Diretriz sobre dor torácica - papel do ECO

Revista de la Federación Argentina de Cardiología

GUIAS PARA EL DESARROLLO DE UNIDADES DE DOLOR TORACICO

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A s recomendações para o uso prático da ecocar-diografia na dor torácica se baseiam em parâ-

metros científicos e éticos, incorporando inovaçõestecnológicas que têm se agregado à rotina do exameecocardiográfico e à experiência sedimentada denovas evidências em medicina. Senso assim, estadiretriz serve para orientar o cardiologista nainvestigação racional e objetiva de pacientes comdor torácica.

A causa mais comum de dor torácica de etiologiacardíaca é a isquemia miocárdica secundária à co-ronariopatia, seguida de pericardite, dissecção deaorta, estenose valvar aórtica, prolapso de valva mi-tral e cardiomiopatia hipertrófica. As causas extra-cardíacas incluem tromboembolismo pulmonar,doenças do esôfago, osteoneuropatias (freqüente-mente as patologias de coluna vertebral e ascosteocondrites), traumas e tumores intra-toráci-cos.

A doença da arterial coronária é a primeira cau-sa de óbito nas sociedades modernas1 e a ecocar-diografia tem importante papel na avaliação de pa-cientes com suspeita clínica ou comprovada destadoença. O número de pacientes que procuram oserviço de emergência por dor torácica é cada vezmaior. A diferenciação entre dor isquêmica a nãoisquêmica é muitas vezes difícil, com aproximada-mente 5% de pacientes com infarto agudo domiocárdio (IAM) recebendo alta hospitalar inadver-tidamente e muitos casos de internação desnecces-sária, ambas com implicações para o paciente, legaise econômicas.2

A avaliação inicial de pacientes com dor torácicainclui história clínica, exame físico e eletrocardio-grama (ECG). Em muitos casos, especialmente

16. Diretriz sobre dor torácica. Papel daecocardiografia

MARCIA DE AZEVEDO CALDAS*, WILSON MATHIAS Jr*, RICARDO RONDEROS†

*Instituto do Coração-InCor. Faculdade de Medicina.Universidade do São Paulo. Brasil.

† Instituto de Cardiología de La Plata. Ex-Presidente de la FE-DERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA.

Dirección postal: Hugo R. Ramos. Comité de Cardiopatía Is-quémica. Federación Argentina de Cardiología. Obispo Lazcano2666. 5009 Córdoba. ARgentina.

e-mail: [email protected]

aqueles com dor torácica atípica e ECG inconclusi-vos, métodos adicionais, como novos marcadoresséricos de lesão miocárdica (troponinas I e T, CKMBmassa), novos métodos eletrocardiográficos3, cinti-lografia miocárdica e a ecocardiografia com ou semprotocolos de estresse, são necessários e utilizadosprecocemente para melhorar a acurácia diagnósti-ca e determinação do risco destes indivíduos. Assim,unidades de dor torácica com linhas guias foramcriadas com o objetivo de melhorar o diagnóstico eprover tratamento precoce de pacientes com isque-mia miocárdica aguda e adicionalmente, identifi-car pacientes de baixo risco orientando uma abor-dagem menos agressiva e alta precoce.

A ecocardiografia tem a ventagem de poder serrealizada à beira do leito, fornecer informaçõesanatômicas e funcionais e identificar outras causasnão isquêmicas de dor torácica. A luz do crescentegrau de sofiticação dos métodos ecocardiográficose a fim de se estipular padrões para manutenção daqualidade dos exmes, visto que esta é muitodependente do treinamento, a Sociedade America-na de Ecocardiografia criou uma classificação deníveis de treinamento em ecocardiografia: Nivel I:treinamento introdutório à ecocardiografia bidi-mensional e modo M (mínimo de 150 exames) eDoppler (mínimo de 75 exames) por períodomínimode 3 meses. Nivel II: responsabilidade suficientepara assinar exames ecocardiográficos; são neces-sários mais 3 meses de experiência além do Nivel Ia realização de no mínimo 150 exames bidimen-sionais e 150 estudos com Comppler. Nivel III:responsabilidade suficiente para dirigir um labo-ratório de ecocardiografia. São necessários mais 6meses de experiência além do Nivel II e realizaçãode no mínimo 300 exames bidimensionais e 300estudos com Doppler.4

Para fins de simplicidade adotaremos, nestetrabalho, somente quatro nomenclaturas para astécnicas ecocardiográficas: ecocardiografia trans-torácica (ETT), referindo-se aos estudos de ecocar-diografia com Doppler e mapeamento de fluxo emcores completos; ecocardiografia transesofágica(ETE); ecocardiograma sob estresse (físico ou far-macológico); e ecocardiografia por contrastes a base

Vol 34 Suplemento 1 2005

MARCIA DE AZEVEDO CALDAS Y COL DIRETRIZ SOBRE DOR TORACICA. PAPEL DA ECOCARDIOGRAFIA

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de microbolhas, este último sendo sempre incor-porado à ETT ou ao ecocardiograma sob estresse.

Síndromes isquêmicas coronarianas agudasQuando o miocárdio torna-se isquêmico, rapida-

mente ocorre alteração no movimemto da parede,que torna-se hipocinética, acinética ou discinética.Isto foi documentado pela ecocardiografia, nos años70, experimentalmente e nos anos 80, em pacientessubmetidos à angioplastia durante a insuflação dobalão na artéria coronária.5,6 Adicionalmente àsalterações transitórias da contração segmentar pro-vocadas por episódios de isquemia miocárdica, omovimento de um segmento do ventrículo esquerdo(VE) é influenciado pelos segmentos miocárdicosadjacentes. Por exemplo, se um segmento édiscinético, segmentos adjacentes não isquêmicospodem se tornar hipocinéticos; por outro lado, seum segmento não isquêmico é hipercinético, elepode puxar o segmento adjacente isquêmico e fazê-lo se movimentar de forma normal. Portanto alémdo movimento, o espessamento sistólico do segmen-to miocárdico expressa de forma mais precisa amotilidade do VE. A ecocardiografia pode confir-mar ou afastar alterações segmentares da motili-dade que sugerem, no momento da dor, a presençade isquemia miocárdica, infarto agudo do miocárdioou mesmo infarto pregresso. Na presença de dortorácica, a ausência de alterações da motilidade emcada um dos 17 segmentos do VE é preditora deausência de coronariopatia significativa. Por outrolado, a persistência da alteração da motilidade seg-mentar, mesmo após o alívio da dor, sugere apresença de miocárdio atordoado por anginainstável ou IAM.

Vários autores estudaram o papel do ecocardio-grama em repouso na previsão de eventos cardíacospela detecção do movimento regional da paredeempacientes com dor torácica na sala de emergên-cia. Sabia e cols7 examinaram 185 pacientes dos

quais 94% dos ecocardiogramas foram consideradosadequados para análise. Dos 60 pacientes semalteração do movimento regional da parede, apenas2 evoluíram com IAM; e dos 87 pacientes comalteração 27 tiveram IAM. A sensibilidade paradetecção de IAM foi 93%, 3 vezes maior que a doECG, mas a especificidade foi limitada, em partepelo fato de 31 pacientes apresentarem infartosprévios. Já Kontos e cols8, comparando o ECG e eco-cardiograma realizados nas primeiras 4 horas daadmissão, mostraram respectivamente um valorpreditivo positivo de 60% e 44%, e um valor preditivonegativo de 88% e 98% em predizer eventos cardía-cos (IAM e cintilografia miocárdica anormal).

O ecocardiograma na admissão pode tambémdiscrimar pacientes com angina instável de alto ebaixo risco para eventos cardíacos intrahospitalares.Stein e cols9, usando um modelo de divisão do VEem 12 segmentos e escores de motilidade segmen-tar de 0 a 3 (escore 0 = contração normal; 1 =hipocinesia; 2 = acinesia; 3 = discinesia), observa-ram que o índice de escore de movimentação deparede regional • 2, fração de ejeção do VE - 40% einsuficiência mitral de grau maior que discretoforam preditores de eventos cardíacos definidoscomo óbito, IAM, insuficiência cardíaca e taquia-rritmia venricular.

Gibler e cols10 mostraron baixa sensibilidade doecocardiograma em demonstrar alteração domovimento da parede regional, quando realizadotardiamente no pronto socorro; enquanto DeZwaan11 identificou alteração em 28 de 35 pacien-tes com angina instável 20 horas após o quadro clí-nico. Posteriormente o ecocardiograma foi repeti-do 2 meses após o evento com melhora da motili-dades em 26 pacientes.

A avaliação da espessura diastólica e refrigênciade cada segmento miocárdico, na condição derepouso, fornece indicios se a alteração de contra-cção é aguda ou crônica e se há presença ou não de

Figura 1. Parede posterior do VE com afinamento(espessura < 0,6 cm) em paciente com miocardiopatiaisquêmica. VE: ventrículo esquerdo. VD: ventrículodireito. Note que o septo ventricular apresentaespessura preservada e alteração sua motilidade,achado que indica a necessidade de investigação pormétodos que avaliam a reserva contrátil do miocárdio.



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viabilidade miocárdica. Espessura - 6 mm e aumen-to do brilho da parede miocárdica sugerem infartodo miocárdio antigo e são preditores de ausênciade viabilidade miocárdica (Figura 1). Por outro lado,alteração de motilidade segmentar associada àespessura diastólica preservada ocorre tanto emlesões miocárdicas agudas como crônicas e tambémnão sõ garantia de viabilidade miocárdica.12

Além da análise do movimento, espessura eecogenicidade da parede regional do ventrículoesquerdo, a avaliação da função sistólica, diastólica,dos fluxos intracardíacos, vasos da base e do ventrí-culo direito são de grande valor na estratificação depacientes com síndromes coronarianas agudas e nodiagnóstico diferencial de outras afecções comu-mente confundidas ou que podem coexistir napresença de coronariopatia como a estenose aórticagrave, embolia pulmonar, dissecção de aorta,pericardite e presença de tumores cardíacos.

Valor da Color KinesisE uma nova técnica13, baseada na quantificação

acústica, em que a mobilidade do ventrículoesquerdo é representada em tempo real, por umcódigo de cores de modo que, em cada quadro, umacor distinta é aplicada a todos os pixels que, duran-te aquele intervalo da sístole, apresentarammudança na posição da borda tecido-endocárdio.Isto resulta em um mapa de cores, ao final da sísto-le ventricular, que expressa, em uma única imagem,toda a seqüência do movimento endocárdico,refletindo a extenção desse movimento e o seutempo de ocorrência.

O desenvolvimento dessa metodologia abriuperspectivas promissoras para o aprimoramento daavaliação qualitativa de aspectos temporais eespaciais da mobilidade regional e global docoração, tanto em condições de repouso13, como deestresse14, ou ainda, na avaliação da função diastó-lica do ventrículo esquerdo15.

Portanto a técnica de Color Kinesis foi recente-mente desenvolvida para facilitar a avaliação dacontratilidade regional do ventrículo esquerdo atambém é capaz de identificar movimento para-doxal da borda endocárdica durante a diástole,traduzindo disfunção diastólica. Recentemente foidemonstrado que durante isquemia miocárdicainduzida, a disnfunção diastólica documentada poresta técnica, pode permanecer por até quatro se-manas após o evento isquêmico, possibilitando odiagnóstico de doença arterial coronária horas apóso evento isquêmico inicial, fenômeno denominadopor Ishii e cols de atordoamento diastólico.16,17

Comparação com a cintilografia miocárdicaVários estudos têm mostrado alta sensibilidade

e valor preditivo negativo da cintilografia miocár-dica na identificação de doença arterial coronáriasignificativa em pacientes admitidos na emergên-cia por dor trácica. Kontos e cols18 estudaram 185pacientes considerados de risco baixo a moderadopara isquemia miocárdica nas primeiras 4 horas doquadro clínico. A concordância entre o ecocardio-grama e gated SPECT com 99mTc foi alta (89%, K =0,66). Embora a injeção do radioisótopo possa serfeita enquanto o paciente está com dor e a imagemobtida posteriormente após estabilização do quadro;o custo elevado, pouca disponibilidade do métodona maioria dos serviços e necessidade de transpor-te do paciente são grandes limitações.

Outras causas de alteração de motilidaderegional do ventrículo esquerdo

A presença de alteração do movimento da parederegional do VE pode ocorrer em patologias cardía-cas não isquêmicas. Na doença de Chagas oenvolvimento com ambos, alteração de motilidadee afinamento das paredes infero-posterior e apicalsão freqüentes. Na forma assimétrica da cardiomio-patia hipertrófica o septo interventricular (SIV)geralmente é hipocinético e o ápice pode apresentarmovimento discinético, de forma similar ao queocorre na presença de marcapasso endocárdico.Outras alterações que podem ser confundidas comcoronariopatias são movimento anormal do SIV, napresença de bloqueio de ramo esquerdo, sobrecar-ga volumétrica do ventrículo direito (VD), síndro-me de Wolff-Parkinson-White, após cirurgia cardía-ca e na presença de marcapasso endocárdico.Excetuando a alteração de motilidade encontradana doença de Chagas, todas as demais podem serdiferenciadas das anormalidades isquêmicas pelapresença de espessamento sistólico preservado.Quando há hipocontratilidade de todas as paredesdo VE devido à doença arterial coronária multiar-terial, o diagnóstico diferencial com cardiomiopa-tia dilatada não isquêmica pode ser difícil. Apresença de cavidade ventricular esquerda poucodilatada, segmentos miocárdicos mais refrigentese finos que outros podem sugerir etiologia isquê-mica, porém nenhuma dessas alterações é signifi-cativamente específica.

Dissecção de aortaA dissecção aguda da aorta, o hematoma intra-

mural e a úlcera aterosclerótica penetrante têmapresentação clínica e gravidade similares, sendoque os exames complementares devem ser indica-dos de urgência. Quando o envolvimento da aorta éproximal, a ETT pode suspeitar do diagnóstico alémde possiblitar avaliação de derrame pericárdico einsuficiência aórtica. A ETE, por sua vez, está indi-



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cada pela sua superioridade no diagnóstico,definição da extensão do envolvimento da aorta,caracterização dos orificios de entrada e reentrada,das luzes verdadeira e falsa e presença de trombo.Da mesma forma que as síndromes aórticas agu-das, o aneurisma verdadeiro da aorta não compli-cado ou com suspeita de rotura é diagnosticado pelaETT se a aorta proximal está acometida, mas a ETEmantém sua maior acurácia diagnóstica.19,20

Trauma torácico fechado com suspeita detransecção, dissecção aórtica exige ETE na ausênciade complicações esofagianas.

Pericardite e outras doenças do pericárdioA pericardite “seca”, sem derrame pericárdico é

de difícil diagnóstico pelo ecocardiograma, uma vezque a análise da espessura do pericárdio, naausência de derrame depende de fatores técnicos eé muito limitada. O espessamento do pericárdio, porsua vez, também é um achado inespecífico.

Na suspeita de derrame pericárdico, o ecocardio-grama faz uma avaliação semiquantitativa dovolume de líquido e sua repercussão hemodinâmi-ca. O conteúdo pericárdico também pode sersuspeitado, se líquido ou sólido ou mesmo umaassociação de ambos, auxiliando na definiçãoetiológica do derrame pericárdico quando seus da-dos são avaliados à luz de outros exames como oECG, hemograma e provas inflamatórias.19,20

Tromboembolismo pulmonarO ecocardiograma pode ajudar na pesquisa da

fonte embólica no VD e nas veias cavas; comotambém pode nos auxiliar na localização de trom-bos na artéria pulmonar, em especial se utilizamosa ETE. No entanto, apresenta baixa sensibilidade eespecificidade para detectar trombos em trânsito.Nos episódios de tromboembolismo pulmonar agu-do maciço ou submaciço, o ecocardiograma podecontribuir na avaliação da sua repercussão hemo-dinâmica, pela quantificação da pressão sistólica daartéria pulmonar, tamanho e função sistólica do VD.Por outro lado, pequeñas embolias podem não mos-trar alteração no ecocardiograma. Adicionalmente,presença de hipertensão pulmonar, por si só, nãofaz o diagnóstico de embolia pulmonar, porque nãose pode afirmar com certeza, se ela é aguda oucrônica. No entanto, ventrículo direito hipertróficocom função sistólica praticamente normal sugereque a hipertensão pulmonar seja crônica.19,21

Ecocardiografia de estresseA ecocardiografia sob estresse tem sido utilizada

em pacientes admitidos na unidade de emergênciacom dor torácica, ECG não diagnóstico, enzimascardíacas normais e suspeita de angina instável de

risco baixo ou intermediário. Tradicionalmente érealizada pelo menos 24 horas após a melhora dador, porém alguns estudos22 sugerem seu usoprecoce, entre 6 a 12 horas e sem complicações. Oideal para seu uso é definir a presença ou não deisquemia, possibilitando alta hospitalar precoce noscasos com teste negativo, uma vez que apresentaalto valor preditivo negativo.23 O estresse pode serfísico ou farmacológico (dobutamina ou dipirida-mol associados à atropina), dependendo dacapacidade do paciente de realizar esforço físico eexperiência do serviço. Além da presença de isque-mia, o ecocardiograma sob estresse permite estra-tificar a gravidade anatomo-funcional da corona-riopatia subjacente. A isquemia desencadeada comfreqüencia cardíaca abaixo de 120 bpm, com dosebaixa do fármaco, expressa por maior grau dealteração da motilidade segmentar (por exemplo:discinesia ou acinesia) ou que envolve maior nú-mero de segmentos miocárdicos indica piorprognóstico.24

Ecocardiografia com contrastes à base demicrobolhas

A ecocardiografia com contraste ultra-sônico àbase de microbolhas administrado por veia perifé-rica é um importante avanço na ecocardiografía.

Estas microbolhas medem ao redor de 3 micra,se comportam no sangue como hemácias e têm ca-racterísticas que permitem sua visibilização atravésda ultra-sonografia. As microbolhas preencherema cavidade ventricular esquerda permitindo preci-sa avaliação de alterações da motilidade segmentare, após preencherem a microcirculação coronarianapermitem a avaliação do fluxo sanguíneo intra-mio-cárdico, ou seja, da perfusão miocárdica.25

Nos pacientes com janela ecocardiográficainadequada, com imagens subótimas em repousopara a realização do ecocardiograma transtorácicoou sob estresse farmacológico, a adição do contras-te ecocardiográfico em veia periférica permitemelhor delineamento do bordo endocárdico comanálise mais adequada do espessamento parietal eda motilidades segmentar e global do VE. O con-traste também aumenta o sinal do Doppler, sendoindicado na suspeita de estenose valvar aórtica demaior gravidade e sinal Doppler inadequado.

A análise da pefusão miocárdica pela ecocardio-grafia ainda está restrita a centros terciários.

Na fas aguda do infarto, o uso do contraste eco-cardiográfico tem importante papel, uma vez que arecanalização da artéria relacionada ao infarto(ARI) com fluxo TIMI grau 3 não é sinônimo deperfusão microvascular e que as alterações de mo-tilidade segmentar do VE excedem as anormalida-des metabólicas e de fluxo.26 Outro fator relevante é



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que há percentual significativo de pacientes que seapresentam com dor torácica aguda e ausência dealterações eletrocardiográficas típicas de IAM.

O fenómeno de “no reflow” (não restabelecimen-to do fluxo recidual) é demonstrado pela ecocar-diografia com contraste como áreas do miocárdiosem contraste mesmo após abertura da ARI. Estefenômeno indica lesão miocárdica irreversível e estárelacionado à gravidade da isquemia, à extensão daárea de necrose e presença de colaterais durante aoclusão coronária.26

Em pacientes com primeiro IAM de parede ante-rior, a análise da perfusão miocárdica nas primeiras48 horas é preditora de remodelamento ventricularesquerdo.27,28 Estudando pacientes com primo IAMde parede anterior submetidos à terapêutica derecanalização com sucesso, observamos que o ín-dice de escore de perfusão miocárdica obtido nasprimeiras 48 horas do IAM foi proporcional ao ín-dice de escore de motilidade segmentar na evoluçãode seis meses. A presença do fenômeno de “noreflow” teve maior impacto sobre o remodelamento

ventricular esquerdo que os segmentos miocárdi-cos com perfusão diminuída (“low reflow”). Pacien-tes com mais que dois segmentos miocárdicos semopacificação após o contraste evoluíram, em seismeses, com recuperação funcional ou reservacontrátil em apenas 28% dos segmentos miocárdi-cos supridos pela artéria coronária descendenteanterior (ADA). Por outro lado, os pacientes comdois ou menos segmentos sem opacificaçãoapresentaram, em seis meses, recuperação dafunção contrátil em repouso ou reserva contrátil em70% dos segmentos supridos pela ADA.29

A ecocardiografia com contraste também tem opotencial de determinar o tamanho do IAM, atravésda quantificação da área do miocárdio semopacificação após administração do contraste.30

Kemper e cols31 foram os primeiros a demonstrar acapacidade da ecocardiografia com contraste emdefinir tamanho de infarto em modelo canino deoclusão-reperfusão.

A pefusão miocárdica pode ser avaliada de for-ma qualitativa ou quantitativa. A quantificação da

RECOMENDAÇÕES

Recomendação Classe Evidência

Indicações de ecocardiografia transtorácicaExame durante a dor persistente supostamente isquêmica, porém com ECG não conclusivo I BIdentificação da localização e gravidade da doença coronária em pacientes sob vigência de isquemia miocárdica aguda IIa BAngina instável com instabilidade hemodinâmica I BSuspeita de complicações mecânicas no IAM (aneurisma de VE, rotura de parede livre, de septo interventricular ou de músculo papilar, derrame pericárdico) I BNo IAM de parede inferior, avaliação da possibilidade do envolvimento do VD e do músculo papilar póstero-medial I CPacientes com bloqueio de ramo esquerdo ou com alterações eletrocardiográficas que dificultem a avaliação do ECG IIa BAuxílio no diagnóstico diferencial de estenose aórtica grave, embolia pulmonar, dissecção de aorta*, pericardites e presença de tumores cardíacos I CPaciente com dor torácica, fenótipo de Síndrome de Marfan ou doença relacionada a tecido conectivo† I C

Indicações de ecocardiografia sob estressePacientes não submetidos a estudo angiográfico com “possível isquemia” ou angina instável de risco baixo ou intermediário controlada clinicamente I BPara avaliar significado funcional de obstrução coronária moderada à angiografia, desde que o resultado interfira na conduta IIa CAngina instável de alto risco II I C

Indicações de ecocardiografia com contraste à base de microbolhasAvaliação da motilidades e espessamento miocárdico segmentar e global do VE em pacientes com janela subótima I BMelhora do sinal Doppler do fluxo aórtico em pacientes com sinal inadequado e suspeita de estenose aórtica importante I BDelineamento de bordos endocárdicos durante a ecocardiografia sob estresse em pacientes com imagem subótima em repouso I BUso rotineiro de contraste ecocardiográfico em todos os pacientes II IDelineamento de bordos endocárdicos durante a ecocardiografia sob estresse em pacientes com janela acústica adequada IIIAvaliação da perfusão miocárdica em pacientes com suspeita de IAM e ECG não diagnóstico IIb CAvaliação da perfusão miocárdica em todos os tipos de IAM III

*: ecocardiografia transesofágica têm maior acurácia. †: ecocardiografia transesofágica pode fornecer informações adicionais àquelasobtidas por meio de ecocardiografia transtorácica.



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intensidade acústica das imagens após o uso docontraste é realizada utilizando software específicoque mede o produto do volume sangüíneo pelavelocidade do fluxo sangüíneo, ou seja, o fluxosangüíneo miocárdico.32 A quantificação minimizaalgumas limitações relacionadas à ecocardiografiacom contraste, como a ecogenicidade heterogêneado miocárdio, a interpretação subjetiva das imagensde perfusão miocárdica e a necessidade de ser rea-lizada por ecocardiografista com grande experiência

em contraste. Nosso grupo, comparando ecocardio-grafia com contraste e ressonância magnética naprimeira semana após o IAM, encontrou excelentecorrelação (r = 0,97) na medida da área de infartorealizada nos planos apicais quatro, duas e trêscâmaras (Figura 2).

Finalmente, outro recente desenvolvimento foi ode aparelhos ecocardiográficos portáteis com me-nos de 5 Kg, capacitados a realizar exames ecocar-diográficos de rastreamento, em modalidade bidi-

Figura 2. Corte apical quatro câmaras demonstrando o tamanho do infarto pelo ecocardiografia com contraste em escala de cinzas(A), pela ecocardiografia com contraste quantificada através da imagem paramétrica (B) e pela RM (C) em paciente no terceiro diaapós IAM de parede anterior. Na ecocardiografia com contraste em escala de cinzas o infarto aparece em preto (setas), na imagemparamétrica, em vermelho (setas) e na RM, em branco (setas). VE: ventrículo esquerdo. VD: ventrículo direito. IAM: infarto agudo domiocárdio. RM: ressonância magnética.



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mensional e mapeamento de fluxo em cores quepodem ser úteis em situações de urgência e emserviços de ambulância.33

As recomendações do exame ecocardiográficoobedecem critérios já definidos de classificação deevidências. Classe I: consenso unânime sobre aindicação do exame, com valor diagnósticocomprovado. Classe IIa: aprovação da maioria,porém com algumas discordâncias na indicação.Clase IIb: divergências, com divisão de opiniões.Classe III: consenso de que o exame é desnecessário,ou quando não é aplicável.

A utilização de classes de recomendação asso-ciada á citação bibliográfica tem como objetivosprincipais conferir trasnparência à procedência dasinformações, estimula a busca de evidência cientí-fica de maior força e introduzir uma forma didáticae simple de auxiliar a avaliação crítica do leitor quearca com a responsabilidade de decisão frente aopaciente que assiste.

On níveis de evidência são:A. Ensaios clínicos randomizados e controlados.B. Revisão sistemática de estudos de coorte ou

de caso controle, ensaios clínicos randomizados demenor qualidade, estudo de caso controle.

C. Observação de evoluções clínicas, relatos decasos, incluindo coorte ou caso controle de menorqualidade.

D. Opinião de especialistas sem avaliação críticaou apinião baseada em matérias básicas.34

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Diretriz sobre dor torácica - papel do ECO