Diretrizes Gerais para o Exercício da Medicina do Trabalho

DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO


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CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

GESTO 2003/2008Diretoria Fev. 2007 a Set. 2008 Presidente - Mrcia Rosa de Araujo, Primeiro Vice-Presidente - Renato Brito de Alencastro Graa, Segundo Vice-Presidente - Sidnei Ferreira, Secretrio-Geral - Sergio Albieri, Diretor Primeiro Secretrio - Pablo Vazquez Queimadelos, Diretora Segunda Secretria - Kssie Regina Neves Cargnin, Diretor Tesoureiro - Lus Fernando Soares Moraes, Diretor Primeiro Tesoureiro - Arnaldo Pineschi de Azeredo Coutinho, Diretor de Sede e Representaes - Alkamir Issa, Corregedora - Marlia de Abreu Silva, ViceCorregedor - Carlindo de Souza Machado e Silva Filho. Diretoria Jun. 2005 a Jan. 2007 Presidente - Paulo Cesar Geraldes, Vice-Presidente - Francisco Manes Albanesi Filho, Secretrio-Geral - Alosio Carlos Tortelly Costa, Diretor Primeiro Secretrio - Jos Ramon Varela Blanco, Diretor Segundo Secretrio - Pablo Vazquez Queimadelos, Diretor Tesoureiro - Lus Fernando Soares Moraes, Diretora Primeira Tesoureira - Matilde Antunes da Costa e Silva, Diretor das Seccionais e Subsedes - Abdu Kexfe, Corregedor - Sergio Albieri. Diretoria Out. 2003 a Maio 2005 Presidente - Mrcia Rosa de Araujo, Vice-Presidente - Alkamir Issa, Secretrio-Geral - Sergio Albieri, Diretor Primeiro Secretrio - Paulo Cesar Geraldes, Diretor Segundo Secretrio - Sidnei Ferreira, Diretor Tesoureiro - Lus Fernando Soares Moraes, Diretora Primeira Tesoureira - Marlia de Abreu Silva, Diretor das Seccionais e Subsedes - Abdu Kexfe, Corregedor - Marcos Botelho da Fonseca Lima. CORPO DE CONSELHEIROS Abdu Kexfe, Alexandre Pinto Cardoso, Alkamir Issa, Alosio Carlos Tortelly Costa, Alosio Tibiri Miranda, Antnio Carlos Velloso da Silveira Tuche, Armido Cludio Mastrogiovanni, Arnaldo Pineschi de Azeredo Coutinho, Bartholomeu Penteado Coelho, Cantdio Drumond Neto, Celso Corra de Barros, Eduardo Augusto Bordallo, Francisco Manes Albanesi Filho, Guilherme Eurico Bastos da Cunha, Hildoberto Carneiro de Oliveira, Jacob Samuel Kierszenbaum, Jorge Wanderley Gabrich, Jos Luiz Furtado Curzio+, Jos Marcos Barroso Pillar, Jos Maria de Azevedo, Jos Ramon Varela Blanco, Kssie Regina Neves Cargnin, Lus Fernando Soares Moraes, Makhoul Moussallem, Mrcia Rosa de Araujo, Mrcio Leal de Meirelles, Marcos Andr de Sarvat, Marcos Botelho da Fonseca Lima, Marlia de Abreu Silva, Mrio Jorge Rosa de Noronha, Matilde Antunes da Costa e Silva, Mauro Brando Carneiro, Pablo Vazquez Queimadelos, Paulo Cesar Geraldes, Renato Brito de Alencastro Graa, Ricardo Jos de Oliveira e Silva, Sergio Albieri, Srgio Pinho Costa Fernandes, Sidnei Ferreira, Vivaldo de Lima Sobrinho. CONSELHEIROS INDICADOS PELA SOMERJ Carlindo de Souza Machado e Silva Filho Fernando da Silva Moreira

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CREMERJ

DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO2 edio revista e atualizada Elaborado por Daphnis Ferreira Souto Organizado pela Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho e Sade do Trabalhador do CREMERJ

Rio de Janeiro 2007DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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Diretrizes Gerais para o Exerccio da Medicina do Trabalho Publicao do Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro Praia de Botafogo, n 228 - Centro Empresarial Rio Botafogo - Rio de Janeiro - RJ CEP: 22.250-040 Telefone: (21) 3184-7050 Fax: (21) 3184-7120 Homepage: www.cremerj.org.br e-mail: [email protected] Servio de Informao ao Mdico Tel.: (21) 3184-7142/7268/7270/7267 Reviso e atualizao: Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho e Sade do Trabalhador Cons Srgio Albieri Dr. Andrea Morgado Coelho Dr. Antonio Edson Alves Sampaio Dr. Daphnis Ferreira Souto Dr. Eddy Bensoussam Dr. Eliane Monteiro Raposo Dr. Nadja de Sousa Ferreira Dr. Silvia Regina Fernandes Matheus Normatizao: Centro de Pesquisa e Documentao Ricardo Jos Arcuri Simone Tosta Faillace (coord.) Waltencir Dantas de Melo Estagirios Cristiano Fernando Castro de Oliveira Natlia Goldoni Feij Rafael Tinoco Madeira Santos Capa e Diagramao LV Design Impresso Imprinta Express Grfica e Editora Ltda

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELO CPEDOC-CREMERJDiretrizes gerais para o exerccio da medicina do trabalho / elaborado por Daphnis Ferreira Souto; organizado pela Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho e Sade do Trabalhador do CREMERJ. - 2 ed. rev. atual. Rio de Janeiro : CREMERJ, 2007. 1. Medicina do trabalho. I. Souto, Daphnis Ferreira. II. Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho e Sade do Trabalhador. III. Conselho Regional de Medicina do Estado do Rio de Janeiro. Venda proibida. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte.

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ApresentAoEsta publicao tem por finalidade orientar os mdicos que trabalham em instituies e empresas sobre os fundamentos da medicina do trabalho, sua formulao tcnico-cientfica, os diversos aspectos da administrao e da prtica profissional. A Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho e Sade do Trabalhador do CREMERJ tomou a iniciativa de organizar e publicar este resumo, sob a tica do entusiasmo desinteressado, procurando levar aos colegas mdicos algumas consideraes sobre suas responsabilidades quando no cumprimento das aes de medicina do trabalho. tambm conveniente estabelecer algumas premissas bsicas sobre a questo da gesto desse campo mdico que tem peculiaridades bem marcantes face as permanentes mudanas em sua evoluo e sistematizao, bem como sua interface com problemas de ordem legal. A medicina do trabalho tem sido uma constante preocupao do CREMERJ, por um lado pelas condies de sade/doena e caractersticas biopsicofisiolgicas do trabalhador e, de outro lado, pela necessidade de competncia clnica e capacitao tcnica do mdico do trabalho para fazer face aos reclamos da prpria sociedade representada pelas coletividades de trabalho, o que se evidencia por meio das inmeras leis e regulamentos de rgos governamentais envolvidos nesse campo sem praticamente nenhuma coordenao entre si. Entretanto importante que se diga que a medicina do trabalho influenciada e absorve os embates de qualquer mudana que ocorra na estrutura administrativa e scio-econmica brasileira. Por isso tem que ser exercida com cuidados especiais para evitar eventuais desvios e distores em sua aplicao, o que ainda acontece por uns tantos profissionais que no se prepararam convenientemente para exerc-la. Entretanto ela vem ganhando posio de destaque de maneira gradativa e consistente, dentro da ambientao em que se insere na atual conjuntura brasileira. Fundamentado na Constituio Federal (Ttulo II - Dos Direitos e Garantias Fundamentais. Captulo I - Dos Direitos e Deveres Individuais e Coletivos. Captulo II DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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Dos Direitos Sociais) e em uma diretriz filosfica e tcnica, j est doutrinariamente e suficientemente demonstrado e aceito que: A reduo, a neutralizao e o controle dos riscos inerentes ao trabalho so condies fundamentais para garantir a qualidade do trabalho, a preservao da vida dos trabalhadores e essencial para o desenvolvimento sustentado da nao. A Constituio Federal, como diploma normativo fundamental da sociedade organizada, emite diretrizes bsicas que devem ser obedecidas pela legislao ordinria e desta para regulamentao em diversos nveis. Este espraiamento da diretriz constitucional h de ser harmnico. Sua propagao, em detalhes que, necessariamente, se aprofundam pelas normas de distintas hierarquias, tem de ser coerentes. Surgem, assim, as interpretaes como necessidades tcnicas destinadas a dar respostas s controvrsias muitas vezes fomentadas pela prpria norma ou pela percepo de mudanas introduzidas no ordenamento tcnico-cientfico e jurdico. No que tange sade e segurana no trabalho, cabe destacar entre os Direitos Sociais, o Art. 7, que estabelece uma srie de postulados constitucionais que visam dar aos trabalhadores proteo, frente aos riscos inerentes ao trabalho. dentro dessa perspectiva que o CREMERJ editou a Resoluo n 208/05 que antecipou esta publicao procurando eliminar a lacuna que ainda existe sobre a maneira de se ver alguns procedimentos em medicina do trabalho e do modo como esse olhar deve ser administrado. Nossa perspectiva que os mdicos do trabalho vejam nessa orientao um auxiliar para ajudar na soluo de situaes que ocorrem no dia-a-dia e em seu local de trabalho junto a todas as pessoas, que como eles so todos trabalhadores.

Mrcia Rosa de Araujo Presidente

Sergio Albieri Cmara Tcnica de Medicina do Trabalho e Sade do Trabalhador

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CMARA TCNICA DE MEDICINA DO TRABALHO E SADE DO TRABALHADORCRIADA PELA RESOLuO CREMERJ N 67/94

Responsvel: Cons Srgio Albieri Coordenador: Dr. Eddy Bensoussam Mdicos do Trabalho: Dr. Andrea Morgado Coelho Dr. Antonio Edson Alves Sampaio Dr. Arnaldo Saveiro Mazza Dr. Daphnis Ferreira Souto Dr. Eliane Monteiro Raposo Dr. Nadja de Sousa Ferreira Dr. Paulo Soares de Azevedo Dr. Silvia Regina Fernandes Matheus


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sumrioPARTE I - FuNDAMENTAO

Conceituao de Medicina do Trabalho ................................................................... p. 13PARTE II - INVESTIGAES E BASES TCNICO-CIENTFICAS

Captulo 1 - Alicerces da Medicina do Trabalho ......................................................... p. 23 Captulo 2 - Relacionamento da Medicina do Trabalho com o Trabalhador ....... p. 27 Captulo 3 - Necessidades Presentes .......................................................................... p. 28PARTE III - ADMINISTRAO

Captulo 1 - Gerenciamento da Medicina do Trabalho ........................................... p. 35 Captulo 2 - Problemas ticos ..................................................................................... p. 45 Captulo 3 - Determinao das Finalidades ................................................................ p. 48 Captulo 4 - Competncias e Atribuies ................................................................... p. 50PARTE IV - PRTICA DA MEDICINA DO TRABALHO

Captulo 1 - Anlise da Prtica ..................................................................................... p. 55 Captulo 2 - Estruturao da Ateno Mdica ao Trabalhador ............................... p. 56 Captulo 3 - Diretrizes para Promoo da Sade ...................................................... p. 62 Captulo 4 - Diretrizes para Proteo da Sade ........................................................ p. 63 Procedimento 1 - Exame Mdico Admissional ......................................................... p. 67 Procedimento 2 - Exame Mdico Peridico ............................................................... p. 70 Procedimento 3 - Exame Mdico de Mudana de Funo ...................................... p. 73 Procedimento 4 - Exame Mdico Demissional ........................................................ p. 74 Procedimento 5 - Exame Mdico de Retorno ao Trabalho .................................... p. 75 Captulo 5 - Orientao ao Mdico Examinador .................................................... p. 76 Captulo 6 - Orientaes Exemplificativas ............................................................... p. 80 Captulo 7 - Ambulatrio para Medicina do Trabalho ........................................... p. 90PARTE V - LEGISLAO DE REFERNCIA ................................................................. p. 95 PARTE VI - GLOSSRIO ............................................................................................. p. 105 PARTE VII - REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................... p. 115 PARTE VIII - ORIENTAES E ENDEREOS ............................................................... p. 119


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pArte i FundAmentAo


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CONCEITuAO DE MEDICINA DO TRABALHO Conceituar a Medicina do Trabalho ganha um significado especial no contexto desse trabalho, pois a orientao manter seus limites exclusivamente ao campo da Medicina, onde esto as fronteiras que circunscrevem a atuao do CREMERJ. A anlise a ser realizada, pela tica da intuio tica, faculdade nobre que nos ensina e exige uma viso imparcial dos fatos, certo nos levar a uma avaliao da Medicina do Trabalho como instrumento sui-generis que promove, nas comunidades de trabalho, uma conduta que atende aos interesses coletivos, sem descuidar prioritariamente dos aspectos pessoais dos trabalhadores envolvidos. A medicina do trabalho deve ser entendida como a arte de estudar, prevenir e tratar as doenas que se originam do trabalho, utilizando os alicerces tcnico-cientficos da Medicina, em suas aplicaes pessoais e coletivas, tendo como ponto de partida as relaes recprocas que ligam os problemas de sade/doena dos trabalhadores ao ambiente fsico e social no qual trabalham ou convivem. Desse modo a medicina do trabalho se configura como um conjunto de aes tcnicas que dispe de instrumentos prprios que ao concretizarem sua atuao chegam a um resultado real nos objetivos desejados pela sociedade. A medicina do trabalho est fundamentada na cincia e deve recorrer a comprovadas tecnologias disponveis como instrumentos de trabalho, alm disso, possui razes no humanismo pragmtico e envolve aspectos de relacionamento humano, tico, jurdico trabalhista e previdencirio. O humanismo sempre foi e ser a essncia filosfica das aes mdicas. Dentro deste enfoque objetivo, torna-se claro que todo mdico do trabalho deve estar conveniente e adequadamente preparado para trabalhar todas as dimenses existenciais do ser humano e de sua vida. Os modos de proceder humanizadores que otimizam a assistncia ao trabalhador e que devem ser observados por todos os mdicos, incluem o respeito, a solidariedade, pacincia, tolerncia, disponibilidade, compreenso, apoio, generosidade e o restrito cumprimento das determinaes legais complementadas pelas resolues dos conselhos mdicos. Desse modo, de fundamental importncia preservar sistematicamente o cunho liberal e a confidencialidade das informaes recebidas do trabalhador e colhidas no ato mdico, quando relacionadas ao seu vnculo empregatcio, mesmo na presena de subordinao a qualquer tipo de instituio, seja governamental ou privada, ou a presses devidas a hierarquia administrativa. Importante agir na forma da Lei e do Cdigo de tica Mdica. Cunho liberal reitere-se, que inerente prtica da medicina do trabalho, indepenDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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dentemente da forma de ser exercida como empregado ou autnomo e do mdico obter desse exerccio o seu meio de subsistncia. Isso necessariamente faz com que sua maneira de se relacionar com a comunidade de trabalho (empresrios, administradores, tcnicos, trabalhadores) seja aceita, e respeitada, mas necessrio que o mdico tambm tenha um conhecimento scio-cultural-antropolgico dessa comunidade, para que sua prtica profissional seja compreendida pela administrao empresarial.COMuNIDADE DE TRABALHO

Com essa expresso, comunidade de trabalho, desejamos significar mais do que aquilo que seja compreendido como grupo de pessoas reunidas para trabalhar num mesmo local ou posto de trabalho, num determinado endereo para execuo de determinadas tarefas seja na rea rural ou nas cidades. A inteno que a expresso seja compreendida num novo e amplo sentido, abrangendo trabalhadores com um alto grau de interesses comuns, compromissos ticos e profissionais em suas relaes com a instituio em que trabalham, com o ambiente que os rodeia, os equipamentos e cargas de trabalho formando um conjunto de pessoas e suas contingncias no seu trabalho, um verdadeiro organismo vivo. Portanto adotando o que diz Ortega y Gasset - Todos os homens e todas as suas contingncias, quando no exerccio do trabalho. Toda vez que essa comunidade de trabalho necessite ser protegida contra a agressividade dos processos produtivos, das operaes industriais e do prprio trabalho, ou necessite de amparo na doena e na incapacidade, originadas de circunstncias decorrentes do trabalho e do ambiente, na maioria das vezes, independentes de sua vontade, a estar sendo praticada a medicina do trabalho. Nessa comunidade de trabalho distinguem-se como intervenientes: 1 - Parceiro regulador - o Governo no seu papel de ordenador e rbitro, por meio de leis, decretos, portarias etc. 2 - Parceiros principais - so os personagens maiores, diretamente interessados no processo produtivo e nos diversos aspectos das relaes de trabalho aos quais cabe a deciso sobre os diversos aspectos da poltica empresarial inerente ao prprio processo: os trabalhadores e os empresrios. 3 - Parceiros coadjuvantes - so os personagens, tambm integrantes do processo de trabalho, aos quais cabe um papel de orientao e de assessoramento, necessrio formulao da poltica tcnica e administrativa da empresa. Nesse grupo de parceiros coadjuvantes cabe ressaltar o papel dos profissionais da rea

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da medicina e outras da sade, salubridade ambiental, segurana do trabalho, os quais so os detentores do conhecimento especializado, necessrio e imprescindvel para que as decises polticas sobre as condies de trabalho e de sade/doena dos trabalhadores possam ter embasamentos seguros na boa tcnica e na cincia, e tambm na execuo das medidas de proteo aos trabalhadores, dentro de princpios ticos. Nesse sentido indicada a presena e a atuao orientadoras de seus respectivos Conselhos Profissionais. Ainda h que levar em considerao as condies adversas do trabalho, ou seja, qualquer caracterstica do trabalho que possa ter influncia significativa na gerao de riscos ao trabalhador, existentes no ambiente ou componente de seu trabalho ou de suas relaes sociais dentro da empresa, analisada dentro de critrios tcnico-cientficos. Em resumo, aqueles riscos capazes de serem determinados e medidos e aqueles outros indefinveis, apenas sentidos, mas que tambm se caracterizam como contingncia do homem em seu trabalho. Da a necessidade do conhecimento e da correta interpretao dos principais instrumentos legais que disciplinam esta matria na atualidade, para que delas tomando conhecimento, os componentes da comunidade de trabalho, possam avaliar o grau de sua responsabilidade nas questes de sade/doena. O compartilhamento de responsabilidades nessa rea a chave do sucesso para todas as aes que venham a ser implementadas neste terreno. Mas acima dessas condies cabe ressaltar a necessidade do aprimoramento na qualidade dos atendimentos mdicos, orientao esta que leva a um aumento da confiana dos trabalhadores e dos empresrios na competncia do profissional que os assiste. Dentro dessa linha de pensamento preciso ter em mente que o trabalho um meio de prover a subsistncia e a dignidade humana, sendo sua preservao com sade um direito humano e social essencial e inalienvel da pessoa (clusula ptrea da Constituio de 1988). Para encaminhar a soluo de to complexas premissas e aes, a medicina do trabalho se coloca dentro das caractersticas de uma especialidade e atende as exigncias para tal: 1 - Por possuir um corpo de conhecimento especfico que serve de base aos profissionais para tornar racionais suas aes em situaes concretas. 2 - Autoridade e autonomia tcnico-cientfica, pelo conhecimento efetivo e direcionado que a capacita a fazer julgamentos especficos. 3 - Sano da sociedade, conferindo a ela uma srie de poderes e privilgios. 4 - Subordinao ao Cdigo de tica Mdica, obrigando os seus profissionais a umDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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determinado comportamento e conduta tica. 5 - Acervo cultural caracterizado por suas entidades tcnico-cientficas, suas pesquisas e publicaes especializadas, gerando uma configurao aos valores, s normas e aos smbolos que definem uma cultura cientfica especfica. O que caracteriza a ao da medicina do trabalho o carter real dos resultados obtidos sobre o trabalhador e em seu relacionamento com o ambiente que o rodeia, empregando os meios e instrumentos que lhe so prprios, com os quais exerce sua ao para chegar aos resultados almejados. Os agentes responsveis pelo seu desenvolvimento e aplicao so os Mdicos do Trabalho.RESPONSABILIDADES MDICAS

Preocupar-se com a agressividade dos processos produtivos, com os mtodos de execuo das tarefas a eles inerentes e a organizao do trabalho, no uma obrigao somente do governo e das empresas, mas deve ser tambm uma atribuio de todos os cidados e em especial aqueles que ocupam uma situao de destaque no espectro profissional da sociedade. Participar e compartilhar dessa responsabilidade so obrigaes de todos os mdicos e, em particular, do mdico do trabalho. Desse modo todos os mdicos no exerccio de sua atividade profissional, independente de sua especialidade ou do local onde atuem respondem pelas medidas visando promover, proteger e recuperar a sade das pessoas que trabalham. No cumprimento dessa obrigao os mdicos ao procederem qualquer atendimento, devem verificar se h relao entre a causa das queixas pessoais, das alteraes clnicas verificadas e dos resultados dos exames complementares com o exerccio da atividade do trabalhador, investigando-a de forma adequada e procurando inteirar-se convenientemente das condies do ambiente onde o trabalho exercido. Isso leva ao raciocnio que o atendimento ao trabalhador dever ter carter de preveno, rastreamento e diagnstico precoce dos agravos sade originada no trabalho, alm da constatao da existncia de doenas que se relacionam com o trabalho ou outros danos irreversveis sade do trabalhador como aqueles que podem decorrer de acidentes do trabalho. No que se refere responsabilidade do mdico do trabalho, alm daquelas que so comuns a todos os mdicos, preciso ter bastante claro que o controle mdicoclnico dos trabalhadores em decorrncia das suas atividades, indica uma abordagem bem mais ampla do que somente medidas e cuidados de assistncia mdica, elas

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envolvem um planejamento detalhado de ateno preventiva das condies capazes de causar dano sade das pessoas nas comunidades de trabalho, por iniciativa mdica e devidamente aprovada pela direo da empresa, onde se dever considerar as questes incidentes sobre o trabalhador, privilegiando o instrumental clnicoepidemiolgico na abordagem da relao entre sade/doena do trabalhador e o seu trabalho. Essa base conceitual deve servir de suporte para um planejamento integrado, coerente, flexvel e consistente que envolva todos os nveis da empresa, em especial o relacionamento com a rea de segurana do trabalho, para uma estratgia que leve a um sistema de gesto incluindo as formulaes tcnicas necessrias implementao de aes sustentveis, por meio das quais se promova a manuteno da sade das pessoas em seu trabalho.AES DE MEDICINA DO TRABALHO

Todas as aes mdico-sanitrias realizadas dentro de uma coletividade de trabalho, devem ser estimuladas pela concepo que a sade do trabalhador um elemento indispensvel ao desenvolvimento econmico e social, um fator de valorizao do homem que desta forma assegura sua participao efetiva no Progresso e na Paz Social. Fcil verificar, pela experincia daqueles que trabalham em Medicina do Trabalho, que a soluo dos problemas de sade/doena dos trabalhadores, seja nas pequenas, mdias ou grandes empresas, no dependem unicamente de tcnicas e programas avanados e sofisticados. Para assistir a populao de trabalhadores, principalmente nos seus segmentos mais elementares e atender as suas necessidades bsicas, preciso oferecer facilidades mdico-sanitrias simples e baratas, porm efetivas, adequadas e desejadas. Tal orientao depende fundamentalmente da compreenso e da competncia do mdico do trabalho em faz-lo, porque a ele possivelmente lhe ser outorgada essa responsabilidade. Desse modo, deve-se colocar de lado qualquer metodologia ou tcnica de eficcia no demonstrada, ter uma estrutura bem dimensionada e empregar instrumentos apropriados e suficientes, culturalmente aceitos e economicamente viveis. , naturalmente, do conhecimento geral, que o processo sade/doena no trabalho tem um interesse que afeta no apenas os trabalhadores e suas famlias, mas, a prpria sociedade em sua estrutura e em seus inter-relacionamentos. Cabe, entretanto esclarecer, que para a medicina do trabalho, o objetivo para o qual se volta a sua ateno e cuidados no de servir aos interesses setorizados ou particulares. Seu interesse se direciona para atender as necessidades sentidas, no panoDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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rama geral da sade pblica brasileira, todo o segmento da populao produtiva, o trabalhador, representado seja como classe profissional ou como integrante de uma comunidade de trabalho, de uma empresa, da fbrica, etc. Portanto, essa questo deve ser vista como de interesse nacional, desde que nenhum povo, nao ou pas, poder atingir desenvolvimento sem trabalho, e sem um bom nvel de sade pelos seus trabalhadores, que representam a viga mestra de todo o arcabouo scio-econmico em qualquer Estado organizado. importante novamente enfatizar que o principal objetivo da medicina do trabalho reside no esclarecimento e na preveno da causa dos danos sade decorrentes das condies de trabalho. O diagnstico mdico-clnico, realizado sob bases cientficas e que leve a um parecer final deve seguir quatro etapas fundamentais, para serem registradas, distribudas e descritas nos formulrios dos exames mdicos que compem o pronturio mdico do trabalhador: 1 - O estudo da importncia para o diagnstico, da anamnese, dos sinais e sintomas relatados pelo trabalhador. 2 - O estudo da pessoa do trabalhador por meio da observao e da investigao semiolgica que deve ser a mais completa possvel (exame fsico), ou seja, o emprego da tcnica diagnstica e dos exames complementares que auxiliaro na confirmao das hipteses levantadas. 3 - A avaliao e conhecimento das caractersticas dos agentes de risco presentes no ambiente de trabalho e da organizao e dos mtodos de trabalho. 4 - O uso do raciocnio mdico, para avaliar as particularidades de cada caso e estabelecer a metodologia do diagnstico, para chegar ao parecer conclusivo e a configurao do nexo causal. De acordo com os princpios que fundamentam o controle clnico dos trabalhadores, espera-se que os mdicos que os atendem, em caso de investigao diagnstica, tenham como ponto de partida as seguintes orientaes gerais: A doena profissional, do trabalho ou doena ocupacional uma reao do organismo decorrente de uma agresso por ele sofrida, seja: 1 - Por um agente fsico, qumico e biolgico, o que pode ensejar inclusive uma condio adversa de trabalho por expor a sade do trabalhador aos efeitos deletrios de um desses agentes. 2 - Por avaliao dos efeitos desses agentes sobre o organismo do trabalhador segundo critrios tcnico-cientficos, atravs do estabelecimento de limites de tolerncia

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ou da utilizao de fichas toxicolgicas o que pode propiciar o pagamento do adicional de insalubridade na inexistncia de efetivas medidas de preveno e proteo da sade do trabalhador. 3 - Por uma condio adversa de trabalho, estudada atravs da anlise de risco, que exponha a vida e a integridade fsica do trabalhador (acidentes, intoxicaes agudas) ensejando o pagamento do adicional de periculosidade, enquanto essa condio no possa ser suspensa ou eliminada. 4 - Por desequilbrio da homeostase, ou seja, por uma anormalidade no funcionamento dos mecanismos fisiolgicos normais determinados por fadiga metablica em seus diversos nveis (fsico e mental). 5 - Por processos, mtodos e instrumentos de trabalho inadequados (anlise ergonmica) condies ambientais extremas (trata-se da condio de penosidade prevista na Constituio, mas ainda no regulamentada), que deve ser avaliada com justeza, principalmente no estabelecimento de nexo com o trabalho, antes do inicio de reclamaes judiciais sobre condies estressantes e viciosas do trabalho. Por isso, a cuidadosa anlise clnica de cada caso uma condio fundamental, em particular em se tratando de medicina do trabalho, que obriga o mdico a distinguir esses momentos e, ainda mais, revelar a tendncia da adaptao reao, ou seja, a cronicidade. Por esse motivo, avaliaes seqenciais so fundamentais. Elas so o cerne do processo de medicina do trabalho. Por sua vez o princpio da integridade orgnica requer a investigao diagnstica bem dirigida e global sobre todos os sistemas fisiolgicos do organismo e uma avaliao da personalidade do trabalhador por meio: 1 - Da valorizao, reconhecimento, interpretao tcnica dos sinais e sintomas, etapas que se integram no raciocnio clnico e que devem estar permanentemente atualizadas e exploradas todas as vezes que se proceder ao exame mdico de um trabalhador (anlise semiolgica). 2 - Do exame clnico bem conduzido procurando dele extrair informaes as mais significativas possveis, pois alm de permitir uma melhor orientao na solicitao de exames complementares, proporciona uma relao mdico/trabalhador mais efetiva. Criam-se assim meios para uma investigao de menor custo e se estabelecem as condies para o permanente encontro entre a confiana do trabalhador e a competncia do profissional, o que trar mtuos benefcios. Os dados colhidos iro auxiliar bastante no diagnstico e na conduta a ser seguida, numa situao onde a brevidade e a resolutividade so essenciais, permitindo ao mdico dar uma informaDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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o confivel ao trabalhador sobre seu estado de sade/doena de acordo com o que a legislao preconiza. 3 No atendimento aos clientes-trabalhadores e dentro de um enfoque pragmtico o mdico deve estar a par do que acontece verdadeiramente no local de trabalho. Esta situao cria a necessidade de uma nova abordagem no relacionamento mdico-trabalhador, ou seja, numa pesquisa mais aprofundada sobre suas relaes no trabalho, para poder definir, no somente a habilidade de cada um, mas tambm as suas reaes face s exigncias e obrigaes de seu trabalho. No caso do mdico do trabalho, alm de vistoriar freqentemente o local de trabalho h que ser realizada a observao direta da pessoa do trabalhador e suas caractersticas biopsicofisiolgicas no trabalho, de sua sensibilidade com a sua ocupao e o ambiente de trabalho. O princpio da unidade entre organismo e o meio ambiente se baseia na anlise etiolgica das relaes do trabalhador com as condies ambientais de trabalho. A avaliao das condies ambientais obedece a um conjunto de preceitos e aes estabelecidos no Programa de Preveno de Riscos Ambientais (PPRA, NR-9), aplicvel aos mais diversos cenrios. Em sua execuo deve-se analisar e buscar a competncia das diferentes categorias profissionais devidamente qualificadas para sua execuo, entre as quais se encontram preferentemente os engenheiros de segurana do trabalho e, secundariamente, os mdicos do trabalho desde que disponham de conhecimento para cumprir com objetividade as tarefas decorrentes das caractersticas dos riscos a serem evidenciados e analisados, e das necessidades de controle. No propsito desta publicao, explorar em profundidade toda a natureza dos problemas que envolvem o desenvolvimento das atividades mdicas nas empresas, mas to somente caracterizar o fato da multiplicidade de seus problemas, que no so exclusivamente mdicos, mas, tambm, mdico-sociais e muitas vezes legais, no suporte de direitos fundamentais das pessoas.

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pArte ii investigAes e BAses tcnico-cientFicAs


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CAPTuLO 1 ALICERCES DA MEDICINA DO TRABALHO A medicina do trabalho tem como suporte principal de sua ao tcnico-cientfica, duas vertentes que constituem os alicerces fundamentais de suas aes: a) a avaliao semiolgica individualizada do trabalhador nos exames mdicos permitindo o diagnstico e o controle clnico das questes incidentes sobre a sade/doena; b) a avaliao epidemiolgica por meio de rigorosa aplicao cientfica dos seus mtodos para tratar os eventos identificados em trabalhadores e traar o perfil da populao estudada permitindo desse modo o planejamento, custeio, gesto e implantao, das aes de preveno, visando a melhoria das condies de sade.IMPORTNCIA DA AVALIAO SEMIOLGICA NO EXAME MDICO DO TRABALHADOR

O exame mdico uma parte fundamental de qualquer avaliao da capacidade fsica e mental para o trabalho. Juntamente com a anamnese, ele o elemento bsico para levantar e coletar os dados necessrios para avaliar e encaminhar as solues que se fizerem necessrias sobre os problemas de sade/doena, apresentados pelas pessoas que trabalham. Portanto, a avaliao clnica deve ser obrigatria em todos os empregados e nos candidatos a emprego. Tendo em vista sua importncia e a maneira rotineira de seu procedimento, o mdico deve estabelecer uma maneira de realiz-lo de modo eficiente e sistemtico. Isto no somente lhe permitir economizar tempo e esforo, mas tambm dar condies de melhorar o seu desempenho e minimizar o risco de passar despercebida uma manifestao importante que permita levar ao diagnstico de uma disfuno ou doena. Portanto o contedo do exame fsico de rotina deve ser cuidadosamente selecionado, para incluir aquelas avaliaes semiolgicas que forneam o mximo de informaes. A cada uma delas podem ser adicionados exames de maior e de gradativos graus de complexidade, quando se tornar necessrio um maior esclarecimento sobre uma condio anormal encontrada. Conseqentemente o exame fsico d incio investigao e descoberta de pistas sobre o estado de sade/doena da pessoa sob exame e criao de uma metodizao seqencial dos procedimentos semiolgicos a serem realizados e os exames complementares indicados.


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Para o exame fsico de rotina o equipamento deve incluir: - Lanterna - Esptulas ou abaixador de lngua - Estetoscpio - Esfigmomanmetro - Termmetro (de mercrio, tpico ou de fita) - Martelo para pesquisa de reflexos - Monofilamento (sensibilidade ttil especfica e dolorosa do corpo) - Dinammetro (de dedo, de garra, de membro superior, tronco, cabea e membro inferior) - Gonimetro - Espelho de Garcia - Relgio de tempo - Material para medir sensibilidade trmica (tubos de ensaio ou outro dispositivo) e sensibilidade ttil (algodo) - Fita mtrica emborrachada - Lupa para exame de pele - Foco de luz - Balana com antropmetro - Tbuas de equilbrio Se possvel, incluir: - Banco giratrio - Prancha inclinada - Escala para medida da envergadura - Ortho-Rater (que pode ser substitudo pela tabela de escala de opttipos Snellen ou de Wecker e de Jaeger), para avaliao da viso e carta para discriminao de cores (Ishiara ou Shilling) - Tonmetro de aplanao - Outros implementos em funo das caractersticas das atividades da empresa. aconselhvel o mdico ter mo um otoscpio e um oftalmoscpio. Os mdicos do trabalho so os responsveis pela organizao do sistema de informaes mdicas que os ajudem a identificar os problemas de sade do trabalhador na empresa. Nele devem estar contidos dados sobre condies ambientais identificadas como de risco e dados pessoais dos trabalhadores. O acesso aos dados, sua transmisso, assim como as liberaes de informaes neles contidas devem ser manejadas de acordo com o Cdigo de tica Mdica ou com o que determina a legislao para casos especficos.

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Anote com clareza tudo que observou, desde a normalidade de rgos e sistemas, suas alteraes e principalmente as habilidades biolgicas solicitadas pela ocupao e se esta possui riscos inerentes especficos. Esses dados sero muito importantes no controle da sade do trabalhador e na sua participao em qualquer eventual demanda judicial, principalmente se tratando do envolvimento de sua prpria pessoa. O levantamento dos dados do trabalhador deve ser feito de maneira objetiva e tcnica, seguindo o roteiro traado nas Fichas do Exame Mdico. Todos os seus itens devem ser preenchidos cuidadosamente, seja de maneira positiva ou negativa. Ateno para os sinais e sintomas que forem relatados. Anotar e descrever aqueles mais importantes. No deixar espaos em branco. No usar siglas ou abreviaturas. Sempre produzir escrita legvel. Lembrar que os exames mdicos so documentos fundamentais para traar a vida ocupacional do trabalhador e possuem um elevado valor legal.A EPIDEMIOLOGIA NO CONTEXTO DA MEDICINA DO TRABALHO

A epidemiologia durante muito tempo esteve intimamente relacionada com a busca do conhecimento da histria natural das doenas infecciosas e identificao dos correspondentes agentes etiolgicos. Atualmente os estudos epidemiolgicos tm contribudo nas diferentes especialidades mdicas, inclusive na rea da medicina do trabalho, quando aplicado com rigor cientfico seu contedo metodolgico, para estabelecer as prioridades de gesto em sade ocupacional, inclusive quelas referentes s condies ambientais. Estes estudos so estabelecidos em funo da freqncia dos eventos, tamanho da populao alvo, tempo transcorrido entre a exposio ao agente, sua nocividade, grau de risco, aparecimento da doena e sua evoluo. Esse conhecimento acumulado norteia as aes de preveno e tratamento precoce. Vrios so os tipos de estudos que podem ser realizados: observacionais, descritivos, analticos e experimentais. Numa rpida reviso conceitual, os estudos observacionais so aqueles que tm por base a observao da magnitude da ocorrncia de determinados eventos sem interferncia direta sobre o objeto do estudo. Podem ser categorizados como: descritivos (que descrevem a ocorrncia e a magnitude do evento) e analticos (que objetivam estabelecer a existncia de associao entre causa e efeito). Os analticos tambm se subdividem em: a) estudos ecolgicos, tambm chamados correlacionais que tm por alvo uma populao determinada na qual se procura identificar e quantificar a existncia de um evento especfico; b) estudos seccionais, ou de prevalncia, no qual feito um corte num determinado momento no tempo e procura-se identificar, em indivduos, a ocorrncia de um evento independente e se seu aparecimento recente ou antigo; c) estudosDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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do tipo caso-controle, parte-se da constatao em um grupo de indivduos da ocorrncia de um determinado evento (casos) e compara-se com indivduos semelhantes nos quais no observado o evento (controles); procura-se determinar no passado, atravs dessa comparao quais fatores podem estar associados com a gnese do evento em estudo; d) estudos do tipo corte, ou seguimento, acompanha-se um grupo de indivduos sadios, expostos e no-expostos a um fator em estudo e observa-se quem ir ou no desenvolver um determinado evento. Os estudos classificados como do tipo experimental tem como caracterstica comum, produzir uma interveno sobre indivduos ou populaes, para saber quais as conseqncias desta ao. A concluso dos diferentes estudos epidemiolgicos expressa atravs de Taxas ou Razes, que demonstram fora da associao entre causa e respectivo efeito. importante que se compreenda a necessidade da incorporao do mtodo epidemiolgico no planejamento, desenvolvimento e avaliao de resultados dos programas em medicina do trabalho. As comunidades de trabalho constituem-se em grupos especiais para a realizao desses tipos de estudos, principalmente porque em geral, o trabalhador dever possuir esta etapa de sua vida bem documentada atravs do tempo, em registros especficos. A partir da obrigatoriedade do PCMSO (Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional), houve uma maior organizao por parte dos servios mdicos de empresa e conseqentemente, maior nmero de registros. Atravs dos exames mdicos ocupacionais, possvel conhecer cada trabalhador, sua histria patolgica pregressa, realizar diagnsticos precoces de doenas e estabelecer relaes causa/efeito entre exposio e aparecimento de sinais, sintomas ou doenas e a presena de um determinado vetor ou de vrios. Assim, estes trabalhadores devem ser avaliados enquanto participantes de um mesmo grupo similar de exposio ao risco ou de um determinado local de trabalho (grupo homogneo de exposio) por meio de estudos epidemiolgicos, cujas mensuraes bsicas so: incidncia, mortalidade e prevalncia. O resultado expresso utilizandose taxas que tm trs elementos essenciais; o nmero de casos de doena ou mortes ocorridos na populao exposta no perodo de tempo determinado; o fator tempo determinado; e o grupo de populao exposto ao risco de adoecer e morrer. No se deve deixar de contextualizar os trabalhadores nas comunidades em que esto inseridos, sendo, portanto de fundamental importncia conhecer os boletins epidemiolgicos e acompanhar as doenas de carter sazonal e as epidmicas, para que se possa estabelecer barreiras, medidas de carter preventivo e assistencial. Estas informaes devem ser utilizadas para planejamento das aes de promoo e proteo da sade.

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CAPTuLO 2 RELACIONAMENTO DA MEDICINA DO TRABALHO COM O TRABALHADOR A atividade de Medicina do Trabalho ter que obedecer para ser efetiva, a um esquema que se coadune realidade brasileira e da prpria empresa, ser autctone, sem cpias ou orientao aliengenas. O mdico de qualquer empresa, seja a pequena, mdia ou grande, ter que desenvolver seus prprios modelos de medicina do trabalho, acompanhando os critrios estabelecidos na legislao, com a necessria flexibilidade de ao e independncia de procedimentos se quiser ser realmente til ao desenvolvimento nacional. Com toda a responsabilidade que lhe conferida, no seu atendimento dirio aos trabalhadores, e procurando dar um enfoque pragmtico ao que est acontecendo no cotidiano, os mdicos do trabalho defrontam-se com duas situaes freqentes: a. Trabalhadores com doena localizvel, ou seja, com manifestaes que levam a um diagnstico orgnico definido. A atividade mdica est organizada para manejar essa situao, advindo da o desenvolvimento de toda uma estrutura ambulatorial nas empresas, em estabelecimentos contratados ou atravs do sistema estatal, predominantemente teraputica, de fundo beneficente, que ainda prevalece em muitos servios mdicos ditos de medicina do trabalho. o que se denomina de Medicina Centrada na Doena, onde o diagnstico tradicional e superficial origina uma teraputica sintomtica baseada na teoria das doenas orgnicas. b. Trabalhadores com manifestaes no localizveis. As pessoas procuram, ou so mandadas compulsoriamente ao mdico, so os exames peridicos ocupacionais, que em geral no apresentam problemas de monta ou quando apresentam esto predominantemente ligados a situaes da vida de relao pessoal. Nestes casos as tcnicas usualmente empregadas na busca diagnstica no so de grande ajuda. H necessidade, portanto, de uma nova abordagem no relacionamento mdico-cliente, que podemos chamar de Medicina Centrada na Pessoa, ou seja, na pesquisa das suas habilidades e de suas reaes pessoais. No caso especifico da Medicina do Trabalho, o estudo da pessoa do trabalhador de suas caractersticas biopsicofisiolgicas, das suas relaes e de sua sensibilidade com sua ocupao e o ambiente de trabalho. Os mdicos que procuram realmente praticar a Medicina do Trabalho sabem que a freqncia do segundo caso bem maior, portanto, o que deve prevalecer so as tcnicas da avaliao da capacidade do trabalhador exercer sua atividade, e a pesquisa para avaliar at que ponto a agressividade do ambiente e do trabalho provoca algum tipo de desequilbrio na homeostase.DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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Apesar de algumas dificuldades em sua evoluo a medicina do trabalho avanou e muitos mdicos por ela se entusiasmaram e a exercem com dignidade e capacitao tcnico-profissional. Os fatos tornam bastante clara a necessidade de serem mais rigorosos os critrios de contratao de mdicos prprios ou de prestadores de servios pelas empresas, que s devem admitir aps uma avaliao de sua qualificao e conhecimentos especializados. CAPTuLO 3 NECESSIDADES PRESENTES Podemos colocar as aes da Medicina do Trabalho em duas categorias de necessidades: 1 - Aquelas que advm dos prprios trabalhadores, necessidades por eles sentidas e identificadas como um evento adverso, que so acontecimentos de conseqncias negativas ocorridas no trabalho e que podem causar dano sua sade ou integridade fsica. Dano deve ser interpretado como morte, leso ou doena ocorrida no trabalho ou dele decorrente. 2 - Aquelas outras que no so vistas, nem imediatamente sentidas e, portanto consideradas irrelevantes ou interpretadas em um plano secundrio. Quanto melhor o padro de vida das comunidades de trabalho, maior a presso para o atendimento das necessidades sentidas, enquanto as no sentidas s passaro ao nvel de motivao por um crescimento cultural. A falta de conscientizao das necessidades no sentidas, no somente pelos trabalhadores, mas pelos prprios profissionais da rea, d como resultado reaes contrrias ou de rejeio a muitos servios e prticas de medicina do trabalho, que so programadas e oferecidas por algumas empresas mais evoludas, na proteo de seus valores humanos. preciso que se reconhea, que necessrio atender a demanda de ateno mdica em todos os nveis de necessidades, isto , ateno individual e personalizada ao trabalhador, com o suporte das tcnicas de educao para sade, buscando cada vez mais o equilbrio do homem com o ambiente que o cerca. Com base nos elementos at aqui realados, e a partir da compreenso de que as doenas que se abatem sobre as pessoas que trabalham, so os resultados sobre o organismo da interao de diversos fatores, de um lado vinculados ao homem e, de outro presentes no ambiente fsico e social. Percebe-se a possibilidade de se opor barreiras sua progresso, por meio de aes desencadeadas pela atividade mdica e que se desenvolvero integradamente em diferentes nveis e em fases sucessivas, que podero ser deflagradas ao mesmo tempo ou

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em pocas diversas, de acordo com as condies evidenciadas pelas pesquisas e avaliaes, resultantes de inquritos e estudos realizados nas comunidades de trabalho. 1. Barreira do primeiro nvel - Promoo da Sade So aes de educao para sade, desenvolvidas pela medicina do trabalho. 2. Barreira do segundo nvel - Proteo da Sade Trata-se de um conjunto de aes capazes de evitar e neutralizar a ocorrncia de doenas e acidentes. 3. Barreira do terceiro nvel - Recuperao da Sade Compreende o conjunto de medidas e cuidados mdicos necessrios ao diagnstico da doena, a limitao de seus danos e a aplicao de teraputicas adequadas. 4. Barreira do quarto nvel - Reabilitao o conjunto de medidas cuja prtica visa reintegrar o trabalhador em sua atividade ou outra para a qual esteja capacitado. Essas barreiras sero detalhadas mais adiante.EXPECTATIVAS DA MEDICINA DO TRABALHO

O desenvolvimento das atividades de Medicina do Trabalho nas empresas devem ser levadas a cabo por profissionais qualificados, capacitados e bem orientados com a necessria formao para atender casos que requerem diagnstico, uma orientao teraputica e um tipo de aconselhamento pessoal sobre os problemas das relaes entre sade/doena no trabalho. Esta orientao deve refletir uma poltica global agregadora dos diferentes aspectos de natureza ocupacional e assistencial, sob a gide de uma medicina tica, capaz de permitir uma viso integrada e integradora do que constitui o perfil da sade dos trabalhadores e da execuo consciente do ato mdico na defesa dessa condio. O que se espera da medicina do trabalho justamente o estudo e a soluo de problemas humanos concretos, que se abatem sobre os trabalhadores, no mbito da Medicina. Por isso mesmo, ela se configura como uma aplicao do conhecimento tcnico, com base cientfica, situada na confluncia de vrias especialidades, coordenando esses conhecimentos em benefcio dos trabalhadores. Entretanto, ela tambm possui uma cultura mdica prpria que favorece uma colocao mais precisa na soluo de dois problemas que so fundamentais: os das relaes da aplicao da tecnologia resultante da pesquisa cientfica, e o da normalizao legal decorrente daquilo que a evidncia mostra poder ser considerado normal. Aplicando medicina do trabalho uma orientao que gostaramos de denominar como sem preconceitos ou ideologias, parece que, apesar de tantos esforos louvveis para introduzir mtodos de racionalizao cientfica, o essencial dessa especializao ainda a clnica e a teraputica em suas formas tradicionais. Assim sendo,DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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uma tcnica de instaurao e de restaurao das condies laborativas adequadas, no pode ser reduzida ao simples conhecimento de casos sobre suas causas em decorrncia das condies de trabalho, sem que medidas saneadoras sejam efetivadas. O verdadeiro mdico do trabalho busca a cura e procura prevenir as doenas que tem origem no trabalho. Com a medicina do trabalho deve-se procurar desenvolver nas empresas, prioritariamente, as medidas de alcance coletivo e que necessitam para sua implementao da compreenso de todos os componentes da comunidade de trabalho. certo que a assistncia mdica individual, aos olhos de muitos, pouco informados ou inexperientes, teria por objetivo nico curar. Mas ela vai alm, pois implicitamente ela tambm previne e reabilita. Por outro lado, as medidas de alcance coletivo da medicina do trabalho so vistas, muitas vezes, somente como preventivas. Mas elas tambm curam. Assim procuramos caracterizar a intercomplementariedade entre medicina do trabalho e medicina assistencial, dois braos e o mesmo corpo, dois aliados inseparveis para a manuteno das condies orgnicas normais e melhoria do estilo de vida do trabalhador. num critrio de aes integradas mdico-sanitrias, que se deve equacionar as programaes de medicina do trabalho de carter preventivo e curativo que venham de encontro s reais necessidades da empresa e de seus empregados. A prtica das aes integradas no implica necessariamente, numa tcita obrigao de manuteno de uma estrutura fsica, de ter em um mesmo servio ou local todas as atividades mdicas, mas estipula sim uma dinmica operacional coordenada e harmnica, definida e hierarquizada, alijando e anulando toda ao dispersiva e multiplicadora de dispndios dispensveis. A mentalidade marcada por uma preocupao essencialmente legalista precisa ser evitada. Referimo-nos postura do atendimento exclusivo das exigncias dos textos legais, principalmente com a desculpa de proteo aos interesses empresariais em detrimento dos aspectos humanistas do problema. Mdico do trabalho como Cruz Vermelha na guerra, atende com neutralidade a todos. Ao mdico do trabalho cabe a responsabilidade de coordenar, de reger a medicina integral de aplicao aos trabalhadores e dispensada pelas empresas. O mdico do trabalho tem que ser um verdadeiro maestro, coordenando, no momento exato, as atividades mdicas da comunidade de trabalho para obter o mximo de resultados para a sade dos trabalhadores e desse modo favorecendo tambm a empresa.

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Medicina do Trabalho e Medicina Assistencial devem andar juntas, violino e piano de uma mesma orquestra da sade, na qual o maestro, dentro da empresa, o medico do trabalho e os demais msicos so os mdicos das mais variadas especializaes que o auxiliam e que num momento determinado, sob o sinal do mdico maestro executam seu solo, em beneficio de toda a comunidade de trabalho. Considerando o lado prtico dos fatos at aqui expostos, pode se inferir que a Medicina do Trabalho amplia, cada vez mais, o seu alcance no atendimento das necessidades sentidas pelos trabalhadores em seus problemas de sade. Seus dois aspectos fundamentais so: 1 - Como cincia descritiva ela investiga as condies normais e patolgicas das pessoas que trabalham, estabelecendo a relao entre as condies adversas do trabalho e os problemas de sade dos trabalhadores. 2 - Como cincia normativa, apresenta padres para os diversos segmentos de trabalhadores estudados, indicando medidas que possam ser tomadas para manuteno da sade. Por outro lado, constata-se, com as necessrias excees, que ao longo da evoluo recente da medicina do trabalho, se infiltra de modo insidioso (hoje, mais do que nunca bem evidente) uma autntica confuso entre defesa de princpios e resguardo de interesses setoriais polticos, devido aos inmeros fatores envolvidos em sua prtica. Entretanto, estamos tratando com mdicos que so parte de uma elite, seno econmica, cultural. Mdicos so instrudos e, por exigncia de formao, atualizao e prtica, so capazes de leitura de textos, compreenso de conceitos e elaborao de solues, bem acima das condies bsicas de nossa Sociedade, repleta de cidados, muitas vezes, carentes e desvalidos. Os mdicos no podem nem devem ser instrumentos de manipulaes e maniquesmos. Sua obrigao apresentar para as comunidades de trabalho os fatos verdadeiros, para que informadas e conscientes, tomem suas decises na preservao de melhores condies de trabalho em benefcio da sade de cada um.


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pArte iii AdministrAo


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(ADAPTADO DAS RECOMENDAES DA OIT - ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO)

CAPTuLO 1 GERENCIAMENTO DA MEDICINA DO TRABALHO

Quem se aprofunda nas questes relativas sade/doena dos trabalhadores, chega a concluses forosamente idnticas quanto a vrios de seus aspectos, mas aquela que mais ressalta no panorama trabalhista brasileiro, a rpida evoluo da medicina do trabalho nos ltimos anos. Isso em grande parte se deve a efeito positivo e multiplicador de um adequado gerenciamento em algumas empresas de maior porte, na estrutura legal estabelecida e a gradativa compreenso por parte da maior parte do empresariado de que ter empregados sadios um investimento positivo. Entretanto, apesar desse relativo sucesso, no houve ainda, uma unanimidade nas organizaes brasileiras, sobre um ordenamento coerente e definidor das funes de administrao dessa atividade que pudesse servir de paradigma para as empresas em geral, guardadas as suas reais diversidades. O enfoque a ser dado nesta apresentao sobre o desenvolvimento da administrao dos assuntos que dizem respeito medicina do trabalho serve de cenrio para orientar sobre quais aes de gerenciamento devem ser implementadas numa empresa ou instituio. Fica claro que grande parte das responsabilidades sobre as questes de sade/doena dos trabalhadores cabe iniciativa dos empregadores, ipso facto, s empresas. Da a necessidade que elas cumpram objetivamente as leis, normas e regulamentos e demais atos estabelecidos oficialmente com a finalidade de proteger a vida e a higidez das pessoas em seu trabalho. Nessa linha de pensamento positivo, espera-se que os empregadores ou seus prepostos demonstrem que esto preparados e conscientes desse papel e que assumam na sua empresa essa tarefa com um firme compromisso de desenvolver as atividades de preveno aos danos sade dos seus empregados que tenham origem ou se relacionem s tarefas do trabalho. Portanto, devem estar dispostos a acatar as disposies tcnicas e reguladoras, necessrias para criar um sistema de gesto. Isso implica em cumprir os principais elementos conformadores de uma poltica de preveno de riscos no trabalho que implica em planejar, organizar, aplicar e avaliar as aes a serem implementadas de acordo com o tamanho, a localizao, o grau de risco e as caractersticas prprias de seu empreendimento.


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So considerados princpios importantes que conformam um sistema de gesto formalizando o compromisso da empresa com a comunidade de trabalho: 1 - Proteger as pessoas no exerccio de sua ocupao contra os riscos inerentes ao trabalho. 2 - Promover e apoiar a participao dos trabalhadores em todas as fases do processo de manuteno da sade e da salubridade ambiental. 3 - Priorizar a preveno dos acidentes do trabalho, a includa aquelas doenas que esto relacionadas ao trabalho. 4 - Disponibilizar recursos econmico-financeiros para alcanar a otimizao das aes do sistema de medicina do trabalho. 5 - Acompanhar o desenvolvimento das aes de medicina do trabalho, para apoiar e garantir o xito dos objetivos programados.ORIENTAO GERAL

O empregador deve ser estimulado, pelo mdico que participou na elaborao do programa de medicina do trabalho, a fazer a divulgao do mesmo, a todas as pessoas que tenham responsabilidades produtivas e administrativas na instituio. A seguir deve procurar obter a opinio dos mesmos sobre o tema, criando-se deste modo, uma corrente de responsabilidade compartilhada, importante para o xito do programa. Essa poltica dever: a) atender as caractersticas da empresa, ser concisa e objetiva, especfica s suas finalidades, adequada ao seu tamanho e natureza de suas atividades; b) deve ser redigida em linguagem simples, com clareza, conclusiva e afirmativa em sua proposio; c) deve estar assinada pelo empregador ou pelo responsvel principal pela organizao e se for o caso, em conjunto com os responsveis pelos diversos setores produtivos da empresa; d) de um modo geral, as pessoas que trabalham na empresa devem dela tomar conhecimento, com fcil acesso mesma em todos os locais de trabalho; e) deve ser permanentemente atualizada para que esteja sempre adequada mudana e ao desenvolvimento que ocorrem na empresa. Na poltica de medicina do trabalho, submetida aprovao da Direo Superior da Empresa ou Instituio, devem estar includos, pelo menos, os seguintes princpios e objetivos, por meio dos quais a Direo expressa o seu compromisso com a comunidade de trabalho de proporcionar proteo a todas as pessoas que trabalham na

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empresa por meio de medidas preventivas visando: a) substituir, controlar ou minimizar as condies adversas do trabalho; b) estabelecer condies para o atendimento imediato de acidentes, disponibilizar condies de rpido e efetivo transporte de acidentados para atendimento mdicohospitalar; c) dispor de meios para cuidar das manifestaes transitrias de doenas que ocorram na empresa durante o perodo de trabalho; d) cumprir as determinaes que fazem parte da legislao especfica de medicina do trabalho; se conveniente, dar apoio aos programas proporcionados por aes voluntrias extramuro; e se for o caso, fazer cumprir a negociao coletiva de trabalho na existncia de condies estipuladas sobre medicina do trabalho; dar os meios para realizao de outras aes que sejam aceitas e pactuadas pela empresa; e) dar garantia de que os trabalhadores sero ouvidos e estimulados a cooperar em todas as fases do processo de gesto de medicina do trabalho; f) proporcionar os meios administrativos e financeiros para que haja uma contnua preocupao de melhorar o sistema de gesto de medicina do trabalho da empresa. O sistema de gesto de medicina do trabalho deve estar compatvel e integrado com os demais sistemas de gesto da empresa, em especial o de segurana do trabalho.ENVOLVIMENTO DOS TRABALHADORES

O envolvimento dos trabalhadores uma pea essencial para o sucesso das atividades de medicina do trabalho na empresa ou instituio. Para isso sugerida a seguinte orientao: a) por solicitao do rgo mdico, o empregador dever assegurar, que os trabalhadores sejam informados, ouvidos e recebam treinamento em todos os aspectos referentes manuteno da sade e da salubridade ambiental relacionados ao seu trabalho, includos os procedimentos e sua participao nas situaes de emergncia; b) o empregador tambm dever ser instado a proporcionar condies para que os trabalhadores ou seus representantes possam trazer suas observaes sobre assuntos que envolvam questes de sade/doena ao rgo de medicina do trabalho para as providncias que se fizerem necessrias se for o caso; c) o empregador dever cooperar para o estabelecimento e o funcionamento eficiente da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (CIPA) de acordo com a legislao especfica. Para acompanhar o desenvolvimento das atividades de medicina do trabalho o CREMERJ sugere direo da empresa, que designe uma ou mais pessoas de nvel hierrquico superior com a responsabilidade, autoridade e a obrigao de acompanhar, auditar e apresentar administrao superiores concluses e justificativas no sentido de: a) desenvolver e aplicar novas orientaes, para as atividades de medicina do trabalho;DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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b) informar periodicamente a direo da empresa sobre o andamento das atividades; c) promover obrigatoriamente a participao de todos os membros da empresa ou da instituio nos programas de medicina do trabalho.DESENVOLVIMENTO DA CAPACITAO

Cabe ao empregador definir e apoiar as medidas necessrias para que todas as pessoas que fazem parte da organizao tenham capacidade de compreender os diversos aspectos dos seus deveres e obrigaes relativas salubridade ambiental e promoo e manuteno das condies de sade na comunidade de trabalho. Por seu lado o empregador deve estar suficientemente informado, pelo responsvel pela coordenao das atividades de medicina do trabalho, sobre as condies adversas existentes na empresa, para autorizar e estabelecer as medidas de controle dos riscos existentes relacionados ao trabalho e para orientar o sistema de gesto de medicina e de segurana do trabalho da empresa. Deste modo o sistema de capacitao dever: a) ser extensivo a todos os membros da empresa naquilo que seja pertinente; b) entregar o treinamento a pessoas competentes; c) promover uma formao inicial eficaz, por meio de cursos e palestras de atualizao, em intervalos adequados; d) acompanhar o treinamento por meio de uma avaliao realizada pelos participantes para aquilatar seu grau de compreenso e reteno de conhecimentos; e) revisar periodicamente os programas de treinamento, com a participao da CIPA, e se necessrio modific-los para garantir que o mesmo pertinente e eficaz. f) estar suficientemente documentado que o mesmo est adequado ao tamanho da empresa e natureza de suas atividades. Este treinamento deve ser oferecido a toda comunidade de trabalho e se possvel dever realizar-se preferentemente, durante o horrio de trabalho.DOCuMENTAO

Em funo do tamanho e da natureza das atividades da empresa deve ser elaborado e mantido atualizado um arquivo de informaes administrativas sobre medicina do trabalho, que compreenda: a) as diretrizes e os objetivos da empresa em matria de medicina do trabalho, compreendendo as normas e resolues internas e as oficiais sobre esse campo; b) as principais funes e responsabilidades que se estabeleam em medicina do trabalho para serem aplicadas pela administrao; c) os riscos mais importantes para a sade e a integridade fsica do trabalhador que fazem parte das atividades da empresa, assim como as medidas para sua preveno e controle;

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d) as diretrizes, procedimentos, instrues e outros documentos internos que se utilizem como referncia para o gerenciamento da medicina do trabalho. A documentao relativa ao sistema de gesto deve: a) estar redigida com clareza e ser feita de uma maneira que possa ser compreendida por quem vai utiliz-la; b) ser revisada sempre que necessrio, ser divulgada e estar disposio de todos os membros da comunidade de trabalho. Os registros mdicos pessoais dos empregados so confidenciais e s podem a eles ter acesso o prprio empregado, o mdico ou pessoa por ele devidamente autorizada e esclarecida sobre as implicaes legais desse conhecimento. O pronturio mdico pertence ao trabalhador e a ele deve ser entregue, uma cpia, mediante recibo, em caso de resciso do contrato de trabalho ou encerramento das atividades da empresa. A empresa manter o original em seu arquivo, de acordo com a legislao, pelo prazo de 20 anos e, em alguns casos especiais por 30 anos quando deve inciner-lo. O mesmo procedimento ser adotado quando do encerramento das atividades da empresa. O trabalhador deve ser esclarecido que ao ingressar em um novo emprego dever entregar o seu pronturio ao mdico responsvel pela atividade mdica para dar continuidade ao seu perfil profissiogrfico mdico. O arquivamento de dados referentes medicina do trabalho deve compreender pelo menos: a) dados relativos ao funcionamento administrativo; b) informaes resultados dos exames e de outras avaliaes e estudos de interesse mdico; c) dados sobre leses, doenas e acidentes relacionados com o trabalho; d) dados baseados ou resultantes da aplicao de leis e regulamentos oficiais; e) dados relativos aos nveis de exposio dos trabalhadores, a vigilncia sobre o meio ambiente e sobre a sade/doena dos trabalhadores; f) dados de carter geral resultante da superviso mdica.COMuNICAES

Devem ser estabelecidas e mantidas disposies e procedimentos para: a) receber, documentar e responder adequadamente s comunicaes internas e externas relativas medicina do trabalho; b) garantir que as comunicaes internas referentes medicina do trabalho, entre os diversos nveis e funes da empresa, estejam adequados; c) assegurar que as idias, as contribuies dos trabalhadores e as reclamaes sobre medicina do trabalho estejam sendo recebidas, consideradas e atendidas quando pertinentes.DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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PLANEJAMENTO 1 - Inqurito preliminar

O inqurito preliminar visa fazer um levantamento das condies gerais da empresa e de seus mtodos de trabalho. No pressuposto de que ainda no exista nenhuma estrutura adequada, ou quando a empresa for recente, esse inqurito preliminar deve servir de base para o estabelecimento da administrao das atividades mdicas. Essa investigao inicial deve ser realizada por pessoa competente, sendo importante ouvir os trabalhadores e dever: a) identificar quais as disposies legais que se aplicam empresa e o que estabelecem em matria de medicina do trabalho face as suas peculiaridades; b) fazer o inventrio e avaliar os possveis riscos, que possam provocar dano sade dos empregados, em decorrncia das condies adversas do ambiente de trabalho ou da organizao do trabalho; c) avaliar se as medidas de controle existentes ou previstas so adequadas para controlar ou minimizar os riscos; d) analisar os dados levantados em relao com a vigilncia sade/doena dos trabalhadores. O inqurito preliminar dever ainda: a) ser documentado e arquivado; b) servir de base para as decises a serem adotadas na aplicao de diretrizes sobre medicina do trabalho; c) servir como referncia para avaliar as melhorias que se faam continuadamente nas atividades de medicina do trabalho.2 - Desenvolvimento e aplicao das diretrizes sobre medicina do trabalho

Ao se indicar a necessidade das atividades de medicina do trabalho dever ser explicitado que elas devero contribuir para: a) cumprir, como mnimo, o que a legislao determina; b) fortalecer a ao dos seus executores; c) melhorar continuadamente, visando resultados positivos no que se refere manuteno da sade das pessoas e a melhoria da sua produtividade.3 - Definio das metas

A sua meta deve ser, conseguir um planejamento adequado e apropriado que se baseie nos resultados do inqurito preliminar, das avaliaes posteriores e em outros dados disponveis. Essa diretriz em matria de planificao deve contribuir para que as aes de medicina do trabalho sejam efetivas na proteo do trabalhador. Elas devem incluir: a) uma definio clara, o estabelecimento de prioridades e sua quantificao; ser per-

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tinente aos objetivos da organizao em matria de aplicao da atividade mdica; b) a preparao de um plano para alcanar cada um dos objetivos e nos quais se definam as responsabilidades e claros critrios de funcionamento, indicando o que deve ser feito, quem deve fazer e quando; c) a seleo de critrios de medio e avaliao para confirmar se foram alcanados os objetivos pretendidos; d) a dotao de recursos suficientes, incluindo recursos humanos e financeiros e a prestao de apoio tcnico segundo a necessidade. As recomendaes relativas ao planejamento da medicina do trabalho na empresa devero compreender, o desenvolvimento e funcionamento de todos os componentes de sua administrao.4 - Objetivos em matria de medicina do trabalho

De acordo com a orientao estabelecida na empresa ou instituio, baseada na avaliao preliminar ou verificaes posteriores, h que se destacar objetivos mensurveis sobre os resultados obtidos que devem: a) ser especficos para a empresa, apropriados e adequados ao seu tamanho e natureza de suas atividades; b) ser compatvel com a lei e regulamentos pertinentes e aplicveis, assim como com as obrigaes tcnicas e econmicas da empresa ou instituio; c) centralizar seu interesse na melhoria contnua na promoo, na proteo e na recuperao da sade dos trabalhadores para que se consigam melhores resultados em funo das medidas implementadas; d) ser realistas e possveis, dentro dos parmetros estabelecidos pela empresa; e) estar documentados e serem comunicados a toda a comunidade de trabalho; f) ser avaliada periodicamente e se necessrio, atualizada.5 - Preveno e controle dos riscos

Devem ser identificados e avaliados os riscos para a sade dos trabalhadores sob uma diretriz de continuidade. As medidas de preveno devem ser aplicadas o mais rpido possvel com a seguinte ordem de prioridade: a) indicar a supresso das atividades perigosas; b) mostrar a necessidade de controlar os riscos em sua origem, por meio de medidas tcnicas de segurana do trabalho, ou com a adoo de determinaes administrativas cabveis; c) participar na formulao do planejamento para execuo de trabalho com segurana, com o objetivo de reduzir riscos; d) assessorar na aquisio de equipamentos de proteo individual quando no se possa controlar os riscos com medidas coletivas e participar na formulao de orientaes relativas quanto ao uso e a conservao desses equipamentos;DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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e) cumprir as determinaes legais e orientar os empregados, do ponto de vista mdico, para as prticas mais adequadas; f) levar em conta os conhecimentos mais recentes, inclusive as informaes de outras empresas; aquelas decorrentes da inspeo do trabalho oficial; de outros servios de medicina do trabalho; e de outros fontes adicionais conforme o caso.6 - Ocorrncia de mudanas

Os procedimentos sobre medicina do trabalho devem ser reavaliados face s mudanas internas na empresa (tais como, mudanas na disposio da planta estrutural, introduo de novos processos, mtodos de trabalho, estrutura organizacional e novas aquisies de mquinas e processos) assim tambm como decorrentes de mudanas externas (por exemplo, aquelas devidas a modificaes legais, a fuso com outras empresas, a evoluo do conhecimento no campo da medicina do trabalho e as mudanas tecnolgicas), nesses casos deve-se primeiramente aprovar as medidas de preveno que sejam adequadas antes de introduzi-las. Nesses casos indicado que se proceda a uma identificao dos riscos juntamente com a rea de segurana do trabalho, e uma avaliao da sua nocividade. Esta avaliao dever efetuar-se procurando ouvir os trabalhadores envolvidos com os processos sob avaliao ou a CIPA. Antes de adotar a deciso de introduzir uma mudana, que se faa necessria, nos procedimentos de medicina do trabalho, preciso certificar-se que todos os membros da empresa, por eles envolvidos, esto adequadamente informados e capacitados para receb-los.7 - Preparao para situaes de emergncia

Deve-se adotar e manter estritas recomendaes para prevenir e preparar as aes em resposta a situaes de emergncia. Seguir as orientaes do Conselho Federal de Medicina. Estas recomendaes devem esclarecer cuidadosamente quais os acidentes e as situaes de emergncia que podem ocorrer. Elas tero que mencionar, tambm, a preveno dos riscos para a sade que derivam dessas ocorrncias. Tais recomendaes devem adequar-se ao tamanho e natureza das atividades da empresa e devem: a) garantir perante a comunidade de trabalho que para o enfrentamento de emergncias nas reas de trabalho da empresa, existe um planejamento com essa finalidade, com a participao de todos os empregados e sobre o qual todas as pessoas j tiveram acesso por meio de treinamento especfico e que deve ser periodicamente relembrado pelo sistema de informao interno da empresa;

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b) o rgo mdico dever integrar a comisso de coordenao que deve ser criada para estabelecer as medidas necessrias para enfrentar tal situao nos diversos locais de trabalho; c) disponibilizar e manter permanente atualizao com servios de primeiro-socorro e assistncia mdica externa, principalmente sobre o rpido transporte de acidentados; d) oferecer informaes e dar treinamento adequado a todos os membros da empresa, em todos os nveis hierrquicos, juntamente com a segurana do trabalho, incluindo exerccios peridicos para adotar comportamentos eficazes em situaes de emergncia. Tero que ser estabelecidos meios de comunicao com outras empresas em situaes de emergncia, preparao do atendimento em colaborao com servios externos de emergncia e se possvel com outras organizaes com experincia nesse assunto.8 - Proviso

Devem ser estabelecidas, mantidas e enfatizadas orientaes a fim de: a) identificar, avaliar e incorporar nas especificaes relativas a compras e oramento financeiro determinaes relativas ao cumprimento por parte da empresa dos requisitos de medicina do trabalho; b) identificar as obrigaes e os requisitos tanto legais como da prpria empresa ou instituio em matria de medicina do trabalho, antes da aquisio ou contratao de bens e servios; c) estabelecer diretrizes para que sejam cumpridos tais requisitos antes da utilizao de servios contratados ou terceirizados.CONTRATAO DE SERVIOS DE TERCEIROS

Deve-se adotar e manter rigorosas determinaes a fim de garantir que se apliquem as normas de medicina do trabalho da empresa ou pelo menos alguma equivalente para todas as empresas prestadoras de servios contratadas e seus trabalhadores que exeram sua atividade na empresa. As disposies referentes aos contratados que exercem atividades em locais de trabalho da empresa devero: a) incluir procedimentos que devem ser empregados na avaliao e seleo de contratados; b) estabelecer eficazes e permanentes meios de comunicao e de coordenao entre os nveis correspondentes da empresa e do prestador contratado antes de iniciar o trabalho. Deve ser includa no contrato clusula sobre condies adversas de trabalho j detectadas e as medidas adotadas para sua preveno e controle, que devem ser seguidas pela contratada; c) estabelecer a obrigatoriedade por parte da contratada de notificar ao servio mDIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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dico da contratante as leses, enfermidades e acidentes relacionados ao trabalho que afetaram os seus trabalhadores na prestao de servios para a empresa; d) promover no local de trabalho esclarecimentos sobre os riscos sade; e) supervisionar periodicamente a eficincia das atividades de medicina do trabalho do contratado; f) verificar e estar certo que os contratados cumprem as determinaes e os procedimentos referentes medicina do trabalho.SuPERVISO E AVALIAO DO DESEMPENHO

Revisar periodicamente e avaliar as diretrizes estabelecidas sobre medicina do trabalho, anotando com regularidade os dados relativos aos resultados obtidos por meio das diversas aes de medicina do trabalho que esto sendo executadas. necessrio definir os diferentes nveis hierrquicos que devem receber essas informaes.LIMITAES

Para cumprir com eficincia essa diretriz necessria a existncia da atividade de medicina do trabalho com uma estrutura tcnico-profissional e administrativa, que seja simples e adaptada s caractersticas da estrutura de produo e das condies econmicas da empresa; consciente de seu papel, fortalecida e competente, diretamente vinculada instituio ou empresa ou por ela contratada com terceiros, condizente com o seu tamanho ou sua responsabilidade face os problemas que apresenta, permitindo, assim, a execuo das medidas indicadas para que seja assumido o importante papel de manter e zelar pela sade dos trabalhadores. Assinale-se que, com certa freqncia, so feitas solicitaes, por parte de pessoas investidas de algum tipo de deciso, mas que desconhecem os reais objetivos legais de um servio de medicina do trabalho, e que desejam a ele imputar toda a responsabilidade e a execuo de uma assistncia mdica extensiva, geral, especializada e individual, de modo continuado. Essa uma opo da empresa que ter para isso que estabelecer um sistema que esteja ativo permanentemente, por 24 horas seguidas, diariamente, pois o adoecimento no tem hora marcada. O que pode ser proporcionado, e essa a obrigao empresarial, mas que vai depender do grau de risco do processo industrial e do nmero de seus empregados, uma assistncia ambulatorial imediata e limitada aos casos que acontecem durante o perodo de trabalho e que possam ser orientados e recuperados dentro da capacidade tcnica das facilidades existentes na instituio, com vista mais rpida e plena reintegrao ao trabalho ou serem encaminhados a outro sistema de assistncia dadas as caractersticas apresentadas em cada caso. O que geralmente ocorre a empresa estabelecer alguma modalidade de seguro-sade, que d cobertura aos casos de doena de seus empregados, suprindo as falhas ou dificuldades do Sistema Unificado de Sade - SUS a quem cabe essa responsabilidade.

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O que legalmente indicado aceitar-se, como orientao para a empresa, um sistema organizacional, por meio do qual ela d cumprimento, com seriedade e justeza, aos dispositivos legais sobre sade/doena dos trabalhadores, que fazem parte do Programa Mdico de Sade Ocupacional (PCMSO) constante da NR-07 do Ministrio do Trabalho e Emprego e aquelas normas, que so oriundas da Previdncia Social (Lei n 8.213/91 alterada em 12/02/2007 e a IN 16 de 27/03/2007) e as do Ministrio da Sade (Portaria n 3.120 de 1/7/98), onde couber. CAPTuLO 2 PROBLEMAS TICOS A tica ganha respeitabilidade entre os trabalhadores como fora diferencial de qualidade e conceito da atividade mdica. H hoje, um imperativo na conscincia dos trabalhadores resultante de um importante momento, que o renascimento moral pela manuteno da sade e conservao da vida humana, onde todo o esforo nesta direo vlido como incio de um novo processo de valorizao humana. Algumas questes bsicas precisam ser devidamente equacionadas para um melhor entendimento sobre a eficincia da tica nos direcionamentos organizacionais, pois essa conscientizao tem mais outro mrito: provoca desconforto e uma forte repulsa com relao a muitas das situaes de m pratica mdica, por formao inadequada de alguns profissionais e aceitao dos mesmos em empresas que visam somente cumprir sem maiores cuidados as normas em vigor. imprescindvel, que se encontrem alternativas e comportamentos que levem a mudanas significativas. De parte do CREMERJ j h esse direcionamento, uma vez que j est sendo construdo, e agora transmitido a todos os mdicos e em especial aos mdicos do trabalho, a estrutura bsica que deve se constituir no arcabouo das orientaes que so necessrias concretizar. Mas somente isso no parece ser suficiente e surge da a necessidade de se estabelecer um compromisso entre o CREMERJ e os mdicos do trabalho em participarem deste esforo de melhorar as atividades de medicina do trabalho, uma vez que elas ainda exercem um profundo respeito e influncia nas comunidades de trabalho. H traos culturais ainda prevalentes em nossa realidade institucional que esto a exigir substancial reviso e mudanas: o autoritarismo (concentrao e uso inadequado do conhecimento como poder); o paternalismo (corrupo pela concesso de benefcios como poder); individualismo (como competio predatria); e consumismo (possessividade sem limites). Subjacente a essas manifestaes egocntricas est a desvalorizao humana, justificando manipulaes sobre os direitos trabalhistas ao sabor dos interesses imediatistas e subalternos.DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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Da a mudana tica ter que ser organizacional, passando pela reviso dos valores culturais e morais. O foco deve ser a pessoa e que no campo da medicina do trabalho o trabalhador com sua dignidade e suas oportunidades de crescimento. O trabalhador seja qual for o seu nvel, integra e interage em sua comunidade de trabalho, como membro de um grupo que cada vez mais se capacita da necessidade de valorizar sua sade e segurana no trabalho. A conscincia tica sobre seu estilo de vida resulta dessa sinergia, pois ningum subsiste sozinho, sem o esprito gregrio, sem a presena do outro, o que torna todas as iniciativas uma abstrao social, manipulvel e at de excluso. a tica da solidariedade que d sustentao a uma agremiao ou associao em torno de um objetivo que o torna indestrutvel. No h organizao empresarial autntica sem fundamentao tica. Entretanto, preciso salientar, que todo o trabalho de mudana pessoal para aceitao dos objetivos da medicina do trabalho, precisa estar apoiado por uma adequada estrutura cultural desenvolvida por mtodos de educao para a sade, sem o que as recadas sero destrutivas. Trabalhar a cultura das organizaes fundamental para que as pessoas possam mudar seu comportamento autenticamente. O treinamento convencional, ministrado em muitas empresas, sem que haja uma transformao cultural em direo dos valores humanos, entre os quais prepondera a sade, jogar dinheiro fora, com a agravante de reforar o sentimento de frustrao e o negativismo. Cria a convico de que muito bonito, mas no funciona. tica pressupe que os mdicos sejam competentes. A funo da medicina do trabalho a prestao de servios. Existe a demanda, pois existem clientes que tm necessidades a serem satisfeitas. Para isso ela se prope a executar servios e a qualidade em servir a sua responsabilidade bsica. Outra condio mais particularizada dentro deste campo, que muitas das atividades de medicina do trabalho tero que ser exercidas e dirigidas em base de muita confiana. A administrao superior e a chefia imediata, em conseqncia da diviso do trabalho e da necessidade de ajustamento do dirigente com os dirigidos, tem, invariavelmente, que se ater ao respeito pelo desempenho das funes individuais e setoriais especficas, bem como aos direitos e deveres gerais. O corolrio dessa afirmativa , em suma, de que qualquer dirigente responsvel pela instituio, tem o papel de administrar a empresa como um todo, na acepo mais elevada de chefia.

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Por outro lado, como responsabilidade de uma gerncia superior, o que se requer, em princpio, em matria de administrao, preciso, estabilidade, controle e firmeza nas decises tomadas. As atitudes so mais de planejamento, organizao e de comando de todas as atividades em jogo; portanto, no lhe lcito interferir em esferas operacionais especializadas tentando impor-lhes critrios, solues e objetivos, que atentem contra os cdigos ticos e tcnicos que lhes so prprios e consagrados. Um administrador, portanto, jamais deve determinar a um especialista (pessoa ou rgo) que proceda contrariamente s normas tcnicas, legais ou morais de sua profisso. Reconhece, naturalmente, que sua autoridade sobre o rgo ou profissional especializado estritamente administrativa e termina onde comea a rea de atuao deste. O papel do mdico do trabalho o de um assessor ou de um executor especializado. Como tal, suas concluses sobre qualquer caso tem sentido de orientao e de esclarecimento para uma deciso final adequada. Da ser valioso que todos discutam, com objetividade, a dimenso exata de suas atividades, competncias e obrigaes. Esse comportamento pragmtico possibilita somar esforos em benefcio do objetivo comum, criando tambm condies para o desenvolvimento de mtua confiana, de onde, certamente, surgir uma atmosfera relativamente livre e no manipulada, capaz de superar quaisquer competies e conflitos em terreno onde a observao de princpios ticos rgidos e legais poderia criar situaes estreis. preciso ter sempre em mente que, em toda organizao, devem coexistir aes tcnicas e aes polticas, que caracterizam um programa normal de ao. No nos devemos esquecer, que a ao poltica fundamentalmente relacionada com a determinao das finalidades do esforo em atingir um fim, ao passo que a ao tcnica focaliza a ateno principalmente nos meios para consecuo dos fins. A definio dos objetivos , principalmente, uma tarefa de natureza poltica, mas o mdico do trabalho dela deve participar para verificar a aplicabilidade e consistncia dos objetivos, tendo em vista os recursos disponveis ou potenciais. Por outro lado, qualquer programao de pouco valer se no dispuser de pessoas qualificadas para o exerccio de suas aes, inclusive dotadas de imaginao criadora e com plena convico sobre aquilo que esto realizando, e, acima de tudo, entusiasmo. Tudo isso, entretanto, para ser atingido tem que encontrar receptividade e eco por parte de todos os elementos que constituem a comunidade de trabalho. Quando todos estiverem reagindo nesse sentido e dessa forma, pode-se ter a certeza que se elevaram o bastante para participar e valorizar na essncia de suas aes - a pessoa que trabalha.DIRETRIZES GERAIS PARA O EXERCCIO DA MEDICINA DO TRABALHO

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CAPTuLO 3 DETERMINAO DAS FINALIDADES Estabelecidas as premissas constantes dos captulos anteriores, cabe ao mdico ou estrutura mdica existente, o controle contnuo e permanente das suas atividades, que devero se desenvolver ordenada e racionalmente, sistematizando um processo de execuo otimizado na soluo dos problemas que se apresentam. Como dito acima, preciso ter sempre em mente que, em toda organizao, devem coexistir aes tcnicas e aes polticas, que caracterizam um programa normal de ao. Tambm, no nos devemos esquecer, em se tratando de atividade relativamente nova, que a ao poltica fundamentalmente relacionada com a determinao das finalidades do esforo em atingir um fim, ao passo que a ao tcnica focaliza a ateno principalmente nos meios para a consecuo dos fins. O rgo de medicina do trabalho tem por incumbncia implementar as programaes sobre manuteno da sade dos trabalhadores da empresa. Ele quem determinar a ocasio mais adequada para o incio dos programas derivados da poltica da empresa em questes de sade/doena. Os programas podero ser deflagrados em diferentes nveis e em fases sucessivas de complexidade, de acordo com a convenincia administrativa, empregando uma adequada racionalizao de procedimentos, que propicie a integrao das diversas aes e das necessidades sentidas pela empresa e seus trabalhadores. Abrangem as seguintes atividades:a) Promoo da sade

Para ir ao encontro desse objetivo, o rgo de medicina do trabalho desenvolver aes educativas, que devem ser dirigidas, em carter permanente, para todos os trabalhadores. Elas tm por finalidade despertar o interesse dos mesmos para melhorar e manter o seu estado de sade, de seu ambiente de trabalho, da comunidade em que vivem e de seu estilo de vida. Visam ainda a desenvolver uma condio fsica e mental para melhorar a competncia e a eficincia em suas atividades.b) Proteo da sade

Compreendem medidas destinadas a avaliar as condies de sade/doena dos trabalhadores, privilegiando a avaliao clnico-epidemiolgica atravs da deteco de condies incipientes, precoces, agudas e crnicas dos agravos sade do trabalhador. Incluir, nessa fase, as medidas e pesquisas relacionadas com a Medicina do Trabalho (exames mdicos admissionais, peridicos, de mudana de funo, de retorno ao trabalho, demissionais, a monitorao biolgica e a avaliao biomtrica); a preveno das doenas transmissveis e degenerativas (imunizaes, exames mdicos periciais, provas e testes diagnsticos); estudos e avaliaes epidemiolgicas; orien-

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tao mdico-tcnica junto CIPA; assistncia nos casos de urgncia e encaminhamento ao tratamento indicado.c) Recuperao da sade

So medidas e atividades estabelecidas, na empresa, com a finalidade de ajudar na recuperao do trabalhador doente, com vistas sua mais rpida e plena reintegrao ao trabalho. Compreende, tambm, o conjunto de aes de assessoria e de avaliao dos programas de assistncia mdica adotados e executados pelo sistema de autogesto, seguro sade ou conveniadas: 1 - Participar na formulao das aes na rea da assistncia mdica, desenvolvidas e propiciadas pela empresa, na forma de ambulatrio. 2 - Desenvolver procedimentos que visem a estabelecer medidas que evitem a duplicao de atividades e instrumentos de ao objetivando minorar custos. 3 - Estabelecer juntamente com o Servio Social (se existir), o sistema de atendimento de casos especfi

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Diretrizes Gerais para o Exercício da Medicina do Trabalho