Disciplina de Pneumologia - HC-FMUSP

Pedro Rodrigues Genta

Caso Clínico

Identificação

• Masculino, 69 anos, descendente de

Japonês, casado, militar aposentado, natural

e procedente de São Paulo

Queixa Principal

• Ronco noturno, apnéias presenciadas pela

esposa e sonolência diurna

História da Doença Atual

• Encaminhado pela Cardiologia devido à queixa de

sonolência diurna (ESE 18), ronco noturno e apnéias

presenciadas

– Hipertensão Arterial Sistêmica

– Diabete Mellitus

– Miocardiopatia Isquêmica

• Submetido à Polissonografia

FC,BPM

30507090110130150170190

SpO2,%

5060708090100

Fase

F4F3F2F1REMMOVDES

AC,s

01020

AO,s

01020

AM,s

01020

HIPO,s

01020

IPAP,cmH2O

0

5

10

15

20

EPAP,cmH2O

0

5

10

15

20

Fuga tot.,L/min

0255075100

21:40:37 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00

FC,BPM

30507090110130150170190

SpO2,%

5060708090100

Fase

F4F3F2F1REMMOVDES

AC,s

01020

AO,s

01020

AM,s

01020

HIPO,s

01020

IPAP,cmH2O

0

5

10

15

20

EPAP,cmH2O

0

5

10

15

20

Fuga tot.,L/min

0255075100

21:40:37 23:00 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00

Polissonografia

IAH: 76 eventos/h

• Paciente de 69 anos, natural do Japão, masculino, IMC 26Kg/m2,portador de apnéia obstrutiva do sono com IAH de 76 eventos por hora, sonolência excessiva e obstrução nasal. Qual a melhor conduta:– Dispositivo de avanço mandibular– Uvulopalatofaringoplastia– CPAP– Cirurgia nasal– Perda de peso

Evolução

• Paciente submetido à nova Polissonografia

com titulação de CPAP (máscara oronasal)

HIPNOGRAMA NOTURNO

FC,BPM

30507090110130150170190

SpO2,%

5060708090100

Fase

F4F3F2F1REMMOVDES

AC,s

01020

AO,s

01020

AM,s

01020

HIPO,s

01020

4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15

107

11 12 13 141516 1713

11 12

IPAP,cmH2O

0

5

10

15

20

4 5 6 7 8 9 1011 12 13 14 15

107

11 12 13 141516 1713

11 12

EPAP,cmH2O

0

5

10

15

20

Fuga tot.,L/min

0255075100

22:11:01 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00

Polissonografia para Titulação de CPAP

IAH: 40 eventos/h

Evolução

• Paciente inicou tratamento com CPAP

– máscara oronasal

– 11 cmH20

• Após 30 dias

– persistência da sonolência diurna

– queixa de lesão cutânea nasal

• Qual a prevalência de sonolência excessiva diurna após tratamento da apneia obstrutiva do sono com CPAP, excluídas outras causas de sonolência excessiva e com adesão ao CPAP adequada:

– 40%– 24%– 12%– 6%

• Paciente portador de apneia obstrutiva do sono grave e sonolência excessiva diurna. Em uso de CPAP há 30 dias mas sem melhora da sonolência. Qual a melhor conduta:– Moldafinila– Metilfenidato– Avaliar adesão ao CPAP e tempo total de sono– Repetir titulação– Investigar narcolepsia, depressão maior,

hipotireoidismo, síndrome de pernas inquietas

Diagnóstico Diferencial e Conduta

• Adesão e tempo total de sono

• Comorbidades (narcolepsia, depressão,

hipotireoidismo, pernas inquietas)

• Vazamento / Máscara?

• Qual a melhor interface para CPAP:– Almofada nasal

– Prong nasal

– Mascara oronasal

– Máscara nasal

• Esposa de paciente usando CPAP nasal, referindo que paciente tem aberto a boca durante a noite. Qual a melhor conduta:– Trocar a máscara para oronasal– Investigar e tratar obstrução nasal– Instituir suporte de mento– nda

Evolução

• Realizado nova PSG com titulação de CPAP

utilizando máscara nasal e máscara oronasal

• Sonoendoscopia com uso consecutivo de ambas

as máscaras

TITULAÇÃO COM CPAP E SONOENDOSCOPIA

TITULAÇÃO COM CPAP E SONOENDOSCOPIA

DiscussãoCPAP

Discussão

• Máscara nasal vs máscara oronasal no

tratamento da AOS: poucas evidências na

literatura.

• 24 pacientes com AOS (IAH > 15eventos/h)

• Estudo controlado, randomizado, cross-over, titulação com CPAP em 2 noites consecutivas (máscara nasal e oronasal)

Conclusões

Escolher interface

Preferir máscara nasal

Retorno do paciente precocemente

Investigar causas de sonolência residual

CPAP com máscara oronasal pode deslocar a

língua e o palato mole posteriormente

Conclusões

• A utilização de CPAP com máscara oronasal

pode piorar a resistência das vias aéreas

superiores em alguns pacientes.

• Sempre que possível, preferir a máscara

nasal como interface no tratamento da AOS

com CPAP.