Cicatrização de Feridas

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ABCD Arq Bras Cir Dig Artigo de reviso2007;20(1):51-8

CICATRIZAO DE FERIDAS

Wound healing

Antonio Carlos Ligocki CAMPOS, Alessandra BORGES-BRAnCO, Anne Karoline GROTh

InTRODUO

O processo cicatricial comum a todas as feridas, independentemente do agente que a causou, sistmico e dinmico e est diretamente relacionado s condies gerais do organismo. A cicatrizao de feridas consiste em perfeita e coordenada cascata de eventos celulares, moleculares e bioqumicos que interagem para que ocorra a reconstituio tecidual. Os mecanismos da cicatrizao em seqncia ordenada de eventos foram descritos por Carrel em 191013, e divididos posteriormente em cinco elementos principais: inflamao, proliferao celular, formao do tecido de granulao, contrao e remodelao da ferida39. Recentemente, Clark reclassificou esse processo em trs fases divididas, didaticamente, em: fase inflamatria, fase de proliferao ou de granulao e fase de remodelao ou de maturao15.

A leso tecidual - estmulo inicial para o processo de cicatrizao - coloca elementos sangneos em contato com o colgeno e outras substncias da matriz extracelu-lar, provocando degranulao de plaquetas e ativao das cascatas de coagulao e do complemento. Com isso, h liberao de vrios mediadores vasoativos e quimiotticos que conduzem o processo cicatricial mediante atrao de clulas inflamatrias para a regio da ferida61.

ABCDDV/525

Campos ACL, Borges-Branco A, Groth AK. Cicatrizao de feridas. ABCD Arq Bras Cir Dig 2007;20(1):51-8.RESUMO - Introduo - A cicatrizao de feridas consiste em perfeita e coordenada cascata de eventos que culminam com a reconstituio tecidual.

O processo cicatricial comum a todas as feridas, independe do agente que a causou. O processo de cicatrizao dividido didaticamente em trs fases: inflamatria, proliferao ou granulao e remodelamento ou maturao. O colgeno a protena mais abundante no corpo humano e tam-bm o principal componente da matriz extracelular dos tecidos. Estrutura-se numa rede densa e dinmica resultante da sua constante deposio e reabsoro. O tecido cicatricial resultado da interao entre sua sntese, fixao e degradao. Existem vrias maneiras de avaliar a cicatrizao das feridas. Os mtodos mais utilizados atualmente so a tensiometria, a densitometria e morfometria do colgeno, a imunoistoqumica e, mais recentemente, a dosagem de fatores de crescimento. Mtodos - Foram revisadas todas as dissertaes de mestrado e teses de doutorado realizadas na linha de pesquisa Cicatrizao de rgos e tecidos do programa de Ps-Graduao em Clnica Cirrgica da Universidade Federal do Paran. Foi realizada, tambm, reviso atualizada da literatura internacional no Pubmed (www.pubmed.com) e nacional (www.bases.bireme.br). Concluso - A cicatrizao um processo complexo, que comeou a ser entendido em maior amplitude nos ltimos anos. Recentes pesquisas tm sido direcionadas para atuar na modulao da cicatrizao a nvel molecular, na tentativa de evitar completamente cicatrizes patolgicas.

DESCRITORES - Cicatrizao de feridas.

MTODOS

Foram revisadas as dissertaes de mestrado e teses de doutorado realizadas na linha de pesquisa Cicatrizao de rgos e tecidos do programa de Ps-Graduao em Clnica Cirrgica da Universidade Federal do Paran. Foi realizada, tambm, reviso atualizada da literatura internacional no PubMed (www.pubmed.com) e nacional (www.bireme.br), utilizando os descritores: cicatrizao de feridas; colgeno; tensiometria. Os artigos considerados pertinentes foram utilizados e constam nas referncias deste trabalho.

REVISO DA LITERATURA

Fases da cicatrizao

Fase inflamatria

Esta fase se inicia imediatamente aps a leso, com a liberao de substncias vasoconstritoras, principalmente tromboxana A2 e prostaglandinas, pelas membranas celu-lares. O endotlio lesado e as plaquetas estimulam a cascata da coagulao. As plaquetas tm papel fundamental na cicatrizao. Visando a hemostasia, essa cascata iniciada e grnulos so liberados das plaquetas, as quais contm fator de crescimento de transformao beta - TGF- (e tambm fator de crescimento derivado das plaquetas [PDGF], fator de crescimento derivado dos fibroblastos [FGF], fator de crescimento epidrmico [EGF], prostaglandinas e trom-

Trabalho realizado no Departamento de Cirurgia do Setor de Cincias da Sade da Universidade Federal do Paran e Ps- Graduao em Clnica Cirrgica da Universidade Federal do Paran, Curitiba, PR, Brasil.

Endereo para correspondncia: Antonio Carlos L. Campos. e-mail: [email protected]

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boxanas), que atraem neutrfilos ferida. O cogulo formado por colgeno, plaquetas e trombina, que servem de reservatrio protico para sntese de citocinas e fatores de crescimento, aumentando seus efeitos. Desta forma, a resposta inflamatria se inicia com vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular, promovendo a quimiotaxia (migrao de neutrfilos para a ferida).

Neutrfilos so as primeiras clulas a chegar ferida, com maior concentrao 24 horas aps a leso. So atrados por substncias quimiotticas liberadas por plaquetas. Os neutr-filos aderem parede do endotlio mediante ligao com as selectinas (receptores de membrana). Neutrfilos produzem radicais livres que auxiliam na destruio bacteriana e so gradativamente substitudos por macrfagos.

Os macrfagos migram para a ferida aps 48 - 96 horas da leso, e so as principais clulas antes dos fibroblastos migrarem e iniciarem a replicao. Tm papel fundamental no trmino do desbridamento iniciado pelos neutrfilos e sua maior contribuio a secreo de citocinas e fatores de crescimento, alm de contriburem na angiognese, fibroplasia e sntese de matriz extracelular, fundamentais para a transio para a fase proliferativa.

Fase proliferativa

A fase proliferativa constituda por quatro etapas fundamentais: epitelizao, angiognese, formao de tecido de granulao e deposio de colgeno. Esta fase tem incio ao redor do 4 dia aps a leso e se estende aproximadamente at o trmino da segunda semana. A epitelizao ocorre precocemente. Se a membrana basal estiver intacta, as clulas epiteliais migram em direo superior, e as camadas normais da epiderme so restauradas em trs dias. Se a membrana basal for lesada, as clulas epiteliais das bordas da ferida comeam a proliferar na tentativa de restabelecer a barreira protetora32.

A angiognese estimulada pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF-), e caracterizada pela migrao de clulas endoteliais e formao de capilares, essencial para a cicatrizao adequada.

A parte final da fase proliferativa a formao de tecido de granulao. Os fibroblastos e as clulas endoteliais so as principais clulas da fase proliferativa. Os fibroblastos dos tecidos vizinhos migram para a ferida, porm precisam ser ativados para sair de seu estado de quiescncia. O fator de crescimento mais importante na proliferao e ativao dos fibroblastos o PDGF. Em seguida liberado o TGF-, que estimula os fibroblastos a produzirem colgeno tipo I e a transformarem-se em miofibroblastos, que promovem a contrao da ferida.

Entre os fatores de crescimento envolvidos no processo cicatricial podem ser citados o PDGF, que induz a prolif-erao celular, a quimiotaxia e a sntese matricial; o fator epidrmico, que estimula a epitelizao; o fator transforma-dor alfa, responsvel pela angiognese e pela epitelizao; o fator fibroblstico, que estimula a proliferao celular e angiognese e o fator transformador beta, responsvel pelo aumento da sntese matricial61 (Tabela 1).

Fase de maturao ou remodelamento

A caracterstica mais importante desta fase a deposio de colgeno de maneira organizada, por isso a mais im-portante clinicamente. O colgeno produzido inicialmente mais fino do que o colgeno presente na pele normal, e tem orientao paralela pele. Com o tempo, o colgeno inicial (colgeno tipo III) reabsorvido e um colgeno mais espesso produzido e organizado ao longo das linhas de tenso. Estas mudanas se refletem em aumento da fora tnsil da ferida. A reorganizao da nova matriz um pro-cesso importante da cicatrizao. Fibroblastos e leuccitos secretam colagenases que promovem a lise da matriz antiga. A cicatrizao tem sucesso quando h equilbrio entre a sntese da nova matriz e a lise da matriz antiga, havendo sucesso quando a deposio maior. Mesmo aps um ano a ferida apresentar um colgeno menos organizado do que o da pele s, e a fora tnsil jamais retornar a 100%, atingindo em torno de 80% aps trs meses.

Importncia do colgeno

O colgeno a protena mais abundante do tecido co-nectivo em fase de cicatrizao. As vrias diferenas na sua composio qumica determinam as suas funes biolgi-cas. Foram descritas at o presente 19 isoformas (tipos) de colgeno, codificadas por um nico gene. Os tipos de fibras colgenas do tecido conjuntivo so helicoidais, com seqncia tripeptdica repetitiva composta de glicina-X-Y, sendo X representada pela prolina e Y pela hidroxiprolina. A rica presena de glicina e prolina necessria para que uma molcula madura de colgeno assuma a estrutura de tripla hlice44.

O colgeno tipo I o mais freqente, sintetizado pelos fibroblastos, e mais predominante em ossos e tendes. O tipo III mais comumente encontrado em tecidos moles, como vasos sangneos, derme e fscia. A derme s contm aproxi-madamente 80% de colgeno tipo I e 20 % de colgeno tipo

TABELA 1 - Principais fatores de crescimento envolvidos no processo cicatricial

Fator de Crescimento

Origem Funo

TNF- Moncitos e linfcitos Proliferao de fibroblastos. Quimiotaxia para neutrfilos e macrfagos

TGF- Matriz extracelular da ferida cirrgica

Proliferao celularEstimula a epitelizao

TGF- P l a q u e t a s , m a t r i z extracelular da ferida cirrgica

Mitognicos para fibroblastosFormao de tecido de granulao

PDGF Plaquetas Quimiotaxia para neutrfilos, moncitos e fibroblastos. Proliferao de fibroblastos e a produo de matriz extracelular

VEGF Queratincitos e macrfagos

Angiognese e a proliferao de clulas endoteliais

IL-1 Mononucleares Proliferao de fibroblastos

Legenda: TNF-, fator de necrose tumoral alfa; TGF- , fator de crescimento de transformao alfa; TGF-, fator de crescimento de transformao beta; PDGF, fator de crescimento derivado das plaquetas; VEGF, fator de crescimento derivado do endotlio vascular; IL-1, interleucina 1Adaptado de Broughton and Attinger, 2006.

Cicatrizao de feridas

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III. J o tecido de granulao expressa 30 a 40 % de colgeno do tipo III, sendo considerado colgeno imaturo44.

A degradao do colgeno se inicia precocemente e muito ativa durante o processo inflamatrio. A sua di-gesto ocorre em ambiente extracelular e mediada por colagenases especficas. So conhecidos quatro tipos de colagenases: as sricas (elastase, catepsina C e proteinase neutra) e as metaloproteinases. A atividade das colagenases controlada por citocinas liberadas principalmente por c-lulas inflamatrias, endoteliais, fibroblastos e queratinci-tos. A formao da matriz extracelular , pois, resultante de um balano entre a deposio (sntese) e degradao de colgeno.

O colgeno o principal componente da matriz extrace-lular dos tecidos. Estrutura-se em rede densa e dinmica resultante da sua constante deposio e reabsoro. A quantidade de colgeno modifica-se no clon durante o ps-operatrio de anastomoses colnicas, principalmente na regio peri-anastomtica29. Essa variao resultado da interao entre sua sntese, fixao e degradao no tecido cicatricial.

Na Figura 1, adaptada de Witte e Barbul61, pode-se observar a evoluo da cicatrizao das escaras, onde se observa a correlao entre o aparecimento do colgeno maduro e o aumento da resistncia tnsil da ferida.

Fatores que influenciam a cicatrizao

Fatores locais

Vrios fatores podem influenciar negativamente a cica-trizao, dentre eles os principais so: isquemia, infeco, tcnica cirrgica19, corpo estranho e edema / presso tecidual elevada2,3,34,52.

Fatores sistmicos

Sistemicamente, diversos fatores podem afetar de alguma maneira a cicatrizao, dentre eles pode-se citar:

diabete melito, deficincias vitamnicas19, hipotiroidismo, doenas hereditrias (sndrome de Ehler-Danlos), alter-aes da coagulao, idade, trauma grave, queimaduras, sepse, insuficincia heptica e renal, insuficincia respi-ratria, tabagismo, radioterapia, desnutrio e o uso de corticosterides, drogas antineoplsicas, ciclosporina A, colchicina e penicilamina11,12,19,32.

Estudos experimentais comprovaram que a nicotina compromete o processo cicatricial. Skinovsky estudou, em 2000 e 2005, a influncia a injeo de nicotina subcutnea na cicatrizao das anastomoses de intestino delgado em ratos, e concluiu que os animais que receberam nicotina apresentaram cicatrizao deficiente quando comparados ao grupo controle47,48. Confirmando esses dados, Alves, em 2006, mostrou a cicatrizao tecidual deficiente em ratos lactentes de mes que receberam nicotina subcutnea durante a gestao, representada pela reduo da fora de trao, da deposio de colgeno tipo III, da angiognese e dos miofibroblastos4.

Diversos medicamentos tambm foram avaliados. Em 2003, Bonin avaliou o efeito dos inibidores de bomba de prtons na cicatrizao das anastomoses gstricas e con-cluiu que, juntamente com o aumento do pH intragstrico, ocorre melhora da cicatrizao, com aumento da fora de ruptura e da deposio de colgeno tipo III9,10. Ainda na avaliao da cicatrizao das anastomoses gstricas, em 2004, Trubian estudou o efeito do octreotide subcutneo e concluiu que ele no altera a cicatrizao gstrica54. En-tretando, Urdiales, em 2006, estudou o octreotide na cicatri-zao de anastomoses colnicas e concluiu que h melhora na deposio de colgeno tipo III, da fora de ruptura e da fora mxima de trao, melhorando a cicatrizao56.

Com as crescentes indicaes para cirurgia no paciente com cncer, Vizzotto e Soares avaliaram a cicatrizao das anastomoses aps a injeo de quimioterpicos intraperito-neais e concluram no haver diferenas significativas entre os grupos estudados50,51,58,59. Ainda se falando de pacientes oncolgicos, Ferreira, em estudo experimental concluiu que radioterapia pr-operatria e ps-operatria diminui a fora necessria ruptura total das anastomoses colnicas e a rea percentual ocupada pelo colgeno tipo I (maduro) no 4 e 8 dia de ps-operatrio.

A desnutrio protica pode prejudicar a cicatrizao de feridas por prolongar a fase inflamatria, diminuir a sntese e a proliferao fibroblstica, angiognese e sntese de co-lgeno e proteoglicanos. Pode ainda reduzir a fora tnsil de feridas, limitar a capacidade fagoctica de leuccitos e aumentar a taxa de infeco de feridas25,37,45. Em 2004, Coelho-Lemos et al16 publicaram um estudo que avaliou a cicatrizao de ratos neonatos de matrizes desnutridas e concluram que a desnutrio intra-tero reduz a fora na ferida abdominal desses ratos e que a deposio de co-lgeno maior nestes animais, sugerindo que a ferida seja prioridade biolgica16,17. Gonalves et al.24 demonstraram, em 2005, que a desnutrio reduz a fora de ruptura e a porcentagem de deposio de colgeno maduro nas anas-tomoses colnicas no 5 dia do ps-operatrio. Tambm que a realimentao pr-operatria por sete dias aumenta

Adaptado de Witte & Barbul, 199761.

FIGURA 1 - Fases da cicatrizao

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a fora de trao e a porcentagem de colgeno maduro24. Complementando o estudo de Gonalves, Schmitz, em 2006, avaliou o efeito da suplementao com glutamina na cicatrizao de anastomoses colnicas e concluiu que a suplementao leva a melhora da cicatrizao com aumento da fora mxima de trao e da deposio de colgeno tipo III46.

Partindo do princpio da manipulao nutricional, diversos estudos foram realizados com fitoterpicos, mostrando seus efeitos na cicatrizao. Dentre os fito-terpicos estudados, podem ser citar a Passiflora edulis (maracuj); Orbignya phalerata (babau) e a Jotropha gos-sypiifolia L.(pio roxo) e a Schimus terebinthifolius raddi (aroeira). Todos mostraram, de alguma forma, melhora na cicatrizao da parede abdominal, anastomoses colnicas e gstricas, mediante avaliao histolgica e ou da fora de ruptura5,7,23,57.

Medidas de avaliao da cicatrizao

Tensiometria

Em 1853, Paget, introduziu a medida de fora tnsil de tecidos ao seccionar e reparar cirurgicamente tendes de coelhos6. Mediante tecnologia rudimentar observou que o segmento reparado ganhava fora ao longo do perodo ps-operatrio. Posteriormente, em 1929, Howes et al27

sistematizaram a tcnica de medida da fora tnsil atravs de dispositivo mecnico (tensimetro) que apresentava resultados reprodutveis27.

O tipo de instrumento a ser utilizado pode influenciar a medida de fora de ruptura. Naresse et al.38 desenvolv-eram instrumento para medida da fora de ruptura, o qual foi utilizado para estudo de cicatrizao de anastomoses intestinais em ces. Os autores concluram que o aparelho apresentou preciso de medida de 98%, sendo considerado instrumento adequado para estudos de cicatrizao intesti-nal38. Diversos estudos utilizaram instrumento universal de ensaio mecnico computadorizado com garras de presso pneumtica e sistema eletrnico de aquisio de dados, o que permitiu que trao uniforme e constante fosse aplicada ao tecido a ser estudado4,10,16,17,18,22,24,46,47,54,56,59.

A presso de ruptura utilizada principalmente para testar a cicatrizao de anastomoses e realizada atravs da conexo de uma de suas extremidades a bomba de insuflao e fechando-se a outra. Atravs desta ltima infunde-se lquido ou ar atmosfrico at que haja ruptura da anastomose. A presso de ruptura registrada por manmetro ou fisigrafo. Este mtodo pode ser aplicado ao animal vivo e anestesiado, sem se desfazerem as ad-erncias perianastomticas ou em segmento ressecado; os resultados sero diferentes nos dois casos, mas ambos com validade cientfica7.

A fora de ruptura medida pela fora de trao do segmento de tecido at que ele se rompa. Fahart et al. desenvolveram dispositivo mecnico para efetuar a trao de um segmento de tecido e o utilizaram para avaliao de anastomoses em processo de cicatrizao.Posteriormente

houve aprimoramento do mtodo, com o desenvolvimento de um dispositivo eletro-mecnico, descrito por Jonsson et al.30, com maior preciso para a aferio da fora de ruptura. A trao pode ser exercida com aumento contnuo da fora ou aumentando-se a fora em intervalos8.

Mais recentemente foi desenvolvido mtodo mecnico computadorizado de alta preciso para a determinao da fora de ruptura. A correlao entre este mtodo e o de presso de ruptura, j consagrado na literatura, demon-strou que a fora mnima de tenso seria o melhor mtodo para avaliao biolgica da cicatrizao das anastomoses, enquanto a de ruptura seria mais adequada na pesquisa de integridade anastomtica em geral, no refletindo o processo cicatricial28 (Figuras 2, 3 e 4).

Considerando-se o que foi exposto, hoje, os mtodos de trao so considerados padro-ouro para a avaliao da cicatrizao de feridas.

Mquina universal de ensaio mecnico computadorizada, da marca EMIC, modelo DL-500-MF, com garras de presso ajustveis.

FIGURA 2 - Mquina de Trao

Sistema eletrnico para aquisio de dados com utilizao do software TESC, verso 1.01, onde: A = fora mxima de trao e B = fora de ruptura

FIGURA 3 - Grfico de trao


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Anlise histolgica e densitometria do colgeno

A microscopia tica mtodo de avaliao do processo de cicatrizao de anastomoses intestinais muito utilizada em estudos clnicos e experimentais. Sua real importncia , de certo modo, questionada pela subjetividade na avaliao. Entretanto, quando realizada por patologistas experientes e imparciais, pode fornecer dados passveis de quantificao que so fundamentais na anlise e comparao de processos cicatriciais.

O processo de reparao pode ser avaliado mediante tcnica de colorao com hematoxilina-eosina (HE), utilizando diversos indicadores tais como: exsudato neu-troflico, edema intersticial, necrose de mucosa, necrose transmural, deposio de fibrina, congesto vascular, infiltrado monomorfonuclear, atividade regenerativa da mucosa, proliferao fibroblstica, neoformao vascular, processo granulomatoso e fibrose intersticial.

Outro mtodo histolgico de grande utilidade, princi-palmente na avaliao e diferenciao de tipos de colgeno, o da polarizao com picrosirius. Quando o corante sirus red F3AB - corante cido e forte -, reage com o colgeno, sua birrefringncia normal aumentada devido ao fato de suas molculas serem acoladas s fibrilas de colgeno de maneira que elas fiquem paralelas. O estudo comparativo de rgos de animais vertebrados por este mtodo identi-ficou estreita correlao entre a localizao de diferentes cores e a intensidade de birrefringncia com a distribuio bioqumica dos tipos I, II e III de colgeno, criando a pos-sibilidade de sua diferenciao tecidual. O colgeno tipo I aparece como fibras espessas, fortemente birrefringentes, de colorao amarelo ou vermelho; j o do tipo III possui o aspecto de fibras finas, fracamente birrefringentes e de colorao esverdeada31. O clculo da porcentagem das fi-bras, classificadas em maduras ou imaturas de acordo com a sua colorao, permite avaliao qualitativa de fibras col-genas, podendo ser utilizado em estudos de cicatrizao de anastomoses intestinais4,10,16,17,18,22,24,46,47,48,54,56,59 (Figura 5).

Coelho-Lemos, em estudo para verificar a influncia da desnutrio intra-uterina na cicatrizao da parede abdominal em ratos lactentes, idealizou o ndice de matu-rao do colgeno (IMaC), que foi definido como a razo entre as percentagens de colgeno tipo I e tipo III17. Este ndice tem sido amplamente utilizado por ser de fcil re-produtibilidade e facilitar a interpretao dos resultados, onde valores acima de um (1) representam predominncia de colgeno tipo I e os abaixo de 1 representam predomnio de colgeno tipo III16,17.

Imunoistoqumica

A imunoistoqumica o mtodo diagnstico que tem como objetivo detectar um antgeno tecidual ou celular, mediante a utilizao de anticorpo especfico dirigido contra este componente celular53. Consiste na utilizao de anticorpos especficos conhecidos e manipulados quimicamente para que, ao se ligarem aos seus antgenos celulares ou teciduais correspondentes, devido a diversas reaes e utilizao de cromgenos, produzam alterao de colorao visvel microscopia ptica, a qual indica o antgeno especfico e o quantifica60.

Para o estudo da cicatrizao so utilizados a determi-nao da angiognese e dos miofibroblastos.

A quantificao de vasos sangneos foi realizada por meio da tcnica de imunistoqumica, utilizando-se o an-ticorpo antifator VIII, tambm conhecido como fator de von Willebrand. O fator VIII altamente especfico para marcar tecido vascular60, e foi utilizado como marcador de vascularizao em vrios estudos4,14,48.

A quantificao de miofibroblastos realizada por meio de imunoistoqumica, utilizando-se o anticorpo anti--actina muscular lisa (actina -sm). Estudos comprovam a importncia dos miofibroblastos no processo cicatricial e demonstraram que existe relao direta entre o nvel de actina -sm e a capacidade contrtil dos miofibroblas-tos26,35.

Estudos experimentais realizados recentemente demon-straram correlao direta entre a fora mxima de trao (considerado padro-ouro) e a quantificao de vasos e mio-fibroblastos na avaliao da cicatrizao dos tecidos4,48.

Fatores de crescimento

A biologia molecular proporcionou a quantificao dos fatores de crescimento, atravs de complexas reaes utilizando material gentico encontrado no tecido de granu-lao das feridas. Em recente tese de doutorado, Pereira

Adaptado de Coelho-Lemos, 2003.17

FIGURA 4 - Exemplo de trao de parede abdominal de ratos lactentes

Aplicativo computadorizado utilizado para mensurao da densitometria do co-lgeno, onde o vermelho representa colgeno tipo I (imaturo) e o verde, as fibras de colgeno tipo III (maduro)

FIGURA 5 - Anlise da densitometria do colgeno


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estudou os fatores de crescimento em feridas cutneas e concluiu que sua dosagem correlaciona-se diretamente com a morfometria do colgeno41.

Quelides e cicatrizes hipertrficas

Quelides e cicatrizes hipertrficas so distrbios da cicatrizao, e diferenciados pelo comportamento clnico; quelides ultrapassam os limites da inciso52 enquanto as cicatrizes hipertrficas permanecem confinadas aos limites da inciso33.

Ambas so decorrentes de resposta inflamatria exces-siva durante a cicatrizao, com perda do controle normal entre sntese e degradao. Dentre os fatores implicados em sua patognese incluem-se: trauma, disfuno de fi-broblastos, nveis aumentados de fatores de crescimento ou outras citocinas e diminuio da apoptose. So mais comuns em negros e em orientais.

No existem diferenas histolgicas entre quelides e cicatrizes hipertrficas, porm microscopia eletrnica observa-se substncia amorfa ao redor dos fibroblastos no quelide0. Tambm h maior atividade metablica e presena de anticorpos antinucleares nos quelides55.

Ainda hoje o melhor tratamento para cicatrizes hipertr-ficas e quelides a preveno. Procedimentos cirrgicos desnecessrios devem ser evitados49, e caso isso no seja possvel, feridas devem ser fechadas sob mnima tenso. Tambm importante salientar que cuidados locais, como hemostasia, manuseio adequado dos tecidos, uso de fios monofilamentares e desbridamento de tecidos desvitaliza-dos, so importantes fatores preventivos.

Existem inmeras formas de tratamento para estas condies, entre elas: resseco cirrgica, infiltrao in-tralesional de corticide, laser, uso de lminas de silicone e betaterapia1,49. A grande quantidade de tratamentos dis-ponveis sinaliza a dificuldade de tratar destas condies patolgicas. Freqentemente, a resseco cirrgica as-

sociada a algum mtodo adjuvante, como infiltrao de corticide e fitas de silicone.

Perspectivas

Pace determinou o efeito de substncias antioxidantes na cicatrizao de retalhos cutneos em ratos. O uso de substncias antioxidantes tem sido relacionado menor formao de radicais livres e menor dano tecidual em situa-es de hipxia. As substncias utilizadas foram vitamina C, vitamina E e Gingko biloba. Foi comprovada maior viabilidade tecidual nos grupos que receberam as substn-cias antioxidantes40. Esses resultados sugerem que outras manipulaes nutricionais, metablicas e medicamentosas devero ser investigadas pelo seu potencial de influenciar positivamente o processo cicatricial

Recentes pesquisas tm sido direcionadas para atuar na modulao da cicatrizao a nvel molecular, na tentativa de reduzir cicatrizes patolgicas hipertrficas.

Alguns estudos j tem investigado a utilizao de terapia gnica para o tratamento das feridas42,43, com o objetivo de estimular o processo cicatricial mais rpido, com menor cicatriz e com restaurao completa de plos e glndulas36.

COnCLUSES

A cicatrizao processo complexo, que comeou a ser entendido em maior amplitude nos ltimos anos. Contudo, ainda h necessidade de se continuar estudando seus me-canismos, porque grande parte dele ainda desconhecida. O futuro promissor em medidas preventivas e curativas mais eficientes e que possam estar disposio dos cirur-gies, diminuindo assim a possibilidade de complicaes no manuseio dos doentes que necessitam agresso cirrgica para cura dos seus males.

Campos ACL, Borges-Branco A, Groth AK. Wound healing. ABCD Arq Bras Cir Dig 2007; 20(1):51-8.ABSTRACT - Background - The wound healing consists of a perfect and coordinated cascade of events that result in tissue reconstitution. The healing

process is common to all wounds, independently of the agent that has caused it. It is divided didactically into three phases: inflammation, prolifera-tion or granulation and remodelation or maturation. The collagen is the most abundant protein in the human body and is also the main component from the matrix wounds. The collagen is organized in a thick and dynamic net, resulting from constant collagen deposition and reabsorption. The wound scar is the result of the interaction among tissue synthesis, degradation and remodeling. There are several ways to evaluate wound healing. The methods most used are: tensiometry, collagen morphometry, immunohistochemistry and more recently, the dosage of growth factors. Methods - All thesis presented at the Graduate Program in Clinical Nutrition of the Federal University of Paran in the Research Line of Organs and Tissue Healing were reviewed. Additionally a literature search on the subject was undertaking by using Pubmed (www.pubmed.com) as well as Bireme (www.bireme.com.br). Conclusions - The wound healing is a complex process which has been subjected to numerous research studies in order to better understand it. Recent studies have attempted to influence the process by using either nutrients or drugs in order to achieve faster recovery after surgical trauma.

hEADInGS - Wound healing.


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Conflito de interesse: no hFonte financiadora: no h

Recebido para publicao em: 08/08/2006Aceito para publicao em: 21/11/2006


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