Cirurgia a laser endoscopicamente assistida para correção de palato mole

alongado e de eversão dos sacos laríngeos num bulldog francês Azevedo P (1) ; Aleixo R (2) ; Mauro M (2)1 – OneVetGroup - Clínica Veterinária de Gondomar

2 – Fozcanis – Hospital Veterinário da Figueira da Foz

Caracterização do animal

Esta cirurgia foi desenvolvida numa fêmea inteira de raça Bulldog Francês de 4 anos de idade que se apresentou no

serviço de endoscopia para diagnóstico de SOVAB e cirurgia corretiva. A cadela apresentava-se com uma respiração

ruidosa, com estridores, particularmente na inspiração, e dispneia causada pelo exercício. As análises hematológicas e

bioquímicas pré-anestésicas encontravam-se dentro dos valores normais.

Procedimento

Após indução e num plano leve de anestesia, tracionou-se a língua e recorreu-se ao broncoscópio para avaliar a

nasofarinde, faringe, traqueia e brônquios. Confirmou-se a existência de palato mole alongado cuja extremidade se

estendia para a laringe como se vê na imagem A. Os sáculos laríngeos apareciam como protusões esféricas de tecido

que obstruíam as cordas vocais, portanto confirmou-se também a dos sáculos laríngeos (imagem B), no entanto não

havia colapso ou parálise da laringe nem alterações relevantes das restantes estruturas como se pode observar nas

imagens C – traqueia, D – bifurcação brônquica, E – brônquios principais e F - nasofaringe. Depois, usou-se a um

endoscópio rígido de 2,7mm por 18cm com bainha protetora para observar o palato mole e as estruturas laríngeas e

com a língua relaxada identificou-se o ponto onde a epiglote tocava o palato. Esse ponto foi marcado com o laser por

forma a servir como referência. Tracionou-se o bordo livre do palato mole com uma pinça de Allis e seccionou-se com o

laser em modo continuo com uma potência de 15 watts desde os limites laterais até à marca (imagens G, H e I). Após a

ressecção do palato (imagem J), tracionou-se cada um dos sáculos laríngeos com uma pinça de Allis longa e

seccionaram-se estas estruturas pela base com o laser (imagens K e L). Este procedimento não é realizado

rotineiramente, no entanto considerou-se que a eversão dos sáculos contribuía para o aumento da resistência das vias

aéreas e que o animal iria beneficiar com a sua remoção. A recuperação da anestesia ocorreu sem problemas e a

função respiratória do animal era visivelmente melhor depois da cirurgia, com uma respiração mais tranquila e menos

ruídos respiratórios.

Abstract

As raças braquicéfalas são cada vez mais populares em todo o mundo, quer pela sua aparência quer pelo comportamento amistoso. No entanto as alterações nas proporções do crânio e dos tecidos moles no interior da cavidade nasal e da laringe faz

com que essas raças sejam predispostas a uma dificuldade respiratória acrescida consequência da obstrução das vias aéreas. O termo Síndrome Obstrutivo das Vias Aéreas dos Braquicéfalos (SOVAB) refere-se à combinação de alongamento do

palato mole, narinas estenóticas e eversão dos sáculos laríngeos. Outras alterações que podem estar associadas são: colapso de traqueia e colapso ou parálise da laringe. Embora esta seja uma doença já bem descrita e com tratamento cirúrgico

praticado há vários anos, muitos animais ainda apresenta restrições pós-cirúrgicas e uma qualidade de vida diminuída. O objetivo deste trabalho é evidenciar as vantagens da aplicação da cirurgia laser endoscopicamente assistida na remoção dos

sáculos laríngeos assim como outras aplicações da combinação da endoscopia com a tecnologia laser. Esta cirurgia foi desenvolvida numa fêmea inteira de raça Bulldog Francês de 4 anos de idade que se apresentou no serviço de endoscopia para

diagnóstico de SOVAB e cirurgia corretiva. Neste caso, a combinação entre a técnica endoscópica e o laser permitiu não só o diagnóstico do problema como avançar prontamente para a correção cirúrgica. Além disso facilitou a visualização das

estruturas durante o procedimento. Normalmente, a visualização neste tipo de cirurgia é complicada pela quantidade de tecido mole presente. A recuperação da anestesia ocorreu sem problemas e a função respiratória do animal era visivelmente

melhor depois da cirurgia, com uma respiração mais tranquila e menos ruídos respiratórios. A medicina humana tem usado a tecnologia laser para avanços em procedimentos minimamente invasivos guiados endoscopicamente, especialmente na

artroscopia, rinoscopia, citoscopia e endoscopia. O laser díodo é particularmente útil nestas áreas onde existe ou pode ser fornecido um ambiente fluído o que evita eventos térmicos excessivos e pode ser usado na ablação da maior parte dos

tecidos em modo de contacto. A rápida cauterização e a mínima obstrução do campo visual são possíveis através do uso deste laser. Por outro lado, o facto de ser transmitido através de uma fibra flexível permite chegar a locais de difícil localização e

o uso do endoscópio permite uma visualização direta. A energia laser pode ser aplicada através de um endoscópio para excisar tecido, fazer ablação paliativa de tecidos neoplásicos não excisáveis, colheita de amostras de tecidos, possibilitarhemóstase após biopsia punch ou tru-cut, cauterizar ou coagular tecidos com hemorragia ativa.

A B C D

E F

G H I

J K L

Comentário

A Síndrome braquicéfala refere-se a uma obstrução das vias aéreas superiores devida a uma

combinação de anomalias anatómicas observadas nas raças braquicéfalas. A hipoplasia

traqueal concorrente ou o colapso laríngeo avançado assim como outras anomalias

contribuem frequentemente para o stress respiratório. Os animais braquicéfalos têm uma face

achatada, frequentemente com narinas mal desenvolvidas e uma nasofaringe distorcida. A

estenose das narinas é uma malformação congénita das cartilagens nasais que resulta em

colapso medial e oclusão parcial das narinas externas. O fluxo de ar para a cavidade nasal é

restringido e há um maior esforço inspiratório. À medida que uma pressão negativa cada vez

maior ocorre na ventilação, as pressões intratraqueal e intrafaríngea podem se tornar altas o

suficiente para causar colapso dos tecidos circundantes. O palato mole alongado é um dos

componentes que ocorre mais frequentemente nesta síndrome e é frequentemente

diagnosticado. O palato mole alongado é puxado cranialmente durante a inspiração,

obstruindo dorsalmente a glote. Devido ao fluxo de ar turbulento, a mucosa laríngea fica

inflamada e edematosa. A eversão dos sáculos laríngeos é diagnosticada menos

frequentemente e é incomum que ocorra em isolado. O aumento na resistência à passagem do

ar e na pressão negativa gerada exteriorizam os sáculos das suas criptas e causam o seu

edema. Os sáculos obstruem o aspeto ventral da glote e causam ainda mais impedimento ao

fluxo de ar.

Embora a SOVAB seja uma doença já bem descrita e com tratamento cirúrgico praticado há vários anos, muitos animais

ainda apresentam restrições pós-cirúrgicas e uma qualidade de vida diminuída. A correção do palato mole alongado é

uma técnica relativamente simples e não requer o uso de endoscopia uma vez que essa estrutura é facilmente

visualizada. Por outro lado, a recessão dos sáculos laríngeos evertidos é relativamente simples, mas é necessário obter

uma boa visualização das estruturas da laringe e da glote. Para além disso, a manipulação excessiva destes tecidos

pode causar edema obstrutivo pós-operatório. Normalmente, a visualização neste tipo de cirurgia é complicada pela

quantidade de tecido mole presente.

Os endoscópios flexíveis que são principalmente usados para o exame detalhado de estruturas

tubulares sinuosas (intestino, árvore brônquica e uretra do canídeo macho) e os endoscópios rígidos

que são mais convenientes para explorar estruturas não tubulares como a cavidade abdominal,

torácica e o espaço articular. Neste caso, o uso de um endoscópio flexível permitiu a avaliação

completa da nasofaringe, da traqueia e da arvore brônquica. Uma avaliação inicial da faringe e laringe

pode ser realizada com um endoscópio rígido. Esta abordagem permite identificar um palato mole

alongado uma vez que esse se pode sobrepor à epiglote por uns milímetros ou até um centímetro. As

vantagens do uso da endoscopia prendem-se com a abordagem minimamente invasiva, o que permite

reduzir o trauma nos tecidos, a dor pós-operatória e o tempo de recuperação. Para além disso, na

impossibilidade de completar o procedimento cirúrgico pode se sempre recorrer à abordagem

tradicional e realizar uma cirurgia mais invasiva, sendo que a única desvantagem neste caso será o

maior tempo de anestesia do animal. Por outro lado, os endoscópios permitem o uso de acessórios

como instrumentos para biopsia, aspiração, infusão de fluidos, amostragem citológica, electrocirurgia

e cirurgia laser que melhoram a funcionalidade, a capacidade terapêutica ou diagnóstica e a

documentação dos achados.

Conclusão

Neste caso, a combinação entre a técnica endoscópica e o laser permitiu não só o diagnóstico do problema como avançar prontamente para a correção cirúrgica. Além disso facilitou a visualização das estruturas durante o procedimento, o que

normalmente é complicado pela quantidade de tecido mole presente. A medicina humana tem usado a tecnologia laser para avanços em procedimentos minimamente invasivos guiados endoscopicamente, especialmente na artroscopia, rinoscopia,

cistoscopia e endoscopia. O laser díodo está especialmente indicado na cirurgia minimamente invasiva e é particularmente útil em áreas onde existe ou pode ser fornecido um ambiente fluído o que evita eventos térmicos excessivos e pode ser

usado na ablação da maior parte dos tecidos em modo de contacto. A rápida cauterização e a mínima obstrução do campo visual são possíveis através do uso deste laser. Por outro lado, o facto de ser transmitido através de uma fibra flexível permite

chegar a locais de difícil localização e o uso do endoscópio permite uma visualização direta das estruturas. A energia laser pode ser aplicada através de um endoscópio para excisar tecido, fazer ablação paliativa de tecidos neoplásicos não

excisáveis, colheita de amostras de tecidos, possibilitar hemóstase após biopsia punch ou tru-cut, cauterizar ou coagular tecidos com hemorragia ativa. A fibra permite a aplicação de energia laser através de vários dispositivos endoscópicos e

videoscopicos. Muitos destes procedimentos são ampliados ou ocorrem em ambiente fluido. A absorção preferencial por tecidos pigmentados permite que estes sistemas sejam usados enquanto emersos, durante a irrigação. Os lasers díodo

expandem vastamente as aplicações terapêuticas e de diagnóstico dos procedimentos minimamente invasivos. O tempo de recobro e o desconforto pós-operatório são mínios. À medida que o público toma maior conhecimento da cirurgia

minimamente invasiva, a procura por este tipo de serviços vai aumentar. O laser díodo produz pode ser usado com endoscópios rígidos e flexíveis, tanto na endoscopia como na laparoscopia e esta cirurgia foi só um exemplo da aplicação da energia

laser na endoscopia e realçou algumas das vantagens da combinação destas duas técnicas.

Os lasers díodo que são usados na cirurgia geram energia laser através de voltagem aplicada

sobre um chip semicondutor geralmente composto de alumínio, gálio e arsénio que emite fotões.

Este tipo de laser já é popular entre os profissionais de grandes animais devido ao seu preço

comparativamente baixo e por isso o uso de lasers díodo em cirurgia endoscópica de equinos está

bem relatada. Os lasers díodo mais usados na cirurgia de pequenos animais têm comprimentos de

onda na ordem dos 810 nm aos 980 nm e tem outputs de 10 watts a 60 watts (comprimentos de

onda próximos da região infravermelha do espectro eletromagnético). Estes comprimentos de

onda são absorvidos preferencialmente pela hemoglobina, oxihemoglobina e melanina. Em

comparação com os lasers de CO2, criam zonas de coagulação periférica maiores (450 µm aos

600 µm) pelo que as estruturas subjacentes ao local cirúrgico devem ser consideradas durante o

planeamento do tratamento. A profundidade da interação laser tecido depende do tipo de tecido,

do tempo de exposição, do diâmetro da fibra, da potência aplicada, do tempo de exposição e do

modo de exposição (contínuo vs pulsátil). A energia laser díodo é conduzida através de uma fibra

de sílica flexível com diâmetro entre 300 microns a 1000 microns com um revestimento de plástico

ou silicone que podem ser re-esterilizadas através de técnicas de esterilização a frio ou com gás e

que permitem que a energia laser seja aplicada através de vários tipos de aparelhos

videoscópicos. A hipótese de aplicar energia laser através destes aparelhos aumentou

grandemente as opções terapêuticas para o cirurgião veterinário.

Tabela 1 - Potenciais aplicações da energia laser díodo nas técnicas cirúrgicas minimamente invasivas

Endoscopia

gastrointestinal

Remoção de pólipos pedunculados; tratamento do

tecido anormal após remoção de massa com pinça

de biópsia; controlo de ulceras hemorrágicas no

estomago e trato gastrointestinal

Endoscopia rígida

(otoendoscopia, rinoscopia,

cistoscopia, artroscopia)

Incisão e ablação de tecidos com

excelente hemóstase; excisão de massas

com instrumento de biopsia sendo o leito

tumoral posteriormente tratado com laser

ou por excisão direta; excisão de massas

polipoides; excisão massas auriculares e

tecido hipertrofiado com pouca ou

nenhuma debilitação para o paciente.

Terapia fotodinâmica Forma de tratamento de cancro que recorre ao uso

de um agente fotossensibilizante, que se concentra

selectivamente nas células tumorais, administrado

por via endovenosa, e à exposição do tecido a

energia laser. Esta exposição causa uma reação

fotoquímica que causa morte celular.

Tratamento de dor crónica Laparoscopia Hemóstase, excisão de tecidos ; terapia

intersticial (ILT) de neoplasias não

excisáveis

1

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3

4

5

AgradecimentosUm especial agradecimento ao colega Dr. João Sampaio do Centro

Veterinário de Felgueiras + Lixa por ter permitido assistir ao procedimento

descrito e capturar as imagens usadas ao longo deste trabalho.

BibliografiaFossum T W et al. Small Animal Surgery 4th ed Elsevier 2013 ; Berger N, Eeg P Veterinary Laser Surgery A Pratical Guide Blackwell Publishing 2006 ; Tams T R, Rawlings C A Small Animal Endoscopy 3rd ed Elsevier 2011 ; Img 1 - https://thehappypuppysite.com/dog-breeds-8-things-to-avoid-when-choosing-your-puppy/ ; Img 2 -https://baggybulldogs.wordpress.com/2014/11/10/soft-elongated-pallet/ ; Img 3 - Tams T R, Rawlings C A Small Animal Endoscopy 3rd ed Elsevier 2011 ; Img 4 -http://www.medicalexpo.com/pt/prod/gigaa-laser/product-70558-491260.html ; Img 5 cortesia do Dr. João Sampaio