Denise Nogueira da Gama Cordeiro

SIGNIFICÂNCIA CLÍNICA DA PRESENÇA DE STAPHYLOCOCCUS COAGULASE-NEGATIVO ISOLADOS DE RECÉM-NASCIDOS DE UMA

UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL EM BRASÍLIA-DF

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade de Brasília como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre

Orientadora: Profa Dra. Celeste Aída Nogueira Silveira

Brasília, 17 de dezembro de 2007

INTRODUÇÃOAs infecções nosocomiais

O SCoN - causa freqüente

O avanço da medicina e de seus recursos tecnológicos invasivos

Progressivamente um agente oportunista

Agentes etiológicos de sepse neonatal

Ceccon et al. Pediatria ( São Paulo) 21(4): 287-97, 1999.

Germes isolados em hemoculturas na UTIN/HRAS nos anos de 2001-2006

Susceptibilidade à infecção no período neonatal – Início da colonização normal

ABBAS e LICHMAN. Imunologia Celular e Molecular. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.

Cordão umbilical

Produção de IgM em resposta a antígenos bacterianos em quantidades menores

apud CECCON et al. Pediatria (São Paulo),19, 9-23, 1997.

Doenças ou estados debilitantes são determinantes críticos para a infecção

Infecções pelo SCoN: origem endógena ou exógena

COSTA, Silvia F. et al. Lancet, 4, 278-86, 2004.

Infecção sanguínea relacionada ao cateter

Isolamento do mesmo microrganismo no sangue perifërico e no cateter, não havendo outro foco infeccioso identificável, por:

Culturas quantitativas ou semi-quantitativas da ponta de cateter

Culturas quantitativas simultâneas

Culturas qualitativas simultâneas

Culturas qualitativas por sistemas automatizados – tempo

E

Sinais locais ou sistêmicos de infecção

Fatores de virulência e patogenicidade do SCoN

YAO et al. Journal of Infectious Diseases, 191, 289-98, 2004.

Quadro clínico sugestivo de sepse

Instabilidade da temperatura

Apnéia

Bradicardia

Necessidade aumentada de oxigênio

Intolerância alimentar

Letargia ou hipotonia

A PCR elevada é útil para indicar infecção quando determinada em série

BERGER. Eur J Pediatr, 138-44,1995

A heterorresistência não é detectada por métodos convencionais e sim pela análise de populações

VILLARI et al. Jounal of Clin. Microb, 38, 1740-6, 2000.

Expressão fenotípica do S. epidermidis à vancomicina na UTIN do Hopital Frederico II de Nápoles-Itália de 1996-1998

OBJETIVOS

Objetivo Geral

Caracterizar o significado clínico do estafilococo coagulase-negativo isolado nas hemoculturas dos recém-nascidos na UTI Neonatal do Hospital Regional da Asa Sul em Brasília (HRAS).

Objetivos Específicos

Estabelecer a freqüência, a distribuição e as associações patogênicas do estafilococo coagulase- negativo nessa unidade.

Descrever a evolução clínica dos recém-nascidos com hemoculturas positivas para o SCoN.

Determinar a freqüência dos SCoN com significância clínica e dos contaminantes.

Definir o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos dos SCoN isolados de hemoculturas de recém-nascidos internados.

DESENHO DO ESTUDO E MÉTODOS

Desenho do Estudo

Estudo do tipo série de casos, com componente de coorte clínica, de recém-nascidos internados em uma unidade de terapia intensiva neonatal apresentando hemoculturas com Staphylococcus coagulase-negativo.

O estudo foi baseado nas informações registradas nos prontuários médicos.

Métodos Amostras

Critérios de inclusão

Local do estudo

Critérios de internação

Coleta de hemoculturas

Coleta de dados

As variáveis

Definição das hemoculturas: significativas ou verdadeiras

a) RN com três ou mais dos seguintes critérios: procedimentos invasivos quadro clínico alterado alterações hematológicas e de PCR uso de antibíoticoterapia prévia e de adequado

tratamento para o SCoN

b) RN com presença de dois sinais clínicos de sistemas orgânicos diferentes (respiratório, circulatório, instabilidade da temperatura, dificuldade na alimentação, alteração hematológica) mais um procedimento invasivo.

c) RN com envolvimento de um ou dois sistemas orgânicos e que sem antibioticoterapia adequada foram a óbito.

Definição das hemoculturas: não-significativas ou contaminadas

a) RN que apresentaram apenas fatores de risco para infecção e/ou apenas um dos sistemas orgânicos acometidos ou

b) RN que evoluíram satisfatoriamente do quadro infeccioso sem o uso de antibióticos adequados ou

c) o isolamento de outro agente etiológico em hemocultura, na mesma época do isolamento do SCoN.

Óbitos

Escore NOSEP

PCR ≥ 14mg%/l 5

Febre (> 38,2°C) 6

Fração de neutrófilos > 50%

5

Plaquetas ≤ 150.000/ mm3

3

Nutrição Parenteral ≥ 14 dias

5

Critério NOSEP 1 ESCORE

Aspectos éticos

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do Distrito Federal tendo como base a Resolução 196/96 CNS/MS, processo número 192/06

Após a leitura e explicação dos objetivos e métodos da pesquisa o termo de consentimento foi assinado pela mãe.

Análise estatística O SPSS 13.0 for Windows para o cálculo dos riscos e

freqüências

O teste T de Student e o teste U de Mann-Whitney

O ϰ2 para se medir o grau de associação entre as variáveis nominais

As medidas simétricas V de Cramer e o coeficiente gamma

o RR para medir a associação entre fatores de risco e sepse

Nível de significância de p igual ou menor a 0,05

RESULTADOS

RESULTADOS

Nascimentos no HRAS no período: 4.157 crianças 526 RN admitidos na UTIN com 269 RN evoluindo com

sepse 49 hemoculturas positivas para o S. coagulase-negativo

coletadas de 45 RN Idade materna: 25 anos (média) com a maioria entre 20 e

34 anos Bolsa amniótica íntegra Procedência de outros estados: 45,2% Parto cesárea: 51,1% Pré-natal completo: 15,6%

Características Média Moda D.P Mín. Máx Percentil

25 50 75

p

Idade gestacional em semanas

30,8 27 3,9 26 40 27,7 30,5 33,0 0,53*

Peso ao nascer em gramas

1588,2 885 852,6 625 3515 967,5 1310,0 1900,0 0,05

Apgar no primeiro minuto

5,73 8 2,4 1 8 4 6 8 0,00

Apgar no quinto minuto

7,97 9 1,8 2 10 7,5 9,0 9,0 0,01

Tabela 4 Aspectos clínicos dos RN estudados UTIN-HRAS-Brasília-DF-jan-jul 2007

P = valor de significância no teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov - se abaixo de 0,05 a 0,01 mostra fuga da normalidade * - variável com distribuição normal

Peso/IG Número Porcentagem (%)

Sexo

Masculino 28 57,1

Feminino 21 42,9

Total 49 100,0

Peso ao nascer

RNMMBP - menos 1000g 15 30,6

RNMBP – 1001g a 1500g 17 34,7

BP – de 1501g a 2500g 9 18,4

Peso normal – mais que 2500g 8 16,3

Total 49 100,0

Peso para IG

AIG 39 81,3

PIG 9 18,8

Idade gestacional

22 a 27 semanas 11 23,9

28 a 31 semanas 17 37,0

32 a 36 semanas 12 26,1

37 a 41 semanas 6 13,0

Total 46 100,0

Tabela 5 Aspectos clínicos do RN estudados UTIN-HRAS-Brasília-DF-janeiro a julho de 2007

A idade gestacional média do RN foi maior no parto cesárea

37 a 41 semanas32 a 36 semanas28 a 31 semanas22 a 27 semanasFaixa de IG

12

10

8

6

4

2

0

Freq

uênc

ia

CesáreaNormal

Tipo parto

ϰ2 = 13,92Cr = 0,55p = 0,03

Figura 7 Distribuição dos RN por faixa de IG segundo tipo de parto

Diagnóstico clínico do RN na admissão

HematológicaCardiológicaCirúrgicaInfecçãoRespiratória

Causa da internação

30

25

20

15

10

5

0

Freq

uênc

ia

Quanto menor o peso do RN maior o tempo de internação Tempo de internação = 19 dias (média)

mais de 2500 gramas1501 a 2500 gramas1001 a 1500 gramasaté 1000 gramasFaixa de peso ao nascer

80

60

40

20

0

Dia

s de

inte

rnaç

ão

8

25 p = 0,02

IC = 1,1-16,7d

Figura 8 dias de internação na coleta da hemocultura por faixas de peso ao nascer

Recém-nascidos reanimados:70%

Entubação+massgemcardíaca

Não reanimadoEntubaçãoO2 nasal

Tipo de reanimação

40

30

20

10

0

Porc

enta

gem

Figura 9 Porcentagem de RN conforme o tipo de reanimação ao nascimento

A maioria dos RN não estava em VM

40

30

20

10

0

Freq

uênc

ia

7a 14d +14 d Não usou 3 a 7d 1 a 3d

Faixas de dias de ventilação mecânica antes da hemocultura

Figura 25 Número dos RN pelo tempo de VM antes da coleta da hemocultura

CPAP- 28 RN (57,1%)

O cateter venoso central foi o acesso venoso mais utilizado

0

20

15

10

5

0

Freq

uênc

ia

-24h 1 a 3d 3 a 7d 7a14d +14d

NãousouFaixas de dias de CVC antes da hemocultura

32 (65,3%) RN

Figura 10 Número de RN por tempo de uso do CVC antes da coleta da hemocultura

A maioria dos RN recebiam NPT no momento da coleta da hemocultura

Não usou+14d7a14d3a7d1a3d-24h.Faixas de dias da nutrição parenteral antes da hemocultura

15

10

5

0

F

R

E

Q

U

Ê

N

C

I

A 36 RN

Figura 29 Número dos RN por tempo de NPT antes da coleta da hemocultura

Quanto menor o peso ao nascer e idade gestacional maior a duração da CVC

CVC e PNϰ2 = 16,03 Gama = 0,35 p = 0,01

Frequência

CVC e IGϰ2 = 17,92 Gama = 0,39 p = 0,003Não usouMais de 14

diasDe 7 a 14

diasDe 3 a 7

diasDe 1 a 3

diasmenos de24 horas

CVC ou periférica antes da hemocultura

6

5

4

3

2

1

0

Freq

uênc

ia

mais de 2500 gramas1501 a 2500 gramas1001 a 1500 gramasaté 1000 gramas

Faixa de peso aonascer

Quanto menor o peso ao nascer e idade gestacional maior a duração da CPAP

CPAP e PNϰ2=15,08Gama = 0,33 p = 0,02

Frequência

CPAP e IGϰ2=16,51Gama = 0,36 p = 0,02Não usoude 7 a 14 diasde 3 a 7 diasde 1 a 3 diasmenos de 24

horas

Duração CPAP nasal antes da hemocultura

7

6

5

4

3

2

1

0

Freq

uênc

ia

mais de 2500 gramas1501 a 2500 gramas1001 a 1500 gramasaté 1000 gramas

Faixa de peso aonascer

Sinais clínicos presentes nos RN

81,3

20,426,5

4,1

12,5 10,4 8,314,6

3 2,1

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Taquipn

éia/ap

néia

Tempe

ratura

aumenta

da

Diminu

ída

Aumen

tada ou d

iminu

ída

Má dige

stibilid

ade

Colestas

e

Vômito

s

Distens

ão abd

ominal

Icterí

cia

Sangr

amen

to

Sinais

Porc

enta

gem

Patologias na evolução:PN (30,7%)Meningite (18,4%)IF (16,3%)

Aumento dos neutrófilos totais e imaturos

0 20 40 60 80 100

Antes

1 a 5 d após

6 a 10 d após

Antes

1 a 5 d após

6 a 10 d após

Antes

Após

Antes

1 a 5 d após

6 a 10 d após

Porcentagem

normal

diminuído

aumentado

Leucócitos

Neutrófilos totais

Neutrófilos imaturos

Plaquetas

Figura 16 Número de RN com alterações hematológicas estudados antes e após a coleta da hemocultura

Proteína C reativa aumentada

Estatísticas PCR antes hemocultura PCR após hemocultura

Média 4,70 3,57

Mediana 1,43 0,90

D. padrão 6,83 4,77

Mínimo 0,30 0,30

Máximo 28,60 14,00

Percentil 25 0,37 0,36

50 1,43 0,90

75 5,29 6,47

PCR = Proteína C Reativa em mg/dl 2°medida em 8 RN

Tabela 10 Medidas dos valores de PCR antes e após a hemoculturaUTIN-HRAS-Brasília-DF-jan. a jul. de 2007

Antimicrobianos usados pelos RN

0

10

20

30

40

1 2

Antes e após a coleta da hemocultura

Porc

enta

gem

ampicilina+genta cefepime+amica

vanco+meropenem vancomicina e outros

70% RN usavam antimicrobianos

Espécie de SCoN mais freqüente nas hemoculturas

Espécie Número Porcentagem

S. epidermidis 36 73,5

S. warneri 1 2,0

S. capitis 4 8,2

S. haemolyticus 2 4,1

S. não-tipado 3 6,1

S. sciuri 1 2,0

S. saprophyticus 1 2,0

S. epidermidis mais Cândida parapsilosis

1 2,0

Total 49 100

Tabela 11 Espécies de SCoN das hemoculturas dos RN estudados UTIN-HRAS-Brasília-DF-janeiro a julho de 2007

Sensibilidade aos antimicrobianos

Antibiótico Sensibilidade % Intermediária%

Cefazolina 2 0Ciprofloxacina 22,4 2Clindamicina 32,7 0Gentamicina 14,3 8,2

Oxacilina 2 0Penicilina 0 0Rifampicina 40,8 2Eritromicina 22,4 6,1Vancomicina 100 0Quinu/dalfopristina 95,9 4,1

Tabela 12 Sensibilidade dos 49 SCoN aos antibióticos UTIN-HRAS-Brasília-DF- janeiro a julho de 2007

Significância clínica do SCoN na hemocultura

Frequência5 óbitos

NãoSimSepse por SCoN

50

40

30

20

10

0

Freq

uênc

ia

Os RN com infecção tinham menor idade gestacional

NãoSimSepse por SCoN

40

38

36

34

32

30

28

26

Idad

e ge

stac

iona

l em

sem

anas

27

t = - 2,68

p = 0,01

IC = -7,60 a -1,07

Peso: 2235g x 1310g

Figura 19 Boxplots da idade gestacional segundo sepse por SCoN nos RN

A taquipnéia/apnéia foi indicadora de sepse

NãoSimTaquipnéia ou apnéia antes da hemocultura

40

30

20

10

0

Núm

ero

Sim

Sepse por SCoN

ϰ2 = 4,3

Cr = 0,3

p = 0,03

RR = 6

IC= 0,9-36,9

Não

Patologia infecciosa: p=0,03

Alteração da temperatura: RR=2

Figura 35 Número de RN com alterações respiratórias segundo sepse por SCoN

O cateter venoso central e a sepse

ϰ2 = 7,1Cr = 0,3p = 0,01RR = 12,9IC = 1,3 - 122,3

F

R

E

Q

U

Ê

N

C

I

A

NãoSimCVC antes

30

20

10

0

Freq

uênc

ia

NãoSim

Sepse por SCoN

ϰ2 = 7,13

Cr = 0,4

p = 0,001

RR = 12,9

IC= 1,3-122,3Figura 20 Número de RN com CVC antes da coleta da hemocultura segundo sepse por SCoN

Nao usouMais de 14dias

de 7 a 14dias

3 a 7 diasde 1 a 3dias

Menos de24 h

Duração da nutrição parenteral antes da hemocultura

14

12

10

8

6

4

2

0

Não

Sim

Sepse por SCoN

F

R

E

Q

U

Ê

C

I

A

ϰ2 = 11,3

Cr = 0,5

p = 0,001

RR = 21,8

IC= 2,2-213,9

Figura 21 Tempo de NPT segundo sepse por SCoN

A nutrição parenteral e a sepse

Os neutrófilos imaturos e a sepse

NormalAumentado

Neutrófilos imaturos antes da hemocultura

25

20

15

10

5

0

Freq

uênc

ia

NãoSim

Sepse por SCoN

ϰ2 = 5,1

Cr = 0,33

p = 0,02

RR = 1,2

IC= 1,0-1,5Figura 35 Número de RN com alterações dos neutrófilos segundo sepse por SCoN

As plaquetas como indicador de gravidade

NormalDiminuídoAumentadoPlaquetas antes da hemocultura

20

15

10

5

0

Freq

uênc

iaNãoSim

Óbito por SCoN

ϰ2 = 6,98

Cr = 0,4

p = 0,03

Figura 22 Número de RN com alterações quantitativas das plaquetas segundo óbito

O escore NOSEP foi maior nos RN com sepse

NãoSim

Sepse por SCoN

20

15

10

5

0

Esco

re N

OSE

P

11

p = 0,01

IC95% = 1,3-9,4

Boxplots do escore NOSEP segundo sepse

Letalidade e mortalidade Coeficiente de letalidade por:

Sepse em geral

Sepse por SCoN

Mortalidade proporcional por:

Sepse provável 26,2%

Sepse confirmada (hemocultura) 10,2%

Sepse por SCoN 27,7%

6,9%

10,2%

CONCLUSÕES

CONCLUSÕES

87,8% das hemoculturas com SCoN significantes Pré-natal foi incompleto RNPT extremos e de MMBP parto normal Sepse por SCoN e baixa idade gestacional Forma preferida de ventilação: CPAP Infecção pelo SCoN: tardia (19°dia) CVC e NPT sepse por SCoN Taquipnéia/apnéia e o aumento ou queda da

temperatura sinais para definição de sepse. Neutrofilia e neutrófilos imaturos aumentados sinais

para definição de sepse Plaquetopenia sinal de gravidade e de mau

prognóstico

CONCLUSÕES

Sensibilidade à oxacilina baixa (2%) e alta sensibilidade à vancomicina (100%)

O resultado tardio das hemoculturas impediu o uso adequado de antimicrobianos

O escore NOSEP foi concordante com a metodologia clínica adotada em nosso estudo

A presença do SCoN como agente contaminante sugere que um protocolo −que inclua procedimentos invasivos, alterações clínicas, laboratoriais e uso de antimicrobianos adequados−, para o diagnóstico de sepse deva ser estabelecido na UTIN/HRAS.

Obrigada