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Complicações em prostatectomia radical videolaparoscópica

Mirandolino B. Mariano

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia

Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Videocirurgia

Endereço para correspondência Rua Costa 30/803 CCHMD/ Porto Alegre, RS

Cep:90110-270 Fone (51)32302730 Fax (51) 32317247.

Marcos V. Tefilli

Médico do Serviço de Urologia do Hospital Mãe de Deus, Porto Alegre, RS

Fellow em Uro-Oncologia pela Wayne State University, MI, USA

Endereço para correspondência: Rua Costa 30/ 604 – CCHMD/Porto Alegre, RS

CEP: Fone: (51) 3230-2676/ Fax: (51) 3230-2675.

Introdução

Desde sua introdução no meio urológico no início da década de 90, todos

os procedimentos urológicos abertos tem sido realizados por laparoscopia. No

início, apenas procedimentos diagnósticos eram realizados, tendo avançado

progressivamente para procedimentos ablativos complexos e, mais recentemente,

procedimentos reconstrutivos que são realizados em bases quase rotineiras por

alguns serviços. Apesar do maior tempo cirúrgico consumido, necessidade de

treinamento específico, logística e custos envolvidos com procedimentos

laparoscópicos, a redução da morbidade e menor período de recuperação são

vantagens evidentes e muito bem documentadas dos procedimentos cirúrgicos

minimamente invasivos.

Prostatectomia radical é hoje o tratamento mais eficaz para carcinoma

prostático localizado e é o tratamento recomendado pela maioria dos urologistas

para seus pacientes.

A abordagem laparoscópica é hoje responsável por até 25% das

prostatectomias radicais realizadas, tornando-se a terceira técnica mais utilizada e

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com potencial exponencial de crescimento no tratamento do carcinoma localizado

da próstata. Embora ainda faltem dados oncológicos finais, baseado nas séries

atuais, parece provável que os resultados preencherão as expectativas.

Adicionalmente, questões relacionadas a qualidade de vida, que entraram em

destaque na cirurgia oncológica, são favoráveis a cirurgia laparoscópica,

particularmente em termos de estresse operatório, morbidade e retorno as

atividades habituais. Entretanto, complicações cirúrgicas potenciais inerentes ao

procedimento laparoscópico em si e curva de aprendizado tem sido descritas e

serão discutidas.

Complicações possíveis e suas incidências

Complicações das mais variadas tem sido relatadas em até 35% dos casos,

sendo a maioria de pequena repercussão clínica: hipercarbia, hemoperitôneo ou

hematomas pélvicos, lesões retais e ureterais, fístulas urinárias, acidentes de

punção como lesões de alças intestinais ou de vasos epigástricos, íleo pós-

operatório prolongado, estenoses da anastomose uretro-vesical, hidroceles etc.

Mortalidade tem sido relatada em torno de 0,5 a 1%, sempre relacionadas a

condições cardíacas ou casos de embolia pulmonar.

1. Complicações intra-operatórias

1.1 Tempo cirúrgico

Embora o tempo cirúrgico médio das primeiras prostatectomias radicais, no

início dos anos 90, foi de 9 horas, atualmente, vários grupos conseguiram

padronizar o procedimento e, após um período de aprendizado, conseguiram

reduzir o tempo cirúrgico para 2 a 4 horas. Além do treinamento do cirurgião,

outros fatores que influenciam no tempo cirúrgico são o tamanho da próstata,

extensão da doença neoplásica, dissecção linfonodal, prostatectomias radicais

com robô e preservação nervosa no protocolo cirúrgico que aumentariam o tempo

cirúrgico.

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1.2 Sangramento

A prostatectomia radical aberta é uma cirurgia que apresenta potencial de

sangramento, com algumas séries de prostatectomias radicais retropúbcas

relatando taxas de hemorragia média de até 800 ml e índices de transfusão de 9 a

12%.

A abordagem laparoscópica reduz o sangramento intra-operatório,

principalmente devido a elevação da pressão intra-abdominal que resulta em

compressão de veias pélvicas, hemostasia meticulosa que se impõe, melhores

condições de iluminação e visualização magnificada, sendo o sangramento médio

em torno de 300 ml. Fatores que influenciam no sangramento trans-operatório da

prostatectomia radical laparoscópica são o treinamento do cirurgião, a técnica

empregada e o estadiamento da neoplasia.

Os índices de transfusões reduzem-se a medida que aumentamos nossa

experiência com o método reduzindo-se de 18% nos primeiros 50 pacientes, para

menos de 3% após a realização de 100 casos. Quando o complexo da veia dorsal

é seccionado e a seguir secciona-se a uretra, utilizando-se a técnica retrógrada

ascendente, o índice de sangramento é mais alto se comparado a técnica

anterógrada descendente. O índice de transfusão sangüínea cai de 45% em

tumores pT3 para menos de 15% em tumores pT2. Esta perda sangüínea em

menor quantidade explicaria os baixos índices de complicações cárdio-vasculares

como infartos e acidentes vasculares cerebrais, além de índices de mortalidade

próximos de zero.

Os pontos nevrálgicos para sangramento em prostatectomia radical, tanto

aberta como laparoscópica, residem no momento do controle do complexo da veia

dorsal do pênis e na ligadura dos pedículos prostáticos laterais. A ligadura segura

do complexo da veia dorsal do pênis é realizada com a boa visualização lateral do

plexo venoso e de seu limite inferior junto a uretra, imagem clara e precisa durante

a cirurgia laparoscópica. Adicionalmente, temos utilizado uma sonda metálica

uretral neste tempo da cirurgia para identificação uretral precisa e passagem

segura da sutura. A ligadura dos pedículos prostáticos arteriais laterais pode ser

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feita seguramente com bisturi harmônico, cautério bipolar ou utilizando clips a

escolha do cirurgião.

Outra causa de sangramento são as lesões de vasos epigástricos pelo

trocarte, fato que pode ocorrer em até 5% dos casos. Em geral ocorrem em

indivíduos obesos onde os vasos epigástricos não são bem identificados por

transiluminação. Para reduzir esta complicação, sugerimos revisar o sítio dos

trocartes antes da sua retirada com pneumoperitônio ainda insuflado; se houver

sangramento, em nossa opinião, é ilusória as tentativas de eletrocagulação, sendo

mais apropriado a passagem de uma sutura transfixante.

1.3 Lesões retais

Lesões retais são complicações potenciais de prostatectomia radical, sendo

descritas em séries de prostatectomias radicais laparoscópicas com índices de 0 a

9%. Elas geralmente ocorrem no final da excisão da glândula prostática, ou

durante a dissecção dos pedículos laterais ou na secção do músculo reto uretralis

junto ao ápice prostático. Fatores que predispõem a lesões retais são aqueles

associados a fibrose peri-prostática como cirurgias prostáticas ou retais prévias,

radioterapia e infecções. Hormonioterapia neoadjuvante distorce os planos

teciduais periprostáticos e dificulta a dissecção cirúrgica, bem como tumores

localmente avançados.

Quando reconhecida no trans-operatório, deverão ser corrigidas por

laparoscopia com sutura primária, sendo a área da sutura “reforçada” com epíplon

ou gordura pré-peritoneal. A maioria dos casos evoluem bem com sutura primária

e eventualmente colostomia protetora, se necessário, dependendo da extensão da

lesão e grau de contaminação local.

1.4 Lesões ureterais

Os índices de lesões ureterais são da ordem de 0,5% em prostatectomias

radicais laparoscópicas, ocorrendo predominantemente em três situações: 1)

quando confundimos o ducto deferente com o ureter, somente ocorre em

indivíduos pouco treinados, ou 2) quando há RTU prévia o que impossibilita a

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visualização adequada dos meatos ureterais junto ao colo vesical; 3) quando o

ureter é envolvido na anastomose uretro-vesical.

O tratamento consiste no reimplante ureteral laparoscópico. Em casos

selecionados, quando o ureter está envolvido na anastomose uretrovesical e é

identificado, podemos desfazer a sutura, liberar o ureter e refazer a anastomose.

Alternativamente podemos recosntruir com a raquete posterior afastando os

meatos ureterais da área da anastomose.

1.5 Complicações da anastomose uretro-vesical

A anastomose uretrovesical é a parte tecnicamente mais exigente do

procedimento. Embora a laparoscopia proporcione condições de luminosidade e

magnificação ideais para a sutura, a colocação precisa das mesmas depende de

treinamento em sutura intracorpórea que precisa ser padronizada para ganharmos

tempo. Pode-se utilizar pontos separados ou sutura contínua, a qual temos dado

preferência em nossos casos já que reduz o número de nós, presumivelmente

facilitando o procedimento e ganhando tempo. A dissecção adequada da uretra,

mantendo-se um bom coto, e a preparação adequada do colo vesical, sem lesão

traumática ou coagulação excessiva do mesmo, são fatores fundamentais no

sucesso da anastomose.

1.6 Índice de conversão

O índice de conversão tem sido na faixa de 2,4% (0 a 14%)

predominantemente por razões técnicas como sangramento, aderências ou tempo

cirúrgico excessivo, sem complicações de alta gravidade tendo sido relatadas.

1.7 Hipercarbia

Muitas das alterações sistêmicas relacionadas à laparoscopia ocorrem

durante a instituição e manutenção do pneumoperitôneo, sendo agravadas pela

posição de Trendelemburg acentuado exigido para cirurgias pélvicas.

A posição de Trendelemburg, especialmente se associada a

pneumoperitôneo, reduz o retorno venoso aumentando a incidência de

complicações tromboembólicas e contribui com uma série de alterações

cardiovasculares. Edema facial de proporções consideráveis são muito comuns

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após cirurgias laparoscópicas pélvicas reduzindo-se consideravelmente após as

primeiras horas de pós-operatório.

O CO2, o gás mais utilizado atualmente em laparoscopia, é absorvido

gerando acidose e outras alterações metabólicas. Atualmente, modernos

insufladores mandam CO2 aquecido e mantém as pressões intra-abdominais

constantes durante todo o procedimento, sendo de grande valia para cirurgias de

longa duração. Também é fato que somente pequenas alterações sistêmicas

ocorrem se a pressão intra-abdominal é mantida abaixo de 18 mmHg. Os efeitos

de altas pressões intra-abdominais seriam de aumento da pressão intratorácica e

da resistência vascular, causando aumento da resistência pulmonar e vascular,

com redução do débito cardíaco. Isto levaria a aumentos nas concentrações

séricas de catecolaminas e cortisol.

A pressão intra-abdominal em nossas cirurgias tem sido limitada a 12

mmHg, podendo ser elevada até 18 mmHg se necessário por dificuldades

técnicas. Sempre que isto for necessário, o anestesista tem papel importante pois

necessita ajustar o mecanismo ventilatório e ficar atento para hipercarbia.

Outro fator que deve sempre ser considerado em relação a hipercarbia é o

tipo de abordagem cirúrgica. A insuflação retroperitoneal de CO2 tem maior

potencial para acúmulo de CO2 em vista que o retroperitôneo oferece uma

barreira menos eficaz a difusão do CO2, é mais vascularizado e contém mais

tecido adiposo.

1.8 Tromboembolismo

A combinação de cirurgia laparoscópica pélvica e neoplasia aumenta o

risco de tromboembolismo. A profilaxia é realizada com heparina subcutânea,

compressão de panturrilhas e mobilicação precoce no pós-operatório. Com estas

medidas básicas, os índices realtados em cirurgias laparoscópicas de

prostatectomia radical tem sido de 0,3%.

2. Complicações pós-operatórias e tardias

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2.1 Internação hospitalar

O período de internação hospitalar pós prostatectomia radical laparoscópica

depende nitidamente do sistema de saúde. Em séries européias o período médio

de internação foi de 4 dias (2 a 15 dias), já em séries americanas o período de

internação foi de 1,6 dia. Classicamente sabe-se que no sistema europeu as

internações são mais longas, já que na prostatectomia radical aberta, o período de

internção é, respectivamente, 14,2 dias contra 4 dias no sistemas europeu e

americano.

2.2 Tempo de sondagem

A sonda vesical tem sido removida entre o 20 e 100 pós-operatório

em 85% dos casos, baseado unicamente na análise subjetiva do cirurgião em

relação a sua anastomose. Em alguns casos com extravasamento, o cateter

poderá ser mantido até o 140 dia da cirurgia (10% dos casos). Em 5% dos casos

pode-se necessitar manter a sonda vesical por até 21 dias secundária a drenagem

supra-púbica com resolução espontânea. A retirada muito precoce da sonda

vesical é associada com altos índices de retenção urinária, provavelmente

relacionada a edema local, sendo de 100% para dias um e dois, caindo para 25%

a partir do terceiro dia pós-operatório e 3% quando retirada após o quarto dia da

cirurgia.

2.3 Fístula uretro-retal

Quando não reconhecida no trans-operatório ou quando ocorre falha no

reparo primário, a complicação estabelecida é a fístula uretro-retal, fato que ocorre

em 15 a 25% das vezes em que uma lesão retal é suturada por via laparoscópica.

O diagnóstico é suspeito por fecalúria, pneumatúria ou diarréia com urina e

estabelecido por cistoscopia e exame digital retal. Conduta conservadora com

colostomia derivativa por até três meses tem sido a abordagem inicial destes

casos, desde que não haja quadro septico associado. Entretanto, cabe salientar

que o fechamento espontâneo é extremamente raro e a maioria dos pacientes

requer tratamento cirúrgico para a resolução do caso. Abordagens abdominais

(aberta ou laparoscópica), perineais ou posteriores transesfincterianas tem sido

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utilizadas para correção destas fístulas reto-uretrais, embora não haja um

consenso sobre a melhor abordagem terapêutica.

O procedimento para fechamento das fístulas reto-urinárias aos nossos

cuidados tem sido abdominal via laparoscópica, apesar de reconhecermos que a

abordagem sagital transesfinctérica seja uma boa opção. Utilizando a via

laparoscópica transperitoneal acessa-se posteriormente entre a bexiga e o reto,

realiza-se a cistostomia com identificação dos meatos ureterais e trajeto fistuloso

que é ressecado; fecha-se o reto em dois planos, interpõe-se epíplon ou outro

tecido local e fecha-se a bexiga.

Em casos selecionados de pacientes com pequena fístula retouretral de

baixo débito e sem quadro sético associado, podemos tentar manejo conservador

com sondagem vesical de demora e correção primária da fistula via laparoscopica

ou transretal sem a utilização de colostomia protetora.

2.4 Lesão ureteral tardia

A clínica, quando a lesão não é identificada no trans-operatório, é de

hidronefrose com seus comemorativos (dor lombar, febre, etc) ou fístula urinária

com acúmulo de urina no peritôneo e abdômen agudo ou íleo adinâmico com

elevação nos níveis séricos de creatinina. Em casos em que os dois ureteres são

envolvidos na anastomose uretro-vesical, a clínica será de anúria obstrutiva. O

tratamento, geralmente, é o reimplante ureteral laparoscópico.

2.5 Fístula urinária e esclerose do colo vesical

Em relação a complicações relacionadas a anastomose uretrovescial

laparoscópica, tem-se relatado um índice de vazamento anastomótico em torno de

10%, a imensa maioria delas se resolve espontaneamente com drenagem vesical

e manutenção do dreno supra-púbico. Raramente é necessária a revisão cirúrgica,

aberta ou laparoscópica, da anastomose uretrovesical nestes casos.

O índice de fístulas urinárias da anastomose uretrovesical, são baixos em

prostatectomias radicais laparoscópicas, estando em torno de 1%, fato este

relacionado possivelmente as condições de luminosidade e magnificação que

facilitam tecnicamente o procedimento.

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A laparoscopia permite sutura precisa da mucosa vesical e uretra,

reduzindo os casos de estenose da anastomose uretrovescial que nas séries

laparoscópicas estão em torno de 2 a 3% comparado com 7 a 9% nas cirurgias

abertas.

As estenoses da anastomose uretro-vesical pós-prostatectomia radical

laparoscópica são tratadas com dilatação coaxial ou incisão endoscópica.

2.6 Re-intervenções

Re-intervenções estariam na faixa de 2,7% (0,3 a 7,7%), requerendo

cirurgia aberta em 1,4% das vezes, revisões laparoscopicas em 0,2% e

intervenções endourológicas em 1,1%. As indicações mais comuns para este tipo

de procedimento são extravasamento urinário (2,4%), sangramento (2,2%) e

lesões retais (1,7%).

2.7 Continência urinária

As taxas de continência urinária pós prostatectomia radical aberta tem

índices variáveis de 31% a 92%. Esta variação é explicada por diferenças nas

definições de continência, métodos de avaliação e experiência cirúrgica do grupo

que realizou.

Na maioria das séries laparoscópica relatadas, os índices de controle

urinário tem estado aos 3, 6 e 12 meses em torno de 58%, 68% e 82 a 91%,

respectivamente. Devemos lembrar que os índices de continência urinária são

maiores e melhores em indivíduos mais jovens e nos quais se preservou os feixes

vásculo-nervosos.

Alguns autores tem relatado que os pacientes adquirem controle urinário

mais precoce pós-prostatectomia radical laparoscópica quando comparados com

cirurgia aberta retropúbica. (1,2)

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2.8 Função sexual

Os índices de preservação da função sexual variam amplamente desde

11% a 85% nas séries relatadas de prostatectomias radicais retropúbicas.

Novamente, os índices de recuperação da função sexual relacionaram-se com

faixa etária e preservação dos feixes vásculo-nervosos. Também houve

recuperação gradativa temporal com análise aos 3, 6, 12 e 18 meses com índices

variando de 38%, 54%, 73% e 86% nas melhores séries relatadas. Nas séries

laparoscópicas relatadas, os índices de função erétil médio tem sido de 59% em 6

meses.

2.9 Controle oncológico

2.9.1. Margens positivas

Juntamente com questões relacionadas à qualidade de vida (potência e

continência), a remoção completa da próstata e vesículas seminais com a

obtenção de margens cirúrgicas livres de tumor são os principais objetivos da

prostatectomia radical.

A localização anatômica da próstata na pélvis limita a possibilidade de

ressecções amplas durante prostatectomia radical. Além do mais, nos

procedimentos com preservação dos feixes neurovasculares pode-se aumentar

ainda mais os riscos de margens positivas, estando estas claramente associadas

com taxas de recorrência bioquímica e progressão sistêmica.

Além do diagnóstico precoce, que gerou uma grande mudança no perfil de

pacientes que se submetem a tratamento cirúrgico de câncer prostático, a técnica

cirúrgica tem importância fundamental na obtenção destes bons resultados em

termos de controle local da doença e redução dos índices de margens positivas.

As taxas de margens positivas variam amplamente na literatura de 5% a

45% dependendo de estádio tumoral, grau de diferenciação do tumor, técnica

utilizada e treinamento do cirurgião.

A boa documentação da cirurgia laparoscópica em vídeo, nos permite

revisão posterior nos casos de margens positivas, podendo identificar falhas

técnicas e proporcionar melhoria cirúrgica com redução de margens positivas e

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melhor controle oncológico em casos de tumores localizados de próstata (margem

iatrogênica). A margem positiva em pacientes com tumores T1/2, é a única

situação em que o cirurgião tem influência direta e decisiva sobre o prognóstico e

controle da doença.

Porque os resultados oncológicos a longo prazo das prostatectomias

radicais laparoscópicas ainda não estão dispóníveis, as magens cirúrgicas

representam hoje um critério direto para controle cirúrgico da doença neoplásica e

normatização da técnica laparoscópica.

Para prostatectomia radical laparoscópica, que é uma técnica recente,

princípios cirúrgicos sólidos são os principais fatores em termos de margens

cirúrgicas. Dois princípios técnicos tem sido sugeridos para melhorar os índices

de margens cirúrgicas: 1) a transecção uretral é realizada no final do procedimento

após a liberação dos dois feixes vásculo-nervosos, facilitando a dissecção apical

pois a próstata está completamente livre; 2) exame macroscópico da peça

cirúrgica antes de iniciar a anastomose uretro-vesical,o que permitiria a obtenção

de biópsias de congelação de áreas suspeitas.

Outro aspecto importante em relação as margens cirúrgicas em

prostatectomias radicais laparoscópicas diz respeito ao controle tumoral local. Em

vista de que as séries relatadas de prostatectomias radicais laparoscópicas não

tem seguimento adequado em termos de tempo para comparação com

prostatectomias radicais retropúbicas, o estudo das margens cirúrgicas no

espécime passa a ter uma grande importância em termos de informações sobre

controle oncológico.

Os índices de margens positivas em prostatectomias radicais retropúbicas

varia de 16% a 28% para tumores pT2 até 47% a 52% para tumores pT3. Se

considerarmos pacientes com tumores não palpáveis e diagnosticados por PSA

elevado, os índices de margens positivas poderão ser tão baixos quanto 8%.

Em várias séries de prostatectomias radicais laparoscópicas, os índices de

margens postivas tem sido muito semelhantes aos descritos para prostatectomias

retropúbicas, dependendo basicamente da extensão da doença. A média de

margens positivas para tumores pT1/pT2 tem sido entre 11% e 26%, sendo em

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média 4% para pT1/pT2a, 18% para pT2b; observando-se margem cirúrgica

positiva única em 17% dos casos e múltiplas em até 10% dos casos. Para tumores

estádio avançado, os índices são de 33% a 39% para pT3a, 81% para pT3b e

100% para T4. As localizações mais comuns de margens positivas em

prostatectomias radicais laparoscópicas tem sido apicais em 70%, basais em 10%,

póstero-lateral em 10%, anterior em 5% e múltiplas em 5%.

Menção especial deverá ser dada a chamada prostatectomia laparoscópica

intra-fascial descrita pelo grupo do Dr. Gaston (Clinique St Augustin, Bordeaux).

Alguns passos são chave na realização da técnica intra-fascial: 1) não realiza-se

abertura da reflexão da fáscia endopélvica; 2) presevação do colo vesical; 3)

secção de estruturas próximas do feixe neurovascular a frio; 4) dissecção da

fáscia peri-prostática; 5) controle do complexo da veia dorsal do pênis após a

secção uretral. Prostatectomia radical intra-fascial aumenta os riscos de incisão

intracapsular e margens positivas. Os índices gerais de margens positivas foram

de 30%, a maior relatada na literatura de prostatectomias radicais laparoscópicas,

especialmente para tumores pT2 (24%). Os autores defendem sua técnica

justificando que: 1) a maioria das suas margens são focais (59%) e não teriam

implicação prognóstica maior; 2) alguns pacientes com margens positivas na peça

cirúrgica não teriam correspondência no leito cirúrgico já que células seriam

destruídas por isquemia ou injúria tecidual cirúrgica; 3) a margem cirúrgica positiva

na peça poderia ser iatrogênica, sem extensão extra-capsular, e não atingiria

novamente o leito cirúrgico (ex. manipulação cirúrgica por instrumentos). De fato,

embora esta técnica demonstre resultados muito bons em relação a continência

urinária (95% aos seis meses) e função sexual (58,5% em 12 meses), os

resultados em termos de controle oncológico necessitam de mais tempo antes que

se possa oferecer esta técnica no lugar da técnica laparoscópica clássica de

preservação do feixe neurovascular (interfascial).

O valor da biópsia de congelação em prostatectomia radical laparoscópica

tem sido alvo de estudo por alguns autores, sendo negativo para doença maligna

em pelo menos 80% dos casos e mostrando resultados positivos de 6% para

margens apicais, 0,5% para colo vesical e 1% para área lateral (feixes

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neurovasculares). Especialmente no ápice prostático, o uso de biópsias de

congelação podem reduzir os índices de margens positivas de 8% para 3%,

podendo predizer acuradamente o estado das margens em até 95% dos casos.

Portanto, as biópsias de congelação trans-operatórias só são recomendadas para

redução de margens positivas a nível de ápice prostático, sendo de baixo valor

para margens de colo e laterais.

Em vista de que muitas vezes a margem positiva não representa

progressão bioquímica obrigatória, alguns autores sugerem que o uso rotineiro de

biópsias de congelação no trans-operatório de prostatectomias radicais

laparoscópicas poderia refletir de maneira mais confiável doença residual. Em até

48% dos pacientes com margens positivas no espécime cirúrgico no estudo de

Dillemburg e cols, não se encontrou doença residual nas biópsias de congelação

sugerindo que a biópsia de congelação nos mostrou o real estado residual da

doença.

Em relação a margens positivas e biópsias de congelação para

prostatectomias radicais laparoscópicas intra-fasciais, relato de Gaëlle e

Cathelineau merece menção; estes mostraram uma taxa de margens positivas

póstero-laterais de 17,2%, sendo a incidência de tumor residual no feixe vásculo-

nervoso ressecado de 29,7%. Concluem que margem positiva em biópsias de

congelação póstero-laterais são muito associadas com tumor residual em feixe

vásculo-nervoso com implicações oncológicas. Definem também que se estas

margens póstero-laterais forem de até 1 mm, não se associariam com invasão de

feixe vásculo-nervoso em nenhum dos casos, sendo o inverso verdadeiro, quanto

mais extensa ao exame de congelação, maior a chance de invasão do feixe

neurovascular.

Margem cirúrgica positiva pós-prostatectomia radical é definida com

extensão de tumor até a margem inkada ou marcada do espécime cirúrgico ao

exame microscópico, sendo consideradas fatores prognósticos independentes

para recidiva local e doença sistêmica. Apesar de alguma controvérsia, alguns

fatos são bem aceitos em relação a margens positivas: 1) multifocalidade: se

forem multifocais resultam em taxas de progressão maiores do que se forem

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solitárias, bem como se forem extensas terão pior prognóstico do que se forem

focais; 2) localização: alguns acham que a localização da margem positiva não é

significativo, tendo todas os mesmos riscos de progressão, outros consideram

margens no colo vesical e póstero-laterais como tendo maior risco de progressão,

considerando margens apicais como as de menor agressividade. No entanto,

alguns pacientes com margens positivas não progridem pós-prostatectomia

radical. Explicações para este fato são: 1) mínima doença residual destruída pelo

cautério ou injúria cirúrgica com isquemia, 2) a margem positiva na peça foi

limítrofe e não deixou doença residual no paciente, 3) o tumor irá progredir mais

tardiamente.

O estado cirúrgico das margens pós-prostatectomia radical depende da

extensão do tumor e de detalhes técnicos. Fatores que se correlacionam com

índices de margens positivas são o PSA > 10 ng/ml, Gleason > que 7 e estádio

patológico > pT3a, existindo também diferenças na localização das margens

positivas dependendo da técnica cirúrgica utilizada, sendo mais apicais nas

prostatectomias retropúbicas, junto ao colo vesical nas prostatectomias perineais e

póstero-laterais nas prostatectomias laparoscópicas.

Abbou demonstrou que a boa dissecção apical com secção dos ligamentos

pubo prostáticos e a não preservação do colo vesical reduziu seus índices de

margens positivas para 0% no colo vesical e de 12% para 6% a nível apical. A

preservação dos feixes vásculo nervosos não modificou seus índices de margens

positivas sendo este o sítio mais comum de margem positivas em sua série (8%).

2.9.2. Recorrência bioquímica

Os índices de recorrência bioquímica, definido com PSA acima de 0,1 ng/ml

em pelo menos duas medidas, pós prostatectomia radical laparoscópica tem

ficado na faixa de a 11% para pacientes com doença clinicamente localizada e

seguimento de até 5 anos, taxas estas superponíveis as estatísticas das grandes

séries de prostatectomias radicais retropúbicas.

Se observados mais especificamente, os índices de recorrências

bioquímicas em prostatectomias radicais laparoscópicas tem sido de 8,6% (4 a

15,3%) para pT2 e 17,5% (15 a 20,6%) para pT3 em períodos de até 5 anos. As

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taxas de sobrevida livres de doença de 92% para pT2aN0; 88% para pT2bN0;

77% para pT3aN0; 44% para pT3bN0 e 50% para pT1-3N1. As prostatectomias

radicais abertas apresentam índices de controle bioquímico de 88% a 93% para

pT1-2N0, 75% para pT3aN0 e 47% para pacientes com invasão de vesículas

seminais.

2.9.3. Recorrência local

O tópico dos riscos de recidiva local pós cirurgia urológica laparoscópica,

especialmente prostatectomias radicais, tem sido muito discutido. Na realidade, as

metástases parietais ou em portais relatadas em pacientes com câncer e tratados

por laparoscopia, são esporádicas e principalmente em tumores ginecológicos e

gastrotrointestinais, muitos deles mais relacionados a agressividade do tumor

primário e biologia tumoral. Em favor da laparoscopia, estão os raros casos de

implante de células prostáticas tumorais nos trajetos da biópsias transretais de

próstata e implantes vesicais ou uretrais pós RTU de próstata para pacientes com

tumores avançados, o que sinaliza com uma baixa propensão para implante de

células tumorais prostáticas em leitos cirúrgicos. Não há relatos de implantes em

portais de prostatectomias radicais laparoscópicas até o momento.

Reconhecimento e análise da complexidade das complicações

A prostatectomia radical é considerada uma cirurgia de baixa morbidade e

com excelentes resultados oncológicos. A redução adicional dos índices de

complicações com a abordagem laparoscópica hoje é uma realidade irrefutável e

com vantagens, uma vez vencida a curva de aprendizado. O conhecimento

antômico e das complicações potenciais pode nos auxiliar no desenvolvimento de

artifícios técnicos na prevenção das mesmas, já que vantagens com magnificação

e iluminação perfeitas, associadas ao efeito tamponante do pneumoperitônio são

únicas da laparoscopia.

A ligadura do complexo da veia dorsal do pênis é um dos pontos chaves na

prostatectomia radical laparoscópica. Se passada adequadamente a sutura com

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fio trasnfixante o sangramento é mínimo, principalmente associado ao efeito

tamponante da pressão exercida pelo CO2 sobre o sistema venoso. Se a sutura

do complexo soltar, em geral o sangramento é facilmente controlado com nova

passagem da sutura agulhada, uma vez que o sistema venoso encontra-se

colapsado pelo pneumoperitôneo.

A dissecção precisa do colo vesical e do ápice prostático são chaves na

obtenção de margens negativas e preservação do controle urinário. A localização

do colo vesical e sua junção com a próstata não é tão nítida e utilizamos algumas

manobras para ajudar sua identificação: inflar o balonete da sonda e tracioná-la ou

manobras gentis com a sonda metálica usando sua ponta para definir a área a ser

seccionada. A dissecção do ápice prostático é chave na preservação da

continência, potência sexual e obtenção de margens negativas. Novamente

utilizamos o recurso da sonda metálica para nos auxiliar na identificação do coto

uretral, sendo os feixes neurovasculares gentilmente afastados lateralmente.

Após a abertura da uretra anteriormente, a ponta da sonda metálica é

exteriorizada e completa-se a secção posterior da uretra e músculo reto-uretral. A

secção adequada do reto-uretral é chave para prevenir-se lesões retais neste

tempo cirúrgico.

Na reconstrução uretro-vesical, além da colocação precisa de suturas

uretrais, cuidado adicional é necessário na passagem da sutura junto ao trígono

vesical para evitar lesão inadvertida dos meatos ureterais. Temos como rotina

visualização dos meatos, utilizando estímulo da diurese neste tempo cirúrgico.

Conclusão

Prostatectomia radical é considerada pela maioria dos urologistas como

sendo o tratamento padrão para o carcinoma prostático localizado oferecendo

índices elevados de cura por períodos superiores a 10 anos. A prostatectomia

radical retropúbica, com princípios anatômicos como descrita por Walsh, tem sido

o padrão cirúrgico aceito mundialmente, obtendo controle oncológico com baixos

índices de incontinência e disfunção sexual. A laparoscopia tem sido incorporada

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ao armamentário urológico como uma opção, combinando os princípios da

prostatectomia radical anatômica às vantagens da cirurgia minimamente invasiva.

Há uma clara tendência a redução nas taxas de complicações pós-

operatórias em todas as séries publicadas de prostatectomias radicais

laparoscópicas de índices gerais de 25% para aproximadamente 3% após os 50

casos iniciais.

Referências bibliográficas

1) Mariano MB, Goldraich IH, Tefilli MV: Experiência com 450

prostatectomias radicais laparoscópicas. Int B J Urol 2005; supl espec

30: 68.

2) Galli S, Simonato A, Bozzola A et al: Oncologic outcome and continence

recovery after laparoscopic radical prostatectomy: 3 years` follow-up in a

“second generation center”. Eur Urol 2006; 49:859-65.

3) Guillonneau B, Cathelineau X, Doublet JD, Vallancien G: Laparoscopic

radical prostatectomy: the lessons learned. J Endourol 2001, 15:441-

445.

4) Türk I, Deger S, Winkemann B et al: Laparoscopic radical prostatectomy:

technical aspects and experience with 125 cases. Eur Urol 2001, 40:46-

53.

5) Rassweiller J, Stolzenburg T, Sulser S et al: Laparoscopic radical

prostatectomy – the experience of the German Laparoscopic Working

Group. Eur Urol 2006, 49:113-119.

6) Guillonneau B, Rozet F, Cathelineau X, Lay F, Barret E, Doublet J-D,

Baumert H, Vallancien G: Perioperative complications of laparoscopic

radical prostatectomy: The Montsouris 3-year experience. J Urol 2002,

167(1):51-56.

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Tabela–1. Taxas de complicações em 600 prostatectomias radicais

videolaparoscópicas / Série dos autores /

Total de complicações 6,29

Reoperações 0,66

Conversão 1,66

TVP 0,33

Lesão ureteral 0,16

Lesão vesical 0,33

Fístula anastomótica 0,16

Lesão retal 0,50

Lesão ileocolônica 0,16

Íleo pós-operatório 2,00

Retenção urinária 0,16

Morte 0,66

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Tabela–2. Taxas de resultados em 600 prostatectomias radicais

videolaparoscópicas / Série dos autores /

Controle bioquímico (PSA < 0,2 ng/dL) 88,33

Continência urinária* 88,00

Potencia** 74,00

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*Considerado como completa em pacientes que não utilizam nenhum tipo de

proteção.

**Disfunção erétil é considerada em pacientes que necessitam droga

vasoativa Intracavernosa ou prótese peniana para intercurso sexual.