CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL

RENATA APARECIDA MERCADANTE

TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

NO TRATAMENTO DO TDAH: UMA REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA

São Paulo

2019

RENATA APARECIDA MERCADANTE

TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

NO TRATAMENTO DO TDAH: UMA REVISÃO

BIBLIOGRÁFICA

Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu

Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental

Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon

Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins

São Paulo

2019

Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.

Mercadante, Renata A. Técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do TDAH: uma revisão bibliográfica Renata Aparecida Mercadante, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2019. 32 f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1.Intervenções em TCC para TDAH 2. Benefícios da TCC no TDAH I. Mercadante, Renata Aparecida. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

Renata Aparecida Mercadante

Técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do TDAH: uma

revisão bibliográfica

Monografia apresentada ao Centro de Estudos em

Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das

exigências para obtenção do título de Especialista

em Terapia Cognitivo-Comportamental

BANCA EXAMINADORA

Parecer: ____________________________________________________________

Prof. _____________________________________________________

Parecer: ____________________________________________________________

Prof. _____________________________________________________

São Paulo, ___ de ___________ de _____

DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho primeiramente à minha família que tanto me apoiou durante

toda a pós-graduação, me incentivando, não deixando que eu desistisse diante de

todos os desafios e a cada educador que compartilhou de seu conhecimento

permitindo que minha prática profissional fosse enriquecida com cada nova

informação.

AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por ter me dado condições de trilhar o caminho do conhecimento e

aperfeiçoamento, aos meus pais, irmãs e mestres.

RESUMO

Este trabalho trata-se de uma pesquisa bibliográfica sobre a aplicação da Terapia

Cognitivo Comportamental no tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade. Além da aplicação da Terapia Cognitivo-Comportamental, o trabalho

contém informações sobre as especificidades do TDAH como as características do

transtorno, incluindo sintomas, evolução e tratamento. O trabalho também traz as

características e propostas feitas pela Terapia Cognitvo-Comportamental e sua

aplicabilidade.

Palavras-chave: Terapia Cognitvo-Comportamental, Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperativadade, Tratamento.

ABSTRACT

This work is a bibliographical research on the application of Cognitive Behavioral

Therapy in the treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder. In addition to the

application of Cognitive-Behavioral Therapy the work contains information about the

specifics of ADHD as the characteristics of the disorder, including symptoms,

evolution and treatment. The work also brings the characteristics and proposals

made by Cognitive-Behavioral Therapy and its applicability.

Keywords: Cognitive-Behavioral Therapy, Attention Deficit and Hyperactivity

Disorder, Treatment.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 8

1.1 Conceituando do TDAH....... ........ .. ............ ........ ........ ..... ....... . 8

1.2 Histórico, aspectos evolutivos do TDAH e comprometimentos .. 11

1.3 Tratamento...... ............ ........ ........ ............ ........ ........ ............ 12

1.4 Conceituando a Terapia Cognitivo-comportamental.................................... 13

1.4.1 Bases da Terapia Cognitivo-Comportamental ...................................... 14

1.4.2 Princípios da Terapia Cognitivo Comportamental ................................. 15

2 OBJETIVO ……………………………………………………………………………….. 17

3 METODOLOGIA…………………………………………………………………………. 18

4 RESULTADOS…………………………………………………………………………. . 19

5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 25

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 28

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................... 29

8

1 INTRODUÇÃO

Este trabalhado propõe a reflexão sobre a aplicabilidade da Terapia

Cognitivo-Comportamental nos casos de TDAH – Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade.

Knapp et al (2004), a princípio traz uma questão para reflexão que é a

consideração da psicopatologia na infância e adolescência ser divida em dois

grupos: os transtornos que são decorrentes de distorções cognitivas e os transtornos

que estão associados à deficiência cognitiva.

Neste segundo grupo encontramos as psicopatologias que tem em sua

origem aspectos neurobiológicos e, que, portanto, são apresentados até mesmo na

fase pré-verbal. O TDHA está incluso neste grupo (KNAPP, 2004). Por essas

características o autor aponta algumas dificuldades na aplicabilidade da Terapia

cognitivo-comportamental (TCC) na intervenção com indivíduo que apresenta tais

transtornos.

Muitos são os questionamentos sobre a eficácia das intervenções

medicamentosa e psicoterápica nos casos de TDAH. Monteiro (2014), afirma em seu

artigo que a Terapia Cognitivo-Comportamental tem sua importância na medida em

que pode oferecer ao indivíduo um aprendizado para o manejo dos sintomas deste

transtorno.

1.1 Conceituando do TDAH

Consideremos o conceito de TDAH exposto por Knapp (2013, p.358), “... é

uma disfunção em córtex pré frontal e suas conexões com a circuitária subcortical e

com o córtex parietal que geram o déficit do comportamento inibitório e das funções

chamadas executivas”.

As funções executivas são responsáveis pelo desempenho nas ações

voluntárias, autônomas e direcionadas para metas. Incluem: memória de trabalho,

planejamento e auto-regulação da motivação. Tais características geram os

sintomas e dificuldades desse transtorno, como por exemplo: falta de controle

9

comportamental, falta de motivação para completar tarefas e ausência de

comportamento direcionado por regras (KNAPP, 2013).

Assim, trata-se de um transtorno que traz prejuízos nas diversas áreas da

vida como social, acadêmica e ocupacional (MONTEIRO, 2014)

Pesquisas mostram que o diagnóstico do TDAH não deve ser baseado

apenas na sintomatologia de agitação e desatenção. O diagnóstico deve contemplar,

além dos sintomas típicos (desatenção/hiperatividade), as alterações do

funcionamento cognitivo que interfere nas funções executivas, na linguagem,

habilidades motoras, que são observadas no contexto escolar. (RIBEIRO, 2016).

Posto algumas característ icas do TDHA é importante

mencionar os critérios para o diagnóstico deste transtorno apoiando-se

nos critérios estabelecidos no DSM-V, como segue a tabela 1.

Tabela 1: Critérios diagnósticos para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade – DSM-V

A 1. Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção (duração mínima de 6 meses): a) Freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras; b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra; d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais; e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades; f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta em envolver-se em tarefas que exigem esforço mental constante; g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades; h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa; i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias. 2. Seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade (duração mínima de 6 meses): a) Freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira; b) Freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situações nas quais se espera que permaneça sentado; c) Freqüentemente corre ou escala em demasia em situações nas quais isto é inapropriado; d) Com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer; e) Está freqüentemente "a mil" ou muitas vezes age com se estivesse "a todo vapor"; f) Freqüentemente fala em demasia.

10

Impulsividade (duração mínima de 6 meses) g) Freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas; h) Com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez; i) Freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros. B Alguns sintomas de hiperatividade – impulsividade ou desatenção que causam prejuízo devem estar presentes antes dos 12 anos de idade. C Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (escola, trabalho e em casa, por exemplo). D Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. E Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são melhores explicados por outro transtorno mental. Fonte: Associação Americana de Psiquiatria. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais

- DSM-V (2014).

A classificação do TDAH é dividida em três grupos: o predominantemente

desatento, predominantemente hiperativo/impulsivo e combinado (MONTEIRO,

2014).

1. No perfil predominantemente desatento são observados prejuízos no

desempenho acadêmico e social. O indivíduo acometido por essa característica fará

trabalhos confusos, deixará tarefas inacabadas e não terá cuidado no manejo de

materiais. Na socialização, o indivíduo muda constantemente de assunto ficando

distraído nas conversas e com discurso desorganizado (MONTEIRO, 2014).

2. No perfil da hiperatividade os sintomas se apresentam diferentes de acordo

com cada fase da vida do indivíduo. Em bebês e em crianças com idade pré escolar

andam sem parar, movem-se com rapidez, escalam móveis e tem dificuldades em

participar de atividades em grupo. Na idade escolar os sintomas predominantes são

bater as mãos, balanceio de pernas, manuseio de objetos de forma desorganizada.

Nos adolescentes e adultos há a presença de inquietação e persiste a dificuldades

de se envolver em atividades tranqüilas. Quando esse perfil vem acompanhado por

impulsividade o indivíduo se queixa de dificuldades de se expressar adequadamente

e se envolvem em atividades perigosas. (MONTEIRO, 2014)

É importante salientar que todos os sintomas entram em atividade diante de

situações gatilhos e que, portanto é possível que o indivíduo apresente sucesso

11

quando estiver em uma atividade com controle rígido, forte em motivação e reforço

positivo quando apresente comportamentos apropriados. (MONTEIRO, 2014)

1.2 Histórico, aspectos evolutivos do TDAH e comprometimentos

O transtorno foi conceituado no século XX como o primeiro transtorno

psiquiátrico a ser considerado e tratado em crianças. Considerado por diversos

autores um transtorno neurocomportamental com início na infância. Atinge 3 a 6%

das crianças em idade escolar, sendo mais prevalente no sexo masculino e há uma

estimativa de que cerca de 8 a 12% de crianças ao redor do mundo pode ser

acometida pelo transtorno. (RIBEIRO, 2016)

É considerado um transtorno pertinente pela OMS e CID10.

Ribeiro (2016) traz os impactos que o TDAH na vida do portador do

transtorno, dentre eles inclui: prejuízos no rendimento escolar, no funcionamento

intelectual e no funcionamento ocupacional, além do fato de que os sintomas podem

permanecer até a idade adulta. Portanto a identificação e intervenção precoce são

extremamente importantes.

O TDAH traz um grande desafio pelo número de comorbidades das quais

pode vir acompanhado. Ribeiro, 2016 traz a seguinte estimativa:

Tabela 2: Percentual de comorbidades no TDAH

Comorbidades Percentual nos afetados pelo transtorno

1 comorbidade 70%

2 comorbidades 33%

3 ou mais diagnósticos combinados 18% FONTE: RIBEIRO, Simone Pletz. TCC e as funções executivas em crianças com TDAH. Revista Brasileira de Terapias Cognitivas, Rio de Janeiro: 2016. v. 12, n. 2, p. 126-134.

A literatura especializada indica que as causas do transtorno são multifatoriais

e decorrentes de alterações neuroquímicas. Considera-se importantes os fatores no

ambiente e traumatismos neonatais, baixo peso no nascimento, tabagismo e etilismo

da mãe na gravidez também são associados.

Ribeiro (2016) aponta que os comprometimentos ocorrem em diversas áreas

da vida do indivíduo:

12

• Área social: situações frustrantes, fracasso escolar e isolamento social que

podem produzir distorções na tríade cognitiva (visão de si, do outro e do

futuro).

• Funções executivas: o comprometimento nessa área leva o indivíduo ter um

comportamento não regulado, está prejudicada a autoregulação intencional e

independente. (LIZAK et al apud RIBEIRO, 2016). As funções executivas

estão na porção anterior do córtex pré frontal e esta é uma região cerebral

que demora amadurecer partindo do desenvolvimento infantil até a fase

adulta.

1.3 Tratamento

Por se tratar de um transtorno multifatorial seu tratamento também deve ser

considerado em sua totalidade e caracterizado pela multidisciplinaridade. (RIBEIRO,

2016)

Medicação, intervenções psicoeducativas e psicoterápicas costumam

alcançar a melhora dos sintomas e deixar o paciente mais funcional em sua vida

diária. (RIBEIRO, 2016).

A medicação mais utilizada é o Metilfenidato, pois reduz a hiperatividade e

desatenção, proporcionando melhor funcionamento social, acadêmico e

comportamental. Estudos com neuroimagem diagnosticaram uma redução de

volume onde estão às funções executivas alem de alterações nos

neurotransmissores (dopamina e noradrenalina) nos casos de TDAH. Com o uso do

metilfenidato foram observados o aumento das substâncias cerebrais e redução dos

sintomas. (RIBEIRO, 2016)

Benczik (2010) aponta possíveis efeitos colaterais desta medicação, porém

cerca de 70% dos pacientes tratados com psicofármacos apresentam melhoras

comportamentais significativas,

Nas intervenções psicoeducativas o paciente e a família são beneficiados

pela informação sobre o transtorno. A equipe escolar também pode ter benefícios

com este tipo de intervenção para melhor manejar os sintomas e propor uma rotina

mais adequada ao portador de TDAH. (RIBEIRO, 2016)

Na intervenção psicoterápica tem sido evidenciada a importância da TCC,

pois esta promove intervenções que vão desde solução de problemas diários ao

13

trabalho com crenças centrais que fazem a manutenção dos sintomas. (RIBEIRO,

2016).

1.4 Conceituando a Terapia Cognitivo-comportamental

A proposta da Terapia Congitivo-Comportamental foi feita por Aaron T. Beck

na década de 60. Beck psicanalista de formação, inicialmente buscava a validação

da psicanálise para que essa fosse aceita no campo médico. (BECK, 2013).

Segundo Beck (2013), na década de 60 foi dado início a experimentos com o

objetivo de comprovação da validação da psicanálise no campo médico. Porém

ocorreu que os experimentos feitos levaram Aaron T. Beck a buscar respostas para

depressão, que percebeu que as cognições negativas e distorcidas se

apresentavam como características principais da depressão. Ele questionou o

conceito psicanalítico de que a depressão era resultado de hostilidade voltada para

si mesmo. Utilizando a análise dos sonhos, Beck identificou mais temas de privação,

fracasso e perda que eram similares aos pensamentos dos pacientes quando

estavam acordados. Então novos conceitos para o entendimento da depressão

foram formados, com a influência dos pensamentos nas emoções (BECK, 2013).

Na década de 70, Beck passou a ajudar seus pacientes a identificar, avaliar e

responder ao seu pensamento irrealista e desadaptativo e esses pacientes

apresentavam melhora ao aplicar tais estratégias (BECK, 2013). Diante dessa

evidência Beck propôs um tratamento de curta duração que trabalhasse com essas

cognições. Daí surgiu a TCC inicialmente aplicada ao transtorno depressivo. (BECK,

2013).

Aaron T. Beck passou a ensinar os residentes de psiquiatria da University of

Pennylvania e o residente chefe A. John Rush propôs uma pesquisa científica com

Beck, para verificar e comprovar a eficácia da TCC. Em 1977 publicaram que a TCC

era tão efetiva quanto a Imipramina, antidepressivo comum da época. Até essa

pesquisa nenhuma terapia da palavra havia sido comparada em sua eficácia à uma

medicação (BECK, 2013). E em 1979 Beck, Rush, Shaw e Emery, publicaram o

primeiro manual de Terapia Cognitiva (BECK, 2013)

Os estudos na área de TCC continuaram sendo feito por Beck e seus colegas

e, atualmente a teoria é ensinada na maioria das escolas de graduação dos EUA e

outros países (BECK, 2013).

14

Raciocínio inicial para tratamento:

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

DEPRESSÃO

• Tornar o paciente

comportamentalmente ativado

• Identificação avaliação e resposta

frente aos pensamentos

depressivos sobre si mesmo, seu

mundo e futuro

ANSIEDADE

• O paciente passa a avaliar melhor o

risco das situações que temiam;

• Levar em consideração os recursos

e aprimorá-los;

• Reduzir a evitação e enfrentar as

situações temidas para testar suas

predições negativas.

FONTE: BECK, Judith S (2013)

1.4.1 Bases da Terapia Cognitivo-Comportamental

O modelo cognitivo propõe que o pensamento disfuncional (que influencia o

humor e pensamento do paciente) é comum a todos os transtornos psicológicos

(BECK, 2013).

Parte–se do pressuposto de que quando a pessoa aprende a avaliar seu

pensamento de forma realista e mais adaptativa, ela obtém em seu estado

emocional e no comportamento uma melhora mais efetiva. Para isso, os terapeutas

que seguem os pressupostos da TCC trabalham em um nível mais profundo de

cognição: crenças básicas sobre si, seu mundo e futuro (BECK, 2013).

A TCC proposta por Aaron T. Beck contempla uma psicoterapia estruturada,

de curta duração, voltada para o presente, direcionada para a solução de problemas

atuais e a modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais. Podendo

atingir diferentes populações em diferentes contextos (BECK, 2013).

Desde seu início até aqui houve diversificações das terapias cognitivas,

porém as que se baseiam em Beck, como é esse trabalho, devem contemplar o

15

tratamento baseado na formulação cognitiva, que é uma conceituação do paciente

para que a partir do conhecimento das crenças específicas e padrões de

comportamento se estruture a intervenção que produza a modificação no

pensamento e sistema de crença para daí ocorrer uma mudança emocional e

comportamental duradoura (BECK, 2013).

Beck (2013) apresenta como benefício da psicoterapia de Aaron T. Beck, sua

flexibilidade podendo ser adaptada a diferentes níveis de educação e renda, culturas

e idades. Outro beneficio é a possibilidade de ser utilizadas nos cuidados primários e

em outras especializações da saúde, escolas, programas vocacionais e prisões.

1.4.2 Princípios da Terapia Cognitivo Comportamental

Segundo Beck (2013) a Terapia cognitivo-comportamental é estruturada por

10 princípios, são eles:

1. Está baseada em uma formulação contínua dos problemas do paciente em

uma conceituação individual;

2. Requer aliança terapêutica;

3. Enfatiza a colaboração e a participação ativa;

4. É orientada para objetivos e focada nos problemas;

5. Enfatiza inicialmente o presente, foco nos problemas atuais;

6. É educativa, visa ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta;

7. Visa ser limitada no tempo;

8. É composta por sessões estruturadas;

9. Ensina o paciente a identificar, avaliar e responder aos seus pensamentos

e crenças disfuncionais;

10. Utiliza uma variedade de técnicas para mudar o pensamento, humor e

comportamento do indivíduo.

Beck (2013) propõe que todos os princípios devem ser adequados a cada

paciente, sua queixa, história e demanda.

Diante do impacto que o TDAH traz para o indivíduo, suas famílias e a

sociedade, surge a necessidade de se ampliar os conhecimentos sobre o assunto e

principalmente sobre as possibilidades de intervenção qualificada e eficiente com

essa população.

16

Este trabalho visa o levantamento de informações sobre práticas ligadas à

TCC como ferramenta para o trabalho com o TDAH.

17

2 OBJETIVO

Esse trabalho teve como objetivo levantar informações na literatura científica

sobre a aplicabilidade da Terapia Cognitivo-Comportamental nos casos de

Transtorno de Déficit de atenção e Hiperatividade.

18

3 METODOLOGIA

O estudo foi realizado através de pesquisa de artigos científicos que tratou a

prática da TCC em casos de TDAH.

Foram considerados trabalhos das bases de dados Google acadêmico, Scielo

e BVS.

Palavras-chave: Terapia Cognitvo-Comportamental, Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperativadade, Tratamento.

O critério de inclusão dos artigos: Foram incluídos artigos com o tema

tratamento do TDAH com a Terapia Cogntivo-Comportamental. Outro critério foi à

utilização de apenas artigos em português.

19

4 RESULTADOS

Visto na literatura que o TDAH trata-se de um transtorno multifatorial e que

precisa de um tratamento multidisciplinar, pesquisas sinalizam a eficácia da TCC

nestes casos.

Os prejuízos na rotina de vida diária, o autoconceito que vai sendo formado

influenciado pelos fracassos tanto escolar quanto social, deixa o indivíduo com

TDAH mais suscetível à depressão e ansiedade. Além das distorções cognitivas que

vão sendo formadas a partir dessas experiências de fracasso. Tais características já

elegem a TCC como uma ferramenta importante na intervenção com essa demanda,

pois propõe o desenvolvimento de uma tríade cognitiva mais saudável,

desenvolvimento de repertório comportamental para efetiva solução de problemas.

(RIBEIRO, 2016)

Propõe para o tratamento infantil o desenvolvimento de funções de controle

executivo, autocontrole, reflexão nas tomadas de decisão e capacidade de solução

de problemas. (MONTEIRO, 2014)

Acredita-se que na medida em que a criança através do lúdico generalizado

para seu cotidiano possa desenvolver interesse e motivação no enfrentamento dos

problemas. (RIBEIRO, 2016)

No que diz respeito à Terapia Cognitivo-Comportamental e seus resultados,

pode-se observar na tabela abaixo, que Beck (2013) coloca o TDAH como uma das

patologias que são beneficiadas com a intervenção baseada nos princípios da TCC.

Tabela 3: lista parcial dos transtornos tratados com sucesso pela TCC

Transtornos psiquiátricos Problemas psicológicos Problemas médicos com componentes psicológicos

• Transtorno depressivo maior

• Depressão geriátrica

• Transtorno de ansiedade generalizada

• Ansiedade geriátrica

• Transtorno de pânico

• Agorafobia

• Fobia Social

• Problemas conjugais

• Problemas familiares

• Jogo patológico

• Luto complicado

• Angústia do cuidador

• Raiva e hostilidade

• Dor lombar crônica

• Crises de dor da anemia

• Enxaqueca

• Tinnitus (Zunido)

• Dor do câncer

• Transtornos somatoformes

• Síndrome do intestino irritável

20

• TOC

• Transtorno de conduta

• Abuso de substância

• Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade

• Ansiedade pela saúde

• Transtorno dismórfico corporal

• Transtorno de alimentação

• Transtorno de personalidade

• Agressores sexuais

• Transtorno de hábitos e dos impulsos

• Transtorno bipolar (com medicação)

• Esquizofrenia (com medicação)

• Síndrome da fadiga crônica

• Dor de doença reumática

• Disfunção erétil

• Insônia

• Obesidade

• Vulvodínea

• Hipertensão

• Síndrome de guerra do golfo

Tabela retirada de: Beck, J. S. Terapia Cognitivo-comportamental: Teoria e Prática, 2ª Ed., Artmed, 2013.

Pesquisas realizadas na área da Terapia Cognitivo Comportamental para o

tratamento do TDAH têm sinalizado sucesso na utilização de técnicas desenvolvidas

por essa abordagem.

Silva et al (2013) considera que a TCC é a abordagem mais indicada para o

tratamento de crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, sua

eficácia está na aplicação de técnicas comportamentais e cognitivas, ou seja, que

modulam o comportamento e flexibilizam cognitivamente. As autoras trazem como

exemplo as técnicas de economia de fichas, controle da raiva e agressividade,

estratégia de organização de atividade diária, trabalho com o baralho das emoções

entre outras.

Knapp (2004) propõe algumas técnicas para o tratamento com o TDAH. Entre

elas:

• Psicoeducação: tem como objetivo ajudar o paciente, a família, os professores

a compreenderem melhor os sintomas e prejuízos do transtorno.

• Auto instrução: desenvolver a habilidade da criança se auto instruir sobre um

comportamento. Pode ser treinado em sessão.

• RPD (registro de pensamentos disfuncionais): é uma técnica restrita ao

TDAH, mas pode ser utilizada na identificação de gatilhos do comportamento.

21

• Solução de problemas: técnica mais utilizada no TDAH e vai atuar sobre o

comportamento inibitório deficitário que leva o agir antes de pensar ou de avaliar

todas as possibilidades.

• Automonitoramento e auto avaliação: treino do monitorar e avaliar aspectos

específicos do comportamento, crianças com TDAH tem dificuldade de monitorar

e avaliar seu comportamento.

• Planejamento e cronogramas: constrói-se com a criança um calendário das

atividades, pois o portador de TDAH tem muita dificuldade no planejamento de

atividades futuras.

• Sistema de fichas: trabalha com a contingência que visa premiar respostas e

atitudes adequadas do paciente, portanto introduz reforçadores para o

comportamento esperado.

• Custo de resposta: é o contrário da economia de fichas, neste o paciente tem

um custo diante de respostas inadequadas, pode ser retirada de pontos. Os pais

podem ser orientados e utilizar essa técnica em casa.

• Punições: utilizada diante de comportamentos muito perturbadores. Pode ser a

interrupção da terapia por alguns minutos. Deve ser bem avaliada a situação

antes de empregar essa técnica.

• Tarefa de casa: sua função é o exercício do que está sendo aprendido em

terapia.

• Modelagem e dramatizações: exposição do paciente à um comportamento do

terapeuta diante de uma situação problema para que o paciente possa aprender

possibilidades de ações.

A proposta de Knapp (2004) está em concordância aos artigos pesquisados,

por exemplo: Mesquita (2009) propõe a psicoeducação, o trabalho com as crenças

centrais e pontua que a TCC pode ser apontada como a modalidade psicoterápica

com maior evidência científica de eficácia nos sintomas nucleares do transtorno,

pois auxilia o indivíduo no manejo dos sintomas como a oposição, procrastinação,

dificuldades no manejo o tempo e organização, além de auxiliar na adesão ao

tratamento medicamentoso.

Silva et al (2013) pontua que o tratamento indicado para o TDAH deve ser o

multidisciplinar combinando farmacologia com psicoterapia. Traz como principal

referencial psicoterápico o da TCC, pois este objetiva a mudança da cognição e do

22

comportamento disfuncional e, das crenças nucleares e intermediárias a partir de

técnicas estabelecidas de acordo com o objetivo a ser alcançado.

Silva et al (2013) menciona que faz parte do tratamento o treino dos pais e

professores, pois a cumplicidade entre a equipe multidisciplinar, paciente, família e

instituição de ensino garantirá a eficácia no tratamento do TDAH.

Quando se trata de intervenção com adultos Mesquita et al (2009) propõem o

uso da psicoeducação, o questionamento socrático e estratégias de organização.

O tratamento da TCC para o TDAH, também tem sido adaptado ao trabalho

em grupo, geralmente são recomendados até 10 participantes e os procedimentos

utilizados podem ser os mesmos no tratamento individual como a estruturação e o

uso da agenda. O atendimento em grupo favorece o aprendizado das habilidades

sociais (PAULA e MOGNON, 2017).

Bellé e Caminha (2005) propuseram um ensaio clínico, no qual, 20 sujeitos do

sexo masculino, entre oito e onze anos, foram avaliados antes e após a grupoterapia

cognitivo-comportamental. Sendo 10 sujeitos deste grupo submetidos à grupoterapia

e 10 fizeram parte do grupo controle.

Como resultado da pesquisa, Bellé e Caminha (2005) citam a eficácia do

processo terapêutico grupal tendo como base as intervenções propostas pela terapia

cognitivo-comportamental. Observaram melhora nos quesitos: percepção dos

professores em relação aos alunos portadores do TDAH, reduzindo os problemas de

aprendizagem e o comportamento antissocial, manejo comportamental mais eficaz

por parte dos pais, na medida em que, com a intervenção, puderam ter acesso a um

conhecimento maior sobre o problema dos filhos, apresentando alterações positivas

no modo de perceber seus filhos (foram trabalhadas as crenças sobre os filhos,

relacionamento interpessoal e crenças em relação ao futuro dos filhos). Bellé e

Caminha (2005) apontam mudanças de comportamento após a passagem pela

grupoterapia cognitivo-comportamental. Geralmente crianças com TDAH

apresentam e vivenciam situações constrangedoras, como resultado de conduta,

que prejudicam o cotidiano escolar. Após a intervenção houve uma diminuição das

queixas vindas da escola.

O estudo de Bellé e Caminha (2005) sinaliza a eficácia não somente na

redução dos sintomas do TDAH, mas também em mudanças positivas nas

estratégias de manejo comportamental utilizadas pelos pais e professores,

mudanças observadas no grupo experimental. Da avaliação do grupo controle (que

23

não foi submetido à grupoterapia) chega-se a conclusão que a grupoterapia

cognitivo-comporamental pode ser utilizada para prevenção de problemas futuros do

TDAH.

Indica também que a intensificação do contato com pais e escola melhora os

resultados da psicoterapia e como sugere Knapp e Rohde (2002 apud Bellé e

Caminha, 2005), os medicamentos nem sempre suprem a necessidade de

psicoterapia.

O TDAH tem sido um problema muito investigado e diagnosticado. Estudos

apontam que ele é uma das principais causas de procura de ambulatórios de saúde

mental infantil. Portanto, a busca de como os profissionais de saúde mental estão

exercendo sua prática, se torna interessante para a reflexão dos métodos

(MISSAWA E ROSSETI, 2014).

Em sua pesquisa Missawa e Rosseti (2014), propuseram a avaliação das

estratégias e instrumentos que profissionais da área da Psicologia tem empregado

no diagnóstico e tratamento do TDAH. A pesquisa Exploratória, a partir do envio de

um questionário aos profissionais, obteve retorno de seis psicólogos. As informações

colhidas a partir das respostas dos questionários apontaram como estratégias:

Programa de enriquecimento instrumental (PEI), Terapia Cognitiva, Organização,

Planejamento e execução, Minimização da baixa estima e incentivo por meio de

reforço, Estabelecimento de metas e prazos alcançáveis e uso de relógios e alarmes

de forma sistemática.

Peixoto e Rodrigues (2008), também buscaram nos profissionais que atuam

com o TDAH os critérios para o diagnóstico e tratamento do transtorno. A pesquisa

foi composta por 30 profissionais da área da saúde que foram entrevistados em seus

locais de trabalho. Importante ressaltar que os 10 psicólogos entrevistados

trabalhavam com a Terapia Cognitivo-comportamental ou Terapia familiar sistêmica.

Rhode e Halpern apud Peixoto e Rodrigues (2008), apesar de afirmarem a

eficácia da medicação no tratamento do TDAH, trazem a Terapia cognitivo-

comportamental como a modalidade psicoterápica mais eficaz no TDAH, pois

apresenta uma série de intervenções específicas para modificação físico e social,

modificando assim o comportamento.

O resultado apresentado por Peixoto e Rodrigues (2008) foi à indicação do

tratamento medicamentoso isolado ou combinado, por parte dos médicos

participantes da pesquisa. Isso pode estar associado a fortes estratégias de

24

marketing de farmacêuticas que pretendem passar a informação de que a

medicação restaurará por completo o equilíbrio dos indivíduos com algum transtorno

mental, de modo geral. Os psicólogos acreditam que o tratamento combinado,

medicação e psicoterapia, pode abreviar o tempo de uso da medicação.

Todos os profissionais consideram a importância da intervenção com os pais

no acompanhamento das crianças. Ressaltam que a orientação quanto ao

transtorno, prognóstico e estratégias auxiliam significativamente na evolução das

intervenções (PEIXOTO E RODRIGUES, 2008).

Assim como já foi citado, o trabalho com a autoestima também foi

mencionado na pesquisa de Peixoto e Rodrigues (2008), para se tratar as

repercussões na vida social, pessoal e acadêmica dos portadores de TDAH.

Peixoto e Rodrigues (2008) reforçam a necessidade de uma intervenção

baseada no contato com o ambiente escolar e o atendimento individualizado. Essa

prática pode prevenir co-morbidades.

Percebe-se que nas discussões levantadas, a psicoterapia Cognitivo-

Comportamental se apresenta como um recurso importante na intervenção com

portadores do TDAH.

25

5 DISCUSSÃO

A partir do levantamento de informações sobre a relação entre a TCC no

tratamento do TDAH, observou-se que muitos teóricos priorizam essa abordagem na

intervenção dos casos desta patologia.

O TDAH é uma das causas principais de procura por atendimento em

ambulatórios de saúde mental de crianças e adolescentes, segundo Mesquita et al

(2009).

Observou-se que o TDAH é um transtorno com início na infância e

predominância em meninos, com prevalência de 3% a 7% da população, podendo,

dependendo da região ou país, chegar a 12% de crianças. (SILVA, et al, 2013).

A prevalência no Brasil é alta, sendo que a média varia de 5 a 18% em

crianças com idade escolar, variando em cada região do país e a forma do

diagnóstico (GONÇALVES et al, 2011).

Inicialmente o transtorno em crianças era associado a “idiotice” e em

adolescentes estava vinculado à “delinqüência”. (SILVA, et al 2013)

As principais características são desatenção, hiperatividade e impulsividade,

podendo ser acompanhado por comorbidades, sendo as principais TOD, transtorno

de conduta e ansiedade. (MESQUITA et al, 2009).

Sendo assim, o portador do transtorno pode vivenciar uma série de prejuízos

como problemas emocionais, transtornos de humor e de ansiedade, transtornos

disruptivos, comportamento suicida, transtorno de personalidade anti-social na idade

adulta e dificuldades no sono, afetando o ajustamento psicossocial como um todo

desde a infância (GONÇALVES et al, 2011).

O TDAH é um transtorno que acomete funções executivas que podem ser

entendidas como uma gama de processos cerebrais essenciais para a capacidade

de planejamento, organização e inibição do comportamento (MESQUITA et al,

2009).

Pela intensidade do TDAH a criança apresenta maior dificuldade em realizar

atividades que envolvam esforço mental por longo período de tempo (SILVA, 2013).

26

Na fase adulta se apresenta com dificuldades de organização, sustentação da

atenção e memória, a hiperatividade tendo a diminuir, passando a ser uma sensação

de inquietude (MESQUITA et al, 2009).

Na etiologia do TDAH observa-se o envolvimento de áreas cerebrais que são

responsáveis pelo controle da atividade motora e da atenção, fatores genéticos que

interferem nos sistemas neurais e nas áreas que abrangem a parte de concentração

(SILVA, 2013). Assim a etiologia é considerada neuro-genética-ambiental

(GONÇALVES et al, 2011) e envolvem aspectos bioquímicos, neurológicos,

psicológicos e socioambientais (ANDRADE e JÚNIOR, 2017).

Por isso torna-se importante a reflexão na eficácia de uma terapia prática

como a Cognitivo-Comportamental em um transtorno que afeta a qualidade de vida

do indivíduo e pode vir acompanhado com comorbidades que também devem ser

tratadas como sinalizado na Tabela 4:

Tabela 4: Relação das comorbidades que podem acompanhar o TDAH

Comorbidades Porcentagem nos casos

Transtorno desafiador opositivo 24 a 35%

Transtorno de conduta 24 a 35%

Transtorno de Ansiedade 24 a 35%

Transtorno Bipolar 23%

Depressão maior 28%

Dependência de Substâncias 10 e 37%

Fonte: Mesquita et al. Terapia cognitivo comportamental e o tdah subtipo desatento:

uma área inexplorada, 2009

Cerca de 70% de pacientes com TDAH apresentam alguma comorbidade

(ANDRADE e JÚNIOR, 2017).

Além disso, 75% dos usuários de substância psicoativa podem apresentar

dentro das comorbidades psiquiátricas o TDAH (MESQUISTA, 2009).

O tratamento do TDAH é complexo, multidisciplinar e condicionado por

grande variedade de fatores como idade, sexo, sintomas clínicos, ambiente familiar

e escolar e, nível sócio econômico (ANDRADE e JÚNIOR, 2017). O tratamento

farmacológico indicado por Andrade e Júnior (2017) é composto por estimulantes

(Metilfenidato é o mais indicado) e/ou anti-depressivos tricíclicos (Desipramina,

27

Imipramina e Amitriptilina), além do Bupropiona como antidepressivo atípico.

Recomenda-se o uso da Clonidina (diante a intolerância aos estimulantes ou

presença de comorbidades) e, Atomoxetina (droga recente que não pertence à

classe dos estimulantes).

O tratamento não farmacológico inclui intervenções no contexto psicossocial

com o esclarecimento dos pais, pois há evidências concretas na redução dos

sintomas quando se é trabalhado com os pais no entendimento do transtorno e

desenvolvimento de melhor manejo dos comportamentos (ANDRADE e JÚNIOR,

2017). O treino e a organização do ambiente escolar também se fazem eficaz na

redução dos sintomas disfuncionais e sucesso escolar do portador do TDAH.

No âmbito das intervenções psicoterápicas, Andrade e Júnior (2017),

sugerem, como a mais estudada e com maior evidência científica de eficácia na

redução dos sintomas, a terapia Cognitivo-comportamental, pois propõe a mudança

de comportamentos por meio de uma reestruturação cognitiva, substituindo crenças

disfuncionais por outras formas de pensar e agir.

Apesar de inicialmente Knapp (2004) levantar um questionamento sobre a

eficácia da TCC no tratamento do TDAH, ele propõe uma intervenção baseada em

abordagens cognitiva como psicoeducação, autoinstrução, RPD, solução de

problemas, automonitoramento e autoavaliação, trabalho com cronogramas e,

comportamental como sistema de fichas, custo de resposta, punições, tarefa de

casa e modelagem e dramatizações.

Conclui-se que a TCC como base teórica no tratamento do TDAH traz

benefícios, pois objetiva o auxílio aos portadores do transtorno e seus familiares no

enfrentamento e na resolução dos problemas, na modificação de pensamentos,

comportamentos e crenças disfuncionais que são fonte de sofrimento emocional e

de distúrbios psicológicos. Além de ser apoio, através de técnicas comportamentais,

para a organização e funcionalidade da vida de um modo geral (SILVA et al, 2013).

Observa-se certa limitação de pesquisas de campo nesta área. Neste sentido,

o presente trabalho traz esse dado, mas também traz como limitação, ter

considerado apenas artigos em português.

28

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este trabalho teve como objetivo levantar informações na literatura científica

sobre a aplicabilidade da Terapia Cognitivo-Comportamental nos casos de

Transtorno de Déficit de atenção e Hiperatividade.

A partir da literatura levantada foi possível observar a aplicabilidade da

Terapia Cognitivo-Comportamental no tratamento do Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperatividade.

A terapia Cognitivo-Comportamental se apresentou válida no tratamento do

TDAH, na medida em que oferece uma série de técnicas que podem auxiliar o

portador do TDAH e seus familiares no enfrentamento e na resolução dos

problemas, na modificação de pensamentos, comportamentos e crenças

disfuncionais que são fonte de sofrimento emocional e de distúrbios psicológicos.

Além de ser apoio, através de técnicas comportamentais, para a organização e

funcionalidade da vida de um modo geral.

O presente trabalho não esgota a necessidade de obtenção de informações

nesta área, sendo apenas um levantamento bibliográfico sobre o tema proposto.

29

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31

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https://soac.imed.edu.br/index.php/mic/ixmic/paper/view/144 Acesso em 21/04/2019

.

32

ANEXO

Termo de Responsabilidade Autoral

Eu, Renata Aparecida Mercadante, afirmo que o presente trabalho e suas

devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da

responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de

Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob

o título “TÉCNICAS DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO

TRATAMENTO DO TDAH: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA”, isentando, mediante

o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental

(CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações

atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as

responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a

confecção da monografia.

São Paulo, __________de ___________________de______.

_______________________

Assinatura do (a) Aluno (a)