Curso Ventilação Mecanica_Fisioterapia_03 e 040709

9/7/2009

1

VENTILAÇÃOVENTILAÇÃOMECÂNICA MECÂNICA

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QUEM PRECISA ?QUEM PRECISA ?


VENTILAÇÃO MECANICA

FADIGA MUSCULAR FADIGA MUSCULAR RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA

Marcadores

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FRFR> 25irpm> 25irpm

SecreçãoSecreçãoSecreçãoSecreção

DorDorDorDor

BarotraumaBarotraumaComplacênciaComplacênciaBarotraumaBarotrauma

ComplacênciaComplacência

BEBEBEBE

Debilidade muscularDebilidade muscularDebilidade muscularDebilidade muscularwww.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br

9/7/2009

2

V.C.V.C.<5ml/Kg <5ml/Kg

V.C.V.C.<5ml/Kg <5ml/Kg

DorDorDorDor

ComplacênciaComplacênciaComplacênciaComplacênciaSecreçãoSecreçãoSecreçãoSecreção

BEBEBEBE

Debilidade MuscularDebilidade MuscularDebilidade MuscularDebilidade Muscular


Gasometria

Na decisão do suporte

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DOENÇA RESPIRATÓRIADOENÇA RESPIRATÓRIA

Doença Pulmonar

PO2PO2

DOENÇA DE BOMBADOENÇA DE BOMBA

PCO2PCO2

F.M.RF.M.R..www.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br

VC

DVR

FR

CO2H2O

H2CO3

W

FR

+

Suor

HIPERCAPNIAHIPERCAPNIA

ELIMINAÇÃOELIMINAÇÃO PRODUÇÃOPRODUÇÃO

L C F A L C F A FADIGAFADIGA


OXIGÊNIOOXIGÊNIO•• PO2 60 à 100 mmHgPO2 60 à 100 mmHg

•• SatO2 > 92 %SatO2 > 92 %

•• PO2 / FiO2 > 300PO2 / FiO2 > 300

•• Estimulo RespiratórioEstimulo Respiratório

•• Nutrição CelularNutrição Celular

•• Bomba MuscularBomba Muscular

•• VasodilataçãoVasodilatação

•• ToxidadeToxidade


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3

HIPOVENTILAÇÃO HIPERÓXIAHIPOVENTILAÇÃO HIPERÓXIA

ALTERAÇÃO V/ Q NORMÓXIAALTERAÇÃO V/ Q NORMÓXIA

SHUNT HIPÓXIASHUNT HIPÓXIA


PO2/FiO2

• > 300 Normal

• 200 à 300 Injuria

• < 200 SARA

SEMPRE QUE SEMPRE QUE POSSIVEL ...POSSIVEL ...

REALIZAR USO DA

VNIwww.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br

A ESCOLHA A ESCOLHA DO DO

VENTILADORVENTILADOR


•• AFETAAFETA

Médicos, Médicos, Fisioterapeutas, Fisioterapeutas, Enfermeiros e Enfermeiros e ManutençãoManutenção

Escolhendo o VENTILADOREscolhendo o VENTILADORaquisiçãoaquisição


ADAPTABILIDADE E ADAPTABILIDADE E VERSATILIDADE VERSATILIDADE

DO VENTILADORDO VENTILADORXX

NECESSIDADE DA NECESSIDADE DA INSTITUIÇÃOINSTITUIÇÃO

Escolhendo o VENTILADOREscolhendo o VENTILADORaquisiçãoaquisição


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4

TODO VENTILADOR É UM TODO VENTILADOR É UM GERADOR DE FLUXO!GERADOR DE FLUXO!

V X R = P X C = VV X R = P X C = V


espontânea Vs. RPPI

I E I E

PressurePressure

VolumeVolume

Spontaneous Positive-PressureSpontaneous Positive-Pressure

I E I EI E I E

MODOSVentilação com Controle de Ventilação com Controle de

Volume(VCV)Volume(VCV)•• Ciclagem : volumeCiclagem : volume•• Pressão variávelPressão variável•• Ajuste de fluxo : valor e tipo de Ajuste de fluxo : valor e tipo de

ondaonda•• Possibilidade de ajuste de pausa Possibilidade de ajuste de pausa

inspiratória estáticainspiratória estática•• Fluxo , frequencia respiratória Fluxo , frequencia respiratória

determinam relação I:Edeterminam relação I:E•• Modo: CMV,A/C ou SIMVModo: CMV,A/C ou SIMV

VCVVCV•• Vantagens:Vantagens:

-- volume garantido volume garantido -- cálculo de Cest e Rvacálculo de Cest e Rva

•• Desvantagens:Desvantagens:-- pressão variávelpressão variável-- > risco de barotrauma> risco de barotrauma

Ventilação com Pressão Ventilação com Pressão Controlada (PVC)Controlada (PVC)

•• Pressão constante nas vias aéreas Pressão constante nas vias aéreas durante toda fase inspiratória .durante toda fase inspiratória .

•• Ciclagem: tempoCiclagem: tempo•• Fluxo livre e decrescenteFluxo livre e decrescente•• Volume variávelVolume variável•• Tempo inspiratório e freqüência Tempo inspiratório e freqüência

determinam relação I:Edeterminam relação I:E•• Modo: CMV, A/C ou SIMVModo: CMV, A/C ou SIMV

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5

PCVPCV•• Vantagens: Vantagens:

--controle de pressão controle de pressão --melhor estabilização alveolarmelhor estabilização alveolar--fluxo livre desaceleradofluxo livre desacelerado--pausa dinâmicapausa dinâmica--segurança em I/E invertidasegurança em I/E invertida

•• Desvantagens: Desvantagens: -- volume variávelvolume variável-- calculo Cest e Rvacalculo Cest e Rva

VCVVCVXX

PCVPCVwww.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br

Fase inspiratória

048

121620

600

400

200

0Tempo

(segundos)

0-20-40-60

2040

Pausa inspiratória

Fluxo = 0Pulmões insuflados

0-20-40-60

2040

048

121620

600

400

200

0

Tempo

Fase expiratória

0-20-40-60

2040

048

121620

600

400

200

0Tempo

(segundos)

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6

Pressão Positiva Expiratória Final (PEEP)

0-20-40-60

2040

048

121620

600

400

200

0 Tempo

(segundos)

CURVA DE PRESSÃOCURVA DE PRESSÃO

FIO2 FR

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7

ParâmetrosParâmetros normaisnormais::SvjOSvjO22 entreentre 5555 aa 7575%%

IsquemiaIsquemia::SvjOSvjO22 << 5555%% == HipocapniaHipocapnia

HiperemiaHiperemia ou excessiva ou excessiva perfusão cerebral : perfusão cerebral :

SvjO2 > 75 % = HipercapniaSvjO2 > 75 % = Hipercapnia

VM desejado = VM atual X PCO2 atualPCO2 desejado

VC

VCVVCV•• VC = 8 ml/kg peso ideal*VC = 8 ml/kg peso ideal*•• Fl = 40 à 60 lpmFl = 40 à 60 lpm•• PEEP = 5 cm H2OPEEP = 5 cm H2O•• f = 12 à 16 irpmf = 12 à 16 irpm•• FiO2 = 100 % FiO2 = 100 %

*peso ideal = H = 50 kg + (0,9 cm acima de 1,5 m de altura) *peso ideal = H = 50 kg + (0,9 cm acima de 1,5 m de altura) M = 45,5 kg + (0,9 cm acima de 1,5 m de altura)M = 45,5 kg + (0,9 cm acima de 1,5 m de altura)


FLUXO

Sensibilidade

ASSINCRONIAASSINCRONIA-- esforço insuficiente esforço insuficiente --

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8

ASSINCRONIAASSINCRONIA-- disparo duplo disparo duplo --

ASSINCRONIAASSINCRONIA-- auto disparo auto disparo --

ASSINCRONIAASSINCRONIA-- auto PEEP auto PEEP --

ASSINCRONIAASSINCRONIA-- fluxo inadequado fluxo inadequado --

VCVVCVXX

PCVPCVwww.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br

SDRA Fisiopatologia

Ware & Matthay, NEJM, 2000

descamação do epitélio

edema, ⇑⇑⇑⇑ proteínas

Desnudamento da m. basal

neutrófilo

fibroblasto

↓↓↓↓ surfactante

Lesão alveolar aguda

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- .

Ventilator- induced lung injury

Dreyfuss, D. & Saumon G Am J Respir Crit Care Med , 157:1998

Normal 45cmH2O - 5min 45cmH2O - 20min

Amato e col. NEJM, 1998

Sobrevida (%

)

Dias após a randomização

Pontos RX (infiltrado/ quadrante)

PO2/FiO2 Cest,sr PEEP

0 Sem > 300 > 80 < 5

1 1 225 – 299 60 – 79 6 – 8

2 2 175 – 224 40 – 59 9 – 11

3 3 100 – 174 29 – 39 12 – 14

4 4 < 100 < 20 > 15

ESCORE DE LESÃO PULMONAR ( LIS )ESCORE DE LESÃO PULMONAR ( LIS )

Sem LesãoSem Lesão Lesão ModeradaLesão Moderada Lesão Severa Lesão Severa (SDRA)(SDRA)

00 0,1 0,1 –– 2,52,5 > 2,5> 2,5

LIS = SOMA DOS PONTOSLIS = SOMA DOS PONTOSCOMPONENTES UTILIZADOSCOMPONENTES UTILIZADOS

ALI ALI ( Lesão Pulmonar Aguda)( Lesão Pulmonar Aguda) •• PaO2/FiO2 < 300PaO2/FiO2 < 300•• Infiltrado BilateralInfiltrado Bilateral•• PAPO < 18 PAPO < 18

SDRA SDRA ( Síndrome do ( Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo)Desconforto Respiratório Agudo)

•• PaO2/FiO2 < 200PaO2/FiO2 < 200•• Infiltrado BilateralInfiltrado Bilateral•• PAPO < 18 PAPO < 18

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www.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br Ferguson N, e col, CCM, 2005

• 361 UTIS, 20 países467 pacientes com SDRA

Ventilação protetoraVentilação protetora

• Palv < 30 cmH2O• FR < 20

• Ti:Te = 1:1• VT 4 a 6 ml / Kg

• Peep mecânico = 2cmH2O > PInf

• Palv < 30 cmH2O• FR < 20

• Ti:Te = 1:1• VT 4 a 6 ml / Kg

• Peep mecânico = 2cmH2O > PInf

VCVVCV

Pplateau > 30Pplateau > 30ouou

Cest < 30Cest < 30

PCVPCV


PLIMITPCVPCV

•• PC = minima para PC = minima para VC = 4VC = 4--6 ml/kg peso6 ml/kg peso

•• f < 20f < 20•• Ti / Te = 1/1 Ti / Te = 1/1 –– 1/1,51/1,5•• PEEP = 2 cm H2O > PinfPEEP = 2 cm H2O > Pinf


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SARASARA--Rel < 200Rel < 200

--C < 30C < 30--Rx + 1 qdrateRx + 1 qdrate

(2/3)(2/3)

EstrategiaEstrategiaProtetoraProtetora VCVVCV

PCVPCVPplateau > 30Pplateau > 30

ououCest,sr < 30Cest,sr < 30

SatO2 < 92%SatO2 < 92%com com

FiO2 = 60%FiO2 = 60%

RecrutarRecrutar35 PEEP35 PEEP

Pplateau 50 Pplateau 50 120 seg120 seg

2/2 horas2/2 horas

Sem melhora Sem melhora em 24 horasem 24 horas

PronoProno++

RecrutamentoRecrutamento

A MECÂNICAA MECÂNICA-- Avaliando Avaliando --


•• Carga resistiva: tecidual e via aéreaCarga resistiva: tecidual e via aérea•• Carga elástica dos pulmõesCarga elástica dos pulmões•• Carga elástica da parede do tóraxCarga elástica da parede do tórax

==IMPEDÂNCIAIMPEDÂNCIA


Cest,sr = Volume exaladoCest,sr = Volume exaladoPressão alveolar Pressão alveolar -- PEEPPEEP

Ptraqueal Ptraqueal –– Palveolar = Pressão ResistivaPalveolar = Pressão Resistiva


RESISTÊNCIA, SR

série e paralelo

RESISTÊNCIA, SR

série e paralelo

TRAQUÉIA

BRÔNQUIOS PRINCIPAIS

BRÔNQUIOS LOBARES

TRAQUÉIA

BRÔNQUIOS PRINCIPAIS

BRÔNQUIOS LOBARES

BRÔNQUIOS SEGMENTARESBRÔNQUIOS SEGMENTARES

BRONQUIOLOS TERMINAISBRONQUIOLOS TERMINAIS

R

R2

R2

R3

R3

R3

R3

R4

R4

R4

R4

R4

R5

R5

R5

R5

R5

R5

R5

Imagem cedida pelo Dr. Antonio Duarte

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RONCOSRONCOSe/ou Ppi > 20 %e/ou Ppi > 20 %

SECREÇÃOSECREÇÃO

ASPIRAÇÃOASPIRAÇÃO

BroncoespasmoBroncoespasmoTOTTOT


COMPLACÊNCIACOMPLACÊNCIA

•• Cest,sr = Volume exaladoCest,sr = Volume exaladoPressão alveolar Pressão alveolar -- PEEP PEEP

•• Pcte. Sedado / Over DrivePcte. Sedado / Over Drive•• Posição SupinaPosição Supina•• Verificar VazamentoVerificar Vazamento


OVER DRIVEOVER DRIVE

•• Aumentar 50 % VMAumentar 50 % VM•• Ventilação ControladaVentilação Controlada•• FiO2 = 100%FiO2 = 100%•• Fl = 60 lpmFl = 60 lpm

Retornar VC 4 ml/kg peso – mensurar P X C


Complacência Estática (Cest)

Cest,sr 60 a 100ml / cmH2O 1.8 ml / cmH2O / Kg

Cest,sr = Volume exalado

Pressão alveolar – PEEP

NORMAL > 50 ml/cm H2ONORMAL > 50 ml/cm H2OMODERADAMENTE REDUZIDA 30 à 50 ml/cm H2OMODERADAMENTE REDUZIDA 30 à 50 ml/cm H2OREDUZIDA < 30 ml/cmH2OREDUZIDA < 30 ml/cmH2O

PRESSÃO ELÁSTICA / ALVEOLARPRESSÃO ELÁSTICA / ALVEOLARSONS DA COMPLACÊNCIASONS DA COMPLACÊNCIA

MVMV

CREPITAÇÕESCREPITAÇÕES

SOPROSOPRO

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PRESSÃO RESISTIVAPRESSÃO RESISTIVASONS DA RESISTÊNCIADA RESISTÊNCIASONS DA RESISTÊNCIADA RESISTÊNCIA

RONCOSRONCOS

SIBILOSSIBILOS

MODIFICAÇÃO NA INTERPRETAÇÃO DA AUSCULTA APÓS

AUMENTO DE VT 20 ml / kg

POSITIVOPOSITIVO

NEGATIVONEGATIVO

PEEP

PEEPPEEP

Estabilização5 - 8 cm H2O

Hiperdistensão8 - 12 cm H2O

Recrutamento> 12 cm H2O

PEEP

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MENOR PEEP PARA

Sat O2 > 92 %

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Curva PxV na SDRA

Pressão nas vias aéreas

Pflex-sup

Pflex-inf

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Recrutamento

80% CV

2

1Peep mecânico

↓Cest,SR

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PEEP IDEALPEEP IDEALAjuste da PEEP pela ComplacênciaSuter PM e col. NEJM, 1975

PEEP X COMPLACÊNCIAPEEP X COMPLACÊNCIA

•• Pcte. Sedado ou Over DrivePcte. Sedado ou Over Drive•• Posição SupinaPosição Supina•• Verificar VazamentoVerificar Vazamento•• Homogenização do Pulmão Homogenização do Pulmão ( recrutar )( recrutar )

Recrutar : CPAP 40 cm H2O / 40 segRecrutar : CPAP 40 cm H2O / 40 seg


•• Pausa Inspiratória de 2 seg.Pausa Inspiratória de 2 seg.•• Iniciar Calculo da P X C Iniciar Calculo da P X C

( PEEP 5 cm H2O)( PEEP 5 cm H2O)•• Incrementar PEEP de 2 em 2 cm Incrementar PEEP de 2 em 2 cm

H2OH2O•• f = 10 irpmf = 10 irpm•• Ppl máximo = 45 cm H2O Ppl máximo = 45 cm H2O



PEEP IDEAL É AQUELA EM PEEP IDEAL É AQUELA EM QUE ENCONTRADO A QUE ENCONTRADO A

MELHOR COMPLACÊNCIA MELHOR COMPLACÊNCIA ( SOMAR 2 cm H2O)( SOMAR 2 cm H2O)

Monitorar sempreMonitorar sempre



Ajuste da PEEP conforme a FIO2

Escalonam 1 2 3 4 5 6 7 8

FIO2 0,3

0,3

0,3

0,3

0,3

0,4

0,4

0,5

PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16

Sat O2 = 88% à 92%Escalonam 9 10 11 12 13 14 15 16

FIO2 0,5

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

1,0

PEEP 18 20 20 20 20 20 20 22

ARDS Network – Crit Care Med 2003;31:2592.

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15

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

Ductos Alveolares -memb. Hialina

BronquíoloRespiratório

BronquíoloMembranoso

Total de Lesão dasVias Aéreas

Lesão Pulmonar (%) PEEP Zero

PEEP < P Inf.

PEEP > P. Inf.

Não Ventilado

A PEEP protege o pulmão ?A PEEP protege o pulmão ?

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PEEP/ZEEPPEEP/ZEEP

Elevar a PEEPElevar a PEEP––35 por três ciclos35 por três ciclos

Zerar a PEEP por três ciclosZerar a PEEP por três ciclos

Realizar a manobra 3xRealizar a manobra 3x


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Consenso e Bom SensoConsenso e Bom SensoConsenso e Bom SensoConsenso e Bom Senso

Recrutamento Recrutamento AlveolarAlveolar

Synchronized Transitions

Spontaneous Breaths

P Pressure SupportPL

T

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SARA

Barbas – Crit Care Med 2003;31:s265.

Sem recrutamento Com recrutamento

30 cm H2 O 8 cm H2 O

4 cm H2 O 0 cm H2 O

Septo alveolar e interstício pulmonar com a insuflação pulmonar

Amato & Marini, 1998

espaço

alveolar

espaço

alveolar

Recrutamento PulmonarRespiratory Care Clinics of North American

Robert Kacmarek David Schwartz2000

Recrutamento PulmonarRespiratory Care Clinics of North American

Robert Kacmarek David Schwartz2000

• Porque recrutar o pulmão?• Como a Peep protege o pulmão?• A Peep recruta o pulmão?• Pressões necessárias para recrutar?• Efeitos colaterais da manobra de

recrutamento • O que é sucesso no recrutamento?• Qual a frequência de recrutamentos?• Posicionamento prono ?

• Porque recrutar o pulmão?• Como a Peep protege o pulmão?• A Peep recruta o pulmão?• Pressões necessárias para recrutar?• Efeitos colaterais da manobra de

recrutamento • O que é sucesso no recrutamento?• Qual a frequência de recrutamentos?• Posicionamento prono ?

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Porque recrutar o pulmão?Porque recrutar o pulmão?

• Colapso alveolar• Lesão induzida

• Elevada FIO2

• Colapso alveolar• Lesão induzida

• Elevada FIO2

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Dias

0 1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14

edema inflamação

fibrose e reparo

maxalta PEEP PEEP intermediário baixa PEEP

Evolução fisiopatológica da SDRA

m. hialina

Pressões necessárias para recrutar ?


• PEEP 40 cmH2O ( 7 a 15”)atelectasias saudáveis anestesiados

Rothen 1993 – 1998 – 1999

Rothen HU, Sporre B, Engberg G et al - Re-expansion of atelectasis during general anaesthesia: a computed tomographystudy. Br J Anaesth, 1993;71:788-795

• 40 cmH2O Peep + PCV 20 cmH2O = Pawpeak

60 cmH2O Ti:Te = 1:1 Fr = 10/min – durante 2’

Fujino 1999

• CPAP 40 cmH2O 60”

Fujino 1999

• Pawpeak 60 cmH2O 2 – 3 X

Fujino 1999


SARA - EXPERIMENTAL


SARA - EXPERIMENTAL

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Procedimento recomendadoProcedimento recomendado• Estabilidade hemodinâmica• FIO2 100%• Intervalo de 10 min.• CPAP 30 cmH2O 30-40”

• Sem resposta, CPAP 35 cmH2O 30-40”• Sem resposta, CPAP 40 cmH2O 30-40”

• Estabilidade hemodinâmica• FIO2 100%• Intervalo de 10 min.• CPAP 30 cmH2O 30-40”

• Sem resposta, CPAP 35 cmH2O 30-40”• Sem resposta, CPAP 40 cmH2O 30-40”

Múltiplas manobras para apresentar resposta

Fujino 1999

Am J Respir Crit Care Med

Múltiplas manobras para apresentar resposta

Fujino 1999

Am J Respir Crit Care Med

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• Ppeak 46 cmH2OGattinoni 1995

• CPAP 35 a 40 cmH2O 30-40”(antes de estabelecer a estratégia protetora e se a

ventilação mecânica era interrompida)

Amato 1998

• Ppeak 46 cmH2OGattinoni 1995

• CPAP 35 a 40 cmH2O 30-40”(antes de estabelecer a estratégia protetora e se a

ventilação mecânica era interrompida)

Amato 1998


SARA – estudos clínicos



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• 40 cmH2O Peep + PCV 20 cmH2O = Pawpeak 60 cmH2O Ti:Te = 1:1

Fr = 10/min – durante 2’ Medoff 2000

• 40 cmH2O Peep + PCV 20 cmH2O = Pawpeak 60 cmH2O Ti:Te = 1:1

Fr = 10/min – durante 2’ Medoff 2000





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PEEP 0

PEEP 20

PEEP 5

PEEP 10

Elevação progressiva da PEEP com valor fixode pressão controlada

ARDS Network – Crit Care Med 2003;31:2592.

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O que é sucesso no O que é sucesso no recrutamento?recrutamento?

• PaO2 / FIO2 > 300 mmHg• PaO2 / FIO2 > 300 mmHg

Sat O2 ?Sat O2 ?

Cest ?Cest ?


Após 72-96 horas menores chances de sucesso, maiores riscos de hiperdistensão

Villagrá, A et al., Am J. Respir. Crit. Care Med. Villagrá, A et al., Am J. Respir. Crit. Care Med. 20022002

Villagrá, A et al., Am J. Respir. Crit. Care Med. Villagrá, A et al., Am J. Respir. Crit. Care Med. 20022002

CPAP/PEEP

Cest > 40 ml/cmH2O � CPAP 30 cmH2O - 40”/3x.

Cest< 40 ml/cmH2O � CPAP 35 cmH2O - 40”/3x.

Cest < 30 ml/cmH2O �

PPI 15 cmH2O/PEEP 35 cmH2O - 2’/3x.

CPAP/PEEP

Cest > 40 ml/cmH2O � CPAP 30 cmH2O - 40”/3x.

Cest< 40 ml/cmH2O � CPAP 35 cmH2O - 40”/3x.

Cest < 30 ml/cmH2O �

PPI 15 cmH2O/PEEP 35 cmH2O - 2’/3x.

MANOBRA RECRUTATIVAMANOBRA RECRUTATIVAMANOBRA RECRUTATIVAMANOBRA RECRUTATIVA

ROTINA = PEEP 35 cmH2O PCV 15 cmH2OROTINA = PEEP 35 cmH2O PCV 15 cmH2O( 120 seg)( 120 seg)

40PawcmH2O

INSP

30

20

10

0

10-20

80604020

020

-80

4060

V.

0 4 8 12s2 6 10

Spontaneous Efforts Spontaneous Efforts

PCV W/O Active ValveC

A

BD

Relação inversa

Atividade EspontaneaAtividade EspontaneaAtividade EspontaneaAtividade EspontaneaEfeitos colaterais da manobra Efeitos colaterais da manobra

de recrutamentode recrutamentoHemodinâmica

BarotraumaHemodinâmica

BarotraumaInterromper, se:

PAM < 60mmHg ou ↓ > 20mmHgSatO2 < 85%

FC >140/min ou < 60/minarritmias

Interromper, se:

PAM < 60mmHg ou ↓ > 20mmHgSatO2 < 85%

FC >140/min ou < 60/minarritmias

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Qual a frequência de Qual a frequência de recrutamentos?recrutamentos?

• Não estabelecida• Desrecrutamento• Não estabelecida• Desrecrutamento

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Determinando o número de manobras recrutativasDeterminando o número

de manobras recrutativas

TEMPO DE RESPOSTA FUNCIONAL

TEMPO DE RESPOSTA FUNCIONAL

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DECUBITO DORSAL

PACIENTE SEDADO E CURARIZADO

ZERAR A FR

CPAP ENTRE 30 – 40 cmH2O

30 – 40 segundos

MONITORIZAÇÃO PLENA

RECOMEÇAR VM – 5 MINUTOS - REPETIRwww.inspirar.com.brwww.inspirar.com.br

Posicionamento PronoPosicionamento Prono

• Facilita o recrutamento

• Melhora a PaO2 / FIO2

• Fase inicial IRA hipoxêmica• Profilático

• Facilita o recrutamento

• Melhora a PaO2 / FIO2

• Fase inicial IRA hipoxêmica• Profilático


Recrutamento AlveolarRecrutamento Alveolar

SARA pulmonarSARA pulmonarXX

SARA extraSARA extra--pulmonarpulmonar

Recrutamento AlveolarRecrutamento Alveolar

SARA pulmonarSARA pulmonarXX

SARA extraSARA extra--pulmonarpulmonar


Gattinoni et al – AJRCCM 1998;158:3-11.

21 pacientes com SARA, com até 4 dias de evolução

Pulmonar Extra-pulmonar

Pneumonia

Hemorragia alveolar

Total

11

1

12

Politrauma

Peritonite

Infarto intestinal

Choque hemorrágico

Total

3

3

2

1

9

Recrutamento alveolar na SARA pulmonare extra-pulmonar

SARA pulmonar e extra-pulmonar

• baixa complacência da SARA – dois componentes

� pulmões – principal componente na SARAp

� parede torácica (inclui abdome) – importante na

SARAep

• efeitos da PEEP

� melhora da complacência do s. respiratório

quando o componente da parede torácica é

predominante (SARAep)

� ausência de melhora ou piora quando o

componente pulmonar é predominante (SARAp)

Gattinoni et al – AJRCCM 1998.

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21

SARA pulmonar e extra-pulmonarRespostas diferentes à PEEP e ao recrutamento

• 24 pacientes com SARA nas primeiras 24 horas de

evolução

� SARAp – 11 pacientes

� SARAep – 13 pacientes

• Ventilação

� FR=12-15 irpm

� VT=7 ml/kg

� Ri:e=1:2

� PEEP – ajustada pelo médico assistente

Tugrul et al – Crit Care Med 2003;31:738.


• Recrutamento

� CPAP=45 cmH2O por 30 segundos

• PEEP – Ajuste clínico

� Ajuste inicial – 20 cmH2O

� Reduções progressivas, de 1 cmH2O, até manter

SaO2=92-95%

� SaO2<92% - elevação progressiva da PEEP, de 1 cmH2O

� Média: SARAp=15,6+2,5 cmH2O SARAep=16,7+2,3

cmH2O




PaO2/FIO2 (mmHg) Cst (ml/cmH2O)

* * *

0,008

0,0001

SARA pulmonar e extra-pulmonarRespostas diferentes à manobra de

recrutamento

• 39 pacientes com SARA com menos de 7 dias de evolução submetidos a manobra de recrutamento –dois suspiros em um período de sete minutos

� SARAp – 30 pacientes

� SARAep – 9 pacientes

• Ventilação

� FR=20 irpm

� VT=8 ml/kg

� Ri:e=1:1

� PEEP – 10 cmH2O

Lim et al – Crit Care Med 2003;31:411-418.


recrutamento

Elevação da PaO2/FIO2:

• SARAp – 27+21%

• SARAep – 130+112%

(p=0,002)



recrutamento


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Alveolar Recruitment in Pulmonary and Extrapulmonar yAcute Respiratory Distress SyndromeComparison Using Pressure–Volume Curve or Static Compliance

Arnaud W. Thille, M.D., Jean-Christophe M. Richard, M.D., Ph.D., Salvatore M. Maggiore, M.D., Ph.D.,V. Marco Ranieri, M.D., Laurent Brochard, M.D.

Anesthesiology 2007; 106:212–7

“.....o recrutamento alveolar PEEP“.....o recrutamento alveolar PEEP--induzido parece s er induzido parece ser independente da causa de SARA...... em nosso estudo , o independente da causa de SARA...... em nosso estudo , o potencial para o recrutamento alveolar era tão bom nos potencial para o recrutamento alveolar era tão bom nos pacientes com SARA pulmonar quanto naqueles com pacientes com SARA pulmonar quanto naqueles com SARA extrapulmonar. SARA extrapulmonar. As decisões sobre o nível de PEEP As decisões sobre o nível de PEEP ou o uso de técnicas de recrutamento durante a vent ilação ou o uso de técnicas de recrutamento durante a vent ilação mecânica não devem ser baseadas na origem da SARAmecânica não devem ser baseadas na origem da SARA .”.”

• Relação PaO2/ FiO2

• Complacência

• Imagem Radiológica

• Relação PaO2/ FiO2

• Complacência

• Imagem Radiológica

Critérios de InclusãoCritérios de Inclusão

Teixeira, A.; Silva, R. F. A. ; Aquim, E. E. (2.002)Teixeira, A.; Silva, R. F. A. ; Aquim, E. E. (2.002)

• 18 pacientes: E.P com VCV

• 15 pacientes: E.P com PCV

• 12 pacientes: E.P com PCV + RA

• 18 pacientes: E.P com VCV

• 15 pacientes: E.P com PCV

• 12 pacientes: E.P com PCV + RA


MODO N In. S. Id. Rel. Apache

E.P VCV 18 44% 55% 65 180,52 20

E.P PCV 15 26,67% 73,33% 59,13 143,87 24

E.P PCV + RA

12 50% 50% 63 176 19


SARASARA--Rel < 200Rel < 200

--C < 30C < 30--Rx + 1 qdrateRx + 1 qdrate

(2/3)(2/3)

EstrategiaEstrategiaProtetoraProtetora VCVVCV

PCVPCVPplateau > 30Pplateau > 30

ououPpico > 45Ppico > 45

SatO2 < 92%SatO2 < 92%com com

FiO2 = 60%FiO2 = 60%

RecrutarRecrutar35 PEEP35 PEEP

Pplateau 50 Pplateau 50 120 seg120 seg

2/2 horas2/2 horas

Sem melhora Sem melhora em 24 horasem 24 horas

PronoProno++

RecrutamentoRecrutamento


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ROTINAROTINA


Uma vez instalado o ventiladorUma vez instalado o ventilador1. Realizar medida da mecânica2. Registrar no momento da coleta da

gasometria (20 minutos após o inicio de adequado suporte ventilatório) o valor da SatO2 (registar sua relação com o valor da GAS)

3. Documentar modo inicial 4. Com a chegada da gasometria: adequar

a FIO2 e a ventilação.5. Documentar ajustes e modificações

1. Realizar medida da mecânica2. Registrar no momento da coleta da

gasometria (20 minutos após o inicio de adequado suporte ventilatório) o valor da SatO2 (registar sua relação com o valor da GAS)

3. Documentar modo inicial 4. Com a chegada da gasometria: adequar

a FIO2 e a ventilação.5. Documentar ajustes e modificações

Se a interação não esta boa. Como saber ??

Se a interação não esta boa. Como saber ??

• Paciente fica brigando com o ventilador• A pressão de pico se eleva

• Aumenta a freqüência respiratória• Sinais de trabalho respiratório aumentado

• Fique de olho em: tiragens, movimento paradoxal toraco-abdominal e

expiração ativa.• Retire o lençol da barriga para examinar o paciente

• Avalie se o ventilador esta como programado. Se não esta ocorrendo vazamentos. Se a sensibilidade esta

funcionando. Se o paciente esta recebendo o volume corrente

programado.

• AUMENTE O FLUXO

• Avalie se a algum fator da impedância que possa ser tratado.

Se a interação não esta boa. O que fazer


• Se a elevação do fluxo elevar a pressão de pico para > 45 cmH2O.

• Considere a necessidade de Aspiração...ou

• Use um

MODO LIMITADO A PRESSÃO• PCV – BIPAP - PSV



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Tá piorando !!Tá piorando !!

� PaO2/FIO2 caindo < 200� Cest, SR caindo < 30ml/cmH2O

� Pressão alveolar sobe ≥ 30 cmH2O

FIQUE TRANQUILOEstratégia de proteção alveolar


DESMAMEDESMAME

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O que é “desmame” da VM?

• Processo de transição da ventilação artificial para a

espontânea nos pacientes com mais de 24h de VM

invasiva

• Interrupção da VM: corresponde ao teste de

respiração espontânea que pode resultar ou não

em extubação

• Extubação ou decanulação: retirada da via aérea

artificialIII Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

ACCP Consensus Conference, 1993

espontânea Vs. RPPI

I E I E

PressurePressure

VolumeVolume

Spontaneous Positive-PressureSpontaneous Positive-Pressure

I E I EI E I E

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•• Aproximadamente 20 % dos pacientes Aproximadamente 20 % dos pacientes ventilados necessitam desmame gradual;ventilados necessitam desmame gradual;

•• 20 % dos pacientes irão falhar na primeira 20 % dos pacientes irão falhar na primeira tentativa de respiração espontânea;tentativa de respiração espontânea;

•• O Desmame corresponde a mais O Desmame corresponde a mais de 40 % do tempo total de de 40 % do tempo total de ventilação;ventilação;

Esteban, A. e cols – Clin. Pulm. Med. 1996 ; 3 (2) : 91 – 100

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecanica – 200 6 – Goldwasser, R. e cols

Modes of mechanical ventilation and weaning: a national survey of spanish

hospitals. Esteban A e col. Chest 106:1190, 1994

290 pacientes, VM >24h. Tempo/desmame: DPOC 59%, trauma 26%

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Quando se inicia o “desmame”?

• Resolução total ou em grande parte da causa básica da insuficiência respiratória

• Reversão da sedação e do bloqueio neuro-muscular

• Início de atividade muscular respiratória e redução de parâmetros do ventilador

40PawcmH2O

INSP

30

20

10

0

10-20

80604020

020

-80

4060

V.

0 4 8 12s2 6 10

Spontaneous Efforts Spontaneous Efforts

PCV W/O Active ValveC

A

BD

Relação inversa

Atividade EspontaneaAtividade EspontaneaAtividade EspontaneaAtividade Espontanea

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O QUE JÁ SABEMOS ? O QUE JÁ SABEMOS ?

Ely, E.W. e col. N Engl J Med, 335:1864-9, 1996

RR de sucesso na extubação: 2.13 (1,55 a 2,92%, IC 95%)

VM > 24 hs

PSV TUBO T

7 cmH2O30 min 2 hs

SIMV

PSV

7 cm H2O

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Brochard L. e col.; AJRCCM, 1994456 pacientes347 (76%) extubados após 2h em tubo T109 randomizados em 3 grupos:

1. Tubo T: aumento progressivo até

suportar 2h (até 3 tentativas/dia)

2. PS: ⇓ 2 a 4cmH2O 2x/d até 8cmH2O

3. SIMV (sem PS): ⇓ 2 a 4rpm

até f < 4rpm por mais de 24h

Tempo de desmame:PS < Tubo T < SIMV

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VM >24 hs

TUBO T

30 min 2 hs

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Effect of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation.Esteban, A. e col. & Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 159:512-18, 1997

Teste e extubação c/

sucesso

Teste c/ sucessoReintubação

Teste falho

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VM > 24 hs

PSV TUBO T

7 cmH2O 30 min 2 hs

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Estebán A e col.; NEJM, 1995546 pacientes416 (76%) extubados após 2h em tubo T

130 randomizados em 4 grupos:

1. Tubo T 1x/dia 2. Tubo T, 2 ou mais x/dia

f < 35 rpm

3. PS: ⇓ 2 a 4cmH2O 2x/d até5cmH2O (f < 25rpm)

4. SIMV (sem PS): ⇓ 2 a 4rpm até f < 4rpm por mais de 24h

Tempo de desmame:Tubo T < PS < SIMV

Muitos pacientes não necessitam de redução gradual de suporte ventilatório e sim de interrupção imediata da VM.

Are Blood Gases Necessary in Mechanically Ventilated Patients Who Have Successfully Completed a Spontaneous Breathing Trial?

Shawn R Pawson MD and Jack L DePriest MD

Respir Care 2004;49(11):1316 –1319.

BACKGROUND: The utility of routinely obtainingarterial blood gas analyses (ABGs) prior to extubationin patients who have successfully completed aspontaneous breathing trial is not known.OBJECTIVE: Review our practices and determine ourextubation success rate with a policy of selective ABGutilization.

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CONCLUSION: ABG measurement does notappear to be a prerequisite to extubationfollowing a clinically successful spontaneousbreathing trial.

CONCLUSION: ABG measurement does notappear to be a prerequisite to extubationfollowing a clinically successful spontaneousbreathing trial.

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Recomendação:Recomendação:Recomendação:Recomendação:Recomendação:Recomendação:Recomendação:Recomendação: Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco Os índices fisiológicos preditivos de desmame pouco auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração auxiliam na decisão de iniciar ou não períodos de respiração espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório.espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório.espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório.espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório.espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório.espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório.espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório.espontânea,ou na redução da taxa de suporte ventilatório. A relação A relação freqüência respiratória/volume corrente (f/VT freqüência respiratória/volume corrente (f/VT –– índice de respiração índice de respiração rápida superficial) parece ser a mais acurada.rápida superficial) parece ser a mais acurada.

Grau de evidência: BGrau de evidência: BGrau de evidência: BGrau de evidência: BGrau de evidência: BGrau de evidência: BGrau de evidência: BGrau de evidência: B

Índices fisiológicos preditivos deÍndices fisiológicos preditivos defracasso de desmame/extubaçãofracasso de desmame/extubação

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DESMAME X VNIDESMAME X VNI

•• 221 Pacientes221 Pacientes

•• 48 hs 48 hs –– VMVM

•• Randomizados Randomizados –– Tto Convencional (107)Tto Convencional (107)VNI (114)VNI (114)

Esteban et al. N. Engl. J. Med. 2004;350:2452-2460.

MORTALIDADE

Grupo VNI (25%)

Grupo Controle ( 14%) – p = 0,048

Risco de óbito = 1,78 vezes


Inspiratory Muscle Training is Inspiratory Muscle Training is Ineffective in Mechanically Ineffective in Mechanically

Ventilated Critically Ill PatientsVentilated Critically Ill PatientsClinics Clinics 2005;60 (6):4792005;60 (6):479--8484

Pedro Caruso, Silvia DC Denari, Soraia AL Ruiz, Kar la G Bernal, Pedro Caruso, Silvia DC Denari, Soraia AL Ruiz, Kar la G Bernal,

Gabriela M Manfrin, Celena Friedrich, Daniel Dehein zelinGabriela M Manfrin, Celena Friedrich, Daniel Dehein zelin

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ResultadosResultados

• TMI não abreviou o desmame da VM nemreduziu a taxa de re-intubação

- inviabilidadeinviabilidade dede treinotreino muscularmuscular emem pacientespacientes

críticoscríticos (alterações fisiológicas)

- overtraining- fadiga

- baixabaixa duraçãoduração ouou baixabaixa cargacarga dede trabalhotrabalho

5 5 5 4

0

1

2

3

4

5

6

24 horas 48 horas Entre 3 a 6 dias 7 dias ou + Tempo de Desmame

Esc

ala

de R

amsa

y

ANÁLISE DA CORRELAÇÃO ENTRE A ESCALA ANÁLISE DA CORRELAÇÃO ENTRE A ESCALA DE RAMSAY E O DESMAME DA VENTILAÇÃO DE RAMSAY E O DESMAME DA VENTILAÇÃO

MECÂNICAMECÂNICAA. L. Quintas Neto; E. Eberhardt; L. A. Leandro;R. A. L. Quintas Neto; E. Eberhardt; L. A. Leandro;R.

R. Barbosa; A. P. O. Rodrigues; E. E. AquimR. Barbosa; A. P. O. Rodrigues; E. E. Aquim

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7,000

8,529

9,700

5,875

0

2

4

6

8

10

24 horas 48 horas Entre 3 a 6 dias 7 dias ou + Tempo de Desmame

Tem

po M

édio

de

Sed

ação

(di

as)

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ANÁLISE DA CORRELAÇÃO ENTRE A ANÁLISE DA CORRELAÇÃO ENTRE A ESCALA DE RAMSAY E O DESMAME DA ESCALA DE RAMSAY E O DESMAME DA

VENTILAÇÃO MECÂNICAVENTILAÇÃO MECÂNICAA. L. Quintas Neto; E. Eberhardt; L. A. Leandro;R. R. A. L. Quintas Neto; E. Eberhardt; L. A. Leandro;R. R.

Barbosa; A. P. O. Rodrigues; E. E. AquimBarbosa; A. P. O. Rodrigues; E. E. Aquim

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Impacto da Bicicleta Ergométrica sobre o Desmame da Impacto da Bicicleta Ergométrica sobre o Desmame da Ventilação MecânicaVentilação Mecânica

E. E. Aquim;M. L. Cerqueira Neto;G. Girotto; M. C. Schneider; N. Mansour.E. E. Aquim;M. L. Cerqueira Neto;G. Girotto; M. C. Schneider; N. Mansour.

Dias de Desmame - Grupo Controle e Grupo Protocolo

7,147,13

5,766,22

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

Grupo Controle Grupo Protocolo

Média Desvio-padrão

Dias de Desmame - Grupo Controle e Grupo Protocolo

7,147,13

5,766,22

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

Grupo Controle Grupo Protocolo

Média Desvio-padrão

Impacto da Bicicleta Ergométrica sobre o Desmame da Impacto da Bicicleta Ergométrica sobre o Desmame da Ventilação MecânicaVentilação Mecânica

E. E. Aquim;M. L. Cerqueira Neto;G. Girotto; M. C. Schneider; N. Mansour.E. E. Aquim;M. L. Cerqueira Neto;G. Girotto; M. C. Schneider; N. Mansour.

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Fisioterapia Motora Precoce no Fisioterapia Motora Precoce no Tratamento da Insuficiência Tratamento da Insuficiência Respiratória Aguda em Unidade Respiratória Aguda em Unidade de Terapia Intensiva de Terapia Intensiva

Morris, PE; Goad A; Tompson C; Taylor K; Harri B; P assimore L; Ross A;Morris, PE; Goad A; Tompson C; Taylor K; Harri B; P assimore L; Ross A;Anderson L; Baker S; Sanches S; Penley L; Howard A; Dixon L; Leach S;Anderson L; Baker S; Sanches S; Penley L; Howard A; Dixon L; Leach S;Smal R; Hite D; Haponik E.Smal R; Hite D; Haponik E.

(Crit. Care Med. 2008; 36;000(Crit. Care Med. 2008; 36;000--000 Published ahead of print)000 Published ahead of print)

330 pctes 330 pctes -- VM > 48 hVM > 48 h

Grupo P = Protocolo (n=165)Grupo P = Protocolo (n=165)Grupo U = Cuidados Usuais (n=165)Grupo U = Cuidados Usuais (n=165)

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Grupo P recebeu + sessões de Fisioterapia Grupo P recebeu + sessões de Fisioterapia 80% X 47% (p < 0,001)80% X 47% (p < 0,001)

Grupo P saiu + precocemente da cama Grupo P saiu + precocemente da cama 5 X 11 dias (p < 0,001)5 X 11 dias (p < 0,001)

Grupo P = menor tempo de internação em UTIGrupo P = menor tempo de internação em UTI5,5 X 6,9 dias (p < 0,025)5,5 X 6,9 dias (p < 0,025)

Grupo P = menor tempo de internação hospitalar Grupo P = menor tempo de internação hospitalar 11,2 X 14,5 dias (p < 0,006)11,2 X 14,5 dias (p < 0,006)

M.Norrenberg / J.L.VincentIntensive Care Med (2000)26:988-994


•• 83% tinham fisioterapeuta no fim de semana, 83% tinham fisioterapeuta no fim de semana, com nenhuma diferença significativa entre os com nenhuma diferença significativa entre os países;países;

•• A supervisão na retirada da VM foi apenas A supervisão na retirada da VM foi apenas excepcionalmente ou nunca (Suíça, Holanda e excepcionalmente ou nunca (Suíça, Holanda e Suécia), 25% na Alemanha e Reino Unido e Suécia), 25% na Alemanha e Reino Unido e 53% na Bélgica e Portugal;53% na Bélgica e Portugal;

•• 13% estavam envolvidos no ajuste da VM 13% estavam envolvidos no ajuste da VM (p<0,01)(p<0,01)

M.Norrenberg / J.L.Vincent

Intensive Care Med (2000)26:988-994

E AI ? E AI ? O QUE ESTAMOS FAZENDO ?O QUE ESTAMOS FAZENDO ?

O paciente está pronto para iniciar o desmame?

Pré-desmame:Reversão do processo que provocou a IRpAEstabilidade hemodinâmicaSem fármacos vasoativosEstabilidade neurológica ( Glasgow>8)Sem fármacos sedativos Sem programação cirúrgicaSem distúrbio eletrolítico gravePaO2>60 c/FiO2 ≤≤≤≤ 0,4 e PEEP ≤≤≤≤ 5 cmH2OPaO2/FiO2>200Pimax<-25 cmH2O

Teste de autonomia Ventilatória

Monitorar por 2 horas:f<30, SaO2>90%, FC<120, f/Vt<106Sem:agitação, sudorese, diminuição nível de consciência, respiração paradoxal, instabilidade hemodinâmicaSim

Repouso em VM por 24 hCorreção distúrbios clínicosFisio respiratória

Desmame gradualPSV p/ f<30 e Vt>5ml/kg↓PSV de 2/2 Mantendo f/Vt < 106

Desmame difícilReabilitação pulmonarTreinamento muscularNovas estratégias?

PSV=7 e PEEP ≤≤≤≤ 5 cmH2OMonitorar por 2 horas:f<30, SaO2>90%, FC<120, f/Vt<106Sem:agitação, sudorese, diminuição nível de consciência, respiração paradoxal, instabilidade hemodinâmica

Extubação

Sim

Não

Sim

Não

Oliveira e cols; RBTI, v14:22-32

Teste: PSV 7 cmH20PSV 7 cmH20

Iniciar PSV 8ml/kgPSV 8ml/kg , se o paciente estiver estável após 15 minutos

Freqüência Respiratória entre 15 e 25Padrão Respiratório Confortável

SatO2 > 92 %Instituir

TESTE TESTE PSV 7 cmHPSV 7 cmH22OO

AO ATINGIR 30 MINUTOS

AVALIAR EXTUBAÇÃOEXTUBAÇÃO

RETORNAR A PSV 8ml/kgRETORNAR A PSV 8ml/kg

SIM

NÃO

PSVPSV DEDE 77 cmHcmH22OO 22//22 hshs..

LAUDO FUNCIONAL – DOCUMENTARTRATAR TRATAR

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30

CestSRRva

Reserva

Funcional

LAUDO FUNCIONALLAUDO FUNCIONAL

Cest,srCest,sr

LAUDO FUNCIONALLAUDO FUNCIONAL

RvaRvaReserva Reserva

FuncionalFuncional

PEEPPEEPPosicionamentoPosicionamentoAnalgesiaAnalgesiaTerapia ManualTerapia ManualPPIPPI

T H BT H BConsiderar BDConsiderar BDVerificar TOTVerificar TOT

SentarSentarAtividade FísicaAtividade Física

-- BicicletaBicicleta-- Fortalecimento Fortalecimento

de Troncode Tronco-- Transferência Transferência

de Pesode Peso-- PranchaPrancha-- MobilizaçãoMobilização

Considerar passeios fora da UTIConsiderar passeios fora da UTI


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31


Ventilação MecânicaVentilação MecânicaA/C

Volume limitado 8ml/Kg

A/C

Volume limitado 8ml/Kg

MECÂNICA

E

OXIGENAÇÃO

MECÂNICA

E

OXIGENAÇÃO

ESTRATÉGIA PROTETORAESTRATÉGIA PROTETORA

PSV 8ml/KgPSV 8ml/Kg

PSV 7 cmH2O

30 minutos

EXTUBAÇÃO

PSV 7 cmH2O

30 minutos

EXTUBAÇÃO

INTERAÇÃO

Fluxo: tipo e taxa

INTERAÇÃO

Fluxo: tipo e taxa

Frente a falha estabelecer curtos períodos dePSV de 7 cmH2O em intervalos de 2/2Hs

PROGREDIR DIARIAMENTE

Frente a falha estabelecer curtos períodos dePSV de 7 cmH2O em intervalos de 2/2Hs

PROGREDIR DIARIAMENTE Objetivo: Medir o nº de pacientes submetidos a VM que tiveram sucesso na extubação da VMUnidade de tempo:mensal

INDICADORES

Nome do indicador: Sucesso na extubação da Ventilação MecânicaGerência:Fisioterapia Setor: UTI’s

Definido por : Coordenação de fisioterapia Data da Emissão: 04/02/05Data da revisão:

Sucesso na extubação = nº pctes c/ sucesso na extubação * 100Paciente extubados mês

Meta: 85%Interpretação: O índice será um número entre 0 e 100, onde o valor 100 significa que houve sucesso de 100% na extubação da VM.Campos Formulário de Coleta de Dados: Total de pacientes sob protocolo de VMPacientes internados em leitos das UTI’sPadrão Referencial: Profisio

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32

•• Tomlinson et al Tomlinson et al -- 165 X 29 19 %165 X 29 19 %

•• Benito et al Benito et al -- 169 X 47 28 %169 X 47 28 %

•• Brochard et al Brochard et al -- 456 X 109 24 %456 X 109 24 %

•• Esteban et al Esteban et al -- 546 X 130 24 %546 X 130 24 %

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MÉDIA 2.008 = 7,72 %MÉDIA 2.008 = 7,72 %

SUPORTE SUPORTE VENTILATÓRIOVENTILATÓRIO

NÃO INVASIVO

• Respiração Glossofaríngea• Pacing diafragmático

• Ventiladores de pressão negativa

• Rocking bed

• Pneumobelt

• Ventiladores de pressão positiva



• Rocking bed

• Pneumobelt


D efinição

V entilação não invasiva

D efin ição


VENTILATORS THAT DISPLACE THE ABDOMINAL CONTENTS

A: Pneumobelt. B: Rocking bed

Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986;90(6): 897–905

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A: Iron lung; B: Portalung; C: Pneumowrap; D: Cuirass

NEGATIVE-PRESSURE VENTILATORS

Hill NS. Clinical applications of body ventilators. Chest 1986;90(6): 897–905

Dianne Odell has been in an iron lung for 51 years

Poet and journalist Mark O'Brien was six years old when he contracted polio, which left him

paralyzed from the neck down. At the time of his death, he was one of some 100 polio survivors

in the United States who still used an iron lung to breathe (1949-1999) .

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PULMO-WRAP

CUIRASS



• Rocking bed

• Pneumobelt




• Rocking bed

• Pneumobelt


D efinição


D efin ição


D efinição


D efinição


Bipap: duplo nível de pressão nas vias aéreas

Bipap = PSV + PEEP

B iPA PB iPA P

IPAP= pressão positiva inspiratória na via aéreaIPAP= pressão positiva inspiratória na via aérea

EPAP= pressão positiva expiratória na via aéreaEPAP= pressão positiva expiratória na via aérea

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PawPaw

B I P A PB I P A PB I P A PB I P A P

espontâneaespontâneaespontâneaespontânea

9/7/2009

35

V.N.I.V.N.I.

IPAPIPAP

VC = 8 ml/kg peso

FR = 20 irpm

Conforto

EPAPEPAP

Necessidade terapeutica

Sat O2 > 92%

Conforto

VENTILAÇÃO VENTILAÇÃO NÃO NÃO -- INVASIVAINVASIVA

quando e por que usar ?quando e por que usar ?

QUEM PRECISA ?

• Falência Respiratória Hipercápnica– Agudização da DPOC

– Asma brônquica

– Doenças neuromusculares

– Alterações da caixa torácica

– Pós-extubação

– Agudização da fibrose cística

– Pacientes terminais que recusam a intubação

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QUEM PRECISA ?

•• Falência Respiratória HipoxêmicaFalência Respiratória Hipoxêmica

–– Edema pulmonar cardiogênicoEdema pulmonar cardiogênico

–– Lesão pulmonar agudaLesão pulmonar aguda

–– Insuficiência respiratória pósInsuficiência respiratória pós--operatóriaoperatória

–– Insuficiência respiratória pósInsuficiência respiratória pós--broncoscopia broncoscopia

–– Complicações infecciosasComplicações infecciosas

–– Pacientes terminais que recusam intubaçãoPacientes terminais que recusam intubação

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Condições de InsucessoCondições de Insucesso

•• Incapacidade de Incapacidade de Tolerar a MáscaraTolerar a Máscara

•• Piora ou Persistência da DispnéiaPiora ou Persistência da Dispnéia•• Ausência de Melhora ou Piora na GasometriaAusência de Melhora ou Piora na Gasometria•• Instabilidade HemodinâmicaInstabilidade Hemodinâmica•• Eletrocardiograma AlteradoEletrocardiograma Alterado•• Deterioração do Estado MentalDeterioração do Estado Mental•• Distensão AbdominalDistensão Abdominal

9/7/2009

36

Interrogating KSM, James Wheeler,March 5th 2003

“The Washington Times” recently published a method for the efficient interrogation of Al Quaeda suspect Khalid Shaikh Mohammed, suggested by the president of the Freedom Research Foundation. This involved ventilation by nasal mask of a paralysed subject, with the ventilator turned off to provide transient suffocation whenever the interrogator was dissatisfied.”

Summerfield D. BMJ 2003;326:773-774

Interrogating KSM, James Wheeler,March 5th 2003

“The Washington Times” recently published a method for the efficient interrogation of Al Quaeda suspect Khalid Shaikh Mohammed, suggested by the president of the Freedom Research Foundation. This involved ventilation by nasal mask of a paralysed subject, with the ventilator turned off to provide transient suffocation whenever the interrogator was dissatisfied.”

Summerfield D. BMJ 2003;326:773-774

Complicações Complicações

•• Necrose FacialNecrose Facial•• Distensão AbdominalDistensão Abdominal•• BroncoaspiraçãoBroncoaspiração•• HipoxemiaHipoxemia•• Ressecamento nasal, oral e de Ressecamento nasal, oral e de

conjuntivaconjuntiva•• BarotraumaBarotrauma

?

?


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37


AdesivosHidrocolóides

FIXADORES E MENTONEIRAS


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38

Válvula de exalaçãona máscara

Válvula de platô Válvula de orifício

TAMANHO DE MÁSCARA ADEQUADO

9/7/2009

39

Helmet Face®

Total Face®

Draeger Mask®

MÁSCARAS FACIAIS TOTAIS

NPSV by helmet successfully treated hypoxemic ARF, with better tolerance and fewer complications than facial mask NPSV.

(Crit Care Med 2002; 30:602–608)

NPSV by helmet successfully treated hypoxemic ARF, with better tolerance and fewer complications than facial mask NPSV.

(Crit Care Med 2002; 30:602–608)

Conclusions:Conclusions:

Daniela Codazzi et al;Pediatr Crit Care Med 2006 Vol. 7, No. 5

9/7/2009

40

Daniela Codazzi et al; Pediatr Crit Care Med 2006 Vol. 7, No. 5 Intensive Care Med (2006) 32:1613–1619

Patrizia Zaramella;Federica Freato;Nicoletta Grazzina; Elisabetta Saraceni;Andrea Vianello;Lino Chiandetti

PACIENTES PORTADORES DE DNMUSO DIURNO

V.N.I.V.N.I.

D.P.O.CD.P.O.C.

X

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41

EFEITOS DA VNI NO TRATAMENTO DE PACIENTES COM DPOC FASE AGUDA

.

Trat. convencional VNI p

Mortalidade 29% 9% = 0,02Intubaçãotraqueal 74% 26% < 0,001

Complicações 45% 14% < 0,001

Hospitalização(dias) 35 + 33 23 + 17 = 0,02

Brochard e cols - New England Journal of Medicine, 3 33:817-822, 1995


Effects of nasal pressure support on ventilation Effects of nasal pressure support on ventilation and inspiratory work in normocapnic and and inspiratory work in normocapnic and hypercapnic patients with stable COPDhypercapnic patients with stable COPD

Vanpee D, Khawand CE, Rousseau L et alChest 2002; 122 : 75 - 83

“...pacientes com DPOC estável, normocápnicos ou hipercápnicos, tem sua ventilação alveolar melhorada com o uso da VNI com PSV ou BiPAPcom PSV ou BiPAP , mas não com CPAPnão com CPAP . Essas modalidades de VNI são capazes de reduzir o trabalho respiratório nesses pacientes .“


V.N.I.V.N.I.

D.P.O.CD.P.O.C.

X

V.N.I.V.N.I.X

E.A.P.E.A.P.

Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. A multicenter randomized trial.Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema. A multicenter randomized trial.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2003;168:1432-1437.

Nava S, Carbone G, DiBatista

Grupo VNI (n=65) – tratamento clínico + VNI ( EPAP inicial de 5 cmH2O – min. para manter SpO2 acima de 90%, e IPAP inicial de 10 cmH2O, elevado até o nível

máximo tolerado.)

Grupo controle (n=65 ) – tratamento clínico + oferta de oxigênio sob máscara para manter a SpO2 acima de

90%.

Grupo VNI (n=65) – tratamento clínico + VNI ( EPAP inicial de 5 cmH2O – min. para manter SpO2 acima de 90%, e IPAP inicial de 10 cmH2O, elevado até o nível

máximo tolerado.)

Grupo controle (n=65 ) – tratamento clínico + oferta de oxigênio sob máscara para manter a SpO2 acima de

90%.

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VNI CONTROLE p

Todos os Todos os pacientespacientes

Necessidade de intubação

20 % 25 % 0,530

Óbito 8 % 14 % 0,410Hipercápnicos

Necessidade de intubação

6 % 29 % 0,015

Óbito 3 % 16 % 0,100Nava S, Carbone G, DiBatista – 2.003

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42

Randomized, prospective trial of oxygen, Randomized, prospective trial of oxygen, continuous positive airway pressure, and continuous positive airway pressure, and bilevel positive airway pressure by face bilevel positive airway pressure by face mask in acute cardiogenic pulmonary mask in acute cardiogenic pulmonary edema . edema .

Park, Marcelo MD; Sangean, Marcia C. RT; Volpe, Mar cia de S. RT; Park, Marcelo MD; Sangean, Marcia C. RT; Volpe, Mar cia de S. RT; Feltrim, Maria I. Z. RT; Nozawa, Emilia RT; Leite, Paulo F. MD; Passos Feltrim, Maria I. Z. RT; Nozawa, Emilia RT; Leite, Paulo F. MD; Passos Amato, Marcelo B. MD; LorenziAmato, Marcelo B. MD; Lorenzi--Filho, Geraldo MFilho, Geraldo M

Critical Care Medicine. 32(12):2407Critical Care Medicine. 32(12):2407--2415, December 2004.2415, December 2004.


OBJETIVO OBJETIVO –– OXIGÊNIO X CPAP X BiPAP OXIGÊNIO X CPAP X BiPAP ....na freqüência de intubação endotraqueal em ....na freqüência de intubação endotraqueal em pacientes com Edema Pulmonar Cardiogenico pacientes com Edema Pulmonar Cardiogenico

OBJETIVO OBJETIVO –– OXIGÊNIO X CPAP X BiPAP OXIGÊNIO X CPAP X BiPAP ....na freqüência de intubação endotraqueal em ....na freqüência de intubação endotraqueal em pacientes com Edema Pulmonar Cardiogenico pacientes com Edema Pulmonar Cardiogenico

PACIENTES PACIENTES –– Randomizados 80 pacientes Randomizados 80 pacientes Acompanhados por 60 dias após a randomizaçãoAcompanhados por 60 dias após a randomizaçãoPACIENTES PACIENTES –– Randomizados 80 pacientes Randomizados 80 pacientes Acompanhados por 60 dias após a randomizaçãoAcompanhados por 60 dias após a randomização

NECESSIDADE DE INTUBAÇÃONECESSIDADE DE INTUBAÇÃOOXIGENIO 42% ( 11/26)OXIGENIO 42% ( 11/26)VNI 7% (2/27) VNI 7% (2/27)

p = 0.001p = 0.001

NECESSIDADE DE INTUBAÇÃONECESSIDADE DE INTUBAÇÃOOXIGENIO 42% ( 11/26)OXIGENIO 42% ( 11/26)VNI 7% (2/27) VNI 7% (2/27)

p = 0.001p = 0.001

Critical Care Medicine. 32(12):2407Critical Care Medicine. 32(12):2407--2415, December 20042415, December 2004

“BiPAP não oferece nenhum benefício clínico signific ativo sobre CPAP”“BiPAP não oferece nenhum benefício clínico signific ativo sobre CPAP”

Crit Care. 2006 Mar 27;10(2)

A comparison of continuous and biA comparison of continuous and bi--level positive level positive airway pressure nonairway pressure non--invasive ventilation in patien ts invasive ventilation in patients with acute cardiogenic pulmonary edema: a metawith acute cardiogenic pulmonary edema: a meta--analysis. analysis. Ho K.M.; Wong K.Ho K.M.; Wong K.

Crit Care. 2006 Apr 28;10(2)

Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema - a systematic review and meta-analysis.Winck JC; Azeredo LF; Costa-Pereira A; Antonelli M; Wyatt JC

“CPAP deve ser considerado uma primeira linha de in tervenção.... “CPAP deve ser considerado uma primeira linha de in tervenção.... e CPAP é mais barato e mais fácil executar na práti ca clínica.”e CPAP é mais barato e mais fácil executar na práti ca clínica.”

V.N.I.V.N.I.X

E.A.P.E.A.P.

V.N.I.V.N.I.X

ASMAASMA

A pilot prospective, randomized, placebo-controlled trial of bilevel positive airway pressure

in acute asthmatic attack.

Soroksky A, Stay D, Shpirer I.

Chest 2003; 123 : 1018 - 1025

Grupo VNITratamento convencional VNI IPAP até 15 cmH2O EPAP 3 à 5 cmH2O

Grupo ControleTratamento convencionalVNI – simuladoIPAP – 1 cmH2O

Id – 18 à 50 anosVEF1 < 60%F > 30 irpm

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43

Grupo VNI

Grupo Controle

p

VEF 1 (% do Previsto)Admissão3 horas4 horas

37 5657

344244

ns0,0030,004

CVF (% do Previsto)Admissão3 horas4 horas

487170

495658

ns0,03ns

Freqüência RespiratóriaAdmissão3 horas4 horas

352120

342423

ns0,02ns

Soroksky A, Stay D, Shpirer I. 2.003

V.N.I.V.N.I.X

ASMAASMA

V.N.I.V.N.I.X

PÓS PÓS EXTUBAÇÃOEXTUBAÇÃO

VNI X DESMAMEVNI X DESMAME81 pacientes - 48 hs VM

Falha no desmame: taquipneiamusculatura acessóriarespiração paradoxal

Randomizados : G I – tto convencionalGII – VNI

NÃO HOUVE DIFERENÇA ENTRE OS GRUPOS

Keenan et al. JAMA 2002;287:3238.

DESMAME X VNIDESMAME X VNI

•• 221 Pacientes221 Pacientes

•• 48 hs 48 hs –– VMVM

•• Randomizados Randomizados –– Tto Convencional (107)Tto Convencional (107)VNI (114)VNI (114)


MORTALIDADE

Grupo VNI (25%)

Grupo Controle ( 14%) – p = 0,048

Risco de óbito = 1,78 vezes


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QUESTIONAMENTOSQUESTIONAMENTOS

• Poucos DPOC (10%)

• Intervalo - IR e Reintubação (12 X 2,5 hs, p=0,02)

• VNI pós falha


Noninvasive positive pressure ventilation reverses acute respiratory failure in select "do-not-intubate" patients.Schettino, Guilherme MD, PhD; Altobelli, Neila RRT; Kacmarek, Robert M. PhD, RRT

“NPPV is successful in reversing acute respiratory “NPPV is successful in reversing acute respiratory failure and preventing hospital mortality in DNI failure and preventing hospital mortality in DNI patients with COPD and cardiogenic pulmonary patients with COPD and cardiogenic pulmonary edema edema but not in patients with postextubationbut not in patients with postextubationfailure, hypoxemic respiratory failure, or endfailure, hypoxemic respiratory failure, or end--sta ge stage cancer....”cancer....”

Critical Care Medicine. 33(9):1976-1982, September 2005.


V.N.I.V.N.I.X

PÓS PÓS EXTUBAÇÃOEXTUBAÇÃO

III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECANICA

?

?Janet M Poponick CHEST 1999; 116: 166-171Janet M Poponick CHEST 1999; 116: 166-171

EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA

após 30 minutos SUCESSO

pH 7.34 vs 7.27 (p < 0.002)

PaCO2 61.9 vs 73 mmHg (p < 0.04)

pH 7.34 vs 7.27 (p < 0.002)

PaCO2 61.9 vs 73 mmHg (p < 0.04)


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Janet M Poponick CHEST 1999; 116: 166-171

SUCESSO VS FRACASSO

Janet M Poponick CHEST 1999; 116: 166-171

SUCESSO VS FRACASSO

• Ventilação 1.8 vs 10.4 dias (p<0.01)

• UTI 4.2 vs 12.3 dias (p<0.02)

• Hospital 7.5 vs 15.6 dias (p<0.02)


58 pacientes = 43 sucesso (74,1%) e 15 insucesso (25,9%)

“O número dos dias de VNI e as horas “O número dos dias de VNI e as horas do uso diário diferem, dependendo da do uso diário diferem, dependendo da severidade e do curso da falha severidade e do curso da falha respiratória aguda e do sincronismo da respiratória aguda e do sincronismo da aplicação.”aplicação.”

Intensive Care Med. 2006 Mar;32(3):361-70

Time of nonTime of non--invasive ventilation.invasive ventilation.Nava S.; Navalesi P.; Conti G.Nava S.; Navalesi P.; Conti G.

VNI

30`Boa Adaptação

Sim Não

Considerar TOTAvaliar 2/2 hs

+24 hsTentar desconexão

Suporta + 2 hs continuas ou intermitentes

Sim

Manter VNIAvaliar 2/2 hs

Não

Considerar TOT

OUTRO ASSUNTO....OUTRO ASSUNTO....

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Construção de 18 hospitais na Índia em 276 A.C.: “As pessoas que prestavam assistência aos doentes eram muito atenciosas, forneciam-lhes frutas e vegetais frescos, preparavam os medicamentos, faziam-lhes massagens , vestiam-nos com roupas limpas, cortavam-lhes os cabelos e mantinham total respeito e segredo na sua atividade;”

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Carlos Alberto Caetano AzeredoCarlos Alberto Caetano Azeredo

Alfredo CuelloAlfredo Cuello

Documents

Curso Ventilação Mecanica_Fisioterapia_03 e 040709