Ministério da Educação

Universidade Tecnológica Federal do Paraná

Campus de Cornélio Procópio

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM

ENGENHARIA DE SEGURANÇA DO TRABALHO

DISCIPLINA: GERÊCIA DE RISCOS

Prof. Me. Marco Antonio Ferreira Finocchio

CORNÉLIO PROCÓPIO – 2013

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SUMÁRIO

CAPÍTULO 1: OS RISCOS EMPRESARIAIS E A GERÊNCIA DE RISCOS

1.1) INTRODUÇÃO 04

1.2) EXPLICAÇÃO DA TERMINOLOGIA 04

1.3) NATUREZA DOS RISCOS EMPRESARIAIS 07

1.3.1) RISCOS ESPECULATIVOS 07

1.3.2) RISCOS PUROS 08

1.4) VISÃO ATUAL SOBRE A GERÊNCIA DE RISCOS 10

CAPÍTULO 2: INTRODUÇÃO A GERÊNCIA DE RISCOS

2.1) SISTEMA DE GESTÃO 14

2.1.1) SISTEMA DE GESTÃO HOLÍSTICO 15

2.1.2) CAMPO DE FORÇAS ORGANIZACIONAL 19

2.2) GESTÃO DE RISCOS 20

2.2.2) PRINCÍPIOS DA GESTÃO DE RISCOS 20

2.2.3) POLÍTICA DE GESTÃO DE RISCOS 21

2.2.3) ESTRATÉGIA DA GESTÃO DE RISCOS 21

2.2.4) METODOLOGIA DO SISTEMA DE GESTÃO DE RISCOS 21

2.2.5) PROGRAMAS DA GESTÃO DE RISCOS 23

2.3) ANÁLISE E CONTROLE DE RISCOS 25

2.3.1) MECANISMO DE PRODUÇÃO DE DANOS 25

2.3.2) IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS 27

2.3.3) AVALIAÇÃO DE RISCOS 27

2.3.4) ELEMENTOS DE CONTROLE DE PROCESSO 35

2.3.5) CONTROLE DE RISCOS 37

CAPÍTULO 3: A IDENTIFICAÇÃO E A ANÁLISE DE RISCOS

3.1) INTRODUÇÃO 40

3.2) ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS 41

CAPÍTULO 4: MÉTODOS DE ÁNALISE DE RISCOS

4.1) MÉTODOS TRADICIONAIS 46

4.2) MÉTODOS ATUAIS 46

4.3) TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS – TIC 46

4.4) ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS (AMFE) 48

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CAPÍTULO 5: ANÁLISE DE ÁRVORES DE FALHAS

5.1) INTRODUÇÃO 52

5.2) CONSTRUÇÃO E DESENVOLVIMENTO 52

5.3) AVALIAÇÃO QUANTITATIVA 62

5.4) UM EXEMPLO SIMPLES DE APLICAÇÃO 68

CAPÍTULO 6: TÉCNICA DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS – E SE...?

6.1) INTRODUÇÃO 73

6.2) E SE...? COMBINADA COM LISTAS DE VERIFICAÇÃO 74

6.3) ANÁLISE DE ACIDENTE, UM TRABALHO DE EQUIPE 76

6.4) EXEMPLO DE APLICAÇÃO: Diagrama de Yshikawa 78

CAPÍTULO 7: FINANCIAMENTO DE RISCOS

7.1) INTRODUÇÃO 81

7.2) TRANSFERÊNCIA DE RISCOS 84

7.3) SEGURO OU AUTO-SEGURO 85

7.4) DEFINIÇÃO DE NÍVEIS DE FRANQUIA 87

CAPÍTULO 8: FINANCIAMENTO DE RISCOS

8.1) ÁLGEBRA BOOLEANA 90

8.2) CONFIABILIDADE 93

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 99

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CAPITULO 1

OS RISCOS EMPRESARIAIS E A GERÊNCIA DE RISCOS

1.1) INTRODUÇÃO

A busca de instrumentos cada vez mais eficazes para a prevenção e o controle de

acidentes vem elevando o interesse pela Gerência de Riscos. Neste campo, profissional de

áreas como Engenharia de Segurança, Meio Ambiente e outras, buscam uma forma de tornar

mais abrangente e aprimorada suas atuações. E não se decepcionam, pois a Gerência de Riscos

oferece meios de se otimizar os resultados do próprio desenvolvimento tecnológico, a partir da

redução dos riscos apresentados pelas atividades sugeridas na moderna sociedade em que

vivemos.

Dado o seu alcance, muito há que se falar sobre Gerência de Riscos. Entretanto,

neste trabalho optou-se em reunir as informações fundamentais sobre o assunto. Dessa forma, o

material que segue nos próximos capítulos propiciará um adequado embasamento científico a

todos aqueles que querem se desenvolver neste vasto campo.

Segundo Willie Hammer:

Acidentes ocorrem desde tempos imemoriais, e as pessoas têm se preocupado

igualmente com sua prevenção há tanto tempo.

Lamentavelmente, apesar do assunto ser discutido com freqüência, a terminologia

relacionada ainda carece de clareza e precisão.

Do ponto de vista técnico, isto é particularmente frustrante, pois gera desvios e

vícios de comunicação e compreensão, que podem aumentar as dificuldades para a resolução

de problemas.

Qualquer discussão sobre riscos deve ser precedida de uma explicação da

terminologia, seu sentido preciso e inter-relacionamento.

Esta colocação nos obriga a refletir e a buscar uma proposição que preencha nossas

necessidades de uma terminologia consistente e que reflita a filosofia e o enfoque sobre

Gerência de Riscos que iremos abordar neste curso sobre o assunto.

1.2) EXPLICAÇÃO DA TERMINOLOGIA

Risco (Hazard):

Uma ou mais condições de uma variável com o potencial necessário para causar

danos. Esses danos podem ser estendidos como lesões a pessoas, danos a equipamentos e

instalações, danos ao meio ambiente, perda de material em processo, ou redução da capacidade

de produção. Havendo um risco, persistem as possibilidades de efeitos adversos.

Há quem traduza harzard como perigo, termo este mais adequado para a tradução

de danger. Isto vem demonstrar a necessidade daqueles que trabalham na área, de que

esforçarem para que chegue à melhor definição desses termos. Nossa posição também condiz

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com a tradução adotada na Espanha, onde se traduz harzard como riesgo, assim também

ocorrendo com a palavra risk.

Risco (Risk)

Expressa uma probabilidade de possíveis danos dentro de um período específico de

tempo ou número de ciclos operacionais. Pode ser indicado pela probabilidade de um acidente

multiplicada pelo dano em reais, vidas ou unidades operacionais.

Pode significar ainda:

Incerteza quanto à ocorrência de um determinado evento (acidente);

Chance de perda que uma empresa pode sofrer por causa de um acidente ou

série de acidentes.

Segurança

É freqüentemente definida como isenção de riscos. Entretanto, é praticamente

impossível a eliminação completa de todos os riscos. Segurança é, portanto, um compromisso

acerca de uma relativa proteção da exposição a riscos. É o antônimo de perigo.

Perigo (Danger)

Expressa uma exposição relativa a um risco que favorece a sua materialização em

danos.

Dano

É a gravidade da perda:

Humana;

Material;

Ambiental;

Financeira.

A qual pode resultar, caso o controle sobre um risco seja perdido.

Causa

É a origem de caráter humano ou material relacionada com o evento catastrófico

(acidente ou falha), resultante da materialização de um risco, provocando danos.

Perda

É o prejuízo sofrido por uma organização, sem garantia de ressarcimento ou outros

meios.

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Obs.: Empregamos praticamente só o termo perda para designar o prejuízo, ou

eventual prejuízo, sofrido por uma empresa, independentemente da existência ou

não da garantia de ressarcimento.

Sinistro

É o prejuízo sofrido por uma organização, com garantia de ressarcimento por

seguro ou por outros meios.

Incidente

Qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar danos. É também

chamado quase-acidente: situação em que não há danos macroscópicos.

Exemplos:

Um risco pode estar presente, mas pode haver baixo nível de perigo, devido às

precauções tomadas. Assim, por exemplo, um banco de transformadores de alta voltagem

possui um risco inerente de eletrocussão, uma vez que esteja energizado. Há um alto nível de

perigo se o banco estiver desprotegido, no meio de uma área com pessoas. O mesmo risco

estará presente quando os transformadores estiverem trancados num cubículo sob o risco.

Entretanto, o perigo agora será mínimo para o pessoal. Vários outros exemplos poderiam, ser

citados, para mostrar como os níveis de perigo diferem, ainda que o risco se mantenha o

mesmo.

Um operário desprotegido pode cair de uma viga a três metros de altura, e sofrer um

dano físico, como por exemplo, uma fratura na perna. Se a viga estivesse colocada a 90 metros

de altura, ele, com certeza, estaria morto. O risco (possibilidade) e o perigo (exposição) de

queda são os mesmos. Entretanto, a diferença reside na gravidade do dano que poderia ocorrer

com a queda.

O seguinte esquema facilita o entendimento destes termos:

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1.3) NATUREZA DOS RISCOS EMPRESARIAIS

Muitos estudiosos, principalmente os norte-americanos, da Gerência de Riscos,

digamos, tradicionais, têm classificado os riscos que podem atingir uma empresa, basicamente,

em:

Riscos especulativos (dinâmicos);

Riscos puros (estáticos).

A diferença principal entre essas duas categorias reside no fato de que os riscos

especulativos envolvem uma possibilidade de ganho ou uma chance de perda: ao passo que os

riscos puros envolvem somente uma chance de perda, não existindo nenhuma possibilidade de

ganho ou lucro.

Um exemplo clássico que mostra essa diferença é o do proprietário de um veículo,

cujo risco (puro) que está associado a ele é o da perda potencial por colisão. Se ocorrer

eventualmente uma colisão, o proprietário sofrerá, no mínimo, uma perda financeira. Se não

ocorrer nenhuma colisão, o proprietário não terá, obviamente, nenhum ganho.

1.3.1) RISCOS ESPECULATIVOS

Os riscos especulativos podem ser divididos em três tipos:

Riscos administrativos;

Riscos políticos;

Riscos de inovação.

OS RISCOS ADMINISTRATIVOS:

Estão intimamente relacionados ao processo de tomada de decisões gerenciais: uma

decisão correta pode trazer lucros para a empresa. O problema maior está na dificuldade de se

prever, com exatidão, o resultado que advirá da decisão adotada. Essa incerteza nada mais é

que a própria definição de risco, conforme foi visto no item anterior.

Os riscos administrativos podem ainda ser subdividido em:

Riscos de mercado: são fatores que tornam incerta a venda de um

determinado produto ou serviço, a um preço suficiente que traga resultados

satisfatórios em relação ao capital investido;

Riscos financeiros: dizem respeito às incertezas em relação às decisões

tomadas sobre a política econômico-financeira da organização;

Riscos de produção: envolvem questões e incertezas quanto a materiais,

equipamentos, mão-de-obra e tecnologia utilizados na fabricação de um

produto ou ainda na prestação de um determinado serviço.

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OS RISCOS POLÍTICOS:

Por sua vez, deriva-se de leis, decretos, portarias, resoluções, etc, emanados do

Governo Federal, Estadual e Municipal, os quais podem ameaçar os interesses e objetivos da

organização.

OS RISCOS DE INOVAÇÃO:

Referem-se às incertezas decorrentes, normalmente, da introdução (oferta) de novos

produtos no mercado e da sua aceitação (demanda) pelos consumidores.

1.3.2) RISCOS PUROS

Os riscos puros, como já mencionado, existem quando há somente uma chance de

perda e nenhuma possibilidade de ganho ou lucro.

As principais perdas acidentais (diretas e indiretas) resultantes da materialização

dos riscos puros que podem ocorrer numa empresa podem ser agrupadas em:

Perdas decorrentes de morte ou invalidez de funcionários;

Perdas por danos à propriedade e a bens em geral;

Perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos;

Perdas por danos causados a terceiros (responsabilidade da empresa por

poluir o meio ambiente, responsabilidade pela qualidade de segurança do

produto fabricado ou do serviço prestado, entre outras).

Para dar uma idéia do significado, por exemplo, das perdas para o fabricante de um

determinado produto resultante de um acidente com danos ao consumidor, vamos enumerar os

itens mais importantes que incidiriam sobre a empresa:

Pagamento de indenizações por lesões ou morte, incluindo o pagamento de

pensões aos dependentes do reclamante e honorário advocatício;

Pagamento de indenizações por danos materiais não cobertos por seguro.

Tais indenizações poderiam também incluir:

o Custos de reposição do produto e de outros itens danificados;

o Perda de rendimentos operacionais;

o Custos de recuperação do equipamento danificado;

o Custo com assistência emergencial;

o Custos administrativos;

o Honorários dos advogados do reclamante;

o Tempo e salários perdidos;

o Honorários dos advogados de defesa;

o Custos da investigação do acidente;

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o Ações corretivas para evitar repetição do acidente;

o Queda de produção durante a determinação das causas do acidente e durante

a adoção de ações corretivas;

o Penalidades por falhas na adoção de ações corretivas de riscos, defeitos ou

condições que violam preceitos legais;

o Tempo perdido do pessoal da empresa fabricante;

o Obsolescência do equipamento associado ao produto que deverá ser

modificado;

o Aumento das tarifas de seguro;

o Perda de confiança perante a opinião pública;

o Perda de prestígio;

o Degradação moral.

Ambos os casos, normalmente considera-se que a Gerência de Riscos trata apenas

das questões relativas à prevenção e ao financiamento dos riscos puros. Entretanto, vale

mencionar que muitas de suas técnicas podem ser igualmente aplicadas aos riscos

especulativos.

É importante lembrar também o papel fundamental que desempenha nos programas

de gerenciamento de riscos, o estudo dos incidentes (quase acidentes). Para melhor caracterizar

o que estamos afirmando, vamos considerar um estudo bastante representativo realizado nos

Estados Unidos, em 1969, pela Insurance Company of North América, o qual abrangeu

1.753.498 acidentes registrados por 297 organizações que representavam 21 diferentes setores

de atividades e empregavam 1.750.000 trabalhadores. O tempo de exposição aos riscos somou,

no período analisado, mais de três bilhões de horas-homem.

Esse estudo revelou que, para cada acidente com lesão grave (com afastamento),

havia 9,8 acidentes com lesão leve (sem afastamento) e 30,2 acidentes com danos à

propriedade.

Parte do estudo compreendeu 4.000 horas de entrevistas a trabalhadores sobre a

ocorrência de incidentes que, em circunstâncias ligeiramente diferentes, poderiam ter causado

lesões ou danos à propriedade. Como resultado dessas entrevistas, conclui-se que, para cada

lesão grave, ocorreram 600 incidentes (quase acidentes) que não apresentaram lesões ou danos

visíveis.

O estudo das proporções de acidentes é apresentado na Figura 1.

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FIGURA 1: Estudo das Proporções de acidentes.

(*) lesão pessoal que impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia imediato ao

do acidente ou de que resulte incapacidade permanente.

(**) lesão pessoal que não impede o acidentado de voltar ao trabalho no dia

imediato ao acidente, desde que não haja incapacidade permanente.

Fonte: Insurance Company of North America – 1969.

Esta relação indica claramente que esforços de prevenção e controle de riscos

devem ser concentrados não só nos acidentes com lesões, mas também nos acidentes, pois

qualquer um destes últimos pode resultar ainda em uma lesão grave ou morte.

1.4) VISÃO ATUAL SOBRE A GERÊNCIA DE RISCOS

É extremamente difícil enumerar as razões que têm tornado a Gerência de Riscos o

assunto do momento. Entretanto, uma razão importante é que as empresas e o público em geral

tomaram uma nova consciência dos riscos potenciais decorrentes do contínuo progresso

tecnológico.

A percepção de que conseqüências irreversíveis podem afetar o meio ambiente, que

os recursos não são ilimitados e que, do ponto de vista da economia em geral, o dinheiro nunca

pode compensar vidas e valores destruídos, também merecem ser citados neste contexto. Além

disso, uma atitude mais crítica do consumidor de bens e de serviços, com relação ao fabricante

ou fornecedor, tem um efeito semelhante. Está-se exigindo maior responsabilidade dos

empresários.

Esses progressos, que também são refletidos na legislação, juntamente com um

clima difícil na economia, estão forçando as empresas a se responsabilizarem por todas as

perdas que, de um modo ou de outro, ameaçam seus objetivos: seja conseguir bom nível de

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lucro seja manter os negócios em bom andamento ou, até mesmo, garantir a própria existência

da organização.

A rigor, a Gerência de Riscos, em termos de consciência do risco ou de vivência

com ele é tão antiga quando o próprio homem. Na verdade, o homem sempre esteve envolvido

com riscos e com muitas das decisões de Gerência de Riscos. Muito antes da existência do que

hoje denominamos gerentes de riscos, indivíduos dedicavam-se (e têm se dedicado) a tarefas e

funções específicas de segurança do trabalho, proteção contra incêndio, segurança patrimonial,

controle de qualidade, inspeções e análises de risco para fins de seguro e inúmeras outras

atividades semelhantes.

O que ocorreu com relação à Gerência de Riscos é que os americanos e europeus

aglutinaram o que inúmeras pessoas vinham fazendo de forma independente em um conjunto

de teorias lógicas e objetivas, e lhe deram o nome de Risk Management.

Entretanto, um cuidadoso exame de diversos estudos, trabalhos e publicações sobre

o assunto revelam que não existe concordância quanto à natureza, conceito e conteúdo da

Gerência de Riscos.

Conceito:

Várias têm sido tentativas para se definir o conceito de Gerência de Riscos. O

objetivo aqui não é levantar polêmicas a respeito dessa questão. No entanto, a visão que é

apresentada da Gerência de Riscos está intimamente ligada ao conceito e conteúdo que

atribuímos à mesma, os quais serão explanados a seguir.

Pode-se dizer que a Gerência de Riscos é a ciência, a arte e a função que visa a

proteção dos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, quer através da

eliminação ou redução de seus riscos, quer através do financiamento dos riscos remanescentes,

conforme seja economicamente mais viável.

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D fato, a Gerência de Riscos teve seu início efetivo nos Estados Unidos em alguns

paises da Europa, logo após à Segunda Guerra Mundial, tendo os responsáveis pela segurança

das grandes empresas, pelos seus seguros, começando a examinar a possibilidade de reduzir os

gastos com o prêmio de seguros e aumentar a proteção da empresa frente a riscos de acidentes.

Perceberam, então, que seria possível atingir tais objetivos por meio de uma análise

detalhada das situações de risco.

Além da avaliação das probabilidades de perda, tornou-se necessário determinar

quais os riscos inevitáveis e quais os que e poderiam ser diminuídos. Calculou-se o custo -

beneficio das medidas de proteção a serem adotadas, como também se levou em consideração a

situação financeira da empresa, para a escolha adequada do seu grau de proteção.

É este, basicamente, também o enfoque abordado, acrescido de técnicas modernas

oriundas de várias áreas, em especial, da Engenharia de Segurança de Sistemas.

O conteúdo especifico e os processos básicos da Gerência de Riscos são as técnicas

de gerenciamento de riscos serão discutidos em detalhe mais adiante.

Seguros:

Devem ficar aqui registrados também o fato de algumas pessoas confundirem

Gerência de Riscos com Administração de Seguros. Tais termos, absolutamente, não são

sinônimos. A Gerência de Riscos cobre um campo consideravelmente mais amplo que

Administração de Seguros. O seguro é apenas uma das formas que a empresa pode adotar para

tratar os seus riscos, ou seja, é um dos elementos a serem considerados no processo de decisão

a seus riscos. Somente a partir da decisão da organização de transferir seus riscos através do

seguro, é que se inicia efetivamente a Administração de Seguro.

O último aspecto a ser analisado diz respeito à implantação, em nosso país, da

Gerência de Riscos nas empresas.

Não é nosso objetivo, entretanto, discutir aqui esse aspecto em profundidade. Não

obstante, em virtude da Gerência de Riscos ainda ser incipiente nas organizações brasileiras,

gostaríamos de propor algumas ações básicas que a nosso ver, poderiam permitir o

desenvolvimento de programas eficazes de gerenciamento de risco nas empresas e, em

particular, eliminar uma série de problemas que têm atingido os profissionais da área de

Engenharia de Segurança.

Acreditamos que, num primeiro instante, é fundamental que haja uma integração

efetiva entre as áreas de Engenharia de Segurança e de Seguros das empresas, a fim de que

todos os assuntos relacionados com riscos sejam equacionados em conjunto pelas duas áreas e

tratados, como conseqüência, de forma mais racional e econômica.

Por outro lado, é de suma importância que as empresas ofereçam condições para

que os profissionais dessas áreas sejam devidamente treinados sobre os processos e técnicas

utilizadas no gerenciamento de riscos, para que assim possam conduzir, de maneira

geralmente cientifica, os programas atinentes ao assunto.

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Departamento:

O passo seguinte seria então a criação, na própria empresa, de um departamento que

assessorasse a organização em todas as questões relativas a risco e seguro: o Departamento de

Gerência de Riscos.

É evidente que essas idéias iniciais bem como as ações posteriores, em termos de

organização do referido departamento, posicionamento do mesmo organograma, formas de

atuação etc, dependerão da política, da cultura e das características e peculiaridades de cada

empresa.

Estamos certos que a implicação da Gerência de Riscos não acarretará maiores

despesas para a organização, uma vez que ela já dispõe praticamente de todo o pessoal

necessário (das áreas de Segurança e de Seguro) para o desenvolvimento dos trabalhos.

Julgamos, isto sim, que as despesas eventuais que venham a ocorrer são tão insignificantes, que

não se comparam aos benefícios reais que a empresa obterá, quer quanto à otimização de seus

custos de seguro, quer, principalmente, quanto à maior proteção de seus funcionários, de seus

recursos materiais e financeiros e do meio ambiente.

Não devem ser esquecidos também os benefícios que a Gerência de Riscos, à

medida que for sendo adotada pelas empresas, trará ao mercado segurador.

De passagem. E para finalizar, podemos citar dois deles:

Maior produção de prêmios, pelos simples fato de as empresas identificarem

novas situações de riscos que até então não conheciam, aumentando assim a

possibilidade dos riscos que forem cientificamente analisados e avaliados

serem transferidos ao seguro;

Seguros mais sadios e, conseqüentemente, menores riscos (para o mercado

segurador) de pagamento de indenizações.

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CAPITULO 2

Introdução a Gerência de Riscos

2.1) SISTEMA DE GESTÃO

Gestão é o ato de coordenar esforços de pessoas para atingir os objetivos da

organização. A gestão eficiente e eficaz de forma que necessidades e objetivos das pessoas

sejam consistentes e complementares aos objetivos da organização a que estão ligadas.

Sistema de gestão é um objetivo de instrumentos inter-relacionados, interatuantes e

interdependentes que a organização utiliza para planejar, operar e controlar suas atividades

para atingir objetivos.

São instrumentos do sistema de gestão: princípios, objetivos, estratégias, política,

diretrizes, sistemas organizacionais e operacionais, programas (projeto, metas, planos),

atividades, métodos e procedimentos.

Na aplicação dos métodos utilizam-se diversas ferramentas como Projeto de

Experimentos, Análise do Valor, Análise de Risco, Controle Estatístico de Processo (CEP),

Método de Análise e Solução de Problemas (Masp).

1. Princípio é a base sobre a qual o sistema de gestão é construído. Resulta da

filosofia, do paradigma dominante.

2. Objetivo é um estado futuro que se quer atingir.

3. Estratégia é um caminho para atingir o objetivo.

4. Política é um regra ou conjunto de regras comportamentais.

5. Diretriz é uma orientação. Pode restringir os caminhos possíveis ou dar

indicações de caráter geral. É mais especifica que a política e serve, inclusive, para

explicitá-la.

6. Sistemas organizacionais é um sistema no qual as relações entre pessoas

predominam sobre as relações entre equipamentos.

7. Sistema operacional é um sistema no qual as relações entre equipamentos

predominam sobre as relações entre pessoas. Por extensão, é operacional o sistema

que, mesmo tendo intensa rede de relações pessoais, apresente características

repetitivas e mecânicas de trabalho.

8. Programa é um conjunto de ação desenvolvida dentro de determinado campo de

ação. Ele promove a evolução da organização rumo aos objetivos. É constituído por

objetivos específicos, diretrizes, estratégias, metas, projetos, atividades e planos de

ação.

9. Meta é um ponto intermediário na trajetória que leva ao objetivo.

10. Projeto a menor unidade de ação ou atividade que se pode planejar e avaliar em

separado e, administrativamente, implantar. Tem característica não repetitiva de

trabalho.

11. Atividade é um conjunto de ação com características repetitivas, utilizadas para

atingir e/ou manter metas e objetivos.

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12. Plano de ação é um conjunto de ações integradas pra atingir determinada meta,

com indicação de quem, quando e aonde serão executadas. Pode incluir projetos e

implantações de atividades.

13. Método é um caminho geral para resolver problemas.

14. Norma é um conjunto de regras obrigatórias que disciplinam uma atividade.

Regra é uma restrição imposta a procedimentos, processos, operações ou

equipamentos.

15. Procedimento é a descrição detalhada de um processo que se realiza em

bateladas.

Pode ser organizacional ou operacional.

A organização adota o sistema de gestão escolhido entre os disponíveis ou cria um

próprio. São bastante difundidos: Gerencia por Objetivos (GPO), Gestão pela Qualidade Total

(GQT) e Gerência pelas Diretrizes. Apresentaremos os elementos básicos do sistema de gestão

que consideremos capaz de promover o bom desempenho da Função Segurança. Esse sistema

será chamado de Sistema de Gestão Holístico.

2.1.1 SISTEMA DE GESTÃO HOLÍSTICO

A integração dos esforços da organização depende de comunicação eficiente e esta

requer o compartilhamento de uma concepção holística e de uma estrutura conceitual comuns

(Cardella, 1999).

Metodologia de gestão

Cada função vital requer um sistema de gestão coerente com o sistema de gestão

holístico. Assim, podemos ter os sistemas de gestão da produtividade (SGP), sistema de gestão

da qualidade (SGQ), sistema de gestão da segurança (SGS) sistema de gestão ambiental (SGA)

e sistema do desenvolvimento de pessoas (SGP). O sistema de gestão dar função segurança

pode ser decomposto em sistema de gestão de risco e sistema de gestão de risco e sistema de

gestão de emergências.

A gestão holística utiliza duas abordagens. A gestão funcional otimiza o

desempenho de duas funções setoriais, ou seja, dos subsistemas da organização. A gestão

interfuncional otimiza o desempenho de funções de nível superior. Na gestão o enfoque é

reducionista. Na interfuncional é sistêmico. Os dois enfoques se complementavam na gestão

holística. Na prática, a gestão funcional é exercida pelos setores da estrutura formal e a

interfuncional por comitês compostos por representantes dos setores, podendo ser conduzida

por uma liderança de nível superior.

O método básico de gestão, cujo processo é composto pelas funções planejar,

executa e controlar aplica-se tanto a gestão funcional como a interfuncional.

O planejamento tem por produto o plano de ações. A execuções é a efetivação das

ações do plano. O controle é composto pelas funções: medir, comprar, decidir e intervir.

A medição é a determinação do valor assumido por uma ou mais variáveis. É feita

na atividade de monitoramento. A comparação requer a definição de padrões. A decisão é a

escolha de uma ou mais alternativas e é influenciada por diversos fatores, tais como: modelo de

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controle adotado, política, diretrizes, recursos disponíveis e cenário. A intervenção é o

conjunto de ações que têm por finalidade promover modificações.

Estrutura de programas

Os programas são setoriais ou sistêmicos. Os sistêmicos estão voltados pra as

funções vitais e seu desenvolvimento requer equipes multidisciplinares e multifuncionais.

Pode-se criar programas sistêmicos para todas as funções vitais, como de desenvolvimento

cultural, programas da função produtividade, programas da função qualidade dos produtos,

programas da função segurança, programas da função preservação ambiental e programas da

função desenvolvimento de pessoas.

Clima organizacional

O estado emocional de uma pessoa é caracterizado pela emoção ou emoções

dominantes em determinado momento ou intervalo de tempo. Clima organizacional é o estado

emocional da organização. Um estado emocional é caracterizado da organização quando

predomina num número suficientemente elevado de pessoas, a ponto d prevalecer sobre o

estado emocional de qualquer indivíduo.

As emoções básicas: são prazer, tristeza, raiva e medo. A intensidade das emoções

varia numa faixa limitada por emoções extremas. Assim, o prazer varia da satisfação ao êxtase

estando dentro desses limites o amor e a alegria; a tristeza varia do desapontamento ao

desespero; o medo, da timidez ao horror; e a raiva do descontentamento ao ódio.

Podemos ter diversos tipos de clima, dependendo do estado emocional dominante.

Assim, temos clima de triste, medo, raiva ou prazer.

O clima resulta de fatores internos e externos. Entre eles podemos citar a visão de

futuro, ameaças externas, situação política, econômica e social do país, grau de satisfação das

necessidades das pessoas, ângulo de aderência organização/componentes, pólos da

organização, liderança, cultura organizacional, sistema de gestão e ângulos de aderência entre

sistema de gestão, cultura organizacional e liderança.

O termo clima deve ser utilizado para condições de longo prazo. No curto prazo é

melhor falar em tempo organizacional, pois da mesma forma que regiões de clima seco têm

dias chuvosos, organizações de clima alegre podem ter período de tristeza.

Recursos da organização

As organizações precisam de recursos pra produzir produtos. Vamos considerar 11

recursos 11 recursos (figura 2.4): tempo, espaço, energia, material, equipamento, e instalação,

conhecimento, informação, experiência, homem, habilidade e criatividade.

Alguns articulistas têm criticado o uso do termo recursos humanos por considerar

que ele coloca o ser humano na condição de simples recurso da empresa. Vamos empregá-lo

com outro significado. Recursos humanos são recursos que o ser humano possui e que pode

aplicar na organização. Homem, experiência, habilidade, conhecimento e criatividade são

recursos humanos. O homem pode ser desdobrado em homem físico, homem emocional e

homem racional. Experiência, habilidade, conhecimento e criatividade são analisados como

recursos independentes na abordagem reducionista. Na abordagem holística os recursos

humanos devem ser observados em conjunto, pois o homem é um todo integrado.

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Para desempenhar bem determinada função o individuo deve ser qualificado.

Qualificação é o cabedal de conhecimentos e atributos que o habilitam a desempenhar uma

função. Geralmente, e qualificação é atestada num processo de certificação, ao final do qual

alguém certifica que o candidato tem qualificação e lhe fornece um certificado.

A análise dos recursos envolvidos no exercício de função promove o entendimento

e a racionalização. Faremos alguns comentários para o caso da organização para controle de

emergências.

Figura 2.4 Recursos de uma organização

1.Tempo

Recurso inelástico! Na função resgatar vítimas não há como aumenta-lo. Quando uma pessoa

sofre parada cardíaca, o tempo disponível para salva-la é de três minutos.

2.Espaço

É essencial para a função evacuação. O espaço inclui localização. Muitas vezes dispomos do

espaço requerido, mas ele não se encontra no melhor local.

3.Energia

As energias elétrica e térmica acionam motores de bombas d’água, a energia química do óleo

diesel movimenta viaturas e os homens usam energia biológica (muscular) no manuseio de

equipamentos de combate a incêndio.

4.Material

Água, líquido gerador de espuma e pó químico são materiais utilizados no combate a incêndio.

5.Equipamento e instalação

Extintores e viaturas para combate a incêndio, contador geiger para controle de radiações

ionizantes, radio e telefone para comunicações e relações públicas.

6.Conhecimento

O conhecimento compreende ciência e tecnologia. Os conhecimentos estão na cabeça das

pessoas e em livros. O combate a incêndio requer conhecimento de química do fogo, de

Mecânica dos Fluidos e de eventos perigosos.

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7.Informação

Informação é um dado relevante. A eficácia do combate a incêndio num tanque de óleo

combustível requer informações sobre o volume de óleo armazenado, ponto de fulgor,

diâmetro do tanque. As informações estão na memória das pessoas, livros e disquetes de

computador. Enquanto os conhecimentos permanecem válidos por períodos muito longos, anos

ou mesmo séculos, as informações podem mudar a cada minuto.

8.Homem

O homem compreende as pessoas e seus atributos físicos, emocionais racionais, como audição,

visão, força, muscular, peso, temperamento e inteligência. Não inclui conhecimento,

experiência, habilidade ou criatividade. Pode ser desdobrado em homem físico, homem

emocional e homem racional.

É um recurso humano básico sobre o qual se pode adicionar habilidade e experiência.

A combinação de homem e tempo é expressa em homem-hora (HH).

O controle de emergência requer um numero adequado de pessoas para cada cenário

acidental.Essas pessoas são selecionadas por critérios de altura, força muscular e outros

atributos físicos, emocionais e racionais.

9.Habilidade

Habilidade é a capacidade de fazer bem uma tarefa. A habilidade resulta de potencial próprio e

de treinamento. Exemplos: habilidade em dirigir veículo, soldar tomar decisões e falar em

público.O controle de emergência requer habilidade no uso de equipamentos e no resgate de

vítimas.

10.Experiência

Experiência é conhecer pela vivencia, acompanhamento e observação.É o Knowhow, aquilo

que se aprende fazendo, observando e testando. Esta na cabeça das pessoas, documentos, fotos

e filmes. Pode ser individual ou organizacional. É organizacional se estiver difundida de tal

maneira que não se perca com a saída de um ou alguns indivíduos. É importante fazer a

distinção entre conhecimento, experiência e habilidade.

Considere-se a atividade de soldagem. O engenheiro estuda em livros para adquirir

conhecimentos de resistência de materiais e técnicas de soldagem. Entretanto, só adquire

experiência após meses ou anos acompanhando serviços de solda, fazendo testes e qualificando

soldadores. Mesmo assim, não desenvolve habilidade para soldar, a menos que também exerça

a atividade de soldador.

11. Criatividade

Compreende energia psíquica, empenho, dedicação, cuidado, vontade de resolver, melhorar,

prazer em executar o trabalho. Não implica necessariamente a criação de algo novo. Tal é sua

importância que optamos por considerá-la um recurso à parte.

O homem pode ter atributos físicos, emocionais, racionais, conhecimento, experiência e

habilidade, mas seu trabalho não tem qualidade, produtividade e segurança se não coloca

criatividade no que faz.

19

2.1.2 CAMPO DE FORÇAS ORGANIZACIONAL

O campo de forças organizacional é a própria função reguladora da organização.

Resulta de três componentes: sistema de gestão, cultura organizacional e liderança. Esses

componentes interagem entre si modificando-se. A figura 2.5 ressalta a existência dessas

interações.

É interessante comparar as funções reguladoras que atuam nas organizações

japonesas e européias. Na Europa, o sistema de gestão adquiriu papel predominante coma às

normas ISO23. No Japão, o que se almeja comandar com normas já é comandado pela cultura,

ou seja, as normas não são tão necessárias para obter qualidade.

A orientação dos recursos também depende do meio no qual estão imersos. O meio

físico tem relutância magnética e o meio organizacional tem relutância organizacional. Esta

resulta de diversos fatores, como clima organizacional, complexidade de estrutura

organizacional, cultura, características das pessoas e pólos da organização. Os recursos têm

diferentes suscetibilidades a ação dos componentes do campo organizacional. A criatividade,

por exemplo, é muito susceptível á ação da liderança. A liderança incentiva criatividade e

iniciativa.

Figura 2.5 Interações entre elementos do campo de forças Organizacional

Além do campo organizacional, há campos individuais e externos.

O individual é interno em cada pessoa. Em alguns casos, prepondera no comando

das ações do individuo.

O externo resulta na cultura e leis da comunidade e pode exercer forte

influência.Vamos analisar um exemplo para esclarecer melhor essa influencia. Suponhamos

que as instruções de segurança de uma empresa dêem total prioridade aos pedestres no transito

interno. Mesmo sob comando das normas, o motorista tem dificuldade em desobedecer

comandos da cultura da sociedade em que vive: “Acelere e avance sobre pedestres que

atravessam a rua”.

20

2.2 GESTÃO DE RISCOS

A Função Segurança pode ser desdobrada em duas funções auxiliares. Controlar

Riscos e controlar Emergência. A Função Controle de Riscos ou simplesmente Controle de

Riscos tem por objetivo manter os riscos abaixo de valores tolerados. De certa forma ela

abrange a Função Controle de Emergência, pois quando projetamos um sistema de controle de

emergências também estamos controlando riscos. A Função Controle de Emergência só é

efetivamente exercida quando os fatores latentes começam a se manifestar como fatos reais.

Vamos designar abreviadamente por Gestão de Riscos a Gestão da Função Controle

de Riscos. O sistema de Gestão de Riscos é o conjunto de instrumento que a organização

utiliza para planejar, operar e controlar suas atividades no exercício da Função Controle de

Riscos. São instrumentos do sistema de gestão: princípios, política, diretrizes, objetivos,

estratégias, metodologia, programas, sistemas, organizacionais, sistemas operacionais.

2.2.1 PRINCÍPIOS DA GESTÃO DE RISCOS

A Função Controle de Riscos pode ser exercida por meio de sistemas altamente

sofisticados, como o de uma unidade industrial, ou muito simples, como o de um trabalhador

que controla os riscos de suas atividades. Em qualquer dos casos, adotaremos os seguintes

princípios.

I. Nas organizações e sociedades, o acidente é um fenômeno de natureza

multifacetada, que resulta de interações complexas entre fatores físicos, biológicos,

psicológicos, sociais e culturais.

II. Todos os acidentes podem ser evitados.

III. “Os acidentes ocorrem porque a mente se envolve com o trabalho e esquece do

corpo”.

IV. Um indivíduo não consegue, sozinho, controlar os riscos de sua atividade.

O segundo princípio tem validade dentro de determinados limites que abrangem a

quase totalidade dos casos que nos interessam estudar.Estão fora desses limites as situações nas

quais o homem não dispõe de conhecimento ou tecnologia suficientes para evitar o acidente. É

o caso do choque de grandes meteoros contra a Terra.Talvez no futuro seja possível detectá-los

e interceptá-los a tempo. O quarto princípio decorre do terceiro. O envolvimento com a missão

leva as pessoas a negligenciar a segurança. Portanto, é preciso contar com a atuação de outros

indivíduos ou organizações cuja missão seja promover a segurança.

O objetivo de Gestão de Riscos é manter os riscos associados á organização abaixo

de valores tolerados.

2.2.2 POLÍTICA DE GESTÃO DE RISCOS

A política estabelece as regras comportamentais da organização. Portanto, cada

organização, família, pessoa ou sociedade deve estabelecer sua própria política, que é sempre

um reflexo de seus valores. Propomos as regras básicas:

a. A apresentação de pessoas tem prioridade sobre a preservação de bens.

21

b. Quem responde por um a atividade deve responder também pelos riscos

decorrentes dessa atividade.

2.2.3 ESTRATÉGIA DA GESTÃO DE RISCOS

Para estabelecer a estratégia é preciso considerar a natureza do fenômeno acidente,

um evento indesejável, incerto e remoto. As pessoas tendem a priorizar outras questões em

detrimento das ações que integram a função segurança. Portanto, a estratégia do sistema de

gestão deve ser estabelecida a de modo a reduzir o desequilíbrio das forças impulsoras do

comportamento. Apresentaremos uma estratégia para a gestão de riscos:

Criar eventos certos, desejáveis e imediatos dos quais as pessoas não possam esquivarse.

Explicitando: a liderança deve estabelecer uma agenda de reuniões de segurança

para ser rigidamente cumprida, de forma “sagrada”, “chova ou faça sol”. A razão entre

reuniões realizadas e programadas é um indicador de sistema do sistema de gestão. Indicadores

de desempenho para as ações desenvolvidas pelos integrantes da organização também devem

ser estabelecidos e acompanhados de forma sistemática. E só há duas alternativas: ou a

liderança mostra, investindo seu próprio tempo, que esta se envolvendo com a segurança, ou

mostra que seu envolvimento não vai além dos discursos.

2.2.4 METODOLOGIA DO SISTEMA DE GESTÃO DE RISCOS

O processo de gestão de riscos é composto pelas funções identificar perigos, avaliar

riscos comparar com risco tolerado e tratar riscos. Identificação de perigos e avaliação de

riscos constituem a análise de riscos. Identificação, avaliação e comparação constituem o

monitoramento.Monitoramento e intervenção constituem o controle. O tratamento dos riscos

inclui a intervenção para redução e/ou transferência (seguro).

O processo de gestão é aplicado ás áreas de ação e ás fases do ciclo de vida dos

elementos da organização (pessoas, instalações e produtos).

Áreas de ação da gestão de riscos

A Gestão de Riscos requer algum tipo de divisão da organização e das atividades

em áreas de ação. A pode ser por área geográfica ou funcional e cada unidade é uma área de

ação.É preciso levar em conta as particularidades de cada área e agir localmente, mas os

programas devem ser desenvolvidos de forma integrada, pensando globalmente. Assim,

podemos dividir a organização em: atividades da organização, atividades fora do trabalho,

transportes, atividades contratadas e uso dos produtos da organização.

O controle de riscos das atividades fora do trabalho é importante, porque o que

ocorre com os componentes fora da organização tem impacto negativo sobre ela. Um

empregado que se acidenta no jogo de futebol ou na pescaria é um empregado não apto para o

trabalho.

Os acidentes com familiares aumentam o absentismo. Os riscos associados ao

transporte de pessoas e produtos apresentam características especiais que requerem abordagem

22

também, especial. A contratação envolve a execução de serviços por pessoas de cultura e

conhecimentos diferentes dos existentes na organização. Além disso, essas pessoas não estão

familiarizadas com os riscos associados às instalações, embora devam conhecer os inerentes às

atividades que exercem. Essas características justificam uma abordagem especial.

Dentro de qualquer área de ação, podemos proceder a uma divisão por área física

em ruas, unidades industriais, almoxarifados; por área funcional: soldagem, manutenção

predial; por sistema: elétrico ar comprimido; e fase do ciclo de vida.

Um sistema de controle de riscos tem por objetivo manter determinado risco abaixo

do valor tolerado. Quando o sistema tem por finalidade controlar o risco introduzido, podemos

chamá-lo de filtro de risco. Uma vez introduzido um risco, pode ser difícil reduzi-lo.

Mais fácil e econômico é filtrá-lo, permitindo a introdução de um risco residual que

não eleve o total a valores que ultrapassem o tolerado. E há um filtro adequado para cada fase

do ciclo de vida.

Há três tipos de objeto:

a. Instalação e equipamentos

Quando o objeto é uma instalação ou equipamento, podemos identificar as

seguintes fases: implantação (projeto conceitual, projeto básico, projeto de detalhamento,

aquisição, construção e montagem, condicionamento), operação de desativação.

Cada fase requer técnicas especificas de controle de risco. A fase mais econômica

para efetuar o controle de risco é a de projeto.

A fase operacional pode ser subdividida em infantil, adulta e senil. Na fase infantil,

a taxa de falhas (falhas por hora, falhas por ano) é mais elevada por causa de falhas de

montagem, defeitos de fabricação ou inexperiência operacional. Na fase adulta, sanados os

problemas da fase infantil, reduz-se a taxa de falhas, mas alguns riscos são introduzidos pelo

desgaste decorrente da operação normal ou por sobrecargas e intervenções. Na fase senil, o

desgaste dos componentes eleva a taxa de falhas.

Na fase de desativação, o que resta das instalações transforma-se em resíduos que

podem provocar danos ao meio ambiente.

b. Produtos

Quando o objeto é um produto podemos identificar as seguintes fases no ciclo de

vida: implantação (desenvolvimento, produção, armazenagem, transporte, distribuição),

operação (uso) e desativação (disposição de resíduos).

c. Pessoas

Quando o “objeto” é uma pessoa, podemos identificar as seguintes fases:

implantação (seleção, formação, treinamento), operação (trabalho normal) e desativação

(prédesligamento e desligamento).

23

2.2.5 PROGRAMAS DA GESTÃO DE RISCOS

Nem toda intervenção para controle de ricos tem efeitos imediatos. Ao contrário, a

maioria tem tempo de reação elevado, podendo requerer anos em alguns casos, como as

crenças e valores.Por isso as alterações almejadas requerem planos de ação de longo prazo,

denominados programas. Podemos criar um programa para cada área de ação: programa de

segurança nas atividades da organização, programa de segurança nas atividades fora do

trabalho, programa de segurança no uso dos produtos da organização. Em função da natureza

multifacetada da segurança, os programas devem ser desenvolvidos por equipes

multidisciplinares. Essa é uma forma de executar na prática a gestão holística da organização.

Além dos programas por área de ação, podemos criar programas básicos para dar suporte ao

controle de riscos nas diversas áreas. Exemplo: programa de desenvolvimento cultural do tipo

SOL (Sinalização – Organização – Limpeza). Esse programa não deve ser especifico da

segurança, pois as questões culturais são comuns às demais funções vitais. A atividade de

monitoramento de segurança deve incluir programas permanentes de inspeções planejadas e de

auditorias.

Além desses, que se recomenda manter de forma permanente, há os de existência

restrita às fases de implantação e consolidação de algum método de controle de risco.

Exemplos: programas de desenvolvimento do sistema de autorização para trabalho,

de implantação do registro e análise de ocorrência anormais e de implantação de análise de

risco.

MONITORAMENTO DE SEGURANÇA

Monitoramento é a verificação periódica dos atributos de um objeto. Os atributos

são anatômicos ou fisiológicos. Alguns são verificados diretamente, enquanto outros requerem

aplicação de estímulos para serem revelados. Quanto á freqüência de verificação, são contínuos

ou descontínuos. Os descontínuos são aleatórios ou têm freqüência determinada.

O monitoramento requer o uso de instrumentos como diagnóstico, auditorias e

indicadores.

Para registrar a realidade que será retratada por indicadores no diagnóstico e na

auditoria, recorre-se a técnicas de análise de risco, como a Inspeção Planejada e o Registro e

Análise de Ocorrências. Essas ferramentas têm em comum a operação de verificação da

congruência da situação observada com um padrão, cujo produto são os desvios.

O monitoramento é atividade essencial ao exercício das funções operação e

manutenção. Tanto numa como noutra deve ser utilizado para focalizar o ambiente, insumos,

produtos, agentes de ruptura e sistemas de controle de emergência.

Indicadores de segurança

Indicador é um símbolo criado para representar uma realidade. O monitoramento

produz indicadores. Podem ser atributos do objeto monitorado ou derivados por fórmulas,

algoritmos ou correlações. O atributo de maior interesse nos estudos de segurança é o risco e

este não pode ser conhecido de forma direta, mas indireta, por meio de atributos e fenômenos

da realidade que possam ser observados. O risco resulta de duas forças contrárias, o perigo e a

função segurança. Portanto, o monitoramento deve ter indicadores de perigo, da função

24

segurança e do risco. Os indicadores de perigo incluem os de agressividade, capacidade

agressiva, mobilidade e expansividade, exposição e freqüência de demandas; os da função

segurança incluem os de liderança, cultura organizacional, sistemas de gestão e sistemas

operacional de controle de riscos e de emergências; e os indicadores de risco incluem os de

ocorrência anormais, acidentes, danos e perdas?

Se conhecermos as relações de causalidade entre os fatores do risco (estado físico

das instalações, agressividade dos agentes, comportamentos) e suas manifestações (ocorrência

anormais e acidentes) podemos obter inferências do risco. A relação de causalidade é

determinísticas quando um acontecimento necessariamente produz o outro; é probabilística

quando a ocorrência de um envolve a ocorrência do outro com determinada probabilidade; e é

de correlação observável entre causa e efeito. Nos sistemas mecânicos, as relações são

determinísticas e os comportamentos são previstos com exatidão. Nos sistemas de elevado grau

de complexidade, como os ecológicos, há predominância de relações probabilísticas e de

correlação. Qualquer que seja a causalidade, ela pode ser muito fraca, fraca, medianamente

forte, forte e muito forte.

Vamos apresentar algumas propriedades que devem ser consideradas na seleção dos

indicadores de monitoramento.

Fidelidade é a qualidade de não ser susceptível a distorção. O indicador fiel é

refratário a distorções. Distorção é a diferença entre o indicado e a realidade. A taxa de

freqüência de acidentes não é um indicador de alta fidelidade, pois fatores organizacionais e

culturais podem fazer com que acidentes deixem de ser relatados.

Sensibilidade é a qualidade de poder detectar pequenas variações da realidade.

Quanto mais sensível, menores as variações detectadas. Para pequenas variações da

realidade, o indicador deve apresentar grandes variações nas medidas. Por exemplo, o número

de acidentes de pequena gravidade é mais sensível que os dos acidentes de alta gravidade.

Tempo de resposta é o tempo que o indicador necessita para indicar uma variação

do estado da realidade.Um indicador pode ser fiel e sensível, mas muito lento.

Auditoria de segurança

Auditoria de segurança é a avaliação sistemática, documentada e periódica da

eficiência e eficácia da organização no exercício da função segurança. Geralmente, dá maior

ênfase ao sistema de gestão. Focaliza política, diretrizes, programas, planos de ação, normas e

procedimentos. A liderança é pouco analisada e a cultura, menos ainda. A razão parece estar no

fato de que é mais fácil avaliar ou modificar procedimentos do que crenças e valores. Portanto,

a maioria dos indicadores gerados pelas auditorias refere-se ao sistema de gestão. Há três tipos

de auditoria: a setorial é feita por equipe do próprio órgão; a corporativa, por equipe

multidepartamental; e a externa, por força de legislação ou certificação.

Diagnóstico de segurança

O diagnóstico de segurança consiste em abordar a organização, caracterizando-a do

ponto de vista de segurança. O diagnóstico é fundamental para elaborar o plano de ação de

melhorias. A auditoria focaliza mais intensamente a função segurança, enquanto o diagnóstico

focaliza também os perigos e riscos. Na função segurança, a auditoria focaliza fortemente o

sistema de gestão, enquanto o diagnóstico focaliza igualmente o sistema de gestão, a liderança

e cultura organizacional. A auditoria requer padrões específicos para o sistema auditado,

25

enquanto o diagnóstico utiliza conceitos e padrões mais amplos que se aplicam a qualquer tipo

de organização. Uma vez elaborado o plano de ação de melhorias, a variação da conformidade

com o plano é feita por auditoria.

2.3 ANÁLISE E CONTROLE DE RISCOS

Análise é a divisão de um todo em partes e o estudo minucioso dessas partes.

Análise de Risco é o estudo detalhado de um objeto com a finalidade de identificar

perigos a avaliar os riscos associados. O objeto pode ser organização, área, sistema, processo,

atividade, intervenção. O analista efetua a divisão segundo o critério que lhe parecer mais

conveniente. O todo pode ser o objeto cujo risco se pretende analisar ou o risco global

associado ao objeto. Portanto, pode-se dividir áreas em áreas menores, sistema em subsistemas,

processos em função, operação e atividade em etapas, e o risco global em riscos físicos,

químicos, biológicos e ergonômicos. Análise de Risco também é chamada de Análise de

Perigos. Os dois termos podem ser utilizados, pois a análise de riscos compreende identificação

de perigos e avaliação dos riscos associados, e a análise de perigos sempre implica numa

avaliação de risco, mesmo que essa avaliação seja qualitativa.

O método de análise de riscos consiste em dividir o objeto e identificar perigos e

analisar riscos em cada elemento. A identificação de perigos e a avaliação de riscos requerem o

uso de técnicas como a Análise Preliminar de Riscos e o Hazop.

2.3.1 MECANISMO DE PRODUÇÃO DE DANOS

Utilizaremos dois modelos de mecanismo de produção de danos. O primeiro

focaliza a relação agente agressivo X alvo e o segundo, as falhas dos sistemas que compões a

organização.

a. Os danos decorrem da relação agente agressivo X alvo

Três fatores concorrem para produzir o dano: agente agressivo, alvo e exposição.

Para facilitar a visualização, vamos utilizar a equação: D=Aa .E.Av (equação 6.1) e, que:D =

dano decorrente da ação do agente agressivo sobre alvo; Aa = agente produzido pela agente

agressivo mas isso só ocorre se existir um alvo e se esse alvo for exposto. O dano não ocorre

na ausência do agente, do alvo ou da exposição. Se um dos fatores for nulo, o produto (dano)

também será. O controle pode ser feito sobre um, dois ou três fatores.

Para exemplificar, considere-se um vaso de pressão contendo amônia. Para que a

amônia cause danos é preciso que: (a) seja liberada no meio ambiente;(b) haja pessoas no

campo de ação agressiva; (c) essas pessoas sejam expostas sem proteção.

b. Os danos e perdas decorrem de falhas nos sistemas que compõem organização

Uma organização é composta por sistemas organizacionais e sistemas operacionais.

A função reguladora do sistema organizacional é constituída por: sistema de gestão, cultura

organizacional e liderança. Os elementos desse sistema são as unidades organizacionais a as

pessoas. O sistema operacional tem por função reguladora o processo e por elementos, os

26

recursos. Exemplos de sistemas operacionais: sistema de usinagem, de armazenamento, de

transporte e elétrico. As falhas nos sistemas organizacionais são causas básicas a as falhas nos

operacionais são causas imediatas de danos.

O mecanismo da produção de danos obedece á seguinte lógica:

“Se ocorrer um demanda e falharem os sistemas do controle de emergência, então o dano

ou perda ocorrem.”

Demandas são eventos que demandam pela ação de sistemas de controle de

emergência para que a seqüência que leva aos danos não prospere. Freqüência de demandas é o

número de eventos na unidade de tempo. Essa variável tem por unidades ano-1, hora-1. Há

quatro tipos de demanda: inerentes ao sistema, decorrente de falhas humanas, decorrentes de

falhas de equipamento e decorrentes da ação de agentes externos.

Demandas e falhas de sistema de controle são fatores do risco. Uma descrição

completa do mecanismo de produção de danos é obtida respondendo às seguintes perguntas:

por que e com que freqüências ocorrem às demandas? Por que, como e com que probabilidade

falham os sistemas de controle de emergência?

Homens e equipamentos geralmente criam demandas quando falham no modo ação

estranha ou ato estranho. Exemplo: uma válvula de controle fecha ou é fechada indevidamente.

A demanda inerente na decorre de falhas. Está associada ao próprio funcionamento do sistema

e faz parte da atividade. A entrada do biólogo no viveiro de cobras é demanda inerente para a

qual não está previsto nenhum sistema de recomposição. O próprio evento perigoso-ataque da

cobra é inerente e o dano é evitado pelo uso de proteção.

A demanda gerada por agente externo resulta da instalação do sistema não tem

nenhum controle. É o caso dos agentes da Natureza, como vento, tufão, terremoto. Noutros

casos, é possível influir na freqüência e/ ou na intensidade.

O sistema de controle de emergência tem por finalidade evitar que a série de

eventos que levam ao evento perigoso prospere, ou, se ele ocorrer , reduzir as conseqüências.

Quando chamado a atuar, o sistema de controle de emergência pode estar no estado

falho.

A probabilidade de falhas de u sistema de controle de emergência pode ser

estimada: (a) pela fração de tempo morto, ou seja, a fração de tempo durante a qual o sistema

fica inoperante; (b) pela razão entre o número de vezes que o sistema opera de modo falho e o

número de vezes que é solicitado a operar.

As falhas dos sistemas de controle podem ter três causas: falhas humana, falha de

equipamento e inexistência de sistema de controle. Essa última ocorre quando em alguma fase

do empreendimento decidiu-se não implantar ou esqueceu-se de implantar o sistema de

controle.

Quando uma fase do empreendimento introduz um fator do risco (agente promotor

de falhas, ausência de sistema de proteção ou demanda inerente), há falha do sistema de

filtração de riscos.

27

2.3.2 IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS

Perigo é a qualidade (propriedade) daquilo que pode causar danos. Portanto,

identificar perigos e identificar substâncias perigosas, agentes perigosos, produtos perigosos,

situações perigosas, eventos perigosos, operações perigosas ou eventos danosos.

A escolha do tipo de perigo depende do método adotado e dos objetivos do estudo,

mas a análise dos riscos associados sempre requer a identificação de eventos perigosos, pois a

eles podemos associar freqüências e conseqüências. Para identificar eventos perigosos, pois a

eles podemos associar freqüência e conseqüência. Para identificar eventos perigosos identifica-

se agentes agressivos fontes possibilidades de liberação, alvos e possibilidades de exposição.

Em muitos casos, a identificação de perigos pode ser feita se técnicas especiais, e noutros

requer aplicação de técnicas que serão apresentadas ao longo da disciplina.

2.3.3 AVALIAÇÃO DE RISCOS

Fatores do risco

O risco associado ao evento perigoso resulta da freqüência e da conseqüência do

evento. Portanto, a avaliação do risco compreende a avaliação da freqüência e da conseqüência

do evento perigoso. Ambas podem ser qualitativas, semiquatitativas ou quantitativas. Análises

quantitativas requerem sofisticação técnicas de calculo e bancos de dados nem sempre

disponíveis ou confiáveis. A avaliação de freqüência requer Análise por Árvore de Falhas9 e

dados de freqüência e de probabilidade de eventos básicos. 10 A avaliação de conseqüências

requer modelos matemáticos para simulação dos fenômenos envolvidos.Antes de se lançar á

avaliação quantitativa, o analista deve responder ás seguintes perguntas:

a. O custo da avaliação se justifica? As medidas de controle recomendadas pela

avaliação quantitativa serão muito diferentes das recomendadas pela avaliação

qualitativa?

b. Considerando que a contribuição das falhas humanas e das Falhas de causa

comum (FCG)11 são difíceis de avaliar, pode-se afirmar que a avaliação

quantitativa tem a exatidão pretendida?

Grande parte das medidas de controle de risco não resulta de cálculos sofisticados,

mas de visão holística da segurança, conhecimento sobre falhas humanas, comportamento,

SOL (Sinalização, Organização e Limpeza) e BPT (Boas Práticas de Trabalho).

Avaliação de freqüência

Antes de tratar da avaliação de freqüências, vamos chamar a atenção para uma

questão que gera alguma confusão nos estudos de análise de risco: a diferença entre freqüência

e probabilidade. Freqüência é o numero de ocorrência na unidade de tempo e tem por unidades

ocorrência/ ano ou ano-1e ocorrência/hora ou hora-1.Probabilidade é um numero puro (não tem

unidades) que assume valores entre 0 e 1. Nas avaliações de freqüência, podem ocorrer

operações de multiplicação de probabilidade por probabilidade e freqüência por probabilidade.

28

Não tem sentido multiplicar freqüência, engano parar o qual devem estar atentos aa que não

têm prática em avaliação de risco.

A freqüência de um evento pode ser avaliada de duas maneiras. A primeira é direta.

A segunda é indireta e consiste em avaliar a freqüência do evento de interesse a partir de

freqüência e probabilidade de eventos que se combinam para produzi-lo.

Na avaliação quantitativa direta utilizam-se dados históricos. Há dois casos a

considerar.

No primeiro interessa conhecer a probabilidade de ocorrência do evento

indesejável, dado que outro evento, o evento suporte, ocorreu. Por exemplo, o evento partida

de motor gera a possibilidade de ocorrência do evento indesejado-motor falha em partir. A

freqüência do evento suporte (fs) é o numero de ocorrências num intervalo de tempo. A

freqüência do evento indesejável (f) é o número de ocorrência desse evento no mesmo

intervalo de tempo. Se dispusermos de dados experimentais ou históricos de fi e fs a

probabilidade de ocorrência do evento indesejável (pi) pode ser estimada pela expressão:

pi= f i / fs.

Essa probabilidade é utilizada na avaliação da freqüência do evento indesejável.

Conhecido o número de ocorrência do evento suporte, basta multiplicá-lo pela probabilidade de

ocorrência do evento indesejável.

Se fs muito elevada, pi deve ser muito baixa para que fi também seja baixa. Uma

probabilidade á primeira vista muito baixa não ser aceitável se a freqüência do evento suporte

for muito alta, pois a freqüência do evento indesejável pode resultar inaceitável. Um exemplo

ajudará a entender melhor essa questão. Considere-se a probabilidade de uma falha do correio

no envio de cartas. Seja 10-5 essa probabilidade, que equivale a um a folha para 100.000 cartas

enviadas.

Para a pessoa que envia uma carta a probabilidade é baixa. Entretanto, se 100

milhões de cartas são enviadas no natal, temos 1.000 cartas extraviadas, o que não parece

aceitável.

No segundo caso, interessa conhecer a freqüência do evento indesejável associado

ao exercício d uma atividade ou à operação continua de um equipamento. Essa freqüência é o

numero de vezes que o evento indesejável ocorre no intervalo de tempo (ano, hora). Exemplo:

número de vezes que rompe um vaso de pressão num ano de operação. No caso, o evento

suporte é a própria operação continua do equipamento ou o exercício da atividade.

29

Tabela 2.1 – Freqüência de Eventos Perigosos

A avaliação quantitativa indireta é utilizada quando as freqüências envolvidas são

muito baixas, da ordem de uma vez a cada 100, 1.000, ou 10.000 anos. Nesse caso, é

impraticável estimar a freqüência de falhas observando um único dispositivo. Mas dispondo de

dados de grande quantidade de dispositivos semelhantes, pode-se estimar a freqüência de falha

dividindo o total de falhas pelo tempo ou número de eventos-suporte e pelo número de

dispositivo. O número obtido tem unidades de falhas/ (dispositivo-ano).

Avaliação qualitativa direta de freqüência pode ser efetuada por comparação do

evento analisado com eventos-padrões cuja freqüência é conhecida ou com dados históricos ou

ainda com o que é esperado ocorrer na opinião de pessoas experientes. Para facilitar avaliação,

vamos definir a variável nível de freqüência, Nf = 10log (f /f0), em que Nf é expresso em

decibéis e f0 é a freqüência de referência. Adotando f0 = 1 ocorrência por ano, á formula é

simplificada para Nf é = 10 log f. Na Tabela 2.1 apresentamos freqüências e níveis de

freqüência de eventos de referência.

A Tabela 2.2 apresenta uma alternativa mais simples para categorizar freqüências.

A cada categoria associamos um número.

30

Tabela 2.2 – Categorias de Freqüência

A avaliação quantitativa da freqüência de eventos que resultam de combinações de

outros eventos pode ser feita a partir das freqüências e probabilidades dos eventos que se

combinam para gerá-lo. O estudo desses casos é de grande interesse para os estudos dos

acidentes maiores na indústria e requer técnicas do tipo Análise por Árvore de Falhas. Um

exemplo facilitará a compreensão do método.

Considere um vaso de aço contendo gás pressurizado. Considere uma válvula de

alívio que atua caso a pressão interna atinja o valor de projeto. O vaso é o sistema de contenção

e a válvula de alivio é o sistema de recomposição que neutraliza o agente de ruptura (pressão

elevada). O vaso é submetido á pressão elevada se ocorrerem dois eventos simultâneos, ou

seja, guardando uma relação “e”: pressão se eleva e válvula de alívio falha de emergência; e o

terceiro, vaso submetido a pressão maior que a de projeto, que resulta dos anteriores, é um

evento perigoso de nível superior.

Suponhamos que a freqüência da demanda seja 0,2/ano (uma a cada cinco anos) e

que a freqüência de falhas de válvula de alívio seja 0,01/ano (uma a cada cem anos).

Se a válvula é testada uma vez por ano, será encontrada no estado falho uma vez a

cada 100 anos em média. Como não sabemos quando ocorreu a falha, vamos supor que foi no

meio do intervalo entre testes, ou seja, a válvula ficou seis meses no estado falho.

Assim, temos seis meses de estado falho em 100 anos, ou seja, uma fração de tempo

morto de 0,005. A fração de tempo morto é uma estimativa da probabilidade de falha de

válvula.Quando ocorre a demanda, a probabilidade do sistema d controle de emergência estar

no estado falho é 0,0005 ou 0,5% do tempo. A freqüência do evento perigoso de nível superior,

vaso submetido à pressão elevada, é calculada por (0,2/ ano) (0,005) – 0,001 ou uma vez em

1.000 anos.

No exemplo não nos deparemos com uma relação “ou”. Essa relação existe quando

a ocorrência de um dos eventos é suficiente para que o evento de nível superior ocorra. Por

exemplo, se três eventos podem produzir a demanda – pressão se eleva – deve-se somar as

freqüências desses eventos para obter a freqüência da demanda.

A avaliação quantitativa de freqüência ajuda a entender melhor o significado de

determinados termos, como estar em perigo, correndo perigo e correndo risco. Suponhamos o

evento danoso-homem é atacado por cão feroz. A situação normal é cão preso por corrente

31

dentro do quintal cercado por muro e portão fechado, e homem na rua. A partir desse estado

inicial, a freqüência de ataque é baixa, pois o evento danoso só ocorre na simultaneidade dos

eventos: homem esta no quintal “e” cão solta-se da corrente. Seja p1 a probabilidade do evento

e, p2,a do segundo. Se os eventos são independentes, a probabilidade do evento danoso, pd, é

igual ao produto p1.p2, que é muito menor que p1 ou p2, pois esses números são menores que

a unidade e geralmente muito pequenos. Entretanto, a partir do momento que o homem pula o

muro e entra no quintal, o primeiro evento já ocorreu, e a probabilidade do evento danoso

passa a ser p2, probabilidade do cão soltar-se, muito maior que o produto p1.p2. O perigo,

aquilo que tem potencial para causar danos, no caso o ataque do cão, esta muito mais próximo

de ocorrer e daí nascem às expressões: situação de perigo, em perigo e correndo perigo.Nesse

momento, o risco atinge valor muito maior que o esperado para um período maior, a partir da

situação normal. Daí surgem expressões do tipo: correndo risco, arriscar-se.

Avaliação de conseqüências

A análise de conseqüências tem por objetivo avaliar o campo de ação do agente

agressivo, calculando a capacidade agressiva em cada ponto. O estudo requer a utilização de

modelos matemáticos e as dificuldades para se obter resultados de alta fidelidade não são

poucas. Pra fazer a análise de conseqüências, devemos escolher o evento perigoso de nível

adequado. Nos vazamos de líquidos inflamáveis, por exemplo, interessam os eventos perigosos

incêndio e explosão. Os incêndios podem ser em poças jato de fogo, flash e bola de fogo; as

explosões podem ser deflagrações ou detonações. A radiação térmica provoca ema taxa de

incidência, medida em kcal/ (h . m2) que é reduzida á medida que aumenta a distância do

incêndio, e a explosão produz uma onda de pressão cuja intensidade é reduzida á medida que

aumenta a distancia do centro. Se o produto vazado é tóxico, interresa saber como ele se

comporta após o vazamento, principalmente quando à direção e concentração em cada ponto

do espaço. A concentração é reduzida à medida que aumenta a distancia do ponto de

vazamento.

Os efeitos da exposição aos campos de ação agressiva são estimados quantitativa

por estudos que utilizam modelos de vulnerabilidade. Esses modelos fornecem previsões de

danos para pessoas, ambiente e patrimônio expostos ao impacto (número de vitimas, número

de feridos). As equações matemáticas são desenvolvidas para cada tipo de evento. Deve-se

tomar cuidado na utilização dos resultados, principalmente no caso de substancias tóxicas, pois

as equações foram desenvolvidas a partir de danos muito limitados ou de experiências com

animais.

32

Tabela 2.3 – Categorias de Conseqüências

Ao evento danoso está associada uma conseqüência, o dano ou perda esperados. A

gravidade das conseqüências depende da capacidade agressiva do agente, nocividade do agente

nocivo inoculado, vulnerabilidade, susceptibilidade e capacidade de assimilação do alvo, e do

tempo de exposição. Se forem utilizados registros de ocorrência anormais para facilitar a

avaliação, deve –se trabalhar com conseqüências esperadas e não com as verificadas e nas

33

ocorrências relatadas. Isso porque alguns eventos podem ter provocado danos muito diferentes

do esperado. Por exemplo, a picada de abelha tem por dano esperado um inchaço

acompanhado de dor, ou seja, de pouca gravidade. Entretanto pessoas alérgicas podem morrer

em conseqüências da picada. O sistema de controle riscos não deve ser concebido com base

nessa conseqüência de baixa probabilidade. Se isso for feito. Teremos que projetar sistemas de

elevado custo para evitar que as abelhas e pessoas tenham qualquer contato. Por outro lado,

pessoas sabidamente sensíveis devem tomar alguns cuidados e o sistema de recuperação deve

prever o rápido atendimento.

A tabela 2.3 apresenta uma classificação qualitativa das conseqüências dos eventos

danosos. Nessas tabelas, focalizamos danos sofridos pelo homem, mas podem-se construir

tabelas semelhantes para danos ao meio ambiente e patrimônio. Também pode sr conveniente

elaborar tabelas especificas para cada caso em estudo, pois uma tabela para danos patrimoniais,

por exemplo, pode ter perdas da ordem de cem milhões de dólares no extremo da escala. Se

perdas de milhares de dólares significarem fracasso total para o sistema em estudo, ou seja,

forem catastróficas, a tabela padronizada não é adequada.

Avaliação de conseqüências

A avaliação final do risco se dá as cruzar as categorias de freqüências e

conseqüências na Tabela 2.4.

Assim encontra-se a categoria de risco, a qual pode ser qualitativamente definida na

Tabela 2.5, a qual apresenta o nível de controle desejado.

Tabela 2.4 – Riscos Resultantes de Freqüências e Conseqüências

34

Tabela 2.5 – Categorias de Risco

Gravidade dos acidentes do trabalho

A gravidade dos acidentes do trabalho é expressa pela Taxa de Gravidade e pelos

Dias Computados. O calculo da Taxa de Gravidade é feito em dois passos, conforme ABNT-

NB 18.

No primeiro, calculam-se os Dois Computados somando-se os Dias Perdidos o os

Dias Debitados. Dias Perdidos são os dias de ausência do emprego ao trabalho. Os Dias

Debitados só são adicionados quando há incapacidade permanente e são obtidos de uma tabela

que fornece o número de dois dias em função da natureza da incapacidade. No segundo passo,

calculam-se quantos seriam os Dias Computados em um milhão de horas d exposição ao risco,

obtendo-se a Taxa de Gravidade. Portanto, os dias computados indicam a perda provocada pelo

acidente em dias de trabalho; a taxa de Gravidade, a perda relativa um milhão de horas de

exposição ao risco.

Consideremos dois acidentes que podem ocorrer numa indústria:

a. uma secretaria desce do ônibus ao chegar ao trabalho. Escorrega-torção no

tornozeloacidente do trabalho. Conseqüências: 25 dias de afastamento. Reflexo na

Taxa de Gravidade mensal:125.

b. um operador de processamento de petróleo inspeciona o maçarico de um forno. O

óleo combustível quente escorre-atinge seu rosto e braço-acidente em trabalho.

Conseqüência: 20 dias de afastamento. Reflexo na taxa de gravidade mensal: 100.

Serão os Dias Computados e a Taxa de Gravidade bons indicadores da gravidade

dos acidentes? Os dois casos descritos mostram que não. No segundo, os danos físicos são

35

mais graves e há danos psicológicos, não só para acidentado, mas também para os familiares e

colegas, atingindo também o moral da equipe.

O que se quer medir com os Dias Computados e a Taxa de Gravidade?

O calculo desses indicadores nos revela que eles medem a perda de capacidade

produtiva! Os números não retrataram o sofrimento físico e psicológico do acidentado, dos

familiares e colegas ou o impacto no moral da equipe e da organização. A tabela dos Dias

Debitados, conforme NR-5,21 revela o enfoque predominante. Se um trabalhador perde um

dedo do pé, que não o dedo grande, debitam-se zero dias. Nenhum, reflexo nos indicadores

porque a perda não interfere na capacidade produtiva (??). E o sofrimento decorrente da perda

dedo? E os danos psicológicos que se refletiram pelo resto da vida?

Por outro lado, os Dias Perdidos estão sujeitos á variabilidade da avaliação médica

que determina o tempo necessário á recuperação. Estão sujeitos também ao critério adotado

pela empresa para mudar temporariamente o emprego de função. Não somos contra esses

procedimentos, mas julgamos que devam influir nos indicadores de produtividade e não nos de

gravidade dos acidentes.

2.3.4 ELEMENTOS DE CONTROLE DE PROCESSO

O risco pode ser considerado uma variável de processo de um sistema. Portanto,

uma visão geral dos elementos de controle de processo é extremamente útil ao entendimento

do controle de riscos.

Variáveis controladas ou dependentes são as saídas do processo. O valor desejado

é o set point ou ponto de ajuste. No controle de riscos, o risco é a variável controlada e o ponto

de ajuste é o risco tolerado.

Variáveis manipuladas ou independentes são entradas do processo. São os graus de

liberdade disponíveis para variar o processo visando manter as saídas sob controle. No controle

de riscos são manipuladas horas de treinamento, qualidade do treinamento, confiabilidade dos

equipamentos, número de inspeções planejadas, qualidade das inspeções.

Variáveis perturbações também são entradas do processo, com a particularidade de

não estarem disponíveis para manipulação. As perturbações fazem o risco variar ao longo da

semana, do dia das horas. Algumas perturbações não produzam variações significativas.

Outras podem levar inclusive á perda do controle. Durante um dia de trabalho,

variam a disposição física e o humor das pessoas. Noticias, boatos, pessoas saindo ou voltando

de férias ou de folgas, mudanças de campanha, equipamento ou matéria-prima, e muitas outras

variáveis, incluindo os próprios acidentes, introduzem perturbações que tendem a alterar o

valor da variável controlada (risco).

O controle on-off ou liga-desliga caracteriza-se pela atuação do elemento final de

controle somente quando a variável controlada atinge valores limites. É o caso do controle de

nível de um vaso no qual a válvula da tubulação de saída é aberta quando o nível atinge o

limite superior do controle e é fechada quando o nível atinge o limite inferior. O controle on-

off, embora inadequado, é freqüentemente adotado no controle de riscos. Quando ocorrem

acidentes graves (limite superior do controle) são tomadas medidas corretivas.Com o passar do

tempo, na ausência de acidentes graves (limite inferior de controle), os controles são relaxados

e os riscos passam a crescer até que um novo acidente grave ocorra.

36

No controle em cascata, a primeira variável controlada estabelece o ponto de ajuste

da segunda variável controlada. Por exemplo, no controle de nível de um tanque, o nível

(primeira variável controlada) estabelece o ponto de ajuste da vazão de saída (primeira variável

manipulada). A vazão de saída (segunda variável controlada) é controlada pela abertura da

válvula de saída (segundo variável manipulada). Analogamente, no controle de risco atua-se

nas horas de treinamento para controlar a habilidade, que por sua vez controla o risco.

Controle proporcional é o que tem o sinal do controlador (elemento final de

controle) proporcional ao erro ou desvio – diferença entre o valor atual da variável controla e o

set point (ponto de ajuste). Entretanto pode ser que a ação não emite totalmente o desvio. No

controle de riscos,a dimensão das medidas é proporcional ao desvio entre riscos atual e o risco

tolerado, mas não há a preocupação em continuar atuando para eliminar totalmente o desvio. O

controle integral ou reajuste age enquanto persistir qualquer desvio entre o valor da variável e o

ponto de ajuste. NO controle de riscos, corresponde ás ações de melhoria continua exercida de

forma permanente e com firmeza de propósitos, no sentido de manter o risco totalmente o

desvio.

O controle derivativo amplifica ação do controlador em função da velocidade da

variação do sinal de desvio. Quanto maior a velocidade, mais amplifica a ação derivativa. É

utilizado no controle de variáveis que respondem com algumas lentidões a uma variação na

entrada ou perturbação na variável de controle. A lentidão decorre da capacidade do sistema.

Exemplo: Considere-se o controle de temperatura de saída de um forno. Se a carga do forno

entra mais fria, a temperatura de saída não cai quase nada instantaneamente como aconteceria

com a vazão do liquido cuja pressão a montante fosse alterada. Pelo mesmo motivo, o efeito da

ação de controle também é retardado. A derivativa antecipa-se e atua em função da velocidade

de variação da temperatura de saída. No controle de risco, corresponde ás ações tomadas com

agilidade. Quando o número de acidente começa a crescer é porque as causas ganharam

intensidade e o aumento maior só não é imediato por causa da inércia do sistema. Portanto, a

ação derivativa visa deter o aumento dos acidentes.

A ação deve ser tanto mais energia quanto mais rápida a taxa de elevação do

número de acidentes.

Controle Poe retroalimentação (feedback) é o que atua no sentido de compensar o

sistema quando os efeitos de uma perturbação (p) já acontecem. Com base no erro (e) gerado

pelo efeito estufa da perturbação, o controlador atua na variável manipulada (m) para trazer o

sistema de volta á situação desejada ou set point (sp) (figura 2.2). No controle de riscos,

corresponde á adoção de medidas corretivas em função de ocorrência anormais, ou seja, dos

efeitos da manipulação do risco.

Controle antecipatório (feedforward) é o que atua de modo a corrigir o sistema

antes que os efeitos da perturbação se manifestam. Atuam na variável manipulada como

conseqüência da medida da perturbação em si ou de alguma variável mais próxima dela

(Figura 2.3). NO controle de risco, corresponde á adoção de medidas corretivas em função de

análise de riscos realizados antes do sistema ser colocado em operação ou sofrer intervenções.

O controle a partir de análises efetuadas após a introdução dos riscos não caracteriza um

controle antecipatório, mas feedback, pois o risco já está presente e só não se manifesta devido

a sua natureza probabilística.

Controle inferencial: na malha de controle clássico, mede-se a variável de saída ou

controlada,que é influenciada pela ação de controle (também medida) e por perturbações (nem

sempre mensuráveis). Freqüentemente, a dificuldade desse tipo de controle é a medição das

variáveis secundárias mensuráveis e da variável manipulada (também mensurável) para

37

estimar, o valor da variável controlada por meio de correlações matemáticas (Figura 6.4).

Portanto, trata-se de um trabalho de correlacionar e estimar, prever ou inferir o valor de uma

variável que se deseja controlar, mas que não se consegue medir. No controle de riscos,

corresponde de trabalho e comportamento inseguros. O risco é obtido por inferência.

Controle avançado: é um controle multivariável. Consiste em medir os valores de

diversas variáveis e, por meio de algoritmos de cálculo, estabelecer as alterações nas variáveis

manipuladas. Analogamente, o controle avançado de riscos utiliza muitas variáveis não

lineares. Esse controle requer visão holística.

2.3.5 CONTROLE DE RISCOS

A função Controlar Riscos pode ser desdobrada em Controlar Freqüência e

Controlar Conseqüências do evento perigoso. Esse desdobramento (Figura 2.1) é fundamental

para a concepção do sistema de controle de riscos que abranja tanto ações de controle de

freqüência como de controle de freqüência como de controle de conseqüências.

Pra construir um modelo de controle (Figura 2.5), vamos considerar um sistema exercendo sua

missão num meio ambiente. O risco é um dos produtos do sistema e resulta de interação

complexas entre diversos fatores associados a recursos, processos, sensores e controlador.

Como ocorrem danos reais, incorporamos ao modelo um gera ocorrência anormais segundo a

distribuição de probabilidades do risco introduzido na entrada.

Além dos riscos gerados pelo sistema, área ou atividade, há os introduzidos pelas

intervenções. O sistema de controle dos riscos das intervenções (Figura 6.6) trabalha sob

orientação do controlador geral.

Padrão é a referência para avaliar o desempenho do sistema. No caso, o padrão é

rico aceito ou tolerado. Segundo termo é mais recomendado, pois na realidade as pessoas não

aceitam o risco, o toleram. As pessoas toleram o risco associados a determinada atividade em

razão dos benefícios que essa atividade lhes proporciona. O risco de uma industria é mais

tolerado por seus empregados que pelas pessoas da comunidade vizinha, pois a atividade

industrial lhes garante salários e benefícios. O risco tolerado é um parâmetro fundamental para

os sistemas de gestão de riscos. É estabelecido por algum critério de tolerabilidade que sofre

influencias do cenário social e político e da situação econômica, financeira e cultural da

organização e da sociedade.

Sensor é o dispositivo que mede o desempenho do sistema. O primeiro sensor

avalia o risco e informa o controlador. É importante detectar a variação do risco no primeiro

sensor (sensor tipo 1) para que ações corretivas sejam tomadas antes das ocorrências anormais.

Alguns riscos não detectados no primeiro sensor são detectados no segundo. Em média, o

segundo sensor detecta grande número de ocorrências sem danos ou perdas ou com perdas

pouco significativas antes que um evento de conseqüências graves ocorra. Esperar por

ocorrências graves para tomar medidas corretivas não é uma boa política de segurança.

O sensor do tipo I utiliza técnicas de Identificação de perigos e Análise de Riscos,

tais como: APR (análise Preliminar de Riscos), What if? (e se?), Hazop (estudos de

identificação de Perigos e Operabilidade), Listas de verificação (check list), Análise

Quantitativa de riscos inspeções Planejada, AMFE (análise de Modas de Falha e Efeitos), Aaf

(Análise por Árvore de Falhas), Análise comparativa e Análise pela Matriz das Interações.

Os sensores do tipo II utilizam o Registro e a Análise de Ocorrência Anormais.

Geralmente, a analise é apresentada num Relatório de Análises de Ocorrências (RAO). Os

38

relatórios de analise de ocorrências de sistemas semelhantes ao analisando têm papel

semelhante aos dos sensores do tipo I.

O sensor do tipo 0 identifica riscos antes que sejam introduzidos no sistema. É um

componente do sistema de controle de risco das intervenções.

O controlador compara o desempenho do sistema com padrões e introduz ações

corretivas para anular o desvio. Essas ações constituem o plano de ação para controle de riscos.

Para defini-lo, controlador pode utilizar um dos diversos tipos de controle de riscos. Para

defini-lo, o controlador pode utilizar um dos diversos tipos de controle apresentados nos item

anterior e seu processo interno envolve ainda:modelo do mecanismo de produção de danos,

avaliação dos riscos, risco tolerado, desvios, orientações da liderança, do sistema de gestão e

da cultura da organização. Na prática o controlador não é uma pessoa, mas um conjunto de

pessoas ou mesmo órgãos da organização.

O controlador pode manipular diversas variáveis para efetuar a intervenção. A

escolha de variável manipulada obedece a algum critério. Todo critério envolve um parâmetro

e uma regra. O parâmetro pode ser o ganho da variável, de maior ganho. O ganho (K) é a

variação na variável controlada por unidade de variação da variável de controle: K= (variável

controlada)/(variável de controle).

A media de investimentos em determinada variável, o ganho tende a diminuir para

novos incrementos, até ser atingido o ponto de saturação, partir do qual não há alteração da

variável controlada ou o custo para obtê-la é muito elevado. Para cada variável há um ponto

ótimo, partir do qual é melhor investir em outra. Por exemplo, se aumentarmos a habilidade

dos operadores, reduziremos o risco. Entretanto, a partir de determinada habilidade não adianta

continuar investindo em treinamento alem, do necessário para mantê-la. Devem-se considerar

outras variáveis como confiabilidade de equipamento e o procedimento. É preciso considerar

também a possibilidade de existência de sinergia positiva entre duas ou mais variáveis.

Por outro lado, toda alteração tem um custo, (preço) associado. A relação

ganho/preço é o valor absoluto da alteração e o controlador deve optar pela alteração de maior

valor relativo.

Plano de Ação para Controle de Riscos ou simplesmente Plano de Controle de

Riscos (PCR) é um conjunto de ações que alteram valores de variáveis manipuladas. É

instrumento de intervenção e, dependendo da dimensão dos riscos, dos sistemas e das

organizações envolvidas, pode ser muito simples ou bastante complexo. Pode conter ações de

curto, médio e longo prazo.

O plano de ação para intervenção num sistema operacional atinge causas imediatas.

O plano de ação para intervenção num sistema organizacional atinge causa básicas.

A elaboração do plano de ação é facilitada pela utilização dos modelos do mecanismo

de produção de danos.

I – Os danos decorrem da relação agente agressivo x alvo

Para exemplificar consideremos um vaso de pressão contendo amônia. Para que

amônia cause danos 28 é preciso que: (a) seja liberada no meio ambiente; (b) haja pessoas no

campo de ação agressiva; (c) essas sejam pessoas expostas sem proteção. Para evitar danos, ou

não permitimos que a amônia vaze, ou impedimos a presença de pessoas (automaticamente

operações), ou eliminamos a exposição tipo IV por meio de proteção (máscara).

Controle no agente

39

(a) Eliminar a fonte ou reduzir a qualidade e/ a energia agressiva (substituindo substâncias

perigosas por inertes, reduzindo estoques de matérias primas).

(b) Reduzir a potencia das fontes contribuintes (reduzindo estoques, vazões ou pressões).

(c) Reduzir a nocividade dos agentes nocivos (substituir produtos não biodegradáveis por

biodegradáveis, produtos tóxicos por outros menos tóxicos).

(d) Reduzir a freqüência das falhas de contenção, aumentando confiabilidade (tubulação com

paredes de maior espessura, maior freqüência de testes) ou implantando sistemas adicionais de

contenção (bacias de contenção ao redor de tanques armazenando), de recomposição da

contenção (válvula especiais acionadas pelo próprio fluxo do fluido que vaza) e de combate

aos agentes de ruptura (proteção catódica, válvulas de alívio).

(e) Combater agentes agressivos (diluição de gases tóxicos por insuflação de ar no ambiente,

absorção de ruído por barreiras ou filtros).

(f) Reduzir a ação de agentes promotores de capacidade agressiva (trabalhando com baixas

voltagens, baixas temperaturas) e de nocividade (eliminando cloretos de soluções de ácido

nítrico em sistemas de aço inox).

Controle no alvo

a. Reduzir a susceptibilidade por seleção (pessoas de pele clara não devem trabalhar em

salinas).

b. Reduzir a vulnerabilidade por seleção, projeto ou construção (casas de controle resistentes a

explosões).

c. Aumentar a capacidade dos sistemas de defesa dos alvos (vacinas).

Controle na exposição

Reduzir probabilidade, tempo ou categoria da exposição por:

a. Distâncias adequadas para que alvos importantes sae situam em pontos onde a agressividade

do agente é reduzida por diluição.

b. Sistemas de proteção coletiva ou individual (cabines acústicas, protetores auriculares).

c. Sistemas de isolamento (barreiras, placas,normas, treinamento).

d. Alarmes sonoros (sirene, bip), visuais (placas, cores) e olfativos (odorização com produto de

odor desagradável). Incluir treinamento em detecção de alarmes.

e. Redução da freqüência de entrada de alvos no campo de ação dos agentes (rotinas, normas,

boas práticas de trabalho).

II – OS DANOS E PERDAS DECORREM DE FALHAS NOS SISTEMAS QUE

COMPÕEM A ORGANIZAÇÃO

Podemos conceder um sistema de controle de riscos no qual o controlador atua sobre

os sistemas de controle das variáveis organizacionais e operacionais. A habilidade, por

exemplo, e uma variável de controle de riscos que o sistema de treinamento controla por meio

do número de horas ou da qualidade do treinamento.

40

Entre as variáveis organizacionais do sistema de gestão, temos: política, diretrizes,

programas, projetos, normas, procedimentos e boas práticas de trabalho; da cultura

organizacional: valores, crenças, afetos, rituais; e da liderança: postura, empenho,

comportamento.

Entre as variáveis operacionais relativas ao homem, temos: constituição e número,

habilidade, conhecimento, criatividade e experiência; relativas aos equipamentos: unções

desempenho e confiabilidade; relativas aos processos e procedimentos: relação entre funções e

tipos de matérias-primas (anatômicas), temperatura e pressão (fisiológicas).

41

CAPITULO 3

A IDENTIFICAÇÃO E A ANÁLISE DE RISCOS

3.1) INTRODUÇÃO

Aqui iniciamos o tópico relativo às técnicas de identificação e analise de riscos,

apresentando as mais representativas e utilizadas. São metodologias oriundas das áreas:

- engenharia de segurança de sistemas;

- engenharia de processos.

As técnicas possuem grande generalidade e abrangência, podendo ser aplicadas a

quaisquer situações produtivas.

3.2) ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS

A Análise Preliminar de Riscos (APR) consiste no estudo, durante a fase de

concepção ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema, com o fim de se determinar os

riscos que poderão estar presentes na fase operacional.

Trata-se de um procedimento que tem especial importância nos casos em que o

sistema a ser analisado possui similaridade com quaisquer outros existentes, seja pela sua

característica de inovação, ou pioneirismo, o que vale dizer, quando a experiência em riscos na

sua operação é carente ou deficiente.

Na área militar, onde surgiu, a análise foi primeiramente requerida como uma

revisão a ser feita nos sistemas de mísseis. Nessa época, existiam mísseis cujos sistemas

continham características de alto risco, havendo um grande nível de perigo em sua operação.

Basta dizer que 72 silos de lançamento do míssil balístico intercontinental “Atlas”, quatro

foram destruídos em rápida sucessão, sendo seu custo unitário igual a 12 milhões de dólares.

Esses mísseis foram projetados para operarem com combustíveis líquidos, e a análise foi

desenvolvida numa tentativa de previsão contra o uso desnecessário de materiais, projetos e

procedimentos de alto risco; ou pelo menos, para que se assegurasse que medidas preventivas

fossem incorporadas, se essa utilização fosse inevitável.

A APR é normalmente uma revisão superficial de problemas gerais de segurança;

no estágio em que é desenvolvida, podem existir ainda poucos detalhes finais de projeto, sendo

ainda maior a carência de informação quanto aos procedimentos, normalmente definida mais

tarde. Para análises detalhadas ou específicas, necessárias posteriormente, deverão ser usados

os outros métodos de análise previstos.

Uma descrição sintética da técnica é dada no Quadro 1:

42

Quadro 1 – TÉCNICAS DE ANÁLISE

NOME: Análise Preliminar de Riscos (APR)

TIPO: Análise inicial qualitativa.

APLICAÇÃO: Fase de projeto ou desenvolvimento de qualquer novo processo, produto ou

sistema.

PRINCÍPIO / METODOLOGIA: Revisão geral de aspectos de segurança através de um

formato padrão, levantando-se causas e efeitos de cada risco, medidas de prevenção ou correção e

categorização dos riscos para priorização de ações.

BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de medidas de controle de riscos desde o início

operacional do sistema. Permite revisões de projeto em tempo hábil no sentido de dar maior

segurança. Definição de responsabilidade no controle de riscos.

OBSERVAÇÕES: De grande importância para novos sistemas de alta inovação. Apesar se seu

escopo básico de análise inicial, é muito útil como revisão geral de segurança em sistemas já

operacionais, revelando aspectos, às vezes, despercebidos.

EXEMPLO ILUSTATIVO:

O exemplo escolhido para ilustração da APR é bastante antigo. Conta a mitologia

grega que o Rei Minos, de Creta, mandou aprisionar Dédalo e seu filho Ícaro, na ilha de

mesmo nome. Com o objetivo de escapar para a Grécia, Dédalo idealizou fabricar asas, o que

fez habilidosamente com penas, linho e cera de abelha. Antes da partida, Dédalo advertiu a

Ícaro que tomasse cuidado quanto a seu curso: se voasse em um nível baixo as ondas

molhariam suas penas, e ele cairia no mar. Essa advertência, uma das primeiras análises de

riscos que poderíamos citar, define o que hoje chamaríamos Análise Preliminar de Riscos.

Adotarmos esta situação para a ilustração do formato para a APR, mostrado no

Quadro 2. As categorias de risco usadas nesse modelo nos são apresentadas em seguida no

Quadro 3 e foram adaptadas pelos autores da norma militar americana MIL-STD-882, que

procura estimar uma medida grosseira do risco presente. A mesma classificação de risco é

usada na Análise de Modos de Falha e Efeitos (AMFE), no próximo tópico.

A propósito, como é de conhecimento do leitor, Ícaro voou muito alto, e pelos

motivos expostos por Dédalo, veio a cair no mar (Ícaro era um cabeça dura).

43

Quadro 2 - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS

IDENTIFICAÇÃO: Sistema de vôo Ded I

SUBSITEMA: Asas PROJETISTA: Dédalo

IDENTIFICAÇÃO: Sistema de vôo Ded I

SUBSITEMA: Asas PROJETISTA: Dédalo

RISCO CAUSA EFEITO CAT

RISCO

MEDIDAS

PREVENTIVAS

OU

CORRETIVAS Radiação térmica do sol Voar muito alto

em presença de

forte radiação

Calor pode

derreter a cera de abelhas

que une as penas.

Separação e perda podem

causar má sustentação

aerodinâmica. Aeronauta

pode morrer no mar.

IV

Prover advertência

contra vôo muito alto

perto do sol. Manter

rígida supervisão sobre

o aeronauta. Prover

trela de linho entre os

aeronautas para evitar

que jovem, impetuoso,

voe alto. Restringir área

da superfície aerodinâmica.

Umidade Voar muito

perto da superfície

do mar.

Assas podem absorver a

umidade, aumentando de

peso e falhando.

O poder propulsivo

limitado pode não ser

adequado para compensar o

aumento de peso.

Resultado: perda da

função e afogamento

possível do aeronauta.

IV

Advertir aeronauta para voar à

meia altura, ou onde o sol

manterá as asas secas, ou

onde a taxa de acumulação

de umidade é aceitável para

a duração da missão.

ETAPAS BÁSICAS NA APR

Os seguintes passos podem ser seguidos no desenvolvimento de uma APR:

1. Rever problemas conhecidos – Revisar a experiência passada em sistemas

similares ou análogos, para determinação de riscos que poderão estar

presentes no sistema que está sendo desenvolvido.

2. Revisar a missão – Atentar para os objetivos, as exigências de desempenho,

as principais funções e procedimentos, os ambientes onde se darão as

operações.

3. Determinar os riscos principais – Quais serão os riscos principais com

potencialidade para causar direta e imediatamente lesões, perda de função,

danos a equipamentos, perda de material.

44

4. Determinar os riscos iniciais e contribuintes – Para cada risco principal

detectado, elaborar as séries de riscos determinando os riscos iniciais e

contribuintes.

5. Revisar os meios de eliminação ou controle dos riscos – Elaborar uma

revisão dos meios possíveis, procurando as melhores opções compatíveis

com as exigências do sistema.

6. Analisar os métodos de restrição dos danos – Considerar os métodos

possíveis mais eficientes na restrição geral de danos, no caso de perda de

controle sobre os riscos.

7. Identificar quem levará a cabo as ações corretivas – Indicar claramente

os responsáveis pelas ações corretivas, designando as atividades que cada

unidade deverá desenvolver.

A Análise Preliminar de Riscos deverá ser sucedida por análises mais detalhadas ou

específicas logo assim que for possível. Deve ser lembrado que para os sistemas bem

conhecidos, nos quais há bastante experiência acumulada em riscos, a APR pouco adiciona.

Nesses casos, a APR pode ser colocada em by-pass, sendo indicadas às outras técnicas.

Ressalte-se, entretanto, sua reconhecida utilidade, no seu domínio de aplicação.

Quadro 3 – CATEGORIAS DE RISCO

(MIL-STD-882) ADAPTAÇÃO

CATEGORIA NOME CARACTERÍSTICAS

I Desprezível Não degrada o sistema, nem seu funcionamento;

Não ameaça os recursos humanos.

II Marginal/

Limítrofe Degradação moderada/ danos menores;

Não causa lesões;

É compensável ou controlável.

III Crítica Degradação crítica;

Lesões;

Dano substancial;

Coloca o sistema em risco e necessita de ações corretivas

imediatas para a sua continuidade e recursos humanos

envolvidos.

IV Catastrófica Séria degradação do sistema;

Perda do sistema;

Mortes e lesões.

Exemplo de aplicação:

No quadro 4, temos um exemplo da APR a um sistema já operacional, onde se pode

ver sua utilidade como forma de revisão geral de riscos.

45

Quadro 4 – ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR)

Serviço de Instalações telefônicas em altura e em caixas subterrâneas RISCO CAUSA EFEITO CAT.

RISCO

MEDIDAS PREVENTIVAS

Alta voltagem Contatos com

equipamentos de outra

concessionária;

Raios.

Choque elétrico;

Queimadura grave;

Morte.

IV

IV

Treinamento;

Supervisão;

Uso de EPI;

Construir terra adequada.

Queda pela Escada Falta de amarração da

escada;

Não utilização do EPI

(cinto).

Lesão;

Fratura;

Morte.

IV Supervisão;

Uso de EPI;

Treinamento.

Agentes químicos

(entrada em caixas

subterrâneas)

Animais em decomposição;

Vazamento de

concessionária de

gás/esgotos.

Mal-estar;

Lesão;

Morte.

IV Uso de detectores de gases;

Supervisão;

Ventilação.

Explosão na caixa

subterrânea.

Presença de misturas

explosivas e fontes de

ignição.

Queimadura grave;

Fratura;

Morte.

IV Uso de detectores de explosividade;

Ventilação;

Supervisão.

Atropelamento Sinalização insuficiente;

Falta de atenção

Lesão;

Fratura;

Morte.

IV Treinamento;

Sinalização adequada.

Acidentes com

Veículos.

Inabilidade;

Falta de atenção dos

motoristas.

Veículo em má

condição de

manutenção

Lesão;

Fratura;

Morte.

IV Incentivo para reduzir acidentes

com veículos;

Manutenção preventiva;

Treinamento.

Maçarico Inabilidade;

Falta de atenção;

Má condição de

manutenção.

Queimaduras nas

mãos ou no corpo

II Treinamento;

Manutenção.

46

CAPITULO 4

MÉTODOS DE ANÁLISE DE RISCOS

4.1) MÉTODOS TRADICIONAIS

São métodos baseados em:

Avaliações pós-fato das causas produtoras de acidentes;

Tentativas e erros;

Levantamentos estatísticos somente de acidentes com lesões;

Medições da falta de segurança ao invés da presença de segurança.

4.2) MÉTODOS ATUAIS

São métodos baseados na:

Identificação dos fatores causadores de acidentes, com e sem lesão;

Identificação de situações de incidentes que potencialmente possam resultar

em futuras lesões ou danos de naturezas diversas (físicos, materiais, etc...);

Informação contínua da mudança do nível de segurança de um sistema e

avaliar rapidamente os esforços de prevenção de acidentes.

4.3) TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS – TIC

O uso desta técnica é um método de identificar erros e condições inseguras, através

do depoimento de uma amostra aleatória estratificada de observadores participantes,

selecionados dentro de uma população. Os incidentes descritos por determinado número de

observadores participantes, são transcritos e classificados em categorias de risco, a partir das

quais definem-se as áreas problemas de incidentes.

É um método que contribui em identificar os acidentes com lesões tanto reais como

potenciais, através de amostragens de pessoas aleatoriamente e convenientemente selecionadas,

que sejam representativas das operações e das diferentes categorias de risco existentes na

empresa.

47

Quadro 5 – TÉCNICA DE ANÁLISE

NOME: Técnica de Incidentes Críticos (TIC)

TIPO: Análise Operacional, Qualitativa.

APLICAÇÃO: Fase operacional de sistemas, cujos procedimentos envolvem o fator humano,

em qualquer grau.

OBJETIVOS: Detecção de incidentes críticos e tratamento dos riscos que representam.

PRINCÍPIO / METODOLOGIA: Obtenção de dados sobre os IC’s através de entrevistas

com observadores participantes de uma amostra aleatória estratificada.

BENEFÍCIOS E RESULTADOS: Elenco de incidentes críticos presentes no sistema.

Prevenção e correção dos riscos antes que os mesmos se manifestem através de eventos

catastróficos.

OBSERVAÇÕES: Relativa simplicidade de aplicação e flexibilidade;

Obtenção de informações sobre riscos que não seriam detectados por outras formas de

investigação.

É uma técnica utilizada pela Força Aérea Americana e a Westinghouse. Os

resultados da aplicação da técnica de incidentes críticos na Westinghouse apresentaram-se

satisfatória nos seguintes aspectos:

Revelou com confiança os fatores causais, em termos de erros e condições

inseguras, que conduzem a acidentes industriais;

Foi capaz de identificar fatores causais, associados tanto a acidentes com

lesão como acidentes sem lesão;

Revelou uma quantidade maior deformação sobre causas de acidentes, do

que os métodos atualmente disponíveis para o estudo de acidentes e fornece

uma medida mais sensível de desempenho;

As causas de acidentes sem lesão mostraram se que pode ser usada para

identificar as origens de acidentes potencialmente com lesão.

A Técnica de Incidentes Críticos permite identificar e examinar os problemas de

acidente antes do fato ao invés de depois do fato em termos de suas conseqüências com danos à

propriedade ou produção de lesões.

48

Quadro 6 – NOÇÃO DE APLICAÇÃO FORÇA AÉREA

AMERICANA

WESTINGHOUSE

PARTICIPANTES Um grande número de

pilotos

155 funcionários (1ª seleção)

Incidentes;

Situações Potenciais de Acidentes e

Acidentes com ou sem lesão

270 incidentes de erros de

pilotos, tanto na leitura dos

instrumentos como nas falhas

de comunicação (má

interpretação de sinais ou de

instruções).

389 incidentes, de 117 tipos diferentes;

dentre os quais 206 ocorrências de

lesões leves e 6 graves (fraturas,

ferimentos exigindo suturas e

corpos estranhos nos olhos).

Resultados Apurados Deficiências na leituras dos

instrumentos e falhas nas

comunicações (tanto humanas

como instrumentais).

-foram apurados 52,1% a mais de

ato e condições inseguras do que

em registros de 2 anos anteriores.

-67,52% dos diferentes incidentes

foram observados por pelo menos 1

pessoa e estavam ocorrendo todos

os dias durante o ano estudado.

4.4) ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS (AMFE)

Esta técnica permite analisar como podem falhar os componentes de um

equipamento ou sistema, estimar as taxas de falha, determinar os efeitos que poderão advir, e

conseqüentemente, estabelecer as mudanças que deverão ser feitas para aumentar a

probabilidade de que o sistema ou equipamento funcione de maneira satisfatória. A melhor

forma de se efetuar a aplicação desta técnica é através de uma planilha que permita registrar

todas as informações e dados relativos aos sistemas e subsistemas em estudo, com os seguintes

procedimentos:

1. Divide-se o sistema em subsistemas que podem ser efetivamente controlados;

2. Traçam-se diagramas de blocos funcionais do sistema e de cada subsistema, a fim

de determinar seus inter-relacionamentos e de seus componentes;

3. Prepara-se uma listagem completa dos componentes de cada subsistema,

registrando-se ao mesmo tempo, a função específica de cada um deles;

4. Determinam-se, através da analise de projetos e diagramas, os quatro possíveis

modos de falha que poderiam ocorrer e afetar cada componente: operação

prematura, falha em operar num tempo prescrito, falha em cessar de operar num

tempo prescrito e falha durante a operação.

5. Indicam-se os efeitos de cada falha específica sobre outros componentes do

subsistema e, também, como cada falha específica afeta a missão do mesmo;

6. Estima-se a gravidade de cada falha específica, de acordo com as seguintes

categorias ou classes de risco:

I – Desprezível

II – Marginal

III – Crítica

49

IV – Catastrófica

7. Indicam-se, finalmente, os métodos de detecção de cada falha específica e as

possíveis ações de compensação e reparos que deverão ser adotadas para eliminar

ou controlar cada falha específica e seus efeitos.

A Análise de Modo de Falha e Efeitos é muito eficiente quando aplicada a sistemas

mais simples ou falhas singelas. Suas inadequações levaram ao desenvolvimento de outros

métodos, tais como Análise de Árvores de Falhas (AAF), que a completa muito bem e que será

abordada logo mais.

Exemplos:

Para assimilação apresento a seguir dois exemplos de aplicação da AMFE: um

sobre uma caixa d’água residencial e outro sobre um reator exotérmico, mostrando a

generalidade da técnica e o seu potencial da análise na área de processos.

Quadro 7 – ANÁLISE DE MODOS DE FALHAS E EFEITOS – Caixa D’água Componentes Modo

de Falha

Modo

de Falha

CAT. risco Métodos

de detecção

Ações de compensação

reparos observações

Em outros

componentes

No subsistema

como um todo Flutuador (Bóia) Falha em

flutuar

Válvula

de entrada

abre;

Recipiente

pode ir ao

nível máximo.

Nenhum II Observar

saída do

ladrão,

consumo

excessivo.

Excesso de água

pelo ladrão

(válvula de alívio);

Reparar ou Substituir bóia;

cortar suprimento.

Válvula de entrada Emperra

aberta (falha

em fechar

quando o

nível sobe)

Flutuador

fica submerso;

Recipiente

pode ir ao

nível máximo

Nenhum II Idem Idem; reparar ou substituir

válvula;

cortar suprimento.

Válvula de entrada Emperra

fechada

(falha em

abrir quando

o nível desce)

Flutuador

fica suspenso;

Recipiente

pode ir ao

nível máximo

Suprimento

cessa

IV Falta de

água, havendo

água na rede

de entrada.

Reparar ou substituir

conseguir suprimento

externo.

Válvula de alívio

(bóia)

Falha em

Dar vazão

(Entope)

Nenhum Nenhum I Inspeção

periódica;

testes

Desentupir a menos

que combinada com

outras falhas, sem

importância.

Válvula de entrada

e

Válvula de alívio

Emperra

abertar

(Entope)

Flutuador

fica submerso;

Recipiente

pode transbordar

Operação

aparentemente

normal;

Risco e acidentes

elétricos no

recinto da caixa;

Tubulação

pode ficar

energizada.

IV Umidade;

Infiltração;

Choque

nos registros;

Consumo

excessivo

Cortar suprimentos

(água, energia);

Utilizar água (descarga);

desintupir ladrão;

reparar ou substituir

válvula.

Recipiente (caixa) Rachadura,

colapso

Nenhum Suprimento

cessa

IV Iguais ao

Item anterior

Cortar suprimentos;

Reparar ou substituir

50

Quadro 8 – AMFE DO REATOR EXOTERMICO Componentes Modo

de Falha

EFEITOS CAT. risco Métodos

de detecção

Ações

de compensação

reparos observações Em outros

componentes

No

sub-sistema

como um

todo

Válvula TV1 Falha

fechada

Vaso perde

Refrigeração

RV1 abre

Operação de

Alto risco;

Perda de Produto (risco

Externo)

III RV1-Visual

TA1-Auditivo

TC1-Visual

-Bypass manual em H1;

-Inerente (sistêmica)-RV1;

-Presença do Operador CTE

Falha aberta Vaso refrigerado Reação lenta I

Válvulas

Bypass

Manual H1

Falha

fechada

I Inspeção;

Outras falhas

Irrelevante a menos que

combinada com outras falhas;

sistema perde meio de proteção

Vazando (Falha

aberta)

Vaso refrigerado Reação lenta I

Controlador De Temperatura TC1

Falha com Saída baixa

TV1 aberta Reação lenta I

Falha com

Saída alta

TV1 fechada

RV1 abre

Vaso perde refrigeração

Operação de

Alto risco;

Perda de produto

III RV1-Visual

TA1-Auditivo

TC1-Visual

-Bypass manual em H1

inerente (sistêmica)- RV1

Sensor Transmissor

de temperatura TT1

Falha com

Saída baixa

Leitura falsa

De baixa T; TV1 fecha;

Perda do alarme

Operação de

Alto risco; Perda de

produto

III RV1-Visual

Comparação com TG1

-RV1 manual em H1

(TARDIO)

Falha com

Saída alta

TV1 aberta

Alarme soa

Reação lenta I

Interruptor

De pressão TS1

Falha aberta Alarme soa Confusão

Operacional

I

Falha fechada Perda do

alarme

I Inspeção -Sistema perde meio de

alaerta sistema operacional

Alarme TA1 Falha I Inspeção -Sistema perde meio de

alaerta sistema operacional

Indicador de temperatura

TG1

Falha em baixa Perda de Indicação de

campo

I Inspeção periódica do

operador

(cada 4 horas); Comparação

com TC1

Perda de redundância na indicação de temperatura

Indicador

de temperatura TG1

Falha em alta Confusão

Operacional

I Inspeção

periódica do operador

(cada 4 horas);

Comparação com TC1

Perda de redundância na

indicação de temperatura

Válvula de alívio

RV1

Abre abaixo

do set point

Perda de produto II Visual/auditivo

Falha fechada I Inspeção Irrelevante a menos que combinada com outras falhas;

Sistema perde sua proteção

básica e última

Água de refrigeração Falha de

suprimento

TV1 abre

Vaso

RV1 aquece

Operação de

alto risco;

Perda de produto

III RV1- Visual

TA1- auditivo

TC1 visual Posição da

válvula indicada

no controlador

Inerente- RV1

Atuação de H1

Inútil

Falha de refrigeração

(temperatura aumenta)

Ar de instrumento Perda de Pressão TV1 abre Reação lenta I Configuração Fail-safe

51

52

CAPITULO 5

Análise de Árvores de Falhas

5.1) INTRODUÇÃO

A Análise de Árvores de Falhas (AAF) foi desenvolvidas pelos laboratórios Bell

Telephone, em 1962, a pedido da Força Aérea a Americana, para uso no sistema do míssil

balístico intercontinental Minuteman. Os primeiros textos sobre as AAFs foram apresentados

em 1965, em um simpósio sobre segurança, patrocinado pela universidade de Washington e

pela Boeing company, empresa no qual um grupo de engenheiros aplicou e expandiu a AAF.

A partir daí, houve uma crescente disseminação, tanto da metodologia como da

literatura descrita da técnica, destacando-se os trabalhos de Haasl, Lambert, Fussell e Henley &

Kumamoto.

J. Fussell, por exemplo, assinala em sua obra que uma Árvore de Falhas:

Direciona a análise para a investigação das falhas do sistema;

Chama a atenção para os aspectos do sistema que são importantes para a falha

de interesse;

Fornece auxilio gráfico, através de uma visibilidade ampla, aqueles que devem

administrar sistemas e que, por qualquer razão, não participam das mudanças nos

projetos desses sistemas;

Fornece opções para a análise quantitativa e qualitativa da confiabilidade de

sistemas;

Permite ao analista concentrar-se em uma particular falha do sistema num certo

instante;

Permite uma compreensão do sistema.

De fato, a Análise de Árvores de Falhas (AAF) é uma técnica dedutiva para a

determinação tanto de causas potenciais de acidentes como de falhas de sistemas, e para a

estimação de probabilidades de falha. Em seu sentido mais restrito, como veremos mais

adiante, a AAF pode ser vista como uma forma alternativa para a determinação da

confiabilidade de sistemas, em substituição ao uso de Diagramas de blocos de Confiabilidade.

5.2) CONSTRUÇÃO E DESENVOLVIMENTO

A AAF consiste fundamentalmente na determinação das causas de um evento

indesejado, denominado evento-topo, assim chamado porque é colocado na parte mais alta da

árvore. A partir do evento-topo, o sistema é dissecado, de cima para baixo, num numero

crescente de detalhes, até se chegar à causa ou combinações de causas do evento indesejado (o

qual, na maioria das vezes, é uma falha de graves conseqüências não só para o sistema, como

também para o meio ambiente, a comunidade e terceiros, em ter4mos e danos humanos,

materiais e/ou financeiros).

A AAF pode ser desenvolvida tanto qualitativa como quantitativamente. Assim, ela

pode ser usada, na forma qualitativa, para analisar e determinar que combinações de falhas de

53

componentes,erros operacionais ou outros defeitos podem causar o evento-topo, e na forma

quantitativa, para calcular a probabilidade de falha, a não confiabilidade ou a indisponibilidade

do sistema em estudo.

A estrutura básica de um Arvore de falhas (AF) está demonstrada na figura 5.1.

FIGURA 5.1-Estrutura básica de uma AF

Tais elementos básicos podem ser mais bem explicados através de um exemplo

bastante simples. Vamos analisar uma falha de energia (blackout) num hospital (deixamos para

o eleitor a tarefa de imaginar as possíveis conseqüências que uma falha desse tipo pode

acarretar...)

Por simplicidade, vamos assumir que as situações a serem analisadas dizem respeito

basicamente a três componentes:

Um sistema de energia externa, que fornece eletricidade para o hospital;

Um gerador a diesel, que fornece eletricidade em caso de emergência;

Um sistema controlador de voltagem, que monitora o fornecimento de energia

externa e, em caso de falhas, transmite um sinal que aciona um gerado a diesel.

Iniciaremos nossa análise controlando o blackout como evento-topo e buscando as

causas, ou combinações de causas, que podem levar à sua ocorrência. Para fazer isso, vamos

montar a arvore de falhas mostrada na figura 5.2.

54

FIGURA 5.2 - AF de um blackout

Ao examinar as causas, verificamos que, para ocorrer o evento-topo, devem falhar o

sistema e o sistema de energia. Isto é representado por um comporta E (and) na Arvore de

Falhas.

Descendo para o segundo nível, vemos que o sistema de energia falha, se falhar o

monitor de voltagem ou gerador a diesel, que esta representado por uma comporta OU (or).

Assim, em resumo, a AF é ima estrutura de módulos ou comportas E e OU, com

retângulos contendo a descrição de eventos intermediários. Se tivermos os valores das

probabilidades de falha de cada componente, podemos então calcular a probabilidade de

ocorrência do evento-topo.

As Arvores de falhas mais simples e diretas são aquelas, como a deste exemplo, em

que todas as falhas de componentes. Nestes casos, podemos então obter a AF a partir do

diagrama de blocos de confiabilidade, e vice-versa.

Vejamos mais um exemplo. Consideramos o sistema de figura 5.3:

55

FIGURA 5.3 – Diagrama de blocos de confiabilidade

Observa-se que, para o sistema falhar, deve falhar o componente c ou os dois

subsistemas (o superior e inferior) do diagrama. Assim, obtemos a seguinte Arvore de Falhas:

FIGURA 5.4 – Arvore de Falhas

56

Simbologia lógica

A simbologia mais freqüentemente usada nas Análises de Arvore de falhas está

exposta na figura 5.5.

FIGURA 5.5 – Simbologia das AAFs

57

Como exemplo podemos ter a situação abaixo:

Como já mencionamos anteriormente, uma AF é constituída de eventos, descritos

em retângulos, e de módulos ou comportas.

A comporta OU representa uma situação em que qual quer um dos eventos abaixo

da comporta (chamados eventos-entrada) levara ao evento acima da comporta (chamado

evento-saída). O evento-saída ocorrera se ocorrer somente um ou qualquer combinação dos

eventos-entrada. Representa, portanto, a união de conjuntos (eventos), como indicado na figura

5.6.

58

FIGURA 5.6 – Comporta OU

Já a comporta E representa uma situação em que todos os eventos-entrada devem

estar presentes para que ocorra o evento-saída. Isto é, o evento-saída ocorrerá se todos eventos-

entrada existirem ao mesmo tempo. Representa, portanto, a intersecção de conjuntos (eventos),

conforme apresentado na figura 5.7.

FIGURA 5.7 – Comporta E

Um caso particular da comporta E é a chamada comporta de inibição (figura 5.8).

Ela representa uma situação que o vento-saída ocorre a partir de um único evento-entrada, mas

desde que antes seja satisfeita uma determinada condição. Esta condição é normalmente

representada por uma elipse localizada à direita da comporta.

Em outras palavras, o evento-entrada ocorre sob a condição especificada dentro da

elipse.

FIGURA 5.8 – Comporta de inibição

59

Os retângulos, por sua vez, indicam o evento-topo e os eventos intermediários; eles

aparecem como evento-saída das comportas.

Já os eventos-entrada das comportas podem ser representados de várias formas.

O círculo representa um evento independente, isto é, um evento cuja ocorrência não

depende de outros componentes do sistema. Via de regra, indica uma falha primária ou

básica de um componente (também chamada evento básico), significando que foi alcançado

um limite de resolução adequando a AF.

O diamante/losango identifica um evento não-desenvolvido, isto é, um evento não

analisado em detalhes, devido à falta de informação ou recursos para prosseguir a análise, ou

por não ser considerado um evento suficientemente importante. Representa as chamadas falhas

secundárias de componentes (ver o item classificação da falhas).

Pode também ser usado para indicar a necessidade de ser realizada uma nova

investigação, quando se puder dispor de informação adicional. Qualquer ramo de uma AF

pode, portanto, também ser encerrado com o diamante.

A figura da casa é usada p-ara descrever um evento normal, isto é, um evento que

se espera que ocorra normalmente durante a operação de um sistema. Não representada,

portanto, uma falha, mas é um evento que deve ser analisado posteriormente em detalhes. A

casa também pode ser usada para encerar qualquer ramo da AF.

Finalmente, o triângulo é um símbolo de transferência de um ramo da AF a outro

local dentro da Arvore. Com o uso deste símbolo, não a necessidade de repetir uma seqüência

de eventos iguais e diferentes áreas da AF.

É usada também quando necessitamos de mais de uma pagina para desenhar a

arvore de famílias.

Quando a triangulo é conectado a arvore com uma linha horizontal. Tudo que é

mostrado abaixo do ponto de conexão é transferido para a outra área da AF. Essa área é então

identificada por outro triângulo, o qual é conectado a arvore com uma linha vertical.

Sempre que for necessário utilizar mais que um conjunto de símbolos de

transferência, deve-se identificar cada um deles com uma letra ou qualquer outra figura dentro

dos triângulos.

SIMBOLOGIA MATÉMÁTICA DESIGNAÇÃO

XYYX Leis Comutativas

XYYX

ZYXZYX )()( Leis Associativas

ZYXZYX )()(

)()()( ZXYXZYX Leis Distributivas

)()()( ZXYXZYX

XXX Leis Idempotentes

XXX

XYXX )( Leis de Absorção

XYXX )(

60

XX Complementação

1XX

XX )(

YXYX )( Teorema de Morgan

YXYX )(

X Outras Relações

XX

XXI

IXI

YXYXX )(

)()( YXYXYXX

Obs: ( = conjunto vazio; I = conjunto universo)

FIGURA 5.9 - Regras da Álgebra Booleana

Como sabemos, um sistema consiste basicamente em vários componentes, tais

como equipamentos, materiais e pessoas. Aliás, o termo componente não deve ser aqui

entendido como sendo necessariamente o menor constituinte do sistema; ele pode ser

perfeitamente uma unidade ou até mesmo um subsistema.

No desenvolvimento de uma AAF, é fundamental, conhecer-se os diversos inter-

relacionamentos e características de cada componente do sistema.

Usualmente, as falhas (ou defeitos) de componentes são classificadas em; falhas

primarias ou básicas, falhas secundarias e falhas de comando.

Por definição, uma falha primária ocorre num ambiente e sob condições nos quais

os componentes foram projetados.

Por exemplo, a ruptura de um vaso numa pressão menor que a especificada no

projeto seria classificada nessa categoria.

As falhas primárias (ou básicas) são, portanto causadas por defeitos de projeto,

fabricação e montagem, uso inadequado ou excessivo, ou quando não é feita a necessária ou

apropriada manutenção do sistema.

Em linhas gerais, pode-se dizer que elas decorem do envelhecimento natural dos

componentes, e são representadas nas AAFs – como vimos – pelo circuito.

As falhas secundárias ocorrem num ambiente e sob condições em que o

componente não foi projetado. Por exemplo, se a ruptura do vaso ocorresse devido a uma

pressão excessiva, para a qual ele não foi projetado, essa falha seria classificada como

secundária.

Como o próprio nome indica, a falha não é exatamente do componente, mas esta na

solicitação excessiva ou no ambiente que ele opera.

São representadas nas AAFs pela figura do diamante.

61

A falha ou defeito de comando é devido a sinais de controle incorretos ou

impróprios e ruído. Na maioria das vezes, ela não exige ações de reparo para que o

componente volte a funcionar.

Assim, o nosso vaso poderia perder pressão pela abertura desnecessária da válvula

de segurança (abertura da válvula sem existência de pressão excessiva), o que seria classificado

como falha de comando e representado na AAF pelo retângulo (implicando assim o

prosseguimento da analise, com a busca e detalhamento da(s) fonte(s) do comando incorreto).

A B BA BA

0 0 0 0

1 0 0 1

0 1 0 1

1 1 1 1

FIGURA 5.10 – Lógica Booleana

A avaliação de uma AF é sempre feita em duas etapas. Na primeira, desenvolvida

de forma qualitativa, e montada uma expressão lógica para o evento-topo, em termos de

combinações (uniões e intersecções) de eventos básicos.

Torna-se importante para o leitor rever (ou conhecer) as leis, identidades e

operações da chamada Álgebra Booleana, que será aqui utilizada especialmente para

simplificar a expressão lógica da AF.

As figuras 9 e 10 mostram as principais regras e operações da lógica Booleana.

Na segunda etapa, desenvolve-se finalmente a avaliação quantitativa da AF. Após a

simplificação Booleana, utiliza-se a expressão lógica para o cálculo da probabilidade do

evento-topo, a partir das probabilidades de ocorrência das falhas básicas (ou primarias) de cada

componente, como veremos com maiores detalhes no item avaliação quantitativa.

5.3) AVALIAÇÃO QUANTITATIVA

Vamos considerar a Arvore de falhas da figura 5.11, na qual as falhas primárias

estão designadas genericamente por letras de A a C, os eventos intermediários por E, e o

evento-topo pela letra T.

62

FIGURA 5.11 – Exemplo de uma AF

Para avaliar qualitativamente a AF, normalmente começamos pelo evento-topo e

vamos descendo pelos vários níveis da arvore, substituindo as comportas pelos símbolos OU

ou E correspondentes.

Assim, obtemos de inicio:

T= E1 ∩ E2 (1)

e

E1= A U E3; E2= C U E4 (2)

Substituindo as equações (2) em (1), temos

T= (A U E3) U (C U E4) (3)

Prosseguindo, verificamos que:

E3 = B U C e E4 = A ∩ B (4)

Finalmente, substituindo as expressões (4) em (3),chegamos a:

63

T= [A U (B U C)] ∩ [C U (A U B)] (5)

Para a maioria das AFs, particularmente, para aquelas com uma ou mais falhas

primarias que ocorrem em mais de um ramo da Arvore devem ser usadas, como já dissemos

anteriormente, as regras da Álgebra de Booleana para simplificar a expressão lógica relativa ao

evento-topo.

Partido das leis e identidades apresentadas na figura 5.9 podemos então simplificar

a nossa expressão (5). Vejamos:

Aplicando a lei associativa e logo em seguida a lei cumulativa, temos:

T= [C U (A U B)] ∩ [C U (A ∩ B)] (6)

Agora, aplicando a lei distributiva com

X=˜ C, Y=˜ A U B e Z=˜ A ∩ B, obtemos:

T= C U [(A U B) ∩ (A ∩ B)] (7)

Por causa da lei associativa, nós podemos eliminar os parênteses da direita; e, uma

vez que A ∩ B = B ∩ A, reescrevemos nossa expressão:

T= C U [(A U B) ∩ B ∩ A] (8)

Finalmente, aplicando a lei de absorção (A U B) ∩ B = B, obtemos:

T = C U (B ∩ A) (9)

Verificamos com esta expressão (9) que:

- chegamos ao limite máximo de simplificação;

- a falha do sistema, que corresponde ao evento-topo T, é causada pela falha C ou

pela ocorrência simultânea das falhas A e B.

Portanto, o evento-topo pode ocorrer por meio de dois modos de falha: M = C ou

M2 = A ∩ B podemos traçar então a nossa AF simplificada, conforme o exposto na figura 5.12

a seguir.

64

FIGURA 5.12 – AF Simplificada equivalente a figura 11

Avaliação quantitativa

Tendo obtido, na sua forma mais simplificada, a expressão lógica para o evento-

topo T, em termos de falhas básicas, estamos agora preparados para calcular a probabilidade de

ocorrência do evento-topo.

Neste ponto, sugerimos ao leitor rever (ou conhecer) princípios básicos do Cálculo

de Probabilidade (*), para melhor acompanhar os nossos próximos passos.

Observando a expressão simplificada T=C U (B ∩ A), verificamos que temos de

aplicar primeiramente o principio da probabilidade da união (**), para calcular a

probabilidade de ocorrência do evento-topo T, que designaremos por P(T).

Assim, obtemos:

P(T)=P(C)+P(BUA)–P(AUBC) (10)

Se os eventos básicos (falhas primarias) forem independentes, as intersecções

podem ser traduzidas pelo produto das respectivas probabilidades individuais. Desta forma,

teremos:

P(T)=P(C)+P(B).P(A)–P(A).P(B).P(C) (11)

Entretanto, se houver dependência entre eventos, devemos determinar os valore de

P(B∩A) e P(A∩B∩C), utilizando tratamentos mais sofisticados como, por exemplo, os

chamados Modelos de Markov.

Mesmo quando assumimos que as falhas são independentes, podemos nos defrontar

com outro tipo de problema: Arvores de falhas muito extensas, com inúmeras falhas de

65

componentes, em que há dezenas ou até centenas de termos de diferentes magnitudes a serem

considerados.

É muito importante, neste caso, adotar uma forma sistematizada que nos dê

aproximações aceitáveis, sem necessidade de avaliamos todos os termos.

Uma vez que as probabilidades de falha dificilmente são conhecidas com uma

precisão maior do que duas ou três casas após a virgula, somente poucos termos têm

significância efetiva. Por exemplo, suponhamos que na equação (11) as probabilidades A, B e

C fossem, respectivamente, 10-2

, 10-4

e 10-6

. Cada um dos dois primeiros termos da (11) seria

então da ordem de 10-6

, o ultimo ermo seria de ordem de 10-2

, o qual poderia ser considerado

desprezível, quando comparado aos dois primeiros.

Outra abordagem bastante utilizada na pratica é chamada aproximação pelo evento

raro, a qual também nos dá aproximação aceitáveis para valores de probabilidades inferiores a

0, 10.

Assim,nessa abordagem, quando tivermos a equação básica para P(XUY), ou seja,

P(XUY)=P(X)+P(Y) – P(X∩Y), poderemos assumir que a probabilidade da intersecção

(X∩Y), isto é, a probabilidade de ocorrência simultânea dos eventos X e Y é,

aproximadamente, zero. Desta forma, estaremos adotando:

P(XUY)≈P(X)=P(Y), (12)

Que nos da uma aproximação conservadora (pessimista) de probabilidade de falha

do sistema.

Mais, voltando o nosso exemplo, se adotarmos a aproximação pelo evento raro, a

equação (11) poderá então ser reescrita como:

P(T) ≈P(C)+P(B).P(A) (13)

A combinação dessa forma aproximada com a assunção de independência dos

eventos, freqüentemente, nos permite obter resultados aceitáveis para a probabilidade de

ocorrência do evento-topo. Para tanto; fazemos a avaliação de baixo para cima da AF, e vamos

simplesmente multiplicado as probabilidades relativas as ocorrências E e somando as

probabilidades relativas às comportas OU.

Todavia, muito cuidado deve ser tomado quando tomado esse procedimento, porque

o mesmo só se aplica a arvores nas quais não a repetição de eventos básicos (uma vez que

eventos repetidos não são independentes) ou a arvore que forma logicamente reduzida a uma

forma em que cada falha primaria aparece uma única vez.

No tópico seguinte, mostramos outra sistemática para truncar expressões longas (e

proibitivas) que aparecem em arvores de falhas extensas, as quais, alias, são as que mais

ocorrem na pratica.

Avaliação da Arvores de Falhas

Os procedimentos que acabamos de discutir no item anterior nos permitam avaliar

AF s com relativamente com poucos ramos e eventos básicos. Quando temos arvores de falhas

maiores, digamos com mais de 20 falhas primárias, tanto a avaliação como a interpretação dos

resultados torna-se consideravelmente mais difíceis, sendo então recomendável o emprego de

códigos de computadores.

66

Tais códigos ou algarismos são normalmente formulados em termos dos chamados

conjuntos mínimos catastróficos (CMCs) que discutimos nesse item.

Um CMC (ou Minimal Cut Set, em inglês) é definido como sendo a menor

combinação de falhas primarias que causara a ocorrência do evento-topo, se todas elas

ocorrerem. É, portanto, uma combinação (isto é, intersecção) de falhas básicas suficientes para

causa evento-topo.Todas elas têm que ocorrer no CMC; mesmo se apenas uma delas não

acontecer, não ocorrera o evento-topo.

A origem do termo em inglês, cut set (ou conjunto de corte) pode ser ilustrada

graficamente, utilizando a AF simplificada na figura 5.12.

O diagrama de blocos de confiabilidade correspondente a essa AF está mostrado na

figura 5.13 a seguir.

FIGURA 5.13 – CMCs, a partir de um diagrama de blocos de confiabilidade

A idéia de cut set surgiu originalmente do uso desse tipo de diagrama para itens

elétricos, nos quais o sinal entra à esquerda e sai a direita. Um minimal cut set corresponde

então ao numero mínimo de componentes que deve ser cortado para evitar o fluxo de sinal. Na

figura 5.13 temos dois conjuntos mínimos catastróficos: CMC1 = componentes A e B, e

CMC2= componente C.

A titulo de exercício, convidamos o leitor a verificar como foram obtidos os CMCs

do diagrama, a seguir, que é a forma equivalente da AF da figura 5.14.

FIGURA 514 – CMC8 de um sistema de 7 componentes

67

É fácil entender que cada CMC consiste na intersecção do numero mínimo de falhas

primarias necessárias para causar o evento-topo. Por sua vez o evento-topo consiste na união

de todos os CMCs.

No diagrama da figura 14 temos:

CMC1 = C

CMC2 = b1 ∩ b2

CMC3 = a1 ∩ a2 ∩ b2

CMC4 = a3 ∩ a4 ∩ b1

CMC5 = a1 ∩ a2 ∩ a3 ∩ a4

Deve-se também observar que há outros cut sets que podem causar evento-topo

(fala do sistema), os quais, entretanto não correspondem aos mínimos. Não devem, portanto ser

considerados, uma vez que eles não entram na lógica na arvore de falhas.

Em outras palavras esse outro cut sets são absorvidos pelos CMCs, pela aplicação

da álgebra booleana.

Isto pode ser exemplificado através da própria configuração do sistema da figura

5.14.

Suponhamos que estamos examinando o cut set M0 = b1 ∩ C, que também pode

causar a falha do sistema.

Se considerarmos, por exemplo, a união M0UCMC1, pela lei de absorção da figura

9, teremos:

M0 U CMC1 = (b1 ∩ c) U c = c

Assim, esses outro não-CMCs são eliminados da expressão lógica do evento-topo

T, a qual pode ser então generalizada como:

T = CMC1 U CMC2 U ... U CMCn (14)

Para pequenas arvores de falhas, a determinação dos CMCs pode ser feita

manualmente, utilizando-se, como nesse exemplo, as leis e operações booleanas. Entretanto,

para AFs extensas esse procedimento torna-se extremamente trabalhoso e, dependendo do

numero de falhas básicas, até impraticável. Devemos então lançar mão de computadores e

softwares especiais para que nos auxiliem nessa tarefa. Mas, afinal, para que serve tudo isso?

A determinação dos Conjuntos Mínimos Catastróficos podem fornecer informações

valiosas sobre pontos potencialmente fracos de sistemas complexos, mesmo quando não é

possível calcular a probabilidade de ocorrência de um CMC particular ou de evento-topo.

Os CMCs são normalmente classificados em : simples, duplos, triplos etc.,

dependendo do numero de falhas primarias que contêm.

Obviamente, toda ênfase deve ser dada à eliminação ou minimização dos CMCs

que possuem pequeno numero de falhas, dos quais pode-se certamente esperar a maior

contribuição para a ocorrência da falha do sistema. De fato, se a probabilidade de falha de

componentes são pequena e independentes, e da mesma ordem de grandeza, CMCs duplos

ocorrerão menos freqüentemente que os CMCs simples; CMCs triplos menos freqüentemente

que os duplos e assim por diante.

68

Outra informação que os CMCs nos fornecem diz respeito à avaliação qualitativa da

importância de um determinado componente.

Vamos supor que queremos avaliar o efeito no sistema do aumento da

confiabilidade de um dado correspondente. Se esse componente aparecer em um ou mais

CMCs de baixa ordem, digamos, em CMCs simples ou duplos, é provável que sua

confiabilidade tenha um efeito considerável no sistema.

Por outro lado, se o referido componente aparecer somente em CMCs que requerem

varias falhas independentes, sua importância em relação a falha do sistema, provavelmente,

será bem pequena.

Essas considerações permitem priorizar de CMCs e de componentes específicos,

considerando que as falhas básicas são independentes. Se não forem, isto é, se elas forem

suscetíveis às chamadas de falhas de modo comum (*), essa priorização pode ser alterada

profundamente. Por exemplo, se um CMC que contém 6 falhas, 5 puderem ocorrer devido a

uma causa comum, a probabilidade de ocorrência do CMC poderia ser comparada talvez a um

CMC duplo.

Com freqüência, são também realizadas análises para determinar a suscetibilidade

de conjuntos mínimos catastróficos às falhas de modo comum. Esse tipo de analise tem um

papel fundamental na determinação do layout uma planta industrial que melhor ofereça

proteção contra uma série de fontes de danos: incêndios, inundação, colisões, falha de energia

etc.

A avaliação quantitativa de arvores de falhas através dos CMCs deve ser realizada a

partir da expressão (14), aplicando-se nos menos procedimentos já discutidos anteriormente.

Neste ponto, o leitor poderá indagar sobre a substancial incerteza que poderá haver

em relação aos parâmetros básicos, como taxas de falhas de componentes, que são os inputs

para calcular as probabilidades.

De fato, as consideráveis incertezas que podem existir na adoção de valores

pontuais acarretam a necessidade de se julgar à precisão dos resultados por meio da obtenção

do correspondente intervalo de confiança. Pra se fazer isso, as taxas de falhas dos componentes

e outros dados devem ser considerados como variáveis aleatórias, com uma média de um

desvio-padrão para caracterizar a incerteza. A distribuição lognormal tem tido bastante

aplicação para representar dados de falhas desta maneira.

Para pequena arvores de falhas, varias técnicas analíticas podem ser usadas com fim

de determinar a variabilidade dos resultados frente a incerteza dos dados. Para AFs mais

extensas, os métodos de Monte Carlo têm sido freqüentemente utilizados (ver observação sobre

softwares disponíveis,nos comentários finais).

5.4) UM EXEMPLO SIMPLES DE APLICAÇÃO

Para dar uma idéia ao leitor do desenvolvimento de uma arvore de falhas – AAF –

qualitativa, vamos considerar um sistema domiciliar de alarme contra fogo. Conforme o

exposto no diagrama esquemático da figura 5.15, existem sensores no primeiro e segundo piso,

com fiação conectada ao alarme, o qual é energizado pela potência domestica (110V).

O evento-topo selecionado é: incêndio sem alarme.

Examinado a arvore da figura 16 vemos que:

69

a) O evento poderá sobrevir se houver um incêndio no primeiro piso sem

alarme OU um incêndio no segundo piso sem alarme;

b) Um incêndio no primeiro piso sem alarme significa ter-se um incêndio

no primeiro piso E o alarme incapaz de responder à existência de fogo;

c) O alarme poderá falhar em responder ao fogo, se o sensor do primeiro

piso falhar OU se o sistema estiver inoperante;

d) o alarme torna-se-á inoperante, se o mesmo falhar, ou seja, OU se não

houver potência a ele fornecida, OU ainda, se as linhas do sensores falharem;

e) Não haverá potencia para o alarme, se a linha de potencia falhar OU se

houver potencia elétrica domiciliar.

Similarmente, o ramo que envolve o segundo piso pode ser desenvolvido com as

mesmas considerações. O símbolo de transferência é então aposto no local apropriado,

mostrando que existe uma repetição de condições, a partir do ponto assinalado, análogo às do

primeiro piso.

FIGURA 5.15 – Sistema de alarme contra fogo

70

FIGURA 5.16 – AF par sistema de alarme de fogo domiciliar

O segundo nível de abordagem nas AAFs é o de introdução dos cálculos para a

determinação da probabilidade do evento-topo. Como já foi notado na descrição do método, é

preciso, após a diagramação lógica em equação e, por intermédio da álgebra booleana,

simplificar as expressões, introduzindo por fim os valores das probabilidades de ocorrência de

cada evento específico ou falha de componente.

Vejamos como podemos aplicar as equações e, com as possíveis simplificações,

chega até a expressão final.

Notação:

As comporta OU são representadas por variáveis Ai, e implicam uma

adição das diversas entradas,

As comporta E são representadas por variáveis Bi, e implicam um

produto das diversas entradas;

As falhas primarias e outros eventos-entrada da arvore são representadas

por variáveis Xi.

A partir desta notação, podemos escrever.

Evento-topo A1

A1 = B1 + B2

B1 = X1 . A3

A3 = A5 + X3

71

A5 = X5 + A6 + X6

A6 = X7 + X8

sendo então: B1 = X1 (X3 + X5 + X6 + X7 + X8)

e portanto: B2 = X2 (X4 + X5 + X6 + X7 + X8)

sendo A1 = B1 + B2 temos

A1 = (X1 + X2)( X3 + X5 + X6 + X7 + X8) + X1X3 + X2X4 que é a pressão final.

A partir da equação simplificada, pode-se traçar uma arvore de falhas simplificadas,

como a que vemos na figura 5.17. Se tivéssemos valores probabilísticos para os diversos

eventos anotados, poderíamos então calcular a probabilidade do evento fogo sem alarme,

utilizando os mesmos procedimentos descritos no item avaliação quantitativa.

FIGURA 5.17 – Sistema de Alarme de Fogo Domiciliar – Árvore Simplificada

Comentários finais

Métodos quantitativos simplificados são aplicados com bastante freqüência na

pratica. Entretanto, há uma serie de situações em que, em função da complexidade do sistema

e de sua variabilidade no tempo devem ser aplicados conhecimentos de informática superior,

72

especialmente de estatística e calculo de probabilidade, para se equacionar corretamente os

problemas de quantificação de riscos.

Felizmente, já temos um bom elenco de softwares (programa de computador) que

facilitam consideravelmente os trabalhos de analise de confiabilidade de riscos. Para dar uma

rápida idéia ao leitor, relacionamos a seguir alguns deles:

SCHE: converte diagramas de blocos de confiabilidade em arvore de falhas.

MOCUS: obtém os CMCs de arvore de falhas.

BACFIRE: auxilia na analise de falha de modo comum

SAMPLE: usa métodos de Monte Carlos para obter intervalos de confiança para

probabilidades de falhas.

HEUR: calcula a confiabilidade otimizada de sistemas com restrições de custo,

peso etc.

MARKOV: calcula paramentos de confiabilidade de sistemas, baseados em

diagramas de transição de Markov.

RELICS: calcula a disponibilidade (ou confiabilidade) de sistema em estado

estacionário; o tempo médio até falhar (TMAF) e o tempo médio ate reparo (TMAR)

do sistema: e a importância relativa de cada componente.

Exemplo Simulado: Análise por Árvores de Falhas - FTA para o Retroprojetor

73

CAPITULO 6

TÉCNICA DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS – E SE...? (What if?)

6.1) INTRODUÇÃO

É uma técnica de identificação de perigos, cujo foco é “tudo que pode sair errado”.

A análise de riscos é qualitativa.

O elemento fundamental é a criatividade, pois o método consiste no questionamento

aberto promovido pela pergunta “E se...?”. O objeto de estudo, que pode ser um sistema,

processo, equipamento, operação, evento ou atividade, é questionado sobre qualquer aspecto

que julgar conveniente ou vier à cabeça no momento. Assim, são formuladas perguntas do tipo:

E se... for colocado mais produto? E se... a matéria-prima estiver contaminada? E se... ocorrer

um vendaval? Portanto, trata-se de um brainstorming (termo que pode ser traduzido por

tempestade cerebral; técnica utilizada para geração de idéias, cuja estratégica básica é a

ausência de censura) estruturado e dirigido à identificação de eventos perigosos ou

indesejáveis.

Num processo industrial para produção de cloreto de vinila por reação de cloro com

etileno, as perguntas seriam do tipo:

E se...

......a corrente de etileno estiver contaminada?

......a corrente de cloro estiver contaminada?

......a reação de cloração for muito rápida?

......etileno sair na corrente de subproduto ácido clorídrico?

......a tubulação romper?

......grande quantidade de cloro for arrastada com o cloreto de vinila?

......ocorrer uma explosão na fornalha?

......subprodutos forem arrastados para o armazenamento de cloreto de vinila?

74

Exemplo didático:

E se...?

Identificação de perigos

Objeto da análise: festa de aniversário Órgão: Folha:

Executando por: fulano, beltrano, cicrano Número: Data:

E se...? Perigo/ Conseqüência Medidas de controle de risco

e de controle de emergência

Vierem mais pessoas que o

esperado?

Falta de espaço, falta de

bebidas.

Avaliar a possibilidade de

comparecerem mais

convidados e prever

alimentos e bebidas com

folga

As pessoas não encontrarem

o local da festa?

Desagradar amigos, criar

clima de insatisfação, não

receber presentes, perda

de alimentos.

Anexar mapa aos convites,

acrescentando número do

telefone.

Chover? Dificuldade na chegada ,

pessoas com roupas

molhadas.

Adquirir guarda-chuva

grande para ajudar as

pessoas a deslocar-se do

carro à porta da casa

6.2) E SE...? COMBINADA COM LISTAS DE VERIFICAÇÃO

Listas de Verificação conferem sistematização à E se..., pois as perguntas são

formuladas e a lembrança é garantida por listas de verificação elaboradas para área específicas

de investigação, como proteção contra incêndios, segurança elétrica, preservação ambiental,

higiene ocupacional. Entretanto, o questionamento continua livre. Nesse processo, o objeto de

estudo é submetido ao questionamento na óptica de diversos especialistas. Peritos de cada área

devem ser convidados a participar e assumem a responsabilidade de analisar, posteriormente,

as questões levantadas.

Quando aplicar?

A E se... é particularmente útil na fase de pesquisa e desenvolvimento de processos

e produtos, pois nessa etapa dos empreendimentos não há informações suficientes para a

aplicação de Hazop, AMFE, Árvore de Falhas ou Árvore de Eventos. Essas técnicas têm maior

poder nas fases posteriores, quando informações detalhadas sobre processos, equipamentos e

procedimentos já estão disponíveis. Entretanto, a E se...continua presente, na forma não

explicita, mesmo no Hazop, quando causas de desvios perigosos, revelados pela aplicação das

palavras-guia às variáveis de processo, são pesquisadas com a pergunta E se...

Apesar do forte incentivo à criatividade inerente ao Hazop, é natural que surjam

bloqueios que levem a modificações radicais do processo. Isso ocorre porque os participantes

75

resistem, inconscientemente, à possibilidade de destruir seu principal instrumento de trabalho,

fluxograma. Já a E se não tem compromisso com o que foi elaborado e tende a surgir grandes

alterações. Entretanto, não é boa política de produtividade deixar um projeto avançar,

consumindo recursos, para só então proceder a questionamentos profundos. Por isso, A E se..

deve ser aplicada na fase mais primitiva dos empreendimentos.

A E se... é subjetiva que o Hazop. Tem abordagem menos formal e sistematizada e

depende fortemente da experiência e intuição da equipe. Se as perguntas adequadas não forem

formuladas, perigos importantes podem deixar de serem revelados. Por isso, é recomendável

que as seções mais perigosas de um sistema sejam analisadas por uma técnica mais rigorosa

como Hazop.

A equipe de análise

A equipe de análise deve contar com um mínimo de 3 e um máximo 7

componentes. Como toda técnica criativa, requer preparação das pessoas com o objetivo de

remover bloqueios e estabelecer regras que garantam a livre expressão de idéias.

Para garantir os benefícios do livre questionamento, as reuniões devem ser

conduzidas sob determinadas regras:

1. Todos os componentes têm igual direito de falar.

2. Toda preocupação merece ser analisada.

3. Espera-se que todos os componentes contribuam com idéias.

4. Não é permitido censurar.

5. O objetivo é a identificação de perigos, não o desenvolvimento de soluções

específicas.

Os componentes devem resistir ao impulso de tentar resolver os problemas à

medida que vão surgindo. Se isso ocorrer, o desempenho é prejudicado. O principal objetivo é

identificar perigos. As soluções serão estudadas à parte da reunião. Por isso, o formulário deve

prever uma coluna para apontar os responsáveis pelas verificações. Na produção de cloreto de

vinila, a primeira questão levantada teria por recomendação verificar se há disponibilidade de

etileno de alta pureza e confiabilidade no suprimento, pois um perigo é a presença de óleo e

este reage violentamente com cloro.

Os participantes não precisam ser especialistas em análise de riscos, mas devem ter

conhecimento e experiência em suas especialidades para que bons resultados sejam alcançados.

Por outro lado, a participação de novos projetistas e operadores deve ser encarada como uma

excelente oportunidade de treinamento em assuntos que não são aprendidos em sala de aula.

O líder deve ter habilidade e experiência na condução de reuniões, além de bom

conhecimento em análise de riscos. Dele dependem, em grande parte, a produtividade, o clima

organizacional da equipe e a manutenção do foco do trabalho.

O relatório

A E se... requer formulário próprio com campos para registro do que pode sair

errado, causas, conseqüências e medidas de controle de risco e de emergências. Os eventos

perigosos, perigos revelados pelas perguntas E se... devem ser analisados quanto à freqüência

ou probabilidade de ocorrência e também quanto às conseqüências. Freqüência ou

76

probabilidade e conseqüência definem o risco for inaceitável, então devem ser feitas

recomendações para que ações sejam tomadas no sentido de reduzi-lo. A análise completa

requer priorização e indicação de responsabilidades.

No exemplo da tabela o objeto de estudo é uma festa de aniversário. Simplificamos

o formulário porque o caso é simples, omitindo a coluna de registro dos responsáveis pelos

estudos e verificações. Entretanto, podem ser necessárias verificações à parte da reunião.

Também, para simplificar, limitamos o número de questionamentos, mas um grupo de pessoas

certamente levaria muito outros, como: se ocorrer um assalto, aparecerem pessoas não

convidadas, ocorrer intoxicação alimentar?

6.3) ANÁLISE DE ACIDENTE, UM TRABALHO DE EQUIPE

O texto a seguir é um método que pode auxiliar o profissional da área de Segurança

do Trabalho no momento da análise do acidente seja ele com ou sem perda, utilizando e

valorizando em muito o trabalho em equipe, deixando de ser uma tarefa exclusiva do setor de

Segurança do Trabalho.

Após a ocorrência de um acidente a primeira coisa que se pensa é ir logo ao local da

ocorrência e levantarmos todos os dados possíveis para a análise das causas do acidente, tirar

fotos, filmar, isolar área, etc; E na maioria das vezes a conclusão destas análises é sempre a

mesma, ato insegura, falta de atenção, descuido, etc, e fica por aí. Muita das vezes se deixa de

ir mais fundo nas análises dos acidentes e se conclui uma análise somente com os fatos visto no

momento após a ocorrência, ou seja, se perde o fio da meada, ou melhor, se deixa ir o fio da

meada, na maioria das vezes por falta de apoio da administração, pela falta de liberdade para se

trabalhar entre outras dificuldades que enfrentamos. Devemos ir mais profundo nestes

acontecimentos utilizando o trabalho em equipe que podemos fazer da seguinte forma.

Após o acidente deve-se reunir os colaboradores do setor envolvido, o supervisor e

o encarregado e se possível o acidentado comunicar e explicar a todos o fato ocorrido e fazer

juntamente com eles um BRAINSTORMING (Tempestade de Idéias) do fato levantando-se

todas as possíveis causas que gerou o acidente, é muito importante não desprezar nenhuma

causa levantada por menor que seja. Depois de levantar e anotar as possíveis causas fazer a

montagem do Diagrama de Yshikawa ou Espinha de Peixe (Anexo 1) para um melhor

agrupamento das causas. Depois devemos montar um relatório que podemos chamar de

RELATÓRIO DE CAUSAS (Anexo 2) onde iremos descrever o acidente e todas as possíveis

causas relatadas durante o BRAINSTORMING. A partir deste relatório montaremos um plano

de ação (Anexo 3) juntamente com os participantes do BRAINSTORMING, determinando as

medidas a serem tomadas, os responsáveis pela execução das medidas, onde as medidas serão

implantadas (geralmente na área do acidente), como se implantar estas medidas e o prazo para

implantação das medidas para eliminar as causas que gerou o acidente. É muito importante

também, durante este trabalho procurar outros possíveis riscos que possam causar problemas

futuros agindo preventivamente em outros possíveis acidentes naquele setor. Logo após a

elaboração e aprovação do plano de ação deve-se procurar divulgar este plano de ação no setor

(quadros de aviso, reuniões de segurança, etc) para se buscar um maior envolvimento de todos

colabores e demonstrar que se está trabalhando sobre o fato, fazer um acompanhamento

rigoroso do cumprimento das medidas dentro dos prazos. Para se executar um trabalho de

análise bem feito é fundamental o comprometimento de toda a equipe, supervisor de produção,

encarregado de produção, gerente de produção e principalmente dos colaboradores.

77

Diagrama de Yshikawa ou Espinha de Peixe

Mão de obra: Toda causa que envolve uma atitude do colaborador (ex: Procedimento

Inadequado, Pressa, Imprudência, Ato Inseguro, etc.)

Material: Toda causa que envolve o material que estava sendo trabalho.

Método: Toda causa envolvendo o método que estava sendo executado o trabalho.

Máquina: Toda causa envolvendo á máquina que estava sendo operada.

Medida: Toda causa que envolve uma medida tomada anteriormente para modificar processo,

etc.

Meio Ambiente: Toda causa que envolve o meio ambiente em si (poluição, calor, poeira, etc.)

e o ambiente de trabalho (Lay Out, falta de espaço, dimensionamento inadequado dos

equipamentos, etc.)

Relatório de Causas - Modelo Básico

RELATÓRIO DE CAUSAS

1 – (RELATO DO ACIDENTE)

2 – (CAUSAS LEVANTADAS DURANTE O BRAINSTORMING)

3 – (CONCLUSÃO)

4- (PARTICIPANTES DO BRAINSTORMING)

ANOMALIA

Mão de obra Material Método

Máquina

Medida

Meio

Ambiente

causa causa causa

causa causa causa

78

Plano de Ação - Modelo Básico

Nº O QUE

(Tarefas)

Quem Onde Porque Como Quando

1

Ação a ser tomada

Responsável

pela ação

Local onde

a ação será

tomada

O porque

da ação

Como será

tomada a

ação

Prazo para

execução da

ação

2

3

OBS: Em um único plano de ação pode se ter várias ações, medidas ou modificações a serem

feitas sendo desta forma se utiliza uma linha para cada ação, podendo um plano de ação ter

várias linhas de ações a serem tomadas.

Este método de análise de acidentes contribui e muito para solucionar as causas

que influenciaram no acidente e causas que poderiam causar outros acidentes e acima de tudo

envolve todos os colaboradores do setor fazendo com que eles se sintam envolvidos no

trabalho do Setor de Segurança, dando a eles liberdade para se expressarem sobre condições

e atos inseguros no setor.

6.4) EXEMPLO DE APLICAÇÃO: Diagrama de Yshikawa

O diagrama de Yshikawa é uma metodologia muito empregada em qualidade total,

e em outras áreas do conhecimento humano. Ele possibilita uma avaliação rápida de causas e

soluções aos problemas.

Figura 6.1 - Diagrama de Yshikawa ou Espinha de peixe

79

Quando se fala no diagrama de Yshikawa, não devemos esquecer-nos da

metodologia do PDCA, o qual é apresentado na figura 6.2.

Figura 6.2 – PDCA uma ferramenta da segurança no trabalho

Na figura 6.3, apresenta uma aplicação do citado diagrama, para levantar as causas

do alto custo operacional de um escritório.

Figura 6.3 – Levantamento do alto custo operacional de escritório

80

CAPITULO 7

Financiamento de riscos

7.1) INTRODUÇÃO

As ações básicas de financiamento de riscos, que serão abordadas a seguir

compreendem: a retenção de riscos (auto-adoção e auto-seguro) e transferências de risco a

terceiros (sem seguro e através de seguro)

Retenção de riscos

A retenção de riscos pode ser definida, genericamente, como um plano financeiro

da própria empresa para enfrentar perdas acidentais. As formas de retenção de riscos podem

ser classificadas em: auto-adoção (intencional e não-intencional) e auto-seguro (parcial e

total).

O auto-seguro pode ser diferenciado da auto-adoção de riscos pelo fato de que

esta última não exige ou não envolve um planejamento formal, um fundo (financeiro) de

reserva para perdas. Empresas adotam, normalmente, a retenção de riscos de varias maneiras:

decidindo assumir as perdas até um determinado valor e transferido ao seguro o excedente: e

decidindo estabelecer fundos de reserva antes e depois da ocorrência das perdas.

A auto-adoção de riscos, por sua vez, apresenta-se de duas formas:

Como um plano intencional de financiamento de riscos;

Como uma ação não intencional, isto é, sem nenhum plano organizado,

conseqüente da não identificação dos riscos, da ignorância e, até mesmo, da

incompetência técnica e administrativa de algumas pessoas.

A auto-adoção intencional de risco implica a aceitação de liberada das perdas

que são inconseqüentes para a empresa, ou seja, que são perfeitamente suportáveis no seu

contexto econômico e financeiro. Como exemplo, podemos citar riscos de roubo e colisão de

veículos usados, acima de cinco anos; perdas decorrentes de maus pagadores até um limite

pré-fixado; máquinas e equipamentos etc. Essas despesas, usualmente previstas no capital de

giro da empresa, não são inúmeras vezes, fortuitas em sua natureza e, portanto podem ser

consideráveis inevitáveis e inerentes ao próprio tipo de negócio ou atividade da empresa.

Se a empresa decidisse transferir esses riscos, o segurador teria que cobrar um prêmio que,

provavelmente, seria considerado excessivo, uma vez que teria de ser suficientemente alto

para cobrir as perdas esperadas e conceder uma margem, decorrente da efetivação do

negócio. O prêmio seria, portanto, bem superior à quase-certeza das perdas esperadas.

Muitas vezes, no entanto, a auto-adoção de riscos não é intencional e, portanto, não é

planejada.

Desnecessário dizer que este tipo de auto-adoção pode resultar, até mesmo em

catastrófica situação econômico-financeira para empresa.

81

As circunstancias sujeitas à auto-seguro são as mesmas, na maioria dos casos, do

que aquelas para as quais o seguro pode ser adotado. Esses exigem um grau definido de

planejamento financeiro, tais como a constituição de fundos de reserva para e medidas

adicionais de controle financeiro interno. Se não existir um plano financeiro para fazer face

às perdas, a empresa estará utilizando, consciente ou inconscientemente, o método de auto-

adoção de riscos já comentado. É muito comum ouvir que o auto-seguro vem sendo adotado

por uma empresa, quando é evidente que se trata exclusivamente de auto- adoção de riscos.

Não se deve considerar que o método de auto-seguro, conforme delineado acima, é uma

forma exclusiva de financiamento de riscos. A regra geral que deve ser adotado,

simultaneamente, mais de um método de financiamento. Por exemplo, uma empresa pode

assumir os riscos de colisão e roubos de veículos, com uma franquia máxima, e transferir o

excedente ao seguro. Pode, ainda, adotar o auto-seguro para as perdas fiscais e transferir o

risco de responsabilidade civil ao seguro.

Outro exemplo de auto-seguro parcial é encontrado no sistema de taxação

retrospectiva que, infelizmente, pelo menos no momento, dificilmente pode ser adotado no

Brasil.

Alias, diga-se taxação retrospectiva seria, em termos de seguro de acidentes do

trabalho, por exemplo, ma excelente opção para incentivar as empresas a ampliar (ou, como

é na maioria das vezes, a iniciar) de forma efetiva as suas ações de prevenção e controle de

riscos.

De uma maneira geral, a taxação retrospectiva consiste em a empresa segurada

compartilhar com o segurador uma parte das perdas totais.

Basicamente aloca-se o custo total da garantia em função do coeficiente de perdas sofridas

pela empresa. Existe um prêmio mínimo básico e um prêmio máximo. O prêmio real só é

definido no final do período de vigência da apólice e das contas da experiência, quando as

perdas são conhecidas. Quanto maior o coeficiente de perdas, maior será o premio a ser

cobrado e vice-versa. Da mesma forma que a franquia, a taxação retrospectiva concede a

empresa uma taxa reduzida e, conseqüentemente, um menor custo, ao assumir partes das

perdas. É importante que o montante dessa economia dependa da eficiência das medidas de

prevenção e controle adotadas pela organização.

As razões principais que pode levar a uma empresa a adotar o auto-seguro são as

seguintes:

Redução de despesas em excesso decorrentes da transferência de riscos,

notadamente através do seguro;

Necessidade de a organização incrementar suas ações de prevenção e

controle de perdas (é obvio que, pela implantação do auto-seguro, haverá

interesse da empresa em adotar ou ampliar os sistemas de segurança, nem

sempre considerados pelos seguradores com fatores de redução do custo do

seguro);

Possibilidade de se obter uma melhor e mais rápida maneira de liquidação

dos sinistros que venham a ocorrer;

Necessidade de a organização tornar mais eficazes os serviços relativos a

identificação, analise e avaliação de riscos normalmente prestados por

corretores e seguradores;

82

Não-existência no mercado segurador da garantia necessária para cobrir um

determinado risco (risco não-segurável).

Antes que a empresa decida adotar efetivamente o auto-seguro, é importante que

ela observe alguns aspectos e requisitos básicos, que são os seguintes:

O risco de perda deve envolver um conjunto homogêneo de objetos

suficientemente grande e de tal forma situado, que as perdas médias podem

ser previstas dentro de intervalos de segurança razoavelmente estreitos. Os

bens, objetos de risco, devem estar geograficamente dispersos, de forma a

não estarem sujeitos à destruição simultânea por um único risco.

A organização deve ter suficiente vigor financeiro que lhe permita a criação

de fundos de reserva para perdas, sem que disso resultem em dificuldades

econômicas às suas operações normais. Portanto, o tipo de exposição a risco

a ser auto-segurado deve envolver bens de valor financeiro relativamente

baixo e de tal forma situados, e que não seja possível a ocorrência de perdas

catastróficas.

A empresa deve estar consciente de que a administração de seu programa de

auto-seguro compreende, além dos trabalhos permanentes e contínuos de

identificação, analise de riscos: o investimento dos fundos de reserva, a

manutenção de arquivos estatísticos, a liquidação e administração das perdas

e, o que é mais importante, a adoção de medidas concretas de segurança e

prevenção.

A maioria dos programas de auto-seguro é indicado por razões econômicas.

Dentre essas razões, podemos destacar o fato de que, como as despesas dos seguradores

comerciais podem atingir 45% do mais bruto, variando em função do tipo de seguro e da

própria seguradora, a economia resultante da diferença o premio puro e o premio bruto pode

ser, em algumas circunstancias, por si só, um sério motivo para adoção do auto-seguro.

Obviamente, seve ser considerado também que a empresa terá suas próprias

despesas com a administração do programa de auto-seguro, as quais podem igualar, ou até

mesmo exceder, as despesas atribuídas pelos seguradores. No entanto, o montante desta

economia pode ser bastante significativo, dependendo da eficiência e eficácia do programa

de auto-seguro desenvolvido.

Apesar de que riscos podem ser transferidos ao seguro, não é necessário, nem

mesmo conveniente, que todos sejam transferidos. Uma regra geral que parte das seguintes

possibilidades:

I. Baixa freqüência, alta gravidade;

II. Baixa freqüência, baixa gravidade;

III. Alta freqüência, alta gravidade;

IV. Alta freqüência, baixa gravidade;

Estabelece que somente os riscos que recaem na categoria (I) devem ser

seriamente considerados sujeitos a transferência.

83

Os riscos aplicados as demais categorias, provavelmente, devem ser retidos

mediante auto-adoção ou auto-seguro.

7.2) TRANSFERÊNCIA DE RISCOS

Basicamente existem duas formas para uma organização transferir seus riscos:

a) Sem seguro, através de contatos, acordos e outras ações;

b) Através do seguro.

No primeiro caso, a transferência normalmente é feita através de contratos

específicos, em que ficam definidas as responsabilidades, garantias e obrigações de cada uma

das partes. Isto é comum ocorre com contrastes importantes que, ao definirem as suas

condições, determinaram a transferência à contratada dos riscos inerentes ao contrato.

Este tipo de transferência aplica-se. Geralmente, a contratos de serviço de construção,

montagens, projetos, transportes e outros. Na verdade, a maioria dos contatos contém, de

alguma forma; a transferência de riscos de uma parte a outra, seja esta transferência

consciente ou não.

Nos casos de transferências conscientes, no entanto, é de suma importância que o

gerente de riscos participe da elaboração de termos contratuais, de forma a analisar e definir

se o custo-benefício da transferência é favorável a empresa. Por sua vez, o seguro é, com

toda certeza, o método mais comum para a transferência dos chamados riscos puros e, em

alguns casos, até dos riscos especulativos.

Como já mencionamos anteriormente, no contexto da Gerência de Riscos, o

seguro é um dos mais importantes instrumentos que a empresa tem disponível pra tratar os

seus riscos.

A partir do instante em que a organização decide transferir ao seguro

determinados riscos, é que se inicia efetivamente a Administração de Seguros, a qual, como

já discutimos anteriormente, tem na empresa uma função por si só distinta da função de

gerenciamento de riscos.

Para que o leitor (obviamente, aquele não familiarizado com o assunto) conheça

os principais aspectos relativos ao seguro (como contrato, condições e tipos de seguros;

condições para os riscos a serem seguráveis etc.), sugerimos que consulte as publicações da

funenseg sobre o tema.

A seguir, vamos tecer algumas considerações de ordem pratica a serem

observadas quando da transferência de risco ao mercado segurador.

A aquisição de seguros deve ser cuidadosamente preparada, em conjunto com o

corretor de seguros, conforme segue:

Deverão ser efetuados os levantamentos e inspeções técnicas necessários para

classificar os riscos que serão transferidos, e colhidas todas as informações

que permitam a correta emissão das apólices respectivas junto a

seguradora;

Deverão ser analisadas as condições dos seguros aplicáveis a cada risco a ser

transferido, e definida a aplicação das franquias ideais, as quais deverão

84

obedecer aos requisitos do programa de auto-seguro, já discutidos no item

anterior;

A partir dessa análise, deve-se verificar quais as alterações que deverão ser

feitas para melhor adaptar as condições do seguro ao risco especifico a ser

transferido. Nem sempre tais alterações são possíveis, pois certas condições

básicas do seguro são imutáveis. Nestes casos, a empresa devera adaptar-se às

obrigações contratuais do seguro;

Deverão ser definidas corretamente, e de acordo com as condições contratuais,

as importâncias seguradoras de cada seguro a ser realizado,assim como

critério de atualização dessas importâncias seguradas durante o período de

vigência previsto para o seguro. A definição correta das importâncias

seguradas é um dos fatores mais importantes na realização de um seguro

correto, sem o que objetivo que levou a empresa a contratá-lo não será

atingido;

Por intermédio do corretor e da seguradora escolhida, deverá ser solicitada ao

Instituto de Resseguros do Brasil – IRB – aprovação para as alterações

possíveis, mediante aplicações de condições especiais e/ou particulares.

Baseadas nas informações técnicas fornecidas, o IRB analisa o pedido e

concede ou não a aprovação para as condições especiais pretendidas, e efetua

a cotação de taxa ou premio adicional que julgar necessário para a sua

aceitação;

Com base nas cotações de taxas e prêmios aplicáveis, deverá ser estabelecido

o orçamento final dos seguros, bem como deverão ser analisados os eventuais

financiamentos e parcelamento de prêmios;

Uma vez adaptados os seguros aos riscos, devidamente preparada para assumir

suas obrigações previstas nos contratos de seguro e definido o orçamento do

programa, as apólices deverão ser emitidas pelas seguradoras-líderes,

previamente escolhidas. Devemos lembrar que é de grande importância que as

apólices minuciosamente conferidas, para evitar qualquer problema numa

eventual liquidação de sinistro.

7.3) SEGURO OU AUTO-SEGURO

Um problema freqüente para o gerente de riscos é justificar sua posição sobre o

melhor caminho a ser seguido pela empresa para tratar os riscos que afetam, tanto em termos

de medidas preventivas como em termos de financiamentos de riscos.

Nos itens anteriores, foram apresentados alguns elementos que podem servir de

subsídios e facilitar o processo de tomada de decisões, principalmente no que tange a ações

de prevenção e controle.

Neste item, discutiremos mais alguns desses elementos, só que voltados para os

aspectos referentes às decisões sobre transferir para o seguro ou auto-segurar um

determinado risco.

Um modelo que vem sendo utilizado em vários países, com esse fim é chamado

Modelo de Houston, apresentado a seguir.

85

Para melhor entender a proposta do norte-americano David Houston, é

importante falar primeiramente sobre o conceito de perda de oportunidade. Uma perda

de oportunidade (ou custo de oportunidade) pode ser definida como um possível ganho

financeiro não obtido devido à decisão de não participar de um determinado negócio.

Consideramos a seguinte situação: uma sertã quantidade de dinheiro é aplicada num

investimento de baixo risco (caderneta de poupança, por exemplo), o qual para uma pequena

taxa de juros, ao invés de ser aplicada, digamos, na própria empresa, com taxas de retorna

maiores, porém, também com maiores riscos.

Vamos designar por (i) a porcentagem de retorno do investimento interno externo

a empresa, e por (r) a porcentagem de retorno do capital aplicado na própria empresa.

A diferença entre r e i representa, portanto, o custo de oportunidade do dinheiro em termos

de ativos líquidos. Pode significar também um premio (ganho) pelo risco corrido.

O Modelo de Houston é exatamente uma aplicação desse conceito e tem por

objetivo auxiliar a tomada de decisões sobre a compra ou não de seguro.

Suponhamos que um gerente de riscos deva decidir entre adoção de um alto-seguro e

aquisição de seguro, para um período de um ano, em relação de um certo risco. Se ele optar

pelo auto-seguro, necessitará de um fundo de reserva para perdas (F) no montante de

$8000.000. Se, entretanto, ele adquirir seguro, o fundo será aplicado na própria empresa. O

prêmio de seguro (P) é de $8.000. Os aqui adotados são meramente a título de exemplo.

Suponhamos ainda que, se o fundo for aplicado na empresa, dará uma porcentagem de

retorno (r) de 30% e, se for aplicado no mercado financeiro, o retorno (i) será de 15%. Com

esses dados, o que deve fazer o gerente de riscos?

O modelo proposto por Houston pode ser resumido no seguinte:

Se o gerente de riscos comprar o seguro, a posição financeira da empresa, no

final do ano considerado, será designada por PFs e igual a:

PVLrPVLPFS (1)

Expressão em que VL é o valor líquido no início do ano, e os demais termos são

os apresentados no enunciado do problema.

Se o gerente de riscos optar pelo auto-seguro, a posição financeira da

empresa, nesse caso, será designado por PFAS e igual a:

FiFP

VLrP

VLPFAS *2

*2

(2)

Onde a parcela P/2 representa a parcela média esperada no período (assumiu-se

que a empresa poderá sofrer, a longo prazo, uma perda igual a 50% do prêmio do seguro).

A diferença entre PFs e PFAS representa o que denomina valor econômico do

seguro (V). Assim, se V = PFs – PFAS > 0, o gerente de riscos deverá adquirir o seguro.

Caso contrário, isto é, se V < 0, ele deverá adotar o auto-seguro.

Fazendo a diferença PFs – PFAS a partir das expressão (1) e (2), resulta que:

86

rP

irFV 1*2

* (3)

Voltando ao problema proposto e substituindo os termos da expressão (3) temos

que:

800.11430,01*2

000.815,030,0*000.800$ V

Portanto, neste caso V > 0, o gerente de riscos pode julgar ser mais interessante

para empresa pagar o prêmio de $8.000 e investir o fundo de $800.000 no próprio negócio da

organização.

Deve-se ressaltar que o modelo aqui representado é bastante útil para auxiliar uma

organização a tomar decisões sobre o financiamento de seus riscos. No entanto, não é o único

parâmetro a ser considerado para a retenção de riscos. Se as condições para o auto-seguro

mencionadas anteriormente não forem satisfeitas, uma grande perda poderá liquidar o fundo

de reserva e deixar a empresa expostas a outras perdas futuras.

7.4) DEFINIÇÃO DE NÍVEIS DE FRANQUIA

O problema de determinar níveis de franquia é a grande importância nos planos de

auto-seguro (neste coso, auto-seguro parcial), uma vez que a empresa deve correr um

determinado risco até o limite da franquia adotada.

Normalmente, a perda a ser assumida pela empresa é igual ao montante da

franquia vezes o número de perdas, em um dado ano, que a franquia foi assumida. Por

exemplo, se a franquia é de $ 1.000 por ocorrência ou evento e o número médio de eventos

por ano é cinco, a franquia total a ser adotada pela empresa deverá ser de $ 5.000.

Basicamente, o nível de franquia deve refletir o montante de exposição que a

empresa está propensa a aceitar, no seu plano de auto-seguro.

Para a determinação e seleção de franquias, podem ser adotados, respectivamente,

dois métodos: o Modelo de Houston e a Regra do Menor Custo.

Se a empresa decidir transferir suas perdas excedentes ao seguro, o Modelo de

Houston também pode ser utilizado para a determinação do montante ótimo de franquia a ser

empregada.

Na verdade, o valor da franquia corresponde ao fundo de reserva a ser adotado

pela empresa, conforme definido no tópico anterior.

Assim, considerado os mesmos valores do exemplo dado e supondo que a

empresa decidiu auto-segurar os primeiros $ 30.000 e que em decorrência disso, o prêmio de

seguro fui reduzido para $2.000, a opção pelo seguro continuará a ser mais econômico para

empresa? Vejamos.

i = 0,15 e, pela nova situação, F = $ 30.000 e P = 2.000.

Daí decorre que:

87

200.3$30,01*2

000.201530,0*000.30$ V

Uma vez que o valor econômico do seguro resulta positivo (>0), a nova situação

ainda é mais vantajosa para a empresa.

Com a aplicação deste modelo, pode também se determinar à franquia mínima a

ser adotada pela empresa; para isso, basta fazer V = 0 e obter o novo valor de F, mantendo os

demais valores inalterados.

No exemplo, teríamos então que a franquia (fundo de reserva) mínima é igual a:

030,01*2

000.215,030,0* F

667.8$15,0

300.1F

Concluímos assim, para este caso, que o seguro deve ser adquirido, mesmo se a

franquia for reduzida a um mínimo de $ 8.667.

As análises aqui feitas permitem que os planos de auto-seguro não tenderão a ser lucrativos,

sob as seguintes condições:

Quando as taxas de retorno de retorno de investimento na própria empresa

são altas;

Quando as taxas de juros e de retorno dos investimentos, com alta liquidez,

dos fundos de re serva, são relativamente baixas;

Por outro lado, os planos de auto-seguro tenderão a ser lucrativos, quando as

condições forem diametralmente oposta às acima enumeradas.

A Regra do Menor Custo baseia-se na premissa de que o custo do risco é igual

ao premio do seguro mais a perda se assumida pelo segurado em função da franquia.

Evidentemente que o valor correspondente à franquia não será devido ao segurado, se não

ocorrer uma perda.

A perda possível, até o valor da franquia, portanto, necessita ser estimada, de

forma a se conhecer o custo total.

A regra, em termos práticos, é a de selecionar a franquia que resulte no menor

custo total esperado (CTE), o qual é obtido da seguinte expressão:

FqPCTE * (4)

Onde:

P = valor do premio cotado para um certo nível de franquia;

q = freqüência esperada de eventos que ocorram em um dado ano;

88

F = valor da franquia.

Consideramos seguinte exemplo:

Uma seguradora apresenta, para o seguro de veículos (colisão) de uma empresa,

cotações de prêmio para várias franquias. O gerente de riscos estima que o número de

colisões é de 25% do numero de veículos da empresa. Neste caso qual a franquia a ser

adotada?

Aplicando a expressão (4) para cada franquia, temos:

P Q x Fi CTE

$2.000 0,25 x $2.500 $2.625

1.200 0,25 x 4.500 2.325

800 0,25 x 6.500 2.425

600 0,25 x 9.000 2.850

Portanto deve ser adotada a franquia de $4.500, que corresponde ao menor CTE,

ou seja:

CTE = $ 2.325 F = $4.500.

A regra pode ser aplicada igualmente para seleção de outros valores de franquia,

se as premissas ou proposições forem modificadas. O gerente de riscos pode testar a formula

para diferentes de q, de modo a verificar qual a diferença que obterá na franquia selecionada.

Devemos salientar que a regra que estamos aqui abordando foi, originalmente, proposta para

seleção de franquia para o seguro de automóveis, sendo posteriormente aplicada também

para outras modalidades de seguro.

Para finalizar, gostaríamos de propor ao leitor o seguinte problema: uma empresa

efetuar seguro com franquia para sua frota de veículos, recebendo do mercado segurador a

cotação constante do quadro abaixo.

FRANQUIA PRÊMIO

$ 140 $90

200 80

300 70

400 60

O gerente de riscos estima que o número de colisões é igual a 30% do número de

veículos da empresa, e que a porcentagem de perdas que atinge cada franquia é,

respectivamente, de 100%, 90%, 70% e 60%. Considerando a regra do menor custo, qual a

franquia a ser adotada? (resposta: deve ser adotada, a principio, a franquia de $140 ou a de

$400).

89

CAPITULO 8

Fundamentos Matemáticos de Confiabilidade

8.1) ÁLGEBRA BOOLEANA

A álgebra Booleana foi desenvolvida pelo matemático George Boole para o

estudo da lógica. Suas regras e expressões em símbolos matemáticos permitem aclarar e

simplificar problemas complexos. Ela é especialmente útil onde condições podem ser

expressas em não mais do que dois valores, tais como “”sim” ou “não”, “falso” ou

“verdadeiro”, “alto” ou “baixo”, “0 (zero)” ou “1 (um)”, etc.

A lógica Booleana é largamente aplicada em diversas áreas como, por exemplo, a

de computadores e outras montagens eletromecânicas, que incorporam um grande número de

circuitos “liga-desliga”. É também utilizada em análises de probabilidade, em estudos que

envolvem decisões, e mais recentemente, em Segurança de Sistemas.

A principal diferença entre as várias disciplinas que se utilizam à Álgebra

Booleana está na notação e na simbologia. Neste capítulo, apresentaremos somente os

elementos básicos e as expressões comumente encontradas nas análises de segurança.

Da chamada “Matemática Moderna” temos que um conjunto pode ser uma

coleção de elementos, condições, eventos, símbolos, idéias ou identidades matemáticas. A

totalidade de um conjunto será aqui expressa pelo número 1 (um), e um conjunto vazio pelo

número 0 (zero).

Os números 1 e 0 não são valores quantitativos: 1 + 1 não é igual a 2. Eles são

meramente símbolos. Não há valores intermediários entre os dois como nos cálculos de

probabilidade.

Com o desenvolvimento da lógica Booleana para sistemas eletrônicos, foi

introduzido o conceito de módulos ou comportas. Seus símbolos são usados em diagramas

lógicos para indicar os inter-relacionamentos em circuitos. Estes circuitos empregam

numerosos dispositivos bi-estáveis ou de dois estados, que podem ser considerados abertos

ou fechados, ligados ou desligados.

As tabelas de verdades são recursos para indicar quando uma condição

específica resultará uma saída, quando qualquer combinação de entradas estará presente.

Como vimos até aqui, o símbolo 1 indica que uma entrada ou saída está ou estará presente, e

o 0 indica que não está ou não estará presente. As tabelas de verdades, mostradas a seguir,

são para um módulo de duas entradas. Módulos com mais entradas são mais freqüentes,

diferindo apenas em complexidade.

90

Resumo das portas lógicas

91

92

8.2) CONFIABILIDADE

Confiabilidade (R) é a probabilidade de um equipamento ou sistema desempenhar

satisfatoriamente suas funções específicas, por um período de tempo, sob um dado conjunto

de condições de operação. A confiabilidade difere do controle de qualidade no sentido de que

este independe do tempo, enquanto que ela é uma medida da qualidade dependente do tempo.

A confiabilidade pode ser considerada como controle de qualidade mais tempo.

A probabilidade de falha (Q), até certa data t, é denominada “não confiabilidade”,

e é o complemento de R (expresso em decimal); isto é:

Q = 1 – R

Por exemplo:

Se a probabilidade de falha de um sistema é de 5%, ou seja, Q = 0,05 a

probabilidade de não haver falha (confiabilidade) será: R = 1 – 0,05 = 0,95 ou 95%.

A freqüência com que as falhas ocorrem, num certo intervalo de tempo, é

chamado taxa de falha ( _ ) e é medida pelo número de falhas para cada hora de operação ou

número de operações do sistema. Por exemplo: quatro falhas em 1.000 horas de operação

representa uma taxa de falha de 0,004 por hora. O recíproco da taxa de falha, ou seja, 1/ λ,

93

denomina se Tempo Médio Entre Falhas (TMEF). No exemplo anterior, TMEF = 250

horas.

As falhas que ocorrem em equipamentos e sistemas são de três tipos:

A) Falhas prematuras: ocorrem durante o período de depuração ou “queima”

devido a montagens pobres ou fracas, ou componentes abaixo do padrão, que

falham logo depois de postos em funcionamento. Esses componentes vão sendo

substituídos gradualmente, verificando-se a diminuição da taxa de falha

prematura, até a taxa de falha total atingir um nível praticamente constante. Este

nível é atribuído às falhas casuais.

B) Falhas casuais: resultam de causas complexas, incontroláveis e, algumas

vezes, desconhecidas. O período durante o qual as falhas são devidas

principalmente a falhas causais, é a vida útil do componente ou sistema.

C) Falhas por desgaste: inicia-se quando os componentes tenham ultrapassado

seus períodos de vida útil. A taxa de falha aumenta rapidamente devido ao tempo

e a algumas falhas causais.

Tracemos agora a curva da taxa de falha em função do tempo, de um grande

número de componentes similares. Obtemos a chamada “Curva da Banheira”, que está

representada a seguir:

Geralmente as falhas prematuras não são consideradas na análise de

confiabilidade, porque se admite que o equipamento foi “depurado”, e que as peças iniciais

defeituosos foram substituídas. Para a maioria dos equipamentos, de qualquer complexidade,

200 horas é um período considerado seguro para que haja a depuração. As falhas casuais são

distribuídas exponencialmente, com taxa de falha e reposição constantes. As falhas por

desgaste distribuem-se normalmente ou log-normalmente, com um crescimento súbito da

taxa de falha nesse período.

94

Cálculo da Confiabilidade

Verificou-se que um número relativamente pequeno de funções satisfaz à maioria

das necessidades na determinação da confiabilidade. As distribuições normais (taxa de falha

crescente) e exponencial (taxa de falha constante) são as de mais ampla aplicabilidade.

Nesse tópico, trataremos somente da distribuição exponencial, por ser ela

aplicável a sistemas e equipamentos complexos, e a sistemas onde há reposição dos

componentes que falharam. Entretanto, lembramos ao leitor que, apesar das distribuições

mencionadas terem aplicabilidade universal, não devem ser aplicadas em todos os casos.

Quando em dúvida, deve-se empregar os processos padrões da Estatística para determinar a

distribuição.

De acordo com o conceito de taxa de falha constante, durante a vida útil de um

grande número de componentes similares, aproximadamente o mesmo número de falhas

continuará a ocorrer, em iguais intervalos de tempo, se as peças que falham são respostas

continuamente. A expressão matemática indica a probabilidade (ou confiabilidade) com que

os componentes operarão, num sistema de taxa de falha constante, até a data t, sem falhas, é

a Lei Exponencial de Confiabilidade, dada por:

T

t

t eeR

.

Onde:

e = 2,718

λ = taxa de falha

t = tempo de operação

T = tempo médio entre falhas (TMEF)

A proporção t/T é de extrema importância: quando t = T (seja para 1 minuto,

como para 10.000 horas, por exemplo) a confiabilidade será: R = e-1

= 0,368 (36,8%). Para

aumentá-la é necessário que a proporção t/T seja diminuída. Quando o TMEF for aumentado,

a taxa de falha (que é recíproco) será reduzida.

Consideramos, por exemplo:

TMEF = T = 0,25 x 105 horas

t = 1.000 horas

e = 2,718

temos:

95

Sistemas de componentes em série

Consideremos agora um equipamento ou sistema composto de n componentes em

série, ou seja, a falha de qualquer um dos componentes significa a quebra do equipamento do

sistema. Admitimos que a falha de um componente seja independente da falha de qualquer

outro.

Sejam: ri (i= 1,2,3, ...n), as funções de confiabilidade dos componentes; e, R, a

função de confiabilidade do equipamento.

Demonstra-se que:

nrrrrrR *........**** 4321

Esta expressão é chamada Lei do Produto de Confiabilidade.

Vejamos a seguir, através de um exemplo, o efeito da Lei do Produto:

Seja um sistema de 5 componentes em série, e cada um deles com confiabilidade

de 90% (ri = 0,90). A confiabilidade total desse sistema será:

R = 0,905 = 0,59 (59%)

Outro sistema, de 25 componentes em série, e cada componente também com

confiabilidade igual a 90% (ri = 0,90), teria uma confiabilidade total de apenas 7%

(R=0,9025 = 0,07).

Em resumo, a confiabilidade de um sistema depende das confiabilidades

individuais de seus componentes. Se a operação de um sistema requer que todos os

componentes funcionem satisfatoriamente ao mesmo tempo, temos um sistema em série.

Nesse sistema, a confiabilidade total é igual ao produto das confiabilidades individuais dos

componentes.

96

Sistemas eletrônicos complexos são constituídos de milhares de componentes.

Para manter a confiabilidade tão alta quanto possível, e para minimizar o efeito da Lei do

Produto, são empregados recursos, tais como: o uso de componentes com confiabilidade

extremamente alta e sistemas de redundância paralela, entre outros.

O aumento, mesmo pequeno, das confiabilidades individuais, em sistemas onde

há numerosos componentes, pode aumentar consideravelmente a confiabilidade total. Por

exemplo: uma parte de um equipamento tem 40 componentes em série, cada um tendo uma

confiabilidade de 0,97; a confiabilidade total é: R = 0,9740

= 0,29. Aumentando-se cada

confiabilidade individual para 0,98, a confiabilidade total eleva-se a: R = 0,9840

= 0,45

(acréscimo de 55,2%). Entretanto, o custo de cada peça com confiabilidade mais alta pode

ser de 600 a 1.500 por cento maior.

Sistemas de redundância paralela

Redundância é a existência de mais de um meio de execução de uma determinada

tarefa. De modo geral, todos os meios precisam falhar, antes da quebra do sistema. Por

exemplo, consideremos um sistema simples de 2 componentes em paralelo:

A1 com confiabilidade r1 = 0,90; e,

A2 com confiabilidade r2 = 0,80.

As respectivas probabilidades de falha são:

A1 : q1 = 1 – r1 = 1 – 0,90 = 0,10

A2 : q2 = 1 – r2 = 1 – 0,80 = 0,20

A probabilidade de falha total do sistema será:

21 *qqQ

Portanto, Q = 0,10 x 0,20 = 0,02; e a confiabilidade total, ou probabilidade de não haver

falha, é:

R = 1 - Q = 0,98

que é maior do que as confiabilidades individuais dos componentes (r1 = 0,90 e r2 =0,80)

agindo sozinhos.

De uma maneira geral, se tivermos m componentes em paralelo, a probabilidade

de falha total de um sistema, até a data t, será:

97

Q=q1* q2 *q3*qm

a probabilidade de não falhar (confiabilidade), até t, é:

R= 1- Q = 1 – (q1* q2 *q3*qm)

Portanto, a redundância paralela é uma ferramenta de projeto para aumentar a

confiabilidade de um sistema ou equipamento. Para se conservar suas vantagens, devem

existir recursos que detectem os componentes que falham, e os meios que garantam a

substituição desses componentes o mais breve possível. Os sistemas de redundância paralela

apresentam, entretanto, algumas desvantagens: aumentam o custo, peso, volume,

complexidade e manutenção.

Exercícios de grupamentos em série e paralelo:

1) Calcular a confiabilidade RAC do sistema:

2) Verificar que a confiabilidade do sistema abaixo aumenta utilizando-se a redundância

paralela:

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

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