Ac. RICARDO MORENOAc. VICTOR SILVEIRA

2ª causa de câncer em países desenvolvidos

No Brasil:◦ 2º lugar entre os cânceres do aparelho

digestivo◦ Sul e Sudeste:

A incidência do Câncer de cólon e reto é maior do que a do estômago.

Prognóstico

• Sobrevida média mundial é de 44% em 5 anos.BOM - MODERADO

2 a 3% dos tumores são sincrônicos

RETO 50% 40% distal 25% médio 35% proximal

• Incidência Ceco / Asc.↑

Epidemiologia

• HOMEM• RAÇA BRANCA• > IDADE

Fatores de risco◦ Idade: > 65 anos◦ Ambintal: exposição ocupacional◦ Alimentação

Gorduras e proteínas animais = carcinogênicos (*carne vermelha)

↓ ingesta de fibras Pobre em resíduos

◦ Hábitos: Tabagismo e etilismo◦ Associação: anaeróbios + ↑ ingesta de colesterol

desidrogenização dos núcleos esteróides dos sais biliares carcinógenos

Obs.: alimentos protetores:◦ Ricos em Ca2+

◦ Ricos em Ác. Fólico◦ Vitaminas◦ Selênio◦ Coponentes do Alho

Fatores de risco◦ Doenças inflamatórias intestinais

Colite Ulcerativa Doença de Crohn Retite actínica ( pélvica)

◦ Adenomas Benigno = Lesãp pré-Maligna Mesma dist da neopl Maligna Constituição cromossômica ≈ Animais de Lab.: agentes carcinogênicos geram ambos

◦ Genética A.F. de câncer * Parente de 1º grau com CA Colorretal

Fatores de risco:Síndromes genéticas:

POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR: Autossômico dominante Múltiplos pólipos adenomatosos (de centenas a

milhares) cólon e o reto. Até 40 anos – 100% terão adenocarcinoma

colorretal Tratamento: Colectomia total / parcial profilática

Fatores de risco: Síndromes genéticas:

SD. DE LYNCH: CÂNCER COLORRETAL HEREDITÁRIO NÃO POLIPÓIDE (CCHNP) Agregação Familiar: CCR / CA est^omago /

CA endométrio Mutação do gene de reparo do DNA < risco PAF Ca colorretal em idade precoce 35-45 anos Ceco e Asc. Quadro clínico inespecifico

Dividida em 2 grupos:

Lynch 1 – apenas CCR é hereditário Lynch 2 – associação CCR + CA est. ou CA endom.

Baixo Risco (Risco normal):◦ População acima de 50 anos◦Pesquisa de sangue oculto + toque retal (anual)

A cada 5 a 10 anos = Colonoscopia, se alterado: anual Risco Moderado:

◦ Pelo menos 1 familiar com CCR, PAF / Adenomas já tratados

◦Pesquisa de sangue oculto + toque retal (anual) e Colonoscopia (3/3 anos)

Alto Risco:◦ PAF / Adenomas / Doença inflamatória intestinal /

HNPCC◦Colonoscopia (anual)

CÓLON DIREITO◦ Sd. Dispéptica (sintomas vagos/inespecíficos◦ ME / plenitude epigástrica◦ Dor HD, FD, FID◦ Diarréia moderada (“pseudodiarréia”)◦ Sangue / Muco nas fezes◦ Anemia (acentuada) assoc. à astenia◦ ↓ EG + emagrecimento◦ Tumoração palpável

CÓLON ESQUERDO◦ Dor em cólica◦ Alt. HI: constipação◦ Diarréia◦ Enterorragia◦ Muco

RETO / RETOSSIGMÓIDE◦ Tenesmo: freq. e intensa vontade de evacuar,

seguida de pouca ou nenhuma qtd fezes ◦ Muco ◦ Dor (se acometimento canal anal)

Fases precoces: AssintomáticoCOLON ESQUERDO COLON DIREITO RETO

OBSTRUÇÃOSANGRAMENTO

HEMATOQUEZIA

TENESMO

ELIMINAÇÃO DE MUCO

INVASÃO ORGÃOS ADJACENTES BEXIGA /

VAGINA

• As principais manifestações são:– Sangramento (oculto ou exteriorizado)– Dor abdominal– Alteração do hábito intestinal (constipação/diarréia)– Presença de massa abdominal palpável

METÁSTASESHepatomegalia dolorosa

Ascite Carcinomatosa

Comprometimento pulmonar e ósseo decorrente da metástase

hepática

Invasão local

obs.: cresc. TU na parede do órgão é + radial do que longitudinal, concomitante a cresc. Mucosa –serosa aderências e/ou fístulas por contiguidade

Via hematogênica

Implante Neoplásico: * peritôneo

Via Linfática: CÓLON◦ Vasos cólicos◦ Gânglios:

Epicólicos: sobre o cólon Paracólicos: Aracada marginal Intermediários: // vasos cólicos Principais: // vasos mesentéricos sup. e inf.

Via Linfática: CÓLON◦ Vasos cólicos◦ Gânglios:

Epicólicos: sobre o cólon Paracólicos: Aracada marginal 1o

Intermediários: // vasos cólicos Principais: // vasos mesentéricos sup. e inf. 2o

Periaórticos 3o

Via Linfática: RETO

1/3 prox.: linf. perif. a. hemorroid’aria sup. e mesent. inf. LN PARA-AÓRTICOS

1/3 médio: drenagem cefálica ≈ ao 1/3 prox., + drenagem lateral pelo vasos hemorroidários médios LN ilíacos int. e comum

1/3 distal: vasos linf. Médio e inf LN ilíacos int.

Anamnese: sinais e sintomas

Exame físico: ◦ BEG◦ Desnutrição◦ Anemias◦ distensão abdominal (se obst. / ascite)◦ massa palpável◦ fígado nodular a palpação (meta)

◦Toque retal: diagnostica até 75% dos CA reto, sangue em dedo da luva = provável lesão próxima.

Exames complementares◦Retossigmoideoscopia

Até 25cm da borda anal Diagnostica 50% tumores colorretais.

◦Enema opaco Permite visualização de defeitos de enchimento, estenoses

Colonoscopia Visualização de todo o intestino grosso. Permite realizar polipectomia e biópsia

Colonografia (tomogragia computadorizada com reconstrução)

CEA PROGNÓSTICO E NÃO DIAGNÓSTICO

↑ no pré-op. = pior evolução↑ no pós-op. = terapia adj., mesmo se

cirurgia considerada curativa

MDC DII TB Parasitoses (amebíase) Verminoses (Esquistossomose)

• Exame Físico– fígado palpável com nodulações (metástases), ascite.

• Exames Complementares– Ultra-sonografia

• Avaliação de invasão linfonodal, de metástases hepáticas

– Tomografia Abdome, Pelve, Tórax, Raio X de Tórax

– Laparoscopia: Diagnóstico de Metástase

Quase 100% = origem epitelial (adenocarcinoma). ◦ Demais: mesenquimais e linfo-hematopoiéticos.

MACROSCOPIA: Vegetante ou Polipoide : projeta-se na luz, pouca

penetração tecidual

Ulcerado: + frequente, invade planos, deforma parede e luz, pode até obstruir

Estenosante: tubular ou anular; progressão da ulceração é *trasversal + fibrose

Infiltrativo: espessamento difuso da parede, mucosa íntegra

MICROSCOPIA:>ia ADENOCARCINOMA com histologia variada

quanto ao grau de diferenciação celular:- TUBULARES- MUCINOSOS anel de sinete + muco no

extracel.

– TX: TUMOR NÃO AVALIÁVEL– TIS: CARCINOMA in situ– T1: LIMITADO À SUBMUCOSA– T2: ATÉ A MUSCULAR PRÓPRIA– T3: ATÉ A SUBSEROSA E GORDURA

PERICÓLICA– T4: ÓRGÃOS ADJACENTES OU PERFURA

PERITONEO VICERAL

– N0: SEM METÁSTASES LINFONODAIS– N1: 1-3 LINFONODOS– N2: 4 OU MAIS LINFONODOS

– M0: AUSENCIA DE METÁSTASES A DISTÂNCIA– M1: METÁSTASE

• (MAIS COMUM FÍGADO E PULMÃO)

ESTÁDIO I: T 1-2 N0

ESTÁDIO II A: T3 N0

ESTÁDIO II B: T4 N0

ESTÁDIO III A: T 1-2 N1

ESTÁDIO III B: T3-4 N1

ESTÁDIO III C: N2

ESTÁDIO IV: M1

SOBREVIDA EM 5 ANOS:

I – 88%, II – 70%, III 45%, IV 4%

PERFURAÇÃO HEMORRAGIA

OBSTRUÇÃOOBSTRUÇÃO

COMPLICAÇÕES

◦ Aguda Dor em cólica (forte) Parada de eliminação de

gases e fezes Vômitos Distensão abdominal

◦ Crônica Prisão de ventre Dor Distensão abdominal Vômitos Parada de eliminação de

gases e fezes

– Válvula ileocecal• Competente → alça fechada de Von Wahl

– Risco iminente de perfuração

ObstruçãoObstrução

Obstruções em alça fechada◦ Ceco

Junto ao tumor◦ Ulceração

Ruptura de vaso(s) no leito do tumor

PerfuraçãoPerfuração HemorragiaHemorragia

Primário cirúrgico◦ Remoção do segmento sede da lesão + tec.

Correspondentes às áreas de drenagem linfática (carga TU locorregional)

Neo-adjuvante

Adjuvante

Paliativo◦ Dç dissemina = C-IND à laparotomia

Câncer Colorretal

Pré-operatório◦Preparo do cólon

Manitol (4%, 10%): diarréia osmótica. Atenção com idosos, IRenal, ICard, suboclusão intestinal

Polietilenoglicol Fosfato de sódio (fosfossoda)

ATB Profilaxia (aeróbio e anaeróbios):metronidazol, cefalosporina, aminoglicosídeo, cloranfenicol

Profilaxia TVP◦ Heparina 5000 U SC 8/8h, início 2 horas antes da cir.

e término após deambulação

Câncer Colorretal

Localização do tumor Operação Ligadura vascular Anastomose

Ceco e ascendente Hemicolectomia direita Ileocólica IleotransversoCólica direita

Flexura cólica D Hemicolectomia direita Ileocólica Ileotransverso distalampliada Cólica direita

Cólica média (ramo direito)

Transverso - alternativa 1 Transversectomia Cólica média Transverso-transverso

Transverso - alternativa 2 Colectomia subtotal Ileocólica IleodescendenteCólica direitaCólica média

Flexura cólica E - alternativa 1 Colectomia subtotal Ileocólica IleodescendenteCólica direitaCólica média Cólica esquerda (ramo ascendente)

Flexura cólica E - alternativa 2 Colectomia esquerda Cólica média (ramo esquerdo) Transverso-descendenteCólica esquerda (ramo ascendente)

Descendente e sigmoide Hemicolectomia esquerda Mesentérica inferior Transverso-retal

Sigmoide Sigmoidectomia Mesentérica inferior Descendente-retal

Retossigmoide Retossigmoidectomia Mesentérica inferior Descendente-retal

Câncer Colorretal

Incisão mediana Incisão paramediana D(TU cólon D

volumoso) e E (TU ângulo esplênico) Inventário da cavidade:

meta hepática + palpação todo IG (sincronismo) LN regionais e cadeia para-aórtica

Câncer Colorretal

Mobilidade do TU Conduta! (remoção/paliativo)

Manobras intra-op. “profilática” à disseminação TU

Ligadura dos vasos e ligadura oclusiva dos cólons Revestimento com compressa na ferida incisional (evita

implantes) Irrigar FO e cavidade com SF + aspiração (restos teciduais) Troca de luvas

Hemicolectomia direita Hemicolectomia direita ampliadaampliada

TransversectomiaTransversectomia

Colectomia esquerdaColectomia esquerda

Hemicolectomia esquerdaHemicolectomia esquerda

Câncer Colorretal

Após mobilização e remoção da peça: anastomose entre as bocas com sutura em 1 ou 2 planos, pontos separados ou contínuos

Linfadenectomia necessária Drenagem (?)

Obs.: TU RETOEnvolve numeorsas conexões linfáticas e estreita relação com estruturas vizinhas (próstata, vagina, músculos elevadores) ↑RISCO DE RECIDIVA LOCAL

RESSECÇÃO AMPLA COM RETIRADA DO TECIDO PERIRRETAL ETM (EXCISÃO TOTAL DO MESORRETO), com preservação dos plexos nervosos pélvicos

- ressecção + margem cirúrgia livre- mobilização flexura esplênica- ligadura AMI + aa. Retais superiores e sua cadeia linf.- vasos hemorroidários e sacro- atenção ao ureter

LOCALIZ. TU LIGADURA VASC.

OPERAÇÃO ANASTOMOSE

Reto sup. AMI Retossigmoidectomia

Desc. – retal

Reto médio AMI Retossigmoidectomia

Desc. - retal

Reto inf. AMI Amputação retal

Preservação do Esfíncter Anal:preservação funcional da continência fecal receptores sensíveis ao estímulo para defecação podem estar

presentes em outras estruturas pélvicas ressecção total do reto + bolsa colônica

- 1/3 proximal ou médio- 1/3 distal, desde que lesão peq., sup., móvel e não infiltrativa

Carcinomatose Peritoneal é comum no CCR

TU reto (*1/3 distal): QT + RT neoadjuvantes downstaging

Invasão por contiguidade: “resseção alargada” cura!

Lesões Irressecáveis:◦ Cólon D: anastomose íleo-transv. término-lateral ou látero-

lateral; ileostomia.◦ Cólon E: Hartmann