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Diagnóstico por imagem das doenças cerebrovasculares
M. Margarida Pinto Ribeiro
Radiologia 3º. Ano
UC Radiologia do sistema nervoso
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PATOLOGIA CRANIOENCEFÁLICA
As lesões cranioencefálicas que maisfrequentemente requerem intervenção daradiologia são:
lesões vasculares
lesões neoplásicas
lesões traumáticas
Doenças cerebrovasculares
Patologia neurológica mais prevalente 4
Episódio agudo
Instala-se em segundos ou minutos
Desenvolvimento insidioso com agravamento
progressivo (demência vascular)
AVC (ictus)
Unidades especializadas
Nem todos os AVC têm indicação para
terapêutica de emergência mas deve-se
considerar todo o AVC como uma
emergência.
Todo o minuto conta para a sobrevivência de
um elevado número de neurónios, daí a ideia
de que ‘tempo é cérebro’. 5
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Definição
Prevalência
Factores de risco
Tipos
AVCI
AVCH
AIT
Abordagens Radiológicas
Acidente Vascular Cerebral
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PATOLOGIA CRANIOENCEFÁLICA
Clinicamente existem 2 tipos de AVC(s):
Défice neurológico estabelecido
Embólicos
Trombóticos
Hemorrágicos
Lacunares
Sindromes de hipoperfusão
Acidentes isquémicos transitórios (AIT)
Isquémicos – Enfartes
Hemorrágicos – Hematomas, hemorragias
Ou Enfartes Hemorrágicos
Da síncope ao enfarte
• Causa ou mecanismo
• Localização região vascular afetada
• Perfil temporal
Acontecimentos cerebrovasculares
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http://www.youtube.com/watch?v=Je81Tkuq0No&feature=related
Depósitos lipídicos, colesterol, cálcio, e outros materiais que se vão depositando sobre a parede das artérias, restringindo o fluxo sanguíneo.
Fisiopatologia da ateroesclerose
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Definição
Prevalência
Factores de risco
Tipos AVCI
AVCH
AIT
Abordagens Radiológicas
Acidente Vascular Cerebral
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É uma disfunção da circulação sanguínea cerebral.
AVC significa o comprometimento súbito da função cerebral
causado por inúmeras alterações histopatológicas que envolvem
um ou vários vasos sanguíneos intra ou extracranianos.
Doença caracterizada por início súbito dos sintomas.
A presença de danos nas funções neurológicas originam déficits a
nível das funções motoras, sensoriais, comportamentais,
perceptivas e da linguagem.
A localização e extensão exactas da lesão provocada pelo AVC
determinam o quadro clínico.
Acidente Vascular Cerebral
AVC
Stroke – sinais clínicos de perturbação
focal ou global da função cerebral
desenvolvendo-se rapidamente com
sintomas com mais de 24h – a não ser que
interrompido por cirurgia ou morte. WHO
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Principais sinais clínicos/sequelas
Déficit motor de MS 82 %
Déficit motor de MI 79 %
Distúrbios da propriocepção 52 %
Afasia 46 %
Distúrbios urinários 41 %
Demência 37 %
Paralisia facial 36 %
Distúrbios da deglutição 27 %
Heminegligência 21 %
Escara de decúbito 20 %
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Definição
Prevalência
Factores de risco
Tipos AVCI
AVCH
AIT
Abordagens Radiológicas
Acidente Vascular Cerebral
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PATOLOGIA CRANIOENCEFÁLICA
Os AVC(s)
3ª. causa de morte nos países desenvolvidos
Incidência: 100-200/100.000 habit.
Em Portugal – 1ª. Causa de morte
Em Portugal
1999 – 70.000 mortes por AVC
2009 – 14.285 (6127 homens e 8158 mulheres).
PATOLOGIA CRANIOENCEFÁLICA
U - AVC
Via verde AVC
pré e hospitalar
Depois das três horas iniciais, o tratamento não é eficaz, podendo até
ser perigoso, por causar hemorragias.
Por isso, na suspeita de AVC deve telefonar-se imediatamente para o
112, a fim de ativar a Via Verde do AVC.
Os doentes com suspeita de AVC serão transportados, sem demora,
para o centro médico mais próximo que tenha uma unidade de AVC
com capacidade para realizar a trombólise.
http://www.hospitaldaluz.pt/upload/5/fckeditor_files/file/Hluz_neurologia_AVC_
Outinv08.pdf
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Definição
Prevalência
Factores de risco
Tipos AVCI
AVCH
AIT
Abordagens Radiológicas
Acidente Vascular Cerebral
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Factores de Risco para o AVC
HTA
Arritmia cardíaca
Doença Ateromatosa
Dislipidemia
Coronariopatia
Diabetes
Tabagismo
Estilos de vida
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Prognóstico do AVC
O prognóstico depende:
Do tipo de AVC
Da área cerebral atingida
Da idade do paciente
Do adequado controle dos factores de risco
Do nível de suporte social
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Definição
Prevalência
Factores de risco
Tipos AVCI
AVCH
AIT
Abordagens Radiológicas
Acidente Vascular Cerebral
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Trombótico (grande ou pequenos vasos)
Embólico (origem cardíaca ou carotídea)
Lacunar (lipo-hialinose de arteríolas)
Por baixo débito (funcional)
AVC Isquémico
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AVC Isquémico
Trombótico (grande ou pequenos vasos)
Embólico (origem cardíaca ou carotídea)
Lacunar (lipo-hialinose de arteríolas)
Por baixo débito (funcional)
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AVC Isquémico
Trombótico (grande ou pequenos vasos)
Embólico (origem cardíaca ou carotídea)
Lacunar (lipo-hialinose de arteríolas)
Por baixo débito (funcional)
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Trombótico (grande ou pequenos vasos)
Embólico (origem cardíaca ou carotídea)
Lacunar (lipo-hialinose de arteríolas)
Por baixo débito (Funcional)
AVC Isquémico
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EMBOLIA TROMBOSE
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Trombose ocorre quando o processo se desenvolve no local da oclusão do vaso. Está habitualmente associado a factores de risco.
Os sinais neurológicos instalam-se de forma progressiva :
AVC em evolução.
Acidentes vasculares Hemorrágicos parenquimatosos
Hemorragias do cerebelo
Hemorragias do tronco cerebral
Hemorragias dos núcleos da base
Hemorragias predominantemente talâmicas
PATOLOGIA CRANIOENCEFÁLICA
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Embolia é todo o processo em que se verifica a oclusão do lúmen por um corpo estranho em circulação. Deve determinar-se a
Origem
Natureza do êmbolo
Trombos de fibrina
Material mixomatoso
Agregado de Plaquetas
Êmbolos de colesterol
Placas de ateroma
Se o êmbolo é de natureza cardíaca ou carotídea os territórios vasculares afetados são os da ACM,ACA.
PATOLOGIA CRANIOENCEFÁLICA
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AVC Hemorrágico
Microangiopatia amilóide
Microaneurismas
Transformação hemorrágica do AVCI (5 %)
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Isquémia cerebral transitória que regride
em menos de 24h; em 60% dos casos,
a regressão ocorre em menos de 1h.
Exemplo: amaurose fugaz
Sinal de alerta: em 45 % dos casos de
AVC, existiu um AIT prévio.
Acidente Isquémico Transitório
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PATOLOGIA CRANIOENCEFÁLICA
Estudo pela imagemAvaliação da morfologia do Parênquima
TC
RM
Avaliação da morfologia Vascular
US
Angio RM
Angio TC
Angio Digital
Avaliação Fisiológica
RM
TC
PET
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Tipo de lesão
1. Isquémico
2. Hemorrágico
HSA
Hemorragia parênquimatosa
Causa:
Embolia - trombose
PATOLOGIA CRANIOENCEFÁLICA
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ENDARTERECTOMIA
Importância de
1. Difusão
2. Perfusão
Técnicas complementares aos
Exames de diagnóstico por imagem
A Técnica da Perfusão, é executada após a
administração EV de contraste iodado sob a forma
de bólus.
Realização de TC prévia sem contraste
A injeção deve ser administrada com injetor
automático e sob controlo de sistema de
monitorização de injeção.
Equipamento de tecnologia multicorte
Devem ser programados com precisão o início e fim
da injeção, o volume total, fluxo, tempo e pressão.
Perfusão
Consegue-se estabelecer uma relação entre o
comportamento da lesão em relação a padrões
definidos e a sua natureza.
Diferenciação entre áreas hipo ou hiper
perfundidas, indicadoras de isquémia cerebral
ou os processos neoplásicos.
Avaliação da taxa de recuperação do tecido
cerebral lesado.
Nas lesões causadas por êmbolos deve haver
maior atenção.
Perfusão
TC sem contraste
Cortes axiais contíguos, paralelos ao plano supra órbito-meatal,
5 mm de espessura para a fossa posterior e
10 mm para o andar supratentorial.
Ou 7mm todo o cranio
120 kV,
200 mAs.
TC de perfusão
4 cortes axiais contíguos de 5mm de espessura (cobertura total de 20
mm), paralelos ao limite inferior dos núcleos lenticulares,
Sem movimento da mesa - Estudo dinâmico
tempo de rotação 0.75 segundos,
1 imagem por segundo, em simultâneo com administração endovenosa
Bólus de 50 ml de contraste iodado não-iónico a 6 ml/s
agulha 18 Gauge na veia cubital (se possivel).
120 kV,
200 mAs,
Pós processamento de acordo com as disponibilidades do equipamento
Protocolo : uma proposta
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Parâmetros hemodinâmicos de perfusão cerebral:
Cerebral Blood Flow (CBF): Representa o fluxo capilar instantâneo.
Cerebral Blood Volume (CBV): Descreve o volume sanguíneo cerebral por unidade de volume de tecido cerebral.
Mean Transit Time (MTT): Mede o tempo que um determinado volume de sangue gasta desde que entra até que sai da circulação cerebral.
MTT = CBV / CBF
Time To Peak (TTP): É inversamente proporcional à CBF no qual a redução do fluxo sanguíneo resulta num aumento do tempo necessário para o contraste atingir o seu pico de perfusão máxima no volume do tecido cerebral considerado.
É feita uma análise multivoxel das curvas de
progressão de contraste.
Fluxo sanguíneo normal na subst: cinzenta
50 a 60 ml/100g/min.
São determinados os seguintes parâmetros:
• O parênquima cerebral isquémico em risco –zona de penumbra,
•O tecido cerebral irreversivelmente perdido
Perfusão
Mapa TMTTC sem
Contraste
Determinação do mapa de
prognóstico
Verde – Área de penumbra
Encarnado – Área de enfarte isquémico
40% do tecido cerebral hipoperfundido está irreversivelmente perdido
A taxa de potencial de recuperação é definida pela relação entre a área
de penumbra sobre a soma das áreas de penumbra e enfarte.
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A RM com difusão (DWI) tem a vantagem de ter maior sensibilidade para as alterações isquémicas precoces do que a TC
Esta maior sensibilidade é particularmente útil no diagnóstico de AVCs da circulação posterior, enfartes lacunares e pequenos enfartes corticais.
Exame que demora cerca de 1m (máx)
Difusão
Protocolo : uma proposta
T1 Sag - 20 cortes; 6mm; gap 0,6mm
T2* TRA – 22 cortes; 5mm; gap 0,5mm
FLAIR TRS
Difusão TRS – 24 cortes; 4mm; gap 0,0mm
Manipulando a amplitude dos gradientes, o seu tempo de aplicação
e o período entre a aplicação dos dois gradientes, podemos
controlar o grau de ponderação ou fator-b
Valor de b= 0 e b=1000 s/mm2
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Edema cerebral
Citotóxixo – Quando o aporte de sangue desce abaixo de 40% dão-se
alterações na membrana celular e acumula-se Na+ dentro da célula.
Comum em enfarte e lesões traumáticas.
Vasogénico – Quando há alteração da BHE. Passagem de água, sódio
e proteínas para dentro do espaço intersticial. Aumentado pela
temperatura corporal e hipertensão arterial. Comum em lesões tumorais
e infeciosas.
Hidrostático – Liquido extracelular pobre em proteínas.Causado pela
diferença pressão hidrostática entre espaços intra e extravascular.
Intersticial – Ocorre quando existe uma disrupção no sistema de LCR.
O aumento da pressão intraventricular força ao infiltração do LCR no
tecido peri ventricular.
Osmótico – Devido ao decréscimo de osmolaridade plasmática
desenvolve-se devido a um desequilíbrio entre o sódio plasmático e a
célula nervosa.
Registo de imagens
Janela de parênquima com janela
estrita e nível intermédio.
Cobertura do crânio todo.
Reformatações
Exame rápido
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Perfusão – mapas
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CORRELAÇÃO HEMODINÂMICA
O doente
O doente
Semiologia comum
– Agitação psicomotora
– Desorientação tempo-espacial
– Incontinência de esfíncteres
– Hemiparésia
– Afasia
– Prostração
– Coma com Glasgow
– Ritmo respiratório alterado
Angio Convencional
Para enfartes trombóticos
Verificar qual o vaso interrompido através de injeção
manual e colocar o micro catéter no local
Terapêutica local com fibrinólise
Plasminogénio parcial ativado
Nas 3 a 4 horas após o evento
Depois da lise do coágulo reverte-se a terapêutica
com agregantes.
Efetuar um exame angiográfico standard de 4 vasos.
CID, CIE – PA, Perfil, Obliquas
VD e VE – PA e Perfil
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BIBLIOGRAFIA
1. Bobrequés, José. Vinuela, Fernando. Neurorradiologia
Diagnostica e Terapêutica. Masson. Barcelona , 2004.
2. Latchaw Richard. Diagnóstico por Imagem en Resonância
Magnética y Tomografia Computadorizada de Cabeza, Cuello
Y Columna. Mosby. 2ª. Edição.Madrid, 1992.
3. Maurício, J.C. Anatomia Radiológica do Encéfalo e Medula.
UBI. Covilhã, 2006
4. Carcia C. et al. Neurologia Clinica princípios
fundamentais.Lidel.
5. Oliveira V. Acidente Vascular Cerebral em Portugal – O
Caminho para a Mudança Acta Med Port 2012 Sep-
Oct;25(5):263-264
