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CUIDADOS PALIATIVOS Caso clínico
Fabiano Moraes Pereira
Médico geriatra titulado pela SBGG Área de atuação em cuidados paliativos pela AMB
CRMMG 32.423 - RQE 24.272/37.346 Coordenador equipe de cuidados paliativos
de adultos do HC-UFMG
Fevereiro/2017
Em respeito à legislação atual,
declaro não ter conflito de interesses.
Identificação
2010 F.F.T. Masculino 68 anos Faioderma Três anos de escolaridade Pedreiro aposentado Morador da zona rural com esposa Seis filhos
História Queixa principal: Alterações de memória História da moléstia atual: Esquecimento com piora progressiva, observado principalmente pela família, caracterizado por alterações de nomeação, alterações de memória episódica e distorção de fatos do passado. Dificuldade de voltar para casa após encontro com amigos
História Anamnese dirigida: Discreta perda de peso gradual ao longo dos últimos anos Nega alterações do apetite, embora com ingesta reduzida,
principalmente nos dias de abuso do álcool Sono agitado Constipação intestinal resolvida com dieta Nega alterações cardiovasculares Nega sintomas pulmonares Nega sintomas do TGU Edentulia parcial
História Anamnese dirigida: Relato de isolamento social, choro, irritabilidade,
discussões com amigos Etilismo com comprometimento social de longa data,
desestruturação familiar, mora com a esposa sem relação marital
Tabagismo de longa data, até 2 maços/dia Hiposmia Nega uso de drogas ilícitas Nega uso de medicações Sem avaliação laboratorial recente
História Anamnese dirigida: Independente para AVDb Independente(?) para AVDi Instabilidade postural, com 3 quedas nos últimos 12
meses História pregressa: NDN História familiar: Parentes faleceram caducos História social: Renda 1 SM. Casa própria
História Exame físico: Hidratado, normocorado, acianótico, anictérico, sem
edemas, sem linfadenomegalias. Xerodermia discreta Peso 55 kg, altura 1,65 m, circunferência de
panturrilha 33 cm Oroscopia com alguns dentes inferiores em precário
estado de conservação, bem como a prótese superior ACV: PA 130x80 mmHg. FC 85 bpm. Pulsos pediosos de
difícil palpação. ITB 0,9. Ausculta NDN AR: MVF, discretos sibilos teleinspiratórios. SatO2 97%
História Exame físico: Abdome plano, normotenso, indolor, sem massas Timed get up and go 20s. Marcha com discreta
instabilidade, base discretamente alargada Força preservada, disdiadococinesia ausente, tônus
preservado. Sensibilidade nos pés reduzida Propriocepção de hálux reduzida. Reflexos
miotendinosos preservados. Equilíbrio preservado Sem déficits focais Mobilidade extrínseca dos olhos preservada
História Exame físico: MEEM: orientação temporal 4, orientação espacial 3,
registro 3, atenção e cálculo 1, evocação 1, nomear 2, repetir 0, comando 3, escrever 0, ler e executar 0, cópia 0, total 17/30
Teste do relógio: 2 Teste de figuras: Percepção e nomeação 10, memória
incidental 3, imediata 1: 4, imediata 2: 5; evocação 0; reconhecimento: 5
Fluência verbal: animais 5, frutas 4
Lista de problemas Síndrome demencial - Secundário ao OH? Wernicke-Korsakoff? - Alzheimer? - Vascular? - Lewy (Parassonia, constipação intestinal e hiposmia)? Alcoolismo - Neuropatia periférica? Tabagismo - DPOC? Edentulia + cáries Insuficiência vascular arterial? Nutrição limítrofe
Plano de tratamento Revisão laboratorial RM de encéfalo Tomografia computadorizada de baixa dosagem Espirometria DMO Duplex arterial de MMII IC com psiquiatria para tratamento do alcoolismo IC com dentista IC com nutricionista Orientações nutricionais
Plano de tratamento Estabelecimento da rede de cuidados Início da comunicação de más notícias: paciente e
família Momento das diretivas antecipadas de vontade e
testamento vital?
Comunicação
Manual de Cuidados Paliativos ANCP, 2012
Comunicação
Comunicação
http://www.telessaude.hc.ufmg.br/wp-content/uploads/2017/01/Folder_Mas_Noticias.pdf
Comunicação
Diretivas antecipadas de vontade
Diretivas antecipadas de vontade são um gênero de documentos de manifestação de vontade para cuidados e tratamentos médicos criado na década de 60 nos Estados Unidos da América.
Diretivas antecipadas de vontade
Diretivas antecipadas de vontade
• Testamento vital - manifestação de desejos • Mandato duradouro - nomeação de outorgante • Diretivas antecipadas de vontade - quando previstos
em um único documento
Evolução Retorno com esposa e 4 filhos Exame físico semelhante, exceto por melhora da ausculta
pulmonar Exames: Hg 11,1; VCM 99; Leuc 6.000; Linf 2.000; Eos 120;
glic 98; Creat 0,9; Ur 40; GGT 500; TGO 60; TGP 57; VDRL neg; B12 100; B9 6; VitD 20; TSH 3,12
RM de encéfalo: redução encefálica compatível com a idade. Leucoaraiose leve a moderada
Espirometria inconclusiva por dificuldade de colaboração do paciente
DMO não autorizada Duplex arterial de MMII aguardando contato do
agendamento
Evolução Iniciado acompanhamento com psiquiatra Iniciado tratamento com dentista Nutricionista não disponível Familiares iniciaram organização para melhorar a rede
de suporte
Conduta Início do tratamento da síndrome demencial com
galantamina Reposição de vitamina B12 Tiamina Reposição de vitamina D
Evolução 2012 Independente para AVDb Dependente parcial para AVDi Familiares ainda mais desgastados Dificuldade de recebimento da aposentadoria Há muito sem tratamento para o alcoolismo Manutenção do tabagismo Dificuldade em seguir o tratamento da demência Decisão pela interdição Participação do serviço social
Evolução Seis meses depois Dispneia progressiva, com comprometimento da
funcionalidade. Episódios de paroxismo noturno e episódios de exacerbação no exercício. Tosse persistente
Hidratado, normocorado, acianótico, anictérico, edemas MMII +/4+, sem linfadenomegalias
Peso 50 kg, circunferência de panturrilha 31 cm ACV: PA 110x70 mmHg. FC 95 bpm. Pulsos pediosos de
difícil palpação. ITB 0,8. Jugular normal. Ausculta NDN AR: MVF, sibilos difusos. SatO2 94% Abdome ligeiramente escavado. Fígado não palpável
Propedêutica Ecocardiograma: FE 45%; AE 43; SIV 10; PSAP 45; VE
com dilatação leve a moderada. Disfunção diastólica grau I
Alterações degenerativas de válvulas Rx Tx: Hiperinsuflação. Área cardíaca normal Exacerbação de cifose torácica Exames: Hg 10,1; VCM 100; Leuc 6.200; Linf 1.200; Eos
140; glic 100; Creat 0,7; Ur 40; GGT 120; TGO 50; TGP 56; B12 232; VitD 21; BNP 140
Conduta Tratamento otimizado da IC Tratamento otimizado do DPOC presumido Controle de sintomas
Dispneia Causas reversíveis excluídas Medidas paliativas - não farmacológicas: • Educação e comunicação • Vento no rosto • Técnicas de relaxamento • Posicionamento • Terapia ocupacional - técnicas de conservação de energia • VNI para ICC e DPOC • Aspiração
Dispneia Medidas paliativas - farmacológicas: • Anticoagulação para TEP • Medidas anticongestivas • Hemotransfusão • Broncodilatadores • Opioide - morfina VO ou EV, inicialmente 5 mg - VO ou
2 mg - EV, com progressão de 30 a 50%. (Uso inalatório é controverso)
• Benzodiazepínico: DZP, APZ, LZP, Midazolam - contraindicação relativa no DPOC e outras doenças pulmonares que cursam com hipóxia crônica
• Oxigenioterapia para pacientes SatO2< 90%
Dispneia Medidas intervencionistas: • Punção pleural, drenagem e pleurodese • Radioterapia • Stents de vias aéreas • Stents venosos Controle de secreção: • Atropina • Ipratrópio • Escopolamina • Antibiótico (eritromicina)
Dispneia Controle da tosse: • Broncodilatadores • Opioides • Micro com lidocaína 1-2%
Evolução 2015 Cuidado pela esposa e 1 filha Dificuldade de acesso ao serviço de saúde (zona rural) Dependência parcial para AVDb
PPS: 50% Abstêmio de OH e cigarro há 2 anos Inicia alterações de comportamento, agitação, gritos
noturnos e família observou nódulo doloroso no pescoço
Evolução ESAS Dor: 10 na palpação do nódulo. Dispneia: 0 no repouso e 5 na agitação. Depressão: incapaz de avaliar. Ansiedade: incapaz de avaliar. Hiporexia: 0 Náuseas: 0 Fadiga: incapaz de avaliar Sonolência: 0 Mal-estar: 0
Evolução Exame físico Massa vegetante em base de língua Linfadenomegalia pétrea cervical dolorosa Dentes em precário estado de conservação Evidente sarcopenia MEEM: incapaz
Conduta - Biopsia - Avaliação da CCP e oncologia - Início do tratamento da dor: Tramadol 50 mg 8/8 horas Dipirona 1 g 8/8 horas
DOR
Fisiopatologia Terminações sensoriais livres • Deformação ou mecânica • Temperatura ou térmico • Substâncias ou químico
H+; bradicinina, serotonina, histamina, K, Ach, enzimas proteolíticas, ácido aracdônico, prostaciclina
Purinas, aminas, peptídeos, fatores de crescimento, citocinas
Prostaglandinas, substância P, VIP, IL
Fisiopatologia Nervo • Potencial de membrana
Bomba Na+-K+ Bomba de Ca++ Canais de extravasamento K+-Na+
• Potencial de ação Canais de Na+ Canais de K+ Canais de Ca++-Na+
Fisiopatologia Sinapses • Canais de Ca++ pré e pós-sináptico • Neurotransmissores excitatórios e inibitórios • Receptores
Abertura de canais iônicos Ativação de AMPc Ativação de enzimas intracelulares Ativação de transcrição gênica Liberação dos receptores NMDA
Fisiopatologia SNC • Substância gelatinosa, em especial nas lâmina I, II e V • Aferência para sistemas superiores como área
cinzenta periaquedutal, núcleo parabraquial lateral, tálamo, núcleo do trato solitário, substância reticular, amígdala e córtex
• Modulação descendente
Elsevier. Guyton & Hall: Textebook of Medical Physiology 11e - www.studentconsult.com
Dor neuropática Características da dor Hiperalgesia e alodínia Alterações de pele e vascularização Escala de Lanss
Tratamento farmacológico AINE - Inibidores da COX • Diclofenaco, tenoxican, cetoprofeno, piroxican,
nimesulida, meloxican, AAS, naproxeno, indometacina, ibuprofeno. Celecoxibe, etc
• Especial efeito na dor não maligna - dores osteomusculares, artrites e osteoartrites comuns na sínd. de imobilidade, sequelas de AVC, dçs reumáticas (Ballantyne, 2004)
• Dores oncológicas leves a moderadas - não há diferença entre eles. Pode potencializar o efeito dos opioides. (McNicol , Cochrane)
• Efeitos adversos: TGI, ACV, TGU, SNC e pele
Paracetamol • AINE fraco, com ação central (Pilleta, 1991) • Perfil de efeitos adversos favorável • Provável potencialização do efeito de opioides • Uso com cautela nos nefropatas e hepatopatas (INCA,
2001)
Tratamento farmacológico
Dipirona • Comercializada na América do Sul, vários países
Europeus, África do Sul, Índia, Rússia, Israel, Espanha e Brasil (Ramacciotti, Cochrane)
• Derivado pirazolone - inibidor da COX • Eficácia comparável com opioides (Fendrich, 2000;
Rodríguez, 1994) • Potencializa o efeito da morfina (Duarte Souza, 2007) • Dose: 500 mg qid a 2,5 g tid • Efeitos adversos: discrasias sanguíneas relacionadas à
aminopyrine (Brogden, 1986)
Tratamento farmacológico
- Glucosamina e condroitina - Relaxantes musculares - Baclofeno - BZD - Antidepressivos e ciclobenzaprina - Calcitonina e bifosfonatos - Corticoide
Tratamento farmacológico
Antidepressivos tricíclicos • Amitriptilina - 10-75 mg/dia - dor neuropática de
várias origens. Opção para o idoso: Nortriptilina Antidepressivos de dupla ação • Venlafaxina 75 mg - dor neuropática em geral • Duloxetina 60 mg - interações medicamentosas
Tratamento farmacológico
Anticonvulsivantes
• Carbamazepina: 400 mg/dia - nevralgia do V e IX • Gabapentina: 900 a 3.600 mg/dia • Pregabalina: 75-300 mg/dia
Anestésicos locais
• Lidocaína creme ou patch • Capsaicina 0,075%
Alfa-agonista
• Clonidina
Tratamento farmacológico
Opioides fracos Dose limitada por efeitos colaterais e por medic. associados Limitadas a dores leve e moderada • Codeína dose máxima 360 mg/dia • Tramadol dose máxima de 600 mg/dia Opioides fortes • Morfina - oral (gotas e comp. - liberação rápida e
controlada), subcutânea, EV, neuroaxial • Metadona • Fentanil - apresentação transdérmica (IRC) • Oxicodona
Tratamento farmacológico
Ketamina • Agonista de receptores NMDA • Efeito analgésico em dor neuropática • Tratamento de hiperalgesia com grandes doses de
opioides • Efeitos colaterais: sedação, tonteira, nistagmo,
sensação estranha, delírio, alucinações e vômitos • Dose 0,5 a 1,0 mg/kg • Uso hospitalar
Tratamento farmacológico
Adjuvantes: Tratamento de efeitos colaterais, potencialização da analgesia e tratamento de sintomas psicológicos. • Corticosteroides (dor, humor, apetite, compressão,
mtx óssea) • Sistêmico, tópico, retal • Antieméticos • Laxativos • Sedativos • Ansiolíticos • Antidepressivos
Tratamento farmacológico
Bloqueios Neurólise Bloqueio do neuroeixo • Raquianestesia e anestesia peridural • Cateter externo ou sistema implantado Bloqueios simpáticos Abordagem neurocirúrgica • Procedimentos ablativos periféricos • Procedimentos ablativos na medula • Procedimentos ablativos centrais
Tratamento intervencionista
Evolução 2015 Melhora significativa da dor, com melhora das
alterações de comportamento, mas está apresentando recusa alimentar
Mais perda de peso Conduta: nortriptilina? Trocar o tramadol?
Hiporexia Medidas não farmacológicas • Evitar odores - dieta fria • Alimentos de acordo com a aceitação • Alimentos frios e doces - reduz peristaltismo e a cetose • Ingestão várias vezes em pequena quantidade
Megestrol Corticoides Mirtazapina Tricíclicos Zinco Tratamento da xerostomia Testosterona
Evolução 2016 Totalmente dependente para AVDb Acamado Disfagia: comunicação com família - Via substitutiva: SNE ou gastrostomia - Obstrução de vias aéreas: traqueostomia - Pneumonia de aspiração
Higiene oral Constipação intestinal
Evolução 2016 Aparecimento de feridas: • Ferida neoplásica • Lesão por pressão
- Prevenção - Tratamento
Feridas Prevenção • Roupa de cama • Colchão • Mudança de decúbito • Posicionamento e coxins • Cremes de barreira • Hidratação da pele • Coberturas
- Filme - Creme de barreira - Película protetora
Feridas Tratamento • AGE • Hidrocoloide • Hidrogel • Alginato de cálcio • Carvão ativado • Colagenase • Papaína • Membrana de poliuretano com petrolato • Espuma • Sulfadiazina de prata
Feridas Odor • Carvão ativado • Metronidazol tópico ou sistêmico • PVPI
Sangramento
Evolução 2017 Paciente de 74 anos, demência avançada, DPOC
estável, IC estável, portador de neoplasia de cabeça e pescoço com bom controle de dor, disfágico com GGT, com caquexia, síndrome de imobilidade, com feridas por pressão e neoplásica
Cuidado pela filha e pela esposa Renda familiar de 2,5 SM Evolui com vômitos e entra em insuficiência
respiratória devido à aspiração É possível continuar em casa?
Náusea e vômitos Tratamento não farmacológico • Técnicas de relaxamento • Controle de odor - colostomia, tumor, úlceras • Evitar exposição a alimentos que causam • Alimentos em pequeno volume, pedaços pequenos • Alimentos preferencialmente frios e líquidos • Uso de SNG
Náusea e vômitos Tratamento farmacológico • Procinéticos: Metoclopramida, domperidona • Antimuscarínicos: Hioscina • Antipsicóticos: Haloperidol, levomepromazina,
Clorpromazina • Antagonista 5-HT3: Ondansetrona e Granisetrona • Corticoides: Dexametasona • Bloqueadores da bomba de prótons • Análogo da somatostatina: Octreotide
Sedação paliativa Uso em caso de refratariedade no controle de
sintomas Questões éticas Concordância do paciente e familiares Indicações mais comuns: • Dispneia • Delirium • Hemorragia Primária x secundária Contínua x intermitente Superficial x profunda
Sedação paliativa Midazolan Bolus inicial de 2 mg, seguido de BIC 0,4 mg/h (0,02 - 0,08 mg/kg/h), com aumento progressivo até atingir a sedação desejada A sedação vai acontecer entre 4,5 e 10 mg/h (0,04 a 0,2 mg/kg/h) Clorpromazina 12,5 mg EV 12/12 horas Levomepromazina e Haloperidol Morfina - seguindo o tratamento de dor
Evolução 2017 Admitido no hospital portando as diretivas
antecipadas de vontade onde estava definido que não deveria ser entubado e nem traqueostomizado.
Definido ainda que deveria ser cuidado em leito de
enfermaria, ou seja, não deveria ser encaminhado ao CTI.
Conduta Dieta suspensa Hipodermóclise O2 a 5 l/min na macro Morfina em BIC a 1 mg/h SC Dipirona 1 g SC de 6/6 h Haloperidol 1 mg SC de 12/12 horas Hidratação de 500 ml de SF adicionado de 40 mg de
SGH ao dia Micronebulização com ipratrópio e fenoterol Medicação sem objetivo de controle de sintoma
suspensa
Conduta Mobilização no leito dentro da necessidade Curativo de acordo com a orientação da enfermagem Higiene oral e corporal Cuidados com a gastrostomia
Suporte ao luto Acompanhamento psicológico após o luto Suporte à família
