Desafios no diagnóstico da toxoplasmose congênita: como

sinais e sintomas precoces podem auxiliar o pediatra

Elaine Cristina Rey MouraMonografia apresentada ao Supervisor da Residência Médica em Pediatria – Hospital Regional da Asa Sul

Orientadora: Dra Liú Campello Porto06/11/09

6/11/2009www.paulomargotto.com.br

INTRODUÇÃO Toxoplasmose:- zoonose: Toxoplasma gondii- Distribuição universal

Toxoplasmose Congênita:- Incidência DF:

- 2007: 1,4/1000 nascidos vivos- 2008: 2,4/1000 nascidos vivos

INTRODUÇÃO Toxoplasmose Congênita:- Transmissão e gravidade dependem da idade

gestacional:- Idade gestacional transmissibilidade

gravidade doença

- Idade gestacional transmissibilidade gravidade doença

CLASSIFICAÇÃO Classificação:

- Forma generalizada: hepatoesplenomegalia, icterícia, lindadenopatia

- Forma neurológica: encefalite, hidrocefalia, microcefalia, ADNM, surdez, convulsões, nistagmo.

- Lesões oculares: coriorretinite, estrabismo, amaurose.

CLASSIFICAÇÃO- Forma subclínica (Assintomática) :

- Ocorre em 70-90% casos

- Manifestação dos sinais e sintomas: - RNT: 2 meses vida- RNPT: 3 meses vida

- 85% desenvolverão coriorretinite durante infância e adolescência- 40% apresentarão seqüela neurológica

CLASSIFICAÇÃO Marcadores clínicos precoces de maior

probabilidade de infecções congênitas:

-> Gerais:- baixo peso- prematuridade - baixos índices de Apgar - icterícia- anemia - petéquias - hepatoesplenomegalia

CLASSIFICAÇÃO-> Neurológicos:

- Estrabismo - macro e microcrania - convulsões- ADNM

OBJETIVOS Geral:

- Diagnosticar precocemente crianças com toxoplasmose congênita para instituição de medidas terapêuticas e prevenção de seqüelas.

Específicos:- Identificar marcadores clínicos precoces (sinais e sintomas) até os 3 meses de vida nos casos suspeitos de toxoplasmose congênita.

METODOLOGIA Tipo de estudo:

- Estudo observacional, analítico, tipo caso-controle

População estudada (amostra):- Crianças atendidas no ambulatório de Infectologia Pediátrica do HRAS* no período de maio de 1998 a maio de 2008, filhas de mães classificadas como casos confirmados ou suspeitos de toxoplasmose congênita, segundo a classificação de Lebech.

* Serviço de referência para investigação e acompanhamento de toxoplasmose congênita da SES-DF.

Quadro 1: Números de casos de toxoplasmose congênita ocorridos no DF notificados ao SINAN* e/ou atendidos no Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), período de 1993 a 2007.

Ano SINAN* Ambulatório de Infectologia Pediátrica do HRAS

No. No. (%)

1993 ... 3 ...

1994 ... 19 ...

1995 ... 25 ...

1996 39 30 (76,9)

1997 79 16 (20,2)**

1998 89 23 (25,8)

1999 49 17 (34,6)

2000 68 20 (29,4)

2001 93 8 (8,6)**

2002 56 45 (80,3)

2003 52 44 (84,6)

2004 121 59 (48,8)

2005 112 60 (53,6)

2006 89 60 (67,4)

2007 54 36 (66,7)

Total do período 901 465 (51,7)

* SINAN: Sistema de Informação de Agravos de Notificação; ** O pequeno número de casos registrados no HRAS nos anos de 1997 e 2001 deve-se ao afastamento da pesquisadora por motivos pessoais.

METODOLOGIA Definição de caso:

- Crianças elegíveis que apresentaram anticorpos IgG persistentemente positivos após 12 meses de vida.

Definição de controle:- Crianças elegíveis cujos anticorpos IgG negativaram-se antes dos 12 meses de vida.

METODOLOGIA Critérios de exclusão:

Foram excluídas as crianças:- Cujas mães já tinham tido toxoplasmose antes da gestação atual (teste sorológico positivo antes da última gestação)- Iniciaram tratamento após 1 ano de idade- Que abandonaram o seguimento clínico antes da conclusão diagnóstica.

METODOLOGIA Fontes de dados:

- Prontuários médicos das crianças, cartão da gestante e o cartão da criança padronizados pela SES/DF.- Dados foram transcritos para formulários de coleta de dados da pesquisa.

METODOLOGIA Variáveis de estudo:

Referentes à criança:- Dados demográficos- Clínicos- Laboratoriais

ACOMPANHAMENTO AMBULATORIAL Caso seja confirmado diagnóstico de

toxoplasmose congênita, a criança é acompanhada em ambulatório especializado por toda a vida.

Caso seja descartado o diagnóstico o paciente recebe alta para acompanhamento na UBS.

ANÁLISE DE DADOS

Criada máscara de dados no programa Surweywi, com os campos referentes aos dados pesquisados

Dados analisados pelo software SPSS 13 e calculadas as medidas de associação – odds ratio (OR).

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS Protocolo de pesquisa submetido à aprovação e

autorização prévia do Diretor do HRAS e do Diretor da Unidade de Pediatria do HRAS, local de realização da pesquisa.

Protocolo (Nº 276/09 em 12/08/09) submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da FEPECS.

RESULTADOS Foram elegíveis 422 crianças:

- 32 não tiveram desfecho aferido (perdas)- 39 casos- 351 controles

TABELA 1: Associação entre os sinais clínicos até os 3 meses de vida e confirmação do diagnóstico de toxoplasmose congênita nos primeiros 12 meses de vida

- Hospital Regional da Asa Sul (HRAS), 1998-2008.

Variável Casos Controles OR (IC 95%)

    N % N %   LI LS

Prematuridade Sim 10 25,60% 33 9,40% 3,32 1,49 7,42

Não 29 74,40% 318 90,60%

PIG Sim 9 23,10% 33 9,40% 2,89 1,26 6,61

Não 30 76,90% 318 90,60%

Baixo peso Sim 9 23,10% 42 12,00% 2,21 0,98 4,97

Não 30 76,90% 309 88,00%

Microcrania Sim 7 17,90% 1 0,30% 75,69 9,03 634,58

Não 32 82,10% 346 99,70%

Estrabismo Sim 6 15,40% 2 0,60% 31,36 6,09 161,63

Não 33 84,60% 345 99,40%

Hepatomegalia Sim 9 23,10% 5 1,40% 20,52 6,46 65,14

Não 30 76,90% 342 98,60%

Esplenomegalia Sim 7 17,90% 7 2,00% 10,63 3,51 32,19

Não 32 82,10% 340 98,00%

Palidez Sim 14 38,90% 12 6,50% 9,12 3,75 22,2

Não 22 61,10% 172 93,50%

Coriorretinite Sim 23 63,90% 2 0,80% 214,96 45,68 1011,66

Não 13 36,10% 243 99,20%

Calcificação Sim 14 48,28% 3 1,74% 52,58 13,57 203,66

Não 15 51,72% 169 98,26%

Dilatação ventricular Sim 7 24,14% 3 1,74% 17,92 4,32 74,42

  Não 22 75,86% 169 98,26%      

OR: Odds ratio (razão de chances); LI=Limite inferior; LS=Limite superior do Intervalos de Confiança de 95% (IC 95%).

RESULTADOS Outros sinais clínicos presentes apenas

entre os casos:

- ADNM- macrocrania - icterícia- petéquias- convulsões.

EXAMES LABORATORIAIS Significativo:

- anemia (OR: 7,36)

- eosinofilia (OR: 6,31)

-hiperproteinorraquia (OR: 5,59)

Não significativo:- hipercelularidade no líquor

(OR: 9,21; IC 95%:0,56-150,25)

- neutropenia (OR: 1,87; IC 95%: 0,52-6,76)

RESULTADOS Apenas entre os casos:

-Plaquetopenia

DISCUSSÃO

Exames imagem ORCalcificações intracranianas

52,28

Dilatação ventricular 17,92

Exames de imagem:

- Quando identificados ao nascimento, associados a microcrania ou macrocrania=> pior prognóstico.

DISCUSSÃO Brasil (alta incidência) adotadas medidas

visando o diagnóstico e tratamento precoces: - triagem sorológica (principal método

diagnóstico)- tratamento fetal e neonatal.

Dificuldade de triagem sorológica no pré-natal => incertezas nos diagnósticos materno e fetal => acompanhamentos e tratamentos desnecessários no período pós-natal.

DISCUSSÃO Será que os pacientes, ao nascer, eram

realmente assintomáticos?

Na forma subclínica, os sinais podem não ter sido identificados precocemente.

Necessidade da realização de exame físico detalhado ao nascer e investigação laboratorial nos casos suspeitos.

CONCLUSÃO O reconhecimento dos sinais clínicos precoces

associados a toxoplasmose congênita pode auxiliar no diagnóstico e tratamento, evitar acompanhamento ambulatorial desnecessário e promover a prevenção das seqüelas da doença.

OBRIGADA!