Comas e condições clínicas

associadas

FCMSCSP – Disciplina de sistema nervoso

Histórico e definições• Consciência como núcleo da nossa experiência

como seres humanos:– Papiro cirúrgico de Edwin Smith

• Cérebro como sítio da consciência– Moruzzi e Magoun

• Formação reticular como ‘força motriz’ da consciência– Mcnealy e Plum

• Aplicação aos conhecimentos clínicos– Ropper– Penfield, Jasper e Gloor

• Estudo dos mecanismos da consciência nos pacientes com epilepsia

Consciência• 1. sentimento ou conhecimento que permite ao ser humano

vivenciar, experimentar ou compreender aspectos ou a totalidade do seu mundo interior

• 2. sentido ou percepção que o ser humano possui do que é moralmente certo ou errado em atos e motivos individuais, funcionando como juiz que ordena acerca de coisas futuras e que se traduz em sentimentos de alegria, satisfação ou de culpa, remorso, acerca de coisas passadas...

• 11. FIL faculdade por meio da qual o ser humano se apercebe daquilo que se passa dentro dele ou em seu exterior.

• 11a. PSCIC faculdade aperceptiva de alcance restrito, já que a dimensão pulsional ou passional do ser humano é refratária a qualquer tentativa de controle ou conhecimento que se pretenda integral e absoluto

• 12. MED estado do sistema nervoso central que permite a identificação precisa, o pensamento claro e o comportamento organizado por oposição à inconsciência

Dicionário Houaiss da língua portuguesa Houaiss, Antônio (1915-1999) e Villar, Mauro Salles (1939 -) Rio de Janeiro: Objetiva, 2001

Coma• 1. GRAM ant m.q. virgula • 2. MÚS nas partituras de música, sinal em

forma de vírgula que indica ao executante o momento em que deve respirar sem fazer pausa

• 3. MED 1635 estado caracterizado por perda total ou parcial da consciência, da motricidade voluntária e da sensibilidade, ger. devido a lesões cerebrais, intoxicações, problemas metabólicos e endócrinos, no qual, dependendo da gravidade, as funções vitais são mantidas em maior ou menor grau

Dicionário Houaiss da língua portuguesa Houaiss, Antônio (1915-1999) e Villar, Mauro Salles (1939 -) Rio de Janeiro: Objetiva, 2001

Coma

• Estado de inconsciência, mais ou menos

prolongado, do qual o indivíduo é incapaz

de despertar com estímulos habituais.

Bases neurais da consciênciaFormação reticular

• Vigília• Atenção• Reflexos cardíacos• Funções motoras• Ajuste do conhecimento

do Eu e do entorno• Retransmite sinais

nervosos para o córtex cerebral

• Sono

Consciência• Processo neural que permite ao indivíduo perceber,

compreender e atuar no meio ambiente interno e externo – Vigília

• Suportada por diversas populações neuronais no tronco com projeções diretas para neurônios do tálamo e corticais

• Descreve o grau com que o indivíduo parece hábil para interagir no meio

– Reconhecimento do Eu e do entorno• Dependente da integridade funcional do córtex

cerebral e de conexões subcorticais• Reflete a profundidade e o conteúdo do estado de

vigília

Fisiologia da vigilia

• Sistema reticular ativador ascendente– Rede de células de distribuição difusa no tronco

cerebral (ponte e mesencéfalo) e diencéfalo– Projeta-se difusamente para o córtex exercendo uma

influência de “ativação” tônica• Divisão dorsal: - núcleos talâmicos da linha médica• Divisão ventral: - hipotálamo e s. límbico

– SRAA é estimulado por “inputs” somatosensitivos, autonômicos e límbicos

– Não é um sistema de neurotransmissão específico

Fisiologia da vigília

• Sistemas de neurotransmissão da SRAA– A maioria dos neurônios é colinérgica– Sistemas monoaminérgicos:

• Sistema Dopaminérgico (tegmento mesencefálico até porção mesial dos lobos frontais)

– Iniciação e planejamento motor• Projeções noradrenérgicas difusas (locus coeruleus

até o tegmento pontino)– Vigília geral, atenção e estados do sono

• Projeções serotoninérgicas difusas ( núcleos da raphe até o tegmento do mesencéfalo

– Sono, termorregulação e dor

Fisiologia da vigília• Principais funções SRAA

– Comportamento de vigília

• Projeções corticais difusas– Tônus muscular &

reflexos• Via reticuloespinal

– Função cardíaca e respiratória

• Conexões hipotalâmicas– Modulação da dor

• Sistema descendente serotoninérgico da raphe

Conhecimento do Eu e do entorno“consciência”

• Mediada pelo córtex cerebral• “conteúdo da consciência” – integração de todas as

funções cognitivas que residem nos circuitos talamocorticais de ambos os hemisférios

• Alteração da “consciência” é devida a interrupção da atividade cortical por seu comprometimento divuso

• Lesões focais do cérebro– Afasia– Alexia– Amnésia– Hemianopsia

Coma• 1. GRAM ant m.q. virgula • 2. MÚS nas partituras de música, sinal em forma de vírgula

que indica ao executante o momento em que deve respirar sem fazer pausa

• 3. MED estado caracterizado por perda total ou parcial da consciência, da motricidade voluntária e da sensibilidade, ger. devido a lesões cerebrais, intoxicações, problemas metabólicos e endócrinos, no qual, dependendo da gravidade, as funções vitais são mantidas em maior ou menor grau

• Estado de inconsciência, mais ou menos prolongado, do qual o indivíduo é incapaz de despertar com estímulos habituais.

Dicionário Houaiss da língua portuguesa Houaiss, Antônio (1915-1999) e Villar, Mauro Salles (1939 -) Rio de Janeiro: Objetiva, 2001

História clínica• É a história que na maioria das vezes lança luz sobre a

provável etiologia e define a abordagem inicial do paciente

– Trauma

– Uso prévio de medicamentos

– Condições clínicas subjacentes

– Instalação do coma

– Eventos imediatamente relacionados

– Objetos circundantes

– Local onde o indivíduo é encontrado

Coma: Sinais vitais• Pressão arterial

– Elevada = Acidente vascular cerebral, incremento da pressão intracraniana

• Padrão respiratório– Não localizatório

• Cheyne-Stokes• Hiperventilação (acidose metabólica x central)• Hipoventilação

– Localizatório• Padrão apneustico (pontino)• Padrão “cluster” (pontino - cerebelar)• Padrão atáxico (pontino – bulbar)

Coma: Exame Físico• Pele

– Equimoses, petéquias, rash, icterícia, desidratação• Hálito

– Álcool, acetona• Segmento cefálico

– Sinais sugestivos de fraturas• ORL

– Perda de LCR otológica ou nasal, hemotímpano, mordidas na língua

• C. cervical (não manipular na suspeita de trauma)– Pesquisa de rigidez nucal - meningite

Escala de coma de Glasgow

Teascdale and Jennet 1976

Problemas com GCS

• a) o componente verbal não pode ser adequadamente avaliado, pois muitos pacientes estão intubados;

• b) não são levadas em consideração as anormalidades dos reflexos do tronco encefálico e as alterações do padrão respiratório que poderiam refletir a gravidade do coma;

• c) a escala de Glasgow pode não detectar modificações sutis no exame neurológico.

Outras escalas de coma

• Escala de coma de Jouvet• Escala de coma de Fischgold modificada

– Coma grau I– Coma grau II– Coma grau III– Coma grau IV

Validation of a new coma scale: the FOUR score. (Full Outline of UnResponsiveness), Wijdicks EFM et al.

Ann Neurol 58: 585, 2005.

• Resposta ocular

4 = pálpebras abertas ou abertura ocular ao comando, os olhos seguem o movimento do dedo do examinador ou obedece ordem de piscamento

3 = pálpebras abrem mas os olhos não seguem o movimento dos dedos do examinador

2 = pálpebras fechadas mas abrem ao comando verbal1 = pálpebras fechadas mas abrem ao estímulo

doloroso0 = pálpebras permanecem fechadas mesmo com

estímulo doloroso

• Resposta Motora

4 = faz o sinal de positivo (polegar para cima) ou cerra a mão ou faz o sinal de paz (dedos indicador e médio esticados)

3 = localiza estímulo doloroso2 = resposta à dor em flexão1 = resposta à dor em extensão 0 = nenhuma resposta à dor ou estado de mal mioclônico generalizado

• Reflexos do Tronco Encefálico

4 = reflexos pupilar e corneano presentes3 = uma pupila dilatada e fixa2 = reflexo pupilar ou corneano ausente1 = reflexos pupilar e corneano ausentes0 = reflexos pupilar, corneano e da tosse

ausentes

• Respiração

4 = não intubado, padrão regular de respiração3 = não intubado, respiração de Cheyne-

Stokes2 = não intubado, respiração irregular1 = respira num ritmo superior ao do ventilador0 = respira no ritmo do respirador ou apnéia

Condições subjacentes

• Coma metabólico– Comprometimento renal– Comprometimento hepático– Dano pancreático– Desequilíbrio hidro-eletrolítico– Distúrbios do metabolismo da glicose– Falência adrenal– Outras causas endocrinológicas de coma

Condições subjacentes

• Hipercarbia / hipoxemia– Aguda– Crônica

• Distúrbios da termoregulação– “Heat-Stroke”

• Causas cerebrovasculares• Alterações da pressão intracraniana• Trauma crânio encefálico• Infecção

– Sistêmica– Focal (SNC)

Abordagem clínica do Coma• Integração dos princípios de emergência clínica e

localização neurológica• ABC’s “Arway, breathing,circulation”

– Garantia de permeabilidade de via aérea– Acesso venoso– HMG, Bioq, Gaso, etanolemia, screen toxicológico– Tratamentos de emergência

• Tiamina 100mg IV• Solução hipertônica de glicose (50%) IV• Naloxone 2 amp IV *• Flumazenil 0,5 mg IV *

» * padrão encontrado na literatura americana.

Encefalopatia de Wernickea) Confusãob) Ataxia cerebelarc) Transtorno da

motricidade ocularCausada pela deficiência

deTiamina

Conclusões• Meta – maximizar as taxas de recuperação• Passos iniciais de recuperação como em

qualquer outra emergência• Intervenção terapêutica depende da etiologia

subjacente ao processo• Rápida integração de exame físico e dados

laboratoriais e de imagem• Previsão de prognóstico relacionada ao exame

clínico e ao uso eventual de métodos eletrofisiológicos e de neuroimagem

Estado vegetativo • Oxford English Dictionary: Jennett e Plum 1972

– “live merely a physical life devoid of intellectual activity or social intercourse”

– “an organic body capable of growth and development but devoid of sensation and thought”

• Estado vegetativo persistente – > 1mês em lesões traumáticas e não traumáticas

• Estado vegetativo crônico– > 03 meses após lesão não traumática– > 12 meses após lesão traumática

• É essencial o estabelecimento formal da ausência de qualquer sinal de percepção consciente ou ação deliberada

Multi-society Task Force on Permanent Vegetative State

Estado de consciência mínima

• Critérios do grupo de Aspen:– Evidência clara porém limitada de conhecimento de si

mesmo e do meio ambiente– Pelo menos um dos seguintes comportamentos

• Obedecer a comandos simples• Resposta gestual sim / não• Fala inteligível• Comportamentos com propósito

Síndrome do encarceramento

• Plum e Posner 1983– Descrever quadriplegia e anartria resultando da

interrupção das vias corticoespinais e corticobulbares• ‘Locked-in’

– Abertura ocular sustentada– Manutenção da consciência– Afonia ou hipofonia– Movimentos oculares verticais ou laterais– “blinking” como sinalização sim / não

• Os movimentos oculares se tornam o principal meio de comunicação

Encefalopatia

• Comprometimento da orientação, atenção e concentração

• Diferencial– Métabólica (hipóxica, hepática, renal, etc)– Tóxica (drogas ilícitas e medicações)– Estrutural ( TC )– Post-ictal (às vezes com sinal focal – Todd)– Infecciosa (SNC ou sistêmica)

Delirium• Estado confusional agudo• Pacientes > 65 anos

– > 48% dos dias de internação• Complicação de internação hospitalar

– 2,3 milhões de idosos / ano em 1994• 17,5 milhões de dias / internação• 4 bilhões de dólares

• Síndrome multifatorial• Vulnerabilidade do paciente

– Comprometimento cognitivo– Doença grave– Comprometimento visual

Delirium

• Início agudo• Inatenção• Distúrbios da percepção• Alterção do ciclo sono / vigília• Hipertensão e taquicardia

Morte encefálica

• Morte encefálica x morte do indivíduo• Existem critérios variáveis para o diagnóstico de

morte encefálica• Definição clínica:

– Paciente em coma persistente– Perda de todas as respostas reflexas do tronco

encefálico– Demonstração de apnéia contínua

– No Brasil é também necessária prova documental

MORTE - TERMINALIDADE

“...Testa enrugada e árida, olhos cavos, nariz saliente,

cercado de coloração escura, têmporas deprimidas,

cavas e enrugadas, queixo franzino e endurecido,

epiderme seca e lívida e plúmbea, pêlos das narinas e

dos cílios cobertos por uma espécie de poeira de um

branco fosco, fisionomia nitidamente contornada e

irreconhecível...”

Hipócrates-in De Morbis, 2º livro, parte 5.

Morte encefálica no MundoCountry LAW Guideline Apnea

testNº of physicians

Observation time, h

Confirmatory test

United States*

P P PCO2 2* 6 Optional

Brazil P P DVO** 1** 6 Optional**

Chile P P DVO 2 A Mandatory

Germany P P PCO2 2 12 Optional

Egypt A A A A A Not Know

Japan P P PCO2 1 A Mandatory

Wijdicks EFM. Neurology 2002;58;20-25

- Tomografia com lesão irreparável.- A parada cardíaca tem que ser necessariamente secundária a morte encefálica.- Deve-se pesquisar o reflexo cílio espinal.- O teste de apnéia deve ser realizado após a perda de sete reflexos do tronco encefálico especificados.- Deve-se obter um EEG isoelétrico.- A morte encefálica só pode ser determinada se houver integridade da membrana timpânica.- Crianças menores de seis anos obrigatoriamente excluídas.

O exame clínico

• Pré requisitos– Exclusão de distúrbios hidro-eletrolíticos graves– Exclusão de importantes distúrbios

endócrinológicos ou do equilíbrio ácido básico– Ausência de hipotermia grave (t < 35ºC)– Ausência de intoxicação, envenenamento ou

presença de bloqueadores neuromusculares • Conhecimento da etiologia da lesão cerebral

Diagnóstico Clínico de Morte Encefálica

Diagnóstico clínico de Morte Encefálica

Morte encefálica

Condições que podem mimetizar Morte Encefálica

• Locked-in syndrome

– “encarceiramento”

• Hipotermia

– RFM – tcentral < 32ºC

– Reflexos de tronco encefálico tendem a desaparecer se tcentral < 28ºC

• Intoxicação por drogas

– Dosagem sérica

– Δt > 4 ½ vidas

Testes confirmatóriosDoppler transcraniano

Doppler transcranino com fluxo sangüíneo

cerebral

Doppler transcranino sem fluxo sangüíneo

cerebral