DEPENDÊNCIA DE DROGAS_2010_Medicina

8/6/2019 DEPENDÊNCIA DE DROGAS_2010_Medicina

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Abuso e dependência de

drogasEster Miyuki Nakamura-PalaciosLaboratório de Neuropsicofarmacologia

PPGCF-CCS-UFES



Drogas

Conceito genérico:Qualquer substânciaque inalada, injetada ouingerida altera umamais funções doorganismo

Conceito restrito:Substâncias queproduzem alteraçõesdas funções cerebrais(mente)

Psicotrópicas

Depressoresq funções do SNC

Estimulanteso funções do SNC

Perturbadores Alteram funções do SNC

�Álcool�Tranquilizantes�Barbitúricos�Inalantes�Opióides

�Anfetamina�Cocaína�Cafeína�Nicotina�Xantinas, metilxantinas�Teobromina

�Alucinógenos�Maconha



Graeff FG. Drogas Psicotrópicas e seu modo de ação. 2a. Ed. EPU,1989Graeff FG e Guimarães FS. Fundamentos de Psicofarmacologia. Ed. Atheneu, 1999.

O uso de drogas que alteram as funções cerebrais é tão O uso de drogas que alteram as funções cerebrais é tão antiga quanto a civilização antiga quanto a civilização

O uso , abuso e dependência de drogas é universal O uso , abuso e dependência de drogas é universal

Transcende as culturas, países, regiões do mundo e a Transcende as culturas, países, regiões do mundo e a história história



UsoUso

Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas PsicotrópicasLevantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicasno Brasil: Estudo Envolvendo as 107 (Ino Brasil: Estudo Envolvendo as 107 (I -- 2001) ou 108 (II2001) ou 108 (II --

2005) Maiores Cidades do País:2005) Maiores Cidades do País:

68,7%68,7% (2001)(2001) 74,6%74,6% (2005) haviam usado(2005) haviam usado álcoolálcool

41,1%41,1% (2001)(2001) 44%44% (2005) haviam feito uso de(2005) haviam feito uso de tabacotabaco

Carlini EA, Galduróz JCF, Noto AR, Nappo SA, CEBRID, UNIFESP, 2002





2x

1,5x

2x 3x

1,5x

2x

II Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil, CEBRID 2005II Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil, CEBRID 2005



II Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil, CEBRID 2005II Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicas no Brasil, CEBRID 2005



COCAÍNA

OPIÁCEOS

Prevalência Anual de co nsumo de d rogas na Amé rica d o Sul (uso pe lo me nos uma vez ao ano): 15 64 anos

CANNABIS

ANFETAMINAS ECSTASY





Maconha



Anfetamina











mas



Por quê do Uso?Por quê do Uso?

TranscendênciaTranscendência dodo estadoestado psíquicopsíquico::

eternaeterna insatisfaçãoinsatisfação frustraçãofrustração

condiçãocondição dede dor dor privaçõesprivações extremasextremas

atingir atingir oo própriopróprio equilíbrioequilíbrio ouou mesmomesmo oo equilíbroequilíbro dada coletividadecoletividade

recursosrecursos ee práticaspráticas culturaisculturais DrogasDrogas




Por quê do Uso de Drogas?Por quê do Uso de Drogas?

ParaPara obter obter algunsalguns benefícios,benefícios, mesmomesmo queque temporáriostemporários::

Aumento Aumento dodo prazer prazer

Alívio Alívio dada ansiedadeansiedade

Alívio Alívio dada culpaculpa

Alívio Alívio dasdas f rustraçõesf rustrações Alívio Alívio dada dor dor

Infelizmente,Infelizmente, sãosão exatamenteexatamente estasestas propriedadespropriedades procuradasprocuradas emem algumasalgumasdrogasdrogas queque asas tornamtornam nocivas,nocivas, pelospelos riscosriscos dede abusoabuso ee dependênciadependência,,trazendotrazendo comcom seuseu usouso diversosdiversos problemasproblemas queque nãonão sese limitamlimitam apenasapenas aoaocampocampo dada clínicaclínica médicamédica ee psicológicapsicológica.. MasMas queque trazemtrazem consigoconsigo muitasmuitasimplicaçõesimplicações sociais,sociais, econômicas,econômicas, criminais,criminais, políticaspolíticas ee sobretudosobretudo humanashumanas..




Abuso e Dependência Abuso e Dependência

³³Nem todo indivíduo que experimenta uma droga tornaNem todo indivíduo que experimenta uma droga torna--sesedependente´ dependente´

Por quê?Por quê?

³Na realidade uma parcela muito pequena desenvolve dependência´ ³Na realidade uma parcela muito pequena desenvolve dependência´

Por quê?Por quê?




DependênciaDependência

Carlini EA, Galduróz JCF, Noto AR, Nappo SA, CEBRID, UNIFESP, 2002

Levantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas PsicotrópicasLevantamento Domiciliar Sobre o Uso de Drogas Psicotrópicasno Brasil: Estudo Envolvendo as 107 (Ino Brasil: Estudo Envolvendo as 107 (I -- 2001) ou 108 (II2001) ou 108 (II --2005) Maiores Cidades do País:2005) Maiores Cidades do País:

68,7%68,7% (2001) e(2001) e 74,6%74,6% (2005) haviam usado(2005) haviam usado álcoolálcool

11,2%11,2% (2001) e(2001) e 12,3%12,3% (2005)(2005) apresentaramapresentaramdependência ao álcooldependência ao álcool

41,1%41,1% (2001)(2001) 44%44% (2005) haviam feito uso de(2005) haviam feito uso de tabacotabaco

9%9% (2001) e(2001) e 10,1%10,1% (2005) apresentaram dependência à(2005) apresentaram dependência ànicotinanicotina



Abuso e Dependência Abuso e Dependência

Entretanto,Entretanto, osos ³poucos´³poucos´ queque desenvolvemdesenvolvem dependência,dependência, sãosão

numericamentenumericamente expressivosexpressivos quantoquanto aosaos custoscustos individuais,individuais, familiares,familiares,parapara aa sociedadesociedade,, constituindoconstituindo umauma questãoquestão dede saúdesaúde pública,pública, comocomohojehoje éé consideradaconsiderada aa dependênciadependência dodo álcoolálcool ee dada nicotinanicotina..



Psicológicos( f atores individuais, propensão

ao uso e abuso

e a dependência)

Demográficos e

sócio-ambientais( pobreza, baixo nível cultural,inf luências das relações sociais

são condições desf avoráveisrelacionados ao uso, abuso e

dependência, mas comexceções)

Biológicos

Abuso edependência




Segundo a OMS (1977):

...o abuso de droga é o uso persistente ou esporádico de umadroga, inconsistente com, ou não relacionada à práticamédica aceitável.

ABUSO: a auto-administração de qualquer droga que desviados padrões sócio-culturais aceitos, causando conseqüênciasadversas.

Portanto, o ³abuso de drogas´ depende de um padrãosócio-cultural vigente.

Abuso Abuso




Coca

Cocaína



Santo Daime ou Ayahuasca





Entretanto, é também ABUSO

... a auto-administração, ainda que de drogas que tenham f inalidade

médica ( p. ex . barbitúricos ou diazepam) ou que sejam aprovadas pela

sociedade ( p.

ex .

álcool), mas que sejam f eitas em grandesquantidades.

POTENCIAL DE ABUSO : é necessário que a auto-administração do

agente f armacológico seja seguida rapidamente de sensações de

prazer, alívio ou de alterações de humor ou da percepção desejáveis,

que induziriam dependência.

Abuso Abuso






Critérios: AbusoCritérios: Abuso

(2) Uso recorrente da substâncias em situações que é fisicamente prejudicial ( p. ex .

dirigir ou operar uma máquina quando prejudicado pelo uso da substância);

(3) Problemas legais relacionados com o uso recorrente da substância ( p. ex . prisão

por desordem de conduta relacionada à substância);

(4) Uso continuado da substância a despeito de ter problemas sociais ouinterpessoais persistentes ou recorrentes causados ou exacerbados pelo efeitoda substância ( p. ex . discussões com o( a) esposo( a) sob as conseqüências da

intoxicação, brigas f ísicas).

B. Os sintomas não preenchem os critérios

para dependência para esta classe de substância.



ADIÇÃO ( ainda não incorporado pela DS M -IV): um padrão comportamental deabuso de droga caracterizado pela ³perda de controle´ e pelo ³uso

compulsivo a despeito das conseqüências negativas´

³o que acontece no cérebro que faz com que uma pessoa ³adicta´ perca ocontrole sobre o uso de drogas mesmo quando já experimenta um danosério relacionado à droga?´

Adição Adição

Hyman SE e Malenka RC. Addiction and the brain: the neurobiology of compulsion and its persistence.Neuroscience, 2: 695-703, 2001

Nestler EJ. Molecular mechanisms of drug addiction. Neuropharmacology, 47: 24-32, 2004.



compulsão recaída

³talvez o aspecto mais problemático da adição é o elevado risco de

recaída ao uso da droga, que persiste mesmo após os sintomas daabstinência terem sido controlados e talvez por toda a vida´

Adição - ³pode ser apropriadamente considerada comouma doença crônica´

Adição Adição




Efeitos de RecompensaDireta no SNC

(Circuito de Gratificação - Dopamina)

Busca da droga

Consumo daConsumo dadrogadroga

Ef e itos de sagradáve isna ausê ncia da droga

Ef e itosindire tos

craving

Tole rânciaDepe ndê ncia

Adição Adição

Síndrome de

Ab stinê nciaCompulsãoao uso

da droga

Ciclo da DependênciaCiclo da Dependência

Auto-administração

Recaída



O circuito de gratificação cerebral no homem e no rato. Nature Reviews Neuroscience, 5: 55-65, 2004.

Circuito de Gratificação Ce reb ralCircuito de Gratificação Ce reb ral



Nestler & M alenka, 2004




CÓRTEX PRÉCÓRTEX PRÉ--FRONTALFRONTAL

Globus pallidus/SUBSTANTIA NIGRA

Núcleo MédioNúcleo Médio--DorsalDorsaldo Tálamodo Tálamo

N. ACCUMBENSN. ACCUMBENS(estriado ventral)(estriado ventral)

DA

ÁreaÁreaTegmentarTegmentar

VentralVentral


Opióides

AchAch

GLUGLU

HippocampusAmigdalaCórtex entorrinal

Córtex perirrinal

GLUGLU

GLUGLUGLUGLU

GABAGABA

GABAGABA




Adição e Dependência Adição e Dependência

Os conceitos de adição e dependência são facilmente confundidos econsiderados como sendo a mesma condição em alguns sistemasdiagnósticos clínicos.

Entretanto, referem-se a condições bastante distintas do ponto de vistacientífico.

Enquanto a dependência, chamada fisiológica ou física, resulta deadaptações que ocorrem em circuitos cerebrais que controlam funçõescorporais observáveis diretamente como a pressão arterial e a freqüênciacardíaca, as drogas que são altamente aditivas como a cocaína e anfetamina,não o são.



DEPENDÊNCIA (OM S, 1977): um estado - psíquico e algumas vezesf ísico ± resultante da interação entre um organismo vivo e uma droga,caracterizado por respostas comportamentais e outras que sempreincluem uma compulsão em tomar a droga de forma contínua ouperiódica, para experimentar seus efeitos psíquicos, e algumas vezespara evitar o desconforto de sua ausência. A tolerância pode ou nãoestar presente. Uma pessoa pode ser dependente a mais de umadroga.

�Dependência psicológica�Dependência física ou fisiológica

DependênciaDependência





Efeitos de RecompensaDireta no SNC

(Circuito de Gratificação - Dopamina)

Busca da droga

Consumo daConsumo dadrogadroga

Ef e itos de sagradáve isna ausê ncia da droga

Ef e itosindire tos

craving

Tole rânciaDepe ndê ncia

Adição Adição

Síndrome de

Ab stinê nciaCompulsãoao uso

da droga

Ciclo da DependênciaCiclo da Dependência

Auto-administração

Recaída



DSM-IV: Dependência

Quando um indivíduo persiste no uso do álcool ou outras drogas a despeito dosproblemas relacionados ao uso da substância

Um padrão mal adaptado de uso de substância, levando a prejuízos

clinicamente significantes ou ao desconforto (³distress´) manifestado por três(ou mais) dos seguintes itens, ocorrendo em um período de 12 meses:

(1) Tolerância, definido por:(a) Uma necessidade de quantidades marcadamente aumentada da substância para

atingir intoxicação ou o efeito desejado.(b) Efeito marcadamente diminuído com o uso continuado da mesma quantidade da

substância.

(2) Abstinência, manifestada pelos seguintes sintomas:(a) Síndrome de abstinência caracterizada para a substância (critérios A e B específicos

estabelecidos para a substância).(b) A mesma substância (ou uma muito próxima é tomada para aliviar ou evitar os

sintomas da abstinência).

Critérios: DependênciaCritérios: Dependência




(3) A substância é freqüentemente ingerida em quantidades maiores ou em umperíodo maior do que o pretendido.

(4) Há um desejo persistente ou esforços sem sucesso para interromper oucontrolar o uso da substância

(5) Um tempo muito grande é gasto em atividades necessárias para se obter asubstância ( p. ex . visitas a múltiplos médicos, ou dirigir longas distâncias), para o usoda substância ( p. ex . corrente de f umo), ou para se recuperar de seus efeitos.

(6) Atividades sociais, ocupacionais, ou recreacionais importantes são desistidasou reduzidas por causa da substância.





(7) O uso da substância é continuada a despeito do conhecimento de haver problemas físicos ou psicológicos persistentes ou recorrentes que parecem ter sido causados ou exacerbados pela substância ( p. ex . uso da cocaína apesar de

reconhecer a depressão induzida pela droga, ou o beber continuado apesar de

reconhecer que uma úlcera pode ser piorada pelo consumo do álcool)

Especi f icar se:

Com dependência fisiológica: evidência de tolerância ou abstinência (i.e.ambos os itens 1 e 2 estão presentes)

Sem dependência fisiológica: nenhuma evidência de tolerância ou abstinência(i.e. nenhum dos itens 1 ou 2 está presente)




SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA (de retirada ou de suspensão)

( DS M -IV): é a emergência de uma síndrome bem definida, com

início e duração previsíveis, contendo sintomas psicológicos e/ou

fisiológicos nunca antes referido pelos pacientes. Obs: Ela pode

ser suprimida pela reintrodução da droga retirada.

Síndrome de AbstinênciaSíndrome de Abstinência



Álcool:

Sintomas agudos: 6 ± 8 h sf orma leve: tremor, ansiedade e insôniaf orma severa: delirium tremens (agitação psicomotora e tremores, confusãomental e alcucinações visuais ± insetos e outros animais ± zoopsias),convulsões

O pióides:

Sintomas agudos (7 a 10 dias)8 ± 10 h: lacrimejamento, secreção nasal, bocejo e sudorese+ tarde: sono agitado, fraqueza, calafrios (³pele de peru frio´), náuseas e vômitos,dores musculares e movimentos involuntários (³chutar o vício´ dando pontapés ao

vento).Sintomas da f ase secundária (26 a 30 semanas): hipotensão, bradicardia,hipotermia, midríase e resposta diminuída do centro respiratório ao dióxido decarbono.

Síndrome de AbstinênciaSíndrome de Abstinência



TOLERÂNCIA ( DS M -IV): inferência a um estado no qual:

³a repetição de uma mesma dose de uma droga tem o seu efeito

diminuído progressivamente´

ou

³as doses de uma droga precisam ser progressivamente aumentadas

para se obter o efeito farmacológico inicial´

Exemplos:

� Efeitos sedativos ou depressores do álcool, benzodiazepínicos oubarbitúricos;

� Efeitos miorrelaxantes, atáxico, hipnótico, anticonvulsivante dosansiolíticos benzodiazepínicos;

� Efeitos analgésicos da morfina;� Efeitos alucinogênicos do LSD (daí o padrão de uso ser eventual)

TolerânciaTolerância



3 tipos ( de acordo com Jaffë, 1980):

TOLERÂNCIADISPOSICIONAL (farmacocinética ou metabólica)TOLERÂNCIA FUNCIONAL (farmacodinâmica ou tissular)

TOLERÂNCIACOMPORTAMENTAL (ou aprendida)




TOLERÂNCIA CRUZADA: tolerância a uma droga nunca antesadministrada é evidenciada quando o organismodesenvolve tolerância a outra classe de drogas.

Ex : um organismo tolerante aos ef eitos sedativos dos barbituratos é

também tolerante aos ef eitos sedativos e atáxicos do álcool .

TOLERÂNCIA REVERSA ou SENSITIZAÇÃO: O aumento dosefeitos com a progressiva administração da droga.

Ex : Administrações repetidas da anf etamina ou cocaína

( psicoestimulantes) aumentam a indução dos seus ef eitos

locomotores e de estereotipia.




Regulação da expressão gênica pelas drogas de abuso

Nestler EJ. Molecular basis of long-term

plasticity underlying addiction. NatureReviews, 21: 110-128, 2001.

Carni J, Farré M. Mechanisms of Disease.Drug Addiction. The New England Journal of

Medicine. 349(10): 975-982, 2005.

F atores de transcrição ligam-se a seqüências curtas

de DN A localizados em regiões regulatórias de

genes e, portanto, controlam a taxa de transcrição

genética



Nestler EJ, Malenka RC. The addicted brain, Scientific American: 78-85, 2004.


CREB = proteína do elemento de ligação da resposta do AMPc (fator de transcrição) - produz seus efeitoscomportamentais pela regulação de outros genes

FosB = forma estável de proteína pós-translacional da família Fos (fator de transcrição)



Papel da ¨FosB em mediar uma plasticidade ³permanente´no abuso de drogas

N ucleus

accumbens

Córtex Pré-

Frontal

Nestler EJ. Molecular basis of long-term plasticity underlying addiction. Nature Reviews, 21: 110-128, 2001.

Memória operacionalProcessos AtencionaisFunções Executivas

ADIÇÃO DE DROGAS



Nestler EJ, Malenka RC. The addicted brain, Scientific American: 78-85, 2004.

Papel da ¨FosB em mediar uma plasticidade ³permanente´no abuso de drogas



(M odified from Nestler, 2004)

Efeito de re compe ns a - toler ânci aRe ati vid ade emo cio nal ( depress ão e b ai xa moti vação)

Sensibilidade ao efeito de recompensa

Compulsão ao uso da droga

e alterações nas concentrações

de AMPc

Alter ação na Si naliz ação Alter ação na Si naliz ação Gl ut am atér gi caGl ut am atér gi ca

Depe ndê nci a à Dro ga

Adição Adição



TRATAMENTO DA DEPENDÊNCIADE DROGAS

Uma visão geral e alguns aspectos em que o fator farmacológico é relevante:

Classificação das abordagens:

Psicológicas

sócio-culturais

biomédicas (médico-biológicas)



Abordagens psicológicas:

� psicoterapias de grupo

� terapia comportamental (alguns métodos utilizam-se de drogaspara gerar estados aversivos e assim punir o comportamento deauto-administração ± ex. Cigarro)

Abordagens sócio-culturais:

�C omunidades de ex-usuários de drogas, do tipo Alcoólicos Anônimos (AA). Vantagem: tratar o usuário no seu próprio meio�P rogramas de residência comunitária de cunho religioso ousupervisionados por representantes da lei (desvantagem ± são emgeral coercitivos)



Abordagens médico-biológico:

Imprescindíveis na fase inicial do tratamento ± DESINTOXICAÇÃO:

tratamento das doses excessivas, evitando seqüelas graves oumesmo a morte,

eliminar a droga do organismo sem que o paciente sofra sinaisacentuados de retirada,

recuperar o estado fisiológico normal do organismo,freqüentemente comprometido por infecções e desnutrição

associados a condições precarias de existência.

Procede-se a retirada por diminuição gradual da própria droga quecausou a dependência ou de uma droga substituta que tenha umasimilaridade de mecanismo de ação farmacológico.



Tratamento de substituição:

ainda que contestado e controverso, este método é aindaempregado com relativo sucesso na europa

HEROÍNA substituído por METADONA (fornecido nas clínicas):

evitar sinais de retirada não produziria euforia imediata ou acentuada devido à absorção

ser lenta diminuindo este fator reforçador da droga deve ser retirada gradativamente evitando os riscos da síndrome

de abstinência

ÁLCOOL substituído por BENZODIAZEPÍNICOS de ação longa(Diazepam, Clordiazepóxido) para:

evitar convulsões na abstinência do álcool deve ser retirado gradativamente



ANTAGONISTAS OPIÓIDES (Naltrexona, nalorfina) podem auxiliar notratamento da dependência psicológica por manter os receptoresopióides ocupados continuamente (meia-vida longa) de tal forma quea auto-administração do agonista (heroína ou morfina) não causam assensações prazerosas, minimizando o REFORÇAMENTO docomportamento de uso e resultando em EXTINÇÃO. Como já foimencionado, os antagonistas opióides desmascaram a dependência aopióides.

.... tem sido empregados com relativo sucesso no tratamento dadependência ao álcool e provável tratamento da dependência àcocaína.



Antes de seu tratamento commetadona, o cantor norte-americano descreveu sua³tendência para rastejar até um

buraco e se envenenar comdrogas´.

Quando o tratamento terminou, em1974, ele disse: ³ E spero que

finalmente eu tenha me livrado

desse círculo vicioso´.

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