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CÂNCER DE COLO UTERINO E MAMA
PREVENÇÃO PRIMÁRIAPREVENÇÃO SECUNDÁRIA
PREVENÇÃO QUARTERNÁRIA
Que aspectos da prevenção?
• Valorizar o que realmente pode proteger sem trazer danos maiores.
• Evitar as condutas mal embasadas.
• Esclarecer balanceamento pró e contra cada alternativa no apoio às decisões clínicas.
Esclarecendo os termos
• Prevenção primária: o que pode remover fatores de risco e evitar a doença.
• Prevenção secundária: diagnóstico precoce (com ou sem rastreamentos), intervenções que limitem ou impeçam progressão de doença.
• Prevenção quarternária: evitar condutas sanitárias ou médicas excessivas e/ou danosas.
Começando pela secundária, mais badalada nos protocolos!
Criterios para um programa de rastreamento
• Devem ser problemas de saude publica, levando em conta magnitude, transcendencia e vulnerabilidade;
• A história natural do problema deve ser bem conhecida; • O beneficio da detecção e do tratamento precoce deve
ser maior do que se a condição fosse tratada no momento de diagnóstico clínico;
• Os exames que detectam a condição assintomática devem estar disponíveis, aceitáveis e confiáveis;
• O custo do rastreamento e tratamento deve ser razoável; • O rastreamento deve ser continuo e sistemático.
CAB 29/MS-DAB
História conhecida?
• Os fatores de risco não são identificados em 50% a 75% dos casos de câncer da mama (Snedeker, 2006).
• A explicação está no fato de existir uma interação entre os fatores clássicos com a provável exposição a fatores ambientais (incluindo aspectos nutricionais e do trabalho), uso de cosméticos e produtos domisanitários.
• Estudo epidemiológico conduzido na Suécia, na Finlândia e na Dinamarca, em 2000, concluiu que 73% dos cânceres da mama se relacionam a fatores ambientais (Lichtenstein et al., 2000).
Mama: em parte, conhecida.
• Obesidade;• Sedentarismo;• Uso de álcool, mesmo moderado;• Uso precoce, prolongado e em doses elevadas
de estrógenos (provavelmente);• Características genéticas.
Em parte conhecida.
Diretrizes para a vigilância do câncer relacionado ao trabalho. INCA, 2012.
GENÉTICA +
E colo uterino?
• Multiparidade (cinco ou mais). • Uso de estrogenos por mais de 5 anos, inclusive ACO. • Ter relações sexuais com homem promíscuo. • Coinfecção por C. trachomatis ou herpes simples tipo
2. • Pobreza. • Deficit de micronutrientes. • Tabagismo. • “Sexarca”precoce. • Não utilizar preservativos. • Prostituição, drogadição, etilismo, SIDA. AMF 2013;9(4):201-207
MAGNITUDE?
VULNERABILIDADE?
• Significa que a doença e/ou a morte que ela traz podem ser evitadas se INTERVENÇÃO (diagnóstica, preventiva ou terapeutica) ocorrer e desencadear a sequencia de procedimentos disponíveis.
(não basta o problema ser importante e frequente: a solução tem de dar conta)
• Depois veremos se isso ocorre para o colo do utero e as mamas.
Vulneráveis a rastreamento?
• Rastrear pode dar falsa segurança para pessoas com teste negativo, mas tem o problema(falso-negativos);
• pode desencadear exames invasivos na sequencia;• podem haver teste positivo sem o problema (falso-
positivos);• pode gerar tratamento para alterações limítrofes
(sobrediagnóstico);• pode gerar ansiedade em quem necessite de exames
confirmatórios. CAB 29_MS-DAB
Refletindo
• Os profissionais de saude precisam estar cientes de que os beneficios de rastrear ocorrem somente para um numero proporcionalmente pequeno de pessoas frente ao contingente maior.
• Cada participante de um programa de rastreamento tem risco de sofrer danos.
OU SEJA:
Exemplo de Rastreamento Inadequado
• PSA procurando câncer de próstata• seguindo 18 mil homens por 7 anos• com 4 ng/dL , sens=20,3% e esp=93,8%.• Ou seja, falsa segurança com teste (-)• com 2 ng/dL, sens=52,6% e esp=72,5% • Ou seja, >¼ de falsos+, com muitas biópsias
iatrogenicas sem qualquer beneficio.
CAB 29_MS-DAB
E tem a prevalencia…
• Sensibilidade=proporção de resultados positivos entre todos que tem a doença. (DT)
• VPP=proporção de doença entre todos que tem resultado positivo. (DP)
• Especificidade=proporção de resultado negativo entre todos os sãos. (DT)
• VPN=proporção de sãos entre todos com resultado negativo. (DP)
DT=depende da capacidade do teste DP=depende da prevalencia da doença
E há os fatores humanos…
• No ASCUS/ LSIL Triage Study (ALTS), um comite de revisores patologistas rebaixou 41% dos NIC 1 para normais e subiu 13% dos NIC 1 para NIC 2-3.
• A divergencia interobservadores é muito conhecida na clínica diária. Como na otoscopia, por exemplo.
• Rastreamento requer padronização da qualidade dos testes e monitoramento constante.
CAB 29_MS-DAB
Ih, e tem os vieses!
• Viés de tempo de antecipação
• Viés de tempo de duração
• Viés de sobrediagnóstico
Viés de tempo de antecipação
Não são 2a a mais de vida. São + 2a sabendo que tem Câncer.
Viés de tempo de duraçãoMesmo na ausencia de terapia, a coorte identificada pelo rastreamento terá melhor prognóstico.
Viés de sobrediagnósticoCasos na população antes da introdução de um programa de rastreamento.
Casos na população após a introdução do programa de rastreamento.
Ou seja• A incidencia é oito casos por 100.000 habitantes, em outras
palavras, aumentou-se a incidencia da doença. Desses oito casos, temos que:
• existem cinco detectados pelo rastreamento; • existem tres diagnosticados pela apresentação clínica. • a taxa de mortalidade é de dois por 100.000, exatamente a mesma; • a sobrevida nos casos rastreados é de cinco em cinco casos, ou
seja, de 100%, o que é bastante impressionante; • a sobrevida total dos casos é de seis em oito (75%), ou seja,
aparentemente melhorou com a intervenção; • todas as mortes ocorreram nos casos que não foram detectáveis
pelo rastreamento.
Termos sem pré-julgamentos
• Localizado, e não “precoce”.• Assintomático, e não “pré-sintomático”.
• Diante de uma alteração histológica localizada, é quase sempre impossível determinar se irá tornar-se agressiva.
• Considerar o contrário por “zelo” gera decisões que levam à iatrogenia em escala populacional continua.
Vejamos a P2 da mama
USTFPS (2009)
• “Para rastreamento bianual com mamografia, há moderada certeza de que há beneficios moderados"
Mas como assim?
Vejamos a P2 do colo uterino
Papanicolaou
• Efetividade em reduzir morbimortalidade por Ca do colo do utero SUPOSTA por duas fontes*:– redução da incidencia em alguns países após
programas de rastreamento– estudos caso-controle indicam >risco de Ca em
quem nunca se submeteu ao exame
Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(8): 485-92
Se respeitam os 3 anos?
• Dos 12 milhões de exames realizados por ano, o que teoricamente cobriria 36 milhões de mulheres (aproximadamente 80% da população-alvo do programa), mais da metade é repetição desnecessária, ou seja, realizados antes do intervalo proposto, diminuindo a efetividade do programa.
CAB 29. Rastreamento. 2010.
Basta aumentar a oferta?• “…ainda que o SISCOLO tenha registrado cerca
de 11 milhões de exames citopatológicos no Brasil no ano de 2009 e, apesar dos avanços em nível da atenção primária e de todo SUS, reduzir a mortalidade por câncer do colo do utero no Brasil ainda é um desafio a ser vencido.”
• No Brasil, expansão de oferta não trouxe queda.• A questão é: qual a estratégia para reduzir o n
das que NUNCA receberam o teste?Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do utero / Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas. Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. – Rio de Janeiro: INCA, 2011.
Estratégia oficial• Recrutamento da população-alvo, idealmente por meio de um
sistema de informação de base populacional. • Adoção de recomendações baseadas em evidencias cientificas,
que inclui definição da população-alvo e do intervalo entre as coletas, assim como elaboração de guias clínicos para o manejo dos casos suspeitos.
• Recrutamento das mulheres em falta com o rastreamento. • Garantia da abordagem necessária para as mulheres com
exames alterados. • Educação e comunicação. • Garantia de qualidade dos procedimentos realizados em todos
os níveis do cuidado. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do utero / Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Geral de Ações Estratégicas. Divisão de Apoio à Rede de Atenção Oncológica. – Rio de Janeiro: INCA, 2011.
Exame citopatológico de colo uterino em mulheres com idade entre 20 e 59 anos em Pelotas, RS: prevalencia, foco e fatores associados à sua não realização. Rev Bras Epidemiol 2006; 9(1): 103-11.
COMO CHEGAR NELAS NA SUA COMUNIDADE?
30 minutos em grupo
Há alternativas?
www.jhpiego.org
• A “Abordagem da Visita Única”, proposta por Jhpiego, é uma alternativa ao modelo baseado na citologia de cervix. Envolve inspeção visual do colo seguido de tratamento imediato com crioterapia quando indicado.
• Enfrenta dificuldades ao acesso e perda de oportunidades em contextos carentes.
• Voces pensam em outras alternativas?
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
ATIVIDADE FÍSICA E MAMA
O population attributable fraction (PAF) é uma medida para estimar o efeito de um fator de risco na incidencia de uma doença.
www.thelancet.com Vol 380 July 21, 2012
Pré-menopausa (Casos-Controles)
Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007
Em revisões de estudos de coorte
• A recomendação gerada é de ao menos 30min 2/2d.
• Para cada +2h semanais que a mulher gasta com atividades fisica de intensidade moderada ou vigorosa, mesmo se for doméstica, o risco de câncer de mama cai +5%.
Monninkhfo EM et al. Physical Activity and Breasth Cancer: A Systematic Review. Epidemiology. 2007;18(1):137-57.
Physical activity and risk of breast cancer: a meta-analysis of prospective studies. Breast Cancer Res Treat. 2013 Feb;137(3):869-82
Então…
• Atividade fisica moderada 30’ 2/2d reduz morbimortalidade (mesmo se for em “pedaços” de 10’). Abaixo, é sedentarismo.
• Mas…algo é efetivo para promover atividade fisica?
Revista Brasileira de Atividade Física & Saude • Volume 13, Numero 1, 2008
EFETIVIDADE DE UMA INTERVENÇÃO DE ATIVIDADE FÍSICA EM ADULTOS ATENDIDOS PELA ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA: PROGRAMA AÇÃO E SAÚDE FLORIPA
Como foi?(Pedagogia da Problematização)
Etapas d
E na sua realidade?
• O QUE FUNCIONARIA?
• 30 minutos em grupo
ALIMENTAÇÃO
Mama e alimentos
Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007
Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007
CERVIX (cenoura!)
Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. 2007
E AS VACINAS NA P1?
O que se sabe sobre a Gardesil?
• NNT para prevenir uma infecção pelo subtipo 16= 74. Para o subtipo 18=160. Os outros 2 subtipos causam verrugas.
• Para prevenir NIC1=46. Para NIC2=196. Para NIC3=250. Para Ca in situ=545. Para câncer=∞, pois não houve nenhum nos 2 grupos.
• NIC1 costuma regredir por si. NIC2, em 40%.• Testado em mulheres de 24-45a. Sem teste de
NIC em meninas <14a, só dosaram anticorpos.• Não há dados sobre duração >6a da proteção.
O que mais?
• Sem proteção a já contaminadas.• O efeito ecológico de “ninho vazio”para outras
cepas oncogenicas não foi estudado. São 15 essas cepas, e a vacina age contra 2.
• O efeito sobre o comportamento sexual desprotegido pode ser nocivo?
• Seus paraefeitos começam a se demonstrar, e já há indenizações judiciais.
• Sem dados sobre reduzir mortalidade (talvez nos próximos 25 anos...)
Mais?
• Não há beneficios comprovados a meninos ou homens.
• Aumenta a taxa de abortamentos.
Vacuna contra el virus del papiloma humano: ciencia y ficcion. Gervas J, 2009
AMF 2013;9(4):201-207
AMF 2013;9(4):201-207.
Conflitos de Interesses• Marc Steben, quadrivalent vaccine investigator: “Dr. Steben, consulting
fees, advisory board fees, and lecture fees from Digene, Merck Frosst, GlaxoSmithKline, and Roche Diagnostics and grant support from Merck Frosst and GlaxoSmithKline.” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21491420
• Joakim Dillner, quadrivalent vaccine investigator: “J. Dillner has received consultancy fees, lecture fees, and research grants from Merck and Co, Inc, and Sanofi Pasteur MSD.” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20139221
• Andreas Kaufmann: “A. M. Kaufmann is a member of the Advisory/Expert Board at GlaxoSmithKline Biologicals and Gen-Probe. He received travel grant honoraria from GlaxoSmithKline Biologicals and Sanofi Pasteur MSD.” http://www.hu.ufsc.br/projeto_hpv/HPV%20vaccination%20against%20cervical%20cancer%20in%20 women%20above%2025%20years%20of%20age.pdf
Mexendo na vida
AMF 2013;9(4):201-207.
N de parceiros
Sexual behavior, condom use, and human papillomavirus: pooled analysis of the IARC human papillomavirus prevalence surveys. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:326-333.
Condom protege do HPV?
J Infect Dis. 2012 April 15; 205(8): 1287–1293.
O quanto protege?
Condom Use and the Risk of Genital Human Papillomavirus Infection in Young Women. N Engl J Med 2006; 354:2645-2654June 22, 2006
Mesmo?
Sexual behavior, condom use, and human papillomavirus: pooled analysis of the IARC human papillomavirus prevalence surveys. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:326-333.
O que funciona pró-condom?
A systematic review of randomised controlled trials of interventions promoting effective condom use. J Epidemiol Community Health. 2011 Feb;65(2):100-10.
• “Os resultados são geralmente consistentes com modestos beneficios, mas há um considerável potencial para vieses devido à pobre qualidade dos estudos. O potencial viés de relato seletivo de resultados é considerável devido à baixa proporção de estudos que usem os mesmos desfechos. À despeito da importância em saude publica de aumentar uso de condom, há pouca evidencia sobre a efetividade de intervenções que o promovam.”
Notaram alguma convergencia no rumo da promoção da saude?
+ Anos de vida com AF
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cet.c
om V
ol 3
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ly 2
1, 2
012
• Comam cenoura (etc).• Cultivem os relacionamentos e se protejam
neles.• Caminhem ao menos 30 min, dia sim, dia não.• Evitem ganhar peso.• Não se exponham a produtos nocivos (e exijam
proteção dos patrões e governos).
Ou seja
TEM ALGUÉM PARA QUEM NÃO RECOMENDARIAS ESSAS MEDIDAS?
MUITO OBRIGADO !
• Eno Dias de Castro Filho• [email protected]• médico de família e comunidade da US Barão
de Bagé há 16 anos e docente Escola GHC• mestrado em educação• doutorado em epidemiologia• atual coordenador do Depto Educação
Permanente da SBMFC