Cuidados de Enfermagem Emergencia Apostila

Nossa experiência constata que, muitas ve-zes, em uma unidade de emergência, o profis-sional de enfermagem é o primeiro a ter con-tato com o paciente, tendo de tomar algumasdecisões quanto a intervenções, mesmo antesdo diagnóstico médico.

Dessa forma, a distribuição dos conteúdosnesta parte diferencia-se das demais do livro,visando respaldar as primeiras ações de en-fermagem ante as manifestações apresentadaspelos pacientes no momento de sua chegadaao setor de emergência, evitando causar da-nos maiores. É importante lembrar que ospacientes podem relatar e apresentar muitos,alguns ou apenas poucos dos sinais e sinto-mas aqui mencionados, bem como deve-se le-var em consideração que sintomas são subjeti-vos e têm a intensidade relatada conforme olimiar de cada indivíduo. Igualmente, existi-

P A R T E I

CUIDADOS DE ENFERMAGEMA INDIVÍDUOS NA UNIDADEDE EMERGÊNCIA

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

Ao final desta parte, o leitor deverá ser capaz de:

• Determinar as possibilidades de diagnósticos diante de alguns sinais e sintomas manifes-tados pelo paciente ou acompanhante e percebidos pelo enfermeiro.

• Identificar os primeiros cuidados de enfermagem adequados a cada situação percebida,antes de ter a prescrição médica.

• Identificar sinais e sintomas relevantes a serem comunicados prioritariamente, conside-rando as possibilidades diagnósticas.

rão situações em que o paciente estará impos-sibilitado de dar informações, e os dados serãoobtidos a partir do relato dos acompanhantese da percepção do profissional que recebe opaciente.

Assim, esta parte do livro traduz o primei-ro encontro entre um profissional de enferma-gem e o paciente que chega à emergência embusca de atendimento.

Após o diagnóstico médico, o profissionalde enfermagem encontrará, no decorrer dolivro, os cuidados indicados conforme a pato-logia determinada. É, contudo, imprescindí-vel que esteja, em qualquer momento, respal-dado pela lei do exercício profissional, bemcomo pelas rotinas e pelos protocolos da ins-tituição; além disso, deve estar devidamentepreparado para realizar os cuidados de formacorreta e eficiente.

C A P Í T U L O 1

CUIDADOS DE ENFERMAGEMA INDIVÍDUOS EM SITUAÇÕESDE EMERGÊNCIAS CLÍNICAS,CIRÚRGICAS, DE TRAUMAE PSIQUIÁTRICAS

TERMINOLOGIA ESPECÍFICA

DISTÚRBIOS CARDIOLÓGICOS E VASCULARES

DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS

DISTÚRBIOS RENAIS E URINÁRIOS

DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS

DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS E METABÓLICOS

DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS

INTOXICAÇÕES EXÓGENAS (POR INGESTÃO)

MORDIDAS E PICADAS DE ANIMAIS

REAÇÕES ALÉRGICAS/ANAFILAXIA OU CHOQUE ANAFILÁTICO

RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ORGANISMO

CHOQUE

PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

SITUAÇÕES DE TRAUMA

TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS

T E R M I N O LO G I A E S P E C Í F I C A

Abstinência: abstenção, voluntária ou não, do consumo abusivo, especialmente de alimen-tos, drogas, bebidas alcoólicas ou de relações sexuais

Agitação psicomotora: atividade motora exagerada e desordenada associada a excitaçãoou confusão mental

AIT: ataque isquêmico transitório

Alucinação: sem estímulo externo, pode ocorrer em qualquer campo sensorial: auditivo,visual, olfativo, gustativo e tátil; é uma sensação implicitamente vivida pelo indivíduo relati-va ao ambiente externo ou a algum objeto deste, mas que na realidade gera-se nele próprio

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ENFERMAGEM: CUIDADOS BÁSICOS AO INDIVÍDUO HOSPITALIZADO26

AMBU: bolsa de ventilação manual

Anisocoria: diâmetros pupilares diferentes

Ansiedade: sentimento de apreensão desagradável, vago, acompanhado de sensações físicascomo vazio/frio no estômago ou na espinha, opressão no peito, palpitações, transpiração,dor de cabeça ou falta de ar, entre várias outras; diferencia-se do medo por não ser possívelidentificar uma ameaça

Apneia: ausência de movimentos respiratórios

Assistolia: ausência de contrações cardíacas

AVC/AVE: acidente vascular cerebral ou acidente vascular encefálico

Cardiopatia: doença relacionada ao coração

Delírio: transtorno do estado mental, geralmente de instalação brusca, caracterizado pordesorientação, confusão e distorção da realidade

Delirium tremens: delírio acompanhado por tremores constantes, movimentos desordena-dos das mãos, insônia, sudorese e outros sintomas físicos; geralmente associado à abstinên-cia de álcool nos alcoolistas, pode ocorrer também em graves distúrbios cerebrais orgânicosou funcionais

Depressão/transtorno depressivo maior: caracteriza-se por continuada alteração no humore falta de interesse em atividades prazerosas; o estado depressivo diferencia-se do com-portamento triste ou melancólico que afeta a maioria das pessoas por se tratar de umacondição duradoura de origem neurológica acompanhada de vários sintomas específicos

Dispneia: dificuldade respiratória

Eritema: rubor cutâneo que ocorre em placas de tamanho variável

Fotorreagência pupilar: reação das pupilas à luz, ou seja, elas diminuem com o aumentoda luminosidade e aumentam com a diminuição da luminosidade

FR: frequência respiratória

Globo vesical: referente ao aumento da bexiga devido à presença de urina

Hálito cetônico: hálito caracterizado pelo odor de corpos cetônicos (cheiro de acetona)

Hematêmese: vômitos com presença de sangue

Hemicorpo: termo usado para definir a metade esquerda ou direita do corpo

HGT®: HaemoGlucoTest, sigla utilizada para o teste de glicemia periférica

IAM: infarto agudo do miocárdio

Ictus/icto: ataque agudo, como um acidente vascular ou, especificamente, uma criseepilética, geralmente generalizada

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27SOARES, GERELLI E AMORIM

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Isocoria: diâmetro igual de ambas as pupilas

Midríase: aumento do diâmetro pupilar

Miose: diminuição do diâmetro pupilar

Oximetria: método rápido de medida da saturação de oxigênio no sangue, baseado na dife-rença de absorção da luz vermelha entre a oxi-hemoglobina e a hemoglobina reduzida

Oxímetro: equipamento que utiliza um sistema fotoelétrico para a leitura da oximetria

P: pulso

PA: pressão arterial

Paresia: diminuição de força em um membro ou lado do corpo

Parestesia: sensação de formigamento ou de “agulhas” ou queimação em um membro oulado do corpo

PCR: parada cardiorrespiratória

Periorbital: região em torno da órbita ocular

Peritonite: inflamação do peritônio

Plegia: o mesmo que paralisia, ou seja, perda da função de uma parte do corpo

Pós-ictal: termo utilizado, em geral, para definir o paciente em pós-crise convulsiva

Priapismo: ereção peniana persistente, em geral não associada ao desejo sexual, podendoser observada em alguns casos de leucemia e em lesões da medula espinal

RCP: ressuscitação cardiopulmonar

Respiração de Kussmaul: movimentos inspiratórios e expiratórios amplos com curtos pe-ríodos de apneia entre eles

Risco de suicídio: probabilidade de a ideia de suicídio vir a ser concretizada, levando àmorte autoinfligida

Sepse: estado tóxico grave, resultante de uma infecção por microrganismos piogênicos,com ou sem septicemia

Septicemia: síndrome clínica caracterizada por infecção bacterêmica grave, com pronun-ciada invasão de microrganismos na corrente sanguínea

SF: solução fisiológica

Sinal de Homans: caracteriza-se por dor na panturrilha quando da dorsiflexão do pé

Suicídio: morte autoinfligida por ato voluntário e intencional

Tax: temperatura axilar

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� DISTÚRBIOS CARDIOLÓGICOSE VASCULARES

Os distúrbios cardiovasculares são muitos epodem apresentar diversas manifestações.Aqui estão citadas apenas as situações queaparecem com mais frequência nas emergên-cias. Os diagnósticos diferenciais e definitivossão de responsabilidade do médico, assim comoas intervenções mais complexas e específicasdevem aguardar a prescrição desse profissional.

O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA

• Referindo dor, sensação de aperto no pei-to, desconforto que se irradia para o bra-ço esquerdo, dor nas costas, dor no estô-mago, náuseas, fadiga, podendo incluir di-ficuldade respiratória.

• Relatando história de cardiopatia, com ousem uso de medicamentos.

O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIASEM CONDIÇÕES DE VERBALIZAR E OACOMPANHANTE REFERE

• Que o paciente tem história de cardiopatiae/ou usa medicamentos para o coração.

• Que o paciente mencionou dor no peito,ou colocou a mão no peito e fez fácies dedor, tendo perdido os sentidos logo depois.

VOCÊ PERCEBE NO PACIENTE

• Palidez cutânea, sudorese, agitação, fáciesde dor, dispneia ou

• Que este está desacordado, com cianoseem extremidades, ou ainda

• Apneia e falta de pulso = parada cardior-respiratória (PCR).

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS• Síndrome coronariana aguda (infarto agu-

do do miocárdio [IAM] ou angina instável).• Parada cardiorrespiratória, nesse caso, ver

atendimento em PCR.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Atentar o relato do início dos sinais e sinto-

mas.• Colocar o paciente confortável e em repou-

so, mantendo a cabeceira da maca elevada.• Instalar monitor cardíaco, oxímetro ou mo-

nitor multiparâmetros, logo que possível.

TCE: trauma cranioencefálico

Telangiectasias: dilatação de grupos capilares, formando manchas salientes, de cor verme-lha escura semelhantes a verrugas, de tamanho que varia entre 1 e 7 mm

Tentativa de suicídio: falha no ato suicida

TRM: trauma raquimedular

VA: via aérea


• Instalar cateter nasal ou máscara de oxi-gênio, se permitido pela rotina.

• Medir sinais vitais, priorizando PA e P.• Verificar e comunicar a qualidade do pulso:

– pulso fraco ou fino– pulso arrítmico

• Instalar um acesso venoso, mantendoheparinizado ou instalando uma SF 0,9%até a prescrição médica, se permitido pelarotina.

• Providenciar material de desfibrilação eintubação, se for o caso (ver atendimentoPCR).

• Aguardar a avaliação e a prescrição médi-ca e realizar rigorosamente os procedi-mentos prescritos.


• Referindo dor de cabeça, normalmentelocalizada na nuca e que pode variar deintensidade, sensação de vazio na cabeça,tonturas, visão borrada ou presença de“mosquinhas” ou “pontos pretos” em fren-te aos olhos.

• Apresentando ou referindo episódios desangramento nasal.


• Epistaxe abundante, fácies avermelhadas,ingurgitamento de carótida.

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO• Hipertensão arterial sistêmica

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Manter o paciente sentado ou na maca

com a cabeceira elevada.• Medir e comunicar a PA, manter monito-

ração rigorosa.• Medir a frequência e verificar a qualidade

do P, comunicar:

– valor da frequência– pulso fraco ou fino– pulso arrítmico

• Instalar um acesso venoso e manter hepa-rinizado ou instalar uma SF 0,9% até aprescrição médica, se permitido pela roti-na.


O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA REFERINDO

• Dor em um dos membros (em geral, mem-bro inferior), dor na panturrilha quandoda dorsiflexão do pé.


• A inflamação local da parede venosa oudos tecidos ao redor de uma veia, extremi-dades edemaciadas e pigmentadas, poden-do haver formação de úlceras de estasevenosa (Fig. 1.1). Área afetada hiperemia-da, edemaciada, quente e hipersensível, ve-rificando-se o sinal de Homans (dor napanturrilha quando da dorsiflexão do pé).

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS• Trombose venosa ou tromboflebite.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Colocar o paciente em repouso absoluto no

leito, mantendo o membro inferior elevado.• Evitar manipulação e massagem no local

afetado, pelo risco de desprendimento docoágulo.

• Monitorar o edema, a dor e a inflamação,comunicando aumento de qualquer umadas manifestações.

• Verificar sinais vitais e comunicar princi-palmente alterações de movimentos res-piratórios.


• Angústia respiratória, sente-se como se es-tivesse se afogando nas próprias secreções.

• Dor aguda no peito, relato de doenças vas-culares, insuficiência cardíaca, estado depós-parto ou pós-operatório recente.

• História de viagem longa, tendo perma-necido sentado por muito tempo.


• Dispneia severa, atitude ortopneica, comou sem tosse, acompanhada de tiragens,batimento de asa de nariz e cianose, ansie-dade e agitação (Fig. 1.2).

• Dispneia moderada ou severa, cianose,pele acinzentada, respiração barulhenta,podendo apresentar catarro espumosocom secreção sanguinolenta.

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS• Edema agudo de pulmão (EAP), crise agu-

da de asma, insuficiência respiratória agu-da por diferentes causas, embolia pulmo-nar ou derrame pleural.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS

Atentar e comunicar ao médico caso opaciente ou acompanhante relatehistória de insuficiência cardíaca,doenças vasculares, estado depós-parto ou pós-operatório recente,história de viagem longa, tendopermanecido sentado por muitotempo.

• Colocar o paciente sentado e manter al-guém próximo para auxiliá-lo a permane-cer na posição, seguro e confortável.

• Instalar oxímetro.• Instalar cateter nasal ou máscara de oxi-

gênio, conforme rotina.


� DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS

Os distúrbios respiratórios que levam os pa-cientes a procurarem os serviços de emergên-cia são inúmeros e, em geral, se enquadramem situações que necessitam de intervençõesrápidas e eficazes, pois a manutenção da fun-ção respiratória é prioritária em qualquer si-tuação de emergência.


• Dificuldade respiratória, ou apenas apre-senta-se tão agitado e ansioso que não con-segue se comunicar.

Figura 1.1Tromboflebite.

Veiasvaricosas

Flebite

Trombo


• Verificar sinais vitais, priorizando FR, P e PA.• Instalar um acesso venoso, mantendo

heparinizado até a prescrição médica, con-forme rotina; nos casos de EAP, as infu-sões de líquidos devem ter gotejo lento eser rigidamente controladas, sendo, em ge-ral, evitadas.

• Manter o paciente o mais calmo possível,agindo de forma firme e segura.

• Preparar material para nebulização.• Aguardar a avaliação e a prescrição médi-

ca e realizar rigorosamente os procedi-mentos prescritos.


• Febre, calafrios, tosse, dor “nos pulmões”e dificuldade respiratória associada aosmovimentos inspiratórios.


• Dispneia, temperatura corporal elevada,tosse e fácies de dor associada à tosse e

aos movimentos respiratórios (“dor venti-latório-dependente”).

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO• Pneumonia

Atentar para o caso de o pacienterelatar história de emagrecimento nosúltimos meses, falta de apetite,sudorese noturna e história dehemoptise. Nesse caso, mantercuidados relativos a tuberculose oupneumonia associada a baixaimunidade, como nos casos depacientes com AIDS.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Colocar o paciente em repouso e em posi-

ção confortável.• Verificar sinais vitais, priorizando T e FR.• Observar e comunicar o tipo de tosse:

– seca– com expectoração– persistente– intermitente– hemoptise

• Medir e anotar oximetria.• Instalar cateter nasal e oxigênio, se neces-

sário e conforme rotina.• Preparar material para nebulização.• Aguardar a avaliação e a prescrição médica

e realizar rigorosamente os procedimentosprescritos.

Caso o paciente apresente sinais detuberculose: manter o uso deprecauções universais indicadas paraatendimento de qualquer pessoa,principalmente o uso da máscara,evitando o contato respiratório comoutros pacientes que se encontrem nasala de emergência.

Figura 1.2Atitude ortopneica, paciente com dispneia se-vera.

O2


Segundo Oppermann e Pires (2003), o usode máscaras cirúrgicas comuns pode ser indi-cado para pacientes bacilíferos fora dos locaisde isolamento, a fim de conter as partículasno momento em que são geradas. Para queessa barreira seja eficaz, deve-se observar ascondições da máscara, trocando-a sempre queapresentar sinais de umidade. As máscarascirúrgicas comuns não oferecem proteção aosprofissionais, sendo indicadas as com filtroHEPA (high efficiency particulate air), que con-seguem filtrar até 99,97% das partículas > 0,3µm de diâmetro em suspensão.

� DISTÚRBIOS RENAISE URINÁRIOS

Os distúrbios urinários, em sua maioria, não ne-cessitam de intervenções de emergência quandotratados adequadamente. Entretanto, podemlevar a condições renais graves, sendo o diag-nóstico correto e as intervenções eficientes fun-damentais para o bom prognóstico da situação.


• Urinar várias vezes ao dia, em pouca quan-tidade, apresentando dor ao urinar com ousem presença de filamentos de sangue.

• Dor “nas costas” e/ou “do lado, acima doquadril” (região costovertebral ou nosflancos). Dor que não passa com a mudan-ça de posição.

• Diminuição do volume urinário, mal-estargeral, história de “inchaço” ou ganho depeso. Náuseas e/ou vômitos.

• Não conseguir urinar ou urinar pequenosjatos, não aliviando a sensação de bexigacheia.

• História de hipertensão não tratada, dia-bete, cirrose, cardiopatias. História de in-fecção na garganta ou na pele causada porestreptococos.


• Fácies de dor constante e a mão colocadasobre a região costovertebral. O pacientenão permanece por muito tempo na mes-ma posição. Às vezes apresenta-se pálidoou com uma cor “pardacenta”.

• Presença de edema periorbital ou em ou-tras regiões, como membros inferiores ouabdome.

• Presença de “globo vesical”.

Nos casos de distúrbios renais graves,o paciente pode apresentar sinais dedistúrbios neurológicos, devido àtoxicidade das substâncias quepermanecem na corrente sanguíneacaso os rins deixem de funcionar.

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS• Infecção do trato urinário (ITU), glome-

rulonefrite, cálculos renais, insuficiênciarenal aguda ou crônica (Fig. 1.3).

• Retenção urinária por hiperplasia prostá-tica (mais comum em homens idosos).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Colocar o paciente em repouso e em posi-

ção confortável.• Verificar sinais vitais, priorizando PA e T.• Avaliar e comunicar sinais de edema.• Aguardar a avaliação e a prescrição médi-


Para os casos de retenção urinária,preparar material para sondagem dealívio.


• Febre.• Alimentação em local não habitual ou in-

gestão de algum alimento não habitual.


• Fácies de dor.• Turgor da pele diminuído e os “olhos en-

covados”, principalmente em pacientesidosos e crianças.

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS• Disenteria, intoxicação alimentar ou qua-

dro viral.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Verificar e comunicar sinais vitais.• Manter o paciente, principalmente se for

idoso, próximo ao banheiro.• Acompanhar o paciente ao banheiro ou so-

licitar que o acompanhante não dê a des-carga até que você possa avaliar as fezes(cor, quantidade, cheiro).

• Instalar um acesso venoso e colocar SF0,9% até a prescrição médica, se permiti-do pela rotina. (Nessas situações, o acessovenoso deve ser calibroso, pois provavel-mente o paciente irá necessitar de reposi-ção de volume.)



• Vômitos e/ou fezes com sangue, dores noestômago e mal-estar geral.

• História de gastrite, úlcera gástrica, hepa-tite ou cirrose.

• Uso constante de medicações com ácidoacetilsalicílico (AAS, Aspirina) ou anticoa-gulantes.

Figura 1.3Locais comuns de obstrução por cálculos re-nais.

Cruzamentoda artéria ilíaca

(medioureter)

Junçãoureterovesical

Junção pielouretérica(ureteropélvica)

� DISTÚRBIOSGASTRINTESTINAIS

Os distúrbios relacionados ao sistema gastrin-testinal são, em sua maioria, passíveis de seremtratados de forma ambulatorial, sendo que, emalguns casos, a população nem mesmo chegaa consultar um profissional da saúde. Issoocorre, principalmente, nos casos de diarreias,constipação, vômitos e dores gástricas. Entre-tanto, mesmo situações que inicialmente pare-çam simples podem evoluir para situações deurgência, dependendo da idade do paciente ede seu estado clínico geral.


• Cólicas abdominais, acompanhadas de diar-reia por dois dias, evacuação mais de cincovezes ao dia, fezes líquidas e malcheirosas.

• Alguns episódios de vômitos.



• Hematêmese e palidez.

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO• Hemorragia digestiva.

A hemorragia digestiva pode serdenominada hemorragia digestiva alta(HDA) ou hemorragia digestiva baixa(HDB), dependendo do local desangramento, cabendo ao médico odiagnóstico diferencial.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Colocar o paciente preferencialmente sen-

tado; caso precise deitá-lo, manter a cabe-ça lateralizada, de forma a evitar a aspira-ção do vômito.

• Manter junto ao paciente um recipienteem que possa vomitar.

• Verificar e comunicar quantidade, cor eodor do vômito.

• Sempre que possível, manter algum fami-liar junto ao paciente, pois as pessoas nes-sa situação ficam muito ansiosas.

• Manter o paciente em NPO.• Medir e comunicar PA, FC e FR, atentan-

do para sinais de choque hipovolêmico:– PA estável ou baixando– pulso rápido e fino– taquipneia

• Acompanhar o paciente ao banheiro ou so-licitar que o acompanhante não dê a descar-ga até que você possa avaliar as fezes (cor,quantidade, cheiro, enterorragia, melena).

• Instalar acesso venoso, colocando SF 0,9%até a prescrição médica, se permitido pelarotina. (Nessas situações, o acesso venosodeve ser calibroso, pois provavelmente opaciente irá necessitar de reposição devolume ou, em alguns casos, de reposiçãode sangue.)



• Cólicas abdominais, principalmente no la-do direito, que se irradiam para as costasou o ombro direito.

• Vômitos e náuseas após as refeições.• Não encontrar posição para permanecer

e sentir dor até quando respira.• Alguns pacientes podem relatar coceira e

aparecimento de fezes cinzentas e urinaescura.


• Desconforto devido à dor.• Icterícia.

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS• Colecistite aguda, colelitíase aguda, com

ou sem obstrução de colédoco.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Verificar sinais vitais, atentando para a

possibilidade de elevação da temperatura.• Orientar o paciente para que permaneça

em NPO, caso seja necessário algum pro-cedimento cirúrgico de urgência.

• Manter um acesso venoso com SF 0,9%,se permitido pela rotina.


� DISTÚRBIOS ENDÓCRINOSE METABÓLICOS

Na maioria das vezes, os distúrbios são trata-dos em consultas ambulatoriais, não havendo


necessidade de atendimento de urgência. Noentanto, algumas patologias que envolvem osistema endócrino podem causar descompen-sações orgânicas graves, fazendo com que aspessoas procurem os serviços de emergência.


• Dor abdominal severa, mal-estar geral,náuseas e vômitos, cefaleia, muita sede evontade de urinar. Pode ter história conhe-cida ou não de diabete melito.


• Agitação, taquipneia, hálito cetônico, apa-rência de desidratação e/ou emagrecimen-to, com ou sem comprometimento dos ní-veis de consciência ou

• Quadro grave, com alterações de consciência.

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO• Cetoacidose diabética (CAD).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Coletar e anotar o valor de HGT®, se per-

mitido pela rotina.• Comunicar qualquer valor de HGT®, ten-

do em mente que a cetoacidose pode ocor-rer mesmo com níveis normais ou leve-mente elevados de glicose.

• Instalar oxímetro.• Instalar cateter de O

2, se permitido pela

rotina.• Verificar e anotar sinais vitais, principal-

mente FR e FC.• Instalar monitor cardíaco logo que possível.• Puncionar veia calibrosa, se permitido pela

rotina.• Preparar bomba de infusão para adminis-

tração de insulina endovenosa (EV), se ne-cessário.

• Atentar para sensório.

• Manter grades laterais na maca.• Monitorar débito urinário.• Observar e comunicar sinais de choque:

– taquicardia– hipotensão– dispneia– pele fria e úmida

• Examinar pele e mucosas em busca de si-nais de infecção.



• Dor abdominal, que pode ser difusa apósas refeições, náuseas, vômitos, anorexia,mal-estar geral, febre.

• Fezes esbranquiçadas, urina escura, ema-grecimento, membros inferiores (MsIs) in-chados.


• Icterícia, distensão abdominal, edema deMsIs, hálito hepático, eritema palmar,telangiectasias (“aranhas vasculares”).

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS• Pancreatite, hepatite aguda ou cirrose he-

pática.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Medir e anotar sinais vitais, inicialmente

Tax e PA.• Coletar e anotar o valor de HGT®, se per-

mitido pela rotina.• Posicionar o paciente de forma a diminuir

a dor abdominal, de preferência em semi--Fowler em caso de ascite, para facilitar afunção respiratória.

• Manter o paciente em repouso.• Manter NPO.


• Manter grades laterais elevadas na maca.• Observar e comunicar sinais de choque:

– taquicardia– hipotensão– dispneia– pele fria e úmida

• Utilizar agulhas finas para o caso de ad-ministrar medicação por via parenteral.


Caso um diagnóstico possível sejahepatite, lembrar que a doença éinfecto-contagiosa, sendo que osmeios de transmissão serão diferentesconforme o tipo da doença.

Embora as precauções universaisdevam ser usadas em todos osatendimentos, em caso de suspeitas dedoenças contagiosas é importantereforçar a necessidade do uso de luvas,máscaras e observar a rotina paradesprezar material e instrumentalutilizado.

� DISTÚRBIOSNEUROLÓGICOS

Pacientes com suspeita de distúrbios neuroló-gicos merecem muita atenção por parte da en-fermagem, pois alguns dos distúrbios relacio-nados ao sistema nervoso central podem evo-luir rapidamente para situações muito graves,levando o paciente ao óbito.


• “Dor de cabeça” súbita que lhe causounáuseas, vômitos e lhe fez perder os senti-dos, ou

• Perda das forças dos membros superiorese/ou inferiores (em geral, de um lado docorpo), perda de memória momentânea,dificuldade para falar, ou

• Perda de movimento, diminuição de forçaou formigamento em um membro ou ladodo corpo.

O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIASEM CONDIÇÕES DE VERBALIZARE O ACOMPANHANTE REFERE

• Que o paciente teve perda de sentidos apóster mencionado “dor de cabeça” intensa,apresentado vômitos, ou

• Que o paciente começou a “falar coisasdesconexas”, apresentando dificuldade demovimentar os lábios e algum dos mem-bros.

VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE

• Não apresenta nenhum déficit aparente ou

• Está lúcido, orientado e coerente (LOC),mas apresenta paresia ou plegia em hemi-corpo, queda de comissura labial (Fig. 1.4)ou

• Está confuso, não consegue verbalizar oque está ocorrendo, parece não compreen-der as solicitações ou

• Não responde de forma coerente, apresen-ta dificuldade motora, queda de comissuralabial, agitação psicomotora, ou

• Não tem resposta ao estímulo verbal.• Responde ou não ao estímulo doloroso.• Apresenta respiração dificultosa.• Apresenta ou não rigidez de nuca.• Apresenta alteração pupilar: anisocoria,

midríase, miose ou outras (Fig. 1.5).

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS• Acidente vascular cerebral/encefálico

(AVC/AVE) isquêmico ou hemorrágico,AIT (ataque isquêmico transitório), ictus/


icto, rompimento de aneurisma ou tumorcerebral, meningite.

Não descartar, até que o diagnósticomédico seja feito ou suposto, apossibilidade de meningites; portanto,não esquecer de usar as precauçõesuniversais.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM• Manter o paciente deitado em Fowler.• Medir, comunicar e anotar todos os sinais

vitais, atentando para a PA.• Medir e anotar HGT®, se fizer parte do

protocolo.• Manter as grades laterais do leito elevadas.• Instalar um oxímetro ou monitor multipa-

râmetro, se houver.• Instalar cateter nasal ou máscara de oxigê-

nio, se necessário e permitido pela rotina.• Providenciar contenção mecânica, caso o

paciente esteja confuso e agitado, ou man-ter familiar junto ao leito para garantir asegurança e a integridade do paciente.

• Atentar para sensório, comunicando qual-quer alteração.

• Avaliar e comunicar alteração de pupilas.– isocória/anisocória– midríase/miose/fotorreagência

• Colocar o paciente em local tranquilo, masno qual possa ser observado em tempo in-tegral.



• Que o paciente começou a se “debater”,“tremer”, ou mesmo ficou todo “rígido”ou “amolecido”. Salivou muito e pareceu

Figura 1.4Ptose palpebral (queda da comissura labial).

Figura 1.5(a) Anisocoria. (b) Midríase. (c) Miose (pupilasmenores).

(a)

(b)

(c)


ter ficado “roxo”. Urinou-se e/ou evacuou-se. Teve um “ataque”.

Embora muitas crises aconteçam na salade emergência, é mais frequente que osindivíduos cheguem à emergência apóscrise, trazidos por populares e/oupoliciais que relatam o fato.


• Está sonolento, confuso e teve relaxamen-to do esfincter. Se acordado, não lembrado ocorrido.

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO• Pós-crise convulsiva/pós-ictal.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS(PÓS-CRISE CONVULSIVA)• Observar se a via aérea encontra-se de-

sobstruída.• Remover prótese dentária ou outro obje-

to que possa ser considerado de risco paraobstrução da via aérea, tendo o cuidadode jamais colocar os dedos na boca do pa-ciente, pois, em caso de nova crise, elepoderá morder, devido ao enrijecimentodo maxilar inferior.

• Instalar um oxímetro.• Instalar cateter nasal ou máscara de oxigê-

nio, se necessário e permitido pela rotina.• Medir sinais vitais, principalmente Tax.

As convulsões por hipertermia sãomais comuns na infância, dos 6 mesesaos 6 anos, embora possam ocorrertambém na idade adulta.

• Manter uma via de acesso venoso hepari-nizada, ou conforme rotina.

• Colocar o paciente em local tranquilo, masno qual possa ser observado em tempo in-tegral.

• Manter as grades laterais do leito elevadas.• Aguardar a avaliação e a prescrição médi-


MANIFESTAÇÕES CASO O PACIENTETENHA UMA CONVULSÃO• As convulsões podem apresentar-se de

várias formas, entretanto, de modo geral,ocorre a presença de sialorreia, dentes cer-rados, mordedura da língua, cianose (noinício da crise), palidez, relaxamento de es-fincteres, perda de reflexos e de consciên-cia, podendo haver apneia.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS(DURANTE A CRISE CONVULSIVA)

Procurar realizar o atendimento juntocom outros colegas, a fim de obterresultados mais rápidos e eficazes,pois enquanto alguém prepara amedicação, outros profissionaisseguram o paciente para a realizaçãoda punção venosa, tarefa que pode serdifícil, dependendo da situação deagitação em que o paciente seencontra.

• Manter uma via de acesso venoso, com SF0,9%, se permitido pela rotina, a fim deutilizar medicação anticonvulsivante sem-pre que for necessário, sem que haja novapunção ou necessidade de puncionar nomomento da crise.

• Manter via aérea desobstruída.• Procurar manter a cabeça do paciente

lateralizada, sem forçar excessivamentenenhuma posição.



nio, se necessário e permitido pela rotina.• Manter-se junto ao paciente até que a cri-

se cesse.• Atentar para o tempo de duração da crise.• Aguardar a avaliação e a prescrição médi-

ca e realizar rigorosamente os procedi-mentos prescritos. (Ver cuidados pós-crise/pós-ictal.)

� INTOXICAÇÕES EXÓGENAS(POR INGESTÃO)

Infelizmente, é registrado um grande núme-ro de intoxicações exógenas, tanto acidentaisquanto intencionais. Apesar do empenho decampanhas alertando sobre os riscos e orien-tando quanto aos cuidados, o número decrianças atendidas nas emergências devido àingesta de medicamentos ou produtos quími-cos ainda é bastante expressivo.

Entretanto, se tem percebido também umaumento das intoxicações exógenas por ten-tativa de suicídio, ou seja, ingesta intencionalde grande quantidade de medicamentos ououtras substâncias com intuito de provocar aprópria morte. Nesses casos, além do atendi-mento aos aspectos físicos, ver a abordagemem transtornos psiquiátricos.

Independentemente dos motivos, a iden-tificação do agente ingerido, a quantidade e ohorário do ocorrido são os dados de maior re-levância a serem colhidos com o acompanhan-te ou com o paciente, quando possível. Entre-tanto, muitas vezes os indivíduos são trazidosaos serviços de emergência por pessoas queos socorreram, mas que não possuem informa-ções seguras sobre o que realmente aconteceu,dificultando o estabelecimento da terapêutica.

Na falta de informações, a observação desinais e sintomas passa a ser fundamental, sen-do uma tarefa de toda a equipe de saúde queprestar atendimento ao paciente.

Algumas manifestações podem indicar otipo de intoxicação (ver Tab. 1.1).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOSIndependentemente do produto de intoxica-ção, os primeiros cuidados de enfermagem se-rão:

• Verificar os sinais vitais e comunicar as al-terações.

• Intervir nas complicações imediatas, comoconvulsões. (Ver cuidados durante e pós-crise convulsiva.)

• Manter o paciente com a cabeça laterali-zada caso haja risco de vômitos.


nio, se Sat ≤ 90%, ou conforme protocolo.• Instalar monitoração cardíaca logo que

possível.• Manter-se alerta quanto ao nível de cons-

ciência.• Manter as grades laterais do leito elevadas.• Aguardar a avaliação e a prescrição médi-


Alguns procedimentos serãorealizados após a prescrição médica,sendo determinados pelo tipo desubstância ingerida, tempo e dose, porexemplo:• indução de vômito (xarope de Ipeca)• lavagem gástrica• instalação de via de acesso venoso

para os casos de uso demedicamentos antagonistas

• uso de carvão ativado

No caso do uso de carvão ativado, adose recomendada é de 1 g/kg de peso,podendo ser diluída em água ou


TABELA 1.1ALGUMAS MANIFESTAÇÕES PODEM INDICAR O TIPO DE INTOXICAÇÃO

Você percebe no paciente Possíveis diagnósticos médicos

• Vômitos, aumento de saliva, incontinência • Intoxicação por inseticidasurinária, lacrimejamento, miose e organofosforados, carbamatos, algunsbradicardia tipos de cogumelos, pilocarpina ou agentes

usados em conflitos, como o gás sarin.

• Fasciculações musculares, paralisia, • Intoxicação por inseticidastaquicardia e hipertensão organofosforados ou nicotina

• Pele seca, hipertermia, midríase, retenção • Intoxicação por anti-histamínicos,urinária, alucinações, insuficiência antiespasmódicos, antidepressivos erespiratória alguns vegetais, como cogumelos e

beladonados

• Taquicardia, taquiarritmia, hipertensão • Intoxicação por anfetaminas, algunse convulsões descongestionantes nasais, cafeína,

cocaína e LSD

• Hipoventilação, miose e hipotensão • Intoxicação por codeína e outros opiáceos

• Miose, coma, depressão respiratória e • Intoxicação por fenobarbitalhipotermia

• Hemoptise, hemorragia gastrintestinal, • Intoxicação por raticidas ou ácidohematúria, dor abdominal e epistaxe acetilsalicílico (AAS) em altas doses

• Vômitos, diarreia, tosse, taquipneia, • Ingestão ou aspiração de derivados decianose e taquicardia. Podem ocorrer petróleo como querosene, gasolina ouvertigens, depressão respiratória, perda fluido de isqueirode consciência e convulsões

refrigerantes na proporção de 1:4. Adose para crianças é 1/2 g/kg de peso.Em caso de substâncias ácidas oualcalinas, corrosivos como derivadosdo petróleo, a indução ao vômito écontraindicada. Caso seja necessário ouso de SNG, esta deve ser colocada porendoscopia.

� MORDIDAS E PICADASDE ANIMAIS

Os animais podem representar muitos riscospara os homens. Não só os animais que possuemveneno, como também os animais domésticos.

As mordidas de cachorros ou de gatos po-dem causar pequenas, médias ou grandes le-sões, que podem levar a deformações perma-nentes e até mesmo à morte. A gravidade serádeterminada pela extensão e pelo local das le-sões. Tem-se ainda o risco da transmissão de


doenças como a raiva (hidrofobia), embora,felizmente, esta já seja uma doença erradicadana maioria dos estados brasileiros.

As picadas de animais peçonhentos comocobras, aranhas e escorpiões são ainda maisgraves, pois podem causar lesões sistêmicas.Entretanto, as manifestações sistêmicas po-dem levar algumas horas ou mesmo dias parase estabelecerem, sendo assim, a afirmação dopaciente em relação ao acontecido e algumamanifestação local, como edema ou mesmoalgum ponto de aparente inserção de veneno,podem servir como diagnóstico inicial e comodeterminante para o tratamento. A identifi-cação correta do animal também determinaqual o tratamento adequado.


• Ter sido mordido por um cachorro, gatoou algum animal doméstico.


• Lesões irregulares com perda de tecido emuma extremidade.

• Sangramento.• Ansiedade.• Palidez e pele fria.


É importante determinar o tempodecorrido entre o acidente e a chegadaà instituição para se ter ideia dapossível perda sanguínea.

• Posicionar o paciente de forma a expor aomáximo o ferimento.

• Verificar e comunicar PA, P e FR, casovocê acredite que houve volumosa perdasanguínea.

• Obter acesso venoso calibroso, caso vocêperceba que houve volumosa perda san-guínea.

• Iniciar a limpeza do local com água e sabãoou solução fisiológica, conforme rotina dainstituição.


Quando as mordidas ocorrerem em locaiscomo tórax, crânio, pescoço e abdome,ou nos casos de criança ou idoso, opaciente pode chegar à instituição emsituação muito grave. Nesse caso, ascondutas deverão ser imediatamentecomandadas pelo médico.


• Ter sido picado por uma cobra, sem deter-minar o grupo do animal.

• Pouca ou nenhuma dor local.• Dores musculares em uma ou em várias

partes do corpo.• Diminuição ou visão dupla.• Urina com volume diminuindo• Urina com cor de “coca-cola”.


• Pálpebras superiores caídas ou semicerradas.• Leve edema e discreto eritema no local da

picada.

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO• Picada de cobra do grupo crotálico (cas-

cavel) (Fig. 1.6).




• Dor local persistente que parece aumentarde forma progressiva.


• Edema, hiperemia e cianose no local, po-dendo haver bolhas, abscesso ou necrosede tecidos.

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO• Picada de cobra do grupo botrópico (jara-

raca, cruzeira, jararaca pintada) (Fig. 1.7).



• Pouca ou nenhuma dor.• Sensação de adormecimento da região

atingida.• Saliva grossa, dificuldade de engolir e até

de falar.


• Fácies miastênicas com ptose palpebral.

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO• Picada de cobra do grupo elapídico (coral

verdadeira) (Fig. 1.8).



• Dor local persistente que parece aumen-tar de forma progressiva.

• Diarreia.


• Sinais semelhantes aos da picada do grupobotrópico, como edema, hiperemia e cia-nose no local, podendo haver bolhas, abs-cesso ou necrose de tecidos, acrescidos debradicardia e hipotensão.

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO• Picada de cobra do grupo laquético (suru-

cucu pico-de-jaca).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Deitar a vítima, elevando o membro atin-

gido.• Retirar anéis ou pulseiras que possam

garrotear a extremidade, devido ao edema.

Figura 1.7Jararaca (grupo botrópico [bothrops]).(FUNASA, 2001.)

Figura 1.6Cascavel (grupo crotálico [crotalus]).(FUNASA, 2001.)


• Manter o paciente em repouso.• Lavar bem o local.• Medir PA e P, caso o paciente demonstre

sinais como:– palidez– pele fria e sudorética– diarreia

• Observar e comunicar a cor da urina, casoo paciente deseje urinar.

• Preparar o paciente para coleta de examescomo sangue e urina.



• Ter sido picado há mais de 3 horas por umanimal pequeno e escuro que pode ser pre-to ou amarronzado.

• Dor no local da picada, náuseas e vômitos,diarreia, “dor na boca do estômago” e von-tade de urinar.

• Ter estado em local com muita vegetação,pedras e fendas no solo.


• Sudorese, dispneia, palidez e sialorreia.• Local do ferimento com um ou mais orifí-

cios de picada.

Figura 1.8Coral verdadeira (grupo elapídico [micrurus]).(FUNASA, 2001.)

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS• Picada de escorpião ou de aranha “arma-

deira” (Fig. 1.9A).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Manter o paciente em repouso.• Lavar bem o local do ferimento.• Medir SV, principalmente FR, caso per-

ceba dispneia.• Aguardar a avaliação e a prescrição médi-


O PACIENTE CHEGA ÀEMERGÊNCIA REFERINDO

• Náuseas e vômitos, coceira generalizada einsônia.

• Ter sido picado há mais de 12 horas porum animal pequeno e escuro.

• Que se encontrava em casa quando picado.


• Edema no local, mancha equimótica comdesenho irregular e área isquêmica ao re-dor do ferimento. Pode haver flictenas(quadro local).

Após algumas horas (mais de 12horas), podem aparecer sinais esintomas sistêmicos como: febre,calafrios, mialgias, hematúria e IRA. Opaciente pode chegar ao quadro dechoque, mas raramente a óbito.

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO• Picada da aranha Loxosceles (Fig. 1.9B).

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Manter o paciente em repouso.• Lavar bem o local do ferimento.


• Medir e comunicar SV.• Manter cuidados conforme a sintomato-

logia.• Aguardar a avaliação e a prescrição médi-


� REAÇÕES ALÉRGICAS/ANAFILAXIA OUCHOQUE ANAFILÁTICO

As reações alérgicas são respostas do organis-mo à exposição a um elemento consideradoalérgeno. Acontece uma liberação de hista-mina e de outras substâncias que pode desen-cadear manifestações leves, moderadas e gra-ves. A anafilaxia, ou choque anafilático, se dáquando as reações acontecem de forma inten-sa e dentro de poucos minutos após o contatocom o alérgeno.

Qualquer substância pode desencadearuma reação alérgica, mesmo que não o tenhafeito no primeiro contato; entretanto, algumassão mais comumentes conhecidas como alér-genos, por exemplo, fumaça de cigarro; poeira;conservantes e aditivos de alguns alimentos,bem como os próprios alimentos, como toma-te e uva; drogas, como penicilina, xilocaína econtrastes para exames radiológicos; picadasde alguns insetos, como abelha, bem como so-

ro para o tratamento de picada de cobra oude aranha; e diversas outras substâncias.


• Coceira no corpo, no nariz, mal-estar, dorde cabeça, dor na barriga, náusea e difi-culdade para respirar, ou (em caso de cho-que anafilático) o paciente chega muito an-sioso, relatando muita coceira, sensação deque a garganta está fechando e de que nãoconsegue respirar.

• História de contato com algum alérgeno,como um alimento (mesmo que já tenhacomido antes), antibiótico, anti-inflama-tório ou outra droga, ferroada de abelhaou picada de outro inseto.


• Vermelhidão distribuída pelo corpo ou lo-calizada na face, nos membros ou no tó-rax; prurido; edema periorbital, nos lábiose/ou na língua; dispneia, que pode variarde leve a grave, bem como palidez, sudo-rese ou cianose. O paciente pode chegarem PCR.

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS• Reação alérgica, choque anafilático.

Figura 1.9(a) Aranha armadeira (Phoneutria nigriventer). (b) Aranha marrom (Loxosceles gaucho).(FUNASA, 2001.)

a b


CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Colocar o paciente em posição confortá-

vel, mantendo a via aérea permeável.• Instalar e manter o oxímetro e verificar a

saturação de oxigênio.• Colocar cateter ou máscara de O

2, de acordo

com a saturação e a rotina da instituição.• Instalar um acesso venoso e colocar um

SF 0,9% até a prescrição médica, se permi-tido pela rotina.

• Obter os valores de outros sinais, como PA,FC e FR.


Nos casos de PCR, o paciente seráatendido de acordo com as manobraspara RCP.

� RETIRADA DE CORPOESTRANHO DO ORGANISMO

Não raro chegam às emergências pessoas por-tando objetos estranhos no organismo, sejamingeridos, colocados ou cravados no corpo. Oatendimento será determinado pelo local ondese encontra o objeto, pela extensão da lesão epelo tipo de objeto. O exame radiológico é útilpara localizar um objeto interno, bem comopara determinar possíveis estruturas lesadas.


• Ter engolido uma moeda, um brinquedo,prego ou qualquer objeto pequeno ou

• Colocado algum objeto em um orifício docorpo, como nariz, ouvido, ânus ou vagi-na, sem ter conseguido retirar.


• Respiração normal.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Instalar oxímetro e observar movimentos

respiratórios, caso haja o risco de o objetoestar na região próxima à traqueia ou mes-mo no brônquio.

• Comunicar qualquer alteração respiratóriaou sangramento no orifício.

• Manter o paciente calmo, aguardando aconduta médica.


• Que pisou, caiu ou que alguém cravou-lheum objeto perfurante, ou que sofreu qual-quer tipo de acidente causador do ferimento.


• Um corte profundo ou

• Um objeto cravado em uma extremidadedo corpo.

• Sangramento no local.• Palidez e pele fria.• Ansiedade.


É importante determinar o tempodecorrido entre o acidente e a chegadaà instituição para se ter ideia dapossível perda sanguínea.

Não retirar o objeto cravado (Fig. 1.10).

• Colocar o paciente em posição confortávele de forma que o local da lesão fique visível.

• Controlar sangramento abundante, utili-zando manguito de compressão no caso deextremidades.

• Medir e comunicar PA, P e FR, caso vocêacredite que houve perda sanguínea signi-ficativa.


• Iniciar limpeza do local com água e sabãoou solução fisiológica, conforme rotina dainstituição.


No caso de objetos cravados em locaiscomo tórax, crânio, pescoço e abdome,bem como de ferimento por arma defogo, o paciente pode chegar àinstituição em situação muito grave.Nesse caso, as condutas deverão serimediatamente comandadas pelomédico (ver situações de trauma).

� CHOQUE

O choque é uma síndrome caracterizada porincapacidade do sistema circulatório em for-necer oxigênio e nutrientes aos tecidos de for-ma a atender suas necessidades metabólicas.Essa incapacidade pode ser causada por dife-rentes motivos, caracterizando o tipo de cho-que, que pode ser: hipovolêmico, séptico ou

toxêmico, neurogênico ou cardiogênico. Em al-gumas bibliografias, podem ser encontradosoutros tipos de classificações.

Na emergência, o tipo de choque mais co-mum é o hipovolêmico, sendo que os primei-ros cuidados serão baseados nessa possibili-dade (ver, no Cap. 1, Choque).


• Com história de perda volêmica significa-tiva por sangramento interno ou externo,vômitos excessivos, diarreia, desidratação,diabete insípido, queimaduras, ascite, en-tre outras situações.

• Referindo sede e mal-estar.• Inconsciente ou tão agitado e confuso que

não pode expressar sintomas.


• Inquietação, agitação.• Taquipneia.• Palidez cutânea.• Sudorese.• Extremidades cianóticas.

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO• Choque hipovolêmico.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Posicionar o paciente em decúbito dorsal

com cabeceira reta ou Trendelemburg.• Instalar oxigênio, de preferência por más-

cara.• Obter mais de um acesso venoso calibroso

e instalar solução fisiológica ou outra in-fusão, de acordo com o protocolo.

• Coletar, se for rotina/protocolo, aproxima-damente 10 mL de sangue no momentoda punção para que se possa fazer a tipa-gem sanguínea caso haja necessidade detransfusão.

Figura 1.10Objeto encravado no abdome.


• Medir e comunicar alterações na frequên-cia cardíaca, como:– taquicardia– bradicardia

• Monitorar e comunicar alterações respi-ratórias, como:– taquipneia– dispneia e tiragens

• Medir PA e comunicar hipotensão.• Observar e comunicar alterações do nível

de consciência, como:– agitação– sonolência– apatia– inquietação– desconforto e mal-estar

• Observar e comunicar alterações na per-fusão periférica, como:– cianose– palidez cutânea– pele fria– sudorese

• Monitorar a infusão de líquidos.• Aguardar a avaliação e a prescrição médi-


Quando a evolução do choque torna-segrave, as intervenções terapêuticaspodem tornar-se inúteis, ocorrendo amorte.

� PARADACARDIORRESPIRATÓRIA (PCR)

Lembrando que este livro é voltado ao aten-dimento hospitalar, Suporte Avançado de Vida,não será tratado o atendimento de PCR emsituações nas quais o socorrista possa estar so-zinho. No hospital, o atendimento é realizadopela equipe de enfermagem e médica, em que

cada profissional deve exercer com destrezasuas competências, conforme ordem do coor-denador da equipe e protocolo da instituição.Entretanto, é fundamental que todos saibamdetectar uma situação de PCR, a fim de acio-nar as equipes imediatamente, pois o atendi-mento ao paciente em situação de PCR é umaemergência, ou seja, não há tempo de esperapara que se iniciem manobras de reanimação/ressuscitação cardiopulmonar (RCP).

O diagnóstico da situação é confirmadopor inconsciência, apneia e ausência de pulso(carotídeo ou femoral).

As causas da PCR podem ser divididas emdois grandes grupos, e algumas condutas irãovariar de acordo com a causa. Causas primá-

rias: quando a PCR acontece por um problemana própria bomba cardíaca, que sofre uma is-quemia. Causas secundárias: quando a causaé um problema respiratório ou uma situaçãoexterna ao indivíduo.

A ausência de circulação sanguínea inter-rompe a oxigenação dos tecidos, causandosofrimento celular e levando à morte das cé-lulas após determinado tempo. Os órgãos maissensíveis à falta de oxigênio são o cérebro e ocoração. Lesão cerebral irreversível ocorreapós 4 a 6 minutos; entretanto, em baixas tem-peraturas, os paciente podem suportar maistempo sem oxigênio.


• Inconsciente.


• Apneia, ausência de pulsos carotídeo e fe-moral. Pode haver palidez ou cianose e apele pode estar fria.

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO• Parada cardiorrespiratória.


Não devem haver dúvidas quanto aodiagnóstico de PCR para que a equipeinicie as manobras de RCP.


O profissional de enfermagem deve terem mente que, em uma sala deemergência, os procedimentosserão realizados quase queconcomitantemente. Todos osmembros da equipe devem sertreinados de forma a saber exatamentequal a sua função.

Os aparelhos, como desfibriladores e mo-nitores; os instrumentais, como aspiradores,tubo, AMBU, seringas, gel para pás; os medi-camentos, como adrenalina e atropina, entreoutros; e os EPIs devem estar em excelentescondições de uso e em local acessível e conhe-cido por toda a equipe.

Outros cuidados também deverão ser exe-cutados logo que possível, como:

• Remover roupas, para que possa ser reali-zado um exame físico total.

• Fixar eletrodos no paciente e ligar o moni-tor multiparâmetro.

• Atentar para a frequência cardíaca e o tipode onda que aparece no monitor.

• Manter alarmes ligados.• Manter todos os instrumentos, drogas e

materiais em local acessível.

� SITUAÇÕES DE TRAUMA

As situações de trauma poderão variar desdeuma simples fratura até o politraumatismo, ouseja, indivíduos com múltiplas lesões traumá-ticas ou com lesão grave que ponham em risco

a vida. Muitas lesões, como fraturas ou luxa-ções em extremidades, podem ser desconsi-deradas em um primeiro momento de atendi-mento caso o paciente apresente um quadroclínico que precise ser restabelecido priorita-riamente, como choque ou PCR. As circuns-tâncias em que ocorreu o acidente, conhecidascomo cinemática do trauma, e as manifesta-ções apresentadas pelo paciente podem deter-minar maior ou menor gravidade da situação,bem como os locais de maior risco para a pre-sença de lesões.


• Queda de altura ou durante a prática deesportes

• Acidente de carro ou moto com baixo im-pacto.

• Dor em um ou mais membros.• Impossibilidade de movimentar o membro

dolorido.


• Edema em um ou mais membros ou arti-culações.

• Um ou mais membros em posição nãoanatômica.

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO• Fraturas de extremidades.

Caso a dor em uma articulação seja tãoforte que, mesmo ao toque, o pacientedemonstre muito sofrimento, há apossibilidade de luxação.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Colocar o paciente em posição confortá-

vel, mantendo o membro alinhado ao cor-po, sem forçar mobilização.


1a PESSOA

�Fazer o diagnóstico da situação = PCR

�Início da RCP

Posicionar o paciente em decúbito dorsal em leito reto para iniciar a ressuscitação cardíaca(as roupas devem ser retiradas, deixando o tórax exposto)

�Iniciar procedimentos em ordem de prioridade com base no ABC

A = Vias aéreas (manutenção de VA)

• No paciente politraumatizado ou com suspeita de lesão de coluna, as manobras de manutençãode VA devem ser acompanhadas pela imobilização da coluna cervical, seguindo estes passos:– Elevar e tracionar a mandíbula– Remover prótese dentária ou qualquer objeto que possa estar obstruindo ou vir a obstruir as

vias aéreas– Aspirar sangue ou secreções da cavidade oral

B = Respiração (confirmar apneia)

• Na emergência, a ventilação pode ser iniciada com AMBU adaptado à máscara facial, com oxigênioa 100% (em torno de 10 L/min)

• Logo que possível, o paciente deve ser intubado (esse procedimento deve ser realizado pelomédico)

C = Circulação

• Posicionar pás para desfibrilação. Iniciar a desfibrilação logo que autorizado pelo médico (Fig. 1.11)

• Obter um ou mais acessos venosos em veias calibrosas com Abocath® n. 14 ou 16. Evitar punçãoem extremidades lesadas

• Manter massagem cardíaca (Fig. 1.12)

Figura 1.11Local de colocação das páspara desfibrilação.

Pá adesiva

Liga/desliga Análise Choque

Bateria

DesfibriladorCabos

Tela do monitor(alguns modelosnão têm monitor)


• Monitorar o pulso e a temperatura da ex-tremidade afetada, comparando com aoutra.

• Medir e comunicar PA, P e FR.• Comunicar sinais de choque hipovolêmico:

– taquipneia– pulso rápido e fino– palidez cutânea– sudorese

• Obter um acesso venoso calibroso e insta-lar solução fisiológica, conforme protoco-lo.



• Queda de altura, acidente de carro oumoto, ter estado em local de desabamen-to, ferimento com arma de fogo ou armabranca em locais nobres como o tórax, oabdome, o crânio ou o pescoço.

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS• Politraumatismo, que pode incluir trauma

de tórax, de abdome, fratura de quadril/ossos da pelve, traumatismo cranioence-fálico (TCE), traumatismo raquimedular(TRM), bem como múltiplas fraturas.

TRAUMA DE TÓRAXOs sinais e sintomas de lesões torácicas são, emgeral, dificuldade respiratória, dor ventilatório-dependente, taquipneia e/ou sinais de choquehipovolêmico, no caso de sangramentos exter-nos ou internos. Entretanto, a falta de sintomasinicial não representa ausência de trauma. Si-tuações como lesão de esôfago, pneumotóraxou lesões de vasos podem apresentar-se assinto-máticas nos primeiros momentos após o trauma.

Ferimentos penetrantes no tórax, como oscausados por arma de fogo (FAF) ou arma bran-ca (FAB), podem causar pneumotórax aberto.O primeiro tratamento, nesses casos, édirecionado ao fechamento do orifício e forne-cimento de oxigênio suplementar (ver Fig. 1.13).

Em tais ocasiões, pode ser realizado, comoatendimento básico, um “curativo de três pon-tas”, ou seja, uma forma de permitir que o arsaia do espaço pleural, mas não entre, dimi-nuindo os riscos de pneumotórax hipertensivo.

Curativo de três pontas (Fig. 1.14):

• Colocar sobre o orifício um pedaço de co-bertura oclusiva que pode ser de papel nãoporoso ou plástico

• Fixar com fita adesiva três lados da cobertura

Dessa forma, o curativo cria um sistemade válvula, permitindo que o ar saia, mas im-pedindo que entre.

Figura 1.12Localização do ponto de compressão torácica.


Caso o paciente chegue ao pronto-socorrocom um curativo de três pontas, este somenteserá retirado pelo médico, ou na presença epor solicitação deste.

TRAUMA DE ABDOMEPara fins de avaliação do abdome, a superfí-cie abdominal é dividida em quatro quadran-tes, ou seja, são traçadas duas linhas imaginá-rias. Uma vai da ponta do apêndice xifoideaté a sínfise púbica e a outra, perpendicular,é traçada na altura da cicatriz umbilical. Cadaquadrante contém órgãos específicos, tornan-

do mais fácil a correlação entre a dor ou lesãoe o órgão possivelmente acometido. Por exem-plo, o quadrante superior direito (QSD) con-tém o fígado e a vesícula biliar, o quadrantesuperior esquerdo (QSE) contém o baço e oestômago, nos quadrantes inferiores direito eesquerdo (QID e QIE) está localizado basica-mente o intestino, embora existam partes des-te em todos os demais quadrantes. A bexigalocaliza-se em uma linha média entre osquadrantes inferiores.

As lesões abdominais podem decorrer deferimento penetrante ou trauma fechado. Orompimento de órgãos ocos (bexiga, estômago,

Ar no espaçopleural

Pleura parietal

Pleura visceral

Pulmão parcialmente colabado

Figura 1.13FAB no tórax.

Figura 1.14Curativo de três pontas.Adesivo

Adesivo

Abertura

Material plástico (não poroso)


vesícula) causa o extravazamento de seus flui-dos para dentro da cavidade abdominal, po-dendo causar peritonite, levando a sépsis. Jáos órgãos sólidos ou vasos (baço, fígado, aortae cava) sangram ao romper-se, podendo levaro paciente a choque hipovolêmico rapidamente.

FRATURA DE PELVEA imobilização e a mobilização adequadas sãofundamentais para prevenir a principal com-plicação de uma fratura de ossos da pelve: ahemorragia e consequentemente o choque.Devido ao espaço existente dentro dessa cavi-dade, o sangramento pode acontecer com pou-cos sinais externos. Um choque não esclareci-do inicialmente deve remeter à investigaçãode uma fratura de quadril. Diante dessa possi-bilidade, um acesso venoso calibroso, ou, sem-pre que possível, mais de um, passa a ser umcuidado prioritário.

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO(TCE)Das vítimas de trauma, as que apresentam le-são encefálica são as que parecem impormaior desafio, tanto à equipe médica como àde enfermagem. Muitas vezes, não há evidên-cia externa de lesão, e o paciente está agitado,confuso e até mesmo agressivo. A história dotrauma pode ser fundamental para uma des-confiança inicial de lesão encefálica.

A atenção a esses pacientes deve ser global,pois o nível de consciência é apenas uma dasmanifestações, sendo que todos os sinais vitaispodem alterar-se rapidamente (ver Fig. 1.15).

A avaliação do nível de consciência de umpaciente com TCE pode ser feita usando-se aescala de coma de Glasgow. Embora a deter-minação da pontuação seja atribuição do mé-dico ou do enfermeiro, é importante que todaa equipe de enfermagem tenha conhecimen-to dessa escala a fim de determinar alterações

e compreender a importância de uma avalia-ção competente.

Geralmente, os comas são classificadoscomo:

• Severo, ECG ≤ 8• Moderado, ECG de 9 a 12• Leve, ECG ≥ 13

A aplicabilidade da escala é limitada emcrianças menores de 36 meses. Consequente-mente, uma Escala de Coma de Glasgow Pe-diátrica (Quadro 1.1) foi desenvolvida paraavaliar crianças menores.

TRAUMA RAQUIMEDULAR (TRM)Uma lesão de coluna vertebral poderá ou nãocausar lesão de medula espinal. A lesão demedula espinal pode ocorrer por aplicação deuma força que cause compressão ou em con-sequência de uma lesão de coluna, quandofragmentos ósseos interrompem o fluxo san-guíneo ou causam laceração ou corte no tecidomedular (Fig 1.16).

A movimentação ou imobilização inade-quada de uma coluna fraturada ou de um pa-ciente com lesão medular despercebida podeter como consequências a tetraplegia e mes-mo PCR.

Pode-se pensar em lesão medular diantede manifestações como dor no pescoço e/ounas costas em repouso, com a palpação ou emmovimento, deformidade na coluna, defesa oucontratura muscular do pescoço ou das costas,parestesias, paresias, plegias, diminuição dasensibilidade tátil em membros superiores ouinferiores, priapismo ou sinais de choque neu-rogênico.

O choque neurogênico secundário a lesãode medula é resultado de diversos déficits neu-rológicos causados pela lesão. Ao contráriodo choque hipovolêmico, o paciente apresen-ta vasodilatação, a pele fica quente e seca, a


QUADRO 1.1ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

Melhor resposta verbal Abertura dos olhos Melhor resposta motora

1 – Nenhuma 1 – Nenhuma 1 – Nenhuma2 – Sons incompreensíveis 2 – Resposta à dor 2 – Descerebração (extensão3 – Palavras inadequadas 3 – Resposta à fala anormal dos membros)4 – Confusa 4 – Espontânea 3 – Decorticação (flexão anormal5 – Orientada dos membros superiores)

4 – Retirada5 – Localiza o estímulo doloroso6 – Obedece a comandos verbais

Fonte: Escala de Glasgow, 2008.

Figura 1.15Hematoma extradural por TCE.

Desvio dasestruturas da linhamediana normal

Compressão daartéria cerebralposterior

Desvio do troncoencefálico

Compressão das viascorticospinais e associadas,resultando em hemiparesiacontralateral, hiper-reflexia dotendão profundo e sinal deBabinski

Hérniado lobo

temporal sob otentório do

cerebelo

Fratura de crâniocruzando a artéria

meníngea média

Hematoma na região temporalDeslocamento medial dos vasoscerebrais médios

Hérnia da tonsila do cerebelo


A movimentação do paciente será em “blo-co”, isto é, será feita com o máximo de profis-sionais disponíveis, a fim de realizar o procedi-mento corretamente.

Alguns exemplos de dispositivos usadospara imobilização são (Fig. 1.17):

• Prancha/tábua ou maca rígida com faixas/tirante ou cintos

• Colar cervical• Imobilizadores laterais de cabeça• Kendrick Extrication Device (KED)

Em todos esses casos, o paciente deveráser tratado como politraumatizado, ou seja,como um paciente grave, até que se faça odiagnóstico real. Ele deve, portanto, ser avalia-do imediatamente pelo médico, cabendo à en-fermagem monitorar todos os sinais vitais einformar alterações que possam ocorrer du-rante o atendimento, bem como realizar deforma precisa e rápida todos os procedimentos.


Até a presença do médico, a equipe deenfermagem deve avaliar o paciente deacordo com o ABC (ver PCR/ RCP).

• Obter um acesso venoso calibroso (sem-pre que possível, mais de um) e instalarsolução fisiológica ou solução de reposi-ção de volume, de acordo com o protoco-lo. Obter amostra de sangue para tipagem,conforme protocolo.

• Auxiliar no posicionamento adequado dopaciente.

• Retirar ou cortar as roupas, se necessário,a fim de não movimentar o paciente.

• Retirar joias, próteses ou pertences queestejam com o paciente, tendo o cuidadoadequado durante a movimentação demembros.

Figura 1.16TRM.

Lesão demedulaespinal

frequência cardíaca é normal ou lenta e a pres-são arterial é baixa.

O atendimento pré-hospitalar temmelhorado bastante nos últimostempos e, graças às campanhas namídia, a maioria das pessoas járeconhece a necessidade de chamarsocorro profissional e de evitarmovimentar ou remover vítimas deacidentes.

A chegada dessas vítimas à emergência,quando imobilizadas adequadamente por pro-fissionais, permite uma avaliação mais tranquilae completa, sendo que a remoção dos dispositi-vos de imobilização deve ser feita pelo médico,ou na presença ou por solicitação deste.


Figura 1.17Dispositivos de imobilização.

KEDColar cervical

Macarígida Imobilizadores

laterais de cabeça

Cintos

• Instalar os monitores disponíveis, manten-do registro constante sobre os dados obti-dos.

• Realizar outros procedimentos, conformenecessidade e de acordo com a prioridadede cada situação.

Os demais cuidados serão específicosaos possíveis diagnósticos e àapresentação do quadro clínico.

� TRANSTORNOSPSIQUIÁTRICOS

Existem diversos transtornos psiquiátricos, eestes podem apresentar diversas manifesta-ções. Embora sejam considerados e tratados,em sua maioria, como transtornos crônicos,quando em situações agudas, comumente sãorecebidos pelos profissionais de saúde nos ser-viços de emergência. Nesses casos, a metaprincipal dos profissionais deve ser o alívio do

sofrimento psíquico e o bem-estar físico dospacientes e seus familiares. Para isso, é neces-sária uma avaliação completa do paciente,com perspectiva biopsicossocial e espiritual.É importante também que se faça um diagnós-tico diferencial, como em qualquer situaçãoclínica, que determine se a situação é de emer-gência, urgência ou eletiva.

Segundo Spode e Fleck (2001), situaçõesde emergência são aquelas em que os transtor-nos do pensamento, dos sentimentos ou asações do paciente envolvem risco de vida ourisco social grave. Trata-se de pacientes comações violentas contra si e/ou contra outros,juízo crítico gravemente comprometido ou emgrave autonegligência. Nesses casos, as inter-venções devem ser imediatas.

As urgências implicam riscos menores, masque necessitam de intervenções a curto prazo,como dias ou semanas. Servem como exemplosos pacientes com comportamentos bizarros,ansiedade aguda, crise conversiva e outros.

Entretanto, as definições de urgência eemergência nem sempre são claras para os pa-cientes e/ou acompanhantes e familiares, fa-


zendo com que pessoas em situações nas quaisnão há risco de vida e sem necessidade deatendimento rápido, ou seja, situações consi-deradas eletivas, procurem as emergências.Servem de exemplo as crises de ansiedade levee os distúrbios de relacionamento interpes-soal, entre outros. Nesses casos, os profissio-nais devem esclarecer, ao paciente e aos acom-panhantes, a aparente demora no atendimen-to, pois esta pode parecer descaso profissional,acabando por piorar a ansiedade tanto do pa-ciente quanto de seus acompanhantes.


• Dor ou aperto no peito, palpitações, for-migamento nas mãos e/ou nas pernasacompanhado de perda de força ou inca-pacidade para movimentar-se, dificuldadepara respirar e “medo de morrer”.

O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIASEM CONDIÇÕES DE VERBALIZARE O ACOMPANHANTE REFERE

• Que o paciente perdeu os sentidos ou quecaiu e começou a “debater-se”.

VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE• Está ansioso, respira rapidamente, procu-

ra manter os olhos fechados, tem os dedosendurecidos, com as mãos voltadas paradentro, ou

• Está aparentemente desacordado, sempalidez e sem sinais de cianose, a pele comtemperatura normal, sem relaxamento deesfincteres (não está urinado ou evacuado).

• Apresenta rápidos movimentos palpebrais,“pálpebras trêmulas”.

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS• Transtornos de ansiedade, transtorno de

pânico ou crise conversiva.

ATENÇÃO: Não descartar apossibilidade de distúrbiosneurológicos ou metabólicos até queseja feito o diagnóstico diferencial.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOSPaciente que chega acordado:

• Falar com o paciente de maneira calma efirme, perguntando seu nome e o queaconteceu.

• Colocar o paciente sentado e explicar queele está sendo atendido.

• Solicitar que o paciente respire de maneiraprofunda e lenta, explicando a importânciada respiração adequada para diminuir ossintomas de formigamento e tontura.

• Medir PA, FR e P; comunicar alterações.• Avaliar a permanência ou não de acom-

panhantes junto ao paciente. Em algunscasos, a importância que os acompanhan-tes dão aos sintomas pode exacerbá-los.

• Aguardar conduta médica.

Paciente que chega aparentemente desa-cordado:

• Ouvir com atenção a história contada pe-los acompanhantes, certificando-se de quenão haja situações de trauma físico ou deintoxicação exógena.


• Solicitar que abra os olhos ou movimenteos membros.

• Instalar o oxímetro de pulso, caso o pacien-te não responda aos estímulos verbais e/ou apresente sinais de cianose.

• Investigar permeabilidade de via aérea emantê-la desobstruída, posicionando o pa-ciente de maneira adequada.

• Comunicar saturação.


• Colocar cateter e administrar O2 se Sat

≤ 90%, ou conforme protocolo da institui-ção.

• Investigar plegia e diâmetro pupilar, co-municar midríase, miose ou anisocoria.

• Palpar o crânio em busca de alterações (si-nais de fraturas, cortes ou equimoses).

• Medir PA, P e FR; comunicar alterações.• Elevar a cabeceira se houver PA elevada

ou sinais de TCE (sem história de traumacompatível com trauma raquimedular[TRM]).


• Fazer uso de bebida alcoólica diariamentee ter parado de beber por algumas horasou dias.

• Perda de apetite, náuseas, desconforto ab-dominal, diarreia, insônia, pesadelos, difi-culdade de concentração e de memória.

Devem ser considerados sintomasprecoces ou leves quando tivereminício em 6 a 48 horas após aabstinência de álcool.


• Que o paciente faz uso de bebida alcoólicadiariamente e que está “tentando parar debeber” há algumas horas ou dias.

VOCÊ PERCEBE QUE O PACIENTE APRESENTA

• Sinais precoces ou leves de abstinência al-coólica: taquicardia, hipertensão sistólica,irritabilidade, hostilidade, déficit de con-centração e de memória.

• Sinais severos ou avançados, com início em48 a 96 horas após a abstinência de álcool:tremores, sudorese, taquicardia, alteração

de consciência, agitação psicomotora, alu-cinações, delírios e convulsões.

POSSÍVEL DIAGNÓSTICO MÉDICO• Síndrome de abstinência alcoólica.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Manter o paciente deitado, com a cabe-

ceira elevada, a fim de evitar a aspiraçãode vômito.

• Instalar o oxímetro e comunicar a satura-ção de O

2.

• Administrar O2 por óculos, cateter ou más-

cara, conforme rotina.• Medir, comunicar e anotar sinais vitais.• Manter acesso venoso com cateter periféri-

co flexível, para não perder o acesso em casode agitação psicomotora ou convulsões.

• Colocar contenções mecânicas (CM) deproteção em caso de agitação psicomotora.

Algumas recomendações em relação àCM:

• O paciente sempre deve serinformado sobre o que está sendofeito, o motivo e o caráter nãopunitivo (mesmo que estejapsicótico).

• O ideal é o envolvimento de cincopessoas, uma para a cabeça e umapara cada um dos quatro membros.Quem estiver próximo à cabeçacoordena a ação e fala como paciente.

• As faixas de contenção devem serde material resistente.

• A posição de decúbito lateral, coma cabeça levemente elevada, é amais indicada.

• O paciente não deve permanecerpor mais de algumas horas em CM,


devendo ter a posição alterada acada 2 horas, bem como ter cadamembro contido supervisionadopara se ter certeza de que não hajagarroteamento.

• O paciente deve ser observado,tanto em relação à segurança e aoconforto da contenção quanto aoutros parâmetros, como sinaisvitais e nível de consciência. Jamaisdeve ficar fora do alcance da visãode alguém da equipe.

• A CM pode ser indicada verbalmenteno momento da emergência, masdeve ser prescrita assim quepossível.

• Medicar conforme prescrição médica.• Manter atenção constante nos níveis de sa-

turação e frequência respiratória após ouso de benzodiazepínicos.

• Medir sinais vitais de hora em hora, ou emmenos espaço de tempo caso algum sinalesteja alterado.

• Reavaliar a permeabilidade do acesso an-tes de infundir medicações EV e sempreque houver suspeita de extravazamento(edema, hiperemia), principalmente noscasos de pacientes agitados ou desacorda-dos.


• Referindo “falta de vontade de viver”,“vontade de acabar com tudo”, diz estar“cansado da vida”, “que nada mais tem va-lor” ou

• Chorando e/ou negando-se a dar informa-ções, não conversa, não interage com oprofissional de enfermagem ou com o mé-dico.

O PACIENTE CHEGA À EMERGÊNCIA NEGANDO-SE A FALAR E O ACOMPANHANTE REFERE

• Que o paciente pode ter tomado (ou to-mou) alguns medicamentos com a ideia dematar-se.

• Que é a primeira vez que o paciente fazisso, ou que já o fez outras vezes (Ver con-duta para intoxicações exógenas).


• Está desacordado.• Está acordado, apenas com os olhos fecha-

dos, sem palidez, sem sinais de cianose,pele com temperatura normal ao tato.

POSSÍVEIS DIAGNÓSTICOS MÉDICOS• Transtornos de ansiedade, crise conversiva,

depressão ou outras patologias psiquiátri-cas.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM IMEDIATOS• Atender inicialmente com as condutas in-

dicadas para intoxicações exógenas.

Caso não se confirme a intoxicação ou nãohaja mais tempo para tratamento clínico,como lavado gástrico ou uso de medicaçõesantagonistas:


• Colocá-lo em lugar confortável, com cer-ta privacidade, mas próximo aos profissio-nais de saúde.

• Explicar que ele está sendo atendido, sempré-julgar sua atitude.

• Medir sinais vitais e comunicar alterações.• Avaliar a permanência ou não de acom-

panhantes junto ao paciente.


• Atentar para locais altos e com janelas pró-ximas e sem proteção.

• Retirar medicações e/ou objetos perfuro-cortantes, ou objetos que possam provocarsufocamento ou garroteamento que este-jam próximos ao paciente.

• Colocar conteções mecânicas (CM) se opaciente não se mostrar colaborativo, esti-

ver agressivo, não houver disponibilidadede vigilância constante, ou se o lugar apre-sentar muito risco de fuga ou mesmo desuicídio.

• Manter uma pessoa acompanhando o pa-ciente sempre que ele tiver de sair da sala.

• Aguardar conduta do médico/psiquiatraou outro profissional da saúde mental.


QUESTÕES PARA ESTUDO | PARTE I*

1) O senhor Jurandir chega à emergência da instituição hospitalar onde você trabalha, e relatador intensa no peito, que se irradia para o braço esquerdo. Apresenta-se sudorético, pálido edispneico. O familiar confirma que o paciente colocou um remédio para o coração debaixo dalíngua antes de sair de casa, remédio este que usa há aproximadamente um ano, após diagnós-tico de angina. O que pode estar acontecendo com o paciente? _______________________________________________________________________

1.1) Cite as três atitudes que devem ser tomadas diante da situação:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) Você recebe na sala de emergência um adulto de aproximadamente 40 anos que sofreu umacidente de trânsito grave, apresentando múltiplos ferimentos com sangramento abundan-te. O paciente chega trazido por pessoas leigas que passavam pelo local. Você percebe queele está em parada cardiorrespiratória. De acordo com o ABC do trauma, qual devem sersuas duas primeiras atitudes?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3) Coloque V se a afirmação for verdadeira e F se for falsa:a. ( ) Um paciente com dispneia severa, acompanhada de tiragens, batimento de asa de

nariz e cianose, ansiedade e agitação, deve ser rapidamente deitado em uma macapara ficar mais calmo e melhorar seu quadro respiratório.

b. ( ) Deitar o paciente e lateralizar sua cabeça é um cuidado importante se eleapresentar vômitos com sangue.

c. ( ) Obter e manter um acesso venoso durante uma crise convulsiva é um cuidadoimportante para que se possa medicar o paciente rapidamente.

d. ( ) Caso um paciente chegue à emergência com algum objeto encravado em umaparte do corpo, cabe ao profissional de enfermagem retirar o objeto o mais brevepossível para melhorar o sangramento.

e. ( ) Um paciente chega ao hospital com história de picada de cobra em MID. Cabe aoprofissional de enfermagem deitar o paciente e elevar o membro afetado.

f. ( ) Em caso de choque hipovolêmico em paciente politraumatizado, o acesso venosodeve ser pouco calibroso para evitar mais um trauma.

4) Marque com XXXXX a(s) resposta(s) certa(s):

4.1 ) São medidas de emergência corretas para os casos de possível cetoacidose diabética:a. ( ) Coletar e anotar o valor de HGT®.b. ( ) Instalar oxímetro.c. ( ) Verificar e anotar sinais vitais, principalmente FR e FC.d. ( ) Todas as alternativas anteriores.

�* Respostas disponíveis no site da Artmed (www.artmed.com.br).


4.2) Você pode pensar em AVC/AVE ou outro distúrbio neurológico caso o paciente apresen-te os seguintes sinais e sintomas:a. ( ) Não responde de forma coerente e apresenta dificuldade motora, queda de

comissura labial, agitação psicomotora.b. ( ) Tem história de ter perdido as forças dos membros superiores e/ou inferio-

res (em geral de um lado do corpo), de perda de memória momentânea e dedificuldade para falar.

c. ( ) Tem história de perda de movimento em um membro ou lado do corpo.d. ( ) Apresenta respiração de Kussmaul, hálito cetônico, aparência de

desidratação.

5) Dos pacientes que chegam à emergência com transtornos psiquiátricos, quais situações po-dem necessitar de contenção mecânica e quais os cuidados em relação a tais situações?

6) Quais os sinais e sintomas que podem indicar que um paciente está em síndrome de absti-nência alcoólica?

7) Como pode ser feito um curativo de três pontas, no caso de perfurações torácicas, e qual seuobjetivo?

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Cuidados de Enfermagem Emergencia Apostila