DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS DO COLO UTERINO

• OBJETIVO DO PROGRAMA VIVA MULHER

1998• “Reduzir a mortalidade e as

repercussões físicas, psíquicas e sociais do câncer do colo do útero e de mama na mulher brasileira, por meio da oferta de serviços para prevenção e detecção precoce em estágios iniciais da doença, tratamento e reabilitação.”

INTRODUÇÃO

EPIDEMIOLOGIA

• Mundo– 471.000 novos casos– 233.000 mortes

• Brasil– Terceira neoplasia mais

comum em mulheres– 22/100.000 em 2005

Segunda forma mais comum de câncer na população feminina

Responsável por 12% de todos os tumores malignos na mulher

Idade varia de 48 a 52 anos (câncer cervical invasivo)

Incidência e mortalidade vem diminuindo nos países desenvolvidos

FATORES DE RISCO Infecção pelo Vírus do Papiloma Humano

(HPV)

Baixo status sócioeconômico

Múltiplos parceiros sexuais

Multiparidade

Início precoce da vida sexual ativa

Uso de contraceptivo

Baixa ingesta de vitamina A e C

Dieta pobre em fibras

Fumo

CÂNCER CERVICALPOLÍTICAS PÚBLICAS NO BRASIL No Brasil, a saúde da mulher foi incorporada às políticas nacionais

de saúde nas primeiras décadas do século XX, sendo limitada, nesse período, às demandas relativas à gravidez e ao parto. Posteriormente, a literatura vem demonstrar que determinados comportamentos, tanto dos homens quanto das mulheres, baseados nos padrões hegemônicos de masculinidade e feminilidade, são produtores de sofrimento, adoecimento e morte (OPAS, 2000).

Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da política de saúde das mulheres e os critérios para eleição de prioridades neste campo (BRASIL, 1984).

O PAISM incorporou como princípios e diretrizes as propostas de descentralização, hierarquização e regionalização dos serviços, bem como a integralidade e a eqüidade da atenção, num período em que, paralelamente, no âmbito do Movimento Sanitário, se concebia o arcabouço conceitual que embasaria a formulação do Sistema Único de Saúde (SUS).

HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA

BASES ANATÔMICAS DO COLO UTERINO

O colo uterino se constitui de epitélio pavimentoso não queratinizado revestindo o canal cervical que por sua vez apresenta epitélio glandular cilíndrico. A junção desses dois tecidos é denominado junção escamo-colunar, comumente chamado de JEC.

Nessa junção observamos variações de localização dependentes da ação hormonal, de gestações, partos vaginais e traumas.

Durante a menacme cujos níveis hormonais estrogênicos são mais elevados encontramos uma eversão do epitélio glandular sobre o epitélio pavimentoso não queratinizado, o que denominamos de ectrópio e a essa intersecção de JEC (Junção Escamo-Colunar)

Visão esquemática da cérvix em

Frontal e Transversa

AS DIVERSAS LOCALIZAÇÕES DA JEC

Orifício externo do colo com a

JEC em posição zero

Discreta eversão do epitélio glandular –

ectrópio discreto

As trocas seriadas das células epiteliais podem progredir para episódios fisiológicos (metaplasia escamosa) como para formas patológicas as displasias que podem evoluir para os carcinomas cervicais.

Os carcinomas cérvico-uterinos podem ter os seguintes tipos histológicos:

Carcinoma epidermóide (91.5%) Adenocarcinoma (3.7%) Carcinoma adenoescamoso (1.7%)

O PRINCIPAL AGENTE DAS LESÕES CERVICAIS

PAPILOMA VÍRUS HUMANO (HPV)

A prevalência do HPV na população em geral é alta (5 a 20% das mulheres sexualmente ativas mostram positividade em testes moleculares) e este aumento tem sido sentido a partir de 1960, coincidente com o aumento do uso de contraceptivos orais, diminuição do uso de outros métodos de barreira e avanço tecnológico nos métodos diagnósticos.

São conhecidos, atualmente, mais de 100 tipos diferentes de HPV e cerca de 20 destes possuem tropismo pelo epitélio escamoso do trato genital inferior (colo, vulva, corpo do períneo, região perianal e anal). Desses tipos, são considerados como de baixo risco para o desenvolvimento

de câncer os de números 6, 11, 26, 40, 42, 53-55, 57, 59, 66 e 68 (relacionados principalmente a lesões benignas, tais como condiloma, e também à Neoplasia Intra-Epitelial cervical – NIC I). Os de médio – alto risco são os de números 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 59 (relacionados a

lesões de alto grau – NIC II, III e câncer).

A ATUAÇÃO DO HPV

DNA dupla hélice circular, contendo capsídeo com 72 capsômeros, simetria icosaédrica.

Genoma: região inicial E (“early”) = proteínas envolvidas na replicação e transformação (E1 a E8);

Região L (“later”) = codifica as proteínas do capsídeo (L1 e L2)

LCR = região longa de controle

LCR E6E7

E1

E2E4E5

L2

L1

O DESENVOLVIMENTO DAS NEOPLASIA

Nos HPVs 16 e 18 => E5, E6 e E7. Associam-se e inativam proteínas p53 e Prb.

Transformação coincide com a integração do genoma viral no DNA celular, na célula transformada, não há produção de vírus, embora continue a dividir-se em função do estímulo viral.

À medida em que se dividem, acumulam mutações que eventualmente levam a metástases

LESÕES BENIGNAS COMUNS PRESENTES NA CÉRVIX

PÓLIPOS

PÓLIPOSGeralmente são

proliferação das células endometriais,

glândulares, oriundas do endométrio ou da

endocérvix. Podem ser pediculado ou séssil. Os

pólipos sésseis são muito vascularizados e sendo confundidos com

outras lesões vegetantes.

CERVICITESCERVICITES

Todas as infecções associadas as doenças

sexualmente transmissíveis

comprometem o colo. Tricomoníase: colpite

focal, Candidíase: colpite difusa, Condiloma em sua forma exofítica, Clamydia, Gonorréia, herpes,etc. E

consequentemente favorecem as lesões pré-

neoplásicas.

LESÕES PRÉ-NEOPLÁSICAS(NEOPLASIAS INTRA-EPITELIAIS)

RASTREAMENTO PARA CÂNCER DE COLO

Segundo os critérios do INCA e do MS, a periodicidade do exame de rastreamento do câncer do colo do útero será de citopatológico (Papanicolaou) a ser adotada nos programas três anos, após a obtenção de dois resultados negativos com intervalo de um ano.

O procedimento de coleta propriamente dito deve ser realizado na ectocérvice e na endocérvice. No caso de mulheres histerectomizadas que comparecerem para a coleta, deve ser obtido um esfregaço de fundo de saco vaginal. No caso de pacientes grávidas, a coleta endocervical não é contra-indicada, mas deve ser realizada de maneira cuidadosa e com uma correta explicação do procedimento e do pequeno sangramento que pode ocorrer após o procedimento. Como existe uma eversão fisiológica da junção escamo-colunar do colo do útero durante a gravidez, a realização exclusiva da coleta ectocervical na grande maioria destes casos fornece um esfregaço satisfatório para análise laboratorial.

 

RASTREAMENTO PARA CÂNCER DE COLO

ANORMALIDADES DAS CÉLULAS EPITELIAIS ESCAMOSAS

ANORMALIDADES DAS CÉLULAS GLANDULARES

ASCUS= células escamosas de origem indetermindada, mas que não se pode excluir lesão de alto grau HSIL(ASC-H)

LSIL = lesões escamosas de baixo grau, compatível com HPV ou displasia leve

HSIL = lesões escamosas de alto grau, podendo ser displasia moderada, acentuada , carcinoma “in situ” (NIC 2, NIC3)

Carcinoma de células escamosas.

AGC = células glandulares atípicas, especificamente endocervical, endometrial, ou de local não determinado

Células glandulares atípicas favorecendo a neoplasia (especificamente endocervical ou não especificada)

AIS = adenocarcinoma “in situ”Adenocarcinoma

CLASSIFICAÇÃO DE BETHESDA(DE ACORDO COM O PADRÃO DE ANORMALIDADES

CITOLÓGICAS, 2001)

CONDUTAS DO MINISTÉRIO DA SAÚDE PARA LESÃO DE BAIXO

GRAU

QUANDO ENCAMINHAR AO SETOR SECUNDÁRIO

Educação Comunitária – Meios de comunicação

Coleta do Exame

Nível Primário

Negativo para células malignas Entrega de Resultado

Orientar para a periodicidade de repetição em 3 anos após dois

exames anuais negativos.

Exame alterado (amostra insatisfatória, HPV, ASCUS,

AGUS, NIC II, NIC III e Câncer)

Seguir orientação dada pelo profissional de saúde.

ATENDIMENTO A NÍVEL SECUNDÁRIO

(RECOMENDAÇÕES DO MS)

Presença de lesões escamosas atípicas quando não se pode concluir ausência

de células de Alto Grau

Presença de células glandulares atípicas quando não se pode concluir

ausência de lesões de Alto Grau

Laudo com células atípicas de origem não neoplásica ou não se pode afastar

lesão de Alto GrauADENOCARCINOMA ‘IN

SITU”/INVASOR

RESUMINDO.....

CONDUTAS NAS LESÕES NEOPLÁSICAS INTRA-

EPITELIAIS

Realização de Cirurgia de Alta Frequência - Indicações

• NIC confirmada por biopsia cervical, se possível• Se a lesão atinge o canal endocervical ou a ele se

estende, o limite distal ou cranial da lesão deve ser visto; a extensão máxima (distal) não deve ser superior a 1 cm;

• Não há evidência de neoplasia invasiva nem de displasia glandular;

• Não há evidência de doença inflamatória pélvica (DPI), cervicite, tricomoníase vaginal, vaginose bacteriana, úlcera anogenital ou transtorno hemorrágico;

• Pelo menos três meses no pós-parto;• Mulheres hipertensas devem ter sua pressão

arterial bem controlada;• A paciente deve dar o consentimento por escrito

para receber tratamento depois de ter sido informada em detalhes sobre como é realizado o procedimento e as probabilidades de sua eficácia, efeitos adversos, complicações, seqüelas em longo prazo e possíveis alternativas para tratar seu problema

IMAGENS REFERENTES A CIRURGIA DE ALTA FREQUENCIA

CARCINOMA INVASOR

SINAIS E SINTOMAS• Sangramento vaginal anormal

presente após o coito (sinusorragia), intermenstrual ou sangramento pós-menopausa,

• Corrimento vaginal anormal,• Sintomas avançados tais como:

– Dor pélvica,– Edema de membros inferiores– polaciúria

ACHADOS FÍSICOS• EXAME FÍSICO GERAL

– Perda de peso, linfoadenomegalia inguinal, edema de membros inferiores, ascite, derrame pleural, hepatomegalia.

• EXAME PÉLVICO– Na fase precoce pode ser observado uma cérvix

aparentemente normal, especialmente se a lesão é endocervical. As formas visíveis se manifestam como: ulcerativa, exofítica, necrótica. A lesão pode comprometer a porção superior da vagina ou distorcer completamente a cérvix.

• EXAME RETOVAGINAL– Exame essencial para determinar a extensão do

envolvimento tumoral para os paramétrios, assim como detectar a extensão para o reto e ligamentos utero-sacro

• AVALIAÇÃO LABORATORIAL– Biópsia para diagnóstico definitivo.

PADRÃO DE DISSEMINAÇÃO• INVASÃO DIRETA

– Estroma cervical,– Vagina– Paramétrio

• DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA– Linfonodos pélvicos e para-aorticos,

• DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA– Pulmão– Fígado– Osso

CLASSIFICAÇÃO PELA FIGO

INVESTIGAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA

• Biópsia, cistoscopia, sigmoidoscopia, raio-x de tórax e avaliação da função hepática,

• Para pacientes com doença avançada, tomografia computadorizada da pelve e abdomen é útil para o planejamento do tratamento, mas não influencia na classificação.

TRATAMENTO• ESTÁGIO IA (MICROINVASIVO)

– Histerectomia radical e linfadenectomia pélvica bilateral– Radioterapia intracavitária ou externa,– Quimioterapia utilizando Cisplatina semanalmente como

sensibilzante a radiação melhorando a sobrevida• ESTÁGIO II

– ESTÁGIO IIA• Cirugia radical ou terapia quimioradiação

– ESTAGIO IIB• CONTRA-INDICADO CIRURGIA, combinação de

quimioradiação e terapia intracavitária.• ESTÁGIO III

– ESTAGIO IIIA E IIIB• Quimioradiação, comumente extena associada a

braquiterapia.• ESTÁGIO IV

– ESTÁGIO IVA• Quiimioradiação pélvica

– ESTÁGIO IVB• Somente radiação para controle do sangramento vaginal e

quimioterapia para metástase a distância.

Muito obrigada!

Chirlei/2009