Corioamnionite histológica Corioamnionite histológica e o risco de hemorragia e o risco de hemorragia intraventricular precoce em intraventricular precoce em neonatos com 28 semanas neonatos com 28 semanas ou menosou menos

J PerinatolJ Perinatol 2005; 25: 749-752. 2005; 25: 749-752.Carina Lassance, Eline R.Ferreira Barbosa, Débora Carina Lassance, Eline R.Ferreira Barbosa, Débora

Fernandes Oliveira,, Paulo R. Margotto Fernandes Oliveira,, Paulo R. Margotto (ESCS/SES/Distrito Federal)(ESCS/SES/Distrito Federal)

Hemorragia Hemorragia peri/intraventricular no peri/intraventricular no

recém-nascido pré-termorecém-nascido pré-termo Limite de viabilidade: 26 semanas Limite de viabilidade: 26 semanas

e/ou 800ge/ou 800g Pré-termo: alto risco para Pré-termo: alto risco para

hemorragia peri/intraventricular hemorragia peri/intraventricular (HP/HIV) e lesão da substância (HP/HIV) e lesão da substância branca subjacente.branca subjacente.

NeuropatologiaNeuropatologia Sítio da hemorragia: matriz Sítio da hemorragia: matriz

germinativagerminativa Fluxo sangüíneo cerebral nos RNPT: Fluxo sangüíneo cerebral nos RNPT:

pressão-passiva.pressão-passiva. Queda da pressão arterial sistêmica: Queda da pressão arterial sistêmica:

leucomalácia periventricularleucomalácia periventricular Aumento do fluxo pós-injúria: Aumento do fluxo pós-injúria:

hemorragiahemorragia

Revisão de hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo

Fatores de riscoFatores de risco Pré-natais: ausência do uso de Pré-natais: ausência do uso de

corticóide, infecção intra-uterina, corticóide, infecção intra-uterina, ruptura prematura de membranas, ruptura prematura de membranas, fertilização in vitro.fertilização in vitro.

Pós-natais: peso ao Pós-natais: peso ao nascer(nascer(<1500g);idade gestacional <1500g);idade gestacional (<32 semanas)(<32 semanas)

Infecção como fator de Infecção como fator de riscorisco

Corioamnionite-citocinas Corioamnionite-citocinas vasoativas-alteração da BHE- vasoativas-alteração da BHE- adesão celular intravascular-adesão celular intravascular-coagulação-trombosecoagulação-trombose

Local mais comum de obstrução: Local mais comum de obstrução: veia terminal com conseqüente veia terminal com conseqüente lesão parenquimatosa lesão parenquimatosa periventricularperiventricular

Quadro clínicoQuadro clínico Disfunção de integração e mielinização das Disfunção de integração e mielinização das

conexões: comprometimento conexões: comprometimento neurocomportamental.neurocomportamental.

Síndrome catastrófica: Síndrome catastrófica: coma,convulsões,quadriparesia flácida,coma,convulsões,quadriparesia flácida,

Apresentações mais leves: Apresentações mais leves: hipotonia,irritabilidade, desvio oblíquo e hipotonia,irritabilidade, desvio oblíquo e vertical dos olhos.vertical dos olhos.

Seqüelas neurológicas: quadriparesia Seqüelas neurológicas: quadriparesia espástica, hemiparesia espástica.espástica, hemiparesia espástica.

Déficits intelectuaisDéficits intelectuais

Diagnóstico:ultra-Diagnóstico:ultra-sonografiasonografia

Margotto, PR

CritériosCritérios de Volpe de VolpeOs graus de HIV foram classificados segundo Os graus de HIV foram classificados segundo

os critérios de Volpe:os critérios de Volpe: Grau I: hemorragia restrita à matriz Grau I: hemorragia restrita à matriz

germinativagerminativa Grau II: HIV sem dilatação intra-ventricularGrau II: HIV sem dilatação intra-ventricular Grau III: HIV Grau IV: HIVcom dilatação Grau III: HIV Grau IV: HIVcom dilatação

ventricularventricular Grau IV: hiperecogenicidade periventricular Grau IV: hiperecogenicidade periventricular

que pode significar infarto hemorrágico ou que pode significar infarto hemorrágico ou leucomalácia periventricular.leucomalácia periventricular.

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

HEMORRAGIA GRAU IHEMORRAGIA GRAU I

Volpe J

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA GRAU II

Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

HEMORRAGIA GRAU III

Margotto, PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULARHEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR

HIPERECOGENICIDADE HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULARPERIVENTRICULAR

Margotto, PR

Corioamnionite histológica e o Corioamnionite histológica e o risco de hemorragia risco de hemorragia

intraventricular precoce em intraventricular precoce em neonatos com 28 semanas ou neonatos com 28 semanas ou

menosmenos

J PerinatolJ Perinatol 2005; 25: 749-752. 2005; 25: 749-752.

IntroduçãoIntrodução A relação entre corioamnionite (CA) e A relação entre corioamnionite (CA) e

hemorragia intraventricular (HIV) hemorragia intraventricular (HIV) permanece controversapermanece controversa

Estudos recentes não especificaram Estudos recentes não especificaram se a corioamnionite estava associada se a corioamnionite estava associada à HIV precoce ou tardia.à HIV precoce ou tardia.

O presente estudo pretende mostrar O presente estudo pretende mostrar que a CA NÃO afeta a incidência de que a CA NÃO afeta a incidência de hemorragia intraventricular.hemorragia intraventricular.

MétodosMétodos Estudo prospectivo e observacionalEstudo prospectivo e observacional Dados coletados de 62 neonatos Dados coletados de 62 neonatos

consecutivos, nascidos com 28 sem. Ou consecutivos, nascidos com 28 sem. Ou menos.menos.

Foram realizadas US de cabeça seriadas:Foram realizadas US de cabeça seriadas:A 1a US entre 15-30 min de vida, a 2a US A 1a US entre 15-30 min de vida, a 2a US

antes das 24h do nascimento, a 3a US antes das 24h do nascimento, a 3a US entre 48-72h, a 4a US no 5o ao 7o dia de entre 48-72h, a 4a US no 5o ao 7o dia de vida pós-natal e a última na 3a ou 4a vida pós-natal e a última na 3a ou 4a semana após o nascimento.semana após o nascimento.

O exame era feito por 1 pesquisador e O exame era feito por 1 pesquisador e posteriormente repetido por um radiologista posteriormente repetido por um radiologista experiente, não conhecedor dos dados clínicos experiente, não conhecedor dos dados clínicos dos neonatos.dos neonatos.

Os graus de HIV foram classificados segundo Os graus de HIV foram classificados segundo os critérios de Volpe:os critérios de Volpe:

Grau I: hemorragia restrita à matriz Grau I: hemorragia restrita à matriz germinativa, sem HIV óbviagerminativa, sem HIV óbvia

Grau II: HIV ocupando 10-50% da área Grau II: HIV ocupando 10-50% da área ventricular em visão sagital.ventricular em visão sagital.

Grau III: HIV ocupando >50% da área Grau III: HIV ocupando >50% da área ventricular.ventricular.

Grau IV: HIV severa com associação à Grau IV: HIV severa com associação à ecodensidade parenquimatosa ou ecodensidade parenquimatosa ou periventricular.periventricular.

HIV precoce ocorre até 72h após o HIV precoce ocorre até 72h após o nascimento. Após as 72h, classifica-se como nascimento. Após as 72h, classifica-se como tardia.tardia.

A histologia da placenta foi realizada A histologia da placenta foi realizada posteriormente por patologista sem conhecer posteriormente por patologista sem conhecer os resultados do US de cabeça.os resultados do US de cabeça.

O diagnóstico histológico de corioamnionite O diagnóstico histológico de corioamnionite baseou-se nos critérios descritos por Redline:baseou-se nos critérios descritos por Redline:

presença de CA necrotizante ou microabcessos presença de CA necrotizante ou microabcessos subcoriônicos, coexistindo ou não com subcoriônicos, coexistindo ou não com resposta vascular fetal (vasculite umbilical ou resposta vascular fetal (vasculite umbilical ou coriônica).coriônica).

Delimitação da amostra e Delimitação da amostra e análise estatísticaanálise estatística A amostra foi de 62 pacientes, sendo A amostra foi de 62 pacientes, sendo

29 do grupo com CA e 33 do grupo 29 do grupo com CA e 33 do grupo sem CA.sem CA.

Foram utilizados o Student´s t-teste Foram utilizados o Student´s t-teste e o qui-quadrado.e o qui-quadrado.

Os efeitos das variáveis de confusão Os efeitos das variáveis de confusão (ver quadro a seguir) foram testados (ver quadro a seguir) foram testados através da análise multivariada por através da análise multivariada por regressão logística.regressão logística.

ResultadosResultados 9 dos 62 pesquisados apresentaram HIV 9 dos 62 pesquisados apresentaram HIV

(14,5%).(14,5%). O peso ao nascer variou de 386 a 1405 g, O peso ao nascer variou de 386 a 1405 g,

com média de 884 g com média de 884 g ± 271.± 271. A idade gestacional variou de 23,4 a 28,6 A idade gestacional variou de 23,4 a 28,6

sem (média de 26,2 ± 1,6 sem).sem (média de 26,2 ± 1,6 sem). 2 neonatos apresentaram imagens anormais 2 neonatos apresentaram imagens anormais

ao US ( ventriculomegalia em 1 e ao US ( ventriculomegalia em 1 e encefalomalácia cística em outro), ambos do encefalomalácia cística em outro), ambos do grupo dos com CA.grupo dos com CA.

2 neonatos apresentaram ventriculomegalia 2 neonatos apresentaram ventriculomegalia sem HIV no grupo dos SEM corioamnionite.sem HIV no grupo dos SEM corioamnionite.

Evolução dos neonatos com HIV Evolução dos neonatos com HIV precoce:precoce:

DiscussãoDiscussão

Citocinas pró-inflamatórias têm sido Citocinas pró-inflamatórias têm sido ligadas à infecção sistêmica da ligadas à infecção sistêmica da unidade feto-materna e unidade feto-materna e conseqüente injúria cerebral fetalconseqüente injúria cerebral fetal

Principais danos: hemorragia intra-Principais danos: hemorragia intra-ventricular, dilatação dos ventrículos ventricular, dilatação dos ventrículos e lesão da subst.branca incluindo e lesão da subst.branca incluindo leucomálacia periventricular císticaleucomálacia periventricular cística

CorioamnioniteCorioamnionite

Liberação de citocinas inflamatórias

Alterações da barreira hemato-encefálica

Adesão de células inflamatórias

Coagulação e trombose

A matriz germinativa possui capilares A matriz germinativa possui capilares muito frágeis e a corioamnionite levaria muito frágeis e a corioamnionite levaria ao dano endotelial da mesmaao dano endotelial da mesma

O resultado sugere que a CA não é um O resultado sugere que a CA não é um fator determinante da patogênese da HIV fator determinante da patogênese da HIV em crianças extremamente prematurasem crianças extremamente prematuras

Talvez a redução da HIV precoce se deva Talvez a redução da HIV precoce se deva à terapia pré-natal com corticóides à terapia pré-natal com corticóides (recebida por 90% das parturientes do (recebida por 90% das parturientes do estudo).estudo).

As HIV precoces podem ter surgido intra-As HIV precoces podem ter surgido intra-útero (não são diferenciadas ao US). Os útero (não são diferenciadas ao US). Os dados do estudo não elucidam o papel dados do estudo não elucidam o papel da CA na patogênese da HIV da CA na patogênese da HIV in uteroin utero..

CONCLUSÃO:CONCLUSÃO:

Corioamnionite NÃO está associada com Corioamnionite NÃO está associada com o aumento do risco de HIV precoce. Mais o aumento do risco de HIV precoce. Mais estudos são necessários para determinar estudos são necessários para determinar se CA aumenta a vulnerabilidade para o se CA aumenta a vulnerabilidade para o desenvolvimento da HIV tardia.desenvolvimento da HIV tardia.

Observação:A não associação entre corioamnionite e hemorragia

peri/intraventricular no presente estudo pode estar relacionado ao fato de que 90% das pacientes receberam esteróide pré-natal. O cor-ticosteróide pré-natal é um potente inibidor da síntese de citocinas

pró-inflamatórias.

CORTICOSTERÓIDE PRÉ-NATAL-VISÃO DO NEONATOLOGISTA   

Autor (s): Paulo R. Margotto                                  

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