Câncer de Próstata - revisamedcursos.com.br

Cirurgia Urologia

Câncer de Próstata

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01 Qual é o câncer mais comum em homens?

Carcinoma de pele não melanoma (desconsiderado em alguns casos por ser indolente).

O câncer de próstata é o segundo tipo de câncer mais frequente em ho-mens.

02 Em quais países pode ser visto maior incidência de câncer de prós tata e ao que isso é atribuído?

Países de maior nível socioeconômico como Nova Zelândia, América do Norte e Austrália.

Países da Ásia apresentam incidência inferior.

Pode ser atribuído ao maior acesso ao exame (PSA), à dieta (rica em gor-dura) e menor exposição ao sol.

03 Em relação à mortalidade, quais países apresentam maiores índi ces e a que isso é atribuído?

Países do Caribe e da África.

Pode ser atribuído ao maior número de afrodescendentes.

04 Quais são os fatores de risco relacionados ao câncer de próstata?

• Obesidade- tumores de alto gráu• Síndrome metabólica; • História familiar – apenas 10 % apresentam câncer hereditário • Afrodescendentes -doença mais agressiva;• Dieta;• Álcool;• Gordura;• Tabagismo;• Testosterona (reposição em hipogonadismo ) não está associado ao

aumento de CA de Próstata.

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05 Como é feito o rastreamento do CA de próstata e qual a idade para inicia-lo?

É feito através do exame digital associado ao PSA. Segundo a Sociedade Brasileira Urologia (SBU ), o rastreamento deve ser iniciado aos 50 anos.

Em caso de afrodescendentes ou paciente com história familiar, iniciar a partir dos 45 anos.

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06 Comente a respeito do valor de normalidade do PSA e o que pode estar associado a suas alterações?

O valor de referência de normalidade para PSA é de 2,5 ng/mL, porém o mesmo pode estar alterado conforme o indivíduo envelhece. Como é um exame pouco específico, pode estar elevado em casos de prostatite, hiper-plasia prostática benigna (HPB) e câncer de próstata.

07 Quando deve-se encaminhar o paciente para o Urologista?

Quando o PSA for maior que 2 ng/mL. Pacientes com PSA menor podem ser acompanhados por generalistas caso não seja paciente de risco (afro-descendentes e história familiar).

08 Além do PSA, quais outros testes podem ser utilizados para reduzir o número de pedidos de biópsia para câncer de próstata?

PSA Livre/Total, Densidade de PSA, Velocidade PSA, Índice de saúde pros-tática, PCA3

09 Indicações de Biopsia de próstata?

Calculadora de risco (que leva em conta exame físico e outros testes), PSA maior que 10, presença de nódulo na próstata e através de testes adicio-nais comentados acima. O diagnóstico de CA de próstata só é confirmada através de biópsia.

Lembrar que quando o PSA está entre 2,5 e 10, deve-se repeti-lo e/ou con-tinuar a investigação através de outros exames (principalmente PSA livre/ total) e velocidade de aumento de PSA.

A ultrassonografia transretal é o método de escolha para a realização da biópsia prostática, com a finalidade de orientar o posicionamento da agu-lha nas diferentes zonas da próstata.

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10 Quais são os achados de biópsia de próstata?

ACHADOS BENIGNOS

INFLAMAÇÃO

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ALTO GRAU - PIN

PROLIFERAÇÃO ACINAR PEQUENA ATÍPICA - ASAP

ADENOCARCINOMA

11 O que é o Escore de Gleason e qual sua importância?

Corresponde ao padrão de diferenciação das células (morfologia, forma do núcleo e arquitetura).

É importante para avaliar os estágios do adenocarcinoma de próstata, o que possibilita informar prognóstico da doença a partir do grau de diferen-ciação encontrado.

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12 Comente a respeito dos valores de Gleason e sua correspondência com o ISUP.

O escore avalia qual é o primeiro e segundo padrão de células mais co-muns encontrados dentro do adenocarcinoma de próstata.

Lembrando que o primeiro número somado, indica o padrão predominante na biópsia, o que é um fator de melhor ou pior prognóstico.

Recentemente foi criado o ISUP: sistema formado a partir da classificação de Gleason, que permite facilitar a avaliação de diferenciação do adenocar-cinoma e a análise do seu prognóstico.

No quadro abaixo é possível observar a correspondência entre os valores de ambas classificações.

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13 Discuta a respeito do estadiamento TNM do tumor de próstata e seu significado.

O TNM é um estadiamento padronizado que classifica o tumor conforme sua localização e disseminação através das estruturas próximas à prósta-ta. É importante pois permite ao médico discutir com o paciente qual é o tratamento mais adequado.

T1- Tumor clinicamente inaparente, não palpável nem visível por meio de

exame de imagem.

T1a - Achado histológico incidental em 5% ou menos de tecido ressecado.

T1b - Achado histológico incidental em mais de 5% de tecido ressecado.

T1c - Tumor identificado por biópsia por agulha (p.ex., devido a PSA elevado).

T2 - Tumor confinado à próstata. [Nota: Tumor encontrado em um ou em

ambos os lobos, por biópsia por agulha, mas não palpável ou visível por exame de

imagem, é classificado como T1c.]

T2a - Tumor que envolve uma metade de um dos lobos ou menos.

T2b - Tumor que envolve mais da metade de um dos lobos, mas não ambos os

lobos .

T2c - Tumor que envolve ambos os lobos.

T3 - Tumor que se estende através da cápsula prostática. [Nota: A invasão doápice prostático ou da cápsula prostática (mas não além desta) é classificada como T2e não como T3.]

T3a - Extensão extracapsular (uni ou bilateral) incluindo envolvimento

microscópico do colo vesical.

T3b - Tumor que invade vesícula(s) seminal(ais).

T4 - Tumor que está fixo ou que invade outras estruturas adjacentes, que não

as vesículas seminais: esfíncter externo, reto, músculos elevadores do ânus, e/ou

parede pélvica.

N - Linfonodos Regionais

NX - Os linfonodos regionais não podem ser avaliados.

N0 - Ausência de metástase em linfonodo regional.

N1 - Metástase em linfonodo regional.

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M – Metástase à Distância (*)

M0 - Ausência de metástase à distância.

M1 - Metástase à distância

M1a - Linfonodo(s) não regional(ais)

M1b - Osso(s)

M1c - Outra(s) localização(ões).

(*) Nota: Usa-se a categoria mais avançada quando existe metástase em mais

de uma localização. A categoria mais avançada é pM1c.

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14 Como é feito o estadiamento do tumor?

Através de um conjunto de exames, físicos, laboratoriais e de imagem.

ESTADIAMENTO LOCAL:

T-TUMOR

• EXAME FÍSICO, PSA, BIÓPSIA

RNM

• AVALIAR EXTENSÃO EXTRAPROSTÁTICA

• INVASÃO VESÍCULAS SEMINAIS

• ESTADIO T3

ESTADIAMENTO LINFONODOS

N-LINFONODS

•TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E RNM

•SENSIBILIDADE <40% LINFONODOS 8 MM

PSMA PET/CT- (ANTÍGENO DE MEMBRANA ESPECÍFICO DA PROSTATA)

ESTADIAMENTO METÁSTASES ÓSSEAS

•OBRIGATÓRIA EM SINTOMAS DE DOR ÓSSEA INDEPENDENTE DO VALOR DE PSA E GLEASON;

•REALIZADO ATRAVÉS DA CINTILOGRAFIA ÓSSEA;

•NA PRÁTICA CLÍNICA: GLEASON MAIOR QUE 7 OU PSA MAIOR QUE 20 NG/ML

•PET E RNM APRESENTAM SENSIBILIDADE E ESPECIFICADE MUITO SUPERIORES

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15 Classifique o CA de próstata em carcinoma de baixo risco, risco in termediário e alto risco conforme o PSA, Escala de Gleason e ex tensão local.

A Classificação completa pode ser vista na tabela a seguir. Observe que na classificação de risco intermediário e alto risco, somente o PSA OU Glea-son OU extensão local (observada pela TC ou toque retal), são capazes de classificá-lo.

Já, em caso de tumor localmente avançado, o importante é observar a extensão local, independente do PSA ou do Gleason.

16 O que avaliar no tratamento do paciente?

• A agressividade do câncer.

• Risco de disseminação.

• Expectativa de vida conforme idade e comorbidades.

•

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17 Quais são os marcadores moleculares do CA de próstata?

MARCADORES MOLECULARES:

• DECIPHER

• PROLARIS

• ONCOTYPE

• PROMARK

18 Cite as vantagens e desvantagens relacionadas aos marcadores moleculares:

Vantagens:

• Capaz de avaliar a possibilidade do CA recidivar;

• Avaliar qual o melhor tratamento para o tipo de CA (radioterapia o ci-rurgia);

• Informa a possibilidade do CA ser mais agressivo ou menos agressivo.

• Desvantagens relacionadas ao alto custo da utilização desses marcado-res e a consequente falta de acesso.

19 Comente a respeito dos tipos de tratamento de CA de próstata, des tacando os mais utilizados.

TRATAMENTO:

VIGILÂNCIA ATIVA

PROSTATECTOMIA RADICAL

RADIOTERAPIA

BRAQUITERAPIA-IODO-125

CRIOTERAPIA

ULTRASSONOGRAFIA FOCALIZADA DE ALTA INTENSIDADE-HIFU

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20 Relacione os tipos de tratamento mais comuns para CA de próstata à Classificação de risco.

OBS: Risco Intermediário Desfavorável corresponde ao padrão 4+3 de Gleason ou ISUP 3.

21 Descreva os critérios para realização de vigilância ativa para um paciente com CA de próstata?

CRITÉRIOS:

• T1C

• GLEASON 6

• PSA <10 NG/ML, DENSIDADE PSA < 15

• < 3 FRAGMENTOS POSITIVOS OU MENOS QUE 50% DO FRAGMEN-TO ACOMETIDO PELO CA (DOENÇA DE CARÁTER INDOLENTE)

22 Em que consiste o tratamento baseado na vigilância ativa?

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Repetir PSA meses e exame físico a cada 6 meses e exame físico;

Realizar uma nova biopsia em um ano (Biópsia confirmatória).

OBS: Importante porque dá a opção de o paciente não realizar um trata-mento mais agressivo, caso não se confirme que o CA evoluiu.

23 Quais são os fatores que induzem a mudança do tratamento?

RAZÕES PARA MUDANÇA DE TRATAMENTO:

•MUDANÇA DE GLEASON

•ELEVAÇÃO PSA

•OPÇÃO PACIENTE

24 Informe qual é o tratamento considerado padrão-ouro para CA de próstata localizado.

A prostatectomia radical é considerada o tratamento padrão-ouro para o câncer de próstata localizado, sem evidência de que outros tratamentos sejam mais eficazes no controle da doença e no desfecho de mortalidade.

25 Comente a respeito da Prostatectomia radical, suas dificuldades e suas indicações.

• Indicações: Pacientes com risco intermediário ou alto.

• Dificuldades: Preservar feixes nervosos relacionados às funções auto-nômicas.

• Efeitos Colaterais: Incontinência urinaria (3-5%) após seis meses.

• Disfunção erétil (20-30%) – Utilização medicamentos orais (Ex: Tadala-fila), locais (Ex: Prostaglandinas) ou próteses penianas.

• Margens positivas (16% - 24%), que leva à recidiva da doença – Hor-monioterapia ou radioterapia.

26 Disserte sobre o que o patologista deve descrever ao avaliar o teci

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do neoplásico.

PROSTATECTOMIA RADICAL:

• ESCORE DE GLEASON

• %DE TUMOR/TAMANHO

• MARGENS CIRÚRGICAS

• NÚMERO DE LINFONODOS

27 Discuta a respeito da braquiterapia, comentando suas principais in dicações.

A braquiterapia consiste na inserção de sementes de iodo radioativo loca-lizadas na próstata. Para que haja resultados positivos, o adenocarcinoma deve ser localizado e de baixo grau, caso contrário não é indicado sua realização.

Deve-se lembrar que esses pacientes podem ser submetidos à prostecto-mia radical, que apresenta maiores índices de sucessos.

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CRITÉRIOS:

• T1 - T2

• GLEASON 6

• PSA < 10 NG/ML• PROSTATA <50 GRAMAS

• IPSS < 12

28 Disserte sobre a radioterapia externa e suas indicações.

A radioterapia externa é uma das opções de tratamento do câncer de prós-

tata clinicamente localizado e pode ser indicada para todos os três grupos

prognósticos, isolada ou em associação com hormonioterapia, conforme

o estadiamento, e, como já mencionado, pode ser aplicada por meio de

diversas técnicas.

Porém, a radioterapia externa conta com o uso de aparelhos extremamen-te caros, e indisponíveis na maior parte do país.

29 Como deve ser o cuidado após a cirurgia?

Pacientes devem ser acompanhados após seis meses de cirurgia para ava-liar se houve recidiva ou não.

Caso haja uma elevação do PSA maior que 0,2 ng/ml, há a possibilidade de recidiva, seja por metástases ou por disseminação nos linfonodos.

Deve-se usar o PET-PSMA para localizar os possíveis sítios de recidivas e avaliar se a mesma é local ou sistêmica.

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30 Em caso de doença metastática, como deve ser a conduta?

O tratamento inicial é com bloqueio hormonal. Caso haja falha no trata-mento, podem ser utilizados novos medicamentos conforme o fluxograma abaixo.

OBS: Alto custo e medicamentos recém-liberados.

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AUTOR:

Humberto Elias Lopes UrologistaDoutor em Técnica Cirúrgica | UFMGUniversidade Federal de Minas Gerais

COLABORAÇÃO:

Gabriel Chartuni Teixeira Cury

Em: maio de 2019

Caderno Digital Apostila Revisamed

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