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Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo (HSPE) e Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade deSo Paulo (HC-FMUSP) So Paulo, SP, Brasil: 1Mdica estagiria do Ambulatrio de Vertigem do Servio de Neurologia do HSPE;2Doutora do Departamento de Neurologia da FMUSP, responsvel pelo ambulatrio de Distrbios Vestibulares do HC-FMUSP e Mdicaassistente do HSPE e responsvel pelo ambulatrio de Vertigem do HSPE; 3Diretor do Servio de Neurologia do HSPE; 4Professor-Titular do Departamento de Neurologia da FMUSP.

Recebido 26 Maio 2004, recebido na forma final 18 Agosto 2004. Aceito 7 Outubro 2004.

Dra.Aline Mizuta Kozoroski Kanashiro - Rua Martiniano de Carvalho 629/84 - 01321-001 So Paulo SP - Brasil. E-mail: kozoroski@terra.com.br

DIAGNSTICO E TRATAMENTO DAS

PRINCIPAIS SNDROMES VESTIBULARES

Aline Mizuta Kozoroski Kanashiro1, Cristiana Borges Pereira2,Antonio Carlos de Paiva Melo3, Milberto Scaff4

RESUMO - Os objetivos deste estudo foram identificar as sndromes vestibulares mais comuns nos ambulatriosde vertigem, suas caractersticas clnicas e semiolgicas, e observar a resposta ao tratamento especfico. F o r a mestudados retrospectivamente 515 pacientes atendidos em ambulatrios de duas instituies e avaliadosaspectos da anamnese, exame fsico e a resposta ao tratamento. As sndromes mais freqentes foram: vertigemde posicionamento paroxstica benigna (VPPB) (28,5%), vertigem postural fbica (11,5%), vertigem central(10,1%), neurite vestibular (9,7%), doena de Menire (8,5%), enxaqueca (6,4%). Houve boa resposta aotratamento nos pacientes com enxaqueca (78,8%), VPPB (64%), neurite vestibular (62%), doena de Me-nire (54,5%) e paroxismia vestibular (54,5%), enquanto pacientes com nistagmo para baixo e vestibulopatiabilateral no tiveram resposta satisfatria (52,6% e 42,8% respectivamente). As sndromes vestibulares foramdiagnosticadas atravs da anamnese e exame fsico com testes clnicos especficos para avaliao da funov e s t i b u l a r. A identificao destas sndromes permitiu o tratamento adequado levando a uma boa evoluo.

PALAVRAS-CHAVE: vertigem, etiologia, diagnstico, tratamento.

Diagnosis and treatment of the most frequent vestibular syndromes

ABSTRACT - The aims of this study were to identify the most common vestibular syndromes in a dizzinessunit, and to observe their clinical aspects and response to treatment. Five hundred and fifteen patientswere studied retrospectively in two institutions. Aspects of anamnesis, physical examination and the res-ponse to treatment were evaluated. The most frequent syndromes were: benign paroxysmal positioningvertigo (VPPB) (28.5%), phobic postural vertigo (11.5%), central vertigo (10.1%), vestibular neuritis (9.7%),Menire disease (8.5%), and migraine (6.4%). A good response to treatment was observed in most patientswith migraine (78.8%), VPPB (64%), vestibular neuritis (62%), Menire disease (54.5%) and vestibular paroxis-mia (54.5%). On the other hand, patients with downbeat nystagmus and bilateral vestibulopathy had poorresponse (52.6% and 42.8%, respectively). The diagnosis of these most frequent vestibular syndromes wereestablished through anamnesis and physical examination (with specific clinical tests for evaluation of thevestibular function). The correct diagnosis and adequate treatment are important since these syndromesmay have a good prognosis.

KEY WORDS: vertigo, etiology, diagnosis, treatment.

Vertigem e tontura so sintomas comuns que po-

dem estar envolvidos no comprometimento de m l-

tiplos sistemas e em diferentes sndromes. Muitos d o s

pacientes com estas queixas so encaminhados p a r a

a especialidade de otorrinolaringologia, mas uma

parte destes pacientes encaminhada ao neurolo-

gista. No estudo de Ferri-de-Barros e Nitrini1, foi

encontrada freqncia de 2,77% pacientes com hi-ptese diagnstica de sndrome vestibular encami-

nhados ao ambulatrio de neurologia, mas f r e q n-

cias de 10 a 20% tambm foram relatadas2.

Entre as patologias vestibulares deve-se determi-

nar se h um comprometimento das estruturas v e s-

tibulares centrais ou perifricas, a partir da histria

clnica e exame fsico, pois o tratamento e evoluo

so muito diferentes2.

Os objetivos deste estudo foram: (1) identificar

as sndromes vestibulares mais comuns encontradas

nos ambulatrios de vertigem, suas principais carac-

tersticas clnicas e semiolgicas e (2) observar a res-posta ao tratamento especfico.

MTODO

O estudo foi realizado por meio da anlise retrospecti-

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va dos pronturios dos pacientes atendidos no Ambulat-

rio de Vertigem, na Diviso de Clnica Neurolgica do

Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Univer-

sidade de So Paulo, no perodo de novembro de 1999

a dezembro de 2003; e no Ambulatrio de Vertigem do

Servio de Neurologia do Hospital do Servidor Pblico

Estadual de So Paulo, durante o perodo de setembro

de 2002 a maro de 2004.

Foram avaliados os pronturios de 515 pacientes en-

caminhados por mdicos do Servio de Neurologia (Pron-

to Socorro e Ambulatrio), mdicos de outras clnicas,

principalmente devido a queixas de tonturas. Esses pa-

cientes foram submetidos a anamnese dirigida ao sistema

v e s t i b u l a r, exame neurolgico, com ateno especial

para o exame de equilbrio esttico e dinmico, avaliao

de seguimento, sacadas, pesquisa das diferentes formas

de nistagmo (espontneo, de provocao, posicional, op-

tocintico) e reflexo vestbulo-ocular. Exames comple-

mentares (laboratoriais e radiolgicos) foram solicitados

para confirmao diagnstica e para avaliar a funo dolabirinto, mas no foram analisados neste estudo.

A partir do diagnstico foi proposto o tratamento

especfico. A resposta ao tratamento foi avaliada no re-

torno dos pacientes.

Atravs das informaes colhidas nos ambulatrios foi

elaborado um banco de dados contendo: (1) informaes

sobre o paciente (nome, registro, idade, gnero); (2) queixa

principal, tipo de vertigem e sintomas associados; (3) exame

fsico; (4) diagnstico; (5) tratamento; (6) evoluo.

RESULTADOS

Do total de pacientes avaliados nos ambulat-rios, as patologias mais freqentes, incluindo as ve-

stibulares e no vestibulares, esto no Grfico 1. E n-

tre aqueles com diagnstico de sndrome vestib u l a r

perifrica esto includos as seguintes doenas: v e r t i-

gem de posicionamento paroxstica benigna (VP-

PB), doena de Menire, neurite vestibular, p a r o x i s-

mia vestibular, vestibulopatia bilateral e outras do-

enas menos comuns (colesteatoma, mastoidite, sar-

coidose, uso de antibitico ototxico, neurinoma d o

acstico).

O Grfico 2 mostra a freqncia das doenas ves-

tibulares perifricas, centrais, vertigem posturalfbica, e enxaqueca e exclui os casos de tontura d e

causa no vestibular. No grupo identificado como

outros foram agrupados os diagnsticos de paro-

xismia vestibular, vestibulopatia bilateral, colestea-

toma, mastoidite, sarcoidose, uso de antibitico

ototxico, neurinoma do acstico. Dentre as verti-

gens centrais esto includos os pacientes com nis-

tagmo vertical, downbeat (para baixo) e upbeat

(para cima), ambas caracterizadas como sndrome

vestibular central no plano vertical ou pitch, e o s

pacientes com nistagmo rotatrio, desvio skew ( d e-

salinhamento vertical), caracterizado por sndrome

vestibular central no plano frontal ou roll.

Na Tabela 1 esto distribudas as doenas vesti-

bulares conforme sua freqncia assim como mdia

de idade e gnero dos pacientes. A Tabela 2 mostra

a distribuio das diferentes sndromes vestibulares

encontradas nos ambulatrios de vertigem compa-rada freqncia relatada na literatura. As carac-

tersticas clnicas e semiolgicas, e o tratamento das

Grfico 1. Distribuio de freqncias das sndromes vestibulares

e no vestibulares no ambulatrio de vertigem.

Grfico 2. Distribuio de freqncias das doenas vestibulares

perifricas, centrais, vertigem postural fbica, e enxaqueca.

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mdico estes termos podem ser utilizados com o se-

guinte significado: (1) vertigem rotatria: define

a sensao de que tudo roda ao redor de si mesmo

ou que se est girando, freqentemente associada

a nuseas, vmitos e desequilbrio. Esta queixa est

presente quando h acometimento vestibular uni-

lateral (perifrico ou central); (2) vertigem oscila-

tria: refere-se sensao de balanos ou de per-

principais doenas vestibulares perifricas, centrais

e vertigem postural fbica esto no Quadro 1. Na

Tabela 3 mostrada a evoluo verificada com o

acompanhamento dos pacientes.

DISCUSSO

Vertigem e tontura so consideradas sinnimos

no dicionrio Aurlio, no entanto, do ponto de vista

Tabela 1. Distribuio de frequncias das sndromes vestibulares, da mdia de idade e de gnero dos pacientes.

Diagnstico n (%) Mdia de Gnero

idade Fem Masc

VPPB 147 (35,2) 65,3 108 39

Doena de Menire 44 (10,5) 54,4 36 8

Neurite vestibular 50 (12) 52,9 26 24

Vertigem postural fbica 61 (14,6) 52,3 47 14

Vertigem central no plano frontal ou roll 31 (7,4) 56,2 18 13

Paroxismia vestibular 11 (2,6) 62,5 9 2

Enxaqueca 33 (7,9) 50,7 30 3

Nistagmo para baixo (downbeat) 21 (5,0) 61,1 13 8

e para cima (upbeat) - vertigem

central no plano vertical ou pitch

Vestibulopatia bilateral 7 (1,7) 57,6 5 2

Outras leses perifricas 13 (3,1) 56 10 3

Total 418 (100) 57,8 302 116

Quadro 1. Caractersticas clnicas e semiolgicas e o tratamento das principais sndromes vestibulares perifricas, centrais, vertigempostural fbica e enxaqueca.

Diagnstico Caractersticas da anamnese Caractersticas do exame fsico Tratamento

VPPB Vertigem rotatria de curta durao Nistagmo de posicionamento vertical para Manobra de Epley6, manobra

desencadeada por movimentos rpidos da cima, rotatrio para o lado comprometido5 de Semont7, manobra decabea5 Brandt-Daroff8

Doena de Trade de ataques recorrentes de vertigem, Durante as crises: nistagmo horizonto- Betaistina, diurtico9

Menire dficit auditivo flutuante, zumbidos, rotatrio para o lado lesado ou para o lado

presso no ouvido do lado comprometido9

so, desequilbrio, hipoacusia9

Neurite Vertigem rotatria aguda de durao Tendncia de queda para o lado lesado, Reabilitao vestibularvestibular prolongada, desequilbrio, tendncia a nistagmo horizonto-rotatrio para o lado

queda para um dos lados , nuseas, vmitos. so, ref lexo vest bulo-ocular patolgico noAusncia de sintomas auditivos10 lado da leso10

Paroxismia Ataques curtos e freqentes de vertigem Nistagmo de provocao para o lado bom. Carbamazepina, fenitona3

vestibular rotatria desencadeados por movimentos da Pode ter associado paralisia facial, espasmocabea, podem ser associados a tinitus facial, hipoacusia, ispsilaterais3

ou hipoacusia3

Vestibulopatia Desequilbrio, oscilopsia. Reflexo vestbulo-ocular Reabilitao vestibular,bilateral patolgico bilateral tratamento da causa3

Outras leses Alm de sintomas e sinais de vertigem Hipoacusia, reflexo vestbulo-ocular Tratamento da causa3

perifricas perifrica, sintomas auditivos como patolgico no lado da lesohipoacusia, dor no ouvido, dor emregio da mastide.

Vertigem Vertigem oscilatria ou tontura Exame normal Antidepressivo (tricclico oupostural desencadeadas em locais movimentados e inibidor da recaptao de

fbica cheios de pessoas, com multides, associada a medo dessensibilizao11

de sair de casa, medo de cair, ansiedade11

Vertigem Sintomas de uma sndrome vestibular Diplopia, oftalmoparesia internuclear, Tratamento da causa (AVC,central (vertigem, nuseas, vmitos, desequilbrio, desvio skew, nistagmo upbeat (vertical para esclerose mltipla, infeces

nistagmo) associados a sintomas de cima), ataxia cerebelar, outros sintomas de do SNC, outros)comprometimento do SNC3 comprometimento de tronco enceflico3

Nistagmo Vertigem oscilatria, nuseas, vmitos, Nistagmo downbeat: vertical para baixo. Benzodiazepnico, lioresal,downbeat desequilbrio, nistagmo, e sintomas de Nistagmo upbeat: vertical para cima tratamento da causa3

e upbeat comprometimento do tronco enceflico

Enxaqueca Critrios International Headache Society (IHS)12 Exame normal ou com pequenas alteraes Betabloqueador,da motricidade ocular extrnseca antidepressivo3

(seguimento e sacadas)3

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da de equilbrio, raramente associada a nuseas ou

vmitos, e pode ser devida a distrbios vestibulares

ou no vestibulares; (3) tontura: considerada co-

mo mal-estar, escurecimento visual, fraqueza, sinto-

mas muitas vezes vagos sem ter a sensao de rotaoou desequilbrio, e tem causa no neurolgica, como

exemplo: hipotenso postural, ataque vasovagal,

arritmia cardaca, hipoglicemia, e outras causas 3.

Durante a realizao da anamnese foi importan-

te a diferenciao entre os sintomas vertigem e ton-

tura, que correspondem ao comprometimento de es-

truturas distintas. Os termos vertigem rotatria, ver-

tigem oscilatria e tontura foram utilizados para c l a s-

sificar as queixas dos pacientes, o que facilitou o esta-

belecimento de diagnsticos diferenciais (Tabela 1).

No Grfico 1 esto distribudos todos os pacien-

tes atendidos nos ambulatrios de vertigem, com

doenas vestibulares e no vestibulares (outras c a u-

sas neurolgicas, causas clnicas e indefinidos). O

Grfico 2 mostra a distribuio de freqncias so-mente dos distrbios do sistema vestibular. Em

ambos os grficos, a vertigem postural fbica e en-

xaqueca foram analisadas em separado por no se

enquadrarem nas doenas vestibulares perifricas

ou centrais.

A distribuio das doenas encontradas nos am-

bulatrios apresentou pequenas diferenas compa-

rada relatada na literatura2 ( Tabela 2). Houve

grande porcentagem de pacientes com VPPB, acima

dos valores encontrados por outros autores. A ex-

plicao para essa distribuio um provvel vis

Tabela 2. Distribuio de freqncias das sndromes vestibulares encontradas

nos ambulatrios de vertigem comparada s freqncias relatadas na literatura.

Diagnstico Ambulatrio de vertigem Literatura

n (%) n (%)

VPPB 147 (28,5) 395 (19,6)

Vertigem posturalfbica 61 (11,5) 320 (15,9)

Vertigem central 52 (10,1) 292 (14,5)

Neurite vestibular 50 (9,7) 134 (6,7)

Doena de Menire 44 (8,5) 151 (7,5)

Enxaqueca 33 (6,4) 159 (7,9)

Outras leses perifricas 13 (2,6) 5 (0,3)

Paroxismia vestibular 11 (2,1) 41 (2,0)

Vestibulopatia bilateral 7 (1,4) 52 (2,6)

Vertigem psicognica 0 (0) 49 (2,4)

Indefinidos 39 (7,6) 96 (4,8)

Causas clnicas 33 (6,4) 0 (0)

Outros 25 (4,9) 316 (15,8)

Tabela 3. Dados da evoluo clnica aps o tratamento especfico das sndromes vestibulares.

Diagnstico Evoluo - n (%) n

Melhora Sem melhora Indefinido

VPPB 94 (64) 14 (9,5) 39 (26,5) 147

Doena de Menire 24 (54,5) 2 (4,5) 18 (41) 44

Neurite vestibular 31 (62) 4 (8) 15 (30) 50

Vertigem postural fbica 31 (50,8) 12 (19,7) 18 (29,5) 61

Vertigem central no plano frontal ou roll 11 (35,5) 11 (35,5) 9 (29) 31

Paroxismia vestibular 6 (54,5) 0 (0) 5 (45,5) 11

Enxaqueca 26 (78,8) 2 (6,1) 5 (15,1) 33

Nistagmo para baixo (downbeat) 1 (4,8) 11 (52,4) 9 (42,8) 21

e para cima (upbeat) - vertigem central

no plano vertical ou pitch

Vestibulopatia bilateral 1 (14,4) 3 (42,8) 3 (42,8) 7

Outras leses perifricas 7 (53,8) 2 (15,4) 4 (30,8) 13

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devido realizao de um estudo sobre VPPB no

mesmo perodo, direcionando os pacientes com q u e i-

xas sugestivas desta sndrome aos ambulatrios. As

pequenas diferenas na freqncia de pacientes

com neurite vestibular e enxaqueca so pouco re-

levantes se considerado o fato dos estudos terem

sido realizados em populaes diferentes.Os diagnsticos de vertigem central no plano

r o l l e de nistagmos downbeat e upbeat ( v e r t i g e m

central no plano pitch) foram separados porque

so devidos a leses distintas (unilateral no primeiro

caso e bilateral no ltimo) e tiveram tratamentos

diferentes4.

A freqncia de causas clnicas (Tabela 1) difcil

de ser avaliada e comparada pelas seguintes razes:

(1) muitos pacientes provavelmente foram encami-

nhados por mdicos clnicos, e as causas clnicas de

tontura foram identificadas e tratadas sem neces-

sidade de encaminhamento ao ambulatrio de v e r-

tigem; (2) o relato da literatura no considerou este

diagnstico2.

A distribuio entre os gneros variou conforme

cada diagnstico e o resultado est na Tabela 1 a

mdia de idade foi 57,8, que pode ser explicada p e l o

fato destas patologias vestibulares atingirem indi-

vduos em faixa etria mais alta, variando pouco

em cada doena.

O tratamento foi especfico para cada patolo-gia5-12 (Quadro 1), e a resposta ao tratamento foi

avaliada com o acompanhamento dos pacientes.

A evoluo foi classificada em: (1) com melhora, o u

seja, desaparecimento do nistagmo (p. ex: VPPB, n e u-

rite vestibular), diminuio do nistagmo (p. ex:

nistagmo downbeat, upbeat, paroxismia), e dimi-

nuio da freqncia das crises (p. ex: doena de

Menire, enxaqueca, vertigem postural fbica); ( 2 )

sem melhora, quando houve persistncia do sinto-

ma e/ou alteraes no exame fsico; (3) indefinida,

devido perda de seguimento. O tratamento das

doenas vestibulares perifricas incluiu a recupe-

rao da funo vestibular (p. ex: neurite vestibu-

lar), o controle e/ ou atuao na fisiopatologia da

sndrome (p. ex: VPPB, doena de Menire, paroxis-

mia vestibular, vertigem postural fbica). Em rela-

o aos pacientes com vertigem central o tratamen-

to proposto foi aquele adequado doena de ba-

se. Os dados da Tabela 3 mostram que a maioria d o s

pacientes teve boa evoluo com o tratamento, sig-

nificando que h bom prognstico quando as do-

enas vestibulares so tratadas adequadamente.

Houve, porm, duas excees em relao ao t r a-

tamento, dentre elas o nistagmo downbeat e a ves-

tibulopatia bilateral, que tiveram pior prognstico.

No nistagmo downbeat h comprometimento bila-

teral de estruturas centrais com difcil compensao

e, portanto, pouca resposta ao tratamento especfi-

co. Na vestibulopatia bilateral no ocorre compen-

sao e/ou substituio satisfatria do sistema ves-

tibular perifrico comprometido em ambos os l a d o s .

Atravs deste estudo retrospectivo, realizado

com 515 pacientes atendidos em ambulatrios de

vertigem pde-se concluir que: (1) A partir daanamnese e exame fsico dirigidos ao sistema ves-

tibular foi possvel estabelecer o diagnstico das

sndromes vestibulares e no vestibulares. (2) As sn-

dromes mais freqentes foram: VPPB, vertigem

postural fbica, vertigem central, neurite vestibular,

doena de Menire, enxaqueca. (3) O tratamento

especfico levou a uma boa evoluo na maioria

dos pacientes.

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