Desafios à organização de redes de atenção à saúde Rosana Kuschnir Escola Nacional de Saúde Pública Fundação Oswaldo Cruz

Desafios à organização de redes de atenção à saúde

Rosana Kuschnir

Escola Nacional de Saúde Pública Fundação Oswaldo Cruz

Rosana Kuschnir

Regionalização e redes : primeiras propostas

• Primeiras propostas de regionalização a partir da discussão da área de abrangência de hospitais, em torno de 1860, na Inglaterra

• Ainda em 1890, foi proposta instância para coordenação de todos os hospitais e dispensários para provisão unificada de cuidado para um distrito

Rosana Kuschnir

Relatório Dawson - 1920

• Dawson tem o crédito de ter proposto pela primeira vez o esquema de rede

• Médico que trabalhou na organização de serviços de emergência na I guerra

• O primeiro Ministro da Saúde o nomeou coordenador de uma comissão para definir “esquemas para a provisão sistematizada de serviços médicos e afins que deveriam estar disponíveis para a população de uma área dada”

Rosana Kuschnir


• Introdução/ Justificativa

“...só pode ser assegurada mediante uma organização nova e ampliada, distribuída em função das necessidades da comunidade. Tal organização é indispensável por razões de eficiência e custos, assim como para o benefício do público e da profissão médica”

Rosana Kuschnir


• “Com a expansão do conhecimento, as medidas necessárias para resolver os problemas de saúde e as enfermidades se tornam mais complexas, reduzindo-se o âmbito da ação individual e exigindo, ao contrário, esforços combinados”

• “A medicina preventiva e a curativa não podem separar-se em virtude de nenhum princípio sólido e em qualquer plano de serviços médicos devem coordenar-se estreitamente”

Rosana Kuschnir

Relatório Dawson – 1920

• Serviços “domiciliares” apoiados por centros de saúde primários e auxílio de laboratórios, radiografias e acomodação para internação

• Nas cidades maiores, centro de saúde secundários, com serviços especializados no mínimo, clínica, cirurgia, gineco, oftalmo, otorrino

• Localização “de acordo com a distribuição da população e dos meios públicos de transporte” e com “as correntes naturais de fluxos comerciais e de tráfego” , variando “em tamanho e complexidade, segundo as circunstâncias”

Rosana Kuschnir


• “os centros secundários vinculam-se a um hospital docente...Isto é conveniente, primeiro, em benefício do paciente... e, segundo, em benefício do pessoal adscrito aos centros de saúde, que poderiam assim acompanhar o processo em que interferiram desde o começo, familiarizar-se com o tratamento adotado e apreciar as necessidades do paciente depois de seu regresso ao lar”

• Considerando-se uma grande região, outros serviços especializados – saúde mental, p.ex- se relacionariam com os centros de saúde primários e secundários

Rosana Kuschnir


• “para maior eficácia e progresso do conhecimento, deveria estabelecer-se um sistema uniforme de histórias clínicas; no caso de um paciente ser encaminhado de um centro a outro para fins de consulta ou tratamento, deve ser acompanhado de uma cópia de sua história clínica”

Rosana Kuschnir


• “Todos os serviços – tanto curativos como preventivos – estariam intimamente coordenados sob uma única autoridade de saúde para cada área. É indispensável a unidade de idéias e propósitos, assim como a comunicação completa e recíproca entre os hospitais, os centros de saúde secundários e primários e os serviços domiciliares, independentemente de que os centros estejam situados no campo ou na cidade”

Rosana Kuschnir


Apresentou, entre outros, os conceitos de:• Território• Populações adscritas, • Porta de entrada • Vínculo/ acolhimento• Referência • Atenção primária como coordenadora do cuidado

Rosana Kuschnir

Modelo baseado em Dawson

• Adotado por todos os países que instituíram sistemas nacionais de saúde

• Preconizado pela Organização Mundial de Saúde e pela Organização Pan-Americana de Saúde

• Relação intrínseca entre os princípios e a estratégia de regionalização

Rosana Kuschnir

Sistemas Nacionais de Saúde

• PRINCÍPIOS

• UNIVERSALIDADE

• EQUIDADE

• INTEGRALIDADE DAS

AÇÕES

• ESTRATÉGIA

• REGIONALIZAÇÃO

• HIERARQUIZAÇÃO

Rosana Kuschnir

Organização em redes• Redes: instrumentos para garantir acesso e

equidade • Numa população dada, são necessários mais

serviços de menor densidade tecnológica para cuidar das patologias mais comuns

• Não faz sentido imaginar territórios com base populacional pequena que ofertem toda a gama de serviços

• Questões de eficiência/ escala e qualidade é necessário concentrar serviços

Organização em redes• Como garantir acesso a todos? • Regionalização: regiões são territórios de base

populacional ampla, com auto-suficiência de recursos• Subdivididas em distritos, sub-regiões, micro-regiões,

também com auto-suficência (em menor grau)

• Mecanismos de referência entre níveis (e/ou territórios), alimentados por sistemas de informação e de transportes

• Questão central: auto-suficiência em cada nível

Organização em redes

• Para provisão de atenção integral, são necessárias formas distintas de organização de recursos, que obedecerão a critérios de escala, necessidade de concentração de recursos, qualidade, acessibilidade

• Na concepção de redes de atenção, a contraposição atenção primária x hospitais é falsa


• A definição da rede não é feita a partir da definição de cada unidade

• Numa rede, não cabe a uma unidade apenas se auto-definir

• A soma das propostas de cada componente não forma a rede

• Organização de redes pressupõe planejamento/ definição de papéis/ perfis assistenciais que se complementem e dos fluxos a serem estabelecidos


• Uma primeira questão: cobertura – relação entre oferta/ demanda/ necessidade

• Condição sine qua non para constituição de redes: capacidade instalada

• Planejamento e gestão do cuidado pensado de forma sistêmica e articulada e com instrumentos de gestão especificamente pensados

• Do contrário, vão se criando nós e gargalos : p. ex. UTI´s , atenção ao trauma, cuidado especializado


• Gargalos não se resolvem com instrumentos de regulação

• Instrumentos de regulação são potentes ferramentas para gestão de redes mas não criam rede onde não existe

• Redes de atenção são definidas, planejadas e geridas a partir de espaços centrais/ regionais, necessariamente de forma participativa

Desafio à construção de redes e à regionalização

• Associar a organização do cuidado à gestão• Planejamento como base da pactuação e da elaboração de

contratos• Estabelecer a região como construção coletiva• Responsabilização coletiva pela saúde • Definir responsabilidade de cada município e de cada

unidade• Para isso, suspender as fronteiras e revisitar os

mecanismos que possibilitem a operacionalização do plano regional e as estratégias para esta construção coletiva

Atenção Primária na Rede

• A expectativa com relação à atenção primária:– Resolver maioria dos problemas de saúde da população– Porta de entrada do sistema– Garantir acesso– Garantir vínculo/ responsabilização– Acolhimento/ acompanhamento– Coordenação do cuidado– Ações de saúde coletiva/ intersetoriais/ ação sobre os

determinantes sociais


• Resolver maioria dos problemas

– Resolutividade não é um conceito abstrato– “Maioria dos problemas” varia de acordo com as

características de ocupação do território e o perfil epidemiológico

– Qualquer serviço/ nível de atenção resolverá apenas aqueles problemas para os quais está preparado


• Para uma APS resolutiva– Clarear as fronteiras da resolutividade da atenção

primária– Debater a idéia/ concepção da APS como um nível da

rede que cuida da promoção enquanto a “doença” deve ser tratada em outros tipos de unidade/ níveis de atenção

– A definição clara dos tipos de casos/ situações que devem ser cuidados e com que recursos e dotar a APS dos recursos necessários


• Para uma APS resolutiva:– Formação dos profissionais – sem formação clínica

específica e de peso, a APS pode focar na triagem/encaminhamento

– Desprecarização dos vínculos/ estratégias para enfrentar a competição predatória

– Garantia dos recursos necessários : instalações físicas/ condições de trabalho/ equipamentos/ medicamentos

– Garantia de acesso e articulação com outros níveis de atenção


• Porta de entrada/ vínculo/ responsabilização– Porta entrada não pode ser compreendida/ pensada

como porta giratória/ restritiva– Não é apenas o lugar onde o usuário acessa o sistema,

mas onde mantém o vínculo– Coordena e orienta as estratégias de cuidado– Em conjunto com centrais de coordenação do cuidado,

responsável pelo caminhar ao longo da rede, gerencia os itinerários (necessariamente pré-definidos)


• Garantia de acesso– Entrada no momento em que o usuário sente a necessidade– Enfrentar a questão da demanda programada X demanda

espontânea– Separação artificial oriunda da fase pré-SUS onde assistência à

saúde cabia ao INAMPS e os programas ao MS e secretarias– Contradiz a idéia de integralidade


“Pesagem todo dia e vacina todo dia, isso para mim não vai dar certo, ou faz uma coisa organizada, dia disso e dia daquilo ou então não faz nada. PSF tem que ter organização. Agora, o dia de fazer vacina é terça e quinta feira, manda uma pessoa vir na segunda feira porque não pode vir nos dias agendados... vira bagunça” (depoimento da técnica de enfermagem)*

*depoimento coletado em dissertação de mestrado desenvolvida na ENSP


• “O modelo do PSF é o modelo que trabalha com a prevenção e promoção e eles (a comunidade) ainda não entenderam isso. Eles acham que o médico é para ser procurado quando eles estão doentes, e não quando está com saúde para poder fazer um acompanhamento, para receber orientações, para tomar determinados medicamentos quando precisa, para poder permanecer com saúde” (médica)



“A gente tem muita dificuldade do paciente entender o que é PSF. Ele ainda não entendeu o que é PSF. Porque todo o dia a gente pega criança queimando em febre, gente ligando para cá dizendo que está passando mal em casa. Gente ligando para as meninas ver a pressão arterial. Gente,emergência não é PSF. PSF é consulta para justamente o paciente não adoecer, para ele ser acompanhado, isso é o que entendo de PSF. Mas a criança só vem quando ela está queimando de dor, está muito ruim, aí vem para o PSF “ (recepcionista).


Atenção Primária e Redesde Atenção

• Para que a APS cumpra seu papel o grande desafio: enfrentar os dilemas e rever concepções

• Grande desafio para garantia do direito à saúde: superar a fragmentação e constituir redes

• Não existe rede sem uma atenção primária que cumpra seu papel

• Não é possível uma atenção primária que cumpra seu papel sem a inserção numa rede de atenção.

“Para todo problema complexo existe uma solução simples, fácil – e errada”

H.L. Menckel (1880-1956)

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