FRR

Câncer do colo uterino

HPV

Introdução

2ª neoplasia mais comum nas mulheres no

mundo

É a mais comum nos países pobres

No Brasil: é o mais frequente do aparelho

genital

Em 2010 (no mundo):

500.000 casos novos

230.000 mortes

80 % em países em sub-desenvolvidos

Casos novos no Brasil em

2010 - INCA

Mama 49.240

Colo 18.430

Colon/reto 14.800

Pulmão 9.830

Estômago 7.680

Casos novos 2010 - INCA

Em São Paulo:

Estado: 3.190 (14,37/100.000 mulheres)

Capital: 1.130 (17,57/100.000 mulheres)

No Brasil:

18.430 (18/100.000 mulheres)

Epidemiologia

Idade: 40 – 55 anos

Ca “in situ”: 34 anos

Microinvasivo: 43 anos

Ca invasor: 52 anos

Raça negra

Baixo nível sócio econômico

Mulheres que não vão ao médico

Fatores de risco

Infecção pelo HPV oncogênico

Não realização de exames preventivos

Coito e paridade em idade precoce

Múltiplos parceiros

Tabagismo Ação tóxica e redução dos mecanismos de

defesa do colo – imunidade celular

Imunodepressão (HIV, transplantadas, usuárias de drogas)

Fatores de risco

Má higiene genital

Contraceptivos orais Ação hormonal - ectopia

↑ risco para adenocarcinoma

Não uso de preservativo

Parceiro com câncer de pênis

Deficiência nutricional (vitaminas)

Menor resistência a infecção pelo HPV

Coinfecção: HIV, Clamydia trachomatis

HPV

Fator de risco mais importante

Presente em mais de 95% dos casos de

câncer do colo uterino (vaginal, vulvar e

anal)

Mais de 200 tipos descritos

Transmissão sexual

Infectam a camada basal do epitélio

Mais prevalente nas adolescentes e adultos

jovens

HPV

DNA vírus pequeno: 55nm

Seu genoma é circular

Tem entre 7500 a 8000 pares de base

Intranuclear obrigatório

Possui 3 regiões:

Genes precoces (early): E1 a E7

Genes tardios (late): L1 e L2

Região de controle: LCR

HPV

gene ação

E1 Controla a replicação viral

E2 Controla a transcrição da E6 e E7

E6 Inativa a proteína p53

E7 Inativa a proteína pRB (retinoblastoma)

L1 Codifica a proteína maior do capsídeo viral

L2 Codifica a proteína menor do capsídeo viral

Onco- Gene supressor de tumor p53: reparação de defeito genético e apoptose;

impede que mutações sejam acumuculadas. São “guardiões” das células

Onco-gene p Rb: inibe o ciclo celular

HPV

Forma epissomal, não

integrada

↓

Condilomas e lesões de

baixo grau

Forma integrada

↓

Maior expressão do E6 e

E7

↓

Lesões de alto grau e

carcinomas

Cromossomo

do hospedeiro

HPV

HPV - classificação

Potencial oncogênico

Baixo risco: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61,

70, 72, 81 → condilomas

Alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,

52, 56, 58 → carcinomas

16: mais prevalente (60 a 70%), CEC

18: 15%, adenocarcinoma e adenoescamoso

HPV – formas clínicas

Latente:

Biologia molecular: captura híbrida,

hibridização in situ, PCR

Sub clínica:

Colposcopia

Clínica:

Visível a olho nú

Desfecho da infecção pelo

HPV

latência

Infecção

sub clínica

Remissão

espontânea

condilomas

Neoplasia intraepitelial

Câncer invasivo

Persistência da infecção

Expressão do E6 e E7

HPV - condilomas

HPV – lesão de alto grau

HPV – lesão perianal

HPV

Condição necessária, mas não suficiente para o aparecimento do câncer

Para o desenvolvimento, manutenção e progressão das lesões precursoras, é necessário a persistência da infecção pelo HPV e associação a uma pobre resposta imune, além de outros fatores.

História natural - NIC

Regressão % Persistência % Progressão

para CIS %

Progressão

para

invasão %

NIC I 57 32 11 1

NIC II 43 35 22 5

NIC III 32 56 - 12

Ostor, 1993

História natural – NIC I

Fonte: IARC

História natural – NIC II

Fonte: IARC

História natural – NIC III

Fonte: IARC

História natural – câncer

Lesões precursoras: neoplasias intra-epiteliais (NIC II e III)

Quando quebra barreira da membrana basal: invasão

Evolução lenta (vários anos)

História natural

Continuidade: corpo do útero / endométrio

Contigüidade: paramétrios, vagina, bexiga, reto

Linfática

Hematogênica: pouco freqüente

Tipos histológicos

Carcinoma espino-

celular: 85%

Adenocarcinoma:

10%

Outros:

adenoescamoso,

céls. claras,

pequenas células,

verrucoso, neuro-

endócrino,etc): 5%

Sinais e sintomas

Assintomáticas

Corrimentos fétidos

Corrimento sanguinolento

Sangramento ao coito

Dispareunia

Dor hipogástrica

Disúria e polaciúria

Lombosacralgia

Linfedema

Diagnóstico

Quadro clínico

Exame ginecológico: lesões exofíticas,

ulceradas, friáveis, sangrante

Colpocitologia oncológica

Colposcopia e biópsia dirigida

Conização

Exames subsidiários

USG tranvaginal

USG abdome total (avaliar metátases, vias

urinárias)

Rx tórax

HMG, função renal

Retosigmoidoscopia / cistoscopia

Urografia excretora

TC / RNM

Estadiamento

Clínico

FIGO, 2009

Estadiamento

Estadio I: tumor restrito ao colo sem extensão ao corpo uterino

IA Tumor invasivo somente diagnosticado por microscopia com

invasão ≤ 5 mm de profundidade e ≤ 7mm de extensão

IA1 invasão estromal ≤ 3mm e extensão ≤ 7mm

IA2 invasão estromal entre 3mm e 5 mm e extensão ≤ 7mm

IB Tumor clinicamente visível limitado ao colo uterino ou tumores

pré clínicos maiores que IA

IB1 tumor clinicamente visível ≤ 4 cm em seu maior diâmetro

IB2 tumor clinicamente visível ˃ 4 cm em seu maior diâmetro

Estadiamento

Estadio II tumor invadindo o útero mas não a parede pélvica ou

terço inferior da vagina

IIA Não há invasão parametrial

IIA1 tumor clinicamente visível ≤ 4 cm em seu maior diâmetro

IIA2 tumor clinicamente visível ˃ 4 cm em seu maior diâmetro

IIB Tumor com invasão parametrial

Estadiamento

Estadio III tumor com extensão a parede pélvica e/ou compromete o

terço inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou rim não

funcionante

IIIA Tumor invade terço inferior da vagina sem extensão à parede

pélvica

IIIB Extensão à parede pélvica e/ou hidronefrose ou rim não

funcionante

Estadiamento

Estadio IV tumor extende-se além da pelve ou invade a mucosa

vesical ou do reto

IVA Extensão a órgãos adjacentes

IVB Extensão a órgãos a distância

Estadiamento - observações

Todas as lesões macroscopicamente

visível são consideradas pelo menos

estadio IB

O comprometimento linfático ou

vascular (na peça de biópsia) não

altera o estadiamento

Tratamento

Ia1:

HTA extra fascial

Observação em pacientes desejosas de

gestação, somente se cone com

margens livres

Traquelectomia radical + linfonodectomia

pélvica se invasão linfovascular

Fonte: NCCN guidelines version1.2012

Tratamento

Ia2:

HTA radical + linfonodectomia pélvica

Traquelectomia radical + linfonodectomia

pélvica

Braquiterapia (com ou sem RT pélvica)

Fonte: NCCN guidelines version1.2012

Tratamento

Estadio IB1/IIA1:

HTA radical + linfonodectomia

RT pélvica+ QT

Estadio IB2/IIA2:

RT pélvica+QT/ braquiterapia

HTA radical + linfonodectomia

RT pélvica+QT/ braquiterapia seguido de

HTA adjuvante

Fonte: NCCN guidelines version1.2012

Tratamento

Estadio IIB, III e IVA:

RT pélvica+QT/ braquiterapia

Estadio IVB:

QT paliativa

RT paliativa

Cuidados paliativos

Fonte: NCCN guidelines version1.2012

Tratamento

Anexectomia não é necessária em

casos de CEC

Fazer suspensão dos ovários para

tirar do campo de radiação

Tratamento

Se após cirurgia:

Linfonodos +

Invasão angiolinfática+

Margens comprometidas (paramétrios ou

vagina)

Volume tumoral com mais de 4 cm

RT + QT adjuvante

Seguimento

Trimestral no 1º ano e 2º ano

Semestral entre º e 5º ano

Anual após 5 anos

Exame ginecológico e C.O.

Outros: USG e Rx tórax

50% das recidivas ocorrem nos

primeiros 2 anos

Sobrevida em 5 anos (Hosp.

Pérola Byington)

CEC Adeno

Ia 95% 83%

Ib 80% -

IIa 69% 59%

IIb 65% 50%

IIIa 37% 13%

IIIb 40% 31%

IVa 18% 6%

IVb 8% 5%

Metástase em linfonodos

pélvicos paraórticos

Ia1 < 1% -

Ia2 5% -

Ib 15% 6%

IIa 22% 12%

IIb 16 – 57% 19%

III 37 – 50% 29%

Ca de colo e gravidez

Até 24 semanas: ignora-se a gestação

Após 24 semanas:

Aguarda maturidade fetal

Estadio I: cesárea e Werthein –Meigs

Estadio II e III: cesárea corporal e RT

Parece não haver interferência do tumor com o ciclo gravídico-puerperal e vice-versa

HPV - prevenção

Comportamento sexual

Uso de preservativos

Vacinas:

Profiláticas

Terapêuticas??

HPV - vacinas

Existem duas vacinas no mercado

Bi- valente: 16 e 18 (Cervarix ® -

GlaxoSmithKline)

Quadrivalente: 6, 11, 16 e 18 (Gardasil

® Merck Sharp & Dohme Corp.)

São profiláticas

HPV - vacinas

Vacina inativa (não contém o DNA viral):

não produz doença

Produzida com proteínas do capsídeo viral,

chamadas VLP (virus-like particle)

Produzem grande quantidade de anticorpos

(10 a 1.000 vezes maior que a infecção

natural)

Produzem proteção cruzada

HPV - vacinas

Bi-valente (Cervarix®) Quadri-valente (Gardasil®)

doses 3 3

intervalo 0, 1 e 6 meses 0, 2 e 6 meses

idade 9 a 25 anos 9 a 26 anos

Aplicação Muscular Muscular

Gestantes Contra indicado Contra indicado

Puerpério Sim Sim

HPV - vacinas

A Associação Brasileira de Imunização

recomenda:

Vacinar as adolescentes entre 11 e 12

anos, antes de iniciada a vida sexual

ANVISA licenciou a vacina quadrivalente

para os meninos e jovens entre 9 e 26

anos. Previne condilomas e NIA e câncer

anal.

Citologia cérvico vaginal

ACOG - 2009 INCA - 2011

Início 21 anos 25 anos

Intervalos 21-29 anos: 2 anos

˃ 30 anos: 3 anos

Anual

A cada 3 anos, após 2

exames negativos

Interromper 65-70 anos 64 anos

ACOG: Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas