Cirurgia do Trauma - s3.sa-east-1.amazonaws.com · dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra- zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com

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Principais temas para provas

SIC CLÍNICA CIRÚRGICA

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela So-ciedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da discipli-na de Coloproctologia.

André Oliveira PaggiaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Di-gestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Bra-sileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Uni-versidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Ar-naldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Atualização 2018Eduardo Bertolli

Revisão de conteúdoWilian Martins Guarnieri

Revisão técnicaCinthia Ribeiro FrancoDan Yuta NagayaDaniela Andrea Medina MacayaEdivando de Moura BarrosJoão Guilherme Palma UrushimaLuan FortiLucas Kenzo MiyaharaMariana da Silva Vilas BoasMatheus Fischer Severo Cruz HomemNadia Mie Uwagoya TairaPriscila Schuindt de Albuquerque SchilRyo ChibaViviane Aparecida QueirozWilliam Vaz de SousaYuri Yamada

Autoria e colaboração

Apresentação

O ensino médico é desafiador por natureza, e o estudante que se decide pelos fascinantes caminhos da Medicina sabe disso. Fascínio advindo, em grande parte, justamente das inúmeras possibilidades e, até mesmo, obri-gatoriedades que se abrem para esse aluno logo que ele ingressa no ensino superior, a ponto de ser quase impossível determiná-las ou mensurá-las.

Dessa rotina faz parte, por exemplo, um inevitável período de aulas práti-cas e horas em plantões de vários blocos, não só o responsável por grande parte da experiência que determinará a trajetória profissional desse aluno, como também o antecedente imediato do seu ingresso em um programa de Residência Médica que seja referência, no mínimo, em todo o país – o que exigirá dele um preparo minucioso e objetivo.

Esse é o contexto em que toda a equipe de conteúdo da Medcel, forma-da por profissionais das áreas pedagógica e editorial e médicos das mais diferentes especialidades, preparou a Coleção SIC Principais Temas para Provas. O material didático destaca-se pela organização e pelo formato de seus capítulos, inteiramente voltado à interação, com recursos gráficos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas, leituras recomendadas e outros destaques, sem os quais o alu-no não deve prestar nenhum exame. Tudo isso somado às questões ao fi-nal, todas comentadas a partir de uma estrutura que lhe permite identificar o gabarito de imediato.

Com tudo isso, nossa equipe reforça o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa e lhe assegura um excelente estudo.

Índice

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado .............................................. 15

1. Introdução ...................................................................16

2. Triagem e atendimento pré-hospitalar ..............16

3. Avaliação inicial ......................................................... 17

4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma ....................................................................18

5. Medidas auxiliares à avaliação primária ..........20

6. Avaliação secundária ...............................................21

7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados defi nitivos ................................................. 22

8. Escalas de trauma ................................................... 22

Resumo ............................................................................ 24

Capítulo 2 - Vias aéreas ...................................25

1. Introdução .................................................................. 26

2. Vias aéreas ................................................................. 26

3. Etiologia ...................................................................... 26

4. Tratamento .................................................................27

Resumo .............................................................................33

Capítulo 3 - Trauma torácico ..........................35

1. Introdução .................................................................. 36

2. Avaliação inicial ........................................................ 36

3. Lesões com risco imediato de morte ..................37

4. Lesões diagnosticadas no exame secundário ...................................................................41

5. Outras lesões torácicas ...........................................47

6. Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) ................................................................ 49

Resumo ............................................................................ 50

Capítulo 4 - Choque .......................................... 51

1. Defi nição ..................................................................... 52

2. Fisiologia ..................................................................... 52

3. Diagnóstico ................................................................ 52

4. Etiologia .......................................................................53

5. Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico ................................................................55

6. Tratamento do choque hemorrágico ..................55

7. Problemas no atendimento de pacientes com choque ................................................................ 58

Resumo ............................................................................ 59

Capítulo 5 - Trauma abdominal ...................... 61

1. Introdução .................................................................. 62

2. Mecanismos de trauma.......................................... 62


4. Exames diagnósticos .............................................. 63

5. Indicações de cirurgia ............................................. 66

6. Cirurgia de controle de danos (damage control) ...................................................... 68

7. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão................................................... 71

8. Tratamento não operatório .................................. 79

Resumo ............................................................................80

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ...........81

1. Introdução .................................................................. 82

2. Classifi cação ............................................................. 82

3. Fisiopatologia ........................................................... 82


5. Gravidade .................................................................. 85

6. Lesões específi cas ................................................... 87

7. Tratamento clínico ..................................................90

8. Tratamento cirúrgico ...............................................91

Resumo ............................................................................ 92

Capítulo 7 - Trauma raquimedular ................93

1. Introdução .................................................................. 94


3. Avaliação radiológica ...............................................97

4. Conduta terapêutica ............................................... 98

5. Síndromes medulares ............................................ 99

6. Lesões específi cas .................................................100

Resumo ..........................................................................104

Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético ......105

1. Introdução ................................................................ 106

2. Avaliação inicial ...................................................... 106

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma


Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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3. Princípios de tratamento .................................... 107

4. Lesões de extremidades que implicam risco de óbito ........................................................... 108

5. Lesões associadas .................................................. 112

Resumo ........................................................................... 114

Capítulo 9 - Trauma pediátrico .................... 115

1. Introdução ................................................................. 116

2. Diferença da criança com relação ao adulto .....116

3. Especificidades do atendimento inicial da criança ......................................................................... 117

Resumo ...........................................................................125

Capítulo 10 - Queimaduras ...........................127

1. Introdução ................................................................ 128

2. Classificação ........................................................... 128

3. Fisiopatologia das lesões térmicas ................... 130

4. Avaliação inicial ....................................................... 131

5. Tratamentos específicos .......................................136

6. Tipos específicos .....................................................137

7. Transferência para centro especializado em queimados ......................................................... 138

Resumo ...........................................................................139

Capítulo 11 - Lesões cervicais ....................... 141

1. Introdução ................................................................ 142

2. Anatomia .................................................................. 142

3. Diagnóstico e avaliação inicial ............................143

4. Tratamento .............................................................. 144

Resumo .......................................................................... 148

Capítulo 12 - Trauma vascular ......................149

1. Introdução ................................................................ 150

2. Etiologia .................................................................... 150


4. Conduta ..................................................................... 151

5. Lesões vasculares específicas .............................153

Resumo .......................................................................... 158

Capítulo 13 - Trauma de face ........................159

1. Introdução ................................................................ 160

2. Anatomia da face ................................................... 160

3. Músculos profundos da mastigação ............... 164

4. Irrigação e inervação .............................................165

5. Avaliação ..................................................................169

6. Lesões de partes moles na face ......................... 171

7. Diagnóstico de lesões faciais ............................... 171

8. Condutas em suturas de locais especiais .......172

9. Fraturas de face ......................................................175

Resumo ...........................................................................185

Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal .............................................187

1. Introdução ................................................................ 188

2. Limites anatômicos ............................................... 188

3. Etiologia .................................................................... 188


5. Condutas ................................................................... 189

Resumo ...........................................................................192

Capítulo 15 - Trauma na gestação ...............193

1. Introdução ................................................................ 194

2. Alterações anatômicas e fisiológicas na gravidez ..................................................................... 194

3. Mecanismo de trauma...........................................195

4. Atendimento à gestante traumatizada ...........196

Resumo .......................................................................... 198


José Américo Bacchi Hora

O atendimento ao politraumatizado obedece a uma sequência de ações (avaliação primária e secundá-ria) preconizadas pelo Advanced Trauma Life Support (ATLS®) que serão abordadas neste capítulo. A avalia-ção primária obedece à ordem A, B, C, D e E, em que A corresponde a vias aéreas com proteção da coluna cer-vical (Airway), B é respiração e ventilação (Breathing), C é circulação com controle da hemorragia (Circulation), D é incapacidade, ou estado neurológico (Disability), e E corresponde a exposição com controle do ambiente (Exposure). Na avaliação secundária, são investigadas alergias, medicações em uso, passado médico e gravi-dez, líquidos e sólidos ingeridos e ambiente do trauma (método AMPLA). De grande importância, também, é a avaliação da gravidade dessas vítimas, feita por meio de escalas de trauma (Revisited Trauma Score – RTS –, Injury Severity Score – ISS – e Trauma and Injury Severity Score – TRISS). Por conta disso, entender essa sequência é a base para responder à maioria das ques-tões de Cirurgia de Trauma nos concursos médicos.

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sic cirurgia do trauma16

1. IntroduçãoO trauma representa a principal causa de mortalidade entre os mais jovens, acarretando consequências econômicas e sociais devastadoras em nosso meio. No Brasil, estima-se que 140.000 pessoas morram por ano, e o triplo desse número tem algum tipo de sequela permanente. O trauma é considerado uma “doença” peculiar por ser a única totalmente evitável, com medidas governamentais ou apenas comportamentais.

Figura 1 - Padrão da mortalidade no trauma

Figura 2 - Distribuição trimodal dos óbitos por trauma, segundo Trunkey Fonte: http://www.basics.org.uk/images/basics_in_action_images/TriM%20Death.

No início dos anos 1980, com o objetivo de melhorar o atendimento ini-cial aos pacientes politraumatizados, o American College of Surgeons, por meio do seu Comitê de Trauma, criou uma padronização de condu-tas hoje seguida em vários países, inclusive o Brasil. O Suporte Avan-çado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support – ATLS®) visa sistematizar as condutas no atendimento desses pacientes, com base no reconhecimento e no tratamento das lesões com maior risco à vida. Neste e nos demais capítulos, seguiremos as condutas preconizadas no ATLS®.

Pergunta2013 - IFF1. De acordo com a distribuição trimodal da mortalidade pós--trauma, podemos afirmar que a redução da mortalidade no 1º pico pode ser obtida com:

a) os sistemas de atendimento ao trauma com cuidados agudos ao pacienteb) a melhora das estratégias de prevenção e controle do traumac) a prevenção da infecção pós-traumad) a organização de estratégias de transferência para centros de traumaResposta no final do capítulo

2. Triagem e atendimento pré-hospitalarO atendimento pré-hospitalar às vítimas de trauma muitas vezes ocorre em situações adversas, em que a equipe de socorristas pode es-tar exposta a riscos químicos, físicos e até biológicos.

ImportanteO 1º e mais importante

princípio do atendimento pré-hospitalar às vítimas

de trauma é garantir a segurança da cena antes

do início de qualquer procedimento.

atendimento inicial ao politraumatizado 17

Também são comuns desastres com múltiplas vítimas, situações em que se torna necessária a triagem destas, classificando-as de acordo com a gravidade das lesões. Isso permite o atendimento pré-hospitalar adequado e a otimização dos recursos humanos e estruturais para o atendimento.

Na fase pré-hospitalar, costumam-se utilizar escalas ou escores para estratificar as vítimas segundo a gravidade. Uma das mais utilizadas, o START (Simple Triage And Rapid Treatment), utiliza como parâmetros clínicos capacidade de locomoção, respiração, enchimento capilar e ní-vel de consciência de acordo com um algoritmo (Figura 3).

Figura 3 - Escala do Simple Triage and Rapid Treatment

Também cabe à equipe pré-hospitalar e de regulação médica determi-nar as chamadas zonas quente, morna e fria.

Tabela 1 - Zonas quente, morna e fria

Zona quenteEpicentro do acidente, onde se deve evitar o excesso de pessoas e recursos, pelo risco de novos eventos adversos

Zona mornaRegião segura mais próxima do evento, onde se deve montar o posto médico avançado para trata-mento inicial das vítimas mais graves

Zona friaRegião mais segura, onde se deve concentrar a maior parte dos recursos humanos e materiais para o atendimento

Estabelecida a gravidade das vítimas, é importante avaliar se os recur-sos humanos e estruturais são suficientes para atender a todos.

ImportanteQuando o número de vítimas excede a capa-cidade de atendimento, aquelas com maiores chances de sobrevivência são atendidas priorita-riamente, pois demandam menor gasto de tempo, de equipamentos, de recur-sos e de pessoal. Quando o número de vítimas não excede a capacidade de atendimento, os pacientes com maior risco e consi-derados mais graves são atendidos primeiramente.

DicaCrianças, idosos e gestantes apresentam peculiaridades, mas não são, per se, prioridade no atendimento em situa-ções de múltiplas vítimas.

3. Avaliação inicialA avaliação inicial do paciente politraumatizado, de acordo com o ATLS®, é um processo dinâmico em que as lesões são diagnosticadas e tratadas simultaneamente. Desta maneira, a falta de um diagnóstico definitivo não impede a indicação do tratamento adequado.

Trauma torácico

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, serão abordadas as lesões mais comuns no trauma torácico, incluindo algumas que podem ser ameaças imediatas à vida, como pneumotórax hiperten-sivo, pneumotórax aberto, tórax instável, hemotórax maciço e tamponamento cardíaco. Também será abor-dado o tratamento realizado em cada uma dessas situações, como toracocentese descompressiva, cura-tivo de 3 pontas, suporte ventilatório, drenagem pleural, toracotomia e pericardiocentese, respectivamente.

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sic cirurgia do trauma36

1. IntroduçãoO trauma torácico responde por 20 a 25% das mortes em politrauma-tizados. Entretanto, 85% das vítimas podem ser tratadas adequada-mente com suporte respiratório, analgesia e drenagem pleural (Figura 1). Assim, a toracotomia é necessária em cerca de 15% dos casos. As mortes precoces, ainda no local do trauma, acontecem, principalmente, por contusão miocárdica e rotura de aorta.

Figura 1 - Drenagem pleural: deve ser realizada no 5º espaço intercostal, na linha axilar média, com incisão na borda superior da costela inferior, evitando, assim, a lesão do plexo intercostal. O dreno deve ser conectado a um “selo d’água”, que funciona como válvula Fonte: <www.trauma.org>.

2. Avaliação inicialA avaliação das vítimas de traumas torácicos segue as mesmas priori-dades do Advanced Trauma Life Support (ATLS®), sendo a via aérea a 1ª etapa do tratamento, com a proteção da coluna cervical. Uma via aérea pérvia não garante boa ventilação. Nesse contexto, as lesões torácicas devem ser diagnosticadas e tratadas no exame primário.

Didaticamente, dividem-se as lesões torácicas naquelas com risco ime-diato de morte, que devem ser diagnosticadas e tratadas durante a ava-liação primária; nas que apresentam risco à vida, mas podem ser tratadas no exame secundário; e nas demais lesões sem risco de morte (Tabela 1).

Tabela 1 - Lesões com risco imediato à vida, que devem ser diagnosticadas e tratadas durante a avaliação inicial

Lesões com risco de morte Tratamento

Exame pri-mário

1 - Pneumotórax hipertensivo.

Toracocentese descompressiva no 2º espaço intercostal seguido de drena-gem pleural

2 - Pneumotórax aberto. Curativo de 3 pontas

3 - Tórax instável. Suporte ventilatório e analgesia vigo-rosa

4 - Hemotórax maciço.

Drenagem pleural e avaliação cirúr-gica precoce

5 - Tampona-mento cardíaco.

Pericardiocentese e avaliação cirúr-gica precoce

trauma torácico 37

A cianose pode ser um sinal tardio, mas a sua ausência não significa perfusão adequada em todos os casos. Na avaliação circulatória, é im-portante a monitorização eletrocardiográfica da vítima de trauma-tismo torácico com risco de contusão miocárdica, pois podem ocorrer arritmias, frequentemente associadas a hipóxia e acidose. O paciente pode apresentar Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP), que acontece em casos de tamponamentos cardíacos, pneumotórax hipertensivo, hipo-volemia profunda e rotura cardíaca. A avaliação neurológica e a expo-sição seguem as condutas habituais.

Dentre as medidas complementares ao exame primário, o raio x de tó-rax em incidência anteroposterior pode fornecer informações impor-tantes. Entretanto, as condições com risco imediato de morte são de diagnóstico clínico, portanto não se deve esperar pela radiografia para a confirmação diagnóstica.

Pergunta2014 - SUS-SP1. Dentre as condições a seguir, decorrentes de trauma torácico, a que se associa a maior letalidade imediata é:

a) contusão cardíacab) rotura traumática de aortac) rotura traqueobrônquicad) contusão pulmonare) pneumotórax hipertensivoResposta no final do capítulo

3. Lesões com risco imediato de morte

A - Pneumotórax hipertensivoOcorre quando há vazamento de ar para o espaço pleural por um sis-tema de “válvula unidirecional”. Progressivamente, acontece o colapso do pulmão, com deslocamento do mediastino para o lado oposto, le-vando à diminuição do retorno venoso e à compressão do pulmão con-tralateral (Figura 2 - A). O óbito, nesses casos, acontece justamente pela interrupção do retorno venoso pelos vasos da base.

DiagnósticoO diagnóstico de pneu-motórax hipertensivo é clínico, e seu tratamento nunca deve ser poster-gado à espera de confir-mação radiológica.

O paciente queixa-se de dor torácica e desconforto respiratório. Ao exame físico, observam-se taquidispneia, taquicardia, hipotensão e distensão das veias cervicais. O exame físico cervicotorácico mostra desvio da traqueia, ausência de murmúrio vesicular e timpanismo à percussão do lado afetado.

TratamentoO tratamento imediato do pneumotórax hiperten-sivo consiste na toraco-centese descompressiva.

O tratamento com toracocentese descompressiva é realizado com a inserção de uma agulha calibrosa no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular do lado afetado (Figura 2 - B), o que transforma o pneu-motórax hipertensivo em simples. O tratamento definitivo consiste em drenagem torácica “em selo d’água” no 5º espaço intercostal, entre a linha axilar anterior e a média (Figura 1).

Figura 2 - Pneumotórax hipertensivo: (A) raio x evidencia transparência de todo o hemitórax direito, com desvio da traqueia e do mediastino para a esquerda, e (B) local onde deve ser realizada a toracocentese descompressiva

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sQuestõesCirurgia do Trauma


2016 - PUC-SP1. Um homem de 22 anos foi vítima de trauma contuso no dorso. Ele não consegue mexer seus membros infe-riores e está hipotenso e bradicárdico. Qual é o melhor tratamento inicial?a) administração de fenilefrinab) administração de dopaminac) administração de epinefrinad) reposição volêmica

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2016 - UFRJ2. A melhor forma de avaliação da perfusão tecidual, na fase inicial de atendimento ao politraumatizado, é ob-servar:a) pressão arterialb) volume urinárioc) oximetria de pulsod) pressão arterial média


2016 - AMP3. Um homem de meia-idade, não identifi cado, foi en-contrado caído em via pública com várias escoriações e lacerações em membros, tórax, crânio e face. Durante o atendimento pré-hospitalar, apresenta-se inconsciente, sem verbalização e localizando dor. O exame de tórax revela crepitações difusas e murmúrios diminuídos à esquerda. Além disso, observam-se provável fratu-ra fechada na perna esquerda, pulso = 120bpm, PA = 60x40mmHg e SatO2 = 80%. Assinale a alternativa que contenha prováveis diagnósticos e a conduta inicial mais adequada: a) pneumotórax/hemotórax, choque hipovolêmico; ob-

tenção de via aérea defi nitivab) choque hipovolêmico, pneumotórax/hemotórax; dre-

nagem de tórax à esquerdac) trauma raquimedular, choque hipovolêmico; coloca-

ção de colar cervical e traqueostomiad) trauma cranioencefálico, choque neurogênico; drogas

vasoativas via acesso venoso central

e) pneumotórax/hemotórax, trauma cranioencefálico, choque neurogênico; toracocentese à esquerda


2016 - UFPI 4. No que se refere às medidas adotadas para a preven-ção do trauma em nível primário, assinale a alternativa correta: a) sinalização da via públicab) educação do pedestrec) adequação das vias de tráfegod) todas estão corretase) “a” e “b” estão corretas


2016 - UFPA5. Com relação aos acessos venosos no trauma, julgue as afi rmativas a seguir como Verdadeiras (V) ou Falsas (F):( ) Em pacientes em parada cardíaca pós-trauma, o aces-so deverá ser dissecção da safena.( ) Em crianças em parada cardíaca, é contraindicada a punção intraóssea.( ) Em pacientes em choque, a punção nos membros su-periores é contraindicada.( ) A punção com Jelco® 14 nos membros superiores é a atitude em pacientes vítimas de trauma.( ) A punção de veia subclávia deve ser a 1ª opção em vítimas do trauma.Assinale a sequência correta:a) F, F, F, V, Fb) V, V, F, V, Vc) V, F, V, F, Vd) V, V, V, V, Ve) F, F, F, F, F


2016 - SUS-RR6. Vítima de colisão frontal de motocicleta com ônibus, um jovem de 25 anos chega ao pronto-socorro imobili-zado de forma adequada, em respiração espontânea, recebendo oxigênio por máscara (5L/min). Tem fratura exposta da perna direita com sangramento moderado, e seu escore na escala de coma de Glasgow é 7. As pupilas são isocóricas e reagem lentamente à luz, de forma si-

ComentáriosCirurgia do Trauma


Questão 1. Até que se prove o contrário, todo paciente politraumatizado está hipovolêmico e deve receber re-posição volêmica. No caso do enunciado, caso não haja melhora, deve-se considerar o uso de drogas vasoativas pela possibilidade de choque neurogênico associado.Gabarito = D

Questão 2. O principal parâmetro na avaliação hemodi-nâmica e da resposta à reposição volêmica é a diurese. A oximetria pode estar prejudicada em casos de má per-fusão periférica e não refl etir adequadamente o estado do paciente. Pressão arterial é um parâmetro tardio a modifi car no choque.Gabarito = B

Questão 3. Analisando as alternativas:a) Correta. O paciente apresenta hemotórax ou pneumo-tórax, choque hipovolêmico (até que se prove o contrá-rio), trauma cranioencefálico moderado/grave e prová-vel fratura de membro. A 1ª conduta é garantir uma via aérea defi nitiva e proteger a coluna cervical.b), c), d) e e) Incorretas. Ainda que sejam diagnósticos vá-lidos, a conduta inicial é sempre a obtenção de via aérea defi nitiva. Cabe ressaltar que a alternativa “c” propõe a traqueostomia, mas não há nenhum dado que contrain-dique a intubação orotraqueal, que é a maneira prefe-rencial de uma via aérea defi nitiva.Gabarito = A

Questão 4. As alternativas “a”, “b” e “c” estão adequadas ao conceito de prevenção primária do trauma; ou seja, aquelas que se destinam a evitar que ocorra o evento.Gabarito = D

Questão 5. Analisando as assertivas:1ª: falsa. Mesmo no paciente em parada, deve-se tentar 1º um acesso periférico. 2ª: falsa. Pode-se realizar punção intraóssea em crianças durante PCR. 3ª e 4ª: falsa e verdadeira, respectivamente. Em pacien-tes chocados, a 1ª opção é a punção com Jelco® calibroso (14 ou 16) em fossas cubitais. 5ª: falsa. A punção de subclávia só deve ser realizada por quem tiver experiência e após tentativas frustras de acesso periférico. Gabarito = A

Questão 6. Analisando as alternativas:a) Incorreta. Não se inicia o atendimento pelos exames de imagem.b) Incorreta. O acesso venoso vem após a obtenção de uma via aérea defi nitiva.c) Incorreta. Radiografi as de membro vêm após a obten-ção de via aérea defi nitiva e estabilização hemodinâmica.d) Correta. Essa alternativa representa a sequência de atendimento proposta pelo ATLS®.e) Incorreta – pelo mesmo motivo da alternativa “c”.Gabarito = D

Questão 7. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 8. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a ava-liação do refl exo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 9. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea defi nitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 10. O paciente tem grande risco de lesão térmi-ca de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntan-do-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação oro-traqueal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 11. O ATLS® preconiza, como exames radiológi-cos complementares à avaliação inicial, o raio x de tórax em anteroposterior, bacia em anteroposterior e cervical posterior, uma vez que são exames que podem ser rea-lizados na sala de emergência e com o paciente imobili-zado.Gabarito = D

Questão 12. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-

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Cirurgia do Trauma - s3.sa-east-1.amazonaws.com · dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra- zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com