Como eu trato hiperleucocitose e leucostase

Aferese ?

Mônica Veríssimo

Declaração de Conflito de Interesse

Declaro que possuo conflito de interesse :• Financiamento de Pesquisa: Apopharma

Hiperleucocitose

• É uma emergência oncológica que pode levar a morbidade e mortalidade precoce nas leucemias agudas.

• Aproximadamente 10-20% das crianças com leucemia aguda recém diagnosticada apresentam-se com hiperleucocitose.

• Hiperleucocitose é definida como condição onde paciente apresenta contagens de glóbulos brancos ≥ 100x 109 /L.

• Leucostase é uma manifestação que acontece na hiperleucocitose promovendo obstrução vascular e hipóxia tecidual.

Greze V , Chambon F et al. J Pediatr Hematol Oncol 2014Nguyen R, Jeha S et al. Peditr Blood Cancer 2016

Hiperleucocitose/Leucostase

• A leucostase ocorre devido a superlotação de blastos leucêmicos aumentando a viscosidade sanguínea e as interações adesivas entre blastos e endotélio;

• Pode se manifestar como síndrome do desconforto respiratório agudo, hemorragia intracraniana, acidente vascular cerebral e lesão renal aguda.

Greze V , Chambon F et al. J Pediatr Hematol Oncol 2014Nguyen R, Jeha S et al. Peditr Blood Cancer 2016

Hiperleucocitose/Leucostase

• Tanto na LLA como na LMA é possível ter hperleucocitose e leucostase mas na LMA as contagens de glóbulos brancos não precisam ser tão altas para desencadear sintomatologia significativa e risco de vida.

• Isto poderia ser explicado pela liberação de citocinas pró-inflamatórias tais como fator de necrose tumoral, interleucina 2 e interleucina 8 durante a lise de células leucêmicas evoluindo para complicações cardiopulmonares ,especialmente subtipos M4 / M5 ou ainda a natureza da célula blástica na LMA.

Abla O , Angelini P et al . J Pediatr Hematol Oncol 2016

Leucostase

• Os sinais clínicos de leucostase estão relacionados com o órgão acometido:

• Sinais pulmonares incluem taquipnéia, dispnéia e hipóxia.

• Sinais do SNC incluem alterações no estado mental como delírio, confusão. Podem ter cefaléia, tontura e zumbido.

• As complicações vasculares podem ser priapismo, isquemia miocárdica ,infarto e hemorragia cerebral ou trombose retiniana.

Aqui N ,O´Doherty U,Hematology 2014

1º dia

2º diaGlóbulos brancos

Blastos

Como lidar com a leucostase ?

• A leucocitaférese é um procedimento pelo qual os glóbulos brancos são recolhidos e o plasma, as plaquetas e os glóbulos vermelhos são retornados ao paciente. A leucocitaféreseé usada principalmente em LMA.

• Está contra-indicado em pacientes com leucemia aguda promielocítica devido maior risco de distúrbio hemorrágico.

Aqui N and O´Doherty U Hematology 2014

Recomendações ASFA ( 2013)Hiperleucocitose

Como lidar com a leucostase?

• Lembrar dos problemas inerentes às crianças para realização deste procedimento:– Acesso vascular, dificuldades de fluxo e alterações

metabólicas ou hemodinâmicas devido à elevada proporção de sangue total do doente (Volume extraído do circuito intravascular).

• Reações adversas:– Citrato de cálcio pode promover a redução do cálcio

disponível e podem ter tetania ,câimbras, etc;– Perda de sangue e plaquetas (dependente do modelo

de máquinas disponíveis)

Como lidar com leucostase ?• Não transfundir concentrado de

hemácias devido possibilidade de hemoconcentração e aumento da viscosidade sanguinea. Maior chance de hemorragia;

• Novotny e colaboradores propuseram uma escala de classificação clínica para determinar o risco de leucostase em pacientes com leucemia hiperleucocitária.

• Pacientes foram divididos em 4 grupos (não presentes, possíveis, prováveis e altamente provável) com base na gravidade da doença pulmonar, neurológica e sintomas

• Ainda não adotada largamente. É um instrumento para padronizar as indicações

Novotny et al . 2005Greze V , Chambon F et al. J Pediatr Hematol Oncol 2014

Casos publicados de pacientes pediátricos

Recomendações desta série histórica

• Lowe e colaboradores publicam que a leucoaferese é segura e que pode ser realizada na presença de leucostase em pacientes com leucemia linfóide aguda e quando GB > 400x 10 9 /L.

• Demais publicações são relatos de caso ,mas todas reforçam que o procedimento é factível e seguro.

Greze V , Chambon F et al. J Pediatr Hematol Oncol 2014

• Coorte de 1992 a 2005 • 634 casos de LLA e 143 de LMA• Glóbulos brancos maiores que 100x 10 9 U/L

84 com LLA18 com LMA

• Tratamento com leucoaferese em 30 pacientes :18 com LLA ( 21%)12 com LMA (66%)

• Foram realizados 39 procedimentos

Alba O , Angelini P et al J Pediatr Hematol Oncol 2016

Perfil dos pacientes com hiperleucocitose

Alba O , Angelini P et al J Pediatr Hematol Oncol 2016

Complicações após as leucoafereses

Alba O , Angelini P et al J Pediatr Hematol Oncol 2016

Conclusão (1)• Os pacientes com leucemias e que apresentam altas

contagens leucocitárias são de alto risco para desenvolverem complicações graves em SNC e injuria pulmonar, apesar de todas as medidas agressivas que foram tomadas.

• A leucoaferese pode ser benéfica em reverter as complicações da leucoestase em alguns pacientes ,mas não se sabe se reduz a mortalidade precoce naqueles com altas contagens leucocitárias.

• Medidas agressivas como hiperhidratação , uso de rasburicase, transfusão de plasma e plaquetas ,mas evitando-se transfusão de hemácias ( possibilidade de aumento de viscosidade)devem ser instituídas precocemente.

• Tao precoce quanto possível também instituir quimioterapia.

Alba O , Angelini P et al J Pediatr Hematol Oncol 2016

Pacientes incluídos de setembro de 2003 a setembro de 2014

678 pacientes arrolados no Hospital St Jude

Protocolo LLA Total Therapy XV e Total therapy XVI

Ao diagnóstico estratificados por GB > 200x 10 9/L x GB < 200x 10 9/L

Conclusão (2)

• Os resultados apresentados neste estudo mostram que não houve nenhuma morte precoce relacionada a hiperleucocitose nesta população de pacientes .

• Isto sugere que a leucoaferese pode não ser necessária para reduzir a ocorrência de eventos adversos precoces nesta população de pacientes portadores de LLA.

Nguyen R et al . Pediatr Blood Cancer 2016

Exchange Transfusion and Leukapheresis in Pediatric Patients with AML With High Risk of Early Death by Bleeding and

Leukostasis

• Protocolo BFM 98/04• 1252 pacientes

– 238 (19 %) apresentaram hiperleucocitose– 23 (1,8%) morreram de leucoestase /sangramento

• Morte precoce por sangramento /leucoestase foi mais alta quando GB>200,000/μl (14.3%).

• Taxa por morte precoce foi muito mais alta quando LMA FAB M4 /M5 e hiperleucocitose >200,000/μl (20%).

• Quando comparou pacientes submetidos a leucoaferese/exsanguineoversus aqueles não submetidos houve ligeira melhora( Taxa de morte precoce 7,5% x 21,s% -P = 0.055)

• GB >200,000/μl foi o fator prognóstico de mais forte significância para morte precoce (P(χ(2) ) <0.0001).

Creutzig U, Rössig C, Dworzak M, Stary J, von Stackelberg A, Wössmann W, Zimmermann M, Reinhardt D. Pediatr Blood Cancer 2016;63:640–645

Conclusão Final

• A Leucoaferese parece ter papel estabelecido naqueles pacientes com sinais clínicos de leucoestase na população de pacientes com LMA em particular FAB M4 /M5.

• Quanto aos pacientes com LLA e hiperleucocitose a melhor opção não é a leucoaferese.

• Iniciar precocemente a quimioterapia nesta população de pacientes com hiperleucocitose.

verissimo.monica@gmail.com