UNIVERSIDADE BRAZ CUBAS

CURSO DE FARMÁCIA

CLEITON NOGUEIRA

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E SUAS PROVAVEIS

REAÇÕES ADVERSAS EM PACIENTES DIABÉTICOS E\

OU HIPERTENSOS

MOGI DAS CRUZES

2011

CLEITON NOGUEIRA – 217 303

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS E SUAS PROVAVEIS

REAÇÕES ADVERSAS EM PACIENTES DIABÉTICOS E\

OU HIPERTENSOS

Trabalho de Conclusão de Curso

apresentado ao Curso de Farmácia da

Universidade Braz Cubas para obtenção do

título de Graduação em Farmácia –

Habilitação Industrial (Farmácia –

Farmacêutico com Caráter Generalista, sob

Orientação da Prof.(a) MSc Eliana De Sena

Alarcon.

MOGI DAS CRUZES, 2011

AVALIAÇÃO

Nome do autor: Cleiton Nogueira

Título e subtítulo: interações medicamentosas e suas prováveis reações adversas

em pacientes diabéticos e\ou hipertensos.

Natureza: Trabalho de Conclusão de Curso

Objetivo: Graduação em Farmácia

Universidade Braz Cubas

Data de aprovação: _____/_____/______

Avaliação do trabalho:

Professora Msc. : Eliana Sena Alarcon

Instituição: Universidade Braz Cubas

Assinatura:___________________________________________

Professora Supervisora Msc. : Fernanda Júdice Pinedo

Instituição: Universidade Braz Cubas

Assinatura:___________________________________________

Comissão Julgadora do Pôster

Prof. (a) MSc ou Dr. (a): _________________________________

Instituição: ___________________________________________

Assinatura: ___________________________________________

Prof. (a) MSc ou Dr. (a): _________________________________

Instituição:____________________________________________

Assinatura: ___________________________________________

AGRADECIMENTOS

Agradeço em primeiro lugar a DEUS, ao meu orientador pela paciência e

dedicação durante o desenvolvimento desse trabalho.

A coodernadora dos estágios Fernanda Pinedo, pelas as orientações, aos

amigos, que sempre colaboram, trocando opiniões e materiais de pesquisa, e a

minha família pela paciência e força pra que eu nunca desistisse dos meus

sonhos.

RESUMO

Este trabalho foi desenvolvido para demonstrar o risco que pode ocasionar

usando dois ou mais fármacos simultaneamente sem orientação de um

profissional da saúde, este tem por objetivo descrever as principais interações e

reações medicamentosas em pacientes diabéticos e hipertensos que podem ser

nocivas à saúde de pacientes idosos. Os medicamentos são fundamentais no

tratamento dos pacientes idosos, mas o seu uso inadequado acarreta em muitos

problemas como reações adversas, toxicidades e as interações medicamentosas.

O organismo humano sofre inevitavelmente processo de envelhecimento que

acarreta em alterações relacionadas à farmacocinética (absorção, distribuição,

metabolismo, excreção) e farmacodinâmica, fazendo assim com que o idoso se

torne mais frágil e sensível aos medicamentos provocando reações adversas

mais intensas. Por isso o idoso necessita de um acompanhamento mais próximo

do médico e do farmacêutico. As interações medicamentosas podem ser definidas

como a influência recíproca de um medicamento sobre outro, tendo seu efeito

alterado. Quando ocorre uma interação entre duas ou mais drogas, pode

acontecer de cada fármaco agir independentemente do outro, levando a uma

alteração da resposta farmacológica. Algumas das principais causas de

interações medicamentosas atualmente são: a) prescrição simultânea de vários

medicamentos a um mesmo paciente, b) automedicação “empurro-terapia” por

parte dos balconistas e até mesmo farmacêuticos, c) polifarmácias em casa e

indicação por amigos, dentre outras. O idoso tem maior chance de sofrer reação

adversa de uma droga quando comparado com um jovem. Desta forma, é de

fundamental importância que os profissionais que trabalhem com estes pacientes,

saibam sobre os riscos de se prescrever e/ou indicar medicamentos para

pacientes idosos.

Palavras-chave: Idosos; Reações Medicamentosas; Interações; Diabéticos;

Hipertensos.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES/FIGURAS

Figura 1 – título: Polifarmácias.... ........................................................................ 09

Figura 2–Título: Comportamento Farmacocinético: absorção, distribuição, metabolismo e excreção....................................................................................... 17

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Titulo: Valores de referência da Pressão Arterial.................................13

Tabela 2 - Titulo: Valores de referência da glicemia de Jejum..............................15

Tabela 3 – Titulo: Potenciais interações medicamentosas dos princípios ativos

constituintes dos medicamentos de autoterapia com os demais medicamentos de

autoterapia ou prescritos........................................................................................23

Tabela 4 – Titulo: Medicamentos e classes terapêuticas associadas a reações

adversas em idosos...............................................................................................25

Tabela 5 – Titulo: Medicamentos considerados impróprios para o consumo por

idosos e características..........................................................................................26

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AINES Anti Inflamatório Não Esteroidal

AAS Ácido Acetil Salicílico

A II Angiotensina II

DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis

DM Diabéte Mellitus

DIMED Divisão de Medicamento

ECG Eletrocardiograma

Ins Insulina

IECA Inibidores da Enzima Conversora e Angiotensina

ISRS Inibidores Seletivos da Recaptação da Serotonina

HA Hipertensão Arterial

HAS Hipertensão Arterial Sistêmica

OMS Organização Mundial da Saúde

RAMs Reações Adversas Medicamentosas

TGI Trato Gastrintestinal

SUMÁRIO

1. INTRODUÇAO………………………………………………………………….O9

2. OBJETIVO..................................................................................................12

2.1 Objetivos Gerais...................................................................................12

2.2 Objetivo Específico..............................................................................12

3. MATERIAIS E METODOS..........................................................................13

4. DESENVOLVIMENTO................................................................................14

4.1 As Interações Farmacológicas Podem Ser Classificadas...................18

4.1.2 Interações Farmacêuticas ou Incompatibilidade....................18

4.2 Interações Farmacocinéticas..............................................................18

4.2.1 Fase de Absorção..................................................................19

4.2.2 Fase de Distribuição..............................................................20

4.2.3 Fase de Biotransformação.....................................................20

4.2.4 Fase de Excreção..................................................................21

4.3 Interações Farmacodinâmicas............................................................22

4.3.1 Antagonismo..........................................................................22

4.3.2 Sinergismo.............................................................................22

4.4 Reações Adversas a Medicamentos..................................................24

5. CONCLUSAO.............................................................................................29

6. REFERÊNCIAS..........................................................................................30

9

1. INTRODUÇÃO

Segundo Olga e Basile (2001), o uso de vários medicamentos pelo mesmo

paciente é chamado de polifarmácias (figura1). Na maioria das vezes o principal

objetivo da polifarmácias, é o de utilizar vários agentes na tentativa de que pelo

menos um faça efeito. A prescrição de vários medicamentos para o tratamento de

uma doença é uma prática médica muito comum e, muitas vezes, necessária. A

polifarmácias é definida, por Secoli (2010), como o uso de cinco ou mais

medicamentos, ele diz que, a interação ocorre quando um medicamento influencia

a ação de outro, podendo gerar uma gravidade ou prevalência e possíveis

conseqüências das interações medicamentosas. Estes estão relacionadas a

variáveis como: condições clínicas dos indivíduos; número e características dos

medicamentos (SECOLI, 2010).

É freqüente o idoso apresentar de duas a seis receitas médicas e utilizar a

automedicação com dois ou mais medicamentos, especialmente para aliviar

sintomas como dor e constipação intestinal. Esta situação pode ocasionar eventos

adversos, uma vez que o uso simultâneo de seis medicamentos ou mais pode

elevar o risco de IM (Interação Medicamentosa), graves em até 100% (CASSIANI

2005). No outro extremo, os maiores problemas em relação a medicamentos

referindo-se a interações medicamentosas, são freqüentes devidos,

principalmente, ao grande número de medicamentos aos quais os idosos estão

expostos e ao não relato médico dos outros medicamentos que o paciente já está

utilizando (YOKO et al., 2005).

Os medicamentos representam um dos itens mais importantes da atenção

à saúde do idoso. Pacientes com idades mais avançadas usam mais

medicamentos e apresentam particularidades em relação à farmacocinética e a

farmacodinâmica que os tornam mais vulneráveis às interações medicamentosas

e reações adversas. O conhecimento do perfil de utilização de medicamentos pela

população idosa é fundamental para se traçar um esquema de prescrição racional

de fármacos (FILHO, 2004). Quando ocorrem efeitos não esperados, deve-se

suspeitar de interação medicamentosa (PASSARELLI, 2005).

10

O farmacêutico durante a dispensação do medicamento mantém contato

com o paciente, tendo uma oportunidade para avaliar se a prescrição possa

comprometer o tratamento terapêutico (MOSEGUI et al., 1999; ROMANO-LIEBER

et al., 2002)

Figura 1- Polifarmacia (MARCO et al., 2007)

A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos à

população brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de saúde

(MS, 2005). Somando-se a isso, o cenário epidemiológico brasileiro mostra uma

transição: as doenças infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930,

em 2003 foram responsáveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar às

doenças cardiovasculares, aos cânceres e aos acidentes e à violência. À frente

do grupo das dez principais causas da carga de doença no Brasil já estavam, em

1998, o diabete, a doença isquêmica do coração, a doença cérebro-vascular e o

transtorno depressivo recorrente.

Segundo a Organização Mundial de Saúde, até o ano de 2020, as

condições crônicas serão responsáveis por 60% da carga global de doença nos

países em desenvolvimento (OMS, 2002). Entretanto, o conceito de Atenção

Farmacêutico mais aceito e citado atualmente pelos pesquisadores continua a ser

o elaborado por Hepler e Strand (1990), no qual a Atenção Farmacêutica é

apresentada como a parte da prática farmacêutica que permite a interação do

11

farmacêutico com o paciente, objetivando o atendimento das suas necessidades

relacionadas aos medicamentos.

É importante realizar pesquisas sobre a história dos medicamentos

vendidos sem receita médica, medicamentos prescritos por outro médico ou

medicamentos aconselhados por outro paciente. Deve-se tomar muito cuidado ao

realizar quaisquer alterações em um tratamento farmacológico, e os fármacos

menos importantes no tratamento devem ser suspensos quando se descobre uma

interação, os fármacos que estão interagindo são utilizados de forma eficaz com

ajuste da dosagem e com outras modificações terapêuticas (HARDMAN;

LIMBIRD, 2003).

Diante do exposto, esse trabalho se propôs a uma revisão bibliográfica das

principais e possíveis interações medicamentosas em pacientes diabéticos e\ou

hipertensos.

12

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivos Gerais

Objetiva-se com este estudo identificar interações medicamentosas em

duas doenças crônicas de alta prevalência, hipertensão e diabetes e permitir a

população o acesso a informações sobre o uso racional de medicamentos.

2.2 Objetivo Específico

Este trabalho visa fazer uma revisão bibliográfica sobre as principais e mais

freqüente interações medicamentosas e prováveis reações adversas em

pacientes adultos e idosos com hipertensão arterial e ou diabetes e alertando

sobre os riscos da mesma.

13

3. MATERIAL E MÉTODO

Para o desenvolvimento deste trabalho, foram utilizados recursos

bibliográficos disponíveis na forma de livros textos, artigos de revistas e todo

material bibliográfico que contenha informações e fontes confiáveis que sejam

relacionados ao tema.

Os materiais colhidos serão organizados de maneira a resultar na revisão

literária que dará origem ao trabalho.

14

4. DESENVOLVIMENTO

A Insulina (Ins) e Angiotensina II (AII) são fundamentais no controle de dois

sistemas vitais e inter-relacionados: o metabólico e o cardiocirculatório,

respectivamente. A disfunção de qualquer um desses hormônios pode levar ao

desenvolvimento de duas doenças de alta prevalência, muitas vezes

concomitantes e, talvez, com fisiopatologia integrada - diabetes Mellitus (DM) e

hipertensão arterial (HA). Conforme a tabela 1, a Hipertensão Arterial Sistêmica

(HAS) é caracterizada como “pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg

e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que

não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva” (BRASIL, 2006).

Tabela 1 - Valores de referência da Pressão Arterial

CLASSIFICAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL (>18 ANOS)

Classificação Pressão Arterial

Sistólica

(mmHg)

Pressão Arterial

Diastólica

(mmHg)

Ótima < 120 < 80

Normal < 130 < 85

Limítrofe 130 – 139 85 – 89

HIPERTENSÃO

Estágio 1 (leve) 140 – 159 90 – 99

Estágio 2 (moderada) 160 – 179 100 – 109

Estágio 3 (grave) ≥ 180 ≥ 110

Sistólica Isolada ≥ 140 < 90

O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando a pressão sistólica e diastólica situa-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – SBH/SBC/SBN – 2002

15

Apesar da grande variedade e disponibilidade dos agentes anti-

hipertensivos disponíveis para o tratamento da HAS, menos de 1/3 dos pacientes

hipertensos adultos têm a sua pressão adequadamente controlada (Andrade et

al., 2002). O Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica bastante prevalente na

população, sendo reconhecido como “um grupo de doenças metabólicas

caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e

insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração

e vasos sangüíneos” (BRASIL, 2006). Esta doença pode ser decorrente da

diminuição na produção de insulina pelo pâncreas ou no aumento de resistência a

ação da insulina nas células alvo (CIPRIANO et al., 2006).

Segundo Consenso Brasileiro sobre Diabetes (2002), tabela 2 mostra o

diagnóstico laboratorial de diabetes e pré-diabetes se baseia nos níveis de

glicemia. São consideradas como normais as cifras de glicose em jejum abaixo de

100 mg/dL (5,6 mmol/l); como alteradas, indicando intolerância à glicose, entre

100-125 mg/dL; e como DM valores ≥ 126 mg/dL.

O teste de tolerância oral à glicose é considerado normal quando abaixo de

140 mg/dl e como tolerância à glicose diminuída entre 140 mg/dl e abaixo de 200

mg/dl (7,8-11,1mmol/L).

Tabela 2 - Valores de referência da glicemia de Jejum

VALORES DE GLICOSE PLASMÁTICA (EM MG/DL) PARA DIAGNÓSTICO DE DIABETES

MELITO E SEUS ESTÁGIOS PRÉ-CLÍNICOS

Diagnósticos Glicemia de jejum* Glicemia pós prandial (2h após 75 g de glicose anidra)

Casual**

Glicemia Normal

< 110 < 140

Tolerância à glicose diminuída >110 a < 126 ≥ 140 a < 200

Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 (com sintomas clássicos) ***

*O jejum é definido como a falta de ingestão calórica de no mínimo 08 horas.** Glicemia plasmática casual é definida como aquela realizada a qualquer hora do dia, sem observar o intervalo da última refeição.*** Os sintomas clássicos de diabetes incluem poliúria, polidipsia e perda inexplicada de peso.Nota: O diagnóstico de DM deve sempre ser confirmado pela repetição do teste em outro dia, a menos que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas óbvios de DM.

Fonte: Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002

16

Normalmente a HAS é comum em pacientes portadores de DM2 (Diabetes

Mellitus tipo 2), com uma prevalência de 40-60%, na faixa etária de 45-75 anos

(UKPDS, 1998). A presença da HAS implica num aumento do risco cardiovascular

(duas vezes mais quando comparado aos hipertensos não-diabéticos) e pode

promover ou acelerar as lesões micro e macrovasculares do paciente portador de

DM2 (ADA, 2004).

Na Divisão de Medicamentos (DIMED), da Secretaria Nacional de

Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, citam que existem aproximadamente

50.000 medicamentos de princípios ativos múltiplos, ou seja, formulações que

contenham mais de um fármaco na sua composição, seguindo essa linha de

raciocínio, supondo que um paciente receba três desses medicamentos contendo

cada um três princípios ativos, ele estará tomando nove fármacos diferentes,

aumentando assim a possibilidade de interferência mútua de ações e

modificações dos efeitos terapêuticos (OGA; BASILE, 2001). Conforme Heller et

al., (1984); Walker, Wynne, (1994), apud Romano - Lieber et al., (2002), a

prescrição medicamentosa envolve o entendimento das mudanças próprias da

idade, de vários órgãos e sistemas o que pode alterar a farmacocinética e a

farmacodinâmica de vários medicamentos, o que na população idosa pode

implicar aumento do risco de reações adversas medicamentosas (RAMs).

Rozenfeld (2003) cita ainda que a maioria dos idosos consume pelo menos

um medicamento, e cerca de um terço deles consome cinco ou mais

simultaneamente. A média de produtos usados por pessoa oscila entre dois e

cinco. Este uso irracional apresenta um consumo em excesso de produtos

supérfluos, ou não indicados, e subutilização de outros, essenciais para o controle

das doenças. Entre os fatores preditores do uso estão a idade avançada, o sexo

feminino, as piores condições de saúde e a depressão.

Adicionalmente, as alterações da massa corporal, diminuição da proporção

de água, das taxas de excreção renal e do metabolismo hepático, colaboram para

o aumento das concentrações plasmáticas dos medicamentos, incrementando as

taxas de efeitos tóxicos (BARROS; SÁ et al., 2007).

Está bem estabelecido que com o avançar da idade aumenta o

desenvolvimento de interações medicamentosas, com o número de

medicamentos em uso ou com o número de médicos que cuidam de um mesmo

17

paciente. É sugerido que esse potencial é da ordem de 100% quando o número

de medicamentos prescritos atinge oito (SILVA, 2002; RANG, et al., 2004).

Cerca de 10% das interações medicamentosas resultam em eventos

clínicos significativos. Onde morte ou efeitos clínicos graves sejam raros,

morbidade de baixo nível é comumente observada no idoso. Reclamações não

específicas tais como presença de confusão, fraqueza, incontinência, letargia,

tonturas, depressão ou quedas, devem induzir a revisão imediata da lista de

medicamentos em uso pelo paciente idoso (SILVA, 2002).

Os idosos têm de 2 a 3 vezes mais chances de sofrer reações adversas e

interações medicamentosas do que os jovens. Um a cada mil idosos morre de

complicações relacionadas ao uso de medicamentos (KIKUCH, 2003).

Conforme Ramos (1987) e Mosegui (1999) existem três principais formas

de se descrever em que o paciente idoso se baseia para utilizar medicamentos:

Medicamentos prescritos: são todos aqueles originalmente

prescritos pelo médico.

Medicamentos não prescritos: são todos os usados por

iniciativa própria, ou por recomendação de outros (amigos, parentes,

vizinhos e veículos de comunicação) que não um médico.

Medicamentos inadequados: são todos aqueles que deveriam

ser evitados (independente da dose, duração do tratamento ou

circunstâncias clínicas), por apresentarem riscos desnecessários para

pacientes idosos (efeito tóxico maior que o efeito terapêutico).

Os principais mecanismos relevantes onde as interações medicamentosas

ocorrem são a inibição ou indução do metabolismo do medicamento em uso e a

potencialização ou antagonismo farmacodinâmico. As interações que envolvem

perda da ação de um dos medicamentos são, no mínimo, tão freqüentes quanto

as que envolvem um aumento do efeito dos medicamentos onde qualquer uma

dessas situações pode ser fatal para o paciente, principalmente no caso dos

idosos (SILVA, 2002).

18

4.1 As interações farmacológicas podem ser classificadas

Os medicamentos podem interagir durante o preparo, no momento da

absorção, distribuição, metabolização, eliminação ou na ligação ao receptor

farmacológico. Dessa forma, as interações são classificadas de acordo com o

momento em que acontecem:

4.1.2 Interações farmacêuticas (ou incompatibilidade)

São interações do tipo físico-químicas que ocorrem quando dois ou mais

medicamentos são administrados na mesma solução, ou misturados no mesmo

recipiente, e as características do produto obtido são alteradas, inviabilizando a

terapêutica. Por exemplo, dois medicamentos são misturados em uma mesma

seringa, provocando uma reação físico-química e causando precipitação ou

turvação da solução, alteração da cor do medicamento ou resultando na

inativação de um ou de ambos os medicamentos (FRANCO et al., 2007).

4.2 Interações Farmacocinéticas

Farmacocinética é a relação entre a administração de uma droga, o tempo

de sua distribuição e a magnitude da concentração alcançada em diferentes

regiões do corpo. Todos os quatro processos que determinam o comportamento

farmacocinético (absorção, distribuição, metabolismo e excreção) podem ser

afetados pela administração concomitantes de outras drogas, conforme a figura

2, (KATZUNG, 1994; RANG, 2003). As alterações do metabolismo ocorrem

quando tem uma indução do metabolismo das drogas e tendo como

conseqüência a diminuição do efeito do medicamento ou uma inibição do

metabolismo da droga, aumentando assim a concentração plasmática do

medicamento; as interações que alteram a excreção são causadas por

competição da secreção tubular renal entre os fármacos (GRAHAME;

ARONSON, 2002).

19

Figura 2- Comportamento Farmacocinético: absorção, distribuição, metabolismo e excreção

ABSORÇÃO

DISTRIBUIÇÃO/ METABOLISMO

EXCREÇÃO Fonte: (RANG; DALE, 2003).

4.2.1 Fase de Absorção

A absorção de uma droga pode ser reduzida por drogas que diminuem a

motilidade do trato digestivo (como a atropina ou opiáceos) ou acelerada por

drogas procinéticas (como a metoclopramida). Drogas que são ácidos fracos são

absorvidas em meio ácido, logo, sua absorção será diminuída por antiácidos (por

exemplo, bloqueador H2 e barbitúricos). O contrário vale para as drogas que são

bases. A absorção pode ser reduzida pela formação de compostos insolúveis

(como o Cálcio ou o Ferro). Fatores como o fluxo sanguíneo do TGI, pH,

motilidade, formulação farmacêutica, dieta e presença de outras substâncias

TratoGastrintestinal

PelePulmões

Fígado

CirculaçãoSistêmica

Metabolismo

Metabólicos

Bile

Depósito Rim Pulmão FluídoExtracelular

Órgãos, Ossos eTecido Adiposo

Fezes Urina ArExpirado

20

interferem nesse evento (CEIA, 2007; FRANCO et al., 2007), Parafina pode

reduzir absorção de drogas lipossolúveis. Inibidores da monoaminoxidase

(IMAO’s) impedem a degradação da tiramina (substância presente no queijo,

vinho, chocolate, abacaxi, presunto, etc.) no trato gastrointestinal (TGI), e, se

forem absorvidos em uma refeição rica em tiramina, podem causar efeito

vasopressor agudo.

4.2.2 Fase de Distribuição

Ocorre pela competição das drogas por proteínas plasmáticas, e depende

da interação da droga “A” com albumina e da concentração da droga “B”. A droga

livre é a que tem efeito, logo, ao ocorrer deslocamento de uma droga, haverá

aumento dos efeitos e da toxicidade da mesma deslocada, o excesso de droga

livre no plasma pode sobrecarregar os mecanismos para sua metabolização e

excreção, o que pode agravar os riscos de toxicidade e efeitos adversos, quando

o idoso faz uso simultaneamente de várias drogas, o aumento da disponibilidade

da droga livre pode levar a remoção do medicamento ligado a proteína

plasmática (BERNARDES; CHORILLI; FRANCO-OSHIMA, 2005; RAMOS; JOÃO

NETO, 2005). Exemplos de agentes deslocadores: fenilbutazona, aspirina,

paracetamol, dicumarol, clofibrato, sulfonamidas. Exemplos de drogas

deslocadas: warfarina, tolbutamina, metotrexato.

4.2.3 Fase de Biotransformação

A metabolização das drogas ocorre principalmente em nível hepático,

pelas enzimas microssomais, para tornarem-se mais hidrossolúveis e serem

eliminadas por via renal ou biliar. Existe o citocromo C redutase e o citocromo P

450, que são um conjunto de enzimas. Essas enzimas podem sofrer indução ou

inibição por drogas. Essas reações geram tolerância ou sensibilidade e têm

reação cruzada, ou seja, o efeito de uma droga repercutirá no metabolismo das

outras drogas que usam a mesma via metabólica. A inibição enzimática do

sistema citocromo P450, das colinesterases e monoaminoxidase (MAO),

acarretam a lentificação da biotransformação do próprio medicamento e de outros

21

que tenham sido administrados simultaneamente, a conseqüência desse atraso é

um maior tempo de ação farmacológica do medicamento, situação às vezes

indesejada, especialmente em pacientes com distúrbio hepático ou renal. A

indução enzimática causa diminuição nos efeitos e tolerância (exemplos:

barbitúricos, fenitoína, rifampicina, etanol, carbamazepina, fenilbutazona, fumo,

anti-histamínicos, haloperidol, griseofulvina). A inibição enzimática causa redução

da eliminação, aumenta os efeitos e a toxicidade (exemplos: dissulfiram,

corticosteróides, cimetidina, inibidores da MAO, cloranfenicol, halopurinol e ISRS)

(SECOLI, 2001; FRANCO et al., 2007).

4.2.4 Fase de Excreção

Pode ocorrer por alterar a taxa de filtração, inibir a secreção tubular, diminuir

a reabsorção, alterar o fluxo urinário, alterar o ph urinário. Quanto ao pH urinário,

a urina ácida favorece a excreção de drogas básicas, portanto, o envelhecimento

provoca aumento progressivo da meia-vida de medicamentos de excreção renal,

tais como a digoxina (utilizado para tratamento de ICC), aminoglicosídeos,

antibióticos (LOPES; JOSÉ; LOPES, 2007), por exemplo: a excreção de

anfetaminas e narcóticos é diminuída quando é administrado bicarbonato, e

aumentada com a ingestão de vitamina C.

22

4.3 Interações Farmacodinâmicas

Ocorrem no local de ação dos fármacos (receptores farmacológicos),

sendo capaz de causar efeitos semelhantes (sinergismo) ou opostos

(antagonismo).

4.3.1 Antagonismo

O efeito resulta da ação dos fármacos envolvidos no mesmo receptor ou

enzima. Um fármaco pode aumentar o efeito do agonista por estimular a

receptividade de seu receptor ou inibir enzimas que o inativam no local de ação.

A diminuição de efeito deve-se à competição pelo mesmo receptor, tendo o

antagonista puro maior afinidade e nenhuma atividade intrínseca, ou seja, no

antagonismo a resposta farmacológica de um medicamento é suprimida ou

reduzida na presença de outro, muitas vezes pela competição destes pelo

mesmo sítio de ação (LOCATELLI, 2007).

4.3.2 Sinergismo

Pode ocorrer com medicamentos que possuem os mesmos mecanismos

de ação (aditivo), com os que agem por diferentes modos (somação) ou com

aqueles que atuam em diferentes receptores farmacológicos (potencialização).

Das associações sinérgicas podem surgir efeitos terapêuticos ou tóxicos. No

antagonismo, o efeito de um medicamento é suprimido ou reduzido na presença

de outro, muitas vezes pela competição destes pelo mesmo receptor. São tipos

de interações que podem gerar respostas benéficas ou acarretar ineficácia do

tratamento (FRANCO et al.,2007).

Segundo critérios da OMS (Tabela 3), alguns medicamentos,

apresentam características potencialmente envolvendo princípios ativos sem

prescrição, foram encontrados dez diferentes eventos de interações

potencialmente danosas para a saúde.

23

Tabela 3. Potenciais interações medicamentosas dos princípios ativos constituintes dos medicamentos de autoterapia com os demais medicamentos de autoterapia ou prescritos.

Princípios ativos Severidadeda interação

Justificativa para o graude severidade da interação

Hidroclorotiazida e Diclofenaco

Betametasona e Diclofenaco

Hidroclorotiazida e Enalapril

Diclofenaco e Paracetamol

Metildopa e Timolol

Ranitidina e Paracetamol

Fluoxetina e Nifedipino

Nifedipino e Hidroclorotiazida

Nifedipino e Propanolol

Nifedipino e Isosorbida

Baixa

Baixa

Alta

Baixa

Alta

Baixa

Moderada

Alta

Alta

Alta

Diclofenaco diminui o efeito diurético da hidroclorotiazidapor bloquear a produção de prostaglandinas.

Risco de úlcera ou hemorragia gastrintestinal.

Desencadeia efeitos hipotensivos (extremos).

Paracetamol reduz a biodisponibilidade do Diclofenaco

Em alguns casos, o uso combinado destes fármacos pode aumentar a pressão sanguínea.

Ranitidina inibe a metabolização do paracetamol aumentando os níveis plasmáticos desse fármaco.

Fluoxetina bloqueia a degradação do nifedipino pelo metabolismo hepático.

Desencadeia efeitos hipotensivos

Hipotensão severa e falência cardíaca ocasional

Provoca efeitos hipotensivos.

Fonte Organização Mundial da Saúde, 2007.

24

4.4 Reações Adversas a Medicamentos

A “RAM” é a resposta a um medicamento que seja prejudicial, não

intencional e que ocorre em doses normalmente utilizadas no ser humano

(SECOLI, 2010).

A idade por si só não representa um fator de risco, mas um indicador para

co-morbidade, pois neste grupo a farmacocinética alterada e a polifarmácias são

as variáveis mais diretamente associadas as RAM (MCLEAN, 2004). De modo

geral, as RAM são associadas a desfechos negativos da terapia. Elas podem

influenciar a relação médico-paciente, uma vez que a confiança no profissional

pode ser abalada; retardar o tratamento, pois muitas por assemelhar-se a

manifestações clínicas típicas de doenças, demoram a serem identificadas, limitar

a autonomia do idoso e afetar a qualidade de vida. Em muitos casos o tratamento

da RAM inclui a inclusão de novos medicamentos a terapêutica, elevando o risco

da cascata iatrogênica. O ideal, quando possível, é realizar a suspensão ou

redução da dose do medicamento. Alguns dos medicamentos ou classes

terapêuticas envolvidas em RAM, que apresentam conseqüências graves nos

idosos são ilustrados no (Tabela 4 ; EBBESEN et al., 2001; FIELD et al.,2007).

Segundo Nóbrega e karnikowski (2005), dizem que as maiorias destes

medicamentos são impróprias para o uso em idosos e que possui propriedades

anticolinérgicas intensas, onde apresentam sintomas sistêmicos (taquicardia,

secreções e peristaltismo diminuídos, retenção urinária) e/ou neurológica

(ansiedade, confusão, delírio, esquecimento), o uso desses medicamentos pode

acarretar também sérias conseqüências clínicas para o organismo idoso.

25

Tabela 4 - Medicamentos e classes terapêuticas associadas a reações adversas em idosos

CLASSE TERAPÊUTICA/MEDICAMENTOS

REAÇÕES ADVERSAS CONSEQUÊNCIA CLÍNICA

Antiinflamatórios não esteroidais

Irritação e ulcera gástrica, nefrotoxicidade.

Hemorragia, anemia, Insuficiência renal, retençãode sódio.

Anticolinérgicos

Redução da motilidade do TGI, boca seca, hipotonia vesical, sedação, hipotensão ortostática, visão borrada

Constipação, retenção urinária, confusão, quedas.

BenzodiazepínicosHipotensão, fadiga, náusea, visão borrada, rash cutâneo.

Fratura de quadril, quedas, prejuízo na memória, confusão.

Beta-bloqueadores

Redução da contratilidade miocárdica, da condução elétrica e da freqüência cardíaca, sedação leve, hipotensão ortostática.

Bradicardia, insuficiência cardíaca, confusão,quedas.

DigoxinaRedução da condução elétrica cardíaca,distúrbios no TGI.

Arritmias, náusea, anorexia.

NeurolépticosSedação, discinesia tardia, redução dos efeitos anticolinérgicos, distonia

Quedas, fratura de quadril, confusão, isolamentosocial.

. Fonte: EBBESEN et al., 2001; FIELD et al., 2007.

Algumas categorias de medicamentos passaram a ser consideradas

impróprias, conforme transcritas na tabela 5, o uso em paciente idoso, seja por

falta de eficácia ou um aumento do risco de um efeito adverso que ultrapassa o

benefício quando comparado com outras categorias de medicamentos devendo

ter seu uso evitado. As justificativas para considerarem determinados

medicamentos impróprios para idosos (NÓBREGA; KARNIKOWSKI, 2005).

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Tabela 5: Medicamentos considerados impróprios para o consumo por idosos e características.

Medicamentos Justificativas para inapropriaçãoAgentes sedativosBenzodiazepínicos de longaação (diazepam e flurazepam)

Possuem meia-vida longa em idosos. Estão associados com sedação durante o dia e aumento do risco de quedas e fraturas ósseas.

Agentes antidepressivosAmitriptilina Efeitos anticolinérgicos e hipotensão ortostática

são maiores que os de outros antidepressivos tricíclicos.

Antiinflamatórios não esteroidais (AINEs)Indometacina Fenilbutazona

Efeitos adversos sobre o sistema nervoso central.Elevado risco de ocasionar agranulocitose.

Hipoglicemiantes oraisClorpropamida Meia-vida longa podendo causar hipoglicemia

prolongada; risco de causar síndrome da secreçãoinadequada do hormônio antidiurético.

Agentes analgésicosPropoxifeno

Pentazocina

Baixa potência analgésica; pode causar dependência, sedação e confusão; pode causar toxicidade cardíaca e sobre o SNC.

Causa os maiores efeitos adversos no sistema nervosocentral, incluindo confusão e alucinações.

Inibidores de agregação plaquetáriaDipiridamol Causa cefaléia, vertigem e distúrbios do SNC; doses

toleradas por idosos possuem eficiência questionável.Drogas cardiovascularesDisopiramida

Digoxina

Metildopa

Reserpina

Efeito inotrópico negativo, podendo induzir falênciacardíaca; também possui efeitos anticolinérgicos fortes.

Pela depuração renal diminuída, doses raramentedevem exceder 0,125 mg/dia intenso, exceto quando para tratamento de arritmias atriais.

Metildopa pode causar bradicardia e exacerbar depressão

Elevado risco de ocasionar depressão, impotência,sedação e hipotensão ortostática.

Relaxantes muscularesCarisoprodol, Ciclobenzaprinae Clorzoxazona

Pouco tolerados por idosos, levando a efeitos adversosanticolinérgicos; a efetividade dos mesmos nas dosestoleradas pelos idosos é questionável.

Agentes antiespasmódicosHioscina, Propantelinae Diciclomina

Pouco tolerados por idosos, levando a efeitos adversos anticolinérgicos; a efetividade dos mesmos nas doses toleradas pelos idosos é questionável.

Drogas antieméticasTrimetobenzamida É a droga antiemética menos efetiva em idosos,

e ainda pode causar efeitos adversos extrapiramidais.AntihistamínicosDifenidramina, Prometazinae Dexclorfeniramina

Propriedades anticolinérgicas potentes. Preparações paratosse e resfriado que não apresentam antihistamínicos são preferíveis.

Fonte: (KIMBLE et al., 2005).

27

Para uma adequada terapia medicamentosa em idosos, é fundamental que

todas as alterações fisiológicas próprias do envelhecimento sejam consideradas.

Com o aumento da idade ocorre um aumento proporcional da gordura corporal, o

que leva a um maior volume de distribuição de drogas lipofílicas, as taxas séricas

de albumina se encontram reduzidas, com conseqüente aumento da fração de

droga não ligada a esta proteína, capaz de atravessar a barreira hemato -

encefálica e produzir efeitos terapêuticos. Os processos de metabolização

hepática (particularmente a oxidação) e de excreção renal das substâncias se

acham diminuídos, acarretando maior meia - vida e maior risco de toxicidade

(SANCHES et al., 2001). Conforme Yoco (2005), tais interações, com efeitos

indesejados, são cada vez mais freqüentes devido, principalmente, ao grande

número de medicamentos aos quais os idosos estão expostos, e ao não relato

para médico, dos outros medicamentos que o paciente já utiliza.

As classes terapêuticas mais consumidas são os cardiovasculares, os anti-

reumáticos, antidepressivos, os analgésicos, os anticoagulantes, os beta-

bloqueadores adrenérgicos. O uso de varias moléculas, a prescrição dos contra -

indicados para os idosos, o uso de dois ou mais fármacos com a mesma atividade

farmacológica e o treinamento inadequado da equipe de saúde, tudo isso,

favorecem o aparecimento dos efeitos adversos e das interações, ocasionado por

hábitos de prescrição que não são sustentados em critérios específicos além do

consumo conspícuo de novidades. O aprimoramento da qualidade da prescrição

médica e o estímulo às investigações sobre o uso de medicamentos devem

beneficiar a população acima dos 60 anos de idade (ROZENFELD, 2003).

Ainda Rozenfeld (2003) é o fato das distorções na prescrição, onde os

medicamentos são indicados para os idosos sem haver clara correspondência

entre a doença e a ação farmacológica, empregados equivocadamente como

sucedâneos para um estilo de vida mais saudável, sendo a prescrição

impulsionada pelo valor simbólico dos medicamentos. A hipertensão arterial é

uma condição de elevada prevalência em nosso meio, atingindo cerca de 20% da

população adulta brasileira e apresentando freqüência maior, nas camadas mais

pobres da população.

Conviver com doenças crônico-degenerativas demanda adaptações ao

estilo de vida que envolve controle medicamentoso, alimentar, prática de atividade

28

física e ações que comumente não são executadas antes da descoberta da

doença. Assim, estabelecer hábitos de vida saudáveis para o gerenciamento

adequado da doença engloba modificações individuais bem como o suporte social

e de saúde (SILVA, 2001).

29

5. CONCLUSÃO

O presente estudo revela como a praticada automedicação pode constituir

fator de risco para problemas relacionados a medicamentos. Conforme revisado,

a utilização de medicamentos sem indicação por profissional habilitado pode

aumentar o número de substâncias usadas por idosas, levando ao mascaramento

de sintomas, a interações medicamentosas e a efeitos adversos possíveis. A

comercialização sem receita de medicamentos que deveriam ser vendidos

apenas sob prescrição contribuiu para o cenário de autoterapia. A adoção da

prática de retenção de receita dos medicamentos de venda sob prescrição

poderia ser uma medida eficaz de coibir a automedicação por produtos que

deveriam ser usados com supervisão.

Pelo exposto, o quadro geral de saúde do idoso brasileiro poderia ser alvo de

melhoramentos pelo cumprimento rigoroso da legislação em saúde e pela

implementação de medidas eficientes de atenção farmacêutica, tanto no sistema

público quanto no sistema privado de saúde, para a promoção da saúde e para a

qualidade de vida do idoso.

A comercialização e consumo, sem qualquer tipo de barreira, de

medicamentos sujeitos a prescrição e que envolvem risco à saúde sugerem a

necessidade de regulamentação e fiscalização mais rigorosas da comercialização

e dispensação de medicamentos no Brasil.

30

6.0 REFERÊNCIAS

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