AVANÇOS NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS

NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO

PÂNCREASTCBC Carlos Eduardo Rodrigues SantosPresidente eleito do Capítulo Brasileiro da IHPBA 2011 - 2012Editor chefe da revista eletrônica de Cirurgia www.cirurgiaonline.com.br, Autor do “Manual de Cirurgia Oncológica”, Mestre em Cirurgia Geral Abdominal HUCFF – UFRJ Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)

Cistos Pancreáticos

IPMNDucto principal

IPMNDucto secundário

Pseudocisto

Cisto Mucinoso

Cisto SerosoPseudopalilar

NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS

Neoplasia mucinosa papilar intraductal: -Antiga ectasia ductal mucinosa - Células mucinosas revestindo o ducto principal ou secundários

- a mucina distende o sistema ductal, causando ectasia e criando massa multiloculada. O muco pode ser visualizada saindo pela papila (CPRE)

Surg Oncol Clin N Am. 2010 Apr;19(2):297-310.The management of intraductal papillary mucinous

neoplasms of the pancreas.Allen PJ.

Department of Surgery, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 1275 York Avenue, New York,

NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS (IPMN) – OMS 1996 ( 1ª descrição 1982)

Céls originárias do sistema ductal pancreático comprometendo micro ou mascroscópicamente de maneira difusa, focal ou multicêntrica

Tem amplo espectro de variação - aspecto radiológico, potencial de malignização e história natural

Variando de adenoma, carcinoma intraductal e carcinoma invasivo

Dificuldade de diagnóstico diferencial pré-op. Desconhecimento do tempo de progressão.

Comunicação direta ou origem no Wirsung com ausência de estroma tipo ovariano,

Crescimento papilar do epitélio ductal rico em produção de mucina com distenção do ducto comprometido

História Natural diferente dos adenocarcinomas ductais 90-100% ressecáveis Sobrevida 80-90% para carcinoma in situ, 50-70% para carcinoma invasivo 40-50% para LFN +

NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS

03 subtipos: ducto principal (menos co-mum); ducto secundário (da cabeça e proc uncinado); Combinado.

A maioria das lesões tem algum grau de displasia ou Ca invasor (Pancreatic intraepitelial neoplasia: PanIN)

Sexta ou sétima décadas

NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS

Maioria assintomática – 61% ressecados / 77% nos não ressecados (Achado incidental)

Sintomas: Dor (pancreatite aguda) – 59 a 84 %; Perda ponderal – 33 a 40 %; Icterícia –16 a 25 %

37 a 44% estão associados a AdenoCA invasor

Maior risco: tipo ducto principal ou combinado

NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS

TC: dilatação segmentar ou difusa de qualquer parte do sist ductal.Tipo ducto secundário: localização típica é no proc uncinado (massas císticas solitárias com aparência lobular)

RNM: Sinal de alta intensidade em T2. ColangioRNM.- delinea o sist dilatado e as lesões císticas.

CPRE: Mucina pela papila; Tipo ducto pcp: dilatação difusa; Tipo ducto secundário: ectasia localizada.

NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS

Não há evidência que demais procedimentos invasivos como wirsungscopia, eco-endoscopia com biópsia ou biópsia per cutânea aumente significativamente a acurácia

18-FDG-PET é útil para diferenciar lesões malignas X benignas pela hipercaptação dos nódulos murais ou epitélio papilar. Aumento da especificidade (43% RM, 100%

RM + PET),

NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS

Tratamento Cirúrgico: Comprometimento do ducto principal (Wirsung>

6mm), mesmo misto Ducto secundário :

Icterícia, Perda de peso > 30 mm, Nódulos Intramurais

Controvérsia quanto à extensão da ressecção: algum grau de displasia é encontrado ao longo da maioria do sistema ductal

Após pancreatectomia subtotal: vigilância com TC ou RNM

NEOPLASIAS INTRADUCTAIS PAPILIFERAS MUCINOSAS DO PÂNCREAS

IPMN do ducto principal, secção do Wirsung com proliferação epitelial papilífera com

produção abundante de muco.

EXAMES DE IMAGEM

Colangio-RM: IPMN do ducto principal ocupando toda a

glândula, reconstrução 3D e axial.

Colangio-RM: IPMN do ducto secundário (setas).

TC massa cística de 6 cm com nódulo mural intra-cístico na cauda do pâncreas (seta).

ECOENDOSCOPIA

CPRE

CPRE IPMN ducto secundário

CPRE IPMN irreguraridades do ducto principal

CPRE IPMN ducto principalFalha de enchimento central

Pancreatology. 2010 May 17;10(2-3):144-150. Incidental Pancreatic Cysts: Do We Really Know What

We Are Watching?Correa-Gallego C, Ferrone CR, Thayer SP, Wargo JA, Warshaw AL, Fernández

-Del Castillo C.

Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School,

Métodos diagnósticos imprecisos 330 pac. – Correlação Imagem X DHP 41% (136/330) DHP sugerido por imagem

50 pac IPMN ducto secundário – Confirmado 64% (32/50); 20% envolvimento do Wirsung insuspeito

Neoplasia Cística Mucinosa 30/136 pac – Confirmado 60% (18/30).

IPMN ducto principal (15/16) Cistoadenoma seroso 911/12) No geral 68% Acertos 1/3 ERROS

20% das lesões de ductos secundários tinham comprometimento do Wirsung

5% das lesões ressecadas nem eram neoplásicas

Dig Endosc. 2010 Apr;22(2):119-23.Endoscopic diagnosis of intraductal papillary-

mucinous neoplasm of the pancreas by means of peroral pancreatoscopy using a small-diameter videoscope and narrow-band imaging.

Miura T, Igarashi Y, Okano N, Miki K, Okubo Y.

Department of Internal Medicine, Toho University Omori Medical Center, Omorinishi, Ohta-ku, Tokyo, Japan.

Abril 2003 e Maio 2009, Pancreatoscopia em IPMN (10 adenocarcinoma, 11

adenoma ou hiperplasia; idade média 69.4 anos Útil na distinção entre Benignos e Malignos

International Consensus Guidelines for Management of Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms and

Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas

IPMN - Diagóstico

Ducto principal Dilatação do Wirsung > 1 cm (IPMN)

Ducto secundário Cisto mucinoso periférico comunicando

com Wirsung não dilatado

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Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas

Incidência de malignização (5 a 7 anos) Ducto principal

57 a 92% (70%) Carcinoma invasor 23 a 57% (2/3 do total de carcinomas) Idosos, Sintomas (piora do DM, icterícia), Wirsung > 15

mm, Nódulos murais, 29% assintomáticos Virtualmente todos podem evoluir para malignização

Ducto secundário 6 a 46% Carcinoma invasor 0 a 31% (15%) Menores, menos papilares e a maioria adenomas < 30mm, assintomáticos, sem nódulos murais (segmento

RM inalterado por até 33 meses)

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Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas

Multifocal 30% Taxa de recidiva de 10% nos não

invasivos com resseção parcial com margens livres

Impossível diagnosticar pré-op invasão microscópica do ducto principal

Incerto se aumenta a malignização Pancreatectomia total – CRITERIOSA Avaliar ressecções parciais dos

nódulos suspeitos

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Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas

Congelação fundamental Grau histológico subjetivo Ampliação individualizada (Margens +)

Adenomas Risco mínimo de câncer em seguimento longo

Atipia Borderline + Adenomas – Observação + Papilar / Viloso – Ampliação ?

CIS ou Invasor – Re-operação / Ampliação, se possível

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Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas

Seguimento / Não ressecção (2 anos) Idade, comorbidades, risco de malignização Wirsung < 6 mm, sem nódulos murais, < 30 mm Sintomas, pancreatite, > 30mm, Wirsung > 6 mm,

aparecimento de nódulos murais, Avaliar ressecção

Seguimento / Ressecados ( TC ou RM) Anual - < 10 mm 6 – 12 meses – 10 e 20 mm 3 – 6 meses - > 20 mm

CEA e CA 19.9 sem eficácia comprovada no segmento

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Mucinous Cystic Neoplasms of the Pancreas

Associação com outras neoplasias 24 a 29% Sincrônicas ou metacrônicas Extra pancreáticas

Estômago,Cólon, Reto, Pulmão, Mama e Fígado

Adenocarcinoma ductal pancreático clássico

Pancreas. 2010 Feb 12. A Natural Course of Main Duct Intraductal Papillary

Mucinous Neoplasm of the Pancreas With Lower Likelihood of Malignancy.

Uehara H, Ishikawa O, Ikezawa K, Kawada N, Inoue T, Takakura R, Takano Y, Tanaka S, Takenaka A.

From the Departments of *Gastroenterology, daggerSurgery, double daggerCancer Survey, and section signCytology, Osaka Medical Center for Cancer and Cardiovascular Diseases, Osaka, Japan.

20 casos de IPMN do Wirsung com nódulos murais < 10 mm ou nenhum, citologia negativa

USG Trimestral Nova citologia poderia ser solicitada se necessário Cirurgia se Nódulo > 10 mm ou citologia + Seguimento de 70 meses 12 IPMNs (60%) não progrediram 6 (30%) progrediram para baixa suspeita de malignidade. 2 IPMNs (10%) progrediram para a ressecção –

Carcinomas

J Clin Gastroenterol. 2010 May 5. Predictors of Malignant Intraductal

Papillary Mucinous Neoplasm of the Pancreas.

Mimura T, Masuda A, Matsumoto I, Shiomi H, Yoshida S, Sugimoto M, Sanuki T, Yoshida M, Fujita T, Kutsumi H, Ku Y, Azuma T.

Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine daggerDivision of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, Department of Surgery, Kobe University Graduate School of Medicine, Kobe, Japan.

82 pac IPMN - Abril 1998 a Janeiro 2009, Ducto principal IPMN (P<0.01) Diabetes precoce (P=0.03) Ductos secundários

> Diametro do ducto principal CA19-9 elevado (P<0.01)

J Gastroenterol. 2010 Apr 10. Prediction of invasive carcinoma in

branch type intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas.

Kanno A, Satoh K, Hirota M, Hamada S, Umino J, Itoh H, Masamune A, Asakura T, Shimosegawa T.

Division of Gastroenterology, Tohoku University Graduate School of Medicine, 1-1 Seiryo-machi, Aobaku, Sendai, Miyagi, 980-8574, Japan.

Carcinoma Invasivo Diâmetro do ducto dilatado (P < 0.001) Diâmetro do Wirsung (P = 0.001), Tamanho dos nódulos murais (P < 0.001), >

0,65 mm CEA elevado (P < 0.001) > 5 ng/dl CA 19.9 elevado (P < 0.001)

World J Surg. 2010 Apr;34(4):776-83.

Validating a simple scoring system to predict malignancy and invasiveness of intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas.

Shin SH, Han DJ, Park KT, Kim YH, Park JB, Kim SC.

Department of Surgery, University of Ulsan College of Medicine and Asan Medical Center, Seoul, Korea.

Agosto 1994 e Dezembro 2007, 204 pac – Pancreatectomia – IPMN

Não Significantes: Tipo ducto principal ou misto Bilirrubina total >1.2 mg/dl, Localização na cabeça do pâncreas Tamanho tumoral >30 mm.

Fatores Prognósticos para Malignidade Idade > =60 anos, História de pancreatite Presença de nódulos murais Diâmetro do Wirsung >6 mm, CA-19-9 >37 U/ml,

Fatores Prognósticos para Invasividade Idade >=60 anos, Historia de pancreatite Presença de nódulos murais Diâmetro do Wirsung >6 mm,

World J Surg Oncol. 2010 Apr 7;8:25.Intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas

(IPMN): clinico-pathological correlations and surgical indications.

Baiocchi GL, Portolani N, Missale G, Baronchelli C, Gheza F, Cantù M, Grazioli L, Giulini SM.

Department of Medical and Surgical Sciences, Surgical Clinic, Brescia University, Italy.

40 casos (1992-2007). Sintomáticos (72.5%); Colangio RM – método mais acurado para diagnóstico (83.3%) e

malignidade (57.1%). 13 operados e 27 em seguimento Pancreatectomia Total em 46% CIS 15,4% e Carcinoma invasor em 38,4% Seguimento médio 31 meses Metástase LFN 1 pac – óbito 16 meses 91.6% livres de doença Só operar caso suspeita radiológica, diâmetro > 3 cm , nódulos

murais presentes, espessura da parede do ducto > 3 mmn ou formações papilares intra císticas

Surgery. 2010 Apr 29. Prognostic impact of pancreatic margin status in the

intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas.

Fujii T, Kato K, Kodera Y, Kanda M, Nagai S, Yamada S, Kanzaki A, Sugimoto H, Nomoto S, Takeda S, Morita S, Nakamura S, Nakao A.

Department of Surgery II, Nagoya University Graduate School of Medicine, Nagoya, Japan.

103 casos de IPMN benigno ou carcinoma in situ (CIS) Nenhum óbito nos benignos em 5 anos Recidiva em 9 casos: 4 /81 (4.9%) nos benignos e 5/22

(22,7%) dos CIS Todas multicêntricas – Fora da Margem Margem :

Normal ou Hiperplásica 64 casos Adenoma 28 casos

Recidiva em 5/64 (7.8%) adenoma - margem livre 3/28 (10.7%) margem +

Sem margem + CIS Sobrevida Semelhante

Ann Surg. 2010 Mar;251(3):477-82.Invasive intraductal papillary mucinous

carcinomas of the pancreas: predictors of survival and the role of lymph node ratio.

Partelli S, Fernandez-Del Castillo C, Bassi C, Mantovani W, Thayer SP, Crippa S, Ferrone CR, Falconi M, Pederzoli P, Warshaw AL, Salvia R.

Department of Surgery, University of Verona, Verona, Italy.

I-IPMCs 104 pac , idade média 69 anos. Recidiva em 49 pac (47.1%) SV 5a 60.1%. Média dos LFN ressecados 15 (5-60). 60 (57.7%) – LFN – . SV 5a 80,3% 44 (42.3%) – LFN + (N1). SV 5a 28.9% (P < 0.05)

(LNR = 0, 86.5%; LNR >0 a 0.2, 34.4%; LNR >0.2, 11.1%; P < 0.05).

História familiar, LNR, CA 19.9 > 37 U/l significantes (P < 0.05).

Pancreatology. 2010 May 17;10(2-3):173-178. Incidence of Synchronous and Metachronous Pancreatic Carcinoma

in 168 Patients with Branch Duct Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm.

Tanno S, Nakano Y, Sugiyama Y, Nakamura K, Sasajima J, Koizumi K, Yamazaki M, Nishikawa T, Mizukami Y, Yanagawa N, Fujii T, Obara T, Okumura T, Kohgo Y.

Department of General Medicine, Asahikawa Medical College, Asahikawa, Japan.

Metacronicidade – Ducto secundário 168 pac - 1990 e 2008. 9 (5.4%) dos 168 pac. – Carcinoma invasor 5 sincrônicos Todos Locais diferentes dos IPMN dos ductos

secundários (adenomas) Mais velhos (p = 0.017). Diâmetro MENOR das lesões dos ductos secundários e

do Wirsung (p = 0.013 e p < 0.001, respectivamente) Viés de Seleção ???

Não é infrequente o carcinoma invasivo mesmo em pacientes de baixo risco

World J Gastroenterol. 2010 Apr 21;16(15):1890-5.Prognosis of cancer with branch duct type IPMN of

the pancreas.Ikeuchi N, Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, Tsuchiya T, Kurihara T, Ishii K, Tsuji S,

Umeda J, Moriyasu F, Tsuchida A, Kasuya K.

Department of Gastroenterology and Hepatology, Tokyo Medical University,

145 pac – IPMN ducto secundário - Jan 1991 e Abril 2008 Período 55.9 +/- 45.3 meses. Frequência de câncer extra pancreático 29.0%.

Estômago 25,5%, Cólon 15,7%, Mama 13,7% e Pâncreas 9,8% 20 óbitos (13.8%)

40% neoplasia extra pancreática 25% pancreática IPMN 20% Dç benignas em 15%

Prognóstico não depende só do IPMN

Muito Obrigado!carloseduardo@cirurgiaonline.com.br