digital.• Flacidez ligamentar.• Largura do antepé (pé espraiado).

• Inclinação da articulação interfalângica do hálux.• “Os intermetatarseum”, cuja presença, interpondo-se entre as basesdo primeiro e o segundo metatarsais, desloca o primeiro em varo.Figura 31.5 - B

Primeiro metatarsal curto:• Primeiro metatarsal curto congênito.• Seqüelas de cirurgias ou fraturas que incitam encurtamento ou con-

solidação em flexão dorsal do primeiro metatarsal.- Osteotomia do primeiro metatarsal.

- Ressecção da cabeça do primeiro metatarsal (cirurgia de Mayo).

Figura 31.5 - A - Calosidade sob a cabeçado segundo metatarsal, provocada por sobrecarga biomecânica, associada àinsuficiência do primeiro raio.

Figura 31.5 - B - “os intermetatarseum”. A sua presença favorece o desvio em varo do primeiro metatarsal.




- Cirurgia de Keller com ressecção excessiva da base da falange proxi-mal, favorecendo a retração dos sesamóides.

• As osteomielites, artrites sépticas e os tumores são doenças gerais oulocalizadas que podem se manifestar no antepé.

2. SÍNDROME DA SOBRECARGA DO PRIMEIRO METATARSAL

Na síndrome da sobrecarga do primeiro raio, a forma metatarsal freqüente-mente encontrada é a em “index plus” ou “index plus minus”. O primeiro metatar-sal hipersuficiente, suporta mais peso surgindo a sintomatologia de sobrecargasob a cabeça do primeiro metatarsal e o complexo glenosesamóideo. Sendo oprimeiro metatarsal mais longo, ocorre hiperpressão metatarsofalângica e com o

tempo instala-se artrose e/ou hálux rígido. Figura 31.6

Figura 31.6 - Incidênciaradiográfica em AP dos

pés mostrando artrosena metatarsofalângicado hálux (diminuiçãoda interlinha articular eirregularidade da superfície

articular), habitualmente,encontrada na síndromeda sobrecarga do primeiroraio, associada à formametatarsal em “index plus” ou “index plus minus”.

Outras causas desencadeantes da hipersuficiência do primeiro metatarsal:

Seqüelas de cirurgias.• Osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal, com alonga-mento e/ou consolidação em flexão plantar.

Seqüela de fraturas do primeiro metatarsal com consolidação em flexãoplantar.

Lesões da fise proximal do primeiro metatarsal com estímulo do cresci-mento.

Paralisia do músculo tibial anterior. Instala-se em doenças gerais, tipoparalisia infantil. Com o predomínio do músculo fibular longo (oponente

do tibial anterior), surge a queda da cabeça do primeiro metatarsal e aextensão do hálux pela tração do músculo extensor longo do hálux, no




esforço de levantar o pé, o que agrava ainda mais a queda da cabeça doprimeiro metatarsal.

A sobrecarga do primeiro metatarsal pode desencadear, por uso excessivo,a sesamoidite medial.

Sesamoidite

Os ossos sesamóides medial e lateral do hálux estão localizados no aspec-to plantar sob a cabeça do primeiro metatarsal, entre a crista intersesamóide, queserve de batente, impedindo a sua migração lateral. Durante a fase de propulsãoou de impulsão dos dedos do pé, os mesmos ajudam a redistribuir, equacionar eatenuar a força exercida na cabeça do primeiro metatarsal. Com o desvio em varodo primeiro metatarsal e a atrofia da crista, os sesamóides lateralizam, expondo

ao impacto, principalmente o sesamóide medial. Figura 31.7 - A e B

Neste complexo mecanismo de movimentos, onde ocorre tração, dis-tração, impulsão, amortecimento, deslizamento e redistribuição de forças, ossesamóides estão sujeitos a doenças degenerativas, processos inflamatórios,condromalácia e fraturas de estresse. A presença de dor que se intensifica com oapoio no antepé ou a dorso flexão do hálux e o aumento de volume na projeçãocutânea do sesamóide medial são indícios de patologia a este nível. A cintilogra-fia óssea, ressonância magnética e a tomografia computadorizada são úteis para

confirmar e diferenciar a fratura de estresse da lesão degenerativa.

Figura 31.7 - A e B - Incidências radiográficas em AP e axial, evidenciando os ossos sesamóides. A - No desprendimento do pé, os sesamóides auxiliam na absorção dos impactos sob a cabeça do primeiro metatarsal.B - O desvio em varo (medial) do primeiro metatarsal e a atrofia da crista (intersesamóide), favorecem alateralização dos sesamóides, expondo ao impacto principalmente o sesamóide medial. Na incidência

em AP, observar o sesamóide lateral no espaço intermetatarsal.

A

B AP axial




3. SÍNDROME DA SOBRECARGA DOS METATARSAIS MÉDIOS

A síndrome da sobrecarga dos metatarsais médios freqüentemente estãorelacionadas à síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal. Outros fatores

determinantes são os que promovem aumento do diâmetro das cabeças meta-tarsais médias e em decorrência a sobrecarga mecânica, tais como:Exostose localizada nos metatarsais médios.As osteomielites, artrites sépticas, seqüela de fraturas dos metatarsais

médios com consolidação em flexão plantar, doença de Freiberg e ostumores são doenças gerais ou localizadas que podem se manifestar noantepé.

4. SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA DOS METATARSAIS MÉDIOS

Patologias localizadas no segundo ou segundo/terceiro metatarsais, pro-movendo insuficiência e em decorrência a transferência do peso para a cabeça ecomplexo glenosesamóideo do primeiro metatarsal e eventualmente do quintometatarsal, desencadeiam a insuficiência dos dedos médios.

Entre as causas determinante da insuficiência dos metatarsais médios,destacam-se:

Hipoplasia ou aplasia congênita dos metatarsais médios.Seqüelas de patologias que promovem encurtamento ou consolida-

ção em flexão dorsal do segundo ou segundo/terceiro metatarsais,tais como:• Cirurgias sob os metatarsais médios, incluindo ressecção das cabeças

isoladas ou em associação, e as osteotomias que promovem encurta-mento.

• Fraturas dos metatarsais médios com consolidação em flexão dorsale/ou com encurtamento. Figura 31.8

As osteomielites, artrites sépticas, doenças neurológicas e os tumoressão doenças gerais ou localizadas, que podem se manifestar no antepé.

Figura 31.8 - Desenho mostrando fraturaao nível do colo do segundo metatarsal,com desvio dorsal do segmento distal.

As fraturas dos metatarsais médios comencurtamento e/ou consolidação emflexão dorsal, conduzem à síndrome dainsuficiência dos metatarsais médiose, em conseqüência, à sobrecarga do

primeiro e/ou quinto metatarsal.




5. SÍNDROME DA SOBRECARGA DO QUINTO METATARSAL

A hipersuficiência do quinto metatarsal normalmente é encontrada nopé com tendência à supinação e eqüinismo, associada a uma doença geral ou

localizada, entretanto, pode ser detectada isoladamente, principalmente nasmalformações congênitas. O contato durante a marcha, sobretudo na fase dedesprendimento do pé sob a cabeça do quinto metatarsal, é o responsável pelodesfecho clínico: dificuldade no uso de calçado de câmara anterior estreita, calo-sidade, dor e incapacidade funcional. Figura 31.9

Figura 31.9 - A síndrome da sobrecarga do quintometatarsal se caracteriza, inicialmente, pelo

aparecimento de calosidade sobre a cabeça doquinto metatarsal, nas fases mais avançadas, por

perda do alinhamento e acometimento da função.Calçados de salto baixo, solado choqueabsorvente, câmara anterior larga, com palmilhasde distribuição equânime do peso na superfície

plantar e área de alívio sob a calosidade (cabeçado quinto metatarsal), costumam dar bonsresultados. Ainda, aconselha-se o controle do pesocorporal e a diminuição das atividades de impacto.

II- Metatarsalgias relacionadas adoenças localizadas ou gerais queatingem o antepé, e que se agravam

na presença de fatores biomecânicosEste tipo de metatarsalgia é desencadeada por patologias localizadas no

antepé, ou sistêmicas com manifestações no antepé. Habitualmente, se agravamna presença de fatores biomecânicos. Estão sistematizadas em dois subgrupos.

1. Doenças localizadas no antepé.2. Doenças gerais com manifestações no antepé.




1. DOENÇAS LOCALIZADAS NO ANTEPÉ

Este subgrupo engloba patologias exclusivamente localizadas no antepé,entre elas, sobressaem-se:

a) Deformidade dos dedos do pé.b) Patologias osteoarticulares.c) Patologias de partes moles. Figura 31.10

d) Patologias que acometem nervos. Neuroma de Morton, neurites pós-traumáticas.

Figura 31.10 - Cisto artrosinovial de origem na primeira

metatarsocuneiforme, dificultando o uso do calçado, por atrito.O tratamento está indicado na presença de desconforto,com pelo menos duas possibilidades: a) punção einfiltração. b) cirurgia com a ressecção ou sinovectomia

parcial. Em ambas as situações, freqüentemente,seguidas de bota gessada por três semanas.

a) Deformidade dos dedos do pé

A deformidade dos dedos pode ser do tipo congênita ou adquirida e nadependência de sua localização, apresenta a faculdade de provocar insuficiência,tanto do primeiro metatarsal, quanto dos laterais. A sintomatologia, secundária àpatologia prévia, se desencadeia sob o primeiro raio quando hipersuficiente, ousobre os laterais na eventualidade do primeiro ser insuficiente.

As metatarsalgias por deformidade acometem os diferentes dedos do pé,tais como:hálux. Hálux varo, sotoposição. Figura 31.11 - A, B, C, D, E, F, G, H, I, J e K

dedos médios. Dedo em martelo, dedo em garra, sotoposição. Figura 31.12

- A, B, C, D, E, F, G, H e I

quinto dedo. Quinto dedo valgo, joanete do quinto dedo, sotoposiçãoclinodactilia.




Figura 31.11 - A, B, C, D, E, F, G, H, I, J e K - Hálux varo congênito em paciente com 42 anos de idade,que procurou atendimento, para amputar os dedos, enfocando a necessidade do uso de calçado,exigência da empresa que o havia contratado.

A,B e C - Aspectos clínicos no pré-operatório.D - Aspectos radiográficos no pré-operatório.E e F - Pós-operatório à esquerda. Ressecção artroplástica em metatarsofalângica do hálux, 2º e 3º

dedo e fixação com fios de Kirschner.

A B

C D

E F





G e H - Aspectos radiográficos no pós-operatório. Observar a presença de fios de Kirschner, os quais,são retirados com três semanas da cirurgia. A seguir intensifica-se a fisioterapia objetivando ganhode mobilidade e força muscular.I e J - Aspectos clínicos quatro meses após a cirurgia à esquerda e três meses e meio à direita.K - Paciente utilizando calçado convencional, motivo da consulta inicial.

G H

I J

K




Figura 31.12 - A, B, C, D, E, F, G, H e I - Deformidades dos dedos médios do pé. A - Desenho mostrando dedo em martelo. Hiperextensão da metatarsofalângica (MF) e dainterfalângica distal (IFD) e flexão da interfalângica proximal (IFP).B - Dedo em garra. Hiperflexão das IFP e IFD com ou sem hiperextensão da MF.

C - Dedo em taco de golfe. Hiperflexão da IFD.

D - Observar, no destaque, o 2º e 3º dedo em martelo. A flexão da IFP, a hiperextensão da MF e IFDdificultam o uso do calçado de câmara anterior estreita, pelo atrito.E e F - Sotoposição dorsal do segundo dedo. A etiologia pode ser congênita, outra causa, é a utilizaçãode calçados inadequados.

G - Sotoposição plantar do segundo dedo.

A

B

C

D E

F G





H - Calosidade no dorso do 4º dedo em decorrência da deformidade em garra. O trauma repetitivo docalçado, sobre a saliência, no ápice da deformidade, provocou a calosidade ao nível da IFP.I - Calosidade no dorso da IFP e IFD, do segundo dedo direito e esquerdo. O segundo dedo longo (fórmuladigital - hálux tipo grego), em contato com o calçado de câmara anterior estreita e curta, provocou o

dedo em garra do tipo flexível, isto é, corrige com a manipulação (com o tempo torna-se rígido).O trauma de repetição do dorso da IFP com o calçado, é responsável pelo aparecimento da calosidade,que, além de antiestético, ainda, é doloroso. Na fase flexível o tratamento consta da utilização decalçados adequados, ou seja, largos e longos na câmara anterior (a cirurgia sob partes moles é uma

possibilidade). Já quando rígido, o tratamento é cirúrgico (desde que os sintomas sejam persistentes eincapacitantes) e consiste, na maioria das vezes, na ressecção artroplástica.

b) Patologias osteoarticulares do antepé

Doenças que acometem a estrutura óssea no antepé, determinam sinto-

mas relacionados à própria patologia, bem como, de suas seqüelas, englobandotodas as formas de hiper e hiposuficiência dos metatarsais, entre estas, pé cavoidiopático, osteomielites, neoplasias ósseas, fraturas, luxações, subluxações, sino-vites, artroses, artrite sépticas, e com destaque à doença de Freiberg.

Pé cavo

Pé cavo é aquele em que o arco plantar encontra-se exageradamenteaumentado. Segundo LELIÈVRE (1973), pode ser cavo isoladamente, cavo-varo e

cavo-valgo, ainda, ser rígido ou flexível. Figura 31.13

Figura 31.13- Pé cavo. O arco interno aumentado,sobrecarrega o pé anterior, principalmente,em pacientes que utilizam calçados de saltoelevado. A descarga do peso no cavo valgo se faz,freqüentemente, sob a cabeça do primeiro metatarsal e no varo sob a cabeça dos metatarsais laterais.O tratamento, inicialmente conservador, consta,entre outros, da utilização de calçados de salto baixoe choque absorvente, palmilha modelando todos

os contornos do pé, para distribuição do peso nasuperfície plantar e eventual fisioterapia.

H I




A formação do cavismo é determinada pelo desequilíbrio, entre os músculosintrínsecos e extrínsecos, sendo mais grave o relacionado à doença neurológica,por ser instável e a maioria necessitar de cirurgias estabilizadoras.

A descarga do peso no cavo-valgo se faz principalmente sob a cabeça do

primeiro metatarsal e no varo sob a cabeça dos metatarsais laterais.O tratamento é inicialmente conservador e a cirurgia indicada nos casosrebeldes, com agravamento da dor, intensificação do acometimento da função edo alinhamento.

Doença de Freiberg

A doença descrita por FREIBERG (1914), KÖHLER II (1920) e PANNER(1922), se caracteriza por uma osteocondrite da cabeça, preferencialmente do

segundo metatarsal, seguida do terceiro, entretanto, qualquer dos demais podeser acometido. A maior incidência está no início da segunda década de vida, compredomínio no sexo masculino de três a seis para um. Com relação à etiologiadestacam-se duas teorias:

Vascular com conseqüente necrose asséptica e avascular da cabeça me-tatarsal, reforçada por estudos que comprovam, em 30% dos pacientes,ausência de vascularização própria para o segundo metatarsal, receben-do suprimento sanguíneo do primeiro e terceiro metatarsais.

Traumática que considera o fato do segundo metatarsal ser mais longo

e ter menor mobilidade, por se encarcerar entre os cuneiformes, ainda,na fase de impulsão, durante o desprendimento do pé do solo, ocorrehiperpressão e o trauma repetitivo culmina com a osteocondrite.

A anamnese da metatarsalgia de Freiberg revela dor e incapacidade funcio-nal. A inspeção demonstra marcha claudicante e aumento de volume localizado.As radiografias no início são negativas, na seqüência, por sinovite, surge aumentoda fenda articular e mais tarde irregularidades na superfície articular da cabeçametatarsal, áreas de condensação óssea (radiopaca) e achatamento da cabeça

com alargamento de suas margens e finalmente artrose. Figura 31.14. O diagnós-tico precoce pode ser confirmado pela cintilografia, tomografia e ressonânciamagnética.

c) Patologias de partes moles do antepé

Em decorrência de patologias que acometem as partes moles do antepé,podem sobrevir sintomas álgicos, os quais, na maioria das vezes, estão relaciona-

dos à doença básica e não às suas seqüelas. Entre estas, destacam-se calos, verru-




gas, atrofia do coxim gorduroso do antepé, cicatrizes retráteis e as neoplasias departes moles. Figura 31.15

Figura 31.14 - Incidências em AP e oblíqua do péanterior, mostrando a osteocondrite da cabeçado segundo metatarsal, conhecida como doençade Freiberg, Köhler II ou Panner. Observar airregularidade, aumento da radiopacidade e dodiâmetro da cabeça do 2º metatarsal.O tratamento conservador envolve medidas deação analgésica e antiinflamatória, utilização decalçados e palmilhas favorecendo a descarga do

peso, com alívio sob a cabeça do 2º metatarsal. A

cirurgia está indicada na presença de sintomas persistentes e incapacitantes e consta, basicamente,da ressecção do excesso de fibrose e regularizaçãoda cabeça metatarsal.

Figura 31.15 - Metatarsalgia acometendo partes moles. Presença de verruga plantar sob as cabeças do 2º e 3º metatarsais ,dificultando e incapacitando a marcha,sobretudo no desprendimento e impulsãodo pé. A ressecção está indicada,habitualmente, através de cirurgia.

d) Patologias que acometem nervos no antepé

O neuroma de Morton é o principal representante deste grupo, todavia,quaisquer lesões, traumáticas ou não, podem manifestar sintomas no antepé, asquais requerem cuidados específicos, e aqui inclui-se as seqüelas de cirurgiascom lesão de nervos. Figura 31.16




2. DOENÇAS GERAIS COM MANIFESTAÇÕES NO ANTEPÉ

Algumas patologias que acometem o estado geral do paciente podemcursar com manifestações no antepé. Entre estas destacam-se as neurológicas,vasculares e reumáticas.

Estas doenças sistêmicas provocam ao nível do antepé, desequilíbriomuscular, acometem as articulações, conduzem à rigidez, alteram os pontosnormais de apoio e estabelecem as metatarsalgias, que se agravam aos estí-

mulos biomecânicos.

Doenças neurológicas:• Pé cavo neurológico.• Paralisia cerebral.• Acidente vascular cerebral.• Traumatismo crânio encefálico.• Poliomielite.• Pé insensível. Mal de Hansen, alcoolismo e diabetes. Figura 31.17

Figura 31.16 - Desenho mostrando o neuroma deMorton, normalmente localizado entre as cabeçasdo 3º e 4º metatarsais. Calçado de salto elevado é o

principal fator desencadeante.

Figura 31.17 - Paciente diabéticocom úlcera grau III de Wagner. Fez desbridamento cirúrgico. Tem plano naevolução de colocar gesso de contatototal, até a completa cicatrização. E aseguir, adotar as medidas preventivasde recidivas. A fisioterapia, quandoindicada, objetivando mobilidade efunção muscular, deve considerar ainsensibilidade, e os riscos frente aos

agentes térmicos.




Pé insensível

WAGNER (1981), classificou, objetivando o prognóstico e o tratamento, asúlceras por insensibilidade, em 5 graus:

Grau 0 - sem ulceração. O tratamento é da causa básica (diabete, alcoo-lismo, radiculopatia, mielomeningocele, etc.) e os cuidados preventivossão: a) utilização de calçados adequados, solado baixo, choque absor-vente, largo na câmara anterior, contraforte macio e moldável sobre ocalcâneo; b) palmilhas para distribuição equânime do peso na superfícieplantar; c) orientação, para que o paciente olhe todos os dias, se neces-sário com auxílio de espelhos, a superfície plantar, à procura de locaisde hiperpressão e sujeitos à formação de úlceras e, assim, atue na suaprevenção.

Grau I - ulceração superficial (pele e tecido celular subcutâneo).Grau II - ulceração profunda (tendões, osso, cápsula articular). No

grau I e II a indicação é de gesso de contato total, com o objetivo dereduzir o estresse e as pressões mecânicas excessivas na superfícieplantar, por distribuir homogeneamente as forças sobre esta superfície.Corriqueiramente, o gesso de contato total é utilizado por seis semanase trocado, em espaços regulares, de 10 a 15 dias.

Grau III - ulceração profunda (abcessos, osteomielite). O tratamentocirúrgico consta de desbridamento e retirada de todo tecido necrosado.

Com a regressão dos sintomas, eventualmente, indica-se o gesso decontato total.Grau IV - gangrena do antepé.Grau V - gangrena de todo o pé. Na gangrena a indicação é a retirada de todo

tecido desvitalizado e, freqüentemente, a amputação do segmento inviável.

Doenças vasculares:

• Tromboangeite.• Flebite.• Aterosclerose.

Doenças reumáticas:• Artrite reumatóide.• Espondilite anquilosante.• Gota úrica. Figura 31.18

• Lúpus.

Figura 31.18 - Hálux valgo de grave deformidade em paciente portador de gota. Observar volumoso tofo(acúmulo de cristais de urato), bilateral, na face interna

da primeira metatarsofalângica, dificultando o uso decalçados convencionais.




Quadro clínico das metatarsalgias

A avaliação clínica, ao nosso ver, deve valorizar no antepé os sintomas dor,

função e alinhamento, com enfoque e considerações sob os seguintes ítens:Anamnese.Exame físico.Exames complementares.Estudo no podoscópio.Fotopodograma.Podobarometria computadorizada.Estudo radiológico.Ultra-sonografia.

Eletroneuromiografia.Ressonância magnética.Tomografia computadorizada.Cintilografia.

AnamneseIdentificação de antecedentes familiares; investigação sobre patologias

localizadas no antepé e sistêmicas com repercussão no antepé; avaliação de-

talhada com relação à dor; questionamento sobre limitações das atividades edesconforto com relação ao tipo de calçado.

Exame físicoa. Inspeção estática. Visão superior, medial, lateral, posterior e inferior

comparativa dos pés, em posição horizontal e ortostática. Identificação de ca-losidades e sua localização: na projeção cutânea plantar da cabeça do primeirometatarsal (síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal), das cabeças dosegundo e terceiro (síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal ou da so-

brecarga dos metatarsais médios) e da cabeça do quinto metatarsal (síndromeda sobrecarga do quinto metatarsal). Avaliação de deformidades dos dedos.Figura 31.19. Presença de úlceras.

b.Inspeção dinâmica. Avaliação da marcha e da mobilidade articular ativana metatarsofalângica e interfalângica do hálux e demais dedos.

c. Palpação com pesquisa da mobilidade. As articulações metatarsofalân-gicas e interfalângicas são testadas, identificando-se a amplitude de movimento.A crepitação e rigidez são anotadas. A estabilidade ou hipermobilidade na pri-meira metatarsocuneiforme é observada. Realiza-se a busca de pontos dolorosos

sobre as saliências articulares e região plantar sob as cabeças dos metatarsais.




Estudo através do podoscópioO exame no podoscópio pode ser feito nas seguintes posições:Inspeção estática. Visão superior, medial, lateral, posterior e sobretudo

inferior comparativa dos pés, em posição horizontal e ortostática. Identi-ficação de possíveis desvios em varo, valgo, adução, abdução, supinaçãoou pronação. Formação do arco interno do pé. Calosidade plantar sob ascabeças metatarsais, pontos de hiperpressão.

b. Inspeção dinâmica. Avaliação de eventuais sobrecargas em determi-nados movimentos e/ou o alívio de pontos de hiperpressão em outras

posições dinâmicas.

FotopodogramaMétodo idealizado por VILADOT (1986). Consiste em se revelar um filme

radiográfico, sendo que previamente, na superfície plantar dos pés do pacienteaplica-se líquido revelador de raios-X, solicita-se, então, que em ortostatismoapóie sobre o filme, imprimindo os relevos e reentrâncias da superfície plantar.Maneira simples de comparar o antes ao depois, objetivando significância.

Podobarometria computadorizadaMétodo diagnóstico e terapêutico que permite a mensuração das pres-sões, em vários sítios anatômicos da superfície plantar em posição ortostática edurante a marcha, com o objetivo de detectar pontos de hiperpressão.

O podobarômetro dispõe de palmilhas com sensores pressóricos, cabos deconexão entre a palmilha e o computador, que traduz em imagem a distribuiçãodo peso na superfície plantar, mostrando os pontos de descarga exagerada.Assim, realizam-se cirurgias ou receitam-se palmilhas com a finalidade de dis-tribuir equanimente o peso (eventualmente pontos de alívio), o que pode ser

comprovado com nova podobarometria.

Figura 31.19 - A inspeçãoestática, neste caso, mostradeformidade grosseira em hálux

valgo, pronação e sotoposiçãodo hálux sobre o segundo dedo,à esquerda. Ainda, na faceinterna da metatarsofalângica,volumosa exostose e a presençade úlcera, resultante do atritocontra o calçado.




Estudo radiológicoÉ de suma importância na avaliação das estruturas ósseas do antepé. As

radiografias constam de:Incidência em AP. Nesta incidência radiográfica, o paciente encontra-se

em pé, apoiado sobre o chassi, com o tubo angulado em 15º em relaçãoao eixo vertical, no sentido ântero-posterior e o raio central sobre o ossonavicular. Distância foco filme de um metro.

Perfil. Paciente em pé, apoiado sobre suporte especial com ranhura paracolocação do chassi no plano vertical. Tubo colocado lateralmente comraio central incidindo tangencialmente à borda lateral no ponto médiodo pé. Distância foco filme de um metro.

Oblíquas de Broden. Paciente em decúbito dorsal, joelho em extensão,perna em rotação interna de 40º e o dorso do tornozelo apoiado sobre

o chassi. Raio central incidindo a 10º, 20º, 30º e 40º distalmente a per-pendicular ao seio do tarso. Distância foco filme de um metro. Permite aavaliação da faceta articular posterior (subtalar posterior).

Axial. Incidência de Walter-Müller, para avaliação dos sesamóides dohálux. O paciente permanece em decúbito ventral, apóia os dedos dor-sofletidos sobre a chapa radiográfica, e o raio central é dirigido de modoa tangenciar a face plantar da cabeça do primeiro metatarsal.

Ultra-sonografia

Método de diagnóstico que não contém radiação ionizante e que contribuieficazmente no diagnóstico, seguimento e avaliação de lesões envolvendo teci-dos moles. No antepé tem indicação, entre outros, nos tumores de partes moles,neuroma de Morton, avaliação do coxim gorduroso do antepé e tendões.

EletroneuromiografiaMétodo diagnóstico que utiliza o estímulo elétrico no estudo da atividade

muscular e da condução nervosa periférica. Os nervos periféricos e músculos aoserem estimulados pela corrente elétrica respondem com uma contração muscular.

Na dependência do tipo de lesão existirá um tipo de resposta, que será transmitidae transformada em imagem, caracterizando o tipo de patologia. A eletroneuromio-grafia no estudo das metatarsalgias tem indicação na polineuropatia periféricaprovocada pela diabete e alcoolismo, na mononeuropatia múltipla ocasionadapela Hanseníase e nas lesões traumáticas de nervos periféricos.

Ressonância magnéticaMétodo diagnóstico que utiliza na produção de imagens, campos magné-

ticos e ondas de rádio. As imagens na ressonância magnética são de excelente

qualidade, podem ser realizadas no plano coronal, sagital e transverso. Sempreutilizam computadores com a finalidade de focar e melhor definir o objeto em




estudo. Alguns exames utilizam injeções de contraste.A indicação da ressonância magnética nas metatarsalgias diz respeito, princi-

palmente, às patologias que atingem partes moles incluindo a cartilagem articular.

Tomografia computadorizadaMétodo diagnóstico que utiliza raios-X para o diagnóstico de patologias.Sua indicação nas metatarsalgias é para melhor avaliação das partes ósseas. Aimagem na tomografia é mais nítida, pelo fato, de que o tubo de raios-X e os re-ceptores de imagem movem-se ao redor de um ponto focal durante a exposição.O estudo tomográfico permite avaliações no plano coronal, sagital e transverso epode utilizar injeções de contraste.

Cintilografia

Método diagnóstico que utiliza raios-X para o diagnóstico de patologias, princi-palmente, processos inflamatórios ou infecciosos de qualquer natureza, por ser capazde detectar o aumento da vascularização. Consiste na injeção de um corpo radioativode vida breve, o qual se concentra em um órgão, sendo detectado em um filme ra-diográfico. Na cintilografia do esqueleto (mapeamento ósseo) utilizam-se fosfonadosmarcados com o tecnécio 99-m. Esse radioisótopo é incorporado ao osso, principal-mente, em uma maior concentração, nas áreas de vascularização aumentada.

A cintilografia do esqueleto continua sendo, apesar dos novos métodos dediagnóstico, a técnica mais confiável para o diagnóstico precoce e a demonstra-

ção das metástases ósseas. Trata-se de um exame de grande sensibilidade, porém,de pouca definição; mostra com facilidade áreas de atividade osteoblástica e/ouinflamatória, entretanto, sem precisão na caracterização da patologia.

Nas metatarsalgias sua indicação é na suspeita de neoplasias malignas pri-mitivas ou metastáticas, como também, nos processos infecciosos (osteomielite,artrite séptica) e fraturas de estresse na fase inicial.

TRATAMENTOÉ fundamental identificar a complexa e variável etiologia, avaliar alterações

próprias e específicas, reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturaise quantificar as anormalidades envolvidas, para o adequado tratamento das me-tatarsalgias. A seleção do método ideal, dentro de um vasto arsenal terapêutico,deve objetivar o alívio da dor, corrigir o alinhamento e restabelecer a função.

O tratamento considera a etiologia das metatarsalgias:I) relacionadas exclusivamente a fatores biomecânicos;

II) relacionadas a doenças localizadas ou gerais que atingem o antepé, eque se agravam na presença de fatores biomecânicos.




O tratamento das metatarsalgias, de maneira geral, é inicialmente con-servador.

Os principais cuidados ortopédicos com os pacientes portadores de meta-

tarsalgia são:Calçados adequados. Salto choque absorvente de 3cm no máximo e

com a maior área possível de contato com o solo. Figura 31.20 (ver capítulo

30 - página 524)

Incentivo ao uso de sandálias, já que o clima, no geral, ameno favorece.Palmilhas ortopédicas modelando todos os contornos da superfície

plantar, choque absorvente, feitas em molde de gesso em posição ortos-tática e com alívio nos pontos de calosidade, objetivando distribuiçãoequânime do peso corporal, o que pode ser comprovado com a podoba-

rometria computadorizada. As palmilhas devem ser revistas a cada seismeses, considerando os desgastes e as deformações do material pelouso. Figura 31.21

Barra transversa ajustada à palmilha, ao nível de região diáfise-metafi-sária distal dos metatarsais, proporcionando alívio nos pontos de dor(cabeça dos metatarsais), nas metatarsalgias rebeldes.

Espumas nas saliências o que permite a proteção contra atritos.Estímulo ao desenvolvimento da musculatura intrínseca e extrínseca

do pé.

Fisioterapia de ação analgésica, antiinflamatória e de flexibilização da de-formidade. Objetivar o equilíbrio muscular, promovendo o alongamentodos músculos dominantes e a hipertrofia dos oponentes.

Figura 31.20 - O calçado ideal deve ser desalto baixo, no máximo 3cm, solado choqueabsorvente e com a maior área possível decontato com o solo, câmara anterior larga ede tamanho o suficiente, para que permita

bom ajuste aos dedos. O clima em nosso paísfavorece o uso de sandálias.

Figura 31.21 - A palmilha deve modelar todosos contornos do pé, permitindo distribuiçãoequânime do peso na superfície plantar. Nos

pontos de dor e calosidade, promove-se áreasde alívio.




Outro tipo de palmilha é a recomendada por VALENTI (1979), que utilizamaterial choque absorvente em três diferentes densidades, com o princípio dedistribuição do peso e com a condição da deformidade ser flexível.

Retropé. Elevação com material firme na borda interna do calcâneo

(auxílio na correção do valgo), ou borda externa (auxílio na correção dovaro).Mediopé. Elevação do arco interno com ápice na articulação talonavicular.

Material firme, porém, de média densidade, para permitir a flexibilidade.Antepé. Elevação sob as cabeças dos metatarsais insuficientes (material

de menor densidade e com grande capacidade de absorver choques), ecom os pontos de hiperpressão livres (locais de sobrecarga mecânica)sobre a superfície plana da palmilha.

Do ponto de vista objetivo, o tratamento cirúrgico está indicado após serevidenciada a falha do tratamento conservador e o quadro clínico agravado pelador, com comprometimento da função e do alinhamento do antepé.

No tratamento cirúrgico das metatarsalgias inúmeros procedimentos estãodescritos, sendo praticamente impossível a escolha universal de uma técnica. Éfundamental a seleção da técnica cirúrgica ajustada ao caso que se apresenta.

ENTRE AS POSSIBILIDADES CIRÚRGICAS DESTACAM-SE:

1. Síndrome da insuficiência do primeiro metatarsal 1.1. Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsal

relacionadas ao seu desvio em varo.1.1.1. Osteotomia de adição da base do primeiro metatarsal, segundo

os princípios da técnica idealizada por TRETHOWAN (1923) apudKELIKIAN (1965 ). Figura 31.22- A e B

Figura 31.22- A e B - Desenhosmostrando a osteotomia de adição dabase do primeiro metatarsal, indicadana sua insuficiência, objetivando oaumento da sobrecarga do primeiroraio, relacionado ao seu desvio em varo.

A B




1.1.2. Artrodese da metatarsofalângica do hálux.1.1.3. Artrodese da primeira metatarsocuneiforme.

1.2. Cirurgias objetivando o aumento da sobrecarga do primeiro metatarsalrelacionadas ao seu encurtamento (primeiro metatarsal curto).

1.2.1. Alongamento do primeiro metatarsal com osteotomia de base eenxerto ósseo corticoesponjoso em cunha ou trapezoidal. Figura 31.23

- A e B

1.2.2. Alongamento do primeiro metatarsal com mini-fixador externo.

Figura 31.23 - A e B - Desenhosmostrando o alongamento do primeiro

metatarsal, com a osteotomia da basee enxerto ósseo corticoesponjoso emcunha, retirado do ilíaco. O objetivo éaumento da sobrecarga do primeiroraio relacionado ao seu encurtamento(primeiro metatarsal curto).

2. Síndrome da sobrecarga do primeiro metatarsal 2.1. Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatar-sal relacionadas ao seu desvio em varo.

2.1.1. Osteotomia de subtração da base do primeiro metatarsal.Figura 31.24 - A e B

2.1.2. Queilotomia.2.1.3. Cirurgia de Keller.

Figura 31.24 - A e B - Desenhosevidenciando osteotomia desubtração da base do primeirometatarsal, objetivando a diminuiçãoda sobrecarga do primeiro raio,relacionado ao seu desvio em varo.

A B

A B




2.2. Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro metatar-sal relacionadas à queda da cabeça do primeiro metatarsal.

2.2.1. Cirurgia de Jones.2.2.2. Cirurgia de Jones modificada por Lelièvre.

3. Síndrome da sobrecarga dos metatarsais médiosCirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga dos metatarsais médios.3.1. Osteotomias dos metatarsais médios (realizadas na extremidade proxi-

mal, diáfise e distal).3.1.1. Osteotomias proximais. MAU (1940), GIANNESTRA (1954), GIAN-

NESTRA (1966), AIELLO (1981), RIPPSTEIN/SALOMÃO (1984). Figura

31.25 - A, B e C

3.1.2. Osteotomias diafisárias. MEISENBACH (1916), MANN e DUVRIS

(1973).3.1.3. Osteotomias distais. DICKSON (1948), DUVRIES (1953), HELAL(1975), WEIL (1994).

Figura 31.25 - A, B e C - Desenhos mostrando a osteotomia proximal dos metatarsais médios,objetivando a diminuição de sua sobrecarga. No pós-operatório imediato os pacientes sãoliberados para o apoio, o que favorece a consolidação com elevação do fragmento distal, emnível considerado ótimo, já que, durante a caminhada, a própria natureza encontra o nível ideal.

A - Desenho na visão anterior. Observar o formato em “V” da osteotomia.B - Desenho de perfil da osteotomia em “V”.C - Desenho de perfil mostrando a elevação da cabeça metatarsal, e, em conseqüência, o alíviona descarga mecânica, durante a caminhada.

4. Síndrome da insuficiência dos metatarsais médiosCirurgias objetivando o aumento da sobrecarga dos metatarsais médios.4.1. Alongamento dos metatarsais médios.

4.2. Osteotomias de elevação ou subtração dorsal do primeiro e/ou quintometatarsais. Figura 31.26 - A e B

A

B

C




5. Síndrome da sobrecarga do quinto metatarsal Cirurgias objetivando a diminuição da sobrecarga do quinto metatarsal.5.1. Osteotomia do colo do quinto metatarsal. Figura 31.27 - A, B e C

5.2. Osteotomia társica.5.3. Artrodese társica.

Figura 31.26 - A e B - Desenhos mostrando a osteotomia de subtração dorsal do primeirometatarsal, objetivando a diminuição da sobrecarga do primeiro raio e, em conseqüência, adistribuição do peso para os metatarsais médios.

A - Cunha dorsal na base do primeiro metatarsal sendo ressecada.B - Cunha ressecada e a cabeça metatarsal elevada.

Figura 31.27 - A, B e C - Paciente com a síndrome da sobrecarga

do quinto metatarsal e a presença de calosidade. Por apresentar sintomatologia persistente, sem regressão ao tratamento

conservador, foi submetido à cirurgia. A osteotomia do colo do

quinto metatarsal, objetiva a diminuição de sua sobrecarga e, em

conseqüência a suficiência dos metatarsais mediais.

A - Observar a região de hiperpressão. Calosidade sob a cabeça do

quinto metatarsal.

B - Imagem do ato operatório.

C - Radiografia em AP e oblíqua no pós-operatório mostrando a

osteotomia. O paciente é liberado para apoio, ao redor do 5º dia, o que

favorece a consolidação com elevação da cabeça metatarsal, em nível

considerado ótimo, a ser determinado pela própria natureza.A

B C

BA




6. Artroplastias6.1. Artroplastia metatarsofalângica tipo Swanson.6.2. Realinhamento metatarsal tipo LELIÈVRE (1973). Figura 31.28 - A e B

Figura 31.28 - A e B - Desenhos mostrando o realinhamento metatarsal tipo Lelièvre. Indicadonos casos em que há um verdadeiro desarranjo na estrutura do pé e em pacientes idosos. O

procedimento consiste na ressecção das cabeças metatarsais do 2º ao 5º e na artrodese da primeirametatarsofalângica, tentando produzir uma fórmula metatarsal, em que, o 2º metatarsal é o maislongo de todos e a seguir, em ordem decrescente, 1º, 3º, 4º, e 5º.

A - Observar o desarranjo do pé anterior. Ao nível das cabeças metatarsais do 2º ao 5º, em negrito,os locais de ressecção. Na cabeça do primeiro metatarsal e base da falange proximal, também, emnegrito, os locais de ressecção da cartilagem articular, para a artrodese.

B - Notar a artrodese da primeira metatarsofalângica e as ressecções artroplásticas do 2º ao 5º metatarsais, fixadas com fios de Kirschner. Com três semanas os fios do 2º ao 5º dedos são retirados ea fisioterapia intensificada, objetivando, principalmente, mobilidade nas metatarsofalângicas. Os fiosda artrodese, somente, são retirados após a consolidação, aproximadamente 45 dias.

7. Doenças localizadas ou gerais7.1. Cirurgias objetivando a correção do pé eqüino.7.1.1. Cirurgias sob as partes moles.

7.1.1.1. Alongamento do tendão de Aquiles. Figura 31.29

Figura 31.29 - Imagem mostrando oalongamento do tendão de Aquiles,indicado na correção do pé eqüino.

A B




7.1.1.2. Aplicação de toxina botulínica na massa muscular do trícepssural, para diminuir a espasticidade (em geral outras aplicações acada quatro a seis meses).

7.1.1.3. Alongamento do gastrocnêmio.

7.1.1.4. Transposição tendinosa. Tibial posterior, fibulares.7.1.2. Cirurgias ósseas.7.1.2.1. Tríplice artrodese a Lambrinudi.7.1.2.2. Tríplice artrodese modelante.7.1.2.3. Panartrodese e artrodese tibiotársica.

7.2. Cirurgias objetivando a correção do pé cavo idiopático e neurológico7.2.1. Cirurgia de Steindler. A cirurgia de Steindler raramente tem sido

indicada isoladamente, em geral, é realizada em associação. O pro-

cedimento cirúrgico consiste basicamente na fasciectomia plantare desinserção dos flexores curtos. Quando realizada como únicoprocedimento tem sua indicação no pé cavo, de leve deformidade,idiopático e flexível. Figura 31.30

Figura 31.30 - Cirurgia deSteindler indicada no pé cavo, de

leve deformidade, idiopático eflexível. O procedimento cirúrgicoconsiste, basicamente, nafasciectomia plantar (ressecçãode aproximadamente 1.5cm dofáscia plantar) e desinserção dosflexores curtos.

7.2.2. Osteotomias7.2.2.1. Osteotomia de elevação do primeiro e/ou segundo e terceirometatarsais.7.2.2.2. Osteotomia tipo japas.7.2.2.3. Osteotomia com tarsectomia.7.2.2.4. Osteotomia do calcâneo.

7.2.2.4.1. Osteotomia tipo Mitchel.7.2.2.4.2. Osteotomia tipo Dwyer.7.2.2.4.3. Osteotomia tipo Napoli.

7.2.3. Tríplice artrodese. Figura 31.31 - A e B




7.3. Enfermidade de Freiberg7.3.1. Queilotomia. Regularização e retirada de osteófitos e do anel

fibroso que surge em torno da cabeça metatarsal.

7.3.2. Osteotomia de elevação do metatarsal em sobrecarga.

7.4. Neuroma de Morton7.4.1. Ressecção do neuroma. Figura 31.32

7.5. Sesamoidite7.5.1. Regularização da superfície articular do sesamóide e retirada do

tecido fibrótico.7.5.2. Ressecção do sesamóide e reparo do tendão flexor curto do

hálux.

Figura 31.31 - A e B - Desenhos mostrando a tríplice artrodese, indicada na correção do pé cavoidiopático e neurológico estruturado (com deformidades ósseas). O procedimento consiste na correçãodas deformidades, com ressecções ósseas, ao nível das articulações, subtalar (tálus e calcâneo),talonavicular e calcaneocuboídea.

Após a consolidação da artrodese, os pacientes são encaminhados para fisioterapia intensiva, tendo

como alvo, a manutenção dos movimentos e o combate à atrofia muscular. A - Delimitação das ressecções ósseas nas articulações subtalar, talonavicular e calcaneocuboídea.B - Ao final das ressecções, promove-se o ajuste dos cortes ósseos e, em conseqüência, a correção dasdeformidades. A osteossíntese pode ser feita, entre outros, com grampos metálicos, fios de Kirschner e

parafusos canulados.

Figura 31.32 - O tratamento do neuromade Morton é, inicialmente, conservador econsta de medidas de ação analgésica,antiinflamatória, utilização de calçadosde salto baixo, solado choque absorventee palmilha de distribuição do peso com

pontos de alívio sob o local da dor. Na persistência de sintomas indica-se a

cirurgia, que, basicamente, consiste naressecção do neuroma.

A B




556



A morfologia do hálux valgo evidencia o desvio medial do primeirometatarsal, saliência na face interna da articulação metatarsofalângica edesvio lateral do primeiro dedo. Figura 32.1

Introdução

HÁLUX VALGO


Figura 32.1- Hálux valgo à esquerda caracterizado,morfologicamente, pelo desvio interno do primeiroraio, lateral do hálux e a proeminência na cabeça do

primeiro metatarsal. À direita notar o alinhamentonormal do hálux, obtido através de cirurgia.

Hálux valgo • 557



É uma deformidade que pode resultar em um quadro incapacitante, com-prometendo a estética, provocando dor, evoluindo com perda do alinhamento,alterando a função e dificultando a utilização de calçados convencionais. Figura

32.2 - A e B

Figura 32.2 - A e B - A deformidade, nos estágios avançados, assume efeito antiestético grotesco,dificulta pela dor o uso de calçados, acomete o alinhamento e prejudica consideravelmente a função.Notar as calosidades nas áreas de proeminências, pelo atrito com o calçado, ao nível de cabeça do

primeiro metatarsal e interfalângica do hálux (bilateral).

A B

Segundo COUGHLIN (1996), o alinhamento dos eixos entre o primeiro eo segundo metatarsal é considerado normal quando o ângulo intermetatársicofor inferior a 9º e o ângulo de valgismo do hálux inferior a 15º, com o pacienteradiografado em posição ortostática. A partir destes valores, o hálux valgo podeser graduado em: Tabela 32.1

Leve deformidade, quando o ângulo metatarsofalângico (MF) for menor

que 20º, o ângulo intermetatársico (IM) igual ou menor que 11º (inferiora 12º) e a subluxação do sesamóide lateral (SL) for menor que 50% do

seu diâmetro.

Moderada deformidade, quando o ângulo de valgismo do hálux en-contrar-se entre 20º e 40º, o ângulo intermetatársico menor que 16º e asubluxação do sesamóide lateral entre 50% e 75%.

Grave deformidade, quando o ângulo de valgismo do hálux for maiorque 40º, o ângulo intermetatársico igual ou maior que 16º e a subluxaçãodo sesamóide lateral maior que 75%.

558 • Hálux valgo





Anatomopatológico

A ausência de inserções musculares na cabeça do primeiro metatarsal fazcom que sua estabilização dependa de tirantes tendíneos. Uma vez deslocados,

passarão a agir como agentes deformantes. Assim, entre outros, surge a pronaçãodo hálux e pelo aumento da pressão em primeira metatarsofalângica, a artrose.Figura 32.4 - A, B, C, D e E

Figura 32.4 - A, B, C, D e E - O aumento do desvio em valgo do hálux e em varo do primeiro metatarsal, promovem a lateralização do tendão extensor longo do hálux e dos sesamóides, bem como, a intensificaçãoda atuação do tendão do músculo adutor do hálux. Estas estruturas anatômicas deslocadas promovem a

pronação do hálux e pelo aumento da pressão a artrose na primeira metatarsofalângica. A - Desenho mostrando a lateralização do tendão extensor longo do hálux, que atua aumentando mais adeformidade.B - Observar nos desenhos a localização dos sesamóides. A crista intersesamóide serve de batente e auxiliano correto posicionamento dos sesamóides. Por outro lado, atrófica, favorece o seu deslocamento lateral.C - O tendão do músculo adutor do hálux deslocado e encurtado aumenta a pressão na metatarsofalângicado hálux, auxiliando na degeneração da cartilagem articular da primeira metatarsofalângica.D - Observa a pronação do hálux (rotação externa), resultado deste estado mórbido.E - Radiografias em AP, de ambos os pés, evidenciando a artrose (diminuição do espaço articular da primeirametatarsofalângica e irregularidades na superfície articular), clímax destas alterações anatomopatológicas.

�

��

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A

B

C

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�

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D E




A deformidade do hálux valgo é complexa e variável. Estudos anatomopato-lógicos podem revelar alterações próprias e específicas, devendo-se reconhecerdetalhes dos diversos componentes estruturais que estão envolvidos. É funda-mental identificar e quantificar as anormalidades envolvidas para o adequado

tratamento (CARVALHO JUNIOR, 2004 - informação pessoal).

Quadro clínico

Os pacientes referem dor, em geral, naface interna do hálux, que se intensifica nadeambulação e na utilização de calçadosinadequados. Existe tendência de se valorizar

o efeito antiestético.A inspeção estática demonstra áreade aumento da circulação sangüínea e/oucalosidade na face interna do hálux. Às vezes,identifica-se sotoposição do hálux sobre osegundo dedo ou do segundo dedo sobreo hálux. Figura 32.5 - A e B. A calosidade na faceinterna da primeira metatarsofalângica, localde sobrecarga mecânica, é comum. Figura

32.6. Ainda, pode surgir, hiperceratose na facelateral da cabeça do quinto metatarsal, resul-tante da desproporção entre a largura do péanterior, que tende a aumentar, e o calçado.

Figura 32.5 - A e B - Nas fases avançadas dohálux valgo é comum a sotoposição dosdedos pelas alterações anatomopatológicas,o que, entre outros, dificulta a utilização decalçados. O alinhamento dos dedos somente

é obtido através de cirurgia. A - Notar no pé esquerdo o acentuado desvioem valgo do primeiro dedo e a sobreposiçãodorsal do segundo dedo sobre o hálux.B - Neste caso, bilateral, o desvio do segundodedo é plantar e o primeiro e o terceiro dedoestão, praticamente, em contato.

Figura 32.6 - O alargamento do pé anterior, dificultaa utilização de calçados de câmara anterior estreita.

A presença de calosidade na projeção cutânea dacabeça do primeiro metatarsal, resultante do atrito, écomum.

A

B




A inspeção dinâmica pode demonstrar marcha claudicante e dificuldadepara o apoio no pé anterior.

A palpação e a pesquisa de mobilidade pode revelar dor e limitação dos

movimentos em metatarsofalângica e interfalângica do hálux. Identificam-sepontos dolorosos sobre a saliência medial, articulares e região plantar sob acabeça do primeiro e segundo metatarsais.

Faz parte do exame, a procura de hipermobilidade na primeira metatarso-cuneiforme, principal responsável pelo desvio em varo do primeiro metatarsal.Figura 32.7

Figura 32.7 - O teste da hipermobilidade

na primeira metatarsocuneiforme,consiste em pinçar entre o polegar e oindicador, o primeiro metatarsal e, coma outra mão, o mediopé, ao mesmotempo em que promove-se movimentosno sentido dorsoplantar e observa-se a

presença de um fulcro maior que 1cmna articulação metatarsocuneiforme.Quando isto ocorre, a tendência deinsuficiência por desvio em varo do

primeiro metatarsal é iminente.

Estudo radiológico

São realizadas radiografias em posição ortostática:

I - Projeção ântero-posterior (AP), com o tuboangulado em 15º em relação ao eixo vertical e o raio

centrado sobre o osso navicular. Figura 32.8II - Projeção de perfil, com o pé apoiado sobre

o chassi e o raio centrado na borda lateral do pontomédio do pé. Figura 32.9

Figura 32.8 - Incidência radiográfica em AP. Os parâmetrosradiográficos utilizados para se caracterizar e graduar o hálux valgo são realizados nesta incidência.




Figura 32.9 - Incidênciaradiográfica de perfil, utilizada

para se identificar lesõesassociadas.

Ainda, é possível se dispor de incidência

em axial para avaliação dos sesamóides na su-perfície plantar. Figura 32.10

Figura 32.10 - Incidência axial, normalmente, realizada, parase avaliar a posição dos sesamóides e a integridade de suassuperfícies articulares.

Os parâmetros radiográficos: ângulo intermetatársico, ângulo metatar-

sofalângico, ângulo articular metatarsal distal e a medida da posição dosesamóide lateral, entre outros, devem ser avaliados para se graduar a deformi-dade do hálux valgo e servirem de referência na escolha do tipo de tratamento,principalmente quando a opção for cirúrgica.

MEDIDA DO ÂNGULO INTERMETATARSAL, MITCHELL ET AL. (1958)

Marca-se um ponto no centro de cada superfície

articular proximal e distal do primeiro e segundo metatar-sais. Traça-se uma linha entre os pontos extremos de cadametatarsal. A convergência destes eixos determina o ângulointermetatarsal. Figura 32.11

Figura 32.11 - Medida do ângulo intermetatarsal, quandoinferior a 9º é considerado normal.




MEDIDA DO ÂNGULO DE VALGISMO DO HÁLUX,MITCHEL ET AL. (1958)

Define-se o ponto central da superfície articular distal e

proximal do primeiro metatarsal. Da mesma forma, procede-se com relação ao ponto central das superfícies articulares dafalange proximal. O ângulo de valgismo do hálux é represen-tado pela intersecção destes eixos. Figura 32.12

MEDIDA DO ÂNGULO ARTICULAR METATARSAL DISTAL (AAMD),COUGHLIN (1995) É determinada unindo-se através de uma linha os pontos extremos medial

e lateral da superfície articular metatarsal distal. Desenha-se uma linha pelo eixodo primeiro metatarsal e outra perpendicular à superfície articular metatarsaldistal. A intersecção destas duas linhas caracteriza a magnitude do AAMD. Figura

32.13 - A e B

Figura 32.12 - Medida do ângulo de valgismo do hálux,até 15º é considerado normal.

Figura 32.13 - A e B - Medida do ângulo articular metatarsal distal. O valor desta medida, resideno fato de que, quando o AAMD, for maior que 15º a osteotomia de base do primeiro metatarsal e a reconstrução distal de partes moles estão contra-indicadas, porque, ao corrigir a posição emvalgo do hálux e o varismo do primeiro metatarsal, fará com que a superfície articular da falange

proximal se articule com a parte interna da região metafisária do primeiro metatarsal, sem

cartilagem articular, o que predispõe artrose e hipercorreção.

BA




MEDIDA DA POSIÇÃO DO SESAMÓIDE LATERAL, COUGHLIN (1996)

O método consiste na avaliação da posição do sesamóide lateral em relaçãoao primeiro metatarsal, nas radiografias de projeção ântero-posterior, com apoio.

Quando apresentar menos de 50% de deslocamento do sesamóide lateral parao espaço intermetatársico, a subluxação é considerada leve, entre 50% e 75%moderada e grave quando maior do que 75%. Figura 32.14 - A, B e C

Figura 32.14 - A, B e C - Medida da posição do sesamóide lateral. A - Hálux valgo de leve deformidade. O sesamóide lateral apresenta menos de 50% do seudiâmetro, deslocado para o espaço intermetatársico.B - Hálux valgo de moderada deformidade. O deslocamento para os espaço intermetatársicoencontra-se entre 50% e 75%.C - Hálux valgo de grave deformidade. O deslocamento encontra-se acima de 75%.

AVALIAÇÃO DA CONGRUÊNCIA ARTICULAR, (RELAÇÃO ENTRE ASSUPERFÍCIES ARTICULARES DA METATARSOFALÂNGICA DO HÁLUX)

PIGGOTT (1960)

É demarcada traçando-se uma linha unindo os pontos extremos da su-perfície articular distal do primeiro metatarsal e outra linha unindo os pontosextremos da superfície articular proximal da falange proximal. A articulação écongruente quando as linhas são paralelas e incongruente quando convergen-tes. Figura 32.15 - A e B

A B C




Tratamento

O tratamento do hálux valgo tem sido uma grande fonte de controvérsia. Atendência inicial é não operatória. Consta basicamente da utilização de calçadoconfortável, ou seja, largo na sua câmara anterior e com salto de no máximo 3cmde altura (ver capítulo 30 - página 524). O tratamento conservador deve ser insistentee mantido por longo prazo. A fisioterapia objetiva, através do equilíbrio de força

muscular, o alinhamento do hálux e na fase aguda ação analgésica e antiinflama-tória. Figura 32.16

A utilização de órtese que promove a separação entre o hálux e o segundodedo tem indicação controvertida.

Figura 32.15 - A e B - Avaliação da congruência articular A - Articulação metatarsofalângica do tipo congruente.B - Articulação metatarsofalângica do tipo incongruente.

Figura 32.16 - O calçadoadequado deve apresentar salto

de no máximo 3cm, o solado deveser choque absorvente, a câmaraanterior larga e o contrafortemoldável.

A B




O tratamento cirúrgico somente está indicado se for decretado a falha dotratamento conservador e o quadro agravado pela dor com acometimento dafunção e do alinhamento do antepé.

Tem por finalidade aliviar os sintomas, corrigir o alinhamento, restabelecer

os princípios biomecânicos, devolver a função, possibilitar conforto no uso decalçados comerciais e atender às exigências da estética.Os vários fatores intervenientes na opção pelo tratamento cirúrgico, cons-

tituem um desafio na escolha da técnica mais adequada. A disponibilidade devasto arsenal, segundo COUGHLIN (1984) mais de 100 procedimentos cirúrgicos,revela a impossibilidade do emprego universal de uma técnica e também a ne-cessidade de se particularizar o procedimento cirúrgico.

Os diversos grupos de técnicas utilizadas incluem, entre outras:

Exostectomia. Figura 32.17 - A, B, C, D e E

Figura 32.17 - A, B, C, D e E - Exostectomia. Após a exposição da cápsula articular, por acesso interno ao nível da articulação metatarsofalângica,com 4cm de extensão, realiza-se:

A e B - Liberação de retalho capsular com aproximadamente 0,8cm de largura, em forma de “V”, deinserção distal;C - Exposição e ressecção da exostose com serra ou formão tipo “faca” de corte paralelo, com a cortical medial do primeiro metatarsal.D - Radiografia em AP, mostrando a ressecção da exostose.

E - Imagem final após a ressecção da exostose. Observar a cápsula articular plantar e dorsal, o retalhocapsular preso à base da falange proximal, e ao fundo, osso esponjoso, local da ressecção da exostose.

A B C

D E




Figura 32.18 - A, B, C, D, E, F e G - Reconstrução distal de partes moles.Uma vez concluída a exostectomia. Através de incisão no primeiro espaço intermetatársico, com 2,5cm decomprimento realiza-se:

A - Exposição e liberação do tendão do músculo adutor do hálux, do sesamóide lateral e da base da falange proximal; B - Capsulotomia longitudinal tangente à borda superior e lateral do sesamóide lateral;C - Capsulotomia lateral transversal na articulação metatarsofalângica; D - Inserção do tendão do músculoadutor do hálux, na face lateral da cabeça do primeiro metatarsal; E - Capsuloplastia. Sutura unindo acápsula articular plantar e dorsal, separadas pelo retalho pediculado, estabelecendo a correção da luxação

lateral dos sesamóides; F - Capsuloplastia. Sutura em forma de “8” promovendo a tração do retalho capsular medial, determinando correção e estabilização do hálux em posição de correção, ao redor de 5º de valgismo;G - Capsuloplastia. Sutura do retalho capsular em “V” para manter a posição de correção.

Reconstrução distal departes moles. Figura 32.18

- A, B, C, D, E, F e G

A

B C

D E

F G

568



Osteotomia do primeiro metatarsal.• Osteotomia proximal ou da base.

- tipo subtração.- tipo adição. Figura 32.19 - A, B, C, D e E

- tipo chevron.- tipo crescente.

Figura 32.19 - A, B, C, D e E - Osteotomia da base do primeiro metatarsal tipo adição. A - Exposição subperióstica da base do primeirometatarsal na face interna, com delimitação do nível de osteotomia, transversal a 1,5cm da articulação

metatarsocuneiforme. Osteotomia transversal comserra ou formão tipo faca.B - Abertura de cunha com correção do varismo do

primeiro metatarsal e preparação do enxerto ósseo, proveniente da exostose.C e D - Introdução do enxerto ósseo na abertura daosteotomia, com formato cuneiforme.E - Eventual estabilização do foco de osteotomia (fiosde Kirschner, parafusos, grampos, etc.). Sutura dasincisões por planos.Observar na imagem radiográfica em AP e perfil aosteossíntese com fios de Kirschner.

A B

C D

E




• Osteotomia distal.- tipo Hohmann.- tipo Mitchell.- tipo chevron (divisa de graduação militar).

Figura 32.20 - A, B e C - Desenho e imagem radiográfica mostrando a ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica - cirurgia de KELLER (1904). A operação está indicada em pacientesidosos e sedentários com deformidade moderada e grave e na presença de artrose na articulaçãometatarsofalângica.

A e B - Esquema. Observar as áreas de ressecção em negrito na cabeça metatarsal (exostose) e base dafalange proximal e, ao final, a correção da deformidade e a síntese com fio de Kirschner.C - Incidência radiográfica em AP evidenciando a ressecção econômica da base da falange proximal,associada à exostectomia e à osteotomia da base do primeiro metatarsal.

Figura 32.21 - A, B e C - Desenhos mostrando a artrodese da primeira metatarsofalângica. A osteossíntesecom placa moldável conduz a estabilização rígida, o que favorece a consolidação.

A principal indicação desta técnica é para pacientes com artrose avançada na primeira

metatarsofalângica, jovens ou idosos com vida ativa, já que permite melhor desempenho e funçãoestabilizadora, em comparação à cirurgia de Keller.

A B C

A B C

ADVERTÊNCIA: A ressecção excessiva da base da falange proximal (cirurgia de Keller) conduz aretração dos sesamóides, o que pode determinar sobrecarga do segundo e/ou terceiro metatarsais.




Ressecção artroplástica ao nível da primeira metatarsofalângica.Figura 32.20 - A, B e C

Artrodese da primeira metatarsofalângica. Figura 32.21 - A, B e C

Artrodese da primeira metatarsocuneiforme. Figura 32.22 - A e B

Osteotomia proximal da falange proximal do hálux (AKIN).Figura 32.23 - A e B

As técnicas acima enumeradas podem ser utilizadas isoladamente ou emassociação.

Para o hálux valgo de leve deformidade uma técnica amplamente difundi-da é a osteotomia distal do primeiro metatarsal, tipo chevron. Figura 32.24 - A e B

Já, no hálux valgo de moderada e grave deformidade, a técnica habitualmenterealizada consiste na osteotomia da base do primeiro metatarsal, com suas variáveis, tiposubtração, adição (descrita em pormenores nas páginas anteriores), chevron e crescente,

de acordo com as características da deformidade. A osteotomia tipo subtração, porexemplo, resulta em encurtamento do primeiro metatarsal. Figura 32.25 - A, B, C e D

Figura 32.22 - A e B - Desenhosda artrodese da primeirametatarsocuneiforme. Indicada em

pacientes jovens, com hálux valgode moderada e grave deformidade,associado à lassidão ligamentar generalizada, já submetidos ao

tratamento conservador e semresposta.

A B

Figura 32.23 - A e B - Esquema daosteotomia proximal da falange

proximal do hálux (AKIN). A operação

está indicada na correção do hálux valgo interfalângico, na ausência devarismo do primeiro metatarsal e comexostose volumoso. É recomendada,ainda, quando a reconstrução distal de partes moles estiver contra-indicada, precisamente, no hálux valgo que apresenta a primeiraarticulação metatarsofalângicacongruente.

A B




Figura 32.24 - A e B - Desenhoenfocando a osteotomia distal do

primeiro metatarsal, tipo chevron,que tem sua indicação em pacientes

jovens, ativos e sem sinais de

artrose na metatarsofalângica emetatarsocuneiforme, habitualmente,

portadores de hálux valgo de leve emoderada deformidade. Na presençada congruência articular e o AAMDmaior que 15º.

A técnica de chevron distal, associadaà osteotomia com ressecção de cunhamedial ao nível do colo do primeirometatarsal, é uma boa indicação.

Figura 32.25 - A, B, C e D - Paciente com 42 anos de idade, com hálux valgo de moderada gravidade,submetida ao tratamento conservador insistente, sem obter melhora.

A dor persistente incapacitando a utilização de calçados comerciais e o acometimento progressivo dafunção e do alinhamento, foram os parâmetros para que a cirurgia fosse indicada. A escolha da técnicade osteotomia da base do primeiro metatarsal tipo adição, associada à reconstrução distal de partesmoles, considerou, ainda, que: o primeiro metatarsal apresentava-se insuficiente pelo seu desvio em varo;o AAMD era menor que 15º; a articulação metatarsofalângica do hálux não era congruente; não haviaartrose em metatarsofalângica e; nem artrose e hipermobilidade na primeira metatarsocuneiforme.

A - Aspecto clínico no pré-operatório. B - Aspecto radiográfico no pré-operatório.C - Aspecto clínico no pós-operatório na retirada dos pontos.D - Aspecto radiográfico no pós-operatório na retirada dos pontos. Observar o estreitamento do pé

anterior e a melhora significativa do alinhamento.Com 30 dias da cirurgia, período aproximado em que ocorre a consolidação da osteotomia, intensifica-sea fisioterapia, enfocando melhora da função muscular e ganho de mobilidade.

A B

C D

A

B

572




Os pacientes portadores de hálux valgo podem se beneficiar da fisioterapia,através de exercícios que estimulam a medialização do hálux, com hipertrofia do mús-

culo abdutor do hálux (promove o desvio interno) e alongamento do adutor do hálux(promove o desvio lateral), estando indicada seja a opção conservadora ou cirúrgica.A única exceção para não se hipertrofiar o músculo abdutor do hálux é na

joanete de grave deformidade, quando existir luxação plantar do tendão do ab-dutor, que nesta eventualidade, com a função invertida, ativa mais a lateralizaçãodo primeiro dedo.

Na presença de dor e inflamação, a fisioterapia tem ação de analgesia eefeito antiinflamatório.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS MAIS INDICADOSNO HÁLUX VALGO SINTOMÁTICO

Exostectomia. Exostose, principalmente volumosa.Osteotomia distal do primeiro metatarsal tipo chevron. Hálux valgo de

leve e, eventualmente, moderada deformidade. Em pacientes jovens sem artrose ehipermobilidade em primeira articulação metatarsocuneiforme e artrose em primei-ra metatarsofalângica. Na presença de congruência articular e AAMD maior de 15º.

Reconstrução distal de partes moles e osteotomia de base do pri-meiro metatarsal (adição, chevron e crescente). Na presença de hálux valgo demoderada e grave deformidade, com AAMD igual ou inferior a 15º e a articulaçãometatarsofalângica não congruente.

Os fatores de exclusão se relacionam à presença de artrose na primeiraarticulação metatarsocuneiforme e na primeira metatarsofalângica, hipermo-bilidade em primeira metatarsocuneiforme, AAMD maior de 15º e articulaçãometatarsofalângica do hálux congruente.

Artrodese em primeira metatarsocuneiforme. Hálux valgo, principal-

mente de moderada e grave deformidade e na presença de hipermobilidade ouartrose em primeira metatarsocuneiforme.Artrodese em primeira metatarsofalângica. Em pacientes com hálux

valgo, sobretudo de moderada e grave deformidade, jovens ou idosos ativos,associado à artrose avançada em primeira metatarsofalângica.

Cirurgia de Keller. Em pacientes com hálux valgo de moderada e gravedeformidade, idosos, sedentários e na presença de artrose avançada em primeirametatarsofalângica.

Cirurgia de Akin. Hálux valgo interfalângico e no hálux valgo com a

articulação metatarsofalângica congruente, na presença de exostose volumosae com ausência de varismo do primeiro metatarsal.




B I B L I O G R A F I A

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577



Í N D I C ER E M I S S I V O

A

Acrômio 303

Acrômio curvo 304

Acrômio em gancho 304

Acrômio plano 304

Agenesia e hipoplasia congênitas da patela 396

Agrafagem 386

Algias da coluna vertebral 239

AnatomiaPlanos seccionais ou imaginários que passam

através do corpo humano 44

Posição anatômica do corpo humano 44Termos anatômicos que descrevem

os movimentos do corpo humano 46

Termos usados nas descrições anatômicas 45

Anfiartrose 74

Angiografia 62

Ângulo de Böhler 523

Ângulo de Fowler e Philip 515

Anticurvato 76, 78

Antímero 44

Aparelho de Dennis Brown 378, 379

Aparelho elástico para rotação interna dosmembros inferiores 379

Arco de Shenton 471, 472

Artrodese 150, 152, 246, 262, 274, 284, 338, 345, 349,

359, 360, 365, 391, 425, 475, 571

Cifose 231, 267, 268, 269, 271, 272, 273, 274

Coluna vertebral 262

Coxofemoral 345

Escoliose 250

Lordose 277

Luxação congênita do quadril 463

Neoplasia 351

Paralisia cerebral 417

Pé 391, 571

Tornozelo 513, 523

Artrografia 50, 62

Artrologia 71

Artroplastia 333, 334, 342, 344, 349

Complicações das artroplastias do joelho ecoxofemoral 347

Complicações de ordem clínica 347

Complicações locais 347

Fisioterapia nas artroplastias do joelho equadril 349

Joelho

Contra-indicação das próteses de joelho 341Indicação

Artrose bicompartimental 336

Artrose tricompartimental 336

Artrose unicompartimental 335

Tratamento

Artrose bicompartimental 338

Artrose femoropatelar 338

Artrose tricompartimental 338

Artrose unicompartimental 337

Quadril

Artrodese coxofemoral 345 Artroplastia parcial do quadril 342

Prótese bi-polar 343

Prótese tipo Thompson 343

Artroplastia total do quadril 344

Artrose (osteoartrite)Alterações radiográficas típicas da artrose 329

Classificação 319

Cuidados gerais 332

Tratamento 330

Atividades físicas 286

Atividades físicas - Considerações ortopédicas 285

Atletas (atendimento médico) 187

578



ATLS - SAVT 86

Axoniotmese 124, 478, 479

B

Benefícios das atividades físicas 290

Bruxismo 81

Bursite 110

Aquileana 516

Escapuloumeral 306

Rotuliana 110

Subcutânea do olécrano 110

C

“cão escocês” ou “cachorro de Lachapelle” 280

“cão escocês” “decapitado” 281

“cão escocês” com “colar” 281

Calcâneo valgo 379

Calosidade plantar sob a cabeça do segundometatarsal 185

Características radiológicas gerais de umaarticulação 79

Características radiológicas gerais de um osso 74

Carcinoma 351, 354

Cauda eqüina 230, 233

Células-tronco em ortopedia 292

Cifose 267

Dorso curvo juvenil por doença de Scheuer-mann 270

Dorso curvo juvenil postural 273

Mensuração do grau de cifose pelo método deCobb 272

Cintilografia 66, 358, 364, 367

Cisto de Baker na infância 414

Cisto ósseo aneurismático 370

Cisto ósseo simples 369

Cisto pilonidal 239, 242

Cisto sinovial 294, 299

Classificação das articulações 74Classificação de Salter Harris das lesões fisárias 77

Classificação de Seddon 478

Classificação de Sunderland 478

Classificação dos ossos de acordo com o formato 73

Coccigodinia 239

Cóccix 229, 231, 239

Condroma 353, 366

Condrossarcoma 353, 362

Contratura Isquêmica de Volkmann 151

Contusão 104

Contusão de 3º grau 104

Contusão de 4º grau 105

Seqüela de contusão de 4º grau no pé esquerdo:

relato de caso 125

Equimose 104

Hematoma 104

D

Dedo do pé 535, 538, 539

Calosidade dos dedos 539

Dedo em garra 535, 538

Dedo em martelo 535, 538

Dedo em taco de golfe 538

Sotoposição dorsal e plantar dos dedos 538

Dedo em gatilho (mão) 294, 296

DefiniçãoAnatomia 43

Artroplastia 333

Artrose 319

Cifose 267

Disrafismo espinhal 427

Doenças osteometabólicas 439

Escoliose 249

Fisioterapia 50

Imaginologia 50

LER - DORT 293

Lordose 277

Metatarsalgias 525

Neoplasia 351

Ortopedia 49Paralisia braquial obstétrica 477


Primeiros socorros 83

Síndrome de Down 495

Síndrome do túnel carpiano 311

Talalgia 503

Torcicolo muscular congênito 487

Traumatologia 49

Deformidades dos dedos do pé 538, 544

Deformidades do tórax 263

Tórax com deformidade mista 264Tórax em quilha 256, 264

Tórax infundibuliforme 256, 264

Degeneração do coxim gorduroso 504, 505

Densidade ideal do colchão 246

Densitometria óssea 50, 64

Descolamento de Morel-Lavallée 104

Desvios de um segmento do esqueleto apendi-cular 76

Anticurvato 76

Retrocurvato 76

Valgo 76

Varo 76

579



Desvios dos membros inferiores em crianças 374

Angulares 380

Joelho valgo 380

Joelho varo 380

Joelho varo fisiológico 380

Joelho varo por tíbia vara de Blount 380

Pé plano valgo 386

Pé plano valgo fisiológico 386

Pé plano valgo grave 387

Pé plano valgo grave espástico 387

Pé plano valgo grave por astrágalo (tálus) vertical 388

Pé plano valgo grave por barra óssea 387

Pé plano valgo por retração do tendão de Aquiles 387

Rotacionais 374, 375

Rotação externa 378

Calcâneo valgo 379

Retração da bandeleta iliotibial 378

Torção externa da tíbia 378

Torção externa do fêmur 378

Rotação interna 375

Metatarso varo 375

Metatarso varo flácido 376

Metatarso varo rígido 376

Torção interna da tíbia 377

Torção interna do fêmur 377

Dez pontos na escolha do calçado adequadopara adultos 524

Dez pontos para a escolha do sapato adequado

para crianças 392Diáfise 73, 75

Diafragma 194, 197, 198, 199

Diagnóstico por imagem 49

Diartrose 74, 81

Diastematomielia 427, 431

Disfunções da articulação temporomandibular 81

Displasia acetabular (coxofemoral) 469, 500

Displasia fibrosa do osso ou Síndrome de Jaffe-Lichtenstein 456

Dispositivos especiais de imobilização 208

Disrafismo espinhal 427Classificação 427

Diastematomielia 431

Espinha bífida cística 428

Lipomeningocele 429

Meningocele 429

Mielocele 430

Mielomeningocele 430, 431

Espinha bífida oculta 428

Raquisquise 431

Distensão muscular 107

Distrofia simpático reflexa 150

Doenças osteometabólicas 439

Doenças osteometabólicas que resultam emaumento da massa óssea 456

Displasia fibrosa do osso ou Síndrome de Jaffe-Li-

chtenstein ou síndrome de Albright 456

Doença de Paget 459

Osteopetrose 458

Doenças osteometabólicas que resultam emdiminuição da massa óssea 440

Escorbuto 439, 440

Mucopolissacaridose 453

Osteogênese imperfeita 454

Osteomalácia 452

Osteoporose 440

Osteoporose primária 441

Osteoporose secundária 441

Raquitismo 451

Doença de Albright 456

Doença de Freiberg 533, 539, 540

Doença de Kienböck 146

Doença de Legg-Perthes-Calvé 321, 322

Doença de Osgood-Schlatter 407, 416

Doença de Paget 440, 459

Doença de Scheuermann 270

Dorso curvo juvenil 269, 273

Doença de Scheuermann 270

Dorso curvo postural 269

E

Eletroneuromiografia 50, 53

Enfaixamento 203, 204

Enfermidade de Blount 381, 415

Enfermidade de Freiberg 555

Enfermidade de Haglund 514, 515, 520

Enfermidade de Osgood-Schlatter 407

Entesite 109, 110, 513, 516, 520

Entorse 106

Enxerto ósseo retardado da tíbia: relato decaso 224

Epicondilite 109, 144Epicondilite lateral 142

Epicondilite medial 142

Epicondilite posterior 144

Epífise 75, 78

Epifisiodese 385

Epifisiólise 320, 323, 324, 500

Equimose 104

Escanometria 50, 63

EscolioseClassificação das escolioses 250

Antálgica 255

Congênita 253

580



Idiopática 251

Adolescente 252

Infantil 251

Juvenil 251

Paralítica 253

Postural 255

Secundária à neurofibromatose 254

Traumática 255

Exame clínico das escolioses 256

Exame radiográfico 257

Mensuração do grau da escoliose - método de

Cobb 259

Sinal de Risser 261

Tratamento 260

Escorbuto 440

Escoriação 105

Espinha bífida 235

Espinha bífida cística 427, 428

Espinha bífida oculta 427, 428

Espondiloartrose 237

Espondilólise 236, 237, 242, 253, 278, 281

Espondilolistese 237, 243, 278, 281, 284

Esqueleto apendicular do adulto 73

Esqueleto axial no adulto 72

Estado de saúde 286, 289

Estudo radiológico do tórax 196

F

Fascite plantar 504, 505, 509

Ferimento 105

Escoriação 105

Ferimento com lesão dos tendões flexores ouextensores 148

Ferimento com ou sem lesão nervosa local ou àdistância 148

Ferimento cortocontuso com perda de sub-stância na mão esquerda: relato de caso 153

Ferimento inciso no tornozelo esquerdo: relato

de caso 188Ferimento propriamente dito 106

Fise 75, 77, 78

Fixadores externos 204, 211, 212, 216

Fluoroscopia 50, 61

Forame de conjugação 233

Forame intervertebral 233

Forame vertebral 233

Fórmula digital 527, 530

Fórmula metatarsal 527, 528, 553

Fotopodograma 544, 545

FraturasFraturas da pelve 156, 157

Fratura do acetábulo 156, 159

Fraturas de estresse ou fadiga 184

Fratura de estresse da diáfise proximal do quinto

metatarsal 185

Fratura de estresse do colo do fêmur 185

Fratura da coluna vertebral 442

Fratura da mão 146

Fratura dos metacarpianos 146

Fratura falange distal “dedo em martelo” 148, 149

Fratura da perna 173, 174, 177

Fratura diafisária dos ossos da perna 174, 177

Fratura do antebraço 145

Fratura do rádio, ulna e associadas 145

Fratura do cotovelo 141, 142, 143, 144

Fratura da cabeça do rádio 142, 144

Fratura do olécrano 143

Fratura luxação do cotovelo 142

Fratura supracondiliana umeral 141

Fratura do fêmur 161

Fratura do colo do fêmur 64, 65, 157, 444

Fratura do joelho 162, 163

Fratura da patela 162, 163

Pseudo-artrose da patela 163

Fratura do planalto tibial 162

Fratura do ombro 130, 133

Fratura da clavícula 130

Fratura luxação escapuloumeral 133

Fratura do pé 181

Fratura dos metatarsais 181Fratura do punho 146, 442

Fratura do escafóide “pseudo-artrose” 146

Fratura do quadril 157, 444

Luxação coxofemoral 157, 159, 160

Fratura do tornozelo 180

Fraturas luxações do tornozelo 180, 181

Fratura do úmero 136

Fratura da diáfise do úmero 138

Fratura da diáfise do úmero associada à lesão do

nervo radial (fratura de Holstein-Lewis) 137, 140

Fratura do úmero distal 141Fratura proximal do úmero 136

Pseudo-artrose do úmero esquerdo: relato de caso 218

Funções do sistema esquelético 71

G

Gesso 204, 205, 207, 212

Aparelho gessado 203, 205, 207

Tala gessada 203, 205

Gesso tipo Sarmiento 177

581



H

Hálux valgo 557

Aspectos morfológicos 557

Caracterização e graduação do hálux valgo:leve, moderada e grave deformidade 558

Estudo radiológico 562

Avaliação da congruência articular 565

Medida da posição do sesamóide lateral 563

Medida do ângulo articular metatarsal distal 564

Medida do ângulo de valgismo do hálux 564

Medida do ângulo intermetatarsal 563

Quadro clínico 561

Tratamento 566

Hálux varo congênito 536

Haste bloqueada 179, 211, 215

Haste não bloqueada 179

Hemartrose do joelho 166

Hematoma 104, 124

Descolamento de Morel-Lavallée 104

Subungueal 104

I

Imobilizações em ortopedia e traumatologia 203

Métodos cruentos 211

Fixadores externos 216

Osteossíntese interna 212

Tração bipolar 212Tração esquelética 211

Métodos incruentos 204

Dispositivos especiais de imobilização 208

Enfaixamento 204

Imobilização gessada 205

Aparelho gessado 205

Tala gessada 205

Tração cutânea 210

Inervação do sistema respiratório 194, 201

Instabilidade femoropatelar 402, 403

Teste de Rabot 403Teste de Smillie 404

Teste de Zohlen 403

Insuficiência do músculo tibial posterior 513

Intensificador de imagem 50, 60

J

Joelho da criança e do adolescente 393

Joelho recurvado - geno recurvato - “genurecurvatum” 408, 415

Joelho valgo 374, 380, 381, 384, 386, 401, 402, 405,

409, 415, 416

Joelho varo 374, 380, 384, 386, 408, 415

Enfermidade de Blount 374, 380, 381, 408, 415

Joelho varo fisiológico 374, 380

K

Klippel-Feil 489, 490

L

Legg-Perthes-Calvé 320, 321

LER - DORT 293

Lesão de nervos periféricos 123

Axoniotmese 124, 479

Neuropraxia 123, 479

Neurotmese 124, 479, 481

Lesão do ligamento colateral interno e externo

do joelho 172

Teste do bocejo articular em valgo e varo 172

Lesão do ligamento cruzado anterior 165, 166, 168

Teste da gaveta anterior 166, 167

Teste de “Jerk” ou solavanco 166, 167

Teste de “pivot shift” 167

Teste de Lachman 166, 167

Lesão do sistema nervoso central 124

Lesão meniscal 165, 170

Teste de Appley 171

Teste de MacMurray para o menisco externo 170

Teste de MacMurray para o menisco interno 170Lesões fundamentais em traumatologia 103

Lipomeningocele 427, 429

Lombalização de S1 236

Lordose 277, 279, 282, 283

Mensuração da lordose lombar - método deFerguson 282

Luxação congênita da patela 396

Luxação congênita do joelho 408, 410

Luxação congênita do quadril 463, 465, 471, 476

Diagnóstico clínico 465, 467, 469, 473, 475

Manobra de Barlow 467Manobra de Hart 466, 468, 472, 475

Manobra de Nelaton 466, 468, 472, 475

Manobra de Ortolani 466

Sinal de Peter-Bade 465, 468, 472, 475

Estudo radiológico 469, 473, 475

Arco de Shenton 471, 472

Aumento da obliqüidade do teto acetabular ou

índice acetabular 469, 471

Lateralização da margem medial da metáfise proxi -

mal do fêmur 470

582



Projeção da linha que passa pelo eixo do fêmur para

o acetábulo (incidência radiográfica de Andrén e

Von Rosen) 470

Quadrantes de Hilgenreiner e Perkins 471

Tratamento 465, 467, 472, 474, 475, 476

Suspensório de Pavlik 468

Tala de Frejka 468

Luxação coxofemoral 157, 159, 160

Luxação escapuloumeral 121, 132, 133

Luxação traumática e recidivante da patela 401

M

Mamografia 50, 61

Manobra (teste) de Finkelstein 295

Manobra de Barlow 467

Manobra de Hart 466, 468, 472, 475

Manobra de Nelaton 466, 468, 472, 475

Manobra de Ortolani 466

Mediastino 191, 193, 195, 196, 198, 199, 200

Medula espinhal 230, 233

Mega-apófise transversa 234, 235

Meningocele 427, 429

Menisco discóide congênito 408, 411

Metáfise 75, 77

Metatarsalgias 182, 186, 291, 525, 526, 534, 540, 548

Classificação 528

Exames de imagem

Cintilografia 532, 540, 544, 547Eletroneuromiografia 544, 546

Estudo através do podoscópio 545

Estudo radiológico 544, 546

Fotopodograma 544, 545

Podobarometria computadorizada 544, 545, 548

Ressonância magnética 532, 540, 544, 546

Tomografia computadorizada 532, 544, 547

Ultra-sonografia 544, 546

Quadro clínico 544, 549

Tratamento 547

Metatarso varo 374, 375, 376Métodos que contêm radiação ionizante 50

Angiografia 50, 62

Artrografia 50, 62

Cintilografia 50, 66

Densitometria óssea 50, 64

Escanometria 50, 63

Fluoroscopia 50, 61

Intensificador de imagem 50, 60, 61

Mamografia 50, 61

Mielografia 50, 63

Raios-X 55, 56, 58, 61, 62, 63, 64, 65, 66

Tomografia computadorizada 50, 65

Métodos que não contêm radiação ionizante 50

Eletroneuromiografia 50, 53

Podobarometria computadorizada 50, 52

Ressonância magnética 50, 54, 62

Ultra-sonografia 50, 51, 62, 68, 69

Doppler 52, 68

Método de Cobb - cifose 271, 272

Método de Cobb - escoliose 259

Método de Ferguson - lordose 282

Mielocele 427, 430

Mielografia 50, 63

Mieloma múltiplo ou plasmocitoma 363

Mielomeningocele 427, 430, 431, 432, 433, 434, 436

Anomalias associadas 432

Diagnóstico pós-natal 432

Diagnóstico pré-natal 431

Fatores que interferem na deambulação 433

Tratamento 434

Morton (neuroma) 181, 186, 535, 541, 546, 555

Mucopolissacaridose 439, 453

N

Necrose do semilunar 146

Neoplasia 351

Classificação 353

Diagnóstico 355, 358, 361, 364, 365

Evolução e características dos tumores ósseos

mais comuns 360Cisto ósseo aneurismático 370

Cisto ósseo simples 369

Condroma 353, 362, 366

Condrossarcoma 353, 362, 365

Mieloma múltiplo ou plasmocitoma 363

Osteocondroma 353, 362, 365

Osteoma osteóide 371

Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico 353, 360

Tumor de células gigantes 353, 364

Tumor de Ewing 353, 362

Origem das neoplasias 351, 353Tratamento 358, 360

Tumores malignos que mais freqüentementedão metástases ósseas 355

Neurite dos ramos calcaneanos 509

Neuroma de Morton 186, 535, 541, 546, 555

Neuropraxia 123, 479, 480

Neurotmese 124, 479, 481

O

“os trigonum” 513, 517, 518, 520

Osso

583



Chato 73

Curto 73

Irregular 74

Longo 73, 74, 75

Osteoartrite (artrose)Alterações radiográficas típicas da artrose 329

Classificação 319

Cuidados gerais 332

Tratamento 330

Osteocondrite da patela (Osteocondrite deSinding-Larsen-Johansen) 396, 406

Osteocondrite dissecante 408, 412

Osteocondroma 353, 362, 365, 366

Osteogênese imperfeita 439, 454, 456

Osteologia 71

Osteomalácia 439, 452

Osteoma osteóide 371

Osteopetrose 440, 458

Osteoporose 439, 440

Diagnóstico 443, 448

Densitometria óssea 448

Estudo radiológico 461

Fatores de risco para a osteoporose 441

Fraturas mais comuns 442

Colo do fêmur 442

Coluna vertebral 442

Fratura do terço distal do antebraço 446

Quadro clínico 441

Tipos de osteoporose 440Primária 440

Secundária 440

Tratamento 445, 450

Osteossarcoma ou sarcoma osteogênico 353, 360

Osteossíntese interna 204, 211, 212

P

Paquímero 45

Paralisia braquial obstétrica 477

Classificação 478 Alta, proximal ou tipo Erb-Duchenne 478

Baixa, distal ou tipo Klumpke 478

Total ou tipo Seeligmüller 478

Síndrome de Claude-Bernard-Horner 478

Diagnóstico diferencial 480

Exames complementares 480

Prognóstico 479

Quadro Clínico 479

Tratamento 481


Classificação 418

Considerando a localização anatômica 419

Hemiparética 419

Monoparética 419

Paraparética 419

Tetraparética 419

Considerando o tônus muscular e a presença de

movimentos involuntários: 418

Espástico 418

Extrapiramidal 419

Etiologia 418

Quadro clínico 419

Tratamento 421

Patela alta 396, 398, 401, 405

Pé cavo 539, 542, 554

Pé insensível 543

Classificação de Wagner das úlceras 543

Pé plano valgo 375, 386

Fisiológico 375, 386, 389

Grave 375, 387

Espástico 375, 387

Por astrágalo (tálus) vertical 375, 388

Por barra óssea 375, 387

Por retração do tendão de Aquiles 375, 387

Placa-ponte 178, 215

Planos seccionais ou imaginários que passamatravés do corpo humano 44

Coronal 45

Paquímero 45

Mediano 44

Antímero 44Sagital 44

Transversal, horizontal, axial ou transaxial 45

Metâmeros 45

Podobarometria computadorizada 50, 52, 544,

545, 548

Podoscópio 544, 545

Posição anatômica do corpo humano 44

Posição de esgrimista ou da Estátua da Liber-dade 482

Primeiros socorros em ortopedia e traumato-

logia 83Processo de Stieda 513, 518, 520

Protocolo avançado de reabilitação na recons-trução do LCA 190

Pseudo-aneurisma da artéria maleolar anteriorlateral em entorse do tornozelo. Complicaçãorara: relato de caso 67

Pseudo-artrose do escafóide 146

R

Radiologia do Crânio e Face 80

Radiologia do esqueleto 71

584



Raios-X 55

Efeitos colaterais dos raios-X 56

Efeitos em estruturas e órgãos atingidos pelosraios-X 56

Fatores que influenciam a magnitude dos efei-tos colaterais dos raios-X 56

Incidências radiográficas 58

Interpretação das radiografias 59

Princípios básicos na interpretação radiográfica 58

Proteção radiológica 57

Sensibilidade celular às radiações ionizantes 56

Raquisquise 427, 431

Raquitismo 439, 451

Ressonância magnética 54, 62

Retração da bandeleta iliotibial 378

Retrocurvato 76, 115

Ruptura da inserção do tendão extensor longo

do dedo (dedo em martelo) 148

Ruptura do tendão do músculo tibial posterior 511

Ruptura tendinosa parcial ou total 108

S

Sacralização de L5 235

Sacro 231, 238

Salter Harris - classificação das lesões fisárias 77

Sarcoma 353, 360

Sarmiento (gesso) 176, 177

Sesamoidite 532, 555Sinal de Peter-Bade 465

Sinal de Risser 260, 261

Sinal de Trendelenburg 473

Sinal do corneteiro 484

Sinartrose 74

Síndrome compartimental 151

Síndrome da hiperpressão patelar 396, 400

Síndrome de Albright 456

Síndrome de Baastrup ou “kissing spine” 278

Síndrome de Baxter 504, 507, 509

Síndrome de Claude-Bernard-Horner 478Síndrome de Down 495

Displasia acetabular 500

Epifisiólise 500

Instabilidade cervical 499


Quadro clínico 496

Síndrome de Klippel-Feil 489, 490

Síndrome de Sudek 150

Síndrome do “os trigonum” 513, 517, 520

Síndrome do canal de Guyon 294, 298

Síndrome do túnel cubital 294, 298

Síndrome do túnel do carpo 297, 311

Definição 311

Etiologia 311

Limites do túnel carpiano 312

Mecanismos que determinam a compressão donervo mediano no túnel do carpo 312

Quadro clínico 313

Teste, sinal ou manobra de Phalen 314

Teste, sinal ou manobra de Tinel 313

Tratamento 316

Síndrome do túnel tarsiano 504, 507, 509, 511

Sinovite traumática do joelho 165

Sistema respiratório 192, 194, 196, 197, 199

Sotoposição dos dedos 535

Sudek 150

T

Talalgia 503

Talalgia lateral 504, 521

Impacto lateral e tendinite dos fibulares 521

Tendinite dos fibulares 521

Talalgia medial 504, 510

Cisto sinovial 511

Rupturas tendinosas 511

Síndrome do túnel tarsiano 511

Barra óssea talocalcaneana 511

Cisto sinovial ou tendinoso 511

Deformidade em valgo exagerada do retropé 511

Exostose resultante de fraturas 511Músculo solear acessório 511

Neoplasia 511

Talalgia plantar 504

Degeneração do coxim gorduroso 504, 505

Fascite plantar 504, 505

Neurológicas 504, 507

Talalgia posterior 504, 513

Bursite Aquileana 513, 516

Entesite Aquileana 513, 516

Fratura do processo posterior do tálus 513, 518

Processo de Stieda 513, 518Síndrome do “os trigonum” 513, 517

Tendinite Aquileana 513, 515

Tendinite do flexor longo do hálux 513, 519

Tala ortopédica tipo “banjo” 150

Tendinite Aquileana 109, 513, 515

Tendinite dos fibulares 521

Tendinite dos fibulares e impacto lateral 521, 523

Tendinite do flexor longo do hálux 513, 519

Tenossinovite 109, 294, 296, 298

Tenossinovite de Quervain 294, 295

Termos anatômicos que descrevem os movi-mentos do corpo humano 46

585



Termos usados nas descrições anatômicas 45

Teste da gaveta anterior 166, 167

Teste da hipermobilidade na primeira metatar-socuneiforme 562

Teste da infiltração de anestésico de Neer 306

Teste de “jerk” ou solavanco 166

Teste de “pivot shift” 167

Teste de Allis 252

Teste de Appley 171

Teste de contra-Lasègue 240

Teste de Delitala ou sinal da campainha 240

Teste de Finkelstein 295

Teste de Hawkins-Kennedy 307

Teste de Lachman 166, 167

Teste de Lasègue 240, 241

Teste de Macmurray para menisco externo 170

Teste de Macmurray para menisco interno 170

Teste de Mennel (Sinal de Bragard) 240

Teste de Phalen 313, 314

Teste de Rabot 403

Teste de Smillie 404

Teste de Spurling 240

Teste de Tinel 298, 313

Teste de Zohlen 403

Teste do bocejo articular em valgo e varo 172

Teste do impacto de Neer 306

Tomografia computadorizada 50, 65

Tórax com deformidades mistas 264

Tórax em quilha 256, 264Tórax infundibuliforme 256, 264

Tórax ósseo 191, 196, 197, 201

Torção externa da tíbia 374, 378

Torção externa do fêmur 374, 378

Torção interna da tíbia 374, 377

Torção interna do fêmur 377

Torcicolo muscular congênito 487

Diagnóstico diferencial 489

Síndrome de Klippel-Feil 489, 490


Quadro clínico 488Tratamento 491

Tração bipolar 204, 211, 212

Tração cutânea 203, 204, 210

Tração esquelética 204, 211

Tratamento cirúrgico do cotovelo varo traumáti-co: relato de caso 127

Traumatologia dos membros inferiores 155

Traumatologia dos membros superiores 129

Tríade de Djerine 241

Triângulo do talhe 256, 257

Tumor de células gigantes 353, 364

Tumor de Ewing 353, 362

U

Ultra-som 50, 51, 52, 64

Ultra-sonografia 50, 51, 62

Unha encravada traumática 183

V

Verruga plantar 541

Volkmann 151

586



587





Documents

Ortopedia e Traumatologia - Ruaro.pdf